Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Рак простаты после трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы

вах рукописи

МАРКСОВ ЛЕОНИД ВАЛЕРЬЕВИЧ

РАК ПРОСТАТЫ ПОСЛЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОИ РЕЗЕКЦИИ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23-УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559263

1 8 Фьй 2015

Москва - 2015

005559263

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России. Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Винаров Андрей Зиновьевич

Официальные оппоненты:

Мартов Алексей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России.

Велиев Евгений Ибадович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится «X)» (Х/Ц\МД_ 2015 года в

_ часов на заседании диссертационной совета Д 208.040.11

при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2). С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (117997 г. Москва, Нахимовский проспект д.49) и на официальном сайте ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России www.mma.ru

Автореферат разослан Учёный секретарь дисс х

доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время рак простаты и доброкачественная гиперплазия простаты - два урологических заболевания, наиболее часто встречающиеся у мужчин пожилого возраста [Аляев Ю.Г.,2008г., МатвеевБ.П.,2011г.]. Встречаемость обоих заболеваний увеличивается с возрастом [Аляев Ю.Г., 2008, Аль-Шукри С.Х, 2006]. Стоит отметить схожесть патогенеза развития этих заболевания. С возрастом у мужчин в предстательной железе увеличивается выработка фермента 5-а-редуктазы, отвечающего за метаболизм тестостерона в дигидротестостерон, что приводит к нарастанию уровня последнего в тканях железы. Дигидротестостерон в свою очередь индуцирует в простатических клетках синтез инсулиноподобного фактора роста. Образовавшиеся в достаточном количестве дигидротестостерон и

инсулиноподобный фактор роста действуют аутокринно на стромальную клетку, а также паракринным путем достигают эпителиальные клетки предстательной железы, усиливая в них синтез РНК белков. Таким образом, повышенное содержание дигидротестостерона в простате вполне может быть одним из пусковых механизмов как доброкачественных, так и злокачественных гиперпластических процессов [Аляев Ю.Г., Винаров А.З.. 2005]. Кроме того, антиандрогенная терапия замедляет рост и аденомы простаты и рака простаты. В крупном исследовании, проводившемся в Дании и включавшем в себя более Змлн пациентов с гиперплазией простаты, получены данные о повышении риска развития рака простаты в 2-3 раза, а также от 2 до 8 раз увеличивался риск смерти от рака простаты [David D, 2011]. Однако до сих пор

достоверная связь между развитием рака простаты и доброкачественной гиперплазии простаты остается неясной. Не исключено, что некоторую роль играет сдавление ткани простаты и ишемия, вызванная гиперплазией простаты. В настоящее время существует крайне мало информации по мониторингу пациентов, которым выполнялась ТУР простаты и в последующем оценивалось развитие рака простаты. Анализ таких пациентов помог бы определить дополнительные факторы риска для развития рака простаты и повысить эффективность диагностики рака простаты.

Повышение уровня ПСА в клинической практике в первую очередь связывают с возникновением рака простаты, однако как показывают данные литературы, высокий уровень ПСА может быть связан с острым и хроническим воспалением в простате, увеличенным объемом простаты, механическим воздействием на простату и ее повреждением [Аляев Ю.Г., Безруков Е.А., 2006]. Так как у довольно большого количества пациентов с повышенным уровнем ПСА выявить рак простаты при помощи пункционной биопсии простаты не удается, некоторым из этих пациентов в дальнейшем выполняется трансуретральная резекция гиперплазии простаты, с целыо восстановления адекватного мочеиспускания. Нередко уровень ПСА после ТУР снижается до минимальных значений, в некоторых снижается незначительно или остается высоким. Наблюдение за такими пациентами оставляет много вопросов в отношении выбора дальнейшей тактики лечения. Отдельным вопросом является инцидентальный рак простаты, т.е. рак, выявленный случайно в ходе исследования гистологического материала

после ТУР ДГПЖ. Частота выявления инцидентального рака простаты находится в пределах 10%, однако может сильно варьировать в зависимости от опыта морфолога, который выполнял исследование [Пушкарь Д.Ю., Распер П.И., 2001]. Тактика ведения таких больных является вопросом активных дискуссий. Не понятно количество оставшейся после ТУР ДГПЖ раковой ткани и риск дальнейшего прогрессирования рака простаты, а выполнение радикальной простатэктомии может быть сопряжено со значительными трудностями, ввиду отсутствия резидуальной такни простаты. Выполнение дополнительных биопсий резидуальной ткани простаты может оказаться полезным для обнаружения остаточной опухоли и для более точного определения степени злокачественности опухоли

Таким образом, в настоящий момент отсутствуют единые четкие рекомендации по наблюдению пациентов с повышенным уровнем ПСА в анамнезе после выполнения им трансуретральной резекции гиперплазии простаты. Вопрос выбора оптимальной тактики лечения больных с инцидентальным раком простаты остается открытым.

Цель исследования:

• Улучшить эффективность диагностики и лечения

рака простаты

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты встречаемости инцидентального рака простаты после трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы;

2. Изучить корреляцию предоперационных клинических и лабораторных параметров у больных ДГПЖ и ИРП;

3. Оценить прогностические факторы выявления инцидентального рака простаты;

4. Оценить морфологические и клинические характеристики инцидентального рака предстательной железы у больных после ТУР;

5. Оценить риск прогрессии инцидентального рака простаты в отдаленном послеоперационной периоде в зависимости от предоперационных клинических и лабораторных параметров;

6. Определить критерии выбора лечебной тактики у пациентов с инцидентальным раком простаты.

Научная новизна:

• Впервые изучены различия клинических и морфологических параметров у пациентов с диагнозом ДГПЖ и ИРП.

• Впервые определены корреляции различных клинических и морфологических параметров у пациентов с ИРП и проведено сравнение полученных корреляций данных с группой ДГПЖ.

• Определены прогностические факторы выявления инцидентального рака простаты.

• Разработана математическая система, позволяющая прогнозировать прогрессию выявленного ИРП, тем самым определять тактику ведения пациентов наиболее подходящих для активного наблюдения либо оперативного лечения

Практическая значимость:

• Произведен всесторонний математический анализ клинических и лабораторных параметров у пациентов с гиперплазией простаты и инцидентальным раком простаты

Дана оценка значимости различных прогностических факторов выявления инцидентального рака простаты.

• Проведен анализ морфологических и клинических особенностей инцидентального рака простаты.

• Созданная прогностическая модель прогрессии ИРП позволяет отнести любого пациента в одну из трех групп риска (низкого, умеренного и высокого), что в дальнейшем позволяет выбрать пациенту наиболее подходящую тактику лечения (активное наблюдение либо активное лечение).

Положения, выносимые на защиту:

• Инцидентальный рак простаты - довольно редко встречающаяся форма рака простаты, выявляется в 4.2% случаев ТУР выполненных по поводу ДГПЖ

• Пациенты из группы ИРП имели достоверно более высокие клинически значимые величины ПСАО и ПСАПЛ (в 2 раза). Данные параметры являются основными прогностическими факторами выявления ИРП.

Для ИРП не характерны корреляции, свойственные для ДГПЖ. Среди всех изученных параметров достоверная (р<0,05) корреляция отмечалась между объемом простаты и ПИН НС (г - 0,345) а также хроническим воспалением и ПИН ВС (г-0,414).

• Наиболее значимыми прогностическими факторами выявления ИРП являлись ПСАО и ПСАПЛ (площадь под кривой 70,2% и 71,3% соответственно).

• Пациенты с ИРП характеризуются в большинстве случаев высокой степенью дифференцировки опухоли (сумма баллов по Глисону 4 и 5 в 78% случаев), более высокими значениями уровня ПСАО и ПСАПЛ чем пациенты с ДГПЖ. Нормальные значения ПСАО перед операцией встречаются в 22% случаев, ПСАПЛ - 68%

случаев. Биопсии у пациентов из группы ИРП выполнялись чаще в 1,6 раз, чем у пациентов с ДГПЖ.

• Активное наблюдение может быть рекомендовано пациентам с низким риском прогрессии рака простаты, который определяется значением ПСАО перед ТУР <20 нг/мл и суммой баллов по Глисону < 6.

• Активное лечение (ЮТИ, РПЭ) может быть рекомендовано пациентам с высокими риском прогрессии рака простаты, который определяется уровнем предоперационного ПСАО > 20 нг/мл, либо суммой баллов по Глисону > 6.

Личный вклад автора

Автор осуществил планирование исследования, разработал две базы данных, позволяющих хранить и систематизировать результаты обследования пациентов. В ходе сбора материала было проанализировано большое количество архивных материалов. Статистическая обработка полученных данных проводилась Марисовым Леонидом Валерьевичем совместно с кафедрой медицинской информатики и статистики, благодаря чему анализ материала получился глубоким и разносторонним, соответствующим всем международным стандартам.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 4 из них в журналах, рецензируемых ВАК.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 - урология. Урология - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и

профилактики заболеваний мочеполовой системы, за исключением заболеваний, передающихся половым путем

Область исследования диссертации - изучение этиологии, патогенеза и распространенности, урологических заболеваний; разработка и

усовершенствование методов диагностики и профилактики урологических заболеваний.

Апробация работы:

Результаты проведенного исследования по теме диссертации доложены на:

• Постерный доклад на 26-ом ежегодном конгрессе Европейской Ассоциации Урологов (EAU Congress 2011) от 19 марта 2011 года: Prostatic intraepithelial neoplasia and PSA at patients with the histological proved presence of a chronic inflammation.

Marisov, L.V., Vinarov, A.Z. (I-St MSME Named By M.I.Sechenov, Dept. of Urology, Moscow, Russia)

• Доклад на заседании Московского общества урологов № 1095 от 20 марта 2012 года: Корреляция некоторых параметров у больных аденомой предстательной железы. Винаров А.З., Марисов JI.B. (Клиника урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова)

• Доклад на Первом Российско-азиатском уро-андрологическом конгрессе от 25 мая 2014 года: Корреляция морфологических и клинических параметров у пациентов с аденомой простаты и инцидентальным раком простаты. JI.B. Марисов (Россия), А.З. Винаров (Россия) (НИИ Уронефрологии и Репродуктивного Здоровья Человека).

Постерные доклады на XIV конгрессе Российского общества урологов от 11 сентября 2014 года: Прогностические факторы выявления инциденталыгого рака простаты. JI.B. Марисов (Россия), А.З. Винаров (Россия) (ПИИ Уронефрологии и Репродуктивного Здоровья Человека). Инцидентальный рак простаты. Прогнозирование прогрессирования опухоли. JIB. Марисов (Россия), А.З. Винаров (Россия) (НИИ Уронефрологии и Репродуктивного Здоровья Человека). Также результаты доложены на заседании кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 20.06.2014 года.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений урологической клиники им. P.M. Фронштейна (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1).

Объем и структура работы:

Диссертация написана по классическому типу, изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 26 иллюстраций и 32 таблицы. Список литературы содержит 84 источника, из них отечественных — 21, зарубежных — 63.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

В основу нашей работы, носившей ретроспективный характер, легли результаты обследования 310 пациентов, которым выполнялась трансуретральная резекция гиперплазии простаты в период с 2008 года по 2012 года (за данный период выполнено 1056 трансуретральных резекций простаты) в клинике урологии Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.

Среди этих пациентов выделены 2 группы:

1. Пациенты с инцидентальным раком простаты - группа ИРП

2. Пациенты, оперированные по поводу ДГПЖ - группа ДГПЖ (контрольная)

В группу ИРП попали все пациенты, оперированные по поводу ДГПЖ в объеме трансуретральной резекции, у которых при морфологическом исследовании ткани удаленной гиперплазии простаты выявлен инцидентальный рак простаты. Всего за указанный период выявлены 45 случаев инцидентального рака простаты. В анализ включались:

• Сумма баллов по Глисону - данная шкала была разработана в 1966 году с целью определения прогноза рециднвирования и прогрессии рака простаты (аденокарциномы простаты). В 2005 году данная шкала претерпела существенные изменения, которые были дополнительно скорректированы в 2010 году и используется в данном виде по настоящий момент. Степень дифференцировки опухолевой ткань может быть оценена от 1 до 5 баллов в зависимости от ее морфологической характеристики, где 1 балл - это наиболее высокодифференцированная опухоль, а 5 баллов

низкодифференцированная опухоль. Сумма баллов по Глпсопу представляет собой оценку степени дифференцировки опухоли в двух самых распространенных по объему участков. Если участок занимает менее 5% объема, то его балл по Глисону не учитывается в сумме. В случае наличия низкодифференцированной опухоли, учитывая участок с наибольшим баллом по Глисону (4 или 5), даже если его объем занимает менее 5% гистологического материала.

• Наличие простатической интраэпителиальной неоплазии высокой и низкой степени (ПИН) - данный термин описывает атипические пролиферативные процессы, происходящие в эпителии протоков и ацинусов простаты, без образования новых структур. Синонимами ПИН является дисплазия простаты, ацинарная аденоматозная гиперплазия, карцинома in situ. Данный термин был предложен в 1987 году и включал в себя 3 градации (ПИН1, ПИН2, ПИНЗ). В 1989 году классификация была пересмотрена и в настоящее время включает в себя 2 единицы: ПИН высокой степени, которая вобрала в себя ПИН 2 и ПИНЗ и ПИН низкой степени, соответствующая ПИН 1.

• Наличие хронического воспаления ткани простаты

• Уровень ПСА и его производных

• Объем простаты по данным ультразвукового исследования.

В дальнейшем проводился анализ историй болезней этих пациентов, они вызвались на контрольное обследование, которое включало в себя:

• Сбор анамнеза (динамика уровня ПСА после операции, необходимость выполнения дополнительных оперативных пособий в отношении рака простаты)

• Объем простаты по данным ультразвукового исследования

• Пальцевое ректальное исследование

• Определение уровня общей и свободной фракции ПСА

Для создания контрольной группы ДГПЖ проводился анализ историй болезни пациентов, которым выполнялась трансуретральная резекция простаты по поводу доброкачественной гиперплазии в период с 2008 по 2012 год. В исследование случайным образом включены 265 пациентов. Объем простаты ограничивался максимальным

■у э

объемом 90см , минимальным - 20см . При отборе пациентов, в случае выявления повышенного ПСА отбирались истории болезней только тех пациентов, которым выполнялась биопсия простаты исключающая наличие рака простаты. Все пациенты этой группы перед оперативным пособием проходили обследование, объем которого является стандартным и обязательным при проведении трансуретральной резекции гиперплазии простаты. Данное обследование включало в себя сбор анамнеза, физикальный осмотр, сбор клинических анализов и инструментальное обследование.

Результаты исследования обрабатывали на компьютере IBM PC при помощи пакетов программ Microsoft Excel 2007 и SPSS v 20.0 в соответствии с возможностями данного программного обеспечения.

Среди показателей описательной статистики учитывались: среднее арифметическое (М) и

среднеквадратичное отклонение (а), статистическая погрешность среднего (m), количество наблюдений (N). Достоверность различия средних оценивали при помощи параметрических методов: критерия Стыодента - и непараметрических методов: критерия Манна-Уитни и критерия Краскела-Уоллиса для непараметрических критериев нескольких независимых выборок. Сила корреляции оценивалась при помощи коэффициента корреляции Пирсона (г).

Прогностическая сила полученной модели и прогностических факторов определялась при помощи площади под ROC кривой (AUC), изменяется в пределах от 0,5 (абсолютно неинформативный тест) до 1 (идеально точный тест).

Прогностическая модель определения риска прогрессии создана на базе многофакторного анализа при помощи метода многомерной линейной регрессии.

Результаты исследования и их обсуждение.

За период с 2008 по 2012 года в клинике урологии Первого МГМУ им.И.М.Сеченова выполнено 1056 ТУР и выявлено 45 случаев ИРП. Таким образом, выявляемость ИРГ! составила 4,2%. Стоит отметить, что выявляемость ИРП колебалась от 2,2% до 6,10%. С целью определения возможных закономерностей, позволивших бы улучшить диагностику ИРП и определить параметры, позволяющие заподозрить наличие ИРП у пациента, определены различные корреляции клинических параметров в группе ДГПЖ и ИРП а также разница средних значений этих параметров. В таблице № 4.1 отображена сводная

информация по корреляции различных клинических и морфологических параметров в группах ДГПЖ и ИРП. В группе ДГПЖ отмечалась достоверная корреляция между Возрастом и Объемом простаты, а также ПСАО и ПСАСВ. Также между объемом простаты и всеми производными ПСА, а также хроническим воспалением и ПИН ВС и ПИН НС. ПСАО помимо объема простаты и возраста коррелировал с хроническим воспалением и ПИН ВС и ПИН НС. ПСАСВ также коррелировал со всеми вышеуказанными параметрами. ПСАПЛ коррелировала со всеми указанными выше параметрами за исключением возраста пациента. Наличие хронического воспаления коррелировало со всеми производными ПСА а также с ПИН ВС и ПИН НС. Соответственно ПИН ВС и ПИН НС коррелировала с уровнем ПСАО, ПСАСВ, ПСАПЛ и ХВ. Скорость мочеиспускания не коррелировала с возрастом, объемом простаты и хроническим воспалением. В большинстве случаев корреляция имела очень слабую статистическую силу и в некоторых случаях слабую (г - О до 0,2 - очень слабая, г - 0,2 до 0,5 - слабая). Наличие слабой корреляции между исследуемыми параметрами говорит о том, что существуют факторы дополнительно влияющие на них. Стоит учитывать, что мы подвергали анализу пациентов с уже имеющейся ДГПЖ и не исключено, что в популяции в целом полученные корреляции имели бы более выраженную силу. Учитывая вышесказанное, можно сказать, что у пациентов с ДГПЖ с возрастом увеличивается объем простаты, уровень ПСАО, ПСАСВ и ПСАПЛ. Рост объема простаты сопровождается ростом ПСАО, ПСАСВ и ПСАПЛ. Кроме того рост объема простаты сопровождается незначительным повышением частоты выявления хронического воспаления, ПИН ВС и

ПИН НС при морфологическом исследовании. С ростом ПСАО увеличивается частота обнаружения хронического воспаления, ПИН ВС и ПИН НС. Аналогичная связь, однако, более слабая, имеется и в отношении ПСАСВ и ПСАПЛ. Скорость мочеиспускания не зависит от объема простаты, возраста и наличия хронического воспаления в удаленной при ТУР ткани. Наиболее сильными оказались связи между объемом простаты и уровнем ПСАО и ПСАСВ (г - 0,45 и г - 0,47), а также уровнем ПСА и ПИНВС (г -0,42).

У пациентов с ИРП практически все корреляции, характерные для группы ДГПЖ отсутствовали. Данная особенность, возможно, частично связана с небольшим объемом выборки. Тем не менее, у пациентов с ИРП нет связи между объемом простаты, возрастом, значениями ПСА и т.д. Среди всех изученных параметров отмечались лишь две достоверные (р <0,05) корреляции: объема простаты и ПИН НС (г - 0,345, р - 0,02) и хронического воспаления и ПИН ВС (г - 0,414, р - 0,005). Причины наличия данных корреляций дискутабельны и вряд ли имеют существенный клинический смысл. При сравнении двух групп ДГПЖ и ИРП были получены достоверные различия между средними арифметическими изучаемых параметров. Средние арифметические возраста и объема простаты оказались достоверно выше в группе ИРП, тем не менее, данная разница вряд ли имеет существенное клинически значимое ввиду своего небольшого размера (2,5 года для возраста и 5 смЗ для объема простаты). Больший клинический интерес представляет разница в средних арифметических уровня ПСАО и ПСАПЛ. В группе ИРП они оказались выше практически в два раза. Данный факт позволяет уверенно

сказать, что пациенты с ИРП имеют исходно более высокие цифры ПСАО и ПСАПЛ. Параметры мочеиспускания также имели худшие показатели в группе ИРП, что возможно связано с влиянием ИРП на обструктивный компонент нарушения мочеиспускания. Хроническое воспаление выявляется одинаково часто в обеих группах. ПИН ВС более часто выявляется в группе ИРП (р - 0,011) а ПИН НС чаще выявляется в группе ДГПЖ (р - 0,02). Более частое выявление ПИН ВС у пациентов с раком простаты соответствует клиническому значению данного параметра, как состояния являющегося предраковыми изменениями в простате.

В ходе статистического анализа выявлены наиболее значимые прогностические факторы выявления ИРП. Ими оказались ПСАО (площадь под кривой 70,2%) и ПСАПЛ (площадь под кривой 71,3%). Остальные факторы ПИН ВС и ПИН НС, объем простаты, возраст имели слабую прогностическую ценность.

У всех пациентов из группы ИРП были определены основные клинические и морфологические характеристики. Одной из основных характеристик рака простаты является степень дифференцировки, определяемая суммой баллов по Глисону. Среди пациентов с ИРП наиболее распространена сумма баллов по Глисону 4 и 5 (26 - 58% и 9 - 20% соответственно). Пациенты с умереннодифференцированными опухолями (Глисон 6 и 7) составили 6 - 13% и 3 - 7% соответственно. Группу с низкой степенью дифференцировки (Глисон 8) составил 1 пациент, он не учитывался в дальнейшем анализе. В соответствии с суммой баллов по Глисону все пациенты были поделены на две группы: Глисон 4,5 и Глисон 6,7. В двух группах была достоверная разница средних значения

уровня ПСАО и ПСАПЛ, они были выше в группе Глисон 6,7, причем в группе Глисон 6,7 ПСАПЛ в 77% была выше нормы. Пациенты с нормальным уровнем ПСАО (< 4 нг/мл) встречались чаще в группе Глисон 4,5 (9 -26% в группе ДГПЖ против 1-11% в г-руппе ИРП). Пациентам из группы Глисон 6,7 биопсия простаты с целью выявления рака простаты на предоперационном этапе выполнялась достоверно чаще практически в 2,5 раза. В целом можно сказать, что у пациентов с ИРП биопсии выполняются в 1,6 раз чаще, чем у пациентов из группы ДГПЖ (0,36 биопсий/пациента в группе ДГПЖ против 0,59 биопсий/пациента в группе ИРП). Кроме того, пациенты, у которых чаще выполнялись биопсии простаты в группе ИРП имели более высокие значения ПСАПЛ, что лишний раз подтверждает более высокое прогностическое значение ПСАПЛ как фактора выявления ИРП.

Всем пациентам из группы ИРП было выполнено контрольное обследование. Из 45 пациентов 2-е погибли, причем один по причинами, не связанным с раком простаты. На контрольном обследовании у пациентов определялся настоящий уровень ПСАО, выполнялось УЗИ исследование с целью определения объема простаты в настоящий момент. Основной целью контрольного обследования являлось определение наличия прогрессии рака простаты в настоящий момент либо в прошлом. Время наблюдения колебалось от 12 до 70 месяцев, средЕгее время наблюдения составило 41 месяц (о - 17,38). На основании выявленных случаев прогрессии рака простаты была создана многофакторная прогностическая модель риска прогрессии ИРП, которая включала в себя анализ двух факторов - ПСАО перед операцией и Сумму баллов по Глисону при морфологическом исследовании материала

после ТУР. Данная прогностическая модель обладает высокой прогностической ценностью (площадь под кривой составила 86,6%) и может помочь в прогнозировании возможной прогрессии ИРП у пациентов в течение ближайших 3,5 лет после выявления. Параметр, характеризующий риск прогрессии назван индекс прогрессии - ИП. Он высчитывается по следующей формуле:

ИП= (ПСА<Э*0,021 + Глисон* 0,163)-0,б8б Интерпретация индекса прогрессии осуществляется в соответствии с таблицей №1

Таблица №1 Таблица интерпретации Индекса Прогрессии.

ип- Индекс Прогрессии Риск прогрессии Группа риска

до 0,4 11,76% Низкий

0,4-0,7 57,14% Умеренный

от 0,7 100,00% Высокий

Таким образом, на основании исходного уровня ПСАО и суммы баллов по Глисону любого пациента с выявленным ИРП можно отнести в одну из трех групп риска прогрессии: низкую, умеренную и высокую, что поможет в дальнейшем более правильно выбрать тактику лечения и определить необходимость оперативного лечения.

Среди 45 пациентов с диагностированным инцидентальным раком простаты у 31 в качестве тактики лечения было избрано активное наблюдение, 8 пациентам выполнен сеанс

НШи, 1 пациенту выполнена лучевая терапия, 3 пациентам избрана гормональная терапия в объеме МАБ, 2 пациентам выполнена радикальная простатэктомия. Выбор активного наблюдения в качестве тактики лечения был во многом связан с исходным уровнем ПСАО и высокой степенью дифференцировки. Данная тактика во многом оказалась оправданной, т.к. лишь у одного пациент при контрольном обследовании возникло подозрение на прогрессию рака простаты. Использование активного лечения во многом было связано с низкой или умеренной степенью дифференцировки и высоким значением ПСАО перед операцией.

Выводы

• Инцидентальный рак простаты выявляется в 4,2% случаев ТУР выполненных по поводу ДГПЖ

• Наиболее сильная достоверная корреляция (г> 0,4 и р< 0,001) в группе ДГПЖ отмечалась между Объемом простаты и ПСАО и ПСАСВ, а также ПСАО и ПИНВС.

• Более слабая достоверная корреляция (0,3 < г <0,4, р <0,001) в группе ДГПЖ наблюдалась между Возрастом и ПСАСВ, а также ПСАО и ПИННС.

• У пациентов с ИРП практически все корреляции, характерные для группы ДГПЖ отсутствовали. Среди всех изученных параметров достоверная (р<0,05) корреляция отмечалась между объемом простаты и ПИН НС (г - 0,345) а также хроническим воспалением и ПИН ВС (г - 0,414). Наиболее значимыми прогностическими факторами выявления ИРП являлись ПСАО и ПСАПЛ (площадь под кривой 70,2% и 71,3% соответственно). Возраст пациента, объем простаты не показали должной силы в прогнозе ИРП

(площадь под кривой 58,6% и 60,6% соответственно). ПИН НС и ПИН ВС, выявленные при предшествующей биопсии простаты, также имеют слабую прогностическую силу в отношении ИРП (площадь под кривой 58,6% и 59% соответственно).

• Пациенты с ИРП характеризуются в большинстве случаев высокой степенью дифференцировки опухоли (сумма баллов по Глисону - 4 и 5 в 78% случаев),

• Пациенты из группы ИРП по сравнению с пациентами с ДГПЖ имели достоверно более высокие значения ПСАО и ПС АЛЛ (8,37нг/мл и 4,25 иг/мл для ПСАО и 0,156 нг/мл/смЗ и 0,826 нг/мл/смЗ для ПСАПЛ соответственно).

• Нормальные значения ПСАО перед операцией встречаются в 22% случаев, ПСАПЛ - 68% случаев. Биопсии у пациентов из группы ИРП выполнялись чаще в 1,6 раз, чем у пациентов с ДГПЖ.

• Активное наблюдение может быть рекомендовано пациентам с низким риском прогрессии рака простаты, который определяется значением ПСАО перед ТУР <20 нг/мл и суммой баллов по Глисону < 6. Оперативное лечение (НИШ, РПЭ) может быть рекомендовано пациентам с высокими риском прогрессии рака простаты, который определяется уровнем предоперационного ПСАО (> 20 нг/мл) либо суммой баллов по Глисону (более 6).

Практические рекомендации

• У пациентов с повышенным уровнем ПСАО и ПСАПЛ перед ТУР по поводу ДГПЖ стоит уделять особое внимание морфологическому исследованию удаленной ткани простаты с целью обнаружения в ней ИРП.

С целью определения риска прогрессии ИРП в течение ближайших 3,5 лет следует использовать формулу: ИП= (ПСАО* 0,021 + Глисон*0,163)-0,686

• Результаты расчетов следует интерпретировать согласно таблице: _ _ _

ИП - Группа

Индекс Риск риска

Прогрессии прогрессии

до 0,4 11,76% Низкий

0,4-0,7 57,14% Умеренный

от 0,7 100,00% Высокий

Пациентам с низким риском прогрессии (ИП < 0,4) может быть рекомендовано активное наблюдение. Пациентам с умеренным и высоким риском прогрессии (ИП > 0,4) рака простаты следует рекомендовать скорейшее оперативное лечение.

• В случае невозможности расчета ИП, дальнейшую тактику лечения возможно определить основываясь на уровне предоперационного ПСАО и сумме баллов по Глисону. В случае наличия ПСАО > 20 нг/мл, либо если сумма баллов по Глисону > 6, пациенту следует рекомендовать скорейшее оперативное лечение с целью профилактики прогрессирования рака простаты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Марисов Л.В., Винаров А.З. Инцидентальный рак предстательной железы // Онкоурология. 2008. № 1. С. 59-62

2. Марисов Л.В., Винаров А.З. Корреляция отдельных параметров у пациентов подвергшихся трансуретральной резекции аденомы простаты // Андрология и геиитальная хирургия. 2011. № 2. С. 15-20

3. Марисов Л.В., Винаров А.З., Аляев Ю.Г., Мартиросян Г.А. Инцидентальный рак простаты: распространённость и подходы к лечению // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. Т. 8. № 3. С. 112-117

4. Марисов Л.В., Винаров А.З. Диагностика и лечение инцидентального рака простаты // Урология. 2014 № 3 с 8285

5. Марисов Л.В., Винаров А.З. Инцидентальный рак простаты // Материалы XIII Съезда Российского общества урологов (Москва 06 - 08 ноября, 2013). - 2013 - с 164

6. Марисов Л.В., Винаров А.З. ПСА и ПИН у пациентов с гистологически подтверждённым хроническим воспалением простаты. // Материалы XIII Съезда Российского общества урологов (Москва 06 - 08 ноября, 2013). - 2013 - с 164

7. Марисов Л.В., Винаров А.З. Использование «ультразвуковых признаков» хронического простатита в диагностике. // Материалы XIII Съезда Российского общества урологов (Москва 06 - 08 ноября, 2013). - 2013 - с 165

8. Марисов Л.В., Винаров А.З., Аляев Ю.Г. Инцидентальный рак предстательной железы// Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов (Москва, 2-4 октября, 2013).-2013-с 64

9. Марисов Л.В., Винаров А.З. Инцидентальный рак простаты. Прогнозирование прогрессирования опухоли. // Материалы

XIV Съезда Российского общества урологов (Саратов 10-12 сентября, 2014).-2014-с 176

Марисов JI.B., Винаров А.З. Корреляция различных клинических параметров у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты и инцидентальным раком простаты // Материалы XIV Съезда Российского общества урологов (Саратов 10-12 сентября, 2014). - 2014 - с 177 Марисов JI.B., Винаров А.З. Прогностические факторы выявления инциденталъного рака простаты// Материалы XIV Съезда Российского общества урологов (Саратов 10-12 сентября, 2014).-2014-с 178

Marisov L., Vinarov A. Prostatic intraepithelial neoplasia and PSA at patients with the histological proved presence of a chronic inflammation // European Urology Supplements 2011 ;10(2): 6

СПИСОК СОКАЩЕНИЙ АН - активное наблюдение

ДГПЖ-доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИРП - инцидентальный рак простаты МАБ-максимальная андрогенная блокада ПСА - простатспецифический антиген ПСАО-общий ПСА ПСАП/1 - плотность ПСА ПСАСВ - свободный ПСА

ПИН ВС - простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

ПИН НС - простатическая интраэпителиальная неоплазия низкой степени

ПРИ - пальцевое ректальное исследование РП - рак простаты

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование ХВ - хроническое воспаление

Подписано в печать 28.01.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1378-1-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39