Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оказание хирургической стоматологической помощи больным, получающим комплексное и комбинированное лечение по поводу эпительальных злокачественных новообразований органов полости рта

На правах рукописи УДК: 616.314-089: 616.31-006.04-08

□03058204

Дьшников Александр Борисович

Оказание хирургической стоматологической помощи больным, получающим комплексное и комбинированное лечение по поводу эпителиальных злокачественных новообразований органов полости рта

14.00.21 - «Стоматология» 14.00.14. - «Онкология»

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учепой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003058204

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Агапов Виталий Сергеевич Доктор медицинских наук, профессор Азизян Рубен Ильич Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дьякова Светлана Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Подвязников Сергей Олегович

Ведущее учреждение:

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава»

Защита диссертации состоится «/^¿>> 2007 года

в «±2$ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при/ УГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет » Росздрава (127473, Москва, ул. Долгоруковская, 4, Конференц-зал). Почтовый адрес: 127479 Москва ул. Делегатская д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет» Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа).

Автореферат разослан «¡Ь» 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Шарагпн

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Как известно, злокачественные образования головы и шеи являются серьезной проблемой как медицинской, так и социальной В России динамика заболеваемости раком органов полости рта несколько снизилась у мужчин (с 10,3 в 1990 г до 10,2 в 1999), и повысилась у женщин (с 1,6 в 1990 до 1,7 в 1990) Во всем мире показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями органов полосщ рта повысился и составил 7,8 (европейский показатель), 5,7 (мировой показатель) Средний возраст составляет 59 лет у мужчин и 62 года у женщин Смертность от злокачественных новообразований органов полости рта и глотки составляет 9,1 у мужчин и 1,1 у женщин и занимают 8 и 26 места, соответственно (Трапезников Н Н, Аксель Е М 2001 г)

В связи с возрастающим с каждым годом арсеналом химиотерапевтических препаратов и режимов лучевой терапии и успешностью их применения, данные методики лечения получают все большее распространение при выборе тактики лечения пациентов со злокачественными новообразованиями головы н шеи, не исключая хирургический метод лечения

Лучевое лечение в качестве самостоятельного метода и в комбинации с другими лечебными мероприятиями применяется у 89,2% больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области (Напалков НП 1988г)

В то же время актуальной остается проблема местных реакций полости рта на лучевую терапию радиоэпителиит, ксеростомия Эти осложнения могут привести к развитию острых, или обострению хронических воспалительных процессов лица и челюстей, особенно у больных с плохой гигиеной полости рта и отсутствием санации (Воробьев ЮИ 1993г, Соловьев ММ 1983г) Наиболее тяжелым осложнением, возникающим

вследствие воздействия лучевой терапии, является развитие остеорадионекроза челюстей, возникающего по данным разных авторов в 514% случаев Причиной развития остеорадионекроза зачастую является наличие на облученном участке челюсти разрушенных зубов По данным Лукьяненко В И (1968) при наличии разрушенных зубов в области облучения, уже через 2-3 месяца появляются симптомы остеомиелита, что объясняется воздействием присоединившейся инфекции Остеорадионекроз челюстей почти всегда сочетается с незаживлением лунок после удаления зубов , находящихся в зоне облучуния(Смирнов Е Н 1990) Источником инфицирования могут служить заболевания пародонта и осложненный кариес Остеорадионекроз в 24,2% случаев возникает у людей, имеющих зубы и только у 12% больных со вторичной и полной адентией (МоглвЬ е1 а1 1981)

Основными методами лечения больных со злокачественными образованиями органов полости рта являются лучевая терапия, химиотерапия и хирургический метод В настоящее время редко применяется один метод, как правило лечение проводят комплексное или комбинированное, используя все методики в различной последовательности, в зависимости от клинико-морфологических характеристик опухоли Однако, проблемы, связанные с оказанием хирургической стоматологической помощи больным, злокачественными образованиями органов полости рта до сих пор являются одними из насущных вопросов хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и онкологии, так как, несмотря на достаточную освещенность проблемы стоматологической помощи, больные злокачественными образованиями лица и челюстей области, поступают на химиолучевое лечение несанированными Несмотря на то, что данной проблемой занимаются достаточно давно, до сих пор не разработана единая концепция оказания такого вида помощи данной категории пациентов В доступной нам научной, как отечественной, так и зарубежной литературе мы

обнаружили всего несколько публикаций по этой проблеме (Гилев 1995, Белозерова Н Н 2001, Афанасьев В В 2002) Цель исследования.

Разработка алгоритма диагностики и оказания хирургической стоматологической помощи больным с эпителиальными злокачественными опухолями до начала, в период лечения и после его окончания

Задачи исследований.

1 Изучить архив оказания хирургической стоматологической помощи больным, получающим комплексное и комбинированное лечение по поводу эпителиальных злокачественных новообразований органов полости рта, за последние пять лет (2001 - 2005)

2 Определить показания к удалению зубов в период подготовки к лечению, на этапах лечения и после окончания лечения эпителиальных злокачественных опухолей органов полости рта

3 Определить оптимальные сроки оказания хирургической стоматологической помощи больным эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта

4 Оценить эффективность премедикации перед оказанием хирургической стоматологической помощи больным эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта

5 Оценить уровень гигиены полости рта у больных эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта

6 Выявить особенности и создать алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи больным злокачественными опухолями органов полости рта

Научная новизна.

Определены показания и противопоказания и разработан алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи больным с

эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта в период подготовки к лечению, на этапах лечения и после окончания лечения основного заболевания

Определены оптимальные сроки проведения хирургических стоматологических мероприятий больным с эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта

Оценена эффективность премедикации перед проведением .хирургической стоматологической помощи больным с эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта на этапах лечения, в период подготовки к лечению и после его окончания

Проведена оценка и коррекция гигиены полости рта больным с эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта до и после удаления зубов, что позволило снизить процент осложнений Практическая значимость.

Выделение больных злокачественными образованиями органов полости рта в отдельную группу стоматологических больных и оптимизация алгоритма оказания стоматологической помощи и дальнейшего ведения больных с данной патологией, или имеющим ее в анамнезе,

что должно способствовать снижению процента возникновения возможных осложнений как в процессе стоматолосического лечения, так и в последующем периоде

Осповные положения, выносимые на защиту.

Разработан алгоритм проведения хирургической стоматологической помощи больным, с эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта в период подготовки к лечению, во время лечения и после окончания лечения основного заболевания Оценена эффективность премедикации при проведении хирургической стоматологической помощи данной группе пациентов Проведена оценка и коррекция уровня гигиены

полости рта и установлена эффективность гигиенических мероприятий у больных со злокачественными образованиями органов полости рта

Апробация диссертации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены

на

1 Научной конференции молодых ученых по вопросам хирургической стоматологии, посвященной 122-летию со дня рождения профессора А И Евдокимова,

2 Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» Москва «Крокус Экспо», 6-9 февраля 2007г,

3 XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, С-Петербург, 24-26 мая 2006г,

4 Межкафедральное совещание, апробация кандидатской диссертации по теме «Оказание хирургической стоматологической помощи больным, получающим комплексное и комбинированное лечение по поводу эпителиальных злокачественных новообразований органов полости рта», г Москва, 25 сентября 2006 г

Публикация по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ в журналах и сборниках научных трудов, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК России

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 150-ти страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, включающего 171 источник, в том

числе 110 отечественных и 70 зарубежных Работа иллюстрирована 45 рисунками, 14 таблицами и схемами

Работа выполнена на базе поликлиники и стационара кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СК МГМСУ, отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей РОНЦ им Блохина Н Н Р АМН, и отделения лучевой терапии ГКБ №33

Материалы п методы исследования.

Клиническое обследование больных включало в себя тщательный сбор анамнеза основного заболевания, определение локализации и размеров первичной опухоли, стадию заболевания по системе ШМ

При химиотерапии злокачественных новообразований органов полости рта используется ряд хорошо зарекомендовавших себя химиотерапевтичесхих препаратов и их комбинации К ним относятся блеомицин, цисплатин, карбоплатин, фторурацил, паклитаксел, доцетаксел Наиболее значимым противоопухолевым препаратом в лечении рака данной локализации является цисплатин Применялась следующая схема полихимиотерапии цисплатин - 100мг/мг в 1 день и 96-часовая инфузия фторурацила - 1000 мг/м2 в день Количество курсов химиотерапии определяется индивидуально в зависимости от реакции опухоли на проводимое лечение Перерыв между курсами химиотерапии, как правило, составляет 3 недели

Лучевое лечение больных злокачественными новообразованиями органов полости рта проводили на базе НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им НН Блохина РАМН, а также в радиологическом отделении Городской клинической больницы №33 Лучевое лечение в качестве самостоятельного метода проводилось на аппарате «Агат - Р» в классическом режиме фракционирования дозы - по 2 Гр 5 раз в неделю В

лечении применяли многократно расщепленный курс ДГТ в три этапа до суммарной очаговой дозы (СОД) 60 Гр с перерывами на СОД 29 Гр и 40 Гр Размеры и количество полей планировали индивидуально в зависимости от локализации и распространенности процесса В качестве этапа комплексного или комбинированного лечения лучевая терапия использовалась по той же схеме фракционирования дозы до 40 - 50 Гр в зоны первичной опухоли и регионарного метастазирования

Основными требованиями к хирургическому этапу лечения пациентов с любыми злокачественными опухолями является радикальность операции, и ее абластика Операции в челюстно-лицевой области - не исключение При планировании и проведении операций учитывали локализацию процесса, его распространенность, гистологическую картину заболевания, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, проведенное ранее лечение (схемы химиотерапии, суммарная очаговая доза, полученная при лучевой терапии опухоли и метастазов) Учитывая все вышеобозначенные факторы, планировали объем резецируемых тканей, иссечение или сохранение регионарных лимфоузлов, а также методика доступа к опухоли

Удаление зубов проводили под местным проводниковым и инфильтрациошшм обезболиванием с использованием анестетиков групп лидокаина, мепивастезина, артикаина без вазоконстрикторов лидокаин 2%-2,0, мепивакаин 3%-1,7, септанест 4%-1,7

Операцию удаления зубов проводили максимально щадящим методом При удалении зубов применяли инструменты периотомы фирмы «Ни-Рпеёу», которые позволяют избежать лишнюю травму альвеолярной кости, работая исключительно с тканями периодонта и, непосредственно, удаляемого зуба

При сложных удалениях, в которых приходилось прибегать к использованию бормашины, одновременно применяли наружное охлаждение физиологическим раствором При удалении зубов с помощью бормашины препарирование проводили преимущественно тканей зуба с целью максимального снижения травматизации альвеолярного отростка челюсти

С целью предупреждения развития осложнений после удаления зубов в лунки вводили доксициклиновые конусы, «Ыеокопез», а также использовалась паста «а1уоду1» Эти препараты оказывают местное противовоспалительное, анальгезирующее и гемостатическое действие, стимулируют заживление раны и применяются в стоматологии для лечения и профилактики альвеолитов

Песле удаления зубов, производили ушивание лунок удаленных зубов • материалом ргокп, фирмы «ейисоп» Мы отказались от использования кетгута, т к он обладает фитильным эффектом, что может привести к дополнительному инфецировашло раны В тех случаях, когда при удалении происходила травма альвеолярной кости а также при обнажении альвеолярной кости, где для ушивания лунки возникала необходимость формирования лоскута, мы выкраивали только слизистый лоскут, а не слизисто-надкостничный, как это принято, с целью сохранения питания кости через надкостницу

Там где после удаления зубов возникали признаки лучевого эпителиига с целью профилактики прогрессирования лучевых явлений местно использовали пленку «Диплен» с хлоргексидином и линкомицином Также больным назначали гель Метрогил-дента для местного применнения При выраженном болевом синдроме после удаления зуба местно применяли анестезин, йодоформ, дентальную адгезивную мазь «Солкосерил», мазь Левомеколь

Для снижения негативного эмоционального фона, а также для нормализации цифр артериального давления, мы применяли перорально комбинации седативных и обезболивающих препаратов за 40 минут до проведения хирургических стоматологических мероприятий Нами использовалась следующая схема премедикации Реланиум- 10 мг, Тавегил— 10 мг, Баралгин - 500 мг

Атропин 0,1% - 0,5 мг

Важную роль в хирургическом стоматологическом лечении отводится антибактериальным препаратам В нашей работе мы применяли следующие схемы антибактериальной терапии

При удалении одного зуба

Линкомицин по схеме 0,25 мг 3 раза в сутки,

Тавегил по 10мг 2 раза в сутки

При удалении двух и более зубов и при лечении периостита

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки,

Тавегил по 10 мг 2 раза в сутки

При лечении альвеолитов к имеющейся схеме антибактериальной терапии добавлялся Метронидозол по 0,25 мг 3 раза в сутки

Оценку состояния гигиены полости рта мы проводили с помощью индекса гигиены Ю А Федорова-В В Володкиной

Результаты исследований.

Нами было обследовано 245 пациентов с раком органов полости рта различной локализации, мужчин - 171, женщин - 74 Из них в хирургической стоматологической помощи нуждались 173 пациента, среди которых мужчин - 139, женщин - 34 Возраст больных варьировал от 31 до 79 лет (Таблица 1)

По срокам оказания хирургической стоматологической помощи больные разделялись на 3 группы В первую группу вошли пациенты, которым хирургическая стоматологическая помощь осуществлялась до начала лечения основного заболевания (15 человек), во второй груше хирургическую стоматологическую помощь оказывали на этапах лечения основного заболевания (113 человек), в третьей группе - в ближайшие (до одного года) и отдаленные (после 1 года) сроки после окончания лечения (45 человек) (Таблица 2)

Таблица 1.

Распределение больных по полу, возрасту п. нуждаемости в

хирургической стоматологической помощи.

Пол Мужчины Женщины Всего

ЧНуждаемость \ в санации Нуждаются в санации Не нуждаются в санации Нуждаются в санации Не нуждаются в санации

Возрастные\ Группы \

31-40 0 9 0 0 9

41-50 43 4 1 18 66

51-60 51 8 22 11 92

61-70 29 5 9 4 47

Старше 71 16 6 2 7 31

Всего 139 32 34 40 245

Необходимо особо отметить, что каждый пациент требует к себе индивидуального подхода и наблюдения во время посещения стоматологического кабинета, так как это является залогом положительных результатов и спокойного течения послеоперационного периода Такой подход не сравним с «поточным» приемом пациентов в поликлиниках, где на прием каждого пациента отводится определенное время

При сборе анамнеза мы выяснили, что из 15-ти пациентов, которым требовалось хирургическое стоматологическое лечение, у 6-ти пациентов -гипертоническая болезнь 1 - II ст, и они постоянно принимают гипотензивные препараты и находятся под наблюдением районного терапевта Еще 6 пациентов периодически отмечали повышение артериального давления, по поводу чего принимали гипотензивные препараты самостоятельно, без назначения врача 3 пациента никогда не отмечали повышения артериального давления

Таблица 2.

Распределение больных по локализации опухоли и этапам лечения,

на которых оказывалась хирургическая стоматологическая помощь.

Этапы лечения Пациенты на этапе подготовки к лечению Пациенты на этапах лечения Пациенты после окончания лечения Всего

Локализация опухоли

Рак языка 6 31 16 53

Рак губы 4 18 13 35

Рак дна полости рта 3 19 2 24

Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти 2 16 0 18

Аденокарцинома слюнной железы 0 7 9 16

Рак слизистой оболочки ретромолярной области 0 9 3 12

Рак слизистой оболочки щеки 0 7 2 9

Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти 0 6 0 6

Всего 15 113 45 173

При сборе анамнеза во второй группе, выяснилось, что из 113-ти пациентов, 43 пациента страдают гипертонической болезнью I — П стадии, у 21-го - ишемическая болезнь сердца, у 18-ти - ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь П стадии, у 31-го пациента - не было сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний

Из 45-ти пациентов, которым была оказана хирургическая стоматологическая помощь в третьей группе, у 17-ти пациентов в анамнезе была гипертоническая болезнь I -Ш стадии, у 7-ми пациентов - ишемическая болезнь сердца, у 3-х - гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца, 11 пациентов отмечали периодические повышение артериального давления, 7 пациентов не имели в анамнезе заболеваний сердечнососудистой системы

Перед удалением зубов всем пациентам перорально проводилась премедикация

Применение премедикации перед удалением зубов такого рода больным позволяет снизить вероятность возникновения общих и местных осложнений во время хирургического стоматологического лечения, а также, в период после его окончания Оценивая общее и местное состояние пациентов после окончания хирургического стоматологического лечения, мы ни в одном случае не наблюдали повышение артериального давления или признаков кровотечения из лунок удаленных зубов

Пациентам во всех группах проводили контроль артериального давления, частоты пульса и частоты дыхания проводили введением препаратов премедикации, спустя 30 мин после введения, и спустя 30 мин после удаления зубов

В первой группе пациентов были получены следующие данные Перед введением премедикации у 13-ти пациентов артериальное давление было выше индивидуальной нормы, частота пульса была выше 70-ти ударов в мин у 12-ти пациентов, частота дыхательных движений больше 15-ти была у 12-ти пациентов

Через 30 мин после введения премедикации артериальное давление выше индивидуальной нормы было у 2-х пациентов, частота пульса выше 70-ти ударов в минуту не было ни у одного пациента, частота дыхательных движений больше 15-ти не было ни у одного пациента

Через 30 мин после удаления зубов артериальное давление выше индивидуальной нормы не было ни у одного пациента, частота пульса больше 70-ти ударов в мин не было ни у одного пациента, частоты дыхательных движений больше 15-ти в минуту не было ни у одного пациента

Во второй группе

Перед введением премедикации у 79-ти пациентов артериальное давление было выше индивидуальной нормы, частота пульса была выше 70-ти ударов в минуту - у 64-х пациентов, частота дыхательных движений больше 15-ти была у 67-ми пациентов

Через 30 мин после введения премедикации артериальное давление выше индивидуальной нормы было у 11-ти пациентов, частота пульса выше 70-ти ударов в минуту была у 6-ти пациентов, частота дыхательных движений больше 15-ти было у 3-х пациентов

Через 30 мин после удаления зубов артериальное давление выше индивидуальной нормы было у 7-ми пациентов, частота пульса больше 70-ти ударов в мин было у 3-х пациентов, частоты дыхательных движений больше 15-ти в минуту не была у одного пациента В третьей группе

Перед введением премедикации у 31-го пациента артериальное давление было выше индивидуальной нормы, частота пульса была выше 70-ти ударов в мин у 27-ми пациентов, частота дыхательных движений больше 15-ти была у 25-ти пациентов

Через 30 мин после введения премедикации артериальное давление выше индивидуальной нормы было у 4-х пациентов, частота пульса выше 70-ти ударов в минуту была у 3-х пациентов, частота дыхательных движений больше 15-ти было у 2-х пациентов

Через 30 мин после удаления зубов артериальное давление выше индивидуальной нормы было у 3-х пациентов, частота пульса больше 70-ти

ударов в мин было у 1-го пациента, частоты дыхательных движений больше 15-ти в минуту не была у одного пациента

Таким образом, применяя премедикацию нам удалось нормализовать показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания Ни у одного пациента мы не наблюдали развитие кровотечения из лунок удаленных зубов как непосредственно после удаления, так и в отдаленный (в течение суток) период

Одной из проблем профилактики осложнений после проведения хирургического стоматологического лечения у данных пациентов, была недостаточная гигиена полости рта Здесь играет роль даже не столько нежелание пациента проводить мероприятия по личной гигиене (хотя это тоже имеет значение), сколько наличие опухоли в полости рта, отсюда боязнь нанести себе лишнюю травму зубной щеткой во время чистки зубов

Оценку состояния гигиены полости рта мы проводили с помощью индекса гигиены Ю А Федорова-В В Володкиной

Проводя оценку гигиены у пациентов, которым оказывалась хирургическая стоматологическая помощь в первой группе, мы получили следующие данные из 15-ти пациентов хорошей гигиены полости рта не было ни у кого, у 5-ти пациентов был удовлетворительный уровень гигиены, у 7-ми - неудовлетворительный, у 3-х - плохой

Во второй группе больных, проводя оценку гигиены у пациентов, которым планировали оказание хирургической стоматологической помощи, мы получили следующие данные из 113-ти пациентов хороший уровень гигиены был у 7-ми пациентов, у 51-го пациента был удовлетворительный уровень гигиены, у 43-х - неудовлетворительный, у 12-ти - плохой

Гигиена полости рта у больных, перенесших комплексное или комбинированное лечение по поводу рака органов полости рта, играет большую роль в профилактике осложнений Четкое соблюдение правил гигиены полости рта позволяет снизить риск возникновения осложнений после лучевой терапии, как в ближайший период после ее окончания, так и в

отдаленные сроки Соблюдение дополнительных гигиенических мероприятий во время хирургического стоматологического лечения необходимо, так как в этот период особенно велик риск возникновения местных осложнений, которые могут привести к развитию остеорадионекроза К сожалению, этот факт не всегда учитывается стоматологами при лечении такого рода пациентов, что приводит к нежелательным последствиям Оценивая индекс гигиены у этих пациентов мы получили следующие данные

хороший уровень гигиены был у 8-ми пациентов, удовлетворительный уровень гигиены - у 11, неудовлетворительный - у 17-ти, плохой — у 7-ми

У 2-х пациентов индекс гигиены не определялся, ввиду полной разрушенности коронковых частей зубов

Полученные данные свидетельствуют о неудовлетворительном уровне гигиены во всех группах больных Поэтому мы сочли необходимым обучение гигиене полости рта всех пациентов

Комплекс гигиенических мероприятий для каждого пациента подбирался индивидуально Учитывались локализация опухоли и объем проведенных хирургических стоматологических мероприятий Рекомендовалась чистка зубов мягкой зубной щеткой В месте локализации опухоли при наличии там зубов чистка должна была проводиться без зубной пасты, аккуратными движениями от шейки к буграм зуба, после чего необходимы полоскания антисептическими растворами (хлоргексидин, мирамистин, настойка шалфея, ромашки и т д) В области удаленных зубов мы также рекомендовали ротовые ванночки с растворами антисептиков Вышеуказанные принципы гигиены полости рта мы рекомендовали и в дальнейших периодах лечения основного заболевания, а также в период реабилитации

Оценка уровня гигиены у пациентов, которым проводилась хирургическая стоматологическая помощь, проводилась на 7-е сутки после первого контроля гигиены

В первой группе больных мы получили следующие данные У 2-х пациентов был хороший уровень гигиены, У 11-ти-удовлетворительный, У 2-х - неудовлетворительный

Во второй группе больных мы получили следующие данные У 39-ти пациентов был хороший уровень гигиены, У 66-ти - удовлетворительный, У 8-ми - неудовлетворительный

В третьей группе больных мы получили следующие данные У 32-х пациентов был хороший уровень гигиены, У 10-ти - удовлетворительный, У 1-го-неудовлетворительный, Плохого уровня гигиены не было ни у одного пациента Исходя из полученных данных, мы разработали алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи больным с эпителиальными злокачественными новообразованиями органов полости рта

Для этого мы разработали рабочую классификацию локализаций зубов, подлежащих удалению, относительно локализации злокачественного процесса С этой целью полость рта была разделена на секстанты

1 Секстанта жевательных зубов верхней челюсти справа

2 Секстанта фронтальных зубов

3 Секстанта жевательных зубов верхней челюсти слева

4 Секстанта жевательных зубов нижней челюсти слева

5 Секстанта фронтальных зубов нижней челюсти

6 Секстанта жевательных зубов нижней челюсти справа

Зубы, подлежащие удалению, могут располагаться относительно опухоли по 6-ти типам

I зубы, подлежащие удалению, находятся в той же секстанте, что и опухоль,

II зубы, подлежащие удалению, находятся, в смежной секстанте, относительно опухоли,

1П зубы, подлежащие удалению, через секстанту, относительно опухоли,

IV зубы, подлежащие удалению, находятся в противоположной челюсти в параллельной секстанте, относительно проекции опухоли,

V зубы, подлежащие удалению, находятся в противоположной челюсти соседней секстанте, относительно проекции опухоли,

VI Зубы, подлежащие удалению, находятся в противоположной челюсти через секстанту относительно проекции опухоли Показания и противопоказания к удалению зубов у данной категории

пациентов имеют свои особенности Показания

а) Острый гнойный периодонтит,

б) Хронический фиброзный периодонтит (при разрушении коронковой части более чем на 1/3),

в) Хронический гранулирующий периодонтит,

г) Хронический гранулематозный периодонтит,

д) Обострение хронического периодонтита,

е) Пародонтит средней и тяжелой стадий,

ж) Травма зубов, требующая хирургического вмешательства (вывихи зубов, переломы корня),

з) Зубы, явившиеся причиной развития опухоли (хроническая травма) (зубы удаляются в процессе лечения при регрессе опухоли),

и) В послеоперационном периоде - зубы находящиеся в зоне развития воспалительных осложнений

Противопоказания

а) Развившиеся осложнения лучевой или химиотерапии в полости рта,

б) Прогрессирование опухолевого роста на фоне лечения,

в) Зубы, находящиеся в самой опухоли, и/или в непосредственной близости к опухоли (по типу I или II) (зубы включаются в блок удаляемых тканей),

г) Финальные этапы лучевой терапии (50 - 65 Гр) (если нет острых показаний),

д) Первые полгода после окончания лучевой терапии (если нет острых показаний),

е) Первый год после окончания лучевой терапии (для зубов, находящихся по типу I и П) (если нет острых показаний)

Факторы, которые нужно учитывать при оказании хирургической стоматологической помощи таким больным

• Этап лечения основного заболевания, на котором находится пациент (для второй группы больных),

• Наличие или отсутствие местных и общих осложнений химио- или лучевой терапии,

• Вид проведенного лечения по поводу основного заболевания (для пациентов третьей группы),

• Локализация удаляемых зубов, относительно опухоли

• Сроки оказанного лечения

Алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи такого рода больным

• При сборе анамнеза необходимо выяснять, какой вид лечения основного заболевания проводился, и в какие сроки,

• Необходимо проводить оценку гигиены полости рта, и в случае неудовлетворительного уровня гигиены проводить обучение чистке зубов и уходу за полостью рта,

• Необходим динамический контроль артериального давления, частоты пульса и частоты дыхательных движений до удаления зубов, непосредственно перед удалением и после удаления,

• Удаление зубов следует проводить с премедикацией препаратами бензодиазепинового ряда,

• Удаление зубов должно быть максимально атравматичным (с этой целью целесообразно использование периотомов,

• При удалении зубов нельзя допускать даже минимальной травматизации опухоли, чтобы предотвратить диссеменацию опухолевых клеток,

• После удаления зубов необходим тщательный кюретаж лунки, при наличии патологических грануляций обязательно их гистологическое исследование,

• После удаления зубов необходимо проводить ушивание лунок (кроме пациентов, на этапах подготовки к лечению),

• При удалении зубов во время прохождения комплексного и комбинированного лечения и в период после его окончания необходимо назначение антибиотиков,

• При подозрении на развитие остеорадионекроза после хирургического стоматологического вмешательства, обязательно направлять пациента в специализированный стационар

Разработанный нами алгоритм тактики оказания хирургической стоматологической помощи, последующего ведения таких пациентов, обучение индивидуальной гигиене полости рта, а также использование премедикации перед проведением хирургических стоматологических манипуляций позволит снизить риск возникновения осложнений комплексного и комбинированного лечения, тем самым повысить качество жизни таких больных

Выводы.

1 Из 245-ти обследованных нами больных эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта, в хирургической стоматологической помощи нуждается 173 (70,5%) пациента и 72 (29,5%) пациента не нуждаются в хирургической стоматологической помощи

2 Определены показания и противопоказания к удалению зубов, у больных с эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта на этапе подготовки к лечению, во время лечения и после его окончания К ним относятся хронический пародонтит, острые и хронические формы периодонтита, травмы зубов

3 Определены оптимальные сроки оказания хирургической стоматологической помощи больным с эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта Наиболее целесообразна хирургическая стоматологическая санация в период подготовки к лечению основного заболевания в сроки до 10-ти дней то начала курса лечения В связи с тем, что в этот период минимален риск возникновения осложнений, по сравнению с периодами проведения лечения основного заболевания и после его окончания

4 Оценена эффективность проведения премедикации перед оказанием хирургической стоматологической помощи больным с эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта. Нарушение параметров артериального давления, частоты пульса и частоты дыхания перед проведением хирургических мероприятий было у 72% больных, через 30 мин после премедикации - у 10%, через 30 мин после удаления зубов - у 6%

5 Проведена оценка и коррекция гигиены полости рта у больных рассматриваемой группы Как правило, гигиена полости рта у таких пациентов имеет неудовлетворительный уровень (52% больных) Обучение индивидуальной гигиене полости рта позволило повысить

уровень гигиены (неудовлетворительный уровень — у 6%), тем самым снизить риск возникновения воспалительных осложнений после удаления зубов

6 Разработан алгоритм диагностики и оказания хирургической стоматологической помощи больным с эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта

Практические рекомендации.

1 При сборе анамнеза у больных данной группы необходимо учитывать первичную локализацию опухоли, ее распространенность, вид оказанного лечения и сроки его окончания,

2 Перед оказанием хирургической стоматологической помощи целесообразно назначать премедикацию препаратами бензодиазепинового ряда,

3 Удаление зубов необходимо проводит максимально щадящее, с этой целью целесообразно использование периотомов,

4 После удаления зубов необходимо ушивать лунку направляющими швами,

5 После оказания хирургической стоматологической помощи обязательно назначение антибактериальной терапии,

6 Необходимо проводить обучение индивидуальной гигиене полости рта, как в период после удаления зуба, так и все последующее время

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1 Comparative characteristics of submandibular and cervical lymph nodes at hyperplasia after inflammatory processes and at their metastatic lesion on the basis of complex sonography/ Abstract of the 10th International Congress on Oral Cancer 19Й>-24Л April 2005, Island of Crete, Greece, p 101

2 Хирургическая стоматологическая помощь на этапе подготовки к лучевой и химиотерапии по поводу злокачественных новообразований органов полости рта// Материалы XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, С-Петербург, 24-26 мая 2006г, стр 64

3 Хирургическая стоматологическая помощь больным раком органов полости рта на различных этапах лечения основного заболевания// Сборник трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 6-9 февраля 2007г с 33

4 Хирургическая стоматологическая санация при подготовке к лечению рака органов полости рта// Сборник трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 6-9 февраля 2007г с 34

5 Алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи больным, получающим комплексное и комбинированное лечение по поводу эпителиальных злокачественных образований органов полости рта Научно-практический журнал «Институт стоматологии», №4, декабр 2006, стр 2629

Заказ №57. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn

Эпителиальные злокачественные образования головы и шеи являются

• ! . серьезной- проблемой как- медицинской; так, и социальной. В России динамика-заболеваемости раком органовшолости: рта несколько снизилась у мужчин (с 10,3 в 1990-е. до 10,2 в 1999), и повысилась у женщин (с 1,6 в 1990 дог 1,7 в 1990). Во всем мире: показатель- заболеваемости злокачественными- новообразованиями органов полости рта повысился и составил 7,8= (европейский.показатель), 5,7 (мировой показатель). Средний возраст составляет 59 лет у мужчин и 62. года у; женщин: Смертность от злокачественных- новообразований- органов полости рта и глотки^ составляет 9,1 у мужчин; ш 1,1 у женщина и занимают 8 и 26 места, соответственно (Трапезников КН., Аксель Е.М1200Г г.).

В^ связш с: возрастающим; с: каждым- годом арсеналом', химиотерапевтических препаратов и режимов лучевой терапии и успешностью- их применения, данные методики» лечения? получают все-большее распространение при выборе тактики лечения пациентов со злокачественными? новообразованиями? головы = и шеи, не- исключая хирургический метод лечения.

Лучевое лечение в качестве самостоятельного метода и в комбинации, с другими лечебными; мероприятиями применяется у 89,2% больных злокачественными; новообразованиями челюстно-лицевош области (Напалков Н.П. 1988г.)

В1 то; же время- актуальной остается? проблема местных реакций полости рта на лучевую терапию: радиоэпителиит, ксеростомия. Эти осложнения- могут привести к развитию острых, или обострению хронических воспалительных процессов челюстно-лицевой области, особенно у больных с плохой гигиеной полости: рта, отсутствием- санации; (Воробьев Ю; И; Стоматология 1993г.; Соловьев М. М. Важнейшие вопросы стоматологии; 1983г.). Наиболее тяжелым осложнением; возникающим; вследствие воздействия^ лучевой терапии,. является развитие остеорадионекроза, челюстей-.возникающего по данным разных: авторов! в 5-1.4% случаев. Причиной развития- остеорадионекроза зачастую является наличие на: облученном участке челюсти разрушенных, зубов:. По данным Лукьяненко. В. И: • (1968) при наличии разрушенных зубов в области облучения^ уже через 2-3 месяца появляются симптомы, остеомиелита, что объясняется воздействием присоединившейся^ инфекции:.

Остеорадионекроз челюстей- почти всегда сочетается с незаживлением лунок после:удаления зубов?, находящихся в зоне облучуния(Смирнов Е. Н; 1990). Источником инфицирования могут' служить; заболевания иародонта И; осложненный! кариес. Остеорадионекроз в-. 24,2%, случаев возникает у людей, имеющих: зубы: и- только у 12% больных со вторичной: и полной адентией'ХМот'зй et al 1981).

Химиолучевое лечение применяется в 80-90% случаев: лечения такой категории больных. Однако, проблемы* связанные с оказанием, хирургической^ стоматологической! помощи больным, злокачественными? образованиями органов- полости- рта до- сих пор являются одними из насущных вопросов хирургической стоматологии; челюстно-лицевой: хирургии и онкологии, так как, несмотря на достаточную - освещенность проблемы стоматологической? помощи;, больные злокачественными; образованиями челюстно-лицевойi области,, поступают на химиолучевое лечение несанированными. Несмотря на то, что данной проблемой' занимаются достаточно давно, до сих пор не разработана единая концепция оказания такого вида помощи данной категории пациентов. В доступной нам научной, как отечественной, так и зарубежной литературе мы. обнаружили всего несколько публикаций по этой проблеме (Гилев Н.П. 1995, Белозерова Ы.Н.2001, Афанасьев В.В. 2002).

Цель исследования:

Разработка алгоритма диагностики и оказания хирургической стоматологической помощи больным с эпителиальными злокачественными опухолями полости рта до начала, в период лечения и после его окончания.

Задачи исследований:

Г. Изучить архив оказания хирургической стоматологической помощи больным, получающим комплексное и комбинированное лечение по поводу эпителиальных злокачественных новообразований органов полости рта, за последние пять лет (2002 — 2006).

2. Определить показания к удалению зубов в период подготовки к лечению; на этапах лечения; и после окончания лечения эпителиальных злокачественных опухолей органов полости рта.

3: Определить оптимальные сроки оказания хирургической стоматологической помощи больным эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта

4. Оценить эффективность премедикации перед оказанием хирургической стоматологической помощи больным эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта.

5. Оценить уровень гигиены полости рта у больных эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта.

6. Выявить особенности и создать алгоритм диагностики и оказания хирургической стоматологической помощи больным злокачественными опухолями органов полости рта.

Научная новизна.

Определены показания, и< противопоказания и разработан алгоритм диагностики и оказания хирургической стоматологической помощи больным с эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта в период подготовки к лечению, на этапах лечения и после окончания лечения основного заболевания.

Оценена эффективность премедикации, перед проведением хирургической стоматологической помощи больным с эпителиальными, злокачественными опухолями органов полости рта на этапах лечения, в период подготовки к лечению и после его окончания.

Определены оптимальные сроки проведения хирургических стоматологических мероприятий больным, с эпителиальными? злокачественными; опухолями-органов полости рта на; всех этапах лечения основного заболевания.

Проведена оценка и коррекция гигиены полости рта больным с эпителиальнымшзлокачественными опухолями органов полости рта.

Практическая значимость.

Выделение больных злокачественными образованиями органов полости" рта в отдельную группу, стоматологических больных и оптимизация алгоритма оказания?' стоматологической помощи и дальнейшего ведения > больных с данной; сопутствующей- патологией; или имеющим ее в анамнезе, что должно способствовать снижению процента возникновения возможных осложнений как в процессе стоматологического лечения, так и в последующем периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

Разработан алгоритм проведения хирургической стоматологической помощи больным; с эпителиальными злокачественными опухолями органов- полости рта в период подготовки к лечению, во время лечения: и после окончания лечения основного заболевания.

Апробация диссертации;

Основные положения диссертационной работы доложены'-! и обсужденьъ на:, научной конференции молодых, ученых по вопросам хирургической; стоматологии; посвященной 122-летию со дня рождения-профессора А.И. Евдокимова, на IV Всероссийской*. научно-практической конференции «Образование, наука и практика:; в стоматологии» по объединенной тематике «Онкология в стоматологии».

Публикации но теме диссертации.

По теме диссертации- опубликовано 5 работ в журналах и сборниках' научных трудов, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном: ВАК России.

1. Comparative characteristics о£ submandibular and^cemcal^ymph5 - nodes, atr hyperplasia after inflammatory processes and; at their metastatic lesion; on the basis of complex sonography/ Abstract of the 10th International Congress on Oral Cancer 19th-24th April 2005, Island of Crete, Greece, p. 101.

2. Хирургическая стоматологическая помощь на этапе подготовки к лучевой- и химиотерапии» по- поводу злокачественных новообразований органов полости рта// Материалы XI международной, конференции, челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, С-Петербург, 24-26 мая 2006г., стр. 64.

3. Хирургическая стоматологическая помощь, больным раком органов полости рта на различных этапах лечения основного заболевания.// Сборник трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва; 6-9 февраля 2007г. с.33.

4. Хирургическая стоматологическая санация при подготовке к лечению рака органов полости рта.// Сборник трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 69 февраля 2007г. с.34.

5. Алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи больным, получающим комплексное и комбинированное лечение по поводу эпителиальных злокачественных образований органов полости рта. Научно-практический журнал «Институт стоматологии», №4, декабр. 2006, стр. 26-29.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 160-ти страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, включающего 120 источников, в том числе 86 отечественных и 34 зарубежных. Работа иллюстрирована 39 рисунками, 14 таблицами и схемами.

Выводы.

1. Из 245-ти обследованных нами* больных эпителиальными; злокачественными опухолями органов полости рта, в хирургической стоматологической помощи нуждается 173 (70,5%) пациента и 72 (29,5%) пациента не нуждаются в хирургической стоматологической помощи.

2. Определены показания и противопоказания к удалению зубов, у больных с эпителиальными; злокачественными опухолями органов полости рта на/этапе подготовки к лечению, во время лечения и после его окончания. К: ним относятся хронический пародонтит, острые: и хронические формы периодонтита, травмы зубов;

3. Определены оптимальные сроки оказания хирургической-стоматологической; помощи; больным- с эпителиальными злокачественными; опухолями органов полости рта; Наиболее целесообразна хирургическая стоматологическая санация, в период1 подготовки к лечению основного заболевания в сроки до 10-ти дней то начала?курса лечения. В связи с; тем, что в этот период минимален риск, возникновения осложнений; по сравнению с периодами проведения, лечения основного заболеваниями после его окончания.

4. Оценена^ эффективность проведения премедикации перед оказанием хирургической стоматологической помощи больным с эпителиальными злокачественными опухолями органов полости; рта. Нарушение параметров артериального давления; частоты; пульса и частоты дыхания перед проведением хирургических мероприятий было f у 72% больных, через 30 мин. после премедикации - у 10%, через ЗО мин после удаления зубов - у 6%.

5. Проведена оценка и коррекция, гигиены полости рта у больных рассматриваемой группы. Как правило, гигиена полости рта у таких пациентов имеет неудовлетворительный уровень (52% больных);

Обучение индивидуальной гигиене полости рта позволило повысить уровень гигиены (неудовлетворительный уровень - у 6%), тем самым снизить риск возникновения воспалительных осложнений после удаления зубов.

6. Разработан алгоритм диагностики и оказания хирургической стоматологической помощи больным с эпителиальными злокачественными опухолями органов полости рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сборе анамнеза у больных данной группы необходимо учитывать первичную локализацию опухоли, ее распространенность, вид оказанного лечения и сроки его окончания;

2. Перед оказанием хирургической стоматологической помощи целесообразно назначать премедикацию препаратами бензодиазепинового ряда;

3. Удаление зубов необходимо проводит максимально щадящее, с этой целью целесообразно использование периотомов;

4. После удаления зубов необходимо ушивать лунку направляющими швами;

5. После оказания хирургической стоматологической помощи обязательно назначение антибактериальной терапии;

6. Необходимо проводить обучение индивидуальной гигиене полости рта, как в период после удаления зуба, так и все последующее время.