Отдаленные результаты оперативных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Комлев, Дмитрий Леонидович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Отдаленные результаты оперативных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Комлев, Дмитрий Леонидович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты оперативных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

На правах рукописи УДК 616.65-007.61-089

КОМЛЕВ ДмитрийЛеонидович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации и Ярославской областной клинической больнице.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.А. Камалов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Гориловский

доктор медицинских наук, профессор В.В. Борисов

Ведущее учреждение:

Московский Областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «12» октября 2004 года в »засов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при НИИ урологии МЗ РФ по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ

РФ.

Авторефератразослан «/5 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Т.С. Перепанова

Актуальность темы

За последние годы в клиническую практику внедрено множество эндоскопических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, одного из самых распространенных урологических заболеваний. Несмотря на это основными оперативными методами лечения этого заболевания остаются трансуретральная резекция и открытая чреспузырная аденомэктомия.

Трансуретральная резекция широко внедрена в клиническую практику (Лопаткин Н.А., Симонов BJL, 1981) и по праву считается "золотым стандартом" оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты (Reynard J., Abrams P., 1992). Как любой оперативный метод она не лишена осложнений: инфекционно-воспалительные, геморрагические, развитие стриктуры уретры, склероза шейки мочевого пузыря и т.д.

При лечении доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров основным оперативным методом является чреспу-зырная аденомэктомия (Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 1993, Степанов В.Н., Чеченин М.Г., 1993).

Несмотря на ее высокую эффективность процент осложнений в послеоперационном периоде выше по сравнению с. эндоскопическими вмешательствами. Так, после аденомэктомии общее количество осложнений составляет от 12,5% до 23,02% (Карпенко B.C., Богатое О.П., 1981), по данным Roehrborn C.G. (1996), этот показатель достигает 38,5 %. После трансуретральной резекции частота послеоперационных осложнений варьирует от 14,95% (McConnell J. и др., 1994) до 18% (Melhior J. исоавт. 1974, Mebust W.K. и соавт.,1989, Roehrborn C.G., 1996). Осложнения различаются и по структуре, так в отдаленном послеоперационном периоде, аденомэктомии. частота встречаемости склероза шейки мочевого пузыря от 2,9% (Cattolica E.V., Sidney S., Sadler M.C., 1997) до 7,1% случаев (Гориловский М.Л., 1996, Братчиков О.И., 1998), а стриктуры уретры до 5,1% (Cattolica E.V., Sidney S., Sadler M.C., 1997), тогда как после трансуретральной резекции эти показатели составляют от 0,77% (Edwards L.E. и др., 1985) до 1,7% (Mearini E., Marzi M. et al, 1998) и от 2,6% (Гринев А.В., Сердюцкий В.Е, 1993) до 7,14% (Bruskewitz R.C. и др.,1986) случаев соответственно. Большинство осложнений аденомэктомии в отдаленных сроках требуют коррекции исключительно с помощью эндоскопического лечения (Mearini E. et.al, 1998). ;

Несмотря на имеющиеся научные исследования Лопаткина НА., Мартова А.Г., Карпенко B.C., Гринева А.В., Братчикова О.И.,

Roehrborn C.G., Edwards L.E., Bruskewitz R.C. по проблеме возникновения осложнений в послеоперационном периоде чреспузырной аде-номэктомии и трансуретральной резекции остается ряд нерешенных вопросов: установление причин развития осложнений в послеоперационном периоде, связь их с морфологическим строением предстательной железы, зависимость развития осложнений отдаленного периода от течения раннего послеоперационного периода.

Поэтому анализ результатов лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты после различных оперативных вмешательств в различные сроки после операции с учетом всех факторов: уродинамических нарушений, морфологических особенностей предстательной железы, ее размеров, консистенции и др. позволит определить их эффективность, выявить причины осложнений и неудовлетворительных результатов и разработать меры их профилактики. Все вышеизложенное определяет актуальность темы.

Цель работы:

Улучшение результатов оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты.

Задачи:

1. Оценить клиническую эффективность трансуретральной резекции простаты и чреспузырной аденомэктомии у больных доброкачественной гиперплазией простаты в отдаленные сроки после операции (5-10 лет).

2. Провести сравнительный анализ результатов влияния трансуретральной резекции и чреспузырной аденомэктомии на симптомы нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией простаты в разные сроки после операции.

3. Провести сравнительный анализ осложнений и неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств (чреспузырной аденомэктомии и трансуретралыюй резекции), выявить причины их возникновения и определить меры профилактики.

4. Определить значение морфологического строения предстательной железы у больных доброкачественной гиперплазией при выборе метода оперативного лечения и тактики послеоперационного ведения больных.

5. Определить группы пациентов с высоким риском возникновения осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна

Трансуретральная резекция является менее травматичным методом оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты по сравнению с чреспузырной аденомэктомией- ввиду меньшего количества ранних послеоперационных осложнений (геморрагических, тромбоэмболических, инфекционно-

воспалительных, частоты обострения интеркуррентных заболеваний), что способствует ранней активизации больных и раннему восстановлению самостоятельного мочеиспускания.

Определена взаимосвязь развития осложнений послеоперационного периода чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции с морфологическим строением предстательной железы. Так, выраженная пролиферативная активность железистого эпителия обусловливает развитие истинного рецидива доброкачественной гиперплазии простаты, а наличие в ткани железы склерозированных и гиа-линизироваиных сосудов - высокую вероятность развития кровотечения.

Выявлена зависимость развития отдаленных осложнений от течения раннего послеоперационного периода. При повторных трансуретральных вмешательствах и катетеризациях мочевого пузыря возрастает частота возникновения стриктуры уретры, а при длительном дренировании мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде - склероза и облитерации шейки мочевого пузыря.

Практическая значимость исследования - Предоперационная биопсия простаты является ценным диагностическим методом, позволяющим определить тактику, характер и прогноз оперативного лечения. Так, низкая пролиферативная активность железистого компонента простаты позволяет минимизировать объем оперативного вмешательства.

Выявлено, что раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания у больных в послеоперационном периоде способствует уменьшению частоты развития склероза и облитерации шейки мочевого пузыря, а использование ротационного резектоскопа и оптического обтуратора при выполнении трансуретральной резекции уменьшает вероятность развития стриктуры уретры.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Влияние трансуретральной резекции и чреспузырной аденомэк-томии на симптомы нижних мочевых путей равнозначно.

2. Предоперационная биопсия предстательной железы играет важную роль в выборе тактики и определении прогноза оперативного лечения.

3. На основании морфолотческого исследования ткани простаты можно прогнозировать вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде и своевременно проводить этиотроп-ное лечение.

4. Стриктура уретры является характерным осложнением отдаленного послеоперационного периода для трансуретральной резекции, тогда как для чреспузырной аденомэктомии таковым является склероз шейки мочевого пузыря.

5. Вероятность развития истинного рецидива доброкачественной гиперплазии простаты одинакова в обеих группах и зависит от степени пролиферации железистого эпителия простаты.

6. Сроки послеоперационного восстановления самостоятельного мочеиспускания являются определяющими в возникновении осложнений, приводящих в отдаленном периоде к рецидиву ин-фравезикальной обструкции.

Связь с планом НИР НИИ урологии МЗ РФ

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Научно-исследовательского института урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, № государственной регистрации 01.200.2 00270, а также в соответствии с планом научно-исследовательских работ Межведомственного Научного Совета по уронефролопш (№24) и Проблемной комиссии 40.01 Российской Академии Медицинских наук и Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Внедрение в практику

Данные исследований, проведенных в настоящей работе, позволяющие улучшить результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты, используются в практической деятельности Научно-исследовательского института урологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы, урологических отделениях областной клинической больницы и медико-санитарной части акционерного общества "Автодизель" г. Ярославля.

Апробация работы

Материал диссертации доложен на:

1. Научно-практической конференции "Современные методы.эндо-скопического лечения урологических заболеваний" (Ярославль, 2002).

2. Заседании межобластного общества урологов (Вологда, 2003).

3. VI заседании Ярославского общества урологов.

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции, координационном Совете №3 Научно-исследовательского института урологии Министерства здравоохранения Российской Федерации и городской клинической больницы № 47 г. Москвы 4 марта 2004 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в центральных медицинских журналах и сборниках.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 75 отечественных и 48 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 7 рисунками.

Содержание работы

В основу настоящего исследования легли данные ретроспективного анализа клинических наблюдений 790 пациентов, перенесших трансуретральную резекцию, и 305 пациентов, перенесших чреспузырную аденомэктомию, в сроки от 5 до 10 лет (в среднем 6,9±1,7 лет) в Научно-исследовательском институте урологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы, урологических отделениях областной клинической больницы и медико-санитарной части акционерного общества "Автодизель" г. Ярославля. Для обследования в отдаленном послеоперационном периоде были доступны соответственно 231 и 287 человек. Каких-либо специальных критериев отбора пациентов для обследования нами использовано не было, в исследование вошли все доступные в отдаленном периоде больные. Они были подвергнуты комплексному инструментально-лабораторному и уродинамическому исследованию, проведенному

как на дооперационном этапе, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

При выборе метода оперативного вмешательства основным критерием являлся объем предстательной железы, поэтому в обеих группах этот показатель отличался.

Обе выделенные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, а также по частоте и структуре выявленных сопутствующих заболеваний.

Так, средний возраст больных, перенесших чреспузырную аденомэктомию, составил 72,3±7,8 лет, трансуретральную резекцию -71,2±6,9лет.

Из общего числа пациентов у 51,7% (268 человек) в доопера-ционном периоде были выявлены сопутствующие соматические заболевания, среди которых чаще всего встречалась патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также эндокринные нарушения.

Таким образом, больше половины больных при наличии показаний к оперативному лечению доброкачественной гиперплазии простаты имели полиморбидный соматический фон, который в наших исследованиях был несколько более выражен у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию. Части больных на предоперационном этапе потребовалось проведение корригирующей консервативной терапии выявленных нарушений.

При изучении особенностей анатомо-функционального состояния мочевыводящих путей у 71% оперированных больных (368 человек) выявлена сопутствующая урологическая патология, которая чаще всего свидетельствовала об осложнениях доброкачественной гиперплазии простаты (в частности, признаки инфекции мочевых путей, ретенционные изменения в мочевыводящей системе, реже признаки хронической почечной недостаточности). Лабораторные признаки рецидивирующей мочевой инфекции наблюдались у 19,7% (102 человека) первичных больных, у всех больных, имевших цисто-стомический дренаж, а также у пациентов с острой задержкой мочеиспускания, оперированных по срочным показаниям и предварительно подвергавшихся катетеризации мочевого пузыря.

У 39 пациентов в предоперационном периоде мочевой пузырь был дренирован уретральным катетером, а у 59 - цистостомиче-ским дренажом.

Нами также были обследованы в отдаленном периоде 17 больных (3,3%), у которых самостоятельное мочеиспускание после

операции не было восстановлено в связи с гипотонией мочевого пузыря, хроническим рецидивирующим воспалительным процессом мочевых путей, по причине чего пациенты были выписаны из стационара с цистостомическим дренажом для амбулаторного лечения. Впоследствии всем этим пациентам было восстановлено самостоятельное мочеиспускание в сроки от 1 до 6 месяцев.

Чреспузырная аденомэктомия выполнялась 231 пациенту, и носила плановый характер у 89,15% больных (206 человек), у остальных 10,85% больных (25 человек) она выполнялась в срочном порядке в связи с некупирующейся на фоне консервативных мероприятий острой задержкой мочеиспускания. Оперативное пособие проводилось как одномоментная чреспузырная аденомэктомия у 87% больных (201 человек), двухэтапная операция выполнена у 13% пациентов (30 человек).

Трансуретральная резекция предстательной железы в качестве метода оперативного лечения выполнена 287 пациентам. Плановая операция проведена 95,1% больным (273 человека), из них у 10,1% (29 человек) операция выполнялась на фоне ранее установленного цистостомического дренажа. У 4,9% пациентов (14 человек) трансуретральная резекция выполнялась по экстренным показаниям в связи с острой задержкой мочеиспускания.

Все пациенты были подвергнуты комплексному обследованию, которое включало в себя данные субъективной симптоматики и индекса качества жизни больных, изучение данных лабораторных и инструментальных (ультразвуковых, рентгенологических и уродина-мических) методов исследования. Исходные предоперационные показатели у больных, перенесших аденомэктомию и трансуретральную резекцию, были приблизительно равнозначны по выраженности, однако их послеоперационная динамика в описываемых группах несколько отличалась.

Так, уменьшение значения суммарного балла шкалы оценки симптомов заболеваний простаты по сравнению с исходными значениями составило с 26,5 до 5,6 (78,8%) в группе пациентов после чреспузырной аденомэктомии и с 20,4 до 8,1 (60,3%) в группе после трансуретральной резекции. Значение показателя качества жизни уменьшилось с 4,7 до 1,7 на 73,2% и с 4,3 до 2,1 на 51,1% соответственно в исследуемых группах. Отчасти это можно объяснить несколько более низкими исходными предоперационными показателями индексов симптомов заболеваний простаты и качества жизни у больных, подвергшихся трансуретральной резекции.

При обследовании у всех больных отмечалось увеличение размеров предстательной железы. Так, при чреспузырной аденомэк-томии размер варьировал от 80 до 250 см3, и в среднем составил 126,3±32,6 см3, при трансуретральной резекции размер предстательной железы колебался от 35 до 105 см3, в среднем был равен 62,4±34,4 см3. Различие исходных объемов простаты у больных, которым выполнена аденомэктомия и трансуретральная резекция, как упоминалось выше, объясняется тем, что объем предстательной железы являлся основным критерием выбора метода оперативного вмешательства. При контрольном ультразвуковом обследовании в отдаленном послеоперационном периоде отмечалось достоверное уменьшение размеров предстательной железы. Ее объем у больных, перенесших адено-мэктомию, составил в среднем 24,8±8,1 см3, а трансуретральную резекцию 21,75±9,3 см3.

Методом ультразвукового исследования определялось и количество остаточной мочи, объем которой на предоперационном этапе в группе больных, перенесших аденомэктомию, варьировал от 80 до 310 мл и в среднем был равен 135,9±54,1 мл, после трансуретральной резекции - колебался от 50 до 250 мл и в среднем составил 106,0±38,2 мл. В послеоперационном периоде наблюдалась значительная редукция объема остаточной мочи, которая составила после чреспузырной аденомэктомии 76,5% и 66,5% после трансуретральной резекции от исходного уровня.

Значительными улучшениями характеризовалась динамика показателя максимальной объемной скорости мочеиспускания. Так, в группе больных, подвергнутых чреспузырной аденомэктомии, уровень ее увеличился с 7,1±3,5 до 19,7±9,7 мл/с, а в группе пациентов, перенесших трансуретральную резекцию - с 8,2±3,8 до 18,3±6,5 мл/с, что в процентном эквиваленте составило 64 и 55 % соответственно.

Если в целом сравнивать результаты послеоперационного обследования больных с их дооперационным статусом, то, безусловно, отмечалась значительная положительная динамика в виде регрессирования основных клинических симптомов заболевания у всех больных и стабилизации суммарной функции опорожнения мочевого пузыря.

Таким образом, как следует из вышеприведенных данных, по всем основным критериям диагностики имеются статистически достоверные различия, свидетельствующие о положительном эффекте выполненных ранее оперативных вмешательств, который сохраняется длительное время, по крайней мере, в сроки нашего исследования, а

именно через 5-10 лет после операции. Приведенные выше данные свидетельствуют о несколько большей эффективности чреспузырнои аденомэктомии по сравнению с трансуретральной резекцией простаты.

Анализ частоты и структуры ранних послеоперационных осложнений показал, что процент этих осложнений продолжает оставаться достаточно высоким по сравнению с предыдущими годами. Структура их складывалась в основном из инфекционно-воспалительных и геморрагических осложнений операции.

Инфекционно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде аденомэктомии наблюдались в 16,8% случаев.и проявлялись клинически в виде острого (или обострения хронического) пиелонефрита (3,0%), острого орхоэпидидимита (6,0%), фуникулита (2,6%), уретрита (3,5%). Нагноение послеоперационной раны отмечено в 7,4% случаев.

У 7,8% больных (18 человек) в ближайшем послеоперационном периоде аденомэктомии развились геморрагические осложнения,. потребовавшие в 7,4% случаев (17 человек) гемотрансфузий (переливания эритроцитарной массы и кровезаменителей), а в 2,2% случаев:. (5 пациентам) выполнена ревизия мочевого пузыря и ложа аденомы простаты.

Кроме того, течение послеоперационного периода осложнялось у ряда больных желудочно-кишечным кровотечением (0,4%), а. также обострениями заболеваний сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистой недостаточностью (3,9%), инфарктом миокарда (1,3%), эмболией легочной артерии (0,85%), острым нарушением мозгового кровообращения (0,4%), тромбофлебитом вен нижних конечностей (0,85%).

Основную группу послеоперационных осложнений трансуретральной резекции также составили острые воспалительные процессы в органах мочеполовой системы (10,7%). Клинически они проявлялись в виде острого (или обострения хронического) пиелонефрита (1,7%), острого орхоэпидидимита (2,8%), фуникулита (1,0%), уретрита (3,1 %), простатита (2,1 %).

У 3,1% пациентов (9 человек) в ближайшем послеоперационном периоде развились геморрагические осложнения различной степени выраженности (вплоть до тампонады мочевого пузыря), потребовавшие в 2,8% случаев гемотрансфузий, а у 0,7% больных выполнялись повторные эндоскопические вмешательства с целью остановки:

кровотечения. Синдрома трансуретральной резекции ни у одного пациента в наших наблюдениях не было.

Осложнения, связанные с ухудшением течения или обострением интеркуррентных заболеваний, наблюдались в небольшом количестве случаев, что проявилось у 1 больного инфарктом миокарда (0,35%), и у 1 пациента (0,35%) развилась тромбэмболия легочной артерии. Следует отметить отсутствие после трансуретральной резекции таких грозных осложнений послеоперационного периода, как обострение хронической почечной недостаточности, синдрома диссе-минированного внутрисосудистого свертывания, гипостатической пневмонии.

Общий процент послеоперационных осложнений трансуретральной резекции (14,5%) был в 2,4 раза меньше, чем после чреспу-зырной аденомэктомии (35,85%).

Смертность в ближайшем послеоперационном периоде была рассчитана для всех больных, которым были выполнены аденомэкто-мия и трансуретральная резекция (305 и 790 человек) и составила, по нашим данным, 1,0 и 0,25% соответственно.

- Достоверно меньший процент геморрагических и инфекцион-но-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции обеспечивал всем оперированным больным более благоприятное течение послеоперационного периода в целом, позволял осуществлять у них раннюю активизацию и раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания по сравнению с чреспузырной аденомэктомией. Самостоятельное мочеиспускание в послеоперационном периоде трансуретральной резекции восстанавливалось в сроки от 2 до 7 дней в среднем 4,4±2,3 дня, тогда как после аденомэктомии от 10 до 19 дней в среднем 14,3±5,6 дней.

Даже после технически правильно выполненной аденомэкто-мии или трансуретральной резекции, благополучного течения раннего послеоперационного периода, в дальнейшем определенная часть больных вновь начинает испытывать на себе симптомы нарушения мочеиспускания, обусловленные развитием отдаленных осложнений.

Так, в отдаленном послеоперационном периоде аденомэктомии осложнения встречались в 21,2% случаев (49 человек). Среди них наиболее частыми являлись склероз шейки мочевого пузыря (9,5%), и стриктуры уретры (5,6%), реже встречались такие осложнения, как формирование предпузыря (3,5%) и полная облитерация шейки мочевого пузыря (1,3%), рецидив доброкачественной гиперплазии простаты выявлен в 1,3% случаев.

Из общего количества наблюдаемых нами пациентов, которым выполнена трансуретральная резекция предстательной железы (287 человек), осложнения в отдаленном послеоперационном периоде наблюдались в 48 случаях, что составило 16,7% от общего числа выполненных по данной методике оперативных вмешательств. Среди' них стриктуры мочеиспускательного канала (8,0%), склероз шейки мочевого пузыря (7,3%), рецидивы доброкачественной гиперплазии простаты (1,4%).

Таким образом, несмотря на свои положительные стороны и высокую эффективность результатов, чреспузырная > аденомэктомия сопряжена с большей опасностью применения данного метода хирургического лечения по сравнению с эндоскопическим пособием. Она: остается на сегодняшний день достаточно травматичной и тяжелой для целого ряда пациентов операцией. Свой вклад в это положение вещей привносят как большой процент геморрагических и гнойно-воспалительных осложнений раннего послеоперационного периода,, так и нередкие отдаленные осложнения, требующие, как правило, повторных оперативных вмешательств, а методом выбора являются эндоскопические методики.

Нами был проведен анализ причин возникновения отдаленных осложнений и их взаимосвязи с течением раннего послеоперационного периода, а также морфологическим строением ткани простаты.

Было выявлено, что среди пациентов со склерозом шейки мочевого пузыря преобладали больные, ранний послеоперационный период которых протекал с осложнениями (кровотечения, инфекцион-но-воспалительные и другие), потребовавших повторных вмешательств и катетеризации мочевого пузыря, а также длительного его дренирования уретральным катетером или цистостомическим дренажом. Удельный вес этих пациентов составил 71%.

На наш взгляд, причинами более частого развития склероза и облитерации шейки мочевого пузыря в данном случае являются ре-инфицирование нижних мочевых путей катетер-ассоциированной флорой, а также их излишняя травматизация при повторных катетери-зациях мочевого пузыря. Длительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером или цистостомическим дренажом способствует развитию дегенеративных изменений в стенке мочевого пузыря. Поэтому раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания у пациентов в послеоперационном периоде является прогностически более благоприятным фактором. Оно способствует морфофункцио-

нальной активизации детрузора, препятствуя тем самым развитию в нем дегенеративных изменений, а также гидродинамическому расширению шейки мочевого пузыря, что уменьшает образование рубцово-склеротических изменений в этой зоне.

Это еще раз подтверждает необходимость в осуществлении тщательного отбора и подготовки пациентов к подобным операциям. При необходимости выполнение предоперационной цистостомии с целью коррекции ретенционных изменений верхних мочевых путей, купирование явлений почечной недостаточности, проведение анти-биотикопрофилактики.

Формирование стриктур мочеиспускательного канала связано с несколькими факторами. Прежде всего, это ятрогенная травматиза-ция слизистой уретры при проведении тубуса эндоскопа в мочевой пузырь,, наличие первичных фиброзно-склеротических изменений уретры и простаты, Диагностированных на предоперационном этапе, спазм уретры, а также ее анатомические особенности. Излишней травматизации уретры при проведении инструмента в значительной степени позволяет избежать использование оптического обтуратора. Факторы, приводящие к возникновению стриктур уретры, имеют место и в ходе самой операции при многократных вращательных и возвратно-поступательных движениях резектоскопа. Еще одним фактором развития стриктур уретры являются воспалительные изменения слизистой мочеиспускательного канала, возникающие в ответ на механическую травму.

Уретра более защищена от механического повреждения при выполнении трансуретральной резекции, если в ходе операции используется резектоскоп ротационного типа. В наших наблюдениях ротационный резектоскоп использовался в 83% случаев. При анализе осложнений отдаленного послеоперационного периода у этой группы пациентов формирование стриктуры уретры отмечалось реже в 1,7 раза.

При изучении морфологических изменений, происходящих в ткани предстательной железы, у больных с доброкачественной гиперплазией нами был выявлен ряд процессов, которые оказывали существенное влияние на течение послеоперационного периода и развитие ранних и поздних осложнений.

Первым из них является состояние кровеносных сосудов. Большое количество сосудов с резко склерозированными и гиалини-зированными стенками свидетельствует о высокой вероятности возникновения в послеоперационном периоде кровотечения. Механизм

его развития в данной ситуации достаточно прост. Склерозированный и гиалинизированный сосуд теряет способность к спазму и поэтому образующиеся во время термального воздействия тромбы могут при любом повышении внутрисосудистого давления выскакивать из просвета сосуда, что неминуемо приведет к возникновению кровотечения.

Нами проведено изучение морфологических особенностей ткани предстательной железы, полученной при оперативном вмешательстве у группы пациентов, послеоперационный период которых осложнился кровотечением. Было выявлено, что кровеносные сосуды предстательной железы у этих пациентов были в 73% случаев резко склерозированы и гиалинизированы. Кроме того, у этой группы пациентов в 81% случаев отмечалось наличие различных вариантов продуктивного воспаления. Практически всегда помимо очагов воспаления обнаруживалось наличие фокусов грануляционной ткани. А так как грануляционная ткань - это богато васкуляризированная ткань, то обоснованно предположить, что ее наличие, свидетельствующее о развитии репаративной фазы воспаления, является фактором, способствующим повышенной кровоточивости ложа предстательной железы.

По сравнению с контрольной группой пациентов, послеоперационный период которых протекал без осложнений, выявлено, что наличие склерозированных и гиалинизированных сосудов отмечалось лишь в 26% случаев, а очагов продуктивного воспаления в 42%.

Таким образом, на основании вышеперечисленных морфологических изменений можно сделать вывод, что вероятность развития кровотечения в послеоперационном периоде выше в группе пациентов, в ткани предстательной железы которых определяются склерози-рованные и гиалинизированные сосуды, а также имеются очаги продуктивного воспаления.

Вторым фактором, который необходимо учитывать при выполнении оперативного пособия, является выраженность пролифера-тивной активности эпителия. Этот фактор определяет степень вероятности развития рецидива доброкачественной гиперплазии после проведения оперативного вмешательства. Чем выше пролиферативная активность ацинарного эпителия, тем больше вероятность развития рецидива. Выраженность пролиферативной активности определяется соотношением пролиферирующих ацинусов и их атрофических форм. Чем больше обнаруживается ацинусов с расширенными просветами и атрофированным эпителием, тем ниже вероятность развития рециди-

ва, поскольку атрофированный эпителий теряет способность проли-ферировать.

При изучении морфологического материала ткани предстательной железы пациентов, отдалённый послеоперационный период которых осложнился рецидивом доброкачественной гиперплазии простаты, было выявлено, что у всех этих больных определяется выраженная пролиферация железистого эпителия, и ни у одного из них не было обнаружено атрофических ацинусов. Напротив, у пациентов, послеоперационный период которых протекал без осложнений, практически все ацинарные структуры были представлены атрофическими формами.

Таким образом, анализ проведенных морфологических исследований показал, что развитие осложнений и прогноз заболевания зависят не только от течения послеоперационного периода, но и в равной мере от гистологического строения ткани предстательной железы.

На основании вышеизложенного можно сделать заключение о целесообразности более широкого использования биопсии предстательной железы на предоперационном этапе. Это позволит не только исключить бластоматозный процесс, но и определиться с выбором метода лечения и тактики ведения пациента в послеоперационном периоде. Предоперационная биопсия с большой долей вероятности позволит прогнозировать осложнения как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки, что даст возможность своевременно проводить комплексные профилактические мероприятия и превентивно назначать соответствующую этиотропную терапию.

По нашему мнению, анализ причин послеоперационных осложнений позволит прогнозировать вероятность их развития, своевременно осуществлять меры профилактики, что в свою очередь поможет уменьшить в дальнейшем их количество и улучшить результаты лечения больных данной категории.

Выводы

1. Общее число интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при трансуретральной резекции предстательной железы в 2,4 раза меньше, чем после чреспузырной аденомэктомии, что делает ее наиболее предпочтительным методом оперативного пособия у больных доброкачественной гиперплазией.

2. При оценке отдаленных результатов трансуретральной резекции и чреспузырной аденомэктомии доказана их равнозначная эффективность при ликвидации симптомов инфравезикальной обструкции.

3. Количество поздних осложнений трансуретральной резекции и чреспузырной аденомэктомии сопоставимо с преобладанием частоты возникновения склероза шейки мочевого пузырям в группе больных после аденомэктомии и стриктуры уретры после трансуретральной резекции.

4. Рецидив доброкачественной гиперплазии простаты зависит как от радикальности выполненной операции, так и от степени пролифе-ративной активности железистого эпителия и одинаково возможен при трансуретральной резекции и аденомэктомии.

5. Морфологическое исследование ткани простаты позволяет прогнозировать вероятность развития рецидива доброкачественной гиперплазии и своевременно назначать соответствующую этио-тропную терапию в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Больным доброкачественной гиперплазией простаты в комплекс обследования целесообразно включать предоперационную биопсию предстательной железы, что позволит не только исключить бластоматозный процесс предстательной железы, но и определить тактику, характер и прогноз оперативного лечения.

2. Больным в послеоперационном периоде необходимо раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания с целью уменьшения вероятности развития склероза и облитерации шейки мочевого пузыря, а также стриктуры уретры, приводящих к инфра-везикальной обструкции.

3. При необходимости длительного дренирования мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией простаты нецелесообразно совмещать эпицистостомию с основным этапом операции, сроки выполнения которого зависят от нормализации функции верхних и нижних мочевых путей.

4. Больным доброкачественной гиперплазией простаты с высокой степенью операционного риска методом выбора оперативного лечения является трансуретральная резекция ввиду своей малотрав-матичности и возможности минимизации объема операции.

5. При выполнении трансуретралыюй резекции больным доброкачественной гиперплазией простаты необходимо использовать резек-тоскоп ротационного типа, что позволяет уменьшить частоту возникновения стриктур уретры.

6. При выраженной пролиферации железистого эпителия в ткани предстательной железы высока вероятность развития рецидива доброкачественной гиперплазии простаты, поэтому этим больным целесообразно в послеоперационном периоде назначение ингибиторов 5 альфа-редуктазы.

7. При наличии склероза и гиалиноза сосудов простаты высок риск развития кровотечения в послеоперационном периоде, поэтому у этих больных необходимо тщательное выполнение гемостаза и более длительное дренирование мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные аспекты оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы// Урология. - 2004. - №1; -С.30-34 (соавт. А.А. Камалов, Б.Л. Гущин, С.Д. Дорофеев, Ф.В. Токарев, Е.А. Ефремов)..

2. Значение морфологии при проведении ТУР у больных ДТП// Всероссийская конференция "Мужское здоровье". Материалы конференции. - Москва, 2003. С.74 (соавт. А.А. Камалов, Ю.В. Кудрявцев).

3. Отдаленные результаты оперативных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы// Всероссийская конференция "Мужское здоровье". Материалы конференции. -Москва, 2003. С.82-83 (соавт. А.А. Камалов).

4. Отдаленные результаты трансуретральной резекции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы// Полувековой опыт медицинской науки и практики. Сб. научных работ. К 50-летию МСЧ ОАО "Автодизель", Ярославль, 2003. С.28-30 (соавт. Д.Е. Федотов, А.П. Иванов).

5. Анестезиологическое обеспечение трансуретральной резекции, предстательной железы у больных с ишемической болезнью сердца// Полувековой опыт медицинской науки и практики. Сб. научных работ. К 50-летию МСЧ ОАО "Автодизель", Ярославль, 2003. С.51 -53 (соавт. Р.С. Белугин, А.В. Забусов).

6. Пятилетний опыт применения трансуретральной резекции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы// Полувековой опыт медицинской науки и практики. Сб. научных работ. К 50-летию МСЧ ОАО "Автодизель", Ярославль, 2003. С.33-36 (соавт. Д.Е. Федотов, Э.В. Гурин, А.Ю. Москалёв).

7. Гипертермия после операции трансуретральной резекции предстательной железы у больных с ИБС// VI Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Москва, 22-25 февраля, 2003. С.30 (соавт. Р.С. Белугин, А.В. Забусов).

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Печ. л. 1. Заказ 1474. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

IS 16859

Оглавление диссертации Комлев, Дмитрий Леонидович :: 2004 :: Москва

Введение: Актуальность темы Стр.

Цели и задачи Стр.

Научная новизна Стр.

Практическая значимость Стр.

Основные положения, выносимые Стр. на защиту

Глава 1 Обзор литературы Стр.

Глава 2 Материалы и методы Стр.

2.1 Характеристика больных, включённых в исследование Стр.

2.2 Характеристика методов обследования пациентов Стр.

2.3 Характеристика методов лечения пациентов Стр.

2.4 Методы статистической обработки материала Стр.

Глава 3 Сравнительный анализ отдалённых результатов чреспузырной аденомэктомии Стр. 66 и трансуретральной резекции простаты

Глава 4 Сравнительный анализ осложнений чреспузырной аденомэктомии и Стр. трансуретральной резекции простаты

4.1 Сравнительный анализ осложнений ближайшего послеоперационного периода Стр.

4.2 Сравнительный анализ отдалённых осложнений Стр.

4.3 Морфологические изменения предстательной железы при доброкачественной гиперплазии, и их Стр. влияние на развитие послеоперационных осложнений

Введение диссертации по теме "Урология", Комлев, Дмитрий Леонидович, автореферат

Актуальность темы

За последние годы в клиническую практику внедрены множество эндоскопических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, одного из самых распространенных урологических заболеваний. Несмотря на это основными оперативными методами лечения этого заболевания остаются трансуретральная резекция и открытая чреспузырная аденомэктомия.

Трансуретральная резекция широко внедрена в клиническую практику (Лопаткин Н.А., Симонов В .Я., 1981) и по праву считается "золотым стандартом" оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты (Reynard J., AbramsP., 1992). Как любой оперативный метод она не лишена осложнений: инфекционно-воспалительные, геморрагические, развитие стриктуры уретры, склероза шейки мочевого пузыря и т.д.

При лечении доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров основным оперативным методом является чреспузырная аденомэктомия (Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 1993, Степанов В.Н., Чеченин М.Г., 1993).

Несмотря на ее высокую эффективность, процент осложнений в послеоперационном периоде выше по сравнению с эндоскопическими вмешательствами. Так после аденомэктомии общее количество осложнений составляет от 12,5% до 23,02% (Карпенко B.C., Богатов О.П., 1981), по данным

Roehrborn C.G. (1996) этот показатель достигает 38,5 %. После трансуретральной резекции частота послеоперационных осложнений варьирует от 14,95% (McConnell J. и др., 1994) до 18% (Melhior J. и соавт. 1974, Mebust W.K. и соавт., 1989, Roehrborn C.G., 1996). Осложнения различаются и по структуре, так в отдаленном послеоперационном периоде аденомэктомии частота встречаемости склероза шейки мочевого пузыря от 2,9% (Cattolica E.V., Sidney S., Sadler M.C., 1997) до 7,1% случаев (Гориловский M.JL, 1996, Братчиков О.И., 1998), а стриктуры уретры до 5,1% (Cattolica E.V., Sidney S., Sadler M.C., 1997), тогда как после трансуретральной резекции эти показатели составляют от 0,77% (Edwards L.E. и др., 1985) до 1,7% (Mearini Е., Marzi М. et al, 1998) и от 2,6% (Гринев А.В., Сердюцкий В.Е, 1993) до 7,14% (Bruskewitz R.C. и др.,1986) случаев соответственно. Большинство осложнений аденомэктомии в отдаленных сроках требуют коррекции исключительно с помощью эндоскопического лечения (Mearini Е. et.al, 1998).

Несмотря на имеющиеся научные исследования Лопаткина Н.А., Мартова А.Г., Карпенко B.C., Гринева А.В., Братчикова О.И., Roehrborn C.G., Edwards L.E., Bruskewitz R.C. по проблеме возникновения осложнений в послеоперационном периоде чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции остаются ряд нерешенных вопросов: установление причин развития осложнений в послеоперационном периоде, связь их с морфологическим строением предстательной железы, зависимость развития осложнений отдаленного периода от течения раннего послеоперационного периода.

Цель работы:

Улучшение результатов оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты.

Задачи:

3. Провести сравнительный анализ осложнений и неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств (чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции), выявить причины их возникновения и определить меры профилактики.

Научная новизна

Трансуретральная резекция является менее травматичным методом v оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты по сравнению с чреспузырной аденомэктомией, ввиду меньшего количества ранних послеоперационных осложнений (геморрагических, тромбоэмболических, инфекционно-воспалительных, частоты обострения интеркуррентных заболеваний), что способствует ранней активизации больных и раннему восстановлению самостоятельного мочеиспускания.

Определена взаимосвязь развития осложнений послеоперационного периода чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции с морфологическим строением предстательной железы, так выраженная пролиферативная активность железистого эпителия обусловливает развитие истинного рецидива доброкачественной гиперплазии простаты, а наличие в ткани железы склерозированных и гиалинизированных сосудов - высокую вероятность развития кровотечения.

Практическая значимость исследования

Предоперационная биопсия простаты является ценным диагностическим методом, позволяющим определить тактику, характер и прогноз оперативного лечения. Так низкая пролиферативная активность железистого компонента простаты позволяет минимизировать объем оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Влияние трансуретральной резекции и чреспузырной аденомэктомии на симптомы нижних мочевых путей равнозначно.

3. На основании морфологического исследования ткани простаты можно прогнозировать вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде, и своевременно проводить этиотропное лечение.

6. Сроки послеоперационного восстановления самостоятельного мочеиспускания являются определяющими в возникновении осложнений приводящих в отдаленном периоде к рецидиву инфравезикальной обструкции.

Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты оперативных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы"

Выводы

1. Общее число интраоперациоиных и ранних послеоперационных осложнений при трансуретральной резекции предстательной железы в 2,4 раза меньше, чем после чреспузырной аденомэктомии, что делает ее наиболее предпочтительным методом оперативного пособия у больных доброкачественной гиперплазией.

3. Количество поздних осложнений трансуретральной резекции и чреспузырной аденомэктомии сопоставимо, с преобладанием частоты возникновения склероза шейки мочевого пузыря в группе больных после аденомэктомии и стриктуры уретры после трансуретральной резекции.

4. Рецидив доброкачественной гиперплазии простаты зависит как от радикальности выполненной операции, так и от степени пролиферативной активности железистого эпителия и одинаково возможен при трансуретральной резекции и аденомэктомии.

5. Морфологическое исследование ткани простаты позволяет прогнозировать вероятность развития рецидива доброкачественной гиперплазии и своевременно назначать соответствующую этиотропную терапию в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Больным доброкачественной гиперплазией простаты в комплекс обследования целесообразно включать предоперационную биопсию предстательной железы, что позволит не только исключить бластоматозный процесс предстательной железы, но и определить тактику характер и прогноз оперативного лечения.

3. При необходимости длительного дренирования мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией простаты не целесообразно совмещать эпицистостомию с основным этапом операции, сроки выполнения которого зависят от нормализации функции верхних и нижних мочевых путей.

4. Больным доброкачественной гиперплазией простаты с высокой степенью операционного риска методом выбора оперативного лечения является трансуретральная резекция, ввиду своей малотравматичности и возможности минимизации объема операции.

5. При выполнении трансуретральной резекции больным доброкачественной гиперплазией простаты необходимо использовать резектоскоп ротационного типа, что позволяет уменьшить частоту возникновения стриктур уретры.

7. При наличии склероза и гиалиноза сосудов простаты, высок риск развития кровотечения в послеоперационном периоде, поэтому у этих больных необходимо тщательное выполнение гемостаза и более длительной дренирование мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде.

128

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Комлев, Дмитрий Леонидович

1. Абоян И.А., Головко С.Ю., Хитарьян А.Г. с соавт. Шкала диагностики инфравезикальной обструкции у больных с доброкачественной гиперплазией простаты.// Урология и нефрология. 1998. - №6. - С. 32-37.

2. Аполихин А.И., Сивков А.В., Гущин Б.Л. Перспективы технологического развития современной урологии.// Материалы IX съезда урологов России. -Курск. 1997.

3. Аполихин О.И. Термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.// "Доброкачественная гиперплазия предстательной железы." Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. Москва. - 1997.

4. Арбулиев М.Г., Омаров А.М., Гаджиев Д.П. Некоторые проблемы лечения больных АПК.// Урология и нефрология. 1993. - №6. - С. 30-33.

5. Багиров А.М. Профилактика ранних и поздних послеоперационных кровотечений при чреспузырной аденомэктомии простаты.// Дисс. на соискание уч. степ. канд. мед. наук. Баку, 1990.

6. Братчиков О.И., Озеров А.А., Шестаков С.Г., Шумакова Е.А. Профилактика кровотечений после аденомэктомии предстательной железы.// Сб. материалов 6 итоговой научно-практической конференции. Курск, 1997. - С. 26.

7. Братчиков О.И., Озеров А.А., Ярош C.JI. Хронический пиелонефрит и аденомэктомия простаты.// Сб.: Пленум правления Всероссийского общества урологов. Екатеринбург. - 1996. - С. 134-135.

8. Братчиков О.И., Шумакова Е.А. Профилактика и лечение обструктивных осложнений аденомэктомии простаты.// Сб.: Современные проблемы урологии посвященный 75-летию Харьковской кафедры урологии. Харьков. - 1998. - С. 231-243.

9. Вагнер Е.А., Горюнов В.Г., Давидов М.И. Результаты аденомэктомии предстательной железы у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.//Хирургия. 1998. - №8. - С.40-44.

10. П.Винаров А.З., Асламазов Э.Г. Гиперплазия предстательной железы. Современное лечение.// Материалы X Российского съезда урологов. М., 2002, с.33-42.

11. Власов В.В., Никольский В.А. Вероятность отклонений от референтных интервалов при скрининге по множеству параметров.// Лаб. дело. 1984. - №1. -С. 46-49.

12. Генес B.C. Некоторые простые методы кибернетической обработки данных диагностических и физиологических исследований. М.: Наука, 1997. - 208 с.

13. Гориловский JI.M. Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте. -М.: из-во "Медпрактика". 1999. 120 с.

14. Гориловский Л.М. Оперативное лечение урологических заболеваний в пожилом и старческом возрасте.//Дисс. докт. мед. наук. М., 1984.

15. Гориловский JI.M. Очерки гериатрической урологи. М., 1993. - 141с.

16. Гориловский Л.М., Гориловский M.JI. Состояние и эвалюция методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.// Тез. док. Минск, 1995. - С.42-43.

17. Гориловский M.JI. Трансуретральное эндоскопическое рассечение шейки мочевого пузыря и предстательной железы.// Дисс. на соискание уч. степ. канд. мед. наук. Москва. 1997.

18. Гориловский М.Л., Мартов А.Г. Трансуретральная эндоскопическая инцизия в лечении больных ДГПЖ и склерозом шейки мочевого пузыря.// Урология и нефрология. 1996. - №3. - С. 47-51.

19. Гориловский М.Л., Мартов А.Г., Камалов А.А., Гущин Б.Л. Трансуретральное эндоскопическое рассечение шейки мочевого пузыря и предстательной железы.// Урология и нефрология. 1995. - №4. С.29-31.

20. Даренков А.Ф., Поповкин Н.Н., Ненашева Н.П., Гришакова Н.В. Некоторые данные о распространенности аденомы предстательной железы в различных регионах России.// Всероссийское научное общество урологов. Материалы пленума. Курск, 1993.

21. Девятов А.С., Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин JI.B. Гнойно-воспалительные осложнения после чреспузырной аденомэктомии.// Неотложная медицинская помощь. М. 1998. - С. 179-180.

22. Девятов А.С., Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин JI.B., Исаев В.В. Диагностика и лечение вторичного склероза шейки мочевого пузыря после аденомэктомии.// Сб.: Возможности и перспективы современной диагностики и лечения в клинической практике. М. 1997.

23. Довлатян А.А. Лечебная тактика и результаты аденомэктомии предстательной железы у больных с отягощающими факторами.// Клиническая медицина. -1995. Том 73, №4. - С. 68-72.

24. Иванов И.Ю., Погорелюк О.Н. Обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах. М. "Медицина", 1990.

25. Камалов А.А., Мартов А.Г., Илованов С.А., Дрожжевая В.В. Применение новых технологий в эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров.// Урология и нефрология. 1997. - №5. - С. 17-19.

26. Камалов А.А., Аполихин О.И., Сивков А.В., Дорофеев С.Д., Кудрявцев Ю.В. Особенности трансуретральной электрорезекции простаты у больных перенесших термальное лечение.// Урология и нефрология. 1998. - №4. - С.40-42.

27. Кан Я.Д., Балабинский В.М. Трансуретральные вмешательства у больных, перенесших аденомэктомию. // Всероссийское научное общество урологов. Материалы пленума Курск, 1993.

28. Кан Я.Д., Вишневский А.Е., Тедеев В.В. Отдаленные осложнения трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы. // Материалы IX Съезда урологов России. Курск, 1997.

29. Кан Я.Д., Вишневский А.Е., Тедеев В.В. Факторы риска возникновения воспалительных осложнений у больных перенесших ТУР по поводу ДГПЖ.// Сб.: Материалы пленума правления Российского общества урологов. Киров. -2000. - С. 307-308.

30. Карпенко B.C., Стаховский З.А., Трансуретральная резекция при аденоме, раке и склерозе предстательной железы.// Новые методы эндоскопической диагностики и лечения. Курск, 1994. - С.12-14.

31. Коган М.И., Павлов С.В. Трансуретральные операции при аденоме предстательной железы.// Сб.: Пленум Всероссийского научного общества урологов. Курск, 1993.

32. Кудрявцев Ю.В., Романов JI.M. Морфологические изменения в ткани предстательной железы при доброкачественной гиперплазии.// "Доброкачественная гиперплазия предстательной железы." Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. Москва. - 1997. - С. 37-45.

33. Кузин Ф.А. Кандидатская диссертация: методика написания, правила оформления и порядок защиты.// Практическое пособие для аспирантов и соискателей ученой степени. М. "Ось-89" - 1999. - С. 85-113.

34. Лопаткин Н.А. Оперативная урология. М., 1985. - 396 с.

35. Лопаткин Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. М., 1999.

36. Лопаткин Н.А. Об осложнениях аденомэктомии простаты и способах их лечения.// Урология и нефрология. 1992. - №1. - С.3-9.

37. Лопаткин Н.А. Осложнения аденомэктомии предстательной железы и методы их профилактики.// Урология и нефрология. 1982. - №1. - С.3-9.

38. Лопаткин Н.А. Осложнения аденомэктомии и ТУР предстательной железы.// Сб.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. М, 1999. -С.210-214.

39. Лопаткин Н.А., Антипов Д.В., Симонов В.Я. Неотложная аденомэктомия и трансуретральная электрорезекция аденомы предстательной железы.// Урология и нефрология. 1982. - №2. - С.3-8.

40. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Перспективы современной рентгено -эндоскопической урологии.// Материалы IX Съезда урологов России. Курск, 1997.-С.111.

41. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Гущин Б.Л. Инфекционно-воспалительные осложнения после эндоурологических операций.// Сб.: Материалы пленума правления Российского общества урологов. Киров, 2000. - С. 253-263.

42. Лоран О.Б. Диагностика и диференциальная диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы.// "Доброкачественная гиперплазия предстательной железы." под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. Москва. -1997.

43. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Халимов З.М. Причины сохранения расстройств мочеиспускания после аденомэктомии.// Всероссийское научное общество урологов. Материалы пленума. Курск, 1993. - С. 117.

44. Мазо Е.Б., Мшвилдадзе Л.П. Поздние осложнения аденомэктомии предстательной железы, приводящие к инфравезикальной обструкции.// Сб.: Аденома предстательной желез. М., 1987. - С. 87-93.

45. Мазо Е.Б. Открытая аденомэктомия ("простатэктомия").// Сб.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. 1997. - С. 184-192.

46. Мартов А.Г. Трансуретральная резекция в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы.// Сб.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. М., 1997. - С. 193-209.

47. Мартов А.Г., Камалов А.А. Эндоскопические методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.// "Доброкачественная гиперплазия предстательной железы." под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. -Москва. 1997.

48. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Руководство по трансуретральной эндоскопической хирургии доброкачественной гиперплазии простаты. М., 1997.

49. Морозов А.П., Дутов В.В. Оценка результатов трансуретральной аденомэктомии.// Всероссийское научное общество урологов. Материалы пленума Курск, 1993.

50. Новиков И.Ф., Тиктинский О.Л., Александров В.П., Ухваткин Г.В., Семенов В.А. 1100 трансуретральных электрорезекций аденомы предстательной железы.// Урология и нефрология. 1993. - №2. - С.39-42.

51. Певзнер П.Н., Флягин Л.А. Стриктура и облитерация уретры после чреспузырной аденомэктомии.// Сб.: Клиническая медицина. Алма-Ата, 1998. - С.136-137.

52. Переверзев А.С. Новый взгляд на проблему аденомы предстательной железы.// Материалы V Международного конгресса урологов. Под ред. проф. А.С. Переверзева. Харьков: Факт, 1997. - С. 6-53.

53. Петров С.Б. Выбор оптимального эндоскопического метода лечения больных ДГПЖ.// Дисс. докт. мед. наук. С-Пб., 1998.

54. Портной А.С. Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы. -Л.- 1989.

55. Саложов А.С., Хамитов Р.И. Пути снижения риска хирургического лечения при доброкачественной гиперплазии предстательной железы у больных пожилого возраста.// Вестник врача общей практики. 1997. - №1. - С. 37-40.

56. Симонов В.Я., Козлов С.А. Эндоскопическая хирургия и дистанционная литотрипсия.// Сб. научных трудов. М., 1992. С.9-20.

57. Симонов В .Я. Трансуретральная электрорезекция аденомы предстательной железы и отдаленные результаты лечения.// Сб. трудов "Аденома предстательной железы." М, 1987. - С.53-59.

58. Спирин В.А., Липский B.C., Капков С.Г., Блюмберг Б.И. Урофлоуметрия в диагностике доброкачественной гиперплазии простаты.// Актуальные вопросы урологии: Сб. научных трудов. Ростов - на - Дону. - 1995. - С.92-94.

59. Степанов А.К., Горохов М.Э. Выбор оперативного доступа и методики аденомэктомии предстательной железы.// Всероссийский съезд урологов, 8-й. -Тез. док. Свердловск, 1988. - С.243-245.

60. Степанов В.Н., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Крохотина Л.В. "Дифференциальная диагностика опухолей предстательной железы с помощью определения уровня простат специфического антигена (ПСА)".// Пособие для врачей. М., 1996.

61. Степанов В.Н., Чеченин М.Г. Место трансуретральной электрорезекции в оперативном лечении больных аденомой предстательной железы.// Всероссийское научное общество урологов. Материалы пленума. Курск, 1993. - С.178-180.

62. Тиктинский О.Л. Хирургическое лечение аденомы предстательной железы, послеоперационные осложнения.// Всероссийский съезд урологов, 8-й. Тез. док. - Свердловск, 1988. - С.229-236.

63. Тиктиский O.JI. О выборе метода лечения и способа операции при аденоме предстательной железы.// Всероссийское научное общество урологов. Материалы пленума. Курск, 1993. - С. 186-187.

64. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Шиков С.М., Темкин Д.Б. Осложнения трансуретральной резекции предстательной железы у больных доброкачественной гиперплазией простаты.// Материалы IX Съезда урологов России. Курск, 1997.

65. Тоскане М.Б., Пубильонес И.К., Фернандес М.Ф., Аренсибил П.Р., Альварес А.Г. Осложнения трансуретральных операций (анализ 5-летних результатов).// Урология и нефрология. 1990. - №2. - С.32-34.

66. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В. Классификация методов лечения доброкачественной гиперплазии простаты.// "Доброкачественная гиперплазия предстательной железы." под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. Москва. -1997.

67. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Голубев Г.В., Мезенцев В.А. О международной системе суммарной оценки в баллах симптомов и качества жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты.// Урология и нефрология. 1996. - №2. - С.2-4.

68. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Мезенцев В.А. Новые технологии при лечении доброкачественной гиперплазии простаты.// Урология и нефрология. -1996.-№4.-с. 41-47.

69. Тыналиев М.Т., Евсюков В.Н., Мыргамиев Д.С. Лечение аденомы предстательной железы.// Всероссийское научное общество урологов. Материалы пленума. Курск, 1993.

70. Abrams P., Schafer W., Tammela T.L. at al. Improvement of pressure flow parameters with finasteride is greater in men with large prostates. Finasteride Urodinamics Study Group.//J.Urol., 1999, Vol. 161(5), p. 1513-1517.

71. Asci R., Aybek Z., Sarikaya S., Buynkalpelly R. and Yilmas A.F. The management of vesical calculi with combined optical mechanical cystolithotripsy and transurethral prostatectomy: is it safe and effective?// B.J.U.International, 1999; 84, 32-36.

72. Belfield W.I. Operation on the enlarged prostate, with a tabulated summary of cases.//M.J.Med.Sci., 1990; 100:439-52.

73. Benign Prostatic Hyperplasia Guideline. Panel: Benign Prostatic Hyperplasia: Clinical Practic Guideline. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Dep. Health and Human Service, Washington, DC, 1994.

74. Bruskewitz R.C., Jarsen E.H., Madsen P.O., Dorflinger T. 3-year-follow-up urinary symptoms after transurethral resection of the prostate. // J.Urol. 1986. Vol. 136. p. 613-615.

75. Bruskewitz R.C., Reda D.J., Wasson J.H., Barrett L., Phelan M. Testing to predict outcome after transurethral resection of the prostate.// Jurol., 1997. Apr.: 157(4): 1313-4.

76. Caballero A.J., Padilla L.M., Marchal E.C. Short hospital stay in the treatment of benign prostatic hyperplasia using transurethral resection.// Actas.Urol.Esp., 1997. Sep; 21(8): 758-64.

77. Cattolica E.V., Sidney S., Sadler M.C. The safety of transurethral prostatectomy: a cohort study of mortality in 9416 men.// J.Urol., 1997. Jul; 158(1): 102-4.

78. Chatelain C., Conort P., Chartier-Kastler E., Boyer C., Bianchini J.M., Richard F. How to plan the treatment of prostatic adenoma today?// Bull.Acad.Natl.Med., 1999; 183(3): 615-34; dicussion 634-7.

79. Cockett A.T., Khoiy S., Aso Y. At al. The 2 nd International Consultation on ВРНУ/ Jersey, Channel Islands: SCI, 1993.

80. Crowley A.R., Horowitz M., Chan E., Marchia R.J. Transurethral resection of the prostate versus open prostatectomy: long-term mortality comperison.// J.Urol., 1995. Mar; 153(3Ptl): 695-7.

81. Djavan В., Madersbacher S., Klinger H.C., Ghawidel K., Basharkhah A., Hruby S., Seitz C., Marberger M. Outcome analysis of minimally invasive treatments for benign prostatic hyperplasia.// Tech.Urol., 1999. Mar; 5(1): 12-20.

82. Djavan В., Marberger M. Minimally invasive procedures as an alternative to medical management for lower urinary tract symptoms of benign prostatic hyperplasia.//Curr.Opin.Urol., 2001. Jan; 11(1): 1-7.

83. Doll H.A., Black N.A., Mc Pherson K. Transurethral resection of the prostate for benign prostatic hypertrophy: factors associated with a successful outcome at 1 year.// Br.J.Urol., 1994. Jun; 73(6): 669-80.

84. Dorflinger Т., England D.M., Madsen P.O., Bruskewitz R.C. Urodinamic and histological correlates of benign prostatic hyperplasia.// J.Urol., 1988; 140:1487-90.

85. Edwards L.E., Bucknall Т.Е., Pittam M .R. et al. Transurethral resection of the prostate and bladder neck incision: a review of 700 cases.// Br.J.Urol., 1985; 57: 168-171.

86. Emberton M., Neal D.E., Blar N., Harrison M., Fordham M., Mc Brien M.P. et al. The National Prostatectomy Audit: the clinical management of patients during hospital admission.// Br.J.Urol., 1994. Mar; 151(3): 637-9.

87. Eofner K., Tubaro A., De-la-Rosette J.J., Carter S.S. Analysis of outcome after thermotherapy using different classifications of bladder outlet obstruction.// Neurourol.Urodyn., 1998; 17(2): 109-20.

88. Eri L.M., Svindland A. Can prostate epithelial content predict response to hormonal treatment of patients with benign prostatic hyperplasia?// J.Urol., 2000. Aug; 56(2): 261-5.

89. Euro-American Conference on Urological Diseases BPH and Prostate Cancer, 2-nd. Athens, 1994.

90. Faul P: Video TUR: Raising the golden standard. New aspects, techniques and tendensies to minimize invasiveness.// Eur.Urol. 1993; 24: 256-261.

91. Fuglsig S., Aagaard J., Jonler M., Olesen S., Norgaard J.P., Survival after transurethral resection of the prostate: a 10- year follow-up.// J.Urol., 1989; 141: 475-481.

92. Hahn R.G., Nilsson A., Farahmand B.Y., Persson P.G. Blood haemoglobin and the long-term incidence of acute myocardial infarction after transurethral resection ofthe prostate.//Eur.Urol., 1997; 31(2): 199-203.

93. Haillot O., Teillac P., Jarson G. Symptoms scores after surgical treatment for benign prostatic hyperplasia. French national prospective study on year follow-up.// 2-nd Euro-American conference. Athens. 1994. p.56.

94. Knopf H.J., Weib P., Schafer W., Funke P.J. Nosocomial infections after transurethral prostatectomy.//Eur.Urol., 1999. Sep; 36(3): 207-12.

95. Laguna M.P., Muschter R., Debruyne F.M. Microwave thermotherapy: historical overview.//J.Endourol., 2000. Oct; 14(8): 603-9.

96. Lee M. Tamsulosin for the treatment of benign prostatic hypertrophy.// Ann.Pharmacother, 2000. Feb; 34(2): 188-99.

97. Lepor H. for the Tamsulosin Investigator Group: Phase III multicenter placebo-controlled study of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia.// Urology, 1998. Vol. 51, p. 892-900.

98. Lynch J.H., Hofher K. Transurethral microwave thermotherapy.// Eur.Urol., 1999. Feb; 35(2): 129-37.

99. Mearini E., Marzi M., Mearini L., Zucchi A., Porena M. Open prostatectomy in benign prostatic hyperplasia: 10-year experience in Italy.// Eur.Urol. 1998. Dec; 34(6): 480-5.

100. Mebust W.K., Holtgrewe H.L., Cockett A.T.K. et all.// Ibid. 1989. Vol.141, p. 243-247.

101. Moudouni S.M., Nouri M., Lrhorfi M.H., Koutani A., Iben Attya Andaloussi A., Hachimi M., Lakrissa A. Secondary sclerosis of the prostatic compartment after surgical treatment of benign prostatic hypertrophy.// Ann.Urol.Paris., 1999; 33(4): 252-5.

102. Narayan P., Starling J. Minimally invasive therapies for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the University of Florida experience.// J.Clin.Laser.Med.Surg., 1998. Feb; 16(1): 29-32.

103. Platz E.A., Kawachi I., Rimm E.B., Willett W.C., Giovannucci E. Race ethnicaly and benign prostatic hyperplasia in the health professionals follow-up study.// J.Urol., 2000. Feb; 163(2): 490-5.

104. Reynard J., Abrams P. // Eur. Urol. Update Ser.- 1992.- Vol.1. -P.90-95.

105. Samkange C., Bhagat K. Pharmacological management of benign prostatic hyperplasia.// Cent.AfrJ.Med., 2000. Aug; 46(8): 224-8.

106. Sikafi Z., Butter M.R., Zane V., O'Flynn S.D., Fitzpatrick J.M. Bladder neck contracture following prostatectomy.// Brit.J.Urol. 1985. Vol.57, p. 308-310.

107. Semmens J.B., Wisniewski Z.S., Bass A.J., Holman C.D., Rouse I.L. Trends in repeat prostatectomy after surgery for benign prostate disease: application of record linkage to healthcare outcomes.// Brit.J.Urol. Int. 1999. Dec; 84(9): 972-5.

108. Speakman M.J. Who should be treated and how? Evidence-based medicine in symptomatic BPH.// Eur.Urol., 1999. 36; Suppl: 340-51.

109. Tan L.B., Chaing C.P., Hung C.H., Chon J.H., Wnag C.J. Complications of transurethral resection of prostate.// Kao-Hsign-I-Hsench-Ko-Hsueh-Tsa-Chin. 1993. Vol.9(7). p. 442-447.

110. Van-Kampen M., De-Weerdt W., Van-Poppel H., Baert L. Urinary incontinence following transurethral, transvesical and radical prostatectomy. Retrospective study of489 patients.// Acta Urol.Belg., 1997. Dec; 65(4): 1-7.

111. Zwergel U., Wullich В., LindenmeirtJ., Rohde V., Zwergel T. Long-term results following transurethral resection of the prostate.// Eur.Urol., 1998; 33(5): 476-80.