Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рак молочной железы в условиях Крайнего Севера. Анализ эффективности онкологической помощи

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА Татьяна Ивановна

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.14 - онкология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Якутский государственный университет им М К Аммосова и ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Иванов Петр Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор Писарева Любовь Филипповна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Слонимская Елена Михайловна, ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН,

доктор медицинских наук Тахауов Равиль Манихович, ФГУП «Северский биофизический научный центр» ФМБА России

Ведущая организация: МНИОИ им П А Герцена, г Москва

Защита состоится «___»_2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001 032 01 при ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН по адресу 634009, г Томск, пер Кооперативный, 5

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совет доктор медицинских наук

ИГ Фролова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема рака молочной железы (РМЖ) продолжает привлекать внимание многочисленных исследователей фундаментальных направлений в медицине и биологии Связано это с «лидирующим» положением данных опухолей у женщин, опережающих по частоте встречаемости другие злокачественные новообразования РМЖ занимает 1-е место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями у женщин в странах Европейского союза, США, Израиле [Семиглазов В Ф , 2004, Давыдов M И , Аксель Е M , 2005, IARC, 1997, 2001]

В России РМЖ среди прочих онкологических локализаций у женщин занимает 1-е ранговое место За период с 1995 по 2005 г число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ увеличилось па 31,7% и достигло 49 548 Удельный вес данной локализации вырос с 18,0 (1994 г) до 19,8% (2005 г), те в среднем каждая пятая из числа заболевших злокачественными новообразованиями россиянок имела РМЖ Динамика стандартизованных показателей (СП) заболеваемости свидетельствует о наличии тенденции к ее росту (с 33,7 в 1995 г до 40,9°/оооо в 2005 г ) Среднегодовой темп прироста за указанный временной интервал составил 1,8%

В 2005 г риск развития РМЖ, которому подвергалась бы женщина в течение жизни (0-75 лет) при отсутствии всех причин смерти, составил 4,56% Наибольшая частота заболеваемости приходится на возрастные группы 60-64 (151,9 на 100 000 населения) и 65-69 (158,7 /оооо) лет [Чиссов В И с соавт , 2007]

Доля активно выявленных онкологических больных РМЖ от общего числа впервые зарегистрированных составила в 1995 i 13,8%, а в 2005 г - 20,7% [Чиссов В И с соавт, 1997, 2006, Давыдов M И с соавт , 2005,Аксель Е M , 2006]

В Республике Саха (Якутия) удельный вес РМЖ у женского населения колеблется от 13,7 до 18,8% всех случаев заболеваемости карциномой, процент охвата профилактическими осмотрами - от 15,2 (1995 г) до 20,3 (2005 г) [Иванов П M с соавт, 2001,2003,Чиссов В И с соавт, 2006]

В динамике показатели как заболеваемости, так и смертности имеют тенденцию к росту Между тем эффективность проводимых профилактических осмотров остается неудовлетворительной Из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ в 10,3% случаев (РФ - 11,5%) процесс признан генерализованным (IV стадия), а доля умерших на первом году с момента установления диагноза достигла 11,8% (в РФ - 10,9%) [Чиссов В И с соавт, 2006]

Неудовлетворительные показатели состояния онкологической помощи больным РМЖ связаны с недостатками в организации активного выявления заболевания и низкой эффективностью профилактических осмотров женщин Исследования, отражающие результаты скрининга предопухолевых заболеваний и опухолей молочной железы в Республике Саха (Я), не проводились Их проведение будет иметь практическую направленность и способствовать решению проблемы ранней диагностики РМЖ

В этой связи является актуальным изучение характера распространенности РМЖ с оценкой возможных этиологических моментов и анализом причин неудовлетворительных организационных мероприятий Это позволит применять научно обоснованные меры по улучшению он коло i и ческой сигуации в республике, где большая часть территории находится за предетами Северного полярного круга

и характеризуется по комплексу воздействия природных условий на организм человека как зона, в высшей степени неблагоприятная для проживания

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать и разработать мероприятия по профилактике и ранней диагностике рака молочной железы с учетом региональных особенностей Республики Саха (Я)

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить пространственные и временные закономерности заболеваемости и смертности от РМЖ у различных групп населения Якутии за 1990-2004 гг и составить прогноз показателей на 2010 г

2 Исследовать особенности распространения РМЖ в медико-географических зонах республики

3 Определить уровень социально-экономического ущерба, обусловленного смертностью от РМЖ в региональных условиях Республики Саха (Я)

4 Изучить на популяционном уровне влияние медико-демографических и клинических факторов, предрасполагающих к возникновению и развитию РМЖ в условиях высоких широт

5 Изучить выявляемосгь доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы среди женского населения республики

6 Оценить состояние лечебно-профилактической помощи больным РМЖ в республике за 1990-2004 гг и разработать предложения по ее оптимизации

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые с применением современных аналитических методов проанализированы территориальные, популяциониые, возрастные особенности заболеваемости РМЖ женского населения Республики Саха (Я) и смертности от него, составлен прогноз показателей на 2010 г Картографиров<шы территориальные особенности заболеваемости и смертности от РМЖ населе-шя Республики Саха (Я) На основании изучения многолетней динамики смертности впервые рассчитан социально-экономический ущерб, связанный с ней Впервь е в зоне высоких широт изучены возможные этиологические моменты развития РМЖ Впервые изучены особенности распространения фоновых и «предраковых» заболеваний молочной железы среди женского населения Республики Саха (Я) и представлены данные о них Впервые обоснованы и разработаны организационные подходы к повышению эффективности специализированной помощи при РМЖ в условиях Крайнего Севера на примере РС (Я)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты о заболеваемости и смертности от РМЖ и их динамике определяют потребности специализированной маммологической службы (сеть, кадры, материально-техническое обеспечение) и позволяют целенаправленно проводить мероприятия по профилактике и ранней диагностике РМЖ в республике

Разработанный алгоритм диагностики РМЖ используется врачами общей лечебной практики Республики Саха (Я) и позволяет оптимизировать и повысить эффективность их работы в плане ранней диагностики данного заболевания

Материалы диссертации включены в территориальную программу «Онкология» Республики Саха (Я) и в курс лекций по онкологии студентам медицинских вузов

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Показатели заболеваемости и смертности от РМЖ у женского населения PC (Я) имеют временную и территориальную обусловленность Высокие уровни заболеваемости и смертности от РМЖ регистрируются в зонах, где большинство составляет пришлое население, проживающее в городах и рабочих поселках

2 РМЖ по условно наносимому экономическому ущербу в PC (Я) занимает одно из ведущих мест, на его долю приходится около 10% от общих потерь, связанных со смертностью от ЗНО

3 Комплексная программа «Онкология», включающая разработанный алгоритм диагностики, проведение профилактических осмотров выездными бригадами врачей онкологического диспансера, позволит повысить эффективность ранней диагностики и профилактики РМЖ в Республике Саха (Я)

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на VII-IX республиканских конференциях онкологов Якутии (Якутск, 2000, 2003, 2005 г ), на республиканских конференциях «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2001), «Избранные вопросы медицинской помощи» (Якутск, 2002), «Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии» (Якутск, 2003), Abstracts The Ninth of The X Russia - Japan International Medical Symposium «Yakutia - 2003», на российской конференции, посвященной 25-летию НИИО ТНЦ СО РАМН «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 24-25 июля 2004 г ), на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), на межзональной конференции онкологов «Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Новосибирск, 2006), на республиканской конференции «Безопасность жизнедеятельности в PC (Я)» (Якутск, 2006), на XI межрегиональной конференции онкологов (Якутск, март 2007 г), на XII межрегиональной конференции онкологов (Якутск, июнь 2007 г )

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 24 тезиса, 3 стагьи, 2 методические рекомендации и 1 учебно-методическое пособие

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 267 источников, включающих 175 отечественных и 92 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 36 рисунками и 41 таблицей

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу эпидемиологических исследований положен банк данных о 2 150 больных РМЖ и 867 умерших от РМЖ в Республике Саха (Я), сформированный на основе официальных данных учетно-отчетной медицинской документации При формировании банка данных проводилась тщательная проверка исходного материала. Анализ эпидемиологической ситуации осуществлялся на основе экстенсивных, интенсивных, стандартизованных показателей, рассчитанных прямым (мировой стандарт) и косвенным методами (за стандарт взяты средние за

15 лет повозрастные показатели заболеваемости РМЖ населения республики в целом) Статистическая значимость результатов определялась по t-критсрию Стьюдеита и доверительным интервалам распределения Пуассона [Урбах BIO, 1963J Для характеристики территориальных различий заболеваемости РМЖ использовался коэффициент вариации, определялся темп прироста и среднегодовой прирост заболеваемости [Айрапетов А М, 1979] Компонентный анализ прироста заболеваемости РМЖ проводился по методу В В Двойрина и Е М Аксель (1987) На 6aic данных о заболеваемости РМЖ за 1990-2004 ir и смертности от него выявлена основная тенденция динамики и рассчитан прогноз на 2010 г с использованием метода математического анализа путем подбора соответствующей кривой по имеющемуся динамическому ряду с использованием функции GROTH пакета MS EXSCEL - 40

Для изучения территориальных особенностей заболеваемости и смертности от РМЖ на территории республики выделено 6 медико-географических зон с учетом административно-территориальных единиц (всего в Республике Саха (Я) - 35) 1) Заполярная, 2) Центральная, 3) Южная, 4) Восточная, 5) Западная и 6) Крупные промышленные районы

Частота выявляемое™ рака и предопуходевых заболеваний молочных желез по обращаемости на 1 000 населения изучалась по материалам медицинского освидетельствования 2 724 женщин в поликлинике ЯРОД за период 2005-2006 гг Эффективность работы комплексных бригад врачей ЯРОД (31 выезд) оценена по результатам осмотра 4 455 женщин в 20 улусах республики за 2001-2006 гг Оценка эффективности активного выявления заболеваний молочных желез проведена за 2003-2005 гг по результатам профилактических осмотров 1 077 женщин, работающих на крупных предприятиях г Якутска

Статистическая значимость всех расчетов оценивалась на уровне не менее 95% (р<0,05)

Обработка материала выполнена на персональных компьютерах с применением прикладных программ MS Office, Statistica 6 0, Adobe Photoshop CS

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Республика Саха (Я) расположена в северо-восточной части Евразийского материка и является самой северной республикой, входящей в состав России Общая площадь континентальной и островной Якутии составляет 3 103,2 тыс км2 (18% территории РФ), более 51% ее территории находится за Северным полярным кругом Территория характеризуется слабой заселенностью, ее доля от общей численности населения России составляет 0,7% В республике проживает 949,3 тыс человек (по Всероссийской переписи населения 2002 г), из них 485,1 тыс женщин Доля городского населения составляет 64,3%, сельского - 35,7%

С 1989 по 2002 г численноегь женского населения снизилась на 13,2%, особенно в районах промышленного развития (в городах на 122,0 тыс человек) Снижение происходит как за счет естественной убыли населения, так и миграционного оттока Естественный прирост имеет выраженную тенденцию к снижению - за 11 лет на 10,3 тыс человек, или в 3,7 раза. Показатель смертности увеличился с 6,1 на 1 000 человек в 1989 г до 10,2 в 2004 г

Формирующиеся тенденции в народонаселении предопределяют увеличение в популяции доли лиц старших возрастных групп, которым свойственны высокие уровни заболеваемости раком молочной железы За период между двумя Всероссийскими переписями на 29,7% снизилось число женщин моложе

прудоспособного и на 24,7% увеличилась численность женщин старше трудоспособного возраста.

С 1989 по 2002 г. абсолютное число женщин коренной национальности выросло на 26,9%, количество представительниц пришлого населения уменьшилось на 7,3%. В 2002 г. в связи с оттоком приезжего населения представители коренной национальности составили 48,9%, пришлого - 51,1% от общей численности населения. Среди коренного населения в республике преобладают якуты (94,6%), среди приезжих - русские (88,8%).

В РС (Я) РМЖ является одной из центральных проблем онкологии женского населения. С 1990 - 1994 по 2000 - 2004 гг. абсолютное число женщин, заболевших данной формой опухоли, увеличилось на 23,5%. Если в 1990 г. каждая шестая женщина с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО страдала от РМЖ, то в 2004 г. это была каждая пятая.

В структуре онкологической заболеваемосги женского населения РМЖ занимает 1-е ранговое место (19,2±1,3%) (рис. 1).

Молочная

5,3% 5>9%

Рис. 1. Структура онкологической заболеваемости женского населения Республики Саха (Я) (2004 г.)

В среднем за период 2000 - 2004 гг. стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ составил 28,5±1,2 на 100 000 женского населения (°/оооо)> что в 1,5 раза ниже среднероссийских показателей (РФ в 2004 г. - 40,8°/оооо)-

С возрастом показатели заболеваемости растут. Доля РМЖ у женщин в репродуктивном возрасте составила 44,1%, в трудоспособном возрасте - 60,4% от общего числа заболевших, данной патологией. Максимальные показатели заболеваемости диагностируются у женщин в возрастных группах 55—59 лет (121,3°/оооо), 65-69 лет (88,30/оооо) и в 70 лет и старше (79,3%ооо).

В динамике отмечался рост показателей заболеваемости у женщин 55-59 лет и в 70 лег и старше (р< 0,05) при темпах прироста 64,3 и 61,2% соответственно. В возрастных группах младше 50 лет наблюдалась тенденция к снижению показателей. Наиболее существенные темпы убыли имели место в возрасте 45-49 лет (18,7%).

Обобщение статистического материала о больных РМЖ за 15-летний (19902004 гг.) период позволило не только выяснить основную тенденцию динамики показателей заболеваемости, но и спрогнозировать ее на 2010 г.

В целом по республике в динамике отмечается рост интенсивных показателей заболеваемости РМЖ (темп прироста 36,2%), в основном за счет прироста

показателей у лиц 60 лет и старше По прогнозу в 2010 г интенсивные показатели в возрастной группе 70 лет и старше составят 135,3°/(кюо> что превзойдет уровень 1990 г (45,8°/00оо) в 3,0 раза, в возрасте 60-69 лет исходный уровень (1990 г ) увеличится в 1,6 раза и достигнет 106,9 °/оооо В динамике СП наблюдалась стабилизация ситуации

Заболеваемость РМЖ женского населения территорий республики с различными социально-экономическими и медико-географическими характеристиками существенно отличается при сходной направленности их динамики и варьирует в широких пределах

Женщины, проживающие в городской местности, в 3,4 раза чаще болеют РМЖ, чем проживающие в сельской местности

За анализируемый период у женщин, проживающих в городских условиях, наблюдался рост показателей заболеваемости РМЖ при снижении таковых у сельских жительниц Темп прироста РМЖ в городе составил 27,0%, темп убыли на селе - 37,3% По прогнозу в 2010 г соотношение показателей заболеваемости РМЖ в городской и сельской местности составит 6,1 1 (табл 1)

Таблица 1

Динамика показателей заболеваемости РМЖ у городских и сельских женщин за 1990-2004 гг. и прогноз на 2010 г

Год СП на 100 000 населения (мировой стандарт)

Городское население Сельское население РС(Я) РФ

СП ДИ СП ДИ

1990 34,1 31,1-37,1 20,9* 17,5-24,3 26,5 29,3

1995 25,8 23,0-28,6 12,0* 9,5-14,5 21,5 33,7

1996 34,1 30,9-37,3 14,4* 11,6-17,2 29,8 33,8

1997 31,1 28,0-34,2 16,0* 13,0-19 0 25,3 35,8

1998 27,0 24,1-29,9 8,0* 5,9-10,1 25,5 37,3

1999 33,5 30,3-36,7 16,3* 13,3-19,3 29,3 38,3

2000 76,4 71,5-81,3 13,3* 10,5-16,1 26,2 38,2

2001 65,6 61,1-70,1 4,4* 2,8-6,0 26,4 38,5

2002 33,8 30,6-37,0 8,6* 6,4-0,8 25,4 38,9

2003 42,1 48,4-45,8 15,5* 12,5-18,5 33,5 38,8

2004 43,3 39,6-47,0 13Д* 10,3-15,9 34,0 40,8

Темп прироста (убыли) между 1990 и 2004 гг , % 27,0 - -37,3 - 28,3 39,2

Среднегодовой темп прироста за 15 лет (убыли), % 1,7 - -3,3 - 1,8 2,25

Прогнозна 2010г 55,7 - 9,1 - 33,2 -

* Разность статистически значима по сравнению с городским населением

В динамике повозрастных показателей заболеваемости у городских женщин наиболее высокий прирост отмечался в возрастных группах 60-69 лет (с 60,5 до 188,2°/оооо) и 70 лет и старше (с 87,7 до 107,5°/оооо) По прогнозу в 2010 г по сравнению с 1990 г уровень показателей у женщин в возрасте 60-69 лет станет выше в 3,7 раза, в 70 лет и старше — в 2,2 раза

У сельского населения показатели заболеваемости РМЖ за период 19902004 гг. снижались практически во всех возрастных группах В 1990 г максимум заболеваемости приходился на возраст 40-49 лет (68,9 /оооо) и 60-69 лет (75,7°/оооо),

в 2004 г наибольший уровень заболеваемости отмечался в 50-59 лет (55,4°/оооо) При сохранении выявленной динамики в 2010 г основной контингент больных РМЖ среди сельского населения будут составлять женщины в возрасте 5059 лет (46,9°/оооо) и 60-69 лет (34,0 Что)

Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, частота встречаемости злокачественных новообразований у различных народов варьирует в широком диапазоне Очень важным в плане противораковых мероприятий является изучение показателей, раздельно характеризующих заболеваемость коренного и пришлого населения

За анализируемый период в республике показатели заболеваемости РМЖ у пришлого населения статистически значимо превышали таковые у коренного контингента, что подтверждает данные ЛФ Писаревой (1997, 2005) о низком уровне заболеваемости РМЖ среди коренного населения, проживающего в автономных округах и республиках региона Сибири и Дальнего Востока В среднем за весь период 1990-2004 гг женщины коренной национальности болели РМЖ реже пришлого населения в 3,3 раза Темп снижения показателей заболеваемости у аборигенного населения за 15 лет составил 12,0% (с 14,2 в 1990 г до 12,5 °/оооо в 2004 г), при среднегодовом темпе убыли - 0,9%

Среди женщин пришлого населения отмечался прирост показателей заболеваемости РМЖ (с 36,2 до 48,7 °/оооо) со среднегодовым темпом в 2,2% По прогнозу выявленные тенденции будут сохраняться у обеих популяций и в 2010 г СП составят у аборигенок Севера 15,2°/оооо, а у пришлого населения — 49,3°/оооо Соотношение прогнозируемых уровней заболеваемости будет соответствовать 1,0 3,3 (табл 2)

Таблица 2

Динамика показателей заболеваемости РМЖ у женщин коренного и пришлого населения РС (Я) за 1990-2004 гг. и прогноз на 2010 г.

Годы СП на 100 000 населения (мировой стандарт)

Коренное население Пришлое население РС(Я) РФ

СП ди СП ДИ

1990 14,2 11,6-16,8 36,2* 33,0-39,4 26,5 29,3

1995 7,6 5,9-9,3 36,9* 33,4-40,4 21,5 33,7

1996 10,4 8,4-12,4 54,1* 49,6-58,6 29,8 33,8

1997 11,3 9,2-13,4 39,3* 35,4-43,2 25,3 35,8

1998 14,2 11,8-16,6 34,9* 31,2-38,6 25,5 37,3

1999 17,5 14,8-20,2 39,2* 35,3-43,1 29,3 38,3

2000 12,7 10,4-15,0 36,9* 33,1—40,7 26,2 38,2

2001 6,8 5,1-8,5 50,8* 46,3-55,3 26,4 38,5

2002 13,8 11,4-16,2 34,1* 30,4-37,8 25,4 38,9

2003 18,3 15,5-21,1 45,7* 41,4-50,0 33,5 38,8

2004 12,5 10,2-14,7 48,7* 44,3-53,1 34,0 40,8

Темп прироста (убыли) между 1990 и 2004 гг, % -12,0 - 34,5 - 28,3 39,2

Среднегодовой темп прироста (убыли) за 15 лет, % -0,9 - 2,1 - 1,8 2,4

Прогноз на 2010 г 15,2 - 49,3 - 33,2 -

* Разность статистически значима по сравнению с коренным населением

Косвенным подтверждением положения о том, что коренное

население болеет реже, являются результаты анализа показателей заболеваемости по отдельным административным территориям и в 6 медико-географических зонах республики

Высокие СП заболеваемости наблюдались в Вулунском (38,1°/оооо), Мирнинском (36,5), Нерюнгринском (35,7) и Алданском (89,3) улусах, где большинство населения проживает в городах и представлено лицами некоренной национальности Низкий уровень заболеваемости РМЖ выявлен в Анабарском (9,5°/оооо), Верхневилюйском (8,4), Сунтарском (8,8), Таттинском (6,9) и Эвено-Бытантайском (8,3) улусах, где большинство населения - сельское, а по национальному составу - коренное Среди 6 медико-географических зон высокие показатели заболеваемости отмечаются в Восточной (52,4 °/оооо) и Южной (30,1) и Крупных промышленных районов (34,7), низкие показатели — в Центральной зоне (7,5) В Восточной зоне и зоне Крупных промышленных районов развита горнодобывающая и лесная промышленность и проживает преимущественно пришлое население (табл 3)

Таблица 3

Стандартизованные показатели заболеваемости РМЖ женщин, проживающих в разных зонах РС (Я) (СП на 100 ООО населения)

Медико-географические зоны 1990-1994 гг 2000-2004 гг 1990-2004 гг

СП ДИ СП ДИ СП ДИ

Заполярная 28,7 20,3-37,1 25,2 17,3-33,0 24,6 16,8-32,4

Западная 10,3 5,8-14,8 18,5 12,4-24,5 14,3 9,0-19,7

Восточная 48,8 33,2-64,4 54,9 38,4-71,4 52,4 36,3-68,6

Южная 23,1 14,8-31,4 34,0 23,9-44,1 30,1 20,6 39,6

Центральная 8,0 5,2-10,9 5,2 2,9-7,6 7,5 4,7-10,3

Крупные промышленные районы 30,5 26,9-34,0 38,5 34,5—42,4 34,7 31,0-38,5

По РС (Я) 25,6 23,4-27,7 28,5 26,1-30,8 27,6 25,0-29,7

Компонентный анализ интенсивных показателей заболеваемости РМЖ женского населения республики выявил, что общий прирост показателей за 19952004 гг составил 60,3%, который произошел в основном за счет увеличения риска заболеть (53,4), а не за счет изменений численности и возрастной структуры населения (6,9%) Сходные результаты получены при раздельном анализе у городского и сельского, коренного и пришлого населения Однако изменение возрастного состава и численности населения имело большее значение у пришлого контингента (26,2%), чем у коренных жителей

Исследования, проведенные на популяционном уровне, позволили выявить ряд факторов, ассоциирующихся с риском развития РМЖ Повышен риск развития рака молочной железы у женщин с непродолжительным периодом грудного вскармливания (до 6 месяцев) (г = -0,63, р<0,05), имеющих в анамнезе расстройства менструального цикла (раннее менархе - 11-12 лет) (г=0,67, р<0,01), нарушения менопаузы (поздняя менопауза - после 50 лет) (0,78, р<0,01)

В женской популяции республики ЗНО являются второй по значимости причиной смерти (12,7%) В Республике Саха (Я) за 1990-2004 гг было зарегистрировано 867 случаев смерти от РМЖ Если в первый 5-летний период (19901994 гг) в республике каждая пятая женщина погибала от ЗНО органов репродуктивной системы (17,1%), то к концу временного интервала (2000-2004 гг)

это была каждая четвертая (24,5%), причем у каждой второй из них причиной смерти явился РМЖ. Удельный вес РМЖ среди прочих причин смерти от ЗНО за 15 лет с 8,7±1,1% (IV место) возрос в 1,2 раза и достиг в 2004 г. 12,8±1,4%, заняв 2-е место (рис. 2).

Прочие

38,2%

Легкое 13,7%

Прямая кишка" 4,3%

Ободочная кишка

4,5%

Печень 9,4%

Желудок 9,4%

Рис. 2. Структура смертности от злокачественных новообразований женского населения Республики Саха (Я) (2004 г.)

В среднем за период 1990-2004 гг. ИП составил 11,3± 1,4%ооо. СП -11,6± 1,5°/оооо- «Грубый» показатель смертности от 30 молочных желез возрос в 1,5 раза с 9,1±1,3 °/00оо в 1990 г. до 14,0±1,7°/00оо в 2004 г. СП с 11,3±1,40/оооо увеличился в 1,2 раза и составил 13,2±1,6о/00оо- Отметим, что по РФ за этот же период рост СП был более значительным - в 1,3 раза (с 13,9 до 17,6°/0ооо) Произведенная экстраполяция временной характеристики смертности показывает, что в республике сохранится тенденция к росту интенсивных показателей и стабилизация стандартизованных. Прогнозируемые уровни ИП в 2010 г. увеличатся на 75,8% от исходных данных 1990 г. и составят 16,0"/оот, а СП - на 15,9%, или 13,1°/оооо соответственно.

За исследуемый период РМЖ явился основной причиной смерти у 58,4% женщин в возрасте 15-59 лет. Средний возраст умерших составляет 58,3 года, что на 5 лет моложе, чем по РФ (63,3 года — 2004 г.). Максимальные показатели смертности от РМЖ отмечаются у женщин в возрасте 70 лет и старше (58,4±18,2°/оооо), а также в 65-69 лет (52,3±20,0°/0000).

Динамика повозрастных показателей смертности от РМЖ в целом по республике характеризуется тенденцией роста независимо от возраста женщин. При условии сохранения выявленных закономерностей общий уровень смертности в 2010 г. увеличится за счег роста показателей в следующих группах: 40 - 49 лет (2010 г. - 19,4°/оооо), 50 - 59 лет (41,10/оооо) и 70 лет и старше (75,3°/оооо).

СП смертности от РМЖ варьируют по отдельным зонам территории в пределах от 15,1±5,5 до 26,8±11,6°/00оо- Высокие показатели смертности регистрируются в Восточной зоне (26,8±11,6 °/оооо) и зоне Крупных промышленных районов (26,7±3,3°/оооо), р<0,05. В Западной (15,1±5,5) и Центральной зонах (СП 17,2±4,2 /оооо) зарегистрированные показатели ниже (р<0,05), чем среднезональные.

Из административных территорий низкие уровни смертности от РМЖ регистрировались (до 8,9 °/оооо) в Абыйском, Верхневилюйском, Мегино-

Кангаласском, Момском, Намеком, Нюрбинском улусах, высокие (свыше 40,0 /оооо) — в Амгинском, Булунском, Нижнеколымском, Усть-Янском и Алданском

За изучаемый период в целом смертность от РМЖ среди городского населения Якутии значительно превышала сельскую Коэффициент соотношения в среднем был равен 4,4 1 В динамике за 15 лет удельный вес РМЖ в структуре смертности городских жительниц с 3-й позиции вышел на 2-е место (16,7±2,0%), а у сельских-с 4-й на 6-ю позицию (5,8±1,6%)

ИП и СП смертности от РМЖ городских женщин были выше по сравнению с показателями среди сельских в 2,8 и 2,5 раза соответственно В динамике отмечалась тенденция к росту ИП смертности от РМЖ у городского населения, в 2004 г они увеличились в 1,7 раза от уровня 1990 г Стандартизованный показатель оставался стабильным и в 2004 г составил 16,7°/оооо (ДИ 14,4-19,0) Аналогичная ситуация отмечалась и у сельчанок Средний возраст умерших от РМЖ городских жительниц составил 57,1 года, сельских - 61,4 года

По прогнозу в 2010 г основной контингент умерших будут составлять лица старше 70 лет (ИП у городского - 85,2±4,8°/оооо, У сельского - 32,5°/00оо) Однако для городских женщин имеется негативная тенденция роста потерь в репродуктивном возрасте (до 29 лет - 0,7°/оооо, 30-39 лет - 1,7°/оооо и 40-49 лет - 22,6 0/оооо), тогда как у сельских прирост смертности происходит за счет старшего и пожилого возраста (60-69 лет - 25,9%ооо, 50-59 лет - 20,0°/0000)

Показатели смертности от РМЖ у коренного населения в среднем в 2,9 раза ниже, чем у пришлого В динамике отмечается их стабилизация как у коренного, так и у пришлого населения Однако для показателей у коренного населения отмечается тенденция к их снижению (темп убыли 15,1%), у пришлого, наоборот, тенденция к росту показателей (темп прироста 30,6%)

По прогнозу выявленные тенденции динамики смертности от РМЖ будут сохраняться и в 2010 г СП у аборигенок составит 7,9 /оооо* а у пришлого населения — 14,3°/оооо Основной контингент умерших от РМЖ будут составлять лица старше 70 лет независимо от национальной принадлежности (у коренного — 46,6°/оооо1 У пришлого - 97,9°/оооо), что соответствует общероссийским тенденциям и является результатом изменения состава женского населения РС за счет роста числа женщин старшего и пожилого возраста

В РС (Я) за период с 1990 по 2000 г потери женского населения от РМЖ составили 1 086 человеко-лет жизни Женщины в трудоспособном возрасте теряют в связи со смертностью от РМЖ 78 человеко-лет жизни Среднее количество недожитых лет в этом возрасте в связи с преждевременной гибелью одного больного от РМЖ - 5,6 Размер условно недопроизведенного национального дохода в связи с преждевременной гибелью населения от РМЖ составляет 10,37 млн, или 9,3% от общих потерь, связанных со смертностью от ЗНО По данным показателям РМЖ занимает 4-е место ранжированного ряда по величине условно наносимого экономического урона у женщин

Основой разработки противораковых мероприятий является достоверная информация о распространенности злокачественных новообразований и качественных показателях специализированной помощи На территории Республики Саха (Я) оценены показатели, характеризующие состояние онкологической помощи больным РМЖ

В 2004 г на учете в республиканском онкологическом диспансере состояло 1 299 больных РМЖ Удельный вес указанного контингента больных возрос с 17,1% в 1990 г до 19,0% в 2004 г Показатель распространенности РМЖ с

131,9°/оооо в 1990 г достиг 136,90/оооо в 2004 г (РФ - 284,7°/00оо)

Из 2 150 больных РМЖ лишь в 15,9% случаев опухоли выявлены активно, эти данные говорят о недопустимо низком уровне профилактических обследований в республике, так как РМЖ относится к визульным локализациям При этом с 2000 г удельный вес больных, выявленных при профосмотрах, снижается, в 2004 г он составил 12,9%, что в 1,5 раза ниже показателей по РФ (19,7%)

Морфологическая верификация диагноза имела место в 94,0% случаев В динамике отмечалась тенденция к снижению Так, в 2004 г доля больных с верифицированным диагнозом (86,5%) была на 13,5% ниже, чем в 1990 г (100,0%), и на 7,6% ниже показателей по РФ (94,1%)

Выявляемость РМЖ в I—II стадии болезни на протяжении 15 лет остается практически неизменной (54,0% в 1990 г и 53,9% в 2004 г) Удельный вес больных РМЖ с занущенной стадией заболевания (IV), напротив, имел тенденцию к повышению - с 6,6 % в 1990 г до 17,4 % в 2004 г (по РФ - 11,9%) Показатель запущенности с учетом больных, диагностированных в III стадии процесса, в 2004 г составил 47,1% (РФ-37,4%) В динамике наблюдается увеличение показателя одногодичной летальности, который в 2004 г составил 14,4% и бьи в 1,2 раза выше среднероссийского уровня (РФ 11,5%) Одногодичную летальность можно рассматривать как критерий оценки тяжести патологии, высокий ее показатель является свидетельством неблагополучия в организации раннего выявления РМЖ

В Республике Саха (Я) в лечении РМЖ доминирует тактика комплексного подхода, который является основным методом противоопухолевой терапии данной патологии и соответствует общепринятым стандартам лечения Удельный вес комбинированного метода лечения РМЖ на протяжении 15 лет имеет тенденцию к росту с 81,7% в 1990 г до 91,7% в 2004 г (РФ - 73,6%)

Число больных, находящихся под наблюдением 5 и более лет по поводу РМЖ, выросло по сравнению с 1990 г более чем в 2,5 раза и составило в 2004 г 54,5%, что соответствует показателям но РФ (55,1%) В динамике отмечалась общая тенденция роста индекса накопления контингента В 2004 г он составил 7,3, но был ниже, чем по РФ (8,5) (табл 4)

Таблица 4

Состояние онкологической службы по раку молочной железы

Показатель PC (Я) РФ

Распространенность (на 100 000 женского населения) 136,9 284,7

Активная выявляемость, % 12,9 19,7

Морфологическая верификация 86,5 94,1

Запущенность (Ш-1У стадии), % 46,1 37,3

Одногодичная летальность, % 14,4 11,5

Индекс накопления контингента 7,3 8,5

Летальность контингента, % 5,7 5,4

Проведенный анализ состояния онкологической службы в Республике Саха (Я) определяет необходимость решения проблемы выявления больных с начальными стадиями заболевания и разработки эффективных, научно обоснованных мер профилактики РМЖ

В борьбе со злокачественными новообразованиями большое значение имеют мероприятия, направленные на выявление, лечение и профилактику доброкачественных новообразований молочной железы

Выявляемость заболеваний молочной железы «по обращаемости»

была изучена при анализе первичной документации 2 724 женщин, прошедших обследование в маммологическом кабинете поликлиники ЯРОД У 72,5% из них были выявлены заболевания молочных желез Наиболее часто они выявлялись у женщин до 49 лет (65,4%), и только в 8,7% патология обнаруживалась в старших возрастных группах

В структуре выявленных заболеваний молочной железы на долю диффузной ФКМ, как наиболее распространенной доброкачественной формы, приходилось 62,6%, затем следовали фиброаденома - 15,6%, РМЖ - 4,9%, внутрипротоковая папиллома - 2,8% и воспалительные процессы - 1,7%

В расчете на 1 ООО обратившихся показатель выявляемое™ болезней молочных желез составил 906,0±5,6°/оо Из них диффузная фиброзно-кистозная мастопатия - 509,8±9,2 фиброаденома - 113,1±6,1, внутрипротоковая папиллома -20,2±2,7 воспалительные процессы - 12,1±1,9°/оо РМЖ был выявлен с частотой 35,2±3,5°/оо

Изменения со стороны молочных желез встречались у городских женщин (993,9±1,8°/оо) в 1,4 раза чаще по сравнению с сельскими (734,3±14,50/00) Диффузная ФКМ (543,Ш 1,60/<х> против 405,6±14,4) и фиброаденома (130,4±7,9°/00 против 79,2±8,9) в 1,3 и 1,6 раза соответственно также чаще диагностировались у горожанок В то время как внутрипротоковая папиллома (24,9±5,10/00 против 17,8±3,1) в 1,4 раза чаще встречалась у сельских женщин (р<0,05) Показатель выявляемое™ рака молочной железы у женщин городских поселений в 2,1 раза (р< 0,01) превышает аналогичные показатели у сельского контингента (42,7±4,8 и 20,6±4,7 °/оо соответственно)

Среди пришлого населения выявляемость заболеваний молочной железы составила 988,1±2,5 что в 1,4 раза больше, чем среди коренного, — 731,7±15,0°/оо Показатели выявляемости диффузной ФКМ (604,8±1,5) и фиброаденомы у женщин пришлого населения (132,8±7,9) превышали аналогичные значения у аборигенок Севера (319,9±13,4и 71,1±8,7°/оо) в 1,9 раза (р<0,01) Одинаково часто встречались внутрипротоковая папиллома (20,0±3,3 и 20,6±4,8°/оо) и воспалительные процессы (13,5±2,4 и 9,1±3,0°/оо)

Показатели выявляемости РМЖ у женщин пришлого населения (42,7±4,7°/оо) в 2,2 раза (р<0,001) превышали аналогичные значения у женщин коренного населения (19,5±4,70/оо), у женщин, проживающих в Крупных промышленных районах, превосходили средние республиканские значения в 1,2 раза (1065,6±5,0 и 906,0±5,6°/оо соответственно) Наименее часто выявлялись заболевания молочной железы у женщин, проживающих в Западной зоне (493,2±9,6°/00)

Диффузная ФКМ чаще диагностировалась у женщин, проживающих в Заполярной зоне (558,4± 9,6°/оо) и в зоне Крупных промышленных районов (606,7± 9,5), фиброаденома - в Южной (241,4±8,2), Восточной (236,6±8,1) и Центральной (138,9±6,6%о) зонах, внутрипротоковая папиллома — в Восточной (30,5±3,3) и Южной (29,6±3,2°/оо) зонах

Показатель выявляемости РМЖ был максимальным у жительниц Крупных промышленных районов (46,3±4,0°/оо)> он в 1,3 раза превышал среднереспубликанские значения, как отмечалось ранее, в этих районах пришлое население составляет 80-95% Статистически значимые низкие показатели выявляемости РМЖ были характерны для Западной и Центральной Якутии, где большинство населения представлено коренными жителями Севера.

Таким образом, высокие показатели выявляемое™

доброкачественных и злокачественных новообразований молочных желез наблюдаются у женщин репродуктивного возраста, преимущественно некоренной национальности и живущих в городских условиях, в зонах с развитой промышленностью Это необходимо учитывать при проведении профилактических осмотров и при формировании программ по улучшению качества медицинских мероприятий, направленных на охрану здоровья населения Крайнего Севера

Оценка эффективности различных организационных форм профилактических осмотров женского населения проведена при анализе результатов работы выездных бригад врачей ЯРОД по улусам республики и профилактического осмотра женщин трудоспособного возраста на промышленных предприятиях г Якутска (табл 5)

Таблица 5

Показатели выявляемости заболеваний молочной железы при различных организационных формах профилактических осмотров

Нозологические формы Показатели заболеваемости на 1 ООО населения

Профосмотр (п= 1 077) Выездные бригады (п = 4 455)

Всего 137,4±10,5 256,6±6,5*

Диффузная ФКМ 11б,1±9,7 206,4±6,0*

Фиброаденома - 20,4±2,1*

Внугринротоковая папиллома - 0,9±0,4*

Инволютивные изменения 9,3±2,9 14,4±1,8*

Рак - 4,7±1,0*

Патология развития 1,9±1,3 1,8±0,6

* Различие статистически значимо

Сравнительный анализ показателей выявляемости заболеваний молочной железы при профилактических осмотрах, проводимых врачами общей лечебной сети, и в результате работы врачей выездных бригад выявил недостаточную эффективность профилактических осмотров Показатель общей выявляемости заболеваний молочной железы при профосмотрах был в 1,9 раза ниже, чем при работе врачей выездных бригад Не было выявлено узловых форм мастопатии и рака молочной железы

И наоборот, показана эффективность и целесообразность работы по активному выявлению предопухолевых изменений молочных желез и РМЖ такой организационной формы, как выездная бригада врачей республиканского онкологического диспансера, в состав которой входят врачи — онколог, маммолог, врач ультразвуковой диагностики и цитолог Качество работы повышается, если предварительно, через средства массовой информации, происходит оповещение населения и улусными врачами готовится к осмотру диспансерная группа, отбирается контингент для квалифицированного осмотра Врачами, входящими в состав бригады, осуществляется консультативная, диагностическая работа, производится забор материала для цитологического исследования, разбор запущенных случаев заболевания и работа с администрацией улусов

Следовательно, метод выездных бригад необходимо использовать как один из основных при диспансеризации населения в районах Крайнего Севера Для повышения эффективности деятельности выездных бригад необходимо

формирование группы риска на местах медицинским персоналом,

предварительно прошедшим стажировку в онкологическом диспансере

Таким образом, результаты исследования позволяют отметить, что вопросы организации специализированной помощи больным РМЖ в РС (Я) далеки от совершенства и неадекватны современным требованиям и возможностям медицины Высокие показатели заболеваемости РМЖ и связанные с этим значительные социально-экономические потери позволяют обоснованно рассматривать борьбу со ЗНО молочной железы как одну из важнейших задач современной медицинской науки и практики, требующих безотлагательного решения

Для улучшения качества онкологической помощи в республике необходима скорейшая реализация положений программы «Онкология» и ее подпрограммы «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез», где регламентированы организационные вопросы в плане профилактики и ранней диагностики РМЖ

Основной группой для ежегодного обследования являются женщины в возрасте старше 30 лет

Конечным результатом реализации программы будет

■ уменьшение распространенных и запущенных форм РМЖ,

■ снижение одногодичной летальности,

■ повышение качества и продолжительности жизни больных РМЖ Важнейшими моментами данной программы являются повышение

квалификации врачей общей лечебной сети по онкологии и усиление санитарно-просветительной работы среди населения, активизация работы выездных бригад врачей ЯРО Д

Для осуществления программы по активной диспансеризации населения предложен алгоритм диагностики, конечной целью которой является раннее выявление доброкачественных заболеваний и рака молочной железы (рис 3)

Работа выполнена в рамках осуществления Республиканской целевой программы «Онкология», разработанной во исполнение постановления Правительства Республики Саха (Якутия) от 27 февраля 2003 г за № 96 «Об утверждении Порядка разработки и реализации целевых программ Республики Саха (Якутия)»

Рис 3 Алгоритм диагностики РМЖ

ВЫВОДЫ

1 Рак молочной железы в Республике Саха (Якутия) занимает в структуре онкологической заболеваемости 1-е (19,2%), смертности - 2-е (12,8%) места Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности в 1,4 и 1,5 раза ниже российского уровня и составляют 28,5±1,2 и 11,7+1,5 на 100 000 населения соответственно В динамике показателей заболеваемости и смертности от РМЖ выявлена стабилизация, по прогнозу в 2010 г показатели составят 33,2 и 13,1°/оооо соответственно Показатели заболеваемости и смертности от РМЖ у пришлого населения (48,7+2,2 и 17,5±1,4) выше, чем у аборигенов (12,5±1,5 и 7,9±1,0°/оооо)

2 С возрастом показатели заболеваемости и смертности от РМЖ растут Максимальный уровень заболеваемости отмечен у женщин в возрасте 55-59 лет, смертности - 50-59 и 70 лет и старше За период с 1990 по 2004 г прирост заболеваемости отмечен в возрастных группах 50 лет и старше, смертности - в 60 лет и старше (р<0,05) Средний возраст заболевших РМЖ составил 56,1 года, умерших - 58,3 года, что на 3,9 и 5 лет меньше среднероссийских показателей (60,0 и 63,3 года соответственно)

3 Распространенность РМЖ в РС (Я) имеет территориальную обусловленность Высокие показатели заболеваемости и смертности регистрируются в Восточной зоне (52,4 и 26,8°/оооо) и Крупных промышленных районах (34,7 и 26,7°/оооо соответственно), где городское пришлое население составляет 90% и занято на предприятиях горнодобывающей промышленности Низкие показатели (7,5 и 7,2°/оооо) - в Центральной зоне, где 80,0 % составляет коренное сельское население

4 РМЖ по величине условно наносимого экономического ущерба занимает 4-е место от общих потерь (9,3%), связанных со смертностью от злокачественных новообразований женщин РС (Я) Потери составили 1086 тыс человеке-лет жизни, размер условно недопроизведенного национального дохода - 10,37 млн руб (в ценах 2000 г)

5 Выявлена корреляционная зависимость между показателями заболеваемости РМЖ и медико-демографическими и другими факторами (рождаемость, г = -0,59, естественный прирост, г = -0,54, продолжительность грудного вскармливания до 6 месяцев, г = -0,63, раннее менархе, г = 0,67, позднее наступление менопаузы, г = 0,78) (р<0,05)

6 В РС (Я) отмечаются низкие показатели активной выявляемости РМЖ (12,9%, РФ - 19,7%), высокая запущенность (46,1%, РФ - 37,3%), одногодичная летальность (14,4%, РФ - 11,5%) и летальность контингента (5,7%, РФ - 5,4%), что указывает на недостаточный объем проводимых лечебно-профилактических мероприятий

7 Выявляемое» заболеваний молочной железы по обращаемости в поликлинику ЯРОД составила 72,5% В структуре заболеваемости ведущее место занимает диффузная фиброзно-кисгозная мастопатия 62,6%, затем следуют фиброаденомы — 15,6%, рак — 4,9%, внутрипротоковые папилломы - 2,8%

8 В условиях Крайнего Севера при проведении профилактических осмотров приоритетной является выездная форма работы комплексных бригад врачей онкологического диспансера Заболевания молочных желез врачебными бригадами выявлены у 25,7% обследованных женщин, из них РМЖ - 1,8% Для сравнения при проведении профосмотров организованного населения общая выявляемость в 1,9 раза ниже, не выявлено узловых форм мастопатии и рака молочной железы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С учетом территориальных особенностей, малой плотности населения в Республике Саха (Я) интегрированный подход к повышению качества специализированной помощи предусматривает комплекс мероприятий

■ интенсифицировать проведение профилактических осмотров выездными бригадами врачей республиканского онкологического диспансера в улусах с целью выявления доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы,

■ активно проводить диспансеризацию женщин фертильного возраста в течение всей жизни и формирование групп повышенного риска развития РМЖ,

■ использовать разработанный алгоритм диагностики РМЖ в учреждениях первичного медицинского звена — врачами общей пракгики и районными онкологами для активного выявления патологии молочной железы,

■ повышать «онкологическую настороженность» врачей первичного звена, рекомендовать обязательный осмотр и пальпацию молочных желез у всех женщин, обратившихся в смотровой кабинет и за медицинской помощью в лечебное учреждение, особенно к таким специалистам, как хирург, гинеколог, эндокринолог,

■ проводить лечение доброкачественных заболеваний молочных желез с активным динамическим наблюдением по рекомендациям квалифицированного специалиста (онколога, маммолога),

■ развернуть зональные маммоло1 ические диагностические центры в крупных промышленных центрах республики - гт Алдан, Нерюнгри, Мирный,

■ обеспечить диагностическим оборудованием (УЗИ-аппараты и датчики для исследования молочных желез, маммографы), подготовить специалистов соответствующего профиля, что позволит квалифицированно проводить диспансеризацию населения

■ УЗИ молочных желез у женщин моложе 35 лет 1 раз в год,

■ ежегодная маммография у женщин старше 35 лет,

" обеспечить проведение противораковой пропаганды среди населения, постоянно обновлять формы информационного обеспечения,

■ регулярно проводить обучение женщин методике самообследования молочной железы

Предложенный комплекс мероприятий включен в республиканскую программу «Онкология» в подраздел «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочной железы»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Рак молочной железы в Республике Саха // Междунар конф «Актуальные проблемы клинической онкологии» - Улан-Удэ, 1999 - С 49-51 (соавт Мигалкина Т А, Иванов П М)

2 Анализ результатов комбинированного лечения больных раком молочной железы// Материалы VIII межрегион конф онкологов «Актуальные вопросы клинической онкологии и преканцерогенеза» - Якутск, 2000 - С 80-83 (соавт Иванов П М)

3 Неоадъювантная лекарственная терапия в лечении местнораспространенного рака молочной железы // Материалы VIII межрегион конф онкологов

«Актуальные вопросы клинической онкологии и преканцерогенеза» -Якутск, 2000 - С 84-85 (соавт Иванова Ф Г, Иванов П М )

4 Динамика и прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Республики Саха II Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи -Якутск, 2000 - С 24-27 (соавт Иванов П М, КиприяноваН С , Иванова ФГ идр)

5 Социально-экономические потери в связи со смертностью женского населения от злокачественных новообразований в PC (Я) // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи - Якутск, 2001 - С 59-61 (соавт Иванов П М, Куприянова Н С , Иванова Ф Г )

6 Анализ динамики заболеваемости женского населения PC (Я) злокачественными новообразованиями на основе компонентного метода // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи — Якутск, 2001 -С 6264 (соавт Иванов П М , Куприянова НС)

7 К проблеме рака молочной железы в Якутии // Избранные вопросы медицинской помощи - Якутск, 2002 - С 190-192 (соавт Иванов П М, Киприянова НС)

8 Смертность женщин в PC (Я) от РМЖ и ее социально-экономическое последствие // Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии -Якутск, 2003 -С 119—123 (соавт Иванов П М, Иванова Ф Г )

9 Компонентный анализ динамики заболеваемости ЗН женского населения в PC (Я) с 1971 - 1980 по 1991 - 2000 гт // Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии - Якутск, 2003 -С 130-133

10 Злокачественные новообразования и их социально- экономическое последствие на Севере // Актуальные проблемы клинической онкологии и преканцерогенеза на Севере - Якутск, 2003 — С 7-10 (соавт Иванов П М, Иванова Ф Г, Киприянова НС)

11 Analysis of cancer frequency dynamics among women, living in Yakutia II Abstracts ТЪе Ninth of The X Russia - Japan International Medical Symposium «Yakutia-2003» -P 601-602 (and Ivanova F G , Ivanov P M )

12 Специализированная помощь больным РМЖ в Республике Саха (Якутия) // Якутский медицинский журнал - 2003 - № 2 - С 17-20 (соавт Иванов П М, Иванова Ф Г )

13 Специализированная помощь больным злокачественными новообразованиями в г Якутске // Актуальные вопросы охраны здоровья населения г Якутска - Якутск, 2003 - С 85-88 (соавт Иванова Ф Г, Киприянова Н С, Афанасьева J1 Н )

14 Состояние специализированной помощи больным раком молочной железы в Якутии // Материалы Российской науч - практ конф, посвященной 25-летию НИИО ТНЦ СО РАМН «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» - Томск, 2004 - С 153-154 (соавт Иванова Ф Г, Мигалкина ТА)

15 The predecessors of nitrates m some foous growing in Yacutia // The Eleventh International Symposium of The Japan - Russia Medical Exchange Nugata, 2004 -P 321 (and P M Ivanov)

16 Заболеваемость злокачественными новообразованиями женского населения Якутии // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ - Минск, 2004 - Ч 1 -С 241

17 Динамика возрастно-половых показателей смертности от злокачественных новообразований населения PC (Я) за 1986-2000 гг // Материалы межрегион конф , посвященной 55-летию онкологич службы PC (Я) «Актуальные проблемы

клинической онкологии и преканцерогенеза на Севере» - Якутск, 2005 — С 38—42 (соавт Иванов П М , Каратаев П Д , Петрова П Г, Сосина С С )

18 Применение таксола у больных раком молочной железы // Материалы межрегион конф , посвященной 55-летию онкологич службы РС (Я) «Актуальные проблемы клинической онкологии и преканцерогенеза на Севере» - Якутск, 2005 -С 95-97 (соавт Иванова Ф Г, Иванов П М )

19 Отдаленные результаты лечения рака молочной железы в зависимости от выбора схемы химиотерапевтического метода // Материалы межрегион конф, посвященной 55-летию онкологич службы РС (Я) «Актуальные проблемы клинической онкологии и преканцерогенеза на Севере» - Якутск, 2005 - С 92—95 (соавт Иванова Ф Г, Сивцев ВС)

20 Влияние некоторых социально значимых факторов на прирост народонаселения в Якутии // Материалы XI межрегион конф онкологов «Актуальные вопросы онкогинекологии» —Якутск, 2007 - С 11—14

21 Роль воспалительных заболеваний репродуктивных органов в этиопатогенезе РМЖ на Севере // Материалы XI межрегион конф онкологов «Актуальные вопросы онкогинекологии» - Якутск, 2007 - С 32-34

22 Компонентный анализ прироста числа женщин, заболевших ЗН репродуктивных органов // Материалы XI межрегион конф онкологов «Актуальные вопросы онкогинекологии» - Якутск, 2007 - С 34-37 (соавт Иванов П М , Писарева Л Ф , Макарова Н Н , Киприянова НС)

23 Анализ состояния онкологической помощи больным раком молочной железы в РС (Я) // Материалы XII межрегион конф онкологов «Вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» - Якутск, 2007 -С 11-15

24 Смертность женского населения РС (Я) от РМЖ // Материалы XII межрегион конф онкологов «Вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» - Якутск, 2007 -С 19-21

25 Ультразвуковой метод исследования при проведении массовых профилактических осмотров // Материалы XII межрегион конф онкологов «Вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» - Якутск, 2007 - С 45-47

26 Выявляемость болезней молочной железы в условиях специализированной поликлиники //Якутский медицинский журнал -2007 -№2(18) - С 21-23

27 Особенности заболеваемости РМЖ коренного и пришлого населения Республики Саха (Якутия) // Сибирский онкологический журнал - 2007 - № 3 -С 69-72 (соавт Писарева Л Ф , Одинцова И Н, Иванов П М )

Учебно-методическое пособие, рекомендации

1 Рак молочной железы Учеб -метод пособие -Якутск, 2003 - 24 с (соавт Иванов П М , Иванова Ф Г )

2 Рак молочной железы (профилактика и ранняя диагностика) Метод рекомендации - Якутск, 2005 - 16 с (соавт Иванов П М, Иванова Ф Г )

3 Мастопатия (фиброзно-кистозная болезнь) Метод рекомендации -Якутск, 2005 - 20 с (соавт Иванов П М, Иванова Ф Г )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДИ - доверительный интервал ЗНО - злокачественные новообразования ИП - интенсивный показатель РС (Я) - Республика Саха (Якутия)

РФ - Российская Федерация РМЖ - рак молочной железы СП - стандартизованный показатель ФКМ - фиброзно-кистозная мастопатия

ЯРОД - Якутский республиканский онкологический диспансер

Тираж 100 Заказ 1300 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр Ленина, 40

Проблема рака молочной железы (РМЖ) продолжает привлекать внимание многочисленных исследователей фундаментальных направлений в медицине и биологии. Связано это с «лидирующим» положением данных опухолей у женщин, опережающих по частоте встречаемости другие злокачественные новообразования. РМЖ занимает 1-е место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями у женщин в, странах Европейского союза, США, Израиле [Семиглазов В.Ф., 2004; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005; IARC, 1997, 2001].

В России РМЖ среди прочих онкологических локализаций у женщин занимает 1-е ранговое место. За период с 1995 по 2005 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ увеличилось на 31,7% и достигло 49 548. Удельный вес-данной локализации вырос с 18,0 (1994 г.) до 19,8% (2005 г.), т.е. в среднем каждая пятая из числа заболевших злокачественными новообразованиями россиянок имела РМЖ. Динамика стандартизованных показателей (СП) заболеваемости свидетельствует о наличии тенденции к ее росту (с 33,7 в 1995 г. до 40,9°/оооо в 2005 г.). Среднегодовой темп прироста за указанный временной интервал составил 1,8%.

В 2005 г. риск развития РМЖ, которому подвергалась бы женщина в течение жизни (0-75 лет) при отсутствии всех причин смерти, составил 4,56%. Наибольшая частота заболеваемости приходится на возрастные группы 60-64 (151,9 на 100 000 населения) и 65-69 (158,7°/00оо) лет [Чиссов В.И. с соавт., 2007].

Доля активно выявленных онкологических больных РМЖ от общего числа впервые зарегистрированных составила в 1995 г. 13,8%, а в 2005 г. - 20,7% [Чиссов В.И. с соавт., 1997, 2006; Давыдов М.И. с соавт., 2005;Аксель Е.М., 2006].

В Республике Саха (Якутия) удельный вес РМЖ у женского населения колеблется от 13,7 до 18,8% всех случаев заболеваемости карциномой, процент охвата профилактическими осмотрами - от 15,2 (1995 г.) до 20,3 (2005 г.) [Иванов П.М. с соавт., 2001, 2003; Чиссов В.И. с соавт., 2006].

В динамике показатели как заболеваемости, так и смертности имеют тенденцию к росту. Между тем эффективность проводимых профилактических осмотров остается неудовлетворительной. Из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ в 10,3% случаев (РФ - 11,5%) процесс признан генерализованным (IV стадия), а доля умерших на первом году с момента установления диагноза достигла 11,8% (в РФ - 10,9%) [Чиссов В.И. с соавт., 2006].

Неудовлетворительные показатели состояния онкологической помощи больным РМЖ связаны с недостатками в организации активного выявления заболевания и низкой эффективностью профилактических осмотров женщин. Исследования, отражающие результаты скрининга предопухолевых заболеваний и опухолей молочной железы в Республике Саха (Я), не проводились. Их проведение будет иметь практическую направленность и способствовать решению проблемы ранней диагностики РМЖ.

В этой связи является актуальным изучение характера распространенности РМЖ с оценкой возможных этиологических моментов и анализом, причин неудовлетворительных организационных мероприятий. Это позволит применять научно обоснованные меры по улучшению онкологической ситуации в республике, где большая часть территории находится за пределами Северного полярного круга и характеризуется по комплексу воздействия природных условий на организм человека как зона, в высшей степени неблагоприятная для проживания.

Цель исследования - обосновать и разработать мероприятия по профилактике и ранней диагностике рака молочной железы с учетом региональных особенностей Республики Саха (Я) Задачи исследования:

1. Изучить пространственные и временные закономерности заболеваемости и смертности от РМЖ у различных групп населения Якутии за 1990-2004 гг. и составить прогноз показателей на 2010 г.

2. Исследовать особенности распространения РМЖ в медико-географических зонах республики.

3. Определить уровень социально-экономического ущерба, обусловленного смертностью от РМЖ в региональных условиях Республики Саха (Я).

4. Изучить на популяционном уровне влияние медико-демографических и клинических факторов, предрасполагающих к возникновению и развитию РМЖ в условиях высоких широт.

5. Изучить выявляемость доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы среди женского населения республики.

6. Оценить состояние лечебно-профилактической помощи больным РМЖ в республике за 1990-2004 гг. и разработать предложения по ее оптимизации.

Научная новизна: В работе впервые с применением современных аналитических методов проанализированы территориальные, популяционные, возрастные особенности заболеваемости РМЖ женского населения Республики Саха (Я) и смертности от него, составлен прогноз показателей на 2010 г. Картографированы территориальные особенности заболеваемости и смертности от РМЖ населения Республики Саха (Я). На основании изучения многолетней динамики смертности впервые рассчитан социально-экономический ущерб, связанный с ней. Впервые в зоне высоких широт изучены возможные этиологические моменты развития РМЖ. Впервые изучены особенности распространения фоновых и «предраковых» заболеваний молочной железы среди женского населения Республики Саха (Я) и представлены данные о них. Впервые обоснованы и разработаны организационные подходы к повышению эффективности специализированной помощи при РМЖ в условиях Крайнего Севера на примере PC (Я).

Практическая значимость: Полученные результаты о заболеваемости и смертности от РМЖ и их динамике определяют потребности специализированной маммологической службы (сеть, кадры, материально-техническое обеспечение) и позволяют целенаправленно проводить мероприятия по профилактике и ранней диагностике РМЖ в республике.

Разработанный алгоритм диагностики РМЖ используется врачами общей лечебной практики Республики Саха (Я) и позволяет оптимизировать и повысить эффективность их работы в плане ранней диагностики данного заболевания.

Материалы диссертации включены в территориальную программу «Онкология» Республики Саха (Я) и в курс лекций по онкологии студентам медицинских вузов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости и смертности от РМЖ у женского населения PC (Я) имеют временную и территориальную обусловленность. Высокие уровни заболеваемости и смертности от РМЖ регистрируются в зонах, где большинство составляет пришлое население, проживающее в городах и рабочих поселках.

2. РМЖ по условно наносимому экономическому ущербу в PC (Я) занимает одно из ведущих мест, на его долю приходится около 10% от общих потерь, связанных со смертностью от ЗНО.

3. Комплексная программа «Онкология», включающая разработанный алгоритм диагностики, проведение профилактических осмотров выездными бригадами врачей онкологического диспансера, позволит повысить эффективность ранней диагностики и профилактики РМЖ в Республике Саха (Я).

Апробация диссертации: Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на VII-IX республиканских конференциях онкологов Якутии (Якутск, 2000, 2003, 2005 г.); на республиканских конференциях «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2001), «Избранные вопросы медицинской помощи» (Якутск, 2002), «Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии» (Якутск, 2003); Abstracts The Ninth of The X Russia - Japan International Medical Symposium «Yakutia - 2003»; на российской конференции, посвященной 25-летию НИИО ТНЦ СО РАМН «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 24—25 июля 2004 г.); на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004); на межзональной конференции онкологов «Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Новосибирск, 2006); на республиканской конференции «Безопасность жизнедеятельности в PC (Я)» (Якутск, 2006); на XI межрегиональной конференции онкологов (Якутск, март 2007 г.), на XII межрегиональной конференции онкологов (Якутск, июнь 2007 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 24 тезиса, 3 статьи, 2 методические рекомендации и 1 учебно-методическое пособие.

Объем и структура диссертации: Работа изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 267 источников, включающих 175 отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 41 таблицей.

выводы

1. Рак молочной железы в Республике Саха (Якутия) занимает в структуре онкологической заболеваемости 1-е (19,2%), смертности — 2-е (12,8%) места. Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности в 1,4 и 1,5 раза ниже российского уровня и составляют 28,5±1,2 и 11,7±1,5 на 100 ООО населения соответственно. В динамике показателей заболеваемости и смертности от РМЖ выявлена стабилизация, по прогнозу в 2010 г. показатели составят 33,2 и 13,1°/00оо соответственно. Показатели заболеваемости и смертности от РМЖ у пришлого населения (48,7±2,2 и 17,5±1,4) выше, чем у аборигенов (12,5±1,5 и 7,9±1,0°/оооо).

2. С возрастом показатели заболеваемости и смертности от РМЖ растут. Максимальный уровень заболеваемости отмечен у женщин в возрасте 55-59 лет, смертности — 50-59 и 70' лет и старше. За период с 1990 по 2004 г. прирост заболеваемости отмечен в возрастных группах 50 лет и старше, смертности — в 60 лет и старше (р<0,05). Средний возраст заболевших РМЖ составил 56,1 года, умерших - 58,3 года, что на 3,9 и 5 лет меньше среднероссийских показателей (60,0 и 63,3 года соответственно).

3. Распространенность РМЖ в PC (Я) имеет территориальную обусловленность. Высокие показатели заболеваемости и смертности регистрируются в Восточной зоне (52,4 и 26,8°/0ооо) и Крупных промышленных районах (34,7 и 26,7°/оооо соответственно), где городское пришлое население составляет 90% и занято на предприятиях горнодобывающей промышленности. Низкие показатели (7,5 и 7,2°/0ооо) - в Центральной зоне, где 80,0 % составляет коренное сельское население.

4. РМЖ по величине условно наносимого экономического ущерба занимает 4-е место от общих потерь (9,3%), связанных со смертностью от злокачественных новообразований женщин PC (Я). Потери составили 1086 тыс. человеко-лет жизни, размер условно недопроизведенного национального дохода - 10,37 млн руб. (в ценах 2000 г.).

5. Выявлена корреляционная зависимость между показателями заболеваемости РМЖ и медико-демографическими и другими факторами (рождаемость, г = -0,59; естественный прирост, г = -0,54; продолжительность грудного вскармливания до 6 месяцев, г = -0,63; раннее менархе, г = 0,67; позднее наступление менопаузы, г = 0,78) (р<0,05).

6. В PC (Я) отмечаются низкие показатели активной выявляемости РМЖ (12,9%, РФ - 19,7%>), высокая запущенность (46,1%, РФ - 37,3%), одногодичная летальность (14,4%, РФ - 11,5%) и летальность контингента (5,7%), РФ - 5,4%), что указывает на недостаточный объем проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

7. Выявляемость заболеваний молочной железы по обращаемости в поликлинику ЯРОД составила 72,5%. В структуре заболеваемости ведущее место занимает диффузная фиброзно-кистозная мастопатия 62,6%, затем следуют фиброаденомы - 15,6%, рак - 4,9%, внутрипротоковые папилломы — 2,8%.

8. В условиях Крайнего Севера при проведении профилактических осмотров приоритетной является выездная форма работы комплексных бригад врачей онкологического диспансера. Заболевания молочных желез врачебными бригадами выявлены у 25,7% обследованных женщин, из них РМЖ — 1,8%. Для сравнения: при проведении профосмотров организованного населения общая выявляемость в 1,9 раза ниже, не выявлено узловых форм мастопатии и рака молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С учетом территориальных особенностей, малой плотности населения в Республике Саха (Я) интегрированный подход к повышению качества специализированной помощи предусматривает комплекс мероприятий: интенсифицировать проведение профилактических осмотров выездными бригадами врачей республиканского онкологического диспансера в улусах с целью выявления доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы; активно проводить диспансеризацию женщин фертильного возраста в течение всей жизни и формирование групп повышенного риска развития РМЖ; использовать разработанный алгоритм диагностики РМЖ в лечебно-профилактических учреждениях — врачами первичной медико-санитарной помощи и районными онкологами для активного выявления патологии молочной железы; повышать «онкологическую настороженность» врачей первичного звена, рекомендовать обязательный осмотр и пальпацию молочных желез у всех женщин, обратившихся в смотровой кабинет и за медицинской помощью в лечебное учреждение, особенно к таким специалистам, как хирург, гинеколог, эндокринолог; проводить лечение доброкачественных заболеваний молочных желез с активным динамическим наблюдением по рекомендациям квалифицированного специалиста (онколога, маммолога); развернуть зональные маммологические диагностические центры в крупных промышленных центрах республики - гг. Алдан, Нерюнгри, Мирный; обеспечить диагностическим оборудованием (УЗИ-аппараты и датчики для исследования молочных желез, маммографы), подготовить специалистов соответствующего профиля, что позволит квалифицированно проводить диспансеризацию населения:

УЗИ молочных желез у женщин моложе 35 лет 1 раз в год; ежегодная маммография у женщин старше 35 лет; обеспечить проведение противораковой пропаганды среди населения, постоянно обновлять формы информационного обеспечения, регулярно проводить обучение женщин методике самообследования молочной железы.

Предложенный комплекс мероприятий включен в республиканскую программу «Онкология» в подраздел «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочной железы».