Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комбинированное лечение больных раком губы и органов полости рта с применением локальной СВЧ-гипертермии и CO#32#1-лазера

На правах рукописи

Лаптев Петр Иванович

УДК 616.31:616.76-006.6-08

Комбинированное лечение больных раком губы и органов полости рта с применением локальной СВЧ-гипертермии и СО2-лазера

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" МЗ РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, [профессор Карапетян Игорь Семенович) Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Воложин Александр Ильич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Робустова Татьяна Григорьевна

Заслуженный врач России, Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Богатое Виктор Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Ольшанский Владимир Олегович Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защитадиссертации состоится « 2004 г.

в « / О ¡» часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03. в ГОУ ВПО при Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по адресу 127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (ул. Вучетича, д. 10а.)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Н.В.Шарапш

Актуальность проблемы

В структуре общей заболеваемости рак в челюстно-лицевой области, по данным ряда авторов (Н.ПНапалков, 1997; А.И. Пачес, 1997 и др.), составляет 20%, причем эти показатели растут, и на 1995 год они составили 32,5% (Н.Н.Трапезников с соавт., 1997). В структуре заболеваемости злокачественными опухолями челюстно-лицевой области рак нижней губы составляет 3-8%, рак языка - около 55%, щеки - 12-15%, дна полости рта -10-12%, альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба - 5-6%, альвеолярного отростка нижней челюсти - 5-6%, мягкого неба - 6-7% (П.Г.Битюцкий с соавт., 1996).

Анатомическое строение и функция слизистой оболочки полости рта обуславливает особенности клинического проявления злокачественной опухоли, которая имеет в большинстве случаев строение плоскоклеточного ороговевающего рака. В связи с появлением форм раковых опухолей, резистентных к химиотерапии и лучевому воздействию, продолжает оставаться актуальной проблема совершенствования методов лечения рака губы и органов полости рта. В настоящее время многие клиницисты стремятся различными способами преодолеть эту устойчивость к лечению нехирургическими методами.

Хирургический метод прошел путь от экономных вмешательств на первичном очаге до сложных расширенных операций, при которых одномоментно удаляются ткани первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Совершенствуя технику операций, многие авторы (П. Г. Битюцкий с соавт., 1999; Hardingham M., 1977 Zongdon Y.D. et all., 1977 Bertranjes С, 1994); отмечают хорошие результаты такого лечения, т.е. с пятилетним выживанием пациентов от 35% до 50%. В последнее время не вызывает сомнения целесообразность осуществления первичных одномоментных реконструктивных операций с целью устранения функциональных и эстетических самым в

послеоперационном периоде значительно улучшается общее состояние больного (В.И.Чисов с соавт.,1999,2001; Д.В.Овчинников с соавт., 2002)

Лучевой метод лечения как самостоятельный не может быть универсальным (Б.Д.Кабаков с соавт.,1978; П.П. Напалков, 1988; Satake Dunsuke et all., 1994). Наиболее удачной методикой лучевого лечения считается одномоментное воздействие гамма-облучения и близкофокусной рентгенотерапии. Комбинированный метод применяется чаще всего в виде наружного облучения пораженных участков с последующим их широким иссечением. На первом этапе лечения лучевая терапия главным образом направлена на снижение биологической активности опухолевых клеток (СЛ.Дарьялова, 1999,2000).

В результате лучевого воздействия на опухоль повышается её операбельность. Однако подведение больших доз к очагу часто • заканчивается тяжелыми осложнениями в виде ранних и поздних лучевых некрозов тканей, окружающих опухоль. Недостаточно адекватный выбор метода лучевой терапии уменьшает возможность хирургического лечения, способствует расхождению швов и ведёт к образованию обширных дефектов. Кроме того, как показано в наших ранних исследованиях (Ю.И.Воробьев, Н.В.Попов, П.И.Лаптев, М.Г.Панин, В.С.Агапов, Л.Е.Кременецкая, З.Д.Комнова 1985), предоперационный курс лучевой терапии приводит к обратному развитию опухоли у 40% больных. При проведении лучевого лечения по полной программе (расщепленный курс 50-60Гр) лучевые повреждения нижней челюсти и окружающих ее мягких тканей возникли у 12 больных (35%) и рецидивы у 4-х (11,8%). Полученные данные побудили нас к поиску новых, более эффетивных методов лечения больных с данной патологией.

Для преодоления резистентности к лучевой терапии опухолевой ткани перед облучением применяются физические методы воздействия: общая баротерапия, общая и местная гипертермия и другие.

При лечении некоторых форм злокачественных новообразований головы и шеи в настоящее время применяется криовоздействие как самостоятельный метод лечения (В.В.Шенталь с соавт., 1995; А.И.Пачес с соавт., 1997). Совершенствование и создание новых технических средств, способствующих повышению эффективности лечения больных раком губы и органов полости рта, привело к созданию таких перспективных методов лечения, как перегревание опухолей в виде общей и местной (локальной) гипертермии (D.G. Short, P.F. Turner, 1980). С целью снижения биологической активности опухолевых клеток одновременно с общей гипертермией проводят "закисление" организма путем создания гипергликемии (Н.Н.Александров с соавт., 1980). Перегрев достигается горячим воздухом, водой, применением диатермии, УВЧ. В последнее время это осуществляется с помощью специальной аппаратуры СВЧ-сантиметрового диапазона типа "Парус-1", "ЯхтаЗ'(частота - 2450Мгц ).

В проведении этой методики остается не решенной проблема контроля и регулирования температурного воздействия на ткани. В опубликованных работах не приведено четких методик применения локальной СВЧ-гипертермии с учетом анатомии челюстно-лицевой области и стадий развития процесса, не определено оптимальное количество сеансов, длительность и режим работы приборов.

В литературе недостаточно освещен вопрос об использовании локальной СВЧ-гипертермии в комбинации с -лазером и оперативным вмешательством, а также о применении СВЧ-гипертермии как самостоятельного метода при лечении больных раком губы и органов полости рта. Изучение и разработка этих методов лечения является актуальной и важной проблемой онкостоматологии, что определяет цель и задачи нашей работы.

Цель исследования

Разработка методов лечения больных раком губы и органов полости рта путем применения локальной СВЧ- гипертермии в комбинации с СО2-лазером и оперативным лечением.

Задачи работы

1. Оценка результатов традиционного комбинированного (лучевого и хирургического) лечения больных раком губы и органов полости рта по данным анализа наших наблюдений за 1986-1993 годы.

2. Усовершенствование методов хирургического лечения регионарных метастазов, особенно в условиях традиционной комбинированной терапии, а также одномоментого формирования дна полости рта, приводящей к уменьшению сроков реабилитации больных.

3. Создание и совершенствование антенн. СВЧ-терапии для применения в полости рта.

4. Разработка и применение методов локальной СВЧ-гипертермии и -лазера для оптимизации лечения онкологических больных.

5. Оценка морфологических изменений в опухолевой ткани под воздействием локальной СВЧ-гипертермии.

6. Анализ изменений показателей неспецифического и иммунологического статуса больного в динамике до и после воздействия СВЧ-гипертермии.

7. Обоснование показаний к применению СВЧ-гипертермии и СО2-лазера для лечения больных на основании клинико-лабораторных исследований в зависимости от стадии опухолевого процесса.

8. Составление рекомендаций для врачей по применению СВЧ-гипертемии и -лазера при лечении больных раком губы и органов полости рта.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые:

- разработаны оптимальные режимы применения локальной СВЧ-пшертермии контактным способом для лечения больных раком губы и органов полости рта;

сконструированы антенны для подведения СВЧ энергии непосредственно к опухоли с её локализацией в полости рта;

- установлены преимущества использования локальной СВЧ-гипертермии в комбинации с -лазером и хирургическим методом лечения больных раком губы и органов полости рта перед традиционным комбинированным лечением;

- установлены общие закономерности и особенности иммунологичесих изменений в организме онкостоматологических больных с разной локализацией опухоли в динамике лечения с применением локальной СВЧ-гипертермии.

Практическая значимость работы

Разработана методика применения локальной СВЧ-гипертермии в комбинации с лазером и хирургическими операциями.

Доказано преимущество использования данной методики для лечения больных раком губы и органов полости рта перед традиционным комбинированным лечением, заключающееся в сокращении сроков достижения положительных результатов и меньшим повреждающим действием на здоровые ткани. Разработанный способ применения локальной СВЧ-гипертермии и -лазера при лечении больных раком губы и органов полости рта по показаниям в отдельных случаях может применяться в поликлинических условиях.

Модифицированы методы оперативного подхода к глубоким лимфоузлам шеи при операции шейной лимфаденэктомии в виде двух вариантов.

Первый вариант оперативного подхода рекомендуется при верхней шейной эксцизии и заключается в производстве двух параллельных разрезов кожи на боковой поверхности шеи, один из которых проходит по верхней шейной складке, а второй - отступя на 2см от верхнего края ключицы. Выкроенный мостовидный кожно-жировой лоскут временно сворачивается в трубку с целью уменьшения травмы тканей лоскута, и накладываются 2-3 узловых шва.

Второй вариант подхода к глубоким шейным лимфоузлам заключается в том, что производится разрез кожи от угла нижней челюсти, далее по переднему краю кивательной мышцы с переходом на грудную клетку до уровня второго межреберья. Перпендикулярно этому разрезу производится разрез кожи на грудной клетке. Образуются два кожно-жировых треугольных лоскута, вершины которых находятся вне зоны прямого облучения. Таким образом, создаются оптимальные условия заживления послеоперационной раны.

Усовершенствован метод формирования дна полости рта, заключающийся в выкраивании лоскута с основанием к нижнему краю нижней челюсти, который частично деэпителизируется и вворачивается в полость рта. Дермальную часть его подшивают к слизистой оболочке полости рта. Второй лоскут выкраивают на грудной клетке и перемещают на место дефекта на шее. Таким образом, формируется дно полости рта без образования «оростомы».

Разработан и внедрен в практику специальный остеотом, примененный при онкологических операциях, в частности для резекции тканей дна полости рта с резекцией внутренней кортикальной пластинки. нижней челюсти. Устройство защищено авторским свидетельством №1202566 от 08.09.85г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведен сравнительный анализ двух комбинированных методов лечения:

с применением локальной СВЧ-гипертермии и СОг-лазера и традиционного комбинированного лечения-с использованием лучевого и хирургического лечения. Применение СВЧ-гипертермии и СО2-лазера является органос охраняющим методом, не вызывает выраженных функциональных нарушений, в отличие от традиционного комбинированного лечения, которое приводит к значительным функциональным и эстетическим нарушениям, т.о. выявлено преимущество первого метода перед вторым при одних и тех же стадиях опухолевого процесса ([-П стадии).

2. Определены оптимальные режимы проведения локальной СВЧ гипертермии и воздействия -лазера, дающие наилучший эффект, при лечении рака губы и органов полости рта.

3. Контактный способ проведения СВЧ-гипертермии способствует более локализованному подведению энергии и быстрому нагреву пораженных тканей до оптимального терапевтического уровня.

4. Выработанный сокращенный температурный режим воздействия локальной СВЧ-гипертермии на опухолевые клетки для их уничтожения способствует сокращению пребывания в дискомфортном состоянии больного во время проведения сеанса лечения

5. Разработанная нами методика применения СВЧ-гипертермии является органосохраняющей и сокращает сроки лечения.

Апробация и внедрение результатов работы

Полученные результаты исследований внедрены в практику лечения онкостоматологических больных, находящихся в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Стоматологического комплекса МГМСУ, а также в учебном процессе кафедр патологической физиологии и

патологической анатомии для студентов 3 и 4 курсов стоматологического факультета и слушателей факультета усовершенствования врачей. Основные положения работы доложены на:

1. Научно-практической конференции стоматологов Псковской обл. ( ноябрь 1980г).

2. IV Всесоюзном съезде онкологов ( Ленинград, май1986г).

3. Латвийском съезде стоматологов ( Вильнюс, сентябрь 1990г).

4. Научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Новое, прогрессивное в практику здравоохранения" ( Ульяновск, май 1990г).

5. Московском научном обществе стоматологов (хирургическая секция) (Москва, декабрь 1985г).

6. Московском научном обществе стоматологов (хирургическая секция) (январь, 1990г).

7. Московском научном обществе стоматологов (хирургическая • секция) (сентябрь, 1991 г).

8. Областном обществе стоматологов г. Липецка. (Липецк, сентябрь 1991г).

9. Областной конференции стоматологов г.Орла (Орел, апрель 1994г).

10. Международной конференции физиков (секция «Экология и медицина») (Москва, июнь 1998г).

11. Международном форуме стоматологов (Москва, апрель 1999г).

12. Международном форуме стоматологов (Москва, апрель 2001 г).

13.Совместной научно-практической конференции кафедр: хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, патологической анатомии и патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии МГМСУ (Москва, июнь 2003г.)

Публикации

По основным материалам диссертации опубликована 22 научных работы, в том числе получено авторское свидетельство №1202566 от 08.09.85г.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста. Работа включает следующие главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Собственные исследования» (с подглавами по локализации опухолей), «Обсуждение результатов исследования», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Указатель литературы» (170 отечественных и 107 иностранных авторов). Иллюстративный материал представлен в виде 23 таблиц, 85 рисунков и выписок из историй болезней больных.

Материал и методы исследования

Общая характеристика больных

В клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУв период с 1988 по 2001г. под наблюдением находились 476 онкостоматологических больных (386 мужчин и 90 женщин, в возрасте от 40 до 70 лет). Данные по локализации первичного очага представлены в табл.№1.

Таблица.№1

Распределение больных по локализации первичного очага

Локализация первичного очага * Кол-во больных

1 Рак красной каймы губы (преимущественно нижней) 136 чел

2 Рак слизистой оболочки языка 141 чел.

3 Рак слизистой оболочки дна полости рта 179 чел.

4 Рак слизистой оболочки ретромолярной области 13 чел.

5 Рак слизистой оболочки щеки 4 чел

6 Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти 3 чел

Всего 476 чел

Методы исследования

Оценка состояния больных осуществлялась путем клинического обследования, а также с помощью лабораторных методов, характеризующих как динамику раневого процесса, так и ответную реакцию целостного организма. С этой целью проводили клинический анализ крови, проводился подсчет лейкоцитарной формулы. В работе применялись исследования неспецифической реактивности организма и иммунологических показателей при лечении больных с помощью локальной СВЧ-гипертермии.

Фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) крови представляет собой объективный тест для комплексной оценки степени резистентности организма при различных патологических состояниях. С этой целью нами использовался метод И.Я. Серебрейского и М.И. Антоновой (1950).

Активность лизоцима в сыворотке крови и слюны определяли методом диффузии в агар (К.А. Каграмова и З.В.Ермольева,1966), иммуноглобулины в сыворотке крови больных - методом радиальной иммунодиффузии в агар-(Мапсш й а1., 1965). Содержание иммуноглобулинов в слюне определялось тем же методом с использованием моноспецифической анти-^О сыворотки и соответствующего стандарта. Содержание Т и В-лимфоцитов определяли методом 1опёа1 (1976) в модификации Лебедева-Петрова. У данной категории больных для изучения общего и местного иммунного статуса проводилось исследование ротовой жидкости и крови до лечения и на 7,14,21,30-е сутки после лечения.

Прослежены результаты иммунологических исследований в динамике лечения с применением локальной СВЧ -гипертермии и лазера у 42 больных (40 мужчин и 2-х женщин), из них больных раком губы -10 человек, языка - 13, слизистой дна полости рта - 19 человек. Проводились морфологические исследования биоптатов до и в процессе лечения больных с данной патологией. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали парафином и готовили микроскопические препараты толщиной от 5

до 10 мкм. Препараты окрашивали гематоксилин-эозином. По мере необходимости, в зависимости от характера материала, количество микропрепаратов колебалось от 2-х до 10-ти. Таким образом клиническими и лабораторными методами осуществлялся контроль за результатами лечения больных

Исследования проводилисьв клинико - диагностической лаборатории Стоматкомплекса МГМСУ и на кафедрах патологической физиологии стоматологического факультета (Зав. кафедрой засл. деятель науки РФ, проф. А. И Воложин) и патологической анатомии (Зав. кафедрой ¡проф. АЛ Чумаков).

Статистическая обработка цифровых данных проведена по методу вычисления стандартных отклонений ( ) по формуле где Х-данная величина, X ср-среднее значение, п-число данных величин.

Методы лечения Хирургический метод

Всего этому методу было подвергнуто 59 человек (10 женщин и 49 мужчин), произведено 19 оперативных вмешательств на нижней губе. Каких-либо особенностей при этом не отмечено. Суть этих операций заключалась в образовании дефекта в виде геометрических фигур квадрата или прямоугольника. Устранение дефектов проводилось местными тканями.

Хирургическое лечение больных раком языка было применено у 14 человек и 26 больных раком слизистой оболочки дна полости рта. Особенности оперативного вмешательства зависели от локализации первичного очага. Производились половинная резекция языка при локализации опухоли на языке и удаление тканей дна полости рта с локализацией первичного очага на слизистой оболочке дна полости рта.

При локализации опухоли на слизистой дна полости рта с переходом на язык проводились операции половинной резекции языка вместе с тканями дна полости рта.

Комбинированное лечение с применением лучевого и хирургического воздействия

Комбинированному методу лечения было подвергнуто 96 человек (18 женщин и 78 мужчин). Из них 17 человек болели раком губы, 29 человек- раком языка, с поражением слизистой оболочки полости рта было 50 больных. Средняя доза лучевой терапии при раке губы на первичный очаг составляла от 55 до 60 грей и на пути регионарного лимфооттока составляли от 15 до 35 грей. При раке языка -соответственно 45-60 грей на первичный очаг и 20-45 грей и на пути метастазирования. При поражении слизистой оболочки дна полости рта общая доза лучевой терапии составляла от 35 до 65 грей. В условии комбинированного лечения с применением лучевой терапии и хирургии (как компонента комбинированного лечения) усовершенствованы методы подхода к глубоким лимфоузлам шеи, один из которых заключается в производстве двух параллельных разрезов на боковой поверхности шеи с последующим сворачиванием лоскута в трубку.

Другой метод заключается в рассечении кожи в виде перевернутой буквы "Т" Т.е. "Г". В этой же группе больных применен разработанный метод формирования дна полости рта лоскутом с шеи без образования сообщения полости рта с внешней средой (оростомы). Эти методики наиболее приемлемы при лучевом воздействии, т.к. лоскуты на шее формируются вне зон лучевой нагрузки, и таким образом снижается риск послеоперационных осложнений.

Комбинированное лечения с применением локальной СВЧ-гипертермии и СОглазера

В комплексном лечении 321 больного применялась в различных комбинациях локальная СВЧ-гипертермия и С Ог-лазерное воздействие.

Локальная СВЧ-гипертермия проводилась с помощью аппарата "Яхта-2", работающего в сантиметровом диапазоне на частоте 2450 Мгц. Аппарат разработан НПО "Исток" под руководством академика Девяткова Н.Д. Нами разработаны специальные антенны для работы в полости рта контактным способом: Особенности конструкции антенн заключалась в отсутствии-, водяного охлаждения и создании форм, соответствующих анатомическому строению дна полости рта. В начале работы температура нагрева измерялась инвазивным датчиком, что создавало определенные технические трудности при его применении. В дальнейшем температура нагрева измерялась по падению силы тока (по показанию амперметра). Для этого в каждом случае перед сеансом показания амперметра градуировались по показаниям термодатчика и термометра в жидкой среде; таким образом по падению силы тока (Ам) измерялась температура. Ошибка измерения составляла около что вполне достаточно для температурного контроля за лечебным процессом. Время воздействия гипертермии зависит от размеров опухоли, ее формы и роста. В период отработки методики применения локальной гипертермии установлено, что оптимальное время воздействия составляет в среднем 1-3 минуты за один сеанс.

Выработан оптимальный режим гипертермии, при котором достигалась температура в среднем 45-480С в течение 1-3 минут. Методика применения СВЧ-гипертермии заключалась в следующем.

С помощью специальных антенн, разработанных нами совместно с НПО "Исток", излучатель прикладывался плотно к опухоли во время проведения сеанса СВЧ-воздействия. Преимущество этих антенн заключалась в том, что при их использовании происходит концентрация

тепла, достигая лечебной дозы в короткое время. Эффективность лечения зависит от дозы термического воздействия. Эта доза определяется как число градусов по Цельсию свыше 37 или 40о С, умноженное на время в минутах. Лечебный эффект воздействия увеличивался, если между опухолью и антенной располагалась влажная прокладка (это связано с физическими' свойствами прохождения СВЧ-волн через различные среды). В результате такого воздействия на месте приложения антенны образуется поверхностный ожог. Основным результатом становится некроз не только опухолевой ткани, но и возникший воспалительный диффузный инфильтрат, носящий характер обратимого процесса, который распространяется на прилегающую к опухоли здоровую ткань. На 7-8 сутки происходит секвестрация (отторжение) некротических масс. С целью ускорения отторжения масс и формирования более плоских, недеформирующих орган рубцов нами применялась установка

Целью СВЧ-гипертермической процедуры при раковых заболеваниях является образование тепла в количестве, достаточном для уничтожения опухолевых клеток без значительного повреждения нормальных доброкачественных клеток. При гипертермической терапии злокачественных новообразований одним из наиболее важных факторов является васкуляризация опухоли, влияющая на ее кровоснабжение и теплопередачу (Urbach, 1961; J.Folkman, 1974; Р.М. Gulino, 1978).

Известно, что кровоснабжение опухолей хуже, чем кровоснабжение нормальных тканей, поэтому опухоли имеют тенденцию к концентрации поступающего тепла за счет пониженной способности к теплоотдаче.

Для центральной части опухоли характерно слабое снабжение кислородом, пониженный обмен веществ, а также внутренее тепловыделение. В центральной части нередко возникают некрозы. Подводимая извне энергия рассеивается плохо, поэтому по сравнению с температурой окружающей ткани, имеющей нормальное кровоснабжение, температура опухоли, как правило, повышается на 1-5°С (J.EIm, E.W. Hahn,

1979). Прорастающие края опухоли, напротив, хорошо кровоснабжаются, даже лучше, чем нормальные ткани, обеспечиваются кислородом и питательными веществами, быстро отдают тепло. Исходя из этого, представляется целесообразным воздействовать именно на периферические отделы опухоли, какая бы доза теплового воздействия для этого не потребовалась.

Для облучения патологического очага у человека с помощью СВЧ-энергии предпочтительно использовать контактные излучатели, которые могут обеспечить эффективность связи с тканью порядка 95%.

На первых этапах наших исследований с целью усиления термического воздействия перед проведением сеанса СВЧ-гипертермии проводилась операция перевязки сосудов в поднижнечелюстной области и одновременное удаление клетчатки и лимфатических узлов для исследования у нескольких больных. На 3-й сутки на вершине развития отека, который в свою очередь усиливает нарушение кровотока, мы проводили локальную гипертермию. Однако в этих случаях четкого желаемого эффекта не получено, очевидно, из-за хорошо развитого коллатерального кровотока с противоположной стороны. С этой же целью, т.е. для усиления термического воздействия непосредственно на опухоль и нарушения ее теплоотдачи, нами проводилась инфильтрационная анестезия. Анестетик вводился вместе с адреналином, что приводило к уменьшению кровотока в опухоли и окружающих ее тканях. Это увеличивало накопление тепловой энергии и снижало время воздействия до 1-3 минуты при 147о-480 С.

Наибольший эффект термического воздействия происходил при плотном контакте излучателя (антенны) с опухолью, хорошей инфильтрационной анестезии. Энергия нами подводилась быстро, и через 1 мин воздействия температура в опухоли достигала Возникал

термический шок", сопровождающийся тромбозом сосудов, расширением сосудов внутри опухоли и замедлением кровотока. Развивался отек, что приводило к сдавлению тканями сосудов. В результате нарушения

теплоотдачи происходила концентрация тепла, развивался воспалительный процесс, некроз тканей опухоли, а также пограничных с опухолью здоровых тканей. Через 7-8 дней некротизированные ткани отторгались, появлялись видимые на глаз грануляции. В этот период с целью оптимизации течения раневого процесса, ускорения процессов секвестрации некротических масс для формирования плоских атрофических рубцов использовалось лазерное воздействие серийно выпускаемой лазерной хирургической установки "Скальпель-!". Работа проводилась расфокусированным лучом диаметром пятна до 0,5мм и мощностью 80 вт в режимах чередования коагуляции и испарения в виде некрэктомии нежизнеспособных тканей до появления в них кровоточивости.

Эти процедуры по показаниям проводились несколько раз до образования стойкой коагуляционной пленки, закрывающей рану от проникновения инфекции и уменьшающей всасывание продуктов распада.

Основные результаты

Диагностика и лечение онкологических заболеваний на ранних стадиях развития до настоящего времени представляет определенные трудности, т.к. опухоли челюстно-лицевой области отличаются большим разнообразием, как морфологического строения, так и клинических проявлений.

Несмотря на доступность опухолей губы и органов полости рта для клинического обследования, по данным В. П. Харченко с соавт. (1999), более 2/3 больных к моменту обращения в лечебное учреждение и установления диагноза имеют Ш-1У стадии заболевания. В основе позднего обращения больных лежит слабо выраженная клиническая картина на начальных стадиях заболевания и недостаточная подготовка врачей-стоматологов, которые вовремя не диагностируют заболевание.

В связи с наличием форм раковых опухолей, резистентных к лекарственной и лучевой терапии, продолжает оставаться актуальной

проблема совершенствования методов лечения злокачественных опухолей в области лица и челюстей.

Частота поражений злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области остается по-прежнему на высоком уровне. По данным В.Г.Черенкова (1999), рак головы и шеи во всем мире составляет 10% от всех злокачественных новообразований.

Рак органов полости рта среди опухолей головы и шеи занимает второе место после рака гортани и в 5-7 раз чаще развивается у мужчин, чем у женщин. В последние годы интенсивно изучают роль различных факторов в развитии злокачественных новообразований. По данным SchoИman(1999), 30% всех случаев заболеваний раком связаны с курением, 3% - с алкоголем, 35% - с неправильным питанием, 5% - с профессиональными вредностями, в том числе с отходами промышленного производства.

Предрасполагающими факторами возникновения рака губы и органов полости рта являются неблагоприятные экологические и атмосферные воздействия и, по-видимому, отягощенная наследственность. Хронические механические травмы и раздражения, курение, атрофия покровного эпителия в пожилом возрасте, злоупотребление алкоголем также способствуют появлению предраковых заболеваний.

Основываясь на данных литературы (О.К.Курпешов с соавт., 1999; БАБердов.с соавт, 1999; П.В.Светицкий с соавт., 2001) по применению локальной гипертермии в лечении больных раком в области лица и челюстей, как модификатора лучевой и химиотерапии, мы пришли к выводу о возможности применения гипертермии как самостоятельного метода больных раком губы и органов полости рта. Из всего количества больных (476 человек) 321 (67,4%) больному в лечении применялись в различных комбинациях локальная СВЧ-гипертермия и -лазерное воздействие.

Рак губы.

В наших наблюдениях рак губы наиболее часто встречался у мужчин в возрасте 50-70 лет, чаще поражалась нижняя губа (87,5%), что соответствует данным литературы (А.И.Пачес, 1997; В.ЛХарченко с соавт.,1999)

Известно, что раку обычно предшествуют предраковые процессы. В наших исследованиях чаще всего заболеванию предшествовал хейлит Манганотти (34,9%), ограниченный гиперкератоз - 25,5%, бородавчатый предрак - 16%, лейкоплакия слизистой оболочки - 4,7%. Рак нижней губы развивается медленно и диагностируется на ранних стадиях довольно трудно. Предрак в большинстве случаев (56,1%) протекал в сроки от 1 месяца до 1 года. Нередкие случаи несовпадения нашего диагноза с диагнозом лечебного учреждения, направившего больного в МГМСУ, еще раз подтверждает сложность установления диагноза рака в ранних стадиях, недостаточную онкологическую настороженность поликлинических врачей - стоматологов. Наиболее часто встречающейся морфологической формой при изучении биоптата при лечении рака губы являлся эпидермоидный рак с ороговением (в 100 случаях из 136 больных).

Согласно современной международной классификации стадий поражения нижней губы TNM 1998г., наибольшее количество больных, лечившихся с применением локальной гипертермии, относились к группе ТСв-Т^оМо-ТгИоМо (т.е. I - П клиническая стадия). Эта группа включала 100 больных, что составило 73,5%. На основании анализа отдаленных результатов лечения больных раком губы в зависимости от видов лечения в различных группах было сделано заключение о том, что наилучшие результаты лечения рака губы с применением локальной гипертермии с последующим лазерным воздействием получены в этой группе больных. Пятилетняя выживаемость без местного рецидива и региональных метастазов в этой группе составила 81%.

Описанная в главе II диссертации методика применения локальной гипертермии позволила провести у 26 больных некрэктомию по типу треугольного иссечения патологического очага на нижней губе.

Ни в одном случае не было рецидивов заболевания в течение 5 лет, не обнаруживались они и в более позднем периоде. Морфологическое изучение операционного материала показало отсутствие опухолевых клеток по линии разреза, что позволило произвести органосохраняющее лечение без функциональных и эстетических нарушений. У 37 больных без функциональных нарушений проводилось воздействие в виде

испарения некротических масс. Эти больные находились под динамическим наблюдением.

Анализ результатов лечения рака губы 17 больных, подвергнутых комбинированному, т.е. лучевому и хирургическому лечению, показал следующее. Большинство больных относились к группе с распространением процесса суммарная доза лучевого лечения на первичный

очаг у них составляла 50-60 грей и на пути регионального метастазирования - 15-35 грей. Хирургическое лечение первичного очага заключалось в иссечении опухоли в виде прямоугольной или квадратной фигуры с одномоментной пластикой тем или иным методом, чаще всего местными тканями.

Сравнивая полученные результаты лечения с применением СВЧ -локальной гипертермии и комбинированного (лучевого и хирургического) лечения рака губы и принимая во внимание простоту, доступность и хорошие функциональные и эстетические результаты лечения, мы пришли к выводу о превосходстве комбинированного лечения с применением локальной гипертермии над комбинированным методом с лучевой терапией.

Как правило, при комбинированном (лучевом и хирургическом) лечении возникают различные осложнения, связанные с повреждающим действием ионизирующего излучения на прилегающие к опухоли здоровые ткани. Ряд авторов (А.А. Алексеева, Ю.И.Воробьев, А.И. Воложин, 1987)

отмечают, что традиционное комбинированное лечение рака челюстно-лицевой области приводит к возникновению атрофии придатков кожи (волос, потовых и сальных желез), слюнных желез и слизистой оболочки полости рта.

Даже самые современные радиобиологические методы не предотвращают полностью осложнений- (И.Я. Молоканов, 1994), а количество местных послеоперационных осложнений при пластике дефектов после комбинированного лечения значительно увеличивается в зависимости от суммарной дозы облучения (В.В. Корчак, 1983).

Хирургическому лечению рака нижней губы подвергнуто 19 больных. У большинства больных диагностирован рак Ш стадии (Т^оМо-ТгКоМо-

10 больным из этой группы произведено квадратное и 9 больным -прямоугольное иссечение опухоли. В результате подобных калечащих операций развиваются не только эстетические, но и функциональные нарушения. А если принять во внимание принципы оперативных вмешательств при онкологических заболеваниях, то в результате такого лечения происходит полная ампутация нижней губы, т.е. удаление целого органа Для устранения этих образовавшихся дефектов требуется применение сложных оперативных вмешательств и длительное лечение. Применение квадратного или прямоугольного иссечения опухоли зависит, на наш взгляд, от распространенности процесса, формы роста и локализации.

Применение в лечении локальной СВЧ-гипертермии и лазерного излучения в значительной степени устраняет выше перечисленные недостатки.

При местной или регионарной гипертермии, когда некротизированная опухоль медленно отторгается, иммунная система стимулируется продуктами тканевого распада. Применительно к случаю опухолей у человека с локализацией в челюстно-лицевой области этот вопрос остается далеко не ясным.

В результате лечения существенных изменений со стороны периферической крови обнаружено не было: число эритроцитов, лейкоцитов и лейкограмма оставались в пределах нормы.

Применение локальной СВЧ - гипертермии при лечении рака губы приводило к увеличению как числа фагоцитирующих клеток, так и количества поглощенных ими микробных тел, что, по-видимому, обусловлено воздействием на фагоцитарную систему продуктов распада тканей вследствие некроза после СВЧ-воздействия. Вместе с тем способность фагоцитов к лизису поглощенных клеток снижалась, что можно объяснить интоксикацией и снижением активности внутриклеточных ферментов.

Заслуживает особого внимания влияние самой опухоли губы и лечение больных на состояние иммунной системы. Данные представлены на рис1.

км э т ^l а >и с,тип

-«-Т-ОБЩ -*-Т . АКТ И В —*-Т • ТЕОФ Т . Б ЛТП

Рис.1.Изменения иммунологических показателей крови у больных раком губы (по усредненным данным).

Воздействие гипертермии вызвало тенденцию снижения числа Т-акт. лимфоцитов и лимфоцитов, вступающих в реакцию бластрансформацию. При этом общее число Т-лимфоцитов не менялось У небольшого числа пациентов через 1-2 недели после СВЧ-воздействия умеренно снизилось число В-лимфоцитов с последующей их нормализацией

Данные по влиянию СВЧ-гипертермии на гуморальный иммунитет отличались значительным разнообразием. Но в большинстве случаев

происходило уменьшение концентрации иммуноглобулинов после СВЧ воздействия с последующей нормализацией этого показателя через 1 месяц после окончания лечения.

При изучении реакции бласттрансформации в ответ на фитогемаглютинин (ФГА) отмечено, что исходный уровень этого показателя, т.е. до лечения, соответствовал норме, затем снижался на 7-ой и 14-ый день Исходный уровень Т-теоф.лимфоцитов при раке губы в большинстве случаев соответствовал норме. У этих больных после локальной СВЧ-гипертермии снижалось число Т-теоф. клеток к 14 дню с последующим восстановлением до нормы.

Ракязыка

Рак языка в наших исследованиях был диагностирован у 141 больного. Несколько чаще это заболевание встречалось у мужчин (52,2%). Подтвержден известный факт (В.В. Шенталь с соавт., 1997), что рак поражает в большинстве случаев среднебоковой отдел языка (61%). Из предраковых заболеваний слизистой оболочки языка в наших исследованиях чаще всего встречалась веррукозная лейкоплакия (24,8%), далее - её язвенная форма (13,5%), а из фоновых заболеваний первое место занимала хроническая микротравма - 18,4%. Известно, что начальный период рака языка протекает бессимптомно (П.Г. Битюцкий, Е.И. Трофимов, 1999). Присоединение вторичной инфекции при нарушении целостности слизистой оболочки языка и появление признаков воспаления заставляет больных обратиться к врачу, что подтверждено нашими- исследованиями, где первичное обращение к врачу в сроки от 1 до месяцев составляло 43,3%.

Следует особо отметить, что из НО проверенных историй болезней диагноз направившего лечебного учреждения и диагноз, установленный в стоматологическом комплексе МГМСУ, совпал только у 20 больных, да и то в поздних стадиях развития процесса. Полученные данные так же, как и ранее отмеченные в разделе "Рак губы", свидетельствуют о недостаточной

подготовке врачей - стоматологов по клинической дифференциальной диагностике заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Из гистологических форм- рака языка чаще всего встречался эпидермоидный рак с ороговением (54 больных), а из клинико-морфологических форм преобладала инфильтративно - язвенная форма, что не противоречит данным литературы (П.Г. Битюцкий с соавт., 1996). Наибольшее количество больных (123 или 87,2%) раком языка, получивших лечение в нашей клинике, относились к группе по

международной классификации опухолей ТКМ 1998 г. 91 больному раком языка проведено комбинированное лечение с применением СВЧ-гипертермии и лазерного излучения.

Группа больных Т^оМо включала 32 пациента. У 4 больных (12,5%) отмечена 5 - летняя выживаемость без рецидива и метастазов после применения только локальной СВЧ-гипертермии. У 10 больных (31,3%) после СВЧ-гипертермии применяли СОг - лазер. После СВЧ-гипертермии у 8 больных (25%) проведена хирургическая некрэктомия.

Таким образом, положительный результат подобного щадящего лечения составил 68,8% от общего количества больных, которым применялось комбинированное лечение с использованием СВЧ локальной гипертермии и СОг лазера.

Самая большая группа (56 человек) относилась к стадии развития процесса В этой группе после применения только локальной

гипертермии отмечена 2 - летняя выживаемость без метастазов и рецидивов у 6 человек (10,7%), а 5-летняя - у 12 больных (21,4%). У 6 больных после применения локальной гипертермии с последующей некрэктомией прослежены результаты лечения в течение более 5 лет без рецидивов и метастазов, что составило 10,7%. Четверым больным этой группы произведено иссечение новообразования. У них

результаты лечения прослежены в течение более двух лет, и не было отмечено ни местного рецидива, ни региональных метастазов.

Хирургическая некрэктомия после СВЧ-гипертермии применялась у 26 больных. 5 - летняя выживаемость без местного рецидива и метастазов отмечена у 16 больных (28,6%), по два человека в течение 2х и 3х лет и 6 человек в течение лет.

В группе из 9 человек в стадии ТзМоМо 5 - летняя выживаемость без рецидивов и метастазов отмечена у двух пациентов после применения СВЧ-гипертермии и еще у двух - 2 х летняя. После применения СВЧ в комбинации и СОг-лазера один больной прослежен в течение одного года без рецидива и метастазов, а после хирургической некрэктомии до одного года, двое больных и 5 - летняя выживаемость отмечена у двоих больных.

Таким образом, в результате комбинированного лечения больных выявлено, что больные раком языка с 5-летней выживаемостью, леченные с помощью СВЧ-гипертермии; в различных комбинациях с СОг лазером, относятся к группе больных в стадии распространения ракового процесса Т^оМо-ТгЫоМо и составляет 61 больной, или 72,6% от всех больных раком языка, которым применялась в лечении локальная гипертермия в комбинации с другими видами последующих воздействий на первичный очаг.

29 больных раком языка были- подвергнуты комбинированному лечению с применением лучевого воздействия и последующим хирургическим лечением. По локализации опухоли наиболее часто проявлялись на боковой поверхности средней трети языка. Из предраковых заболеваний в большинстве случаев отмечена веррукозная лейкоплакия. В процессе диагностики только у четырех больных при пункции были определены метастазы в лимфоузлы. Доза предоперационного облучения первичного очага составляла от 40 до 60 грей'и на пути регионального метастазирования - 20-45 грей. Исследование послеоперационного материала показало наличие метастазов в региональных лимфоузлах у 4 человек с поражением ТзЭДМо. У остальных больных группы Т^И оМо-Тг^^оМо (25 больных) метастазов рака не обнаружено. Следует отметить, что у всех больных отмечались послеоперационные осложнения в виде лучевых

некрозов и расхождения швов, а в группе больных со стадий процесса ТзЭДМо у 2х больных возникли рецидивы: через 3 месяца у одного и через 6 месяцев-у другого.

Таким образом, проведя анализ результатов лечения традиционным комбинированным методом, следует отметить, что не всегда была необходима большая, калечащая операция на путях регионального метастазирования, и доказательством этому являются результаты гистологического метода исследования послеоперационного материала, в котором не было выявлено метастазов рака в лимфоузлах, что тоже было показано в наших ранних исследованиях (Воробьев Ю.И.С соавт., 1985).

Хирургическому лечению подверглись 14 больных раком языка, из них 8 женщин и 6 мужчин. В большинстве случаев наблюдался морфологически эпидермоидный рак с ороговением. Всем больным проводилась половинная резекция языка и операция на путях регионального метастазирования в различных вариантах. Наиболее удовлетворительным был результат при лечении рака языка у больных, относящихся к группе Это

достигнуто в результате обширных, калечащих операций, приводящих не только к эстетическим, но и к серьезным функциональным нарушениям:

Для устранения этих недостатков, а также с целью снижения послеоперационных осложнений при комбинированном лечении (с применением лучевой терапии) нами усовершенствованы два метода подхода к регионарным лимфоузлам шеи при шейных лимфаденэктомиях. Использование этих разрезов и формирование треугольных и мостовидных лоскутов, выходящих из зон лучевого воздействия, особенно актуально при комбинированном (с лучевой терапией) лечении как профилактическое мероприятие послеоперационных осложнений у больных раком губы и органов полости рта.

Существенных изменений со стороны клеток красной крови и лейкоцитов не выявлено. У некоторых больных отмечен низкий уровень ФАН, что можно объяснить супрессирующим действием опухоли на

фагоцитарную активность клеток. После СВЧ - воздействия ФАН увеличивалась. По-видимому, образующиеся продукты распада тканей активизируют функцию фагоцитирующих клеток.

Данные иммунологических исследований представлены на рис.2

11

69 4 В

46 1в 1«

д [-1-1 )-

НСХ 4 7 14 11 >11 Су» «и

• О В Щ -АКТИВ —»—т-тсоф т • влтл

Рис.2. Изменения иммунологических показателей крови у больных раком слизистой оболочки языка (по усредненным данным)

Исходный уровень числа лимфоцитов, вступающих в реакцию БЛТЛ в ответ на ФГА, составлял 71-85%, т.е. не отличался от нормы, и в течение всего срока исследования существенно не менялся. При злокачественной опухоли языка общее содержание Т-лимфоцитов до воздействия составляло от 30 до 60%. На 7-е сутки после СВЧ-воздействия и в последующие сроки колебания этого показателя не имели, отчетливой закономерности. Содержание Т - акт. лимфоцитов претерпевало изменения: у пациентов с низким исходным уровнем их содержание существенно не изменялось; если же до лечения число этих клеток было высоким, то после гипертермии оно снизилось. Исходный уровень В-лимфоцитов был в норме и не менялся в течение всего наблюдения. Колебания концентрации иммуноглобулинов крови классов IgA и IgM были значительными, но не имели определенной направленности.

Исходное значение Т-теоф. лимфоцитов составляло у разных пациентов этой группы от 37 до 59%. На 7-е сутки после воздействия локальной СВЧ число этих клеток снизилось в 1,5-2 раза, а далее, на 14, 21 сутки, сохранялось на этом же уровне. Уровень лизоцима в крови колебался в значительных пределах. Полученные данные говорят о развитии умеренной и непродолжительной иммуносупрессии под влиянием лечения.

Рак дна полости рта.

Под нашим наблюдением находилось 179 больных, страдающих раком дна полости рта. Из предраковых заболеваний в наибольшем проценте случаев (57%) встречалась лейкоплакия в различных её формах, чаще всего -веррукозная лейкоплакия. Так же, как и в предыдущих случаях, отмечено позднее обращение к врачу (в основном от 1 до 3-х месяцев), т.к. начальная стадия развития ракового процесса протекает почти бессимптомно. При гистологическом исследовании, проведённом до лечения, было выявлено, что чаще всего встречался эпидермоидный рак с ороговением у 58 больных (56,3%). По форме роста первичного очага встречалась инфильтративная форма у 64% больных, экзофитная-у 36% больных

Комбинированному лечению с применением локальной СВЧ -гипертермии и СОг лазерного воздействия было подвергнуто 103 больных (97%) раком слизистой оболочки дна полости рта. Из них наибольшее количество пациентов относилось к группе со стадией развития процесса Т18-Т^оМо-ТгКоМо-Тг^Мо-Тз^Мо-КзЫоМо- 100 больных (97,1%).

В результате применения изложенной во П главе диссертации методики лечения с локальной гипертермией в комбинации с воздействием и оперативным вмешательством выявлено следующее: из 103 больных 4-5 - летняя выживаемость без местного рецидива и региональных метастазов отмечено у 42 больных (40,8%). При комбинировании локальной гипертермии с хирургической некрэктомией в группе больных с

летняя выживаемость без рецидивов и метастазов наблюдалась у 7 из 28 человек (31,9%).

Таким образом, следует отметить довольно высокие результаты лечения с применением СВЧ-гипертермии, с меньшими функциональными и эстетическими нарушениями, чем при традиционных методах лечения. При гистологическом исследовании лимфоузлов отмечено, что клинически увеличенные лимфоузлы не всегда свидетельствуют о наличии в них метастазов, особенно в начальных стадиях заболевания. Исследование показало увеличение вероятности выявления метастазов при большей степени распространенности первичного очага и клинически определяемых лимфоузлов. Это соответствует данным, приведенным Е.Г. Матякиным (1988); П.ПБитюцким с соавт. (2000); И.А. Задиренко (2000).

Комбинированному лечению, т.е. с применением лучевой терапии и хирургии, было подвергнуто 50 больных.

Результаты лечения по группам выявили следующее: в группе Т^ИоМо (9 человек) при суммарной дозе облучения на первичный очаг и зоны регионального метастазирования от 35 до 65 грей обнаружены метастазы в лимфоузлах только у 2-х человек, что показало гистологическое исследование послеоперационного материала. Наблюдались осложнения в послеоперационном периоде в виде расхождения швов и некрозов мягких тканей.

В группе больных наблюдалось 32 человека. Суммарная доза

облучения на первичный очаг и на пути регионального метастазирования составляла от 35 до 65 грей. У четырех больных этой группы исследование послеоперационного материала обнаружены метастазы в лимфоузлах. Отмечены местные рецидивы рака дна полости рта у 6 больных в сроки 3 месяца, у одного больного - через 6 месяцев и у двух - через 8 месяцев. В этой же группе у двух больных были обширные лучевые повреждения (некрозы) нижней челюсти и окружающих её мягких тканей, а образовавшиеся дефекты требовали сложного и длительного лечения. Во

всех случаях проведены обширные, калечащие операции. К группе которая состояла из 7 человек, суммарная очаговая доза облучения составила 25-60 грей.

Исследование послеоперационного материала обнаружило метастаз в региональные лимфоузлы у одного больного. Оперативные вмешательства на первичном очаге заключались в резекции тканей дна полости рта; у одного больного проведена половинная резекция языка. Операции на путях регионарного метастазирования проводились в виде двухсторонней верхней шейной лимфаденэктомии у четырех человек, у трех больных проведены-операции по полному варианту.

Подводя итоги комбинированного (лучевого с хирургией) лечения, можно отметить, что наиболее перспективными для лечения больных раком дна полости рта были те, которые относились к группе - у

них получены удовлетворительные результаты. Однако эти результаты достигнуты обширными, калечащими операциями. Они приводили не только к эстетическим, но и к серьезным функциональным нарушениям. Результаты этого лечения в комбинации с применением СВЧ - гипертермии и лазера в идентичных группах отличались органосохраняющим лечением с небольшими функциональными и эстетическими нарушениями, с меньшими материальными затратами и сокращением сроков медицинской и социальной реабилитации больных. Исследования послеоперационного материала показали, что не всегда оправданы обширные, калечащие операции, т.к. далеко не везде были обнаружены метастазы. Кроме того, в условиях лучевого лечения в послеоперационном периоде отмечались различные осложнения в виде расхождения швов, лучевых некрозов костных и мягких тканей, а также образования обширных дефектов, требующих сложного и длительного лечения.

Только хирургическому лечению подверглись 26 больных, Оперативные вмешательства проводились как на первичном очаге, так и на путях регионального лимфооттока. 25 больных относились к группе

Исследованиями послеоперационного материала у двух больных (при обнаружены метастазы в лимфоузлах. Первичный очаг

иссекался вместе с половинной резекцией языка и расщеплением внутренней кортикальной пластинки нижней челюсти с помощью остеотома, разработанного нами (авт. свид. №1202566). Послеоперационный дефект закрывали лоскутами, взятыми с шеи, груди, подчелюстной областей. С целью устранения функциональных и эстетических нарушений нами усовершенствован метод формирования дна полости рта. Этот способ способствует формированию дна полости рта без образования "оростомы, что сокращало сроки реабилитации больных.

В группе больных с (9 человек) в послеоперационном

материале у четырех человек обнаружены единичные метастазы и возник местный рецидив через 6 месяцев. У четырех больных наряду с удалением тканей дна полости рта произведена половинная резекция языка. Следует отметить, что, сравнивая результаты хирургического метода и комбинированного с лучевой терапией лечения данной группы больных, отмечено значительно меньше послеоперационных осложнений как в раннем, так и в позднем периоде после оперативного вмешательства.

Как и в других группах, существенных изменений в периферической крови этих больных обнаружено не было. У них отмечено снижение количества лимфоцитов периферической крови, что свидетельствует о развитии непродолжительного иммуннодефицитного состояния под воздействием самой опухоли и СВЧ-гипертермии. Выявлен низкий уровень ФАЛ до начала лечения, что объясняется супрессирующим действием опухоли на фагоцитарную активность лейкоцитов. После СВЧ-воздействия образующиеся продукты распада ткани, по-видимому, оказывают активизирующее действие на поглотительную функцию фагоцитирующих клеток крови.

Результаты иммунологических исследований в этой группе пациентов показали следующее (рис.3).

• lililí Ж*Ж I » 1« II >11 сци

. i -о ■ а г -д с1 а ■ д I .т ■ о •

—».Т -II Т1

Рис.3. Изменения иммунологических показателей крови у больных раком слизистой оболочки дна полости рта (по усредненным данным)

Общее число Т - лимфоцитов крови у большинства больных составляло от 36 до 68%. После применения локальной гипертермии достоверных изменений этого показателя не выявлено.

Что касается содержания Т-акт. лимфоцитов, то у большинства больных при поступлении оно соответствовало норме. На 7-е сутки после воздействия локальной гипертермии обнаружена четкая тенденция снижения числа Т-акт лимфоцитов. У пациентов с низким исходным их уровнем на 7-е и 14-е сутки после воздействия этот показатель нормализовался, т.е. уменьшилась выраженность иммуносупрессии. Ни сама опухоль, ни СВЧ -воздействие существенно не повлияли на показатели гуморального иммунитета.

Исходный уровень Т-теоф. лимфоцитов составлял 80-100%. После применения СВЧ - воздействия их содержание снизилось, причем эти изменения были устойчивыми. Каких- либо изменений в РБТЛ в процессе исследования не обнаружено.

} РОС. НАЦИОНАЛЬНА* I I СИБЛИОТЕКА I

I С. Петербург {

• О) 19* ю f

Концентрация иммуноглобулинов класса в первые дни после СВЧ-воздействия, как правило, снижалась, а в последующем нормализовалась. Что касается иммуноглобулинов классов то такая закономерность

прослеживалась только у небольшого числа больных. Исходное число клеток, вступающих в БЛТЛ под влиянием ФГА, было нормальным, и у большинства больных на 7-е и 28-е сутки после СВЧ - воздействия существенно не менялось Исходное значение Т-теоф было нормальным, на 7-е сутки после воздействия СВЧ их число снижалось, а на 14-е и 21-е сутки изменений не было Исходный уровень ФАЛ колебался в широких пределах -от 36 до 98% После СВЧ воздействия более чем у половины пациентов снизилась эффективность фагоцитоза. Эти данные показывают снижение неспецифической клеточной защиты у обследованных больных

Таким образом, у большинства больных злокачественными новообразованиями губы и органов полости рта до начала лечения существенных изменений в показателях периферической крови и иммунитета не происходило Лишь у части больных, особенно при раке дна полости рта, были снижены показатели неспецифической и иммунологической резистентности

Увеличение числа фагоцитирующих клеток и поглощенных микробных тел сопровождалось снижением переваривающей способности лейкоцитов СВЧ-воздействие вызывало в целом снижение показателей клеточной неспецифической защиты, что можно расценить как результат воздействия продуктов тканевого распада на лейкоциты Важными явились данные о том, что СВЧ-воздействие вызывает снижение показателей клеточного иммунитета Но эта иммуносупрессия при лечебном воздействии была выражена умеренно и в большинстве случаев ограничивалась 7-14 днями после лечения В последующем иммунологические показатели у одной части больных нормализовались, а у другой - оставались немного сниженными Особенности влияния локальной СВЧ-гипертермии на механизмы

резистентности организма следует учитывать при лечении злокачественных новообразований в челюстно-лицевой области.

Заключение

Анализируя полученные результаты клинических наблюдений лечения больных раком губы и органов полости рта, а так же и лабораторных исследований, проводимых в нашей клинике, мы пришли к выводу, что частота поражения раком остается по-прежнему на высоком уровне, заболевание довольно трудно диагностируется на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Наиболее частым предраковым заболеванием красной каймы губы является хейлит Манганотти (34,9%) и ограниченный гиперкератоз (25,5%). Что касается предракового поражения слизистой органов полости рта, то слизистая языка поражается чаще лейкоплакией в различных ее вариантах (38,3%). То же относится и к слизистой оболочке дна полости рта, но процент поражения при этом отмечен значительно больше в сравнении с поражением других органов и составил (57%).

Отмечено, что рак губы и слизистой оболочки полости рта встречается значительно чаще у мужчин (81,1%), чем у женщин - 18,9%. Возраст больных составлял в среднем от 51 до 70 лет с тенденцией омолаживания возникновения поражения.

Хирургическому лечению как основному методу подвергнуто 59 больных (12,4%). В это число вошли больные раком губы и органов полости рта. Особенности оперативного вмешательства были у больных раком слизистой оболочки полости рта зависели от стадии распространенности; опухолевого процесса. Они заключались в резекции тканей дна полости рта, половинной резекции языка, иногда - частичной резекции внутренней-кортикальной пластинки нижней челюсти. Во всех случаях в зависимости от локализации происходило образование эстетических и функциональных нарушений. Послеоперационные рубцы приводили к деформации органов и тканей.

Комбинированному лечению с применением лучевой терапии как компонента лечения подверглось 96 больных (20,2%). В послеоперационном периоде возникали различные осложнения в виде некрозов не только мягких тканей, но и челюстей. У семи больных этой группы для снижения различных осложнений в послеоперационном периоде усовершенствованы два метода оперативного подхода- к глубоким лимфоузлам шеи и формирования дна полости рта без образования сообщения полости рта с внешней средой (оростомы).

У 321 больного в комбинированном лечении были применены локальная гипертермия и Так же, как и при других - методах лечения,

результаты 5-летней выживаемости больных при I -П клинических стадиях получены почти одинаковые. Однако при комбинированном

лечении «с применением локальной СВЧ-гипертермии и СОг лазера дали лучшие результаты с меньшими функциональными и эстетическими нарушениями, чем традиционные способы лечения. На этом основании можно сделать вывод об эффективности лечения больных раком губы, слизистой оболочки дна полости рта и языка с применением локальной СВЧ-гипертермии и

Исследования показали, что СВЧ-гипертермия вызывает в течение двух недель достоверное, умеренное снижение показателей клеточного иммунитета, которые в последующем у части больных нормализовалась.. Морфологический контроль по изучению биоптатов в процессе лечения показал активную инфильтрацию лимфоцитами и макрофагами вокруг некротических масс. Обобщенный анализ полученных данных показывает, что эффект лучевой терапии принципиально не отличался в рассматриваемых локализациях, а именно: рак губы, языка и дна полости рта. Следует констатировать, что полное исчезновение опухоли после облучения - сравнительно редкое явление, если говорить о среднестатистических дозах облучения, применяемых при раке данных локализаций. Во всех трёх локализациях при повторных морфологических исследованиях в различные

сроки после лучевого воздействия в тканях на фоне полей склероза, кровоизлияний, некротических фокусов, лимфогистиоцитарной инфильтрации и ангиоматоза нередко обнаруживался злокачественный опухолевый рост. Как.правило, обнаруживаемые после облучения клетки опухоли были значительно более анаплазированы, нежели до начала лечения, клетки зачастую имели уродливые формы, гиперхромия ядер заметно усиливалась. Следует подчеркнуть то обстоятельство, что степень лучевого патоморфоза весьма слабо коррелировала с дозой облучения. В одних случаях после воздействия средних доз облучения лечебный патоморфоз был существенен, от опухоли оставались лишь единичные клеточные элементы, встречались даже случаи полного исчезновения опухоли. В других же случаях даже после максимальных доз, вызывавших массивные лучевые некрозы челюстных костей и ряд других осложнений, сама опухоль видоизменялась мало.

В противоположность лучевой терапии воздействие СВЧ-гипертермии, действуя на ткани неспецифически, вызывает полный некроз ткани в зоне воздействия, причём вне зависимости от степени злокачественности опухоли, её митотической активности, скорости пролиферации опухолевых клеток и т.д.

В результате этого воздействия развилось продуктивное воспаление не только в опухоли, но и в окружающих тканях, и, как исход этого, происходило разрастание соединительной ткани и образование рубца в наименьшие сроки после лечения.

Полученные результаты клинических и лабораторных исследований подтверждают эффективность комбинированного лечения с применением локальной СВЧ-гипертермии и

Известно также, что современные методы лучевой терапии не всегда дают достаточный лечебный эффект, а увеличение дозы облучения приводит к различным осложнениям в виде некрозов здоровых тканей, окружающих опухоль. Это связано еще и с тем, что на сегодня все чаще встречается

формы рака, резистентные к лучевой терапии. В связи с чем изыскиваются новые способы и методы преодоления этой устойчивости. Применение локальной СВЧ-гипертермии и СОг лазера, по нашим данным, повысило эффективность лечения больных раком губы и органов полости рта.

В результате лабораторных исследований выяснилось следующее: СВЧ-гипертермия вызывает в течение двух недель снижение показателей клеточного иммунитета, которые в последующем у части больных нормализуются. Данные достоверны по изучению величин стандартных отклонений. Морфологическое изучение материала в процессе лечения показало положительное влияние гипертермического воздействия на. опухолевую ткань. Таким образом, результаты клинических и лабораторных исследований подтверждают эффективность комбинированного лечения с применением локальной СВЧ-гипертермии и

Выводы.

1. Наиболее частой локализацией рака в органах полости рта является слизистая оболочка дна полости рта - 37%, языка - 29,6%, красная кайма губ - 28,6%, затем следует ретромолярная область - 2,7% слизистая оболочка щеки - 6,8% и альвеолярного отростка - 0,6%.

2. Разработана методика применения локальной СВЧ-гипертермии с СОг-лазером и хирургическим вмешательством, которая применена в лечении больных при I-II клинических стадиях опухолевого процесса. В стадии Tis и при начале инвазивного роста возможно ограничиться СОг-лазерным воздействием.

3. Выработаны оптимальные режимы лечения при комбинированном использовании локальной СВЧ-гипертермии. Температура воздействия составляла 47-48°С и экспозиция 2-3 минуты. Данный метод достигается с помощью разработанных нами специальных антенн, которые позволяют подводить энергию непосредственно к опухоли, расположенной в тканях полости рта.

4. Показано преимущество использования локальной СВЧ-гипертермии в комбинации с и хирургическими операциями для лечения больных раком губы и органов полости рта перед традиционным комбинированным лечением в виде предоперационной лучевой терапии и хирургии. Использование нового метода приводит к сокращению сроков достижения положительных результатов лечения и уменьшению повреждающего действия на здоровые ткани.

5. Усовершенствован способ формирования дна полости рта, заключающийся

в производстве двух лоскутов: одним из них образуют дно полости рта, другим - устраняют образовавшийся послеоперационный дефект на шее. Способ позволяет восстановить дно полости рта без образования «оростомы», что способствует сокращению сроков реабилитации онкологических больных.

6. При хирургическом вмешательстве на лимфатическом аппарате шеи модифицированы два способа разреза кожи: первый из них заключается в производстве двух параллельных разрезов на боковой поверхности шеи, при втором способе разрез производится на коже шеи с переходом на грудную клетку в виде перевернутой буквы способствуют улучшению заживления ран, уменьшению послеоперационных осложнений в условиях применения лучевой терапии.

7. Морфологическими исследованиями после местного гипертемического воздействия выявлено продуктивное воспаление, в итоге приводящее к образованию рубцовой ткани, в отличие от лучевого воздействия, в результате которого усиливается процесс ороговения в опухолевой ткани, что может привести к рецидиву заболевания и замедлению рубцевания.

8. Сравнительная оценка морфологических изменений при комбинированном

лечении рака органов полости рта с применением локальной СВЧ-гипертермии и и традиционном, с лучевой терапией и

хирургией, показала, что уже в первые дни лечения можно судить о его результатах и проводить контроль эффективности лечения.

9. У большинства больных злокачественными новообразованиями губы и органов полости рта под влиянием СВЧ- воздействиям ССЬ-лазера морфологические показатели периферической крови, как правило, находились в пределах нормы, а под влиянием локальной СВЧ-гипертермии происходило снижение показателей клеточного иммунитета в первые 7-14 дней, с последующей их нормализацией.

10. Иммунологические показатели крови у большинства больных со злокачественными новообразованиями в челюстно-лицевой области до лечения значительно не отличались от нормы. Под влиянием лечения с использованием СВЧ-гипертемии развивалась умеренная и непродолжительная иммуносупрессия (как правило,не более 2-х недель). Показатели гуморального иммунитета существенно не изменялись.

Практические рекомендации.

1. Локальная СВЧ-гипертермия с СОг-лазерным воздействием эффективны в качестве самостоятельного метода лечения больных раком губы и органов полости рта в стадии Т^оМо-ТгИоМо (1-П клинические стадии).

2. Применение СОг-лазерного воздействия» на первичный очаг эффективно в стадии Т13 и начале инвазивного роста рака как самостоятельного метода лечения.

3. Оптимальные режимы локальной СВЧ-гипертермии, т.е. температура воздействия и ее длительность, следует выбирать в каждом конкретном случае в зависимости от стадии развития опухоли и её локализации.

4. При операциях шейной лимфаденэктомии в условиях комбинированного лечения с лучевой терапией показано применение предложенных нами двух вариантов вариантов хирургического подхода к регионарным лимфоузлам с целью снижения послеоперационных осложнений,

5. Усовершенствованный нами метод формирования дна полости рта без образования оростомы с целью снижения функциональных и эстетических нарушений рекомендуется при поражении опухолью слизистой оболочки дна полости рта и нижней челюсти.

Список

научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Воробьев Ю.И. Попов Н.В., Лаптев П.И., Панин М.Г., Агапов B.C., Кременецкая Л.Е., Комнова З.Д. Результаты комбинированного и лучевого лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и нижней губы. //Стоматология, 1985,3, с. 51-53.

2. Фалелеев Г.В.. Кушлинский Н.Е, Нагибин А.А. Лаптев П.И. Цитоплазматические рецепторы андрогенов и эстрогенов в злокачественных опухолях и предопухолевых процессах слизистой оболочки полости рта человека. //В Сб материалов IV-ro Всесоюзного съезда онкологов, Ленинград,1986, с. 569.

3. Лаптев П.И. Авторское свидетельство № 1202566 "Остеотом", выданное 08.09.85г.

4. Кушлинский Н.Е. Нагибин А.А., Лаптев. П.И. Определение чувствительности опухолевых и предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта к стероидным гормонам. //Стоматология, 1988,2, с. 3233.

5. Лаптев П.И., Карапетяю И.С., Воложин А.И. Локальная, СВЧ-гипертермия в комплексном лечении больных раком языка.// В Сб. Новое прогрессивное в практику здравоохранения. Ульяновск, 1990, с. 123-124.

6. Лаптев П.И. Локальная СВЧ-гипертермия в комплексном лечения рака слизистой полости рта. //Труды стоматологов Латвии, Вильнюс, 1990, ч.1, т.10, с. 246-247.

7. Лаптев П.И. Комбинированное лечение больных раком языка и слизистой оболочки полости рта с применением СВЧ-гипертермии и лазерного излучения. //Сборник ММСИ Наследие А.И. Евдокимова, 1993, с.82-83.

8. Лаптев П.И. О целесообразности параллельных разрезов кожи при проведении операции лимфаденэктомии по поводу метастазов рака челюстно-лицевой области.// В Сб. трудов кафедры социальной гигиены. ММСИ, 1994,с.95-96.

9. Лаптев П.И., Кременецкая Л.Е., Комнова З.Д. Морфологические изменения при проведении локальной СВЧ-гипертермии при лечении больных раком слизистой оболочки полости рта.// Юбилейный сб. РАМН, М.,1995, с.78.

10. Лаптев П.И, Джанаева У .Р., Тарнуева Н.Б. Комплексное лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки органов полости рта и красной каймы губ с применением лазерной установки "Скальпель Г*.// В Сб. научных работ: Московскому медицинскому стоматологическому институту 75лет.М., 1997,с.70-71.

11. Лаптев П.И, Джанаева У.Р., Тарнуева Н.Б. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака губы с применением локальной СВЧ-гипертермии и лазерной установки "Скальпель 1.// В Сб. научных работ. Московскому медицинскому стоматологическому институту 75лет.М., 1997 с. 114-115.

12. Джанаева У.Р., Лаптев П.И., Куликов Л.С., Чергештов ЮЛ., Структурно-функциональные изменения при предраковых заболеваниях слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Актуальные вопросы стоматологии.// Сб. научных трудов к 90-летию В.Ю.Курлянского. М., 1998, с.78-80.

13. Лаптев П.И., Джанаева У.Р., Тарнуева Н.Б. Значение воспаления при лечении локальной гипертермией и лазером больных предраками, раками слизистой оболочки полости рта.// Юбилейный сб. работ, посвященный 60-летию кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, М.1998, ч-1, с.104-106.

14. Джанаева У.Р., Лаптев П.И., Куликов Л.С., Чергештов ЮЛ. Клинико-морфологическое обоснование выбора режимов лазерного воздействия при лечении предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. //Вопросы стоматологии и нейростоматологии. М. 1999,4, с. 18-20

15. Лаптев П.И., Кременецкая Л.Е., Комнова З.Д., Куликов Л.С., Джанаева У.Р. Локальная СВЧ-гипертермия и лазерное излучение в комплексном лечении больных раком языка. //Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург, 28-30мая 2002,с.50-51.

16. Лаптев П.И. Результаты комбинированного лечения рака губ с применением локальной СВЧ-гипертермии и воздействия. //Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 28-30мая, 2002, с.87-88.

17. Лаптев П.И., Джанаева У.Р., Кременецкая Л.Е., Комнова З.Д., Куликов Л.С. Комплексное лечение больных раком слизистой оболочки дна полости рта с применением локальной > СВЧ-гипертермии и лазерного излучения. //Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 28-30мая, 2002, с. 88.

18. Лаптев П.И. Константинов АМ. Соколов А.М. Анисмова Л.Д. Метастазы карциномы из легкого в тело нижней челюсти и мыщелкого отростка нижней челюсти. //Материалы трудов Актуальные проблемы бронхолегочной патологии в Хабаровском крае. Хабаровск, 1985, с.50-53.

19. Лаптев П.И. Соколов АМ., Косарев А.В. Шивронова ИА Смирнов Б.А. Карапетян И.С. Корольков И.А. Шаброва А.Р. Адриобластин в

стоматологической, практике при лечении метастастатической карциномы молочной железы в мыщелковый отросток нижней челюсти. //Медицинский реферативный журнал 12-й раздел, 10,№1319,1986,с. 18.

20. Лаптев П.И., Воложин А.И. Изменение показателей резистентности организма при лечении больных раком губы и органов полости рта с помощью локальной СВЧ-гипертермииУ/ Российский стоматологический журнал.2004,№1, с. 17-21.

21. Лаптев П.И. Применение локальной СВЧ-гипертермии и в лечении рака губы, слизистой оболочки языка и дна полости рта. //Стоматология, 2004, №1, с.30-32.

22 Лаптев ПИ,. Воложин А.И Диагностика и лечение предраков красной каймы губы и слизистой оболочки органов полости рта. У/ Российский стоматологический журнал.2004, №4, с. 14-16.(в печати)

Заказ №2.0бъём2.пл. Тираж 100 экз.

Опечатано в ООО «Петроруш». Москва, ул. Палиха, 2а, тел. 250-92-06.

В структуре общей онкологической заболеваемости рак в челюстно-лицевой области, по данным ряда авторов (Н.П.Напалков, 1997; А.И. Пачес, 1997), составляет 20%, причем эти показатели растут, и на 1995 год он составил 32,5% (Н.Н.Трапезников с соавт., 1997). В структуре заболеваемости злокачественными опухолями челюстно-лицевой области рак нижней губы составляет 3-8%, рак языка - 55%, щеки - 12-15%, дна полости рта - 10-12%, альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба - 5-6%, альвеолярного отростка нижней челюсти - 5-6%, мягкого неба - 6-7% (П.Г.Битюцкий с соавт.,1996).

Функция и анатомическое строение слизистой оболочки полости рта обуславливает особенности клинического проявления злокачественной опухоли, которая имеет в большинстве случаев строение плоскоклеточного ороговевающего рака.

В связи с появлением форм раковых опухолей, резистентных к химиотерапии и лучевому воздействию, продолжает оставаться актуальной проблема совершенствования методов лечения рака губы и органов полости рта. В настоящее время многие клиницисты стремятся различными способами преодолеть эту устойчивость к лечению не хирургическими методами.

Хирургический метод прошел путь от экономных вмешательств на первичном очаге до сложных расширенных операций, при которых одномоментно удаляются ткани первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Совершенствуя технику операций, многие авторы (П.Г. Битютский с соавт., 1999; Y.D.Zongdon et all., 1977; М. Hardingham, 1977; Bertranjes С., 1994) отмечают хорошие результаты такого лечения (пятилетнее выживание больных составляет от 35% до 50%). В последнее время не вызывает сомнения целесообразность осуществления первичных одномоментных реконструктивных операций с целью устранения функциональных и эстетических недостатков. Тем самым в послеоперационном периоде значительно облегчается общее состояние больного (В.И.Чисов с соавт.,1999,2001; Д.В.Овчинников с соавт., 2002)

Лучевой метод лечения как самостоятельный, по мнению ряда авторов, не может быть универсальным (Б.Д.Кабаков с соавт.,1978; П.П. Напалков, 1988; Satake Dunsuke et all., 1994). Наиболее удачной методикой лучевого лечения считается одномоментное сочетание Y-облучения с близкофокусной R-терапией. Комбинированный метод применяется чаще всего в виде наружного облучения пораженных участков с последующим их широким иссечением. На первом этапе лечения лучевая терапия главным образом направлена на снижение биологической активности опухолевых клеток (СЛ.Дарьялова 1999,2000).

В результате лучевой терапии появляется возможность операбельности опухоли. Однако подведение больших доз к очагу часто приводит к тяжелым осложнениям в виде ранних и поздних лучевых некрозов окружающих опухоль тканей. Недостаточно адекватный выбор метода лучевой терапии уменьшает возможность хирургического лечения, способствует расхождению швов, и как следствие этого, образуются обширные дефекты. Для преодоления резистентности к лучевой терапии опухолевых клеток перед облучением применяются физические методы воздействия: общая баротерапия, общая и местная гипертермия и другие.

При лечении некоторых форм злокачественных новообразований головы и шеи в настоящее время применяется криовоздействие как самостоятельный метод лечения (В.В.Шенталь с соавт.,1995; А.И.Пачес с соавт., 1997)

Совершенствование и создание новых технических средств, способствующих повышению эффективности лечения больных раком губы и органов полости рта, привело к созданию таких перспективных методов лечения, как перегревание опухолей в виде общей и местной (локальной) гипертермии (D.G. Short, P.F. Turner, 1980). С целью снижения биологической активности опухолевых клеток одновременно проводят "закисление" организма путем создания гипергликемии (Н.Н.Александров с соавт., 1980). Перегрев тканей достигается горячим воздухом, водой, применением диатермии и УВЧ. В последнее время это осуществляется с помощью специальной аппаратуры СВЧ-сантиметрового диапазона типа "Парус-1", "Яхта-2". В проведении этой методики остается нерешенной проблема контроля и регулирования температурного воздействия на ткани. В опубликованных работах не приведено четких методик применений локальной СВЧ-гипертермии с учетом анатомии челюстио-лицевой области и стадий развития процесса, не известно оптимальное количество сеансов, длительность и режим работы приборов.

В литературе слабо освещен вопрос об использовании локальной СВЧ-гипертермии в комбинации с оперативным вмешательством, а также о применении СВЧ-гипертермии как самостоятельного метода при лечении больных раком губы и органов полости рта. Разработка этих методов лечения является актуальной и важной проблемой онкостоматологии.

Цель исследования

Разработка методов лечения больных раком губы и органов полости рта путем применения локальной СВЧ- гипертермии в комбинации с СОг-лазером и оперативным лечением.

Задачи работы

1. Оценка результатов традиционного комбинированного (лучевого и хирургического) лечения больных раком губы и органов полости рта по данным анализа наших наблюдений за 1986-1993 годы.

2. Усовершенствование методов хирургического лечения регионарных метастазов, особенно в условиях традиционной комбинированной терапии, а также одномоментное формирование дна полости рта, приводящее к уменьшению сроков реабилитации больных.

3.Создание и совершенствование антенн СВЧ-терапии для применения в полости рта.

4. Разработка методик применения локальной СВЧ-гипертермии и СОг-лазера для оптимизации лечения онкологических больных.

5. Изучение морфологических изменений в опухолевой ткани под воздействием локальной СВЧ-гипертермии.

6. Анализ изменений показателей неспецифического и иммунологического статуса больного в динамике до и после воздействия СВЧ-гипертермии.

7. Обоснование показаний к применению СВЧ-гипертермии и СОг-лазера для лечения больных на основании клинико-лабораторных исследований в зависимости от стадии опухолевого процесса.

8. Создание рекомендаций для врачей по применению СВЧ-гипертемии и СОг-лазера при лечении больных раком губы и органов полости рта.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые:

-разработаны оптимальные режимы применения локальной СВЧ-гипертермии контактным способом для лечения больных раком губы и органов полости рта;

-сконструированы антенны для подведения СВЧ-энергии непосредственно к опухоли с локализацией её в полости рта;

-установлены преимущества использования локальной СВЧ-гипертермии в комбинации с СОг-лазера и хирургическим методом лечения больных раком губы и органов полости рта перед традиционным комбинированным лечением;

-установлены общие закономерности и особенности иммунологичесих изменений в организме онкостоматологических больных в динамике лечения с применением локальной СВЧ-гипертермии.

Практическая значимость работы

Разработанная методика применения локальной СВЧ-гипертермии в комбинации с СОг лазером и хирургическими операциями доказала преимущество использования данной методики для лечения больных раком губы и органов полости рта перед традиционным комбинированным лечением, заключающееся в сокращении сроков получении положительных результатов лечения и меньшим повреждающим действием на здоровые ткани. Разработанный способ применения локальной СВЧ-гипертермии и СОг-лазера при лечении больных раком губы и органов полости рта в некоторых случаях может применяться в поликлинических условиях.

Модифицированы методы оперативного подхода к глубоким лимфоузлам шеи при операции шейной лимфаденэктомии в виде двух вариантов.

Первый вариант рекомендуется при верхней шейной эксцизии и заключается в производстве двух параллельных разрезов кожи на боковой поверхности шеи, один из которых проходит по верхней шейной складке, а второй - отступя 2 см от верхнего края ключицы. Выкроенный мостовидный кожно-жировой лоскут временно сворачивается в трубку с целью уменьшения травмы тканей лоскута, накладываются 2-3 узловых шва.

Второй способ подхода к глубоким шейным лимфоузлам заключается в том, что производится разрез кожи от утла нижней челюсти, далее по переднему краю кивательной мышцы с переходом на грудную клетку до уровня второго межреберья. Перпендикулярно этому разрезу производится разрез кожи на грудной клетке. Образуются два кожножировых треугольных лоскута, вершины которых находятся вне зоны прямого облучения. Таким образом, создаются оптимальные условия заживления послеоперационной раны.

Нами усовершенствован метод формирования дна полости рта, заключающийся в выкраивании лоскута с основанием к нижнему краю нижней челюсти, который частично деэпителизируется и вворачивается в полость рта. Дермальную часть его подшивают к слизистой оболочке полости рта. Второй лоскут выкраивают на грудной клетке и перемещают на место дефекта на шее. Таким образом формируется дно полости рта без образования «оростомы».

Разработан и внедрен в практику специальный остеотом, примененный при онкологических операциях, в частности, при удалении тканей дна полости рта с резекций внутренней кортикальной пластинки нижней челюсти. Устройство защищено авторским свидетельством №1202566 от 08.09.85г.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Проведен сравнительный анализ двух комбинированных методов лечения: с применением локальной СВЧ-гипертермии и СОг-лазера и традиционного комбинированного лечения с использованием лучевого и хирургического лечения. Применение СВЧ-гипертермии и ССЬ-лазера является органосохраняющим методом, не вызывает выраженных функциональных нарушений, в отличие от традиционного комбинированного лечения, которое приводит к значительным функциональным и эстетическим нарушениям, т.о. выявлено преимущество первого метода перед вторым при одних и тех же стадиях опухолевого процесса (I-II стадии).

2. Установлены оптимальные режимы проведения локальной СВЧ-гипертермии и СОг-лазера при лечении рака губы и органов полости рта, дающие наилучший эффект.

3. Контактный способ проведения СВЧ-гипертермии способствует точному подведению энергии и быстрому нагреву пораженных тканей до оптимального терапевтического уровня.

4. Выработанный сокращенный температурный режим воздействия локальной СВЧ-гипертермии на опухолевые клетки для их уничтожения способствует сокращению пребывания в дискомфортном состоянии больного во время проведения лечения

5. Разработанная нами методика применения СВЧ-гипертермии является органосохранной и сокращает сроки лечения.

Апробация и внедрение результатов работы

Полученные результаты исследований внедрены в практику лечения онкостоматологических больных, находящихся в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Стоматологического комплекса МГМСУ, а также в учебном процессе кафедр патологической физиологии и патологической анатомии для студентов 3 и 4 курсов стоматологического факультета и курсантов факультета усовершенствования врачей.

Основные положения диссертации опубликованы в 22 печатных работах:

1. Воробьев Ю.И. Попов Н.В., Лаптев П.И., Панин М.Г., Агапов B.C., Кременецкая JI.E., Комнова З.Д. Результаты комбинированного и лучевого лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и нижней губы. //Стоматология, 1985,3, с. 51-53.

2. Кушлинский Н.Е Фалелеев Г.В., Нагибин А.А. Лаптев П.И. Цитоплазматические рецепторы андрогенов и эстрогенов в злокачественных опухолях и предопухолевых процессах слизистой оболочки полости рта человека. //В Сб.материалов IV-ro Всесоюзного съезда онкологов, Ленинград,1986, с. 569.

3. Лаптев П.И. Авторское свидетельство № 1202566 "Остеотом", выданное 08.09.85г.

4. Ку шли некий Н.Е. Нагибин А.А., Лаптев П.И. Определение чувствительности опухолевых и предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта к стероидным гормонам. //Стоматология, 1988,2, с. 32-33.

5. Лаптев П.И., Карапетян И.С., Воложин А.И. Локальная СВЧ-гипергермия в комплексном лечении больных раком языка.// В Сб. Новое прогрессивное в практику здравоохранения. Ульяновск, 1990, с.123-124.

6. Лаптев П.И. Локальная СВЧ-гипертермия в комплексном лечения рака слизистой полости рта. //Труды стоматологов Латвии, Вильнюс, 1990, ч.1, т.10, с. 246-247.

7. Лаптев П.И. Комбинированное лечение больных раком языка и слизистой оболочки полости рта с применением СВЧ-гипертермии и СОг-лазерного излучения. //Сборник ММСИ Наследие А.И. Евдокимова, 1993, с.82-83.

8. Лаптев П.И. О целесообразности параллельных разрезов кожи при проведении операции лимфаденэктомии по поводу метастазов рака челюстно-лицевой области.// В Сб. трудов кафедры социальной гигиены. ММСИ, 1994,с.95-96.

9. Лаптев П.И., Кременецкая Л.Е., Комнова З.Д. Морфологические изменения при проведении локальной СВЧ-гипертермии при лечении больных раком слизистой оболочки полости рта.// Юбилейный сб. РАМН, М.,1995, с.78.

Ю.Лаптев П.И, Джанаева У.Р., Тарнуева Н.Б. Комплексное лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки органов полости рта и красной каймы губ с применением лазерной установки "Скальпель ГУ/ В Сб. научных работ. Московскому медицинскому стоматологическому институту 75лет. В Сб. научных: работ М., 1997, с.70-71.

11.Лаптев П.И, Джанаева У.Р., Тарнуева Н.Б. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака губы с применением локальной СВЧ-гипертермии и лазерной установки "СкальпельГ'.// В Сб. научных работ: Московскому медицинскому стоматологическому институту 75лет. М., 1997 с. 114-115.

12.Джанаева У.Р., Лаптев П.И., Куликов Л.С., Чергештов Ю.И., Структурно-функциональные изменения при предраковых заболеваниях слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Актуальные вопросы стоматологии.// Сб. научных трудов к 90-летию В.Ю.Курдянского. М., 1998, с.78-80.

13.Лаптев П.И., Джанаева У.Р, Тарнуева Н.Б. Значение воспаления при лечении локальной гипертермией и лазером больных предраками, раками слизистой оболочки полости рта.// Юбилейный сб. работ, посвященный 60-летию кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюсти о-лицевой хирургии, М.1998, ч-1, с.104-106.

14.Джанаева У.Р., Лаптев П.И., Куликов Л.С., Чергештов Ю.И. Клинико-морфологическое обоснование выбора режимов СОг-лазерного воздействия при лечении предраковых заболеваниях слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. //Вопросы стоматологии и нейростоматологии. М. 1999,4, с. 18-20.

15.Лаптев П.И., Кременецкая Л.Е., Комнова З.Д., Куликов Л.С., Джанаева У.Р. Локальная СВЧ-гипертермия и С02 лазерное излучение в комплексном лечении больных раком языка.//Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург, 28-30мая 2002 с.50-51.

16.Лаптев П.И. Результаты комбинированного лечения рака губ с применением локальной СВЧ-гипертермии и СОг-лазерного воздействия. //Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург, 28-ЗОмая 2002 с87-88.

17.Лаптев П.И., Джанаева У.Р., Кременецкая Л.Е., Комнова З.Д., Куликов Л.С. Комплексное лечение больных раком слизистой оболочки дна полости рта с применением локальной СВЧ-гипертермии и лазерного излучения. //Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербург,28-30мая 2002 с 88.

18.Лаптев П.И. Константинов А.М. .Соколов А.М. Анисмова Л.Д. Метастазы карциномы из легкого в тело нижней челюсти и мыщелкого отростка нижней челюсти. //Материалы трудов Актуальные проблемы бронхолегочной патологии в Хабаровском крае. Хабаровск ,1985 с.50-53.

19.Лаптев П.И. Соколов А.М. Косарев А.В. Шивронова И.А. Смирнов Б.А. Карапетян И.С. Корольков И.А. Шаброва А.Р. Адриобластин в стоматологической практике при лечении метастастатическоой карциноме молочной железе в мыщелковый отросток нижней челюсти. //Медицинский реферативный журнал, 12-й раздел, 10, №1319,1986, с.18.

20.Лаптев П.И., Воложин А.И. Изменение показателей резистентности организма при лечении больных раком губы и органов полости рта с помощью локальной СВЧ-гипертермии.// Российский стоматологический журнал,2004 №1 с. 17-21.

21.Лаптев П.И. Применение локальной СВЧ-гипертермии и ССЪ-лазера в лечении рака губы, слизистой оболочки языка и дна полости рта. //Стоматология, 2004, №1, с.30-32.

22 Лаптев П.И,. Воложин А.И Диагностика и лечение предраков красной каймы губы и слизистой оболочки органов полости рта. // Российский стоматологический журнал.2004, №4, с. 14-16.

Материалы диссертационной работы доложены на научных конференциях и научных обществах:

1. Научно-практической конференции стоматологов Псковской обл.( ноябрь 1980г.).

2. lV-ом съезде онкологов. (Ленинград, май1986г).

3. Латвийском съезде стоматологов ( Вильнюс, сентябрь 1990г).

4. Научно-практической конференции врачей Ульяновской области « Новое, прогрессивное в практику здравоохранения». (Ульяновск, май 1990г).

5 Московском научном обществе стоматологов (хирургическая секция) (Москва, декабрь 1985г.)

6.Московском научном обществе стоматологов (хирургическая секция) январь 1990г.)

7. Московском научном обществе стоматологов (хирургическая секция) севггярь1991г.)

8. Областном обществе стоматологов г. Липецка. (Липецк, сентябрь 1991 г).

9. Областной конференции стоматологов г.Орла (Орел, апрель 1994г).

Ю.Международной конференции физиков (секция «Экология и медицина») (Москва, июнь 1998).

11.Международный форум стоматологов (Москва, апрель 1999).

12.Международный форум стоматологов (Москва,апрель 2001г).

13.Совместной научно-практической конференции кафедр: хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, патологической анатомии и патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии МГМСУ (июнь 2003г).

Объём и структура работы

Диссертация написана по общепринятому стандарту и изложена на 244 страницах машинописного текста. Работа включает следующие главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Собственные исследования» (с подплавами по локализации опухолей), «Обсуждение результатов», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Указатель использованной литературы» (170 отечественных и 107 иностранных авторов). Иллюстративный материал представлен в виде 23 таблиц, 84 рисунков и выписок из историй болезней больных.

Выводы.

1. В результате клинических наблюдений было выявлено, что наиболее частой локализацией рака в челюстно-лицевой области являлись: слизистая дна полости рта - 37%, язык - 29,6%, красная кайма губ - 28,6%, ретромолярная область - 2,7% слизистая оболочка щеки - 6,8% и альвеолярный отросток - 0,6%.

2. Разработана методика применения локальной СВЧ-гипертермии с СОг-лазером и хирургическим вмешательством при лечении больных раком при I-II клинических стадиях опухолевого процесса. В стадии Tis и начале инвазивного роста можно ограничиться СОг-лазерным воздействием.

3. Выработаны оптимальные режимы лечения опухоли при комбинированном использовании локальной СВЧ-гипертермии (темп. 47-48°С за 2-3 минуты). Данный метод достигается с помощью разработанных нами специальных антенн, которые позволяют подводить энергию непосредственно к опухоли, расположенной в тканях полости рта.

4. Доказано преимущество использования локальной СВЧ-гипертермии в комбинации с СОг-лазером и хирургическими операциями для лечения больных раком губы и органов полости рта над традиционным комбинированным лечением в виде предоперационной лучевой терапией и хирургии. Оно заключается в сокращении сроков достижения положительных результатов лечения и меньшим повреждающим действием на здоровые ткани.

5. Усовершенствован способ формирования дна полости рта, заключающийся в производстве двух лоскутов, одним из них образуют дно полости рта, другим - устраняют образовавшийся послеоперационный дефект на шее. Это позволяет восстановить дно полости рта без образования «оростомы», что способствует скорой реабилитации онкологических больных.

6. При хирургическом вмешательстве на лимфатическом аппарате шеи модифицированы два способа разреза кожи. Первый из них заключается в производстве двух параллельных разрезов на боковой поверхности шеи, при втором способе разрез производился на коже шеи с переходом на грудную клетку в виде перевернутой буквы «Т», т.е. I .что способствуют улучшению заживления ран, уменьшению послеоперационных осложнений в условиях применении лучевой терапии.

7. Морфологическими исследованиями после местного гипертемического воздействия выявлено продуктивное воспаление, приводящее в итоге к образованию рубцовой ткани, в отличие от лучевого воздействия, в результате которой усиливается процесс ороговения в опухолевой ткани, что может привести к рецидиву заболевания и замедлению рубцевания.

8. Сравнительная оценка морфологических изменений при комбинированном лечении рака с применением локальной СВЧ-гипертермии и ССЬ-лазера и традиционной с лучевой терапией и хирургией показала, что уже в первые дни лечения можно судить о его результатах и проводить контроль за эффективностью лечения.

9. Проведенные лабораторные исследования показали, что у большинства больных злокачественными новообразованиями губы и органов полости рта под влиянием СВЧ - воздействиям ССЬ-лазера показатели периферической крови были, как правило, в пределах нормы, а под влиянием локальной СВЧ-гипертермии происходило снижение показателей клеточного иммунитета в первые 7-14 дней, с последующим его восстановлением почти до нормы.

10. Иммунологические показатели крови у большинства больных со злокачественными новообразованиями в челюстно-лицевой области до лечения значительно не отличались от нормы. Под влиянием лечения с использованием СВЧ-гипертемии развивалась умеренная и непродолжительная иммуносупрессия (не более 2-х недель ) за счет Т -актив, лимфоцитов. Показатели гуморального иммунитета достоверно не изменялись.

Практические рекомендации.

1. Локальная СВЧ-гипертермия с СОг-лазерным воздействием применимы в качестве самостоятельного метода лечения больных раком губы и органов полости рта в стадии T1N0M0-T2N0M0 (I-П клинические стадии).

2 Применение СОг-лазерного воздействия на первичный очаг эффективно в стадии и начале инвазивного роста рака как самостоятельного метода лечения.

3. Оптимальные режимы локальной СВЧ-гипертермии, т.е. температуры воздействия и ее длительность, следует выбирать в каждом конкретном случае в зависимости от стадии развития опухоли и её локализации.

4. При операциях шейной лимфаденэктомии в условиях комбинированного лечения с лучевой терапией показано применение предложенных нами двух вариантов хирургического подхода к регионарным лимфоузлам с целью снижения послеоперационных осложнений,

5. Усовершенствованный нами метод формирования дна полости рта без образования оростомы с целью снижения функциональных и эстетических нарушений рекомендуется при поражении опухолью слизистой оболочки полости рта и нижней челюсти.