Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Трансуретральная резекция предстательной железы при гиперплазии (ошибки, опасности, осложнения)

На правах рукописи

БЕГАЕВ Алексей Иванович

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ (ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ, ОСЛОЖНЕНИЯ)

14.00.27. - хирургия 14.00.40. - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сергиенко Николай Федорович

доктор медицинских наук, профессор Лысенко Михаил Валентинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Асламазов Эдуард Гургенович

доктор медицинских наук Сухорукое Александр Леонидович

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка.

Защита состоится « » декабря 2005 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 215.009.01 в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « » ноября 2005г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В. Ф. Зубрицкий

.¿ш^ 2256321

лт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Одним из самых распространенных заболеваний у мужчин пожилого возраста является гиперплазия предстательной железы (ГТТЖ). Об этом свидетельствует тот фа ст, что по данным исследований ГПЖ выявлена у 40% мужчин в возрасте от 50 до 60 лет, у 50% - после 60 лет и у 90 %- после 80 лет [Мартэв А.Г. и соавт.,1997; Камалов A.A., 1998; Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 2002; Переверзев A.C. и соавт., 2005; Berry S.J., 1984; Brendler С. е1 al. 1992; Hampel С. et al., 2003].

Возрастающая продолжительность жизни мужчин влечет за собой и

увеличение числа больных страдающих этим заболеванием [Лопаткин H.A.,

1998]. Соответственно возрастает и количество оперативных вме лательств

по поводу ГПЖ [Горюнов В.Г. и соавт., 1992; Лопаткин H.A., Мартов А.Г.,

2002]. В настоящее время основным радикальным методом лечения ГПЖ

остается оперативный [Новиков И.Ф., 1993; Камалов A.A.,1997; Лопаткин

H.A., 1998; Камалов и соавт., 2004]. Так, в США ежегодно выпо;гняется до

35 тысяч операций по поводу ГПЖ, в Италии- до 22 тысяч [ ^ogan М.,

Holtgrewe Н., 1993; Leyh Н., 2000]. Из оперативных методой лечения

больных с ГПЖ наиболее распространенными являются аденом1 жтомия и

трансуретральная электрорезекция простаты (ТУР). По данным

Американской урологической ассоциации за 1992-1996 годы из всех

хирургических и инвазивных вмешательств по поводу ГПЖ

трансуретральная резекция выполнена у 69,2-93,3% больных ^Effort Р.,

Ackermann R., 1995; Holtgrewe H.L.,1995; Porru P., Pan A.C.,1996; Leyh H.,

Härtung R., 2000]. В Научно-исследовательском институте уротогии МЗ

России с 1982 по 1996 годы выполнено более 14000 трансур<¡тральных

эндоскопических операций при ГПЖ [Мартов А.Г., Лопаткин H.A.,1997]. В

Российской Федерации за 1998-2000 ОД^ ^'¿'^¿мдЗньнаяУ

БИБЛИОТЕКА J

трансуретральных операций по поводу гиперплазии простаты [Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 2002]. Рост количества эндоскопических вмешательств, увеличение числа урологов, владеющих этим методом оперативного лечения, естественно, приводит к росту осложнений и ошибок. В 80-х годах авторы указывали, что частота послеоперационных осложнений после чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты одинаковы [Лопаткин Н. А., Шевцов И. П.,1986; Портной А. С., 1989; Meyhoff H. H., Nordling J.,1984].

В конце 90-х годов некоторые авторы обращали внимание на возрастающее количество осложнений и летальности после ТУР, в связи с чем наметились тенденции к ограничению показаний для выполнения этой операции [Haillot О. et al., 1994; De La Rozetti J. J., 1996; Iselin C.E. et al., 1997]. Королевское общество хирургов Англии опубликовало данные, указывающие, что у 30 % больных, оперированных эндоуретральными методами, не отмечено клинического улучшения [Lepor Н.,1994], а у 10% -наступило ухудшение качества мочеиспускания [Степанов В.Н. и соавт., 1994; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1996; Серняк Ю.П. и соавт., 1998; Переверзев A.C., 2004; Камалов и соавт., 2004; Пререверзев A.C. и соавт., 2005; Janknegt R. А., 1994; Iselin C.E. et al., 1997; Leyh H., Härtung R., 2000]. Особое значение в последние годы приобретает так же проблема лечения пациентов с ГПЖ и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В связи с вышесказанным, большую актуальность приобретает изучение трансуретральной резекции предстательной железы с выявлением основных причин возникновения осложнений и опасностей, которые встречаются при планировании и выполнении трансуретрального оперативного вмешательства на предстательной железе.

Цель исседования - улучшить результаты трансуретральной резекции предстательной железы путем изучения послеоперационных

осложнений и оптимизации выбора хирургической таюики при гиперплазии простаты.

Задачи исследования:

1. Изучить оптимальные методы диагностики и распространенность различных форм роста гиперплазии предстательной железы.

2. Провести анализ ближайших и отдаленных р< зультатов трансуретральной резекции при гиперплазии предстательной железы.

3. Изучить основные причины ошибок, осложнений и выделить опасности, возникающие при трансуретральной резекции простаты.

4. Разработать диагностический алгоритм отбора пациентов для трансуретральной резекции предстательной железы.

Научная новизна

Изучены и четко освещены причины интраоперационных и постоперационных осложнений у больных гиперплазией предстательной железы, перенесших трансуретральную резекцию.

Детально проанализирована диагностическая ценность различных форм роста аденоматозных тканей при определении возможных послеоперационных осложнений.

Разработана и внедрена в практику оптимальная тактика трансуретральной резекции простаты в зависимости от формы и расположения аденоматозных тканей в предстательной железе.

Доказана целесообразность выполнения гемостаза не толы о в конце операции, но и в процессе всей резекции, используя при этом в основном петлю резектоскопа, как малотравматичный, но эффективный способ остановки кровотечения. Такая методика резекции является профилактикой в послеоперационном периоде повторных кровотечений, пострезекционного некротического простатита и способствует укорочению периода послеоперационной реабилитации.

Впервые подробно освещены опасности ТУР ПЖ в ходе оперативного

5

вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде.

На основании изучения осложнений после ТУР ПЖ проанализированы причины интраоперационного и послеоперационного кровотечения, развития стриктуры уретры, шейки мочевого пузыря и других осложнений, предложены методы профилактики. Это позволило снизить общее количество послеоперационных осложнений с 47% до 30 %.

Определены клинико-морфологические критерии

постоперационного простатита и причина повторного кровотечения после ТУР простаты.

Обоснованы конкретные рекомендации по выполнению неотложных мероприятий в случаях возникновения интенсивного кровотечения в ходе трансуретральной резекции.

Впервые сформулирован алгоритм профилактики осложнений у больных перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы.

Практическая значимость работы заключается в том, что проведенные исследования используются и могут быть рекомендованы для применения в практическом здравоохранении.

Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе анализа клинических наблюдений выявлены и четко определены основные причины развития осложнений, которые позволяют урологам в стационарах различного уровня, особенно на начальных этапах освоения методики трансуретральной резекции предстательной железы, предвидеть опасности и избежать возможных ошибок и осложнений.

Предложен алгоритм обследования и подготовки больных к трансуретральной резекции гиперплазии простаты.

Даны практические рекомендации по методике выполнения трансуретральной резекции и гемостаза в процессе оперативного вмешательства. Обоснованы конкретные рекомендации по выполнению

неотложных мероприятий в случаях возникновения интенсивного кровотечения в ходе трансуретральной резекции.

Даны четкие рекомендации по профилактике осложнеьий и их лечению, как в ходе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Проведенный сравнительный анализ причин возникновения ошибок, влекущих за собой развитие осложнений трансуретральной резекции предстательной железы, позволил разработать систему диг гностики, алгоритмы показаний и противопоказаний к эндоуретральному способу лечения больных гиперплазией простаты.

Положения, выносимые на защиту:

1. Трансуретральная резекция предстательной железы относительно хорошо переносится больными и может выполняться пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Сроки послеоперационного периода, по сравнению с открытой аденомэктомией, значительно короче (5-7 дней), а послеоперационная реабилитация пациентов проводится в поликлинических условиях в тече гае 1-1,5 месяцев.

2. К наиболее частым и клинически значимым осложнениям трансуретральной резекции предстательной железы относятся инфекционно-воспалительные осложнения (15,8%), рубцовые изменения в нижних мочевыводящих путях (11,1%), кровотечение из зоны резекции (7,2%) во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Частота их возникновения зависит от уровня подготовленности шрурга и правильности выбора пациентов для этого способа лечения.

3. Трансуретральная резекция предстательной железы предпочтительна пациентам, у которых обьем гиперплазии не гревышает 50 см 3.

4. Резекция предстательной железы при объеме гиперплазии более 50 см3 приводит к увеличению времени оперативного вмешательства и возникновению интра - и послеоперационных осложнений.

5. Следует считать ошибочным выполнение трансуретральной резекции пациентам с субтригональным ростом гиперплазии.

6. В первые сутки после трансуретральной резекции предстательной железы пациентов целесообразно наблюдать в реанимационном отделении или в специализированной палате, оснащенной необходимым оборудованием для мониторинг-контроля за сердечно-сосудистой системой, свертывающей системой крови, контроля за функцией дренажей мочевого пузыря.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. H.H. Бурденко (Москва, 1994,1995,1996,1998,2001,2004), Пленуме правления Российского общества урологов (Ярославль, 2001), 10 Российском сьезде урологов (Москва, 2002), XII научно-практической конференции урологов и сексопатологов с международным и межрегиональным участием (Харьков,

2004, 2005), заседании ученого совета ГВКГ им. Н. Н. Бурденко (19 октября

2005, протокол №10).

Реализация результатов исследования. Результаты исследования включены в лекционный курс на кафедре урологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, успешно используются в практической работе в урологическом центре ГВКГ им. H.H. Бурденко, в урологическом центре 3 ЦВКГ им А.А Вишневского, во 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка и могут быть использованы урологами в многопрофильных лечебных учреждениях страны.

По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 153 исто гайка, из которых 97 отечественных и 56 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

В основу работы легли результаты обследования и лечения 1236 больных гиперплазией предстательной железы, лечившихся е Главном военном клиническом госпитале им. H.H. Бурденко за период ; 1991 по 2002 год.

Основную группу составили пациенты в возрасте от 62 до 92 лет, средний возраст 74±7,2 года. Из 1236 пациентов у 667 (53,9%) выполнили трансуретральную резекцию предстательной железы. Динамику изменений состояния мочевых путей в сроки от 6 мес. до 10 лет проследили у 343 пациентов.

Диагностику гиперплазии предстательном железы и возникших осложнений проводили в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации урологов, решениями 9 и 10 съездов урологов России

При обследовании больных изучали анамнез заболевания, оценивали суммарный балл симптоматики (IPSS), качество жизни (QOL), проводили пальцевое ректальное, уродинамические, лабораторные, ультрг звуковые, рентгенологические, радиоизотопные исследования.

Особое внимание уделяли ультразвуковому сканированию предстательной железы. Для этого использовали трансабдомм альную и трансректальную методики.

При трансабдоминальной методике сканирования определяли: - размеры и объем предстательной железы и аденоматозной ткани,

- форму роста гиперплазии,

- симметричность долей,

- ровность контуров и выраженность капсулы,

- эхоструктуру,

- объем остаточной мочи и изменения в мочевом пузыре.

Для более детального изучения размеров, структуры, визуализации анатомических элементов простаты применяли трансректальное ультразвуковое сканирование. При этом исследовании определяли:

- толщину простаты (передне-задний размер),

- ширину (поперечный размер),

- длину (верхненижний размер),

- форму роста гиперплазии,

высчитывали объем гиперплазии в предстательной железе.

При гиперплазии предстательной железы изменялись ее размеры, форма, эхоструктура. Предстательная железа приобретала сферическую, грушевидную или гроздьевидную форму. Иногда выявляли так называемую "медиальную форму", при которой увеличивалась только средняя доля простаты. По взаимоотношению с мочевым пузырем гиперплазированная предстательная железа разделялась на интравезикальную и субвезикальную.

В зависимости от преимущественного направления роста аденоматозной ткани в предстательной железе в соответствии с интра - и субвезикальной формой при УЗИ определяли четыре варианта изменений.

Для первой формы характерно разрастание аденоматозных узлов внутрипузырно из передних и средних отделов основания предстательной железы (39% случаев) - внутрипузырная форма. Среди пациентов с внутрипузырной формой роста гиперплазии в 70% случаях отметили преимущественный рост средней доли. При второй форме рост аденоматозных тканей происходил преимущественно в сторону прямой кишки за счет увеличения задней комиссуры и боковых долей (34%

случаев) - двудолевая форма гиперплазии. При третьей форме роста узловые образования концентрировались в боковых и средней доле простаты и они частично вдавались в мочевой пузырь (21% стучаев) -смешанная форма. При четвертой форме гиперплазии имелся преимущественный рост гиперплазии в задних отделах основания простаты (6% случаев) - субтригональная форма (табл.1).

Таблица I

Формы роста гиперплазированной предстательной железы и способы диагностики (п= 343)

Группы больных (формы роста гиперплазии) Способы диагностики

УЗИ Выделительная урография Цисто-уретрография КТ

1 группа (внутрипузырная форма) 95 101 112 4

2 группа (двудолевая форма) 81 68 76 3

3 группа (смешанная форма) 83 71 67 5

4 группа (субтригональная форма) 18 9 2 20

Полученные результаты исследования позволяли спланировать ход предстоящего трансуретрального вмешательства с учетом преимущественного расположения узлов гиперплазии.

При определении стадии заболевания исп зльзовали

четырехстадийную клиническую классификацию аденомы предстательной железы, предложенную Н.Ф. Сергиенко (1976).

Для трансуретральной электрорезекции подбирали больных, соответствующих второй и реже третьей стадии заболевания. Выбор способа оперативного вмешательства и методики ТУР зависили эт объема и формы роста гиперплазии предстательной железы.

Для оценки объема гиперплазии предстательной железы использовали классификацию С.Б. Петрова (1998):

1. Небольшой - объем аденоматозной ткани до 40 см \

2. Средний - объем аденоматозной ткани от 40 до 60см 3.

3. Большой - объем аденоматозной ткани более 60 см 3.

В наших исследованиях при ТУР простаты объем гиперплазии был малым и средним, но не превышал 50 см3. При этом длина предстательного отдела уретры не превышала 4,5-5 см.

Изучив ошибки и осложнения трансуретральной резекции гиперплазированной предстательной железы, с учетом формы роста, индивидуальных особенностей пациента, разрабатывали план трансуретральной резекции: объем резекции, методику выполнения, ведение послеоперационного периода.

Оценивали стадию аденомы предстательной железы, выставляли показания и противопоказания к ТУР, оценивали общее состояние больного и его "жизненные силы", позволяющие перенести не только трансуретральную резекцию простаты, но и последствия осложнений. Изучали анатомо-функциональные особенности гиперплазированной простаты и прогнозировали возможные осложнения при трансуретральной резекции в каждом конкретном случае.

Осложнения условно разделили на следующие группы:

• Интраоперационные осложнения, которые возникают непосредственно во время операции.

• Ранние послеоперационные осложнения, возникшие в период от снятия пациента с операционного стола до 7 суток.

• Поздние послеоперационные осложнения, возникающие после 7 суток.

Из 343 оперированных больных возникло 157 (45,8%) осложнений у 113 (32,9%) человек. Наиболее частыми осложнениями были: стриктура

уретры у 26 (7,6%), обострение хронического пиелонефрита - у 26 (7,6%), кровотечение - у 25 (7,2%), послеоперационный простатит - у 7Ъ (6,7%), «рецидив» гиперплазии простаты - у 16 (4,6%), рубцовые деформации шейки мочевого пузыря - у 12 (3,5%), острый эпидидимит - у 5 (1,5 %) больных (табл. 2).

Из интраоперационных и ранних послеоперационных ос южнений наибольшую клиническую значимость и опасность представляли кровотечения. Во время ТУР хирург постоянно станки зается с интраоперационным кровотечением, начиная с самого первого среза. Интенсивность кровотечения зависит от количества поврежденных сосудов, характера сосуда (артериальный, венозный), их диаметра, а также от степени артериальной гипертензии и состояния свертывающей системы крови пациента. Опасность интраоперационного кровотечения не только в кровопотере,так как при эндоскопическом вмешательстве обильна 1 примесь крови в промывной жидкости значительно ухудшает еидимость операционного поля, а это в свою очередь, затрудняет остановку кровотечения, увеличивает время операции, возрастает веэоятность повреждения других анатомических образований в зоне резекции. При этом возрастает опасность проникновения ирригационной жидкости в кровяное русло через поврежденные сосуды.

Вероятность этого осложнения возрастает при перфорации 4 иброзной капсулы предстательной железы и повреждении ее венозных синус ов.

Полноценность гемостаза во время операции во многом отределяет дальнейшее течение послеоперационного периода и избавляет больного от целого ряда серьезных осложнений.

Осложнения ТУР простаты (п=343)

Наименование осложнений абс. %

Стриктура уретры 26 7,6

Обострение хронического пиелонефрита 26 7,6

Кровотечение 25 7,2

Послеоперационный простатит, цистит 23 6,7

«Рецидив» гиперплазии простаты 16 4,6

Рубцовые изменения шейки мочевого пузыря 12 3,5

Повреждение устьев мочеточников 6 1,7

ТУР - синдром 5 1,5

Перфорация капсулы гиперплазии предстательной железы 5 1,5

Острый эпидидимит 5 1,5

Перфорация стенки мочевого пузыря 4 1,2

Недержание мочи 4 1,2

Итого 157 45,8

При выполнении ТУР придерживались следующей методики:

• После резекции одной доли предстательной железы выполняли тщательный гемостаз на резецированной поверхности и только после этого переходили к резекции следующей части гиперплазированных тканей.

• При резекции боковых долей простаты наиболее интенсивное кровотечение возникало чаще всего на 11, 1 , 5, и 7 часах условного циферблата и в зоне семенного бугорка.

• Резекцию боковых долей простаты начинали с формирования борозд (шириной 2 петли резектоскопа) на 5 или 7 часах, выполняли гемостаз, затем переходили на уровень 11 или 1 часа условного циферблата и поэтапно продвигались послойно на заднюю полуокружность пузырно-уретрального сегмента.

• Резекцию гиперплазированных тканей проксимальнее семенного бугорка выполняли в самом конце операции.

• Гемостаз достигали в ходе и в конце операции толы:о петлей резектоскопа. Использование «шарика» или «валика» возможно в исключительных случаях.

• Введение гемостатических препаратов во время резекции не желательно, так как возникает временное уменьшение кровоточивости резецированных тканей и мнимое впечатление полноценности ге лостаза.

• После отмывания кусочков резецированной ткани и сгустков крови из мочевого пузыря выполняли заключительный осмотр зоны резекции и при необходимости коагулировали кровоточащие сосуды.

• После установки 3-х ходового катетера типа Фолея н мочевой пузырь, катетер слегка натягивали. После этого осуществляли орошение мочевого пузыря физиологическим раствором и только петом, при необходимости, вводили больному гемостатические препараты.

• При возникновении интенсивного кровотечения, которое невозможно остановить резектоскопом, операцию прекращали, устанавливали в мочевой пузырь катетер с натяжением баллона катетера, вводили гемостатические препараты, преимущественно местного действия (эпсил-аминокапроновую кислоту, алюминиевые квасцы и т.д.) и нескол зко минут наблюдали за промывной жидкостью. При продолжающемся кро ютечении выполняли больному цистотомию, чреспузырную радиальную аденомэктомию предстательной железы с гемостазом ложа адено\ ы.

• Контроль кровопотери во время операции и в ближайшие сутки после нее осуществлял лечащий врач вместе с бригадой анестезиологов и реаниматологов.

Интраоперационное кровотечение возникло у 6 пациентов, у 19 - в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (табл. 3).

Послеоперационные кровотечения

Вид кровотечения Количество наблюдений

абс. %

Интраоперационные и в первые сутки после операции 6 24

Кровотечения ближайшего послеоперационного периода 9 36

Кровотечения отдаленного послеоперационного периода 10 40

Итого 25 100

Считаем, что успех лечения больного с возникшим интра - и ранним послеоперационным кровотечением зависит от методично выполняемого гемостаза в ходе операции и от тщательного наблюдения за больным в ближайшем послеоперационном периоде. Особое внимание обращаем, прежде всего, на интенсивность окрашивания кровью промывной жидкости, наличия в ней свертков крови, на показатели гемоглобина и ОЦК. Это позволяет при продолжающемся кровотечении своевременно провести мероприятия, направленные на остановку кровотечения, и наладить эффективное дренирование мочевого пузыря. При интенсивной окраске промывной жидкости кровью со сгустками и образованием тампонады мочевого пузыря, снижении показателей гемоглобина и ОЦК, целесообразно поставить вопрос о неотложной цистотомии и остановки кровотечения традиционными способами.

Перфорация стенки мочевого пузыря при трансуретральной резекции предстательной железы встречается достаточно редко. По нашим данным была у 4 (1,2%) больных.

Повреждение устья мочеточника петлей опасно для больного, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. В

ближайшие дни после трансуретральной резекции возникает опасность отека устья мочеточника и развитие острого пиелонефрита, а в отдаленном периоде образуется стриктура интрамурального отдела мочеточника. Повреждение устья возникает при тех же обстоятельства с, что и повреждение стенки мочевого пузыря - недостаточная »идимость операционного поля, главным образом из-за интенсивной окраски промывной жидкости кровью. Этому способствует внутрипузырный рост аденоматозных узлов, недостаточное наполнение мочевого пузыря в момент эндоуретрального вмешательства. Данное осложнение возникло у 6 больных в период освоения метода. Во всех случаях операцию продолжили, а в конце операции выполнили катетеризацию мочеточника мочеточниковым катетером № 5-6 8Ь на 4-5 суток.

Повреждения капсулы предстательной железы возникали крайне редко. Из всех оперированных больных перфорация хирургической капсулы простаты возникла у 4 больных, что составило 1,2%. У всех пацрентов при повреждении капсулы имелось выраженное интраоперационное кровотечение, которое удалось остановить электрокоагуг яцией и консервативными мероприятиями.

Осложнения после частичной или полной резекции семенного бугорка возникали, как правило, в послеоперационном периоде в виде частичного или полного недержания мочи, острого эпидидимита, стриктуры уретры. Резекция семенного бугорка происходит при его плохой визуализации в результате интраоперационного кровотечения, гипотрофии и при попытке радикально удалить апикальные части простаты. Избежать это осложнение можно, придерживаясь определенных правил выполнения трансуретральной резекции в дистальной части простаты: • Перед началом трансуретральной резекции хирург обязан выполнить осмотр предстательного отдела уретры и зрительно запомнить основные анатомические ориентиры, в том числе размеры и расположение :еменного

бугорка.

• Резекция, прилежащей к семенному бугорку части предстательной железы, должна выполняться после того, как удалена проксимальная часть гиперплазированных тканей - в конце операции.

• Во время трансуретральной резекции простаты семенной бугорок контролируется визуально.

• До начала резекции апикальных зон простаты выполняется тщательный гемостаз на уже резецированной части простаты.

• Во время резекции тубус резектоскопа устанавливали на уровне проксимального края семенного бугорка.

Из ранних послеоперационных осложнений наиболее часто встречались инфекционно - воспалительные заболевания, задержка мочи, внутрипузырное кровотечение, «ТУР-синдром», недержание мочи (табл. 4).

Таблица 4

Ранние послеоперационные осложнения (п=343)

Наименование осложнений абс. %

Обострение хронического пиелонефрита 26 7,6

Послеоперационный простатит 23 6,7

Внутрипузырное кровотечение 9 2,6

ТУР-синдром 5 1,5

Недержание мочи 4 1,2

Итого 67 19,6

Из инфекционно-воспалительных осложнений отмечали:

послеоперационный простатит - у 23 (6,7%) пациентов, обострение

хронического пиелонефрита - у 26 (7,6%). Лечение проводили по

традиционным схемам антибактериальной и противовоспалительной

терапии с учетом чувствительности флоры к антибиотикам. 18

Особую опасность представлял, так называемый, «ТУР-синдром» или синдром водной интоксикации, который развивается, когда в кровяное русло пациента попадает ирригационная жидкость.

Ранними проявлениями "ТУР-синдрома" являются: бесг окойство, спутанное сознание, тошнота, рвота, одышка, цианоз, слабость, тахисистолия, а в последующем брадикардия. Как правило, отмечается подъем артериального давления, который на фоне нарастания сердечнососудистой недостаточности и отека мозга сменяется гипотензией. Развивается шок и почечная недостаточность. Опасность возникновения этого тяжелого для больного состояния представляет трансуретральная резекция при большом объеме гиперплазированной ткани и времени операции более одного часа. Попытки во время операции улуч иить себе видимость в мочевом пузыре путем поднятия емкости с ирригщионным раствором, приводят к повышению внутрипузырного давления и попаданию части жидкости в кровяное русло. Диагностика «ТУР-синдрома», главным образом, ложится на оперировавшего хирурга, анестезиолога и реаниматолога, которые осуществляют пэстоянное наблюдение за больным и мониторирование артериального давления, содержания электролитов крови, величины кровопотери. При необходимости производится коррекция водно-электролитного баланса во время операции и в ближайшие часы после нее. Это осложнение развилось у 5 (1,5%) пациентов. Из них у двух больных потребовалось выполнение гемодиализа, который разрешил возникшую острую почечную недостаточностью. У трех больных « ТУР- синдром» протекал в легкой форме и с ним удалось справиться консервативными мероприятия ли.

Из отдаленных послеоперационных осложнений были: кроьотечение, стриктура уретры, рубцовая деформация шейки мочевого пузыр?, рецидив аденомы простаты, острый эпидидимит.

Поздние послеоперационные кровотечения из ложа аденомы

развились у 10 (2,9%) больных. Стриктура уретры - у 26 (7,6%), «рецидив» гиперплазии простаты - у 16 (4,6%), рубцовая деформация шейки мочевого пузыря - у 12 (3,5%), острый эпидидимит - у 5 (1,5%) больных (табл. 5).

Основную часть поздних осложнений составили рубцовые изменения в нижних мочевыводящих путях - стриктура уретры и рубцовые изменения в шейке мочевого пузыря - у 38 (11,1%) пациентов.

Таблица 5

Отдаленные послеоперационные осложнения (п=343)

Осложнения Количество больных

абс. %

Стриктура уретры 26 7,6

«Рецидив» аденомы предстательной железы, требующие повторной ТУР. 16 4,6

Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря. 12 3,5

Кровотечение в сроки от 10 до 24 суток. 10 2,9

Острый эпидидимит, эпидидимоорхит 5 1,5

Итого 69 20,1

Главной причиной образования стриктур уретры при трансуретральной резекции является ее инструментальная травма. В частности травма уретры возникает при несоответствии диаметра резектоскопа калибру уретры или при «слепом» проведении инструмента в мочевой пузырь и повреждении при этом слизистой уретры.

Предрасполагающим фактором возникновения рубцовых изменений в нижних мочевыводящих путях является хроническая мочевая инфекция и декомпенсация детрузора, имевшая место в дооперационном периоде (табл.6).

Стриктура и рубцовая деформация уретры проявлялись в послеоперационном периоде признаками инфравезикальной обструкции.

Пациенты обращались за помощью после выполненной ТУР в сроки от 3 мес. до 4 лет.

Таблица 6

Основные причины стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря после трансуретральной резекции предстательной жел гзы

Интраоперационные причины возникновения стриктуры и рубцовой деформации шейки мочевого пузыря Количество больных

абс. %

1. Несоответствие калибра уретры, 10 2,92

диаметру тубуса резектоскопа.

2. Неполноценная резекция тканей 8 2,33

в зоне шейки мочевого пузыря.

3. «Слепое» проведение резектоскопа 6 1,75

по уретре без учета особенностей е<

топографии.

4. Сопутствующий простатит и его 4 1,17

обострение в послеоперационном

периоде.

5. Длительное стояние уретрального 3 0,87

катетера и сопутствующий

уретрит.

6. Ожоги уретры в результате 2 0,58

нарушений в изоляционной

системе резектоскопа.

7. Неизвестные причины 5 1,46

образования стриктуры уретры.

Наиболее часто стриктуры локализовались в области I аружного отверстия уретры (13 чел.), в шейке мочевого пузыря (12 чел.), в луковично-мембранозном отделе уретры (9 чел.) (рис. 1), в висячем отделе уретры (3 чел.). У одного больного отмечено тотальное поражение уретры на всем протяжении (рис. 3).

Рис. 1. Стриктура луковично- мембранозного отдела уретры после ТУР.

С целью профилактики стриктур уретры, во время и после операции использовали следующую методику:

• Введение тубуса резектоскопа осуществляли только после наступления полной анестезии.

• Тубус резектоскопа перед введением в уретру обильно смазывали синтомициновой эмульсией или специальным гелем.

• Наружное отверстие уретры внимательно осматривали и оценивали его перед введением инструмента. В случае малого диаметра наружного отверстия уретры, менее диаметра тубуса резектоскопа, выполняли бужирование или меатотомию.

• Проведение тубуса резектоскопа по уретре осуществляли без усилий. Лучше проводить тубус инструмента под контролем зрения, используя специальный мандрен.

• Уретроррагия, которая свидетельствует о повреждении уретры, требовала индивидуального подбора уретрального катетера и сроков дренирования мочевого пузыря.

• При обнаружении в ходе резекции признаков воспаления в предстательной железе, в послеоперационном периоде коррегировали антибактериальную и противовоспалительную терапию и сроки

дренирования мочевого пузыря уретральным катетером.

• После окончания резекции простаты дренировали мочевой пузырь уретральным катетером диаметром не более 18 - 20 БЬ.

• Пациенты, получившие повреждение уретры в процессе проведения резекции гиперплазированной предстательной железы, находились под контролем оперировавшего его уролога до полного восстановления слизистой уретры (амбулаторно или стационарно).

• Характер и объем повреждения уретры указывали в выписном эпикризе для лучшей приемственности при реабилитации пациен га.

Большинство осложнений после ТУР гиперплазии предстательной железы возникали в результате ошибок, допущенных на всгх этапах лечения. В частности, считаем ошибочным выполнение трансуретральной резекции пациентам с субтригональным ростом гиперплазии Так же, особенно на начальных этапах освоения метода резекции, ошибочным может быть операция при объеме гиперплазии более 50 см3 или, когда общее время эндоскопического вмешательства более 1,5 часов.

Ошибкой при выполнении ТУР предстательной железы является отсутствие данных о состоянии уретры. Так, множественные или протяженные стриктуры делают операцию невыполнимой, а несоответствие размера тубуса резектоскопа калибру уретры в последующем приводят к рецидивам или образованию стриктур в мочеиспускательном кашле (рис. 2, рис. 3).

Абсолютным противопоказанием к эндоуретральной операции является острый или обострение хронического воспалительного процесса в мочевыводящих путях и половых органах.

Рис. 2. Стриктура луковичного отдела уретры и рубцовая деформация шейки мочевого пузыря после ТУР предстательной железы

Рис. 3. Тотальное поражение уретры после ТУР простаты

Результатом такого вмешательства может быть генерализация инфекции или, в лучшем случае, выраженный рубцовый процесс в нижних мочевыводящих путях в отдаленном послеоперационном периоде. Для профилактики осложнений трансуретральной резекции использовали разработанную систему диагностики, алгоритм показаний и противопоказаний к ТУР, определение форм роста гиперплазии (рис. 4).

Алгоритм выбора метода лечения гиперплазии предстательной железы

Стадия аденомы предстательной железы: 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия

I | | |

консервативная оперативное лечение в объеме оперативное терапия ТУР, чреспузыриая, или лечение

позадилоииая адеиомэктомия в объеме цист тсточни

Операция для больного переносима

ТУР простаты Чреспузыриая

или позадилонная адеиомэктомия

I

Операция для больного не переносима или риск ее крайне высокий

I

консервативная терапия

Оценка анатомо-функционального типа

I

Выборметодикитдаисуретральной резекции

«псевдо^Т» «портальная» «тотальная ТУР»

Выполнение операции

Рис. 4. Схема алгоритма выбора метода лечения ГПЖ

Трансуретральная электрорезекция простаты при гиперплазии, выполненная опытным хирургом, по строгим показаниям, с тщательным соблюдением основных методик и приемов, является эффек гивным и экономичным методом лечения.

выводы

1. Среди клинических и лучевых методов диагностики роста гиперплазии предстательной железы наиболее информативными являются ультразвуковое трансабдоминальное и трансректальное исследования, с помощью которых выявляется внутрипузырная (39%), двудолевая (34%), смешанная (21%) и субтригональная (6%) форма гиперплазии.

2. Трансуретральная резекция предстательной железы сопровождается интраоперационными и послеоперационными осложнениями в 6,1% и 39,7% случаев соответственно. Из интраоперационных осложнений наиболее часто отмечаются кровотечения из зоны резекции (1,7%). В ближайшем послеоперационном периоде чаще всего возникают воспалительные заболевания мочевыводящих путей (15,8%), в отдаленном -преобладают рубцовые изменения нижних мочевых путей (11,1%): стриктура уретры (7,6%), рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (3,5%).

3. Основными причинами ошибок при выполнении трансуретральной резекции являются, недостаточный учет различных форм роста гиперплазированной предстательной железы, ее размеров, анатомических изменений в шейке мочевого пузыря и предстательном отделе уретры.

4. Диагностический алгоритм подготовки больных к трансуретральной резекции позволяет исключить ряд ошибок и предотвратить осложнения в послеоперационном периоде. Разработанная система мер профилактики и учет причин интраоперационных и послеоперационных осложнений позволили уменьшить общее количество осложнений с 47% в 1991-1993, до 30% в 1999-2002 годы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для избежания ошибок при выборе метода оперативною лечения у больных с гиперплазией предстательной железы необходимо /читывать форму роста аденомы, ее объем, ориентироваться на возможную продолжительность операции.

2. Во время операции максимально тщательно осуществлять гемостаз, даже, несмотря на возрастающую продолжительность операции. Гемостаз проводить не только на заключительных этапах резекции, но и в ходе операции, тем самым, создавая условия для постоянного визуального контроля за анатомическими образованиями и топографическими ориентирами границ резекции.

3. При возникновении кровотечения в зоне резекции и безуспешных попытках остановки его консервативными мероприятиями и эндоскопически, показано выполнение цистотомии, чрес пузырной аденомэктомии, с ушиванием ложа аденомы простаты, пластики шейки мочевого пузыря. Операцию следует заканчивать цистостомией.

4. Первые сутки после операции больные должны наблюдаться и лечиться в отделениях интенсивной терапии или специализированных послеоперационных палатах, так как после ТУР у 2,6% развилось внутрипузырное кровотечение, у 1,5%- ТУР - синдром, у 1,2% 1 арушение сердечного ритма и инфаркт миокарда.

5. В ближайшие двое суток после операции для промывания мочевого пузыря используется физиологический раствор, а для дренирования его - силиконовые трехходовые одноразовые катетеры Фолея размером не более 18-20 БИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение хронического простатита методом локальной гипертермии на установке «ПРИМУС» // В кн.: Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике.- М.- 1992.- С. 104-105. (соавт.: Гнилорыбов В.Г., Сергиенко Н.Ф.).

2. Интенсивная терапия при мочепузырных кровотечениях после аденомэктомии простаты // В кн.: Интенсивная терапия в клинической практике. - М.- 1996.- С. 26 (соавт.: Девятов A.C., Исаев В.В.).

3. Осложнения после оперативного лечения больных с аденомой предстательной железы // В кн.: Интенсивные методы лечения в клинической практике. Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М,- 1996,- С. 23-24 (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C.).

4. Выбор метода лечения у больных с аденомой предстательной железы, осложненной двусторонним уретерогидронефрозом // В кн.: Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике.-М.- 1997.- С.62 (соавт.: Шаплыгин Л.В., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C.).

5. Лечебная тактика у больных аденомой предстательной железы, осложненной острой задержкой мочи. Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М.-1997.- С. 67 (соавт.: Шаплыгин Л.В.).

6. Выбор метода лечения инфравезикальной обструкции после аденомэктомии и ТУР простаты //В кн: Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии. Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М.- 1999- С.71 (соавт.: Шаплыгин Л.В., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C.).

7. Ошибки, опасности и осложнения при трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы // Урология.- 2000. - С. 32-36 (соавт.

Сергиенко Н.Ф., Романов К.Е., Шаплыгин JI.B.).

8. К вопросу об оперативном лечении больных аденомой предстательной железы, страдающих сахарным диабетом // В кн.: Актуальные вопросы онкологии. Тезисы докладов. - М.- 2000.- С'.68 (соавт.: Шаплыгин JI.B., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C., Клопот A.M.).

9. ТУР аденомы предстательной железы при острой задерж <е мочи // В кн : Актуальные вопросы онкологии. - М.- 2000.- С.72 (соавт.: Шаплыгин JI.B., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C.).

10. Послеоперационный простатит как осложнение транс) ретральной резекции простаты // В кн.: Современные аспекты диагностика и лечения хронического простатита. Сборник научных трудов,- Курск.-2000 - С.134-135 (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин JI.B.).

11. Лечение рубцовой деформации шейки мочевого пузыря после аденомэктомии простаты // В кн.: Актуальные вопросы диатюстики и лечения гиперплазии предстательной железы,- М.- 2000.- С.12-14 (соавт.: Шаплыгин JI.B., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C., Дегтярев С.С.).

12. Осложнения после оперативного лечения больных с п- перплазией предстательной железы // В кн.: Актуальные вопросы диагностик-! и лечения гиперплазии предстательной железы,- М,- 2000.- С.14-15 (соавт.: Шаплыгин JI.B., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C.).

13. Послеоперационный простатит как осложнение транс}ретральной резекции (ТУР) предстательной железы // В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения гиперплазии предстательной железы.- М.- 2000.-С.18-19 (соавт.: Шаплыгин JI.B., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C.).

14. Особенности лечения аденомы предстательной железы у больных с постинфарктным кардиосклерозом // В кн.: Актуальны« вопросы диагностики и лечения гиперплазии предстательной железы.- М.- 2000.- С.5-7 (соавт.: Шаплыгин JI.B., Рубцов A.B.).

15. Наш опыт трансуретральных резекций (ТУР) простаты ) больных с

ишемической болезнью сердца // В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения гиперплазии предстательной железы.- М.- 2000.- С.18-19 (соавт.: Шаплыгин JI.B., Кривозубов Е.Ф., Девятое A.C., Рубцов A.B.).

16. Выбор метода лечения при двустороннем уретерогидронефрозе у больных с аденомой предстательной железы // В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения гиперплазии предстательной железы,- М.- 2000.-С.17-18 (соавт.: Шаплыгин J1.B., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C., Полякова С.А.).

17. Клиническое изучение эффективности омника у больных с заболеваними предстательной железы,мочевого пузыря и уретры // В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения гиперплазии предстательной железы,- М,- 2000,- С.21-23 (соавт.: Шаплыгин JI.B.).

18. Гнойно-инфекционные осложнения и заболевания после ТУР предстательной железы // В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения гиперплазии предстательной железы - М,- 2000.- С. 20 (соавт.: Шаплыгин JI.B., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C.).

19. Причина недержания мочи после ТУР гиперплазии предстательной железы // Пленум правления Российского общества урологов. - Ярославль -М,- 2001.- С. 262 -263 (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин JI.B.).

20. Стрессовое недержание мочи у больных хроническим простатитом // Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. Ярославль. -М,- 2001,- С. 240-241 (соавт.: Шаплыгин J1.B., Сергиенко Н.Ф., Девятов A.C., Монаков Д.М.).

21. Гипербарическая оксигенация в лечении хронического простатита // В кн.: Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М.- 2001,-С.144 (соавт.: Монаков Д.М., Шаплыгин Л.В., Сергиенко Н.Ф., Костенко Н.С.).

22. Ятрогенные осложнения после троакарной цистостомин // В кн.: Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы. Материалы научно-практической конференции.- М.- 2001.- С. 85 - 86 (соавт. Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин JI.B., Девятое A.C., Дегтярев С.С.).

23. Гипербарическая оксигенация как метод коррекции нарушений копулятивной функции при хроническом простатите // В кн.: Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения. Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М,- 2001.- С. 145 (соавг.: Монаков Д.М., Шаплыгин JI.B., Сергиенко Н.Ф., Костенко Н.С.).

24. Трансуретральная резекция предстательной железы или аденомэктомии при поражении ее гиперплазией и раком // В кн.: Рак предстательной железы. Материалы X Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием. -Харьков. - 2002,- С.- 195-196. (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Романов К.Е., Фурашов Д.В., Рейнюк O.JL).

25. К вопросу о видах и причинах осложнений при сочетании гиперплазии и рака предстательной железы // В кн.: Рак предстательной железы. Материалы X Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием. - Харьков. -2002.- С. 204-205. (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Рейнюк О.Л.).

26. Лечение стриктур уретры после радикальной простатэктомии // В кн.: Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно- сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях,- М,- 2002.- С. 155 (соавт.: Девятое A.C., Рубцов A.B., Дегтярев С.С.).

27. Особенности лечения больных с микроцистисом // В кн.: Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно- сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях.- М.- 2002.- С. 157 (соавт.: Девятое A.C., Рубцов A.B., Дегтярев С.С.).

28. Выбор способа аденомэктомии при гиперплазии простаты железы // Матер. 10-го Российского съезда урологов. - М. - 2002. - С. 173 (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Алифанов Ю.В., Девятое A.C., Васильченко М.И., Семенцов П.Н., Щекочихин A.B.).

29. Сочетание гиперплазии и рака предстательной железы // В кн.: Здоровье мужчины. Материалы трудов XII научно-практической конференции урологов и сексопатологов с международным и межрегиональным участием. - Харьков. - 2004,- С.47-51 (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Рейнюк O.JL, Щекочихин A.B., Романов К.Е., Семенцов П.Н., Васильченко М.И.).

30. Отдаленные осложнения трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы // В кн.: Здоровье мужчины. Материалы трудов XII научно-практической конференции урологов и сексопатологов с международным и межрегиональным участием. - Харьков. - 2004,- С. 186-188 (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Белясова Т.М.).

31. Осложнения троакарной цистостомии при аденоме предстательной железы // В кн. Инфекции в урологии. Материалы XIII международной и межрегиональной научно-практической конференции урологов и Республиканской Ассоциации «Рациональное использование антибиотиков». -Харьков. - 2005. - С. 215 - 217 (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Щекочихин A.B., Романов К.Е., Васильченко М.И.).

32. Тампонада мочевого пузыря (причины, способы лечения) В кн. Инфекции в урологии. Материалы XIII международной и межрегиональной научно-практической конференции урологов и Республиканской Ассоциации «Рациональное использование антибиотиков». - Харьков.-2005. - С. 391 - 392 (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Романов К.Е., Васильченко М.И.).

БЕГАЕВ Алексей Иванович

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ (ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ, ОСЛОЖНЕНИЯ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.10.2005. Бумага «Kym Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Заказ 855.

Издано научно-методическим центром Главного военно-клинического госпиталя

имени академика H.H. Бурденко (лицензия серия ЛР, № 040846 от 23..97г.) 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им. Бурденко 105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3

I

A

»25 2 9t

РНБ Русский фонд

2006-4 28716

Актуальность. Одним из самых распространенных заболеваний у мужчин пожилого возраста является гиперплазия предстательной железы (ГПЖ). Об этом свидетельствует тот факт, что по данным эпидемиологических исследований ГПЖ выявлена у 40% мужчин в возрасте от 50 до 60 лет, у 50% -после 60 лет и у 90 %- после 80 лет [Мартов А.Г. и соавт.,1997; Камалов А.А., 1998; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. 2002; Переверзев А.С. и соавт. 2005; Berry S.J.,1984; Brendler С. et al.1992; Hampel С. et al., 2003].

Возрастающая продолжительность жизни мужчин влечет за собой и увеличение числа больных страдающих этим заболеванием [Лопаткин Н.А., 1998]. Соответственно возрастает и количество оперативных вмешательств по поводу ГПЖ [Горюнов В.Г. и соавт., 1992; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2002]. В настоящее время основным радикальным методом лечения ГПЖ остается оперативный [Новиков И.Ф., 1993; Камалов А.А.,1997; Лопаткин Н.А., 1998; Камалов и соавт., 2004]. Так, в США ежегодно выполняется до 35 тысяч операций по поводу ГПЖ, а в Италии- до 22 тысяч. [Logan М., Holtgrewe Н., 1993; Leyh Н., 2000]. Из оперативных методов лечения больных с ГПЖ наиболее распространенными являются аденомэктомия и трансуретральная электрорезекция простаты (ТУР). По данным Американской урологической ассоциации в 1992-1996годах из всех хирургических и инвазивных вмешательств по поводу ГПЖ, трансуретральная резекция выполнялась у 69,293,3% больных [Effort P., Ackermann R., 1995; Holtgrewe H.L., 1995; Porru P., Pan A.C. 1996; Leyh H., Hartung R., 2000]. В Научно-исследовательском институте урологии МЗ России с 1982 г. по 1996 г. выполнено более 14000 трансуретральных эндоскопических операций при ГПЖ [Мартов А.Г., Лопаткин Н.А.,1997]. В РФ только за 1998-2000 годы выполнено 6933 трансуретральных операций по поводу гиперплазии простаты [Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2002].

Рост количества эндоскопических вмешательств, увеличение числа урологов, владеющих этим методом оперативного лечения, естественно приводит к росту осложнений и ошибок. В 80-х годах авторы указывали, что частота послеоперационных осложнений после аденомэктомии и ТУР одинаковы [Лопаткин Н. А., Шевцов И. П., 1986; Портной А. С., 1989; Meyhoff Н. Н., NordlingJ., 1984].

В конце 90-х годов некоторые авторы обращали внимание на возрастающее количество осложнений и летальности после ТУР, в связи с чем наметились тенденции к ограничению показаний для выполнения этой операции [Haillot О. et al.,1994; De La Rozetti J. J. 1996; Iselin C.E. et al., 1997]. Королевское общество хирургов Англии опубликовало данные, указывающие, что у 30 % больных, оперированных эндоуретральными методами, не отмечено клинического улучшения [Lepor Н.,1994], а у 10% пациентов наступило ухудшение качества мочеиспускания [Степанов В.Н. и соавт., 1994; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1996; Серняк Ю.П. и соавт., 1998; Переверзев А.С., 2004; Камалов и соавт., 2004; Пререверзев А.С. и соавт., 2005; Janknegt R. А., 1994; Iselin C.E. et al., 1997; Leyh H., Hartung R., 2000]. В последние годы особое значение приобретает проблема лечения пациентов с ГПЖ и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В связи с изложенным, большую актуальность приобретает изучение трансуретральной резекции предстательной железы(ПЖ) с выявлением основных причин возникновения осложнений и опасностей, которые встречаются при планировании и выполнении трансуретрального оперативного вмешательства.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов трансуретральной резекции предстательной железы путем изучения послеоперационных осложнений и оптимизации выбора хирургической тактики при гиперплазии простаты.

В соответствии с указанной целью в ходе работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить оптимальные методы диагностики, распространенность различных форм роста гиперплазии предстательной железы.

2. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов трансуретральной резекции при гиперплазии предстательной железы.

3. Изучить основные причины ошибок, осложнений и выделить опасности, возникающие при трансуретральной резекции простаты.

4. Разработать диагностический алгоритм отбора пациентов для трансуретральной резекции предстательной железы.

Научная новизна.

Изучены и четко освещены причины интраоперационных и постоперационных осложнений у больных гиперплазией предстательной железы, перенесших трансуретральную резекцию.

Детально проанализирована диагностическая ценность различных форм роста аденоматозных тканей при определении возможных послеоперационных осложнений.

Разработана и внедрена в практику оптимальная тактика трансуретральной резекции простаты в зависимости от формы и расположения аденоматозных тканей в предстательной железе.

Доказана целесообразность выполнения гемостаза не только в конце операции, но и в процессе всей резекции, используя при этом в основном петлю резектоскопа, как малотравматичный, но эффективный способ остановки кровотечения. Такая методика резекции является профилактикой в послеоперационном периоде повторных кровотечений, пострезекционного некротического простатита и способствует укорочению периода послеоперационной реабилитации. Впервые подробно освещены опасности ТУР ПЖ в ходе оперативного вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде.

На основании изучения осложнений после ТУР ПЖ проанализированы г причины интраоперационного и послеоперационного кровотечения, развития стриктуры уретры, шейки мочевого пузыря и других осложнений, предложены методы профилактики. Это позволило снизить общее количество послеоперационных осложнений с 47% до 30 %.

Определены клинико-морфологические критерии постоперационного простатита и причина повторного кровотечения после ТУР простаты.

Обоснованы конкретные рекомендации по выполнению неотложных мероприятий в случаях возникновения интенсивного кровотечения в ходе трансуретральной резекции.

Впервые сформулирован алгоритм профилактики осложнений у больных перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы.

Практическая значимость работы заключается в том, что проведенные исследования используются и могут быть рекомендованы для применения в практическом здравоохранении.

Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе анализа клинических наблюдений выявлены и четко определены основные причины развития осложнений, которые позволяют урологам в стационарах различного уровня, особенно на начальных этапах освоения методики трансуретральной резекции предстательной железы, предвидеть опасности и избежать возможных ошибок и осложнений.

Предложен алгоритм обследования и подготовки больных к трансуретральной резекции гипеплазии простаты.

Даны практические рекомендации по методике выполнения трансуретральной резекции и гемостаза в процессе оперативного вмешательства.

Обоснованы конкретные рекомендации по выполнению неотложных мероприятий в случаях возникновения интенсивного кровотечения в ходе трансуретральной резекции.

Даны четкие рекомендации по профилактике осложнений и их лечению, как в ходе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Проведенный сравнительный анализ причин возникновения ошибок, влекущих за собой развитие осложнений трансуретральной резекции предстательной железы, позволил разработать систему диагностики, алгоритмы показаний и противопоказаний к эндоуретральному способу лечения больных гиперплазией простаты.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 1994,1995,1996,1998,2001,2004), Пленуме правления Российского общества урологов (Ярославль, 2001), 10 Российском сьезде урологов (Москва, 2002), XII научно-практической конференции урологов и сексопатологов с международным и межрегиональным участием (Харьков, 2004, 2005), заседании ученого совета ГВКГ им. Н. Н. Бурденко (19 октября 2005 г., протокол №10).

Реализация результатов исследования. Результаты исследования включены в лекционный курс на кафедре урологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, успешно используются в практической работе в урологическом центре ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, в урологическом центре ЗЦВКГ им. А.А. Вишневского, в 2ЦВКГ им. П.В. Мандрыка и могут быть использованы урологами в многопрофильных лечебных учреждениях страны.

По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 153 источника, из которых 97 отечественных и 56 зарубежных.

Выводы

1. Среди клинических и лучевых методов диагностики роста гиперплазии предстательной железы наиболее информативными являются ультразвуковое трансабдоминальное и трансректальное исследования, с помощью которых выявляется внутрипузырная (39%), двудолевая (34%), смешанная (21%). и субтригональная (6%) форма гиперплазии.

2. Трансуретральная резекция предстательной железы сопровождается интраоперационными и послеоперационными осложнениями в 6,1% и 39,7% случаев соответственно. Из интраоперационных осложнений наиболее часто отмечаются кровотечения из зоны резекции (1,7%). В ближайшем послеоперационном периоде чаще всего возникают воспалительные заболевания мочевыводящих путей (15,8%). В отдаленном - преобладают рубцовые изменения нижних мочевых путей (11,1%): стриктура уретры (7,6%), рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (3,5%).

3. Основными причинами ошибок при выполнении трансуретральной резекции являются: недостаточный учет различных форм роста гиперплазированной предстательной железы, ее размеров, анатомических изменений в шейке мочевого пузыря и предстательном отделе уретры.

4. Диагностический алгоритм подготовки больных к трансуретральной резекции позволяет исключить ряд ошибок и предотвратить осложнения в послеоперационном периоде. Разработанная система мер профилактики и учет причин интраоперационных и послеоперационных осложнений позволили уменьшить общее количество осложнений с 47% в 1991-1993, до 30% в 19992002 годы.

Практические рекомендации

1. Для избежания ошибок при выборе метода оперативного лечения у больных с гиперплазией предстательной железы необходимо учитывать форму роста аденомы, ее объем, ориентироваться на возможную продолжительность операции.

2. Во время операции максимально тщательно осуществлять гемостаз, даже, несмотря на возрастающую продолжительность операции. Гемостаз проводить не только на заключительных этапах резекции, но и в ходе операции, тем самым, создавая условия для постоянного визуального контроля за анатомическими образованиями и топографическими ориентирами границ резекции.

3. При возникновении кровотечения в зоне резекции и безуспешных попытках остановки его консервативными мероприятиями и эндоскопически, показано выполнение цистотомии, чреспузырной аденомэктомии, с ушиванием ложа аденомы простаты, пластики шейки мочевого пузыря. Операцию следует заканчивать цистостомией.

4. Первые сутки после операции больные должны наблюдаться и лечиться в отделениях интенсивной терапии или специализированных послеоперационных палатах, так как после ТУР у 2,6% развилось внутрипузырное кровотечение, у 1,5%- ТУР - синдром, у 1,2% нарушение сердечного ритма и инфаркт миокарда.

5. В ближайшие двое суток после операции для промывания мочевого пузыря используется физиологический раствор, а для дренирования его -силиконовые трехходовые одноразовые катетеры Фолея размером не более 18-20 Sh.