Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Рак гортани (клинико-морфологическое исследование)

.' Л С'; . • (

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ кШЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ТУМЕХ ИССА

Ш 616.22.006.6-035.2-091.3.

РАК ГОРТАНИ (КЛИНИИО-иОРФШСГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.15 - Патологическая аяаглыяя

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С.-Петербург 1992

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии С.-Петербургского медицинского института имен» академика И.О.Павлова

Научный руководитель:

I

доктор медицинских наук, профессор Т.Б.1уравдева

•Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С.ГЬрделадзе доктор медицинских наук, профессор В.Д.Бедянин

Ведущее учрекденяе: Центральный научно-исследовательский

рентгено-радиологический институт АН РФ

Эацита диссертации состоится ■ 92 г.

в у ^ чао, оо мин. на заседании Специализированного ученого Совета К.094.12,01. при С.-Петербургской педиатра-чеоком институте (194X10, С.-Петербург, Литовокая ул., д.г)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института (Литовокая ул. ,• д. 2).

Автореферат разослан " "_1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доцеят

И. А.Комисо аров

fií'OÍ ^U&Si! I - В -

СБВД ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность проблемы. Проблема' изучения опухочевого poeta в разработки рациональных форм диагностики и лечения злокачественных опухолей остаетоя на протяжении последних десятилетий предметом пристального внимания и углубленных исследований. Во многих странах опухоли конкурируют о сосудистыми заболеваниями за первые места в структуре заболеваемости ш причин смерти.

Среди различных опухолевых заболеваний рак гортани ооо-тавляет от I до >0, (Кэзлова А.В. и др., I979¡ Потапов А.И. И Др.. 1983; Церковный Г.Ф., 1974; Напгеу H.TucJcer, •«987). Оя занимает первое неото среди злокачественных опухолей ЛОР-органов (Pera в. et ai., t986 ). Отмечаемое в течение последних лег учащение рака гортани не только статистически достоверно, но я достаточно хорошо объяснимо. Возрастание значимости данной патодогаи можно ввязать е проблемами урбанизации населения иизменетяки социально-экономических ус лови к его жизни. Городское навелетге заболевает раком гортани вдвое чаще «ельокого (Пачео А.И., 1983, 1988; Чясоов В.И.,.1989). 7 подавляющего большинства больных раком гортани можно отметить в анамнезе длительный период курения, употребления алко-j голя, работы в условиях повыиенной запыленности ( Kleiueaejer 0.,.1988)Meyei—tireitlng В. »■ Burkhardt А. , 1988). Особенностьо опухолей гортани являете! также четко выраженный половой диморфизм частоты возникновения рака. Рак'м гортани заболевают, преимущественно мужчины, начиная с АО-летнего возраста, что является убедительным подтверждением гормояозависимости этих опухолей, йк гортани часто возникает на фоне различных хронических воспалительных заболеваний гортани, что является следствием снижения иммунитета.

Таким образом, особенности возникновения и прогрессиро-вания рака гортани связаны о комплексом внешних и внутренних факторов, степень значения которых подвержена индивидуальным колебаниям.

Течение рака гортани разнообразно по длительности и по характеру возникащих осложнений, и »ти клинические различия

- * -

«вязаны, прежде всего, о нейроэндокринным в иммунный статусом больного человека. Ранняя диагностика и прогнозирование твче-. ния заболевания требуют своего обоснования убедительный« морфологическими данными. Цеиду тец, как правило, морфологические исследования касаются лишь эпителиального компонента опухоли. Значение паренхиматозно-стрсиально-сосудистых соотношений не уделяется достаточного внимания. Лишь в отдельных ио-•ледованиях намечены.перспективы изучения комплексных реакций противоопухолевого иммунитета.

Цель исследования. Цель» работы является комплексное функционально-морфологическое исследование паренхиматозно--страдальных взаимоотношение при раке гортани е учетси особенностей накопления и распределения клеток-эффекторов иммунных реакций.

Основные задачи исследования:

1. Клинико-морфологическая характеристика рака гортани.

2. Изучение структурно-метаболических особенностей опухоли при ее диффереицироике и инвазивном росте,

3. Изучение особенностей накопления и распределения клеток-эффекторов иммунной системы, в зависимости от степени дифференцировки опухоли,

4. Ан&лиз изменений етрсыально-паренхииатозиых взаимоотношений при рентгеновской облучении опухолей.

Научная новизна результатов исследования. В работе впервые предпринято изучение особенностей метаболических процессов ори различных фазовых «^стояниях опухолевого эпителия. Применение комплекса гкстоэнримологических исследований было направлено на изучение процессов энергетического обеспечения синтеза белков я внутриклеточного транспорта на тапах дифференцировки многослойного плоского эпителия, его ороговения я активной пролиферации, Ыорфоиетрическое исследование вф-фекторного звена иммунной системы позволило оценить особенности местных реакций противоопухолевого иммунитета при различной степени дифференцировки паренхиматозного компонента опухоли, а также при ее облучении.

Научно-практическая ценность результатов исследования, Полученные данные показывает гистохимические особенности.

многослойного плоского эпителия гортани на этапах опухолевого роста с различным уровнем дифференцировки, а такте значение метаплазии при возникновении рака гортани. Морфоыетри-чее кие исследования свободных клеток отрош при опухолях различной дифференцировкк и при аредоперациокной лучевой терапии выявляют особенности местных реакций противоопухолевого иммунитета в зависимости о? степени структурно-метаболической катаплазии опухолевых клеток и вносят новые данные о паренхиматоэно-строиальанх взаимоотношениях зри опухолевой росте.

Полученные данные М017Т быть использован« в яралике он-коморфологичесхих диагностических исследований. Определение индекса плазматкэацик ыокгт применяться в повседневной практике для выявления морфологачеоки неопределяемой опухолевой прогреосия в зоне резекции при. операциях по поводу рака гортани.

' Ооновяне положения, выносимые на защиту:

1. у больных ракой гортани в-процессе дифференцировки многослойного плоского эпителия гортани вне опухолевого узла (в крае резекции) обнаружены определенные изменения белково--сннтетических процессов, их энергетического обеспечения к

(внутриклеточного -транспорта.

2. Метаболизм клеток базальных слоев многослойного плоского ороговеващего эпитетая отличается от метаболизма клеток, не обладающих способностьи к ороговению.

3. Плоскоклеточныа рак гортани обладает биохимической катаплазией, способность к ороговения углубляет ее степень.

<». Анализ накопления и распределения свободных клеток стромы (эффекторов иммунных реакций) в различных участках исследуемого операционного материала выявляет межзональные отличия, определяемые степень«) опухолевой прогрессии и зависимость этих различий от вида дифференцировки опухоли.

5. Предоперационная лучевая терапия значительно изменяет характер паренхиматозно-отршальвых взаимоотношений. Обучение резко меняет характер кооперации процессов накоплеяия

различных ваеток-эффекторов н приводя! у нарастанию индекса плазматизацни в зоне роста опухоли, что может оцениваться как проявление активизации иеханиэмов ^орального иммунитета.

Апробация работы. Полученные Данные составил-', содержанка докладов на заседаниях Ленинградского научного общества патологоанатомов (9 апреля 1991 г., 29 октября 1991 г.) ж нашли отражение в трех статьях, направленных в журналы (Вопросы .онкологии, 1991 г. 8 - Архив патологии, 1991, 1992 гг).

Структура и обьем днооертации. Работа изложена на 125 втрашдах машинописного текста; содержит 2 таблшра 25 рисунков; снабжена указателей литературы, включающий источника , в т.ч. 128 иностранных авторов. Диссертация состоит хз введения, 4-х глав, выводов и практических рекомендаций.

Материал и методы исследования. Для рева имя поставленных задач было предпринято исследование операционного материала клиник 1-го Ленинградского медицинского института имени акад. И.П.Павлова и городской онхологачеокоШ больницы * 8 за три года (1966 - 1990 и»). 8а »то время было обнаружено 524 наблюдения рака гортани. Учнтивая разнообразие, наблвда-еыых опухолей по возрасту больных и локализации процесса, специальные гистохимические и ыорфометркческяе исследования проводились на материале специально подобранной группы относительно однотипных наблюдений (50 случаев). Вое больные относились к одной возрастной группе (50-60 лет). Все наблвде-ния были предстевлени плоскоклеточным ракш. Соотношение мужчин и женцкн в исследуемой группе составляло те пропорции, что наиболее типичны для рака гортани (24:1). Преобладающей локализацией опухоли била область голосовых связок.

Материал всех наблюдений забирался для гистологического, гкстоэнзхиологяческого и морфометрического исследований непосредственно в момент операции тотальной иди ограниченно! ларингэктшии.

фи продольном разрезе удаленного органа или части его после осмотра и описания брались от 4 до 8 кусочков. Из' них 2 по крас резекции вне видимой зоны .опухолевого поражения. Для гистохимического исследования материал хранился в жидком

азоте при температуре -272°С. Вгстолотческое и морфометриче-окое исследования проводилиоь на материале, фиксированная в 10% нейтральном формалине и залитом в парафин.

Гистохимическое исследование основных маркеров метаболизма клеток вклгяало исследование окислительно-восстановительных и гидролитических ферментов. Изучалась активность НАД, ШДО-Н, дегидрогеназ (по Нахласу). ЛДГ исследовалась как маркер анаэробного гликолиза (л о Хахласу), КФ как показатель лизосоыальной активности и нарастающего ацидоза клеток Ото Берстону). Ядерные нуклеиновые кислоты выявлялись с помощью реакции галлоцианин-хромовые квасцы, ДНК ядра определялась после обработки рибонуклеазой (по Зйнарсону).

Гистохимическое исследование проводилось в трех участках: X) в участке эпителия гортани по краям резекции: в двух з^нах в базальном сдое (А), в остальных слоях (А2);

2) в опухолевых пластах: такяе в двух зонах - в базальтом слое (В1), в остальных слоях (В2);

а) в недифференцированных пластах района опухолевой инвазии (зона С). В каждой из 5-ти исследуемых зон фотокетряро-валось по 50 клеток.

Количественное гистохимическое исследование проводилось путем цитоспектрофотсиетрии однолучевим "Плаг"-иетодои с шириной зонда 0,1 мм.

Математическая обработка данных цйтоспектрофотометрии вкяючала анализ средних величин оптической плотчости и дисперсии анализируемых показателей. Достоверность отличия выбог рок определялась по критерию Вилкоксона.

Учитывая вероятность индивидуальных колебаний величин применяемых гистохимических показателей, для оценки белково-синтетических процессов была использована методика анализа относительных показателей по "индексу белкового синтеза" (Б.Л.Россомаха, 1983; Е.Л.Абракова, 1982; В.В.Томсон, 1989; А.Г.Твркк, 1992).

Обзорное гистологическое и ыорфометрическоа (стереометрическое) исследованкя проводились на 5-тк микронных парафиновых срезах, окрашенных генатоксялинои-эоэянои и азур-эозиисм по Романовсксиу. В 15-тн полях зрения при 100-кратном увели-

ченин о поыощы) окулярной сетки Вейбеля на 50-ти точках проводился стереометрический анализ эпителиального, строгального в сосудистого компонентов опухоли.

Морфометрическое изучение подвижного клеточного состава - эжекторов неспецифических и специфическгх иммунных реакций проводилось в трех зовах: I) вне зовы микроскопически обнаруживаемого роста опухоли - в крае резекции - сосудистая зона; 2) в зоне опухолевого поражения; з) в зоне инфильтрирующего роста опухоли»

Подсчет клеток проводился при увеличении 400 в 15-ти полях зрения. Обычно на протяжении 15-ти полей зрения располагалось от 40 до 150 клеток (в среднем, подсчитываемый клеточный массив составлял от 50 до 60 клеток). Учитывались следующие клеточные формы: лимфоциты (без разделения на больше и малые), макрофаги, эозинофильвые лейкоциты, тучные и плазма- . тические клетки. Неопределяемые клетки, преимущественнс гис-тиоцитарыого происхождения, не учитывались.

Отбор материала для морфшетрического исследования производился по следующий критериям: I) соблюдение относительной однотипности соотношения удельных объемов строгального, паренхиматозного к сосудистого компонентов; 2) исключение наб-лвдений с выраженными вторичными изменениями опухолевой ткани (дистрофии, некрозы, кровоизлияния3) ксхлвчеиие наблюдений, где в крае резекции наблюдались воспалительные мета-пластические или диопдастичеокие изменения; 4) исключение и&б-лвдений на стадии метастази^ования.

Такой принцип отбора материала позволил провести морфо-ыетрическне исследования в 16-ти наблюдениях.

Математическая обработка результатов морфом.гричеокого исследования включала: I) определение среднего количества клеток каждого вида в поле эренкя; 2) отношение среднего количества клеток на удельный объем эпителиального и сосудистого компонентов тканн; 8) определение относительных показателей е помощью индексов: плазмотнческой трансформации лимфоцитов, аллергизации, взаимодействия макрофагов-лимфоцитов.

Методика определения показателей взята из серии работ

по патологии дыхательной системы (Тюрин А.Г., 1988; Федосеев Г.В. и др.» 1989).

Креме того, проводился корреляционный аиализ накопления каждого вида исследуемых клеточных форм. Он проводился для каждого случая в отдельности и для каждой из сравниваемых групп. Достоверность коэффициента корреляции в каждом конкретной случае проводилась по уровню значимости коэффициента корреляции (при уровне значимости меньше или равным 0,05 коэффициент корреляции считался достоверным).

Вся математическая обработка' проводилась по программе, разработанной на кафедре патологической анатомии 1-го С.-Петербургского медицинского института им. акад.И.П.Павлова на I Ш РС АТ.

Результаты исследований и их обсуждение. Исследование вечрвого аатериала (524 набл.) по раку гортани из двух лечебных учреждений позволило подтвердить существующие з настоящее время, основные положения о минико-иор$о логической характеристике этой формы злокачественных новообразований. На исследуемом материале могло быть достоверно показано преобладание мужчин в возрасте 50-60 лет среди всех больных раком гортани. Это еще раз свидетельствует о правомерности отнесения эпителиальных злокачественных опухолей гортани к группе гормоно-зависимых опухолей.

Как правило, преимущественно был обнаружен рак в И клинической стадии, что говорит о трудностях ранней диагностики этих опухолей.

В подавлявшем числе наблюдений при морфологическом исследовании был обнаружен плоскоклеточный рак - опухоль, обладающая органотипическиы уровнем дифференцкровки. В половине случае? наблвдалось соответствие диМеренцировки опухолевой ткани дифференцировке, свойственной неопухолевому многослойному плоскому эпителию гортани, но преобладал вариант диффе-ренцировки с проявлением несвойственных нормальному апителию гортани процессов ороговения.

По сложившемуся стереотипу, существующему в припцяпах классификаций опухоли, плоскоклеточные ороговеващие раки гортани называют высокодиффереицироваикымн, а неороговеваю-

щие, часто смешивая о солидными макроальвеолярными раками, относят к мало дифференцированным опухолям. Между тем, появление популяции хератиноцитов среди базальных клеток эпителия гортани в процессе малигнизации, по-видиысыу, можно отнести к процессу метапласткческих преобразований, в ходе которых, опухолевые структуры приобретают большую степень устойчивости к различным повреждающим воздействиям. Действительно, при морфологическом исследовании анализируемого материала вторичные опухолевые изменения в виде дистрофий и некрозов обнаруживались гораздо чаще при неароговеваяцих формах плоскоклеточно-го'рака.

Изучение структурно-метаболической характеристики рака гортани проводилось у больных одной возрастной группы и только в случаях плоскоклеточного рака, при атом, все сомнительные случаи из количественного наблюдения изымалась. При проведении количественных гистохимических исследований на клиническом материале самой сложной проблемой становится Формирование группы контроля, учитывая, что биохимия клеток обладает выраженной индивидуальной специфичностью, изучение структурно-метаболических показателей должно проводиться в сравнивав-, мах группах наблюдений у одного индивидуума, что разрешилось сопоставлением анализируемых гистохимических показателей в трех зонах. Зона края резекции имела макроскопически неизменную слизистую оболочку, с нормальным эпителием при микроскопии. Гистохимическое исследование эпителия этой зоны позволяло судить о метаболизме неопухолевого эпителий гортани при наличии уже развившейся опухоли этого органа, что сформировало своеобразную группу сравнения. Исследование опухолевого 'эпителия проводилось в двух участках, чтобы сравнить, в какой степени, растущий пласт, еще недифференцированный в зоне инвазии отличается от опухолевых пластов с различными вариантами органотипичеокой дифференцировки, и как меняется метаболизм дифференцирующихся опухолевых пластов по сравнению с изменениями, наблюдаемыми в процессе диф$еренцировки нормального многослойного плоского эпителия гортани.

Использование гистохимических реакций (выявление активности НАД и НАДФ-деги дроге наз, ЛЖ\ КФ) позволило судить об

интенсивности энергетических процессов, аэробного и анаэробного окисления, процессов внутриклеточного транспорта, связанного с деятельностью лизосои. Анализ результатов реакции с гал-лоциааинсы и хромовыми квасцами позволял судить о наличии активных фосфатных группировок в молекулах НКядра, а использование контроля РНК-азой - определять изменение содержания ДНК. Сравнение величин относительных показателей соотношения ядерных нуклеиновых кислот помогло получить более четкое суждение о состоянии контрольно-информационной системы ядра (Россома-ха Е.Л., 1983; Тюрин А.Г., 1988);

Гистохимическое исследование неопухолевого эпителия гортани показало, что в процессе' дифференцрровки клеток ^зального слоя происходят изменения активности окислительно-восстановительных и гидролитических ферментов, диапазон этих изменений невелик.' Наиболее ярко вира жены изменения активности КФ, которые нарастают по мере созревания слоев клеточгого пласта. (Йновреыенное снижение уровня ДНК показывает свойственн; э клеточному циклу направленность метаболических процессов в обновляющейся многослойной структуре. Но, по мере снижения активности окислительно-восстановительных ферментов и активизации деятельности лязосом наблодается нарастание дисперсии анализируемых показателе^, чао достарочно четко отражает свойственную живому организмы яеремежасщуюся активность функционирующих структур, приводящую к их структурной мозаичяости, как в нормальных, так и в патологачеоких условиях.

В эпителия, взятом вне опухолевых узлов, не имелось вы-, раженных структурных различий, но в нем выявилась неоднородность гистохимических показателей, что было связано с вариантом дйфференцировки развивающегося в каждом случае рака. Метаболические показатели в группах больных с ороговеэастим и неороговеващим пдос ко клеточными раками имели различную динамику. Так, при ороговевапцем раке многослойный эпителий гортани в процессе своей диффереицировки не проявлял тенденции к снижению активности окислительно-восстановительных ферментов, что было весьма типично для эпителия гортани, в которой обнаруживался неороговевапций плосхоклеточннй рак. Значительные различия выявлялись при анализе дисперсии показателей. Так,

у больных с ороговевающш плоскоклеточным раком неизменный эпителий гортани отличается высокой дисперсией уровня нуклеиновых кислот. В этих случаях эпителий гортани характеризуется по мере дифференцировки значительным нарастанием индекса белкового синтеза. Все это может свидетельствовать о возникновении на ранних этапах, во внешне неизменном эпителии процессов, приводящих к неоднородности клеточной популяции с образованием несвойственных норме кератиноцитов.

Гистохимическое исследование опухолевой ткани показало, что клетки базальных слоев многослойных опухолевых пластов обладают существенными метаболическими отличиями от клеток ба-зальных слоев нормального эпителия. Зта биохимическая анапла-зия более всего выражена в опухолях, обладающих способностью к ороговению. Различия гистохимических показателей в базаль-ных слоях ороговеващего и неороговеваюцего рака сопровождается и разной степенью дисперсии. При неороговевающем раке в . клетках базальных слоев наблюдается более высокий уровень дисперсии показателей активности КФ, но по мере дифференцировки клеток опухолевых пластов, дисперсия всех гистохимических показателей не нарастает, как в норме, а снижается. Это явление может отражать нарастающую мономорфность популяции опухолевых клеток и может оцениваться как одно из существенных выражений структурно-метаболической анаплазии опухоли.

Таким образен, количественное гистохимическое исследование плоскокдеточного рака гортани и эпителия слизистой гортани в непосредственной близоота от опухолевого поражения показало отличия метаболических процессов в нормальном и опухолевом эпителий на этапах его дифференцировки. Наиболее выраженная степень анаплазии была обнаружена э клетках плоскоклеточного рака с ороговением. При этой форме рака да ж' в нормальном эпителии слизистой гортани были обнаружены определенные отклонения от метаболического обеспечения процессов обычной дифференцировки клеток. Это позволяет предполагать, что при развитии плоскоклеточного рака с ороговением к процессу опухолевой трансформации присоединяется глубокое изменение дифференцировки клеток с появлением в баэальном слое несвойственной нормальному эпителию ?ортани популяции кератиноцитов.

Следовательно, деление плоскоклетсчных раков,на высоко- и низ-кодифференцироваиные формы только по наличию или отсутствию ороговения не совсем оправдано. Наличие вертикальной аниэомор-фности иногоклеточного опухолевого пласта является единственным критерием, позволяющим относить эту форму рака к высоко-дифференцированным опухолям со свойственной актодермалыши эпителияы органотипической дифференцировкой. Приобретение опухолевой тканью способности к ороговению может расцениваться как проявление своеобразного приспособления к возможным повреждениям, вариантом метаплазии внутри одного и того же гао-тиотипа, подобно кишечной метайлазии эпителия слизистой желудка.

Результаты гистохимического исследования показывают правомерность принципов морфологической классификации опухолей, предложенных В.Г.Гаршшым. Согласно этому подходу, плоскоклеточные раки гортани могут быть названы высокодифференцнрован-ными опухолями, разделяющимися на два варианта, в зависимости от способности к ороговению. Рак, представленный многоклеточными пластами клеток без признаков вертикальной анизоморфно-сти, должен быть- выделен в особую группу макроальвеолярных солидных раков. Такие опухоли ыогут быть названы малодиффе-рекцированными, т.к. они проявляют лишь признаки гастиотипиче-ской дифференцировки, т.е. способности к образованию многоклеточных пластов.

Исследование опухолевой, ткани в зоне роста подтверждает зависимость динамики метаболических показателей дифференцирующегося эпителия от варианта дифференцировки. Растущий опухолевый эпителий в зоне инвазии обладал более глубокими отличиями от нормального эпителия, но форма рака в основном узле почти, не сказывалась на активности выявляемых ферментов. Растущие пласты обладали высоким уровнем индекса белкового скн--еза и выражением дисперсией гистохимических показателей. Последнее может свидетельствовать о значительной активности опухолевых клеток,-проявляющих стереотипную для активной функции мозаичность.

Количественные гистохимические исследования выявили структурно-метаболическую неоднородность эгителия гортани на

этапах нормальной дифференцировки опухолевой трансформации и роста. Способность плоскоклеточного рака гортани к ороговению обусловила гистохимические различия опухолевых клеток, наиболее ярко выраженные при сравнении дисперсии гистохимических показателей. Вопрос о том, в какой степени выявленные различия могли оказаться на реакциях местной противоопухолевой защити потребовал изучения сасудисто-стромального компонент*» 1Т*Б.

Цорфометрическое изучение свободных клеток отрсмы - эффекторов иммунных реакций проводилось на небольшой по количеству случаев группе. Однако, все ахи наблюдения были тщательно подобраны, чтобы изменения количества и особенностей зонального накопления свободных клеток ве были связаны с какими-либо случайными факторами. Во всех наблюдениях определялся плоскоклеточный рак, все больные находились в одной возрастной группе (50-60 Лет). Ни в одном случае не было метастазов; ве »лблгдалооь неврозов опухолевой ткани, кровоизлияний, которые могли бы влиять Ra клеточное накопление, вызывая вторичные иммунные реакции. С помощью стереометрического исследования удельного объема эпителиального, стромального и сосудистого компонентов опухоли была получена относительно однородная группа, в которой количество опухолевой ткани, несущей определенный объем антигенного стимула не имело резких различий. Таким образом, можно было проводить сравнительное изучение степени накопления и особенностей распределения свободных клеток стромы в зависимости от зоны исследования, от варианта дифференцирован плоскоклеточного рака и от наличия предоперационной лучевой терапии, Малые размеры доверительных интервалов в каждой из сравниваемых групп показали несомненную обоснованность такой выборки.

Обзорное исследование без подсчета клеточных элементов ие дало оснований для каких-либо суждений-о динамике клеточных реакций в изучаемых зонах и сравниваемых группах. То обстоятельство, что среди опухолевых пластов и в зоне инвазии среди всех клеточных фора преобладали лимфоциты и макрофаги подтверждало общеизвестное положение о преобладании реакций клеточного иммунитета в системе местной противоопухолевой за-

щиты (Петров С.Б., 1986).

Ыорфометрическое исследование позволило выявить достоверные различия в накоплении эффекторов ишунных реакций, как в различных зонах подсчета, так и в сравниваемых группах.

Вариант органотипической дифференцировки опухолевой ткани явился фактором, вызывающим неоднозначную реакцию со стороны эффекторов системы местной противоопухолевой защиты. Так, ороговевающие формы плоскоклеточного рака вызывают самое большое накопление лимфоцитов в опухолевой ткани. Это отчетливо видно при сравнении с нёороговевающиш фортами рака. Да, и в зоне инвазии ороговеваюцего рака, хяе растущие незрелые опухолевые клетки узкими пластами внедряются в окружающую ткань и еще не проявляет способности к дифференцировке и ороговению, количество лимфоцитов является минимальным. Следует отметить, что при плоскоклеточнем раке о ороговением активность местных иммунных реавдий убедительно иллюстрируется тем, что среди опухолевых пластов лимфоциты накапливаются вместе о макрофагами, как это и бывает при реакциях противоопухолевого иммунитета. В зоне инвазии при зтих формах рака,'где количество лимфоцитов снижено, определяется большее чем в других зонах, количество плазматических клеток и эоэинофильных лейкоцитов. Количество последних при орогоаеващих формах рака вдвое больше, чем в других зонах.

Напряженность клеточных реакций в зоне инвазии отчетливо определяется при корреляционном анализе, где четко представлена кооперация лимфоцитов и макрофагов с высокой значимостью коэффициента корреляции.

Таким образом, выявленная при гистохимическом исследовании значительная степень структурно-метаболической катапла-зии плоскоклеточных ороговеванцих раков нашла свое отражение .. максимальной выраженности реакций клеточного иммунитета вокруг дифференцированных опухолевых пластов. Приобретенная в ходе опухолевой трансформации способность, к метапластиче-ским преобразованиям многослойного плоского эпителия не только обеспечила большую устойчивость к повреждающим воздействиям, но и увеличила степвнь антигенного стимула, вызывающего ответную реакцию местной противоопухолевой защиты. Это обсто-

ятельство может обьяскить относительную прогностическую благоприятность оро'хэвевапцих плоскоклеточных раков гортани по сравнению с опухолями, не обладающими способностью к ороговению.

Анализ накопления и распределения свободных клеточных форм при неороговевающем раке гортани подтверждает это предположение, Количество лимфоцитов в глубине опухоли резко снижено, клеточная реакция выражена в форме избирательного накопления макрофагов, тогда, как в зоне инвазии и в отдалении от опухоли количество макрофагов невелико. Корреляционный анализ показывает, что для неороговевающих форм плоскоклеточного рака типично изменение характера межклеточной кооперации. Несмотря на общее увеличение количества корреляционных связей, они возникает лииь между клетками различных исследуемых зон, а ие между клетками одной и той же зоны. Так корреляционных связей между махрофагами и лимфоцитами нет ни в зоне инвазии, ни в -глубю.з опухолевой ткани. По-видимому, структурное и биохимическое сходство клеток неороговевающего плоскоклеточного рака со свойственным слизистой гортани неопухолевым многослойным плоским эпителием, который в норме не обладает способностью к ороговению, позволяет опухолевой ткани дольше маскировать свою аптигенную чужеродность и вызывать реакции противоопухолевого иммунитета с больший опозданием и с меньшей полнотой.

Предоперационная лучевая терапия значительно меняет.характер местных иммунных реакций. Она значительно снижает степень типичного для неороговевающих раков накопления макрофа- * гов в глубине опухолевой ткани и резко меняет характер межклеточной кооперации в исследуемых зонах^ В глубине опухолевой ткани возникает сопряжение накопления эозинофильных лейкоцитов и плазматических клеток. Последние в глубине опухоли становятся центром корреляционных связей. В зоне инвазии резко нарастает количество плазматических клеток и эозинофильных лейкоцитов, макрофаги концентрируются тоне в этой зоне. И, хотя количество лимфоцитов в зоне инвазивного роста не имеет тенденции к нарастанию, лимфоциты в этой зоне становятся таким же центре»! корреляции, как плазматические клетки в глу-

бике опухолевой ткани. Это позволяет предположить, что предоперационная лучевая терапия является фактором, активизирующий механизм гуморального иммунитета в общей системе противоопухолевой защиты. По-видимому, здесь есть меото и активизации вторичных иммунных реакций, связанных с лучевым повреждением опухолевых клеток. В пользу этого предположения свидетельствует резкое возрастание индекса алдергизации, которое идет у облученных параллельно с возрастанием лндекса плазматической трансформации лимфоцитов. То, что пределерационная лучевая терапия не приводит'к дезинтеграции местной иммунной защиты, а даже активизирует ее, доказывает значительное возрастание количества корреляционных связей между отдельными клеточными формами и сохранение межзональной кооперации в накоплении и распределении эффекторов иммунных реакций.

Межзональные различия в количестве и распределении свободных клеток были отчетливо представлены в каждой на сравниваемых групп. Это показывает целесообразность обязательного исследования этих трех участков операциелного материала. Обзорное сравнительное исследование и подочет количества клеток в каждой зоне может дать информацию, полезную в практической . работе при диагностике операционного материала. Так, зона инвазии, где опухолевая прогрессия определяется только при тщательном микросконическом исследовании, при любой форме плоо-коклет очного рака характеризуется отчетливым преобладанием плазматических клеток.

У больных, подвергшихся предоперационной лучевой терапии, накопление плазматических клеток в зоне инвазии особенно рез- • ко выражено и сочетается с накоплением эозинофильных лейкоцитов . в краях резекции количество плазматических клеток еннже-"0, а эозинофильные лейкоциты тоже немногочисленны. В тех случаях, когаа резекция, проводимая в пределах неизменной слизистой оболочки гортани оказывается недостаточно радикальной и угроза рецидива поэтому возрастает, нарастание количества плазматических клеток в краях резекции может быть достаточно надежным маркероя возможной опухолевой прогрессии.

Таким образом, количественное гистохимическое исследование плоококлеточного рака гортани в сочетании с морфометри-ческим исследованием свободных клеток стропы позволило выявить сопряжение стру:.гурно-ыетаболических особенностей различных гистологических вариантов опухоли с характером местных иммунных реакций, определяемых дифференцировкой опухолей, ее прогреосией и изменениями, возникавши после лучевого лечения.

Выводы

I. При количественном гистохимическом исследовании плоскоклеточного рака гортани установлены структурно-метаболические отличая опухолевого эпителия от многослойного плоокого эпителия гортани вне опухолевого узла.

2., В процессе дифференцировки многослойного плоского эпителия наблодается снижение активности окислительно-восстановительных Ферментов и белковосинтетических процессов и повышение активности кислой фосфатазы. По мере дифференцировки в клетках многослойного плоского эпителия гортани увеличивается дисперсия анализируемых показателей, что свидетельствует о нарастающей мозаичности метаболических процессов.

3. Плоокохлеточный рак гортани отличается меньшей активностью ферментов энергетического метаболизма и белково-синте-тических процессов. При дифференцировке многослойных клеточных комплексов в пласты плоскоклеточного рака гортани снижение активности окислительно-восстановительных ферментов к уровня нуклеиновых кислот в ядрах Меток сопровождается сниже*-нием дисперсии анализируемых показателей, что свидетельствует о нарастающей моноиерфностя клеточной популяции.

4. При сравнении Динамики гистохимических показателей в процессе дифференцировки растущих опухолевых пластов выявлено различие между ороговевающими и неороговевающими формами плоскоклеточного рака. Наибольшей степенью структурно-метаболической анаплазии обладает плоскоклеточный рак с ороговением. Динамика активности ферментов при росте и дифференцировке неороговеьающих форм рака сохраняет больше сходства с эпителием слизистой гортани вне опухолевых узлов.Гистохимические

различия, определяемые способностью опухолевых клеток многослойного пласта к ороговению, выявляются и в пласте эпителия слизистой гортани вне опухолевого узла,

5. Структурно-метаболические особенности различных форм плоскоклеточного рака гортани находят свое отражение в местных реакциях противоопухолевого иммунитета. При ыорфометриче-окоы исследовании накопления и распределения подвижного клеточного состава стропы опухоли и окружающей опухоль ткани выявлены различия, связанные с зоной исследования и дифференцировкой опухолевой паренхимы.

6. Плоско клеточный рак с ороговением обладает большей степенью антигенной стимуляции, что вызывает более активные реакции клеточного иммунитета в строке опухоли о высокой степенью корреляционных связей между лимфоцитами и макрофагами

в зоне инвазивного роста.

7.- Предоперационная лучевая терапия при раке гортани меняет характер стромально-паренхииатозкых взаимоотношений

и межклеточной корреляции. Это ыожес отражать изменения антигенных свойств облученной ткани и активизацию реаадий 17-морального иммунитета в общей системе противоопухолевой защиты. Повышение степени сопряженности процессов накопления и распределения клеток-эффекторов в различных зонах исследуемого операционного материала, после предоперационной лучевой терапии говорит о сохранности механизмов клеточного и гуморального иммунитета при комбинированием лечении рака гортани.

СПИСОК РАБОТ, СПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Хондросаркоыа гортани // Труды Ленинградского научного общества патологоанатомов. - 1991. - Т.32. - С. 192-194.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРВДСИЕНИИ ПО ШТЕРНА ДАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ забора операционного материала для морфологических исследований при злокачественных опухолях. Удостоверенье на рационализаторское предложение Я 1023, С.-Петербургский медицинский институт им.акад. И.П.Павлова, 1992.

2. Способ морфологической оценки опухолевой прогрессии при операциях по поведу рака гортани. Удостоверение на рационализаторское предложение К 1024, С.-Петербургский медицинокий институт им.акад. И.П.Павлова, 1992.

С-П ЫИП 3.220 г.100 15.09.92 г. Бесплатно.