Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическое обоснование органосберегающих операций при раке молочной железы

П 11

' -> . j

0 3 11:0;. m

На правах рукописи

ЛОСЕВ ОЛЕГ ЭДУАРДОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - Хирургия 14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2002

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Н.Тахтамыш

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Блувштейн доктор медицинских наук, профессор Е.П.Куликов

Ведущая организация:

Волгоградская медицинская академия

заседании диссертационного Совета Д 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (41026, г.Саратов , ул. Б. Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Защита состоится

2002 г. в/?

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

КЬА.Неклюдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рак молочной железы - одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от него во всех странах мира (Аксель Е.М., Летягин В.П., 1998).

В последние годы в лечении рака молочной железы наметилась тенденция, направленная не только на надёжное излечение от рака, но и обеспечивающего высокий уровень качества жизни пролеченных пациенток (Баженова А.П. и др., 1985, Семиглазов В.Ф. и др., 1992).

Этим принципам вполне отвечают органосберегающие операции при раке молочной железы. Хороший косметический и функциональный эффект является преимуществом данного вида лечения, дает возможность ряду пациенток избежать калечащих операций - полного удаления молочной железы.

В последнее десятилетие углубленное изучение биологических свойств опухоли и внедрение эффективных методов лучевой и химиогормональной терапии позволили увеличить контингент больных раком молочной железы в качестве хирургического этапа лечения получающих органосберегающие операции. Подобные операции удается выполнять не только при локализованных, но и при местно-распространенных формах рака молочной железы.

Однако, до сих пор остается нерешенным вопрос о том, каким должен быть объем удаляемых тканей при экономных операциях, в какой степени это должно зависеть от размеров и локализации первичного опухолевого узла, в каких случаях и в каком объеме необходимо выполнять лимфодиссекцию, чтобы не ухудшить прогноз жизни больных, не повышать риск послеоперационных осложнений и в тоже время обеспечить высокое качество жизни больной, а также получить достоверную информацию о состоянии лимфатического барьера.

Все отмеченное обуславливает необходимость дальнейшей разработки вопросов, касающихся возможности выполнения органосберегающих операций у различных категорий больных раком молочной железы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является расширение показаний к выполнению органосберегающих операций при раке молочной железы.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Уточнение показаний к выполнению органосбсрегающи; операций при раке молочной железы I-1I а-б стадии.

2. Выделение показаний к выполнению органосберегающи; операций при центральной локализации опухоли.

3. Обоснование выполнения экономных операций бе лимфодиссекции у больных пожилого возраста, у больных i выраженной сопутствующей патологией.

4. Усовершенствование системы интраоперационпоп морфологического исследования для контроля абластичноеп операции и выполнения адекватного объема оперативной вмешательства.

5. Разработка вариантов выполнения органосберегающи; операций для улучшения косметических результатов лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказана возможность расширения показаний к органосберегающил операциям у больных раком молочной железы: при центрально! локализации опухоли, при размерах опухоли 3-5 см, в случае хорошей отпета на нсоадыовантнос лечение.

Клинически и морфологически обоснована необходимость отказа от лимфодиссекции у больных пожилого возраста с выраженно! сопутствующей патологией, которым не предполагается адъювантнос лечение.

Объективно оценена эффективность применения системь многоэтапной морфологической диагностики для выполнения адекватной объема лимфодиссекции у больных раком молочной железы.

Выявлены преимущества выполнения органосберсгающих операций без пересечения малой грудной мышцы, что улучшает косметически« результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Определены показания к выполнению органосберегающих операций у различных категорий больных раком молочной железы.

2. Использование системы интраоперационной морфологической диагностики позволяет выполнять адекватный объем хирургического вмешательства.

3. Разработаны варианты выполнения органосберегающих операций, улучшающие косметические результаты лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В современных условиях при возможности проведения лекарственной, иммуномодулирующей и лучевой терапии органосберегающие операции должны стать операцией выбора при раке молочной железы 1-Н а-б стадии.

2. Для оценки дооперационного статуса необходимо использовать данные маммографии, УЗИ, цитологического исследования, гормонального и иммунного статуса, психологический настрой больной.

3. Интраоперационное морфологическое исследование должно применяться на каждом этапе операции для уточнения объема вмешательства.

4. Больным, пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией, которым невозможно проведение адъювантной полихимиотерапии, выполнение лимфодиссекции, в случае отсутствия данных за поражение регионарных лимфоузлов на клиническом этапе обследования, не целесообразно.

5. При отсутствии интраоперационных данных за метастатическое поражение поражение лимфоузлов, лимфодиссекция может выполняться без пересечения малой грудной мышцы, что улучшает косметические результаты операции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на IV Всероссийской конференции "Паллиативная помощь в онкологии" (Москва, 1999г.), Международной конференции "Актуальные вопросы онкологии и радиологии" (Бишкек, 1999г.), Алтайской научно-практической конференции по онкологии (Барнаул, 1999г.), заседаниях Саратовского эбластного общества онкологов (1999,2000гг.), Международном научном форуме "Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы." (Москва, 1999г.), Международной конференции "Актуальные вопросы

хирургии" (Дагестан, Махачкала, 2000г.), Второй конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII научно-практической конференции хирурге» Республики Карелия (Петрозаводск, 2000г.), Всероссийском научном форуме "Лучевая диагностика и терапия на пороге третьего тысячелетия" (Москва, 2000г.), Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной хирургии" (Москва, 2000г.), III конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Анталия, 2000г.).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр факультетской хирургии и онкологии, госпитальной хирургии лечебного факультета, общей хирургии Саратовского государственного медицинскою университета.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации в печати опубликовано 14 научных работ, в которых отражены основные положения исследования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику в онкологическом отделении Дорожной клинической больницы Приволжской железной дороги и в Саратовском областном онкологическом диспансере.

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтения лекций на кафедре факультетской хирургии и онкологии студентам V-VI курсов, а также слушателям ФПК ППС Саратовского государственного медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертации состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 12 таблицами, указатель литературы содержит 214 источников, в том числе 105 отечественных и 109 иностранных авторов.

Клиническая часть работы выполнена на кафедре факультетской хирургии и онкологии СГМУ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом нашего изучения явились 450 больных раком молочной железы, находящихся в клинике онкологии с 1988 по 2000 гг., в качестве

хирургического этапа лечения которым были выполнены органосберегающие операции.

Больные для выполнения органосберегающих операций отбирались на основании данных об основных факторах, характеризующих биологические особенности опухоли и организма:

1. Локализация опухоли.

2. Стадия заболевания

3. Форма роста опухоли.

4. Темп роста опухоли.

5. Патогенетическая форма рака.

6. Гистотип опухоли, степень дифференцировки.

7. Общее состояние больной.

8. Иммунологический статус.

После неоадъювантной полихимиотерапии в зависимости от эффекта проведённого лечения выполнялись экономные операции.

Группу сравнения составили 200 больных раком молочной железы, соответствующих по возрасту, локализации опухоли, стадии процесса, которым выполнены радикальные мастэктомии. Это позволило объективно оценить преимущества и недостатки органосберегающих операций, дать оценку проблемам, решение которых позволить улучшить результаты лечения.

Возраст больных колебался от 24 до 82 лет (рис.1).

т

I-1-■-1-1-1-1

до 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

Рис.1. Распределение больных по возрасту

61,6

28,2

10,2

Киадрантэктомия с лимфодиссекцией с пересечением малой грудной мышцы

Квадрантэктомия с лимфодиссекцией без пересечении малой грудной мышцы

Квадрантэктомия

Рис.2. Распределение больных по объему оперативных вмешательств

Из приведенной диаграммы видно, что наиболее распространенно] формой экономных операций была квадрантэктомия с лимфадегоктомис] ( у 404 больных или 90%). На результаты лечения, в том числе ] хирургического, большое значение оказывает стадия развита опухолевого процесса. Распределение больных по стадиям представлено 1 таблице 1:

Таблица 1.

Распределение больных по стадии процесса

Стадия рака молочной железы Абс.число %

ТШ0-1М0 142 31,5

Т2Ш-1М0 291 64,7

ТЗМ)-1М0 17 3,8

Нсего 450 100,0

Наибольшее число больных оперировано в стадию Т2Ы0 - 1М0. Па дооиерациопном этапе всем больным проводилось комплексно! обследование, при этом изучали все параметры опухоли, органь

предполагаемого метаетазирования и общее состояние организма. Выполнялись пункционная биопсия опухоли, маммография обеих молочных желез в 2-х проекциях, УЗИ гениталий, печени, рентгенологическое исследование легких, иммунологический статус, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.

В современной онкологии ведущим принципом диагностики злокачественных образований, позволяющим существенно улучшить результаты лечения, является активный поиск предопухолевых состояний и начальных форм рака с получением как можно более полной информации об опухоли на самых ранних этапах обследования. Иными словами, диагноз рака - это диагноз морфологический.

Для решения этой задачи и предназначена используемая в работе система многоэтапной морфологической диагностики, разработанная в клинике (табл. 2).

Предлагаемая система основала на сочетанном применении цитологического и гистологического методов на этапах диагностики и лечения больных с опухолями молочной железы. Уточнение конкретной патологической ситуации достигается неоднократным морфологическим исследованием субстрата. Это повышает вероятность выявления рака до 97%.

Таблица 2.

Этапы морфологической диагностики и их задачи.

№ п/п Наименование этапа Задачи исследования Методы диагностики

1 Клинический (дооперационный) а) поиск раннего рака и верификация процесса б) максимально возможная характеристика опухоли в) определение состояния регионарных лимфоузлов Цитологический

2 Интраоперационный а) поиск раннего рака и верификация процесса б) максимально возможная характеристика опухоли и окружающих опухоль тканей в) контроль линий резекции г) уточнение состояния регионарных лимфоузлов Цитологический Гистологически й

3 Послеоперационный а) поиск раннего рака б) окончательная характеристика опухоли и регионарных лимфоузлов Гистологический

На первом клиническом этапе диагностики у 391 больно! верифицирован рак молочной железы при выполнении пункционно! биопсии, при иптраоперациошшм морфологическом исследовании у 5(

86,9

| 11,1 | 2

Клинический этап Интраолерационный Послеоперационный этап этап

Рис.3. Верификации процесса на различных этапах морфологического процесса

человек констатирован рак и лишь у 9 пациенток диагноз был ноставла па третьем этапе диагностики - плановом гистологическом исследовании.

План лечения для каждой больной первично определялся н< опкокопсилиуме с учетом основных факторов, характеризующие биологические особенности опухоли и организма после предварительной обследовании и морфологической верификации опухоли, кроме того до 1 после каждого этапа лечения с последующим иммупомониторингом I течении жизни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Па сегодняшний день существует мнение, что локализация опухол* и молочной железе практически не оказывает влияния на прогноз I отдаленные результаты лечения больных. Наиболее часто опухол1 обнаруживаются в верхне-наружном квадранте молочной железы (35%) вторая но частоте локализация ~ верхне-внутренний квадрант (20%), I других квадрантах опухоли определяются с одинаковой частотой.

Однако локализация остается важным нюансом в выборе объема I способа хирургического лечения больных раком молочной железы. Е случае локализации опухоли в верхне-наружном квадранте не возникает сомнений в выполнении квадраптэктомии с лимфодиссекцией единыи блоком. При локализации опухоли в других квадрантах молочной железь операция, как правило, выполняется из двух разрезов (лимфодиссекция и: отдельного разреза по краю большой грудной мышцы).

Иногда, при локализации опухоли около границы верхних или наружных квадрантов возможно выполнение орханосберегающих операций из одного доступа за счет отсепаровки тканей в сторону подмышечной впадины без ущерба для полноты лимфадеюктомии (рис.4).

54,5

45,5

Квадрантзктомия с Квадрантзктомия с

лимфодиссекцией из одного лимфодиссекцией из двух разреза разрезов

Рис. 4. Способ выполнения квадрзнтэктомии с лимфодиссекцией при раке молочной железы

При центральной локализации опухоли вопрос встает не о способе выполнения операции, а об ее объеме.

В клинике онкологии находилось на лечении 24 пациентки с центральной локализацией опухоли, которым были выполнены органосберегающие операции. Все эти женщины отказались от предложенных им мастэктомий. Следует отметить, что за центральную локализацию мы принимаем расположение опухоли под сосково-ареолярным комплексом.

Средний возраст этих пациенток составлял 56 лет.

Размеры опухоли колебались от 0,5 до 2,0 см в диаметре (рис.5.).

41,6

29,2 29,2

1 . 1 ' '''

от 0,5 до 1,0 см 1,0 до 1,5 см 1,5 до 2,0 см

Рис.5. Распределенио больных с центральной локализацией в зависимости от размеров образования

Верификация процесса получена у всех пациенток этой группы на клиническом этапе морфологической диагностики.

Веем больным этой группы была выполнена маммография в 2-х проекциях, у 4-х больных (16,6%) отмечено несовпадение размеров опухоли пальпаторно и при рентгенологическом исследовании. Расхождение в размерах составляло не более 0,5 см. Учитывая данный факт, этим женщинам выполнено УЗИ молочных желез, при котором отмечено совпадение пальпаторных и эхографических размеров.

Кроме того, для исключения инфильтративного компонента им проводилась нупкционная биопсия в четырех местах (сверху, снизу, с обеих сторон) отступая ог видимых пальпаторных границ опухоли на 0,5 см.

При цитологическом исследовании опухолевых клеток обнаружено не было.

'Гак же мы учитываем тот факт, что опухоли расположенные н ареолярной зоне могут распространяться по протокам, втягивая и фиксируя сосок, изменяя форму ареолы. У всех 24 больных подобные признаки отсутствовали.

Для оценки статуса региональных лимфоузлов мы использовали пальнаторпые данные и УЗИ подмышечных лимфоузлов, где не было получено сведений об их заинтересованности.

После получения данных об отсутствии генерализации процесса и коррекции сопутствующей патологии всем больным этой группы были выполнены операции заключающиеся в удалении центрального квадранта с сохранением сосково-ареолярного комплекса и подмышечной лимфодиссскциии; выполненной из отдельного разреза по краю большой грудной мышцы. На иитраоперациошгом этапе морфологической диагностики производилось обязательное определение

распространенности опухолевых клеток за пределы видимого опухолевого узла, таких данных получено не было и контроль линий резекции, где также у всех пациенток отсутствовали опухолевые клетки.

После выполнения лимфодиссекции у женщин с центральной локализацией опухоли данных за метастатическое поражение лимфоузлов получено не было.

Нам представляется, что пациентки, имеющие опухоли центральной локализации размерами до 2-х см, без морфологической верификации вовлечения соска должны быть кандидатами на органосберегающую операцию при соблюдении следующих условий:

1) Опухоль должна располагаться в ткани молочной железы не ближе 4 см от сосково-ареолярного комплекса, т.к. при морфологическом исследовании лишь у 2% больных на этом расстоянии от первичной

опухоли определяются опухолевые клетки. При несоблюдении этого условия теряется абластичность (радикализм) операции. 2) Если при интраоперациошгом гистологическом исследовании не определяются раковые эмболы в просветах кровеносных и лимфатических сосудов. В противном случае неизвестно, путями какого квадранта идет лимфоотток от субареолярной зоны. В случае нахождения раковых эмболов в сосудах при плановом гистологическом исследовании нам представляется, что операция должна быть выполнена повторно и расширена до радикальной мастэкгомии.

Большое значение для выбора объема оперативного вмешательства при раке молочной железы и решения вопроса об этанности лечения имеют размеры первичной опухоли на момент постановки диагноза.

В настоящее время квадрантэктомия при лечении рака молочной железы с максимальными размерами опухоли не более 2,0 - 3,0 см рассматривается в качестве альтернативного подхода, который обязательно должен быть дополнен лучевой терапией и подмышечной лимфодиссекцией ( Зуррида С., 2000).

Из 450 органосберегающих операций, выполненных в клинике, 409 (90,8%) произведено у пациенток с размерами опухоли менее 3 см.

Однако сегодня большое количество женщин (40-45%) находящихся в онкологическом стационаре по поводу рака молочной железы имеют размеры опухоли соответствующие ТЗ, Т4 и около 60% из них находятся в репродуктивном возрасте, когда сохранение молочпой железы имеет первостепенное значение. Поэтому сейчас актуален вопрос о расширении показаний к экономным операциям при больших размерах опухоли молочной железы.

Идея заключается в том, чтобы с помощью неодъговаптного лечения максимально уменьшить размеры первичной опухоли, что позволило бы сохранить орган, особенно, когда локализованные формы рака молочной железы хорошо поддаются химиотерапии.

Однако такой подход требует внимание к отдельным деталям, включающим в себя степень регрессии опухоли, оцениваемую морфологом. Когда же па фоне проведения химиотерапии не удается добиться эффекта, необходимо своевременно выполнить мастэктомшо.

Состояние регионарного лимфоаппарата в операбельных случаях, по нашему мнению, решающего значения для увеличения объема операции не имеет. Наличие верифицированных до операции подмышечпых лимфоузлов служит показанием для назначения неоадъювантной полихимиотерапии, т. е. проведению системной терапии до начала локального лечения (операции). Вопрос же о II этапе лечения, т.е. объем операции решается на основании параметров первичной опухоли в молочной железе (табл.3).

Таблица 3.

Этапностг. выполнения оргаиосберегающих операций.

Этанпость лечения Число больных

Абс. число (в%)

Органосберсгающая операция I 331 73,5

этаном

Ортпосбсрсгающая операция 11 119 26,5

этаном

Всего 450 100,0

С положительным эффектом было оперировано 49 больных с размерами опухоли 3-5 см.

Возраст этих пациенток колебался от 32 до 64 лет.

Следует отмстить, что женщины, у которых на фоне проведения нсоадыовантной полихимиотерании не отмечено уменьшение размеров первичной опухоли до 3 см, не вошли в эту группу больных.

Верификация процесса у всех пациенток произведена на клиническом этане морфологической диагностики.

У 12 женщин (24,5%) получено морфологическое подтверждение метастазов в подмышечные лимфоузлы, что также явилось одним из показаний для назначения нсоадыовантной полихимиотерапии.

При рентгенологическом исследовании молочных желез данных за наличие у опухоли инфильтративного компонента получено не было.

Поэтому, учитывая большие размеры первичной опухоли, желание пациенток сохранить молочную железу на онкоконсилиуме была рекомендована нсоадыонантная полихимиотерапия.

Предпочтение отдавалось схеме АС у 62%, СМИ у 48%.

На фоне проводимого лечения положительный эффект, в виде уменьшения размеров опухоли более, чем на 50%, получен после 1 курса у 39 жешции (79,5%), после 2 курса у остальных больных этой группы.

Однако, зная тот факт, что выживаемость выше в группе больных, достигающих полных морфологических регрессий опухоли пациенткам этой группы проведено 3 курса неоадыовантного лечения.

По окончании терапии опухоль пальнаторно и рентгенологически не определялась у 6 человек (12.2%), опухоль была размером менее 1 сантиметра у 13 человек (26,5%), от1 до 2 сантиметров у 22 человек (44,9%), у 8 человек от 2 до 2,5 сантиметров (16,4%).

Всем 49 женщинам вторым этапом лечения произведена квадрантэктомия с лимфодиссекцией, с сохранением, исходя из эстетической целесообразности не менее 2/3 объема железы.

Самым важным моментом явилось то, что у 100% пациенток этой группы не было получено опухолевых клеток с линии резекции.

По результатам планового гистологического исследования больные распределились следующим образом (рис.6).

II степень лечебного III степень лечебного IV степень лечебного патоморфоза патоморфоза латоморфоза

Рис.6. Распределение больных, получивших неоадъювантное лечение по степени патоморфоза

Таким образом, предоперационная химиотерапия, с одной стороны, уменьшает размеры первичной опухоли, расширяя показания к применению консервативных хирургических подходов, с другой стороны, помогает выбрать наиболее эффективный адъювантный режим химиотерапии за счет определения степени опухолевого патоморфоза при гистологическом исследовании.

Благодаря достижениям маммографического скрининга и определенным успехам ранней диагностики рака молочной железы, объем хирургического вмешательства сузился до квадрантэктомии (по крайней мере, у больных с опухолями, не превышающими 3 см в диаметре). Это органосберегающее направление хирургии не касалось до последних лет характера и объема вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах метастазирования. Было бы нелогично воспринимать только одну сторону системной модели Фишера, сократив объем удаляемых тканей молочной железы, и никак не отреагировать на целесообразность изменения тактических подходов в отношении удаления лимфатических узлов различных уровней и зон регионального метастазирования,

оставаясь при эхом и отношении объема лимфодиссекции на позициях Холстсда. Па сегодняшний день не существует четких прогностических критериев, определяющих вероятность регионарного метастазирования. Основным критерием остается размер первичной опухоли. По различным данным частота регионарных метастазов даже при минимальных опухолях (менее 1 сантиметра) колеблется от 10% до 24% (Семиглазов 1$.Ф. и др., 2001).

Таким образом, даже при непальпируемых лимфоузлах угроза регионарного метастазирования вполне реальна.

Нешшазивные методы диагностики метастазов в регионарных лимфоузлах (клинический, ультразвуковой, рентгенографический) характеризуются низкой специфичностью и недостаточной информативностью.

Биопсия сигнальных лимфоузлов является очень дорогостоящей методикой и только лишь изучается в крупнейших онкологических центрах мира, поэтому не может быть рекомендована сегодня к клиническому использованию.

Из 450 оргапосберсгающих операций метастатическая стадия процесса была констатирована у 88 человек (19,6%). Причем пальнаторно увеличенные регионарные лимфатические узлы определялись лишь у 36 пациенток (40,4%), при УЗИ подмышечных впадин - у 41 пациенток (46,1%), при рентгенологическом исследовании - у 37 (41,6%).

Л иерификация с помощью цитологического метода исследования на доонерационном этане обследования была получена лишь у 29 женщин (32,6%).

Получение информации за метастатическое поражение лимфоузлов у остальных больных было получено лишь благодаря применению системы многоэтапной морфологической диагностики, используемой в клинике (табл.4).

Таблица 4.

Диагностика метастатического поражения подмышечных лимфоузлов на различных этапах морфологического исследования

Стадии заболсиания Доопсрациопнос исследование Интраопера- ЦИ01Ш0С исследование Послсоперацио иное исследование Итого

ТШ1МО - 10 1 И

Т2ШМО 24 46 - 70

ТЗШМО 5 2 7

Всего 29 58 1 88

У 59 больных (13,1%) метастазы в лимфоузлах выявлены лишь в момент или после выполнения операции, тогда как при клиническом исследовании они не определялись.

Для оптимизации выполнения лимфаденэктомии нами была отобрана группа в 30 больных раком молочной железы, со стадией процесса ТШХМО, которым планировались органосберегающис операции и не было данных за наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.

Этим пациенткам было выполнено сначала удаление лимфоузлов I уровня, где при интраоперационном цитологическом и гистологическом исследовании опухолевых клеток обнаружено не было.

С целью определения обоснованности метода, затем всем этим женщинам была выполнена полная лимфадепэктомия (подключичная, подмышечная, подлопаточная), где у двух человек обнаружены метастазы рака в лимфоузлах. У обеих женщин это был единичный метастаз во II коллекторе лимфооттока.

Таким образом, информативность метода составила 93,3%.

Так как, имеющиеся на сегодняшний день диагностические приемы не дают возможности точно определить состояние местной защиты на этапе клинического обследования, то единственным реальным выводом является нижняя подмышечная лимфадентэктомия у всех больных раком молочной железы, даже 1-Н стадии процесса при отсутствии морфологических данных за поражение этих лимфоузлов объем лимфаденэктомии увеличиваться не должен.

Однако, существует категория больных, которым в силу возраста и выраженной сопутствующей патологии невозможно выполнить любой объем операции. Мы наблюдали 46 пациенток старше 60 лет с недостаточностью кровообращения или декомпенсацией сахарного диабета, которым при предварительном анестезиологическом осмотре была выставлена IV степень операционно-анестизиологического риска (ОАР).

Верификация процесса у всех пациенток этой группы произведена на первом этапе морфологической диагностики, при выполнении пункционной биопсии опухоли. Пальпаторно регионарные

лимфатические узлы у этих пациенток увеличены не были, поэтому пункционная биопсия не производилась.

Всем больным этой группы для контроля состояния регионарного лимфоаппарата произведено УЗИ подмышечной впадины, при котором не было получено данных за их метастатическое поражение.

По окончании клинического обследования, согласно рекомендации анестезиолога, коррекция сопутствующей патологии проведена в

уеловиих специализированных (кардиологического,

эндокринологического) отделений клиники.

Затем все пациентки оперированы в объеме квадрантэктомии. Лимфодиссекция этой группы больных не производилась, так как основной ее задачей является диагностическая (определение состояния местной защиты) для планирования адыовантного лечения, которое в силу выраженной сопутствующей патологии этим женщинам не предполагалось. Кроме того, сокращено время оперативного вмешательства, и среднем на 25-30 минут, что очень важно у больных с декомпенсацией но одной из жизненно важных систем организма.

Лбластичность операций контролировалось с помощью цитологического метода исследования, при котором не было получено опухолевых клеток с линий резекции.

Все больные этой группы удовлетворительно перенесли хирургическое вмешательство без осложнений в послеоперационном периоде.

При плановом гистологическом исследовании у пациенток пожилого возраста значительно преобладал инфильтрирующий протоковый рак молочной железы - 42 человека (91,5%).

По степени злокачественности больные распределены следующим образом (табл.5):

Таблица 5.

процесса.

Степень Лбс.число (в%)

злокачественности

I 12 26,1

II 31 67,4

III 3 6,5

46 100,0

Преобладание шшсой степени злокачественности (1-Н) у больных пожилого возраста является еще одним аргументом в пользу сокращения объема оперативного вмешательства и отказа от адъювантного лечения.

Применяемые в настоящее время способы пластики молочной железы после экономных операций по поводу рака, на наш взгляд, не в полной мере удовлетворяют всем требованиям, уменьшающим проявления постмастэктомического синдрома.

Указанная цель достигается, как нам кажется, двумя моментами в процессе операции, используемые в нашей клинике.

Исследования, которые мы провели, при узловых формах роста опухоли, подтвердили отсутствие опухолевых клеток в коже над опухолевым очагом молочной железы.

Первый момент предполагает резекцию кожи только над опухолью. В дальнейшем после разреза, кожные лоскуты и подкожная клетчатка отсепаровываются на определённом протяжении, постепенно углубляюсь в ткани молочной железы. Резекция ткани молочной железы производится отступая от края опухоли 3-4 см. Сохранение кожных лоскутов позволяет минимизировать дефицит объема и уменьшить натяжение кожи, что создает благоприятные условия для использования внутрикожного шва, являющегося «золотым стандартом» при данном виде операций.

Второй момент заключается в сохранении малой грудной мышцы и сосудисто-нервного пучка находящегося между большой и малой грудной мышцами. Эта манипуляция выполняется без нарушения радикализма — лимфодиссекция в полном объеме с удалением всех трех коллекторов лимфогенного метастазирования.

По данной методике нами оперировано 127 пациенток, что составило 28,8% от общего числа экономных операций.

Косметически результаты этих операций были оценены минимум через 3 месяца с момента лечения, как хорошие - отсутствие отёка молочной железы и верхней конечности, удовлетворительные - отек только молочной железы, неудовлетворительные ~ отек молочной железы и верхней конечности. Эти результаты в сравнении с экономными операциями, сопровождающимися пересечением малой грудной мышцы присутствует в таблице 6.

Таблица 6.

Косметические результаты экономных операций по поводу рака молочной

железы.

Результаты лечения Операции без Операция с

пересечения малой пересечением

грудной мышцы малой грудной

мышцы

Абс. % Абс. %

число число

Хорошие 62 48,8 21 21,0

Удовлетворительные 43 33,9 54 54,0

Не удовлетворительные 22 17,3 25 25,0

Всего 127 100,0 100 100,0

р<0,05

Как видно из приведенных дашшх, хорошие результаты отмечались » 2,3 раза чаще при выполнении экономных операций без пересечения малой грудной мышцы.

Кроме того, следует отметить, что восстановление движений в »леченом суставе в полном объеме произошло у 93,7% больных перенесших экономную операцию без пересечения малой грудной мышцы, но сравнению с 73,4% у больных, которым во время операции пересекалась малая грудная мышца.

Таким образом, используя подобную методику органосберегающих операции при раке молочной железы, мы наряду с выполнением онкологических принципов радикальности, достигли хорошего косметического эффекта.

В клинической онкологии результаты того или иного метода лечения можно оценить только на основании данных об общей и безрецидивной выживаемости больных.

Нами были прослежены отдаленные результаты лечения у 150 больных, перенесших органосберегающую операцию по поводу рака молочной железы с 1988г. по 1996г., что составило 33,3% от общего числа ш.шолцсш1ых экономных операций.

Группу сравнения составили 200 пациенток раком молочной железы, соответствующих но возрасту, локализации опухоли, стадии процесса, которым в этот же период времени в качестве хирургического этапа лечения были выполнены радикальные мастэктомии (мастэктомии по Нейти, Маддену).

Общая пятилетняя выживаемость представлена на рисунке 7.

* " : '-'"i V'-:л 92,6 • 91,4

основная группа группа сравнения

Рис.7. Общая пятилетняя выживаемость больных раком молочной железы, перенесших органосберегающие операции в сравнении с больными, перенесшими мастэктомию

Как видно из рисунка общая пятилетняя выживаемость не отличалась в основной и контрольной группах (р<0,05)

Из 150 больных, судьбу которых удалось проследить от генерализации опухолевого процесса, умерло 11 больных (7,4%). Из 11 умерших меньше года (7 месяцев) прожила одна женщина, таким образом, показатель одногодичной выживаемости составил 99,3%. Выживаемость больных в зависимости от стадии процесса представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Пятилетняя выживаемость больных перенесших экономную операцию в зависимости от стадии процесса.

Стадия рака молочной железы Пятилетняя выживаемость

абс. число (в %)

I (п = 43) 43 100,0

IIА (п = 77) 75 97,4

IIБ (п = 23) 18 78,2

IIIА (п = 4) 2 50,0

IIIБ (п = 3) 1 33,3

Как видно из таблицы пятилетняя выживаемость уменьшается пропорционально стадии заболевания.

Тоже самое происходит и в контрольной группе, при I стадии выживаемость составила 96,8%, при ШБ - 33,0% ( р < 0,05 ). Органосберегающее лечение больных раком молочной железы к настоящему моменту воспринимается большинством исследователей, как метод, который по эффективности не уступает радикальной мастэктомии. Ряд авторов недостатком его считают большую частоту местных рецидивов заболевания, что неблагоприятно влияет на реабилитацию больных.

Основная группа Группа сравнения

Рис. а. Сравнение пятилетней безрецедивной выживаемости у двух групп больных

Общая пятилетняя безрецидивная выживаемость представлена на рисунке 8.

Из приведённой диаграммы видно, что безрецидивная выживаемость не отличается в основной и группе сравнения (р < 0,05). Рецидив заболевания отмечается у 15 больных перенесших органосберегающую операцию.

Таким образом, опыт использования органосберегающих операций в комбинированной и комплексной программах лечения рака молочной железы при соблюдении правильных показаний к ним позволяет утверждать об их адекватности и целесообразности более широкого использования.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях при возможности проведения лекарственной, иммупомодулирующей и лучевой терапии органосберегающие операции могут быть операцией выбора при I — II Б стадии рака молочной железы, в том числе и при центральной локализации опухоли.

2. Возможно выполнение органоеберегающих операций при размере опухоли 3 - 5 см II этапом при положительном ответе на неоадъювантное лечение.

3. При отсутствии интраоперационных морфологических данных за поражение метастазами лимфатических узлов I уровня выполнение полной лимфодиссекции не показано.

4. Применение интраоперационного морфологического исследования на каждом этапе операции необходимо для уточнения адекватного объема вмешательства.

5. Больным пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией, которым не предполагается адъговантное лечение и при отсутствии данных за поражение регионарных лимфоузлов, выполнение лимфодиссекции не целесообразно.

6. Выполнение лимфодиссекции без пересечения малой трудной мышцы улучшает косметические результаты операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным раком молочной железы целесообразно более широко выполнять квадрантэктомию с лимфодиссекцией без ущерба для радикальности лечения.

2. Для выполнения адекватного объема хирургического вмешательства, обязательно интраоперациопное морфологическое исследование на всех этапах операции.

3. Необходимо выполнение лимфодиссекции без пересечения малой грудной мышцы, что улучшает косметические результаты операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Место органоеберегающих операций в системе повышения качества жизни больных раком молочной железы // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1999. - №2. - С.28. (Соавторы: В.Н. Плохов, А.Н.Тахтамыш).

2. Клиническая форма роста опухоли как прогностический фактор рака молочной железы // Материалы международной конференции

«Актуальные вопросы онкологии и радиологии». - Бишкек, 1999. - С. 156158. (Соавтор: В.Н.Плохов).

3. Соотношение цитологической и гистологической диагностики рака молочной железы // Избранные вопросы онкологии: Тезисы международной конференции. - Барнаул, 1999. - С.137-138. (Соавтор:

B.Н.Плохов).

4. Необходимость лимфадентэктомии при органосберегающих операциях по поводу рака молочной железы // Избранные вопросы онкологии: Тезисы международной конференции. - Барнаул, 1999. -

C.290-291. (Соавтор: В.Н.Плохов).

5. Органосберегающие операции при раке молочной железы // Материалы 60- научной конференции молодых ученых Саратовского гос. мед. ун-та. Тез. докл. - Саратов, 1999. - №2. - С.11. (Соавтор: Е.В. Козодаева).

6. Возможности выполнения органосохраняющих операций при раннем раке молочной железы центральной локализации // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. -Спб, 2000. - С.275. (Соавторы: А.Н.Тахтамыш, В.Н.Плохов).

7. Органосохраняющие операции с сохранением малой грудной мышцы при раке молочной железы // Хирургия 2000: Сб. тез. Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии и урологии на пороге III тысячелетия». - М., 2000. - С.201. (Соавторы: В.Н.Плохов, Д.В. Самсонов).

8. Хирургическое лечение рака молочной железы // Хирургия 2000: Сб. тез. Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии и урологии на пороге III тысячелетия». - М., 2000. - С.275. (Соавторы: В.Н.Плохов, Г.С. Феликсова).

9. Выбор лучевой терапии при раке молочной железы // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге III тысячелетия: Материалы I Российского научного форума «Радиология - 2000». - М., 2000. - С.471. (Соавторы: В.Н.Плохов, Г.С. Феликсова).

10. Роль лучевой терапии в лечении рака молочной железы I-II стадии // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге III тысячелетия: Материалы I Российского научного форума «Радиология -2000». - М., 2000. - С.470. (Соавторы: В.Н.Плохов, Д.В. Самсонов).

11. Значение сроков лучевой терапии при органосохраняющих операциях при раке молочной железы // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге III тысячелетия: Материалы I Российского научного

форума «Радиология - 2000». - М., 2000. - С.366. (Соавторы: 15.II.Плохо», Д.В.Самсонов, А.Н.Тахтамыш).

12. Прогностическое значение иммунного статуса при раке молочной железы // Паллиативная медицина и реабилитация больных. -2000 - №1-2. - С.72-73. (Соавтор: В.Н.Плохов).

13. Органосохраняющие операции в лечении рака молочной железы // Актуальные вопросы- хирургии: Сб. научных статей конференции, посвященной 5-летию кафедры хирургических болезней №3 Дагестанской медицинской академии. - Махачкала, 2000. - С.99-106. (Соавтор: В.Н.Плохов).

14. Морфологические критерии прогноза при раке молочной железы // Актуальные вопросы хирургии: Сб. научных статей конференции, посвященной 5-летию кафедры хирургических болезней №3 Дагестанской медицинской академии. - Махачкала, 2000. - С.77-83. (Соавторы: Л.Ф. Жандарова, В.Н.Плохов).

Актуальность работы.

Рак молочной железы - одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от него во всех странах мира (1,29,32,209).

Все это определяет неослабевающий интерес к проблемам профилактика ранней диагностики и, конечно, возможностям совершенствования лечебных мероприятий

Сложность проблемы лечения рака молочной железы обусловлена двумя основными факторами. С одной стороны, это заболевание представляет большую опасность для жизни, что оправдывает использование самых радикальных средств, повышающих гарантию выживания больных С другой стороны, в эпицентре радикальных лечебных мероприятий оказывается молочная железа, относящаяся к эстетически значимым органам Многочисленные мировые исследования подтвердили, что потеря молочной железы вызывает у большинства женшин серьёзные психические расстройства и является причиной целого ряда социальных проблем (15, 25, 69, 201, 207)

В последние годы в лечении рака молочной железы наметилась тенденция, направленная не только на надёжное излечение от рака, но и обеспечивающего высокий уровень качества жизни пролеченных пациенток

Этим принципам вполне отвечают органосберегающие операции при раке молочной железы. Хороший косметический и функциональный эффект является преимуществом данного вида лечения, дает возможность ряду пациенток избежать калечащих операций - полного удаления молочной железы (14, 26, 34, 104, 105, 190).

Известно, что течение рака молочной железы весьма разнообразно: от относительно благоприятных форм до крайне агрессивных, поэтому и лечебная тактика должна быть строго индивидуализирована с учетом целого ряда факторов, влияющих на прогноз заболевания

В последнее десятилетие углубленное изучение биологических свойств опухоли и внедрение эффективных методов лучевой и химиогормональной терапии позволили увеличить контингент больных раком молочной железы в качестве хирургического этапа лечения получающих органосберегающие операции Подобные операции удается выполнять не только при локализованных, но и при местно-распространенных формах рака молочной железы

В основе выбора плана лечения в пользу органосберегающих операций лежит много факторов и, прежде всего, степень распространенности или стадия опухолевого процесса, а также стремление избежать функциональных и косметических нарушений В тоже время не всегда достаточно полно учитываются такие важные прогностические факторы, как темп роста опухоли, степень ее пролиферативной активности, мультицентричность, ответ на неоадьювантное лечение, общее состояние больной, которые могут быть использованы как критерии отбора больных для подобных операций

Научный прогресс в онкомаммологии, внедрение высокоточных диагностических методов и эффективных методов лучевой и химиогормонотерапии позволяют уже сегодня лечить большое количество больных раком молочной железы с использованием щадящих операций, сохраняя символ женственности

Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о том, каким должен быть объем удаляемых тканей при экономных операциях, в какой степени это должно зависеть от размеров и локализации первичного опухолевого узла, в каких случаях и в каком объеме необходимо выполнять лимфодиссекцию, чтобы не ухудшить прогноз жизни больных, не повышать риск послеоперационных осложнений и в тоже время обеспечить высокое качество жизни больной, а также получить достоверную информацию о состоянии лимфатического барьера

Все отмеченное обуславливает необходимость дальнейшей разработки вопросов, касающихся возможности выполнения органосберегающих операций у различных категорий больных раком молочной железы

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является расширение показаний к выполнению органосберегающих операций при раке молочной железы

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач

1. Уточнение показаний к выполнению органосберегающих операций при раке молочной железы 1-П а-б стадии

2. Выделение показаний к выполнению органосберегающих операций при центральной локализации опухоли

3. Обоснование выполнения экономных операций без лимфодиссекции у больных пожилого возраста, у больных с выраженной сопутствующей патологией

4. Усовершенствование системы интраоперационного морфологического исследования для контроля абластичности операции и выполнения адекватного объема оперативного вмешательства.

5. Разработка вариантов улучшения косметических результатов после экономных операций.

Научная новизна работы заключается;

1. В уточнении показаний и противопоказаний к выполнению органосберегающих операций при раке молочной железы

2. В использовании системы интраоперационной морфологической диагностики для выполнения адекватного объема хирургического вмешательства.

3. В создании вариантов улучшающих косметические результаты экономных операций

Практическую ценность работы составляют:

1. Усовершенствование техники выполнения органосберегающих операций при раке молочной железы

2. Обязательность интраоперационного исследования на всех этапах хирургического вмешательства

3. Необходимость учета возможности выполнения экономных операций у больных с местнораспространенными стадиями процесса за счет проведения неоадъювантного лечения

Внедрения результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены на кафедре факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, в онкологическом отделении Дорожной клинической больницы Приволжской железной дороги, в Саратовском областном онкологическом диспансере.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на IV Всероссийской конференции "Паллиативная помощь в онкологии" (Москва, 1999г.), Международной конференции "Актуальные вопросы онкологии и радиологии" (Бишкек, 1999г.), Алтайской научно-практической конференции по онкологии (Барнаул, 1999г.), заседаниях Саратовского областного общества онкологов (1999,2000гг.). Международном научном форуме "Онкология на рубеже XXI века Возможности и перспективы ." (Москва, 1999г.), Международной конференции "Актуальные вопросы хирургии" (Дагестан, Махачкала, 2000г ), Второй конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2000г.), Всероссийском научном форуме "Лучевая диагностика и терапия на пороге третьего тысячелетия" (Москва, 2000г), Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной хирургии" (Москва, 2000г ), III конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Анталия, 2000г )

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях при возможности проведения лекарственной, иммуномодулирующей и лучевой терапии органосберегающие операции должны стать операцией выбора при раке молочной железы 1-Н а-б стадии.

2. Для оценки дооперационного статуса используются данные термографии, маммографии, УЗИ, цитологического исследования, гормонального и иммунного статуса, психологический настрой больной.

3. Интраоперационное морфологическое исследование должно применяться на каждом этапе операции, что может повлиять на объем вмешательства.

4. У больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией, которым не предполагается адъювантное лечение и при отсутствии данных за поражение регионарных лимфоузлов выполнение лимфодиссекции не целесообразно

5. При отсутствии интраоперсщионных данных за метастатическое поражение поражение лимфоузлов, лимфодиссекция может выполняться без пересечения малой грудной мышцы, что улучшает косметические результаты операции.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа (на русском языке) выполнена в клинике факультетской хирургии и онкологии (зав кафедрой - профессор А И

Темников) Саратовского государственного медицинского университета. под руководством доктора медицинских наук, профессора А Н. Тахтамыша.

Клиника располагает богатым 30-летним опытом лечения больных с патологией молочной железы.

Настоящая работа является частью полноценного исследования по оптимизации диагностики и лечения рака молочной железы и включена в план научно-исследовательской работы Саратовского медицинского университета

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 214 источника, в том числе 105 отечественных и 109 иностранных авторов

Выводы.

1. В современных условиях при возможности проведения лекарственного, иммуномодулирующей и лучевой терапии органосберегающие операции должны быть операцией выбора при I -II Б стадии рака молочной железы.

2. Возможно выполнение органосберегающих ог.ераций при размере опухоли 3 - 5 см II этапом при положительном ответе на неоадъювантное лечение.

3. При отсутствии интраоперационных морфологических данных за поражение метастазами лимфатических узлов I уровня выполнение полной лимфодиссекции не показано

4. Применение интраоперационного морфологического исследования на каждом этапе операции необходимо для выполнения адекватного объема вмешательства.

5. Больным пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией, которым не предполагается адъювантное лечение и при отсутствии данных за поражение регионарных лимфоузлов, выполнение лимфодиссекции не целесообразно

6. Выполнение лимфодиссекции без пересечения малой грудной мышцы улучшает косметические результаты операции

Практические рекомендации

1. На основании анализа результатов операций у 450 больных раком молочной железы можно рекомендовать квадрантэктомию с лимфодиссекцией к более широкому применению без ущерба для радикальности лечения.

2. Для выполнения адекватного объема хирургического вмешательства, обязательно интраоперационное морфологическое исследование на всех этапах операции.

3. Необходимо выполнение лимфодиссекции без пересечения малой грудной мышцы, что улучшает косметические результаты операции.

97