Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эпидемиология рака молочной железы в Иркутской области

На правах рукописи

Панферова Елена Владимировна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

2 7 АВ Г 2009

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2009

003475772

Работа выполнена в НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск и ГУЗ областной онкологический диспансер, г. Иркутск

Научный руководитель: Писарева Любовь Филипповна, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Балашева Ирина Ивановна,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор,

Ведущая организация - ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, г. Москва.

_часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ

онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Тюкалов Юрий Иванович, кандидат медицинских наук

Защита диссертации состоится «.

»

.2009 г. в

Автореферат разослан «.

»

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Рак молочной железы (РМЖ) в структуре заболеваемости и смертности женского населения устойчиво занимает лидирующие позиции. В мире ежегодно регистрируется более 1 млн случаев данного заболевания и погибают от него около 250 тыс. женщин. К 2010 г. прогнозируется 1,5 млн случаев РМЖ в год и более 500 тыс. смертей от него [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003].

Абсолютное число вновь выявленных больных РМЖ по России в 2006 г. составило 50 292 против 45 857 в 2002 г., число умерших выросло до 22 409 по сравнению с 21 873. Прирост стандартизованного показателя заболеваемости составил 6,7% [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2004, 2008].

Злокачественные новообразования молочной железы являются одной из актуальных медико-социальных проблем современной онкологии еще и потому, что поражают трудоспособное население, занимая одно из ведущих мест по утрате трудоспособности и причинам смерти от злокачественных новообразований у женщин [Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник J1.B., 1998]. Если общая заболеваемость злокачественными опухолями с возрастом увеличивается, достигая максимума к 70-80-м годам, то при раке молочной железы пик заболеваемости приходится на 45-59 лет.

Рак молочной железы является локализацией с очень широкой вариацией частоты между различными географическими районами и группами населения: различия между регионами с высоким риском (Европа, Северная Америка, Австралия) и низким (Латинская Америка, Азия, включая Японию, Африка) более чем 8-кратны [Cancer Incidence..., 1992, 2002]. Почти повсеместно констатируется более высокая заболеваемость женщин, проживающих в крупных городах, чем жительниц маленьких городков и сельских местностей. Кроме того, в индустриально развитых районах женщины заболевают чаще.

В Иркутской области, так же как и в целом по России, РМЖ является одной из центральных проблем онкологии. В структуре заболеваемости женского населения злокачественные новообразования молочной железы занимают первое место, с удельным весом 19,0% (2006 г.). Показатель запущенности в области выше, чем в среднем по РФ, - 41,5 и 37,2% соответственно, одногодичная летальность составляет 10,3% (РФ - 10,1 %).

Профилактика рака молочной железы заключается в том, чтобы не допускать или своевременно исправлять те нарушения функций женского организма, физиологического режима жизни и состояния здоровья, которые увеличивают риск развития заболевания. Это возможно, прежде всего, при достаточной осведомлённости каждой женщины о факторах повышенного риска. Имеются два пути предупреждения (профилактики) развития рака.

Первый - проведение мер по предохранению организма человека от воздействия канцерогенных веществ. Это достигается строжайшим соблюдением на производстве техники безопасности и охраны труда во время работы с некоторыми химическими и радиоактивными веществами или рентгеновской аппаратурой, очищением воздуха городов, а также производственных помещений от пыли и дыма, тщательным контролем за содержанием канцерогенных веществ в выпускаемых продуктах и предметах обихода.

Второй путь профилактики развития злокачественных опухолей - раннее их выявление и своевременное лечение предраковых заболеваний [Семиглазов В.Ф., 2001]. Здесь большое значение имеет система профилактических осмотров. Показатель выявляемое™ РМЖ при проведении профилактических осмотров в Иркутской области составляет 17,7% (2005 г.), так как данная патология относится к визуальным локализациям, этот показатель свидетельствует о недостаточном объёме профилактических и скрининговых обследований на территории области.

Актуальность поиска наиболее рациональных форм проведения профилактических осмотров, обеспечивающих их наибольшую эффективность и результативность при наименьших экономических затратах, стремление охватить профилактическими осмотрами большее число людей с помощью ограниченного количества медицинского персонала обуславливают использование скрининговых методов обследования. Перспективным направлением для возрождения профилактической работы является внедрение автоматизированного тестирования как одного из методов скрининга для формирования групп повышенного риска развития РМЖ с учетом выявленных факторов риска на территории Иркутской области, с созданием прогностической модели и программы компьютерного тестирования на основе вопросов, заложенных в специальную анкету.

В связи с вышеизложенным проведение эпидемиологических исследований по распространенности РМЖ на территории Иркутской области является весьма актуальным и перспективным в отношении выявления факторов риска и разработки организационно-профилактических мероприятий.

Цель исследования

Изучить закономерности распространения рака молочной железы, выявить факторы риска развития заболевания, предложить мероприятия по совершенствованию онкологической службы на территории Иркутской области.

Задачи исследования

1. Изучить пространственные и временные закономерности заболеваемости (1993-2007 гг.) и смертности (2002-2007 гг.) от РМЖ среди женского населения Иркутской области, рассчитать прогноз показателей. Выявить территории повышенного риска РМЖ.

2. Определить уровень социально-экономического ущерба, обусловленного смертностью от РМЖ женщин Иркутской области.

3. Оценить состояние лечебно-профилактической помощи больным РМЖ в Иркутской области за 1998-2007 гг.

4. Изучить на популяционном уровне взаимосвязь медико-демографических факторов и показателей заболеваемости РМЖ. С использованием метода «случай-контроль» выявить роль экзогенных и эндогенных факторов в развитии РМЖ.

5. Разработать автоматизированную систему тестирования для оценки индивидуального риска развития и формирования групп повышенного риска РМЖ на территории Иркутской области. Предложить мероприятия по совершенствованию онкологической службы области.

Научная новизна

В работе впервые с применением современных аналитических методов выявлены территориальные особенности распространения РМЖ в Иркутской области. Изучены временные тренды заболеваемости и смертности, дан прогноз. Впервые рассчитан социально-экономический ущерб, связанный со смертностью от РМЖ женского населения области. Определены критерии состояния онкологической помощи и эффективности противораковой борьбы. Впервые на основе выявленных факторов разработана прогностическая таблица оценки индивидуального риска развития РМЖ у женщин на территории Иркутской области.

Практическая значимость

Полученные данные о заболеваемости и смертности от РМЖ, их тенденциях, динамике и прогнозе, оценка эффективности противораковой борьбы позволили обосновать систему мероприятий по профилактике и ранней диагностике данной патологии.

Результаты исследования дают возможность организаторам регионального здравоохранения принимать научно обоснованные управленческие решения по профилактике и раннему выявлению РМЖ, при планировании штатов, коечного фонда, необходимой аппаратуры и лекарственных средств, развертывании сети диагностических центров.

Применение разработанной компьютерной программы на основе построенной прогностической модели позволяет разделять женщин на группы больных и здоровых, формировать группы риска развития РМЖ, тем самым сузить круг лиц, подлежащих более углубленному обследованию, обеспечить своевременное обследование и лечение женщин, экономить время врача и диагностические средства, что целесообразно в экономическом отношении. Автоматизированная система тестирования может быть рекомендована как первый этап популяционного скрининга населения и использована онкологическими диспансерами и органами практического здравоохранения при диспансеризации населения для формирования групп повышенного риска развития РМЖ, особенно той его части, которая

проживает в отдаленных от центра населенных пунктах.

Материалы исследования могут быть рекомендованы для включения в программу «Онкология» в разделы по первичной и вторичной профилактике рака молочной железы, а также в программы обучения студентов медицинских вузов и аспирантов (специальности 14.00.14 - онкология и 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели заболеваемости и смертности от РМЖ у женского населения Иркутской области имеют временную и территориальную обусловленность.

2. Возникновение РМЖ связано с рядом экзогенных и эндогенных факторов: репродуктивное поведение, особенности питания, вредные привычки, перенесенные заболевания, наличие РМЖ у кровных родственников и др.

3. Созданная прогностическая модель позволяет оценивать индивидуальный риск развития рака молочной железы и формировать группы повышенного риска, что будет способствовать их своевременному лечению и снижению показателей смертности.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на II, III и IV региональных конференциях молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2007, 2008, 2009), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Пути повышения эффективности онкологической службы РФ» (Казань, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 1 монография, 6 статей, 8 тезисов.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 172 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 215 наименований (139 отечественных и 76 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 рисунками и 39 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу эпидемиологических исследований положена база данных, сформированная по результатам анализа официальной учетно-отчетной медицинской документации в Иркутском областном онкологическом диспансере, содержащая сведения о 11 082 больных РМЖ (1993-2007 гг.) и 2 412 умерших от этого заболевания. Заболеваемость и смертность от РМЖ изучены в целом по области, среди городского и сельского населения, по г.

Иркутску, по 33 районам области и Усть-Ордынскому Бурятскому автономному округу.

При формировании банка данных проводилась проверка исходного материала. Анализ эпидемиологической ситуации осуществлялся на основе экстенсивных, интенсивных, стандартизованных показателей, рассчитанных прямым (мировой стандарт) и косвенным (за стандарт взяты средние за 15 лет повозрастные показатели заболеваемости РМЖ населения области в целом) методами. Статистическая значимость результатов определялась по t-критерию Стьюдента и доверительным интервалам распределения [Мерков A.M., Чаклин A.B., 1962; Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1992; Петрова Г.В., Грецова О.П., Старинский В.В. и др., 2005]. Для характеристики территориальных различий заболеваемости РМЖ использовался коэффициент вариации, определялся темп прироста и среднегодовой прирост заболеваемости [Стуконис М.К., 1984; Петрова Г.В., Грецова О.П., Старинский В.В. и др., 2005]. Компонентный анализ прироста заболеваемости РМЖ проводился по методу Е.М. Аксель и В.В. Двойрина (1992). Динамика заболеваемости исследовалась за период 1993-2007 гг., рассчитаны прогностические уровни заболеваемости РМЖ до 2015 г., смертности - до 2013 г. [Петрова Г.В., Грецова О.П., Старинский В.В. и др., 2005].

Социально-экономический ущерб в связи со смертностью от РМЖ рассчитан с использованием методики расчета «утраченного жизненного потенциала в связи со смертностью от злокачественных новообразований» [Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1992]. Исходными данными послужили сведения об умерших от ЗНО и о национальном доходе в расчете на одного работающего, полученные из Иркутскстата.

Оценка показателей состояния онкологической службы проводилась согласно рекомендациям В.И. Чиссова и В.В. Старинского (2006) по отчетным формам № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» [Состояние..., 2000].

Рассчитаны наблюдаемая, скорректированная и относительная выживаемость [Петрова Г.В., Грецова О.В., Старинский В.В., 2005; Мерабишвили В.М., 2006].

Исследование факторов индивидуального онкологического риска выполнялось по методу «случай-контроль», «случай» - 142 больных РМЖ, «контроль» - 178 женщин, у которых данный диагноз исключен. Сбор информации проводился по разработанной анкете. Перед заполнением анкеты у каждой женщины было получено согласие.

Выборочную совокупность, обеспечивающую репрезентативность к генеральной, рассчитывали по формуле К.И. Журавлевой (1981). Обработка собранного материала производилась методом определения показателя соответствия х,2 и относительного риска [Двойрин В.В., Кощеев В.А., 1980]. Построение «решающего правила» для отбора в группу повышенного риска в отношении РМЖ проводилось при помощи алгоритма, описанного Е.В. Гублером (1990), в основе которого лежит определение частоты

встречаемости признака и расчет его информативности (мера Кульбака). Апробация полученной прогностической модели проводилась на случайной экзаменационной выборке [Шиган E.H., 1986]. Оценка диагностической эффективности прогностической модели осуществлялась по показателям чувствительности (Se), специфичности (5Р), диагностической точности (Д). Прогностическая таблица введена в компьютерную программу «ПИФАРО», разработанную в лаборатории эпидемиологии НИИ онкологии СО РАМН г. Томска (регистрационное свидетельство № 2007613323 от 08.08.2007 в РОСПАТЕНТе ФГУ ФИПС, авторы O.A. Ананина, Л.Ф. Писарева, В.А. Фокин), для оценки индивидуального риска и формирования групп повышенного риска [Ананина O.A., 2008].

Статистическая значимость всех проводимых в работе расчетов оценивалась на уровне не менее 95% (р<0,05 и менее).

Обработка материала выполнена на персональных компьютерах с применением прикладных программ MS Office, Statistica, Excel, Corel Draw, Delphi 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иркутская область расположена на юге Восточной Сибири, занимает площадь 776 тыс. км2, что составляет 4,5% территории Российской Федерации, входит в состав Сибирского федерального округа.

Территория области контрастно делится на две части: большую -равнинную, расположенную в пределах Среднесибирского плоскогорья, и меньшую, занятую горами Восточного Саяна и Прибайкальских хребтов.

Удаленность Иркутской области от морей придает климату резко континентальный характер. На климат оказывают влияние оз. Байкал и ангарские водохранилища, в прилегающих к ним районах зима мягче, лето прохладнее.

Природные условия малоблагоприятны для ведения зернового сельского хозяйства. В области хорошо развиты горно-добывающая промышленность (добыча угля, железной руды, золота, слюды, гипса, талька, соли) и транспорт. Основными отраслями промышленности являются: лесная, деревообрабатывающая, целлюлозно-бумажная, лесохимическая, нефтехимическая, топливная цветная металлургия и электроэнергетика. Иркутская область является монополистом в России по производству карбида кальция, сульфатной целлюлозы и поливинилхлоридной смолы, обладает огромными запасами лесных, гидроэнергетических ресурсов, угля, руд черных и цветных металлов, золота, в области обнаружены запасы нефти и газа.

Главными источниками загрязнения органическими соединениями являются предприятия теплоэнергетики, химической, нефтехимической промышленности Иркутско-Зиминского региона. Наибольший вклад в загрязнение атмосферного воздуха органическими соединениями вносят

города Ангарск - 88 112 т/год, Зима - 11 084 т/год, Усолье-Сибирское -

1 840 т/год, Иркутск - 1 327 т/год.

Общая численность населения Иркутской области, по данным Всероссийской переписи 2002 г., составляет 2 717,0 тыс. человек (1,9% населения РФ), из них - 1 274,2 тыс. мужчин и 1 442,8 тыс. женщин [Итоги Всероссийской переписи..., 2004]. Средняя плотность населения - 3,4 чел./км2, что в 2,5 раза ниже, чем в среднем по РФ (8,5 чел./км2), колеблется от 0,01 чел./км2 в северных районах до 50 чел./км2 и более - в южных.

Населенные пункты располагаются в основном вдоль водных артерий, транспортных магистралей и в лесостепных освоенных сельским хозяйством районах. Около 75% населения сосредоточено на юге области, где находятся крупные города - Иркутск, Братск, Ангарск. Доля городского населения составляет 79,7%, что больше, чем в целом по РФ (73,1%). Низкая доля сельского населения обусловлена слабым развитием сельского хозяйства из-за природных факторов. На территории области выделены 33 района, в том числе Усть-Ордынский Бурятский автономный округ с 6 районами, В области - 22 города, из них 14 областного и 7 городов районного подчинения. Областной центр - г. Иркутск.

Основное население, проживающее на территории области, русские -

2 394,1 тыс. (88,1%) и буряты - 134,2 тыс. человек (4,9%). Другие этнические группы составляют 188,7 тыс. человек (7,0%), из них 28,4% (53,6 тыс.) украинцы и 1,4 % - татары. Коренные малочисленные народности Севера представлены 2 этносами - тофаларами и эвенками. Первые сосредоточены в пределах Нижнеудинского, вторые - преимущественно в Катангском районах. Для них характерны низкий уровень состояния здоровья, низкая рождаемость, снижение естественного прироста и активная ассимиляция.

В Иркутской области, как в целом по России, в динамике прослеживается устойчивая тенденция сокращения численности населения. В целом по области население сократилось на 281,0 тыс. (10,1%). Эта закономерность прослеживается как среди городского, так и сельского населения, численность городского населения снизилась на 259,8 тыс. (11,6%), сельского - на 21,3 тыс. (3,9%). Население Иркутской области относится к регрессионному типу, находится в состоянии «собственно преддверие старости», так как доля лиц в возрасте 50 лет и старше составляет 27,4% и превышает в 1,6 раза долю лиц в возрасте от 0-14 лет (17,1% всего населения области). Согласно классификации ООН население считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и старше составляет 7%. Исключение составляет Усть-Ордынский Бурятский автономный округ, где доля лиц моложе трудоспособного возраста на 6,7% больше, чем в целом по области.

Изменение численности населения напрямую зависит от уровня рождаемости, смертности и миграционных процессов. До 1999 г. снижение численности населения в области происходило в большей степени за счет отрицательного сальдо миграции. В последние годы основным фактором, влияющим на сокращение жителей, является естественная убыль. Начиная с

1993 г. оба фактора изменения численности (сальдо миграции и естественного движения) имели отрицательные значения.

С 1989 по 2007 г. уменьшилось количество рождений на 14 759 случаев (темп снижения рождаемости составил 29,8%, РФ - 25,6%) во всех возрастных группах, уменьшается число младенцев, родившихся по порядку вторым, третьим и т.д. В 2007 г. показатель суммарной плодовитости, или детности (количество детей, приходящихся на одну женщину фертильного возраста), составил 1,60, что не обеспечивает воспроизводство населения (для простого воспроизводства уровень коэффициента равен 2,15). В области отмечается высокая доля детей, родившихся у женщин, не состоящих в браке, что связано со снижением количества браков и увеличением числа разводов.

Одновременно со снижением рождаемости в области наблюдается высокий уровень смертности. С 1993 г. коэффициент смертности превышает коэффициент рождаемости. Основной удельный вес смертей женского населения приходится на 60 лет и старше (74,1%), в трудоспособном возрасте умирает 19,6% женщин.

Сформировалась группа из 4 основных классов болезней, являющихся причинами смерти населения Иркутской области. Первое место занимают болезни системы кровообращения (44,7%). Среди мужского населения они составляют 35,9%, среди женского - 56,9%. На втором месте - внешние причины смерти, травмы и отравления (18,2%): среди мужчин - 24,6%, среди женщин - 9,4%. Третье место - злокачественные новообразования (12,1%): мужчины - 11,6%, женщины - 12,7%. На четвертом месте - болезни органов дыхания (5,6%).

Уровень смертности тех групп, которые относятся к слабо защищенным слоям населения, является наилучшим индикатором состояния общественного здоровья, уровня культуры, экономического и социального развития страны. К ним относится, в частности, коэффициент младенческой смертности, показатель которого в области превышает среднероссийский (14,4 и 9,4 на 1000 соответственно). Младенческая смертность на селе в 1,2-1,7 раза выше, чем в городе.

Выявленные негативные тенденции могут быть интерпретированы как признаки социально-гигиенического напряжения. Все это в совокупности с постарением населения и распространением в популяции вредных привычек создает предпосылки для увеличения онкологической заболеваемости и смертности, в частности рака молочной железы.

Заболеваемость женщин РМЖ, несмотря на имеющиеся достижения в онкологии и организации здравоохранения, имеет тенденцию к росту. За период 1993-2007 гг. в области было зарегистрировано 57 286 женщин с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, из них в 11 082 случаях был выявлен РМЖ, т.е. у каждой пятой женщины, больной ЗНО, диагностировано данное заболевание.

В структуре онкологической заболеваемости женского населения РМЖ занимает лидирующие позиции. Удельный вес РМЖ составлял 20,1% из

36,7% злокачественных новообразований репродуктивной системы (2007 г.). С 1993 по 2007 г. в структуре онкозаболеваемости доля данной патологии увеличилась с 17,7 до 20,1% (рис. 1).

Прочие >ч\\\\\\ччч\чччч\чччу<ч\уч\\\\\ччУдз-

Щитовидная железа Почки Прямая кишка Ободочная кишка Тело матки Яичники Гемобластозы Шейка матки Др. новообразования кожи Трахея, бронхи, легкое Желудок Молочная железа

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

Рис. 1. Динамика структуры онкологической заболеваемости женского населения Иркутской области

В наибольшей степени негативные последствия РМЖ актуальны для женщин репродуктивного возраста. До 49 лет удельный вес РМЖ в структуре онкозаболеваемости женского населения растет, и в возрасте 45-49 лет он составляет 30,1%, затем снижается, и в возрасте 75 лет и старше он равен 12,2%. В этой возрастной группе РМЖ в структуре онкозаболеваемости женского населения Иркутской области занимает третье место после опухолей кожи и желудка. По мнению Я.В. Бохмана (2002), это связано с выраженностью нарушений репродуктивного и энергетического гомеостаза в период пременопаузы, которая как бы готовит к «взрыву» заболеваемости.

Показатели заболеваемости РМЖ женского населения Иркутской области в 2003-2007 гг. составили 45,6±1,4%ооо, что на 6,8% выше среднероссийского показателя (2007г. - 42,7±0,2%000;). Среди женщин, проживающих в городской местности, частота встречаемости данного заболевания в 1,4 раза выше, чем у жительниц села (46,7±1,2 и 33,1±1,5%оо„ соответственно).

При рассмотрении показателей заболеваемости РМЖ по отдельным административным образованиям отмечена достаточно высокая их территориальная вариабельность (49,6%). Повышенный риск развития РМЖ отмечается у женщин, проживающих в Балаганском (ОР = 2,0, ДИ 1,9-2,2), Бодайбинском (с г. Бодайбо) (ОР = 1,4, ДИ 1,3-1,6), Жигаловском (ОР = 1,4, ДИ 1,3-1,4), Ангарском (с г. Ангарском) (ОР = 1,3, ДИ 1,0-1,7) районах. Самая высокая заболеваемость РМЖ зарегистрирована в Балаганском

районе. К районам с низким уровнем заболеваемости женщин раком молочной железы относятся Ольхонский, Куйтунский, Чунский и районы Усть-Ордынского АО (рис. 2).

■■■■■ 97,7 > 73 78,5 - 97,7 59,3 - 78,5 40,0 - 59,3 I 20,8 - 40,0

1 - Ангарский + г. Ангарск;

2 - Балаганский;

3 - Бодайбинский + г. Бодайбо;

4 - Братский + г. Вихоревка + г. Братск;

5 -Жигаловский;

6 - Заларинский;

7 - Зиминский + г. Зима + г. Саянск;

8 - Иркутский;

9 - Казачинско-Ленский;

10 - Катангский;

11 - Качугский;

12 -Киренский + г. Киренск;

13 -Куйтунский;

14 -Мамско-Чуйский;

15 -Нижнеилимский + г. Железногорск;

16 - Нижнеудинский + г. Алзамай + г. Нижнеудинск;

17 - Ольхонский;

18 - Слюдянский + г. Слюдянка + г. Байкальск;

19 - Тайшетский + г. Тайшет;

20 - Тулунский + г. Тулун;

21 - Усольский + г. Усолье-Сибирское;

22 - Усть-Илимский + г. Усть-Илимск;

23 - Усть-Кутский + г. Усть-Кут;

24 - Усть-Удинский

25 - Черемховский + г. Свирск + г. Черемхово;

26 - Чунский;

27 - Шелеховский +- г. Шелехово;

28 - Аларский;

29 - Баяндаевский;

30 - Боханский;

31 -Нукутский;

32 - Осинский;

33 - Эхирит-Булагатский

Рис. 2. Заболеваемость раком молочной железы женского населения Иркутской области по районам (косвенный метод, СП на 100 тыс. населения)

Среди женской популяции г. Иркутска уровень заболеваемости составил 49,9±1,7%„|м и был выше, чем по области, на 8,8%, по РФ на 16,9%.

В целом по Иркутской области с возрастом показатели заболеваемости РМЖ растут, достигая максимального значения в 65-69 лет (136,5±8,5%ооо). В динамике отмечается рост заболеваемости РМЖ практически во всех возрастных группах. За период между первой и третьей пятилетками (19931997, 2003-2007 гг.) наиболее высокие темпы прироста показателей отмечены в возрастных группах 50-54, 65-69, 70-74 и 75 лет и старше. Показатели заболеваемости в этих возрастных группах увеличились на 46,158,2%.

У городских женщин максимальное количество заболевших со временем стало регистрироваться в более старших возрастных группах, при этом высокие темпы прироста отмечены в 50-54 (34,4%), 55-59 (46,4%), 65-69 (30,4%) и 70 лет и старше (26,5%). У жительниц районов области максимальное количество вновь зарегистрированных больных РМЖ в первой пятилетке приходилось на возраст 60-64 года (120,3 %„00), во второй - на 5559 лет (153,3%000), при этом наибольший темп прироста заболеваемости был отмечен именно в этой возрастной группе - 98,1%. В г. Иркутске максимальные показатели заболеваемости регистрировались в 65-69 и 70 лет и старше, высокие темпы прироста отмечались в 65-69 лет (75,3%) и 55 лет (58,5%).

Средний возраст женщин, больных РМЖ, в целом по области (за период 1993-2007 гг.) составил 59,0±0,4 года, у женщин, проживающих в городской местности - 58,2±0,3 года, на селе - 56,8±0,5 года, в г. Иркутске - 58,7±0,4 года (1998-2007 гг.). В динамике за исследуемый период отмечен рост среднего возраста женщин во всех исследуемых популяциях на 1,3 года.

Отмечается рост показателей заболеваемости РМЖ в целом по области с 29,3 до 48,7%ооо (среднегодовой темп прироста - 3,7%) (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей заболеваемости раком молочной железы женского населения Иркутской области (на 100 тыс. населения)

Год Иркутская область РФ

ИП (ДИ) СП (ДИ) СП

1993 37,3 (34,1-40,7) 29,3 (26,7-31,8) 33,0

1994 39,1 (35,7-42,7) 31,4(28,8-34,1) 33,5

1995 41,1 (37,5-44,8) 31,8(29,2-34,5) 33,7

1996 44,5 (41,0-48,1) 34,7(31,9-37,6) 33,8

1997 49,6 (45,7-53,7) 37,8 (34,9-40,7) 35,8

1998 49,8 (45,9-53,9) 37,4 (34,5—40,2) 37,3

1999 51,2 (47,5-55,2) 38,1 (35,2-41,0) 38,3

2000 55,2 (51,2-59,5) 40,9 (38,0-43,9) 38,2

__Продолжение табл. 1

2001 55,4 (51,4-59,7) 40,7 (37,7-43,6) 38,5

2002 50,6 (46,7-54,8) 35,8 (33,0-38,5) 38,9

2003 57,1 (52,9-61,5) 41,0 (38,1-43,9) 38,8

2004 62,3 (58,3-67,1) 43,8 (40,8-46,9) 40,8

2005 69,4 (64,9-74,1) 47,7 (44,5-51,0) 40,9

2006 67,0 (62,7-71,5) 46,1 (42,9-19,2) 45,9

2007 71,6 (67,0-76,5) 48,7 (45,5-52,0) 42,7

Темп прироста с 1993 по 2007 г., % 92,0 66,2 29,4

Среднегодовой темп прироста с 1993 по 2007 г., % 3,8 3,7 1,9

По прогнозу в 2015 г. - 57,9 -

Среди городского населения - с 42,7 до 50,3%т, сельского - с 30,6 до 35,2%0(Х>, при темпе прироста 24,8 и 26,4% соответственно. Высокий рост заболеваемости РМЖ отмечен среди женщин г. Иркутска - с 35,1 до 63,5 %0оо, со среднегодовым темпом прироста 4,3%.

Согласно проведенному компонентному анализу интенсивных повозрастных показателей основной причиной роста заболеваемости РМЖ является увеличение риска заболеть, показатели колебались от 15,2% (село) до 37,9% (Иркутская область). Однако изменения в численности и возрастном составе женского населения также играют немаловажную роль.

В 2015 г. при сохранении существующих тенденций прогнозируется увеличение заболеваемости РМЖ по сравнению с 1993 г. по области в 2,0 раза, в г. Иркутске - в 2,1 раза (2015 г. - 74,4%000), что объясняется интегрирующим влиянием комплекса изменяющихся социальных и экологических факторов и «постарением» населения.

В Иркутской области, как в целом по стране, РМЖ является одной из основных причин смерти населения. За исследуемый период (2002-2007 гг.) было зарегистрировано 13 634 женщин, умерших от злокачественных новообразований, из них в 17,7% (2 412 женщин) случаев причиной гибели явились новообразования молочных желез. В структуре смертности от ЗНО женского населения Иркутской области РМЖ занимает первое место (17,7%) (рис. 3).

Удельный вес РМЖ в структуре онкосмертности нестабилен - от 18,4% (в 2002-2004 гг.) до 17,1% (в 2005 и 2007 гг.). У сельских жительниц доля РМЖ в структуре онкосмертности в среднем составляет 15,1%, у горожанок -18,5%.

Стандартизованный показатель смертности от РМЖ в целом по области регистрировался на уровне 19,0±0,8%00() (2002-2007 гг.) и был выше среднероссийского показателя на 13,1% (РФ, 2004 г. - 17,5±0,1).

Ободочная кишка

8,4% Прямая кишка

6,3% Поджелуд. железа

4,6%

7,9% Молочная бронхи,

железа

легкое

17,7%

6,7%

Рис. 3. Структура смертности от злокачественных новообразований женского населения Иркутской области (2002-2007 гг.)

Уровень смертности среди городского населения (22,6±1,0%000) в 1,9 раза выше, чем у сельского (12,0 ± 1,1 %ооо)-

С возрастом смертность от РМЖ растет. Максимальные показатели в целом по области отмечались в возрастных группах 65-69 (82,8±9,5 %ооо) и 70 лет и старше (114,9 ± 8,0%ооо)- Повозрастные показатели смертности РМЖ женского населения городов были выше, чем у сельских жительниц. В 50-54 года горожанки в 2,1 раза, в 70 лет и старше - в 2,6 раза чаще умирали от рака молочной железы по сравнению с сельскими жительницами.

Средний возраст умерших от РМЖ в среднем за период исследования по области составил 62,5±0,5 года, женщин, проживающих в городской местности, - 62,4±0,5, в сельской — 60,0±1,0 года и был меньше, чем в среднем по РФ (2007 г. - 64,1 года) на 1,6 и 4,1 года соответственно.

Компонентный анализ интенсивных показателей смертности от РМЖ показал, что в целом по области общий прирост обусловлен в основном изменениями в структуре населения (4,5%). У горожанок он связан как с увеличением риска умереть (10,2%), так и с изменением возрастной структуры женского населения (3,8%), у сельских женщин отмечается снижение риска умереть на 19,6%.

Анализ статистического материала о смертности женского населения от РМЖ за 2002-2007 гг. позволил прогнозировать ее вероятный показатель до 2013 г. Произведенная экстраполяция временной характеристики смертности показывает, что в Иркутской области отмечается тенденция стабилизации показателей смертности от РМЖ. Прогнозируемые уровни смертности в 2013 г. составят 21,7%ооо> У городского населения наблюдается тенденция к повышению, у сельского — к снижению стандартизованных показателей. При условии сохранения выявленных закономерностей в 2013 г. прогнозируемый уровень СП смертности от РМЖ у городского населения составит 30,3°/00оо и

превысит аналогичные значения в 2002 г. (21,7°/оооо) в 1,4 раза. У сельских жителей СП снизятся в 2,1 раза - до 6,20/00оо-

Оценка социально-экономических потерь, связанных со смертностью от РМЖ, проводилась на основе выявления разницы между фактической и гипотетической средней продолжительностью жизни с использованием данных статистического управления области об умерших и национальном доходе в расчете на одного работающего за период с 2001 по 2006 г. Среднее число потерянных лет жизни для одной умершей от РМЖ в 2006 г. составило 17,8 года (2001 г. - 18,3) (табл. 2).

Таблица 2

Таблица дожития женского населения Иркутской области при исключении смертности от РМЖ

Наименование показателя 2001 г. 2006 г.

Прирост средней продолжительности предстоящей жизни новорожденной (годы) 0,41 0,36

Прирост средней продолжительности предстоящего периода трудоспособности (годы) 0,05 0,03

Среднее число потерянных лет жизни одной умершей 18,3 17,8

Среднее число потерянных лет жизни одной умершей в трудоспособном возрасте 8,3 7,1

Потери человеко-лет жизни: А) Общие: абсолютное число 13 926 13 189

на 1000 населения 6,9 6,4

стандартизованный показатель 6,4 5,9

Б) В трудоспособном возрасте: абсолютное число 2 384 1 476

на 1000 населения 1,7 1,0

стандартизованный показатель 1,1 0,7

Размер условно непроизведенного В ценах текущего национального дохода (в млн руб.) года 119,4 215,4

Потери женского населения Иркутской области в связи со смертностью от РМЖ составили в 2006 г. 13 189 человеко-лет (утраченный жизненный потенциал), при этом трудоспособное население потеряло 1 476 человеко-лет жизни. Среднее количество не дожитых лет в рабочем возрасте в связи с преждевременной гибелью одной больной от РМЖ составило 7,1 года, размер условно недопроизведенного национального дохода при этом равен 215,4 млн руб. (2006 г.)

Выявленные особенности в заболеваемости и смертности от РМЖ на территории Иркутской области на фоне ухудшающихся демографических показателей диктуют необходимость изучения ретроспективной ситуации с учетом особенностей жизни ее населения, выявления факторов риска, имеющих значение в формировании данной патологии в области, для оптимизации мероприятий по профилактике и ранней диагностике данной патологии.

В результате исследования была выявлена взаимосвязь показателей заболеваемости РМЖ с демографическими факторами, такими как общая рождаемость (г =-0,34; р < 0,01) и естественный прирост (г = -0,63; р < 0,05), и число разводов (г = 0,43; р = 0,05), фактором, характеризующим в определенной степени сексуальное и репродуктивное поведение.

По методике «случай-контроль» для женского населения Иркутской области были выявлены эндогенные и экзогенные факторы риска развития РМЖ.

Эндогенные факторы, повышающие риск развития РМЖ:

- возраст 50-59 лет (ОР = 2,2; р < 0,014) и 60 лет и старше (ОР = 6,0; р < 0,000);

- национальность: русские (ОР = 5,0; р < 0,000);

- факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы: раннее (до 12 лет) менархе (ОР = 2,7; р < 0,001), нерегулярный менструальный цикл (ОР = 3,3; р < 0,01), синдром предменструального напряжения в анамнезе (ОР = 2,7; р < 0,01), отсутствие менструации по каким-либо причинам (ОР = 2,9; р < 0,000), поздняя менопауза - в возрасте 50 лет и старше (ОР = 3,4; р < 0,002), длительность менопаузы более 5 лет (ОР = 2,3; р < 0,009); поздние первые роды - в возрасте старше 26-30 лет (ОР = 2,8; р < 0,001), возраст последних родов 25 лет и старше (ОР = 1,7; р < 0,029), отсутствие родов (первичное бесплодие) (ОР = 2,0; р < 0,04), первые аборты в возрасте старше 26 лет (ОР = 2,6; р < 0,003), возраст окончания половой жизни в 40-50 лет (ОР = 2,3; р < 0,027), и после 50 лет (ОР = 5,3; р < 0,000), короткий лактационный период (до 4-6 месяцев) (ОР = 3,7; р < 0,027);

-эндокринно-метаболические факторы, обусловленные

сопутствующими заболеваниями, к которым относятся: гипертоническая болезнь (ОР = 3,4; р < 0,001), ожирение (масса тела более 80 кг) (ОР = 2,8; р < 0,4); повторные рентгеновские облучения грудной клетки (ОР = 2,2; р< 0,038);

-заболевания репродуктивной системы: фиброаденоматоз (ОР = 2,2; р < 0,041); травмы молочной железы (ОР = 5,2; р < 0,0006); острый мастит (ОР = 2,0; р < 0,039);

-наследственные факторы - РМЖ у кровных родственников: матери (ОР = 3,0; р < 0,035) и тетей (по линии матери) (ОР = 2,0; р < 0,01).

Экзогенные факторы, повышающие риск развития РМЖ:

-особенности питания: употребление вина (ОР = 2,2; р < 0,002), маргарина (ОР = 3,0; р < 0,008), отсутствие в рационе питания мяса, рыбы, молочных продуктов, овощей и фруктов; курение - пачка и более в день (ОР = 6,3; р< 0,001);

-социально-экономический статус: средний доход на 1 члена семьи -менее 5000 руб. (ОР = 3,6; р < 0,003); семейное положение - вдова или разведена (ОР = 2,2; р < 0,038);

-профессиональная деятельность: наличие профессиональной вредности (ОР = 2,7; р < 0,000); профессиональная деятельность в условиях профвредности 10 лет и более (ОР = 2,6; р < 0,006);

-миграционная подвижность: количество переездов более 3 (ОР = 2,7; р < 0,030), возраст при первом переезде - старше 12 лет (ОР = 1,8; р < 0,034).

Основой разработки противораковых мероприятий является достоверная информация о распространенности злокачественных новообразований и качественных показателях специализированной помощи. На конец 2007 г. численность контингентов онкологических больных в Иркутской области составила 38 895 человек, из них 7 162 человека состояли на учете по поводу РМЖ. Показатель распространенности РМЖ на 100 тыс. женского населения достиг 284,2, что выше уровня 1998 г. (174,4) на 63,0%. Выявляемость РМЖ при проведении профилактических осмотров в области нестабильна. Минимальные показатели фиксировались в 2002 и 2003 гг. (3,2%). Затем отмечается его рост, в 2007 г. он составил 19,3% , однако это в 1,2 раза ниже, чем в среднем по РФ (22,9%), что свидетельствует о недостаточном объёме профилактических и скрининговых обследований на территории области.

Показатель морфологической верификации диагноза также нестабилен, в 2007 г. доля больных с морфологически подтвержденным диагнозом РМЖ составила 95,0% (РФ - 95,4%) против 92,8% в 1998 г.

Выявляемость РМЖ в I—II стадии заболевания 2007 г. составила 56,3 % (РФ - 62,3%) и снизилась по сравнению с 1999 г. (62,4%) на 10,8%. Удельный вес больных РМЖ с запущенной стадией заболевания (III—IV) имел тенденцию к росту, в 2007 г. он составил 41,2% (РФ - 36,8%) против 35,9% в 1998 г. В динамике отмечается нестабильность показателя одногодичной летальности, но наметилась тенденция к его снижению и стабилизации. В 2007 г. одногодичная летальность составила 10,3% (РФ -10,1%) против 15,6% в 1998 г., что, вероятно, связано с улучшением качества и эффективности лечения больных.

В 2007 г. в области закончили специальное лечение 642 больные РМЖ, или 73,6 на 100 вновь выявленных больных (РФ - 67,4). По сравнению с 1998 г. более широко стали применяться методы комбинированного и/или комплексного лечения. Так, если в 1998 г. эти методы использовались при лечении 58,8%, то в 2007 г. - уже 85,7% больных (РФ - 72,3%), соответственно снизилась доля использования только хирургического лечения.

За период 1998-2007 гг. отмечен рост контингента больных, состоящих на учете 5 лет и более. Так, в 2007 г. он составил 55,1% (РФ - 56,3%) против 52,4% в 1998 г. (РФ - 53,1%).

Величина индекса накопления контингента в 2007 г. - 8,2 (РФ - 9,1) против 7,2 в 1998 г. Летальность наблюдаемого контингента в целом в 2007 г. составила 5,2% (РФ - 4,8%), и это меньше, чем в 1998 г. (6,8%).

Объективным критерием оценки противораковых мероприятий является показатель выживаемости. Динамика роста скорректированной однолетней

выживаемости больных РМЖ с 2001 по 2006 г. невелика - всего 0,4% (с 86,7 до 87,1%). Вероятно, это связано со снижением объема работ по раннему выявлению новообразований. Показатель пятилетней выживаемости увеличился с 60,6 до 66,0%, что, очевидно, объясняется совершенствованием используемых методов лечения данного заболевания.

В настоящее время перспективным направлением для возрождения профилактической работы является внедрение автоматизированного тестирования как одного из методов скрининга для формирования групп повышенного риска развития РМЖ. Основной сложностью при анкетно-опросном методе является необходимость быстрого анализа результатов опроса большого количества пациентов и получение заключения о вероятном диагнозе. Несвоевременное заключение по данным анкетного опроса дискредитирует идею. Поэтому необходима разработка прогностической модели и специальной программы компьютерного тестирования на основе вопросов, заложенных в специальную анкету.

Используя модуль информационной системы «ПИФАРО», разработанной в лаборатории эпидемиологии НИИ онкологии СО РАМН г. Томска (регистрационное свидетельство № 2007613323 от 08.08.2007 в РОСПАТЕНТе ФГУ ФИПС, авторы O.A. Ананина, Л.Ф. Писарева, В.А. Фокин), была проведена статистическая обработка данных по выявлению факторов риска развития РМЖ среди женщин Иркутской области, и построена прогностическая таблица, состоящая из 37 вопросов и 95 вариантов ответов на них, каждому варианту ответа соответствовал диагностический коэффициент (ДК), характеризующий статистически значимые факторы риска РМЖ. Выявленные факторы легли в основу построения прогностической таблицы по оценке индивидуального риска развития РМЖ.

Для определения пороговой суммы диагностических коэффициентов прогностической таблицы было проведено распределение больных и здоровых лиц в зависимости от суммы диагностических коэффициентов на основе экзаменационной выборки [Гублер Е.В., 1978]. Критериями формирования групп повышенного риска явились суммарные диагностические пороги (от -13 до +13) для совокупности факторов риска, вошедших в прогностическую таблицу. Качество прогностической модели для формирования групп повышенного риска РМЖ составляет по чувствительности - 82,9% и по специфичности - 81,7%, при диагностической точности 82,3%. Эти значения подтверждают оптимальный суммарный порог выбранных диагностических коэффициентов для формирования группы риска развития РМЖ.

Полученная прогностическая модель легла в основу модуля информационной системы «РИСК», предназначенного для оценки индивидуального риска респондента и формирования групп повышенного риска РМЖ на территории Иркутской области. Модуль ориентирован на работу с женщинами, посещающими амбулаторно-поликлинические учреждения при прохождении профосмотра (рис. 4).

Рис. 4. Блок-схема модуля ИС «РИСК»

В начале опроса респондент регистрируется в компьютерной программе: вводится фамилия, имя, отчество. Последовательно предъявляемые вопросы и ответы в модуле информационной системы «РИСК» соответствуют построенной ранее прогностической таблице. Каждому варианту ответа соответствует диагностический коэффициент (он не виден опрашиваемому при анкетировании), который был получен по статистически значимым факторам риска. После ответов на все вопросы полученные диагностические коэффициенты суммируются и в соответствии с определенным уровнем порога выдается заключение об отнесении опрашиваемого к одной из групп: группе риска, группе отсутствия риска, группе неопределенности. Компьютерная программа позволяет разделять женщин на группы больных и здоровых, формировать группы риска развития РМЖ, тем самым сузить круг лиц, подлежащих более углубленному обследованию, обеспечить своевременное обследование и лечение женщин, экономить время врача и диагностические средства, что целесообразно в экономическом отношении.

Модуль ИС «РИСК» не требует предварительных дополнительных установок специальных компьютерных программ. Системные требования к компьютеру минимальны: ОС Windows 95 и выше, свободное пространство на жестком диске по мере увеличения данных о пациентах, прошедших опрос. Модуль ИС «РИСК» создан в среде Delphi, общий объем самой программы и ее приложений занимает менее 500 килобайт.

Выявление ранних форм РМЖ приведет к снижению смертности, улучшению прогноза и повышению качества жизни женщины. Сочетание онкоэпидемиологического тестирования и маммографии у женщин, входящих в группу повышенного риска будет способствовать улучшению качества скрининга по выявлению РМЖ и эффективности динамического наблюдения, увеличению продолжительности жизни женщин. Разработанная прогностическая модель формирования групп риска РМЖ и созданная информационная система «РИСК» рекомендованы и внедрены на территории Иркутской области как первый этап популяционного скрининга населения.

ВЫВОДЫ

1. Рак молочной железы занимает первое место (20,1%) в структуре онкологической заболеваемости женского населения Иркутской области. Показатель заболеваемости составил 45,б±1,4%0Ш (2003-2007 гг.). Частота встречаемости РМЖ у городского населения в 1,4 раза выше, чем у сельского (46,7±1,2 и 33,1±1,5%01М соответственно). В г. Иркутске уровень заболеваемости выше, чем по области в целом и РФ (на 8,8 и 16,9% соответственно). В 2015 г. прогнозируется рост заболеваемости РМЖ по области в 2,0 раза, в г. Иркутске - в 2,1 раза по сравнению с 1993 г.

2. В структуре смертности от ЗНО женского населения Иркутской области РМЖ занимает первое место (17,7%), у сельских жительниц - 15,1%, у городских - 18,5%. Стандартизованный показатель смертности от РМЖ в целом по области составил 19,0±0,8°/оооо, У городского населения показатели в 1,9 раза выше, чем у сельских жителей (22,6±1,0 и 12,0±1,1°/оооо соответственно). Средний возраст умерших от РМЖ (62,5±0,5 года) меньше, чем в среднем по РФ (2007 г. - 64,1 года). Прогнозируемые уровни смертности по области в 2013 г. составят 21,70/оооо, У городского населения наблюдается тенденция к повышению, у сельского - к снижению стандартизованных показателей.

3. Потери женского населения Иркутской области в связи со смертностью от РМЖ составили в 2006 г. 13 189 человеко-лет, трудоспособное население потеряло 1 476 человеко-лет жизни. Среднее количество недожитых лет в рабочем возрасте составило 7,1 года. Размер условно недопроизведенного национального дохода равен 215,4 млн руб. (2006 г.).

4. Показатель распространенности РМЖ на 100 тыс. женского населения в 2007 г. достиг 284,2, что выше уровня 1998 г. на 63,0% Низки показатели выявляемое™ РМЖ при профилактических осмотрах (19,3%, по РФ - 22,9%), высоки уровни запущенности (41,2 и 36,8% соответственно), одногодичной летальности (10,3%). Пяти-летняя скорректированная выживаемость составила 66,0%.

5. Развитие РМЖ обусловлено комплексным воздействием экзогенных (медико-демографические - общая рождаемость, естественный прирост, число разводов; социально-гигиенические - особенности питания, социально-экономический статус, семейное положение; миграционная подвижность, образ жизни - вредные привычки, наличие профессиональной вредности) и эндогенных (возраст, национальность, наличие РМЖ у кровных родственников, репродуктивный анамнез, особенности половой жизни, наличие сопутствующих заболеваний) факторов.

6. Компьютерная программа на основе построенной прогностической модели адаптирована для практического применения в клинической онкологии и может быть использована для индивидуального прогнозирования и при формировании групп риска по РМЖ как первый этап популяционного скрининга населения (чувствительность метода - 82,9%, специфичность - 81,7%, диагностическая точность - 82,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать разработанную компьютерную программу «РИСК» для оценки индивидуального риска и формирования групп повышенного риска в смотровых кабинетах лечебно-профилактических учреждений, фельдшерско-акушерских пунктах, онкологических диспансерах области с целью раннего выявления рака молочной железы.

2. Проводить диспансеризацию лиц, не входящих в группу повышенного риска, с периодичностью не реже 1 раза в 2 года, в группах риска - 2 раза в год. Проводить постоянно анкетирование населения в возрасте 40 лет и старше на предмет поиска факторов онкологического риска.

3. Особое внимание при формировании групп повышенного риска обратить на женщин в возрасте 50 лет и старше независимо от национальной принадлежности и родственников больных наследственными раками (создание регистра семейного РМЖ на территории области).

4. Обеспечить широкую пропаганду знаний по вопросам предопухолевой и опухолевой патологии молочной железы, факторам риска (возраст, этническая принадлежность, особенности репродуктивного анамнеза, наследственная предрасположенность, перенесенные и сопутствующие заболевания, особенности социально-экономического статуса, миграционная подвижность, особенности питания, вредные привычки, профессиональные вредности) среди населения с привлечением средств массовой информации.

5. Осуществлять постоянный контроль за работой смотровых кабинетов и врачей общей лечебной сети на момент проведения первичного скрининга и учета больных, подлежащих углубленному обследованию, лечению и последующему наблюдению.

6. Проводить мониторинг за выявленными больными РМЖ от момента установления диагноза: периодическое контрольное обследование с целью максимально раннего выявления рецидива или метастазов; медико-социальные реабилитационные мероприятия, лечение, направленное на профилактику опухолевого роста (иммунопрофилактика и т.д.).

7. С целью повышения квалификации медицинских работников и студентов включить материалы исследования по факторам риска развития рака молочной железы в цикл лекций по онкологии для студентов медицинских вузов и колледжей.

8. Использовать данные по распространенности рака молочной железы и данные прогноза на территории области для улучшения маммологической службы на местах (кадры, материально-техническое оснащение).

9. Включить материалы исследования в программу «Онкология» Иркутской области в разделы по первичной и вторичной профилактике рака молочной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Панферова Е.В. Доброкачественные опухоли молочных желез / И.А. Куклин, В.В. Дворниченко, Е.В. Панферова, Н.В. Багрянцева, Т.Л. Манькова, Т.Ю. Колчина, Ю.К Батороев. - Новосибирск: Наука. - 2007. - 223 с.

2. Панферова Е.В. О структуре доброкачественных образований молочной железы / И.А. Куклин, Е.В. Панферова, А.Е. Прохоренко // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 6/52. - С. 61- 64.

3. Панферова Е.В. Обоснованность секторальных резекций при диагностике и лечении патологии молочной железы / И.А. Куклин, Т.Л. Манькова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 6/52. - С. 65-67.

4. Панферова Е.В. Эффективность различных методов диагностики при подозрении на злокачественную патологию молочной железы / И.А. Куклин, Е.В. Панферова, Л.Ю. Кислицына // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2006. -№6/52, —С. 68-70.

5. Панферова Е.В. Эпидемиология злокачественных новообразований молочной железы в Иркутской области / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Е.В. Панферова, O.A. Ананина //Здравоохранение РФ. - 2008. -№2. - С. 4445.

6. Панферова Е.В. Заболеваемость раком молочной железы женского населения южных территорий Сибирского федерального округа / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Н.В. Чердынцева, Е.А. Малиновская, Е.В. Панферова и др. // Сибирский онкологический журнал. - 2008. — № 4. — С. 36-41.

7. Панферова Е.В. Диагностика рака молочной железы на основе информационной системы / Л.Ф. Писарева, O.A. Ананина, И.Н. Одинцова, Е.В. Панферова, О.Ю. Муранова // Практическая медицина. - 2009. -№04(36).-С.113-115.

8. Панферова Е.В. Выявление факторов риска рака молочной железы с использованием информационных технологий/ O.A. Ананина, О.Ю. Муранова, Е.В. Панферова // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: сборник материалов II региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева. - Томск, 2007. -С.5-6 (1 мультимедиа (CD-ROM)).

9. Панферова Е.В. Информационные технологии скрининга рака молочной железы на территории Сибири и Дальнего Востока / O.A. Ананина, О.Ю. Муранова, Е.В. Панферова // Материалы XX Всероссийской научно-технической конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Биомедсистемы - 2007». - Рязань, 2007. - С. 212-217.

10. Панферова Е.В. Формирование групп повышенного риска рака молочной железы на основе обобщенных факторов / O.A. Ананина, Е.В. Панферова, О.Ю. Муранова // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: сборник материалов III региональной конференции

молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева. - Томск, 2008. -С. 10-11.

11. Панферова Е.В. Обобщенные факторы риска рака молочной железы на территории Сибири и Дальнего Востока / O.A. Ананина, Е.В. Панферова, О.Ю. Муранова // Лечение рака в XXI веке: сборник научных работ молодых специалистов - онкологов Уральского федерального округа. Вып. 3 / Под ред. A.B. Важенина. - Челябинск: Иероглиф, 2008. - С. 7-8.

12. Панферова Е.В. Ранняя диагностика рака молочной железы с использованием информационных систем / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, O.A. Ананина, О.Ю. Муранова, Е.В. Панферова // Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: материалы X Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток,

2008.-С. 68-70.

13. Панферова Е.В. Заболеваемость раком молочной железы женского населения южных территорий Сибирского федерального округа / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Е.В. Панферова, A.A. Шивит-оол, A.B. Хряпенков, В.Д. Тимофеев // Материалы XIV межрегиональной конференции онкологов «Актуальные вопросы маммологии на Севере». - Якутск, 2008. -С. 5-7.

14. Панферова Е.В. Злокачественные новообразования молочной железы в Иркутской области / Е.В. Панферова, И.Н. Одинцова // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - Прил. 1: IV региональная конференция молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии»,- Томск, 2009. - С. 152-153.

15. Панферова Е.В. Оптимизация ранней диагностики рака молочной железы на основе информационной системы /Л.Ф. Писарева, O.A. Ананина, И.Н. Одинцова, В.А. Фокин, Е.В. Панферова, О.Ю. Муранова // Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах: Материалы Российской научно-практической конференции. - Челябинск: Иероглиф,

2009. - С.105-106.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДИ - доверительный интервал ДК - диагностический коэффициент ЗНО - злокачественное новообразование ИП - интенсивный показатель ОР - относительный риск

ПИФАРО - программа исследования факторов риска в онкологии

РМЖ - рак молочной железы

РФ - Российская Федерация

СП - стандартизованный показатель

г - коэффициент корреляции

р - показатель статистической значимости

Тираж 100. Заказ № 771. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 53-30-18.

Актуальность. Рак молочной железы (РМЖ) в структуре заболеваемости и смертности женского населения устойчиво занимает лидирующие позиции. В мире ежегодно регистрируется более 1 млн случаев данного заболевания и погибают от него около 250 тыс. женщин. К 2010 г. прогнозируется 1,5 млн случаев РМЖ в год и более 500 тыс. смертей от него [36].

Абсолютное число вновь выявленных больных РМЖ по России в 2006 г. составило 50 292 против 45 857 в 2002 г., число умерших выросло до 22 409 по сравнению с 21 873. Прирост стандартизованного показателя заболеваемости составил 6,7% [59, 127].

Злокачественные новообразования молочной железы являются одной из актуальных медико-социальных проблем современной онкологии еще и потому, что поражают трудоспособное население, занимая одно из ведущих мест по утрате трудоспособности и причинам смерти от злокачественных новообразований у женщин [57]. Если общая заболеваемость злокачественными опухолями с возрастом увеличивается, достигая максимума к 70-80 годам, то при раке молочной железы пик заболеваемости приходится на 45-59 лет.

Рак молочной железы является локализацией с очень широкой вариацией частоты между различными географическими районами и группами населения: различия между регионами с высоким риском (Европа, Северная Америка, Австралия) и низким (Латинская Америка, Азия, включая Японию, Африка) более чем 8-кратны [151, 152]. Почти повсеместно констатируется более высокая заболеваемость женщин, проживающих в крупных городах, чем жительниц маленьких городков и сельских местностей. Кроме того, в индустриально развитых районах женщины заболевают чаще.

В Иркутской области, так же как и в целом по России, РМЖ является одной из центральных проблем онкологии. В структуре заболеваемости женского населения злокачественные новообразования молочной железы занимают первое место, с удельным весом 19,0% (2006 г.). Показатель запущенности в области выше, чем в среднем по РФ, - 41,5 и 37,2% соответственно, одногодичная летальность составляет 10,3% (РФ - 10,3%).

Профилактика рака молочной железы заключается в том, чтобы не допускать или своевременно исправлять те нарушения функций женского организма, физиологического режима жизни и состояния здоровья, которые увеличивают риск развития заболевания. Это возможно, прежде всего, при достаточной осведомлённости каждой женщины о факторах повышенного риска. Имеются два пути предупреждения (профилактики) развития рака.

Первый - проведение мер по предохранению организма человека от воздействия канцерогенных веществ. Это достигается строжайшим соблюдением на производстве техники безопасности и охраны труда во время работы с некоторыми химическими и радиоактивными веществами или рентгеновской аппаратурой, очищением воздуха городов, а также производственных помещений от пыли и дыма, тщательным контролем за содержанием канцерогенных веществ в выпускаемых продуктах и предметах обихода.

Второй путь профилактики развития злокачественных опухолей - раннее их выявление и своевременное лечение предраковых заболеваний [111]. Здесь большое значение имеет система профилактических осмотров. Показатель выявляемое™ РМЖ при проведении профилактических осмотров в Иркутской области составляет 17,7 % (2005 г.), так как данная патология относится к визуальным локализациям, этот показатель свидетельствует о недостаточном объёме профилактических и скрининговых обследований на территории области.

Актуальность поиска наиболее рациональных форм проведения профилактических осмотров, обеспечивающих их наибольшую эффективность и результативность при наименьших экономических затратах, стремление охватить профилактическими осмотрами большее число людей с помощью ограниченного количества медицинского персонала обуславливают использование скрининговых методов обследования. Перспективным направлением для возрождения профилактической работы является внедрение автоматизированного тестирования как одного из методов скрининга для формирования групп повышенного риска развития РМЖ с учетом выявленных факторов риска на территории Иркутской области, с созданием прогностической модели и программы компьютерного тестирования на основе вопросов, заложенных в специальную анкету.

В связи с вышеизложенным проведение эпидемиологических исследований по распространенности РМЖ на территории Иркутской области является весьма актуальным и перспективным в отношении выявления факторов риска и разработки организационно-профилактических мероприятий.

Цель работы: изучить закономерности распространения рака молочной железы, выявить факторы риска развития заболевания, предложить мероприятия по совершенствованию онкологической службы на территории Иркутской области.

Задачи исследования:

1. Изучить пространственные и временные закономерности заболеваемости (1993-2007 гг.) и смертности (1998-2007 гг.) от РМЖ среди женского населения Иркутской области, рассчитать прогноз показателей. Выявить территории повышенного риска РМЖ.

2. Определить уровень социально-экономического ущерба, обусловленного смертностью от РМЖ женщин Иркутской области.

3. Оценить состояние лечебно-профилактической помощи больным РМЖ в Иркутской области за 1998-2007 гг.

4. Изучить на популяционном уровне взаимосвязь медико-демографических факторов и показателей заболеваемости РМЖ. С использованием метода «случай-контроль» выявить роль экзогенных и эндогенных факторов в развитии РМЖ.

5. Разработать автоматизированную систему тестирования для оценки индивидуального риска развития и формирования групп повышенного риска РМЖ на территории Иркутской области. Предложить мероприятия по совершенствованию онкологической службы области.

Научная новизна.

В работе впервые с применением современных аналитических методов выявлены территориальные особенности распространения РМЖ в Иркутской области. Изучены временные тренды заболеваемости и смертности, дан прогноз. Впервые рассчитан социально-экономический ущерб, связанный со смертностью от РМЖ женского населения области. Определены критерии состояния онкологической помощи и эффективности противораковой борьбы. Впервые на основе выявленных факторов разработана прогностическая таблица оценки индивидуального риска развития РМЖ у женщин на территории Иркутской области.

Практическая значимость.

Полученные данные о заболеваемости и смертности от РМЖ, их тенденциях, динамике и прогнозе, оценка эффективности противораковой борьбы позволили обосновать систему мероприятий по профилактике и ранней диагностике данной патологии.

Результаты исследования дают возможность организаторам регионального здравоохранения принимать научно-обоснованные управленческие решения по профилактике и раннему выявлению РМЖ, при планировании штатов, коечного фонда, необходимой аппаратуры и лекарственных средств, развертывании сети диагностических центров.

Применение разработанной компьютерной программы на основе построенной прогностической модели позволяет разделять женщин на группы больных и здоровых, формировать группы риска развития РМЖ, тем самым сузить круг лиц, подлежащих более углубленному обследованию, обеспечить своевременное обследование и лечение женщин, экономить время врача и диагностические средства, что целесообразно в экономическом отношении. Автоматизированная система тестирования может быть рекомендована как первый этап популяционного скрининга населения и использована онкологическими диспансерами и органами практического здравоохранения при диспансеризации населения для формирования групп повышенного риска развития РМЖ, особенно той его части, которая проживает в отдаленных от центра населенных пунктах.

Материалы исследования могут быть рекомендованы для включения в программы «Онкология» в разделы по первичной и вторичной профилактике рака молочной железы, а также в программы обучения студентов медицинских вузов и аспирантов (специальности 14.00.14 - онкология и 14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение).

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости и смертности от РМЖ у женского населения Иркутской области имеют временную и территориальную обусловленность.

2. Возникновение РМЖ связано с рядом экзогенных и эндогенных факторов: репродуктивное поведение, особенности питания, вредные привычки, перенесенные заболевания, наличие РМЖ у кровных родственников и др.

3. Созданная прогностическая модель позволяет оценивать индивидуальный риск развития рака молочной железы и формировать группы повышенного риска, что будет способствовать их своевременному лечению и снижению показателей смертности.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на II, III и IV региональных конференциях молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2007, 2008, 2009), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Пути повышения эффективности онкологической службы РФ» (Казань, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 1 монография, 6 статей, 8 тезисов.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 172 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 215 наименований (139 отечественных и 76 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 рисунками и 39 таблицами.

выводы

1. Рак молочной железы занимает первое место (20,1%) в структуре онкологической заболеваемости женского населения Иркутской области. Показатель заболеваемости составил 45,6±1,4%000 (2003-2007 гг.). Частота встречаемости РМЖ у городского населения в 1,4 раза выше, чем у сельского (46,7±1,2 и 33,1±1,5%000 соответственно). В г. Иркутске уровень заболеваемости выше, чем по области в целом и РФ (на 8,8 и 16,9% соответственно). В 2015 г. прогнозируется рост заболеваемости РМЖ по области в 2,0 раза, в г. Иркутске - в 2,1 раза по сравнению с 1993 г.

2. В структуре смертности от ЗНО женского населения Иркутской области РМЖ занимает первое место (17,7%), у сельских жительниц - 15,1%, у городских - 18,5%. Стандартизованный показатель смертности от РМЖ в целом по области составил 19,0±0,80/оооо5 У городского населения показатели в 1,9 раза выше, чем у сельских жителей (22,6±1,0 и 12,0±1,1°/00оо соответственно). Средний возраст умерших от РМЖ (62,5±0,5 года) меньше, чем в среднем по РФ (2007 г. - 64,1 года). Прогнозируемые уровни смертности по области в 2013 г. составят 21,7°/00оо, У городского населения наблюдается тенденция к повышению, у сельского - к снижению стандартизованных показателей.

3. Потери женского населения Иркутской области в связи со смертностью от РМЖ составили в 2006 г. 13° 189 человеко-лет, трудоспособное население потеряло 1°476 человеко-лет жизни. Среднее количество недожитых лет в рабочем возрасте составило 7,1 года. Размер условно недопроизведенного национального дохода равен 215,4 млн руб. (2006 г.).

4. Показатель распространенности РМЖ на 100 тыс. женского населения в 2007 г. достиг 284,2, что выше уровня 1998 г. на 63,0% Низки показатели выявляемости РМЖ при профилактических осмотрах (19,3%, по РФ - 22,9%), высоки уровни запущенности (41,2% и 36,8% соответственно), одногодичной летальности (10,3%)- Пятилетняя скорректированная выживаемость составила 66,0%.

5. Развитие РМЖ обусловлено комплексным воздействием экзогенных (медико-демографические - общая рождаемость, естественный прирост, число разводов; социально-гигиенические - особенности питания, социально-экономический статус, семейное положение; миграционная подвижность, образ жизни — вредные привычки, наличие профессиональной вредности) и эндогенных (возраст, национальность, наличие РМЖ у кровных родственников, репродуктивный анамнез, особенности половой жизни, наличие сопутствующих заболеваний) факторов.

6. Компьютерная программа на основе построенной прогностической модели адаптирована для практического применения в клинической онкологии и может быть использована для индивидуального прогнозирования и при формировании групп риска по РМЖ как первый этап популяционного скрининга населения (чувствительность метода - 82,9%, специфичность - 81,7%), диагностическая точность - 82,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать разработанную компьютерную программу «РИСК» для оценки индивидуального риска и формирования групп повышенного риска в смотровых кабинетах лечебно-профилактических учреждений, фельдшерско-акушерских пунктах, онкологических диспансерах области с целью раннего выявления рака молочной железы.

2. Проводить диспансеризацию лиц, не входящих в группу повышенного риска, с периодичностью не реже 1 раза в 2 года, в группах риска — 2 раза в год. Проводить постоянно анкетирование населения в возрасте 40 лет и старше на предмет поиска факторов онкологического риска.

3. Особое внимание при формировании групп повышенного риска обратить на женщин в возрасте 50 лет и старше независимо от национальной принадлежности и родственников больных наследственными раками (создание регистра семейного РМЖ на территории области).

4. Обеспечить широкую пропаганду знаний по вопросам предопухолевой и опухолевой патологии молочной железы, факторам риска (возраст, этническая принадлежность, особенности репродуктивного анамнеза, наследственная предрасположенность, перенесенные и сопутствующие заболевания, особенности социально-экономического статуса, миграционная подвижность, особенности питания, вредные привычки, профессиональные вредности) среди населения с привлечением средств массовой информации.

5. Осуществлять постоянный контроль за работой смотровых кабинетов и врачей общей лечебной сети на момент проведения первичного скрининга и учета больных, подлежащих углубленному обследованию, лечению и последующему наблюдению.

6. Проводить мониторинг за выявленными больными РМЖ от момента установления диагноза: периодическое контрольное обследование с целью максимально раннего выявления рецидива или метастазов; медикосоциальные реабилитационные мероприятия, лечение, направленное на профилактику опухолевого роста (иммунопрофилактика и т.д.).

7. С целью повышения квалификации медицинских работников и студентов включить материалы исследования по факторам риска развития рака молочной железы в цикл лекций по онкологии для студентов медицинских вузов и колледжей.

8. Использовать данные по распространенности рака молочной железы и данные прогноза на территории области для улучшения маммологической службы на местах (кадры, материально-техническое оснащение).

9. Включить материалы исследования в программу «Онкология» Иркутской области в разделы по первичной и вторичной профилактике рака молочной железы.