Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Радиохирургическое лечение рака языка и дна полости рта

АКАДЕМИЯ НЕДИЦИНСКИХ" НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 516 . 31-006.6 - 089

МАТЯКИН ГРИГОРИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА

14.00,14 - онкология. 14.00.19 - медицинская радиология и рентгенология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г г^^ Л

-у/***- "

Москва - 1989 г.

Работа выполнена п отделении радиохирургии (руководитель -доктор медицинских наук Н.С.Андросов) Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (директор - академик АШ СССР Н.Н.Трапезников)

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Мардянскнй доктор медицинских наук, профессорМ.И.ГарОузов доктор медицинских наук Д.В.Комоэ

Ведущее учреждение: Киевский научно-исследовательский институт онкологии (Минздрава УССР.

Защита диссертации состоится "_" - 1990 г. на

заседании Специализированного Совета (Д.001.17.01) Всесоюзного онкологического научного центра АШ СССР (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВОВД АШ СССР.

Автореферат разослан * " 1989 г, .

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор ;

А. А.Климентов

Актуальность проблемы.

Лечение больных раком органов полости рта даже в ранних стадиях заболевания является сложной проблемой клиничас:сой онкологии. Результаты существующих методов лечения остаются неудовлетворительными, а 5-летняя продолжительность жизни больных согласно данным, литературы не превышает 30-6055 ткя всех стадий заболевания (А.П.Знков, 1975; Н.А.Климанова, 1982; А.И.Пачес, 1983; А.И.Пачес и соавт., 1984; Езаег , 1982).

За последние двадцать лет отмечается рост заболеваемости ракш слизистой оболочки полости рта. Показатель заболеваемости увеличился с 1,9 на ICO ООО населения в 1970 году до 4,5 - в 1985 {Н.П.Нададков и ооавт., 1938; В.В.ДвоЙрин и соавт., 1988).

Среда злокачественных опухолей органов полости рта наиболее часто встречаются рак языка и дна полости рта. По данным ВОНЦ АМН СССР, на долю этих локализуй рака приходится около 80$ случаев. При этом плоскоклеточный рак составляет белее 90$ злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта (Н.А.Климанова, 1982; Г.В.Фалидеев и соавт., 1983; В.Л.Лобаав, 1985; Т.П.Чуприк-Малинов-ская, 1985; Н.С.Андросов и соавт., 1986). Местные рецидива рака органов полости рта после радикальных методов лечения выявляются у 25-40$ больных (Ю.А.Шалогенцев и соавт., 1975.; /¿.¡¿.'Соловьев,, 1983; В.А.Дунаевский и соавт., 1986). Неудовлетворительные .результаты лечения заставляют разрабатывать комбинированные и расширен- • ные операции (В.Л.Любаав, 1985; В.АДт"наввский и Ю.А.Шоломенцеэ, 1986; А.А.Уваров, 1986), которые являются травматичными, приводят к выраженным функциональным и косметическим нарушениям и требуют дополнительны:: реконструктивных мероприятий.

Данные последних 10-15 лет свидетельствуют, что результаты сметанной (дистанционной и контактной) лучевой терыпто при 1-П

стадиях заболевания равноценны, а при местно распространенных первичных опухолях.сопоставит с результатами хирургического и комбинированного методов мочения и не превышают 25-40$ пятилетнего излечения (Г.О.Галанцева, 1980; М.И.Гарбузов, 1983; Б.Ы.Втюрип и соавт., 1986; Н.С.Андросов и соавт., 1986; Deci-oix g., Gbosoia И. . 1981 и др.).

В последние года у нас в стране и за рубежом возрос интерес к контактным методам лучевой терапии. Этому способствовало совершенствование радиационной техники, разработка и внесение в лечебную практику принципа последовательного введения штрастатов п источников излучения, позволяющего значительно уменьшать лучевую нагрузку на медперсонал, расширение ассортимента источников излучения, а такке возможность сочетания контактных методов облучения с нетрадиционными рекимами ¿¿станционной лучевой те рапии к радиосенсибилизаторами (Н.Е.Яхонтов и соавт., 1986; Г.В.Голдобекко и соавт., 1986; ?1уап В. , 1987; Handl-ieller L. , 1988).

3 настоящее время во многих клиниках нашей страда и за Рубеком активно изучается радаомодафицируицее действие локальной СВЧ-и УЕЧ-гипертерлаш Ш.Н.Алексацдров и соавт., 1980; О.К.Курпешев s соавт., 1982; П.В.Светицкий, 1984; В.Г.Аидреев, 1987; Hagykainai

Т., 1987; Kärchor к. , 1988) и электродакцепторных соединений

... ( (А.Ф.Цыб и соавт., 1983; И.И.Пелевина, 1984; Е.С.Кисалава, С.Д.

Дарьялова, 1984; П.Ю.Поляков и соавт., 1986; H.r.HcbjB, 1988 и др.), которое основывается презде всего на подавлении пострадиационного восстановления и прямой сенсибилизации гипоксическах клеток. Вышеуказашп. э радаосенсибилизаторы в настоящее время используются в лечении бедышх опухолями головы и шеи, гортани, ко-ди, молочной железы и других локализаций (Н.Н.Александров и соавт., 1980; Г.Д.Байсогсдов и соавт., 1983; С.Б.Балмуханов и соавт.,1982;

¡.А.Берцов и соавт., 1985; Г.В.Голдобенко и соавт., 1986; М.К.Му-«тходааев и соавт., 1987; Sugahara , 1987; Wideroi , 1987).

В ïo se время методика использования нетрадиционных режимов Йракционирования дозы облучения с применением радаоадодифицируших тззтоз, в частности локальной гипертермии и метронидазола.при течении больных раком срганов полости рта разработана и изучена «©достаточно. Не изучены такге реакции л осложнения со стороны органов пслостз рта при использовании нетрадиционных режимов облучения и радиосенсибилизаторов.

Все вышеизложенное, а такзэ последние клинические данные об эффективности применения различных радаомодкфтщ>увдих агентов по-слукнли основанием дая проведения настоящего исследования, посвященного обоснований и разработке новых способов радаохирургическо-го лечения больных раком языка и дна полости рта.

Пель работы

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов радиохи- -рургического лечения больных раком языка и дна полости рта путем использования нетрадиционных режимов облучения и радаомодифинато-ров.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить новые схемы радиохлрургического лечения больных раком языка и дна полости рта с использованием источников излучения 252ог и 60Со.

2. Разработать методики сочетанной лучевой терапии больных раком языка и дна полости рта с использованием локальной гипер-гернии и метронидазела.

3. Определить индивидуальные показания к радаохирургичесюм

методам лечения больных.

4. Провести сравнительную оценку регрессии опухоли и течения местных лучев::х реакций и осложнений прь использовании ртдаонук-лидов и 6®Со и радаосенсибилизаторов.

5. Разработать рациональные методы профилактики и лечения лучевых реакций и осложнений при использовании радаохирургических мэтодак обиг/чения.

6. Провести сравнителышй анализ ближайших и отдаленных результатов сред? радаохирургических и комбинированного методов лечения больных раком языка и дна полости рта.

?. Разработать наиболее рациональную тактику лечебного воздействия на зоны рогаюнарного метастазирования при использовании изучаемых методик.

Наугад корила

Впервые на достаточно большом количестве клинических наблвде-шй, однородних по локализации, распространенности и морфологическому строению опухоли, разработаны и научно обоснованы новые ра-диоирургичвские методы лечения рака языка и гза полости рта с использованием нетрадиционных реаимов облучения и радаосенси*и.п лиз£ :орог. г

Впервые проведен сравнительный анализ радаохирургических методов у больных раком языка и дна полости рта с использованием источников излучения 252С1 . и и показано преимущество последних при лечении местнораспростран^нных опухолей.

На оснозании непосредственных и отдаленных - 2-5-детних результатов лечения доказана высокая эффективность внедренных методик облучения.

Разработанные :,.>этодаки терморадаотераши и подирадиомодофи-

каоди явились предметом двух изобретений (авторские свидетели тва Л 1359944 от 16.12.«5 и № 1471355 от 15.10.86). На третье изобретение получено положительное решение по заявке на изобретение И 4445540 от 23.05.89.

Практическая значимость результатов исследования

Обоснованы показания, разработаны и внедрены в практику здравоохранения новые метода радиохируртическэго лечения больных раком языка и дна полости рта с использованием нетрадиционных режимов облученш и радаомодификаторов.

Разработанные радиохирургические т-етода лечения имеют органо-сохранящую направленность. При их использовании большинство радикально излеченных больных возвращается к трулу по своей специальности при хороших функциональных и косметических результатах, что имеэт значение в психологическом аспекте и в плане социальной реабилитации больных. Использование новых методик облучения позволяет на 15-20$ улучшить показатели 2-летней выживаемости больных раком языка и дна полости р'та, сократить в 1,5-2 раза по сравнению с традиционным сочетавши облучением сроки лечения больных, что имеет не только социальное,-но и экономическое значение. Разработан комплекс мероприятий по профилактике -и лечению местннх лучевых осложнений органов полости рта, позволивший уменьшить их число.

АД1юСтт р?фотн

Диссертация апробирована на совместной, научной конференции отдела лучевой терапии, отделений опухолей головы и шеи, опухолей веритх дыхательно-пищеварительных путей, лаборатории лучевых методов лечения ВОТЩ АМН СССР и касТедры онкологии ЦОЛИУв 30 июня 1Е89 года.. .

Материалы диссертации доложены на 1-й Всесоюзной конференции "Диагностика, лечение и организация онкологическгЧ помощи (Зальным с опухолями головы и шеи" (Томок, 1983), УШ Международном противораковом конгрессе (Будапешт, 1985), 1У Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград, 1933), Республиканских научных конференциях Прибалтийских республик (Вильнюс, 1986, 1988), Всесоюзном съезде радиологов и рентгенологов (Таллин, 1984), Международное симпозиуме по челюстно-лицевой радиологии (г.Валоких, ПНР, 1987), Всесоюзной конференции по лучевым повреждениям (Обнинск, 1988).

Дубликадои

Результаты исследований опубликованы в 26 печатных работах, отражайте; основные положения диссертации. Офорошл 3 изобретения и 7 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав, заключение и выводу. Работа иллюстрирована рисункам и таблицами. Список литературы включает 334 источника, из которых 195 - отечественных и 139 - зарубежных публикаций.

Материалы и методы исследования

Для - выполнения поставленных в исследовании задач испсльзовг ни материалы 392 больных плоскоклеточным раком подвижной части языка и дна полости рта, находавштпсся на лечении в ВОЩ ЛШ ССС2 с I9LJ по 1988 гг. Среда них 273 больных составили собственные наблвдения автора. Этой группе пациентов проведено лечение с пр менением различных радак хсрургических методик. 119 больным рако

подвижной части ящика, составившим грушу "исторического контроля',' проведено комбинированное лечение: предоперационное облучение с последующей, злектрорезекцией языка.

Среди больных было 298 гдужчин и 94 женщин в возтасте от 20 до 70 лег, 238 (60,7$) получала лечение по поводу рака языка, у 135 (34,4$) пациентов диагностирован рглс дна полости рта. У 125 (31,9$) больных опухоли были преш,!уществе!шо экзофитныш, у 129 (32,9$) зндофатшош и у 138 (35,3$) - экзофитно-эндофатшши.

Плоскоклеточный ороговевавдий рак диагностирован у 275 (70,0$) больных, неороговевавдай рак - у 55, недифференцированный - у 62.

Стадии заболевания определяли согласно Международной глаоои-фикацаи злокачес-зенных опухолей по системе tîîlî (1987). I стадия ( Т1н01.:0 ) установлена у 55 больных (14$), П (, тут0и0) - у 170 : (43,4$), Ш ( 5?1_5Я0_1:^) - 7 161 (41,1$) в 17 (т>х2:.:0 ) - у 6 (1,5$). У 62 пациентов (15,6$) до начала лечения были выявлены регионарные метастазы. У всех больных диагноз морфологически верифицирован.

В соответствии с проводили методом лечения все пациенты были разделены на 6 клинических групп (табл. I).

В I группу воиши 52 больных,, получивших самостоятельный курс внутритканевого облучения з дозе 65-70 Гр. Размеры первичной опухоли у jr.cc были не более 2,5 см.

Во П группу вошли 50 пациентов, которым был проведен традиционный курс сочетанной лучевой тврапги: дистанционная гамма-терапия на I этапе, затем внутритканевое облучение. Мощность дозы при внутритканевой гашатералил составляла 30-65 сГр/час, от нейтронных источников - 8-18 сГр/час (по нейтронам). Суммарная очаговая доза (СОД) от двух этапов облучения составляла 75-78 Гр (12е-132 ед. ВДФ).

Распределение больных в соответствии с методом

опухоли

Группы . бальных Метод леченая . - * *' * - ?! Локализация О&зое число больных

язык дно полости рта

I.' Самостоятельное внутритканевое облучение 29 23 52

п. Сочетанная лучевая . терапия (традиционная схема) 24 26 50

/ш. Круияофракционпое дистанционное и внутритканевое облучение 37 34 71

17. Крупнофракционное дистанционное и внутритканевое облучение+ гипертермия . 25 27 52

У. Крупнофракционное дистанционное и внутритканевое облучепие+ пшестерлия и метро-нидазод 25 23 48

Л. Комбинированное лечение (контрольная • груша) ч ; Т19 а» 119

Зсего 257 135 392

Таблица I

лечения в распространенностью первичной

Распространенность лервичдой опухоли

28

12

12 61

24 29 3S

33

12

50 186

"3

21 19

36

57

Ï45

Bits источников внутриткан^во-го облучения

"Щ

'Со

23

21

31

52

48

Особое место в нашем исследование занимают Ш-У группы (171 больной), которым проводили нетрадиционный курс сопэтанного облучения. Здесь впервые были разработаны и применены новые радиохирургические методики, основанные на принципе длнаштчиского фракционирования дозы дистанционного и внутритканевого облучения в сочетании с радаомодификаторами. ■

Основанием для разработки динамического курса облучения послужили данные, полученные радиобиологами и лучевыми терапевтами, которые установили, что Под воздействием укрупненных фракций повреждается максимальное число опухолевых клеток.

Поэтому облучение мы начинали с 2-х крупных фракций по 5 Гр через день (уменьшая таким образом вероятность диссешшащш опухоли во время выполнения радаохирургических манипуляций), затем проводили внутритканевую лучевую терапию на первичных очаг до СОД =» 35-36 Гр. На 3-м этапа проводили дооблучение первичного очага по 4 Гр 2 раза в неделю (СОД 20 Гр по изоэффекту) и зон регионарного метастазирования (СОД = 38-46 Гр).

Весь курс лечения (70-72 1р по изоэффокту) продолжался 30-35 дней, чтоотличалось от традиционного сочетачного облучения, сроки которого составляют 8-9 недель. '

Ш группа представлена 71 больным, которшл было проведено •крупнофракциовное дастанцшшое и внутритканевое облучен:« по описанной выше методике.

В 1У~включены 52 больных, которым выполнено такое же лечбнио, как больны?.! Ш.группы, но с применением локальной СВЧ-гипортерглш (методика тергорадаоторалж).

Локальное нагревание опухоля языка и дна полости рта (6 сеансов) проводили непосредственно перед каздсй Францией достанотонно-го (-¿рапе I фраадж)•я.внутритканевого облучения. Для нагревания

опухоли использовали плоские квадратные СВЧ-иалучатали отечественных аппаратов "Длик-Ф" (460 МГЦ) и "Яхта-Зп (915 МГЦ). Температуру измерг.ти на поверхности опухоли ь у ее основания и поддерживали на уровне 42,5-43,0° С в течение 45-60 мин.

В У группе (48 больных) проведено такое же лечение, как и в 1У - только за три часа до каждого сеанса дистанционного облучения больному пероралыю назначали метронидаэод (методика полирадиомо-дафикации). При первом назначении доза препарата составляла 8-10 г, при последующих приемах доза уменьшалась до 5-6 г.

Таким образом, две последние методики разработаны и использованы наш с целью улучшения результатов лечения больных с местно-распространслшш опухолями, поскольку известно, что локальная гипертермия и электрон-акцепторные соединения, в том числе метро-нидазол, наиболее э#ектив:з* в сочетании их с укрупненными фракция» дистанционной лучевой терыши (Е.С.Киселева, С.1.Дарьялова,1984).

Дистанционный этап облучения осуществляли на гамиа-терапевти-чсскгсх аппаратах "Рокус-Ри.

Внутритканевую лучевую терапию проводили в самостоятельном варианте (I группа) или как компонент сочетанг.ого облучения (П-У группы). При этом источники кобальта-60 были использованы у 1^5 больных 1-У групп, калифор1шя-252 - у 98 пациентов 1-Ш групп. При проведении внутритканевого облучения использовали принцип ручного последовательного введения неактивных интрастатов и источников излучения. Эта методика достаточно подробно освещена в доступной литературе (Б.М.Втюрин и соавт., 1982; К.С.Андросов и соавт., 1986; 0.А.Замятин, 1989) и ло физико-дозиметрическим параметрам была одинаковой для всех изучаемых групп, .

- II -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Опенка яучевнх реакция я повреждений

Сроки развития н степень вараяеиности аучеянх .реакций при проведении радиохирургичоских методйк о&яушшя просзншши у Я73 больных раком языка а ; да полости фтл. Отйечеяо* что при лвчения нейтронными источниками лучэино реакцй!. развивались в более гран-ннэ сроки я по продолжительности С.ш несколько короче, чел при лечении источниками ^Со. При применения ^52ог островковыи эгате-лпит в полости рта развивался на 3-J сутки, перехглнл х пяончатнй на 6-S сутнз, разгар роагасил плодился па 8-12 сутки поело окончания внутритканевого сбдучзязя. Полное стихание реа-®ии отг-ячаяи через 5-7 недель. Пртг использования лучевая реакция ¡,развгша-лась в той zo последовательности, по на 2-3 суток позхз.

Песттша лучедаэ реакция при зешшзовапии нетрадацг'ошшх рз-яииоз облучения (Щ-У Гр) не аосшш затязного характера и были основной сходни о таковая при общепринятой со^етшцпй лучевой теряла.

Несшие дучавзз осяогпенья разг.гссь у 52 (15$) больных а сроет от 5 иесяцзв до 2 лет после окончания лечения.

Лучевые язва языка а слизистой оболочка дй«^ псяостя рта mesa еэсто у 36 (65,4$) бол! шх, ост энекрозы шшей челюсти - у le (34,6$).. Изучение осложнений в завнеишетн от метода лечения выявило, что местные лучевые повреждения после традиционной сочетан-ной лучевой терапии найлюшясь вдво? чаде (36$), чем при самостоятельном внутритканевой (15,4$) и нетрадационн м сочетанном (И-ЕГ грудаы) облучении (15,2$). Различия статистически досговерш? (р < 0,05).

Среди бальных, пачучавггах внутритканевое ойяучение источа;-

{«а.ш 252<з£ лучевые повугдашш кмзли место у 16,3$, ^Чзо - у 20, Ншэдзшдшй процент ослосноюй Сил сплочен у болышх Щ гру; пи (12,7$).

Разработанная ятмн коигохссная протрава ярофалахтакп п леченая ¿учовых тозроадоний органов полости рта позволяла снизить частоту местных осложнений п.добиться их излечения, коне ервативни-ьп методам у 69,2$ бслышх, хирургическим - у 20,8$.

Таким образом, при изу*ешш лучевше реакций г осложнений показано преимущество нетрадиционных методик перед традиционным со-чотаннш облучением: более чег в два. раза меньше местных лучошх повреждений, Применение радаосаноибплхзаторов по увеличило число этих ^слогщений.

Непосредственные результаты увчпячп. Сводные данные о непосредственных результатах дячешш больных раком языка и дна полосе рта в зависимости от локализации и I сцространегшосга первичной ' опухоли, а такае методики облучит представлены в таблице 2.

Наиболее аффективным оказалось испсдьзовашш нетрадиционных раяимов облучения (Ш-У грушш), особенно мотодага термораддотора-шш, прл которой полная регрессия опухоли дос ¿гнута у 98,1$ бога яых. Такие »о погазатеип: кайлвдались у бошшх, ноаучашах само-сто/ .'ольх.о внутритканевое облучение, но имешйх начальные отадш рака. .. • ' у..'.,, ■■ '' • ;

Хорошиа аепосредствешше результаты лечения была получены у больных с опухолями, соответствупциш сгашолу Т|: полная регресс; опухоли в 100$ наблвдений. Наряду о ьтим было установлено торапоз ту 1еокое преимущество нейттонных источников в частоте полной регрессии опухоли, особенно при новообразованиях, соответструицих V символу Т3: при использований *5*Ц - у 79$ иолышх, 60Со - 50$,

Следует отмеед.^чболее быстрое проявление регрессии опухоли

л

Lo

О

ü &

и о

ё л

л ы

О--. ÛF-1

О §

Р.

£Н О

О &

J

Си

о о

s

и

о ей

3S,

я

ет «

CS! ЕМ

H

Jä

^ M

со о

м -

C\í M

n

о «o -H

CV цэ OJ

оЗ oo

w

s

О

&

в

* ю te

со счг % со СО с

ч * to «*

CVÍ ю c\î CO

сч 0> M О)

» » V,

s с\г i СО ï> со 19, С1 ю •51 о

из иг со ы ф я сГ со с%г s со ci сЗ си

ta

«jît

+1

ci a

Ы »

о

CD a)

¡0

<i> '£>

a» 'fi

СО

M Öi

«5 3-J

СО C-

CO M СО cr>

CD

CNJ en

M 03

ca -H Aj о

со со КЗ

- tí^ (ч

г? 4\

C Î СО

го LO

п ci

Q

а й

Vi. ï;3.

LO СО

§ j в s

С? СП

СЭ

со

й 3

С?

я

Ö

р

CÎ О M 1-4

fO

со м

>i -H

Ы

0Э -

C-) T.*

b-i ci

»г о

en с

Ъ 'S

СП M

cî о

^ Q N о

M Я

en о Г=Р -,

ö? S*

» H » » УЛ ю

см ÍP % и о 51 M ю (N2 m 3 3 S

M ю 00 о> 8 о m u> M a bJ tr. s 3 со 0>

СО

Sí

s» Ъ

cï <a-ю w « e>

о и

! й >1 . i4 H s* ptó О О

ыогч

ö

tn

о

Pi

о

■ä

у больчнх, получавших лэчение по новад методикам (Ш-У гр.): полная ро россия опухоли у 84,5$ била достигнута уао па 6-8 супа от начала лечения, т.е. непосредственно после внутритканевого облучена.. Высокая скорос. ь регрос яш опухоли при о.:,енке иаиосредствен-1шх результате л ломания яллась благоприятным прогнозом для получения хороших показателей в отдаленные срокп на&ивдения.

Кткшйкле и отдаленныо позультатн лечения

Основным критерием эффективности любого метода лечения онкологических заболеваний являются ближайвде с отдаленные результат . лвчашш больных, которые находятся в прямой зависимости от непос-

рОДОЕВОШОГи »ффвКТа. '

Следует отменить, что основное число рецидивов и регионарных ыатастазов реализовались е первые 2 года после дс íeния. Поэтоцу мы сочли возможным при оценка отдаленных результатов лечения приводить двухлетня» вшашаешеть больных.

Лз 392 б тльных ре сом языка и даа полости рта проелсаены в сроки свище 2 лет 366 (93,4$). Живы в ети сроки наблюдения 309 пациентов (84,умерли 5? (15,6/5), Среда С льных, лечившихся радаохЕр^гичееккш методами айвы более 2 лет 229 из 24? пациентов (92,7"!),' комбинированны!! - 67,2£.

Сводные данные о двухлетней выживаемости больных в зависимости от основных клинических показателей представлен в таблице 3.' ■•' ' ' ;: ; ' ■ • ' . ; : •;•..

Проведенные исследования показан зависимость выживаемости бошшх от ряда кш.лческих признаков. Так, показатель 2-летней выживаемости был лучше у пациентов старше 50 лет, при локализации опухоли в обласгж дна полости рта, при шгоскокдеточном орого-веващеы рака, при якзо^нтной форде роста опухоли, при отсутствии

Таблица 3

Показатели 2-летпай зкзшзавмости больных в зааасшосга от основных клинических признаков

Основные влигепескпе призг.и® Двухлетняя вшкаваемсль

Число болышх Показатели выживаемости

абс %

Всего больных 366 309 84,4*1,9

Ыукчикн 202 244 86,6*2,0

Женцины 84 65 77,4*4,6

Возраст дольних;

- до 50 лат 143 114 79,7*3,4

- старше 50 лет 223 195 87,4*2,2

Докали ацая:

- язык 246 195 79,3*2,б

- дао полости рта- 12С 114 95,0*2,0

Опухоль о ошволол Т^ 61 68 95,1*2,8

Опухоль с сиивсхзоы Т2 173 153 88,4*2,4

Опухоль с симвадои Тд 132 98 74,2*3,0

Регионарные метастазы:

- имеются 118 70 59,3*4,5

- отсутствуют 248 . 239 96 ,4*1,2

ПлоскоклеточныЦ

- о ороговением 257 238 92,6*1,6

- неороговевадпЗ 52 ; 32 61,5*6,7

- недафференцировашщй - •;57 39 , 68,4*5,2 :

Форш роста опухоли: - - : '

- экзофитная . :/' 109 . ; Ю4 ; 95,4*2,0

-ендофгаая у-: 123 88 . ...

- Экзофи лю-эидофтая ■ 134 117 ' &г< ,3*2,3

ретаокаршх мотаотазов.

При изучошш выживаемости болышх в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса п метода лечения (таблп-ца 4) наилучшие показатели получены у болышх, лечившихся с првк«--нениш новых методик сблучония (Ш-У гр.): 2-летняя выживаемость у щи составила 94,5$. Пря трэда Бонном сочоташои обяучошш и кой-* бкнкровшшом лечешш в та показатели йглв соответственно равьШ в2,0 н 67,2$. Саиго высокие показатели выживаемости дзстнлгугы в I и 1У

группах (соответственно 28,1 и 9852), однако следует ь'£ш.о;.ешть, что »

а I группе был:-, продстешлшш болыюо с ла^алышл* стада-г-а наболена!. ш.

Таблица 4

Оравьлтельцая оцзнка 2-летной выживаемостп больных в зависимости от распространенности первичной опухоли

к метода лечения

1 Группы больных по 1 мотодач ; лечешш 1 т» 4 Чи<* до бойких 1 Енвн 2 'года 5

Т1 То к»

I 51/52 98,1*1,# 28/28 . 1оо«о,г 23/24 95,8^4,13» -

Л 41/50 82,0*5,4?, 9/9 100,0 °-6/29 89,6±5,7£ 6/12 50,0±14,4£

га 49/53 92,4+2,6^ 12/12 100, 26/27 93,2^3,7^ 11/14 78,6+11,05»

1У 48/49 _ 98,0±2,С$ - 32/32 100,(6 16/17 ^ 94,1±5,7£

У 40/43 93,0±3,9£ - Ю/И _ 90,9^,7^ 30/32 93,8±4,3£

л 80/119 67,214,3^ 9/12 ?5,0±12,5$ 36/50 72,0*1$, 35/57 61,4*6,4^

Воего 309/366 84,<±1,5?; 58/61 95,112,8^ 153/173 _ В8,4±2,4$ 98/132 74,2±3,8£

Пттанио: в числит аде - число больных, переяшлжх 2 года, в энамонат&лэ - обузе число болит:.

1 бСЛЛЯИХ О ощосшшмз, с 00 ТЕ6 ТС ТВуКЩЖЯ. символу Тр дпухаот-ляз шзшзасмосгь прз рэдиохлрургическшг, цатодах составила 100$, яри комбинированном леченяп - 75%. При ыестнораспростралешшх опухолях (Т3) эта показатели составили дая I? и 7 груш соответственно 34,1 а 93. ,8$, а ДЛ5 П и 71 - лшь 50 а 61,45?.

Цессшошщй интерес представляет сопоставление показателей ■«цстозд рецадавароЕацая я появления регионарных метастазов в зали-отшоста от метода лечешш л таблица 5). . . |

Таблица 5 ■.

. Частота редадааоз я регионарных метастазов в процессе . ..•. • динамического наблюдения за болышмупосле различных

методов лечения

| Группа | болышх ПО Г22Т0- I дам ле-| чения I Число - < 1 больных 1 ,-Ршдадаш Регионарные метастазы

Г ■'■■■■■! абс. ; абс. е> ... .

.1 52 1 ■ 2 : : 3,812,7 '3 ;,> 5,8*3,2

£ я -л • ! ' 50 \ 17 >; 34,0*8,7 10 20,0*5,7

. 53 4 .". 7,5*3,6 ' 4; 7,5*9,6

Гц-;.-! ,49 2 4,1*2,8 . 2 4,1*2,8

■' 43 " 5 11,6*4,9 ■■ I - 2,3*2,3

71 ! Ш 28 . ' -Г ' 23,5*3,9 29 V | 24,4*3,9

Всего ' ■■ ' 366 ■:. 58 ■ "15,8*1,9 49 ■ ! 13.4*1.8,

Ш 366 больных, наблудяЕгпдхся бодоо 2 лет, ¿ящздгеи возникли ,. 58 (15,8£), регионарные метастазы в эти сроки появились у 49 (13,4?) пациентов. Причем, в течение первого года после лечения ро* "цндаш реализовались у 80,3£, второго 19,73?, а рогаонарпио мота- , о газы соответственно у 63$ и 37* падиэктов. \ , '■.*■..•,■: . ' -/' В процессе датмического:наблюдения установлено,..что рецидивы' .

,раю»г языка возникали вдвов'Чщз (19,13?) г чем. 1ра рака I/ \

дна полости рта (9,2$), а регионарные метастазы имели место соответственно у 15$ и 10$ пациентов.

Результаты сравнительной оценка частоты рецидивов к регионарных метастазов в зависимости от метода лечения показали, что наибольший процент йх возникновения был отмечен при традиционном сочетшшом облучегап. (34$ и 2С.') и комбинированном лечении больных (23,5$ я 24,4$) по сравнению с нетрадиционными методиками об-лучепия (7,6$ и 4,8$). Наименьший процент рецидивов и регионарных метастазов был достигнут у больных 17 группы (4,1$), которое получади то рморадпо торашго.

Проведмшыо исследования позволила установить терапевтическое

еп

П1еимущество нейтронных источников излучения по сравнении с Со, особенна 1трп опухолях, соответствувдах символу Тд: двухлетняя выживаемость больных составила соответственно 60 а 42,9$. Рецидива рака чаще возникали при чепользованва радионуклидов из (9$), по сравнению с '^сг (5,8$).

Показатели 5-летной выживаемости больных щп радаохнрургичос-кнх методах лечения (1-У группы) составили 77,7$, пра комбинированном лечении - 65,3$. Лучше показатели 5-летней БЫЕЕваепостп достигнуты у больных, лечившихся по методикам териорадаотерагош (89,6$) в полирадаомедафгаации (85,7$); пра самостоятельней внутритканевом ь традиционном сочетанноа обдучешш - соответственно 79,8 и 66,8$.

Для оценки исследования отметим, что согласно ли ература последних лет показатели пятилетней выюшавмости больных паком йзыка и дна полости рта при сочетанных методах облучения колеблется от 6С до 85$ (П.Ю.Поляков, 1984; АД.Шумаеви, 1986; Б.И.Вгйрйй,1987; 0. А..Замятин, 1989; Иушов, 1986; Лвеа ой а1. , 1966-; ;.аг.е^оп еь , 1987 и др.), частота возкикневенвI рецаДавов находится в

пределах 10-40$ (О.А.Абдулкадаров, 1983; М.И.Гарбуэов, 1983; Б.М. Втюрин и соавт., 1986; Jingu et al. , 1986; Karcher , 1988), a число лучевых повреждений составляет от 7 до 60$ {М.И.Гарбузов, 1983; Г.Ф.Галанцева и соавт., 1984; П.Ю.Поляков, 1984; В.«.Пличко, 1987; А.В.Важешш и соавт., 1988; Hurray et al. , 1980; Morria at al. , 1981; Hints ot al. , 1986). Сопоставление налшх результатов лечения с приведенными данными свидетельствуют о том, что разработанные методики нетрадиционных режимов сочетанного облучиния по своей эффективности находятся на уровне самых высоких показателей. Это обстоятельство позволяет рассматривать разработанные методы в качестве эффективного средства терапевтического воздействия, а данное направление исследования считать перспективным для дальнейшего повышения результатов лечения больных раком языка и дна полости рта.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны и апробированы в клинике новые методики соче-ганной лучевой терапии больных раком языка и дна полости рта с использованием динамического курса облучения и радаомодяфикаторов (локальной гипертермии и метронидазола).

2. Применение разработанных методик сочетанной лучевой терапии позволило добиться полного местного излечения опухолей у 94,6± £1,6$ больных и пятилетней продолжительности лизни у 87,1*4,0$, в то время как после традиционного сочетанного облучения и комбинированного (лучевого и хирургического) пятилетняя выживаемость составила соответственно 66,8*3,8$ и 65,3*5,"$.

3. Изучение влияния локализации, опухали и ее стадии на результаты сочетанного динамического облучения показало, что присоединение к нему локальной гипертермии или ее сочетания с метронпдазолом приводит х улучшению показателей лечения только у больных местно-

распространенным раком (Тд). Двухлетняя выживаемость у них составляй соответстветю 94,1*5,7$ и 93,8±4,ЭГ$.

4. Для больных раком подвижной части языка и дна пслости рта <ТГТ3) кругшофракционное дистанционное и внутритканевое облучение является методом выбора.

5. Пртменение методик терморадиотерапии и патирадиомоди^ика-; щш показало их высокую эффективность при лечении опухолей, соот-;, ветствутсщих символу Тд: двухлетняя выживаемость составила соответ- .

ствевно 94,1^,7/-и 93,8^4,3$. Полученные результаты позволяют при>

манять разработанные метода у болышх с мастнораспространенным 01Г/Х0ЛСВКМ процессом.,

6. Сочетанкая лучевая терапия больных раком языка и дна полости рта с применением новых методик облучения приводит, как показывают клинические данные, к достоверному уменьшению местных рецидивов (б,0±3,9$) и регионарных метастазов (4,9±5,1$) по сравнению с традациок:ШМ курсом (соответственно 34,0.^6.7$ и 20,0±5,7$).

7. Крупнофракционное дистанлиощюе облучение и радиомодафгка-тори не ухудаают условий душ проведения больным внутритканевой лучевой терапии. Течение периода внутритканевого этапа.облучения не отличается от такового при самостоятельной ввутратканевой терапии.

б. Вняаяоно терапевтическое преимущество использования нейро-трокных источников до сравнению с ^Со у больных с местно-

раснррстраишпшми опухолями (Тд>. Непосредственное излечение составило соответственно 79,0^9,3$ и 50,0+13,4$, а дзухлетняя выживаемость - 60,0д;21,9$ и 42,9±18,7$; рецидивы опухоли - в 5,811,9 и 9,0+2,3$, .. ■ _ ' - :

У. Интенсивность и продолжительность местных лучевих реакций при .чспользовшаш новых методик ссчетаннои лучевой терапии существенно не отличались от таковых при традиционном сочетанием облуче-

' . - - 21 - ' шш больных (явлений островкового и сливного пленчатого эяитшпш-та возникали приблизительно в те же сроки)

10. Местные лучевые повреждения при разработанном реашмо облучения возникали у 15,2*2,7$ -больных, т.е. вдвое реже, чем при традиционном методе'(36;0±6,8$). Снижение частоты дучевнх ослоапо- ' ний достигнуто не только за счет, изменения методик облучонш, но я благодаря разработке комплекса методов их профилактики и лечения. У 69,2+6,4$ лучевые повреждения излечены консергзтившд методом, у 20,8+6,4$ - хирургйчерювд.

с

XI. Независимо от применяемых радаохирургических мотодик к состояния регионарных лимфатических коллекторов слодуот проводить

облучение шеи СОД не менее 44-46 Гр. При подозрений дли выявлении » * *

в дамфауячесютх узлах шеи метастазов донна проводиться радакалышл операция на лимфатических путях шеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЩШ

В практической деятельности могут быть использованы слодумаю положения диссертационной работы:

I. Разработала новая высокоэффективная методика крушюфрак- • циовного дистанционного и непрерывного внутритканевого .облучения -бальных раком языка и дна полости рта (Т^-Тд) с использованием ^к • дионуклпдов и "^Со. Рэкомендуемый рвжад динамического облу-

чения состоит из 3-х этапов: г ■

= ' ■ • I этап: облучение первичного очага 2 раза через допь разовой дозой по 5 Гр. . .<■'.--.

внутритканевая нейтронная или гамма-терадюг источниками2^ или 60Со (СОД = 35-36 Гр). : ' ;} . " "

Н р'гац: после 10-14 дневного перерыва дооблучекие первичного • очага по 4 Гр 2 райа в неделю (4 фрикции). За весь курс обдучешхя

- 22 -

СОД составляет 7С-72 Гр по изоферменту.

2. С целью повышения эффективности лечения злокачественных опухолей языка и даа полости рта (Tg-Tg) можно использовать мето-даиу терлорадаотерагаги. Как п вышеизложенная, она проводится в том же режиме фракцкошфования, однако непосредственно перед каа-дым, креме первого, сеансом дистанционного и внутритканевого облучения проводится локальная СВЧ-гипертер.тя.

3. При лечеюш местнораспространенных аяокачественных опухолей указанной локализации модно применять метод пейирадаомодкфнкащт, кот- эый проводится аналогично описанному способу лечения, только

за 3 часа до каждого сеанса дистанционного облучения больнклу пе-рорально назначают метронидазол.

Способность нетрадиционных методик сочетанного 0блуче1шя существенно повышать эффективность терапевтического воздействия у больных раком языка и дна полости рта при относительной простоте юс применения и экономическом преимуществе позволяет рекомендовать разработанные схемы лучевого лечения дая применения в практике ведущие онкологических клиник страны.

Настоящее исследование дает предпосылки дая апробации других нестандартных режимов облучения больных злокачественными опухолями. органов полости рта с включением в схему лечения радаомодафщи-рукыпх средств- (гипертермии, электрон-акцепторных моедпнений, ги~ пероарпческой оксигенацши,, пшерглпкешш, газовой гипоксии и других) в различных комбинациях и последовательности.

СПИСОК НАУЧШХ. ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение калифоршш-252 дая терапии опухолей. Медицинская радиология* 1975. № 7, с. 73-77 (соавт. Е.А.Жербин и др.).

2. Лучевые реакция и повреждения нормальных тканей при кон-

тактной нейтронной терапии калифорния-252. Медицинская радиология, 1978, й 3, е..9-15 ^соавт. О.К.Курпешев, Б.М.Втюрин, Н.И. Савина и др.)

3. Первый опыт т^аботы с дискретными источниками калифоршя-252. Сб. трудов: "Радиация и организм", Обнинск, 1982, с. 26-28 (соавт. Н.С.Андросов, И.П.Меленчук, Э.И.Азиатцева)

4. Контактная нейтронная терапия рака органов полости рта. Сб.: "Опухоли головы и шеи", Вып. Ш, Кишинев, 1983, с. 87-89 (соавт. Н.С.Андросов, И.П.Меленчук)

5. Эффективность лучевой терапии рака органов полости рта. СбА: "Перспектива применения закрытых радионуклидных источников излучения для лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний". Материала Всесоюзного симпозиума. Москва, 1983, с. 29-30 (соавт. И.П.Меленчук)

6. Внутритканевая дозиметрия при радаохлрургическом методе лечения р^ка слизистой оболочки полости рта. Там же, с. 53-54 (соавт. Н.С.Андросов, В.Н.Дрыгин, Н.Г.Слребряков)

7. Внутритканевая нейтронная терапия в лечении рака языка и дна полости рта. Тез. докл. П Всесоюзн. съеда рентгенол. и радиологов. Таллин, 1984, с. 579-580 (соавт. О.Д.Шумаева)

8. Радаационно-гигиеническая оценка условий работа меда-

60л ьа гл

цинского персонала при использовании источников Со и Там же, с. 710-711 (соавт. В.Н.Дрщтш и др.)

9. Радаохир^гические вмешательства в проблеме щадящих методов лечения рака языка и дна полости рта. Сб. "Опухоли головы в шеи". Вып. У1, Томск, .1985, с. 121-126 (соавт. Н.С.Андрссов и ДР.)

10. Дозиметрич^кие исследования при, внутритканевой-лучевой

терапии рака органов полости рта. Там же, с. 149-152 (соавт. В.Н. Дрыгин, О.Д.Шумаева, М.И.Нечушкин)

11. Результат сочетанной лучевой терапии рака языка и слизистой оболочки дна полости рта. Там же, с. 182-186 (соавт. Н.С. Андросов и др.)

12. Ближайшие результаты лучевой терапии рака языка и дна полости рта с применением ®®Со и 2^2cf . Мед. радиология, 1986, 6, с. 3-7 (соавт. Н.С.Андросов и др.)

13. Терморадаотеразшя плоскоклеточного рака головы и шеи.Тез.

*

докл. I Всесокзн. симпозиума "Применение гипертермии в онкологии", Москва, 1986, с. 30-31 (соавт. Г.В.Гслдобенко и др.)

14. Контактная лучевая терапия в комплексном лечении рака органов полости рта. Сб. 17 Всосоюзн. съезда онкологов, Л., 1986,

с. 313-314 (соавт. И.П.Меленчук и др.)

15. Внутритканевая нейтронная и гамма-терапия рака языка и дна полости рта. В сб. научн. трудов "Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным опухолями головы и шеи", Вильнюс, 1986, о. 106-107

16. Первый опыт применения гипертермии при лучевой терапии больных злокачественными опухолями. Мед. радиол., 1987, й I,

с. 36-38 (соавт. Г.В.Гйлдобёнко и др.)

17. Обеспечение :раДиационной безопасности медицинского персонала при 'внутритканевой -'лучевой терапии. Советская медицина, 1987

о. ;II7-I2I (соавт. И.П.Меленчук и др.)

18. Внутритканевая и сочетанная лучевая терапия рака языка и слизистой оболочки дна полости рта. В сб.:" Опухоли головы и шеи",

ып. УШ, M., 1987, с. 81-84 (соавт. Н.С.Андросов)

19. Лучевые осложнения после внутритканевой нейтронной и гамма-терапии рака органов полости рта. Б сб. научных работ:

"Использование излучения £ для терапии опухолей". Обнинск,

1987, с. 82-84

20. Сравнительная оценка эффективности внутритканевой нейтронной и гаша-тералта рака органов полости рта. Там же, с. 74-78 (соавт. О.Д.Шемаева, И.П.Меленчук)

21. Лучевые повревдения органов полости рта. Стоматология;

1988, № 5, с. 33-36 (соавт. Н.С.Андросов, А.К.Шамилов, 0.Д.Шумаева)

22. Гипертермия при сочетанной лучевой терапии рака слизистой оболочка полости рта. Мед. радиология, 1988, й 10, с. 35-38 (соавт. Г.В.Годдобенно п др.).

23. Лучевые повреждения цосле внутритканевой и сочетанной лучевой терапии рака языка и дна полости рта. В сб. Всесоюзн. конф. "Диагностика и лечение поздних местных лучевых повреждений. Обнинск, 1988, с. 46-48 (соавт. Н.С.А'^росов, В.А.Бочарова)

24. манипулятор с вакуумным захватом источников излучения. Мед. радиология, 1989, M 7, с. 62-63 (с :авт. В.Н.Дрыгин, М.И.Дечуш-кин, И.П.Меленчук)

25.' Interstitial neutror. ал4 phroton ^Ъогару of oral cancer. В Сб.: 14 th - International Cancer Congress. Budapest. August 21-37, 19S6, v. 2, р.507(соавт. Н.С.Андросов, И.П.Меленчук)

26. Contact aethods of Radiotherapy of oral, Ъг-vist ятЛ utori-no canrer. Soviet acdical reviews. 19S9» v. 3, p. 195-22g

(соавт. Н.С.Андросов, Л.А.Марьина).

>: СПИСОК АВТОРСКИХ СВШСГШШСТВ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИ

ПРШОЖЕНИЙ

I. Способ лечения рака, органов полости рта. лвт, свидетельство Ji 1359944 от 16/ХП-85 г. (совместно с И.П.Меленчукоы, Г.В.Гол-

- 26 -

добенко, Я.С.Андроссвш, Ю.С.Щебетенко)

2. Способ лечения рака языка и дна полости рта. Авт. свидетельство й 1471355 от 8/ХП-88 (совместно с И.П.Меленчуком, Г.В. Голдобенко, Н.С.Андросовым, С.Й.Ткачевым)

3. Способ лече;шя рецидива рака слизистой оболочки дна полости рта после сочета'тной лучевой терапии (пологительное решение по заявке на изобретение & 4445540 от 23Д-89 г.)

4. Устройство для перекладки нейтронных источников. Рац. предложение й 357а от 10/1У-80 г.

5. Способ постлучевой обработка источников нейтронного кзлу-чажя каяифорния-252 и устройство для его осуществления. Рац. предложение $ 473-в от 28/ХП-81 г.

6. Методика измерений мощности поглощенной дозы при лучевом лечении злокачественных новообразований с помощью дискретных источников ^Со и 252с£ и устройство для ее осуществления. Рац. предложение В (19-а от 29Д-84 г.

7. Способ комплексного лечения рака органов полости рта. Рец, предложение Л 935а от 11/7-87 г.

Ь. Набор вспомогательных инструментов для внутритканевой лучевой терапии злокачественных опухолей. Рац. предлоаение $ 1004а от 29/Х-87 г.

9. Способ сочетаяного лучевого лечения рака органов полости рта с использованием псишрадиомодафлсаторов. Рац. предаояение

» 1098а от 13/У-68 г.

10. Способ сочетанного лучэвого лечения местнораспространен-ного рака языка. Рац. предложение В 1186а от З/П-89 г.

•участок множитепьной техники вОНЦ АМН ссср

подп.к печатига.е.вэ л - 4в475 зак. 573' тираж 100