Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностика и реконструктивная хирургия в лечении карцином полости рта

На правах рукописи

ДАВЫДОВ Алексей Борисович

ДИАГНОСТИКА И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ КАРЦИНОМ ПОЛОСТИ РТА

14.00.21 — Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Виктор Васильевич Богатое

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Александр Иванович Неробеев

Виталий Сергеевич Агапов

Евгений Григорьевич Матякин

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

в ГОУ ВПО при Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (ул. Вучетича, д. 10а).

ыцита диссертации состоится .....2004 г.

часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03.

в «.

Автореферат разослан

Ученый секретать диссертационного совета, к.м.н., доцент

Н. В. Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Карциномы ротовой полости, несмотря на их относительно редкую встречаемость, становятся в последние годы все более актуальным объектом исследований (Матякин Е. Г., 1997-2004; Реше-тов И. В., 2001; Азизян Р. И., Подвязников С. О. и др., 2002; Соловьёв М. М., 2003; Агапов В. С, 2004). Это определяется стабильностью и увеличением заболеваемости и смертности от карцином губ, слизистой оболочки полости рта (СОПР), слюнных желез (Петрова Г. В., Харченко Н. В. и др. 2004; Мерабишвили В. М., 2004). Задачи диагностики и лечения рака ротовой полости находятся на передовых рубежах медицинской науки (Кропотов М. А., 2002; Константинова М. М., 2003; Канаев С. В., 2003; Jan В. Vermorken, 2004).

Анализ результатов обращаемости больных показывает выявление запущенных карцином полости рта в 70-80 % случаев, нередкие врачебные ошибки первичного осмотра, несовершенство доступных диагностических тестов и высокое число ложноотрицательных диагнозов (Соловьёв М. М., 2003). Диагностику опухолей ротовой полости чаще осуществляют врачи стоматологи, не имеющие возможности проведения морфологических исследований (Пачес А. И., Любаев В. Л., 1996; Шаргародский А. Г., 1998; Соловьев М. М., 1983-2003). Многообразная клиническая картина карцином и рутинные методы диагностики нередко не дают точных данных о характере патологического процесса (Воробьев Ю. И., Гарбузов М. И., 2000; Дворникова Т. С, 2000; Соловьев М. М., 2003; Центило В. Г., 2004).

Детальное изучение клинической симптоматики заболеваний органов ротовой полости и их математический анализ позволяет создавать алгоритмы и компьютерные программы верификации патологического процесса по совокупности его клинических прояв-

лений (Афанасьев В. В., Щипский А. В., 2002). Алгоритмы диагностики карцином полости рта могут быть эффективны при «первой встрече» врача с пациентом, а их результаты позволят улучшить раннюю и своевременную диагностику рака и других заболеваний органов ротовой полости.

Сообщения о возможности использования оценки показателей фосфатидилинозитидов крови для дифференциации злокачественных опухолей (Berridge M.J., 1984-1987; Доманский В. Ю., Карго-полов А. В., Слюсарь Н. Н., 1990-1993) обосновывают предположение о возможностях получения аналогичных результатов при исследовании крови больных карциномами нижней губы (НГ), СОПР, подчелюстных слюнных желёз (ПСЖ). Прогнозируемые показатели содержания фосфатидилинозит-3-фосфатов и фосфатидилинозит-4-фосфатов в крови и лимфоцитах у больных раком полости рта могут быть использованы при доморфологическом исследовании патологических процессов.

Существуют различные мнения о предпочтительных способах лечения рака ротовой полости (Богатов В. В., 1987; Константинова М. М., 2003; Кропотов М. А., 2003; Канаев С. В., 2003; Решетов И. В., 2003; Лаптев П. И., 2004). Лидером среди методов противоопухолевого лечения является радикальное иссечение карциномы в рамках её комплексной и комбинированной терапии (Азизян Р. И., 1997; Агапов В. С, 2002; Кропотов М.А., 2003). Радикальные моноблочные эксцизии карцином приводят к изменению структуры и функции ротовой полости, стабильно снижая качество и угрожая самой жизни (Неробе-ев А. И., 1987; Матякин Е. Г., 1997; Решетов И. В., 2003). В такой ситуации задачи по восстановлению утраченных тканей приближаются по значимости к задачам радикального удаления раковой опухоли (Пачес А. И., 1997; Чиссов В. И., 2001).

Консолидация деятельности онколога и челюстно-лицевого хирурга в решении задач восстановительной хирургии органов ротовой полости очевидна и подтверждена авторитетными мнениями (Пачес А. И., 1997; Малаховская В. И., 1997; Неробеев А. И., 2000).

Использование местных тканей наиболее актуально в реконструкции пострезекционных изъянов губ (Блохин Н. Н., 1979; Наумов П. В., 1973; Титова А.Т., 1997; Мишина Н. В., 2004). Накопленный опыт клиники по восстановлению пострезекционных изъянов нижней губы требует проведения этапной оценки, выявления недостатков и совершенствования первичных хейлопластик. Разработка хирургичес-

кой техники операций, предполагающих эстетическую коррекцию губы или восстановление непрерывности круговой мышцы рта с сохранением естественных размеров ротовой щели, позволит улучшить эстетико-функциональную реабилитацию онкологических больных.

Среди методов хирургической реконструкции сквозных дефектов СОПР положительно зарекомендовали себя результаты использования кожно-мышечных лоскутов (КМЛ) с включением грудино-ключично-сосцевидной (ГКСМ), грудино-подъязычной (ГПМ) и гру-дино-щитовидной (ГЩМ) мышц, а также подкожной мышцы шеи (ПМШ) и др. (Неробеев А. И., 1987; Матякин Е. Г., 1997; Азизян Р. И., 1997; Новгородский С. В., 1999; Клочихин М. А., 2003; Танеева А. Ш., Матякин Е. Г., 2003). «Островки» кожи, переносимые в ротовую полость, надежно восполняют изъян СОПР, а мышечная ножка тампонирует дефект мышц дна полости рта. Анатомическая вариабельность питающих КМЛ сосудов и несовершенство хирургической техники приводят к некрозам лоскутов и безрезультатности реконструктивной операции (Белоусов А.Е., 1990; Максюков С. Ю., 1998; Танеева А. Ш., Матякин Е. Г., 2003).

Высказано предположение о возможности совершенствования КМЛ с включением ГКСМ посредством введения в его ножку ГПМ, ГЩМ или ПМШ. Проведение топографо-анатомических исследований позволит разработать хирургическую технику таких операций. Клиническое применение модифицированных кожно-мышечных лоскутов должно улучшить эстетико-функциональные результаты реконструкции дна полости рта и снизить риск послеоперационных осложнений.

Анатомическое строение полости рта указывает на актуальность изготовления нового хирургического инструментария, позволяющего повысить точность и снизить травматизм рассечения мягких тканей.

Таким образом, актуальность поставленной проблемы определяется следующими факторами:

1. Неуклонным ростом заболеваемости карциномами ротовой полости.

2. Отсутствием данных детального анализа эпидемиологии карцином ротовой полости в Тверской области.

3. Не всегда удовлетворительными результатами ранней и своевременной диагностики карцином органов ротовой полости при «первом врачебном контакте».

4. Необходимостью поисков новых методов доморфологической диагностики раков органов ротовой полости.

5. Не всегда удовлетворительными результатами хирургической реабилитации больных с карциномами губ и слизистой оболочки дна полости рта.

6. Сложностью архитектоники ротовой полости, донорских зон пластического тканевого материала, а также их эстетико-функцио-нальной значимостью.

7. Необходимостью совершенствования методов пластических реконструктивных операций и хирургического инструментария для их выполнения.

Целью данного исследования является совершенствование методов диагностики и реконструктивно-хирургического лечения больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез путем использования новых технологий.

Задачи исследования:

1. Провести анализ показателей заболеваемости и смертности населения Тверской области от карцином губ, слизистой оболочки полости рта и больших слюнных желез в период с 1991 по 2003 год.

2. Определить причины несвоевременного обращения больных карциномами губ и слизистой оболочки полости рта за медицинской помощью, относящиеся собственно к больному человеку.

3. Изучить клиническую симптоматику карцином губ, подчелюстных слюнных желез и часто встречаемых морфологических типов плоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта и определить частоту встречаемости конкретных симптомов рака.

4. Разработать алгоритмы диагностики карцином губ, подчелюстных слюнных желез и часто встречаемых морфологических типов карцином слизистой оболочки полости рта по совокупности клинических проявлений конкретных опухолей.

5. Изучить содержание фосфатидилинозит-3-фосфатов и фосфа-тидилинозит-4-фосфатов в опухолевой ткани, крови и лимфоцитах у больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез, а также предложить биохимические критерии верификации карцином этих локализаций.

6. Оценить эстетико-функциональную результативность первичных пострезекционных хейлопластик, базирующихся на использовании скользящих полнослойных губо-щечных лоскутов, а также кожно-жировых и слизистых лоскутов щек.

7. Разработать, внедрить в практику и провести сравнительную оценку эстетико-функциональной результативности новых методов первичных хейлоиластик.

8. Определить топографо-анатомические условия для совершенствования хирургической техники формирования кожно-мышеч-ных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и разработать модели модифицированных хирургических операций.

9. Разработать, внедрить в практику и провести сравнительную оценку результативности новых методов реконструкции слизистой оболочки полости рта кожно-мышечными лоскутами с включением грудино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязыч-ной и грудино-щитовидной мышц.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ основных статистических показателей эпидемиологии карцином губ, слизистой оболочки полости рта, больших слюнных желез в Тверской области за 1991-2003 гг. и выявлены социальные проблемы первичной диагностики этих опухолей, относящиеся к факторам внешнего влияния.

Выделены наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии карцином губ, слизистой оболочки полости рта, подчелюстных слюнных желез и разработаны алгоритмы идентификации морфологического варианта опухоли губ и подчелюстных слюнных желез по совокупности её клинических проявлений.

Впервые установлена невозможность идентификации морфологических типов плоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта по совокупности их клинических проявлений.

Впервые изучено количественное содержание фосфатидилино-зит-3-фосфатов и фосфатидилинозит-4-фосфатов в опухолевой ткани, крови и лимфоцитах у больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез.

Впервые определена возможность использования значений фос-фатидилинозит-3-фосфатов и фосфатидилинозит-4-фосфатов в качестве критериев дифференциальной диагностики карцином губ и подчелюстных слюнных желез.

Разработаны новые методы пострезекциошюй хейлопластики, хирургической реконструкции дна полости рта кожно-мышечными лоскутами с включением нескольких источников осевого кровоснабжения и созданы оригинальные хирургические инструменты.

Практическое значение исследования

Изучена эпидемиология карцином органов ротовой полости в Тверской области. Намеченные организационно-методические мероприятия способствуют совершенствованию ранней и своевременной диагностики рака органов ротовой полости.

Разработаны методы диагностики карцином органов ротовой полости по совокупности их клинических проявлений, позволяющие улучшить диагностику карцином губ и подчелюстных слюнных желез при «первом врачебном контакте».

Рассмотрены варианты хирургических реконструктивных операций, используемых при восстановлении нижней губы и дна полости рта, выявлены их эстетико-функциональные недостатки и намечены пути совершенствования лечения.

Разработаны модели хирургической техники формирования кож-но-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевид-ной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц, а также кожно-мышечного лоскута с включением грудино-ключично-сосце-видной и подкожной мышц шеи, позволившие снизить число послеоперационных осложнений.

Разработанные способы хирургической реконструкции дна полости рта и нижней губы, а также использование оригинального хирургического инструментария позволяют улучшить эстетико-функ-циональные результаты реконструкции стенок ротовой полости и сократить сроки реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние заболеваемости населения раком слизистой оболочки полости рта, губ, слюнных желез и смертности от них в регионе Тверской области. Причины несвоевременного обращения больных раком губ и слизистой оболочки полости рта, относящиеся собственно к больному человеку.

2. Алгоритмы дифференциальной диагностики карцином губ, подчелюстных слюнных желез, умеренно- и высокодифференци-рован-ных плоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта по совокупности клинических проявлений конкретной опухоли.

3. Показатели фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилино-зит-3-фосфатов в крови, лимфоцитах и ткани у больных раком слизистой оболочки полости рта, губ, подчелюстных слюнных желез и у лиц с неопухолевой патологией губ и подчелюстных областей шеи.

4. Эстетико-функциональные результаты хейлопластик скользящими полнослойными губо-щечными лоскутами и хейлопластик совмещением кожно-жировых и слизистых лоскутов щек. Авторские способы устранения центральных и боковых пострезекционных дефектов 1/2-2/3 нижней губы.

5. Топографо-анатомические данные и модели хирургической техники формирования кожно-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной и груди-но-щитовидной мышц, а также с включением грудино-ключич-но-сосцевидной и подкожной мышц шеи. Результаты клинического применения «островковых» кожно-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и с включением грудино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцы.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения диссертационной работы доложены на:

♦ научно-практической конференции, посвященной 55-летию онкологической службы в Ивановской области (Иваново, 2000);

♦ научно-практических конференциях Тверского областного общества стоматологов (Тверь, 2001, 2002, 2003);

♦ Областной научно-практической конференции «Реабилитация больных с различной патологией зубочелюстной системы в Тверском регионе» (Тверь, 2001);

♦ научно-практических конференциях врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2001, 2002, 2003);

♦ международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004);

♦ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2002);

♦ Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003);

♦ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2003);

♦ Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2003);

♦ Расширенном заседании кафедры хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом он-костоматологии, Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2004);

• представлены в виде тезисов на «5th International Conference on

Head and Neck Cancer» (Washington, DC USA, 2004).

Результаты проведенного исследования рекомендованы для использования в практической работе стоматологической и онкологической сети путем опубликования Патентов РФ № 2180195, № 2184502, № 2207064, № 2207813, № 2213526; Свидетельств на полезную модель № 19741, № 24363. Методы реконструктивно-хи-рургического лечения экспонировались на выставках «Архимед-2002, 2004 гг.» и на Московском международном салоне инноваций и инвестиций ВВЦ 2002 г.

Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в практическое использование: отделением патологии головы и шеи Тверского областного клинического онкологического диспансера; отделением челюстно-лицевой хирургии Тверской городской больницы № 1 им. В. В. Успенского, поликлиникой Тверской государственной медицинской академии.

По результатам исследования, Департаментом здравоохранения Тверской области и Тверским территориальным фондом обязательного медицинского страхования изданы приказы № 234 (от 15.08.2003 г.) и № 151 (от 27.08.2003 г.), устанавливающие ответственность стоматологов за осмотр СОПР на онкопатологию, не реже чем 1 раз в 2 месяца.

Публикации

По итогам исследования опубликована 61 печатная работа.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, главы материалов и методов исследования, пяти глав основного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 346 страницах машинописного текста. Иллюстрационный материал представлен 78 таблицами, 83 рисунками, 29 диаграммами. Указатель литературы включает 348 статей и книг, из них 152 отечественных источника и 196 иностранных.

Базовым лечебным учреждением для выполнения работы явился Тверской областной клинический онкологический диспансер.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу данной работы положены клинические наблюдения 627 больных раком слизистой оболочки полости рта (СОПР), губ (НГ), подчелюстных слюнных желез (ПСЖ) и данные историй болезни 111 пациентов. Текущие наблюдения получены за 1989-2003 гг., архивные материалы за 1983-1988 гг. (диагр. 1).

Диаграмма 1. Распределение больных карциномами органов ротовой полости по группам заболеваний и половой принадлежности больных

В исследования карцином НГ вошли данные, полученные от 395 лиц. Первичные раки наблюдались у 338 человек, из их них 266 мужчин (78,7 %) и 72 женщины (21,3 %) в возрасте от 28 до 92 лет. В исследования рака СОПР вошли наблюдения 365 пациентов, составленные из данных 254 больных собственных наблюдений и показателей 111 больных, полученных из архива онкодиспансера. К собственным наблюдениям отнесены 220 пациентов с первичными раками и 34 лица с рецидивными карциномами СОПР. Обследовано 320 мужчин (87,6 %) и 45 женщин (12,4 %) от 31 до 85 лет. Большинство карцином СОПР (98,18 %) и НГ (100 %) являлись плоскоклеточными раками. В исследования рака ПСЖ вошли данные, полученные от 35 пациентов с карциномами и метастазами карцином в ПСЖ. Обследовано 22 мужчины (62,9 %) и 13 женщин (37,1 %) в

возрасте от 18 до 88 лет. Раки ПСЖ относились к аденокарцино-мам, аденокистозным, плоскоклеточным и мукоэпидермоидным карциномам, ацинозноклеточной опухоли. Группы контроля исследований составлены из 171 наблюдения больных доброкачественными опухолями и воспалительными заболеваниями НГ, ПСЖ, СОПР, мягких тканей ротовой полости, лица и шеи.

При анализе полученных данных использовали международную классификацию стадирования опухолей по системе TNM (Am. Soint Commitee of Cancer). Локализации карцином СОПР определяли по схеме Rubin-a.

При проведении эпидемиологических исследований учитывались материалы стандартных медицинских документов в формах № 27/У, № 090/У, № 027-2/У.

Заболеваемость, смертность, одногодичная летальность и пятилетняя выживаемость больных карциномами НГ, СОПР, больших слюнных желез рассчитаны по методам, рекомендованным МЗ РФ. Анализ полученных данных проведен по ряду принципов описательной и аналитической эпидемиологии (Флетчер Р. и соавт., 1998).

У 48 лиц с карциномами НГ и 42 больных раком СОПР проведено анкетирование. Для решения этой задачи была составлена анкета, уточняющая причины несвоевременного обращения больных к врачу.

При проведении клинических исследований тщательному изучению подвергнуты анамнезы заболеваний, жалобы, клинические проявления рака.

При оценке результатов реконструктивно-пластических операций, включенных в лечение рака НГ и СОПР, учитывались факторы заживления раны, наличия отека и болевого синдрома, нагноения раны, расхождение швов, ишемии перемещенных мягких тканей. При анализе результатов пострезекционных хейлопластик оценивали: функцию ротового сфинктера, очертания рта, иннервацию круговой мышцы рта, сенсорную иннервацию губы, произношение губных согласных, эстетику восстановленной губы.

При анализе результатов реконструктивных операций СОПР оценивали состояние перемещенных тканей, функцию и эстетику ротовой полости.

При проведении клинико-анатомических сопоставлений расчет меры удаления группы клинических признаков, от того или

иного варианта патологического процесса СОПР, НГ, ПСЖ, проведен по «мере математического ожидания» (Гублер Е. В., Генкин А. А., 1973). Исследования проведены у 244 больных раком НГ Т1-2 и у 44 пациентов с неопухолевой патологией НГ. Затем изучены данные 36 лиц с высокодифференцированными и 26 лиц с умеренно дифференцированными плоскоклеточными карциномами подвижной части и корня языка. Проведен анализ клинико-ана-томических сопоставлений у 30 больных с высокодифференциро-ванными и у 21 пациента с умеренно дифференцированными плоскоклеточными раками переднего и бокового отдела дна полости рта. Изучена симптоматика у 23 больных с карциномами ПСЖ и у 63 пациентов с доброкачественными опухолями, кистами и воспалительными заболеваниями ПСЖ, мягких тканей подчелюстного треугольника. Критерием принадлежности патологического процесса СОПР, НГ, ПСЖ к тому или иному гистологическому варианту служило минимальное значение меры математического ожидания. Изучена диагностическая информативность выявленных учетных признаков по формуле Кульбака (Кульбак С, 1967). В исследовании использованы компьютеры (PC/AT Pentium 75Mhz). Предложенные алгоритмы доморфологической верификации карцином НГ и ПСЖ по совокупности их клинических проявлений апробированы у 36 больных с подозрением на рак НГ и у 21 лица с подозрением на карциномы ПСЖ. Рассчитаны основные операционные характеристики диагностических тестов (Реб-рова О. Ю., 2002).

При проведении биохимических исследований изучали содержание фосфатидилинозит-4-фосфатов (ФИФ) и фосфатидилино-зит-3-фосфатов (ФИФ-1) в цельной крови, лимфоцитах у 42 больных с карциномами НГ, у 47 больных с карциномами СОПР и у 23 пациентов с раком ПСЖ. Контролем являлись аналогичные показатели крови 30 здоровых лиц. Опухолевую ткань исследовали у 42 больных с карциномами НГ и у 23 лиц с карциномами ПСЖ. Группой контроля явились тканевые блоки НГ и ПСЖ, полученные от 23 трупов, и ткань доброкачественных опухолей ПСЖ, воспалительных заболеваний НГ и ПСЖ.

Выделение лимфоцитов крови осуществляли на градиенте плотности фиккола-верографина (Натвиг Дж. Б. и соавт., 1980). Выделение ФИФ и ФИФ-1 осуществляли методом проточной горизонтальной

хромотографии (Слюсарь Н. Н., 1991-1992). Идентификацию фос-фолипидных фракций проводили с помощью цветных тестов, значений Rf и свидетелей фирмы «Sigma» (США). Количественное содержание ФИФ и ФИФ-1 определяли денситометрическим методом (денситометр «БИАН-170»). Концентрацию белка определяли биуретовым способом (Колб В. Г., Камышников В. С, 1982).

При проведении анатомических исследований хирургической топографии грудино-ключично-сосцевидной (ГКСМ), грудино-подъязычной (ГПМ), грудино-щитовидной (ГЩМ) и подкожной мышцы шеи (ПМШ), объединенных в «островковые» кожно-мы-шечные лоскуты (КМЛ), нами изучено 23 трупа мужчин. Учет возраста исследованных тел произведен по методу В. В. Бунака (1988). Проведена антропометрическая корреляция типов телосложения и размеров мышечных ножек КМЛ. На 23 трупах произведено изучение вероятностных моделей хирургической техники формирования КМЛ ГКСМ-ГПМ-ГЩМ и КМЛ ГКСМ-ПМШ. Применены препаровочные антропометрические методы. Измеряли расстояния от сосудисто-нервных ворот каждой мышцы КМЛ до края нижней челюсти. Определяли топическое взаимоотношение сосудисто-нервных ворот каждой мышцы, включенной в ножку лоскута при её ротации. Вычисляли углы разворота КМЛ в сформированный дефект. Определяли плоскостное соотношение мышц, включенных в ножки лоскутов. Измерения проводили линейкой, штангель-циркулем, микрометром, транспортиром. Был использован графический метод зарисовки препаратов и их фотографирование.

При создании хирургических инструментов, их проектирование осуществлялось в виде создания схем и чертежей. Инструменты изготавливались фрезированием и сверлением нержавеющей хромистой стали (25Х18Н102С). Использовалась плазменная микросварка и пайка серебряным зуботехническим припоем. Произведенные «зажимы-диссекторы», применены в лечебных хирургических операциях.

Полученные результаты исследований обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере с определением достоверности отличий между значениями исследованных показателей по критерию Стьюдента. Различия считалась достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологические исследования показали, что доля больных карциномами органов ротовой полости от общего числа первичных онкологических больных в Тверской области с 1991 по 2003 гг. остается стабильной и колеблется от 2,16 % до 3,58 %. Анализ указывает на соответствие долей карцином органов ротовой полости (2,43 %) от общего числа вновь заболевших раком лиц в России (РФ) (Петрова Г. В. и др., 2003). Исследования рака по локализациям определили снижение части карцином губ (РФ — 1,0 %, регион — 0,67 %), повышение доли СОПР (РФ — 1,2 %, регион — 1,6 %), и равнозначность частей слюнных желез (РФ — 0,23 %, регион — 0,23 %).

Выявлено, что заболеваемость раком больших слюнных желез в регионе имеет стойкую тенденцию к увеличению (1991-1997 гг. — 0,55 на 100 тыс. населения, 1998-2003 гг. - 0,68 на 100 тыс. населения). Максимальные значения этого показателя (0,8 на 100 тыс. населения) зарегистрированы в 2001-2003 гг., что соответствует общероссийским показателям (Чиссов В. И., Старинский В. В., 2003).

Заболеваемость раком губ в регионе имела тенденцию к снижению (медианы 1991-1997 гг. - 3,44 на 100 тыс. населения, 1998-2003 гг. -2,86 на 100 тыс. населения) и, в общем, соответствовала общероссийским показателям заболеваемости раком губ. По мнению А. И. Пачеса (1997), число заболевших раком губ снижается главным образом за счет изменений численности населения и его возрастной структуры, что подтверждается нашими исследованиями.

Смертность от рака губ за изучаемый период, будучи относительно стабильной, имела тенденцию к снижению и у мужчин и у женщин в 2000-2003 гт. (медианы 1991-1999 гг. - 0,76 на 100 тыс. населения, 2000-2003 гт. 0,59 на 100 тыс. населения). Снижение смертности от карцином губ может косвенно подтверждать результативность противоопухолевого лечения и достижения случаев излечения от рака.

Определено, что показатели одногодичной летальности у больных с карциномами губ несколько увеличились (медианы 1991-1997 гг. — 9,1 %, 1998-2002 гг. — 11,1 %), и сохраняли стабильность высоких показателей в 2000-2002 гг. (13,3-13,5 %). Данные факты указывают на увеличение числа лиц с запущенными карциномами.

Заболеваемость раком СОПР в регионе увеличилась (медианы 1991-1997 гг. - 4,66 на 100 тыс. населения, 1998-2003 гг. -5,71 на 100 тыс. населения), более чем показатели по России в целом

(3,7 на 100 тыс. населения, 2002). При этом заболеваемость карциномами подвижной части и корня языка оставалась стабильной (медианы региона 1991-1997 гг. - 2,04 на 100 тыс. населения, 1998-2003 гг. -2,01 на 100 тыс. населения), но её показатели были несколько выше общероссийских значений (1,5 на 100 тыс. населения). При определении заболеваемости раком слизистой оболочки переднего и бокового отдела дна полости рта был выявлен более значительный, чем общероссийский показатель (2,2 на 100 тыс., 2002) прироста числа новых случаев (медианы региона 1991-1997 гг. — 2,27 на 100 тыс. населения, 1998-2003 гг. - 3,7 на 100 тыс. населения).

При изучении заболеваемости карциномами слизистой оболочки дна полости рта по стадиям определено, что среднегодовое число первичных больных раком СОПР I стадии за 1991-1997 гг. было 2,29, а раком СОПР II стадии — 9,14 человек. За период с 1998 по 2003 гг. число первичных больных раком I стадии уменьшилось до 1,3, а II стадии до 7,6 человека в год (диагр. 2).

Диаграмма 2. Выявляемость рака слизистой оболочки дна полости рта ^ГУ стадии в 1991-2003 гг.

70

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Годы

Анализ наблюдений первичных больных карциномами III стадии показал, что в 1991-1997 гг. в среднем за год регистрировалось 23,7 человека, в период с 1998 по 2003 гг. это число увеличилось до 35 лиц, что соответствует 48 % приросту первичных больных карциномами дна полости рта III стадии. Также выявлен прирост среднегодового числа случаев рака СОПР IV стадии. В период с 1991-1997 гг. этот показатель составил 4, а в 1998-2003 гг. — 12,2 лица в год. Это соответствует троекратному приросту случаев запущенных раков СОПР.

Смертность населения от карцином языка за исследуемый период имела невыраженный прирост (1991-1997 гг. — 1,66 на 100 тыс. населения, 1998-2003 гг. — 1,83 на 100 тыс. населения). Максимальное значение показателя отмечено в 1998 г. (2,2 на 100 тыс. населения). При изучении смертности населения от карцином СОПР отмечен значительный прирост показателей (медианы 1991-1997 гг. — 1,97 на 100 тыс. населения, 1998-2003 гг. — 3,1 на 100 тыс. населения). Максимальное значение показателя отмечено в 1999 г. (4,6 на 100 тыс. населения). Это объясняется более высокой заболеваемостью раком дна СОПР и значительного увеличения числа больных с ГГГ—ГУ стадией заболевания.

Одногодичная летальность больных карциномами языка характеризуется равномерным приростом и стабилизацией показателей (1991-1997 гг. - 48,6 %, 1998-2002 гг. - 55,4 %). Можно свидетельствовать о 6,8 % увеличении одногодичной летальности больных карциномами языка. Показатели 1999-2002 г. стабильны и варьируют от 53,8 до 54,5 %. Тенденции увеличения одногодичной летальности отмечены в когорте больных карциномами слизистой оболочки дна полости рта. Прирост показателя составил 12,5 % (1991-1997 гг. — 42,5 %, 1998-2002 гг. - 55 %).

Таким образом, констатировано превышение одногодичной летальности больных раком СОПР в Тверской области (47,4 %) над общероссийскими показателями (33,9 %) (Петрова Г. В. и др., 2003). Наши данные указывают на запущенность карцином СОПР в 22,7 % случаев (2002), что позволяет установить соотношение с одногодичной летальностью 2/1. При этом отмечается несоответствие одногодичной летальности и числа лиц с раками IV стадии. По мнению В. М. Мерабишвили (2004), несоответствие этих показателей может быть объяснено высокой частотой клинических врачебных ошибок в оценке распространенности новообразования. Явления прироста одногодичной летальности косвенно подтверждают несовершенства: доступных диагностических тестов, организации «первого врачебного контакта», санитарного просвещения населения и других факторов внешнего влияния на своевременную диагностику рака.

Результаты исследования анкет больных раком НГи СОПР показали, что санитарная грамотность населения Тверской области остается низкой. Так из числа обследованных больных 35,4 % пациентов с карциномами губ и 28,6 % пациентов с карциномами СОПР не имели достаточного представления об опасности развития

злокачественной опухоли. Обращались к врачу по собственной инициативе 47,9 % больных раком губ и 69,0 % больных карциномами СОПР. Причинами отсрочки врачебной консультации явились: надежда на самоизлечение болезни (СОПР — 71,4 %, НГ — 85,4 %), финансовые проблемы больных (СОПР — 42,9 %, НГ — 39,6 %), обострение хронических болезней (СОПР — 38 %. НГ — 56,25 %), нежелание, наемная работа, алкоголизм. Исследования показали, что социально-организационные проблемы, касающиеся собственно больного человека, оказывают влияние на сроки обращения пациентов за медицинской помощью.

Клинические исследования показали преобладание мужчин во всех группах неопластической патологии органов ротовой полости (78,7 % - НГ, 87,6 % - СОПР, 62,9 % - ПСЖ). Большинство пациентов находилось в зрелом и пожилом возрасте. При раке НГ средний возраст мужчин составил — 63,4 года, а женщин — 71,6 года. У больных раком СОПР преобладали группы больных «зрелого» — от 51 до 60 лет (42,3 %), и «пожилого» от 61 до 70 лет (28,4 %) возраста. Средний возраст больных карциномами СОПР мужчин составил 57 лет, а женщин — 61,3 года. Причем, при карциномах НГ и СОПР заболеваемость стабильно возрастала с числом лет пациентов. Карциномы ПСЖ, напротив, с одинаковой частотой развивались во все периоды взрослого возраста (до 30 лет — 8,7 %, от 31-40 лет — 13 %, от 41-50 лет — 8,7 %) и достигали «пика» в зрелом возрасте от 51 до 60 лет (47,8 %). Средний возраст больных карциномами ПСЖ мужчин составил 56,2 года, а женщин — 57,2 года.

В результате исследований 331 наблюдения карцином СОПР определено, что у 72 % больных давность клинических проявлений рака была от двух до 12 месяцев, при этом у 42 % лиц она была более шести месяцев. Данные факты подтверждают мнение М. М. Соловьева (2003), который считает, что «у врача и больного имеется достаточно много времени ... для ранней диагностики».

В подавляющем большинстве случаев (61,3 %) карциномы СОПР представлены раком III стадии с размерами первичного опухолевого очага более четырех сантиметров (58,3 %). Наиболее часто встречались наблюдения умеренно дифференцированных плоскоклеточных карцином (45 %) и плоскоклеточных ороговевающих раков (38 %).

Анализ локализаций карцином показал, что наиболее часто поражаются подвижная часть языка (38 %), передние и боковые отделы дна полости рта (38 %) и корень языка (11,5 %).

Изучена клиническая симптоматика дифференцированных и умеренно дифференцированных карцином языка и дна полости рта. Выявлены субъективные ощущения у 82,3 % больных раком языка и у 62,7 % пациентов с карциномами слизистой дна полости рта. Комплексы симптомов карцином СОПР характеризовались многообразием, различной частотой встречаемости признаков. Определено, что при дифференциации морфологических типов плоскоклеточных раков языка и слизистой оболочки дна полости рта информативное значение имеют лишь симптомы: «обильное слюнотечение», «затруднение приема пищи», «затруднение в формировании звуков», «изъязвления и эрозии опухоли», а также «кровотечения» из неё.

Полученные результаты показывают невозможность дифференциации гистологических типов карцином СОПР по их клиническим проявлениям.

В результате исследования 335 наблюдений карцином губ определено, что в 99 % случаев поражаются нижние губы у мужчин (78,8 %). Большинство заболевших (93,7 %) находится в возрасте старше 50 лет. Женщины заболевают позднее, и наблюдений рака губ у них до 50 лет не зафиксировано.

Констатировано, что у 43,6 % больных размер опухолей был от 2,0 до 4,0 см. Длительность симптомов болезни в 58 % случаев соответствовала срокам от 7 до 18 месяцев (III ст. — 67,5 %, I ст. — 55 %, II ст. — 52,5 %). Таким образом, карциномы губ, имея явные и длительно существующие клинические проявления рака, так же обеспечивают необходимые условия для их своевременного выявления, которое фактически не осуществляется. Это подтверждается исследованиями Г. В. Петровой, показавшей, что 21 % больных раком нижней губы в 2002 г., в РФ, выявляется на профосмотрах.

Установлены информативные для дифференциальной диагностики карцином НГ симптомы: «боли в области патологического очага», «отек губы», «поверхность губы плотная», «инфильтрат поверхностный эластичный», «инфильтрат поверхностный плотный», «инфильтрат глубокий плотный», «корки серозные, гнойные», «корки геморрагические», «язва слизистой оболочки губы», «бляшка слизистой оболочки губы», «поверхность губы эластичная», «эрозия слизистой оболочки губы». Диагностическая чувствительность метода верификации карцином НГ по их клинической симптоматике составила 79 %, прогностическая ценность положительного результата — 86 %, что позволяет рекомендовать способ к клиническому использованию при «первом врачебном контакте».

В результате исследований 23 наблюдений карцином ПСЖбыло установлено, что 65,2 % больных имели продолжительность заболевания от двух до шести месяцев. Преобладали опухоли ПСЖ II стадии (52 %), и размерами от 4,0 до 6,0 см (ТЗа — 56,5 %). Наиболее часто встречались аденокистозные карциномы, плоскоклеточные раки и аденокарциномы. Установлено, что в 34,8 % случаев рост опухоли не сопровождался субъективными ощущениями. Выявлены значимые для диагностики симптомы: «боли, жжения в ПСЖ при пальпации», «увеличения размеров ПСЖ», «узел в ПСЖ с четкими границами», «узел в ПСЖ без четких границ», «узел в ПСЖ с округлыми контурами», «узел в ПСЖ с бугристыми контурами», «узел эластической консистенции», «узел плотно-эластической консистенции», «узел плотной консистенции», «узел в задней трети подчелюстной области». Диагностическая чувствительность разработанного метода доморфологической верификации карцином ПСЖ составила 83 %, а прогностическая ценность положительного результата составила 83 %, что позволяет признать практическую пригодность способа диагностики.

Биохимические исследования определили, что количество фос-фатидилинозит-4-фосфатов (ФИФ) и фосфатидилинозит-3-фосфа-тов (ФИФ-1), имея разную направленность изменений у больных раком, достоверно отличалось от их уровня у здоровых пациентов (диагр. 3, 4).

Диаграмма 3. Содержание ФИФ в лимфоцитах у здоровых лиц и больных карциномами органов ротовой полости

□ Здоровые лица В Рак нижней губы □ Рак ПСЖ 0 Рак языка пРэкСОПР

Диаграмма 4. Содержание ФИФ-1 в лимфоцитах у здоровых лиц и больных карциномами органов полости рта

2

1,45

1,5

1

0,87 0 дг

0,85 0,835

0,5 -

0

□ Здоровые лица в ^к нижней губы иРак ПСЖ о Рак языка □ Рак СОПР

Содержание ФИФ и ФИФ-1 в цельной крови и лимфоцитах было относительно одинаковым и независимым от локализации карциномы. Показатели ФИФ и ФИФ-1 в цельной крови или лимфоцитах зависели от распространенности опухоли. Значимые отличия в содержании ФИФ и ФИФ-1 в крови и лимфоцитах констатированы у больных с разными стадиями карцином. Получены достоверные различия показателей ФИФ и ФИФ-1 в цельной крови и лимфоцитах у больных с раком и неопухолевой патологией ротовой полости.

Так, содержание ФИФ в цельной крови и лимфоцитах у больных раком нижней губы в среднем в 1,6 раза выше их значений у больных дискератозами и хейлитами. Содержание ФИФ и ФИФ-1 в цельной крови и лимфоцитах у больных раком ПСЖ достоверно отличалось от их значений у больных с воспалительными заболеваниями ПСЖ и кистами шеи. Обнаружены достоверные различия в содержании ФИФ и ФИФ-1 в лимфоцитах и цельной крови у больных с карциномами и аденомами ПСЖ.

Установлено, что содержание ФИФ и ФИФ-1 в ткани ПСЖ, пораженной карциномой, достоверно отличалось от их значений при здоровой ПСЖ. Изменения показателей ФИФ и ФИФ-1 в тканях имели отличный, от их изменений в цельной крови и лимфоцитах, характер. Содержание ФИФ в карциномах ПСЖ было, в среднем, в три раза ниже уровня ФИФ в аденоме. Исследования ФИФ-1 в тканях показывают обратный динамический эффект.

Таким образом, возможно использование значений ФИФ и ФИФ-1 в дифференциальной диагностике заболеваний ротовой полости. Предподчтительно исследование ФИФ и ФИФ-1 в лимфоцитах — клетках, имеющих отношение к пролиферации, неконтролируемому росту и трансформации тканей. Полагаем, что использование показателей ФИФ и ФИФ-1 в лимфоцитах, наряду с клиническими, инструментальными и морфологическими методами диагностики, могут способствовать своевременной эффективной дифференциации карцином ротовой полости.

Анализ результативности первичных пострезекционных хей-лопластик показал, что 80,6 % больным проводились радикальные иссечения карцином нижней губы. Клиновидная резекция нижней губы использована в 35 % случаев. В 21 наблюдении произведена клиновидная резекция карцином П-Ш стадии. Исходами этой операции явились микростомы, нависание верхней губы, плотное прилежание нижней губы к зубному ряду.

Методами хирургического лечения рака НГ явились: полнос-лойная (ПС) прямоугольная резекция 1/2 нижней губы (40 %), ПС прямоугольная резекция 2/3 нижней губы (33 %), ПС квадратная резекция нижней губы (22,3 %).

При комбинированном лечении рака НГ использованы: ПС резекции 2/3 нижней губы (40 %), ПС иссечение 1/2 нижней губы (25 %), ПС тотальной резекции губ (22 %). В лечении рецидивных карцином большинство вмешательств относилось к ПС резекциям 2/3 губы (52%), ПС тотальным (22%) и ПС половинным (17%) иссечениям губ.

Планирование хейлопластики осуществлялось на основании размеров и формы пострезекционного дефекта, а так же выбора базового способа хейлопластики, уточняемого по средствам антропометрии, математического и эмпирического анализа.

В качестве базового метода наиболее часто использовалась хей-лопластика полнослойными губо-щечными лоскутами (п = 102). Возмещение центральных (ЦД) и боковых дефектов (БД) 1/3 НГ, а также ЦД 1/2 НГ произведено у 68 лиц, только по этому методу. Общее число осложнений составило 13,2 %. Доля неудач по критерию эстетики составила 3 %, а по критерию очертания рта 4,4 %, функции сфинктера рта в 3 % случаев, двигательная деиннервация губы в 14,7 %, сенсорная деиннервация губы у 63 % больных, являющаяся следствием планового пересечения ветвей ментального нерва. При восстанов-

лении БД 1/2 НГ отмечен прирост воспалительных осложнений (14,3 %), увеличение долей неудовлетворительных результатов функции ротового сфинктера (9,5 %), сенсорной деиннервации губы (76 %) и значительный прирост нарушений эстетики произведенных хейлоп-ластик (81 %). Можно предположить, что сенсорная иннервация НГ страдает в связи с необходимым увеличением длины разрезов щек. Отсутствие НГ в латеральном отделе БД приводит к ротации в изъян щеки, ухудшающей эстетический результат хейлопластики. При возмещении ЦД и БД 2/3 НГ полнослойными губо-щечными лоскутами отмечен прирост воспалительных осложнений (30 %), сенсорной деиннервации НГ (84,6 %), ухудшение функции ротового сфинктера (15,4 %) и неудовлетворительных эстетических результатов (77 %).

Хирургическая техника хейлопластики-1 (А1) (патент № 2207813) предполагает использование полнослойных губо-щечных лоскутов и проведение коррекции ротовой щели в области углов рта посредствам поднятия и перемещения в специально произведенные разрезы слизисто-мышечных лоскутов верхней губы (п = 26).

При возмещении БД 1/2 НГ способом А1, эстетические результаты были неудовлетворительны в 9 % случаев. Функция ротового сфинктера и его мышечная иннервация не страдала. Сенсорная де-иннервация констатирована у 45 % больных. Причина этих фактов предопределена необходимостью пересечений ветвей ментального нерва, а вероятность его травмы зависит от размеров рассечения щек. Дополнительные разрезы в области углов рта позволяют ограничивать нижние разрезы щек, а соответственно снижают риск пересечения ветвей ментального нерва и сенсорной деиннервации губы.

Использование А1 для возмещения ЦД и БД 2/3 НГ также показало снижение эстетически неудовлетворительных исходов до 6,6 %. Функция ротового сфинктера у всех пациентов была удовлетворительной. При этом констатирован прирост сенсорной деиннервации НГ (66,6 %). Доля больных с проблемами артикуляции составила 20 %. Важным аргументом преимуществ А1 является невысокая доля воспалительных послеоперационных осложнений (13,2 %), связанная с умеренным натяжением ран реконструированной губы. Таким образом, при возмещении БД 1/2 НГ, ЦД и БД 2/3 НГ превосходящие эстетико-функциональные результаты имеет хейлопластика А1.

Для реконструкции прямоугольного БД 2/3 НГ также использовались хейлопластики совмещением кожно-жировых и слизистых лоскутов щек. При сравнении их результатов с исходами хейлопластик

полнослойными губо-щечными лоскутами и А1 выявлено, что число общих воспалительных осложнений больше в их группе (21,4 % против 32,4 %). Очевидно, что большая площадь ран кожи и слизистой оболочки повышает риск их инфицирования и развития гнойных осложнений.

Констатирована двигательная деиннервация восстановленной НГ, но относительно удовлетворительная функция ротового сфинктера (83 %) и положительные эстетические исходы более чем в половине наблюдений.

Детальному сравнительному анализу подвергнутыхейлоплас-тика-2 (патент № 2180195) (А2) и хейлопластика-3 (патент

№ 2207064) (А3). Их основным отличием является технология формирования красной каймы и наружного ската нижней губы. Сравнительный анализ функциональных результатов А2 и A3 указал на равные и невысокие доли неудовлетворительных результатов функции ротового сфинктера (А2 — 12 %, A3 — 17 %), сенсорную деин-нервацию губ (А2 — 39 %, A3 — 17 %), полную двигательную деин-нервацию восстановленной губы. Анализ эстетических исходов пластических операций А2 и A3 показал явные преимущества метода, восстанавливающего видимую слизистую губы и её красную кайму ^3) (разница неудовлетворительных результатов А2-АЗ - 70 %). Таким образом, из способов хейлопластики совмещением кожно-жировых и слизистых лоскутов клиническими преимуществами обладает А-3 и может быть рекомендована к практическому использованию как метод выбора.

Результаты реконструкции тотальных дефектов нижней губы, проведенной методами дублирования кожных и слизистых лоскутов, показывают эстетические неудачи у 50 % больных и относительно удовлетворительные функциональные результаты (83 %) при мышечной деиннервации губы и потери сенсорной чувствительности (50 %).

Важным дисскусионным вопросом применения хейлопластик дублированием кожно-жировых и слизистых лоскутов является невозможность реконструкции мышечной порции губы. Наши исследования показали невыраженность движений реконструированых этими способами губ, при этом констатированы относительно удовлетворительные эстетико-функциональные результаты пластики. Напротив, при возмещении значительных изъянов НГ, с восстановлением круговой мышцы рта, исходами операций являлись микростомы, ухудшающие эстетико-функциональные результаты лечения. Следует согласиться, что рекон-

струкция круговой мышцы рта является базисом для успешного функционирования ротового сфинктера, но в условиях отсутствия микро-стом. Хейлопластика А1 позволяет замыкать круговую мышцу рта при нормальных размерах ротовой щели.

При этом считаем возможным использовать способ совмещения кожно-жировых и слизистых лоскутов щек, сохраняющих физиологическое положение мышц ротового сфинктера, их кровоснабжения и иннервации, для восстановления БД 1/2-2/3 НГ и тотальных дефектов губ. Адаптационные возможности ротовой щели гарантируют восстановление функции рта при наличии высокой нижней губы.

Результаты лечения карцином губ свидетельствуют о колебаниях пятилетней выживаемости больных от 73,5 % до 77,8 % (1991-2003), соотносимых с динамикой одногодичной летальности (4,0-16,0 %), что показывает их связь с влиянием внешних факторов.

Анализ реконструктивного лечения 331 больного карциномами языка и СОПР показал, что в большинстве случаев лечения карцином СОПР (п = 191; 58 %) на различных этапах и схемах лечения был использован метод радикальной резекции опухоли. При этом у 43,5% больных пострезекционные изъяны СОПР сочетались с дефектами мягких тканей шеи, полученными в результате моноблочных лимфодиссекций. Наиболее часто наблюдались изъяны: 1/2 языка (п= 75; 39,5 %); СОПР (дна, щеки, неба, альвеолярного отростка) (п= 35; 18,4 %); дна СОПР и 1/2 языка (п= 22; 11,6 %); дна СОПР, альвеолярного отростка и н/че-люсти (п = 14; 7,4 %); дна СОПР, альвеолярного отростка, н/челюсти и 1/2 языка (п= 8; 4,2 %) и др.

Подробно изучено 53случаяхирургического лечения иреконструк-ции языка. Анализ морфологических исследований тканевого операционного материала плоскоклеточных карцином языка с умеренной ке-ратинизацией (п= 45) показал явное преобладание опухолей с глубокой инфильтрацией тканей, определил прямую взаимосвязь распространенности опухоли и глубиной инфильтрации тканей. Описания 23 гемиглоссэктомий, проводимых в задней трети языка, указало на шесть случаев ранения язычной артерии.

Данный факт может быть объяснен, в первую очередь, отсутствием достаточного обзора дистальной, перпендикулярной срединной линии языка, части резекционной раны, особенно в условиях оральной интубации трахеи (п = 21; 38 %). Во вторую очередь, необходимостью «слепого» наложения зажимов на мышцы языка и невозможность

надежного легирования язычной артерии до окончания глоссэктомии. Ненадёжность гемостаза и опасность асфиксии вынуждали хирургов к частому использованию превентивных трахеостомий (п = 28; 52,8 %), снижающих качество жизни больных. Предложена комбинация способов: поднятие полнослойного лоскута щеки до угла нижней челюсти, позволяющее достигнуть хорошего обзора языка и его корня, провести надежную перевязку язычной артерии «на протяжении» в «пироговском треугольнике», обеспечив надёжный гемостаз и плановый отказ от трахеостомии, визуально и пальпаторно оценить ближайший к языку регион метастазирования — подчелюстной фасци-альный футляр, а так же реконструировать под полноценным контролем зрения «новый» функциональный язык. Предложенный способ апробирован в пяти резекциях карцином, распространяющихся на корень языка, подтвердивших достаточно аргументированные теоретические выкладки.

Анализ пятилетней выживаемости больных карциномами языка показывает относительно стабильный прирост её показателей от 40 % (1991-1997) до 42,7-50 % (1998-2003).

При локальных дефектах СОПР проведено 25 операций с реконструкцией местными тканями. В 11 из них апробированы оригинальные хирургические инструменты (свидетельства на полезные модели № 19741, № 24363). Основные рабочие губки предложенных моделей выполнены больших размеров, чем дополнительная рабочая губка. Кроме того, окончания основных рабочих губок произведены с пуговчатыми утолщениями. При разведении бранш зажима-диссектора одновременно происходят три хирургические манипуляции: а — «тупое» расслаивание и смещение от обнажаемого органа тканей, осуществляемые расходящимися в стороны основными рабочими губками с пуговчатыми утолщениями на кончиках, что снижает травматизацию тканей; б — формирование преемственного тканевого туннеля, способствующего дальнейшему выделению анатомического образования, осуществляемое расходящимися в стороны удлиненными основными рабочими губками, и, в — «острое» рассечение отслоенных тканей движущимися навстречу друг другу режущими кромками. Клиническая апробация «зажимов-диссекторов» показала наибольшее удобство в работе при рассечении слизистой оболочки дна полости рта, языка. Следует отметить, что апробированные инструменты могут использоваться и предназначены для выделения любых анатомических объектов.

Методы местнопластического замещения изъянов СОПР, включающих резекцию альвеолярного отростка или тела нижней челюсти, применены у 12 пациентов. Из 42 случаев одновременно с иссечением карциномы СОПР, резекции костей, в большинстве случаев, были использованы сегментарные резекции нижней челюсти (п = 31; 74 %). Плоскостные резекции нижней челюсти проведены у 11 пациентов (26 %).

Для возмещения значительных по объёмам и сложных по строению пострезекционных изъянов СОПР у 52 больных применены различные КМЛ шеи и груди. Наиболее часто для устранения дефектов дна полости рта был использован КМЛ с включением большой грудной мышцы (п= 21). Анализ послеоперационных осложнений КМЛ БГМ показал их вариабельность. Так были отмечены: тотальный некроз КМЛ БГМ (4,76 %); некроз верхней трети КМЛ (9,52 %); тотальный некроз кожного «островка» КМЛ (9,52 %); краевой некроз кожи КМЛ (19 %). Общая доля ишемических осложнений использования КМЛ БГМ для реконструкции изъяна СОПР составила 42,8 %. Ближайшие и отдаленные эстетико-функциональные результаты использования КМЛ БГМ были относительно удовлетворительные. Так у ряда больных (п = 8; 38 %) был полностью восстановлен акт приема пищи.

Изучено 14 наблюдений хирургической реконструкции пострезекционных изъянов СОПР «островковыми» КМЛ ГКСМ. Послеоперационные осложнения КМЛ ГКСМ представлены тотальным некрозом лоскута (14,3 %); некрозом верхней трети КМЛ (14,3 %); тотальным некрозом кожи лоскута (14,3 %); некрозом части кожного островка (7,1 %). Реабилитационные аспекты лечения больных свидетельствовали о невозможности деканюляции трахеи у четырех пациентов в связи с планированием повторных реконструктивных операций. По причине отсутствия герметичности ротовой полости в четырёх случаях и значительной «яма»-подобной деформации дна полости рта ещё в одном наблюдении пятерым пациентам сохранено питание через назогостральный зонд. Исходами осложнений явились: оростомы (п = 4) и свищи (п = 1). Общая доля осложнений использования КМЛ ГКСМ составила 50 %, что свидетельствует об относительно неудовлетворительных результатах использования КМЛ ГКСМ для реконструкции дефектов дна полости рта.

Причина нестабильности успешных результатов пластики КМЛ ГКСМ кроется, по всей видимости, в анатомической вариабельности

сосудов, питающих мобильную ножку КМЛ и её сосудистой недостаточности, возникающей при их пересечении.

Аргументацией возможных путей совершенствования кровоснабжения КМЛ ГКСМ явилась схожесть источников кровоснабжения ГКСМ и мышц инфрагиоидной группы, а так же общность границ кожного «островка», КМЛ ГПМ-ГЩМ и кожного «островка» КМЛ ГКСМ. Эти факты позволили сделать предположение о возможности объединения ножек ГКСМ и ГПМ-ГЩМ в один КМЛ с перенесением общего, большего по размерам кожного «островка».

Топографо-анатомические исследования на 23 трупах мужчин показали, что при всех типах телосложения расстояния от проекции края ГПМ до края ГЩМ превышают половину ширины ГКСМ, что свидетельствует об общности топографии мышечных ножек КМЛ в зоне кожного «островка». На трупах разработаны модели техники формирования КМЛ ГКСМ-ГПМ-ГЩМ путем отсечения верхней щитовидной артерии от полюса доли щитовидной железы и перемещении её вместе с мышечной ножкой КМЛ. Замечено, что в 70 % (п = 16) наблюдений определялся извитой характер верхней щитовидной артерии. При отсечении концевого отдела такой артерии от щитовидной железы и перемещении её вместе с лоскутом вверх происходили явления редрессации сосуда (выпрямления), способствующего линейному удлинению сосуда.

Кроме этого исследованиями показано, что расстояние от нижней челюсти до сосудистых ворот ГКСМ составляет от 3,5 до 6,3 см, а до сосудистых ворот ГПМ от 3,8 до 6,55 см. Величина данного расстояния зависит от типа телосложения человека. Таким образом, сосудисто-нервные ворота мышц, входящих в ножку КМЛ ГКСМ-ГПМ-ГЩМ, позволяют перемещать лоскут без их травматизации. Во всех опытах перемещение КМЛ ГКСМ-ГПМ-ГЩМ на 160°, в дефект нижнего преддверия полости рта, не вызывало значительного натяжения сосудов ворот мышечных ножек лоскутов, что определило возможность клинической апробации КМЛ ГКСМ-ГПМ-ГЩМ.

Топографо-анатомические исследования на трупах мужчин показали особенности формирования КМЛ ГКСМ-ПМШ и доказали возможность клинической апробации способа формирования КМЛ ГКСМ-ПМШ.

Анализ клинического использования КМЛ ГКСМ-ГПМ-ГЩМ проведен на 12 больных. В одном случае отмечен некроз половины ГКСМ и тотальная гибель ГПМ (8,4 %). В трех случаях отмечен

некроз кожи лоскута (25 %) с обтурацией дефекта мышцей. Установлена невозможность деканюляции трахеи двух пациентов в связи с планированием повторных реконструктивных операций. Им сохранено питание через назогостральный зонд. Общая доля послеоперационных осложнений КМЛ ГКСМ-ГПМ-ГЩМ составила 34,4 %, что показывает его преимущества по сравнению с КМЛ ГКСМ.

В пяти хирургических вмешательствах использован КМЛ ГКСМ ПМШ с положительными результатами реконструктивного лечения.

Анализ пятилетней выживаемости больных раком СОПР показывает стабильный прирост показателей от 32,5 % в 1991 г. до 54,5-59 % в 2000-х гг.

Таким образом, на основании изучения статистических данных карцином ротовой полости, их клинических и биохимических проявлений созданы теоретические предпосылки комплексной мор-фо-клинико-биохимической диагностики рака ротовой полости при первом врачебном контакте с больным. Разработаны и с успехом апробированы новые инструменты, а так же способы первичной хирургической реконструкции пострезекционных изъянов губ, языка и дна полости рта.

ВЫВОДЫ

1. Показатели заболеваемости и смертности населения Тверской области от карцином слизистой оболочки полости рта и больших слюнных желез в период с 1991 по 2003 г. имели прирост своих значений, причем у лиц с карциномами губ они характеризовались тенденцией к снижению. Констатировано уменьшение числа обратившихся за медицинской помощью лиц с карциномами слизистой оболочки полости рта 1—11 стадии, а также увеличение числа лиц с карциномами Ш—1У стадии, что привело к приросту показателей одногодичной летальности больных.

2. Причинами несвоевременной обращаемости больных карциномами слизистой оболочки полости рта и губ к врачу явились: надежда на самоизлечение болезни (71-85 %), обострение хронических заболеваний (38-56 %), финансовые проблемы заболевших лиц (40-43 %), а также нежелание, сезонная работа и др. Выявленные факторы «внешнего влияния на диагностику» свидетельствуют о значимой роли социума и необходимости их учета в формировании противораковых программ.

3. Клиническая симптоматика карцином губ и подчелюстных слюнных желез многообразна, в большинстве критериев неспецифична и её параметры имеют различную частоту проявлений. Алгоритмы клинико-анатомических сопоставлений при карциномах губ, подчелюстных слюнных желез и неопухолевых заболеваний этих органов позволяют с определённой долей вероятности определить характер патологического процесса по совокупности его клинических признаков.

4. Клиническая симптоматика умеренно дифференцированных и высоко дифференцированных плоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта многообразна, неспецифична, и её параметры имеют различную частоту проявлений. Математический анализ клинико-анатомических сопоставлений не позволяет достоверно определить гистологический вариант плоскоклеточной карциномы слизистой оболочки полости рта по совокупности клинических проявлений конкретной опухоли.

5. Установлено, что фосфатидилинозит-4-фосфаты и фосфатиди-линозит-3-фосфаты участвуют в канцерогенезе опухолей ротовой полости. Показатели содержания фосфатидилинозит-4-фос-фатов и фосфатидилинозит-3-фосфатов могут быть использованы в своевременной комплексной клинико-морфо-биохими-ческой диагностике карцином слизистой оболочки полости рта, губ и подчелюстных слюнных желез.

6. Эстетико-функциональные результаты пострезекционных хей-лопластик скользящими полнослойными губо-щечными лоскутами предпочтительны при восполнении центральных и боковых дефектов 1/3-1/2 и центрального дефекта 2/3 нижней губы. Методом выбора хейлопластики боковых изъянов 2/3 нижней губы является способ совмещения кожно-жировых и слизистых лоскутов щек с формированием наружного ската и линии красной каймы губы.

7. Разработанный способ хейлопластики полнослойными скользящими губо-щечными лоскутами сочетает в себе достоинства восстановления мышечного сфинктера рта и преимущества заданного расширения ротовой щели, позволяющих достигать лучших эстетико--функциональных результатов лечения.

8. На основании топографо-анатомических исследований трупов разработаны модели хирургической техники формирования кож-но-мышечного лоскута с включением грудино-ключично-сосце-

видной, грудино-подъязычнои и грудино-щитовиднои мышц, а также кожно-мышечного лоскута с включением грудино-клю-чично-сосцевидной и подкожной мышцы шеи.

9. Использование кожно-мышечных лоскутов с включением гру-дино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц для реконструкции изъянов дна полости рта показало лучшие результаты по сравнению с методом «остро-вковых» кожно-мышечных лоскутов с включением грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение математического анализа клинической симптоматики карцином губ и подчелюстных слюнных желез при «первом врачебном контакте» повысит достоверность своевременной доморфологической верификации новообразований этих органов.

2. Алгоритм связей клинической симптоматики карцином органов ротовой полости рекомендуем в качестве прототипа для создания экспертно-диагностических схем по дифференциации злокачественных опухолей других локализаций головы и шеи.

3. Определение содержания фосфатидилинозит-4-фосфатов и фос-фатидилинозит-3-фосфатов в лимфоцитах будет способствовать эффективной дифференциации рака в комплексной своевременной диагностике карцином органов ротовой полости.

4. При реконструкции пострезекционных дефектов нижней губы целесообразно использовать разработанный способ хейлоплас-тики скользящими полнослойными губо-щечными лоскутами с одновременной хирургической коррекцией ротовой щели и её углов.

5. В качестве метода выбора хирургической реконструкции бокового изъяна 2/3 нижней губы рекомендуем использовать способ дублирования кожно-жирового и слизистого лоскута щеки с созданием наружного ската и линии «красной каймы» нижней губы.

6. Радикальную резекцию карцином задней трети и корня языка целесообразно проводить в условиях оперативного доступа, создаваемого путем хирургического поднятия полнослойного лоскута щеки и перевязки язычной артерии в «пироговском треугольнике».

7. Методом выбора реконструкции пострезекционного дефекта дна полости рта и языка рекомендуем считать «островковый» кож-но- мышечный лоскут с включением грудино-ключично-сосце-видной и грудино-подъязычных мышц.

8. Хирургическое рассечение и препаровку органов и мягких тканей целесообразно проводить разработанными нами хирургическими инструментами серии «зажим-диссектор».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Давыдов А. Б., Прокофьев В. Е. Вопросы преподавания профилактики злокачественных опухолей слизистой ротовой полости // Совершенствование структуры и содержания преподавания профилактической медицины: Материалы 1-й общевузовской научно-педагогич. конф. (Тверь, 28-29 дек. 1998). — Тверь: РИО ТГМА, 1998. - С. 101-102.

2. Давыдов А. Б., Богатое В. В., Шабанов А. М. Совершенствование методов диагностики и лечения опухолей околоушной слюнной железы. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2000. — 144 с: ил.

3. Давыдов А. Б., Прокофьев В. Е., Давыдова О. Б. Диагностика и лечение злокачественных опухолей губ: Метод, указ. — Тверь: Губернская медицина, 2000. — 18 с.

4. Зажим-диссектор. Свидетельство на полезную модель № 19741, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2001113781 от 21.05.2001. Опубл. 10.10.2001. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 28.

5. Давыдов А. Б. Хирургическая реконструкция дна полости рта кожно-мышечными лоскутами, включающими грудино-ключич-но-сосцевидную мышцу // Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины: Сб. науч. работ. — Тверь: Фактор, 2001. - С. 233-235.

6. Способ хирургической реконструкции нижней губы. Патент на изобретение № 2180195, Россия / А. Б. Давыдов, О. Б. -Давыдова. Заявка № 2001111348 от 26.04.2001. Опубл. 10.03.2002. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 7.

7. Давыдов А. Б. Новые инструменты для диссекции тканей // Материалы научно-практич. конф. врачей, посвящ. 120-летию со дня рождения В. В. Успенского. — Тверь: Триада, 2001. — С.20-22.

8. Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта. Патент на изобретение № 2184502, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2001113148 от 14.05.2001. Опубл. 10.07.2002. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 19.

9. Давыдов А. Б. Методы хирургической реконструкции дна полости рта кожно-мышечным лоскутом грудино-ключично-сосце-видной мышцы // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Ал. Ан. Фокина и проф. А. В. Важенина. — Челябинск: Иероглиф, 2002. — С. 45-46.

10. Давыдов А. Б. Методы хирургической реконструкции дна полости рта кожно-мышечными лоскутами на «двух ножках» / / Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении: Материалы докл. научно-прак-тич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2002. - С. 238-241.

11. Замятин К. К., Давыдов А. Б. Типовые, радикальные операции на шее при метастазах злокачественных опухолей: Практическое руководство для врачей. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2002. — 99 с: 40 ил.

12. Давыдов А. Б. Проблемы первичной диагностики злокачественных опухолей слизистой оболочки ротовой полости // Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2002. - С. 241-245.

13. Давыдов А. Б. Новые возможности использования сложных лоскутов включающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу // Материалы 7 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 28-30 мая 2002 г. - СПб., 2002. - С. 47-48.

14. Зажим-диссектор покровных тканей. Свидетельство на полезную модель № 24363, Россия / А. Б. Давыдов, О. Б. Давыдова. Заявка № 2002101856 от 28.01.2002. Опубл. 10.08.2002. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 22.

15. Давыдов А. Б. Пластическое устранение дефектов дна полости рта и языка островковыми кожно-мышечными лоскутами с включением нескольких осевых источников кровоснабжения // Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропа-тологии: Материалы 4 междунар. симпозиума. Москва, 11-14 сентября 2002. - М.: ЭДИКТА ПРИНТ, 2002. - С. 55.

. »-ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА 33

16. Давыдов А. Б. Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта //II межвузовская науч. конф. молодых ученых: Тез. докл. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2002. - С. 28-30.

17. Богатов В. В., Давыдов Л. Б. Пути улучшения догоспитальной диагностики опухолей слизистой оболочки ротовой полости // Сб. статей всерос. научно-практич. конфе. стоматологов. — Уфа: КИЦ «Лигас», «АДИ-пресс», 2002. - С. 50-55.

18. Давыдов А. Б. «Островковые» кожно-мышечные лоскуты на двух ножках в реабилитации больных злокачественными опухолями слизистой дна полости рта // Сб. статей всерос. научно-прак-тич. конф. стоматологов. — Уфа: КИЦ «Лигас», «АДИ-пресс», 2002. - С. 59-63.

19. Способ хейлопластики с реконструкцией красной каймы и наружного ската нижней губы. Патент на изобретение № 2207064, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2002113633 от 24.05.2002. Опубл. 27.06.2003. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 18.

20. Богатов В. В., Давыдов А. Б., Румянцева И. К. Поликлиническая диагностика карцином полости рта / / Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины: Сб. науч. работ. — Тверь: «Фактор», 2002. - С. 210-213.

21. Давыдов А. Б. Использование кожно-мышечного лоскута, включающего грудино-ключично-сосцевидную мышцу и подкожную мышцу шеи в реконструкции дна полости рта // Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины: Сб. науч. работ. - Тверь: «Фактор», 2002. - С. 213-216.

22. Давыдов А. Б., Лебедев С. Н., Назаров В. И. Профилактика ин-траоперационных кровотечений при проведении расширенных резекций опухолей языка // Успенские чтения, вып. № 2: Материалы научно-практич. конф. врачей России, посвящ. 100-летию хирургич. службы Тверской области. — Тверь: РТС-импульс, 2002. - С. 66-67.

23. Давыдов А. Б. Полиорганные кожно-мышечные лоскуты шеи в реабилитации онкологических больных // Успенские чтения, вып. № 2: Материалы научно-практич. конф. врачей России, посвящ. 100-летию хирургич. службы Тверской области. — Тверь: РТС-импульс, 2002. - С. 67-68.

24. Способ хирургической реконструкции центрального дефекта нижней губы. Патент на изобретение № 2207813, Россия /

А.Б.Давыдов. Заявка № 2002112424 от 08.05.2002. Опубл. 10.07.2003. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 19.

25. Давыдов А. Б., Богатое В. В., Румянцева И. К. Рак слизистой оболочки ротовой полости // Губернские медицинские вести. — Тверь, 2002. - № 6. - С. 35-40.

26. Давыдов А. Б., Арефьев С. Н. Патоморфологические аспекты хирургического лечения плоскоклеточных карцином языка //Губернские медицинские вести. — Тверь, 2003. — № 1. — С. 26-27.

27. Давыдов А Б. Механическая диссекция слизистой оболочки полости рта // Материалы 8 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 26-28 мая 2003 г. - СПб., 2003. - С. 56.

28. Давыдов А. Б. Перевязка артериальных стволов в хирургическом лечении опухолей языка // Материалы 8 междунар. конф. челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов. 26-28 мая 2003 г. — СПб., 2003. - С. 56-57.

29. Давыдов А. Б., Богатов В. В. Роль стоматолога в выявлении карцином полости рта // Материалы 8 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 26-28 мая 2003 г. — СПб., 2003. - С. 57-58.

30. Давыдов А. Б. Пострезекционная хейлопластика // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тез. докл. 4 конгреса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, 8-11 июня 2003 г. / Под. ред. К П. Пшениснова. — Ярославль: Р.А «Параллакс», 2003. — 288 с.

31. Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица, и полости рта. Патент на изобретение № 2213526,Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2002106563 от 14.03.2002. Опубл. 10.10.2003. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 28.

32. Давыдов А. Б. Пути повышения хирургической результативности радикальных 1ЛОССЭКГОМИЙ // Верхневолжский медицинский журнал. - Тверь, 2003. - № 1. - С. 28-31.

33. Давыдов А. Б. Трахеостомии при операциях на языке // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины: Ежегодный сб. научно-практич. работ. — Тверь: Фактор, 2003. — С. 302-305.

34. Давыдов А. Б. Технические варианты выполнения радикальных глоссэктомий // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины: Ежегодный сб. научно-практич. работ. — Тверь: Фактор, 2003. - С. 305-307.

35. Давыдов А. Б. Клинико-морфологические параллели хирургического лечения злокачественных опухолей языка // Вестник Смоленской мед. академии 3. — Смоленск: Изд-во СГМА, 2003. - № 3. - С. 76-78.

36. Давыдов А. Б. Реконструкция послеопухолевых изъянов дна полости рта кожно-мышечными лоскутами с полиорганными источниками осевого кровоснабжения // Вестник Смоленской медицинской академии 3. — Смоленск: Изд-во СГМА, 2003. — № 3. - С. 78-80.

37. Давыдов А. Б. Первичная хирургическая реабилитация больных карциномами дна полости рта с использованием полиорганных кожно-мышечных лоскутов шеи // Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2003. — № 3. — С. 32-35.

38. Давыдов А. Б. Плоскоклеточный рак языка // Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. науч. тр. — Москва — Уфа: МОНИКИ, Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2003. — С. 129-133.

39. Давыдов А. Б. Модифицированный способ лечения злокачественных опухолей языка // Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. науч. тр. — Москва — Уфа: МОНИКИ, Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2003. - С. 134-137.

40. Давыдов А. Б. Профилактика послеоперационных асфиксий при резекциях языка // Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. науч. тр. — Москва — Уфа: МОНИКИ, Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2003. - С. 138-141.

41. Давыдов А. Б. Первичная хирургическая реабилитация больных карциномами слизистой оболочки дна полости рта //II меж-дунар. конгресс «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии»: Сб. науч. тр.: Лицензирование и аккредитование в стоматологии. — СПб., 2003. — С. 87-89.

42. Давыдов А.Б. Первичная хирургическая реабилитация больных карциномами губ// II междунар. конгресс «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии»: Сб. науч. тр.: Лицензирование и аккредитование в стоматологии. — СПб., 2003. - С. 90-93.

43. Давыдов А. Б. Возмещение пострезекционных дефектов нижних отделов ротовой полости // Всерос. науч.- практич. конф. «Ак-

туальные вопросы стоматологии», посвящ. 120-летию со дня рождения А. И. Евдокимова: Сб. тезисов. — М.: ГП «Полиграф-банксервис», 2003. - С. 37.

44. Давыдов А. Б. Совершенствование методов радикальных резекций карцином языка // Всерос. науч.- практич. конф. «Актуальные вопросы стоматологии», посвящ. 120-летию со дня рождения А. И. Евдокимова: Сб. тезисов. — М: ГП «Полиграфбан-ксервис», 2003. - С. 38.

45. Давыдов А. Б. Злокачественные опухоли слизистой оболочки твердого и мягкого неба // Успенские чтения, вып. № 3: Материалы научно-практич. конф. врачей России. — Тверь: Триада, 2003. - С. 298-300.

46. Давыдов А. Б. Предоперационные трахеостомии // Успенские чтения, вып. № 3: Материалы научно-практич. конф. врачей России. - Тверь: Триада, 2003. - С. 301-302.

47. Давыдов А. Б. Сравнительный гистологический анализ плоскоклеточных карцином языка // Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. — Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2003. - С. 130-132.

48. Давыдов А. Б. Первичные онкологические хейлопластики // Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2003. -С. 132-135.

49. Давыдов А. Б., Давыдова О. Б. Восстановительные операции при лечении карцином красной каймы нижней губы // Стоматология. - 2004. - Т. 83. - № 2. - С. 30-35.

50. Давыдов А. Б. Первичная диагностика злокачественных опухолей поднижнечелюстных слюнных желез // Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний: Сб. раб. обл. науч.-практич. конф. — Тверь, 2004. — 104 с.

51. Давыдов А. Б., Богатов В. В., Румянцева И. К. Социально-организационные проблемы и пути оптимизации диагностики карцином слизистой оболочки ротовой полости // Стоматология. - 2004. - Т. 83. - № 2. - С. 26-29.

52. Давыдов А. Б. Клинико-морфологические параллели карцином слизистой оболочки ротовой полости // Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2004. — № 1. — С. 43-52.

53. Давыдов А. Б. Результаты и возможности совершенствования радикальных глоссэктомий // Институт стоматологии. — 2004. - № 1 (22). - С. 54-57.

54. Давыдов А. Б., Слюсарь Н. Н. Изменение содержания фосфои-нозитидов в крови, лимфоцитах и ткани у больных с опухолями и неопухолевой патологией органов ротовой полости // Верхневолжский медицинский журнал.— 2004. — № 2. — С. 14-18.

55. Давыдов А. Б. Модификации островкового кожно-мышечно-го лоскута с включением. Sternocleidomastoideus // Институт стоматологии. - 2004. - № 1 (22). - С. 58-61.

56. Давыдов А. Б. Диагностика и лечение злокачественных эпителиальных опухолей неба // Материалы 9 междунар. конф. че-люстно-лицевых хирургов и стоматологов. 25-27 мая 2004 г. — СПб., 2004. - С. 61.

57. Давыдов А. Б., Слюсарь Н. Н. Исследования фосфоинозити-дов у больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез // Стоматология для всех. - 2004. - № 2 - С. 20-24.

58. Davydov A.B. Results and possibilities of radical glossectomies improvement //JPFA. - 2004. - Vol. 18. - № 2. - P. 7-14.

59. Давыдов А. Б. Клиническая эпидемиология рака слизистой оболочки полости рта // Стоматология для всех. — 2004. — № 2. - С. 26-32.

60. Davydov A.B. The use of island myocutaneous two-pedicle flaps from the neck to repair postresectional defects of the floor of the mouth //JPFA. - 2004. - Vol. 18. - № 2. - P. 15-20.

61. Давыдов А. Б. Использование островковых кожно-мышечных лоскутов шеи на двух ножках // Российский онкологич. журнал. — Принята к печати в № 6. — 2004.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СОПР — слизистая оболочка полости рта НГ — нижняя губа

ПСЖ — подчелюстная слюнная железа

ФИФ — фосфатидилинозит-4-фосфаты

ФИФ-1 — фосфатидилинозит-3-фосфаты

КМЛ — кожно-мышечные лоскуты

ГКСМ — грудино-ключично-сосцевидная мышца

ГПМ — грудино-подъязычная мышца

ГЩМ — грудино-щитовидная мышца

ПМШ — подкожная мышца шеи

ПР — плоскоклеточный рак

ПС — полнослойный

ЦД — центральный дефект

БД — боковой дефект

»13535

Лицензия ЛР № 021313 от 7.12.98. Сдано в набор 17.06.04. Подписано в печать 29.06.04. Уч.-изд.л. 2,0. Гарнитура Petersburg. Тираж 120. Заказ 26. Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170642, Тверь, Советская, 4. Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА.

Актуальность темы

Злокачественные эпителиальные опухоли органов ротовой полости, несмотря на их относительно редкую встречаемость, становятся в последние годы все более актуальным объектом исследований [5, 77, 114, 125, 129]. В первую очередь это определяется стабильным увеличением стандартизированных показателей заболеваемости раком губ, слизистой оболочки ротовой полости, языка, слюнных желез [106]. Заболеваемость карциномами органов ротовой полости возросла в большой степени за счет увеличения числа заболевших раком слизистой оболочки дна полости рта. Исследования показывают тенденцию «омоложения» лиц, заболевших раком органов ротовой полости, — 90 % пациентов находится в трудоспособном возрасте [107]. К сожалению, показатели смертности таких больных не только стабильны, но и имеют стойкую тенденцию к увеличению [80, 105]. Как показывает анализ литературных сообщений, тенденция повышения заболеваемости и смертности от рака органов ротовой полости наблюдается и за рубежом [39]. Сегодня, несмотря на достижения фундаментальных наук, более совершенные методы диагностики и лечения злокачественных опухолей, проблема излечения от рака, в частности карцином органов ротовой полости, остается актуальной [138]. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторитетных ученых, задачи диагностики и лечения рака находятся на передовых рубежах медицинской науки [56, 57, 61, 48, 114, 125]. Победа человечества над «раком» — мечта многих поколений онкологов и врачей других медицинских специальностей.

По мнению международных противораковых комитетов, ранняя и своевременная диагностика злокачественных опухолей не приведет к снижению заболеваемости населения раком, но позволит полноценно проводить специализированную противоопухолевую терапию. Своевременное радикальное лечение новообразований позволяет надеяться на излечение от рака, создание длительной ремиссии и увеличение продолжительности жизни заболевшего. Казалось бы, доступная для осмотра и самообследования ротовая полость позволяет проводить такую диагностику правильно и вовремя. Но анализ результатов обращаемости больных показывает не только первичное выявление запущенных карцином полости рта в 70-80 % наблюдений, но и врачебные ошибки иервичного осмотра [124]. Это подтверждается сообщениями о несовершенстве доступных диагностических тестов, высоком числе ложноотрицательных диагнозов и длительном лечении таких больных у врача неонкологической специальности [125].

Помимо онкологов в решении задач диагностики опухолей органов ротовой полости принимают участие специалисты других медицинских специальностей [19, 99, 101]. Это определяется необходимостью ранней и своевременной диагностики карцином полости рта «врачами первого контакта», которыми в большинстве случаев являются стоматологи поликлинических учреждений [124, 125]. К сожалению, стоматологические поликлиники не имеют возможности проведения морфологических исследований патологических процессов. Приобретение поликлиническими лечебными учреждениями дорогостоящего специализированного диагностического оборудования нерентабельно в связи с малой обращаемостью таких больных [130]. Врачи-стоматологи при проведении дифференциальной диагностики рака чаще опираются на собственные знания, данные опроса, осмотра и пальпации патологического очага с минимальным использованием специальных средств. При этом многообразная клиническая картина карцином опухолей органов ротовой полости и рутинные методы диагностики нередко не дают точных данных о характере патологического процесса [21, 37, 124, 130].

Детальное изучение клинической симптоматики опухолей органов ротовой полости на значительном материале с выявлением связей клинических проявлений конкретных карцином, возможно, позволит разработать алгоритм предварительной доморфологической верификации пеопластического процесса по совокупности его клинических проявлений. Такой метод может быть удобен в поликлинических условиях, при «первой встрече» врача с пациентом, а его результаты позволят улучшить раннюю и своевременную диагностику рака и других заболеваний органов ротовой полости [150-152]. При этом нельзя не учитывать и обучающие возможности такой программы для врачей-стоматологов общей лечебной сети.

Заслуживают внимания литературные сообщения последних лет об исследованиях содержания фосфоинозитидов в крови онкологических больных и возможности использования оценки их показателей в первичной диагностике карцином [33, 123]. Исследователи показали отчетливую динамику значений фосфоинозитидов при злокачественных опухолях различных локализаций [122]. В наших исследованиях, вошедших в рамки кандидатской диссертации, также определяется изменчивость показателей фосфоинозитидов и их метаболитов в крови больных с опухолями околоушной слюнной железы. Эти факты позволяют предположить возможность получения аналогичных результатов при исследовании крови больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и языка. Прогнозируемые показатели содержания фосфоинозитидов в крови больных злокачественными опухолями органов ротовой полости на этапах первичной диагностики могут быть использованы в доморфологи-ческом исследовании патологических процессов. Кроме того, показатели фосфоинозитидов могут быть положены в основу комплексной морфо-биохимической диагностики рака органов ротовой полости, а также могут быть использованы в качестве контролирующего исследования, проводимого на этапах диспансерного наблюдения и лечения больных опухолями органов ротовой полости.

В изученной нами литературе нет единого мнения о предпочтительных способах лечения рака органов ротовой полости [56, 57, 61, 48, 114, 125]. Лучевая терапия применяется как монофакторное воздействие при карциномах губ, слизистой оболочки полости рта и языка I—II стадии. При использовании данной методики в лечении распространенных процессов сроки пятилетней выживаемости пациентов не превышают 20 % [48, 61]. При использовании радиохирургического метода в лечении опухолей (Т1-Т2) непосредственное излечение удается получить у 91,7 % больных. Следует отметить, что при лечении распространенных форм рака лучшие результаты получены при комбинации лучевой терапии и радикального хирургического вмешательства [61]. Многие исследователи обязательным компонентом комбинированного лечения считают лучевую терапию, проводимую до или после операции. Весьма интересно комбинированное лечение рака полости рта, предполагающее использование химиопрепаратов (производных платины) в сочетании с лучевой терапией или последующей резекцией карциномы [29, 110]. При индукционной полихимиотерапии противоопухолевый эффект наблюдается у 94100 % больных [57]. Использование неоадьювантной полихимиотерапии позволяет перевести нерезектабельные опухоли в резектабельные и достигнуть лучших отдаленных лечебных результатов [1, 57, 85, 111].

Таким образом, ведущими методами лечения карцином органов ротовой полости является комплексное и комбинированное использование лучевой и химиотерапии с хирургическим удалением опухоли [61]. По частоте использования лидирует же сегодня метод радикального, аблас-тичного, поорганного, моноблочного иссечения карциномы [78, 79, 101].

Полость рта, являясь важной частью желудочно-кишечного тракта, обеспечивает жевание, формирование пищевого комка, глотание, образование речи, дыхание, обоняние [136]. Исходя из функциональной значимости органов ротовой полости для обеспечения биологической и социальной жизнедеятельности человека, челюстно-лицевая область является важнейшей зоной человеческого тела. Радикальные моноблочные эксцизии карцином приводят к изменению структуры и функции ротовой полости, стабильно снижая качество жизни и угрожая ей [114]. В такой ситуации восстановление утраченных в результате противоопухолевого лечения тканей по значимости не менее важно, чем радикальное удаление раковой опухоли [19, 61, 77, 99, 115]. Консолидация деятельности онколога и челюстно-лицевого хирурга в решении задач восстановительной хирургии органов ротовой полости очевидна и подтверждена многими авторитетными мнениями [19, 99, 101].

Современная челюстно-лицевая хирургия, прогрессируя достаточно быстро, переживает период не только методологических, но и научных преобразований, касающихся, в частности, и реконструкции пос-леопухолевых дефектов челюстно-лицевой области [74, 92]. Убедительно доказана целесообразность участия челюстно-лицевого хирурга в планировании и проведении восстановительных операций на органах ротовой полости [74, 88]. Опыт, которым обладают стоматологические и челюстно-лицевые стационары, помогает не только обобщить результаты реконструктивного лечения онкологических больных, но и продолжить совершенствование методов пластических операций на органах ротовой полости.

По мнению ряда исследователей, основополагающим фактором успешной реабилитации является планирование последовательных хирургических мероприятий и выбор оптимального метода оперативного реконструктивного вмешательства исходя из клинико-функциональных, эстетических, социальных и экономических предпосылок [74, 77, 92]. Тщательный анализ прогнозируемого или имеющегося дефекта стенок ротовой полости, знание функциональных и анатомических взаимосвязей являются решающими при планировании реконструктивной операции.

Реконструктивная хирургия органов ротовой полости непосредственно связана с развитием пластической хирургии. На этапах становления реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области для возмещения дефектов стенок ротовой полости преимущественно использовались местные ткани или поэтапная миграция стебля из отдаленных областей тела. Исследование кровоснабжения мягких тканей и определение зон с осевым кровоснабжением позволили улучшить результаты реконструктивной хирургии лица и полости рта [25]. В дальнейшем эти исследования позволили осуществить микрохирургический перенос мягких тканей [115]. Анатомо-физиологическая особенность стенок ротовой полости обусловливает необходимость реконструкции сквозных дефектов (губ, щек, дна полости рта). Для их устранения необходимо создание двух эпителизированных поверхностей [74, 92]. Значительный арсенал методов микрохирургических трансплантаций мягких тканей позволяет полноценно решать проблему сквозных дефектов [59, 76, 114, 139, 141-144]. По данным ведущих клиник в области пластической и реконструктивной хирургии, микрохирургическая трансплантация в 3-10 % случаев осложняется потерей лоскута [81, 51, 115]. В связи с этим альтернативные «макрохирургические» методы реконструкции полости рта сохраняют свое научно-практическое значение [5, 87, 53, 54, 128, 129].

Использование местных тканей наиболее актуально в реконструкции пострезекционных изъянов губ. Сегодня известно значительное число способов первичных хейлопластик, имеющих различные эстетико-функциональные результаты [17, 58, 82, 100]. Примечательно, что многими клиниками до сих пор совершенствуются способы реконструкции губ, предложенные в XIX веке. Новаторскими методами являются микрохирургические трансплантации с восстановлением нервной проводимости перемещенной мышцы и эпителиальной выстилки [115]. В клинике челюстно-лицевой хирургии Тверской медицинской академии для восстановления изъянов нижней губы используется метод хейлопластики П.В.Наумова и модификации этого способа, предложенные его учениками [58, 82, 86]. В накопленном опыте необходимо выявить недостатки и наметить пути совершенствования. Способы хейлопластики, предполагающие восстановление губы совмещением кожных лоскутов щек и лоскутов слизистой полости рта, обладая высокой эстетической результативностью, приводят к недостаткам функции ротового жома. Совершенствование методов, предполагающих замыкание круговой мышцы рта с сохранением естественных размеров ротовой щели, позволит улучшить эстетико-функциональную реабилитацию онкологических больных.

Из конкурирующих с микрохирургическими методами хирургической реабилитации больных раком слизистой дна полости рта следует назвать метод перемещения кожно-мышечных лоскутов, формируемых в области шеи и грудной клетки [77, 87]. «Островки» кожи, переносимые в ротовую полость, надежно восполняют пострезекциониый изъян слизистой оболочки, а мышечная ножка тампонирует дефект мышц дна полости рта, предотвращая распространение инфицированной слюны к сосудисто-нервному пучку шеи. Хорошо зарекомендовали себя кожно-мышечные лоскуты с включением грудино-ключичпо-сосцевидной, гру-дино-подъязычной, большой грудной мышц, подкожной мышцы шеи и др. [4, 19, 54, 71, 73, 77, 84]. К сожалению, есть мнение, что кровоснабжение перемещаемых кожпо-мышечных лоскутов не всегда адекватно и вследствие их ишемического некроза реконструктивная операция бывает безрезультатной [13, 72].

Наши наблюдения позволили сделать предположение о возможности переноса кожного «островка» на нескольких мышечных ножках, что теоретически предполагает повышение «надежности» кровоснабжения перемещаемых тканей. Проведение топографо-анатомичес-ких исследований позволит разработать хирургическую технику таких операций. Клиническое применение модифицированных кожпо-мышечных лоскутов должно улучшить эстетико-функциональные результаты реконструкции дна полости рта и снизить риск послеоперационных ишемических осложнений.

Совершенствование методов диагностики и хирургической реконструкции иострезекционных изъянов органов ротовой полости, проектирование и изготовление специального хирургического инструментария, позволяющего снизить травматизм подъема перемещаемых мягких тканей, позволит повысить результативность лечения и сохранить «качество жизни» больных карциномами органов ротовой полости па высоком уровне.

Актуальность поставленной проблемы определяется следующими факторами:

1) Неуклонным ростом заболеваемости карциномами органов ротовой полости.

2) Отсутствием данных детального анализа эпидемиологии карцином органов ротовой полости в Тверской области.

3) Не всегда удовлетворительными результатами ранней и своевременной диагностики карцином органов ротовой полости при «первом врачебном контакте».

4) Необходимостью поисков новых методов доморфологической диагностики раков органов ротовой полости.

5) Не всегда удовлетворительными результатами хирургической реабилитации больных с карциномами губ и слизистой дна полости рта.

6) Сложностью архитектоники органов ротовой полости, донорских зон пластического тканевого материала, а так лее их эстетико-фун-кциональной значимостью.

7) Необходимостью совершенствования методов пластических реконструктивных операций и хирургического инструментария для их выполнения.

Целью данного исследования является совершенствование методов диагностики и реконструктивно-хирургического лечения больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез путем использования новых технологий.

Задачи исследования:

1) Провести анализ показателей заболеваемости и смертности населения Тверской области от карцином губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез в период с 1991 по 2003 год.

2) Определить причины несвоевременного обращения больных карциномами губ и слизистой оболочки полости рта за медицинской помощью, относящиеся собственно к больному человеку.

3) Изучить клиническую симптоматику карцином губ, подчелюстных слюнных желез и часто встречаемых морфологических типов плоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта и определить частоту встречаемости конкретных симптомов рака.

4) Разработать алгоритмы диагностики карцином губ, подчелюстных слюнных желез и часто встречаемых морфологических типов карцином слизистой оболочки полости рта по совокупности клинических проявлений конкретных опухолей.

5) Изучить содержание фосфатидилинозит-3-фосфатов и фосфати-дилинозит-4-фосфатов в опухолевой ткани, крови и лимфоцитах у больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез, а также предложить биохимические критерии верификации карцином этих локализаций.

6) Оценить эстетико-функциональную результативность первичных пострезекционных хейлопластик, базирующихся на использовании скользящих полнослойных губо-щечных лоскутов, а также кож-но-жировых и слизистых лоскутов щек.

7) Разработать, внедрить в практику и провести сравнительную оценку эстетико-функциональной результативности новых методов первичных хейлопластик.

8) Определить топографо-анатомические условия для совершенствования хирургической техники формирования кожно-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и разработать модели модифицированных хирургических операций.

9) Разработать, внедрить в практику и провести сравнительную оценку результативности новых методов реконструкции слизистой оболочки полости рта кожно-мышечными лоскутами с включением грудино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ основных статистических показателей эпидемиологии карцином губ, слизистой оболочки полости рта, больших слюнных желез в Тверской области за 1991-2003 гг. и выявлены социальные проблемы первичной диагностики этих опухолей, относящиеся к факторам внешнего влияния.

Выделены наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии карцином губ, слизистой оболочки полости рта, подчелюстных слюнных желез и разработан алгоритм идентификации морфологического варианта опухоли губ и подчелюстных слюнных желез по совокупности её клинических проявлений.

Впервые установлена невозможность алгоритмической идентификации морфологических типов плоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта по совокупности их клинических проявлений.

Впервые изучено количественное содержание фосфатидилинозит-3-фосфатов и фосфатидилинозит-4-фосфатов в опухолевой ткани, крови и лимфоцитах у больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез.

Впервые определена возможность использования значений фос-фатидилииозит-3-фосфатов и фосфатидилинозит-4-фосфатов в качестве критериев дифференциальной диагностики карцином губ и подчелюстных слюнных желез.

Впервые разработаны новые методы пострезекционной хейлопла-стики, хирургической реконструкции дна полости рта кожно-мышеч-иыми лоскутами с включением нескольких источников осевого кровоснабжения и созданы оригинальные хирургические инструменты.

Практическое значение исследования

Изучена эпидемиология карцином органов ротовой полости в Тверской области. Намеченные организационно-методические мероприятия способствуют совершенствованию ранней и своевременной диагностики рака органов ротовой полости.

Разработаны методы диагностики карцином органов ротовой полости ио совокупности их клинических проявлений, позволяющие улучшить диагностику карцином губ и подчелюстных слюнных желез при «первом врачебном контакте».

Рассмотрены варианты хирургических реконструктивных операций, используемых при восстановлении нижней губы и дна полости рта, выявлены их эстетико-функциональные недостатки и намечены пути совершенствования лечения.

Разработаны модели хирургической техники формирования кож-но-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной и грудиио-щитовидной мышц, а также кожно-мышечного лоскута с включением грудино-ключично-сосцевидной и подкожной мышц шеи, позволившие снизить число послеоперационных осложнений.

Разработанные способы хирургической реконструкции дна полости рта и нижней губы, а также использование оригинального хирургического инструментария позволяют улучшить эстетико-функциональ-ные результаты реконструкции стенок ротовой полости и сократить сроки реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние заболеваемости населения раком слизистой оболочки полости рта, губ, слюнных желез и смертности от них в регионе Тверской области. Причины несвоевременного обращения больных раком губ и слизистой оболочки полости рта, относящиеся собственно к больному человеку.

2. Алгоритмы дифференциальной диагностики карцином губ, подчелюстных слюнных желез, умеренно- и высокодифференцирован-ных нлоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта по совокупности клинических проявлений конкретной опухоли.

3. Показатели фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилинозит-3-фосфатов в крови, лимфоцитах и ткани у больных раком слизистой оболочки полости рта, губ, подчелюстных слюнных желез и у лиц с неопухолевой патологией губ и подчелюстных областей шеи.

4. Эстетико-функциональные результаты хейлопластик скользящими полнослойными губо-щечными лоскутами и хейлопластик совмещением кожно-жировых и слизистых лоскутов щек. Авторские способы устранения центральных и боковых пострезекционных дефектов 1 /2-2/3 нижней губы.

5. Топографо-анатомические данные и модели хирургической техники формирования кожно-мышечных лоскутов с включением гру-дино-ключичпо-сосцевидной, грудино-подъязычной и грудино-щи-товидной мышц, а также с включением грудино-ключично-сосце-видной и подкожной мышц шеи. Результаты клинического применения «островковых» кожно-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и с включением грудино-ключичпо-сосцевидной, грудино-нодъязычной и грудино-щитовидной мышцы.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения диссертационной работы доложены на: научно-практической конференции, посвященной 55-летию онкологической службы в Ивановской области (Иваново, 2000); научно-практических конференциях Тверского областного общества стоматологов (Тверь, 2001, 2002, 2003); Областной научно-практической конференции «Реабилитация больных с различной патологией зубочелюстной системы в Тверском регионе» (Тверь, 2001); научно-практических конференциях врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2001, 2002, 2003); международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2002);

Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2003);

Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2003); расширенном заседании кафедры хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкосто-матологии, Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2004); представлены в виде тезисов на «6th International Conference on Head and Neck Cancer» (Washington, DC USA, 2004).

Результаты проведенного исследования рекомендованы для использования в практической работе онкологической сети путем опубликования Патентов РФ № 2180195, № 2184502, № 2207064, № 2207813, № 2213526; Свидетельств на полезную модель № 19741, № 24363. Методы реконструктивно-хирургического лечения экспонировались на выставках «Архимед-2002, 2004 гг.» и па Московском международном салоне инноваций и инвестиций ВВЦ 2002 г.

Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в практическое использование: отделением патологии головы и шеи Тверского областного клинического онкологического диспансера; отделением челюстно-лицевой хирургии Тверской городской больницы № 1 им. В. В. Успенского, поликлиникой Тверской государственной медицинской академии. По результатам диссертационного исследования, Департамент здравоохранения Тверской области и Тверской территориальный фонд обязательного медицинского образования изданы совместные приказы № 234 (от 15.08.2003 г.) и № 151 (от 27.08.2003 г.) устанавливающие ответственность стоматологов за осмотр СОПР на онкопатологию, не реже чем 1 раз в 2 месяца.

Публикации. По итогам исследования опубликовано 60 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 346 страницах машинописного текста. Рукопись состоит из: введения, главы материалов и методов исследования, пяти глав основного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрационный материал представлен 78 таблицами, 83 рисунками и 29 диаграммами. Указатель литературы включает 348 статей и книг, из них 152 отечественных источника и 196 иностранных.

Примечание. Автор целенаправленно не включил в исследование вопросы диагностики и лечения злокачественных эпителиальных опухолей околоушных слюнных желез, вошедшие в его предыдущее диссертационное исследование.

Базовым лечебным учреждением для выполнения работы явился Тверской областной клинический онкологический диспансер.

Автор выражает глубокую благодарность за консультативную и методологическую помощь во время выполнения работы по разделу исследования фосфатидилинозитов у больных с карциномами органов ротовой полости д.м.н., профессору Н. Н. Слюсарю.

Автор выражает благодарность администрации Тверской государственной медицинской академии и Тверского областного клинического онкологического диспансера за содействие при проведении настоящего исследования.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Давыдов А. Б., Прокофьев В. Е. Вопросы преподавания профилактики злокачественных опухолей слизистой ротовой полости // Совершенствование структуры и содержания преподавания профилактической медицины: Материалы 1-й общевузовской научном шдагогич. конф. Тверь, 28-29 дек. 1998 г. — Тверь: РИО ТГМА, 1998. - С. 101-102.

2. Давыдов А. Б., Богатов В. В., Шабанов А. М. Совершенствование методов диагностики и лечения опухолей околоушной слюнной железы. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2000. — 144 е.: ил.

3. Давыдов А. Б., Прокофьев В. Е., Давыдова О. Б. Диагностика и лечение злокачественных опухолей губ: Метод, указ. — Тверь: Губернская медицина, 2000. — 18 с.

4. Зажим-диссектор. Свидетельство на полезную модель № 19741, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2001113781 от 21.05.2001. Опубл. 10.10.2001. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 28.

5. Давыдов А. Б. Хирургическая реконструкция дна полости рта кожно-мышечными лоскутами, включающими грудино-ключично-сосцевидную мышцу // Оргаиизационно-методич. и лечебно-диагностич. вопр. медицины: Сб. науч. работ. — Тверь: Фактор, 2001. - С. 233-235.

6. Способ хирургической реконструкции нижней губы. Патент на изобретение № 2180195, Россия / А. Б. Давыдов, О. Б. Давыдова. Заявка № 2001111348 от 26.04.2001. Опубл. 10.03.2002. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 7.

7. Давыдов А. Б. Новые инструменты для диссекции тканей // Материалы научно-практич. конф. врачей, посвящ. 120-летию со дня рождения В. В. Успенского. — Тверь: Триада, 2001. — С. 20-22.

8. Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта. Патент на изобретение № 2184502, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2001113148 от 14.05.2001. Опубл. 10.07.2002. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 19.

9. Давыдов А.Б. Методы хирургической реконструкции дна полости рта кожно-мышечным лоскутом грудиио-ключично-сосцевид-ной мышцы / / Проблемы патологии сосудов у онкологич. больных: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Ал.Ан. Фокина и проф. А.В. Важеиина. — Челябинск: Иероглиф, 2002. — С. 45-46.

10. Давыдов А. Б. Методы хирургической реконструкции дна полости рта кожно-мышечными лоскутами на «двух ножках» // Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2002. - С. 238-241.

11. Замятин К. К., Давыдов А. Б. Типовые, радикальные операции на шее при метастазах злокачественных опухолей: Практическое руководство для врачей. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2002. — 99 с.: 40 ил.

12. Давыдов А. Б. Проблемы первичной диагностики злокачественных опухолей слизистой оболочки ротовой полости // Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2002. - С. 241-245.

13. Давыдов А. Б. Новые возможности использования сложных лоскутов включающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу // Материалы 7 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 28-30 мая 2002 г. - СПб, 2002. - С. 47-48.

14. Зажим-диссектор покровных тканей. Свидетельство на полезную модель № 24363, Россия / А. Б. Давыдов, О. Б. Давыдова. Заявка № 2002101856 от 28.01.2002. Опубл. 10.08.2002. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 22.

15. Давыдов А. Б. Пластическое устранение дефектов дна полости рта и языка островковыми кожно-мышечными лоскутами с включением нескольких осевых источников кровоснабжения // Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропато-логии: Материалы 4 междунар. симпозиума. Москва, 11-14 сентября 2002 г. - М.: ЭЛИКТА ПРИНТ, 2002. - С. 55.

16. Давыдов А. Б. Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта //II межвузов, науч. конф. молодых ученых: Тез. докл. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2002. — С. 28-30.

17. Богатов В. В., Давыдов А. Б. Пути улучшения догоспитальной диагностики опухолей слизистой оболочки ротовой полости: Сб. статей всерос. научно-практич. конф. стоматологов. — Уфа: КИЦ «Лигас», «АДИ-пресс», 2002. — С. 50-55.

18. Давыдов А. Б. «Островковые» кожно-мышечные лоскуты на двух ножках в реабилитации больных злокачественными опухолями слизистой дна полости рта: Сб. статей всерос. научно-практич. конф. стоматологов. — Уфа: КИЦ«Лигас», «АДИ-пресс», 2002. - С. 59-63.

19. Способ хейлопластики с реконструкцией красной каймы и наружного ската нижней губы. Патент на изобретение № 2207064, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2002113633 от 24.05.2002. Опубл. 27.06.2003. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 18.

20. Богатов В. В., Давыдов А. Б., Румянцева И. К. Поликлиническая диагностика карцином полости рта / / Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины: Сб. науч. работ. — Тверь: Фактор, 2002. - С. 210-213.

21. Давыдов А. Б. Использование кожно-мышечного лоскута, включающего грудино-ключично-сосцевидную мышцу и подкожную мышцу шеи в реконструкции дна полости рта // Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины: Сб. науч. работ. — Тверь: Фактор, 2002. — С. 213-216.

22. Давыдов А. Б., Лебедев С. Н., Назаров В. И. Профилактика ин-траоперационных кровотечений при проведении расширенных резекций опухолей языка // Успенские чтения, вып. № 2: Материалы научно-практич. конф. врачей России, посвящ. 100-летию хирургич. службы Тверской области. — Тверь: РТС-импульс, 2002. - С. 66-67.

23. Давыдов А. Б. Полиорганные кожно-мышечные лоскуты шеи в реабилитации онкологических больных / / Успенские чтения, вып. № 2: Материалы научно-практич. конф. врачей России, посвящ. 100-летию хирургич. службы Тверской области. — Тверь: РТС-импульс, 2002. - С. 67-68.

24. Способ хирургической реконструкции центрального дефекта нижней губы. Патент на изобретение № 2207813, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2002112424 от 08.05.2002. Опубл. 10.07.2003. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 19.

25. Давыдов А. Б., Богатов В. В., Румянцева И. К. Рак слизистой оболочки ротовой полости // Губернские медицинские вести. — Тверь, 2002. - № 6. - С. 35-40.

26. Давыдов А. Б., Арефьев С. Н. Патоморфологические аспекты хирургического лечения плоскоклеточных карцином языка //Губернские медицинские вести. — Тверь, 2003. — № 1. — С. 26-27.

27. Давыдов А. Б. Механическая диссекция слизистой оболочки полости рта // Материалы 8 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 26-28 мая 2003 г. — СПб., 2003. — С. 56.

28. Давыдов А. Б. Перевязка артериальных стволов в хирургическом лечении опухолей языка / / Материалы 8 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 26-28 мая 2003 г. — СПб., 2003. - С. 56-57.

29. Давыдов А. Б., Богатов В. В. Роль стоматолога в выявлении карцином полости рта // Материалы 8 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 26-28 мая 2003 г. — СПб., 2003. - С. 57-58.

30. Давыдов А. Б. Пострезекционная хейлопластика // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тез. докл. 4 конгреса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, 8-11 июня 2003 г. / Под. ред. К. П. Пшенисиова. — Ярославль: Р.А. «Параллакс», 2003. — 288 с.

31. Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта. Патент на изобретение № 2213526, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2002106563 от 14.03.2002. Опубл. 10.10.2003. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 28. С.

32. Давыдов А. Б. Пути повышения хирургической результативности радикальных глоссэктомий // Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2003. — № 1. — С. 28-31.

33. Давыдов А. Б. Трахеостомии при операциях на языке // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины: Ежегодный сб. научно-практич. работ. — Тверь: Фактор, 2003. — С. 302-305.

34. Давыдов А. Б. Технические варианты выполнения радикальных глоссэктомий // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины: Ежегодный сб. научно-практич. работ. — Тверь: Фактор, 2003. - С. 305-307.

35. Давыдов А. Б. Клинико-морфологические параллели хирургического лечения злокачественных опухолей языка / / Вестник Смоленской медицинской академии 3. — Смоленск: Изд-во СГМА, 2003. - № 3. - С. 76-78.

36. Давыдов А. Б. Реконструкция послеопухолевых изъянов дна полости рта колено-мышечными лоскутами с полиоргаиными источниками осевого кровоснабжения / / Вестник Смоленской медицинской академии 3. — Смоленск: Изд-во СГМА, 2003. — № 3. - С. 78-80.

37. Давыдов А. Б. Первичная хирургическая реабилитация больных карциномами дна полости рта с использованием полиорганных кожно-мышечных лоскутов шеи // Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2003. — № 3. — С. 32-35.

38. Давыдов А. Б. Плоскоклеточный рак языка // Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. науч. тр. — Москва — Уфа: МОНИКИ; Здравоохранение Башкортостана, 2003. — С. 129-133.

39. Давыдов А. Б. Модифицированный способ лечения злокачественных опухолей языка / / Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. науч. тр. — Москва — Уфа: МОНИКИ; Здравоохранение Башкортостана, 2003. - С. 134-137.

40. Давыдов А. Б. Профилактика послеоперационных асфиксий при резекциях языка / / Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. иауч. тр. — Москва — Уфа: МОНИКИ; Здравоохранение Башкортостана, 2003. - С. 138-141.

41. Давыдов А. Б. Первичная хирургическая реабилитация больных карциномами слизистой оболочки дна полости рта //II между-нар. конгресс «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии»: Сб. науч. тр.: Лицензирование и аккредитование в стоматологии. — СПб., 2003. — С. 87-89.

42. Давыдов А. Б. Первичная хирургическая реабилитация больных карциномами губ //И между нар. конгресс «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии»: Сб. науч. тр.: Лицензирование и аккредитование в стоматологии. — СПб., 2003. — С. 90-93.

43. Давыдов А. Б. Возмещение пострезекционных дефектов нижних отделов ротовой полости // Всерос. науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы стоматологии», посвящ. 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова: Сб. тезисов. — М.: ГП «Полиграфбан-ксервис», 2003. — С. 37.

44. Давыдов А. Б. Совершенствование методов радикальных резекций карцином языка // Всерос. науч.- практич. конф. «Актуальные вопросы стоматологии», посвящ. 120-летию со дня рождения А. И. Евдокимова: Сб. тезисов. — М.: ГП «Полиграфбан-ксервис», 2003. — С. 38.

45. Давыдов А. Б. Злокачественные опухоли слизистой оболочки твердого и мягкого неба // Успенские чтения, вып. № 3: Материалы научно-практич. конф. врачей России. — Тверь: Триада,

2003. - С. 298-300.

46. Давыдов А. Б. Предоперационные трахеостомии // Успенские чтения, вып. № 3: Материалы научно-практич. конф. врачей России. — Тверь: Триада, 2003. — С. 301-302.

47. Давыдов А. Б. Сравнительный гистологический анализ плоскоклеточных карцином языка // Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. — Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2003. - С. 130-132.

48. Давыдов А. Б. Первичные онкологические хейлопластики // Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2003. - С. 132-135.

49. Давыдов А. Б., Давыдова О. Б. Восстановительные операции при лечении карцином красной каймы нижней губы / / Стоматология. — 2004. — Т. 83. — № 2. — С. 30-35.

50. Давыдов А. Б. Первичная диагностика злокачественных опухолей поднижнечелюстиых слюнных желез / / Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний: Сб. раб. обл. науч.-практич. конф. — Тверь, 2004. — 104 с.

51. Давыдов А. Б., Богатов В. В., Румянцева И. К. Социально-организационные проблемы и пути оптимизации диагностики карцином слизистой оболочки ротовой полости // Стоматология. —

2004. - Т. 83. - № 2. - С. 30-35.

52. Давыдов А. Б. Клинико-морфологические параллели карцином слизистой оболочки ротовой полости / / Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2004. — № 1. — С. 43-52.

53. Давыдов А. Б. Результаты и возможности совершенствования радикальных глоссэктомий / / Институт стоматологии. — 2004. — № 1 (22). — С. 54-57.

54. Давыдов А. Б., Слюсарь Н. Н. Изменение содержания фосфои-нозитидов в крови, лимфоцитах и ткани у больных с опухолями и неопухолевой патологией органов ротовой полости // Верхневолжский медицинский журнал.— 2004. — № 2. — С. 14-18.

55. Давыдов А. Б. Модификации островкового кожно-мышечного лоскута с включением. М. Sternocleidomastoideus / / Институт стоматологии. — 2004. — № 1 (22). — С. 58-61.

56. Давыдов А. Б. Диагностика и лечение злокачественных эпителиальных опухолей неба // Материалы 9 междуиар. конф. че-люстно-лицевых хирургов и стоматологов. 25-27 мая 2004 г. — СПб., 2004. - С. 61.

57. Давыдов А. Б., Слюсарь Н. Н. Исследования фосфоинозитидов у больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез // Стоматология для всех.— 2004. - № 2 - С. 20-24.

58. Davydov А. В. Results and possibilities of radical glossectomies improvement // JPFA. - 2004. - Vol. 18. № 2 - P. 7-10.

59. Давыдов А. Б. Клиническая эпидемиология рака слизистой оболочки полости рта // Стоматология для всех. — 2004. — № 2. — С. 26-32.

60. Davydov А. В. The use of island myocutaneous two-pedicle flaps from the neck to repair postresectional defects of the floor of the mouth // JPFA. - 2004. - Vol. 18. № 2- P. 11-14.

61. Давыдов А. Б. Использование островковых кожно-мьпнечных лоскутов шеи на двух ножках.// Российский онкологический журнал. — Принята к печати в № 6. — 2004 г.

4.3. Результаты исследования ФИФ и ФИФ-1 в ткани у больных карциномами красной каймы нижней губы и раком подчелюстных слюнных желез

Для полной объективизации полученных данных нами были также проведены исследования содержания ФИФ и ФИФ-1 в здоровых тканях нижней губы и подчелюстной слюнной железы и в тканях, пораженных дискератозом и раком нижней губы, доброкачественной и злокачественной опухолью ПСЖ (диагр. 23, 24, 25, 26).

Диаграмма 23. Содержание ФИФ в здоровой ткани, карциноме и при дискератозе нижней губы

3 л

7

6

5

4 -3 -2 -1 -0 -

7 1

2,4 .

- \ V.- —„ . - V Й Ч- ,

•••••• -у-Ч---СУVS^S^s ^у

6,7

-Е

1 Здоровая НГ

2 Карцинома НГ

3 Дискератоз НГ

Диаграмма 24. Содержание ФИФ-1 в тканях

12 -J ю -8 -6 ■ 4 ■ 2 -о -

3.1

10,2 i

4,3

-эе

1 Здоровая НГ

2 Карцинома НГ

3 Дискератоз НГ

Диаграмма 25. Содержание ФИФ в здоровой ткани, злокачественной и доброкачественной опухоли ПСЖ

8 -| Ч

7 -

6 ■ 5,6

5 -4 -3 -2 - жШтШШШШШш, шк шт ' ■ ■ ш, 1,8 Т-

1 - Л - j.

1 Здоровая ПСЖ 2 Аденома ПСЖ 3 Карцинома

Диаграмма 26. Содержание ФИФ в здоровой ткани, злокачественной и доброкачественной опухоли ПСЖ

Анализ полученных данных показал, что содержание ФИФ в ткани нижней губы, пораженной опухолью, в среднем в 2,8 раза ниже, чем в здоровой ткани и ткани, пораженной кератозом; количество ФИФ-1 в ткани, пораженной опухолью, в среднем в 2,7 раза выше, чем в здоровой ткани и ткани, пораженной кератозом.

Вместе с тем содержание ФИФ в ткани ПСЖ, пораженной злокачественной опухолью, гораздо ниже, чем в здоровой ткани ПСЖ и ткани, пораженной доброкачественной опухолью. Однако уровень

ФИФ-1 в злокачественной опухоли ПСЖ в среднем в 2 раза выше, чем в доброкачественной опухоли и в 2,7 раза выше, чем в здоровой ткани ПСЖ.

4.4. Общие результаты исследования фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилинозит-3-фосфатов в цельной крови, лимфоцитах и ткани у больных с карциномами органов ротовой полости

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что у больных раком органов ротовой полости изменяются количественные показатели ФИФ и ФИФ-1 как в цельной крови, так и в иммунокомпетентных клетках (лимфоцитах), а также в тканях, пораженных злокачественной опухолью. Вместе с тем уровень содержания ФИФ и ФИФ-1 в лимфоцитах и цельной крови у больных с карциномами органов ротовой полости достоверно отличается от их значений у пациентов с доброкачественными опухолями и неопухолевой патологией, что можно использовать в комплексной дифференциальной диагностике рака и воспаления. Наши исследования показали, что целесообразно для этих целей исследовать содержание ФИФ и ФИФ-1 в лимфоцитах. Во-первых, ФИФ и ФИФ-1 являются важнейшими активаторами иммунокомпетентных клеток; во-вторых, имеются четкие данные о взаимосвязи обмена ФИФ-1 и ФИФ между им-мунекомпетентными клетками и опухолью [123]; в-третьих, установлено, что увеличение уровня ФИФ в лимфоцитах с 1,8 до 2,1 нмоль фосфора ФИФ на 1 мг белка и снижение содержания ФИФ-1 с 0,8 до 0,88 нмоль фосфора ФИФ-1 на 1 мг белка в 95,2 % случаев свидетельствуют о развитии злокачественной опухоли, что подтверждается морфологическими исследованиям.

ГЛАВА 5.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ИЗЪЯНОВ НИЖНЕЙ ГУБЫ

5.1. Принципы лечения карцином органов ротовой полости

Основной целью лечения больных карциномами ротовой полости является элиминация опухоли из организма при условии сохранения или восстановления формы и функции пораженных заболеванием органов [62]. При этом следует оговориться, что специализированное лечение злокачественных опухолей само по себе является разрушительным фактором для органов ротовой полости, их эстетики и функции [4, 117, 128, 136]. Приверженность принципам органосохраняющего лечения, проведение первичной реабилитации пациентов способствуют поддержанию качества жизни онкологических больных [28, 133]. Мно-гокомпонентиость диагностических и лечебных мероприятий требует коллегиального врачебного подхода к каждому конкретному больному. В планировании лечения участвуют патоморфологи, онкологи- радиологи, химиотерапевты, хирурги, врачи лучевой диагностики, эндоскописты, цитологи. Рядом авторов указывается на необходимость обязательного привлечения челюстно-лицевого хирурга [101, 207].

Выбор тактики лечения зависит от многих объективных и субъективных факторов. В первую очередь это морфологическая характеристика необластомы, собственно определяющая диагноз и основу планирования лечения. Не менее важным фактором является локализация опухоли. Для органов ротовой полости в первую очередь оценивается связь с челюстными костями [112], дыхательными и пищеварительными путями, активно функционирующими мышцами, нервами, сосудами, кожными покровами лица и шеи [92]. Опухолевое или метастатическое поражение магистральных сосудов шеи, нервных стволов или костей основания черепа требует нестандартного подхода в планировании лечения.

Стадия опухолевого заболевания, наличие и распространённость регионарных и отдалённых метастазов, предшествующее противоопухолевое лечение влияют на выбор терапевтической комбинации. Безусловно, что возраст, общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, профессия, психологические особенности личности больного будут учитываться при выработке общей тактики терапии. К сожалению, современный выбор лечебных мероприятий зависит и от уровня развития медицинской помощи, экономического положения онкологической больницы и региона в целом. Тем не менее максимальное и грамотное использование имеющихся способов противоопухолевого лечения и их совершенствование позволяет большинству онкологических клиник России удерживать стабильные удовлетворительные показатели продолжительности безрецидивного течения заболевания и жизни онкологических больных.

При лечении злокачественных эпителиальных опухолей головы и шеи рекомендуется проведение лучевого или хирургического моновоздействия [38, 44, 179, 241, 301, 322]. Суммарная очаговая доза для категории Т1 составляет 60-65 Гр, Т2 — 65-70 Гр, ТЗ-4 — более 70 Гр [48]. При этом используются высокие лучевые нагрузки, которые повреждают значительные объёмы тканей. Помимо этого с целью усиления эффективности радиотерапии разработано значительное число нетрадиционных режимов фракционирования дозы облучения. Чаще такие режимы предполагают гиперфракционирование суммарной очаговой дозы [48].

Хирургическое лечение раковой опухоли предполагает широкое иссечение новообразования с одновременным или последовательным удалением регионарного лимфатического аппарата [202, 231, 345]. В таких случаях хирургическая операция включает в себя первичные реконструктивные операции, нередко более длительные и высокотехнологичные, чем радикальная резекция необластомы. Для совершенствования абластичности хирургических операций используются электроинструменты, радиоволновые «ножи», лазерное излучение, плазменный поток. К принципам онкологических операций относятся: радикальность удаления карциномы, по-органность экстирпации тканей, моноблочность удаления первичного опухолевого очага и зон регионарного метастазирования, соблюдение принципов абластики и антибластики, комплексный подход к планированию хирургического этапа лечения и поддержание качества жизни пациента посредством проведения реабилитационных мероприятий.

Лекарственная противоопухолевая терапия чаще выступает вспомогательным методом воздействия и может носить паллиативный или лечебный характер. Паллиативный эффект лекарственной терапии незначительный и 90 % больных погибает в течение двух лет [62]. Лечебная химиотерапия имеет неоадъювантный, синхронный или адъювант-ный режим лечения [1, 85, 110, 111, 148]. По данным ряда литературных сообщений, максимальный лечебный эффект имеет синхронное использование химиопрепаратов. При запущенных опухолевых процессах констатирован их незначительный терапевтический эффект [62]. Хорошие результаты лечения получены при проведении химиолучевой терапии. Так, при эпителиальных опухолях второй-третьей стадии головы и шеи у 86 % больных удаётся добиться трехлетней безрецидивной выживаемости или провести органосохраняющее хирургическое лечение [62]. Показанием к проведению хирургического этапа считается наличие резорбции опухоли менее 50 % [62]. По мнению ряда исследователей, сочетанное химиолучевое лечение может являться альтернативой оперативному вмешательству при местнораспространённых карциномах и позволит достигать сохранения формы и функции пораженного органа у 77 % больных [62]. «Золотым» стандартом для лечения больных с распространенными формами плоскоклеточных раков органов ротовой полости является режим неоадъювантной химиотерапии: цисплатии 100 мг/м2, внутривенно, в 1-й день; 5-фторурацил 1000 мг/м2, внутривенно, пролонгированная инфузия, с 1-го по 5-й день [57]. По заключению ряда исследователей, использование неоадъювантной химиолучевой терапии позволяет достичь регресса первичной опухоли и ло-корегиональных метастазов, использование «золотого» стандарта химиотерапии увеличивает абсолютную пятилетнюю выживаемость на 5 %, перспективным является комбинации химиотерапии с таксанами, а проведение адъювантной химиотерапии нецелесообразно [29, 57].

Стандартным способом лечения распространённых карцином (ТЗ) является комбинация предоперационной гамма-терапии и последующего электроиссечения необластомы [7, 83]. При местнораспространённых опухолевых поражениях (Т4) комбинированное лучевое и хирургическое лечение дополняют неоадъювантной химиотерапией, что позволяет достигать увеличения безрецидивной и общей выживаемости пациентов [62].

При сочетании радикальной резекции и послеоперационного облучения, по сообщению ряда исследователей, эти показатели несколько выше, чем в случае предоперационного использования гамма-терапии [62].

Выбор комбинации может зависеть и от показателей осложнений лечения. Так, при лучевом и комбинированном лечении местнораспрос-траиённых карцином ротоглотки безрецидивная выживаемость больных имеет схожие показатели, но послеоперационные осложнения в значительной мере превышают осложнения лучевого лечения [62].

При планировании хирургического лечения с включением реконструктивной операции признана целесообразность проведения курса предоперационной гамма-терапии. Результатами такого воздействия могут явиться процессы уменьшения размеров новообразования и появление возможности проведения органосохраняющей операции или полноценной реконструкции утраченной части органа. Одной из целей назначения предоперационной лучевой терапии является перевод посредством лучевой резорбции неоперабельного новообразования в операбельную опухоль. При эмпирическом определении радиорезистентности карциномы предоперационный курс гамма-терапии может быть продлен до паллиативной дозы. Значительная по размерам опухоль или наличие подвижных регионарных метастазов является показанием к обязательному проведению предоперационной лучевой терапии. Использование терморадиотерапии увеличивает частоту полных регрессий регионарных метастазов до 30 % [62]. Средняя очаговая доза предоперационной лучевой терапии обычно составляет 40-45-50 Гр. В некоторых случаях она может увеличиваться до 65-70 гр.

Увеличение локальной лучевой нагрузки на органы ротовой полости приводит к лучевым осложнениям, таким как изъязвления слизистой оболочки, лучевой остеомиелит, ксеростомия, серозный отит, миелопатия и др. [48]. Проводимая вслед за лучевым лечением хирургическая операция осложняется длительным заживлением ран, их нагноением, формированием свищей и оростом, что в целом неблагоприятно сказывается на результатах реконструктивной операции. Профилактикой таких осложнений является проведение предоперационной гамма-терапии со средней очаговой дозой не более 45 Гр в зависимости от значений максимально и минимально толерантных доз конкретных органов и тканей [48].

Разнообразие клинических видов карцином, анатомическая, функциональная и эстетическая сложность органов ротовой полости предполагают необходимость комплексного подхода к лечению данной категории больных [164, 170, 270]. Стандарты комплексного лечения злокачественных опухолей конкретных нозологических форм органов ротовой полости разработаны и построены с учетом стадии процесса и их клинических форм.

Лечение злокачественных эпителиальных опухолей малых слюнных желёз проводится по тем л<е принципам, что и лечение карцином слизистой оболочки полости рта. Рядом исследователей высказывается мнение, что реализация метастазов необластом малых слюнных желёз происходит позднее, чем при плоскоклеточных карциномах [104]. Этот факт позволяет несколько сократить показания к проведению одновременных лимфодиссекции и прибегать к ним при подтверждённых поражениях опухолью лимфатических узлов.

При поражении карциномой подчелюстной слюнной л<елезы показано проведение комбинированного лечения с использованием предоперационного облучения. Хирургическое вмешательство состоит из радикального удаления подчелюстной слюнной железы в подчелюстном фасциальном футляре. При наличии регионарных метастазов проводят моноблочное удаление органа и лимфатического аппарата шеи.

Таким образом, специализированное лечение карцином органов ротовой полости предполагает подходы комбинации и комплексного использования хирургии, лучевой и химиотерапии. При этом на ранних стадиях развития рака (Т1-2) возмолшо альтернативное применение радикального иссечения опухоли с образованием дефекта стенок ротовой полости. План лечения большинства местнораспространённых карцином (ТЗ-4) губ, языка, слизистой оболочки ротовой полости и слюнных желёз предполагает обязательное иссечение части пораженного органа с формированием значительного по размерам изъяна, приводящего к эстетико-функциональным страданиям пациента и повышению риска развития опасных для жизни послеоперационных осложнений. В таких случаях целесообразно проведение и совершенствование первичных реконструктивных вмешательств, направленных на сохранение качества жизни больных карциномами ротовой полости.

5.2. Задачи реконструктивной хирургии в онкологии и роль челюстно-лицевого хирурга в реабилитации больных раком органов ротовой полости

Анализ принципов и результатов комплексного лечения орального рака показывает необходимость использования первичных реконструктивных хирургических вмешательств. Такие операции проводятся для восполнения значительных по объёмам дефектов, полученных в результате лечения местнораспространенных опухолей. Другим показанием к пластической операции является наличие дефекта, вызывающего нарушение функции органа или ротовой полости в целом. В других ситуациях целью реконструктивного вмешательства является восполнение эстетического дефекта. Анатомо-физиологические особенности ротовой полости требуют сбалансированного подхода к эстетико-функциональ-ным аспектам выполняемой операции.

Основными общепризнанными принципами пластической хирургии являются [62]: стремление восстановить форму и функции пораженного органа или области человеческого тела; обязательность предоперационной оценки глубины и формы дефекта и функциональных нарушений; использование для реконструкции тканей, однотипных по структуре с утраченными тканями; восстановление нормального положения органов; минимальные повреждения в донорской зоне.

С. А. Васильевым (2002) сформулирована концепция единого лечебно-реабилитационного комплекса, предусматривающая следующие положения [19]:

1. Программа комплексного лечения онкологического больного, у которого в процессе радикального лечения предполагается образование дефекта тканей, должна включать две задачи: излечение от онкологического заболевания и полное восстановление анатомических, функциональных, эстетических дефектов.

2. Надежность лечения злокачественного новообразования является основной целью комплексной программы. Решение реконструктивных, пластических и эстетических задач не должно осуществляться за счёт надежности лечения больного.

3. Планирование восстановительного хирургического лечения должно проводиться одновременно с разработкой общего плана комплексного лечения онкологического больного.

Для большинства современных исследователей интеграция онкологии и пластической хирургии очевидна и требует дальнейшего совершенствования. Сформулированная С. А. Васильевым концепция предполагает внесение изменений в традиционно сложившийся состав специалистов, принимающих участие в разработке плана лечения: хирург-онколог, радиолог, химиотерапевт, патоморфолог и врач — пластический хирург. При проведении операций в области ротовой полости функции пластического хирурга может выполнять челюстно-лицевой хирург.

До недавних пор больные с опухолями органов ротовой полости, помимо онкологических диспансеров, наблюдались и лечились в лечебно-профилактических учреждениях стоматологической сети. Именно у стоматологов накоплен значительный опыт реконструктивно-пластичес-ких операций при раках органов ротовой полости. Знания челюстно-лицевых хирургов по реконструкции посттравматических и послеопу-холевых дефектов ротовой полости, врожденных деформаций челюст-но-лицевой области и лечению одонтогенных воспалительных заболеваний могут быть использованы онкологами в совершенствовании комплексного хирургического лечения онкологических больных [207]. По мнению А. И. Пачеса, врачебный коллектив отделения патологии головы и шеи, в котором осуществляется лечение больных карциномами органов ротовой полости, должен быть укомплектован врачами нескольких специальностей: хирург, оториноларинголог, стоматолог (че-люстно-лицевой хирург), радиолог [101]. В процессе работы эти врачи должны овладевать основными принципами диагностики и лечения опухолей головы и шеи в целом и принимать активное участие в лечении больных. Необходимость проведения таких многодисциплинарных лечебных программ с участием челюстно-лицевого хирурга подтверждается и зарубежными литературными сообщениями [207].

Таким образом, интеграция пластической хирургии и онкологии необходима, а челюстно-лицевой хирург, имеющий специализацию в онкологии, может и должен привлекаться к лечению больных карциномами органов ротовой полости.

5.3.Принципы лечения злокачественных опухолей губ

При раке красной каймы губ I—II стадии используется лучевая терапия или радикальное иссечение опухоли [100, 140, 146, 301]. Приоритетными методами являются: близкофокусная, внутритканевая, дистанционная гамма-терапия в радикальных дозах. Методы электро- и лазероиссе-чения опухоли используются реже. Хирургия опухоли представлена полнослойными клиновидными, щитовидными, W-образными иссечениями. Наиболее радикальными считаются полнослойные квадратные, прямоугольные или трапециевидные резекции губ [86, 177, 246]. Границы радикального иссечения опухоли находятся на расстоянии 1,5-2,0 см от края инфильтрации. Важным условием является одновременное проведение хейлопластики [82, 86]. Конкурентным способом удаления первичной опухоли является криодеструкция новообразования, позволяющая достигать высоких органосохраняющих результатов [100]. Вопрос о проведении превентивных лимфодиссекций до сих пор дискутируется. Бесспорно, что при наличии регионарных метастазов необходимо проведение облучения или радикальных фасциальных экстирпаций зон регионального оттока лимфы. При раке губы II стадии показания к лимфодиссекции расширяются и, по мнению авторитетных исследователей, являются обязательными.

Литературные сообщения последних лет констатируют тенденции снижения зон радикального иссечения губ и проведения органосохраняющих операций [200, 268, 348]. С этих позиций наиболее зарекомендовала себя Mohs-химиохирургия [214, 344]. Данный метод предполагает проведение рассечений мягких тканей в зоне радикального удаления опухоли и введение в раны химиоагента — например, хлорида цинка. Химическое разрушение опухоли и прилежащих мягких тканей завершается эпителизацией дефекта губы.

При карциноме губы III стадии лучевая терапия используется в сочетанием варианте (внутритканевая, близкофокусная, дистанционная гамма-терапия и др.). Вне зависимости от клинических проявлений лучевого патоморфоза в план лечения таких опухолей включается радикальное иссечение новообразования и регионарная лимфодиссекция. Зоны радикальности находятся в 1,5-2,0 см от клинических границ карциномы. Чаще используются полнослойные прямоугольные и трапециевидные эксцизии губ. Сочетанная лучевая терапия в таких ситуациях усложняет получение результативных хейлопластик.

При карциноме губы IV стадии комбинация предоперационной лучевой терапии и радикального иссечения новообразования обязательна. При проведении расширенных резекций местнораспространённых опухолей в блок удаляемых тканей включаются мягкие ткани прилежащих анатомических областей, фрагменты челюстных костей и клетчатка шеи, что приводит к формированию значительных по размерам и сложных по строению изъянов, стабильно снижающих качество жизни данной категории больных [155, 159, 183, 190, 336].

5.4.Лечение больных карциномами губ

Всем 335 обследованным больным было проведено радикальное противоопухолевое лечение. В своей работе мы в основном использовали хирургическое иссечение новообразований (п = 205; 61,2 % от пролеченных лиц), комбинированное лечение (п = 65; 19,4 %) и радикальную лучевую терапию (п = 58; 17,3 %). Части больным с карциномами губ произведена криодеструкция опухоли (п = 4; 1,2%) или её диэлектрокоагуляция (п = 3; 0,9 %). При лечении рецидивов карцином губ (п = 29) всем пациентам произведено радикальное хирургическое иссечение карциномы. Возрастные характеристики больных представлены в таблице 3.

Хирургическое лечение карцином нижней губы

В своей работе мы использовали хирургическое иссечение первичных опухолевых очагов как радикальное противоопухолевое лечение в большинстве наблюдений рака губ (61,2 %). Для оценки хирургического метода была проведена стандартизация способов оперативных вмешательств, применяемых на губах в зависимости от распространенности, локализации, формы роста рака и его тканевой дифференцировки. Стандартизированные виды радикальных резекций опухолей губ представлены в табл. 46.

Общее число больных, подвергнутых радикальному хирургическому лечению, было 205, из них 42 женщины и 163 мужчины. Максимальное число пациентов имели карциномы I стадии (п = 92; 44,9 %) и II стадии (п = 84; 40,9 %). Значительно меньшее число больных относилось к III (п = 27; 13,17 %) и IV(n = 2; 0,97 %) стадиям рака губ.