Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности хирургической тактики при дисгормональных заболеваниях молочных желез у девушек-подростков

На правах рукописи

Каздохова Жанна Хабасовна

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик-2005

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им.Х.М.Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мизаушев Борис Асланбиевич

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Канцалнев Анатолий Леонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Таричко Юрий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Мизиев Исмаил Алимович

Ведущее учреждение: Институт хирургии

им.А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится "_"_ 2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К.212.076.02 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360051, г. Нальчик, ул. И. Арманд, 1.)

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук, профессор

М. Р. Иванова

¿m^t

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается повышенный интерес к изучению различных аспектов физиологии и патологии молочных желез, обусловленный увеличением частоты развития доброкачественных и злокачественных заболеваний у женщин различных возрастных групп (A.M. Легков, 1996; М.Я. Бобров и соавт.,1997; М.С. Габуния, 2003; Priestman et all, 2003). Дисгормональные заболевания молочных желез составляют значительную самостоятельную проблему медицины и относятся к наиболее распространенной патологии у женщин репродуктивного возраста. В структуре заболеваний женского населения патологические процессы молочной железы выявляются с частотой 13,5-30%. Диффузные дисгормональные заболевания молочных желез различной степени тяжести проявляются более чем у 50% женщин, чаще всего в возрасте 30-50 лет (В.Н. Прилепская и соавт., 1999; В.Ф. Левшин, 2000; Е.М. Самуджан и соавт., 2001; Kaufmann, 1995; Mossetti et all, 2002).

Многие патологические процессы в молочных железах, которые считались результатом воспаления или новообразованиями, в настоящее время рассматриваются как проявления изменений в ткани молочной железы вследствие нейрогормональных нарушений. Изучение физиологических процессов, происходящих в молочных железах здоровых женщин, показало, что они тесно связаны с циклическими изменениями функции репродуктивной системы. Эти данные позволили предположить высокую вероятность возникновения патологических процессов в молочных железах при эндокринных заболеваниях, развивающихся в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной системы (Ю.А.Гуркин, 2003).

Определенное влияние на состояние ткани молочных желез у девушек-подростков оказывает патология гениталий и желчевыводящей системы. Не существует единого мнения о развитии дисгормональных заболеваний молочных желез. В патогенезе дисгормональных гиперплазий молочных желез одни авторы отводят большую роль гиперэстрогении, другие -нарушениям секреции тиреотропных гормонов, пролактина, лютеинизирующего гормона (М.С. Габуния, 2003; Anglesio et all, 1994; Priestman et all, 2003).

Многообразие проявлений и полиэтиологичность дисгормональных заболеваний молочных желез, разнообразие используемых и отсутствие достоверных диагностических тестов, объясняют факт изучения данной проблемы врачами разных специальностей. Отсутствие комплексности на этапе диагностики, а также единой тактики ведения больных на последующих этапах оказания специализированной медицинской помощи мешают достижению оптимальных результатов, и требует систематизации диагностических, лечебных и профилактических подходов к проблеме

дисгормональных заболеваний молочных желез, обуславливая актуальность рассматриваемой проблемы.

Недостаточно изучено влияние эндемичности региона (Кабардино-Балкарская республика) на этио-патогенгез и эффективность лечения заболеваний молочных желез. Предположение о более значимом влиянии патологии щитовидной железы и гениталий на состояние молочных желез у девушек-подростков требует дальнейшего изучения. Необходимо изучить условия, усугубляющие течение патологических процессов в молочных железах; структурные особенности заболеваний; разработать профилактические мероприятия и патогенетически обоснованные принципы корригирующей терапии.

Существует необходимость в универсальном, высокоинформативном и безопасном методе исследования для оценки характера патологии молочных желез. Недостаточно изучены преимущества и недостатки ультразвукового исследования; ценность ультразвукового исследования в обосновании необходимости оперативного вмешательства при дисгормональных заболеваниях молочных желез.

Отсутствует теоретическое обоснование тенденции к уменьшению объема оперативного вмешательства при хирургической патологии молочных желез у девушек-подростков. Изменившиеся представления о значимости дисгормональных заболеваний молочных желез как предопухолевой патологии и расширившиеся диагностические возможности, позволяющие получить достоверную информацию о характере патологического процесса в молочных железах; крайняя редкость выявления злокачественных опухолей в данной возрастной категории (12-18 лет), объясняют необходимость проведения сравнительного анализа преимуществ и недостатков классической и модифицированной секторальных резекций для определения рациональной тактики хирургического лечения.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков.

Задачи исследования:

1. На основании клинических, ультразвуковых и термографических исследований изучить и проанализировать особенности структуры патологии молочных желез у девушек-подростков.

2. Определить влияние заболеваний гениталий, щитовидной железы и желчевыводящей системы на характер и течение дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков.

3. Разработать алгоритм минимальных исследований, позволяющий у больных данной возрастной категории достаточно полно установить диагноз заболевания молочных желез и снизить количество тактических ошибок при определении показаний к хирургическому лечению.

4. Провести сравнительный анализ результатов классической и модифицированной секторальной резекции. Оценить косметический

эффект, психологические реакции на состояние молочных желез после операции.

5. Разработать алгоритм лечения девушек-подростков, страдающих сочетанными заболеваниями молочных желез, гениталий и щитовидной железы.

Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка сочетанной патологии молочных желез, гениталий и щитовидной железы у девушек в возрасте 12-18 лет, проживающих на территории Кабардино-Балкарской республики. Впервые обосновано влияние фоновой патологии на структуру дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков на территории эндемического региона. В рамках комплексного обследования, использовано ультразвуковое исследование в качестве основного диагностического теста, применяемого для контроля состояния молочных желез у девушек-подростков. Предложен новый щадящий подход к лечению хирургической патологии молочных желез, основанный на представлениях о меньшем риске развития злокачественных опухолей у больных данной возрастной категории и применении более информативных, чем клиническое обследование, диагностических тестов. Пересмотрены показания к оперативному вмешательству при дисгормональных заболеваниях молочных желез у девушек-подростков.

Практическая значимость исследования. Изучение особенностей роста и развития молочных желез на начальных этапах формирования менструальной функции представляются чрезвычайно важными. Роль гормональных влияний на рост, развитие и формирование молочных желез велика. Нарушения физиологических процессов в организме, развивающиеся вследствие гормональной дискоординации могут нарушать нормальное развитие молочных желез. С этой точки зрения изучение состояния молочных желез у больных с различными нейро-эндокринными заболеваниями представляет практический интерес.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре заболеваний молочных желез у девушек-подростков почти в равной степени присутствуют доброкачественные опухоли и узловые формы мастопатий, хотя при отсутствии патологических структурных изменений в тканях молочной железы возможны различные жалобы.

2. Узловые формы мастопатий у девушек-подростков сопровождаются существенными функциональными нарушениями со стороны щитовидной железы и гениталий, которые требуют определенной коррекции в процессе комплексного лечения. Разработанная методика обследований молочной железы у пациенток данной возрастной группы позволяет достаточно полно установить диагноз и избежать необоснованных оперативных вмешательств.

3. В связи с высокой и легкой ранимостью психики девушек-подростков при секторальной резекции молочной железы косметический эффект имеет

большое значение. Модифицированная секторальная резекция оказывает хороший органосохраняющий, лечебный и косметический эффекты и поэтому должна быть операцией выбора при дисгормональных заболеваниях молочных желез у девушек-подростков.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков, а также дифференцированный подход к их консервативному и оперативному лечению внедрены в работу Республиканского онкологического диспансера (г. Нальчик); они включены также в курс лекций по госпитальной хирургии и онкологии для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2003, 2004 гт. Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (г. Нальчик, 2002-2004 гг.), Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных вод (г. Кисловодск, 2003 г.), ГО-й научной конференции молодых ученых Северо-Осетинской государственной Медицинской Академии "Молодые ученые - медицине" (г. Владикавказ, 2004 г.). Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии, курса онкологии и врачей республиканского онкологического диспансера (г. Нальчик, 14. 01.2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 научных работ; из них одно пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 126 отечественных и 92 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 37 таблицами и 44 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 300 больных в возрасте 12-18 лет, находившихся под нашим наблюдением в Республиканском онкологическом диспансере (г. Нальчик) в период с 1998 по 2004 гг.

Больных в возрасте 15 лет было 64(21,33%), 16 лет - 43(14,33%), 17 лет - 47(15,67%), 18 лет - 112(37,33%). Таким образом, пациентки в возрасте 15-18 лет составили 266(88,66%) от общего количества наблюдавшихся нами

больных. Крайне редко жалобы на состояние молочных желез предъявляли девушки в возрасте 12-13 лет - 3,67%. Средний возраст обследованных девушек составил 16,52±1,54 лет.

Рост в диапазоне от 161 до 170 см имели 60,67% всех обследованных. Пациентки ростом ниже 150 см встречались в 3% случаев. Средний рост составил 164,23+6,72 см.

Массу тела в диапазоне 41-70 кг имели 89,67% девушек. Больные, имевшие как недостаточный, так и избыточный вес встречались достаточно редко (31 пациентка - 10,33%). Средний вес пациенток составил 56,47+7,74 кг.

Ранние сроки наступления менархе (до 12 лет) отмечены у 25,68% пациенток. Менархе после 15 лет - лишь у 7 девушек (2,33%). Средний возраст наступления менархе у больных составил 13,18+1,13 лет.

Все больные, в зависимости от объема проведенных диагностических мероприятий, разделены на 2 группы. Группу исследования (основная группа) составили 150 пациенток, у которых наличие патологии молочных желез кроме традиционных методов исследования дополнялось данными ультразвукового исследования и термографии. Контрольная группа (группа сравнения) образована из 150 пациенток, наличие патологических изменений в молочных железах у которых оценивалось с помощью традиционных методов исследования (физикальные методы, тонко-игольная аспирационная биопсия, цитологическое исследование).

У больных изучали: 1) Структуру заболеваний молочных желез; 2) особенности тактики лечения в зависимости от выставленного диагноза; 3) диагностические ошибки и последствия подобных ошибок; 4) результаты хирургического лечения и консервативной терапии; 5) косметический эффект после классических и модифицированных секторальных резекций; 6) психологические реакции на состояние молочных желез после операции. Всем больным проводили общее клиническое обследование (жалобы, анамнез, физикальные данные), пальпация молочных желез и зон регионарного метастазирования, клинико-лабораторные и биохимические исследования (общий анализ крови и мочи, уровень сахара в крови, общий белок и белковые фракции, электролиты крови, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки), а также ультразвуковое исследование молочных желез и органов малого таза, щитовидной железы, органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны, термография, исследование гормонов.

Методика ультразвукового исследования молочных желез заключалась в получении последовательных срезов молочной железы в четырех квадрантах на аппарате «Aloka SSD-630» (Япония) с использованием датчика 7,5-ЮМГц. Оценивали толщину молочных желез в средних отделах каждого квадранта, объемное соотношение жировой и железистой ткани, устанавливали характер узловых образований.

Тепловизионное исследование проводили на аппарате «Электроника ТВ-03» с целью оценки интенсивности теплового излучения в различных отделах молочных желез.

Ультразвуковое исследование органов малого таза производили по «серой шкале» датчиками частотой 3,5 и 4,5 МГц с помощью прибора «Combison 320,5» и «Aloka SSD-630» (Япония). Для лучшей визуализации органов малого таза применяли методику наполненного мочевого пузыря.

Для получения достаточно полной информации о состоянии щитовидной железы применялся метод ультразвукового сканирования. Исследование щитовидной железы проводили в положении лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком и выгнутой шеей. При этом на аппарате «Aloka SSD-630» (Япония) использовался высокочастотный датчик 7,5 МГц. При обследовании оценивали: форму щитовидной железы; ее контуры и эхоструктуру, эхографические размеры щитовидной железы сравнивали с нормальными. Функциональное состояние щитовидной железы оценивали с учетом уровней тиреотропного и тиреоидных гормонов в плазме крови. Определяли наличие титра антител к тиреоглобулину и антитиреоидной пероксидазе при наличии или подозрении на аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Гормональное тестирование проводили при помощи иммуноферментного анализатора Stat Sax 303t фирмы Awareness technologi (США), при помощи реактивов фирм ВСМ (США) , Bio Pad (США), Vede lab (Франция).

Данные о каждой пациентке вводили в память ЭВМ в специально разработанную на основе MS Access базу данных. Для оценки изучаемых показателей у наблюдавшихся нами больных, полученные данные обрабатывались математически с использованием методов вариационной статистики и критериев Стьюдента.

Симптомотология и диагностика дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков

Клинические проявления заболеваний молочных желез у обследованных нами больных характеризовались следующими симптомами: 1) болями в молочных железах; 2) наличием узлового образования; 3) наличием выделений из соска; 4) увеличением подмышечных лимфатических узлов; 5) наличием асимметрии молочных желез.

Болевые ощущения в молочных железах различной интенсивности явились поводом для обращения за медицинской помощью у 214(71,33%) пациенток. Боли в молочных железах, не связанные с менструальным циклом, беспокоили 173 девушек. Наличие предменструального синдрома отмечала 41 пациентка. Односторонние болевые ощущения были у 97 обратившихся за медицинской помощью больных. Боли в обеих молочных железах отмечали 54,67% пациенток.

Жалобы на наличие узлового образования в одной или обеих молочных железах предъявляли более половины обратившихся (189 девушек - 63,0%). Наличие узла в правой молочной железе обнаружено у 76 пациенток, в левой - у 62. Узловое образование диаметром до 20мм выявлено у 73,01% всех обследованных. Реже выявляли опухолевые образования диаметром до 30мм (20,11%). Опухоли значительного диаметра встречались редко (6,88%).

Выделения из молочных желез прозрачного или молочного цвета отмечали лишь 10,67% от общего количества обследованных больных (32 пациентки). У 12 из них выделения из сосков носили двухсторонний характер.

Явления подмышечного лимфаденита, асимметрия молочных желез явились причиной обращения за медицинской помощью лишь в единичных случаях (0,67% и 1% соответственно).

Структура заболеваний молочных желез, выявленная у наблюдавшихся нами больных, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура заболеваний молочных железу наблюдавшихся~больных

Диагноз Количество %

Фиброаденома 100 33,33

Отсутствие патологии 88 29,33

Фиброзная мастопатия 81 27,00

Фиброзно-кистозная мастопатия 20 6,67

Киста 8 2,67

Мастит 3 1,00

Всего 300 100,00 |

Как видно из таблицы, среди заболеваний преобладали доброкачественные опухоли. Диагноз "фиброаденома" выставлен у 33,33% всех обратившихся за помощью пациенток. Заключение об отсутствии патологических изменений в молочных железах высказано у 88(29,33%) обследованных. У 33,67% девушек-подростков были выявлены узловые формы фиброзной и фиброзно-кистозной мастопатии. Солитарные кисты молочных желез воспалительного характера и явления мастита обнаружены у 11(3,67%) пациенток. Ультразвуковое изображение фиброаденомы и фиброзно-кистозной мастопатии представлено на рис 1 и 2.

Рис. 1. Эхографическое изображение фиброаденомы

Рис. 2 Эхографическое изображение узловой формы мастопатии (фиброзно-кистозные изменения)

Из 300 обратившихся за медицинской помощью из-за наличия различных жалоб со стороны молочных желез больных, 187(62,3%) подверглись хирургическому лечению. Разнообразие и субъективность

жалоб, предъявляемых девушками-подростками, усложняют выбор адекватной тактики дальнейшего ведения подобных больных. Учитывая существование различных вариантов лечения и наблюдения пациентов при заболеваниях молочных желез, нами проведен анализ эффективности различных диагностических комплексов в определении показаний к хирургическому лечению.

Диагноз «фиброаденома», выставленный на основании пальпаторного исследования в контрольной группе у 88 девушек-подростков, получил подтверждение при послеоперационном гистологическом исследовании лишь у 50 (56,82%) оперированных больных. При предоперационном диагнозе - узловая форма мастопатии, выставленном 44 девушкам-подросткам, ошибочность высказанного мнения была проиллюстрирована гистологическим исследованием у 17 пациенток (38,64%), имевших воспалительные инфильтраты в молочных железах без формирования гнойной полости или не имевших структурных изменений ткани молочных желез.

Диагноз доброкачественной опухоли - фиброаденомы, выставленный перед операцией у 55 девушек-подростков в основной группе, получил подтверждение при послеоперационном гистологическом исследовании у 50 (90,91%) оперированных больных. У 5 девушек ультразвуковое исследование не дало возможности избежать ошибочного заключения о наличии доброкачественной опухоли молочной железы - послеоперационное гистологическое исследование выявило наличие фиброзно-кистозных изменений ткани молочных желез.

Оперативное вмешательство, рекомендованное из-за наличия сомнений в верности предоперационного заключения о наличии узловой формы мастопатии, дало возможность разъяснить ситуацию с помощью гистологического заключения, позволившего выставить диагноз посттравматической липогранулемы.

У больных основной группы ультразвуковое исследование дополнялось термографией при заключениях о наличии узловой формы мастопатии или об отсутствии патологических изменений в молочных железах. В зависимости от результатов термографического исследования принималось решение о необходимости консервативной терапии или о возможности наблюдения за состоянием молочных желез. Отсутствие повышения температуры тела (до 37,1С) рассматривалось как признак отсутствия патологических изменений в ткани молочных желез и позволяло наблюдать девушек без проведения лечебных мероприятий. Признаки повышения локальной температуры (выше 37,1С) рассматривались в качестве показаний для проведения консервативной терапии и повторного обследования больной после ее завершения.

Таким образом, в контрольной группе больных более чем у половины пациенток (58,7%) проведенное предоперационное обследование позволило

высказать мнение о наличии доброкачественной опухоли молочной железы и необходимости хирургического вмешательства. В основной группе больных показания к оперативному лечению были выявлены у 36,67% всех обследованных больных. Динамическое наблюдение было рекомендовано 30,0% девушек-подростков.

Аналогичные результаты были получены у больных с узловыми формами мастопатии. 132 больные (88%) из контрольной группы были оперированы на основании диагноза, выставленного без информации ультразвукового исследования. У 50 из них после оперативного вмешательства было подтверждено наличие фиброаденомы. 82 больные были оперированы по поводу узловых форм мастопатии. У 14,63% пациенток из числа оперированных по поводу узловых форм мастопатии гистологическое исследование не обнаружило каких-либо патологических изменений в удаленной ткани молочных желез. Еще у 6,1% девушек-подростков необходимость хирургического лечения была оправдана наличием воспалительных изменений в железистой ткани и жировой клетчатке. Наибольшее количество девушек-подростков оказалось в группе больных, имевших фиброзные формы мастопатии, не требовавшие немедленного хирургического лечения (79,27%).

Дополнение традиционного обследования ультразвуковым > исследованием способствовало уменьшению количества больных в основной группе, у которых в качестве тактики лечения было выбрано оперативное вмешательство до 36,7% (различия статистически достоверны - р<0,05). При этом 95 девушкам (63,3%) из основной группы удалось избежать оперативное вмешательство. Наблюдая в течение трех лет за ними, мы отметили, что в последующем ни в одном случае не возникло необходимости в хирургическом лечении из-за ошибки в диагностике. Жалобы, послужившие причиной для обращения девушек-подростков за медицинской помощью, исчезли в результате консервативных мероприятий.

В контрольной группе больных лишь у 18 девушек-подростков (12%) не было найдено показаний для оперативного лечения. В результате 3-летнего наблюдения отмечено, что трое больных из контрольной группы, оперированные по поводу фиброаденомы, были повторно оперированы через 15, 22 и 35 месяцев после первой операции. Причиной повторного оперативного вмешательства явились фиброаденомы, локализовавшейся в оперированной или противоположной молочной железе, которые не были обнаружены при первом обследовании. В то же время, необходимо отметить, что возможности ультразвукового исследования позволили выявить у 5 пациенток из основной группы, не пальпирующиеся фиброаденомы, удаленные в последующем вместе с пальпируемой опухолью.

Результаты настоящего исследования явились очередным подтверждением общепринятого мнения о существовании зыбкой грани между понятиями «норма» и «патология» при дисгормональных

заболеваниях молочных желез у девушек-подростков. Сложности в диагностике, основанной на традиционных принципах обследования больных (сочетание физикальных методов с тонкоигольной пункционной биопсией и цитологическим исследованием) возникают из-за субъективизма предъявляемых пациентами жалоб и отсутствия четких критериев для объективной оценки выраженности патологии молочных желез и выбора соответствующей характеру заболеваний молочных желез тактики лечения.

Влияние фоновой патологии на структуру заболеваний молочных желез у девушек-подростков

Нами изучено влияние фоновой патологии гениталий, щитовидной железы и желчевыводящей системы на состояние ткани молочных желез.

У 124(41,33%) девушек, предъявлявших различные жалобы со стороны молочных желез, проведенное обследование выявило сочетание патологических изменений в гениталиях и молочных железах. В 176(58,67%) наблюдениях не было выявлено какой-либо патологии органов малого таза.

Характер гинекологических заболеваний, выявленный у обследованных нами больных, представлен в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по характеру патологии гениталий

I Диагноз Количество % 1

Сальпингоофорит 78 26,0

СПКЯ 38 12,66

Инфантилизм гениталий 5 1,67

Киста яичника 3 1,0

Отсутствие патологии 176 58,67

Всего 300 100,00

Проведенное обследование позволило выявить воспалительные изменения придатков матки более чем у 25% девушек-подростков. Следующей по количеству больных (14,33%) оказалась группа пациентов, имеющих отклонения от возрастной нормы развития гениталий, представленные поликистозными изменениями яичников (СГОСЯ) и инфантилизмом гениталий. Заключение о наличии инфантилизма гениталий высказывалось по результатам ультразвукового исследования органов малого таза.

У 43 больных, имевших пороки развития гениталий (инфантилизм и СПКЯ) исследовался гормональный статус. У 8 девушек (18,6%) отмечено снижение уровня прогестерона; при этом у 6 из них (13,95% от общего числа

обследованных больных) также был снижен уровень эстрадиола. Средний уровень эстрадиола у больных, имевших отклонения от нормальных показателей, составил 26,5+2,17 ммоль/л. Средний уровень прогестерона -0,76+0,18 ммоль/л. У 5 девушек (11,63%) отмечено повышение уровня ФСГ; у 6 девушек (13,95%) также был повышен уровень ЛГ. Средний уровень ФСГ у больных, имевших отклонения от нормальных показателей, составил 30,8+19,36 ммоль/л. Средний уровень ЛГ составил 26,6+10,16 ммоль/л. У 18 девушек (41,86%) отмечены отклонения от нормального уровня ТТГ; у 9 девушек (20,93%) также были выявлены изменения уровня Т3. Отличающееся от нормального содержание Т4 зарегистрировано в крови у 17 пациенток (39,53%).

Как показали наши исследования у больных доброкачественными опухолями молочных желез патологические изменения матки и придатков встречались достаточно редко (18%). Все заболевания органов малого таза носили воспалительный характер (салыгангоофорит, метрит). Поликистозные изменения яичников и другие пороки развития гениталий в данной группе больных не зарегистрированы.

Несмотря на отсутствие патологических изменений в молочных железах, у 40,91% обследованных пациенток выявлены гинекологические заболевания. Вместе с тем, так же, как и у больных, имевших доброкачественные опухоли молочных желез, у них не отмечались пороки развития гениталий. Все патологические изменения гениталий имели воспалительный характер и выявлялись в стадии ремиссии. По-видимому, отсутствие обострения сальпингоофорита, во многом, определяло отсутствие структурных патологических изменений ткани молочных желез.

При узловых формах мастопатий патология гениталий встречалась чаще, чем в двух предыдущих группах больных (различия достоверны, р<0,05). Спектр гинекологических заболеваний при этом характеризовался значительно большим разнообразием, чем в двух предыдущих. Обращает на себя внимание высокая частота (38,83%) сочетания фиброзных и фиброзно-кистозных изменений с пороками развития гениталий (синдромом поликистозных изменений яичников, инфантильность гениталий).

Анализ полученных нами данных позволяет утверждать, что фоновая патология гениталий встречалась достоверно чаще (р<0,05) у больных узловыми формами мастопатии, чем у больных доброкачественными опухолями молочных желез; и достоверно чаще, чем у больных, не имевших патологических изменений в молочных железах (различия статистически достоверны, р<0,001).

Распределение больных по характеру фоновой патологии щитовидной железы представлено в таблице 3. Различные проявления заболеваний щитовидной железы зарегистрированы у 32,33% обращавшихся за медицинской помощью больных (97 пациенток). Наиболее распространенной патологией из них у наблюдавшихся нами девушек-

подростков оказался диффузный токсический зоб (13,33%). Несколько реже регистрировались больные, предъявлявшие различные жалобы со стороны щитовидной железы, не сопровождавшиеся нарушениями функции органа (10,0% больных с эутиреозом). Явления хронического аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза выявлены у меньшего числа пациенток (5% и 4%, соответственно).

Таблица 3

Распределение больных по характеру заболеваний щитовидной железы

Диагноз Количество % |

|дтз 40 13,33

Эутиреоз 30 10,00

Гипотиреоз 12 4,00

ХАИТ 15 5,00

(Отсутствие патологии 203 67,67

|Всего 300 100,00 с.

У больных доброкачественными опухолями молочных желез патологические изменения щитовидной железы встречались достаточно редко (10% от общего числа больных в группе). Необходимо отметить отсутствие у больных, имеющих доброкачественные опухоли молочных желез, заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся явлениями гипо- или гиперфункции органа.

При узловых формах мастопатий патология щитовидной железы встречалась достаточно чаще, чем в двух сравниваемых группах больных (р<0,05). У 57,12% всех девушек в данной группе имелись проявления каких-либо заболеваний щитовидной железы. Гиперфункция щитовидной железы у больных данной группы встречалась чаще, чем явления гипотиреоза (различия статистически достоверны р<0,05). Заболевания щитовидной железы без нарушения функции органа имели 14,28% больных данной группы.

Анализ результатов обследования щитовидной железы позволил отметить, что среди девушек-подростков, не имевших структурной патологии в молочных железах, в широком спектре заболеваний щитовидной железы не выявлено патологии, сопровождающейся явлениями гипотиреоза.

Заболевания желчевыводящей системы у обследованных больных встречались значительно реже, чем заболевания гениталий и щитовидной железы (различия статистически достоверны; р<0,05). Их спектр оказался

достаточно узким и был представлен только вирусными гепатитами А и В, а так же хроническим холециститом.

Таким образом, проведенное нами исследование дало возможность установить существование непосредственной этио-патогенетической связи дисгормональных заболеваний молочных желез с гинекологическими заболеваниями и заболеваниями щитовидной железы. Фоновые заболевания, являясь основой развития гормонального дисбаланса в организме, вызывают изменения молочных желез пролиферативного характера. Структурная перестройка ткани молочных желез по типу узловых форм мастопатии, являясь отражением гормональной разбалансировки, чаще всего обусловливается негативным влиянием заболеваний щитовидной железы и гениталий на нормальное течение гормональных процессов у девушек-подростков. Заболевания желчевыводящей системы у больных встречались достоверно реже, чем заболевания гениталий и щитовидной железы, что позволяет высказать предположение о меньшей значимости влияния заболеваний печени и желчных путей на состояние молочных желез у девушек-подростков.

Вышеизложенное дает возможность прийти к заключению о необходимости комплексного лечения заболеваний молочных желез и фоновой патологии у девушек-подростков. Изолированное рассмотрение патологии молочных желез, гениталий и щитовидной железы в период незавершенного формирования ткани молочных желез следует считать стратегической ошибкой.

Сравнительная оценка эффективности традиционной и модифицированной секторальной резекции молочных желез у девушек-подростков

Для проведения сравнительного анализа результатов хирургического лечения, из основной и контрольной групп больных были выбраны больные, оперированные по поводу доброкачественной опухоли молочной железы -фиброаденомы. Группу исследования составили 50 девушек-подростков, оперированных в объеме модифицированной секторальной резекции. Контрольную группу составили 50 пациенток, оперированных в объеме традиционной секторальной резекции.

Методика традиционной секторальной резекции предусматривает удаление части молочной железы с применением двух, окаймляющих «узловое образование» радиарных разрезов (рис. 3). Образовавшийся после удаления сектора молочной железы операционный дефект ушивается узловыми кетгутовыми швами, накладываемыми на ткань молочной железы и подкожную жировую клетчатку. Кожные края раны сопоставляются узловыми швами.

Рис. 3. Традиционный способ секторальной резекции молочной железы

Методика модифицированной секторальной резекции, применяемая в наших исследованиях, предусматривала удаление минимального объема ткани молочной железы, содержащей «узловое образование», без кожного лоскута, что достигалось периареолярным доступом (рис.4.).

Периареолярный разрез проходил по границе околососкового поля. Удаляемую часть железы захватывали и иссекали в пределах здоровых тканей. Образовавшийся клиновидный дефект на ткани закрывали непрерывным кисетным швом, концы которого выводили на поверхность. Подобный шов одновременно являлся и гемостатитческим. В случаях невозможности наложения съемных швов ткань молочной железы ушивали нитями типа «Викрил». Края кожной раны ушивали однорядным непрерывным или узловыми швами, причем сопоставляли кожу и край ареолы.

Рис. 4. Модифицированный способ секторальной резекции молочной железы

Сравнительная оценка эффективности традиционной и модифицированной секторальной резекции базировалась на характеристике послеоперационных рубцов и осложнений после различных вариантов хирургических операций, а также выраженности негативных психологических реакций на перенесенное оперативное вмешательство.

Сравнительная характеристика послеоперационных рубцов у больных основной и контрольной групп представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика послеоперационных рубцов у больных основной и контрольной групп

_И

Характеристика послеоперационного Основная Контроль-

рубца группа ная группа

1 Отсутствие визуальных признаков рубца 32 0

2 Нормальный 6 12

3 Гипертрофический 2 12

4 Атрофический 10 20

5 Келоидный 0 6

Всего пациентов 50 50

Согласно данным настоящего исследования, выступающий над поверхностью кожи на 1-5 мм, темного цвета, не деформирующий кожу

гипертрофический рубец сформировался в сроки 3-9 месяцев после перенесенного оперативного вмешательства у 12 пациенток (24,0%) в контрольной группе. В основной группе послеоперационный рубец был расценен как гипертрофический лишь у 2 (4%) пациенток. Различия статистически достоверны (р<0,05).Оптимальный вариант заживления операционной раны, при котором визуальные признаки перенесенной операции не определяются мы отметили у 64% оперированных больных в основной группе. В контрольной группе подобный вариант заживления раны не зарегистрирован. Явления келоидизации, проявлявшиеся большей степенью гипертрофии послеоперационного рубца, деформацией кожи, развитием зуда, усиливающимися болевыми ощущениями и окраской кожных покровов над рубцом, которые ассоциировались с изменением погодных условий, были выявлены у 6(12%) больных контрольной группы. В основной группе келоидные послеоперационные рубцы не были выявлены.

При анализе возможных причин формирования гипертрофических и келоидных рубцов у обследованных нами больных, обратила на себя внимание большая продолжительность пребывания данной категории пациенток в стационаре. Средняя продолжительность пребывания больной в стационаре в основной группе составила 5,39+1,46 койко-дня. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных в контрольной группе оказалась более продолжительной и составила 9,33+2,21 койко-дня. Различия в продолжительности пребывания больных в стационаре в сравниваемых группах больных оказались статистически значимыми (р<0,05).

Увеличение количества койко-дней у больных контрольной группы было связано с неудовлетворительным заживлением операционной раны из-за развития послеоперационных сером, гематом. Заживление раны вторичным натяжением из-за присоединения воспалительных процессов приводило к длительному раздражению краев кожи, что, в свою очередь, усиливало процессы пролиферации, увеличивая вероятность формирования гипертрофических форм рубцевания.

Обращает на себя внимание тот факт, что у больных оперированных с применением модифицированных вариантов оперативного вмешательства ни в одном случае не было выявлено отторжение шовного материала, в то время как в контрольной группе оно наблюдалось у 7 больных. Одной из причин отсутствия подобных осложнений у больных основной группы является возможность ушивать дефекты, формирующиеся после удаления патологически измененных участков ткани молочной железы, с применением удаляемых в послеоперационном периоде кисетных швов, а также применением современных биологически инертных шовных материалов («Викрил»; «Ресорба»),

Гнойное воспаление операционной раны встречалось достаточно редко как в основной, так и в контрольной группах (2 и 3 соответственно).

Несколько большую частоту развития подобного осложнения у больных контрольной группы можно объяснить большим объемом удаляемых при оперативном вмешательстве тканей молочной железы.

Обнаружены достоверные различия (р<0,05) в частоте формирования сером и гематом в сравниваемых группах больных. У больных в основной группе серомы и гематомы развивались в 72,0% случаев, в контрольной -68,0%. Однако необходимо отметить, что влияние подобных осложнений на течение послеоперационного периода в сравниваемых группах больных было принципиально различным. В 17 наблюдениях из 34 у больных контрольной группы, сформировавшиеся во время операции гематомы, привели к воспалению и расхождению краев послеоперационной раны. В основной группе больных нагноением сером и гематом течение послеоперационного периода осложнилось лишь у 2 пациенток (4%).

При использовании методики классической секторальной резекции вероятность формирования гематом значительного размера выше из-за большего объема удаляемых тканей и, соответственно большего объема пустот, остающихся при сшивании ткани молочной железы и подкожной жировой клетчатки. Подобные гематомы, будучи не выявленными и санированными в кратчайшие после операции сроки, могут приводить к гнойному воспалению послеоперационной раны.

От того, как заживает операционная рана, во многом зависит успех или неудача хирургического вмешательства у девушек-подростков. Процесс заживления кожной раны и образование рубца, размеры и внешний вид последнего зависят от следующих факторов операционной техники: 1) направление линии разреза; 2) бережное обращение с тканями; 3) дренирование раны; 4) закрытие раны; 5) наложение швов на кожу; 6) наложение повязки.

Для достижения оптимального косметического эффекта разрезы на женской молочной железе не должны проходить через околососковое поле. Разрезы могут окаймлять ареолу, проходить в складке под железой или же в нижних квадрантах строго вертикально по средней линии соска. Особенное внимание уделяется ликвидации «мертвых пространств» в ране. «Мертвое пространство» в ране образуется в том месте, где не удалось достичь достаточного сопоставления стенок или осталось значительное количество воздуха. «Мертвое пространство» чаще всего образуется в жировом слое, имеющем слабое кровоснабжение. В таких пространствах скапливаются кровь или лимфа, которые являются прекрасной средой для микроорганизмов.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что к образованию келоидного и гипертрофического рубца чаще всего приводит заживление операционной раны вторичным натяжением.

Оценивая значимость классической секторальной резекции молочной железы, можно сделать вывод о том, что данная операция является

отображением мировоззрения, характеризующегося, в первую очередь, опасением пропустить имеющуюся злокачественную опухоль. При выполнении операций на молочных железах по поводу злокачественных опухолей, хирург в первую очередь, думает о соблюдении требований абластики. Следовательно, применение классического варианта секторальной резекции позволяет устранить участок ткани молочной железы, содержащий в себе вызывающее сомнения патологическое «узловое образование» и получить достаточный материал для срочного гистологического исследования.

Вместе с тем, традиционная секторальная резекция имеет и существенные недостатки. К наиболее значимым из них с учетом возрастных особенностей обследованной нами группы пациентов, в первую очередь, можно отнести неудовлетворительный косметический эффект. Неудовлетворительность достигаемого при применении классического варианта секторальной резекции косметического эффекта, на наш взгляд, связанна с частым формированием гиперпластических (в некоторых случаях келоидных), а также атрофических рубцов. Причиной неудовлетворительности косметического эффекта может быть развитие асимметрии из-за удаления значительного объема ткани одной из молочных желез

В связи с этим, немаловажным представляется мнение В.А. Чемарина и соавт. (2002), считающих, что любое несоответствие груди принятым представлениям приводит к невротической депрессии личности. Ввиду этого возникла необходимость принимать во внимание не только устранение органической патологии, но и косметический результат при хирургических вмешательствах на молочных железах.

Перемена в физическом облике в результате перенесенного хирургического вмешательства происходит скачкообразно и воспринимается как необратимая. Особенно важное значение подобное восприятие имеет для девушек-подростков, личность которых не сформировалась окончательно. Анализ особенностей психического статуса у девушек-подростков продемонстрировал повышенную предрасположенность к формированию патологических вариантов психологических вариантов в результате перенесенного оперативного вмешательства при традиционных методах секторальной резекции молочных желез. Вместе с тем, применение модифицированной секторальной резекции, не вызывающей асимметрию молочных желез, а в большинстве случаев отсутствие визуальных признаков перенесенной операции, позволяют полностью избежать или свести к минимуму вероятность развития патологических психологических реакций у девушек-подростков.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют прийти к заключению, что синдром "узлового образования" у девушек-подростков (в возрасте 12-18лет) чаще всего обусловлен наличием фиброаденомы или

локализованной узловой фиброзной мастопатии. Низкая степень риска развития рака молочной железы в данной возрастной группе дает возможность проводить консервативное лечение при локализованных формах мастопатии, а при фиброаденомах трансформировать хирургическую тактику лечения в сторону уменьшения объема удаляемых тканей молочной железы и применения модифицированных способов оперативного вмешательства, позволяющих добиться максимального косметического эффекта и избежать негативных психологических реакций.

ВЫВОДЫ

1. Структура дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков в равной степени представлена доброкачественными опухолями (33,3%) и узловыми формами мастопатии (33,67%). У одной трети обследованных девушек-подростков существенных патологических изменений в ткани молочных желез не обнаружено.

2. Установлена четкая корреляционная связь между развитием узловых форм мастопатии и гормональным дисбалансом организма, обусловленным сопутствующими заболеваниями щитовидной железы и гениталий.

3. Разработанный алгоритм исследования молочных желез (клиническая картина + УЗИ + термография + гормональный статус) у девушек-подростков позволяет объективно уточнить характер заболевания и четко выявить показания к оперативному лечению.

4. Модифицированная секторальная резекция молочной железы у девушек-подростков за счет малой травматичности, усовершенствования хирургической техники позволяет добиться лучших лечебных, косметических, психологических результатов, уменьшает число осложнений и улучшает качество жизни по сравнению с традиционной методикой.

5. В лечении дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков должен использоваться алгоритм, включающий коррекцию функциональных нарушений щитовидной железы, гениталий, устраняющий гормональный дисбаланс и учитывающий индивидуальные особенности состояния молочных желез каждой пациентки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девушки-подростки с жалобами на боли, наличие новообразования, узлов в молочных железах, с выделениями из соска нуждаются в комплексной оценке состояния молочных желез, гениталий, щитовидной железы и гормонального статуса.

2. У одной трети обращающихся за медицинской помощью девушек-

подростков структурных патологических изменений в молочных железах не выявляется.

3. Минимальный риск возникновения рака молочной железы в данной

возрастной группе обеспечивает возможность производства минимальной секторальной резекции с максимальным сохранением железистой ткани и оптимальным косметическим эффектом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка эффективности применения ультразвукового исследования в

выборе тактики лечения заболеваний молочных желез у девушек-подростков. - Матер. Всерос. научно-практической конфер. хирургов, посвящ. 200-летию Кавказских Минеральных Вод - Кисловодск, 2003, с. 210-211 (соавт.БЛ. Мизаушев, АЛ.Канцалиев).

2. Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения

доброкачественных заболеваний молочных желез у девушек-подростков в возрасте до 20 лет. - Матер. Всерос. научно-практической конфер. хирургов, посвящ. 200-летию Кавказских Минеральных Вод -Кисловодск, 2003, с. 211-212 (соавт.БЛ. Мизаушев, А.Л.Канцалиев).

3. Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения

фиброаденом у девушек-подростков. - Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2004, том 163, №3, с. 35-39. (соавт. Б.А. Мизаушев, А.Л.Канцалиев).

4. Влияние фоновой патологии гениталий на риск развития

доброкачественных заболеваний молочных желез- Матер, научной конференции: Вопросы теоретической и клинической медицины. -Нальчик, 2004, с. 28-30.

5. Выбор рационального метода хирургического лечения при фиброаденомах

у девушек-подростков. - Матер, научной конференции: Вопросы теоретической и клинической медицины. - Нальчик, 2004, с. 30-31.

6. Анализ эффективности модифицированных сектораль-ных резекций

молочных желез у девушек-подростков. - Тезисы докладов 3-ей научной конфер. молодых ученых СОГМА - Владикавказ, 2004, с.40.

7. Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения

доброкачественных заболеваний молочных желез у девушек-подростков. Вестник КБГУ. Серия - Медицинские науки- Нальчик, 2004. Выпуск 8, с.79-80 (соавт. Б.А. Мизаушев, А.Л.Канцалиев).

8. Особенности хирургической тактики при дисгормональных заболеваниях

молочных желез у девушек-подростков. - Пособие для врачей. -Нальчик, 2005,42с. (соавт. Б.А. Мизаушев, А.Л.Канцалиев).

22

24

КБР, г. Нальчик, пр. Ленина, 32. «Синдика-Принтшоп» Заказ № 56432, Лицензия №1537 МК КБР от 16.12.1998 Тираж 100 экз.

PHB PyccKHH 4>OHfl

2005-4 47536

/Ctl

/ » a ■

(iHZ

I

7 7 MAP 2005

Актуальность исследования. В последние годы отмечен повышенный интерес к изучению различных аспектов физиологии и патологии молочных желез, обусловленный увеличением частоты развития доброкачественных и злокачественных заболеваний у женщин различных возрастных групп [19].

Дисгормональные заболевания молочных желез составляют значительную самостоятельную проблему медицины и относятся к наиболее распространенной патологии у женщин репродуктивного возраста [113]. В структуре заболеваний женского населения патологические процессы молочной железы выявляются с частотой 13,5-30% [69]. Диффузные дисгормональные заболевания молочных желез различной степени тяжести проявляются более чем у 50% женщин, чаще всего в возрасте 30-50 лет [175].

Многие патологические процессы в молочных железах, которые считались результатом воспаления или новообразованиями, в настоящее время рассматриваются как результат изменений в ткани молочной железы вследствие нейрогормональных нарушений [27].

Изучение физиологических процессов, происходящих в молочных железах здоровых женщин, показало, что эти процессы тесно связаны с циклическими изменениями функции репродуктивной системы. Эти данные позволили предположить высокую вероятность возникновения патологических процессов в молочных железах при эндокринных заболеваниях, развивающихся в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной системы [21, 25].

Разнообразные виды и формы мастопатий с их характерными клиническими проявлениями и морфологическими особенностями обусловлены нарушениями нейрогуморальных корреляций в организме. Одной из наиболее частых причин развития патологии молочных желез в период полового созревания считают нарушения функции эндокринной системы. В первую очередь имеют значение нарушения функции нейрогормональной системы гипоталамус — гипофиз - яичник - кора надпочечников - щитовидная железа.

Определенное влияние на состояние ткани молочных желез у девушек-подростков оказывает патология гениталий и желчевыводящей системы. Не существует единого мнения о развитии дисгормональных заболеваний молочных желез. В патогенезе дисгормональных гиперплазий молочных желез одни авторы отводят большую роль гиперэстрогении, другие -нарушениям секреции тиреотропных гормонов, пролактина, лютеинизирующего гормона [19, 25, 27, 71].

Эндемичность региона по патологии щитовидной железы может оказывать негативное влияние на состояние репродуктивной системы у жительниц Кабардино-Балкарской республики, повышая риск развития дисгормональных заболеваний молочных желез. Особенно значимым негативное влияние может быть у девушек-подростков, в период формирования ткани молочных желез. Различные заболевания гениталий (поликистоз яичников, воспалительные заболевания яичников) и щитовидной железы (хронический аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, гипотиреоз), обуславливая нарушения гормонального баланса, влияют на состояние молочных желез. Эффективность лечебных мероприятий при дисгормональных заболеваниях молочных желез во многом зависит от адекватности лечения фоновой патологии.

Не изучено влияние наследственного фактора на вероятность развития патологических изменений ткани молочных желез.

Многообразие проявлений и полиэтиологичность дисгормональных заболеваний молочных желез, разнообразие используемых и отсутствие достоверных диагностических тестов, объясняют факт изучения данной проблемы врачами разных специальностей. Отсутствие комплексности на этапе диагностики, а также единой тактики ведения больных на последующих этапах оказания специализированной медицинской помощи мешают достижению оптимальных результатов, и требует систематизации диагностических, лечебных и профилактических подходов к проблеме дисгормональных заболеваний молочных желез, обуславливая актуальность рассматриваемой проблемы.

Современные представления о патологии молочных желез подтверждают актуальность изучаемой проблемы. По мнению М.С. Габуния [25], в литературе вопросам, посвященным изучению доброкачественных изменений молочных желез, уделяется незаслуженно мало внимания. Отсутствует системность в подходах к диагностике и лечению при патологии молочных желез у девушек-подростков.

Недостаточно изучено влияние эндемичности региона (Кабардино-Балкарская республика) на этио-патогенгез и эффективность лечения заболеваний молочных желез. Предположение о более значимом влиянии патологии щитовидной железы и гениталий на состояние молочных желез у девушек-подростков требует дальнейшего изучения. Необходимо изучить условия, усугубляющие течение патологических процессов в молочных железах; структурные особенности заболеваний; разработать профилактические мероприятия и патогенетически обоснованные принципы корригирующей терапии.

Существует необходимость в универсальном, высокоинформативном и безопасном методе исследования для оценки характера патологии молочных желез. Недостаточно изучены преимущества и недостатки ультразвукового исследования; ценность ультразвукового исследования в обосновании необходимости оперативного вмешательства при дисгормональных заболеваниях молочных желез.

Отсутствует теоретическое обоснование тенденции к уменьшению объема оперативного вмешательства при хирургической патологии молочных желез у девушек-подростков.

Изменившиеся представления о значимости дисгормональных заболеваний молочных желез как предопухолевой патологии и расширившиеся диагностические возможности, позволяющие получить достоверную информацию о характере патологического процесса в молочных железах; крайняя редкость выявления злокачественных опухолей в данной возрастной категории (12-18 лет), объясняют необходимость проведения сравнительного анализа преимуществ и недостатков классической и модифицированной секторальных резекций для определения рациональной тактики хирургического лечения.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков.

Задачи исследования:

1. На основании клинических, ультразвуковых и термографических исследований изучить и проанализировать особенности структуры патологии молочных желез у девушек-подростков.

2. Определить влияние заболеваний гениталий, щитовидной железы и желчевыводящей системы на характер и течение дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков.

3. Разработать алгоритм минимальных исследований, позволяющий у больных данной возрастной категории достаточно полно установить диагноз заболевания молочных желез и снизить количество тактических ошибок при определении показаний к хирургическому лечению.

4. Провести сравнительный анализ результатов классической и модифицированной секторальной резекции. Оценить косметический эффект, психологические реакции на состояние молочных желез после операции.

5. Разработать алгоритм лечения девушек-подростков, страдающих сочетанными заболеваниями молочных желез, гениталий и щитовидной железы.

Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка сочетанной патологии молочных желез, гениталий и щитовидной железы у девушек в возрасте 12-18 лет, проживающих на территории Кабардино-Балкарской республики. Впервые обосновано влияние фоновой патологии на структуру дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков на территории эндемического региона.

В рамках комплексного обследования, использовано ультразвуковое исследование в качестве основного диагностического теста, применяемого для контроля состояния молочных желез у девушек-подростков.

Предложен новый щадящий подход к лечению хирургической патологии молочных желез, основанный на представлениях о меньшем риске развития злокачественных опухолей у больных данной возрастной категории и применении более информативных, чем клиническое обследование, диагностических тестов. Пересмотрены показания к оперативному вмешательству при дисгормональных заболеваниях молочных желез у девушек-подростков.

Практическая значимость исследования. Изучение особенностей роста и развития молочных желез на начальных этапах формирования менструальной функции представляются чрезвычайно важными. Роль гормональных влияний на рост, развитие и формирование молочных желез велика. Нарушения физиологических процессов в организме, развивающиеся вследствие гормональной дискоординации могут нарушать нормальное развитие молочных желез. С этой точки зрения изучение состояния молочных желез у больных с различными нейро-эндокринными заболеваниями представляет практический интерес.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре заболеваний молочных желез у девушек-подростков почти в равной степени присутствуют доброкачественные опухоли и узловые формы мастопатии, хотя при отсутствии патологических структурных изменений в тканях молочной железы возможны различные жалобы. А

2. Узловые формы мастопатии у девушек-подростков сопровождаются существенными функциональными нарушениями со стороны щитовидной железы и гениталий, которые требуют определенной коррекции в процессе комплексного лечения. Разработанная методика обследований молочной железы у пациенток данной возрастной группы позволяет достаточно полно установить диагноз и избежать необоснованных оперативных вмешательств. 3. В связи с высокой и легкой ранимостью психики девушек-подростков при секторальной резекции молочной железы косметический эффект имеет большое значение. Модифицированная секторальная резекция оказывает хороший органосохраняющий, лечебный и косметический эффекты и поэтому должна быть операцией выбора при дисгормональных заболеваниях молочных желез у девушек-подростков.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков, а также дифференцированный подход к их консервативному и оперативному лечению внедрены в работу Республиканского онкологического диспансера (г. Нальчик); они включены также в курс лекций по госпитальной хирургии и онкологии для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2003, 2004 гг. Основные положения диссертации доложены на:

Ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (г. Нальчик, 2002-2004 гг.).

Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных вод (г. Кисловодск, 2003 г.).

Ш-й научной конференции молодых ученых Северо-Осетинской государственной Медицинской Академии "Молодые ученые -медицине" (г. Владикавказ, 2004 г.).

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии, курса онкологии и врачей Республиканского онкологического диспансера (г. Нальчик, 14.01.2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 научных работ: из них одно пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 126 отечественных и 92 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 37 таблицами и 44 рисунками.

135 ВЫВОДЫ

1. Структура дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков в равной степени представлена доброкачественными опухолями (33,3%) и узловыми формами мастопатии (33,67%). У одной трети обследованных девушек-подростков существенных патологических изменений в ткани молочных желез не обнаружено.

2. Установлена четкая корреляционная связь между развитием узловых форм мастопатии и гормональным дисбалансом организма, обусловленным сопутствующими заболеваниями щитовидной железы и гениталий.

3. Разработанный алгоритм исследования молочных желез (клиническая картина + УЗИ + термография + гормональный статус) у девушек-подростков позволяет объективно уточнить характер заболевания и четко выявить показания к оперативному лечению.

4. Модифицированная секторальная резекция молочной железы у девушек-подростков за счет малой травматичности, усовершенствования хирургической техники позволяет добиться лучших лечебных, косметических, психологических результатов, уменьшает число осложнений и улучшает качество жизни по сравнению с традиционной методикой.

5. В лечении дисгормональных заболеваний молочных желез у девушек-подростков должен использоваться алгоритм, включающий коррекцию функциональных нарушений щитовидной железы, гениталий, устраняющий гормональный дисбаланс и учитывающий индивидуальные особенности состояния молочных желез каждой пациентки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девушки-подростки с жалобами на боли, наличие новообразования, узлов в молочных железах, с выделениями из соска нуждаются в комплексной оценке состояния молочных желез, гениталий, щитовидной железы и гормонального статуса.

2. У одной трети обращающихся за медицинской помощью девушек-подростков структурных патологических изменений в молочных железах не выявляется.

3. Минимальный риск возникновения рака молочной железы в данной возрастной группе обеспечивает возможность производства минимальной секторальной резекции с максимальным сохранением железистой ткани и оптимальным косметическим эффектом.