Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рак слизистой оболочки щеки: выбор тактики лечения и методов реконструкции

ах рукописи

0034 ( <о

УДИНЦОВ Дмитрий Борисович

РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЩЕКИ: ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И МЕТОДОВ РЕКОНСТРУКЦИИ

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1

, ГС'Л^Ь !•■ \.- ■'

Москва 2009

003477616

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени Н.Н. Блохина РАМН (директор-академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук М.А. Кропотов доктор медицинских наук В.А. Соболевский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.О. Подвязников доктор медицинских наук, профессор В.Г. Поляков

Ведущая организация:

Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «С$> 2009 г. в часов на

заседании диссертационного Совета (Д 001. 017. 02) в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центр им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им Н.Н.Блохина РАМН. Автореферат разослан «/У» г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Рак слизистой оболочки щеки занимает 3-е место среди злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта после рака языка и дна полости рта, что составляет 7% [Любаев B.JL, Таболиновская Т.Д.]. При этом лечение рака слизистой оболочки щеки является сложным и многоэтапным процессом, требующим применения различных методов воздействия на опухоль, а единого подхода к лечению данной категории больных в настоящее время нет.

В большинстве публикаций авторы оценивают эффективность комбинаций лучевой терапии и хирургического лечения. Так A.J. Chaundhaiy et al. (1989) сообщает, что при лечении местно распространенного рака слизистой оболочки щеки лучевая терапия позволяет достичь 5-летней безрецидивной выживаемости только у 5% больных, в то время как при комбинированном лечении этот показатель составляет 33%. М.К. Nair et al (1988) предлагает проводить лучевую терапию для данной группы пациентов на первом этапе, а оперативное вмешательство оставлять в резерве для больных с остаточной опухолью и при рецидивах.

Другие авторы, в свою очередь, указывают на низкую эффективность только хирургического лечения. Так S. Dixit et al. (1998) сообщает, что 3-х летняя безрецидивная выживаемость при местно распространенном раке слизистой оболочки щеки и ретромолярной области в группе больных получавших только хирургическое лечение составила 11%, а в группе больных получавших комбинированное - 48%. Сходные данные о преимуществе комбинированного лечения сообщает R.C. Mishra at al. (1996) и К.Н. Lee et al. (2005). D.K. Chhetri (2000) также указывает на лучшую выживаемость при комбинации хирургического лечения с лучевой терапией.

Лечение пациентов с локализованным процессом, соответствующим символам Т1-Т2, также заслуживает пристального внимания, поскольку применение исключительно хирургического лечения у данной категории больных сопровождается высокой частотой рецидивирования (до 80%) в течение ближайших 2-х лет после операции [Strome S.E., То W., Strawderman М. et al., 1999]. В связи С частым регионарным метастазированием рака слизистой оболочки

щеки и ретромолярной области открытым остается вопрос и о профилактической лимфодиссекции. Так по данным S. Diaz et al. (2003) отмечается около 26% клинически не определяемых метастазов. По данным R.C. Mishra et al. (1996) частота реализации регионарных метастазов после профилактической лимфодиссекции составляет 29% по сравнению с 48%, если таковая не проводилась. В настоящее время большинство авторов предлагают проводить профилактическую лимфодиссекцию при распространении опухолевого процесса соответствующего символу Т2 и более.

Исходя из выше изложенного, можно заключить, что оперативное вмешательство является обязательным этапом в лечении данной категории больных. В свою очередь применение хирургического лечения ставит перед онкологами задачу одномоментного восстановления образующихся дефектов, для скорейшей реабилитации пациентов и улучшения качества их жизни. При выборе метода реконструкции необходимо учитывать особенности анатомического строения щеки, ее связь с близлежащими тканями и структурами средней и нижней зоны лица. Способ пластического замещения дефекта определяется его размерами, локализацией, предшествующим лечением.

Таким образом, отсутствие однозначного мнения о методах лечения, их комбинации и последовательности, требует определения четких показаний к использованию того или иного вида терапии, а многообразие используемого пластического материала, позволяющего замещать дефекты различных объемов, определения для каждой локализации дефекта наиболее адекватного вида пластики.

Цель исследования

Оценить эффективность различных методов лечения и пластического замещения дефектов слизистой оболочки щеки с целью определения наиболее оптимальных вариантов.

Задачи исследования

1. Провести оценку ближайших и отдаленных результатов консервативного, комбинированного и комплексного лечения больных раком слизистой оболочки щеки.

2. Выбрать оптимальные виды пластического материала для замещения дефектов в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса на основании ретроспективного и проспективного материала.

3. Изучить послеоперационные осложнения в зависимости от вида пластического материала и предшествующего лечения (частота, характер осложнений).

4. Определить показания к профилактической лимфодиссекции у больных с клинически неопределяемыми метастазами.

Научная новизна

На большом клиническом материале впервые в РФ произведен анализ эффективности химиолучевого, комбинированного и комплексного лечения больных раком слизистой оболочки щеки. Также проведена оценка различных вариантов реконструкции дефектов при опухолях данной локализации. Определены показания к выполнению профилактической лимфодиссекции.

Практическая значимость

Результаты настоящего исследования позволят улучшить результаты лечения больных раком слизистой оболочки щеки за счет выбора оптимальной комбинации противоопухолевого лечения. Выбор оптимального способа реконструкции дефектов, в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса, даст возможность в наиболее короткие сроки добиться косметической и функциональной реабилитации больных и, соответственно, повысить качество жизни пациентов.

Апробация работы

Диссертация обсуждена 19 мая 2009 года на совместной конференции с участием отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей, отделения черепно-челюстно-лицевой области, отделения сосудистой и реконструктивной хирургии, радиологического отделения, отделения опухолей головы и шеи НИИ детской онкологии, кафедры онкологии РМАПО.

Материалы диссертации доложены на IV съезде Украинского общества терапевтических радиологов (Украина, Алушта 2005), всероссийской научно-практической конференции с международным

участием «Опухоли головы и шеи» (РФ, Анапа 2006), XVII съезде оториноларингологов России (РФ, Нижний Новгород 2006), 3-rd World congress of international federation of head and neck oncologic societies (Чехия, Прага 2006), научной конференции по онкологии с международным участием «Вопросы этиопатогенеза, организации, диагностики, лечения и реабилитации больных опухолями головы и шеи» (Республика Молдова, Кишинев 2007), V - съезде онкологов и радиологов СНГ (Узбекистан, Ташкент 2008), 3-rd European conference on Heard and Neck Oncology (Хорватия, Загреб 2008), евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи (Беларусь, Минск 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (5 в зарубежной печати).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 9 диаграммами, 8 графиками, 75 фотографиями. Указатель литературы включает 163 источника, из которых 40 отечественные и 123 зарубежные авторы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В исследование был включен 91 пациент в возрасте от 34 до 78 лет, получивший лечение в нашем учреждении по поводу плоскоклеточного рака слизистой оболочки щеки за период с 1980 по 2007 гг. Среди заболевших преобладали мужчины - 54 (59,3%) пациента, а женщин было 37 (40,7%) соответственно.

У 72 (79,1%) больных диагноз рака слизистой оболочки щеки был установлен впервые и 19 (20,9%) пациентов поступили в отделение с рецидивами. Распространенность опухолевого процесса у больных с первичной опухолью оценивалась по признакам международной классификации TNM (№ 6 от 2004 года). Так в половине случаев (46 (50,5%)) в момент постановки диагноза был выявлен местно распространенный процесс и у 26 (28,6%) больных

распространенность опухолевого процесса соответствовала символу Т2. Регионарные метастазы были выявлены у 28 (30,8%) больных. Распространенность метастазов соответствовала символу N1 у 13 (14,3%) больных и у 8 (8,8%) - Еще в 7 (7,7%) случаях метастазы в лимфатических узлах шеи были отмечены у больных с рецидивной опухолью (таблица 1).

Таблица 1

Распространенность опухолевого процесса

Т2 Т3 т4 Рецидивы Всего

ПйБ- N0 23 (25,3%) 18 (19,8%) 10 (11%) 12 (13,2%) 63 (69,2%)

т15+ N1 1 (1,1%) 7 (7,7%) 5 (5,5%) 7 (7,7%) 28 (30,8%)

N2 2 (2,2%) 4 (4,4%) 2 (2,2%)

Всего 26 (28,6%) 29 (31,9%) 17 (18,7%) 19 (20,9%) 91 (100%)

Частота поражение регионарного лимфатического коллектора определялось размерами первичной опухоли. Так, у пациентов с ограниченным опухолевым поражением регионарные метастазы были выявлены в 3 (3,3%) случаях, а при местно распространенном опухолевом процессе в 18 (19,8%) (р<0,05).

В силу анатомических особенностей щеки изолированное поражение только слизистой оболочки указанной области наблюдалось у 7 (7,7%) больных, а в остальных случаях отмечено распространение опухоли на прилежащие анатомические структуры. Так, распространение опухоли на ткани угла рта отмечено в 5 (5,5%) случаях, на ткани ретромолярной области в 16 (17,6%), а сочетанное поражение тканей ретромолярной области и ротоглотки (передняя небная дужка) в 18 (19,8%) случаях. Поражение слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти диагностировано у 30 (33%) пациентов, верхней челюсти - у 6 (6,6%), а вовлечение в опухолевый процесс слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти у 9 (9,9%) больных. Таким образом, поражение

слизистой альвеолярного отростка верхней и/или нижней челюсти наблюдалось в 45 (49,5%) случаях.

Все больные в зависимости от проведенного лечения были разделены на 4 группы: химиолучевого (14 больных), комплексного (18 пациентов), комбинированного (34 пациента) и хирургического (6 больных) лечения. В таблице 2 представлена распространенность опухолевого процесса среди пациентов в зависимости от проведенного лечения.

Таблица 2

Распространенность опухолевого процесса среди пациентов в зависимости от проведенного лечения ___

Вид лечения п т2 Т3 т4 N0

Хирургическое 6 4 (66,7%) - 2 (33,3%) 6 (100%) -

Химиолучевое 14 6 (42,9%) 3 (21,4%) 5 (35,7%) 9 (64,3%) 5 (35,7%)

Комбинированное 34 9 (26,5%) 20 (58,8%) 5 (14,7%) 26 (76,5%) 8 (23,5%)

Комплексное 18 7 (38,9%) 6 (33,3%) 5 (27,8%) 10 (55,6%) 8 (44,4%)

При проведении комплексного лечения всем пациентам на первом этапе проводилось 2 курса химиотерапии по схеме РБ и лучевая терапия в стандартном режиме фракционирования до СОД 50 Гр. На втором этапе лечения выполнялось хирургическое вмешательство.

Под комбинированным лечением понимается хирургическое вмешательство в сочетании с пред- или послеоперационной лучевой терапией, которая также проводилась в стандартном режиме фракционирования до СОД 50 Гр. На первом этапе лечения лучевая терапия проведена 28 (82,4%) пациентам, а в послеоперационном режиме 6 (17,6%) больным.

Следующая группа больных представлена пациентами, получившими химиолучевое лечение. Всем пациентам данной группы была проведена лучевая терапия по расщепленной программе в 2 этапа, в стандартном режиме фракционирования до СОД 60-70 Гр. Лучевое воздействие было дополнено 2 курсами химиотерапии по вышеприведенной схеме. Необходимо отметить, что у 8 (57,1%)

пациентов консервативная терапия была осуществлена в самостоятельном плане лечения, а у остальных (6 (42,9%)) -проведение только химиолучевого лечения было обусловлено соматическим состоянием, а не полной регрессией опухоли. Таким образом, в дальнейшем при анализе результатов лечения, оцениваться будут только те пациенты, у которых удалось добиться излечения.

Только хирургическое лечение в самостоятельном плане проведено 6 пациентам, что было обусловлено двумя причинами:

• развитие рака слизистой оболочки щеки на фоне лейкоплакии;

• предшествующая лучевая терапия злокачественных опухолей орофарингеальной зоны.

Всем пациентам с рецидивной опухолью, которые составили отдельную группу больных, также было оказано хирургическое лечение.

Всего было выполнено 77 оперативных вмешательств, что составило 84,6% от всех больных. Среди них операция на первичном очаге сочеталась с лимфодиссекций в 58 (75,3%) случаях (55 операций в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и 3 в объеме операции Крайла).

Как уже отмечалось ранее, почти у половины больных опухолевый процесс распространялся на слизистую альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти. В связи с этим 64 пациентам, что составило 83,2%, были произведены резекции кости верхней или нижней челюсти в различных объемах. Так, краевая резекция нижней челюсти произведена 28 (36,4%) больным и 25 (32,5%) -сегментарная. Резекция верхней челюсти выполнена в 3 (3,9%) случаях, а сочетанная резекция (верхней и нижней челюсти) в 8 (10,4%). Как видно из вышеприведенных цифр, объем дефекта, образовавшегося в ходе хирургического лечения, был значительным у подавляющего числа больных и в 62 (80,5%) случаях потребовал выполнения одномоментной реконструктивной операции. Соответственно только в 19,5% случаев оказалось возможным заместить дефект за счет местных тканей.

Реконструкция дефектов щеки

Одномоментное восстановление сложных дефектов, в настоящее время, является неотъемлемой частью хирургического лечения.

Большой выбор и разнообразие пластического материала дает возможность замещать дефекты без потери функциональности и позволяет добиться удовлетворительного эстетического результата. Таким образом, перед хирургом-онкологом встает сложная задача выбора оптимального пластического материала.

На выбор метода реконструкции влияет множество факторов, однако одним из наиболее важных является размер, локализация и тканевой состав дефекта. При этом, на наш взгляд, принципиальным является объем возможного дефекта именно нижней челюсти, так как в случае краевого дефекта последней нет необходимости восстанавливать ее непрерывность. В этом случае задачей хирурга является заместить дефект мягких тканей и укрыть опилы нижней челюсти для предотвращения остеомиелита оставшейся части. В свою очередь, сегментарные дефекты нижней челюсти нарушают функцию жевания и приводят к деформации нижней зоны лица. В такой ситуации необходимо заместить значительный дефект, а в идеале и восстановить непрерывность дуги нижней челюсти. Резекции же верхней челюсти хотя и травматичны, но существенно не влияли на выбор пластического материала, поскольку обширные дефекты закрывались протезами, а небольшие (без разрушения нижней стенки верхнечелюстной пазухи) можно укрыть тем же лоскутом, за счет которого восстанавливался дефект слизистой оболочки щеки.

Таким образом, были выделены следующие группы дефектов, определяющие выбор метода реконструкции:

I. Дефекты мягких тканей с сохранением непрерывности дуги нижней челюсти.

1. Передние отделы слизистой оболочки щеки, угла рта и кожи, альвеолярного отростка нижней челюсти и/или верхней челюсти.

2. Центральные отделы слизистой оболочки щеки, кожи, альвеолярного отростка нижней и/или верхней челюсти.

3. Задние отделы слизистой оболочки щеки, кожи, ротоглотки, ретромолярной области, альвеолярного отростка верхней и/или нижней челюсти.

II. Дефекты мягких тканей в сочетании с сегментарным дефектом нижней челюсти.

1. Сегментарный дефект нижней челюсти и мягких тканей (включая кожу щеки).

2. Сочетанные дефекты верхней и нижней челюсти, мягких тканей (включая кожу щеки).

В таблице 3 представлены все виды реконструктивного материала применявшегося для замещения дефектов.

Таблица 3

Пластический материал Всего

Кожно-жировые лоскуты Лобно-теменной 5 (8,1%)

Шейный кожно-жировой 6 (9,7%)

Слизисто-жировые Щечный слизисто-жировой 4 (6,5%)

Кожно-мышечные лоскуты с включением Большой грудной мышцы 15 (24,2%)

Подкожной мышцы 6 (9,7%)

Фасциальные Височный апоневротический 12 (19,4%)

Свободные аутотрансплантаты на микрососудистых анастомозах Кожно-фасциальные Лучевой 3 (4,8%)

Кожно- мышечно- костные Лопаточный 2 (3,2%)

Подвздошный 3 (4,8%)

Малоберцовый 1 (1,6%)

Аллотрансплантаты Реконструктивная пластина 3 (4,8%)

Комбинированная пластика 21 (3,2%)

Всего 62

Как видно из таблицы 3 для замещения дефектов применялись самые разные методы реконструкции, что обусловлено не только

1 у 1 пациента реконструкция была проведена кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы и реконструктивной пластины; еще в 1 случае реконструкция была проведена кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы и кожно-жировым шейным лоскутом.

объемом и локализацией дефекта, но и ретроспективным набором большей части пациентов и, соответственно, техническими возможностями того периода, когда производилось оперативное лечение.

1. Реконструкция дефектов, характеризующихся сохранением непрерывности дуги нижней челюсти

В тех случаях, когда непрерывность дуги нижней челюсти сохранялась, т.е. максимальный объем вмешательства на нижней челюсти был ограничен краевой резекцией, применялся следующий пластический материал:

• Кожно- и слизисто жировые лоскуты - 6

• Лобно-теменной лоскут - 5

• Фасциальный височный апоневротический лоскут - 11

• Кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат - 3

• Кожно-мышечный лоскут с включением подкожной мышцы шеи-5

• Кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы -1

• Комбинированная пластика - 1

• Местный ткани - 13

При дефектах, локализующихся в передних отделах слизистой оболочки щеки, в сочетании с дефектом тканей угла рта и кожи методом выбора можно считать использование кожно-фасциального лучевого трансплантата.

В том случае, когда дефект ограничен центральными отделами слизистой оболочкой щеки или сочетается с краевым дефектом альвеолярного отростка нижней челюсти возможно применение нескольких вариантов пластики с хорошим функциональным и эстетическим результатом:

1. Лучевой трансплантат.

2. Височный апоневротический лоскут.

3. Кожно-мышечный лоскут с включением подкожной мышцы шеи.

Локализация дефекта в задних отделах слизистой оболочки щеки, сочетающаяся с дефектом тканей боковой стенки ротоглотки и/или краевым дефектом нижней челюсти, является показанием для применения височного апоневротического лоскута, в силу его

анатомических особенностей и структуры. Использовавшиеся ранее для этой же цели кожно-жировые лоскуты (лобно-теменной или шейный) применять в настоящее время не целесообразно в виду плохого косметического результата и необходимости повторных хирургических вмешательств.

2. Реконструкция дефектов, характеризующихся нарушением непрерывности дуги нижней челюсти

Комбинированные дефекты, включающие в себя сегментарный дефект нижней челюсти и мягких тканей щеки, наблюдались в 25 случаях и еще у 7 больных сегментарный дефект нижней челюсти сочетался с дефектом верхней челюсти.

Все реконструктивные операции, в данном случае, могут быть разделены на 2 группы в зависимости от того было или нет выполнено восстановление непрерывности дуги нижней челюсти:

1. Без восстановления непрерывности дуги нижней челюсти выполнено 22 (68.8%) операции. При этом применялся следующий пластический материал:

• в 3 (9,4%) случаях был использован кожно-жировой шейный лоскут;

• у 1 (3,1%) пациента применен височный апоневротический лоскут;

• еще в 2 (6,2%) случаях - кожно-мышечный лоскут с включением подкожной мышцы;

• кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы применен в 14 (43,8%) случаях

• у 2 (6,2%) пациентов восстановить мягкотканный дефект удалось за счет местных тканей.

2. Восстановление непрерывности дуги нижней челюсти произведено 10 (31,3%) больным. В этом случае реконструкция выполнялась:

• в 3 (9,4%) случаях была использована реконструктивная пластина;

• у 1 (3,1%) пациента была применена комбинированная пластика реконструктивной пластиной и кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы;

• в 6 (18,8%) случаях реконструкция осуществлялась кожно-мышечно-костными аутотрансплантатами. В 2(6,2%) случаях

был использован лопаточный аутотрансплантат. У 1 (3,1%) больного в виду значительного по протяженности костного дефекта, включающего в себя суставной отросток нижней челюсти, реконструкция выполнялась малоберцовым аутотранспалантатом. Еще у 3 (9,3%) пациентов был использован подвздошный аутотрансплантат.

При сегментарных резекциях нижней челюсти вопрос реконструкции дефекта стоит наиболее остро, так как всегда желательно восстановить ее непрерывность. С этой целью показано использование кожно-мышечно-костных трансплантатов на микрососудистых анастомозах. Их применение позволяет получить наилучший функциональный результат, а в дальнейшем выполнить и протезирование зубов, что на порядок повышает качество жизни пациентов.

В тех случаях, когда необходимо заместить значительный объем мягких тканей незаменимым остается кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы. Его использование оправдано и позволяет, в ряде случаев, получить приемлемый эстетический и функциональный результат и при замещении сегментарных дефектов нижней челюсти без сохранения непрерывности дуги последней.

Поражение верхней челюсти, хотя и вносит свою лепту в общий объем дефекта, существенно не влияет на выбор пластического материала. Так, значительные по распространенности дефекты с нарушением целостности нижней стенки верхнечелюстной пазухи замещаются протезами. В том случае, когда дефект ограничен альвеолярным отростком его замещение, в большинстве случаев, может быть выполнено тем же лоскутом, что и дефект щеки, и нижней челюсти.

Местные осложнения хирургического лечения

В общей сложности, из 77 больных получивших хирургическое лечение, у 37 (48,1%) пациентов были отмечены местные осложнения. При этом необходимо отметить, что в большинстве случаев (26 (70,3%)) наблюдались такие осложнения, как несостоятельность швов - 15 (40,5%) больных и краевой некроз лоскута - 11 (29,7%) пациентов. Данные осложнения существенно не влияли ни на общее состояние больных, ни на время их пребывания в стационаре. Более тяжелые осложнения в виде частичных и

тотальных некрозов лоскутов развились в 10 (27%) и 1 (2,7%) случае соответственно.

Анализ факторов, влияющих на развитие местных осложнений, показал, что распространенность опухолевого процесса и его локализация, предшествующее лечение и возраст пациентов не оказывают влияние на частоту их развития. Единственным достоверным критерием, определяющим вероятность развития осложнений стал объем вмешательства на кости нижней челюсти. Так, из 25 больных, которым была выполнена сегментарная резекция нижней челюсти, осложнения развились у 18 (72%) пациентов. В тех же случаях, когда объем вмешательства на кости нижней челюсти был ограничен краевой резекцией (28 больных), или вмешательство на кости нижней челюсти не выполнялось (16 пациентов) осложнения наблюдались в 12 (42,9%) и 7 (43,8%) случаях соответственно.

У подавляющего числа больных исходом местных осложнений стало заживление раны вторичным натяжением - 28 (71,8%) пациентов. Стойкие свищи сформировались в 6 (15,4%), а оростомы в 5 (12,8%) случаях.

Результаты лечения 1. Общая характеристика отдаленных результатов лечения

За весь период наблюдений, в разные сроки от момента завершения лечения, умер 61 (67%) пациент. Возврат болезни диагностированы у 47 (51,7%) больных, среди них в структуре смертности преобладали рецидивы - 33 (36,3%) пациента. В 10 (11%) случаях смерть наступила от рецидива и метастазов в регионарные лимфатические узлы и еще 5 (5,5%) больных умерло в результате метастатического поражения регионарного лимфатического коллектора. Вторая опухоль стала причиной смерти 5 (5,5%) пациентов, при этом у 1-го больного это был рак легкого, а в остальных 4-х случаях - вторая опухоль орофарингеальной зоны. Причина смерти была неизвестна у 8 (8,8%) больных, из них в 5 (62,5%) случаях летальный исход зарегистрирован в сроки до 1-го года после завершения лечения, что указывает на высокую вероятность смерти от прогрессирования основного заболевания.

График 1 отражает безрецидивную и общую выживаемость для всех групп пациентов. Как видно из графика 5-ти летняя безрецидивная выживаемость составила 24,0±4,9% с медианой

14,2±2,7 месяцев, а общая 5-ти летняя выживаемость составляет 36,8±5,5% с медианой равной 38,6±9,5 месяцев.

График 1

Безрецидивная и общая выживаемость (п=91)

100% 80% 60% 40% 20% 0%

VU _

Сч

гЧ

-♦-безрецидивная выживаемость

•U общая

выживаемость

12 24 36 48 60

На выживаемость больных не влияли такие показатели как пол, возраст, локализация и послеоперационные осложнения - результаты не имеют достоверных различий.

В свою очередь среди факторов, достоверно влияющих на выживаемость больных и позволяющих прогнозировать течение опухолевого процесса, были выделены следующие:

• Стадия опухолевого процесса - как совокупность 2-х показателей: распространенности опухолевого процесса и степени поражения регионарного лимфатического коллектора.

• Степень клинической регрессии опухоли после первого этапа химиолучевого лечения.

Так, при II стадии заболевания медиана выживаемости составляет 113,4±31,4 месяцев, а при III снижается до 42,3±15,5 месяцев. В свою очередь, IV стадия опухолевого процесса характеризуется еще более низкими результатами выживаемости больных, при которых медиана равняется 16,4±3,0 месяцев. 5-ти летний срок наблюдения пережило 61,4±10,9% больных с И, 36,4±10,5% с III и только 16,3±8,1% с IV стадией заболевания.

График 2

Зависимость общей выживаемости от стадии опухолевого процесса (р<0,05)

100% 80% 60% 40% 20% 0%

О 12 24 36 48 60

Вторым фактором, достоверно влияющим на выживаемость больных раком слизистой оболочки щеки, является степень клинического эффекта на проводимую консервативную терапию. Как видно из графика 3 наилучшие результаты по общей выживаемости достигнуты среди пациентов с полной клинической регрессией опухоли, где медиана равна 159,5±50,1 месяцев, а 5-ти летняя выживаемость составила 67,7±12,8% (график 3).

График 3

Влияние степени клинической регрессии опухоли на общую выживаемость (р<0,05)

100% 80% 60% 40% 20% 0%

0 12 24 36 48 60

-^полный эффект -Ы частичный эффект

-^-стабилизация -*-прогрессирование

(п=23) •и III (п=26) -ЙНУ (п=23)

В тех случаях, когда эффект консервативной терапии проявился в виде частичной регрессии опухоли общая 5-ти летняя выживаемость равнялась 25,1±12,2%, а медиана составила 15,6±3,1 месяца. При стабилизации опухолевого процесса 5 лет без возврата болезни прожили 27,7±9,9% больных (медиана 30,5±18,5 (мес)). В свою очередь, при прогрессировании опухолевого процесса, на фоне проводимой терапии, рецидив реализовывался в течение первого года после завершения лечения у подавляющего числа больных, а однолетняя общая выживаемость составила 2б,9±16,1%, медиана равнялась 12,2 ±4,4 месяцев.

2. Место профилактической лимфодиссекции в лечении больных раком слизистой оболочки щеки

Метастатическое поражение регионарного лимфатического коллектора значительно ухудшает прогноз заболевания. Так, при отсутствии регионарных метастазов общая 5-ти летняя выживаемость составляет 52,5±7,6% с медианой в 71,1±19,3 месяца (график 4). Поражение лимфатических узлов шеи соответствующее символу N1 снижает эти показатели почти в 3,5 раза до 14,6±7,0%, а при символе N2 рубеж 5-ти летней выживаемости уже не достигается, при этом общая 3-х летняя выживаемость составляет только 8,3±11,3%, с медианой равной 8,9±5,0 месяцев.

График 4

Влияние символа N на общую выживаемость (р<0,05) 100% 80% 60% 40% 20% 0%

0 12 24 36 48 60

-♦-N0 (п=51) -У 1Ч1(п=13) ГЙГ-1М2 (п=8)

Таким образом, вопрос о целесообразности и показаниях к выполнению профилактической лимфодиссекции более чем актуален.

Анализ влияния профилактической лимфодиссекдии на общую выживаемость не показал достоверных различий между группами пациентов, которым проводилась лечебная или превентивная операция на регионарном лимфатическом коллекторе, или хирургическое вмешательство на шее не выполнялось.

Однако, при дальнейшем наблюдении за пациентами были получены следующие результаты (таблица 4). Так, в тех случаях, когда пациентам профилактическая лимфодиссекция не выполнялась метастазы реализовались у 8 (42,1%) больных, а при выполнении превентивной операции на путях регионарного метастазирования - у 4 (11,8%) пациентов (р<0,05).

Таблица 4

Частота реализации регионарных метастазов_

Лимфодиссекция Стадия Рецидив метастазов или реализация метастазов 2

да нет

Профилактическая т2 - 8 (100%) 8

3 (15%) 17 (85%) 20

Рецидивная опухоль 1 (16,7%) 5 (83,3%) 6

Лечебная т2 - 2 (100%) 2

Т3-4 4 (36,4%) 7 (63,6%) 11

Рецидивная опухоль 2 (18,2%) 9 (81,8%) 11

Не выполнялась т2 4 (44,4%) 5 (55,6%) 9

Ъа 2 (25%) 6 (75%) 8

Рецидивная опухоль 2 (100%) 2

Если говорить о больных с локализованным опухолевым процессом, то при выполнении профилактической лимфодиссекции реализации регионарных метастазов не отмечено ни в одном случае, а

если последняя не выполнялась частота реализации метастазов составила 44,4% (р<0,05). У больных с местно распространенным опухолевым процессом и с рецидивной опухолью прослеживается аналогичная тенденция. Так, выполнение превентивной операции на шее позволяет снизить вероятность развития метастазов с 25% до 15% при размерах опухоли соответствующей символам (р>0,05). В свою очередь, у больных с рецидивной опухолью, при выполнении профилактической лимфодиссекции, метастазы диагностированы у 1 (16,1%) пациента, а в группе без операции на шее - во всех случаях 0X0,05).

Таким образом, у 42,1% больных лимфодиссекция, в случае ее выполнения, носила бы лечебный характер, а у 21,1% пациентов была бы проведена на ранней стадии развития опухолевого процесса, что существенно повысило бы выживаемость. Следовательно, выполнение превентивной операции на шее показано больным как с местно распространенным, так и с локализованным опухолевым процессом.

3. Отдаленные результаты разных схем лечения

Главным показателем эффективности той или иной схемы лечения являются результаты выживаемости больных. Согласно полученным данным статистически достоверных различий в выживаемости между методами лечения получить не удалось (р>0,05).

График 5

Общая выживаемость пациентов в зависимости от проведенного лечения (р>0,05)

100%

50%

0 12 ►-комплексное

к-химиолучевое

24

• и комбинированное -^»хирургическое

36

График 5 демонстрирует кривые общей выживаемости больных в зависимости от вида проведенной терапии. Среди пациентов, получивших комплексное и комбинированное лечение, общая 3-х летняя выживаемость была сопоставима - 56,б±12,1% с медианой 40,1±22,5 месяца и 52,4±8,8% с медианой 38,4±19,3 месяца, соответственно.

Наилучшие результаты были получены в группе пациентов, получивших химиолучевое лечение, где 3-х летняя общая выживаемость составила 81,6±13,6%, а медиана 60±32,6 месяцев, но полученные результаты требуют пояснений. Консервативно, в общей сложности, лечилось 14 больных, но в 6 (42,9%) случаях эффект химиолучевой терапии не был полным. В виду плохого соматического состояния дальнейшее хирургическое лечение этих пациентов не выполнялось, и все они умерли в течение 1-го года от прогрессирования основного заболевания. Таким образом, химиолучевое лечение было проведено 8 (57,1%) больным. У этих пациентов был отмечен полный эффект после первого этапа лечения, вследствие чего и была проведена лучевая терапия по радикальной программе. Соответственно, эта группа больных состояла из пациентов с прогностически наиболее благоприятным течением заболевания, что доказывают данные приведенные выше (показатели общей выживаемости значительно выше при достижении полной регрессии опухоли).

В таблице 5 представлена частота реализации локорегионарных рецидивов у больных с разными схемами лечения. Анализ данных показывает сходные тенденции, что и график общей выживаемости, при этом показатели реализации локорегионарных рецидивов и выживаемости больных в разных группах лечения существенно не различались. Так, частота возврата болезни при комбинированном и комплексном лечении составила 44,4% и 55,9% соответственно. В свою очередь, при проведении химиолучевой терапии рецидивы наблюдались реже - в 37,5% случаев, а при хирургическом лечении возврат болезни отмечен у половины больных (50%). В группе больных с рецидивной опухолью повторный локорегионарный рецидив диагностирован у подавляющего числа больных - 94,7%.

Таблица 5

Частота возврата болезни в зависимости от вида лечения

Лечение п Локорегионарный рецидив Умерли от рецидива Умерли по другой причине Живы

Комплексное 18 8 (44,4%) 7 (38,9%) 4 (22,2%) 7 (38,9%)

Комбинированное 34 19 (55,9%) 16 (47,1%) 6 (17,6%) 12 (35,3%)

Химиолучевое 8 3 (37,5%) 3 (37,5%) - 5 (32,5%)

Хирургическое 6 3 (50%) 2 (33,3%) 2 (33,3%) 2 (33,3%)

Рецидивы 19 18 (94,7%) 14 (73,7%) 1 (5,3%) 4 (21,1%)

Наиболее высокий риск локорегионарных рецидивов отмечается на первом году после завершения лечения во всех исследуемых группах, включая пациентов с рецидивной опухолью. Так, в течение первого года при проведении комплексного и комбинированного лечения локорегионарный рецидив диагностирован в 6 (75%) и 13 (68,4%) случаях соответственно. В случае проведения хирургического и химиолучевого лечения возврат болезни отмечен у одинакового числа пациентов - 2 (66,7%), а при лечении рецидивной опухоли у 13 (72,2%) больных.

Всего, после лечения проведенного в РОНЦ возврат болезни, среди первичных больных, наблюдался в 33 (50%) случаях. Среди них у 19 (57,6%) больных распространенность рецидивной опухоли не позволила провести хирургическое лечение, и пациентам проводилась паллиативная и симптоматическая терапия. В 14 (42,4%) случаях локорегионарный рецидив был признан операбельным и пациентам было проведено хирургическое лечение. В 5 случаях по

поводу метастазов в лимфатические узлы шеи были выполнены операции на путях регионарного метастазирования в объеме: операции Крайла - 3 случая и фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи - 2 пациента. В 4 случаях, в связи с рецидивом, объем дефекта, образовавшегося в ходе хирургического лечения, потребовал выполнения реконструктивного этапа операции с использованием: у 1 пациента кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы, в 1 случае - кожно-мышечного лоскута с включением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и у 2 пациентов был применен височный апоневротический лоскут. Еще в 3 случаях по поводу рецидива было проведено хирургическое лечение без реконструктивного этапа. Сочетанное развитие местного рецидива и регионарных метастазов диагностировано у 2 больных, которым было проведено одномоментное вмешательство на путях регионарного метастазирования и удаление рецидивной опухоли; в обоих случаях в качестве реконструктивного материала был использован кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы. Несмотря на проведенное лечение у 4 (30,8%) пациентов отмечено дальнейшее прогрессирование опухолевого процесса, а в 9 (64,3%) случаях хирургическое лечение позволило добиться излечения.

В группе больных с рецидивной опухолью повторный рецидив развился у 18 (94,7%) пациентов, среди них симптоматическая и паллиативная терапия рекомендована 14 (77,8%) больным, а в 4 (22,2%) случаях удалось провести хирургическое лечение: у 1 больного для закрытия дефекта использовался лоскут с включением большой грудной мышцы, у 2 пациентов был применен височный апоневротический лоскут и еще в 1 случае замещение дефекта произведено за счет местных тканей. Все эти пациенты на момент завершения данного исследования были живы.

ВЫВОДЫ

1. Больным с П - IV стадией заболевания показано проведение химиолучевой терапии на первом этапе лечения, что позволяет выявить прогностически наиболее благоприятную группу пациентов с полной клинической регрессией опухоли, продолжить консервативную терапию и добиться общей 3-х

летней выживаемости в 81,6±13,6% случаев с медианой равной 60±32,6 месяцев.

2. Достижение частичной регрессии или стабилизации опухолевого процесса после первого этапа химиолучевой терапии требует проведения на втором этапе лечения хирургического вмешательства, что позволяет добиться общей 3-х летней выживаемости у 56,6±12,1% больных с медианой 40,1 ±22,5 месяца.

3. Степень клинической регрессии опухоли после 1-го этапа лечения является достоверным критерием прогноза заболевания и влияет на продолжительность жизни. При достижении полного клинического эффекта общая 5-ти летняя выживаемость равняется 67,7±12,8%, а при частичном только 25,1±12,2% (р<0,05).

4. Поражение регионарного лимфатического коллектора также является достоверным критерием прогноза. Так у пациентов без регионарных метастазов общая 5-ти летняя выживаемость составляет 52,5±7,6%, а при распространенности метастазов соответствующей символу N1 только - 14,6±7,0% (р<0,05).

5. У больных раком слизистой оболочки щеки при распространенности первичной опухоли соответствующей П -IV стадии показано выполнение профилактической лимфодиссекции, так как частота реализации регионарных метастазов у больных без превентивной операции на регионарном лимфатическом коллекторе составляет 42,1% (р<0,05).

6. Для реконструкции задних отделов слизистой оболочки щеки, оптимальным является применение регионарного перемещенного фасциального апоневротического височного лоскута. Методом выбора при замещении комбинированного дефекта слизистой и кожи щеки, локализующегося в передних и центральных отделах, является кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат. Для замещения комбинированного дефекта щеки и сегментарного дефекта нижней челюсти показано использование кожно-мышечно-костного подвздошного аутотрансплантата.

7. Выполнение сегментарной резекции нижней челюсти повышает частоту местных послеоперационных осложнений до

72%, по сравнению с группами больных, в которых производилась краевая резекция нижней челюсти - 42,9% и в случае если вмешательство на нижней челюсти не выполнялось - 43,8% (р<0,05),

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рак слизистой оболочки щеки: особенности клинического течения и замещения дефекта / М.А. Кропотов, В.З.Доброхотова, В.А. Соболевский, Д.Б. Удинцов // Украшський радшлопчий журнал - 2005. - №3. - С. 322-324.

2. Рак слизистой оболочки щеки: выбор тактики лечения, пластического материала для замещения дефектов / М.А. Кропотов, В.А. Соболевский, В.З.Доброхотова, Д.Б. Удинцов // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - приложение № 1. С. 58-59.

3. Особенности хирургических вмешательств при опухолях ротоглотки и полости рта с распространением в ротоглотку / М.А. Кропотов, Д.Б. Удинцов, В.З.Доброхотова // XVII съезд оториноларингологов России: Тезисы докладов. - Нижний Новгород, 2006. - С. 383-384.

4. Cancer of the buccal mucosa: a choice of tactics of treatment / M.A. Kropotov, V.A. Sobolevsky, V.Z. Dobrokhotova, D.B.Udintsov // Otorinolaringologie. - 2006. - Vol. 55 P. 107.

5. Тактика лечения рака слизистой оболочки щеки / Е.Г. Матякин, М.А. Кропотов, Д.Б Удинцов // Материалы научной конференции по онкологии с международным участием «Вопросы этиопатогенеза, организации, диагностики, лечения и реабилитации больных опухолями головы и шеи»: Bulletin of academy of sciences of moldova. - Кишинев. - 2007. - С. 339341.

6. Cancer of the buccal mucosa: choice of the plastic material / M.A. Kropotov, V.A. Sobolevsky, D.B.Udintsov // 3-rd European conference on Heard and Neck Oncology: thesis report. - Zagreb, 2008. - P. 48.

7. Тактика лечения рака слизистой оболочки щеки / М.А. Кропотов, В.А. Соболевский, Д.Б. Удинцов // V - съезд

онкологов и радиологов СНГ: Тезисы докладов. - Ташкент,

2008.-С. 159-160.

8. Рак слизистой оболочки щеки: тактика лечения и методы реконструкции / Д.Б. Удинцов, М.А. Кропотов, В.А. Соболевский // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. -

2009.-№1. С. 49-58.

Подписано в печать 13.0?- 0? г. Формат60x84/16. Тираж 100экз. Заказ/?? • Отпечатано в службе множительной техники РОНЦ РАМН им. H.H. Блохина РАМН' 115478, Москва, Каширское ш., 24

Рак слизистой оболочки щеки занимает 3 место среди злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта после рака языка и дна полости рта, что составляет 7% [17].

Несмотря на визуальную локализацию данной группы опухолей, большинство пациентов обращается в специализированные онкологические учреждения уже при местно распространенных процессах [23, 38, 120, 89, 71]. Следует отметить, что опухоли данной локализации характеризуются агрессивным течением с частым метастазированием и рецидивированием. Особо показательно это у пациентов в возрастной группе до 35 лет, опухоли которых отличаются выраженным анапластическим строением, еще более агрессивным поведением и, соответственно, худшим прогнозом, чем в старших возрастных группах [144, 60, 103, 106, 85].

Лечение рака слизистой оболочки щеки - это сложный многоэтапный процесс, требующий применения различных методов воздействия на опухоль. В настоящее время нет единого подхода к лечению данной категории больных.

В большинстве публикаций авторы оценивают эффективность комбинации лучевой терапии и хирургического лечения. Так, A.J. Chaundhary et al. (1989) сообщает, что при лечении местно распространенного рака слизистой оболочки щеки лучевая терапия позволяет достичь 5-летней безрецидивной выживаемости только у 5% больных, в то время как при комбинированном лечении этот показатель составляет 33% [55]. М.К. Nair et al (1988) предлагает проводить лучевую терапию для данной группы пациентов на первом этапе, а оперативное вмешательство оставлять в резерве для больных с остаточной опухолью и при рецидивах [114].

Другие авторы, в свою очередь, указывают на низкую эффективность только хирургического лечения. Так S. Dixit et al. (1998) сообщает, что 3-х летняя безрецидивная выживаемость при местно распространенном раке слизистой оболочки щеки и ретромолярной области в группе больных получавших только хирургическое лечение составила 11%, а в группе больных получавших комбинированное — 48% [61]. Сходные данные о преимуществе комбинированного лечения сообщает R.C. Mishra at al. (1996) и К.Н. Lee et al. (2005) [111, 103]. D.K. Chhetri (2000) также указывает на лучшую выживаемость при комбинации хирургического лечения с лучевой терапией [59].

Лечение пациентов с локализованным процессом, соответствующего символам Ti-T2, также заслуживает пристального внимания, поскольку применение исключительно хирургического лечения у данной категории больных сопровождается высокой частотой рецидивирования (до 80%) в течение ближайших 2-х лет после операции [144]. В связи с частым регионарным метастазированием рака слизистой оболочки щеки и ретромолярной области открытым остается вопрос и о профилактической лимфодиссекции. Так по данным S. Diaz et al. (2003) отмечается около 26% клинически не определяемых метастазов [60]. По данным R.C. Mishra et al. (1996) частота реализации регионарных метастазов после профилактической лимфодиссекции составляет 29% по сравнению с 48%, если таковая не проводилась [111]. В настоящее время большинство авторов предлагают проводить профилактическую лимфодиссекцию при распространенности опухолевого процесса соответствующего символу Т2 и более.

Исходя из выше изложенного, можно заключить, что оперативное вмешательство является обязательным этапом в лечении данной категории больных. В свою очередь применение хирургического лечения ставит перед онкологами задачу одномоментного восстановления образующихся дефектов, для скорейшей реабилитации пациентов и улучшения качества их жизни. При выборе метода реконструкции необходимо учитывать особенности анатомического строения щеки, ее связь с близлежащими тканями и структурами средней и нижней зоны лица. Способ пластического замещения дефекта определяется его размерами, локализацией, предшествующим лечением.

Таким образом, отсутствие однозначного мнения о методах лечения, их комбинации и последовательности, требует определения четких показаний к использованию того или иного вида терапии, а многообразие используемого пластического материала, позволяющего замещать дефекты различных объемов, определения для каждой локализации дефекта наиболее адекватного вида пластики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность различных методов лечения и пластического замещения дефектов слизистой оболочки щеки с целью определения наиболее оптимальных вариантов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести оценку ближайших и отдаленных результатов консервативного, комбинированного и комплексного лечения больных раком слизистой оболочки щеки.

2. Выбрать оптимальные виды пластического материала для замещения дефектов в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса на основании ретроспективного и проспективного материала.

3. Изучить послеоперационные осложнения в зависимости от вида пластического материала и предшествующего лечения (частота, характер осложнений).

4. Определить показания к профилактической лимфодиссекции у больных с клинически неопределяемыми метастазами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На большом клиническом материале впервые в РФ произведен анализ эффективности химиолучевого, комбинированного и комплексного лечения больных раком слизистой оболочки щеки. Также проведена оценка различных вариантов реконструкции дефектов при опухолях данной локализации. Определены показания к профилактической лимфодиссекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты настоящего исследования позволят улучшить результаты лечения больных раком слизистой оболочки щеки за счет выбора оптимальной комбинации противоопухолевого лечения. Выбор оптимального способа реконструкции дефектов, в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса, даст возможность в наиболее короткие сроки добиться косметической и функциональной реабилитации больных и, соответственно, повысить качество жизни пациентов.

выводы

1. Больным с II — IV стадией заболевания показано проведение химиолучевой терапии на первом этапе лечения, что позволяет выявить прогностически наиболее благоприятную группу пациентов с полной клинической регрессией опухоли, продолжить консервативную терапию и добиться общей 3-х летней выживаемости в 81,6±13,6% случаев с медианой равной 60±32,6 месяцев.

2. Достижение частичной регрессии или стабилизации опухолевого процесса после первого этапа химиолучевой терапии требует проведения на втором этапе лечения хирургического вмешательства, что позволяет добиться общей 3-х летней выживаемости у 56,6±12,1% больных с медианой 40,1±22,5 месяца.

3. Степень клинической регрессии опухоли после 1-го этапа лечения является достоверным критерием прогноза заболевания и влияет на продолжительность жизни. При достижении полного клинического эффекта общая 5-ти летняя выживаемость равняется 67,7±12,8%, а при частичном только 25,1± 12,2% (р<0,05).

4. Поражение регионарного лимфатического коллектора также является достоверным критерием прогноза. Так у пациентов без регионарных метастазов общая 5-ти летняя выживаемость составляет 52,5±7,6%, а при распространенности метастазов соответствующей символу N1 только - 14,6±7,0% (р<0,05).

5. У больных раком слизистой оболочки щеки при распространенности первичной опухоли соответствующей II — IV стадии показано выполнение профилактической лимфодиссекции, так как частота реализации регионарных метастазов у больных без превентивной операции на регионарном лимфатическом коллекторе составляет 42,1% 0X0,05).

6. Для реконструкции задних отделов слизистой оболочки щеки, оптимальным является применение регионарного перемещенного фасциального апоневротического височного лоскута. Методом выбора при замещении комбинированного дефекта слизистой и кожи щеки, локализующегося в передних и центральных отделах, является кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат. Для замещения комбинированного дефекта щеки и сегментарного дефекта нижней челюсти показано использование кожно-мышечно-костного подвздошного аутотрансплантата.

7. Выполнение сегментарной резекции нижней челюсти повышает частоту местных послеоперационных осложнений до 72%, по сравнению с группами больных, в которых производилась краевая резекция нижней челюсти - 42,9% и в случае если вмешательство на нижней челюсти не выполнялось — 43,8% (р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что рак слизистой оболочки щеки является опухолью легко доступной визуальному осмотру, большинство пациентов обращается в специализированные онкологические учреждения уже при местно распространенных процессах [23, 38, 120, 89, 71], что требует применения различных методов воздействия на опухоль. В настоящее время нет единого подхода к лечению данной категории больных. Большинство авторов указывает на необходимость применения комбинации лучевой терапии и хирургического вмешательства и низкую эффективность при использовании их в самостоятельном плане лечения [55, 59, 61, 60, 103, 111].

Эта проблема тем более актуальна в связи с крайне агрессивным течением данной патологии по сравнению с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта других локализаций [144, 60, 103, 106, 85]. Особо показательно это у молодых пациентов в возрастной группе до 35 лет, опухоли которых отличаются выраженным анапластическим строением, более агрессивным поведением и, соответственно, худшим прогнозом, чем в старших возрастных группах [88,89].

В настоящее исследование был включен 91 пациент, проходивший лечение в х/о № 11 РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1980 по 2007гг. Средний возраст больных составил 55,3±1,03 года, при этом статистически достоверных различий по полу не наблюдалось. Диагноз рак слизистой оболочки щеки 72 (79,1%) больным был поставлен впервые и еще 19 (20,9%) пациентов поступили в отделение с рецидивами.

Распространенность опухолевого процесса соответствовала символу Т2 в 36,1% случаев, а у 63,8% больных был выявлен местно распространенный процесс. Поражение регионарного лимфатического коллектора наблюдалось у 28 (30,8%) больных. При этом частота метастатического поражения лимфатических узлов шеи зависела от размеров первичного опухолевого очага. Так, у пациентов с ограниченной по распространенности первичной опухолью метастазы диагностированы в 3 (3,3%) случаях, а при размерах опухоли соответствующей символу Т3 - Т4 в 18 (19,8%).

Преимущественно опухолевый процесс локализовался в задних отделах слизистой оболочки щеки - 69 (75,8%) больных, передние и центральные отделы поражались с одинаковой частотой — по 11 (12,%) случаев соответственно.

Все пациенты с первичной опухолью в зависимости от проведенного лечения были разделены на 4 группы:

1. Первая группа представлена пациентами, получившими комплексное лечение. Ее состав представлен 18 больными, которым была проведена лучевая терапия в СОД 50 Гр и 2 курса химиотерапии препаратами содержащими платину и производные фторпиримидина. Химиотерапия проводилась по схеме РБ: 5-фторурацил 500мг/м2 с 1 по 3 дни и цисплатин 100мг/м (или карбоплатин АиС-5) 4-й день на фоне водной нагрузки (2л) и антиэметиков. На втором этапе лечения выполнялось хирургическое вмешательство.

2. Комбинированное лечение было проведено 34 больным. Из них 28 (82,4%>) пациентам на первом этапе лечения была проведена лучевая терапия в СОД от 40 до 50 Гр с последующим хирургическим вмешательством. В остальных случаях (6 (17,6%)) хирургическое лечение проводилось на первом этапе лечения, с последующей лучевой терапией в указанных дозах.

3. Группа консервативной терапии представлена 14 пациентами, получившими химиолучевое лечение. В данном случае всем больным была проведена лучевая терапия в СОД от 60 до 70 Гр, по расщепленной программе, и химиотерапия по вышеуказанной схеме.

4. Хирургическое лечение в самостоятельном плане оказано 6 больным, что было обусловлено невозможностью проведения лучевой и/или химиотерапии, по причине 2-х факторов: развитие рака слизистой оболочки щеки на фоне лейкоплакии или предшествующей лучевой терапии другой злокачественной опухоли орофарингеальной зоны (первично-множественный метахронный рак).

Пациенты, поступившие на лечение с рецидивной опухолью, составили отдельную группу больных в количестве 19 человек. Всем им было оказано хирургическое лечение.

В общей сложности 77 (84,6%) больным было проведено хирургическое лечение. Из них в 80,5% случаев оперативное вмешательство включало в себя одномоментный реконструктивный этап с использованием регионарных перемещенных и свободных лоскутов, титановых реконструктивных пластин. Соответственно только в 19,5% случаев замещение дефекта удалось выполнить за счет местных тканей.

На выбор метода реконструкции влияет множество факторов (возраст и соматическое состояние больного, конституциональные особенности пациентов и проведенное ранее противоопухолевое лечение), но основными критериями являются размер и локализация дефекта, а также ткани в него входящие (слизистая, кожа, костные структуры). Таким образом, характер дефекта, образующегося в ходе хирургического лечения, обуславливает 1 выбор пластического материала для его замещения. Соответственно, были выделены параметры дефектов наиболее значимых при выборе метода реконструкции:

1. Дефекты мягких тканей с сохранением непрерывности нижней челюсти.

• Передние отделы слизистой оболочки щеки, угла рта и кожи, альвеолярного отростка нижней челюсти и/или верхней челюсти.

• Центральные отделы слизистой оболочки щеки, кожи, альвеолярного отростка нижней и/или верхней челюсти.

• Задние отделы слизистой оболочки щеки, кожи, ротоглотки, ретромолярной области, альвеолярного отростка верхней и/или нижней челюсти.

2. Дефекты мягких тканей в сочетании с сегментарным дефектом нижней челюсти.

• Сегментарный дефект нижней челюсти и мягких тканей (включая кожу щеки).

• Сочетанные дефекты верхней и нижней челюсти, мягких тканей (включая кожу щеки).

При локализации опухолевого процесса в передних отделах слизистой оболочки щеки всем больным удалось сохранить непрерывность дуги нижней челюсти. Использование кожно-фасциального лучевого трансплантата в данном случае позволило добиться оптимального кфункционально-эстетического результата, применение которого, таким образом, является методом выбора.

Локализация дефекта в центральных отделах слизистой оболочки щеки, при максимальном объеме вмешательства на нижней челюсти в виде краевой резекции, также позволяет рекомендовать применение лучевого трансплантата. Его использование позволяет замещать и сквозные дефекты, включающие слизистую и кожу щеки. Пластика регионарными перемещенными лоскутами: височным апоневротическим и кожно-мышечным с включением подкожной мышцы шеи, при данной локализации и объеме дефекта, также дает возможность получить хорошие результаты. Однако их применение ограничено длинной питающей ножки, а в случае кожно-мышечного лоскута и дозой предоперационной лучевой терапии, так как он попадает в область облучения.

Локализация дефекта в задних отделах слизистой оболочки щеки, сочетающаяся с дефектом тканей боковой стенки ротоглотки и/или краевым дефектом нижней челюсти, является показанием для применения височного апоневротического лоскута, в силу его анатомических особенностей и структуры. Использовавшиеся ранее для этой же цели кожно-жировые лоскуты (лобно-теменной или шейный) применять в настоящее время не целесообразно в виду плохого эстетического результата и необходимости повторных хирургических вмешательств.

Наличие латерального сегментарного дефекта нижней челюсти, ставит перед хирургом задачу восстановления ее непрерывности. С этой целью оптимальным пластическим материалом является свободный кожно-мышечно-костный подвздошный аутотрансплантат. Наличие мягкотканого компонента позволяет заместить дефект слизистой и подлежащих тканей, а костный фрагмент восстановить в полном объеме функцию нижней челюсти. В дальнейшем, при благоприятном течении заболевания, толщина кости трансплантата предоставляет возможность выполнить протезирование зубов, что на порядок повышает качество жизни пациентов.

Реконструкция больших мягко-тканных дефектов является показанием для использования регионарного перемещенного кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы. Его применение оправдано и позволяет, в ряде случаев, получить приемлемый функциональный результат и при замещении сегментарных дефектов нижней челюсти без сохранения непрерывности дуги последней.

Поражение верхней челюсти, хотя и вносит свою лепту в общий объем дефекта, существенно не влияет на выбор пластического материала. Так значительные по распространенности дефекты с нарушением целостности нижней стенки верхнечелюстной пазухи замещаются протезами. В том случае, когда дефект ограничен альвеолярным отростком его замещение в большинстве случаев может быть выполнено тем же лоскутом, что и дефект щеки.

Местные осложнения хирургического лечения в виде несостоятельности швов, краевого, частичного и тотального некроза лоскута наблюдались в 37 (48,1%) случаях. Несмотря на общий значительный процент, осложнения, в большинстве случаев, существенно не увеличивали срок пребывания в стационаре и не влияли на исход хирургического лечения. Так, среди осложнений превалировали несостоятельность швов и краевые некрозы лоскутов, которые составили 19,4% и 14,3%> соответственно. Частичные некрозы лоскутов отмечены в 13% случаев, а тотальный - только в 1 (1,3%). При оценке послеоперационных осложнений не наблюдалось достоверных различий их развития от вида пластического материала в силу большого разнообразия последнего. Не было отмечено и влияния дозы лучевой терапии на число и тяжесть местных осложнений. Единственным критерием достоверно (р<0,05) увеличивающим число местных осложнений можно считать объем вмешательства на нижней челюсти. Так при сегментарных резекциях нижней челюсти их число возрастало до 72%.

Важным фактором, определяющим прогноз рака слизистой оболочки щеки, является метастатическое поражение регионарного лимфатического коллектора. Так, у пациентов без поражения лимфатических узлов шеи медиана жизни равнялась 71,1±19,3 месяца, а в тех случаях, когда метастатическое поражение лимфатических узлов соответствовала символу N1, медиана общей выживаемости уменьшалась в 3,5 раза (до 22,2±8,5 месяцев), а при N2 равнялась только 8,9±5,0 месяцев.

Частота клинически не определяемых метастазов по данным разных авторов колеблется от 20 до 40%. [117, 103]. Анализ собственного материала, при выполнении профилактической лимфодиссекции, показал наличие скрытых метастазов у 23,5% больных. При оценке влияния профилактической лимфодиссекции на общую выживаемость, не было получено существенных различий. Так, медиана общей выживаемости у больных с выполненной профилактической операцией на шее составила 21,9±3,0 месяца, а у пациентов с лечебной лимфодиссекцией и без операции на регионарном лимфатическом коллекторе 37,5±8,1 и 46,5±17,9 месяцев соответственно (р>0,05). Таким образом, выполнение профилактической операции на шее не влияет на общую выживаемость.

Однако при оценке влияния частоты реализации метастазов у больных с выполненной профилактической лимфодиссекцией и без операции на шее были получены следующие результаты:

1. При выполнении профилактической лимфодиссекции метастазы реализовались в 4 (11,8%) случаях: у 3 больных с местно распространенным опухолевым процессом и у 1 пациента с рецидивной опухолью. В случае локализованного опухолевого процесса, при выполнении профилактической лимфодиссекции, поражение лимфатических узлов шеи не отмечено.

2. В том случае, когда превентивная операция на регионарном лимфатическом коллекторе не выполнялась, метастазы диагностированы у 8 (42,1%) больных. Среди них размер первичного очага соответствовала символу Т2 в 4 случаях, что составило 44,4% от всех пациентов без операции на шеи при локализованном опухолевом процессе (9 больных).

3. Выполнение профилактической лимфодиссекции снижает частоту реализации метастазов у больных с рецидивной опухолью до 16,7%, тогда как ее невыполнение приводит к развитию метастазов у всех пациентов, указанной группы.

Таким образом, выполнение профилактической лимфодиссекции оправдано при размерах первичного очага соответствующего символам Т2 — Т4 и у больных с рецидивной опухолью.

Безрецидивная 5-ти летняя выживаемость для всех пациентов составила 24,0±4,9% с медианой 14,2±2,7 месяцев, а общая 5-ти летняя выживаемость равнялась 36,8±5,5% с медианой равной 38,6±9,5 месяцев.

Одним из факторов, достоверно влияющим на общую выживаемость, является стадия опухолевого процесса (р<0,05). Так, при II стадии заболевания медиана выживаемости составляет 113,4±31,4 месяца, а при III резко снижается до 42,3±15,5 месяцев. В свою очередь при IV стадии опухолевого процесса медиана составляет только 16,4±3,0 месяца, а 10-летняя выживаемость не достигается.

Влияние степени клинической регрессии опухоли в ответ на лучевое или химиолучевое лечение доказано в работах как отечественных, так и зарубежных авторов [58, 25, 105]. Наше исследование подтвердило их справедливость и для рака слизистой оболочки щеки: при частичной клинической регрессии опухоли общая 5-ти летняя выживаемость равняется 25,1±12,2%, тогда как достижение полной регрессии повышает данный показатель до 67,7±12,8% (р<0,05).

Достоверных различий в выживаемости больных в зависимости от метода лечения выявлено не было (р>0,05). Однако были выявлены определенные закономерности. Лечение рака слизистой оболочки щеки - это сложный многоэтапный процесс, требующий применения всего арсенала средств борьбы с опухолью, в силу его агрессивного течения. Исходя из этого, в основе лечения больных должен лежать комплексный подход. Так, проведение химиолучевой терапии на первом этапе позволяет выявить прогностически благоприятную группу больных с полной клинической регрессией опухоли и продолжить консервативное лечение. В этом случае результаты общей 3-х и 5-ти летней выживаемости составляют 81,6±13,6% и 50,1±19,5% с медианой 60±32,6 месяцев. Достижение только частичной клинической регрессии опухоли или отсутствие эффекта от химиолучевой терапии требует на втором этапе проведения оперативного вмешательства.

Соответственно, комплексное лечение, то есть химиолучевая терапия на первом этапе и операция на втором, позволяет добиться общей 3-х летней выживаемости в 56,6±12,1% случаев с медианой 40,1±22,5 месяца.

В свою очередь, проведение комбинированного лечения, хотя и позволяет получить показатели выживаемости сопоставимые с комплексным (общая 3-х летняя выживаемость 52,4±8,8% с медианой 38,4±19,3 месяца), однако разрушает вышеизложенный алгоритм, т.е. не позволяет выявить прогностически благоприятную группу пациентов с полной клинической регрессией опухоли и, таким образом, обрекает всех пациентов на выполнение хирургического вмешательства.

Операция, как самостоятельный метод лечения, оправдана только в тех случаях, когда проведение химиолучевого этапа невозможно по объективным причинам, так как результаты общей 5-ти летней выживаемости в данной группе больных нельзя назвать удовлетворительными (21,4±13,7%).

За весь период наблюдений, в разные сроки от момента завершения лечения, умер 61 (67%) пациент. При этом в структуре смертности преобладали локорегионарные рецидивы - 48 (78,8%) пациентов, а риск их развития для всех групп больных независимо от проведенного лечения, включая больных с рецидивной опухолью, наиболее высок на первом году после завершения лечения. Вторая опухоль стала причиной смерти 5 (5,5%) пациентов, при этом у 1 больного это был рак легкого, а в остальных 4 случаях - вторая опухоль орофарингеальной зоны. Причина смерти была неизвестна у 8 (8,8%) больных, из них в 5 (62,5%) случаях летальный исход зарегистрирован в сроки до 1 года после завершения лечения, что указывает на высокую вероятность смерти от прогрессирования основного заболевания.