Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути оптимизации ранней диагностики и профилактики рака молочной железы (I - II стадии) у женщин репродуктивного возраста и старше в Республике Северная Осетия - Алания

На правах рукописи

ЭНГБАНГ Ндамба Жан-Поль

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (I II СТАДИИ) У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И СТАРШЕ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ

] 4.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3467415

Ростов-на-Дону 2009

003467415

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Научный руководитель: - доктор медицинских наук

профессор Ц.С. Хутиев

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Т.В. Шелякина

- кандидат медицинских наук Л.Д. Сем

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « /ЯГ 2009 г. в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнолопий» (344037, г. Ростов -на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Глобализация масштабов злокачественных новообразований в мире во многом связана с неуклонным ростом больных раком молочной железы (РМЖ).

Так, из 10 млн. новых случаев злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 10% (1 млн.) приходится на молочную железу. Удельный вес РМЖ в женской популяции в настоящее время вырос до 22%, а в промышленно развитых странах выше - 27% (Семиглазов В.Ф., 2004).

В Европе и США РМЖ самое распространенное заболевание у женщин. В большинстве случаев стран Европы и Северной Америки отмечается снижение смертности от РМЖ, что составляет 1/3 от показателя заболеваемости. В России смертности от этой опухоли составляет 'Л от заболеваемости (Трапезников

H.H., Аксель Е.М., 2001; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2008).

В США, излечиваются 85% больных, в странах ЕЭС - 75%. Среди больных РМЖ (I стадии) 5 лет живут 87,9% больных, 10 лет - 80% больных (Isuo М, Endo К., Kino К. et al 1982; Loriaux С., 1982), а при доклинических формах опухоли, соответственно - 98%-95% % (Hutter Robert V.P, 1981; Wanebo H.J., Huvos A.G., Urban I.A., 1974).

В России, по данным В.П. Летягина (2004), РМЖ был обнаружен в 2000 г. у 38,24 на 100 тыс. населения. У 60,3% пациенток был рак молочной железы (РМЖ) I-II стадии, у 26,1% - Ш стадии, у 12,4% - IV стадии. Стандартизованный показатель смертности женщин вырос с 1991 по 2000 гг. на 17,29% и составил в 2000г. 17,24 на 100 тыс. населения. Среднегодовой темп прироста -

I,79%. Наибольший показатель смертности женского населения от злокачественных РМЖ наблюдается в возрастных группах 75-79 и 80-84 лет - 88,87 и 89,35 на 100 тыс. соответственно.

В республике Северная Осетия-Алания (РСО-Алания), как в некоторых отдельных регионах России РМЖ также является самым распространенным злокачественным заболеванием среди женского населения. В республике постоянно отмечается рост и без того высокого уровня заболеваемости, в отдель-

ные годы по РМЖ республика опередила все другие регионы России и занимала первое ранговое место. В Южном федеральном округе РСО-Алания по заболеваемости РМЖ значительно превосходит все другие регионы и постоянно занимает первую позицию. В 1996г., в России заболеваемость РМЖ составила 34,8, в РСО-Алания 49,5 на 100 тыс. женского населения (Трапезников Н.Н, Аксель Е.М., 1996). В 2003г. заболеваемость РМЖ в РСО-Алания составила 74,1 на 100 тыс. женского населения, т.е. увеличилась в 2,1 раза, чем показатель России и 1,5 раза, чем в PCO-Алании в 1996г. (Трапезников H.H., Аксель Е.М., 2001; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2008)).

Активная выявляемость РМЖ в среднем по России в 2004 году составила 19,7%, а на ранних стадиях всего 6-8% случаев (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). В РСО-Алания активная выявляемость РМЖ составляет 4,05%, а процент запущенности (III-IV стадии) достаточно высок - 40,7%. Чтобы выявить одну больную раком молочной железы I стадии заболевания необходимо провести профилактический осмотр 1250 женщин 35 лет и старше два раза в год (Ким О.М, 2003).

Цель исследования

Для предупреждения развития запущенных форм рака молочной желез в Республике Северная Осетия-Алания разработать организационную систему скрининга раннего выявления и профилактики заболевания.

Задачи исследования Основные задачи исследования:

1. Изучение эпидемиологической ситуации заболеваемости и смертности от рака молочной железы I-II стадии в РСО-Алания в 1993-2007гг.

2. Проанализировать качество состояния специализированной онкологической помощи больным рака молочной железы I-II стадии в РСО-Алания.

3. Определить значимые факторы риска развития рака молочной железы в республике.

4. Разработать организационную систему скрининга на основе формирования групп онкологического риска.

4. Оценка эффективности разработанной системы скрининга рака молочной железы в условиях амбулаторно-поликлинической службы.

Научная новизна

Впервые разработана система мероприятий по оптимизации диагностики рака молочной железы 1-Й стадии, путем формирования групп риска и цитологического скрининга.

Впервые показана эффективность разработанной системы скрининга рака молочной железы 1-П стадии в условиях амбулаторно-поликлинической службы.

Впервые в онкологической практике для взятия материала для доопера-ционной морфологической (цитологической) диагностики новообразований молочной железы используется метод пункционной аспирационной биопсии.

Практическая значимость работы

1. Разработанный алгоритм организационной системы формирования групп пациентов с высоким риском развития рака молочной железы способствующий решению вопросов ранней диагностики.

- целесообразно, применять при массовых профилактических осмотрах населения, а также при обращении больных в онкологическое учреждение и в учреждения общелечебной сети,

2. Разработанная система диагностики ранних форм рака молочной железы улучшит результаты лечения и прогноз этого тяжелого заболевания.

Внедрение результатов исследования Предложенная система по совершенствованию ранней морфологической диагностики и по формированию групп пациентов с высоким риском заболеть раком молочной железы, внедрена в работу хирургических, терапевтических отделений Северо-Осетинской республиканской клинической и поликлиники №4 г. Владикавказа. На основе материалов диссертации разработаны методические рекомендации для врачей общей лечебной сети. Методические рекомендации также включены в лекционный курс кафедры онкологии, и кафедры фа-

культетской и госпитальной хирургии, Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, факультетской хирургии с курсом урологии, общей хирургии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, фармакологии с клинической фармакологией Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии 16 декабря 2008г. Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях: « новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии» (Владикавказ, 2008), на XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), на пятой юбилейной конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине» (Египет, 2008), « актуальные вопросы в хирургии, травматологии, анестезиологии-реаниматологии» (Владикавказ, 2008».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем структура диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 152 отечественных и 59 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунками и 69 таблицами.

Основное положение, выносимое на защиту

Разработанная система организационных форм ранней диагностике рака молочной железы в республике Северная Осетия-Алания направлена на формирование групп повышенного риска рака молочной железы и его профилактики.

Характеристика материала и методов исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами исследования данная работа проводилась на модели территории республики Северная Осетия-Алания, с населением 700 тыс. человек, на базе Республиканского онкологического диспансера (РОД).

Материалом исследования являлись:

1. Данные учетных форм № 35 и № 7 о больных злокачественными новообразованиями республиканского канцеррегистра с 1993 по 2007 год.

2. Истории болезни 1671 (форма № 003/у) больной раком молочной железы (I-II стадии), находившиеся на стационарном лечении в РКБ с 1991 по 2005 год.

3. Данные о 1204 условно здоровых женщин (контрольная группа), обратившихся в поликлинику к специалистам хирургического и терапевтического профиля, у которых рак молочной железы не выявлен.

4. Данные центрального статистического управления г. Владикавказа.

Онкоэпидемиологический анализ РМЖ в республике РСО-Алания проведен за период с 1993 по 2007 год на основании данных канцеррегистра РОД. Всестороннему изучению подвергнуты показатели заболеваемости и смертности от РМЖ в среднем по республике, по г. Владикавказу и по районам республики.

Были проанализированы следующие показатели заболеваемости (смертности):

1. Абсолютное число заболевших (умерших) РМЖ.

2. Удельный вес и место РМЖ в структуре онкозаболеваемости (смертности от злокачественных образований).

3. Относительные (интенсивные) показатели заболеваемости (смертности).

4. Выровненные показатели заболеваемости (смертности).

5. Прирост и среднегодовой темп прироста заболеваемости (смертности).

6. Контингент больных РМЖ I-II стадии

Изучению подверглись также основные показатели состояния онкологической помощи больным РМЖ с 1993 по 2007 год в республике PCO-Алания, к которым относятся:

• Удельный вес активно выявленных больных.

• Удельный вес больных с морфологическим подтверждением диагноза

• Удельный вес больных с 1-Й стадией заболевания

• Распространенность (контингент больных на конец отчетного года).

• Пятилетняя выживаемость.

• Летальность до года.

Нам удалось установить причинно-следственную связь между высокой заболеваемостью и загрязнением окружающей среды химическими и физическими канцерогенами в РСО-Алания.

Выявив особенности частоты заболеваемости раком молочной железы в зависимости от влияния комплексов факторов внешней среды, в целях подтверждения роли известных в литературе этиопатогенетических факторов для рака молочной железы, мы провели дополнительное эпидемиологическое аналитическое ретроспективное исследование. Такое исследование проведено в двух группах - 1671 больная раком молочной железы, получивших лечение в РОД с 1991 по 2005 годы и в контрольной группе условно здоровых людей - 1204 женщины, обратившихся в поликлинику к специалистам терапевтического и хирургического профиля, у которых патологии молочных желез не выявлено. Избранные группы репрезентативны по возрастному признаку и месту проживания. В анкету включены 21 фактор риска заболевания, которые разделены нами на факторы риска и клинические признаки.

Поскольку дооперационная морфологическая (цитологической) диагностика ранней стадии РМЖ весьма проблематична, высок процент запущенности и неблагоприятных исходов после лечения, отсутствует активная профилактика этого заболевания, нами разработана система формирования групп онкологического риска раннего выявления РМЖ путем анкетирования и цитоло-

гического скрининга этой опухоли с помощью специального сконструированного нами устройства.

На основании проведенного исследования нами сформирован алгоритм методологического подхода в рамках унифицированной системы организационных мероприятий и цитологического скрининга ранней меланомы кожи. Эта система обеспечила сокращение времени маршрута пациента к высокоинформативному методу цитологической диагностики при подозрении на РМЖ в условиях поликлинической службы общей лечебной сети. Оценка эффективности полученных результатов произведена путем внедрения ее в 2004-2006гг на базе поликлиники №4 в сопоставлении с соответствующими данными других поликлиник г. Владикавказа.

Достижение цели исследования осуществлялось поэтапно, как эпидемиологическими методами, так и широким привлечением медико-географических, социальных, санитарно-гигиенических и математических методов, в соответствии с поставленными задачами.

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Исследование проведено на модели территории республики Северная Осетия - Алания, с населением 710 тысяч человек, на базе Республиканского онкологического диспансера.

Результаты исследования В структуре заболеваемости населения республики РМЖ I и II стадии на изучаемый нами период составил 67% (рис.1).

Из всех зарегистрированных в республиканском онкологическом диспансере (РОД) 2192 больных РМЖ (1-Й стадии) 657 женщин (29,97%) были в фер-тильном возрасте (20-49 лет), 1535 (70,03%) - старше 50 лет. Из 222 больных I стадии, женщин фертильного возраста было 86 (38,74%) и старше 50 лет 136(61,26%). Во И стадии фертильного возраста было 571(28,98%) и старше 50 лет 1399 (71,02%). Из всего женского населения 1-Й стадии репродуктивного возраста было 657 (29,97%) и старше 50 лет 1535 (70,03%). Жителей города было 1316 (60,04%) и села 876 (39,96%).

10

%

9 7

® I стадия Dil стадия Bill стадия ■ IV стадия

Рис.1. Доля всех стадий РМЖ с 1993 по 2007годы.

При изучении ежегодных показателей заболеваемости раком молочной железы (табл. 1), как в целом по республике, так и по г. Владикавказу и отдельно по каждому району в период с 1993 по 2007 год установлены определённые закономерности.

Таблица 1

Заболеваемость женского населения РМЖ (1-П стадии) в 1993-2007 гг

Годы Всё население РСО- Алания

Абсолютное значение "Грубый " показатель на 100 тыс. жен. населения Стандартизованный показатель (мировой стандарт)

1993 ПО 31.69 26.23

1994 145 41.26 33.30

1995 132 37.18 29.56

1996 163 45.61 37.24

1997 114 31.92 24.97

1998 138 38.45 30.50

1999 142 38.98 31.38

2000 138 37.26 28.40

2001 144 38.56 27.60

2002 142 37.97 28.31

2003 167 44.78 31.97

2004 157 42.20 29.60

2005 172 46.32 32.92

2006 174 46.88 31.99

2007 154 41.43 28.55

По 5 летним интепвапам

1993-1997гг. 37.53 30,26

1998-2002гг. 38.24 29.24

2003-2007гг. 44.32 31,01

Минимальный показатель заболеваемости по республике за этот период составил 31,69 на 100 тысяч женского населения и зарегистрирован в 1993 году, максимальный - 46,88 - в 2006 году. Среднегодовой темп прироста заболеваемости РМЖ среди сельского населения 1,0% (фертильный возраст - 1%, старше 50 лет - 1%), среди городского - 2,0% (фертильный возраст - 1%, старше 50 лет - 2%).

Анализ «грубых» показателей заболеваемости за 5-летние периоды показывает, что в 1993-1997гг. она соответствовала 37,53, а в 1998-2002гг. - 38,24 на 100 тыс. населения, т.е. увеличилась в 1,02, темп прироста - 1,89% темп роста -101,89%. В 2003-2007гг. заболеваемость достигла 44,32, т.е. увеличилась по сравнению с 1993-1997гг. в 1,18 раза.

Рис.2. Выровненные динамические кривые заболеваемости РМЖ в 1993-2007гг.

Такой же анализ у женщин фертильного возраста показывает, что в 20032007гг. заболеваемость достигла 12,64, т.е. увеличилась по сравнению с 19931997гг. (11,64) в 1,09 раза. Темп прироста составил 8,59%, а темп роста 108,59%. А у женщин старше 50 лет, в 2003-2007гг. по сравнению с 19931997гг. в 1,22 раза. Темп прироста составил 22,36% и темп роста- 122,36% (рис. 2)-

Смертность от РМЖ (I-II стадии) в PCO-Алания неуклонно растёт (с 14,40 на 100 тысяч женского населения в 1993 г. до 20,98 на 100 тысяч женского населения в 2007 г). Для фертильного возраста - с 4,90 в 1993г. до 7,80 в 2007г., для старше 50 лет - с 9,51 в 1993г. до 13,18 в 2007г. (рис. 3)

Смертность от РМЖ, в среднем за исследуемый период, среди городского населения составила 15,84 на 100 тысяч женского населения (фертильный возраст -6,86, старше 50 лет - 12,47) среди сельского - 10,70 на 100 тысяч женского населения (фертильный возраст - 3,17, старше 50 лет - 7,53). Среднегодовой темп прироста смертности одинаковый среди сельского (4%) и городского (4%) населения.

Выровненные показатели смертности среди населения республики в динамике за 1993-2007гг согласно данным рисунка 3, свидетельствуют о тенденции роста их величин как среди населения районов, крупного города, так и в целом по республике.

Рис.3. Выровненные динамические кривые смертности от РМЖ в 1993-2007гг.

Удельный вес больных, получивших только хирургическое лечение, был высок (в среднем 13,7%).

Уровень активной выявляемости больных РМЖ (1-П стадии), несмотря на видимую локализацию низкий. Запущенность РМЖ в РСО-Алания находится на высоком уровне.

В течение первого года из больных I стадии РМЖ смертности не было.

Показатель летальности от рака молочной железы (II стадии) на первом году в среднем составляет 11,38%.

Пятилетняя выживаемость тоже высокая, 45,16% больных I стадии болезни, прожили менее 5 лет, 38,46% менее 10 лет и только 14,38% жили более 10 лет. Из умерших от РМЖ II стадии 69,04% жили до 5 лет, 24,83% до 10 лет и 26,10% - 10 лет и более.

Таблица 2

Больные, получившие комбинированное или комплексное лечение

Объём операции Стадия Число больных,(%) Фертильный возраст Старше 50 лет

Маетэктомия по Маддену 2А б (1,56%) 1(1,00%) 5(1,76%)

Маетэктомия по Пейти 1 3(0,78)%) 2 (2,00%) 1(0,35%)

2А 116(30,21%) 31(31,00%) 85(29,93%)

2Б 92(23,96%) 22(22,00) 70(24,65%)

Маетэктомия по Холстеду 2Б 119(30,99%) 32(32,00%) 87(30,63%)

Радикальная резекция 1 2(0,52%) 2(0,70%)

2А 34(8,85%) 7(7,00%) 27(9,51%)

Секторальная резекция 1 2(0,52%) 1(1,00%)

2А 10(2,60%) 4(4,00) 6(2,11%)

Ретроспективное изучение историй болезни 456 умерших больных РМЖ (1-Й стадии) показало, что 11,18% из них получили только хирургическое лечение, 384 - комплексное и 21 больная от не получили лечение в связи с отказом (табл. 2). Из последних (21), 5 были со I стадией и 16 со II стадией заболевания. Отказ от лечения больные мотивировали семейными обстоятельствами, отсутствием возможности оплатить медицинские услуги, тяжёлой сопутствующей патологией.

Так по республике, мы изучили причинно-следственную связь между высокой заболеваемостью РМЖ и загрязнением окружающей среды химическими и физическими канцерогенами в PCO-Алания.

При сопоставлении динамики загрязнения атмосферного воздуха и заболеваемости РМЖ (I-II стадии) в PCO-Алания, отмечается рост заболеваемости в связи с загрязнением окружающей среды солями тяжелых металлов (t=4,59 р<0,05) (табл. 3).

Аналогическим образом была доказана причинно-следственную связь с ионизирующей радиацией за счет медицинских и природных источников и с пестицидами, применяемыми в сельском хозяйстве.

Таблица 3

Сопоставление динамики показателей загрязнения атмосферного воздуха и заболеваемости РМЖ (1-П стадии) в РСО-Алания

Годы 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Вредные вещества в тонн/год 113,914 116,036 119,63 121,097 126,889 128,031 136,934 156,67 160,17 161,046

Абсолютное число больные РМЖ 138 142 138 144 142 167 157 172 174 154

Распознание ранней стадии РМЖ на клиническом уровне в настоящее время остаётся проблематичным. Исключительным условием профилактики и успешного лечения этого заболевания сегодня является дооперационная цитологическая диагностика стадии I и Па. Метод цитологической диагностики этих стадий на сегодняшний день весьма проблематичен. Это возможно в условиях формирования групп онкологического риска путем анкетирования больных и цитологического скрининга путем прицельной пункции минимальных не пальпируемых форм РМЖ. Решению существующих задач способствует предлагаемый метод пункционной аспирационной биопсии опухоли.

После обработки кожи пункционного поля спиртом, йодом кожу обезболиваем путем введения 0,2-0,3 мл диабетической иглой 0,25% новокаином.

Иглой большего диаметра (проводниковой) пунктируем молочную железу так, чтобы кончик иглы дошёл до пальпируемой и фиксированной пальцем левой кисти опухоли. Затем рабочей иглой меньшего диаметра проводниковую иглу трепанируем опухоль путем вращения вправо - влево или по окружности.

Для более надежного взятия материала из различных мест (глубин) опухоли сдавливаем её.

Образовавшийся в пункционном канале «массу» из опухоли аспирируем шприцом и извлекаем иглу. Материал (пунктат опухоли) в достаточном количестве для цитологического исследования содержится в шприце, просвете иглы и на её шероховатой рабочей поверхности. Надежность взятия материала 100%. Промываем пункционный канал дезинфицирующими растворами, цитостати-ками. Если опухоль менее 1 см (или непальпируемый), то пунктируем её таким же способом но, под контролем УЗИ или компьютерный томографом.

Метод апробирован у 150 пациентов. Повторный забор материала для цитологии потребовался у 9 (6%). Расхождения цитологического и гистологического диагноза составили 3(1%).

Метод, предлагаемый нами, безусловно, имеет ряд преимуществ перед существующей и широко применяемой пункционной аспирационной обычной иглой:

- дает возможность забора материала для цитологической диагностики ранних форм РМЖ и других опухолей практически у всех больных;

- значительно снижает возможность ложноотрицательных и ложнополо-жительных результатов исследования.

- возможность применения метода при массовых профилактических обследованиях населения с целью раннего активного выявления больных РМЖ и другими наружными опухолями;

- исключается опасность имплантационного и гематогенного метастази-рования после даже многократного пункции опухоли (возможность надежной антибластики)

- метод весьма прост, доступен всем, не требует материальных затрат. Выявив закономерность временного распространения частоты рака молочной железы в зависимости от влияния комплекса факторов внешней среды различных местностей, мы установили частоту каждого фактора отдельно в анамнезе жизни больных РМЖ.

Проявление факторов риска развития в исследуемой и контрольной группах

Наименование исследуемого фактора Исследуемая группа, % Контрольная группа, % Достоверность, г

1. Менструации

Позднее начало (позже 16 лет) 10,15±1,46 3,65±1,46 3,15

2. Наличие предмеистуационпого син- 32,95±2,30 5,19+2,62 1,49

3. Начало половой жизни

После 25 лет 85,80+1,7 81,24+2,14 1,67

4.Возраст при первой беременности

После 30 лет 4,40±1,00 4,19+1,16 0,14

5. Нерегулярная половая жизнь 73,90±2,14 49,28+2,82 7,80

6. Прерывание беременности

Нет 38,50*2,38 31,39+2,76 1,95

1-2 28,13±2,20 31,85+2,69 -1,07

3 и более 33,37±2,30 33,76+2,72 -0,11

7. Кормление грудью

Нет 28,82+2,20 6,06+1,9 7,83

До 1 года 34,11±2,32 43,02+2,86 -2,42

Более 1 года 5,29±2,10 98,18+2,86 -26,18

8. Отсутствие беременности ( нет детей) 14,14±1,70 1,17+1,00 6,17

9. Менопауза

естетственная

До 49 лет 49,65±2,44 35,72+2,84 3,72

После 49 лет 40,80+2,40 64,94+2,88 -6,44

искусственная 9,55±1,42 1,13+1,70 3,80

10. контрацепция

локальная 7,04+1,26 9,40+1,58 -1,17

общая 9,07+1,40 7,50+1,52 0,76

11. Наличие мастита 24,32+2,10 12,64+2,18 3,86

12. Наличие рака у кровных родствен- 31,25±2,42 12,01+2,16 5,93

13. Наличие длительных стрессов 55,22±2,32 32,41+2,52 6,66

14. употребление алкоголя 9,07+1,40 7,50+1,52 0,76

15.Травма молочной железы 5,23±1,08 1,85+0,53 2,81

16. Высокое содержание в пище жиров 35,04±2,24 22,63+2,40 4,39

17. Профессиональные вредности

Воздействие ионизирующего излучения 25,45+2,12 2,51+1,52 10,51

Химические вредности 17,83+1,88 9,30+1,88 3,21

18. Выделения из соска 3,02±0,82 0,52+0,48 2,88

19 Наличие образования в МЖ 90,51+1,42 78,38+1,30 6,30

20. Втяжение соска 17,83+1,88 9,30+1,88 3,21

21. постоянные боли в молочной железе 10,33±1,48 2,74+0,96 4,30

В нашем исследовании мы основывались на литературных данных о проведённом в 1979-1980 гг. В.Ф. Семиглазовым 5 летнем проспективном исследовании при первичном профилактическом обследовании 2447 женщин. С учётом наличия факторов риска развития рака молочной железы в разных возрастных группах им была выделена группа риска, в которой выявляемость данного заболевания в 22 раза превысила выявляемость в контрольной группе.

В целях проверки наличия исследуемых нами факторов в жизни больных РМЖ и выбора из них наиболее значимых мы провели специальное ретроспективное исследование на основе данных историй болезни 1671 больных и контрольной группе (1204) (табл. 4)

Прогнозирование у отдельных лиц риска заболеть раком молочной железы с помощью математико-статистического анализа факторов риска и клинических проявлений методом распознания образа (кластерный анализ) позволило установить наиболее информативные признаки для рака данной локализации и разделить их на две группы - факторы риска развития и клинические признаки рака молочной железы.

Таким образом, для дальнейшего исследования были отобраны следующие факторы:

1. Факторы риска развития рака молочной железы: возраст 50 и более лет, позднее начало и нерегулярные менструации, нерегулярная половаяжизнь, отсутствие беременности в анамнезе, наличие мастита, естественная менопауза до 45 лет, искусственная менопауза, наличие рака у кровных родственников, наличие длительных стрессов, наличие травмы молочной железы, воздействие профессиональных вредностей.

2. Клинические признаки рака молочной железы: выделения из соска, наличие образования в молочной железе, втяжение соска, постоянные боли в молочной железы..Для выявления возможного взаимодействия исследуемых факторов была определена степень их взаимосопряжённости с учётом возрастных особенностей. На основании этого подготовлена сводная таблица процентных соотношений

Условия относительных показателей эмпирического веса факторов риска РМЖ

Наименование исследуемого фактора Возрастные группы больных (выделены на основе обработки данных 1671 больной)

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 и более лет

1. Менструации

Позднее начало (позже 16 лет) 1 1 0,5 0,5 0,5 0,5

2. Кормление грудью

Нет 1,5 1 1 1 1 1

До 1 года 1,5 1,5 1 2 1,5 1,5

Более 1 года 0,5 0,5 1 0,5 1 1

3. Отсутствие беременности 1,5 1 0,5 0,5 0,5 1

4. Нерегулярная половая жизнь 2 1,5 2 2 2 2

5. Менопауза

Естественная

После 45 лет 0 0 1 2 2 1

После 45 лет 0 0 0 2 2 1

Искусственная 0 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

б. Наличие мастита 1 1 1 1 1 1

7. Травма молочной желе- 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

8. Напичие рака у кровных родственников 1,5 1,5 1 1 0,5 0,5

9. Наличие длительных стрессов 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 2

10. Высокое содержание жиров в пищи 1,5 1,5 1 1 1 1

11. Профессиональные воелности

Воздействие излучения 0,5 1 1 1 1 1

Химические вредности 0,5 1 0,5 0,5 1 1

12. Выделения из соска 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

13. Втяжение соска 0,5 1 1 1 1 1

14. Постоянные боли 1 0,5 0,5 0,5 0,5 1

15. Наличие образования в 2 2 2 2 2 2

16. Тип поселения: Город /г.р.ип 1,5/1,5 1,5/1,5 2/1 1,5/1,5 1,5/1,5 1,5/1,5

эмпирического веса факторов риска развития и клинических признаков заболевания, которые заменили условными баллами проявления фактора (табл. 5).Для пользования таблицей условных относительных показателей необходимо отнести больного к определенной возрастной группе и просуммировать баллы, относящиеся к определенным факторам. Для оценки мы выделили три интервала, характеризующие степень риска выявления рака молочной железы: 3-10 - слабая, 11-19 - средняя, 20-28 - высокая.

Принимая во внимание то, что профилактическая направленность здравоохранения в PCO-Алания не соответствует мировым стандартам, нами предпринята попытка улучшения состояния этой проблемы.

Установив научно-обоснованные факторы риска развития рака молочной железы, на основе разработанной системы организационных форм профилактических осмотров населения с целью выявления злокачественных опухолей и специальных схем организации потоков различных групп населения, нами разработаны:

1. Карта «Выявление групп риска развития рака молочной железы»;

2. Алгоритм организационных форм ранней диагностики рака молочной железы (рис.4).

Этот алгоритм включает четыре этапа:

1. анамнестическое тестирование и формирование групп риска развития рака молочной железы, среди населения, обращающегося в поликлинику.

2. цитологическая, маммографическая, ультразвуковая диагностика.

3. оказание специализированной помощи больным предраковыми заболеваниями и раком молочной железы в республиканском онкологическом диспансере.

4. организация диспансерного наблюдения контингента лиц с высоким риском развития рака молочной железы.

Рис.4. Унифицированная схема мероприятий, направленных на активное выявление рака и предраковых заболеваний молочной железы.

Для оценки эффективности разработанной нами системы организационных мероприятий по ранней диагностике РМЖ мы произвели ее внедрение в условиях поликлиники №4 г. Владикавказа и сравнительный анализ результатов выявляемое™ рака и предраковых заболеваний молочной железы как в течение нескольких лет до и после внедрения, так и в сопоставлении с результатами выявляемое™ этих заболеваний в других поликлиниках города. Предложенная система была внедрена в работу поликлиники с 2004 года.

Количество больных РМЖ, выявляемых ежегодно в других поликлиниках г. Владикавказа с 2001 по 2006 год практически не менялось, тогда, как в поликлинике №4 с 2004 отмечается увеличение числа выявленных больных (табл.6, рис. 5).

Таблица 6

Количество выявленных больных раком молочной железы от общего числа обратившихся в поликлинику в 2001 - 2006 годы

поликлиника\год 2001 2002 2003 2004 2005 2006

№1 35 20 29 35 23 25

№3 17 22 18 21 19 23

№4 23 20 27 35 40 45

№7 21 23 20 26 22 21

№5 25 19 22 27 22 25

Рис. 5. Количество выявленных больных РМЖ в поликлиниках г. Владикавказа в 20012006гг.

Аналогичные результаты получены и по выявляемое™ предраковых заболеваний молочной железы.

Увеличение количества выявленных больных совпадает по времени с внедрением в поликлинике предложенной нами системы формирования групп с повышенным риском развития РМЖ.

Полученные данные достоверно свидетельствуют о том, что система мероприятий по ранней диагностике РМЖ, основанная на сочетании балловой системы отбора лиц с высокой вероятностью выявления этого заболевания, по-

зволила на модели поликлиники общелечебной сети улучшить результаты выявляемое™ рака в 1,52 раза (абсолютные числа) и в 1,8 раза (процент от общего числа обратившихся в поликлинику), предраковых заболеваний - в 2,7 и 3,6 раза, соответственно. При этом удалось снизить запущенность РМЖ до 25,8% (табл. 7). Ранняя выявляемость РМЖ позволила увеличить процент органосохраняю-щих операций (табл.8).

Таблица 7

Распределение больных по стадиям процесса до и после развития программы ранней диагностики РМЖ

Стадия/годы 2001-2003гг. 2004-2006гг.

1 8(22,86%) 22(21,57%)

2А 11(31,43%) 50(49,02%)

2Б 16(45,71%) 30(29,41%)

Таблица 8

Оказание хирургической помощи больным до и после внедрения программы ранней диагностики РМЖ

Объем операция/годы 2001-2003гг. 2004-2006гг.

Радикальная резекция 6(14,29%) 32(26,67%)

РМЭ по Маддену 14(33,33%) 72(60,00%)

РМЭ по Пейти 18(42,86%) 15(12,50%)

РМЭ по Холстену 3(7,14%) 1(0,83%)

Простая МЭ 1(9,52%) -

В Результате, органосохраняющая операция выполнена 32 (26,67%) больным РМЖ. Все они получили лучевую терапию. За время наблюдения у больных после органосохраняющих операций не было рецидива.

Таким образом, в современных экономических условиях, в арсенале врачей общего профиля появилась стройная система организационных мероприятии по ранней диагностике РМЖ, основанная на балловой системе отбора лиц с высокой вероятностью выявления данного заболевания. В перспективе такая система общественных мероприятий должна значительно повысить показатели ранней диагностики этого заболевания, подготовленности врачей общелечебной

сети при реализации программы ранней диагностики и упрощенной схемы дообследования больных с подозрением на РМЖ непосредственно высокоинформативными методами. Это позволит повысить продолжительность и качество жизни данного контингента больных за счёт своевременного оказания хирургической помощи в объёме органосохраняющих операций у больных в I и IIA стадии процесса.

ВЫВОДЫ

1. Отмечается непрерывный рост заболеваемости рака молочной железы (III стадии) в как в целом республике за период с 1993 по 2007 годы (с 31,69 до 41,43 на 100 тысяч женского населения, т.е. увеличилась в 1,3 раз), та и среди женщин фертильного возраста с 9,80 до 11,03, заболеваемость увеличилась в 1,13 раза. Заболеваемость РМЖ в г. Владикавказе (52,45 на 100 тысяч женского населения) выше, чем в среднем по республике (40,03 на 100 тысяч женского населения, 2003 год). Такая же тенденция у больных фертильного возраста (в городе 16,30, а в республике 12,00 на 100 тыс. женского населения.)

2. Высокий уровень летальности больных рака молочной железы I-II стадии (II стадии -10,16%) на первом году жизни с момента установления диагноза и низкая 5-летняя выживаемость этой категории пациентов (I-II стадии - 41,89 %) свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии активной выявляемое™ этого заболевания.

3. Разработанная программа ранней диагностики рака молочной железы после внедрения с 2004-2006 гг. по сравнению с 2001-2003 гг. позволила улучшить результаты выявляемое™ рака молочной железы в 1,7 раза (120 против 70 больных), а предраковых заболеваний в 2,27 раза (218 против 96 больных соответственно).

4. Для повышения достоверности цитологического исследования от 74,68 до 98,66% нами использован метод трепанбиопсии с аспирацией опухоли для получения материала на цитологическое исследование с помощью специальной сконструированной нами иглы.

5. Комплекс организационных мероприятий по ранней и адекватной диагностике рака молочной железы среди обращающихся в поликлиники общелечебной сети должен включать - анкетирование, оценку факторов риска заболевания и формирование групп лиц с высоким развития рака молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использовать в работе учреждений общелечебной сети-новый метод пункционной аспирационной биопсии для взятия материала для цитологического исследования.

2. Целесообразно использовать в работе лечебной сети республики РСО-Алания разработанную программу по ранней диагностике рака молочной железы, включающую балловую систему отбора лиц с высоким риском развития данного заболевания. Пациентов с высоким риском развития, у которых рак не выявляется, направлять в поликлинику на дальнейшее диспансерное наблюдение.

3. В группе лиц с высоким риском развития рака молочной железы (в соответствии с системой баллов) проводить дообследование в объёме ультразвукового исследования молочных желез и маммографии. Лицам, подозрительным на наличие опухоли молочной железы, дообследование у онколога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Энгбанг Н. Жан-Поль Экологические аспекты заболеваемости и профилактики злокачественных новообразований в РСО-Алания / Ц.С. Хутиев, И.К. Хутиева, В.А. Кабисов, Энгбанг Н. Жан-Поль, Н.Ц. Хутиева, М.Г.Уртаева. // Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии. Владикавказ, 2008г. - С. 96-98.

2. Энгбанг Н. Жан-Поль Заболеваемость, смертность и выживаемость от рака органов репродуктивной системы в РСО-Алания в 1990-2005гг. / И.К. Хутиева, Н.Ц. Хутиева, Энгбанг Н. Жан-Поль // 5-ая юбилейная конференция с международным участием: Диагностика в клинической медицине. - Эгипет, 2008г. -№1.-С. 44-45.

3. Энгбанг Н. Жан-Поль Онкоэпидиологическая характеристика рака молочной железы (I-Нстадии) у женщин фертильного возраста в РСО-Алания в 1991-2005гг. / Энгбанг Н.Жан-Поль, Хутиев Ц.С., Наниев Б.Н., Хутиева И.К // 5-ая юбилейная конференция с международным участием: Диагностика в клинической медицине. - Эгипет, 2008г. - С. 49.

4. Энгбанг Н.Жан-Поль, Ц.С.Хутиев, Б.Н. Наниев, И.К.Хутиева. Ранний рак молочной железы: заболеваемость, смертность,выживаемость в РСО-Алания (1991-2005гг). // 5-ая юбилейная конференция с международным участием: Диагностика в клинической медицине. - Эгипет, 2008. - С. 48-49.

5. Энгбанг Н. Жан-Поль. Рак молочной железы I-II стадии: заболеваемость, смертность, выживаемость в РСО-Алания (1991-2005гг.) / Энгбанг Н.Жан-Поль, Ц.С. Хутиев, Б.Н. Наниев, И.К. Хутиева. // Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии. Владикавказ, 2008г.-С. 100-102.

6. Энгбанг Н. Жан-Поль. Ранний (I-II стадии) рак молочной железы у женщин фертильного возраста в РСО-Алания в 1991-2005 гг. / Энгбанг Н.Жан-Поль, Ц.С. Хутиев, Б.Н. Наниев, И.К. Хутиева // Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии. Владикавказ, 2008г.-С. 102-104.

7. Энгбанг Н. Жан-Поль. Рак органов репродуктивной системы в республике Северная Осетия-Алания в 1989-2005г.г. / И.К. Хутиева, Н.Ц. Хутиева, Энгбанг Н. Жан-Поль // Аллергология и иммунология. Москва, 2008. - Т.9. - №1 -С. 104-105.

8. Энгбанг Н. Жан-Поль. Заболеваемость, смертность и выживаемость от рака органов репродуктивной системы в РСО-Алания в 1990-2005г.г. // Диагностика в клинической медицине. Научно-практический журнал. - Москва, 2008. -№1. - С. 44-45.

9. Энгбанг Н. Жан-Поль. Ранний рак молочной железы заболеваемость, смертность, выживаемость в РСО-Алания (1991-2005) // Диагностика в клинической медицине. Научно-практический журнал. - Москва, 2008. - №1. - С. 49.

10. Энгбанг Н. Жан-Поль. Анализ смертности от рака молочной железы (III стадии) у женщин фертильного возраста в PCO-Алания в 1993-2007г.г. / Энгбанг Н.Жан-Поль, И.К Хутиева, Ц.С. Хутиев II Сборник конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии, анестезиологии-реаниматологии». -Владикавказ, 2009г. - С. 35-37.

11. Энгбанг Н.Жан-Поль. Анализ смертности от рака молочной железы (I-II стадии) у женщин старше 50 лет в РСО-Алания в 1993-2007г. / Энгбанг Н.Жан-Поль, И.К Хутиева, Ц.С. Хутиев // Сборник конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии, анестезиологии-реаниматологии». -Владикавказ, 2009. -С. 37-39.

12.Энгбанг Н.Жан-Поль. Ионизирующая радиация и рак молочной железы в РСО-Алания / Ц.С Хутиев, Энгбанг Н.Жан-Поль, И.К. Хутиева // Сборник конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии, анестезиологии-реаниматологии». Владикавказ, 2009г. - С. 139-140.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1205. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Глобализация масштабов злокачественных новообразований в мире во многом связана с неуклонным ростом больных раком молочной железы (РМЖ).

Так, из 10 млн. новых случаев злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 10% (1 млн.) приходится на молочную железу. Удельный вес РМЖ в женской популяции в настоящее время вырос до 22%, а в промышленно развитых странах выше-27%. (Семиглазов В.Ф., 2004)

В Европе и США РМЖ самое распространенное заболевание у женщин. Оно возникает у 6% женщин на протяжении жизни (до 75 лет). Как причина смерти РМЖ стоит на первом месте у женщины 35-45 лет (достигая 20%) и на втором после 50 лет, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям (Иванов В.Г., 2004). В большинстве случаев стран Европы и Северной Америки отмечается снижение смертности от РМЖ, где составляет 1/31/4 от показателя заболеваемости. В России смертность от этой опухоли составляет Vz от заболеваемости (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001).

В США, излечиваются 85% больных, в странах ЕЭС - 75%.Среди i больных РМЖ (I стадии) 5 лет живут 87,9% больных, а 10 лет — 80% боль-Hbix((Isuo М, Endo К., Kino К. et al 1982; Loriaux С., 1982), а при доклинических формах опухоли, эти показатели соответственно 98%-95% (Hutter Robert V.P, 1981; Wanebo H.J., Huvos A.G., Urban I.A., 1974).

В России, по данным В.П. Летягина (2004г.), РМЖ был обнаружен в 2000 г. у 44840 пациенток (38,24 на 100 тыс. населения). Диагноз морфологически верифицирован в 93% случаев. У 60,3% пациенток был рак молочной железы (РМЖ) I-II стадии, у 26,1% - III стадии, у 12,4% - IV стадии. Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста показателей отмечены в возрастных группах 60-64 и 75 лет и старше: 134,6 и 137,68 на 100 тыс. населения соответственно. Эти показатели увеличились в указанных возрастных группах по сравнению с 1991г. в 1,5 и 1,95 раза соответственно. После радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышц при РМЖ I-IIa стадии позволяет получить 5 летнюю выживаемость 89,6% (без рецидивную — 82,8%) , после радикальной резекции с последующей лучевой терапии, она составляет 87,6% (безрецидивная - 80,4%). Стандартизованный показатель смертности женщин вырос с 1991 по 2000 гг. на 17,29% и составил в 2000г. 17,24 на 100 тыс. женского населения. Среднегодовой темп прироста -1,79%. Наибольший показатель смертности женского населения от РМЖ наблюдается в возрастных группах 75-79 и 80-84 лет - 88,87 и 89,35 на 100 тыс. соответственно.

Активная выявляемость РМЖ в среднем по России в 2004 году составила 19,7%, а на ранних стадиях всего 6-8% случаев (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). В РСО-Алания активная выявляемость РМЖ составляет 4,05%, а процент запущенности (III-IV стадии) достаточно высок — 40,7%. Чтобы выявить одну больную раком молочной железы I стадии заболевания необходимо провести профилактический осмотр 1250 женщин 35 лет и старше два раза в год (Ким О.М., 2003). Выполнение маммографического скрининга в полном объёме в республике невозможно, так как фактически на 700 тыс. населения работает всего два маммографа, при норме 12 маммографов на 1 млн. населения (Корженкова Г.П. и соавт., 2004).

В РСО-Алания, как в некоторых отдельных регионах России РМЖ, также является самым распространенным злокачественным заболеванием среди женского населения. В республике постоянно отмечается рост и без того высокого уровня заболеваемости, опережая в отдельные годы по РМЖ республика, опередила все другие регионы России и занимая первое ранговое место. В Южном федеральном округе РСО-Алания по заболеваемости РМЖ значительно превосходит все другие регионы и постоянно занимает первую позицию. В 1996г., в России заболеваемость РМЖ составила 34,8, в РСО-Алания 49,5 на 100 тыс. женского населения (Трапезников Н.Н, Аксель Е.М., 1996). В 2003г. заболеваемость РМЖ в РСО-Алания значительно выросла еще больше и составила 74,1 на 100 тыс. женского населения, т.е. увеличилась в 2,1раза, чем среднероссийский показатель России и 1,5 раза, чем показатель в РСО-Алания в 1996г. средний годовой последние 10 лет 5,7% (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М.,2001).

В связи с вышеприведенным мы избрали территорию РСО-Аланию моделью изучения поставленной проблемы.

В целом актуальность проблемы связана с целым рядом неблагоприятных факторов:

• Более высокой (чем в среднем по РФ) заболеваемости и смертности от РМЖ в общем и I-II стадией в частности, включая женщин репродуктивного возраста.

• Низким процентом активности выявляемости больных, отсутствием скри-нинговых программ ранней выявляемости этой опухоли

• Низкими диагностическими возможностями определения степени распространения опухолевого процесса связанная с этим не адекватность проводимых лечебных мероприятий.

• Высоким уровнем запущенных форм (III-IV стадия) заболевания и, как следствие, низким процентом 5-летней выживаемости больных;

• Проводимым лечением без учета гормональных рецепторов (эстроген,* прогестерон), морфологической характеристики опухоли, без учета и кон-троли чувствительности опухоли к лучевой и гормонотерапии.

• Высоким процентом заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста, низкой выявляемостью в ранней стадии заболевания, несоответствующем международным стандартом лечением и отрицательными результатами лечения.

• Нарушением онкологических принципов абластики и антибластики во время операции.

Цель. Для предупреждения развития запущенных форм рака молочной желез в Республике Северная Осетия-Алания разработать организационную систему скрининга раннего выявления и профилактики заболевания.

Основные задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологическую ситуацию заболеваемости и смертности от рака молочной железы I-II стадии в РСО-Алания в 1993-2007гг.

2. Проанализировать качество состояния специализированной онкологической помощи больным рака молочной железы 1-Й стадии в РСО-Алания.

3. Определить значимые факторы риска развития рака молочной железы в республике.

4. Разработать организационную систему скрининга на основе формирования групп онкологического риска.

5. Дать оценку эффективности разработанной системы скрининга рака молочной железы в условиях амбулаторно-поликлинической службы.

Научная новизна

Впервые в Республике Северная Осетия-Алания разработана система мероприятий по оптимизации диагностики рака молочной железы I-II стадии, путем формирования групп риска и цитологического скрининга.

Впервые в Республике Северная Осетия-Алания показана эффективность разработанной системы скрининга рака молочной железы I-II стадии в условиях амбулаторно-поликлинической службы.

Впервые в Республике Северная Осетия-Алания в онкологической практике взятие материала для дооперационной морфологической (цитологической) диагностики новообразований молочной железы проводится методом пункционной аспирационной биопсии.

Практическая значимость работы

1. Разработанный алгоритм организационной системы формирования групп пациентов с высоким риском развития рака молочной железы, способствующий решению вопросов ранней диагностики, целесообразно применять при массовых профилактических осмотрах населения, а также при обращении больных в онкологическое учреждение и в учреждения общелечебной сети.

2. Разработанная система диагностики ранних форм рака молочной железы улучшит результаты лечения и прогноз этого тяжелого заболевания.

Внедрение результатов исследования Предложенная система по совершенствованию ранней морфологической диагностики и по формированию групп пациентов с высоким риском заболеть раком молочной железы, внедрена в работу хирургических, терапевтических отделений Северо-Осетинской республиканской клинической и поликлиники №4 г. Владикавказа. На основе материалов диссертации разработаны методические рекомендации для врачей общей лечебной сети. Методические рекомендации также включены в лекционный курс кафедры онкологии, и кафедры факультетской и госпитальной хирургии, Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии.

Основное положение, выносимое на защиту Разработанная система организационных форм ранней диагностике-рака молочной железы в республике Северная Осетия-Алания направлена на формирование групп повышенного риска рака молочной железы и его профилактики.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, факультетской хирургии с курсом урологии, общей хирургии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, фармакологии с клинической фармакологией Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии 16 декабря 2008г. Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях: « новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии» (Владикавказ, 2008), на XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), на пятой юбилейной конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине» (Египет, 2008), «Актуальные вопросы в хирургии, травматологии, анестезиологии-реаниматологии» (Владикавказ, 2008)».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,1 указателя литературы, включающего 152 отечественных и 59 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 68 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Отмечается непрерывный рост заболеваемости рака молочной железы (I-II стадии) в как в целом по республике за период с 1993 по 2007 годы (с 31,69 до 41,43 на 100 тысяч женского населения, т.е. увеличилась в 1,3 раз), так и среди женщин фертильного возраста (с 9,80 до 11,03, заболеваемость увеличилась в 1,13 раза). Заболеваемость рака молочной железы в г. Владикавказе (52,45 на 100 тысяч женского населения) выше, чем в среднем по республике (40,03 на 100 тысяч женского населения, 2003 год), такая же тенденция у больных женщин фертильного возраста (в городе 16,30, а в республике 12,00 на 100 тыс. женского населения.)

2. Высокий уровень летальности больных рака молочной железы I-II стадии (II стадии -10,16%) на первом году жизни с момента установления диагноза и низкая 5-летняя выживаемость этой категории пациентов (I-II стадии -41,89 %) свидетельствуют о неправильной трактовке степени распространённости процесса и всвязи с неадекватным лечением.

3. Разработанная программа ранней диагностики рака молочной железы после внедрения с 2004-2006 гг. по сравнению с 2001-2003 гг. позволила улучшить результаты выявляемости рака молочной железы в 1,7 раза (120 против 70 больных), а предраковых заболеваний в 2,27 раза (218 против 96 больных соответственно).

4. Метод трепанбиопсии с аспирацией опухоли для получения материала для цитологического исследования с помощью специальной сконструированной иглы позволил повысить достоверность цитологического исследования от 74,68 до 98,66%.

5. В комплекс организационных мероприятий по ранней и адекватной диагностике рака молочной железы среди обращающихся в поликлиники общелечебной сети целесообразно включать — анкетирование, оценку факторов риска заболевания и формирование групп лиц с высоким развития рака молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использовать в работе учреждений общелечебной се-тиновый метод пункционной аспирационной биопсии для взятия материала для цитологического исследования.

2. Целесообразно использовать в работе лечебной сети республики РСО-Алания разработанную программу по ранней диагностике рака молочной железы, включающую балловую систему отбора лиц с высоким риском развития данного заболевания. Пациентов с высоким риском развития, у которых рак не выявляется, направлять в поликлинику на дальнейшее диспансерное наблюдение.

3. В группе лиц с высоким риском развития рака молочной железы (в соответствии с системой баллов) необходимо проводить дообследование в объёме ультразвукового исследования молочных желез и маммографии, а лицам, подозрительным на наличие опухоли молочной железы - дообследование у онколога.