Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении больных раком слизистой оболочки полости рта

На правах рукописи

ЦИК Л АУР И ВАСИЛИЙ ТАМАЗИЕВИЧ

ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

005058995

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук Директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук Официальные оппоненты: Поляков Владимир Георгиевич

Матякин Евгений Григорьевич Заботина Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Институт детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, заведующий отделением хирургическим опухолей головы и шеи отдела общей онкологии

Пинегин Борис Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, заведующий отделом иммунодиагностики и иммунокоррекции

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

часов на заседании

Защита диссертации состоится «30> 2013г. в

диссертационного совета (Д 001.17.01) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН Адрес: 115478, г. Москва, Каширское шоссе,24.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохийа» РАМН

»

¿Д-Я 2013г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Шишкин Юрий Владимирович

Шишкин Шрир ]

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют анатомически сложную область, что обусловливает специфичность клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей. Среди злокачественных опухолей головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает второе место после рака гортани. При этом смертность от данной патологии составляет 4,4% у мужчин и 1,2% у женщин.

Опухоли данной локализации характеризуются агрессивным течением, рано появляются метастазы в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи, частота регионарного метастазирования по данным литературы составляет 4076%. В этой связи лечение рака слизистой оболочки полости рта требует комплексного подхода с применением хирургического этапа, а также лучевого и химиотерапевтического воздействия на опухоль и зоны регионарного метастазирования.

Развитие онкологии в настоящее время требует не только использования новейших методов диагностики, разработки более эффективных схем химиотерапии, внедрения новых хирургических подходов и изменения последовательности и тактики лечения, но и вовлечения вспомогательных методов лечения, восстановления и поддержания иммунитета с целью максимального сохранения функции органов и качества жизни пациентов.

Так, с появлением технологии получения моноклональных антител и создания на их основе высокоспецифических иммунологических тест - систем, открылись широкие возможности детального изучения иммунной системы организма, которая оказывает непосредственное влияние на возникновение и последующий рост опухоли.

Существует достаточное количество специальной литературы, посвященной изучению изменений иммунитета при опухолях головы и шеи. Клинические и клинико-экспериментальные исследования в этой области необходимы для выяснения роли общей и местной иммунореактивности. Результаты этих работ

могут представить возможности для улучшения диагностики, более точного прогнозирования клинического течения рака слизистой оболочки полости рта и разработки методов адаптивной иммунотерапии, что является актуальной задачей современной клинической онкологии и важно, как с теоретической, так и с практической точек зрения.

Современное высокотехнологичное хирургическое лечение онкологических больных сопряжено с выполнением обширного радикального вмешательства, как следствие, наблюдается тяжелый период послеоперационного восстановления, поскольку во время оперативного вмешательства происходит обсеменение раневой поверхности микробами слизистой полости рта и поверхности опухолевой язвы, что является причиной местных послеоперационных раневых инфекций. При отсутствии антибиотикопрофилактики частота местных гнойных послеоперационных осложнений может достигнуть 87%. Однако и антибиотикотерапия имеет определенное количество осложнений. Так, по данным Всесоюзного центра по изучению побочного действия лекарственных средств на долю антибиотиков приходится 37,2% всех лекарственных осложнений, а побочные реакции развиваются приблизительно у 10% населения. Одним из направлений, повышающих эффективность противоинфекционной терапии, является использование иммунотропных препаратов и разработка адекватных методов направленной иммунокоррекции в комплексной терапии. Сегодня в качестве эффективных средств сопроводительной (поддерживающей) терапии широко используются препараты иммуноглобулинов, дипептивен, церулоплазмин и т.д. Одйако становится очевидным факт необходимости стимуляции как специфической, так и неспецифической иммунной реакции организма для формирования собственного иммунного ответа на различные патогены. В тоже время, недостаточно изучена функциональная активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета, которая, по всей видимости, является ведущей в развитии послеоперационных осложнений. Учитывая механизм действия препарата Галавит, а именно его способность к стимуляции микробицидной функции нейтрофильных гранулоцитов, усилению фагоцитоза и

повышению неспецифической резистентности путем регуляции синтеза цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и др.) макрофагами, целесообразно его применение в хирургической практике.

Ожидается, что включение препарата Галавит в комплексное лечение больных раком слизистой оболочки полости рта будет способствовать коррекции таких вторичных иммунодефицитных состояний, как рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы, длительно не заживающие раны, склонность к послеоперационным осложнениям.

Цель исследования

Целью работы является изучение функционально-метаболической активности макрофагов и субпопуляционной структуры клеточного звена иммунитета в периоперационном периоде больных раком слизистой оболочки полости рта и возможного влияния препарата Галавит на их коррекцию.

Задачи исследования

1. Определить субпопуляционную структуру лимфоцитов у первичных больных раком слизистой оболочки полости рта.

2. Изучить функциональную активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета у первичных больных раком слизистой оболочки полости рта.

3. Выявить иммуномодулирующее действие препарата Галавит на субпопуляционную структуру лимфоцитов у больных раком слизистой оболочки полости рта в процессе лечения.

4. Выявить иммуномодулирующее воздействие препарата Галавит на функционально-метаболическую активность макрофагов у больных раком слизистой оболочки полости рта в процессе лечения.

5. Оценить влияние иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении больных раком слизистой оболочки полости рта.

Научно-практическое значение работы

Полученные данные позволяют рекомендовать широкое применение препарата Галавит при объемных оперативных вмешательствах с целью

"ускорения заживления ран и снижения различных послеоперационных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта, что может сократить количество койко-дней, проводимых больным в стационаре.

Использование отечественного препарата в онкологической практике позволяет отказаться от закупки импортных аналогов, что имеет важное экономическое значение.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования в виде статей в научных журналах, докладах на съездах, симпозиумах и конференциях являются достоянием широкого круга врачей и исследователей, занимающихся этой проблемой.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей отдела опухолей головы и шеи ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 26.10.2012 г. на совместной конференции с участием отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей и отделения опухолей черепно-челюстно-лицевой области, лаборатории клинической иммунологии опухолей, лаборатории иммунологии гемопоэза НИИ клинической онкологии, кафедры онкологии Первого московского медицинского университета им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета им. А.И.Евдокимова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 17 рисунками. Указатель литературы включает 133 источника: 84 отечественных и 49 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В работе использованы материалы клинических наблюдений 64 первичных больных раком слизистой оболочки полости рта (РСОПР), находившихся на лечении и обследовании в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН в отделении опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей отдела опухолей головы и шеи в период с 2009 по 2012гг. Диагноз плоскоклеточного рака был установлен первично, без проведения в предоперационном периоде химиолучевой терапии и подтвержден гистологически.

В исследование включены больные с П-1У стадией заболевания, примерно в равном соотношении по полу, в возрасте от 20 до 88 лет. Наибольшая частота РСОПР наблюдалась у пациентов в возрастном промежутке от 50 до 59 лет.

Все больные раком слизистой оболочки полости рта в нашем исследовании были разделены на две группы. Первую группу (п=39) составили больные РСОПР, которым иммуномодулятор не вводился. Во вторую группу (п=25) были включены пациенты, получавшие в периоперационном периоде иммуномодулятор Галавит 2,0 г в виде в/м инъекций (в течение пяти дней до операции и пяти дней после операции). В качестве контроля проводили исследования иммунологических параметров у здоровых людей (п=31).

Иммунологическое обследование проводили всем больным до начала лечения, в день операции, на 7-10-е сутки после операции. С помощью коммерческих тест-систем РНАООТЕ8Т™ и ВШ^ТЕБТ™ (ВО Вюз1епсе, США) методом проточной цитометрии определяли фагоцитарную и ферментативную активность гранулоцитов и моноцитов по поглощению РГГС-меченных Е.СоШ и продукции активных форм кислорода. В те же сроки с помощью набора коммерческих моноклональных антител проводили исследование иммунофенотипа лимфоидных клеток.

Распределение пациентов по стадиям и локализациям опухолевого процесса представлено в таблице 1.

Наиболее часто отмечался рак языка, в меньшем проценте случаев рак дна

полости рта и альвеолярного отростка нижней челюсти (АОНЧ) и в небольшом

проценте случаев рак АОВЧ, ретромолярной области и щеки. У больных раком

слизистой оболочки полости рта наиболее часто отмечалась язвенно-

инфильтративная форма роста опухоли 54(84,4%).

Таблица 1. Распределение пациентов по стадиям и локализациям опухолевого процесса

Локализация Стадия Всего

II Ш IV

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Рак языка 19 29,7 7 10,9 7 9,4 33 51,6

Рак дна полости рта 3 4,7 4 6,3 2 3,1 9 14,1

Рак альвеолярного отростка нижней челюсти 2 3,1 2 3,1 5 7,8 9 14,1

Рак ретромолярной области 0 0 2 3,1 2 3,1 4 6,3

Рак альвеолярного отростка верхней челюсти 2 3,1 1 1,7 2 3,1 5 7,8

Рак щеки 2 3,1 0 0 2 3,1 4 6,3

ВСЕГО 28 43,8 16 25 20 31,3 64 100

В нашем исследовании рак слизистой оболочки полости рта отмечался несколько чаще у женщин 34 (53,1%), чем у мужчин 30 (46,9%). Большая частота рака слизистой оболочки полости рта наблюдалась у пациентов в возрасте 50-59 лет (28,1%), однако у женщин возрастными периодами, в которых наиболее часто возникал рак слизистой оболочки полости рта, были 60-69 лет и 70-79 лет (по 14,1% на каждый возрастной период).

Наиболее частой локализацией опухоли в полости рта, как для женщин, так и для мужчин является рак языка — 19 (29,7%) и 14 (21,9%) соответственно. Рак дна полости рта и альвеолярного отростка верхней челюсти встречался чаще у мужчин - 7 (10,9%) и у 4 (6,3%) женщин. А рак альвеолярного отростка нижней челюсти и рак щеки несколько чаще отмечался у женщин — 5 (7,8%) и у 4 (6,3%) мужчин.

Частота регионарных метастазов согласно уровню их локализации и в зависимости от пола представлена в таблице 2.

Локализация метастазов Количество пациентов

Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Подбородочная область 0 0 0 0 0 0

Подчелюстная область 4 7,8 2 3,1 6 9,4

Верхние глубокие яремные л/узлы 8 12,5 4 6,3 12 18,8

Акцессорные л/узлы 0 0 0 0 0 0

Средние глубокие яремные л/узлы 0 0 1 1,6 1 1,6

Нижние глубокие яремные л/узлы 1 1,6 0 0 1 1,6

Надключичные л/узлы 0 0 0 0 0 0

Все уровни 3 4,7 3 4,7 6 9,4

Нет метастазов 14 21,9 24 37,5 38 59,4

Из таблицы 2 видно, что большее число обследованных нами пациентов было отмечено полным отсутствием регионарных метастазов — 38 (59,4%). Среди больных с наличием метастатически измененных лимфатических узлов на шее наиболее часто встречались пациенты с метастазами в верхних глубоких яремных лимфатических узлах — 12 (18,8%). Стоит отметить, что поражение всех описанных уровней лимфатических узлов наблюдалось у 6 пациентов (9,4%). Существенных различий в зависимости от уровня поражения регионарных лимфатических узлов от пола не было выявлено. Однако регионарные метастазы в большем проценте случаев встречались у мужчин, нежели, у женщин (53,3% против 29,4%).

Всем больным раком слизистой оболочки полости рта (п=64) на первом этапе было проведено хирургическое лечение (таблица 3).

В нашем исследовании большинству пациентов по поводу РСОПР первичная операция была выполнена в объеме резекции — 34 (53,2%). Расширенная комбинированная операция выполнена 30 пациентам, что составило 46,9% от всех операций.

Таблица 3. Виды операций у больных раком слизистой оболочки полости рта

Локализация Виды операций

Резекция Распщ комбиниі эенная рованная

Абс. % Абс. %

Язык 27 42,2 6 9,4

Дно полости рта 0 0 9 14,1

Альвеолярный отросток нижней челюсти 1 1,7 8 12,5

Ретромолярная область 1 1,7 3 . 4,7

Альвеолярный отросток верхней челюсти 4 6,3 1 1,7

Щека 1 1,7 3 4,7

Всего 34 .53,2 30 46,9

При проведении пластического этапа у больных РСОПР использовались различные виды лоскутов (таблица 4).

Таблица 4. Виды пластики у больных раком слизистой оболочки полости рта

Вид пластики с включением Количество пациентов

Абс. %

Кожно-жировой лоскут 8 12,5

Грудино-ключично- 1 1,6

Кожно-мышечный лоскут* сосцевидной мышцы

Большой грудной мышцы 5 23,4

Подкожной мышцы 1 1,6

Фасциальный лоскут 1 1,6

Местными тканями 5 7,8

Другие виды лоскута 1 1,6

Нет пластики 32 50,0

* в том числе и костно-кожно-мышечный лоскут

Среди всех видов пластики у пациентов раком слизистой оболочки полости рта чаще выполнялась операция с включением большой грудной мышцы — 15 (23,4%). В 4 наблюдениях (6,3%) была произведена пластика дефекта васкуляризированным костно-кожно-мышечным лоскутом с включением малоберцовой кости (на микрососудистых анастомозах) с применением титановых пластин.

У части больных операция на первичном очаге сочеталась с операцией на регионарном лимфоколлекторе ( таблица 5).

10

Виды операций Количество пациентов

Абс. %

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с одной стороны 47 73,4

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с 2-х сторон 5 7,8

Операция Крайла с одной стороны 2 зд

Операции не было 10 15,6

Большинству больных раком слизистой оболочки полости рта выполнялись операции на регионарном лимфоколлекторе и в большем проценте случаев производилось фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с одной стороны — 47 (73,4%). Операция Крайла выполнялась лишь у двух пациентов (3,1%).

Далее пациенты РСОПР были рандомизированы на 2 группы слепым методом. Первая группа больных получала стандартное лечение, во 2-ой группе больные получали дополнительную терапию препаратом Галавит. Препарат вводился до и после оперативного вмешательства. Иммунологические исследования проводили больным 1-ой группы дважды — перед началом хирургического лечения и через 10-14 дней после операции. Больные 2-ой группы были обследованы аналогично — при поступлении в стационар, далее после 1-го курса иммунотерапии перед операцией, затем, аналогично пациентам группы сравнения, на 10-14 день после операции и второго курса дополнительной терапии препаратом Галавит. В качестве контроля были проведены иммунологические исследования периферической крови 31 здорового донора.

Лабораторные методы исследований Исследование субпопуляционной структуры лимфоидных клеток специфического звена иммунитета В работе проведено изучение субпопуляционной структуры клеточного или лимфоидного звена иммунитета, а также проведена оценка функциональной состоятельности лимфоцитов эффекторного звена. Фенотипическая характеристика лимфоидных клеток осуществлялась методом многопараметровой проточной цитометрии. Основные популяции клеток оценивались по сочетанию

коэкспрессии антигенов. Оценка функциональной активности и количества клеток-эффекторов проводились также методом проточной цитометрии по анализу содержания внутриклеточного белка перфорина в CD 16+ NK-клетках и в CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитах.

Исследование функциональной активности клеток неспецифического звена иммунитета Тест-система PHAGOTEST™ (BDBiosciences, США) позволяет количественно определять фагоцитарную активность полиморфноядерных клеток - гранулоцитов и моноцитов в гепаринизированной цельной крови.

Тест-система BURSTTEST™ (BDBiosciences, США) позволяет анализировать параметры микробицидной активности полиморфноядерных клеток (гранулоцитов и моноцитов) в гепаринизированной цельной крови по количественной оценке окислительного взрыва (продукция активных форм кислорода фагоцитами).

Кровь забиралась натощак из локтевой вены. В качестве антикоагулянта использовали гепарин в концентрации 10 Ед/мл. Анализ готовых образцов проводили на проточном цитометре не позднее 60 мин. В каждом образце накапливали и анализировали не менее 15 ООО лейкоцитов.

Для проточно-цитометрического анализа окрашенных образцов использовались стандартные настройки проточного цитометра. Для дискриминации внеклеточных бактерий и популяционного анализа гранулоцитов и моноцитов применяли стратегию последовательного гейтирования клеток.

Статистическая обработка данных Проводилась с использованием программного обеспечения «Sigma Plot 11.0» для Windows. Достоверность различий в исследовании оценивали по t-критерию Стьдента и непараметрическим критериям Вилкоксона-Манна-Уитни и Фишера в зависимости от характера распределения значений выборки. Для выявления различий в частоте распределения нормальных и измененных величин отдельных показателей в сравниваемых группах использовали критерий %2. Различия считали

достоверными при р<0,05. Все результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Особенности течения периоперационного периода у больных раком слизистой оболочки полости рта

Нами проанализированы особенности течения периоперационного периода, а также местные и общие осложнения у 64 больных раком слизистой оболочки полости рта, рассмотрено наличие или отсутствие болевых ощущений у пациентов в предоперационном периоде, а также проведена оценка состояния язвенного дефекта и инфильтрации у больных с язвенной и язвенно-инфильтративной формой РСОПР.

У 42 пациентов (65,6%) из 64 отмечались болевые ощущения в области

опухолевого образования. У всех пациентов болевые ощущение носили

постоянный ноющий характер, усиливались при употреблении пищи и частично

купировались неопиоидными анальгетиками (кеторол, кетонал), а в ряде случаев

лишь опиоидными анальгетиками (трамал, промедол). Нами были

проанализированы зависимость развития болевых ощущений от

распространенности опухолевого процесса, что представлено в таблице 6.

Таблица 6. Наличие болевых ощущений в дооперационном периоде у больных раком слизистой оболочки полости рта

Особенности опухолевого процесса Наличие болевых ощущений

есть нет

Абс. % Абс. %

Стадия II 12 18,8 16 25

Ш 11 17,2 5 7.8

IV 19 29,7 1 1,6

Распространение на несколько анатомических структур 22 34,4 5 7,8

Распространение на кожу 2 3,1 0 0

Распространение на кость 3 4,7 3 4,7

Так болевые ощущения были характерны для пациентов с распространенным опухолевым процессом. Из 20 пациентов с IV стадией заболевания лишь у одного пациента отсутствовали какие-либо болевые ощущения в области опухоли.

Восемнадцати из двадцати двух пациентов с наличием болевых ощущений в дооперационном периоде внутримышечно вводился препарат Галавит. У всех 18 пациентов отмечалось уменьшение боли вплоть до полного ее исчезновения у 13 больных.

В нашем исследовании мы проводили оценку интенсивности болевого синдрома с помощью шкалы вербальных оценок по 5-балльной шкале, которая заполнялась со слов пациента: 0 баллов - боли нет, 1 балл - слабая боль, 2 балла — боль умеренная, 3 балла - боль сильная, 4 балла — нестерпимая/самая сильная боль. Мы оценивали наличие боли у пациентов в предоперационном периоде до/без введения препарата Галавит и затем после применения иммуномодулятора (таблица 7).

Таблица 7. Характеристика и динамика болевых ощущений у больных

раком слизистой оболочки полости рта в предоперационном периоде

Пациенты без применения Галавита (п=39) Пациенты с применением Галавита (п=25)

До введения препарата После введения препарата

Абс. % Абс. % Абс. %

Есть боль: 24 61 18 72 - -

1 балл 12 30,8 11 44

2 балла 6 15,4 4 16 - -

3 балла 3 7,7 3 12 - -

4 балла 3 7,7 - - - -

Нет боли (0 баллов) 15 39 7 28 20 80

Снижение боли - - - - 5* 20

* снижение боли до 1 балла

Оценивая динамику болевых ощущений у пациентов, важно отметить, что после применения Галавита боль исчезла у 80% больных, а у оставшихся 20% пациентов боль снизилась до 1 балла.

В нашем исследовании у 2 больных РСОПР, проходивших лечение иммуномодулятором Галавит, отмечалась язвенная форма опухоли, у 23 — язвенно-инфильтративная. В связи с этим, нами оценивалось наличие изменений размеров и поверхности опухолевых язв и инфильтрации у пациентов, на фоне применения препарата Галавит на дооперационном этапе. Так, у 1 пациента с язвенной формой опухоли отмечалось прекращение роста опухоли, а также уменьшение язвенного дефекта. У 17 пациентов (73,9%) с язвенно-инфильтративной формой наблюдалось уменьшение, как язвенного дефекта, так и окружающего его инфильтрата.

Нами был проведен анализ частоты местных послеоперационных осложнений у пациентов раком слизистой оболочки полости рта, данные которого представлены в таблице 8. В большинстве случаев местных осложнений не отмечалось — 51 (79,7%). Среди пациентов с наличием осложнений преобладали свищи и нагноение раны с расхождением швов. Таблица 8. Частота местных послеоперационных осложнений у

больных раком слизистой оболочки полости рта (п=64)

Виды осложнении Количество осложнений

Абс. %

Нагноение раны и расхождение швов 4 6,3

Свищ 5 7,8

Частичный некроз лоскута 2 3,1

Остеомиелит 2 3,1

Нет осложнений 51 79,7

Частота местных осложнений у пациентов, применявших Галавит, представлена в таблице 9.

Таблица 9. Частота местных осложнений у больных раком слизистой

Виды осложнений Количество осложнений

Абс. %

Нагноение раны и расхождение швов 0 0

Свищ 3 12,0

Частичный некроз лоскута 1 4,0

Остеомиелит 1 4,0

Нет осложнений 20 80,0

Как и в группе пациентов, не применявших Галавит, среди больных, получавших иммуномодулятор, в большинстве случаев (80,0%) местных осложнений не наблюдалось. Из небольшого числа развившихся осложнений, чаще наблюдались свищи — 3 (12,0%).

Что касается общих осложнении у больных РСОПР, не получавших иммуномодулятор Галавит, в 6 (9,4%) случаях была диагностирована пневмония в послеоперационном периоде, а в 4 (6,3%) случаях отмечалась хилорея в связи с повреждением грудного лимфатического протока во время хирургического вмешательства. В группе пациентов, применявших Галавит в периоперационном периоде, у одного была выявлена пневмония, и у одного отмечалась хилорея (по 4,0%). У большинства же пациентов общих осложнений не наблюдалось — 54 (84,4%) и 22 (88,0%) пациента в первой и второй группе соответственно.

Исследование функциональной активности клеток неспецифического звена иммунитета

В данной работе впервые в России исследование функциональной активности клеток гранулоцитарно-макрофагального (неспецифического) звена иммунитета онкологических больных проведено с использованием коммерческих наборов РНАСОТЕБТ™ и ВШБТТЕЗТ™ для проточной цитометрии.

Изучение показателей фагоцитоза имеет значение в комплексном анализе диагностики как первичных, так и вторичных иммунодефицитных состояний, характерных для онкологических больных, среди которых имеют место осложнения, связанные с агрессивными лучевыми и химиотерапевтическими воздействиями, склонность к послеоперационным осложнениям, часто рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы, длительно не заживающие раны и др.

На первом этапе нашей работы мы провели сравнительное изучение параметров поглотительной функции и бактерицидной способности клеток макрофагального звена иммунитета больных раком слизистой оболочки полости рта, независимо от последующего лечения, огаосительно контрольной группы

здоровых доноров. В проспективное исследование включены 50 первичных больных с диагнозом раком слизистой оболочки полости рта и 16 здоровых людей (таблица 10).

Таблица 10. Сравнительная характеристика параметров системы фагоцитоза периферической крови первичных больных раком слизистой оболочки полости рта со здоровыми донорами (М±т)

Больные до Доноры Достоверность

лечения (п=50) (п=16) (р)

Phagotest E.Coli

гранулоциты 69,9±3,3 73,1±4,1 0,7

моноциты 51,8±2,0 55,7±4,8 0,3

Burstest E.Coli

гранулоциты 81,2±3,2 87,8±2,3 0,9

моноциты 62,4±2,7* 78,3±2,8 0,003

Burstest РМА

гранулоциты 75,3±2,9 75,9±4,2 0,9

моноциты 30,0±2,8 20,9±5,3 0,2

* р < 0,05 относительно доноров

Нами было обнаружено, что уже до начала лечения у больных РСОПР в целом по группе статистически достоверно снижены бактерицидная и фунгицидная функции моноцитов по сравнению с показателями здоровых доноров. Следует также заметить, что поглотительная способность, как гранулоцитов, так и моноцитов, а также микробицидная активность гранулоцитов у онкологических больных до лечения были снижены относительно группы сравнения, однако результаты оказались статистически недостоверны. Также, несмотря на существенные "различия способности моноцитов больных к завершенности фагоцитоза по сравнению с донорами, результаты исследования оказались недостоверны.

Мы провели анализ полученных результатов исследования пациентов 1-ой группы, не получающих поддерживающей иммунотерапии, до и после хирургического этапа лечения в сравнении с группой здоровых доноров. Полученные результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11. Сравнительная характеристика параметров системы фагоцитоза периферической крови первичных больных раком слизистой оболочки полости рта, не получающих иммунотерапию, со здоровыми донорами, (М±т)

До операции (п=25) После операции (п=25) Р (до-после операции) Доноры (п=16) Р (до операции- доноры)

Phagotest Е.СоН

гранулоциты 59,2±3,9* 65,2±4,6 0,3 73,1±4,1 0,03

моноциты 51,2±3,0** 58,4±4,2** 0,01 55,7±4,8 0,3

Burstest E.Coli

гранулоциты 69,7±5,4* 69,5±6,2 0,1 87,8±2,3 0,05

моноциты 56,3±4,6* 52,3±4,6* 0,2 78,3±2,8 0,002

Burstest РМА

гранулоциты 70,5±4,8 58,2±5,9 0,2 75,9±4,2

моноциты 27,4±3,9** 15,8±1,2** 0,02 20,9±5,3

* р < 0,05 относительно доноров

** р < 0,05 относительно до — после операции

Так, нами было обнаружено, что относительное содержание полиморфноядерных лейкоцитов, обладающих фагоцитарной активностью, у больных РСОГТР до начала хирургического этапа лечения статистически достоверно ниже по сравнению с группой здоровых лиц, при этом, несмотря на повышение этого показателя в послеоперационном периоде, результаты исследования оказались недостоверными. В то же время, количество фагоцитирующих моноцитов в перифериферической крови больных РСОПР, определяемое до операции, не отличалось от донорских показателей, однако после хирургического лечения статистически достоверно возросло (р=0,01).

Анализ содержания клеток фагоцитарного звена, продуцирующих активные формы кислорода, показал, что и гранулоциты и моноциты, стимулированные Е.СоН, исходно статистически достоверно снижены по сравнению с показателями группы доноров, но были без динамических изменений до и после операции. Так же без изменений были зафиксированы параметры, характеризующие фазу

кислородного взрыва гранулоцитов, активированных РМА, в отличие от которых, микробицидная активность моноцитов, стимулированных РМА, достоверно снижалась после хирургического лечения.

Аналогичный подход мы использовали при анализе показателей, характеризующих фагоцитарную активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета больных 2-ой группы, получивших поддерживающую иммунотерапию. Полученные данные, характеризующие функциональную активность клеток неспецифического звена иммунитета больных РСОПР до лечения и в процессе терапии, представлены в таблице 12.

Только исходно сниженное количество моноцитов, способных к реализации поглотительной активности, достоверно повышалось по окончании лечения. Остальные изученные показатели оказались недостоверны и находились в допустимых пределах.

Таблица 12. Сравнительная характеристика параметров системы фагоцитоза периферической крови первичных больных раком слизистой оболочки полости рта, получающих иммунотерапию (п=25), со здоровыми донорами (п=16), (М±ш)

До лечения (до Галавита) После операции (М±т) Р (до-после операции) Доноры (М±т) Р (до операции Доноры)

Phagotest E.Coli

гранул оциты 78,4±3,7 81,0±3,1 0,8 73,1±4,1 0,1

моноциты 50,5±3,1* 60,7±3,5* 0,003 55,7±4,8 0,8

Burstest E.Coli

гранулоциты 88,7±2,1 91,3 ±1,3 0,6 87,8±2,3

моноциты 65,1±3,2 66,4 ± 2,5 0,4 78,3±2,8 0,2

Burstest РМА

гранулоциты 80,0±3,8 73,9±4,7 0,5 75,9±4,2 0,3

моноциты 17,8±5,4 20,7±4,0 0,2 20,9±5,3

* р < 0,05 относительно до — после операции

Оценка клинического течения заболевания у больных РСОПР (наличие болевых ощущений, частота местных осложнений) убедительно продемонстрировала положительную динамику в группе пациентов, получающих в периоперационном периоде поддерживающую терапию отечественным препаратом Галавит. В связи с этим, представляет интерес сравнение результатов лабораторных исследований показателей фагоцитарной системы в сравниваемых группах больных на 10-14 день по окончании лечения (таблица 13).

Таблица 13. Сравнительная характеристика параметров системы фагоцитоза периферической крови первичных больных раком слизистой оболочки полости рта по окончании лечения (п=25)

Группа 1 после операции (М±т) Группа 2 после операции (М±т) Достоверность (р)

Phagotest E.Coli

гранулоциты 65,2±4,6* 81,0±3,1* 0,006

моноциты 58,4±3,5 60,7±3,3 0,6

Burstest E.Coli

гранулоциты 65,9±6,0* 91,3±1,8* 0,0006

моноциты 52,3±3,7* 66,4±3,0* 0,02

Burstest РМА

гранулоциты 58,2±6,3* 73,9±3,8* 0,007

моноциты 15,8±1,6* 20,7±1,5* 0,01

*р — различия статистически достоверны между группами

Было выявлено, что количество гранулоцитов, обладающих фагоцитарной активностью в группе больных, получающих иммунотерапию, достоверно превышает показатели больных со стандартным лечением. Число функционально активных моноцитов, способных реализовать функцию поглощения, оказалось практически одинаковым в сравниваемых группах. Однако необходимо заметить, что в отличие от всех изученных параметров фагоцитоза, именно количество функционально-активных моноцитов у больных раком слизистой оболочки полости рта 1-ой группы статистически достоверно повысилось после хирургического лечения.

При сравнении показателей, характеризующих продукцию активных форм слорода в лейкоцитах, нами были выявлены достоверные различия у следуемых групп пациентов в послеоперационном периоде.

Таким образом, проведенное нами изучение функциональной активности еток системы фагоцитоза показало, что количество фагоцитов (гранулоцитов, ноцитов), способных к реализации поглотительной/фагоцитарной функции, а кже к продукции активных форм кислорода и микробицидной функции, атистически достоверно повышалось в группе больных, получающих г 1унотерапию препаратом Галавит.

Исследование субпопуляционной структуры лимфоидных клеток специфического звена иммунитета

Нами проведено сравнительное изучение субпопуляционной структуры еточного звена иммунитета 64 первичных больных до начала лечения по авнению с группой здоровых лиц.

Оказалось, что еще до начала лечения у больных раком слизистой оболочки лости рта в структуре Т-клеток статистически достоверно снижено число D45+CD3+CD4+ Т-лимфоцитов. Общий уровень CD45+CD8+ лимфоцитов атистически достоверно превышает показатели донорской группы, а в укгуре CD8 с высоким уровнем достоверности преобладают неспецифические фекторные клетки с фенотипом CD45+CD3"CD8+, CD45+CD8+CD16+. Для ервичных больных раком слизистой оболочки полости рта характерно овышенное содержание CD45+CD3+CD16+CD56+ NK Т-лимфоцитов еще до ачала лечения по сравнению с группой доноров. Кроме того, количество ктивированных Т-клеток с фенотипом CD45+CD3+HLA-DR+ у больных раком лизистой оболочки полости рта практически в 2 раза превышает аналогичные оказатели донорской группы. Уровень CD45+CD3"CD19+ В-лимфоцитов больных е отличался от группы сравнения (таблица 14).

^ Таблица 14. Субпопуляции лимфоцитов периферической крови больных

раком слизистой оболочки полости рта до лечения по сравнению донорами, (% антиген-положительных клеток), (М±т)

Маркер До операции (n=64) Доноры (n=31)

CD45+CD3+ 69,1±1,4 74,0±1,5

CD45+CD3+CD4+ 38,0 ±1,2* 43,011,6

CD45+CD3+CD8+ 26,4±1,0 27,0± 1,1

CD45+CD3"CD8+ 12,4±0,8* 7,5± 0,6

CD45+CD8+ 39,8±1,2* 34,5± 1,4

CD45+CD3'CD16+CD56+ 19,3±1,2 16,1±1,3

CD45+CD3+CD16+CD56+ 13,7±0,8* 8Д+1Д

CD45+CD8+CD16+ 9,6±0,6* 6,3±0,6

CD4/CD8 1,0± 0,07 1,3±1,0

CD45+CD3 CD19+ 6,3 ±0,5 6,6+0,7

CD45+CD3+HLAT)R+ 11,4±0,8* 5,6±0,5

CD45+CDllb+ 38,7+1,6* 27,2+1,4

* различия статистически достоверные по сравнению с донорами (р<0,05)

В процессе выполнения иммунологических исследований нами впервые стране были получены данные, свидетельствующие о нарушениях линейно дифференцировки иммунокомпетентных клеток у первичных больных рано слизистой оболочки полости рта, независимо от последующего лечения. Пр изучении иммунологического статуса было выявлено, что статистичес достоверно повышено содержание СОЗ+Т-клеток с одновременной экспрессие маркеров ЫК- клеток в обеих группах больных еще до начала лечения п сравнению с донорами и оставалось на том же уровне в процессе динамическог наблюдения.

Нами были исследованы основные субпопуляции перфорин-содержащ эффекторных клеток всей группы больных относительно показателей группь доноров. Полученные данные свидетельствуют о том, что еще до начала лечен для больных раком слизистой оболочки полости рта характерно статистичес достоверное повышенное содержание как С045+С016+ МС-клеток, так СВ45+СБ8+ цитотоксических Т-лимфоцитов с экспрессией внутриклеточног перфорина (таблица 15).

Таблица 15. Относительное содержание (%) антиген (белок) - позитивных лимфоцитов периферической крови больных раком слизистой оболочки полости рта до лечения, (М±т)

Маркер До операции (п=64) Доноры (п=31)

CD45+CD16+Perforin+ 22,4±1,2* р=и'и| 15,3±1,1

CD45+CD8+Perforin+ 20,0±1,0* Р^'""1 12,0±0,9

* различия статистически достоверные по сравнению с донорами (р<0,05)

В таблице 16 представлены результаты фенотипа лимфоидных клеток больных раком слизистой оболочки полости рта, получающих стандартное лечение, до и после окончания терапии.

Таблица 16. Субпопуляции лимфоцитов больных раком слизистой оболочки полости рта, получающих стандартное лечение (п=39), (% антиген- положительных клеток), (М±ш)

Маркер До операции После операции

CD45+CD3+ 67,8 ±1,7* 65,0 ±1,5*

CD45+CD3+CD4+ 38,0 ±1,0* 35,4 ± 1,3*

CD45+CD3+CD8+ 26,4±1,0 25,2±1,0

CD45+CD3"CD8+ 13,0±1,0* 13,0±0,9*

CD45+CD8+ 39,4±1,1* 38,3±1,0

CD45+CD3 'CD 16+C D56+ 20,3±1,4* 20,4±1,2*

CD45+CD3+CD16+CD5 6+ 13,2±0,8* 13,7±0,8*

CD45+CD8+CD16+ 9,4±0,6* 10,2±0,7*

CD4/CD8 1,1 ±0,02 1,1 ±0,05

CD45+CD3"CD 19+ 6,2 ± 0,5 6,4 ± 0,6

CD45+CD3+HLA"DR+ 11,2 ±1,0* 10,5 ± 1,1*

CD45+CD1 lb+ 38,3 ±2,3* 36,4 ± 2,7*

CD45+CD16+Perforin+ 23,3 ±1,5* 20,3 ±1,3*

CD45+CD8+Perforin+ 20,4 ±1,3* 17,0 ±1,2*

Цитотоксичность CD 16+лимфоцитов 86,3 ±2,2 82,7 ±1,3

Цитотоксичность CD8+ лимфоцитов 56,4±2,1* 51,3±2,0*

♦различия статистически достоверные по сравнению с донорами (р<0,05)

Согласно полученным результатам можно сказать, что проведенное лечение не оказывало влияния на показатели субпопуляционной структуры лимфоидных

клеток. До и после окончания лечения параметры оказались без динамики, однако большинство из них статистически достоверно отличались от нормы.

Аналогичные данные были получены при исследовании фенотипического портрета клеток периферической крови больных, получающих иммунокоррегирующую терапию отечественным препаратом Галавит (таблица17).

Таблица 17. Субпопуляции лимфоцитов больных раком слизистой оболочки полости рта, получающих иммунотерапию (п=25),. (% антиген-положительных клеток), (М±т)

Маркер До Галавита До операции После операции

CD45+CD3+ 71,3 ±2,5 70,8 ± 2,3 68,3 ± 2,6

CD45+CD3+CD4+ 38,0 ±1,8 37,2 ±1,9 39,9 ±2,0

CD45+CD3+CD8+ 28,9 ±1,1 28,7 ± 2,4 27,3 ±2,4

CD45+CD3"CD8+ 11,5 ±0,6* 12,3 ±0,1* 12,2 ±1,0*

CD45+CD8+ 40,4 ± 0,8* 41,0 ±0,1* 39,5 ± 2,0

CD45+CD3"CD16+CD56+ 17,6 ± 0,5 18,4 ±1,1 18,4 ±1,2

CD45+CD3+CD16+CD56+ 14,3 ± 0,6* 14,4 ± 1,6* 14,4 ± 0,8*

CD45+CD8+CD16+ 9,9 ±0,3* 9,5 ±1,2 9,0 ±1,0

CD4/CD8 1,0 ±0,5 1,0 ±0,6 1,0 ±0,5

CD45+CD3 "CD 19+ 6,4 ± 0,1 5,0 ±0,5 5,8 ± 0,6

CD45+CD3+HLAT)R+ 11,6 ±0,5* 11,5 ±0,9* 11,7 ±1,8*

CD45+CD1 lb+ 39,2 ± 2,2* 41,8 ±2,5* 36,7 ±2,1*

CD45+CD16+Perforin+ 21,1 ±2,0 17,6 ± 1,2 17,1 ±1,7

CD45+CD8+Perforin+ 19,6 ±1,6* 19,0 ± 1,5* 17,4 ±1,6*

Цитотоксичность CD 16+лимфоцитов 84,4 ±3,2 80,0 ± 3,0 82,6 ±3,5

Цитотоксичность CD8+ лимфоцитов 52,7 ± 3,3* 52,1 ±2,9* 51,3 ±3,1*

^различия статистически достоверные по сравнению с донорами (р<0,05)

При динамическом наблюдении не было выявлено различий показателей до и после окончания лечения, в то же время, выявлено статистически значимое отличие параметров по сравнению с группой доноров.

Таким образом, полученные нами результаты изучения субпопуляционной структуры лимфоидных клеток больных раком слизистой оболочки полости рта свидетельствуют о том, что у первичных больных еще до начала лечения

выявляются нарушения Т-клеточного и • эффекторного звеньев иммунитета. Проведенное хирургическое лечение, а также дополнительная поддерживающая терапия отечественным препаратом Галавит не оказывают влияния на показатели клеточного звена иммунной системы.

ВЫВОДЫ

1. Анализ клеточного звена специфического иммунитета у больных раком слизистой оболочки полости рта до начала лечения выявил снижение числа CD45+CD3+CD4+ лимфоцитов в структуре Т-клеток (р=0,03), а также повышенное содержание пула CD45+CD8+ лимфоцитов (р=0,02) за счет субпопуляции неспецифических эффекторных клеток с фенотипом CD45+CD3"CD8+ (р=0,001) по сравнению с группой здоровых доноров.

2. Обнаружено превышение содержания минорной субпопуляции CD45+CD3+CD16+CD56+ NKT клеток в периферической крови у больных раком слизистой оболочки полости рта до начала лечения в 1,6 раза по сравнению с показателями здоровых доноров — 13,7±0,8% vs 8,1±1,1% соответственно; р=0,002.

3. Проведенное хирургическое лечение, а так же иммунокорригирующая терапия препаратом Галавит, не оказывают влияния на показатели клеточного (лимфоидного) звена иммунной системы больных раком слизистой оболочки полости рта.

4. У больных раком слизистой оболочки полости рта до начала лечения выявлено угнетение поглотительной способности и функциональной активности клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета при одновременно высокой цитотоксической состоятельности лимфоцитов эффекторного звена иммунитета, как CD8 цитотоксических Т-лимфоцитов с фенотипом CD45+CD8+Perforin+ (20,0±1,0%, 12,0±0,9%; р=0,001), так и Ж клеток с фенотипом CD45+CD16+ Perforin" (22,4±1,2% и 15,3±1,15; р=0,01).

5. Применение отечественного препарата Галавит характеризуется достоверным увеличением количества и функционально-метаболической

активности макрофагов у больных раком слизистой оболочки полости рта в процессе лечения.

6. Применение иммуномодулятора Галавит показано на всех этапах комбинированного лечения больных раком слизистой оболочки полости рта: в предоперационном периоде для уменьшения перифокального воспаления, уменьшения инфильтрата и болевого синдрома; в послеоперационном периоде для снижения общих послеоперационных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ЖУРНАЛАХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РФ

1. Циклаури, В.Т. Применение препарата Галавит у первичных больных раком слизистой оболочки полости рта и профилактика осложнений в периоперационном периоде./ Циклаури В.Т., Заботина Т.Н., Яковлева Л.П, Романов И.С., Матякин Е.Г., Кадагидзе З.Г..// Российский биотерапевтический журнал, №1, с.65-66,2011.

2. Циклаури, В.Т. Влияние галавита на фагоцитарную активность клеточного иммунитета у онкологических больных./ Циклаури В.Т., Заботина Т.Н., Короткова О.В., Соловьева Е.Г. Матякин Е.Г., Кадагидзе З.Г.// Российский биотерапевтический журнал, №2, с.61,2012.

3. Матякин, Е.Г. Современные подходы к выбору тактики комбинированного и комплексного лечения при раке слизистой оболочки полости рта. /Матякин Е.Г., Яковлева Л.П., Романов И.С., Циклаури В.Т., Джумаев М.Г.// Журнал стоматология №5, с.28-30,2012.

4. Романов, И.С. Особенности регионарного метастазирования плоскоклеточного рака полости рта, выявляемого при профилактических лимфодиссекциях./ Романов И.С., Яковлева Л.П., Удинцов Д.Б., Джумаев М.Г., Циклаури В.Т.//Журнал стоматология №4, с.28-31,2012.

Тезисы конференций

1. Циклаури, В.Т. Профилактика осложнений и коррекция иммунного статуса в периоперационном периоде у больных раком слизистой оболочки полости рта./ Циклаури В.Т., Заботина Т.Н., Очеева Н.Ю., Матякин Е.Г., Кадагидзе З.Г., Яковлева Л.П., Романов И.С., Мудунов A.M.. // XTV Российский онкологический конгресс. Материалы конгресса с.269-270,2010.

2. Циклаури, В.Т. Роль иммуномодуляторов в профилактике осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта в периоперационном периоде./ Циклаури В.Т., Заботина Т.Н., Кадагидзе З.Г., Яковлева Л.П, Романов И.С., Матякин Е.Г.// Медицинская иммунология, том 13, с.534, 2011. (Материалы XTV Всероссийского научного Форума с международным участием им. Академика В.И.Иоффе. Дни иммунологии в Санкт-Петербурге).

3. Заботина, Т.Н. Оценка функциональной активности клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета больных раком слизистой оболочки полости рта./ Заботина Т.Н., Очеева Н.Ю., Короткова О.В., Циклаури В.Т., Матякин Е.Г., Кадагидзе З.Г.// VI съезд онкологов и радиологов стран СНГ. Материалы съезда 1-4 октября 2010, с.67-68, г. Душанбе.

Подписано в печать ц;04.13 Формат 60x84/16. Бумага офисная «5уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ №271 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24