Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования медицинской помощи и качество жизни женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы

Стратегия реформирования здравоохранения предусматривает усиление роли субъектов Российской Федерации в решении социальных проблем (В.И. Стародубов, 2002; А.И. Вялков, 2002; Щепин, 2003; В.А. Медик, 2003; Н.Ф. Герасименко, 2004). Значительно возросла ответственность регионов за состояние здоровья населения, уровень и качество оказываемой медицинской помощи (В.К. Овчаров, 1999; Н.И. Вишняков, 2000; В.К. Юрьев, 2002; B.C. Луцкевич, 2003).

В этой связи актуальны злокачественные новообразования, которые составляют 13,0% и занимают 2-е место в структуре смертности женского населения России (В.И. Чиссов, 2003; В.М. Мерабишвили, 2003; Д.Г. Заридзе, 2004). Самой частой онкологической патологией у женщин (18,7%) является рак молочной железы, на долю которого приходится более четверти смертей (27,9%) от всех злокачественных опухолей в возрасте 40-49 лет (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2002). В структуре причин первичного выходы на инвалидность злокачественные новообразования молочной железы составляют — 4.7% (С.Н. Пузин с соавт., 2002).

Прогрессирующий рост заболеваемости раком молочной железы, значительно возрастающая стоимость диагностики и лечения, резкое сокращение финансирования системы здравоохранения способствуют сокращению социальных гарантий в обеспечении объемов и качества медицинской помощи населению, в том числе онкологическим больным.

В этих условиях задачами первостепенной важности являются непрерывное слежение за динамикой показателей здоровья, выявление тенденций, что необходимо для принятия обоснованных решений, определения стратегии, разработки и постоянного совершенствования механизмов, обеспечивающих улучшение здоровья населения, оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Именно во второй половине XX века началось неуклонное возрастание распространенности злокачественных новообразований молочной железы во всех возрастно-половых группах городского и сельского населения Краснодарского края. Высокая заболеваемость раком молочной железы сопровождается высокой смертностью женщин от этого заболевания (Ю.Е. Дудик, 2004).

Прогрессирующий рост заболеваемости раком молочной железы в Краснодарском крае является установленным фактом и не может быть объяснен улучшением выявляемое™ и регистрации рака, старением населения. Он свидетельствует об отсутствии сколько-нибудь эффективных путей первичной профилактики. Что касается высокой смертности от рака молочной железы, несмотря на все расширяющиеся возможности его радикального лечения, то она в основном объясняется поздней диагностикой этого заболевания у значительной части больных.

Цель исследования.

Выявление основных закономерностей и тенденций в заболеваемости, инвалидности и смертности от рака молочной железы женщин Краснодарского края. Разработка и внедрение научно обоснованного комплекса организационных решений, направленных на снижение распространения рака молочной железы.

Задачи исследования.

1. Провести изучение уровней, динамики, возрастных особенностей заболеваемости женщин Краснодарского края раком молочной железы и смертности от этих заболеваний за последние 10 лет (1994-2003).

2. Рассчитать и проанализировать прогноз заболеваемости раком молочной железы в Краснодарском крае до 2008 года.

3. Изучить состояние и динамику первичной инвалидности вследствие рака молочной железы в Краснодарском крае за 5 лет (1999-2003гг.).

4. Дать оценку качеству жизни больных раком молочной железы.

5. Разработать научно обоснованные предложения организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности специализированной онкологической помощи женскому населению Краснодарского края при злокачественных новообразованиях молочной железы.

Научная новизна.

Работа является комплексным, многоплановым исследованием и посвящена многостороннему изучению проблем заболеваемости, инвалидности и смертности женщин от рака молочной железы в Краснодарском крае — одном из самых крупных по численности населения регионов России. Выявлены возрастные особенности распространенности заболеваемости, инвалидности и смертности в зависимости от типа расселения женского населения (городская и сельская местности). На основании территориального анализа частоты рака молочной железы впервые дана общая закономерность распределения этой онкопатологии по административным районам.

На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении рака молочной железы и возможные пути профилактики этой онкопатологии.

Научно-практическая значимость.

Проведенные исследования предоставили возможность:

- внедрить пакет предложений по улучшению онкологической помощи женщинам с раком молочной железы в деятельность органов и учреждений здравоохранения края;

-разработать и представить на утверждение в органы местного самоуправления программу по неотложным мерам совершенствования специализированной онкологической помощи с 2002 года на пять лет;

- принять меры по восстановлению системы профилактических медицинских осмотров женского населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропаганды профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информации;

- оптимизации управления и современного методического и материально-технического обеспечения диагностического и лечебного процессов в учреждениях общей лечебной сети и специализированных онкологических учреждениях;

- использовать методические подходы к изучению эпидемиологии рака молочной железы в практике эпидемиологических исследований и в других регионах страны.

Результаты диссертационного исследования применяются в работе онкологических диспансеров края, лечебно-профилактических учреждениях сельских административных районов; а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения онкологии, акушерства и гинекологии, поликлинической терапии Кубанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика и тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы и смертности от них в различных возрастных группах женского населения Краснодарского края за 10 лет (1994-2003гг.).

2. Территориальные особенности распространения рака молочной железы женщин в Краснодарском крае.

3. Характеристика качества жизни больных раком молочной железы в Краснодарском крае.

4. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию онкологической помощи больным раком молочной железы.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Составлена программа исследования, проведено анкетирование больных (личное участие — 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия — 75%). Личное участие автора осуществлялось в разработке системы эффективной профилактики и ранней диагностики рака молочной железы (личное участие — 100%). Промежуточные результаты исследования контролировались научным руководителем. Анализ, изложение и интерпретация полученных данных, практические рекомендации выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на коллегии Департамента здравоохранения администрации Краснодарского края (Краснодар, 2004); заседании Краснодарского краевого общества онкологов (Краснодар, 2003); совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения и онкологии с курсом торакальной хирургии (2004); Всероссийской конференции «Молодые ученые — медицине» (Самара, 2003); Второй Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2004); на сессии Центрального-Черноземного научного центра РАМН, посвященный 701 летию КГМУ (Курск, 2005).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, три из них в центральной печати.

Структура и объем работы.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Работа изложена на 155 страницах компьютерного набора, содержит 24 таблицы и 9 рисунков. Указатель использованной литературы включает 202 источника, в том числе 52 иностранный.

ВЫВОДЫ

1. Анализ полученных данных свидетельствует, что с 1994 года по 2003 год в Краснодарском крае происходило нарастание показателей заболеваемости женщин раком молочной железы. Обычный показатель за указанный период возрос на 26,6% и достиг 78 , стандартизованный на 20,8% и составил 44,7 на 100 000 женщин. Выявленная тенденция носит достоверный (р < 0,05) и устойчивый характер и затрагивает городское и сельское женское население. Наиболее интенсивным нарастание было в сельской местности. Между тем, заболеваемость женщин в городской местности повсеместно превышала заболеваемость в сельской местности.

2. Рост заболеваемости раком молочной железы произошел за счет всех возрастных групп женщин старше 40 лет. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту женщин. Вместе с тем, наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены у женщин в возрастных группах 60-69 лет - (149,3 на 100 000 женщин) и 50-59 лет - 117,6. Наиболее высокий темп роста заболеваемости раком молочной железы выявлен в возрастной группе 4049 лет по отношению к возрасту 30-39 лет. Следовательно, к первой группе степени риска развития рака молочной железы следует отнести группу женщин в возрасте 60-69 лет, ко второй - 50-59 лет, третьей - группу женщин старше 70 лет, четвертой - в возрасте 40-49 лет. В первой группе риска самый высокий показатель заболеваемости; второй — стабильно высокий ее уровень; третьей -самый высокий темп прироста. Выявленная закономерность проявляется как среди городского населения, так и сельского.

3. Выявленные результаты территориального анализа частоты злокачественных новообразований молочной железы у женщин Краснодарского края свидетельствует о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности географического распределения рака молочной железы на территории края. Закономерность эта состоит в том, что уровень заболеваемости постоянно повышается с северо-запада на юго-восток территории. Следовательно, имеются достаточные основания утверждать о наличии нозогеографии рака молочной железы в Краснодарском крае.

4. Уровень смертности женщин от рака молочной железы в Краснодарском крае превышает показатель в среднем по России и составил в 2003 году 41,2 на 100 ООО женского населения. С 1994 по 2003 г. смертность увеличилась в 1,8 раза, в том числе среди городского населения в 1,6 раза, сельского в 2,4 раза. Смертность от рака молочной железы среди городских женщин за указанные годы была более высокой и составила 41,7 на 100 000, чем сельских — 30,2. В структуре смертности от злокачественных новообразований у женщин опухоли молочной железы занимают второе место после опухолей желудка.

5. Отмеченный рост заболеваемости и смертности женского населения от злокачественных новообразований молочной железы, а также территориальная неравномерность распространения этих заболеваний является отражением не только продолжающейся тенденции старения населения, не снижающемся влиянии неблагоприятных факторов внешней среды и урбанизации, но и отсутствием эффективных путей первичной профилактики.

6. Проведенный расчет прогноза заболеваемости до 2008 года показал тенденцию роста заболеваемости раком молочной железы до 68,2±1,7 на 100 000 женского населения. Принимая во внимание невозможность выраженного изменения демографической ситуации в Краснодарском крае в ближайшие годы и учитывая стойкий характер динамики показателей распространенности рака молочной железы можно с высокой степенью вероятности полагать, что вычисленный прогнозный уровень будет близким к реальному.

7. Уровень инвалидизации женщин от рака молочной железы в Краснодарском крае увеличился с 4,4 в 1999 г. до 5,9 в 2003 г. на 100 000 взрослого женского населения, однако во все годы наблюдения он был ниже, чем по России в целом (5,3 в 1999 г. и 6,6 в 2003 г.). Максимальный уровень первичной инвалидности приходится на возраст 60-64 года, 55-59 лет и 65-69 лет. В структуре первичной инвалидности женщин вследствие злокачественных новообразований репродуктивной сферы рак молочной железы превалирует (23,2%).

8. Изучение качества жизни больных, перенесших радикальное оперативное лечение по поводу рака молочной железы, показало различную его оценку с точки зрения лечащих врачей, больных, их родственников и друзей. При оценке качества жизни следует искать пути комплексного учета мнения пациента, медицинских работников и членов семьи больной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В области организации противораковой борьбы научно-статистический метод обработки необходим для изучения заболеваемости злокачественными образованиями, инвалидности и смертности от них и зависимости этих показателей от краевых особенностей, климатогеографических условий среды, особенностей труда и быта населения, а также для оценки эффективности профилактических мероприятий, методов диагностики и терапии опухолей.

По данным ВОЗ на земном шаре ежегодно умирает от рака 2 млн. человек. Если считать, что средняя продолжительность жизни больных раком составляет 2-3 года, то общее число больных раком достигает 5 млн. Если учесть, что при современных методах терапии рака средняя продолжительность жизни больных злокачественными опухолями отдельных локализаций значительно увеличивается и эта цифра.

В большинстве стран мира за последние десятилетия произошли значительные изменения в структуре населения. Увеличение числа людей пожилого возраста в структуре населения приводит к повышению числа умерших от сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей.

Тенденция к повышению показателей заболеваемости злокачественными опухолями, как показывают исследования, зависит не только от улучшения учета, расширения возможностей диагностики и повышения онкологической квалификации врачей. Имеются неоспоримые факты учащения злокачественных опухолей некоторых локализаций.

Рост заболеваемости раком молочной железы, поздняя диагностика, высокая летальность, огромные экономические потери выдвигают эту патологию в ряд наиболее актуальных проблем социального значения. Снижение заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в настоящее время решается в нескольких направлениях. Ключевым является изучение этиологических факторов, в решении которого существенная роль отводится эпидемиологическим исследованиям.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом накоплен значительный материал по эпидемиологии наиболее распространенных локализаций рака, изучена связь распространенности этого заболевания с рядом медико-социальных факторов. Тем не менее, этот опыт настолько сложен и разнообразен, что эпидемиологических исследований новообразований, а литература по этому вопросу растет чрезвычайно быстро, никогда не будет «слишком много». Разработка различных аспектов этой важной проблемы имеет значение для Краснодарского края, где злокачественные опухоли молочной железы занимают ведущее место в структуре общей онкологической заболеваемости и смертности женского населения, а их уровень выше средне российского.

Углубленное изучение заболеваемости и особенностей географического распространения злокачественных опухолей молочной железы позволило установить связь ряда экзогенных и эндогенных факторов с возникновением рака этих локализаций и с их учетом разработать рекомендации по профилактике и ранней диагностике.

Изучение динамики распространенности рака молочной железы было положено в основу прогноза заболеваемости на ближайшие 5 лет.

Динамика заболеваемости различных локализаций рака характеризуется не одинаковой направленностью.

Результаты проведенных исследований показали, что на территории Краснодарского края уровень заболеваемости раком молочной железы высокий и составляет в среднем 49,8 на 100 ООО женщин.

За 10 исследуемых лет (1994 - 2003 гг.) наблюдался рост рака молочной железы с 48,4 до 67,2 на 100000 женщин.

Сопоставление временных тенденций заболеваемости с аналогичными данными союзных республик бывшего СССР, России и других государств Европы, Азии, США свидетельствует об одинаковой направленности динамики по указанной локализации рака, с некоторыми особенностями для каждого региона, касающимися уровней показателей заболеваемости, темпов динамики и различий в структуре заболеваемости. Это позволяет высказать предположение о том, что наряду с критериями, определяющими различие показателей заболеваемости на различных территориях, у различных народностей, имеют место общие факторы, связанные, очевидно, с уровнем цивилизации развитых стран, которые определяют одинаковую направленность динамических процессов во времени и пространстве.

В связи с разной направленностью тенденций и темпов прироста или снижения заболеваемости происходит и ранговое перераспределение. Однако первое место среди женской онкологической заболеваемости по-прежнему сохраняется за раком молочной железы.

Стандартизованная заболеваемость раком молочной железы на территории Краснодарского края в 1994-2003 гг. в 1,5 раза превосходит аналогичный показатель за 2002 г. в целом по России, а также выше показателей ряда зарубежных стран - Финляндии, Швеции, Канады, Польши, Кубы, Бразилии, Индии, Румынии и др. Следовательно, высокая заболеваемость раком женского населения Краснодарского края связана с довольно высоким уровнем рака молочной железы.

При этом среднегодовые темпы прироста заболеваемости раком молочной железы в 1,7 раза превосходят темпы роста этих заболеваний в среднем по России.

Прогнозирование заболеваемости показало, что при указанных различиях временных тенденций, а также темпов прироста заболеваемости раком молочной железы к 2008 г. на территории края произойдет увеличение этого показателя до 68,2 на 100000 женщин.

По сравнению со средними показателями по России (58,2) в 2002 г., более высокие грубые показатели заболеваемости раком молочной железы имеют место на территории Апшеронского, Лабинского, Кавказского, Туапсинского, Мостовского, Славянского, Тбилисского, Темрюкского, Успенского, Анапского, Успенского районов края. Можно предположить, что одной из причин столь высоких показателей заболеваемости раком молочной железы в указанных районах является низкая результативность профилактических осмотров, так как обследование проводится без предварительного выделения групп повышенного риска рака женских репродуктивных органов. Не последнюю роль играет недостаточная грамотность и слабая онкологическая настороженность врачей и средних медицинских работников, работающих на фельдшерских пунктах, низкая онкологическая культура населения.

Изложенные выше обстоятельства в значительной мере осложняют и затрудняют организацию и проведение профилактической работы, всеобщей диспансеризации, с особой остротой выдвигают необходимость быстрейшего решения вопроса по изучению факторов риска развития рака, с целью ограничения контингентов, нуждающихся в морфологическом обследовании.

Среди современных проблем эпидемиологии рака важное место занимает проблема «возраст и рак». Считается, что риск заболевания раком увеличивается пропорционально возрасту. По нашим данным, такая зависимость действительно имеет место, но в пределах определенных возрастных границ. Для рака молочной железы, такой верхней границей увеличения заболеваемости является возраст 60-69 лет. За пределами указанных границ (с увеличением возраста) прямой зависимости между возрастом и заболеваемостью не наблюдается, а, напротив, как правило, происходит снижение заболеваемости.

Заболеваемость раком молочной железы резко увеличивается с 40-49 лет. Наибольший риск заболеть раком молочной железы приходится на возраст 5059 и 60-69 лет. Можно предположить, что указанные возрастные различия наибольшего риска заболеваемости раком молочной железы обусловлены специфичностью канцерогенных факторов, временем начала, интенсивностью и продолжительностью их действия, состоянием организма, агрессией данного гистологического типа опухоли.

За все исследуемые годы уровень заболеваемости во всех возрастных группах неуклонно возрастал, достигая максимума в 2002-2003 годах.

Прирост возрастных показателей заболеваемости за указанный временной интервал особенно выражен в возрасте 50 - 59 лет (40,1%) и 70 лет и старше

59,6%), наименьшим он был в возрасте 30 - 39 лет (4,2%) и отсутствовал в возрасте до 30 лет.

Динамика возрастных показателей заболеваемости женщин края раком молочной железы согласуются с материалами по России в целом за 1995 - 2002 гг. (В.В. Старинский, 2003) с той лишь разницей, что уровень заболеваемости в Краснодарском крае, начиная с возрастной группы 40 - 49 лет, значительно выше, особенно в возрасте 60 - 69 и 70 лет и старше.

Следует обратить внимание, что анализ заболеваемости по представленным возрастным группировкам не совсем корректный. Если показатели в возрасте младше 30 лет мало информативны по причине очень низкой заболеваемости в молодом возрасте, то в возрасте старше 70 лет вполне возможен значительный недоучет этой патологии.

Утверждение о том, что заболеваемость в возрасте старше 70 лет ниже, в предшествующий двадцатилетний период (на что обращают внимание исследователи), не кажется убедительным. Ведь в эту возрастную группу попадают сведения обо всех, в том числе и очень старых женщинах, проявление рака у которых маскируется другими болезнями. Да и на диагностирование заболевания в диспансере часто не хватает времени жизни женщины. Если для организации онкологической помощи эти тонкости особого значения не имеют, то для глубокого познания действительной возрастной картины распространенности рака молочной железы нужны специальные исследования.

Описанная выше закономерность проявляется как у городских, так и сельских женщин. Уровень заболеваемости раком молочной железы в возрастной группе 60 - 69 лет была наиболее высокой у городских женщин (122,7 на 100 000). У сельских женщин края этот показатель составлял - 98,6. Заболеваемость городских женщин в данной возрастной группе в 1,5 раза выше, чем сельских. Отмечается прямая зависимость размеров заболеваемости от возраста. Так, самые низкие показатели зарегистрированы в возрасте до 30 лет и у городских, и у сельских женщин, затем они повышаются до возраста 70 лет и старше.

В возрасте 40 - 49 лет, по сравнению с возрастной группой 30 - 39 лет, заболеваемость городских женщин в 2,4 раза выше. У женщин в сельской местности та же закономерность, но менее выражена (в 1,5 раза). Прирост заболеваемости увеличивался с увеличением возраста женщин, как в городской, так и сельской местности, но в сельской местности этот процесс более выражен.

Такая динамика заболеваемости раком молочной железы в Краснодарском крае с 1994 по 2003 гг. привела к тому, что его удельный вес в структуре всех онкологических заболеваний неуклонно возрастал.

Рост заболеваемости раком молочной железы произошел за счет всех возрастных групп женщин старше 40 лет. Прирост заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту женщин. Наибольший прирост заболеваемости раком молочной железы выявлен в возрастной группе 40 - 49 лет по отношению к возрасту 30 — 39 лет.

Определенный вклад в увеличение заболеваемости раком молочной железы в Краснодарском крае принадлежит, процессам все возрастающей индустриализации, урбанизации и химизации сельского хозяйства (в последнее время менее значительной). В этой связи территориальные особенности распространения рака молочной железы приобретает особый смысл.

Данные литературы и собственные наблюдения свидетельствуют о неравномерности распределения рака молочной железы не только на территории различных государств, айв пределах края и даже среди населения, проживающего в городской и сельской местности. Причины указанного явления не вполне ясны. Не исключена возможность, что такие колебания заболеваемости среди населения различных государств, связаны с различиями в идентификации рака, регистрацией предраковых поражений и т.д.

Нельзя не согласиться с мнением ряда исследователей считающих, что одной из важных причин неравномерности распределения заболеваемости раком на различных территориях является уровень диагностики, учета, различия возрастного состава населения. Но это не единственные и, видимо, не главные причины указанного явления. Изучение условий и причин существующих различий заболеваемости на различных территориях, у отдельных групп населения и составляют одно из основных направлений исследований по эпидемиологии злокачественных опухолей, позволяющих выделить патогенные факторы канцерогенеза и на их основе разработать профилактические мероприятия, определить группы повышенного риска.

Значительные различия в уровнях заболеваемости между отдельными территориями края явились основой не только выявления предполагаемых факторов риска, но и определения теоретических возможностей профилактики заболевания. Сопоставление максимального и минимального показателей заболеваемости раком среди различных территорий позволяет косвенно оценить долю заболеваний, которые можно предупредить.

Рост показателей заболеваемости раком молочной железы сопровождается ростом смертности, хотя темпы роста смертности значительно ниже, чем темпы роста заболеваемости.

Установлено, что в Краснодарском крае сохраняется один из самых высоких в Российской Федерации уровней смертности от злокачественных новообразований молочной железы. «Грубый» показатель смертности женщин от этой причины составил 32,0, стандартизованный 18,9 на 100000, что выше уровня по РФ (28,1 и 17,2). В общей онкологической структуре смертности населения края раку молочной железы принадлежит 3-е место(9,5%), после рака легких (19,2%) и желудка(12,2%), а в структуре смертности женщин рак молочной железы имеет наибольший удельный вес (17,7%). При этом показатели смертности раком молочной железы городских женщин оказались выше, чем сельских (41,7 и 30,7 соответственно). Наиболее высокие уровни смертности от рака молочной железы регистрируется в возрастной группе 60-69 лет (74,7 на 100000).

Высокий уровень смертности женщин от рака молочной железы во многом обусловлен неблагоприятными демографическими и экологическими факторами. Согласно международным критериям население Краснодарского края считается старым уже с конца 60-х годов. В 2002 году, по данным Крайстат-управления удельный вес женщин старше 60 лет составил 23,7%. Распределение показателей смертности по административным территориям края свидетельствует о том, что уровни смертности были наиболее высокими на тех территориях, где зарегистрированы высокие показатели заболеваемости.

На динамику показателей смертности женщин от рака молочной железы влияет недостаточная работа лечебной сети по активному выявлению больных со злокачественными новообразованиями и фоновыми заболеваниями, что стало особенно актуальным в настоящее время, когда система профилактического обследования начала давать сбои из-за сложившейся в стране экономической ситуации. Несмотря на стабильное количество смотровых кабинетов (1994 г. — 161, в 2003 г. - 168) в общей лечебной сети, эффективность их работы с учетом других организационных форм активного выявления опухолей снижается. В 1994г в крае согласно официальным данным, лишь 12,7% злокачественных новообразований молочной железы были выявлены активно, в 2003 г. - 11,3%.

Высокий уровень заболеваемости и смертности женщин Краснодарского края вследствие злокачественных новообразований молочной железы сопровождается высокими показателями первичной инвалидности. Общий уровень инвалидизации вследствие рака молочной железы за исследуемый период имел тенденцию к росту и к 2003 году достиг 5,1 на 10000 женщин всех возрастов, что в абсолютном значении составило 9267 жительниц края.

Доля инвалидов вследствие злокачественных новообразований молочной железы в числе всех впервые вышедших на инвалидность в Краснодарском крае составила в 1999г 6,1%; в 2000 г. увеличилась до 6,9%; в 2003 г. - 7,3%. Увеличилась и частота выхода на инвалидность с 3,9 в 1999 г. до5,1 в 2003 г. на 10000 взрослого населения. Вместе с тем, уровень инвалидизации женщин Краснодарского края вследствие рака молочной железы ниже, чем аналогичный показатель в среднем по России в 2002 г. - 4,9% на 10000 взрослого населения (С.Н. Пузин, 2003).

Среди ставших инвалидами вследствие рака молочной железы преобладали лица в возрасте от 45 до 55 лет (78,1%) и только 3,2% были в возрасте до

40 лет. С увеличением возраста удельный вес инвалидов с этой онкопатологией сокращается, и в возрасте 70 лет и старше он составляет 4,8%.

Из всех впервые вышедших на инвалидность женщин вследствие злокачественных новообразований молочной железы в 2003 г. инвалидами I группы признано 34,8%, II - 58,6% и III - 6,6%.

Неблагоприятные по уровню и динамике показатели заболеваемости раком молочной железы в фоне социально-демографических и эколого-экономи-ческих факторов диктуют новый подход к решению проблемы медико-социальной помощи таким пациентам. К критериям реабилитации онкологических больных относятся такие показатели, как безрецидивная выживаемость, продолжительность и качество жизни. В последнее время наметилось улучшение отдаленных результатов лечения злокачественных новообразований молочной железы. В связи с этим перед онкологической службой встала проблема улучшения качества жизни больных после завершения радикального лечения (Н.Н. Блинов с соавт., 1989; В.Я. Восютков с соавт., 1997; Liu L et al, 1998).

Проведенное нами исследование качества жизни больных, перенесших радикальное оперативное лечение по поводу рака молочной железы, показало, что большинство опрошенных воспринимают свое заболевание как оказывающее негативное влияние на все стороны своей жизнедеятельности и снижающие в связи с этим качество их жизни. Причем женщины остро реагируют на заболевание как фактор, существенно ограничивающий их социальную активность и возможности самореализации в профессиональной и семейных сферах. Выявленная тенденция дополнительно подчеркивает факт большой подверженности женщин, перенесших радикальную мастэктомию, стрессовым воздействиям, какую бы конкретную форму они не принимали. Опрошенные женщины эмоционально выражают свои переживания, склонны к внутренней переработке негативных влияний, что дополнительно усиливает развитие возможного варианта социальной дезадаптации. Становится очевидным, что для улучшения качества жизни этой категории больных участия только онкологов недостаточно.

При оценке таких параметров, как социальная активность и эмоционально-психическое здоровье у 12% улучшилось, у 42,0% произошли лишь умеренные благоприятные изменения и 46,0% женщине отметили каких-либо изменений в своем эмоционально-психическом поведении после операции. Поэтому на всех этапах лечения рака молочной железы женщина остро нуждается в психологической и психотерапевтической помощи.

Оценка качества жизни больных, перенесших радикальное оперативное лечение по поводу рака молочной железы, показало, что с точки зрения лечащих врачей, у 65% больных было значительное улучшение качества жизни. Однако когда были проанализированы результаты опроса больных, оказалось, что только 27,5% чувствуют себя хорошо, 47,5% - удовлетворительно и 25% не отметили каких-либо изменений в своем состоянии. Оценка качества жизни больных, сделанная их друзьями и родственниками, отличалась как от точки зрения врачей, так и от мнения больных. Среди опрошенных 25% были уверены в существенном улучшении качества жизни, 45% считали, что состояние их близких существенно не изменилось или имеются незаметные побочные эффекты и 30% отметили умеренные неблагоприятные изменения после перенесенной операции.

Данные результаты объясняются тем, что родственники обычно дают более тяжелую картину состояния личности, здоровьем которой они крайне обеспокоены, т. е. наблюдается чрезмерно обостренное ощущение опасности. В данном случае имеет место «синдром телохранителя», когда чрезмерно обострено ощущение опасности. И наоборот, медицинские работники отмечают всегда более высокий уровень качества жизни у своих пациентов. Такое явление образно называется «синдром благодетеля» и объясняется тем, что специалист строит свои заключения, в большей степени доверяя объективным клиническим показателям. Поэтому при оценке качества жизни должны учитываться мнения медицинских работников и членов семьи больного, так как пациент является субъективным судьей врачебной тактики.

Следовательно, при оценке качества жизни следует искать пути комплексного учета мнения пациента, медицинских работников и членов семьи больного, так как нами было подтверждено, что качество жизни больных может существенно различаться в зависимости от того, кто проводит его оценку.