Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Рак органов полости рта (лечение, осложнения, реабилитация больных)

На правах рукописи

МАТЧИН АЛЕКСАНДР АРТЕМЬЕВИЧ 1 э МАГ ¿ииу

РАК ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА (лечение, осложнения, реабилитация больных)

14 0021 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003062191

На правах рукописи

МАТЧИН АЛЕКСАНДР АРТЕМЬЕВИЧ

РАК ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА (лечение, осложнения, реабилитация больных)

14.00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Соловьев Михаил Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Лимберг Алла Александровна

доктор медицинских наук Семенов Михаил Георгиевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский

университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 2007 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 108.089 03 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 191015, г Санкт-Петербург, ул Кирочная, дом 41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, дом 1/82

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мироненко О В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Необходимость совершенствования методов лечения и реабилитации больных раком слизистой оболочки полости рта (СОПР) определяется целым рядом обстоятельств Во-первых, общий интенсивный показатель заболеваемости злокачественными

новообразованиями полости рта и глотки в России за период с 1992 г по 2001 г увеличился с 7,13 до 7,21 на 100000 населения [Петрова Г В с соавт, 2003]

Во-вторых, отличительными особенностями новообразований СОПР являются быстрый темп роста, раннее метастазирование, низкая эффективность различных видов лечения, неблагоприятный прогноз, высокие показатели одногодичной летальности [Петрова Г В с соавт, 2004]

Многие авторы сообщают об успешном лечении местнораспространненных форм рака СОПР комбинированным методом, сочетающим в различной последовательности лучевую терапию и оперативное вмешательство [Пачес А И и соавт, 1988, Битюцкий ПГ и Трофимов Л И ,1996, Агапов В С и соавт, 2000, Задеренко И А , 2000, Мышливец Л и соавт, 2000, Попович В И и соавт, 2000, Испенкова НЕ и соавт, 2001, Василевская И В , 2002, Елишев В Г, 2002, Семин Д Ю, 2003, Горбуленко В Б , Овчинников Е В , 2004, Новиков В А , Чойнзонов Е Л , 2005, С1исктап I е1 а1, 1990, НапЬИакй Уцау V ег а1, 1990, СЬагаЫ Б е1 а1, 1997]

Пятилетняя выживаемость при этом виде лечения увеличивается до 3950% Однако стойкого излечения можно добиться лишь при выполнении исключительно трудоемких расширенно-комбинированных операций Но даже такие оперативные вмешательства порой оказываются нерадикальными Так, по данным ВОНЦ АМН СССР при сроках наблюдения 2 года у 53,6% больных местнораспространенным раком подвижной части языка и у 66,6% больных раком дна полости рта после выполнения известных типов оперативных вмешательств возникли рецидивы рака [Любаев В Л, 1985] Большинство расширенно-комбинированных операций носит калечащий характер, приводит к инвалидизации значительного числа пациентов

В результате хирургических вмешательств нередко наблюдаются выраженные деформации периферического речевого аппарата, дефекты звукопроизношения и речевой ритмики, возникают затруднения акустического восприятия речи пациента Поэтому медицинская и социальная реабилитация онкологических больных становятся необходимыми составными частями лечения [Салатун А Н, 2002] Эффективность терапии местнораспространенного рака СОПР должна оцениваться не только по непосредственным исходам и продолжительности жизни больных после операции, но и по функциональным результатам, характеризующим качество жизни пациентов [Герасименко В Н , 1988]

Анализ данных литературы показывает, что развитие злокачественной опухоли в полости рта может привести к депрессии ряда звеньев системы

иммунитета, однако мнение исследователей о глубине этих сдвигов в той или иной конкретной ситуации расходятся, а сделанные ими выводы порой носят противоречивый характер [Савина МП и соавт, 1986, Padmanabhan ТК et all, 1987]

Остаётся недостаточно изученным вопрос о влиянии методов лечения больных раком СОПР на показатели иммунного статуса, особенно при безрецидивном течении опухолевого процесса и его рецидивировании или метастазировании

В сложной и многотрудной проблеме комбинированного лечения рака органов полости рта значительное место занимает вопрос предупреждения общих и особенно местных послеоперационных осложнений, поскольку число последних все еще достаточно велико

Структурно-функциональные изменения в тканях в результате предоперационной лучевой терапии, плохая разобщенность полости рта и глотки от раны в подчелюстной области и на шее, вызванная дефицитом мягких тканей, выраженное перифокальное воспаление по окружности опухоли в связи с распадом последней и вторичным ее инфицированием разнообразной патогенной микрофлорой ротовой полости и другие факторы способствуют возникновению послеоперационных осложнений После расширенно-комбинированных операций они возникают у 17,7 ± 9,5% — 71,4 ± 5,8% больных [Трушкевич JIИ и соавт, 1983, Федотенко С II, Уваров А А, 1998, Жуковец АГ, Залуцкий ИВ, 1999, Матякин ЕГ и соавт, 2005] Наиболее часто в ранах возникают гнойно-некротические процессы [Назаренко В А , 1984, Пачес А И и соавт, 1988, Горбуленко В Б и соавт, 2004, Price J D, 1984] Это ведет к частичному или полному некрозу перемешенных лоскутов кожи, образованию оростом, свищей, аррозивным кровотечениям, вторичным Рубцовым деформациям челюстно-лицевой области и шеи, требующим повторных реконструктивных операций [Лазарев А Ф и соавт, 2005]

В этой связи становится очевидной необходимость поиска новых эффективных методов, снижающих количество осложнений в ране Это диктует необходимость проведения исследований закономерностей клеточного и тканевого гомеостаза, а также особенностей микрогемоциркуляторных нарушений в тканях челюстно-лицевой области, обусловленных лучевым воздействием и выполненным хирургическим вмешательством

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Кпинико-морфологическое обоснование и реализация комплекса мероприятий по повышению эффективности лечения и реабилитации больных местнораспространенным раком СОПР

Задачи исследования

1 Разработать новый вариант радикальной операции при раке языка

2 Разработать новый способ формирования дна полости рта при обширных сквозных дефектах

3 Определить лечебную тактику при рецидивах рака с учетом предшествующей терапии, локализации и распространенности опухоли

4 Исследовать иммунный статус больных раком полости рта и языка до лечения и на различных этапах комбинированного лечения при безрецидивном течении и развитии рецидива заболевания

5 Изучить морфо-функциональные изменения различных сегментов микрогемоциркуляторного русла, тканевых и клеточных элементов дермы кожи и слизистой оболочки языка после локального дистанционного гамма-облучения

6 Провести анализ послеоперационных осложнений после радикального лечения и обосновать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение осложнений с учетом структурно-функциональных изменений и особенностей микрогемоциркуляции в тканях, входящих в зону облучения

7 Обосновать и внедрить принципы реабилитации больных на разных этапах медицинского наблюдения

Научная новизна работы

На основе клинико-морфологических исследований опухолей СОПР впервые разработаны

- новый вариант операции при локализации рака на спинке языка (авт свидетельство № 1813414 от 11 10 92 г ),

-способ формирования культи языка (авт свидетельство № 1177967 от 8 05 85 г),

- способ формирования дна полости рта при обширных сквозных дефектах (авт свидетельство №1264405 от 15 06 86 г)

Обоснована лечебная тактика при рецидивах рака с учетом предшествующего лечения первичной опухоли, локализации и распространенности рецидива, определяющие целесообразность хирургического вмешательства

Проведено определение иммунного статуса у больных с местнораспространенным раком слизистой оболочки рта и языка на различных этапах комбинированного лечения и последующего двухлетнего наблюдения Выявлена информативность различных иммунологических параметров, что позволило рекомендовать исследования уровня ЦИК в качестве одного из показателей, определяющего прогнозирование рецидива опухоли или появления метастазов

Впервые с использованием световой и электронной микроскопии обоснован, разработан и апробирован комплекс эффективных мероприятий для профилактики послеоперационных осложнений с учетом закономерностей клеточного и тканевого гомеостаза, диапазона гисто- и органотипических потенций эпителиальной, соединительной и мышечной тканей, а также особенностей микроциркуляции в челюстно-лицевой области

На основании непосредственных и отдаленных 2-5-10-летних результатах лечения доказана высокая эффективность предложенных методов лечения и реабилитации больных местнораспространенном раком СОПР

Научно-практическая значимость исследования

Разработанные и внедренные в практику здравоохранения новые способы лечения рака языка, формирования культи языка, а также дна полости рта при обширных сквозных дефектах существенно повышают эффективность лечебных мероприятий при раке органов полости рта

Дана оценка различным функциональным показателям, характеризующим микроциркуляцию кожи после лучевого воздействия (реографический систолический и диастолический индексы, показатели тонуса сосудов и растяжимости сосудистой стенки, относительный объемный пульс, ударный пульсовой объем, индекс периферического сопротивления), что имеет существенное значение для выбора тактики лечения больных раком СОПР Важным для онкологии является доказанная целесообразность реографического исследования тканей челюстно-лицевой области для прогнозирования послеоперационных осложнений

Выявленные морфологические и ультраструктурные изменения в тканях языка и коже подчелюстной области в зоне локального дистанционного облучения в разные сроки после лучевого воздействия вносят существенный вклад в дальнейшее развитие актуальных вопросов онкогенеза

Разработанный комплекс мероприятий по профилактике и лечению послеоперационных осложнений позволяет уменьшить их число почти в 2 раза по сравнению с традиционными схемами послеоперационного ведения и сократить время пребывания больных в стационаре

Предложены конкретные реабилитационные мероприятия для проведения в подготовительном периоде, во время радикального комбинированного лечения, в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после радикального лечения для восстановления социального статуса больных

Показана целесообразность определения ЦИК в качестве наиболее простого и информативного теста в прогнозировании вероятности возникновения рецидива или реализации метастазов опухоли после окончания радикального лечения Рекомендовано использовать определение ЦИК для прогнозирования возникновения рецидива или метастазов рака в качестве

дополнительного параклинического метода обследования пациентов при их диспансерном наблюдении

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработанные оригинальные способы лечения рака языка и пластики дна полости рта при послеоперационных сквозных дефектах облегчают условия жизни, улучшают отдаленные функциональные результаты, повышают эффективность медицинской реабилитации больных раком СОПР

2 При лечении местных рецидивов рака языка и слизистой оболочки дна полости рта предпочтителен хирургический метод В основу вмешательства должен быть положен принцип удаления рецидивной опухоли в пределах 2-х и более анатомических образований в едином блоке с соответствующими мышцами с отсечением последних у мест их прикрепления к костям При опухолях диаметром до 10 мм возможно криогенное воздействие

3 Плоскоклеточный рак СОПР сопровождается иммунологическим дисбалансом Определение степени иммунной дефицитности (СИД) является дополнительным критерием в оценке иммунного статуса больных на этапах лечения Определение ЦИК является наиболее простым и информативным тестом в прогнозировании возникновения рецидива или метастазов опухоли после проведенного радикального комбинированного лечения

4 Дистанционная лучевая терапия приводит к существенным нарушениям тканевых и клеточных элементов, их ультраструктур и особенно сосудов микроциркуляторного русла в тканях, входящих в зону облучения Целенаправленная медикаментозная коррекция, в том числе с использованием антиоксидантов, позитивно влияет на диапазон гисто- и органотипических свойств тканевых структур, реализацию ими компенсаторных и приспособительных возможностей

Личный вклад автора в проведенное исследование

Участие автора в проведенном научном исследовании выразилось в определении его основной идеи, методов его выполнения, разработке новых способов оперативных вмешательств у онкологических больных, разработке последовательности этапов комплексного лечения пациентов, определении показания к их применению, в их выполнении и осуществлении медицинской реабилитации пациентов, в статистической обработке материалов и анализе полученных результатов

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VI съезде онкологов УССР (Киев, 1980), на IV Всероссийском съезде

стоматологов (Ульяновск, 1982), на Всесоюзной конференции "Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией" (Калинин, 1984), на VII съезде онкологов УССР (Симферополь, 1985), на республиканской конференции "Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным опухолями головы и шеи" (Вильнюс, 1986), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Пермь, 1987), на Международной научной конференции "Реабилитация больных опухолями головы и шеи" (Вильнюс, 1988), на республиканской конференции "Диагностика и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров" (Ижевск, 1989), на IV, V, VI, VII, VIII научно-практических конференциях онкологов Оренбургской области (Оренбург, 1984, 1987, 1991, 1996, 2001), стоматологов (Оренбург, 1989, 1994, 2000), на X и XI научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области (Оренбург, 1995, 1998), на научной конференции "Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины" (Оренбург, 1990), на 17 Международном конгрессе челюстно-лицевых хирургов (СПб, 1992), на Международной конференции челюстно-лицевых хирургов (СПб, 1994), на Международной научно-практической конференции "Профилагстика и лечение основных стоматологических заболеваний (Ижевск, 1995), на II, III, IV, VI, VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов (СПб, 1996, 1998, 1999, 2001, 2002), на IV годичном собрании Международной академии оториноларингологии - хирургии опухолей головы и шеи (СПб, 1997), на научной конференции "Актуальные вопросы аллергологии и клинической иммунологии" (Оренбург, 2000), на юбилейной научной сессии, посвященной 60-летию Оренбургской медицинской академии (Оренбург, 2004), на научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии» (СПб 2004), на II Всероссийском симпозиуме с международным участием «Клеточные и фундаментальные аспекты тканевой терапии» (Самара, 2004), на конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С П Вилесова (Оренбург, 2005)

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 64 печатных работ, в том числе глава монографии Получено 3 авторских свидетельства «Способ формирования культи языка» №1177967 от 8 05 85 г, «Способ формирования дна полости рта при обширных сквозных дефектах» №1264405 от 15 06 86 г, « Способ лечения рака спинки языка» № 1813414 от 11 10 92 г Оформлено 2 рационализаторских предложения

Реализация н внедрение результатов исследований

Данные диссертационного исследования легли в основу методических рекомендаций, утвержденных Минздравом Украины «Рекомендации по медицинской реабилитации больных со злокачественными опухолями губы, слизистой оболочки полости рта, языка и верхней челюсти» (1984), а также методических рекомендаций, утвержденных Минздравом Российской Федерации «Медицинская реабилитация больных раком слизистой оболочки полости рта и языка» (1989), «Комбинированная кожная пластика дефектов дна полости рта» (1991)

Результаты исследования используются в практической работе отделений опухолей головы и шеи ОНЦ им Н Н Блохина РАМН, Киевского НИИ онкологии и радиологии, внедрены в работу Воронежского, Оренбургского, Хмельницкого ООД, Чебоксарского республиканского онкодиспансера, муниципальной первой городской клинической больницы скорой помощи г Оренбурга, Оренбургского областного клинического госпиталя ветеранов войн, Воронежской областной клинической больницы, в Воронежской медицинской академии им НН Бурденко, а также используются в учебном процессе Оренбургской государственной медицинской академии и медицинской академии последипломного образования (г Санкт-Петербург)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 379 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений

Работа иллюстрирована 91 рисунком и 26 таблицами Библиография содержит 487 источников, в том числе 382 отечественных и 105 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Анализируются собственные наблюдения по комбинированному лечению за период с 1978 по 2000 гг 328 больных местнораспространенным раком СОПР, в том числе 43 больных с рецидивами рака или продолженном ростом опухоли после лучевой терапии по радикальной программе Больные находились на лечении в Оренбургском областном онкологическом диспансере (главный врач В Н Кирсанов) и отделении челюстно-лицевой хирургии муниципальной Первой городской клинической больницы скорой помощи г Оренбурга (главный врач - заслуженный врач РФ А К Щетинин)

Дополнительно для изучения вопросов тактики лечения больных с рецидивами рака органов полости рта разработан архив отделения опухолей головы и шеи ВОНЦ АМН СССР (в настоящее время ОНЦ им Н Н Блохина РАМН), включающий клинические наблюдения за 61 больным с рецидивами рака, лечившихся в клинике опухолей головы и шеи (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А И Пачес) ВОНЦ АМН СССР с 1983 по 1989 гг

Морфологические исследования по теме диссертации выполнены на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии (зав кафедрой — доктор биологических наук, профессор А А Стадников), иммунологические исследования в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета (зав лабораторией - профессор А И Смолягин) Оренбургской государственной медицинской академии За что я приношу им искреннюю благодарность

В целом работа охватывает 389 больных злокачественными опухолями ротовой полости У всех больных, включенных в исследование, диагноз рака подтвержден морфологически при исследовании биопсийного материала

Методы исследования больных включали стандартные общеклинические обследования Дополнительно на разных этапах лечения проводилось комплексное исследование периферической и центральной гемодинамики, показателей клеточного и гуморального иммунитета Методом световой и электронной микроскопии оценивались изменения в ультраструктуре различных сегментов микроциркуляторного русла и клеточных элементов биоптатов кожи шеи и слизистой оболочки языка в зоне локального дистанционного облучения злокачественной опухоли

Состояние местного кровообращения в тканях челюстно-лицевой области, церебральной и центральной гемодинамики у больных раком органов полости рта на различных этапах комбинированного лечения оценивалось с помощью комплексного реографического исследования

Центральная гемодинамика изучалась методом интегральной реографии на реографе РГ-4-01 по методике М И Тищенко (1971, 1973), с учетом рекомендаций И С Колесникова и соавт (1981)

Определялись частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МО), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), коэффициент дыхательных изменений (КДИ), объем внеклеточной жидкости (ОВЖ), коэффициент интегральной тоничности сосудов (КИТ)

Параметры местного кровообращения определяли тетраполярным реоплетизмографом РПГ-2-02 с синхронной регистрацией реограммы и электрокардиограммы во II стандартном отведении на электрокардиографе "Элкар"

Для оценки изменений церебральной гемодинамики, возникающих у больных после операции на регионарном лимфатическом аппарате шеи, был

использован метод биполярной реоэнцефалографии в стандартных фронто-мастоидальных отведениях Запись проводили одномоментно симетричных областей до операции и на 2-е, 6-е и 12-е сутки после операции

Полученные реограммы подвергали качественному и количественному анализу в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава СССР "Применение реографии для исследования функционального состояния зубочелюстной системы и диагностики стоматологических заболеваний" [Прохончуков А А и соавт, 1977]

Всем больным проводили однотипное иммунологическое обследование [Федосеева В Н и соавт., 1983] с определением числа Т-лимфоцитов (Е-РОК) и их функциональной активности в реакции бласттрансформации с фитогемаглютинином (РБТЛ с ФГА), количество субпопуляций Т-лимфоцитов — в тесте сохранения или утраты способности к Е-розеткообразованию после инкубации лимфоцитов с теофиллином [Limatibum S et al, 1978] Теофиллинрезистентные лимфоциты (ТФР) являются преимущественно Т-хелперами; количество теофиллинчувствительных (ТФЧ) Т-лимфоцитов (преимущественно супрессоров) расчитывали по разности числа Т-лимфоцитов в контроле и количества теофиллинрезистентных клеток [Shore A et al, 1978] Количество В-лимфоцитов (БАС - РОК) определяли в реакции ЕАС-розеткообразования [Петров Р В и соавт, 1976] содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крове методом радиальной иммунодиффузии в агаре по G Mancim et al (1965) Концентрацию иммуноглобулинов выражали в г/л

Исследовали содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крове [Haskova V et al, 1978] Величину показателя выражали в единицах оптической плотности преципитата ЦИК, связанных полиэтиленгликолем с молекулярной массой 6000 ("Merck")

Для светооптических гистологических исследований материал (кусочки кожи шеи и слизистой оболочки языка) фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин-целлоидин Парафиновые срезы толщиной 6-8 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином, периодатом К и реактивом Шиффа, по методу Ван-Гизон, а также для выявления липофусцина по методике Хуэка Для целей электронной микроскопии материал фиксировали в охлажденном 2,5% растворе глютарового альдегида на S-коллединовом буфере Постфиксацию проводили в четырехокиси осмия по G Millonig (1961) В последующем материал дегидратировали в ацетоне с возрастающей концентрацией и заключали в эпон -812 или аралдит (в последнем случае использовали обезвоживание в спиртах возрастающей крепости) Ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB-5 В дальнейшем срезы подвергались двойному контрастированию в 2% водном растворе уранил-ацетата и цитрата свинца при температуре +37°С в течение 2 часов по Е Reynolds (1963) Срезы изучали на электронном микроскопе ЭМВ 100 АК Ультраструктуры фотографировали при увеличениях х 6000 - 30000

Отдаленные результаты лечения больных изучали путем обследования пациентов при контрольном осмотре в поликлинике, а также на основании сведений онкологических учреждений Статистический анализ полученных результатов заключался в вычислении показателей выживаемости методом построений таблиц дожития [Березкин ДП, 1982] Таблицы дожития составляли путем распределения больных в каждом году при пятилетнем наблюдении Затем в эти таблицы вносили показатели для каждого года наблюдения

Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с применением ЭВМ (программное обеспечение Windows ХР, Word, Excel) и заключалась в вычислении средних величин показателей и их ошибок, оценке различий средних с помощью критерия Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Основные показатели онкологической помощи больным раком тканей полости рта и глотки в Оренбургской области

Установлено, что общий интенсивный показатель заболеваемости злокачественными опухолями СОПР увеличился с 2,68 в 1980 году до 5,2 в 2003 году на 100 000 населения В 2003 году из 113 больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования полости рта и глотки 65,5% имели I и П стадию заболевания, 21% - III стадию, IV стадия диагностирована у 12,4%, стадия не была установлена у 0,9% Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 35,5%

Проанализированы истории болезней 200 больных со злокачественными опухолями органов полости рта Анализируя сроки появления первых симптомов заболевания и время начало специального лечения, на основе анализа установлено, что в 37% наблюдений специальное лечение было начато через 1-2 месяца от появления первых симптомов заболевания В 42% наблюдений несоответствующее характеру заболевания лечение либо простое наблюдение продолжалось 3-4 месяца, а в 21% - свыше 4-х месяцев

2. Комбинированное лечение местнораспространенного рака органов

полости рта

Изучены и проанализированы непосредственные и отдаленные результаты лечения 389 больных (347 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 23 до 74 лет с наиболее часто встречающимися локализациями рака в полости рта и ротоглотке подвижная часть и корень языка, дно полости рта, альвеолярный отросток нижней и верхней челюсти, щека, передняя небная дужка

По степени распространенности в соответствии с классификацией ТОМ больные распределялись следующим образом (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных по локализациям и степени распространенности опухолей

Локализация опухолей Степень распространенности по системе тым Рецидивы без метастазов Рецидивы с метастазами beer о больных

t3n0m0 t3n,m0 t3n2m0 t4n0m0 t4n12m0

Подвижная часть языка 18 41 4 1 1 26 — * 17 2 — * 1 93

Дно полости рта 27 88 3 26 4 44 — # 32 8 — * 3 200

Щека 6 1 1 8 — * 6 2 — * 2 18

Альвеолярный отросток нижней челюсти 4 20 2 2 4 32

Альвеолярный отросток верхней челюсти 11 2 13

Корень языка 1 9 2 4 2 18

Небные дужки 1 11 1 2 15

Итого 68 169 9 31 8 90 — * 55 14 — * 6 389

* В числителе общее число больных, включенных в исследование, в знаменателе количество больных, пролеченных в ВОНЦ АМН СССР

Регионарные метастазы обнаружены у 199 человек (51,2%) из 389 обследованных больных В зависимости от локализации первичной и рецидивной опухоли метастазы были выявлены при раке подвижной части языка у 48 больных из 93 (51,6%), дна полости рта у 103 из 200 (51,5%), щеки у 3 из 18 (16,6%), слизистой альвеолярного отростка нижнеи челюсти у 22 из 32 (68,7%), корня языка у 13 из 18(72,2%), небных дужеку 11 из 15(73,3%)

13

При раке слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти у всех 13 больных метастазы отсутствовали

Сводные данные о непосредственных результатах лечения больных в зависимости от локализации опухоли представлены в таблице 2

Таблица 2

Непосредственные результаты лечения больных

Локализация опухоли Всего больных Умерли после лечения

Абсолютное число %

Подвижная часть языка 93 3 3,2

Дно полости рта 200 5 2,5

Щека 18 - -

Альвеолярный отросток нижней челюсти 32 - -

Альвеолярный отросток верхней челюсти 13 - -

Корень языка 18 - -

Небные дужки 15 1 6,66

Итого : 389 9 2,3

Из 389 больных, включенных в исследование, терапия 37 пациентов по поводу рецидива рака не включала хирургического пособия и производилось криогенным методом (19 больных), химиотерапевтическим (12 пациентов), в том числе в сочетании с криогенным (1 больной), лучевым (4 больных) и химиолучевым (3 больных) способами Хирургическому лечению подвергнуто 352 человека Таким образом, из 352 человек, перенесших хирургическое вмешательство, погибло 9, послеоперационная летальность составила 2,55% Непосредственными причинами смерти больных послужили

1) двусторонняя бронхопневмония -2 человека,

2) аррозивное кровотечение из сонных артерий - 2 больных,

3) тромбоэмболия легочной артерии -2 больных,

4) острая сердечная недостаточность - 1 больной,

5) отек головного мозга, гипоксическая энцефалопатия - 1 больной,

6) сепсис - 1 больной

Таким образом, полученные данные показали достаточно высокую эффективность хирургических вмеша1ельств у больных местнораспространенным раком СОПР, тем более, что у 267 больных (75,8%)

из 352 прооперированных имелись различные сопутствующие заболевания, при этом в старших возрастных группах (60-69 и 70 лет и старше) сопутствующая патология имела место у 80,6% и 85,7% пациентов

По поводу рака подвижной части и корня языка с первичной опухолью более 4 см в наибольшем измерении комбинированный метод лечения был применен у 77 пациентов Пациенты первой группы (46 человек) получили предоперационную лучевую терапию в СОД 40-46 Гр и были прооперированы через 3-4 недели после окончания дистанционного облучения

Таблица 3

Непосредственный эффект лучевой терапии

Эффект лечения Группы больных Всего

I группа II группа

Полная регрессия 0 15 (48,4%) 15 (19,5%)

Частичная регрессия 13 (28,3%) 10 (32,3%) 23 (29,9%)

Стабилизация 30 (65,2 %) 5(16,1 %) 35 (45,8 5)

Прогрессирование 3 (6,5 %) 1(3,2 %) 4 (5,1 %)

Итого: 46(100%) 31 (100%) 77(100%)

Пациентам второй группы (31) была проведена дистанционная гамма -терапия по радикальной программе в СОД 58-72 Гр Пациенты этой группы не были излечены лучевым методом и были оперированы в срок от 2,5 до 8 месяцев после окончания лучевого лечения

Непосредственные результаты лучевого лечения больных представлены в таблице 3 Лучевое лечение обеспечило общий эффект от наружного облучения в 94,9 % наблюдений, в том числе у 15 (19,5 %) пациентов, облученных по радикальной программе, отмечена полная регрессия опухоли Слабо выраженный эффект (регрессия опухоли менее 50% объема) имел место у 35 (45,8 %) больных, а у 4 (5,1 %) больных с инфильтративными формами роста опухоли отмечено прогрессирование заболевания на фоне дистанционного облучения

Объем оперативных вмешательств больных раком языка отражают данные таблицы 4

Таблица 4

Объем оперативных вмешательств у больных раком языка

Объем хирургического вмешательства Число больных в группах Всего

I группа Н группа

Типичная операция на первичном опухолевом очаге 2 1 3

Типичная операция на первичном опухолевом очаге+радикальное иссечение клетчатки шеи 14 16 30

Комбинированная операция на первичном опухолевом очаге+радикальное иссечение клетчатки шеи 22 9 31

Модифицированная комбинированная операция на первичном опухолевом очаге + радикальное иссечение клетчатки шеи 8 5 13

Итого: 46 31 77

Из 77 больных, подвергнутых комбинированному лечению, одновременно с удалением опухоли 39 больным была выполнена первичная кожная пластика послеоперационных дефектов мягких тканей Для этого использовали кожно-жировой (6) или кожно-мышечный лоскут шеи с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы (12),

дельтопекторалъный лоскут на медиальном основании (5), слизисто-жировой лоскут щеки (16 больных) У 10 больных одномоментно устранить послеоперационный дефект не представлялось возможным Операция у них завершилась формированием плановой оростомы (8 человек) и орофарингостомы у двух пациентов У 38 больных рана была ушита без применения способов кожной пластики путем сближения краев

Из 77 больных раком подвижной части (65) и корня языка (12 больных), пролеченных комбинированным методом, в течение 5 лет умерло 45, выбыли из под наблюдения 10, живы 5 лет и более 20 человек Кумулятивный показатель пятилетней выживаемости составил 36,2 ± 5,8 %

При раке корня языка комбинированный метод был применен у 12 больных, причем, у 11 из них имелись метастазы в лимфоузлы шеи, наличие которых в значительной мере определяет выживаемость больных раком языка [Матякин Е Г, 1986 - 1988] При этом в течение 2 лет без рецидивов и метастазов живы 4 человека (33,3%), пять лет и более без рецидивов и метастазов прожило 3 человека (25%)

Двухлетняя выживаемость больных без учета стадии заболевания в зависимости от дозы предоперационного облучения составила в I группе 59,2 ± 7,3 %, а во II группе - 44,4 ± 9,4 %, а пятилетняя выживаемость -

соответственно составила 41,2 ± 8,5% и 27,1 ± 8,9% Однако, разница показателей за эти временные периоды статистически не достоверна

Наши сравнительные исследования показали улучшение результатов комбинированного лечения местнораспространенного плоскоклеточного рака языка с увеличением объема операций на первичном опухолевом очаге Показатель пятилетней выживаемости для группы больных, перенесших типичные операции, составил 31,3 ± 4,2%, при комбинированных операциях этот показатель достиг 38,2 ± 3,4%, при модифицированных комбинированных вмешательствах - 52,4 ± 3,4%, что значительно лучше результатов после других типов операций

Пятилетняя выживаемость больных с отсутствием метастазов составила 65,4 ± 3,4%, в группе больных с гистологически доказанными метастазами этот показатель был равен 18,4 ± 6,2%

По поводу первичных местнораспространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки дна полости рта комбинированное лечение проведено 148 больным Большинство больных были оперированы в период до 2 месяцев после окончания облучения Наблюдения показали, что при отсутствии прорастания опухоли в нижнюю челюсть представляется допустимым ограничиваться резекцией только альвеолярного отростка и надкостницы челюсти с обязательным сохранением непрерывности последней, а не производить сквозную резекцию фрагмента нижней челюсти соответствующего объема В таких клинических ситуациях сохранение непрерывности челюсти не уменьшает радикальности операций Непрерывность нижней челюсти во время операции удалось сохранить у 86 (58,1%) больных

Двухлетняя выживаемость составила 71,5 ± 4,5 %, а пятилетняя - 51,8 ± 7,6% Показатели зависели от объема операций на первичном очаге Так, при выполнении типичных операций 2-х летняя выживаемость составила 30,7 ± 10,1%, а пятилетняя - 28,3 ± 9,6% При комбинированных операциях эти показатели соответственно составили 54,0 ± 4,8% и 40,2 ± 5,9% При модифицированных комбинированных операциях показатели выживаемости улучшились и соответственно составили 63,0±7,3% и 54,1 ± 4,5%

Объем оперативного вмешательства на первичном опухолевом очаге и зонах регионарного метастазирования отражают данные таблицы 5

Таблица 5

Объем оперативных вмешательств на первичном опухолевом очаге при раке слизистой оболочки дна полости рта

Объем хирургического вмешательства Число больных

Типичная операция на первичном опухолевом очаге + радикальное иссечение клетчатки шеи 24

Комбинированная операция на первичном опухолевом очаге + радикальное иссечение клетчатки шеи 85

Модифицированная комбинированная операция на первичном опухолевом очаге + радикальное иссечение клетчатки шеи 39

Итого: 148

Проанализированы отдаленные результаты комбинированных операций у больных раком щеки и альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти Из 47 больных, пролеченных комбинированным методом по поводу первичных опухолей щеки, слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти, в течение двух лет живы без рецидивов и метастазов 29 больных (61,7%), пять лет и более прожило 18 больных (38,3%) По поводу рецидивных опухолей пролечены 16 больных В течение двух лет были живы 7 больных (43,7%), пять лет и более прожило 5 больных (31,5%)

По поводу рака передней небной дужки комбинированное лечение проведено 15 больным, в том числе по поводу рецидива опухоли после лучевого лечения по радикальной программе 2 больным У 11 больных с первичными опухолями имелись регионарные метастазы, соответствующие символу N1 Без регионарных метастазов было 2 больных

Разработанная нами методика резекции ротоглотки с сохранением отдельных мышц, поднимающих глотку и гортань, позволила избежать стойкого нарушения акта глотания и улучшить функциональные результаты лечения После операции восстановление основных функций дыхания и глотания наблюдалось в срок до 21 - 25 дней

Двухлетняя выживаемость составила 60,6 ± 13,8%, пятилетняя - 36,3 ± 15,6%

Проанализированы результаты лечения 104 больных с рецидивами рака слизистой оболочки дна полости рта, подвижной части и корня языка, щеки, альвеолярных отростков челюстей, небных дужек Наш опыт, как и наблюдения других авторов [Федотенко СП и Уваров А А, 1998] свидетельствует о целесообразности активного хирургического подхода к

лечению распространенных рецидивов рака органов полости рта, что позволило получить двухлетнюю выживаемость у 44,2% больных

Комбинированные операции по поводу местнораспространенного рака языка приводят к грубым косметическим и функциональным нарушениям Улучшению функциональных результатов лечения способствуют разработанный и апробированный в клинике новый способ формирования культи языка (авт свид №1177967) и новый способ лечения рака спинки языка (авт свид №1813414)

3. Показатели иммунного статуса у больных раком полости рта на различных этапах комбинированного лечения

Представлен анализ иммунологических показателей у 160 больных (132 мужчин и 28 женщин) плоскоклеточным раком слизистой оболочки дна полости рта и языка до лечения и на различных этапах комбинированного лечения в сроки от одной недели до 2 лет после его окончания

Первую контрольную группу составили 50 здоровых лиц в возрасте 30 -50 лет (средний возраст 46,4 года) Во II группу (15 человек) включены больные плоскоклеточным раком слизистой оболочки дна полости рта и языка (t3n0m0), иммунологическое обследование которых было проведено до начала специального лечения В III группу вошли 94 больных, получивших дистанционную гамма-терапию СОД 40-66 Гр (2 Гр х 5 раз в неделю) на основной очаг и регионарные лимфатические узлы первого барьера метастазирования В IV группу вошли больные, обследованные через 1-4 недели после выполнения хирургического этапа комбинированного лечения

Установлено, что у больных раком СОПР существенно возрастало содержание нейтрофилов и, напротив, снижался уровень моноцитов и лимфоцитов в крови Отмечено достоверное снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и их функциональной активности в РБТЛ (реакция бластгрансформации) с ФГА (фитогемаглютенин), уровня IgG и, напротив, повышение количества ЦИК Наблюдалась тенденция к снижению уровня ТФР- и ТФЧ-клеток, при этом абсолютное число ТФР-лимфоцитов было достоверно снижено Через 1-4 недели после выполнения хирургической реакции, у обследованных больных (IV группа) сохраняется значительное снижение иммунологических показателей относительно уровня здоровых лиц (I группа) Вместе с тем, не выявлено достоверных отличий показателей иммунного статуса у обследованных в этот период больных (IV группа) по сравнению с пациентами, не получавшими специального лечения (II группа), за исключением снижения уровня ТФР - лимфоцитов и ЦИК

Наибольшие отклонения иммунного статуса у онкологических больных выявлены после окончания курса лучевой терапии и в раннем послеоперационном периоде после выполнения хирургического этапа комбинированного лечения (табл 6)

Для оценки степени иммунологической недостаточности у всех обследованных больных определялись степени иммунной дефицитности (СИД) по А М Земскову (1986) Для этого рассчитывали процент отклонения показателей иммунитета от нормального уровня

Расчет СИД по отдельным иммунологическим показателям у данных больных показал, что практически все параметры иммунитета у пациентов были отклонены от 30 % до 65 % от нормального уровня и располагались в основном в пределах второй СИД.

Таблица 6

Иммунологические показатели у больных раком СОПР на различных этапах комбинированного лечения

Показатели I группа (п=50) II группа (п=15) III группа (п=94) IV группа (п=29)

Лейкоциты, 10ч/л 6,10 + 0,2 6,68 ± 0,3 5,68 ± 0,14** 6,69 ± 0,45*

Нейтрофилы % 61,86 ± 1,18 73,0 ± 2,59 67,29±1,22** 73,15+ 1,52*

Абс Число, 10у / л 3,77 ± 0,02 4,75 ± 0,32 3,97 ± 0,15** 4,87 ±0,34*

Моноциты % 6,2 ± 0,24 4,43 ± 0,52 5,97 ± 0,26** 5,0 ±0,5

абс Число, 109 / л 0,38 ± 0,05 0,29 ± 0,04 0,36 ±0,1 0,38 ± 0,05

Лимфоциты % 28,1 ± 1,4 20,93 ±2,36 21,16 ±0,85 20,07 ± 1,45

абс Число, 109 / л 1,72 + 0,04 1,47 ±0,18 1,24 ± 0,05 1,29 ±0,13

Т-лимфоциты % 69,17+1,17 57,36 + 2,85 59,76 ±1,28 59,46 ±2,15

абс Число, 10у / л 1,25 + 0,05 0,77 ±0,14 0,79 ± 0,05 0,69 ± 0,06*

ТФР-лимфоцигы % 55,05 ± 1,28 50,72 ±3,27 47,55 + 1,33 43,17+ 1,68***

абс Число, 109 / л 1,03 ±0,04 0,74 ± 0,09 0,56 ± 0,03 0,52 + 0,06**

ТФЧ-лимфоциты % 10,33 ±1,14 4,45 + 2,77 6,45+1,17 4,45 ±2,15

абс Число, 10у / л 0,15 ±0,02 0,05 ±0 05 0,05 ± 0,01 0,04 ± 0,03

В-лимфоциты % 26,0 ±3,19 20,3 ± 2,75 21,27 ±0,99 20,08 ± 1,73

Абс Число, 10ч/ л 0,23 ± 0,05 0,24 + 0,03 0,27 ± 0,02 0,24 ± 0,03

1сА, г/л 2,54 ±0,19 2,92 ± 0,40 2,89 + 0,11 2,81 ±0,18

^М, г/л 1,51 + 0,14 1,16 ±0,12 1,15 ±0,5 1,23 + 0,13

ДО, г/л 18,47 + 2,47 11,26 ±1,48 15,37+ 0,65** 14,2 ± 1,5

ЦИК ед 53,0 ±6,9 147,75+27,64 107,52± 6,82** 76,44± 19,15**

** обозначены достоверные отличия показателей III, IV групп по сравнению с показателями II группы

* обозначены достоверные отличия показателей IV групп по сравнению с показателями III группы

Проведено иммунологическое обследование больных, закончивших радикальное комбинированное лечение, непосредственно перед выпиской из

клиники В последующем эти больные ретроспективно были объединены в следующие группы

В V группу объединены больные (10 человек), обследованные после окончания радикального комбинированного лечения перед выпиской из стационара, у которых в течение последующих 2-х лет наблюдения отсутствовали клинические симптомы местного рецидива или метастазов рака В VI группу (10 человек) вошли больные, обследованные перед выпиской из стационара, у которых в течение последующего 2-х летнего наблюдения выявлен рецидив или метастазы опухоли VII группу (20 человек) составили больные при безрецидивном течении заболевания, иммунологическое обследование которых было проведено в сроки от 6 мес до 2-х лет VIII группу (13 человек) составили больные, у которых был диагносцирован рецидив или метастазы опухоли в течение 2-х лет после проведения радикального комбинированного лечения

Установлено, что иммунологические показатели V и VI групп больных однотипно отличались от показателей здоровых лиц (I группа) При этом важно отметить достоверные отличия уровня ЦИК у онкологических больных в обследованных группах Так, уровень ЦИК у больных с благоприятным прогнозом (V группа) почти в 2 раза снижен (Р < 0,05) по сравнению с VI группой больных, у которых в будущем развился рецидив новообразования

Это, несомненно, подтверждает значимость определения ЦИК при диспансерном наблюдении за больными, подвергнутыми радикальному комбинированному лечению

Сравнение показателей у больных, обследованных сразу после окончания комбинированного лечения (V группа), с показателями у лиц при безрецидивном течении заболевания (VII группа) выявило положительную динамику уровня грапулоцитов, лимфоцитов, Т- и В- лимфоцитов, ТФР -лимфоцитов спустя 6-24 месяцев после окончания лечения Полученные нами результаты в целом совпадают с данными литературы

Изучение иммунологических показателей и общей средней величины отклонения от нормы показателей Т- и В- системы иммунитета у больных VII и VIII групп не выявило достоверных отличий между собой, за исключением резкого снижения числа ТФЧ - клеток и повышения уровня ЦИК у больных VIII группы по сравнению с показателями у больных VII группы

Подводя итог проведенному иммунологическому обследованию больных важно подчеркнуть впервые описанный нами применительно к данной локализации опухоли факт увеличения содержания ЦИК, как при ретроспективном анализе результатов иммунологического обследования больных с будущим рецидивом заболевания, так и при наличии рецидива опухоли по сравнению с фоновым показателем уровня ЦИК сразу после завершения комбинированного лечения Высокий уровень ЦИК во время

ремиссии коррелирует с опасностью рецидива новообразования других локализаций [Hubbard R A etal, 1981]

Таким образом, полученные данные позволяют считать определение концентрации ЦИК наиболее информативным тестом прогнозирования появления рецидива или ? гетастазов опухоли

Для оценки иммуномодулирующих свойств тактивина проведены исследования у 35 больных Этим пациентам дополнительно, начиная с 1 дня после операции, ежедневно в течение 5 дней вводили тактивин в разовой дозе 100 мкг подкожно 1 раз в сутки Исследование иммунного статуса у больных, получавших после операции тактивин, осуществлялось на следующих этапах лечения перед выполнением хирургического вмешательства, через 3-4 недели после операции и через 6 мес после окончания лечения

Проведенное исследование показало, что использование в послеоперационном периоде тактивина не приводило к нормализации иммунологических параметров при обследовании больных спустя 3-4 недели после применения данного препарата В то же время, на выраженный клинический эффект от его действия указывает снижение количества гнойно-воспалительных осложнений в ранах на 15% по сравнению с группой больных, перенесших аналогтные по объему вмешательства, но не получавших в послеоперационном периоде тактивин

4. Структурно-функциональная реорганизация кожи шеи и слизистой оболочки у больных со злокачественными опухолями органов полости рта на различных этапах комбинированного лечения

Изучению был подвергнут материал от больных в сроки 2-4 недели (16 человек), 2-4 месяца (7 пациентов), 6-8 месяцев (8 человек), 10-12 месяцев (9 человек) после проведения лучевого лечения, в том числе от 12 больных, получивших корригирующую медикаментозную терапию Среди обследованных пациентов у 19 был рак слизистой оболочки полости рта, у 21 - рак языка У 8 больных был рецидив опухоли Использованы гистологические, гистохимические, электронно-микроскопические методы исследования

Совокупность использованных методов световой и электронной микроскопии позволила получить следующие данные В коже шеи больных через 2-4 недели после окончания лучевого воздействия обнаружены существенные структурно-функциональные изменения Эпидермис был значительно истончен и состоял из 5-7 слоев кератиноцитов, тогда как эпидермис кожи шеи у больного контрольной группы насчитывал 16-17 слоев эпителиальных клеток После лучевой терапии ядра базальных и шиповатых клеток эпидермиса значительно уменьшены в размерах, гиперхромны и в большинстве своем пикнотизированы Отмечаются также выраженный полиморфизм кератиноцитов и диффузное оксифильное закрашивание

цитоплазмы этих клеток, что свидетельствует о том, что большинство их пребывает в состояние паранекроза

В ростковой зоне эпидермиса резко возрастает содержание липофусциновых включений Гранулы липофусцина обнаружены в цитоплазме как базальных, так и шиповатых клеток Гранулы липофусцина достигали крупных размеров, нередко сливались, образуя полигональной формы конгломераты, вызывая диффузное закрашивание цитоплазмы кератиноцитов Разрушение клеточных мембран эпидерманов очень часто сопровождалось выходом гранул липофусцина в межклеточные пространства эпителиального пласта

В дерме выявлена выраженная вазодилятационная реакция сосудов микроциркуляторного русла Она проявилась в резком расширении "и полнокровии венул и мелких вен, особенно на границе с гиподермой При этом отмечается набухание и десквамация эндотелиальных клеток, значительная вакуолизация лейомиоцитов и фибробластов адвентициальной оболочки В артериях и артериолах дермы интима значительно утолщена за счет набухания эндотелиоцитов, субэндотелиоцитов и гладких мышечных клеток Указанные морфологические изменения сосудов сочетаются с образованием многочисленных и весьма обширных периваскулярных инфильтратов Клеточный состав их весьма гетероморфен и включает в себя полиморфноядерные клетки, эритроциты, мононуклеары, гистиоциты и другие формы

Через 2-4 месяца после окончания лучевого воздействия в коже еще сохраняются указанные выше структурные изменения Эпидермис остается истонченным, слои его становятся более различимыми Единичные гранулы липофусцина обнаруживаются только в отдельных клетках базального слоя эпителиального пласта Вазодилятационная реакция менее выражена, но венулы и вены остаются расширенными В интиме всех сосудов, как и ранее, отмечаются набухание и выраженный гетеромофизм эндотелиальных клеток В тканевых структурах дермы сохраняются умеренный отек и многочисленные клеточные инфильтраты, представленные совокупностью макрофагов, лимфоцитов, различных видов гранулоцитов и моноцитов, тесно взаимодействующих с фибробластами и плазматическими клетками дермы Через 6-8 месяцев сохраняются мелкие очаги полиморфноклеточных инфильтратов, которые локализуются в участках склерозирования соединительной ткани кожи Склеротические процессы в дерме постепенно нарастают к 10-12 месяцам после окончания лучевого лечения

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов кожи выявлены существенные изменения стенок сосудов микроциркуляторного русла, клеточного состава дермы и межклеточного вещества соединительной ткани Это проявилось в значительном расширении кровеносных капилляров, повышении их проницаемости для плазмы и форменных элементов крови Выраженный отек интерстициальной соединительной ткани кожи

сопровождается локальным инфильтрированием лейкоцитами и эритроцитами Отмечаются также явления сладжирования кровеносных капилляров эритроцитами другими форменными элементами и даже образование микротромбов

Эндотелиальная выстилка сосудов микроциркуляции сильно истончена, а в отдельных местах существенно разрушена Соединительная ткань в перикапиллярном районе разрежена, отечна Волокнистые структуры дискомплексированы

Большинство клеток фибробластического ряда имеют признаки выраженных деструктивных изменений Ядра их характеризуются извилистой кариолеммой, маргинацией хроматина В цитоплазме наблюдаются набухшие, вакуолизированные митохондрии с разрушенными кристами и мелкозернистым электронноплотным матриксом Отмечаются многочисленные мультивезикулярные тельца и липосомы крупных размеров Вблизи описанных фибробластов отсутствуют четко идентифицируемые фибриллярные структуры, а межклеточное вещество представлено главным образом хлопьевидным материалом Встречаются фибробласты типа малодифференцированных, с длинными отростками В их цитоплазме много свободных рибосом, а также встречаются единичные липидные включения Ядра подобных клеток конденсированы и гиперхромны, что не дает оснований расценивать их как функционально активные фибробласты

Общим признаком, характеризующим реактивные изменения клеток кожи на облучение, явилось появление в цитоплазме кератиноцитов, фибробластов, липидных включений различного характера Накопление этих включений происходило на фоне выраженного нарушения гемоциркуляции

Морфологические исследования биоптатов тканей языка, взятых у больных в различные сроки после завершения лучевого лечения, показали однотипный характер изменений эпителиоцитов, клеток соединительной ткани и сосудов Эти изменения были сходными с таковыми, выявленными в коже шеи

Во все сроки наблюдений в цитоплазме эпителиальных клеток покрова слизистой оболочки языка определяются гранулы липофусцина и крупных размеров липосомы Число и размеры их варьировали и уменьшались к 6-8 месяцам после лучевого воздействия Через 10-12 месяцев в указанных клетках светооптическими методами не было обнаружено липосом, но мелкие гранулы липофусцина на ультраструктурном уровне были идентифицированы

При этом электронно-микроскопически установлено внутриклеточное повреждение мембранных структур эпителиальных клеток, резкое расширение канальцев эндоплазматического ретикулума, а также набухание митохондрий, секвестрация отдельных участков цитозоля Данные ультраструктурные феномены вполне можно связать с появлением в цитоплазме липидных включений, как результат демаскировки липидов, входящих в состав мембранных компартментов эпителиоцитов

Митохондрии набухают и разрушаются, эндоплазматический ретикулум слабо развит В ряде случаев имеет место отек кариоплазмы этих клеток Все это, безусловно, свидетельствует об угнетении цитофизиологических процессов данной популяции клеточных элементов

Отек межклеточного вещества дермы, более выраженный в ранние сроки наблюдений, сопровождался разрушением коллагеновых волокон, дискомплексацией и лизисом их Экссудативные явления были сопряжены с диапедезом форменных элементов крови, включая эритроциты и тромбоциты, которые часто обнаруживаются вне сосудистого русла и адгезировали с фибробластическими элементами

Существенные изменения претерпевали кровеносные сосуды, особенно капилляры У них резко возрастала толщина базальной мембраны с признаками локальных повреждений аморфного и фибриллярного ее компонентов Эндотелиоциты некоторых капилляров истончались, в других же аналогичных микрососудах они, напротив, были утолщены за счет внутриклеточного отека В их цитоплазме определялись крупные пиноцитозные пузырьки Нарушались межклеточные контакты

В лимфатических капиллярах разрушались "стропальные" коллагеновые фибриллы, а межклеточные щели становились резко расширенными В отечном периваскулярном пространстве появлялись "темные" лимфоциты с многочисленными микроворсинками на плазмолемме Их появление свидетельствует, что лучевое воздействие на ткани (соединительные, скелетные и др) приводит не только к реорганизации (ремодуляции) неспецифического и иммунного ответов, но и, вероятно, к соответствующим отклонениям генетически детерминированных гисто-и органобластических потенций тканей различного генеза [Р В Петров с соавт, 1992, В И Ноздрин с соавт, 2006]

Совокупность полученных нами данных о структурно- функциональном состоянии кожных покровов и слизистой оболочки языка в различные сроки после лучевого лечения позволяет высказать следующие суждения При комбинированном лечении больных раком СОПР лучевое воздействие в предоперационном периоде вызывает существенное отклонение гисто- и морфогенитических процессов и в определенной мере исчерпывает объем компенсаторно-приспособительных возможностей тканей и клеток кожи и слизистой оболочки языка При этом ведущим механизмом такого отклонения выступают изменения и лимитирование диапазона гисто- и органотипических потенций эпителия и соединительной ткани, нарушения микроциркуляторного русла

Нами предложен и апробирован в клинике после морфологического обоснования комплекс лечебных мероприятий, воздействующий в первую очередь на нормализацию в системе "микрососуды-соединительная ткань", а также предсуществующие метаболические нарушения в тканях, сопряженные с опухолевым ростом

При исследовании биоптатов кожи больных, которым проводилась целенаправленная коррекция регионального кровотока и антиоксидантная терапия, установлено существенные улучшение структурно-функционального состояния эпидермиса и дермы Значительно уменьшились явления отека в тканях кожи как сосочкового так и сетчатого слоев, а также и гиподермы Не было обнаружено процессов сладжирования и окклюзии гемокапилляров Фибробласты в большинстве своем представлены активизированными формами

Данные ультраструктурные феномены со всей очевидностью свидетельствует о том, что лечебная коррекция привела к адекватной гистобластической и органотипической ответной реакции тканей больного

Эндотелиальные клетки сохраняли близкую к норме ультраструктурную организацию Сохранялась целостность базальной мембраны кровеносных капилляров (ее аморфного и фибриллярного компонентов) Структура коллагеновых волокон и основного аморфного вещества существенно не нарушалась Значительно уменьшалась экстравазация плазмы и форменных элементов крови (диапедеза эритроцитов и тромбоцитов не обнаружено) Гранулы липофусцина и липосомы регистрировались в этом случае нами лишь на самых ранних этапах наблюдений, а в отдаленные сроки они не определялись ни на световом, ни на электронно-микроскопическом уровнях

В своей совокупности результаты, представленные в данной главе, позволяют сформулировать важное обобщение оценки и прогнозирования репаративной потенции тканей челюстно-лицевой области, подвергнутых лучевому воздействию оно состоит в том, что дистанционная гамма - терапия приводит к существенным нарушениям тканевых и клеточных элементов, их ультраструктур, особенно сосудов микроциркуляторного русла, а также фибробластов и межклеточного вещества соединительной ткани Изменения свойств крови и микроциркуляции, повреждения метохондриального аппарата, угнетение транскрипционно- трансляционного конвейера дестабилизируют процессы регенерации эпителиальных тканей и нарушают коллагеногенез

Исходя из этого вполне обоснованными явились наши дальнейшие исследования по использованию антиоксидантной терапии с применением препаратов, обладающих многофакторным антиоксидантным и прямым антирадикальным действием для нормализации перекисного окисления липидов в облученных тканях, создания определенного "антиоксидантного резерва" в преддверии операции и компенсации истощенных антиоксидантных ресурсов Антиоксидантное лечение (токоферол ацетат, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, аевит, сокосерил) назначалось в пред- и послеоперационном периодах Предложенная целенаправленная коррекция кровотока и антиоксидантная терапия существенно улучшали структурно-функциональное состояние тканей кожи шеи и слизистой оболочки языка в

зоне локального лучевого воздействия При этом создаются условия к адекватному осуществлению процессов регенерации в указанных тканях

5. Роль нарушений микроциркуляции в патогенезе послеоперационных осложнений

Показатели центральной гемодинамики исследованы непосредственно перед операцией у 30 больных СОПР (средний возраст 53,0 ± 1,6 лет) в III - IV стадиях заболевания спустя 3-4 недели после завершения лучевого этапа комбинированного лечения непосредственно перед операцией Контрольную группу составили 20 больных (средний возраст 51,0 ± 3,4), оперированных по поводу катаракты, глаукомы и доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области Дополнительно у 95 больных раком СОПР Т3Ы0.1М0 в возрасте от 47 до 65 лет через 2-4 недели после окончания предоперационной лучевой терапии изучено местное кровообращение в коже шеи на стороне расположения опухоли

Показатели центральной гемодинамики у обследованных больных представлены в таблице 8

Таблица 8

Показатели центральной гемодинамики у больных раком СОПР и в контрольной группе

Показатели Контрольная Основная

группа (п = 20) группа (п = 30)

Число сердечных сокращений, удар в минуту 70,0 ±2,1 74,0 ± 1,4

Ударный объем, мл 87,0 ±8,0 71,8 ±3,2

Минутный объем, литр 6,1 ± 0,42 5,4 ± 0,27

Ударный индекс, мл/м2 47,0 ± 4,0 42,8 ± 1,5

Сердечный индекс, л/м2 3,3 ±0,15 3,2 ±0,1

Коэффициент дыхательных изменений ударного объема, 1,4 ± 0,1 1,56 ±0,05

уел ед

Объем внеклеточной 11,6 ± 1,3 10,2 ±0,24

жидкости,литр

Коэффициент интегральной тоничности сосудов, уел ед 74,0 ± 2,4 76,0 ± 1,1

Показано, что локальное предоперационное облучение зоны опухолевого роста в ротовой полости в СОД 40-46 Гр не оказывает существенного влияния на показатель центральной гемодинамики у онкологических больных

Таблица 9

Показатели микроциркуляции у больных раком СОПР и контрольной группы по данным реографии кожи

Показатели Контрольная группа (п = 20) Рак слизистой полости рта (п = 95)

Межэлектродное сопротивление, ом 44,0 ± 0,6 46,0 ± 1,0

Реографичеческий систолический индекс, ом 0,08 ± 0,005 0,04 ±0,004 **

Диастолический индекс, % 43,0 ± 2,4 62,0 ± 1,0**

Отношение длительности периода анакроты к продолжительности дикроты, % 29,0 ± 1,3 42,0 ± 1,2 **

Показатель тонуса сосудов, % 22,0 ± 0,9 29,0 ±0,6 **

Показатель растяжимости сосудистой стенки, ом / сек 0,3 ± 0,02 0,16 ±0,007 **

Относительный объемный пульс, %о 1,8 ±0,1 0,9 ± 0,003 **

Ударный пульсовой объем, см^ 0,009 ± 0,0006 0,004 ± 0,0002 **

Индекс периферического сопротивления, % 26,0 ± 3,2 52,0 ± 1,2 *

Обозначены достоверные отличия показателей сравниваемых групп * Р с 0,05, ** Р <0,001

Приведенные в таблице 9 данные свидетельствуют о повышении тонуса артерий и артериол, уменьшение артериального притока, о снижении тонуса вен и наличии венозного застоя у онкологических больных Сравнение показателей центральной гемодинамики у больных раком по отношению к показателям контрольной группы показало, что локальное предоперационное облучение в СОД 40-46 Гр не оказывает существенного влияния на показатели центральной гемодинамики в дооперационном периоде

Проанализирована зависимость микроциркуляторных показателей от величины поглощенных СОД и - исходов выполненных оперативных вмешательств Для этого проведен сравнительный анализ амплитудно-частотных характеристик реограмм в 4 ретроспективно сформированных группах больных

В первую группу вошли больные, получившие в предоперационном периоде дистанционное гамма облучение в СОД менее 50 Гр (в среднем 47,0 ± 2,1 Гр) Во вторую группу - более 50 Гр (в среднем 58,0 ± 4,3 Гр) Третью группу составили пациенты, у которых послеоперационный период протекал без осложнений и послеоперационные раны зажили первичным натяжением

28

Четвертую группу - пациенты, послеоперационный период у которых осложнился гнойно-некротическим процессом в ранах Полученные данные приведены в таблицах 10, 11

Результаты обследования больных данных групп свидетельствуют, что величина СОД оказывает существенное влияние на состояние местного кровообращения в облученных тканях челюстно-лицевой области

Таблица 10

Показатели микроциркуляции у больных СОПР при различных СОД предоперационного облучения

Показатели I группа (п - 44) II группа (п = 45)

Суммарная очаговая доза, Гр 47,0 ±2,1 58,0 ±4,3 *

Реографичеческий систолический индекс, ом 0,04 ± 0,004 0,03 ± 0,003

Диастолический индекс, % 51,0 ±3,5 63,0 ± 2,4 *

Отношение длительности периода анакроты к продолжительности дикроты, % 34,0 ± 2,7 42,0 ±2,5 *

Показатель тонуса сосудов, % 26,0 ± 1,3 30,0 ±1,3 *

Показатель растяжимости сосудистой стенки, ом / сек 0,2 ± 0,03 0,15 ±0,02

Относительный объемный пульс, & 1,1 ±0,12 0,8 ± 0,05 *

Ударный пульсовой объем , см3 0,005 ± 0,0006 0,004 ± 0,0002 *

Обозначены достоверные отличия показателей сравниваемых групп * Р < 0,05

Установлено, что с увеличением СОД показатели, характеризующие состояние микроциркуляции в облученной зоне, ухудшаются, это ведет к нарастанию явлений гипоксии в тканях Все эти процессы снижают жизнеспособность облученной кожи и повышают риск возникновения гнойно-некротических процессов в ранах

Анализ данных таблицы 11 показал, что имеется статистически достоверная разница большинства амплитудно-частотных показателей у больных III группы по сравнению с аналогичными показателями IV группы больных, послеоперационный период у которых протекал с гнойно-некротическими осложнениями

Таблица 11

Показатели микроциркуляции у больных раком СОПР в зависимости от неходов оперативных вмешательств

Показатели III группа (п = 30) IV группа (п = 65)

Реографичеческий систолический индекс, ом 0,04 ± 0,004 0,02 ± 0,003 *

Диастолический индекс, % 50,0 ±3,6 64,0 ±2,5 *

Отношение длительности периода анакроты к продолжительности дикроты, % 33,0 ±2,8 43,0 ± 2,5 *

Показатель тонуса сосудов, % 26,0 ± 1,4 31,0 ± 1,3 *

Показатель растяжимости сосудистой стенки, ом / сек 0,2 ± 0,03 0,14 ±0,02

Относительный объемный пульс, X» 1,1 ±0,12 0,7 ± 0,06 *

Ударный пульсовой объем, см3 0,005 ± 0,0006 0,004 ± 0,0002

Обозначены достоверные отличия показателей сравниваемых групп * Р < 0,05

Показатели микроциркуляторного русла изучены у 45 больных после проведения корригирующей инфузионной терапии (таблица 12)

Таблица 12

Показатели микроциркуляции у больных раком СОПР до и после корригирующего лечения

Показатели До лечения (п=95) После лечения 01=45)

Межэлектродное сопротивление, ом 46,0 ± 1,0 48,0 ±1,3

Географический систолический индекс, ом 0,04 ±0,004 0,05 ± 0,002 *

Диастолический индекс, % 62,0 ± 1,0 47,0 ±2,0**

Отношение длительности периода анакроты к продолжительности дикроты, % 42,0+1,2 35,0 ± 1,2 **

Показатель тонуса сосудов 29,0 ± 0,6 25,0 ±1,0**

Показатечь растяжимости сосудистой стенки ом/сек 0,16 ±0,007 0,26 ±0,008 **

Относительный объемный пульс, %о 0,9 ± 0,03 1,3 ±0,09**

Ударный пульсовой объем, см3 0,004 ± 0,0002 0,006 ± 0,0004 **

Индекс периферического сопротивления, % 52,0 ±1,2 39,0 ±2,4**

Обозначены достоверные отличия показателей сравниваемых групп * Р < 0,05 ** Р <0,001

Об улучшении функционального состояния сосудов также свидетельствовали и качественные характеристики реограмм

Для определения эффективности предлагаемой методики коррекции нарушений микроциркуляции как способа профилактики местных послеоперационных осложнений была проанализирована зависимость между частотой и структурой осложнений в группе оперированных больных с применением медикаментозной коррекции (45 больных) в сравнении с контрольной группой (80 больных) без специальной подготовки

При сопоставлении в группах результатов применения предложенного нами метода коррекции микроциркуляции для профилактики местных послеоперационных осложнений установлена его высокая эффективность

Так, у пациентов основной группы, получавшей инфузионную терапию с включением трентала и антиоксидантных препаратов за 5-6 дней до оперативного вмешательства с последующим введением в течение 7-10 дней после ее выполнения, осложненное течение отмечено у 20 (44,4 %), а в контрольной - у 53 (66,1 %) больных (р < 0,05)

Проведенный анализ структуры осложнений в группах оперированных больных показал, что у больных основной группы уменьшилось количество тотальных и частичных некрозов трансплантатов, краев и дна раны, отмечено меньшее количество случаев нагноения ран с полным расхождением краев

В основной группе больных средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 27,0 койко-дня В то время как у больных контрольной группы этот показатель равнялся 34,2 койко-дня

Эффект медикаментозной профилактики реализовался преимущественно за счет уменьшения случаев необратимых нарушений кровоснабжения в лоскутах и перемещенных по окружности дефекта тканях, в то же время частота случаев нагноения раны с полным или частичным расхождением краев последней оставалась в обеих группах примерно одинаковой Следует отметить, что в основной группе, в связи с развившимися осложнениями, повторные хирургические вмешательства потребовались 7 больным (15,5 %), в контрольной - 24 (30 %) пациентам

У 4 пациентов основной группы и 15 больных контрольной группы эти операции проводились с целью устранения изъянов кожи и мягких тканей дна полости рта, возникших в результате тотальных некрозов лоскутов и тканей дна полости рта

Положительные результаты медикаментозной профилактики и лечения осложнений, на наш взгляд, обусловлены специфическим действием вводимых препаратов на процессы перекисного окисления липидов в тканях и эволюцию микрогемодинамики в перемещенных комплексах тканей

6. Медицинская реабилитация больных раком органов полости рта

Предложены конкретные реабилитационные мероприятия, которые следует проводить с момента выявления заболевания и на каждом этапе лечения Это позволяет ускорить ресоциализацию и реадаптацию больных в семье и обществе В отдаленные сроки после операции при наличии деформаций лица, орофарингостом производится отсроченное возмещение дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области, устраняются деформации лица Для устранения обширных сквозных дефектов дна полости рта предложена в качестве одного из методов комбинированная кожная пластика с использованием филатовского стебля в сочетании с дельтопекторальным лоскутом, разработанная и апробированная нами в Оренбургской государственной медицинской академии (авт свид №111264405 от 16 06 86) Обозначены профессиональные факторы, противопоказанные больным после радикального комбинированного лечения рака СОПР:

1 Наличие нитрозосоединений, полициклических ароматических углеводородов

2 Наличие ионизирующего излучения

3 Наличие лазерного излучения

4 Наличие переменного и постоянного электромагнитного излучения

5 Наличие электромагнитного излучения ультравысоких частот

6 Наличие локальной или общей вибрации

7 Наличие производственного шума выше ПДУ

8 Наличие источников локального нагревания или охлаждения

9 Наличие инфракрасного излучения

10 Наличие токсических веществ, промышленной пыли, промышленных аэрозолей

11 Наличие биологических веществ типа антибиотиков, белково-витаминных концентратов, ферментов, биостимуляторов, аллергенов, препаратов крови

12 Труд, связанный с постоянной или периодической общей физической нагрузкой высокой энергоемкости, выполняемый мышцами корпу са и верхних конечностей

13 Труд, связанный с высоким уровнем речевой нагрузки, нервно-психической нагрузки, обусловленных выполнением сложных действий в условиях дефицита времени, руководство другими людьми в различных сторонах деятельности

14 Круглосуточная работа, работа в ночное время, нерегулярность смен

Программа реабилитационных мероприятий разрабатывается

индивидуально для каждого больного раком СОПР в зависимости от метода лечения и объема оперативного вмешательства, состояния психики, возраста, трудовой направленности

Выводы

1 В популяции Оренбургской области общий интенсивный показатель заболеваемости злокачественными опухолями органов полости рта за период с 1980 по 2003 гг увеличился с 2,68 до 5,2 на 100 000 жителей Причинами поздней диагностики злокачественных опухолей СОПР являются малосимптомное течение заболевания, несвоевременное обращение больных и врачебные ошибки

2 Применение разработанных нами на материале 328 наблюдений оригинальных методов лечения рака спинки языка, формирования культи языка и пластики обширных послеоперационных дефектов позволяет улучшить функциональные результаты лечения больных с местнораспространенным раком органов полости рта и ускорить их медицинскую реабилитацию

3 При лечении местнораспространенного рака языка и дна полости рта существенное влияние на прогноз оказывают объем оперативного вмешательства на первичном опухолевом очаге и метастатическое поражение лимфатического аппарата шеи

4 При распространенных рецидивах рака органов полости рта в резектабельных случаях показаны комбинированные операции Объем оперативного вмешательства необходимо определять индивидуально с учетом исходной локализации, направления роста, степени вовлечения в процесс окружающих органов и тканей При ограниченных рецидивах предпочтительно криогенное лечение в виде одного или двух курсов криовоздействия с промораживанием тканей не менее чем на 1,5 см от первоначальных границ рецидивных опухолей

5 Плоскоклеточный рак СОПР у больных сопровождается существенным иммунологическим дисбалансом Наибольшие отклонения в иммунном статусе зафиксированы у больных после проведения курса лучевого лечения и в раннем послеоперационном периоде после выполнения хирургического этапа комбинированного лечения Определение степени иммунодефицита и уровня циркулирующих иммунных комплексов является дополнительным и важным критерием иммунного статуса пациентов, а последний показатель позволяет прогнозировать возможность рецидива или метастазов рака СОПР после проведения радикального комбинированного лечения

6 При комбинированном лечении больных местнораспространенным раком органов полости рта основным видом местных послеоперационных осложнений являются расхождение швов и гнойно-некротические процессы в ранах Это обусловлено существенными нарушениями тканевых и клеточных элементов, их ультраструктур, особенно фибробластов, межклеточного вещества соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла, что исчерпывает объем компенсаторно-приспособительных возможностей тканей

и клеток, входящих в зону облучения Степень структурно - функциональных нарушений в облученных тканях пропорциональна величине СОД

7 Изменения в ультраструктуре фибробластов и эндотелиоцитов после лучевого лечения приводят к лимитированию коллагенообразования, что играет существенную роль в патогенезе лучевых повреждений кожи Ведущим механизмом выявленных нарушений являются изменения работы ядерного аппарата клеток, приводящих к отклонениям в транскрипционно-трансляционном конвейере, а также реактивные повреждения митохондрий сосудов микрогемоциркуляции в тканях

8 Географическое обследование больных после проведения лучевого этапа лечения выявило резкие усугубляющиеся нарушения микрогемоциркуляции в зоне облучения Установлена корреляционная связь между величиной СОД и степенью выраженности нарушений микроциркуляции Для определения исходного состояния местного кровообращения в тканях челюстно-лицевой области при планировании хирургического этапа комбинированного лечения больных, пластических и реконструктивных операций в качестве диагностического теста следует использовать простой, доступный и объективный метод реографии

9 Применение патогенетически обоснованного разработанного оригинального метода целенаправленной коррекции регионального кровотока позволяет существенно улучшить структурно-функциональное состояние тканей кожи шеи и слизистой оболочки языка в зоне локального лучевого воздействия, создать условия к адекватному осуществлению процесса репаративной регенерации в облученных тканях

10 Проведение целенаправленной антиоксидантной медикаментозной коррекции позволяет в 1,5 раза снизить число послеоперационных гнойно-некротических осложнений в ранах, сократить средние сроки пребывания больных в стационаре после выполнения хирургического вмешательства

Практические рекомендации

В практической деятельности могут быть использованы следующие положения диссертационной работы

1 Изучение причин позднего поступления больных со злокачественными опухолями полости рта позволило разработать рекомендации, направленные на улучшение своевременной диагностики Ознакомление с ними широкого круга врачей, особенно стоматологов, онкологов, оториноларингологов и других смежных специалистов будет способствовать своевременному выявлению заболевания, а, следовательно, более эффективному его лечению

2 Для улучшения функциональных результатов комбинированного лечения больных раком СОПР разработан оригинальный метод лечения рака спинки языка, способ формирования культи языка, метод комбинированной

кожной пластики для возмещения сквозных обширных дефектов дна полости рта Предложенные методики существенно повышают эффективность лечения больных раком языка и дна полости рта, что позволяет рекомендовать предложенные методы для применения в практике онкологических клиник страны

3. Для медицинской реабилитации больных местнораспространенным раком СОПР предложены конкретные схемы реабилитационных мероприятий, позволяющих провести лечение больных по наиболее рациональной методике в подготовительный период, на этапе оперативного вмешательства, в раннем послеоперационном периоде, госпитальном периоде и в отдаленные сроки после завершения лечения Выделены профессиональные факторы, противопоказанные больным после радикального лечения рака органов полости рта

4. При выполнении операции Крайла не всегда удается остановить кровотечение из верхней культи внутренней яремной вены наложением зажима и лигированием сосуда В такой ситуации угрожающее жизни осложнение можно предотвратить посредством трепанации сосцевидного отростка с обнажением сигмовидного синуса и его тампонадой в течение 5-7 дней Тампонада сигмовидного синуса не сопровождается осложнениями

5 Для профилактики нагноения послеоперационной раны, обусловленной проведением предоперационного лучевого лечения, большим объемом удаляемых тканей при выполнении расширенно-комбинированных хирургических операций, выраженными нарушениями микрогемоциркуляции в зоне оперативного вмешательства для пластического устранения послеоперационного дефекта мягких тканей целесообразно использовать кожно-мышечные лоскуты с осевым сосудистым рисунком или формировать плановую оростому Плановая оростома у больных леченных по радикальной программе, снижает количество гнойно-воспалительных осложнений в ранах

6 Предложен комплекс лечебных мероприятий, воздействующий в первую очередь на нормализацию системы «микрососуды - соединительная ткань» Применение корригирующей медикаментозной терапии за 5-6 дней до оперативного вмешательства с последующим ее использованием в течение 710 дней после выполнения хирургического вмешательства позволяет снизить частоту развития местных гнойных послеоперационных осложнений в ранах в 1,5 раза, сократить число повторных хирургических вмешательств, длительность лечения в стационаре Простота применения и экономические преимущества позволяют рекомендовать разработанные схемы корригирующей терапии для использования в практике в клиниках челюстно-лицевой хирургии и онкологических клиниках страны

7 Для оценки иммунного статуса больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки органов полости рта следует определять СИД, позволяющей дать качественную оценку изменениям иммунологических параметров на разных этапах лечения и последующего диспансерного

наблюдения больных, а также определять ЦИК в качестве наиболее простого и информативного теста в прогнозировании возможности возникновения рецидива или метастазов рака после завершения радикального комбинированного лечения

8 Проведенное нами исследование создает предпосылки для разработки и апробации других способов лечебной коррекции диспластических и дисрегенераторных процессов при нестандартных режимах облучения больных злокачественными опухолями органов полсти рта с включением в схему радиомодифицирующих средств (гипертермии, электрон-акцепторных соединений, гипербаричесчкой оксигенации, гипергликемии, газовая гипоксии и других) в различных комбинациях и последовательности

9 Полученные результаты могут быть использованы в клинико-морфологических исследованиях для дальнейшего изучения механизмов репаративных гистогенезов и влияния на них антиоксидантных препаратов, для изучения репаративных процессов мягких тканей в зависимости от различных экзогенных, эндогенных факторов, в том числе в условиях облучения, трансплантации тканей и на фоне воспалительного процесса

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Македонская Л Н Лечение местнораспространенного рака слизистой оболочки дна полости рта / Македонская Л Н , Матчин А.А. II Материалы IV Всероссийского съезда стоматологов М , 1982 - С 197 -198

2 Матчин А.А. О профилактике послеоперационных гнойных осложнений при радикальных операциях по поводу запущенных карцином ротовой полости / Матчин А.А. II Вопр гнойной инфекции в хирургии Оренбург, 1982 -С 58-60

3 Трушкевич Л И Методические рекомендации по медицинской реабилитации больных со злокачественными опухолями губы, слизистой оболочки полости рта, языка и верхней челюсти Методические рекомендации - Трушкевич Л И, Процык В С , Назаренко В А, Александров С С , Матчин А.А. - Киев, 1984 - 17 с

4 Македонская ЛН О комбинированном лечении злокачественных опухолей слизистой оболочки дна полости рта / Македонская Л Н , Матчин А. А. II Патогенез, диагностика и лечение злокачественных новообразований Куйбышев, 1984 —С 79-85

5 Македонская Л Н Способы пластики послеоперационных дефектов при злокачественных новообразованиях челюстно-лицевой области / Македонская Л Н, Матчин А.А., Лебедянцев В В , // Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в

реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией Труды ЦНИИС, т. 13 - М , 1984 - С 93-95

6 Штиль А А К хирургическому лечению метастазов в глубокие лимфатические узлы верхней трети нервно-сосудистого пучка шеи / Штиль А А, Матчин A.A. II Диагностика и лечение злокачественных новообразований / Тезисы докл IV обл науч -практ конф онкологов Оренбург, 1984 -С 62-63

7 Матчин АЛ. Формирование онкологической настороженности у врачей-итернов стоматологов / Матчин A.A. II Вопр методики проведения интернатуры Тезисы докл науч -практ конф Оренбург, 1985 -С 32-33

8 Способ формирования культи языка. Авторское свидетельство 1177967 СССР МКИ А61В17/00/ Матчин A.A. 3726935/28-13, заяв 16 04 84 опубл 1985 г Бюл Открытия и изобретения № 33 - С 227

9 Матчин A.A. Показатели естественного иммунитета у больных с переломами нижней челюсти / Матчин A.A., Смолягин А И, Лебедянцев В В // Стоматология - 1985 -№ 3 - С 40-42

10 Матчин A.A. Опыт хирургического лечения больных с регионарными метастазами злокачественных опухолей челюстно-лицевой области / Матчин A.A., Штиль А.А II Тезисы докл VII съезда онкологов УССР Киев, 1985 - С 650-651

11 Способ формирования дна полости рта при обширных сквозных дефектах Авторское свидетельство 1264405 СССР МКИ А61В17/00/ Матчин АЛ. 3726840/28-14; заяв 16 04 84 опубл 1986 г Бюл №38 -С 269

12 Матчин A.A. Медицинская и социальная реабилитация больных раком органов полости рта / Матчин A.A. // Актуальные вопр. реабилитации в стоматологии Труды ЦНИИС, т 16 - М , 1986 -С 113115

13 Матчин A.A. Рак полости рта и пути улучшения его диагностики / Матчин A.A. // Лечебно-профилактическая помощь сельскому населению Куйбышев, 1986 -С 59-63

14 Трушкевич Л И Рак слизистой оболочки полости рта -существующие проблемы / Трушкевич Л И, Матчин А.А // Kumt онкол - 1986 -Вып 6 -С 68-71

15 Штиль А А Реабилитация больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области III, IV стадий на этапе оперативного вмешательства / Штиль А А, Матчин A.A. // Тезисы докл III Всероссийского съезда онкологов Ростов-на-Дону, 1986 — С 381 -382

16 Лебедянцев В В Местные нарушения кровообращения и их влияние на исход первичной пластики при комбинированном лечении злокачественных опухолей полости рта /Лебедянцев В В , Матчин А А. Н

Актуальные вопросы клинической онкологии Тезисы докл V обл науч-практ конф онкологов Оренбург, 1987 -С 12-13

17 Матчин A.A. Хирургические аспекты лечения и реабилитации больных раком органов полости рта III и IV стадий / Матчин A.A., Безбородов ИГ// Актуальные вопросы онкологии Тезисы докл науч -практ конф Пермь, 1987 -С 23-26

18 Матчин A.A. Хирургические и ортопедические методы медицинской реабилитации больных раком органов полости рта и верхней челюсти / Матчин A.A., Штиль А А , Лебедянцев В В , Зильберт Ю И // Актуальные вопросы клинической онкологии Тезисы докл V обл науч-практ конф онкологов Оренбург, 1987 -С 14-15

19 Штиль А А Нерешенные вопросы организации специализированной помощи больным злокачественными опухолями челюстно-лицевой области / Штиль А А, Матчин A.A. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии Тезисы докл V науч-итоговой сессии Иркутск, 1987 -Ч 1 - С 68

20 Матчин A.A. Медицинская реабилитация больных раком слизистой оболочки полости рта и языка Метод рекомендации / Матчин A.A. -Оренбург, 1989 -30 с

21 Матчин A.A. Микрогемоциркуляция кожи и планирование пластических операций при комбинированном лечении лечении больных раком слизистой оболочки полости рта / Матчин A.A., Лебедянцев В В // Тезисы докл VIII съезда онкологов УССР Киев, 1990 - С 631 -632

22 Матчин A.A. Пути ускорения медицинской реабилитации больных местнораспространенным раком слизистой оболочки полости рта / Матчин A.A., Лебедянцев В В // Результаты внедрения научных исследований в области онкологии и медицинской радиологии в практику Информационные материалы Свердловск Уральское отделение АН СССР, 1990 - С 45 - 47

23 Матчин А А. Планирование восстановительных операций у больных местнораспространенным раком слизистой оболочки полости рта / Матчин А.А , Лебедянцев В В // Актуальные вопросы организации медицинской помощи, диагностики лечения злокачественных новообразований Тезисы докл V Республиканской науч -практ конф онкологов Уфа, 1990 - С 112-113

24 Матчин А А. Комбинированная кожная пластика дефектов дна полости рта Метод рекомендации / Матчин A.A. - Оренбург, 1991 -15с

25 Матчин A.A. Реабилитация больных со злокачественными опухолями головы и шеи в ближайшие и отдаленные сроки после окончания лечения / Матчин А.А, Штиль А А, Лебедянцев В В // Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи М , 1991 - С 164-166

26 Матчин А.А. Структурно-функциональное состояние кожи шеи у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области после лучевого этапа лечения / Матчин А А., Лебедянцев В В, Стадников А А // Актуальные вопросы своевременной диагностики и лечения злокачественных опухолей Тезисы докл VI научн -практ конф онкологов Оренбургскойобл Оренбург, 1991 -С 50-52

27 Пачес А И Одномоментная пластика дна полости рта как этап реабилитации при лечении больных местнораспространенным и рецидивным раком языка и дна полости рта / Пачес А И, Шенталь В В , Матчин А.А. II Актуальные вопросы своевременной диагностики и лечения злокачественных опухолей Тезисы докл VI научн -практ конф онкологов Оренбургской обл Оренбург, 1991 -С 44-46

28 Чемезов С В Изменение регионарной гемодинамики у больных перенесших операции Крайля и верхнего футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи / Чемезов С В , Матчин А А., Полшков A M //Тезисы докл III съезда онкологов БССР Минск, 1991 -С 156-157

29 Матчин А.А. Пути профилактики послеоперационных осложнений при комбинированном лечении больных раком слизистой оболочки полости рта / Матчин А.А., Лебедянцев В В , Стадников А А , Анисимова Т M // Опасности, ошибки и осложнения в хирургии Оренбург, 1992 - С 119-123

30 Maîchin A.A. Ways improving the results of rastorative surgency m patients wiht cancer of oral cavity mucosa / Matchin A. A., Lebedaynztev V V , Stadmkov A A II Congress of international association for maxillo-facial surgency, 17th St Petersburg, 1992 -P 88

31 Способ лечения рака спинки языка Авторское свидетельство 1813414 СССР МКИ А61В17/00/ Любаев В Л, Матчин А.А., Абдуллин НА , 4866945/14, заяв 18 09 90 опубл 1993 г Официальный бюллетень комитета РФ по патентам и товарным знакам №17 -С 17

32 Шенталь В В Лечение больных с рецидивами рака слизистой оболочки полости рта и языка / Шенталь В В Матчин А.А II Современные технологии и методы стоматологии - ВИНИТИ №-Д -23568 от5 10 93 СПб, 1993 -С 10.

33 Матчин А. А. О профилактике осложнений при комбинированном лечении больных раком челюстно-лицевой области / Матчин А.А., Лебедянцев В В, Стадников А А, Гайфулина Р Р // Современные технологии и методы стоматологии - ВИНИТИ - № Д -23568 от 5 10 93 СПб, 1993 -С 19.

34 Matchin А.А. Clinicomorphological Basis of the Approaches to the Planning of Restorative Syrgery in Neoplasm's of the maxillofacial Région / Matchin A.A , Lebedaynztev V V , Stadmkov A A II Congress of Association for Maxillo-Facial Surgery St Petersburg, 1994 -P 189

35 Матчин A.A. Влияние различных вариантов лечения больных раком слизистой оболочки полости рта на иммунный статус организма / Матчин A.A., Смолягин А И , Чайникова И Н , Ничуговская А И // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях Тезисы докл XII Российскойнауч конф Челябинск, 1995 -С 80

36 Матчин A.A. Оптимизация заживления ран челюстно-лицевой области при комбинированном лечении больных раком слизистой оболочки полости рта и языка / Матчин A.A., Гавриленко Г А, Стадников А А , Лебедянцев В В // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний Ижевск, 1995 -Ч 2 -С 27-29

37 Матчин A.A. Клинико-иммунологические показатели у больных раком полости рта при комбинированном лечении с применением тактивина / Матчин A.A., Смолягин А И , Лебедянцев В В , Лившиц Н М // Материалы II международной конф челюстно-лицевых хирургов СПб, 1996 - С 30

38 Матчин A.A. Обоснование новой методики возмещения тканей челюстно-лицевой области / Матчин A.A., Исайчев Б А, Стадников А А, Барков В Н // Материалы II международной конф челюстно-лицевых хирургов СПб, 1996 -С 31

39 Македонская ЛН Опухоли головы и шеи - новая онкологическая специальность для Оренбургской области / Македонская Л Н, Штиль А А, Матчин A.A. // Актуальные вопросы теоретической и клинической онкологии Оренбург, 1996 - С 12-14

40 Матчин А А. Показатели иммунного статуса у больных раком органов полости рта / Матчин A.A., Лифшиц Н М, Чайникова И Н, Бовбас Е И, Никитина Н М // Тезисы докл XIII Российской научн конф , Челябинск, 1997 - С 94-95

41 Барков В Н Деминерализованные костные трансплантаты в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области / Барков В Н, Исайчев Б А, Матчин A.A., Стадников А А // Материалы международной конф челюстно-лицевых хирургов СПб, 1998 -С 18

42 Матчин A.A. Характеристика методов пластики дефектов дна полости рта, глотки, шейного отдела пищевода / Матчин А. А., Македонская Л Н , Лебедянцев В В , Данилова Н.Н , Лазарева HB// Материалы III международной конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов СПб, 1998 -С 53-54

43 Матчин А А. Клинико-прогностическое значение иммунологических показателей у больных раком полости рта / Матчин A.A., Штиль А А, Смолягин А И, Лившиц Н М // Материалы III международной конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов СПб, 1998 -С 54

44 Штиль А А Заболеваемость и организация помощи больным злокачественными новообразованиями полости рта в Оренбургской области / Штиль А А , Матчин А А., Варавва JIБ , Матчина О И, Гарибян Л А // Материалы III международной конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов С Петербург, 1998 -С 95-96

45 Матчин A.A. Использование окситоцина как стимулятора репаративных гистогенезов при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевую область / Матчин A.A., Стадников А А , Барков В Н , Сиротина OB // Материалы IV международной конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов СПб, 1999 -С 98-99

46 Матчин A.A. Эффективность лечения и реабилитация больных раком языка / Матчин A.A., Штиль А А , Кочкин В Б // Материалы IV международной конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов С Петербург, 1999 - С 99-100

47 Барков В Н О целесообразности использования деминерализованного костного матрикса и окситоцина в хирургической стоматологии / Барков В Н , Стадников А А, Матчин A.A. // Российские морфологические ведомости М 1999 — № 3-4 - С 41-42

48 Матчин A.A. Изменения иммунологических показателей у больных раком полости рта при комбинированных методах лечения / Матчин A.A., Лифшиц Н М, Анисимова Т М // Russian journal of immunology - 1999, vol -4, suppl -1 - С 276

49 Матчин A.A. Оценка иммунного статуса у больных раком полости рта / Матчин A.A., Смолягин А И, Шмакова О В, Никитина Н М, Ничуковская А И // Актуальные вопросы аллергологии и клинической иммунологии Оренбург, 2000 - С 24-28

50 Матчин A.A. Сравнительная оценка иммунного статуса больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки органов полости рта на различных этапах комбинированного лечения / Матчин А. А., Смолягин А И //Стоматология -2000 -Т 79 -№3 -С 29-32

51 Матчин А.А Особенности индуцированного остеогенеза в условиях гнойного инфицирования челюстно-лицевой области / Матчин A.A., Стадников А А, Барков В Н , Дальская А И // Морфология - 2000 -Т 117 -№3 -С 79-80

52 Македонская Л Н Реабилитация больных после комбинированного лечения злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух / Македонская Л Н, Матчин A.A. // Штиль А А Злокачественные новообразования полости носа и околоносовых пазух СПб Эскулап -2000 -С 107-125

53 Матчин А.А Медицинская реабилитация больных с дефектами носа / Матчин А.А И Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России - М , - 2000 - С 322-324

54 Дальская А И Экспериментально-гистологическое обоснование использования окситоцина для стимуляции регенерации тканей челюстно-лицевой области / Дальская А И, Стадников А А, Матчин А.А, Барков В Н И Материалы VI международной конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов СПб -2001 -С 38

55 Матчин A.A. Медицинская реабилитация больных с дефектами дна полости рта, глотки и шейного отдела пищевода / Матчин A.A. II Материалы VI международной конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов СПб -2001 -С 75-76

56 Матчин A.A. Клинико-морфологическое обоснование медикаментозной коррекции микрогемоциркуляции при комбинированном лечении больных раком органов полости рта, как метод профилактики гнойно-некротических осложнений в ранах / Матчин A.A., Стадников А А II Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии Оренбург - 2001 - С 175185

57 Матчин A.A. Структурно-функциональная реорганизация кожи шеи и слизистой оболочки языка у больных раком органов полости рта на различных этапах комбинированного лечения / Матчин АЛ., Стадников А А И Актуальные вопросы в стоматологической практике Самара -2001 -С 118-123

58 Матчин A.A. Электронно-микроскопическая характеристика кожи и слизистой оболочки при комбинированном лечении рака органов полости рта / Матчин A.A., Стадников А А // Материалы VII международной конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов СПб -2002 - С 96

59 Барков В Н Экспериментально - морфологическое обоснование применения окситоцина и деминерализованного костного матрикса для замещения послеоперационного дефекта в челюсти / Барков В Н, Стадников А А , Матчин A.A. И Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии Гистогенез и регенерация тканей Материалы научной конференции СПб -2004 -С 82-85

60 Матчин А А. Плоскоклеточный рак полости рта (комбинированное лечение, осложнение, реабилитация больных) / Матчин A.A. // Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии Материалы конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С П Вилесова Оренбург - 2005 - С 65-69

61 Матчин А А. Хирургические аспекты лечения и реабилитации больных местнораспространенным раком слизистой оболочки полости рта и языка / Матчин A.A. II Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины Оренбург -2005 - С 380-386

62 Матчин А А. Показатели центральной гемодинамики и микрогемоциркуляции при комбинированном лечении больных раком

органов полости рта / Матчин A.A. II Вестник Оренбургского государственного университета -2005 -№12 - С 128-131

63 Матчин A.A. Особенности микрогемоциркуляции у больных раком слизистой оболочки полости рта и некоторые возможности коррекции ее нарушений / Матчин A.A. // Институт стоматологии -2006 - №1 - С.74-76

64 Матчин A.A. Роль нарушений микрогемоциркуляции в патогенезе послеоперационных осложнений при комбинированном лечении больных раком органов полости рта / Матчин A.A. // Институт стоматологии -2006 -№1 - С 78-79

65 Матчин A.A. Структурные изменения кожи и слизистой оболочки языка при различных этапах комбинированного лечения больных раком органов полости рта / Матчин A.A., Стадников А А II Морфологические ведомости - 2006 - № 2 - С 78-84

66 Матчин A.A. Опыт комбинированного лечения больных местнораспространенным раком слизистой оболочки дна полости рта / Матчин A.A. // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии Материалы к предстоящей научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети Оренбург -2006 -С 372-378

67 Матчин А.А Клинико-морфологические и иммунологические подходы к профилактике осложнений в ранах при комбинированном лечении больных раком органов полости рта / Матчин A.A., Стадников А А, Смолягин А И // Иммунология Урала -2006 - №1 (5) - С 111112

Издательство общий отдел ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава Лицензия 021239 от 22 08 97 г Подписано в печать 08 01 2007 г Заказ № 16 Формат бумаги А-4 Тираж 100 экз

ойшЪ

Основные этапы развития методов лечения рака слизистых оболочек органов полости рта. Обзор литературы

Общая характеристика больных. Методы обследования

Краткая клиническая характеристика собственных наблюдений

Методы обследования больных Клинические методы

Исследование показателей периферической и центральной гемодинамики Методы исследований системы иммунитета Методы изучения структурно-функциональных показателей в слизистой оболочке языка и коже челюстно-лицевой области

Оценка результатов исследования Основные показатели онкологической помощи больным раком полости рта и глотки в Оренбургской области

Причины позднего поступления больных на лечение и предложения по улучшению своевременной диагностики

Комбинированное лечение местнораспространенного рака органов полости рта

Клиническая характеристика собственных наблюдений

Непосредственные результаты лечения больных раком органов полости рта

Отдаленные результаты лечения больных раком языка

Отдаленные результаты лечения больных раком слизистой оболочки дна полости рта Отдаленные результаты лечения больных раком слизистой оболочки щеки и альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти

Отдаленные результаты лечения больных раком передней небной дужки

Местные рецидивы и методы их повторного лечения 5

17

54

54

55 55 57

60 62

62 65

70

81

81

99

107

131

149

160

Глава V.

V.l.

У.2.

V.3.

V.4. Глава VI.

VI. 1. VI.2.

VI.3. Глава VII.

VII. 1. VII.2.

VII.3. Глава VIII.

VIII. 1. VIII.2.

Показатели иммунного статуса у больных раком орга- 181 нов полости рта на различных этапах комбинированного лечения

Динамика иммунологических показателей у больных 187 раком полости рта и языка на различных этапах комбинированного лечения.

Изменения иммунного статуса у больных раком по- 196 лости рта и языка при развитии послеоперационных воспалительных осложнений

Значение иммунологических показателей для прогно- 202 за развития рецидива или метастазов опухоли после проведения комбинированного лечения Применение тактивина в комплексном лечении боль- 206 ных

Структурно-функциональная реорганизация кожи шеи 212 и слизистой оболочки у больных со злокачественными опухолями органов полости рта на различных этапах комбинированного лечения

Структурно-функциональное состояние кожи в раз- 214 личные сроки после лучевого лечения по данным световой микроскопии

Электронно-микроскопическая характеристика кожи и 224 слизистой оболочки языка на различных этапах комбинированного лечения

Ультраструктурная характеристика микроциркуля- 239 турного русла и клеточных элементов кожи после коррекции микроциркуляции

Роль нарушений микроциркуляции в патогенезе по- 251 слеоперационных осложнений при комбинированном лечении больных раком органов полости рта Параметры центральной гемодинамики у больных ра- 258 ком органов полости рта по данным реографии Показатели микроциркуляции у больных раком орга- 260 нов полости рта по данным реографии кожи шеи Коррекция нарушений микрогемоциркуляции у боль- 268 ных раком органов полости рта

Медицинская реабилитация больных раком органов 280 полости рта

Реабилитационные мероприятия в подготовительный 282 период

Проведение лечения больного по наиболее рацио- 286 нальной методике

VIII.3. Реабилитационные мероприятия на этапе оперативно- 287 го вмешательства

VIII.4. Реабилитационные мероприятия в раннем послеопе- 293 рационном периоде

VIII.5. Реабилитационные мероприятия в госпитальном пе- 295 риоде

VIII.6. Реабилитационные мероприятия в отдаленном перио- 298 де

VIII.7. Комбинированная кожная пластика дефектов дна по- 299 лости рта

VIII.8. Реабилитация больных после резекции челюстных 306 костей

VIII.9. Социальная реабилитация 312

VIII. 10. Санаторно-курортная реабилитация 314

Заключение 316

Выводы 333

Практические рекомендации 335

Литература 338

Введение

Актуальность исследования. Необходимость совершенствования методов лечения и реабилитации больных раком слизистой оболочки полости рта (СОПР) определяется целым рядом обстоятельств.

Во-первых, сохраняющейся высокой тенденцией заболеваемости злокачественными опухолями данной локализации. Так, по данным официальной онкологической статистики общий интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта и глотки в России за период с 1992 г. по 2001 г. увеличился с 7,13 до 7,21 на 100000 населения. "Грубые" показатели заболеваемости раком языка (С01, 02 по МКБ X пересмотра), ротоглотки (СЮ), а также других и неуточненных частей полости рта (С 03-06, 09, 46,2) в 2001 году в России соответственно составили 1,50; 1,26; 2,2 на 100000 населения [Петрова Г.В. и соавт, 2003].

Во-вторых, отличительными особенностями новообразований СОПР являются быстрый темп роста, раннее метастазирование, низкая эффективность различных видов лечения, неблагоприятный прогноз, высокие показатели одногодичной летальности.

В 2003 году в Российской Федерации было диагностировано 9902 новых случаев злокачественных новообразований полости рта и глотки, при этом в поздних стадиях (III и IV) опухоли были выявлены у 68,6% больных. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 42% [Петрова Г.В. и соавт., 2004].

Традиционные методы (хирургический, лучевой, лекарственный), применяемые порознь, имеют значение только на ранних стадиях заболевания; при запущенных формах такое лечение дает эффект в единичных случаях [Пачес А.И., 2000].

Эффективность дистанционной гамма-терапии как самостоятельного метода лечения больных раком СОПР в III и IV стадиях заболевания остается неудовлетворительной, особенно при раке языка и слизистой оболочки дна полости рта [Гарбузов М.И. 1982; Воробьев Ю.И. и соавт., 1986; Попов С.П., 1995; Гулидов И.А. и соавт., 2000; Лопатин В.Ф. и соавт., 2001; Петровский В.Ю., 2003; Важенин А.В. и соавт, 2005;Calais G et al., 1989]. У 57-75% пациентов раком СОПР при III и IV стадиях заболевания, проживших более 1 года после дистанционной гамма - терапии в радикальных дозах, возникает рецидив заболевания [Светицкий П.В. и соавт., 1998; Лопатин В.Ф. и соавт.,2001; Светицкий А.П., 2003]. По сведениям Е.Г. Матякина (1988), 96,8% таких больных умирают в последующем от прогрессирования опухоли в течение 2 лет.

Даже в ведущих радиологических клиниках страны пятилетняя выживаемость больных плоскоклеточным раком языка в III стадии заболевания составляет 15%, а при IV стадии равняется 6,5%. При раке дна полости рта эти показатели соответственно достигают только 18,2% и 9,2% [Харчен-коВ.П. и соавт., 1999].

Вместе с тем сложившаяся в стране ситуация такова, что подавляющему большинству больных раком СОПР, в силу тех или иных причин, проводится только дистанционная гамма - терапия в качестве самостоятельного и единственного метода лечения [Харченко Н.В. и соавт., 2004].

Многие авторы сообщают об успешном лечении местнораспростран-ненных форм рака СОПР комбинированным методом, сочетающим в различной последовательности лучевую терапию и оперативное вмешательство [Пачес А.И. и соавт., 1988; Агапов B.C. и соавт., 2000; Задеренко И.А., 2000; Мышливец Л. и соавт., 2000; Попович В.И. и соавт., 2000; Испенкова Н.Е. и соавт., 2001; Василевская И.В., 2002; Елишев В.Г., 2002; Семин Д.Ю., 2003; Горбуленко В.Б., Овчинников Е.В., 2004; Новиков В.А., Чойнзонов Е.Л., 2005; Gluckman J. et al., 1990; Haribhakti Vijay V. et al., 1990; Charabi S. et al., 1997].

Пятилетняя выживаемость при этом виде лечения увеличивается до 3950%. Однако стойкого излечения можно добиться лишь при выполнении исключительно трудоемких комбинированно - расширенных операций. Но даже такие оперативные вмешательства порой оказываются нерадикальными. Так, по данным ВОНЦ АМН СССР при сроках наблюдения 2 года у 53,6% больных местнораспространенным раком подвижной части языка и у 66,6% больных раком дна полости рта после выполнения известных типов оперативных вмешательств возникли рецидивы рака [Любаев В.Л., 1985].

Большинство расширенно-комбинированных операций носит калечащий характер, приводит к инвалидизации значительного числа пациентов.

В результате хирургических вмешательств нередко наблюдаются выраженные деформации периферического речевого аппарата, дефекты звуко-произношения и речевой ритмики, возникают затруднения акустического восприятия речи пациента. Наличие культи языка, дефекта небных дужек, отсутствие фрагмента нижней челюсти приводят к развитию полиморфной дислалии. Нарушения функций жевания, глотания, речи, дыхания вызывают тяжелые страдания у больных, лишают возможности не только трудиться, но часто и вообще находиться в обществе. Поэтому медицинская и социальная реабилитация онкологических больных становятся необходимыми составными частями лечения [Салатун А.Н., 2002]. Эффективность терапии мест-нораспространенного рака СОПР должна оцениваться не только по непосредственным исходам и продолжительности жизни больных после операции, но и по функциональным результатам, характеризующим качество жизни пациентов [Герасименко В.Н., 1988].

Между тем проблемам качества жизни больных раком СОПР после комбинированных онкологических операций уделяется мало внимания, хотя сам факт дожития пациентов до какого - то определенного срока не может быть единственным критерием оценки излеченности.

До настоящего времени отсутствует общепринятое определение качества жизни [Балацкая Л.Н., 2001, Мог V., виаёапоШ Е., 1988]. Наиболее часто качество жизни определяется, как способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни [Williams G.H. 1987]. H. Schipper (1983) конкретизирует концепцию качества жизни и предлагает рассматривать ее как совокупность четырех компонентов: сохранность физических функций и возможность профессиональной деятельности, психическое состояние, качество социальных контактов, степень физических страданий.

При комбинированном лечении местнораспространенного рака СОПР существенно повысить качество жизни удается при сочетании оперативного удаления опухоли с соблюдением принципов онкологического радикализма с одномоментным или отсроченным на незначительное время пластическим замещением послеоперационного дефекта [Матякин Е.Г. и соавт., 1990; Ази-зян Р.И. и соавт., 1998; Чиссов В.И. и соавт., 2001; Аниськина B.C., 2002; Давыдов А.Б., 2002; Клочихин А.Л. и соавт., 2002; Сдвижков A.M. и соавт.,2002; Давыдов А.Б., 2004; Aryan S., 1982; Hodgkinson D.J., 1982; Jewar D.D. et al., 1989; Car M. et al., 1994; Lopes De A.J. et al., 1996].

Многочисленные исследования [Матякин Е.Г., 1997; Губин М.А. и соавт., 2001; Загреба И.В. и соавт., 2002; Залуцкий И.В. и соавт., 2002; Иванов В.М. и соавт., 2005] показали, что применение первичных восстановительных операций позволяет расширить показания к хирургическому вмешательству у больных, ранее считавшихся инкурабельными. Установлено, что пластическое замещение дефекта мягких тканей и кости нижней челюсти повышает медицинскую и функциональную реабилитацию больных с опухолями социально важных локализаций без ущерба для проведения специализированного противоопухолевого лечения и не ухудшают прогноз жизни больных и показатели пятилетней выживаемости [Уваров A.A., 1985-1993; Фалилеев Г.В. и соавт.,1986-1988; Блохин H.H. и соавт., 1988; Нагибин A.A. и соавт., 2001; Чиссов В.И. и соавт., 2001; Пухов А.Г. и соавт., 2002; Решетов И.В. и соавт., 2002; Давыдов А.Б., 2004; Mehrhof A.I. et al.,1983; Pendas L.S. et al., 1996].

О возможности лечения рецидивов рака слизистой оболочки полости рта и языка после радикального лечения имеются отдельные сообщения [Кисличко А.Г. и соавт., 1996; Федотенко С.П., Уваров А.Г., 1998; Гулидов И.А. и соавт., 2000; Светицкий А.П., 2003, 2005; Charabi S. et al., 1997].

Анализ данных литературы показывает, что развитие злокачественной опухоли в полости рта может привести к депрессии ряда звеньев системы иммунитета, однако мнение исследователей о глубине этих сдвигов в той или иной конкретной ситуации расходятся, а сделанные ими выводы порой носят противоречивый характер [Савина М.П. и соавт., 1986; Padmanabhan Т.К. et all., 1987].

Остается недостаточно изученным вопрос о влиянии методов лечения больных раком СОПР и показателей иммунного статуса, особенно при безрецидивном течении опухолевого процесса и его рецидивировании или мета-стазировании.

В сложной и многотрудной проблеме комбинированного лечения рака органов полости рта значительное место занимает вопрос предупреждения общих и особенно местных послеоперационных осложнений, поскольку число последних все еще достаточно велико.

Структурно-функциональные изменения в тканях в результате предоперационной лучевой терапии, плохая разобщенность полости рта и глотки от раны в подчелюстной области и на шее, вызванная дефицитом мягких тканей, выраженное перифокальное воспаление по окружности опухоли в связи с распадом последней и вторичным ее инфицированием разнообразной патогенной микрофлорой ротовой полости и другие факторы способствуют возникновению послеоперационных осложнений. После расширенно-комбинированных операций они возникают у 17,7 ± 9,5% - 71,4 ± 5,8% больных [Трушкевич Л.И. и соавт., 1983; Федотенко С.П. и Уваров А.А. 1998; Жуковец А.Г. и Залуцкий И.В., 1999; Матякин Е.Г. и соавт., 2005]. Наиболее часто в ранах возникают гнойно-некротические процессы [Назаренко В.А.,

1984; Пачес А.И. и соавт., 1988; Горбуленко В.Б. и соавт., 2004; Price J.D., 1984]. Это ведет к частичному или полному некрозу перемещенных лоскутов кожи, образованию оростом, свищей, аррозивным кровотечениям, вторичным рубцовым деформациям челюстно-лицевой области и шеи, требующим повторных реконструктивных операций [Лазарев А.Ф. и соавт., 2005].

В этой связи становится очевидной необходимость поиска новых эффективных методов, снижающих количество осложнений в ране. Это диктует необходимость проведения исследований закономерностей клеточного и тканевого гомеостаза, а также особенностей микрогемоциркуляторных нарушений в тканях челюстно-лицевой области, обусловленных лучевым воздействием и выполненным хирургическим вмешательством.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Клинико-морфологическое обоснование и реализация комплекса мероприятий по повышению эффективности лечения и реабилитации больных местнораспространенным раком СОПР.

Задачи исследования

1. Разработать новый вариант радикальной операции при раке языка.

2. Разработать новый способ формирования дна полости рта при обширных сквозных дефектах.

3. Определить лечебную тактику при рецидивах рака с учетом предшествующей терапии, локализации и распространенности опухоли.

4. Исследовать иммунный статус больных раком полости рта и языка до лечения и на различных этапах комбинированного лечения при безрецидивном течении и развитии рецидива заболевания.

5. Изучить морфо-функциональные изменения различных сегментов микро-гемоциркуляторного русла, тканевых и клеточных элементов дермы кожи и слизистой оболочки языка после локального дистанционного гамма-облучения.

6. Провести анализ послеоперационных осложнений после радикального лечения и обосновать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение осложнений с учетом структурно-функциональных изменений и особенностей микрогемоциркуляции в тканях, входящих в зону облучения.

7. Обосновать и внедрить принципы реабилитации больных на разных этапах медицинского наблюдения.

Научная новизна работы

На основе клинико-морфологических исследований опухолей СОПР впервые разработаны:

- новый вариант операции при локализации рака на спинке языка (авт. свидетельство № 1813414 от 11.10.92 г.);

-способ формирования культи языка (авт. свидетельство № 1177967 от 8.05.85 г.);

- способ формирования дна полости рта при обширных сквозных дефектах (авт. свидетельство №1264405 от 15.06.86 г.).

Обоснована лечебная тактика при рецидивах рака с учетом предшествующего лечения первичной опухоли, локализации и распространенности рецидива, определяющие целесообразность хирургического вмешательства.

Проведено определение иммунного статуса у больных с местнораспро-страненным раком слизистой оболочки рта и языка на различных этапах комбинированного лечения и последующего двухлетнего наблюдения. Выявлена информативность различных иммунологических параметров, что позволило рекомендовать исследования уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в качестве одного из показателей, определяющего возможность прогнозирования рецидива опухоли или появления метастазов.

Впервые с использованием световой и электронной микроскопии обоснован, разработан и апробирован комплекс эффективных мероприятий для профилактики послеоперационных осложнений с учетом закономерностей клеточного и тканевого гомеостаза, диапазона гисто- и органотипических потенций эпителиальной, соединительной и мышечной тканей, а также особенностей микроциркуляции в челюстно-лицевой области.

На основании непосредственных и отдаленных 2-5-10-летних результатах лечения доказана высокая эффективность предложенных методов лечения и реабилитации больных местнораспространенном раком СОПР.

Научно-практическая значимость исследования

Разработанные и внедренные в практику здравоохранения новые способы лечения рака языка, формирования культи языка, а также дна полости рта при обширных сквозных дефектах существенно повышают эффективность лечебных мероприятий при раке органов полости рта.

Дана оценка различным функциональным показателям, характеризующим микроциркуляцию кожи после лучевого воздействия (реографический систолический и диастолический индексы, показатели тонуса сосудов и растяжимости сосудистой стенки, относительный объемный пульс, ударный пульсовой объем, индекс периферического сопротивления), что имеет существенное значение для выбора тактики лечения больных раком СОПР. Важным для онкологии являются показания к реографическому исследованию тканей челюстно-лицевой области для прогнозирования послеоперационных осложнений.

Выявленные морфологические и ультраструктурные изменения в тканях языка и коже подчелюстной области в зоне локального дистанционного облучения в разные сроки после лучевого воздействия вносят существенный вклад в дальнейшем развитии актуальных вопросов онкогенеза.

Разработанный комплекс мероприятий по профилактике и лечению послеоперационных осложнений позволяет уменьшить их число почти в 2 раза по сравнению с традиционными схемами послеоперационного ведения и сократить время пребывания больных в стационаре.

Предложены конкретные реабилитационные мероприятия для проведения в подготовительном периоде, во время радикального комбинированного лечения, в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после радикального лечения для восстановления социального статуса больных.

Показана целесообразность определения ЦИК в качестве наиболее простого и информативного теста в прогнозировании вероятности возникновения рецидива или реализации метастазов опухоли после окончания радикального лечения. Рекомендовано использовать определение ЦИК для прогнозирования возникновения рецидива или метастазов рака в качестве дополнительного параклинического метода обследования пациентов при их диспансерном наблюдении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанные оригинальные способы лечения рака языка и пластики дна полости рта при послеоперационных сквозных дефектах облегчают условия жизни, улучшают отдаленные функциональные результаты, повышают эффективность медицинской реабилитации больных раком СОПР.

2. При лечении местных рецидивов рака языка и слизистой оболочки дна полости рта предпочтителен хирургический метод. В основу вмешательства должен быть положен принцип удаления рецидивной опухоли в пределах 2-х и более анатомических образований в едином блоке с соответствующими мышцами с отсечением последних у мест их прикрепления к костям. При опухолях диаметром до 10 мм возможно криогенное воздействие.

3. Плоскоклеточный рак СОПР сопровождается иммунологическим дисбалансом. Определение степени иммунной дефицитности (СИД) является дополнительным критерием в оценке иммунного статуса больных на этапах лечения. Определение (ЦИК) является наиболее простым и информативным тестом в прогнозировании возникновения рецидива или метастазов опухоли после проведенного радикального комбинированного лечения.

4. Дистанционная лучевая терапия приводит к существенным нарушениям тканевых и клеточных элементов, их ультраструктур и особенно сосудов микроциркуляторного русла в тканях, входящих в зону облучения. Целенаправленное медикаментозная коррекция, в том числе с использованием ан-тиоксидантов, позитивно влияет на диапазон гисто- и органотипических свойств тканевых структур, реализацию ими компенсаторных и приспособительных возможностей.

Реализация и внедрение результатов исследований

Данные диссертационного исследования легли в основу методических рекомендаций, утвержденных Минздравом Украины: «Рекомендации по медицинской реабилитации больных со злокачественными опухолями губы, слизистой оболочки полости рта, языка и верхней челюсти». (1984), а также методических рекомендаций, утвержденных Минздравом Российской Федерации: «Медицинская реабилитация больных раком слизистой оболочки полости рта и языка» (1989); «Комбинированная кожная пластика дефектов дна полости рта» (1991).

Результаты исследования используются в практической работе отделений опухолей головы и шеи ОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, Киевского НИИ онкологии и радиологии. Внедрены в работу Воронежского, Оренбургского, Хмельницкого ООД, Чебоксарского республиканского онкодиспансера, муниципальной первой городской клинической больницы скорой помощи г. Оренбурга, Оренбургского областного клинического госпиталя ветеранов войн, Воронежской областной клинической больницы, Воронежской медицинской академии им. H.H. Бурденко, а также используются в учебном процессе в Оренбургской государственной медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VI съезде онкологов УССР (Киев, 1980); на IV Всероссийском съезде стоматологов (Ульяновск, 1982); на Всесоюзной конференции "Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией" (Калинин, 1984); на VII съезде онкологов УССР (Симферополь, 1985); на республиканской конференции "Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным опухолями головы и шеи" (Вильнюс, 1986); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Пермь, 1987); на Международной научной конференции "Реабилитация больных опухолями головы и шеи" (Вильнюс, 1988); на республиканской конференции "Диагностика и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров" (Ижевск, 1989); на IV, V, VI, VII, VIII научно-практических конференциях онкологов Оренбургской области (Оренбург, 1984, 1987, 1991, 1996, 2001); стоматологов (Оренбург, 1989, 1994, 2000); на X и XI научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области (Оренбург, 1995; 1998); на научной конференции "Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины" (Оренбург, 1990); на 17 Международном конгрессе че-люстно-лицевых хирургов (СПб, 1992); на Международной конференции че-люстно-лицевых хирургов (СПб, 1994); на Международной научно-практической конференции "Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний (Ижевск, 1995); на II, III, IV, VI, VII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб, 1996; 1998; 1999; 2001; 2002); на IV годичном собрании Международной академии оториноларингологии - хирургии опухолей головы и шеи (СПб, 1997); на научной конференции "Актуальные вопросы аллергологии и клинической иммунологии" (Оренбург, 2000); на юбилейной научной сессии, посвященной 60-летию Оренбургской медицинской академии (Оренбург, 2004); на научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии» (СПб 2004); на II Всероссийском симпозиуме с международным участием «Клеточные и фундаментальные аспекты тканевой терапии» (Самара, 2004); на конференции хирургов, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова (Оренбург, 2005).

Автор выражает сердечную благодарность и глубокую признательность научному консультанту данного исследования заслуженному деятелю науки РФ, члену-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору В.А. Козлову, а также заведующему кафедрой гистологии, эмбриологии и цитологии Оренбургской государственной медицинской академии, доктору биологических наук, профессору A.A. Стадникову и заведующему проблемной лабораторией по изучению механизмов естественного иммунитета Оренбургской государственной медицинской академии, доктору медицинских наук, профессору А.И. Смолягину за помощь в выполнении данной работы.

Кроме того, выражает благодарность и признательность Лауреату государственной премии СССР, заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору А.И. Пачесу, доктору медицинских наук, профессору В.Л. Любаеву и сотрудникам отделения опухолей головы и шеи ОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, а также Оренбургского областного клинического онкологического диспансера и отделения челюстно-лицевой хирургии муниципальной первой городской клинической больницы скорой помощи г. Оренбурга за помощь в выполнении данного исследования.

333 Выводы

1. В популяции Оренбургской области общий интенсивный показатель заболеваемости злокачественными опухолями органов полости рта за период с 1980 по 2003 гг. увеличился с 2,68 до 5,2 на 100 000 жителей. Причинами поздней диагностики злокачественных опухолей СОПР являются малосим-птомное течение заболевания, несвоевременное обращение больных и врачебные ошибки.

2. Применение разработанных нами на материале 328 наблюдений оригинальных методов лечения рака спинки языка, формирования культи языка и пластики обширных послеоперационных дефектов позволило улучшить функциональные результаты лечения больных с местнораспространенным раком органов полости рта и ускорить их медицинскую реабилитацию.

3. При лечении местнораспространенного рака языка и дна полости рта существенное влияние на прогноз оказывают объем оперативного вмешательства на первичном опухолевом очаге и метастатическое поражение лимфатического аппарата шеи.

4. При распространенных рецидивах рака органов полости рта в резекта-бельных случаях показаны комбинированные операции. Объем оперативного вмешательства необходимо определять индивидуально с учетом исходной локализации, направления роста, степени вовлечения в процесс окружающих органов и тканей. При ограниченных рецидивах предпочтительно криогенное лечение в виде одного или двух курсов криовоздействия с промораживанием тканей не менее чем на 1,5 см от первоначальных границ рецидивных опухолей.

5. Плоскоклеточный рак СОПР у больных сопровождается существенным иммунологическим дисбалансом. Наибольшие отклонения в иммунном статусе зафиксированы у больных после проведения курса лучевого лечения и в раннем послеоперационном периоде после выполнения хирургического этапа комбинированного лечения. Определение степени иммунодефицита и уровня циркулирующих иммунных комплексов является дополнительным и важным критерием иммунного статуса пациентов, а последний показатель позволяет прогнозировать возможность рецидива или метастазов рака СОПР после проведения радикального комбинированного лечения.

6. При комбинированном лечении больных местнораспространенным раком органов полости рта основным видом местных послеоперационных осложнений являются расхождение швов и гнойно-некротические процессы в ранах. Это обусловлено существенными нарушениями тканевых и клеточных элементов, их ультраструктур, особенно фибробластов, межклеточного вещества соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла, что исчерпывает объем компенсаторно-приспособительных возможностей тканей и клеток, входящих в зону облучения. Степень структурно - функциональных нарушений в облученных тканях пропорциональна величине СОД.

7. Изменения в ультраструктуре фибробластов после лучевого лечения приводят к лимитированию коллагенообразования, что играет существенную роль в патогенезе лучевых повреждений кожи. Ведущим механизмом выявленных нарушений являются изменения работы ядерного аппарата клеток, приводящих к отклонениям в транскрипционно-трансляционном конвейере, а также реактивные повреждения митохондрий сосудов микрогемоциркуля-ции в тканях, что особенно четко регистрируется методами электронной микроскопии и реографии.

8. Реографическое обследование больных после проведения лучевого этапа лечения выявило резкие усугубляющиеся нарушения микрогемоцир-куляции в зоне облучения. Установлена корреляционная связь между величиной СОД и степенью выраженности нарушений микроциркуляции. Для определения исходного состояния местного кровообращения в тканях челю-стно-лицевой области при планировании хирургического этапа комбинированного лечения больных, пластических и реконструктивных операций в качестве диагностического теста следует использовать простой, доступный и объективный метод реографии.

9. Применение патогенетически обоснованного разработанного оригинального метода целенаправленной коррекции регионального кровотока позволяет существенно улучшить структурно-функциональное состояние тканей кожи шеи и слизистой оболочки языка в зоне локального лучевого воздействия, создать условия к адекватному осуществлению процесса репара-тивной регенерации в облученных тканях.

10. Проведение целенаправленной медикаментозной коррекции позволило в 1,5 раза снизить число послеоперационных гнойно-некротических осложнений в ранах, сократить средние сроки пребывания больных в стационаре после выполнения хирургического вмешательства.

Практические рекомендации

В практической деятельности могут быть использованы следующие положения диссертационной работы:

1. Изучение причин позднего поступления больных со злокачественными опухолями полости рта позволило разработать мероприятия, направленные на улучшение своевременной диагностики. Ознакомление с ним широкого круга врачей, особенно стоматологов, онкологов, оториноларингологов и других смежных специалистов будет способствовать своевременному выявлению заболевания, а следовательно, более эффективному его лечению.

2. Для улучшения функциональных результатов комбинированного лечения больных раком СОПР разработан оригинальный метод лечения рака спинки языка, способ формирования культи языка, метод комбинированной кожной пластики сквозных обширных дефектов дна полости рта. Предложенные методики существенно повышают эффективность лечения больных раком языка и дна полости рта, что позволяет рекомендовать предложенные методы для применения в практике онкологических клиник страны.

3. Для медицинской реабилитации больных местнораспространенным раком СОПР предложены конкретные схемы реабилитационных мероприятий, позволяющих провести лечение больных по наиболее рациональной методике: в подготовительный период, на этапе оперативного вмешательства, в раннем послеоперационном периоде, госпитальном периоде и в отдаленные сроки после завершения лечения. Выделены профессиональные факторы, противопоказанные больным после радикального лечения рака органов полости рта.

4. При выполнении операции Крайла не всегда удается остановить кровотечение из верхней культи внутренней яремной вены наложением зажима и лигированием сосуда. В такой ситуации угрожающее жизни осложнение можно предотвратить посредством трепанации сосцевидного отростка с обнажением сигмовидного синуса и его тампонадой в течение 5-7 дней. Тампонада сигмовидного синуса не сопровождается осложнениями.

5. Для профилактики нагноения послеоперационной раны, обусловленной проведением предоперационного лучевого лечения, большим объемом удаляемых тканей при выполнении расширенно-комбинированных хирургических операций, выраженными нарушениями микрогемоциркуляции в зоне оперативного вмешательства для пластического устранения послеоперационного дефекта мягких тканей целесообразно использовать кожно-мышечные лоскуты с осевым сосудистым рисунком или формировать плановую оростому. Плановая оростома у больных леченных по радикальной программе, снижает количество гнойно-воспалительных осложнений в ранах.

6. Предложен комплекс лечебных мероприятий, воздействующий в первую очередь на нормализацию системы «микрососуды - соединительная ткань». Применение корригирующей медикаментозной терапии за 5-6 дней до оперативного вмешательства с последующим ее использованием в течение 7-10 дней после выполнения хирургического вмешательства позволяет снизить частоту развития местных гнойных послеоперационных осложнений в ранах в 1,5 раза, сократить число повторных хирургических вмешательств, длительность лечения в стационаре. Простота применения и экономические преимущества позволяют рекомендовать разработанные схемы корригирующей терапии для использования в практике в клиниках челюстно-лицевой хирургии и онкологических клиниках страны.

7. Для оценки иммунного статуса больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки органов полости рта следует определять СИД, позволяющей дать качественную оценку изменениям иммунологических параметров на разных этапах лечения и последующего диспансерного наблюдения больных, а также определять ЦИК в качестве наиболее простого и информативного теста в прогнозировании возможности возникновения рецидива или метастазов рака после завершения радикального комбинированного лечения.

8. Настоящие исследования дают предпосылки для разработки и апробации других способов лечебной коррекции диспластических и дисрегенера-торных процессов при нестандартных режимах облучения больных злокачественными опухолями органов полсти рта с включением в схему радиомо-дифицирующих средств (гипертермии, электрон-акцепторных соединений, гипербаричесчкой оксигенации, гипергликемии, газовая гипоксии и других) в различных комбинациях и последовательности.

9. Полученные результаты могут быть использованы в клинико-морфологических исследованиях для дальнейшего изучения механизмов ре-паративных гистогенезов и влияния на них антиоксидантных препаратов; для изучения репаративных процессов мягких тканей в зависимости от различных экзогенных, эндогенных факторов, в том числе в условиях облучения, трансплантации тканей и на фоне воспалительного процесса.