Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Радионуклидное исследование патогенетических звеньев кардио-ренального континуума

На правах рукописи

ВЕСНИНА Жанета Владимировна

РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ЗВЕНЬЕВ КАРДИО-РЕНАЛЬНОГО КОНТИНУУМА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

8 АПР 2015

005567022

Томск-2015

005567022

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН

Лишманов Юрий Борисович

доктор медицинских наук

Кривоногое Николай Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Самойленко Людмила Евгеньевна, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова: отдел радионуклидной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии, ведущий научный сотрудник;

доктор медицинских наук Килина Оксана Юрьевна, ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова», Медико-психолого-социальный институт, заместитель директора по науке, кафедра общепрофессиональных дисциплин, профессор;

доктор медицинских наук, профессор Бородулина Елена Валентиновна, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт фармакологии и регенеративной медицины имени Е.Д. Гольдберга», отделение терапевтического лекарственного мониторинга клиники, заведующая.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург

Защита состоится «_»_2015 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» (634012, г. Томск, ул. Киевская 111А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии»

Автореферат разослан « »_ 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Связь кардиальной и почечной патологии давно привлекает внимание как кардиологов, так и нефрологов. Высокий риск кардиальной смерти при почечной недостаточности отмечен, в частности, у пациентов, находящихся на гемодиализе (Lindner A. et al., 1974). В последнее десятилетие стало ясно, что как острое, так и хроническое повреждение почек ассоциируются с высокой сердечно-сосудистой летальностью (Samak M.J. et al., 2003; Мухин H.A. и соавт., 2008). С другой стороны, при сердечно-сосудистой патологии была определена необходимость ранней оценки поражения почек с целью стратификации риска, выработки стратегии и тактики ведения таких пациентов (Dries D.L. et al., 2000). Всё это способствовало появлению понятий «кардиоренальный синдром» (КРС) (Ledoux Р., 1951) и «кардиоренальный континуум» (Dzau V.J. et al., 2005; Bellomo R. et al., 2004).

Согласно определению, кардиоренальный континуум (КРК) или кардиоренальный синдром (КРС) - патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого (Моисеев В. С. и соавт., 2002). Существует мнение, что объединяющим для кардиоре-нального синдрома является общность факторов риска и патогенез процессов дезадаптив-ного ремоделирования сосудистой стенки миокарда и почечной ткани (Мухин Н.А. и соавт., 2008). Однако, несмотря на ощутимый прогресс в изучении кардиоренального синдрома, существует множество нерешенных вопросов в отношении патогенеза, диагностики и терапии этого состояния.

Основные патогенетические звенья кардиоренального синдрома были изложены А. Guyton в 1990 году. В представленной им гемодинамической модели особое внимание уделялось дисфункции почек, которые осуществляют контроль объема внеклеточной жидкости путем регуляции процессов фильтрации первичной мочи, а также реабсорбции и экскреции натрия. При этом сердце, по мнению Bongartz L.G. (Bongartz L.G. et al., 2005), контролирует лишь общую системную гемодинамику. Как известно, задержка натрия и воды является своеобразным компенсаторным механизмом, направленным на поддержание нормального уровня кровотока в системе большого круга кровообращения (Volpe М. et al., 1997).

Однако в последние годы начала развиваться точка зрения, согласно которой в качестве патогенетических звеньев развития кардиоренального континуума могут выступать такие факторы, как активация симпатической нервной системы (Schrier R.W.S., Abraham W.T., 1999), повышение центрального венозного давления (Kishimoto Т. et al., 1973), снижение перфузии почек с развитием ренальной гипертензии (Fine L.G. et al., 2000), а также дисфункция эндогенных систем, обеспечивающих эффективный салурез и натрийурез (ренин-ангиотензин-альдостероновая система - РААС, комплекс натрийуретических пептидов) (Schrier R.W.S., Abraham W.T., 1999; Nohria A. et al., 2008). Всё это, в конечном итоге, вызывает ремоделирование кардиомиоцитов, сосудистой системы и почечной ткани (Hillege Н. et al., 2002), что, в свою очередь, детерминирует формирование своеобразного «порочного круга», в котором кардиальная и почечная патология друг друга потенцируют.

Следует подчеркнуть, что кардиоренальнй континуум - это проблема не только кардиологов и нефрологов. Для ее решения необходимы объединенные усилия специалистов различного профиля. При этом для того, чтобы точно понять и на самых ранних стадиях оценить особенности развития данного патологического состояния, необходимо использование дополнительных диагностических методов, обладающих высокими параметрами чувствительности и специфичности (Smith G.L. et al., 2006).

Указанным требованиям, в немалой степени, удовлетворяют методы радионуклид-ной индикации, которые являются функциональными неинвазивными, высокоинформативными, безопасны™ для больного и доступными с точки зрения их экономичности. Данные методы могут стать безальтернативным подходом как (а) к определению вклада

каждого из патогенетических звеньев в механизм формирования КРК, так и (б) к оценке последовательности развития патологии, начиная с самых ранних её этапов. Так известно, что радионуклидные методы исследования дают возможность одновременно получить разностороннюю объективную информацию о функциональном состоянии как сердечнососудистой, так и мочевыводящей систем организма.

Современные сцинтиграфические исследования позволяют оценить перфузию, метаболизм, жизнеспособность, иннервацию и сократительную способность миокарда. В частности, радионуклидная кардиопульмонография дает возможность изучить состояние гемодинамики как малого, так и большого кругов кровообращения. При этом существует возможность с помощью одной инъекции радиофармпрепарата диагностировать нарушения циркуляции крови в артериальных и венозных сосудах легких, исследовать сократительную способность сердца, а затем непосредственно оценить функциональную активность почек.

Достаточно высокая специфичность радионуклидных исследований имеет важное значение как для ранней диагностики, так и для прогностической оценки развития недостаточности кровообращения у больных кардиологического профиля (Klepzig Н. et al., 1993; Следзевская И.К. и соавт., 1989). В свою очередь, радионуклидная реносцинтигра-фия позволяет уже на самых ранних стадиях диагностировать развитие почечной дисфункции, когда еще клинические и/или биохимические проявления могут отсутствовать. Преимуществом нефросцинтиграфии перед другими методами (например, определение клиренса креатинина), является то, что она даёт возможность диагностировать степень выраженности и характер ренальной дисфункции задолго до развития почечной недостаточности (Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2010).

За последнее время в связи с ростом распространенности сердечно-сосудистой патологии отмечается увеличение числа современных интервенционных процедур обследования и лечения больных кардиологического профиля (коронароангиография, эндоваску-лярная ангиопластика, коронарное шунтирование). При этом указанные вмешательства с использованием ренгеноконтрастых средств и экстракорпорального кровообращения, к сожалению, непосредственно приводят к увеличению частоты развития острой почечной недостаточности (Palevsky P.M., 2006).

Однако на данный момент не разработан универсальный метод диагностики повреждения почек при использовании контрастных агентов и экстракорпорального кровообращения, особенно при наличии незначительных изменений ренальных функций.

Таким образом, остается нерешенным ряд проблем, связанных с радионуклидным исследованием кардиоренального континуума и получением патогенетически обоснованной информации о характере развития взаимосвязанной патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем у больных кардиологического профиля:

• не изучены возможности использования радионуклидных методов исследования с целью комплексной оценки патогенетических звеньев кардиоренального синдрома в динамике наблюдения больных хронической сердечной недостаточностью;

• не разработаны сцинтиграфические критерии для объективного выявления патогенетических звеньев КРК и определения показаний к проведению коррекции и вторичной профилактики указанной патологии на различных этапах её развития;

• практически не изучена взаимосвязь нарушений легочной гемодинамики и функции почек у больных с сердечной недостаточностью;

• весьма актуальной остается проблема диагностики ишемического повреждения почек как одного из исходов кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения;

• не проводилось репрезентативных исследований информативности методов ра-дионуклидной индикации в оценке повреждающего воздействия рентгеноконтрастных средств на функциональную активность почек у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при выполнении им коронарографии и ангиопластики;

• нет единого мнения в отношении частоты развития контраст-индуцированной дисфункции почек при использовании различных по физико-химическим характеристикам рентгеноконтрастных средств;

• нет единого мнения о кардио- и нефропротективной роли применения стабилизатора миокарда (off-pump) при выполнении операции коронарного шунтирования (КШ);

• остаются противоречивыми результаты рандомизированных исследований эффективности защитного действия N-ацетилцистеина у пациентов, подвергшихся ангио-графической процедуре;

• практически отсутствуют клинические данные о возможности снижения степени риска развития кардиоренального континуума за счет применения гипоксического пре-кондиционирования или цитопротекции в условиях реваскуляризации миокарда.

Цель исследования

Разработать методические основы сцинтиграфического исследования кардиоренального континуума и вскрыть закономерности формирования патогенетических звеньев этого синдрома.

Основные задачи исследования

1. Определить оптимальный протокол радионуклидного исследования основных патогенетических звеньев кардиоренального континуума.

2. На основании результатов сцинтиграфического исследования оценить выраженность гемодинамических расстройств и встречаемость дисфункции почек у обследованных больных ИБС, осложненной ХСН. Сопоставить при этом информативность радио-нуклидной нефросцинтиграфии и биохимических маркеров почечной недостаточности в выявлении ренальной дисфункции.

3. Используя методы радионуклидной индикации, изучить взаимосвязь нарушений сократительной способности сердца, гемодинамики малого круга кровообращения и состояния функциональной активности почек у больных хронической сердечной недостаточностью.

4. Используя методы сцинтиграфической визуализации, провести послеоперационный мониторинг изменений легочно-сердечной гемодинамики и функциональной активности почек у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, и оценить эффективность использования стабилизатора миокарда («off-pump») или гипоксического прекон-диционирования для возможной коррекции воздействия искусственного кровообращения на основные звенья кардиоренального синдрома.

5. Отработать методические приемы сцинтиграфической диагностики контраст-индуцированной дисфункции почек при выполнении коронарографии и/или ангиопластики у больных ИБС и оценить эффективность фармакологической нефропротекции при использовании рентгеноконтрастных вешеств.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная сцинтиграфическая оценка взаимозависимости между патологическими изменениями сердечно-легочной гемодинамики и нарушениями функциональной активности почек у пациентов со сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ).

Установлено, что патогенез кардио-ренального континуума у больных ИБС, осложненной ХСН, во многом определяется развитием легочной гипертензии, которая являются «пусковым» механизмом перегрузки правого желудочка и ретроградного повышения центрального венозного давления с последующим уменьшением интрареналыюго перфузи-онного градиента.

Впервые сопоставлена диагностическая значимость радионуклидной реносцинти-графии и биохимических маркеров в оценке нарушений функциональной активности по-

чек у больных ИБС, осложненной ХСН. Доказана более высокая информативность сцин-тиграфического метода расчета СКФ в индикации доклинических стадий ренальной дисфункции.

Впервые разработаны оригинальные сцинтиграфические критерии индикации кон-траст-индуцированного нарушения ренальных функций, которые, в той или иной степени, развиваются у большинства (65%) пациентов, независимо от осмолярности и вязкости рентгеноконтрастного средства.

Впервые показана возможность эффективного использования метода динамической реносцинтиграфии для оценки эффективности нефропротекции при проведении рентгено-контрастных процедур и доказана высокая активность Ы-ацетилцистеина и триметазидина в профилактике контраст-индуцированной дисфункции почек.

Радионуклидное исследование основных звеньев кардиоренального континуума позволило установить, что реваскуляризация миокарда в условиях ИК, с одной стороны, способствует улучшению легочно-сердечной гемодинамики, но, с другой стороны, может оказывать негативное влияние на функцию почек.

С помощью метода радионуклидной реносцинтиграфии представлены новые объективные доказательства нефропротективной эффективности гипоксического прекондицио-нирования у больных, перенесших операцию КШ в условиях ИК.

Получены оригинальные данные о том, что проведение коронарного шунтирования без остановки сердца или с применением гипоксического прекондиционирования позволяет уменьшить негативное влияние оперативного вмешательства на состояние почечной функции.

Не имеют литературных аналогов полученные в работе данные о нарушении не только фильтрационной, но и выделительной функции почек под влиянием рентгенокон-трастных агентов и искусственного кровообращения.

Впервые изучены возможности и предложены методические приёмы эффективного использования методов радионуклидной индикации в мониторинге больных с ХСН с целью своевременного выявления и коррекции кардиоренального синдрома.

Научно-практическая значимость работы

В работе сформулированы методические принципы комплексной сцинтиграфиче-ской оценки функционального состояния легочно-сердечной гемодинамики и мочевыде-лительной системы, позволяющие вьивить ранние признаки формирования основных звеньев кардиоренального континуума.

Результаты работы демонстрируют необходимость включения радионуклидной реносцинтиграфии с расчетом скорости клубочковой фильтрации в комплекс подготовки пациента к проведению рентгеноконтрастной процедуры (коронаровентрикулография, ангиопластика и т.п.).

Установлено, что профилактическое назначение нефропротекторов перед введением рентгеноконтрастных агентов показано даже лицам с исходно нормальной функцией почек, поскольку указанные препараты, независимо от их осмолярности и вязкости, могут индуцировать развитие ренальной дисфункции.

В работе убедительно показана целесообразность использования гипоксического прекондиционирования во время операции на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения, что позволяет повысить гемодинамическую эффективность реваскуляризации миокарда.

Материалы диссертации свидетельствуют о кардио- и нефропротективной эффективности гипоксического прекондиционирования или использования стабилизатора миокарда при выполнении коронарного шунтирования.

Полученные данные свидетельствуют о том, что радионуклидные методы можно широко использовать в мониторинге больных ИБС, осложненной ХСН, с целью своевременного выявления и оценки результатов коррекции кардио-ренального синдрома.

Настоящая работа является фрагментом научной темы основного плана НИР ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Сцинтиграфическое исследование функции, перфузии, метаболизма и иннервации сердца» (№ гос. регистрации - 0120.0801493).

Проведенные исследования поддержаны грантами федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» (соглашение № 8155 от 24 августа 2012 г.) и Российского научного фонда (соглашение № 14-15-00178 от 19 июня 2014 г.).

Основные положепня, выносимые на защиту

1. Методы радионуклидной индикации позволяют всесторонне оценить выраженность, а также взаимозависимость нарушений легочно-сердечной гемодинамики и функциональной активности почек на любой стадии формирования кардиоренального синдрома у больных ИБС, осложненной ХСН.

2. Важными патогенетическими звеньями кардио-ренального континуума являются застойные явления в системе МКК и перегрузка правого желудочка с последующим уменьшением интраренального перфузионного градиента за счет повышения центрального венозного давления и развития сократительной дисфункции левого желудочка.

3. Применение экстракорпорального кровообращения в процессе коронарного шунтирования или использование рентгеноконтрастных средств, независимо от их осмоляр-ности и вязкости, являются факторами риска развития почечной дисфункции, на что указывает отрицательная динамика основных параметров реносцинтиграмм.

4. Методы радионуклидной индикации позволяют объективно оценить эффективность кардио- и нефропротекции при проведении диагностических и лечебных процедур пациентам кардиологического профиля.

Внедрение в практик}'

Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в клинико-диагностическом процессе клиник НИИ кардиологии, в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (г. Томск).

Полученные результаты включены в отчет о научно-исследовательской работе по теме «Сцинтиграфическое исследование функции, перфузии, метаболизма и иннервации сердца» (номер гос. регистрации 0120.0801493).

По результатам исследования зарегистрирован патент Российской Федерации на изобретения: «Способ оценки нефротоксического действия рентгеноконтрастных препаратов» (№ 2354404 от 10 мая 2009 г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на ежегодных конгрессах Европейского общества ядерной медицины (ЕАИМ) (Стамбул, Турция, 2005; Копенгаген, Дания, 2007; Мюнхен, Германия, 2008; Барселона, Испания, 2009; Вена, Австрия, 2010; Лион, Франция, 2013; Гётеборг, Швеция, 2014); одиннадцатом международном конгрессе ядерной кардиологии (ГСИС) (Берлин, Германия, 2013); четвертой, пятой и шестой международных научно-практических конференциях «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (МЕЕШ) (Северск-Томск, Россия, 2007, 2010, 2013); научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (Санкт-Петербург 2006); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2007» (Москва, 2007); втором Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2008); пятой регионарной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008); четырнадцатом 14 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); Невском радиологическом форуме (Санкт-

Петербург, 2011); научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины» (Санкт-Петербург, 2011); пятнадцатой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2012); отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 2014).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 43 работы, из них: 1 патент Российской Федерации, 17 статей в центральных отечественных журналах, глава в книге «Национальное руководство по радионуклидной диагностике», 24 - тезисы в материалах международных (10) и всероссийских (14) конференций.

Личный вклад автора

Лично автором выполнено: планирование исследования (определение темы, цели и задач), изучена и проанализирована литература по теме диссертации, проведен отбор пациентов для исследования, выполнены все радионуклидные исследования, сформированы базы данных, проведены статистическая обработка материала и его анализ, а также подготовка тезисов, научных статей, главы в коллективной монографии, выступление с устными и стендовыми докладами на ведущих российских и зарубежных научных конгрессах, внедрение в практику результатов диссертационной работы.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 23 рисунками. Библиографический указатель включает 293 источника, из них 52 отечественных и 241 зарубежный.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 235 человек, госпитализированных в клинические отделения НИИ кардиологии (директор - академик РАН P.C. Карпов) в период с 2005 по 2013 гг., которым на базе лаборатории радионуклидных методов исследования (руководитель член-корр. РАН, профессор Ю.Б. Лишманов) проводили сцинтиграфические исследования по следующим основным направлениям: диагностика дисфункции левого и правого желудочков сердца и нарушений легочной .микроциркуляции; оценка функционального состояния почек.

Для оценки степени и характера контраст-нндуцированнон дисфункции почек при проведении коронаровентрцкулографни (КВГ) у больных ИБС' в исследование были включены 79 пациентов в возрасте от 40 до 69 лет (73 мужчины и 6 женщин, средний возраст 55,04 ± 0,94 лет), которые проходили всестороннее обследование в клиниках НИИ кардиологии в период с 2006 по 2011 гг. Все больные имели основной диагноз: ишемическая болезнь сердца 1-3 функциональных классов; 43 человека в прошлом перенесли один или более острых инфарктов миокарда с формированием постинфарктного кардиосклероза. Всем пациентам в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения быта выполнена рентгеноконтрастная селективная КВГ по методу Judkins: с целью верификации основного диагноза КВГ была выполнена 28 пациентам; 17 больным - для оценки проходимости шунтов и/или стентов (контрольная КВГ) и 34 пациентам -для уточнения степени и локализации стенозов коронарных артерий перед оперативным лечением ИБС.

Все больные были подразделены на четыре основные группы:

- группа I - пациенты (п = 21), при проведении КВГ которым был использован йо-гексол («0мнипак-350» фирмы «Nycoined», Норвегия);

- группа II - больные (n = 20), которым во время КВГ был введен йобитридол («Ксенетикс-350» фирмы «Guerbe», Франция);

- группу III составили пациенты (п = 20), при обследовании которых в качестве рентгеноконтраста был применен йодиксанол («Визипак-320» фирмы «Nycomed», Норвегия).

Для оцепкн пефропротективнон эффективности N-ацетплцистеипа с помощью радионуклидной реносцинтиграфии у пациентов, подвергшихся контрастной КВГ, были обследованы 18 больных, которые до ангиографической процедуры принимали N-ацетилцистеин в качестве нефропротектора (группа IV). N-ацетилцистеин (Гексал АГ, Германия) больные группы IV принимали по 1200 мг per os дважды: за 12-16 часов до введения контрастного агента и в день проведения процедуры. В качестве рентгеноконтраста был использован йобитридол («Ксенетикс-350» фирмы «Guerbe», Франция). Группу сравнения составили пациенты (20 человек), которым была проведена КВГ без нефро-протекции (группа II).

Для оценки пефропротективной эффективности трнметазпднпа в исследование включены 48 пациентов (42 мужчины и 6 женщин, средний возраст 56,98 ± 1,40 лет), которым в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ кардиологии была выполнена рентгеноконтрастная эндоваскулярная реваскуляризация (ЭР) миокарда (стентирование коронарных артерий). Все пациенты имели основной диагноз: ише-мическая болезнь сердца 2-3 функциональных классов. Основное заболевание у всех пациентов было диагностировано на основании комплексного обследования, согласно критериям ВОЗ. По результатам КВГ у 14 (29 %) пациентов было обнаружено однососуди-етое поражение, у 26 (54 %) больных - гемодинамически значимое сужение двух коронарных артерий и у 8 (17 %) - многососудистые стенозы. Среди обследованных лиц преобладали пациенты со стенокардией напряжения III функционального класса (23 пациента, 48 %). Двадцать девять пациентов (60%) из общего числа включенных в исследование больных перенесли в прошлом один или более острых инфарктов миокарда с формированием постинфарктного кардиосклероза. Все больные имели функциональный класс хронической сердечной недостаточности II или III по NYHA. Стентирование одной коронарной артерии было выполнено 25 пациентам; 23 больным - установлено 2 стента (из них 7 пациентам оба стента были имплантированы в одну венечную артерию). Ангиогра-фический результат интервенционной процедуры оценивали как удовлетворительный, если в стентированном сегменте коронарной артерии стеноз не диагностировался или имело место сужение просвета стента менее чем на 50%.

Пациенты были рандомизированы на 2 группы: пациенты (20 человек), принимавшие триметазидин в качестве нефропротектора до ангиографической процедуры (группа I), и больные (28 человек), которым была проведена ЭР без назначения указанного препарата (группа II).

В качестве рентгеноконтрастов были использованы иобитридол («Ксенетикс-350» фирмы «Guerbe», Франция) и йогексол («0мнипак-350» фирмы «Nycomed», Норвегия). Триметазидин (Preductal MR, Servier, Франция) больные группы I принимали по стандартной схеме в дозе 35 от per os два раза в день (утром и вечером) в течение 14 дней до проведения эндоваскулярного вмешательства.

Всем пациентам была выполнена динамическая радионуклидная сцинтиграфия почек с 99тТс-ДТПА (диэтилентриамннпентауксусная кислота) (Пентатех, 99тТс, «Диа-мед», Россия) дважды: до и через 2-3 дня после рентгеноконтрастной процедуры.

Для сцпптпграфпческой опенки влияния коронарного шунтирования па сердечно-легочную гемодинамику и функциональную активность почек у больных ИБС в период с 2005 по 2013 гг. были обследованы 108 пациентов в возрасте от 32 до 70 лет (все мужчины, средний возраст 54,94 ± 0,72 лет) с основным диагнозом: ишемическая болезнь сердца (ИБС) 2-4 функциональных классов стенокардии, осложненная ХСН I-IIIФК по NYHA: 93 человека (86%) в прошлом перенесли один или более острых инфарктов

миокарда с формированием постинфарктного кардиосклероза. Диагноз обследованным больным был установлен после тщательного кпинико-инструментального обследования по принятой в НИИ кардиологии методике.

Всем пациентам в кардиохирургическом отделении была выполнена прямая рева-скуляризация миокарда посредством коронарного шунтирования.

Все пациенты были разделены на три основные группы:

1. Для изучения влияния КШ в условиях искусственного кровообращения и холодо-вой кардиоплегии на сердечно-легочную гемодинамику и функциональную активность почек у больных ИБС - группа I - пациенты (п = 55), которым КШ было выполнено в условиях ИК и холодовой кардиоплегии. Двадцать пациентов группы I были проспективно обследованы через 9 мес после оперативного лечения.

Всем пациентам группы I проводили динамическую радионуклидную реносцинти-графию с ""Тс- диэгалентриаминпентауксусной кислотой (ДТПА) и радиокардиопульмоно-графию с ""'Тс-иертехнетатом до и через 6-7 дней, а также через 9 мес после оперативного лечения (20 пациентам).

2. Для оценки эффективности кардио- и нефропротективного действия гииоксиче-ского прекондиционирования при проведении реваскуляризации миокарда в условиях ИК была сформирована группа II - больные (п = 33), которым во время КШ было проведено гипоксическое прекондиционирование. Больные группы I (30 человек) составили группу сравнения.

Пациентам группы II и группы сравнения проводили динамическую радионуклидную реносцинтиграфию с "шТс-ДТТ1А и радиокардиопульмонографию с 99шТс-пертехнетатом до и через 6-7 дней после оперативного лечения, а также осуществляли определение концентрации липокалина в сыворотке крови с помощью тест-системы Human Lipocalin-2 NGAL, ELISA (BioVendor Laboratory Medicine, Inc.) до КШ и через 5 часов после начала оперативного вмешательства и нистатина С с помощью тест-системы Human Cystatin С, ELISA (BioVendor Laboratory Medicine, Inc.) до и через 24 часа после начала КШ.

3. Группу III составили пациенты (п = 20), коронарное шунтирование которым было выполнено на работающем сердце с применением «стабилизатора» миокарда «Acrobat». Двадцать больных группы I были включены в группу сравнения.

Всем пациентам группы III и группы сравнения проводили динамическую радионуклидную реносцинтиграфию с 9,1 "Тс-ДТПА и радиокардиопульмонографию с 99тТс-пертехнетатом до и через 6-7 дней после оперативного лечения.

Методы обследования пациентов

Все сцинтиграфические исследования выполняли в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии на гамма-камерах Forte (Philips Medical Systems, Netherland) и «Omega 500» («Technicare», США-ФРГ). В процессе сбора данных были использованы низкоэнергетические коллиматоры. Регистрация изображений проводилась в матрицы 64x64 или 128x128 пикселей специализированного компьютера. При исследованиях с технецием-99т окно дифференциального дискриминатора было настроено на фо-топик 140±10% КэВ. Обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакетов прикладных программ JetStream® Workspace Release 3.0 (Philips Medical Systems, Nederland) и «Сцинти» (НПО «Гелмос», Россия). Лучевая нагрузка при радионуклидных исследованиях не превышала предельно-допустимой дозы.

Динамическая радиокардиопульмонография

Метод радиокардиопульмонографии (РКПГ) основан на последовательной регистрации прохождения болюса радиофармпрепарата по отделам сердца и легким после его введения в локтевую вену.

Радиокардиопульмонографию с 99тТс-пертехнетатом проводили в клиностатиче-ском положении пациента. Детектор гамма-гамеры устанавливали над грудной клеткой в

левой передне-косой проекции (LAO 45°) с каудальным наклоном 15°, в позиции наилучшего визуального «разделения» правого и левого желудочков сердца. Радиофармпрепарат вводили внутривенно в дозе 260-300 мБк (7,0-8,0 мКи) и объеме до 1-1,5 мл. Запись продолжали в течение 80-100 сек в режиме 2 кадра/сек и 2 кадра по 1 мин для оценки плато разведения радиофармпрепарата (РФП).

Результатом РКПГ является получение серии сцинтиграмм с изображением аорты, сердца и легких в различных временных интервалах. С помощью прикладных программ обработки сцинтиграфических изображений выделяли следующие зоны интереса: правый и левый желудочки сердца, верхняя доля легкого. Для каждой из выбранных зон интереса строили кривые «активность-время».

В ходе исследования рассчитывали следующие основные гемодинамические параметры: минутный объём сердца (МО); ударный объём (УО); объем циркулирующей крови в малом круге (ОЦКлег): сердечный и ударный индексы (СИ, УИ): коэффициент эффективности циркуляции (КЭЦ); артериальное модальное время (Там), характеризующее, преимущественно, кровоток в крупных и мелких артериях, артериолах и капиллярах легких; венозное модальное время (Твм), отражающее циркуляцию крови в венах малого круга кровообращения и левых полостях сердца; легочное время (Тлег) - промежуток времени между вершинами первой и второй волн РКПГ - представляет собой сумму Там и Твм и отражает время прохождения максимального количества индикатора по легким; периоды полуопорожнения правого (Ту;пж) и левого (Тшлж) желудочков, выступающие в роли косвенных критериев их сократительной способности.

Динамическая реносцинтиграфия

Динамическая радионуклидная реносцинтиграфия (ДРСГ) используется для оценки раздельной и суммарной функциональной способности почек, уродинамики верхних мочевых путей и анатомо-топографических особенностей почек. Метод основан на динамической регистрации радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного радиофармпрепарата с последующей компьютерной обработкой получаемых изображений.

Динамическую радионуклидную реносцинтиграфию с 99шТс-Д 111А (Пентатех, 99тТс, «Диамед», Россия) проводили в положении пациента сидя спиной к детектору гамма-гамеры, чтобы в поле зрения попадали сердце и почки. Радиофармпрепарат вводили внутривенно в дозе 30-40 мБк (0,8-1,0 мКи) и объеме до 1-1,5 мл. Запись продолжали в течение 20 мин в режиме 1 кадр/мин. Для расчета СКФ проводили запись активности шприца до и после введения РФП пациенту.

Результатом ДРСГ является получение серии сцинтиграмм с изображением почек в различные временные интервалы. По нативным сцинтифото выбирали зоны интереса с области обеих почек, сердца и фона, по которым строили кривые «активность-время».

В ходе исследования рассчитывали следующие параметры: СКФ (мл/мин) - скорость клубочковой фильтрации (суммарная и отдельно для каждой из почек); клиренс крови (мин) - период полуочищения крови от РФП: Tía (мин) - время снижения скорости счета на ренограмме до 50% от максимальной (отдельно для левой и правой почек): Ti.oriAP (мин) - период полувыведения индикатора из почечной паренхимы (отдельно для левой и правой почек); ИКЗ - индекс кортикальной задержки препарата (отдельно для левой и правой почек).

Рентгеноконтрастная селективная коронаровентрикулография по методу Judkins

Рентгеноконтрастную КВГ по Judkins проводили с помощью трансфеморального доступа. Под местной инфильтрационной анестезией пунктировали правую бедренную артерию по методу Сельдингера и устанавливали интродьюсер 7F. Через интродьюсер проводили катетер «Pig Tail» и устанавливали его в левый желудочек сердца. Затем вво-

дили контрастное вещество в дозе 30-50 мл и выполняли серию рентгеновских снимков. Левую вентрикулографию проводили в правой косой проекции (RAO 30°) со скоростью регистрации изображения 25 кадров/сек. Затем сердечный катетер заменяли левым коронарным, который устанавливали в левой коронарной артерии, дозировано вводили рент-геноконтрастное средство (РКС) и последовательно выполняли запись изображения. Таким же способом осуществляли селективную катетеризацию, контрастирование и фиксацию изображения правой коронарной артерии. Изображение левой коронарной артерии регистрировали не менее чем в пяти различных проекциях, правой коронарной артерии - в трех различных проекциях. При наличии аномалий строения коронарного русла и других анатомических особенностей использовали дополнительные проекции для качественной визуализации области поражения, выбираемые рентгенохирургом индивидуально для каждого пациента. Инъекцию контрастного агента (5-8 мл для каждого снимка) производили вручную со скоростью 2-3 мл в секунду. Скорость регистрации изображения - 25 кадров в секунду. Общий объем введенного ретгеноконтрастного средства составлял 80-120 мл.

Исследование выполняли на рентгеноангиографическим аппарате AXIOM Artis dFC (SIEMENS, Германия) с цифровой обработкой рентгеновского изображения и регистрацией на жесткий диск HICOR (SIEMENS, Германия).

Гипоксическое прекондиционирование

После начала параллельного искусственного кровообращения и прекращения искусственной вентиляции легких перед наложением зажима на аорту осуществляли цикл 10-минутной гипоксемии посредством подачи в оксигенатор газовой смеси со сниженным до 21-22% содержанием кислорода с последующим 5-минутным периодом реоксигенации до начала глобальной ишемии. Данная газовая смесь обеспечивает снижение PaOi пациента до 30-35 мм рт.ст., Sa02 - до 55-65%.

Биохимические исследования

Количественное определение уровня креатнннна в сыворотке крови проводили методом Яффе (без депротеинизации) с использованием диагностических наборов CREATININE/Kinetic Method (Chronolab Systems, S.L., Испания). Тест основан на реакции креатинина с пикрагом натрия. Креатинин реагирует с пикратами в щелочной среде, образуя комплекс, имеющий оранжево-красную окраску. Для измерения выбирали временной интервал, в котором отсутствует влияние других компонентов сыворотки. Скорость изменения оптической плотности образующегося комплекса на длине волны 492 нм (480-520 нм) пропорциональна концентрации креатинина в исследуемой пробе.

Для расчета клиренса креатинина (КК) использовали формулу Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault) (Cockcroft D.W., Gault М.Н., 1976) и формулу, полученную в исследовании MDRD (The Modification of Diet in Rénal Disease Study) (Альмен T., 1994).

Определение концентрации липокалина-2 н цистатнна С в сыворотке крови проводили с помощью тест-систем Human Lipocalin-2 NGAL, ELISA и Human Cystatin С ELISA (BioVendor Laboratory Medicine, Inc.). Принцип метода основан на количественном твердофазном «сэндвич» - варианте иммуноферментного анализа.

Методы статистической обработки

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи пакета программ «STATISTICA 6.0» с использованием описательной статистики (Descriptive statistics) и пошагового регрессионного анализа (Multiple Linear Régression). Для оценки достоверности различий зависимых выборок использовали непараметрические критерии Вилкоксона Sign-теста для парных измерений, для независимых выборок - критерий Манн-Уитни. Для выявления корреляционных связей в полученных данных использовали коэффициент корреляции Спирмена. Изменения считались значимыми при достоверности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Радионуктидные методы функциональной диагностики нарушений легочной гемодинамики, сократимости миокарда и дисфункции почек у больных ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью

В данной главе обсуждаются патогенетические аспекты нарушения сердечно-легочной гемодинамики и функционального состояния почек у больных ИБС 2-4 функциональных классов стенокардии, осложненной ХСН 1-ГО ФК по ИУНА.

Результаты радикардиопульмонографии (табл. 1) у больных ИБС, осложненной ХСН, показали существенные изменения основных показателей, отражающих функциональное состояние, как малого, так и большого кругов кровообращения. Основные характеристики сцинтиграфических показателей гемодинамики МКК у обследованных больных складывались из замедления пассажа РФП от правых отделов сердца к левым, преимущественно за счет увеличения минимального времени циркуляции крови в легких (Тлег) и, в частности, в его артериальном звене (Там) (табл. 1).

Таблица 1

Сцинтиграфические показатели сердечно-легочной гемодинамики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (М ± БЕ)

Радиокардиопульмонография

Показатели Норма (Т.П. Сиваченко и др., 1984)

Тлег (сек) 9,01 ±0,25 5-6,5

Там (сек) 4,27 ±0,11 1,5-2,5

Твм (сек) 4,75 ±0,17 3,6-4,0

Т1/2ПЖ (сек) 3,28 ± 0,20 1,7-2,0

Ттлж(сек) 6,52 ± 0,29 2,2-2,8

МО (л) 4,61 ±0,12 6-8

УО (мл) 71,42 ± 1,94 70-100

СИ (л/м~) 2,33 ± 0,06 3,5-4,5

УИ (мл/м2) 36,05 ± 0,90 45-55

ОЦКлег (мл) 675,46 ± 18,62 500-900

КЭЦ (1/мин) 0,89 ± 0,02 1,1-1,9

Примечания: Там - артериальное модальное время: Твм - венозное модальное время; Тлег - легочное время (сумма Там и Твм): ТьтгиьТкгвк- периоды полуопорожнения правого и левого желудочков; МО - минутный объём сердца; УО - ударный объём; СИ - сердечный индекс; УИ - ударный индекс: ОЦКлег - объем циркулирующей крови в малом круге: КЭЦ - коэффициент эффективности циркуляции.

Увеличение Тлег и Там имело место в подавляющем большинстве случаев (в 84,3% и 97,2%, соответственно). Удлинение Там свидетельствовало о формировании легочной ги-пертензии в сочетании с недостаточностью ПЖ, а увеличение Твм (в 61,1% случаев) указывало на венозную перегрузку левых отделов сердца и прилегающих крупных легочных вен (табл. 1, рис. 1) (Сиваченко Т.П. и др., 1984).

Замедление пассажа крови по артериальному звену сосудистого русла легких, по-видимому, имеет в своей основе повышение тонуса артериальных сосудов (компенсаторную вазоконстрикцию) по механизму экстракардиального рефлекса Китаева. Возникаю-

щий таким образом артериолярный барьер защищает левые отделы сердца от перегрузки объемом, что способствует поддержанию удовлетворительной сократимости миокарда.

При этом, показатель, отражающий венозный отток крови к левому предсердию (Твм), оказывал менее значимое влияние на сцинтиграфическую семиотику гемодинамики МКК, поскольку объем циркулирующей крови в малом круге (ОЦКлнг) оставался в пределах физиологических значений. Однако даже эти незначительные изменения в малом круге указывают на перегрузку его венозного звена.

Подтверждением этого можно считать увеличение косвенных показателей, отражающих сократительную способность правого (Тшпж) и левого (Тузлж) желудочков сердца, а также снижение насосной функции сердца (МО), связанным с ним уменьшением сердечного и ударного индексов, а также коэффициента эффективной циркуляции крови (табл. 1, рис. 1). При этом снижение МО сердца ниже нормальных значений выявлено у 92 (85,2%) из 108 пациентов, УИ - у 84 (77,8%) человек, СИ был понижен у подавляющего большинства обследованных пациентов (97,2%), а КЭЦ - в 79,6% случаев.

Рис. 1. Радиокардиопульмонограмма пациента с ХСН III ФК по ЫУНА: имеют место сцинтиграфические признаки нарушения сократительной способности как левого, так и правого желудочков сердца (увеличение периодов их полуопорожнения (Ть-гпж и Тшлж) и Твм) и формирования легочной гипертензии (удлинение Тлег и Там).

Известно, что как незначительная, так и выраженная ХСН характеризуется повышением давления в полости левого желудочка сердца и ретроградным его распространением в венозную систему МКК. При этом основные показатели функции ЛЖ (КДО, КДД, ФВ, индекс сократимости) у ряда больных могут какое-то время сохраняться неизменными. Значительная часть из числа больных ХСН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ (> 45-50%). В российском популяционном исследовании ЭПОХА-О-ХСН среди всех больных ХСН, верифицированной по Фрамингемским критериям, у 56,8% пациентов ФВ превышала 50%, а у 85,6% - 40% (Мареев В. Ю. и соавт., 2006).

В нашем исследовании у более, чем половины из числа пациентов (52,5%) ФВ ЛЖ была более 50%, а у 76,3% из числа обследованных больных - более 40%. Средняя ФВ ЛЖ составила 50,53 ± 1,79% и варьировала от 23% до 71%. Нами была выявлена обратная корреляционная взаимосвязь высокой степени достоверности между Тшлж и ФВ ЛЖ, а также между ФВ и показателями легочной гемодинамики (Тлег, Там и Твм)-

Несмотря на то, что у большинства обследованных больных сократительная способность миокарда ЛЖ была вполне удовлетворительной, увеличение времени кровотока по правым отделам сердца и крупным легочным артериям позволяет говорить о прогресси-ровании сердечной недостаточности. Если учесть, что Твм отражает кровоток в венах МКК и левых полостях сердца, то достоверное его увеличение свидетельствует о венозной перегрузке левых отделов сердца и крупных легочных вен, декомпенсации ЛЖ сердца с развитием застойных явлений в МКК (Кривоногов Н.Г., 2002).

Таким образом, радионуклидная кардиопульмонография позволяет получить объективную информацию об основных объемных параметрах центральной гемодинамики, а также оценить ряд скоростных показателей циркуляции крови в легких.

По результатам радионуклидной реносцинтиграфии нарушений функциональной активности почек не было выявлено только у 44 из 235 (18.7%) больных ИБС, осложненной ХСН. При этом хронические заболевания почек в анамнезе имели лишь 57 (24,3%) человек, в том числе: хронический пиелонефрит - у 32 человек, мочекаменная болезнь - у 15 пациентов, поликистоз почек - у 6 пациентов, хроническая почечная недостаточность - у 2 больных и по 1 случаю стеноза почечной артерии и нефропатии.

Снижение скорости клубочковой фильтрации одной или обеих почек, в той или иной степени, было выявлено у 177 из 235 обследованных пациентов (75,3%). При этом хронические заболевания почек в анамнезе имели только 52 (22,1%) человека. Средняя величина обшей СКФ по данным реносцинтиграфии составила 105,13 ± 0,68 мл/мин, левой почки - 47,60 ± 0,58 мл/мин, правой почки - 57,52 ± 0,46 мл/мин (табл. 2). У 49 (20,9%) больных мы обнаружили выраженные нарушения функции почек (снижение СКФ одной или обеих почек более чем на 30% от нормальных значений) (рис. 2).

Таблица 2

Сцинтиграфические показатели функциональной активности почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (М ± 5Е)

Реносцинтиграфия

Показатели Норма*

СКФовщ (мл/мин) 105,13 ±0,68 110-130

Клиренс крови (мин) 19,30 ±0,26 <25

СКФлев (мл/мин) 47,60 ±0,58 55-65

СКФпр (мл/мин) 57,52 ±0.46 55-65

"П алев (мин) 15,25 ±0.45 < 18

Т]/2 прав (мин) 15,10 ±0,46 < 18

Тюпар. лев (мин) 22,62 ± 0,56 < 18

Т]/2 пар. прав (мин) 20,33 ±0,51 < 18

ИКЗдев 40,96 ± 0,60 > 30

ИКЗправ 44,32 ± 0,67 >30

Примечания: * - параметры нормы, принятые в радионуклидной диагностике; СКФ -скорость клубочковой фильтрации; клиренс крови - период полуочищения крови от радиофармпрепарата; Т[<2 - период полувыведения индикатора из чашечно-лоханочной системы; Т1/2ПАР - период полувыведения индикатора из почечной паренхимы; ИКЗ - индекс кортикальной задержки препарата.

Рис. 2. Реносцинтиграмма пациента с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса по ОТНА: значительно нарушена фильтрационная функция левой почки (снижение СКФ на 40%).

У большинства пациентов (43%) изменения фильтрационной функции носили умеренно выраженный характер и проявлялись снижением СКФ на 15-30% от нормальных значений. Незначительные нарушения (< 15%) были выявлены у 27 из 235 (11,5%) обследованных пациентов.

Известно, что если на ранних стадиях сердечной недостаточности снижение почечного кровотока не влияет на СКФ или затрагивает ее в незначительной степени, то по мере прогрессирования заболевания происходит снижение СКФ за счет уменьшения реналь-ной перфузии и повышения почечного сосудистого сопротивления (Беленков Ю.Н. и др.,

2003). В то же время, функциональный почечный резерв может снижаться уже на ранних стадиях ХСН (NYHA I) и даже в случаях клинически бессимптомной дисфункции ЛЖ (MagriP. etal., 1998).

У 93 пациентов (39,6% от числа обследованных больных) исходно было выявлено нарушение эвакуаторной функции почек со стороны паренхимы (увеличение Ту2 пар. и снижение ИКЗ), что указывало на замедление процессов канальцевой реабсорбции как результат нарушения центральной и почечной гемодинамики у больных ХСН (De Santo N.G. et al., 2005; Eriksen R. et al., 2006). Выявленные негативные изменения имели, в основном, умеренный и незначительный характер (не более 15 мин от верхней границы нормы) (57 (24,3%) и 18 (7,7%) пациентов, соответственно). Исключение составили 18 больных, у которых задержка выведения индикатора была значительной (Tianap. составил более 35 мин). При этом 66 из указанных 93 человек не имели в анамнезе хронических заболеваний почек.

Задержка выведения индикатора из ЧЛС' почек имела место в 65 (27,7%) случаях и в основном (45 пациентов) была выражена в незначительной степени (не более 6 мин от верхней границы нормы). У 14 (6,0%) больных нарушение эвакуаторной функции носило умеренный характер, и у 6 (2,6%) человек функциональная активность ЧЛС была снижена довольно заметно (Тш составил более 30 мин).

Таким образом, согласно результатам радионуклидной реносцинтиграфии, почечная дисфункция развивается не менее чем у 75% больных ИБС, осложненной ХСН. Об этом же свидетельствуют результаты исследований, показавших наличие функциональной недостаточности почек у 56,6% пациентов с НК II-III ФК по NYHA (McAlister F.A. et al.,

2004). Полученные данные указывают на широкие диагностические возможности радио-нуклидного метода в выявлении нарушений функции почек даже на стадиях, когда отсутствуют клинические и биохимические проявления ренальной патологии.

Для сравнения информативности радионуклидной реносцинтиграфии и биохимических маркеров в выявлении дисфункции почек у больных ИБС нами были обследованы 85 пациентов (все мужчины, средний возраст 54,06 ± 0,80 лет), которым определяли уровень сывороточного креатинина во временной период, не превышающий 48 ч от момента проведения им радионуклидной реносцинтиграфии. По результатам ДРСГ рассчитывали СКФ, по уровню СКр - клиренс креатинина (формула Кокрофта-Голта) и СКФ (формула MDRD).

Полученные результаты представлены на рисунке 3.

Как следует из рисунка 3, наиболее близкими по значению явились величины СКФ и КК, рассчитанные с помощью методов ДРСТ и Кокрофта-Голта. Статистический анализ показал натичие значимой корреляционной взаимосвязи между СКФ, определенной с помощью радионуклидного метода, и уровнем клиренса креатинина (R = 0.30, р = 0.005). При этом стандартное отклонение в значениях СКФ, рассчитанный по реносцинтиграм-мам, было значительно меньше, чем по формуле Кокрофта-Гольта. С учетом веса и роста обследованных пациентов средние значения СКФ и MDRDHopM. также оказались близкими по величине и достоверно корреляционно взаимосвязаны (R = 0.28, р = 0.01) (рис. 3).

Определение уровней эндогенных маркеров липокалина-2 (NGAL) и цистатина С позволяет выявить развитие острого повреждения почек на более ранней стадии и с большей специфичностью по сравнению с общепринятым методом диагностики по уровню

креатинина (Hawkins R, 2011; Mishra J. et al, 2006). Кроме того, указанные маркеры могут служить в качестве значимых независимых предикторов сердечно-сосудистых событий, включая летальность, частоту развития и тяжесть ХСН (Keller Т. et al, 2009; Ix J.H. et al, 2007; Choi K.M. et al, 2008).

СКФ, мл/мин

Средние значения: Ш - 104.2(1* 1,19(10,%) Ш - 105,53 ± 2.80(26,62) ■ -84,91 ± 1.61 (14.87) ¡¡Ц • 95.43 i 1,96(17,19)

Г~] - nillllOK'l среднего (± SD)

- г пшлн р III не отклшк'мпс

(± 1,96«SD)

Рис. 3. Сравнительное значение величин скорости клубочковой фильтрации (или клиренса креатинина), полученных с использованием разных методов расчета.

Определение концентрации липокалина-2 (NGAL) и цистатина С в сыворотке крови проводили у 40 больных ИБС со стенокардией напряжения I-III ФК по NYHA (все мужчины, средний возраст 57,62 ± 1,20 лет). Всем пациентам также проводили ДРСГ и определение уровня СКр с расчетом его клиренса.

Средняя величина липокалина-2 у обследованных пациентов составила 67,02 ± 6,64 нг/мл, что превышает средний показатель для индивидуумов без наличия сердечнососудистого заболевания. Более того, была обнаружена обратная корреляционная взаимосвязь между уровням s-NGAL и фракцией выброса ЛЖ (R = - 0,37, р = 0,02), а также между величиной СКФ, полученной радионуклидным методом, и уровнем липокалина у обследованных пациентов (R = - 0,33, р = 0,03).

Средний уровень цистатина С в сыворотке крови у обследованных пациентов составил 722,05 ± 29,77 нг/мл, что соответствует уровню данного маркера у практически здоровых лиц, который для мужчин составляет 0,74 ±0,10 мг/л (740 ± 100 нг/мл). Кроме того, в отличие от липокалина-2, в нашем исследовании не было получено корреляционной взаимосвязи между уровнями цистатина С и ФВ ЛЖ (р = 0,80), а также с СКФ, рассчитанной с помощью радионуклидного метода (р = 0,21).

Для оценки зависимости нарушений функциональной активности почек от патологических изменений сердечно-легочной гемодинамики у пациентов со сниженной систолической функцией ЛЖ мы провели пошаговый регрессионный анализ. Как следует из таблицы 3, между показателями фильтрационно-эвакуаторной функции почек и параметрам сердечно-легочной гемодинамики у больных ИБС с ХСН имела место корреляционная взаимосвязь высокой степени достоверности. Показателем, который наиболее тесно связан с величиной клиренса крови, отражающего суммарную функциональную активность почек, является время легочного кровотока (Тлег)- Удлинение этого параметра, происходит, преимущественно, за счет его артериального звена (Там). Коэффициент эффективности циркуляции также имел высокую степень корреляции с замедлением клиренса крови (табл. 4).

Замедление легочного кровотока за счет его артериальной составляющей является признаком легочной гипертензии, представляющей собой патогенетическое звено право-

дгчт

KuKTIIIltll -Гп. п

MDRD

MDRDimp»!

желудочковой недостаточности. Подтверждением этого можно считать увеличение времени полуопорожнения правого желудочка сердца (Т, лгш)- В нашем случае данный показатель коррелировал с ИКЗ обеих почек, характеризующим состояние канальцевой реаб-сорбции.

Таблица 3

Взаимосвязь показателей динамической реносцинтиграфии и параметров сердечно-легочной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью*

Показатель Beta Std.Err. В P

СКФоБШ

Твм - 0,059 0,989 -0,30 0,0490

Тмлж -0,08 0,022 -0,37 0,0000

R J= 0,985; F = 463,12; df= 7,57; p < 0,0000

Клиренс крови

КЭЦ -0,581 0,176 - 11.85 0,0016

Тлег 0,641 0,107 1,427 0,0000

R2 = 0,979; F = 699,05; d f= 4,61; р < 0,0000

СКФ.ТЕВ

Твм - 1,401 0,641 - 13,14 0,0361

Тшлж - 0,458 0,192 -0,031 0,0231

R2 = 0,981 ; F = 458,59; df= 9,80; p < 0,0000

СКФправ

СИ 0,101 0,032 1,219 0,0025

Тшлж - 0,099 0,031 - 0,306 0,0022

RJ = 0,960; F = 197,97; df= 7,57; р<0,0000

нкзЛЕВ

Ti/îtlVK -0,132 0,034 - 0,657 0,0002

УО 0.105 0,031 0,054 0,0013

R'=0,935; F=127,40; df=9,80; p<0,0000

Il КЗ ПРАВ

Типж - 0,283 0,047 - 17,03 0,0000

R'-0,920; F-414,10; df=6,31; p<0,0000

Примечания: * - пошаговый регрессионный анализ; СКФоещ - суммарная скорость клубочковой фильтрации; СКФдев, СКФправ - скорость клубочковой фильтрации отдельно для левой и правой почек; клиренс крови - период полуочищения крови от радиофармпрепарата; ИКЗ - индекс кортикальной задержки препарата; Тлег - время прохождения максимального количества индикатора по легким; Твм - венозное модальное время; Т^щж и Т1/2ПЖ- периоды полуопорожнения левого и правого желудочков, соответственно; СИ -сердечный индекс; КЭЦ - коэффициент эффективности циркуляции; УО - ударный объем.

О прямой зависимости нарушений функциональной активности почек от развития левожелудочковой недостаточности можно судить по корреляционной связи между показателями, отражающими сократительную способность ЛЖ (Тгалж) и СКФ, как общей, так и для каждой почки в отдельности. Кроме того, нами была обнаружена прямая корреляционная зависимость .между значениями, отражающими циркуляцию крови в венах МКК (Твм), и СКФ. Указанная взаимосвязь свидетельствует о дополнительном вкладе легочно-венозного застоя в развитие почечной дисфункции.

Таким образом, как следует из результатов корреляционного анализа, в патогенезе ренальной дисфункции у больных ИБС с ХСН равнозначная роль принадлежит нарушению гемодинамики в системе как большого, так и малого кругов кровообращения.

Поскольку известно, что увеличение времени циркуляции РФП в легких отражает снижение скорости кровотока в системе МКК, выявленное нами увеличение, по сравнению с нормой, Тлег. преимущественно за счет Там, может свидетельствовать о повышении давления в системе легочной артерии и снижении сократимости миокарда ПЖ (Лшп-манов Ю.Б. и др, 1997). Можно предположить, что повышение давления в системе легочной артерии может приводить к ретроградному повышению венозного давления в системе большого круга кровообращения и, как следствие, к снижению внутриклубочкового фильтрационного давления, приводящего, в конечном итоге, к уменьшению СКФ.

Это предположение согласуется с экспериментальными данными Kishimoto Т. с со-авт. (Kishimoto Т, et al., 1973), свидетельствующими о том, что почечная венозная гипер-тензия, независимо от изменений системного артериального давления крови, приводит не только к уменьшению почечного кровотока и СКФ, но и к повышению уровня ренина, что, в свою очередь, указывает на участие РААС в развитии ХСН, сопровождающейся венозной гипертензией и застойными явлениями без снижения эффективного объема циркулирующей крови.

Следующим моментом в развитии почечной дисфункции у больных ИБС с ХСН мы считаем присоединение изменений в системе большого круга кровообращения и, в частности, снижение насосной функции ЛЖ, проявляющейся уменьшением СИ и КЭЦ. Как известно, снижение сократительной способности сердца и обусловленная этим почечная гипоперфузия оказывают негативное влияние не только на процесс клубочковой фильтрации, но и на другие ренальные функции (канальцевая секреция и реабсорбция, регулятор-ная функция и др.) [Magri Р., е.а., 1998; De Santo N.G. е.а., 2005).

Таким образом, в патогенезе кардио-ренального континуума у больных ИБС, осложненной ХСН, особую роль представляют изменения в системе МКК, которые являются «пусковым» механизмом в развитии дисфункции почек, с последующим усугублением этой дисфункции за счет гемодинамических нарушений в системе большого круга кровообращения. С другой стороны, снижение СКФ можно рассматривать в качестве маркера неблагоприятного прогноза течения сердечно-сосудистых заболеваний, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений. В связи с этим, радионуклидные методы могут внести существенный вклад в изучение механизмов развития, прогрессирования и взаимосвязи заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы.

Динамическая реносцинтиграфия в диагностике контраст-индуцированной дисфункции почек при проведениирентгеноконтрастных процедуру больных ИБС

Данная глава посвящена разработке новых методических приемов радионуклидной диагностики контраст-индуцированной ренальной дисфункции и определению сцинти-графичсских критериев нарушения фильтрационно-эвакуаторной способности почек при выполнении рентгеноангиографических исследований. В данном разделе также изложены результаты оценки эффективности нефропротективного действия N-ацетилцистеина (НАЦ) и триметазидина (ТМЗ) при использовании рентгеноконтрастных веществ. Данный раздел работы выполнен совместно с врачом-рентгенологом отделения рентгеновских и томографических методов диагностики НИИ кардиологии к.м.н. Гуляевым Авениром Мильевичем.

Изменения сцинтиграфических показателей, а также их межгрупповые различия представлены в таблице 4, из которой следует, что у пациентов всех трех групп после КВГ наблюдалась отрицательная динамика параметров, отражающих фильтрационную активность почек. Так, у обследованных больных групп I и II имело место достоверное уменьшение средних значений общей СКФ в сочетании с замедлением клиренса крови (табл. 4).

Таблица 4.

Сциитиграфические показатели функциональной активности почек у пациентов _ до и после рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии_

д о ангиографии После ангиографии

Показатели Группа I Группа II Группа III Группа I Группа II Группа III

СКФ общая (мл/мин) 106,10 ± 2.28 104,93 ± 1,99 109,64 ± 1,71 99,35 ± 2,90 р = 0,01 99,45 ± 2,03 р = 0,02 100,52 ± 1.99 р = 0,01

Клиренс крови (мин) 19.89 ± 0,68 19,49 ±0,46 18,44 ±0.69 22,09 ± 0,95 р = 0,03 21,13 ± 0,71 р = 0,01 18,91 ±0,78

СКФ лев. (мл/мин) 46,45 ± 1,82 49,27 ± 1,56 50,18 ±2,70 43,47 ±1,62 46,91 ±1,51 47,27 ± 2,50

СКФ пр. (мл/мин) 59,63 ± 1,29 55,66 ± 1,56 59,46 ± 1,78 56,72 ± 1,94 52,55 ±2,07 53,25 ± 1,91 р = 0,03

Т1д лев. (мин) 14.09 ±0,86 11,66 ±0,76 17,24 ± 1,29 18,58 ±2,13 р = 0,03 16.08 ± 1.60 р = 0,01 18,21 ± 1,35

Т].: прав, (мин) 15.85 ± 1,38 12,30 ±1,15 17,64 ±0,85 22,40 ±4,47 р = 0,03 17,19 ± 2,15 р = 0,01 21,73 ±3,40

Г],2 лев. пар. (мин) 22.47 ±1,75 19,03 ±0,85 22,43 ± 1,69 25,63 ± 2,25 22.46 ± 1,41 р = 0,02 25,77 ± 1,73 р = 0,02

Тю пр. пар. (ыин) 20.77 ± 1,71 18,52 ±0,99 20,55 ± 1.0 22,93 ± 2,88 20,84 ± 1.75 25,29 ± 2,92 р = 0,03

ИКЗ лев. 40,94 ± 2,05 44,72 ± 1,19 42,14 ±3,05 38,24 ± 2,06 39,97 ± 1,83 р = 0,01 35,94 ± 3,04 р = 0,04

ИКЗ прав. 43,23 ±2,13 46,06 ± 1,68 45,18 ± 1,74 42,41 ±2,17 43,85 ± 2,0 38,45 ± 3,44 р = 0,03

Примечания: Группа I - йогексол («0мнипак-350»); Группа II - йобитридол («Ксе-нетикс-350»); Группа III - йодиксанол («Визипак-350»); СКФ - скорость клубочковой фильтрации; Т1/2 - период полувыведения индикатора из чашечно-лоханочной системы и паренхимы; ИКЗ - индекс кортикальной задержки; р - достоверность различий по отношению к исходному значению.

Группа I ■ Омнипак

,— 5%

Группа II - Ксенетикс

- Выраженное снижение СКФ по сравнению с исходной (до К'ВГ) величиной (более ,ÎO°o)

I | - умеренное нарушение ( L5-?u%)

|Щ - нешпшие.ш.ное сшмсешю СКФ (шмег 15Н от исходно и}

1_j - бе-; отрицательной дютамикп

Рис. 4. Межгрупповые различия по степени выраженности нарушений скорости клубочковой фильтрации (% случаев).

В третьей группе было выявлено достоверное снижение средних значений обшей СКФ и СКФ правой почки (табл. 4). Наибольшее число пациентов с отрицательной динамикой со стороны СКФ выявлено в группе III. Однако, данное превышение обусловлено процентом больных с незначительным (от 7% до 10% от исходных значений СКФ) уменьшением фильтрационной активности одной или обеих почек (рис. 4). В то же время, более выраженная почечная дисфункция под влиянием РКС внутри каждой из групп наблюдалась примерно в одинаковом проценте случаев. Так, умеренное снижение СКФ (на 15-30%) имело место в 38%, 45% и 35% случаев, соответственно, а число пациентов со значительным нарушением фильтрационной функции (снижение СКФ более чем на 30%) во всех трех группах составило 5% случаев (рис. 4).

Основу патогенеза контраст-индуцированной нефропатии составляют такие факторы как прямое токсическое действие РКС на клетки крови, эндотелия сосудов и эпителия почечных канальцев (КаЙюН Я.Е. е1 а1, 1993), нарушение почечной гемодинамики (МеЬгап Я. е! а1„ 2006; ТЬотвеп Н.Б., Могсой 5.К., 2003), синтез и высвобождение вазоактивных медиаторов, приводящих к вазоконстрикции клубочковых афферентных артериол и увеличению сопротивления почечных сосудов (ОздоаЫ Н. й а1, 1991; ТЬотэеп Н.Э., Могсоз Э.К., 2003). Все эти процессы, в конечном счете, приводят к снижению СКФ и соответствующему повышению уровня сывороточного креатинина (МеИгап Я. И а!.. 2006).

Группа I ■ Омнипак Группа II ■ Ксенетикс

[§§( - Выраженное увеличение 1'-с. пор по сравнению с исходной (до К'ВП вещпппюй (более 15 млн)

Г~~1 - умеренное нарушен! ie ((>-15 ктггн t ЩЩ - незначительная издержка РФП

(шнев 6 мчи от исхооиоЛ ие.ш/чины)

i I- 6&1 отрицательной дпнаынки

Группа III - Визипак

Рис. 5. Межгрупповые различия по степени выраженности нарушений эвакуаторной функции со стороны паренхимы почек (% случаев).

Статистически значимых изменений показателей, отражающих активность выведения индикатора из паренхимы почек, не было отмечено только в группе I (табл. 4), поскольку в данной группе было больше, чем в группах II и III, пациентов (38%), у которых не было отмечено кортикальной задержки индикатора после рентгеноконтрастной процедуры (рис. 4). Достоверное увеличение Ti/2mp- имело место в группе II только со стороны левой почки, а в группе III - с обеих сторон с соответствующим снижением ИКЗ (табл. 4).

В целом, оценивая динамику показателей реносцинтиграфии, можно сделать заключение об отсутствии заметных различий между использованными рентгеноконтрастами в степени их негативного воздействия на функциональную активность ренальной паренхимы. Следует отметить менее выраженное со стороны Омнипака и более значимое отрицательное воздействие Визипака на функциональную активность канальцевого сегмента нефрона. Это связано с тем. что йодиксанол по сравнению с неионными мономерами в большей степени задерживается в почках (Jost G. et al., 2010). Именно длительным контактом димерного препарата с эпителиоцитами можно объяснить появление вакуолизации в клетках почечных канальцев после введения йодиксанола. Вакуолизация - это первый признак, который указывает на начало развития нефротоксического эффекта. Мономер-

ные РКС, в том числе йогексол, обладая меньшей молекулярной массой, значительно слабее вызывают вакуолизацию, а, следовательно, повреждение клеток канальцевого эпителия по сравнению с димерными РКС (Наг&ек Н. е! а1, 2001; Теп/а11агпа1а Р. е! а1, 1991).

У больных групп I и II наблюдалось достоверное увеличение средней величины Тш левой и правой почек - показателя, отражающего скорость выведения индикатора из ЧЛС. В группе III удлинение периода эвакуации РФП было статистически незначимым, поскольку в группе Визипака у большинства пациентов (60%) не было отмечено отрицательной динамики относительно функционатьной активности ЧЛС (рис. 6). Число пациентов с умеренным и выраженным увеличением Тш по сравнению с исходной (до КВГ) величиной было наибольшим в группе II по сравнению с группами I и III (рис. 6).

10%-

Группа I ■ Омнипак

'ШШШШ**-,

Группа II ■ Ксенетикс

Ш - Выраженное увеличение Тш по сравнению с исходной (до КВГ) величиной (более I5 ыин)

Г I- умеренное нарушение (6-1> мши Н - незначительная задержка РФП

(менее бшм от исходной величины) | }- öe-i отрицательной динамики

Группа III - Визипак

Рис. 6. Межгрупповые различия по степени выраженности нарушений эвакуаторной функции со стороны ЧЛС почек (% случаев).

Можно предположить следующий механизм влияния РКС на эвакуаторную активность ЧЛС. Гемодинамические эффекты РКС связаны с высвобождением таких медиаторов как эндотелии и аденозин (Osswald Н. et al, 1991; Thomsen H.S., Morcos S.K., 2003). Почечные эффекты эндотелина включают в себя вазоконстрикцию, снижение СКФ, натрийурега и диуреза (Remuzzi G., Benigni А., 1993). Последние два эффекта достигаются путем снижения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах. Помимо вазоконстрикторного действия эндотелии обладает выраженной митогенной активностью (Минушкина Л.О. и соавт., 2003), поэтому возможно прямое влияние эндотелина на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, приводящее к нарушению чередования процессов сокращения и релаксации.

По-прежнему областью повышенного интереса остаются исследования, направленные на сравнение различных РКС в отношении их способности вызывать нефропатию. Большинство авторов придерживаются мнения, что осмолярность РКС напрямую связана с частотой вызываемой ими контраст-индуцированной нефропатии (КИН) (Barrett B.J., Carlisle E.J., 1993; Katholi R.E. et al, 1993; Moore R.D. et al, 1992; Murphy S.W. et al, 2000; Rudnick M.R. et al, 1995). Исходя из этого, изоосмолярные контрастные агенты должны обладать меньшей нефротоксичностью по сравнению с неионными мономерами и ионными димерами. Полученные в нашем исследовании результаты не подтверждают наличие такой взаимосвязи, что согласуется с данными других авторов (Chin D.H. et al, 2011; Tervahartiala P. et al, 1997). В частности, было доказано, что один из факторов патогенеза КИН, а именно прямая клеточная токсичность РКС, не зависит от их осмолярности (Heinrich М.С. et al, 2005; Uozumi J. et al, 2001). Высокая вязкость изоосмолярных димеров может привести к замедлению транзита РКС через канальцы и более продолжительному воздействию его молекул на эпителиальные клетки (Morcos S.K. et al, 1996). Этот процесс не является следствием осмотического эффекта, поскольку вакуолизация наблюдалась чаще при ис-

пользовании низко- и изоосмолярных, чем высокоосмолярных РКС (Morcos S.K. et al, 1996). В то же время, в нашем исследовании Ксенетикс, обладая наибольшим показателем осмолярности, в целом оказывал несколько более выраженное негативное влияние на показатели функциональной активности почек у обследуемых пациентов по сравнению с Омнипаком (табл. 4, рис. 4-6). Это согласуется с данными других исследований, согласно которым внутри группы неионных мономеров имеются хорошо известные разлитая, в том числе и в отношении их действия на почки (El-Sayed А.А. et al, 1991; Speck U. et al, 1983; Tervahartiala P. et al, 1991, 1997).

Радионуклиднан реносцннтиграфия в оценке нефропротектнвного действия яцетплцпстеина и трнметазнднна при использовании рентгеноконтрастных веществ

Радионуклидная оценка нефропротективнои эффективности Н-ацетнлцистенна

Изменения сцинтиграфических показателей, а также их межгрупповые разлитая, представлены в таблице 5, из которой следует, что в отлитое от группы II, в группе пациентов с нефропротекцией (группа IV) средние значения показателей фильтрационной активности почек не претерпевали достоверно значимых изменений по сравнению с исходными (до КВГ) данными (табл. 5). Это связано с тем, что снижение фильтрационной функции одной или обеих почек под влиянием РКС было отмечено только у 5 пациентов (28%) и имело невыраженный характер.

Таблица 5

Сцинтиграфические показатели функциональной активности почек у пациентов

до и после рентгеноконтрастной коронароангиографии

Показатели Группа II Группа IV

До КВГ После КВГ До КВГ После КВГ

СКФ обшая (мл/мин) 104,93 ± 1,99 99,45 ± 2,03 р = 0,02 105,04 ±2,33 103,21 ±2,30

Клиренс крови (мин) 19,49 ±0,46 21,13 ± 0,71 р = 0,01 18,89 ±0,44 19,64 ± 0,64

СКФ лев. (мл/мин) 49,27 ± 1,56 46,91 ± 1,51 47,32 ± 1,98 46,35 ± 2,29

СКФ пр. (мл/мин) 55,66 ± 1,56 52,55 ± 2,07 57,87 ± 1,28 56,86 ± 1,11

T|í; лев. (мин) 11,66 ±0,76 16,08 ± 1,60 р = 0,01 15,21 ± 1,12 19,04 ±2,55

Т[/2 прав, (мин) 12,30 ± 1,15 17,19 ± 2,15 р = 0,01 13,80 ± 1,45 18,58 ±2,28 р = 0,02

Т|<2 лев. пар. (мин) 19,03 ±0,85 22,46 ± 1,41 р = 0,02 24,30 ± 1,59 27,34 ±3,20

Ti/2 пр. пар. (мин) 18,52 ±0,99 20,84 ± 1,75 20,49 ± 1,42 22,86 ±2,30

Примечания: группа II - иобитридол («Ксенетикс-350»); Группа IV - иобитридол + N-ацетилцистеин; КВГ - коронаровентрикулография: СКФ - скорость клубочковой фильтрации: Ti<2 - период полувыведения индикатора из чашечно-лоханочной системы и паренхимы: ИКЗ - индекс кортикальной задержки; р - достоверность различий по отношению к исходному значению.

Доказано, что НАЦ предотвращает повреждение клеток проксимальных почечных канальцев радикалами, образующимся под действием РКС (Drager L.F. et al., 2004): во-первых, ацетилцистеин напрямую удаляет перекисные радикалы; во-вторых, являясь предшественником для синтеза глютатиона, НАЦ усиливает регулирующее действие тио-ловых групп протеинов (Drager L.F. et al, 2004). Последние, как известно, обладают способностью непосредственно взаимодействовать с электрофильными окислительными токсинами и нейтрализовать их (Морозова Т.Е., Андрущишина Т.Б., 2007). Кроме того, есть мнение, что НАЦ способствует улучшению почечного кровотока (Andrews N.P. et al, 2001; Marenzi G. et al, 2006: Safirstein R. et al, 2000) путем усиления биологических эффектов

окиси азота (N0), образуя с ним более стабильное соединение 5-нитросотиол, обладающее свойствами вазодилататора. Кроме того, ацетилцистеин усиливает экспрессию N0-синтазы, что также приводит к улучшению периферического кровотока (Эга§ег ЛТ. ег а1, 2004; Байшет К е1 а1,2000).

По сравнению с фильтрационной активностью, негативные изменения процессов выведения индикатора из почек у пациентов группы IV наблюдались чаще. Как следует из таблицы 5, мы наблюдали статистически значимое увеличение среднего значения Т1/2 для ЧЛС левой почки. Нарушение эвакуаторной функции со стороны ЧЛС имело место у 8 пациентов. В половине случаев (4 человека - 22%) удлинение периода полувыведения РФП было незначительным, у 2 пациентов (11%) носило умеренный характер, и у 2 больных было отмечено выраженное нарушение эвакуаторной функции. Кроме того, в группе НАЦ у 6 пациентов было отмечено удлинение периода полувыведения индикатора из паренхимы одной или обеих почек. В половине случаев (3 человека - 17%) замедление выведения РФП было незначительным, у 1 пациента (5,5%) имело умеренный характер, и у 2 больных наблюдалось выраженное нарушение эвакуаторной функции со стороны паренхимы. Тем не менее, в среднем по группе IV, изменения показателей, отражающих эвакуа-торную функцию почек со стороны паренхимы, носили статистически недостоверный характер (табл. 5).

Радионуклндная оценка нефропротективнои эффективности триметатднна

Изменения сцинтиграфических показателей, а также их межгрупповые различия представлены в таблице 6, из которой следует, что у пациентов группы сравнения после ЭР наблюдалась отрицательная динамика параметров, отражающих фильтрационную активность почек. Так, имело место статистически значимое (р "0,008) уменьшение средних значений общей СКФ, главным образом за счет снижения под влиянием рентгеноконтра-стньгх средств фильтрационной активности левой почки (табл. 6).

Таблица б

Сцинтиграфические показатели функциональной активности почек у больных ИБС до и после стентирования коронарных артерий_

Показатели I группа II группа

До ЭР После ЭР До ЭР После ЭР

СКФ общая (мл/мин) 105,95 ± 1,90 105,15 ± 1,96 102,27 ± 1,66 99,76 ± 1,96 р = 0,008

Клиренс крови (мин) 20,09 ± 0,63 19,03 ± 1,05 19,76 ± 0,60 20,45 ±0,51

СКФ лев. (мл/мин) 47,10 ±3,05 46,86 ± 2,25 46,85 ±1,61 44,11 ±1,76 р = 0,041

СКФ пр. (мл/мин) 58,65 ± 1,61 58,30 ± 1,43 55,42 ± 1,59 55,77 ± 1,31

Ту: лев. (мин) 20,36 ± 1,46 20,93 ± 1,99 16,18 ± 1,36 19,14 ± 1,28 р = 0,004

Т|/2 прав, (мин) 20,97 ± 2,26 25,49 ± 6,34 15,96 ± 1,35 18,68 ± 1,32 р = 0,020

Т1/2 лев. пар. (мин) 32,64 ± 3,75 34,01 ±4,07 21,94 ± 1,25 25,57 ± 1,83 р = 0,045

Т|/2 пр. пар. (мин) 23,97 ± 1,67 28,25 ± 3,52 р = 0,037 21,00 ± 1,83 26,92 ±3,91 р = 0,048

ИКЗ лев. 32,55 ± 2,64 30,66 ± 3,07 42,38 ± 1,53 36,74 ±2,21 р= 0,021

ИКЗ прав. 40,25 ± 2,25 35,65 ± 3,70 р = 0,042 44,30 ± 1,86 39,17 ±2,53

Примечания: ИБС - ишемическая болезнь сердца; I группа (основная) - пациенты, леченные триметазидином; II группа - группа сравнения; ЭР - эндоваскулярная реваску-ляризация; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; Т^- период полувыведения инди-

катора из чашечно-лохаиочиой системы и паренхимы; ИКЗ - индекс кортикальной задержки; р - достоверность различий по отношению к дооперационному значению.

При этом незначительное уменьшение фильтрационной активности (снижение суммарной СКФ не более чем на 15%) внутри группы II наблюдалось в 28% случаев. В то же время более выраженная почечная дисфункция под влиянием РКС развивалась заметно чаще - в 52% случаев. Как следует из таблицы 6, у больных группы сравнения наблюдалось статистически значимое увеличение средней величины Ту: левой и правой почек -показателя, отражающего скорость выведения индикатора из 4JIC. При этом незначительно выраженное удлинение этого параметра ренограммы имело место в 14% случаев. В то же время, число пациентов с выраженным нарушением экскреторной функции одной или обеих почек было более значительным и составило 28%.

Кроме того, в группе II достоверно увеличился период полувыведения РФП из паренхимы обеих почек и снизился индекс кортикальной задержки индикатора со стороны левой потей.

В отличие от группы сравнения, в группе пациентов, получавших триметазидин (группа I), средние значения показателей фильтрационной активности почек не претерпевали изменений по сравнению с исходными (до эндоваскулярной реваскуляризации) данными (табл. 6). Так, снижение фильтрационной функции почек под влиянием РКС было отмечено только у 2 пациентов (10%) и имело невыраженный характер.

Основываясь на предположении, что свободные радикалы и ишемия мозгового слоя почечной паренхимы вовлечены в патогенез контраст-индуцированной дисфункции почек (КИДП), мы предположили, что триметазидин - агент, обладающий антиишемической и антиоксидантной активностью - может быть использован в качестве нефропротектора при проведении рентгеноконтрастных процедур. Установлено, что антиоксидантное действие триметазидина - непрямое. Оно является результатом снижения активации тех клеток, которые участвуют в образовании свободных радикалов: чаще всего это макрофаги, нейтро-фильные гранулоциты, а также эндотелиоциты и клетки, повергшиеся ишемии и реперфу-зии (Пархоменко А.Н и соавт., 2008). Возможный механизм нефропротективной эффективности ТМЗ заключается в том, что он подавляет экспрессию оксидоредуктазы в процессе окисления гипоксантина в ксантин и мочевую кислоту, предотвращая, таким образом, деградацию пуриновых нуклеотидов и образование при этом свободных радикалов (Sulikowski Т. et al., 2008).

Ранее нами были получены результаты, указывающие на статистически достоверное позитивное изменение ряда показателей сердечной гемодинамики и улучшение насосной функции ЛЖ у больных ИБС уже на 4-6 сутки после успешно проведенной эндоваскулярной ангиопластики (Веснина Ж.В. и соавт., 2011). Учитывая доказанный положительный кардиотропный эффект триметазидина (Пархоменко А.Н и соавт., 2008; Gupta R. et al., 2005: Marzilli M., Klein W.W., 2003), его применение перед коронарной ангиопластикой, возможно, способствует еще более выраженной гемодинамической эффективности проведенной реваскуляризации. Данный аспект может служить основой для дальнейшего использования ТМЗ для оптимизации кардио-ренальных взаимоотношений.

По сравнению с фильтрационной активностью, негативные изменения процессов выведения индикатора из почек у пациентов группы I наблюдались чаще. Так, нарушение эвакуаторной функции со стороны паренхимы имело место в половине случаев (у 10 пациентов): у 3 (15%) человек удлинение периода полувыведения РФП было незначительным и у б (30%) пациентов носило более выраженный характер. Как следствие, после ЭР достоверно увеличился период полувыведения РФП из паренхимы и снизился индекс кортикальной задержки индикатора, но только со стороны правой почки.

Кроме того, в группе ТМЗ у 4 пациентов было отмечено удлинение периода полувыведения индикатора из ЧЛС почек. Тем не менее, в среднем по группе I изменения показа-

телей, отражающих эвакуаторную функцию почек со стороны ЧЛС, носили недостоверный характер.

Как уже было отмечено, механизм повреждающего действия РКС на эвакуаторную активность почек не изучался. Однако установлено, что применение ТМЗ способствует снижению уровня эндотелина (Титова В.В и соавт., 2012), оказывая тем самым позитивное влияние на эндотелий-зависимую вазодилатацию и функцию эндотелия (Пархоменко А.Н и соавт., 2008). Следовательно, учитывая положительное влияние нефропротекторов на процессы выведения, можно предположить, что, модулируя биологические эффекты N0 - антагониста эндотелина, как ацетилцистеин, так и триметазидин способствуют расслаблению гладкой мускулатуры и улучшению кровотока форникального аппарата почек, который играет большую роль в процессе выведения мочи.

Таким образом, с помощью радионуклидной реносцинтиграфии нами было показано, что N-ацетилцистеин и триметазидин обладают нефропротективным действием в отношении функциональной активности почек у пациентов, подвергшихся рентгеноконтра-стной процедуре.

Сцинтиграфическая оценка эффектов коронарного шунтирования (КШ) в отношении сердечно-легочной гемодинамики и функциональной активности почек

Глава посвящена комплексной сцинтиграфической оценке степени и характера изменений сердечно-легочной гемодинамики и функциональной активности почек у больных ИБС после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (on-pump) или на работающем сердце (off-pump). В данном разделе также изложены результаты оценки эффективности кардио- и нефропротективного действия гипоксического прекондиционирования во время проведения операции КШ в условиях ИК пациентам с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

Динамические кардиопульмопо- и репоспинтигряфия в оценке влияния коронарного шунтирования на сердечно-легочную гемодинамику и функциональную активность почек в условиях искусственного кровообращения

Изменения сцинтиграфических показателей, отражающих сердечно-легочную гемодинамику у обледованных пациентов представлены в таблице 7, из которой следует, что у больных данной группы исходно (до реваскуляризации) имело место нарушение большинства гемодинамических показателей систем малого и большого кругов кровообращения (уменьшение средних значений МО, СИ, УИ и КЭЦ), свидетельствующие о снижении насосной функции сердца (Лишманов Ю.Б. и соавт., 2007).

При этом снижение минутного объёма сердца ниже нормальных значений выявлено у 43 (78%) из 55 пациентов, сердечного индекса - у 52 (94,5%), ударного индекса - у 45 (82%) человек и коэффициента эффективности циркуляции - в 84% случаев (46 пациентов). Состояние сократительной способности как левого, так и правого желудочков сердца косвенно можно оценивать по величинам периода их полуопорожнения (Тшпж и Тшлж), которые у больных с ХСН были заметно увеличенными по сравнению с нормой (табл. 19). При этом Т|,2лж превышал нормальную величину у всех обследованных кардиохирурги-ческих пациентов (100%), а Тшпж- У более чем половины больных (67%).

Результаты радикардиопульмонографии (табл. 7) у включенных в исследование лиц показали существенные негативные изменения основных показателей, отражающих функциональное состояние МКК. Основные особенности показателей легочной гемодинамики у обследованных больных (по сравнению со физиологическими значениями) заключались в замедлении пассажа РФП от правых отделов сердца к левым, преимущественно за счет увеличения минимального времени циркуляции крови в легких (Тдег) и, в частности, в его артериальном звене (Там) (Табл. 7). Так, имело место удлинение Там У подавляющего большинства пациентов (96%), что свидетельствовало о формировании легочной гипертензии в сочетании с недостаточностью ПЖ (Сиваченко Т.П. и соавт., 1984).

У 71% больных имело место увеличение Твм, указывающее на венозную перегрузку левых отделов сердца и прилегающих крупных легочных вен (Сиваченко Т.П. и соавт., 1984), что, скорее всего, является ранним проявлением левожелудочковой недостаточности.

Таблица 7

Сцинтиграфические показатели сердечно-легочной гемодинамики

Показатели До КШ Через 6-8 дней после КШ Норма*

Тлег (сек) 9,17 ±0,38 8,11 ±0,42 р = 0,001 5-6,5

Там (сек) 4,28 ±0,17 3,87 ± 1,19 р =0,018 1,5-2,5

Твм (сек) 4,89 ± 0,26 4,26 ±0,27 р = 0,002 3,6-4,0

ТИпж(сек) 3,33 ± 0,30 3,36 ±0,41 р = 0,245 1,7-2,0

Т1/2лж (сек) 6,76 ± 0,43 6,20 ± 0,46 р = 0,030 2,2-2,8

МО (л) 4,54 ± 0,20 5,12 ±0,20 р =0,001 6-8

УО (мл) 68,38 ± 2,89 65,27 ± 2,99 р = 0,138 70-100

СИ (л/м-) 2,27 ± 0,09 2,59 ± 0,09 р= 0,001 3,5-4,5

УИ (мл/м") 34,32 ± 1,30 33,01 ± 1,37 р =0,192 45-55

КЭЦ (1/мин) 0,86 ± 0,03 0,99 ± 0,04 р =0,001 1,1-1,9

ОЦКлег (мл) 663,50 ±21,78 671,03 ±26,16 р = 0,922 500-900

Примечания: ИБС - ишемическая болезнь сердца; КШ - коронарное шунтирование; Там - артериальное модальное время; Твм - венозное модальное время; Тлег - легочное время (сумма Там и Твм): МО - минутный объём сердца; УО - ударный объем; СИ - сердечный индекс; УИ - ударный индекс; ОЦКлег - объем циркулирующей крови в малом круге: КЭЦ - коэффициент эффективности циркуляции: Тшпж, Тюлж - периоды полуопорожнения правого и левого желудочков; р - достоверность различий по отношению к до-операционному значению; *- параметры нормы, принятые в радионуклидной диагностике (Сиваченко Т.П. и соавт., 1984).

Успешная реваскуляризация миокарда у больных данной группы (табл. 7) приводила к положительным изменениям большинства показателей, отражающих сердечно-легочную гемодинамику (увеличение средних значений МО, СИ, КЭЦ; уменьшение времени циркуляции РФП в МКК за счет артериальной и венозной составляющих, а также увеличение скорости полуопорожнения ЛЖ) уже через 6-8 дней после операции К1И.

Результаты проведенных исследований показали, что в исходном состоянии (до оперативного лечения) у 41 из 55 (74,5%) обследованных пациентов было выявлено снижение скорости клубочковой фильтрации одной или обеих почек, в той или иной степени выраженности (табл. 20). Средняя величина общей СКФ по данным реносцинтиграфии составила 107,72 ± 1,47 мл/мин, левой почки -49,96 ±1,11 мл/мин, правой почки - 57,72 ± 0,91 мл/мин (табл. 20).

При этом б (11%) пациентов исходно имели выраженную почечную дисфункцию (снижение СКФ одной или обеих почек более чем на 30% от нормального уровня), и у 24 (44%) больных, включенных в исследование, нарушение фильтрационной функции носило умеренный характер. Следует отметить, что хронические заболевания почек в процессе клинического обследования были диагностированы только у 10 (18%) пациентов. Следовательно, наличие функциональной активности почек у большинства больных данной группы обусловлено, как уже было отмечено, наличием недостаточности кровообращения.

У 14 пациентов (25,5%) исходно было выявлено нарушение эвакуаторной функции почек со стороны паренхимы, носившее в основном умеренный характер, за исключением 2 пациентов, у которых задержка индикатора была значительной.

Изменения сцинтиграфических показателей функции почек после КШ представлены в таблице 8. Как следует из таблицы, после оперативного вмешательства имела место статистически значимая отрицательная динамика всех параметров, отражающих фильтрационную функцию почек. Так, имело место достоверное уменьшение среднего значения обшей СКФ и СКФ каждой из почек в раздельности, индексов кортикальной задержки индикатора для обеих почек, а также достоверно увеличилось время полуочищения крови от РФП (клиренс крови) и наблюдалась задержка индикатора в почечной паренхиме, о чем свидетельствовало повышение значений Т^пар (рис. 7).

Таблица 8

Сцинтиграфические показатели функциональной активности почек

Показатели До КШ Через 6-8 дней после КШ Норма*

СКФобщ (мл/мин) 107,72 ± 1,47 99,09 ± 1,59 р = 0,000 110-130

Клиренс крови (мин) 18,53 ±0,46 22,42 ±0,51 р = 0,000 <25

СКФлев (мл/мин) 49,96 ± 1,11 46,97 ± 1,37 р = 0,000 55-65

СКФпр (мл/мин) 57,72 ±0,91 52,12 ±1,04 р = 0,000 55-65

Т1/2лев (мин) 13,00 ±0,46 18,41 ± 1,08 р = 0,000 < 18

Ткзправ (мин) 12,33 ±0,67 18,43 ± 1,53 р =0,000 <18

Тк:пар. лев (мин) 19,58 ±0,53 25,65 ± 1,68 р = 0,000 < 18

Т1/2 пар. прав (мин) 17,74 ±0,69 24,78 ± 2,04 р = 0,000 <18

ИКЗ лев 43,67 ± 0,81 35,47 ± 1,63 р = 0,000 >30

ИКЗправ 46,85 ± 1,00 37,85 ± 1,75 р = 0,000 >30

Примечания: ИБС - ишемическая болезнь сердца; КШ - коронарное шунтирование; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; клиренс крови - период полуочишения крови от радиофармпрепарата; Тю - период полувыведения индикатора из чашечно-лоханочной системы; Тютлр - период полувыведения индикатора из почечной паренхимы; ИКЗ - индекс кортикальной задержки препарата;*- параметры нормы, принятые в радионуклидной диагностике.

А)

Рис. 7 (а, б). Результаты радионуклидной реноецинтиграфии пациента Т. до (а) и через 7 дней после коронарного шунтирования (КШ) (б). По сравнению с исходными данными после КШ имеет место снижение фильтрационной функции левой почки и нарушение эвакуаторной функции правой почки.

Исходя из этого, можно сделать вывод о том, что операция на открытом сердце с применением ИК оказывает негативное влияние на состояние почечной паренхимы. Эти данные согласуются с результатами исследований, в которых показано, что непульсирующий кровоток (nonpulsatile) или гемодинамическая нестабильность во время операции, равно как и повышение уровня циркулирующих катехоламинов или медиаторов воспаления, а также высвобождение свободного гемоглобина приводят к снижению почечного кровотока и микроциркуляции почек, что в первую очередь вызывает нефро-функциональные нарушения со стороны ренальной паренхимы (Mori A. et al., 1988; Ramsay J.G., 1995).

Одним из основных проявлений дисфункции почек является снижение СКФ. Поэтому в настоящее время в кардиологической и кардиохирургической практике диагностика острого повреждения почек основывается, главным образом, на определении концентрации креатинина в крови и/или его клиренса (Bellomo R. et al., 2004; Kefer J.M. et al., 2003; Ryckwaert F. et al., 2001), отражающего, по мнению многих исследователей, СКФ (Альмен Т., 1994; Папаян А.В. и соавт., 2004; Thomsen H.S., Morcos S.K., 2003), а также других маркеров, повышение уровня которых указывает на повреждение клубочкового или ка-нальцевого аппаратов почек (Haase-Fielitz М. et al., 2009; Krawczeski C.D. et al., 2009; Mishra J. et al., 2006). Однако нарушения со стороны МВС, такие как задержка выведения индикатора из 4JIC обеих почек (Ти), после операции на открытом сердце также имели заметно выраженный характер (табл. 8). Механизмы данного феномена неясны, в литературе также отсутствуют сведения о влиянии различных факторов (рентгеноконтрастные средства, сахарный диабет, непульсирующий кровоток и др.) на эвакуаторную активность почек.

По нашему мнению, можно предположить следующие причины нарушения функции МВС. Поскольку, как указывалось выше, непульсирующий кровоток в условиях экстракорпорального кровообращения вызывает повышение уровня циркулирующих катехоламинов и медиаторов воспаления (Mangano С.М. et al., 1998; Abu-Omar Y., Ratnaunga С., 2006), одним из провоцирующих факторов может быть воспалительная инфильтрация межуточной ткани со снижением тонуса 4JIC почек. С другой стороны, нельзя исключить миогенное влияние эндогелина на гладкую мускулатуру ЧЛС. Эндотелии - это чрезвы-

чайно мощный вазоконстриктор, который синтезируется эндотелием, эпителием и мезан-гиальнымн клетками клубочков почек. Почечные эффекты эндотелина включают в себя вазоконстрикпию. сшгжение СКФ, натрийуреза и диуреза (Яетигг! О., Benigni А., 1993). Последние два эффекта достигаются путем снижения реабсорбпии натрия в проксимальных канальцах.

После обработки ренограмм и расчета сцинтиграфических показателей обследованные пациенты были распределены на две группы. В первую группу вошли больные (29 человек) с умеренно выраженным или значительным нарушением фильтрацион-ной/эвакуаторной функции почек после КШ. Во вторую группу мы объединили пациентов (26 человек), у которых функциональная активность почек после операции на открытом сердце не претерпевала заметной отрицательной динамики, либо эти изменения имели незначительно выраженный характер (снижение суммарной СКФ не более чем на 15% и отсутствие значимых нарушений со стороны эвакуаторной функции). Сравниваемые группы больных оказались сопоставимым по возрасту и характеристикам основного заболевания. Изменения сцинтиграфических показателей после КШ, а также их межгрупповые различия представлены в таблице 9.

Таблица 9

Сцинтиграфические показатели функциональной активности почек у больных ИБС до и после коронарного шунтирования (М ± ЭЕ)_

Показатели Группа I Группа II

До КШ Через 6-8 дней после КШ До КШ Через 6-8 дней после КШ

СКФ общая (мл/мин) 109,60 ± 1,75 97,84 ± 1,95 р = 0,000 105,74 ± 2,22 103,82 ±2,45 р = 0,074

Клиренс крови (мин) 18,53 ±0,65 23,27 ± 0,65 р = 0,000 18,61 ±0,67 21,00 ±0,74 р = 0,023

СКФ лев. (мл/мин) 51,01 ± 1,65 47,02 ±2,13 р = 0,002 49,16 ± 1,68 48,70 ± 1,75 р = 0,235

СКФ пр. (мл/мин) 58,74 ± 1,05 50,82 ± 1,47 р = 0,000 56,58 ± 1,27 55,12± 1,34 р = 0,040

Т1/2 лев. (мин) 13,16 ±0,67 21,88 ± 1,63 р = 0,000 13,32 ±0,75 13,92 ±0,86 р = 0,101

Т|/2 прав, (мин) 12,94 ±0,96 23,70 ± 2,32 р = 0,000 12,27 ±0,94 12,37 ±0,92 р = 0.408

Ткг лев. пар. (мин) 19,15 ±0,60 30,24 ± 2,66 р = 0,000 20,14 ±0,92 19,35 ± 1,49 р = 0,922

Т]<2 пр. пар. (мин) 17,49 ±0,80 29,83 ± 3,45 р = 0,000 18,42 ± 1,18 19,05 ± 1,30 р = 0,123

ИКЗ лев. 43,33 ± 1,00 30,57 ±2,16 р = 0.000 43,80 ± 1,31 42,80 ±2,06 р = 0,284

ИКЗ прав. 46.00 ± 1,35 32,28 ± 2,23 р = 0,000 47,30 ± 1,52 44,79 ± 2,26 р = 0,088

Примечания: Группа I - пациенты с отрицательной динамикой функции почек; группа II - больные без отрицательной динамики: КШ - коронарное шунтирование; СКФ -скорость клубочковой фильтрации; Тк; - период полувыведения индикатора из чашечно-лоханочной системы и паренхимы; ИКЗ - индекс кортикальной задержки; р - достоверность различий по отношению к дооперационному значению.

Как следует из таблицы 9, статистически достоверные изменения показателей функциональной активности почек мы наблюдали, главным образом, у пациентов первой группы (за исключением клиренса индикатора из крови и СКФ правой почки). Анализ хода

операции и реабилитационного периода показал, что у наблюдаемых нами пациентов не наблюдалось выраженных послеоперационных осложнений со стороны сердечнососудистой системы. Однако сравниваемые группы пациентов достоверно различались между собой по средней продолжительности пережатия аорты во время операции (соответственно, 82,48 ± 6,91 и 57,86 ± 4,19 мин: р = 0,007) и времени подключения к аппарату ИК (соответственно, 127,70 ± 8,31 и 97,50 ± 6,17 мин; р = 0,016).

Регрессионный статистический анализ позволил нам выявить наличие высокой степени корреляции между продолжительностью ИК и значениями ряда сцинтиграфических показателей функциональной активности почек (СКФ общая и СКФ левой почки, клиренс крови, Тг/2 из паренхимы левой почки) в раннем послеоперационном периоде у больных группы I (табл. 10). При этом продолжительность пережатия аорты, согласно полученным нами данным, явилась определяющим фактором развития ранней послеоперационной ре-нальной дисфункции. Поскольку, как следует из таблицы 10, была установлена прямая корреляционная зависимость высокой степени достоверности нарушений большинства сцинтиграфических показателей (7 из 10) ренальной фильтрации и эвакуации от продолжительности пережатия аорты.

Таблица 10

Взаимосвязь между продолжительностью искусственного кровообращения, _пережатия аорты и динамикой параметров реносцинтиграфии_

Показатели (Д)* Продолжительность ИК Время пережатия аорты

R Р R р

СКФ общая (мл/мин) 0,42 0,017 0,35 0,047

Клиренс крови (мин) 0,52 0,002 0,56 0,000

СКФ лев. (мл/мин) 0,51 0,003 0,46 0,008

СКФ пр. (мл/мин) 0.24 0,180 0,18 0,322

Т|.-> лев. (мин) 0,24 0,188 0,37 0,039

Т|:: прав, (мин) 0,33 0.063 0,44 0,011

Т|.-> лев. пар. (мин) 0,46 0,008 0,48 0,006

Тг'2 пр. пар. (мин) 0,28 0.119 0,34 0,054

ИКЗ лев. 0.26 0,144 0,35 0,051

ИКЗ прав. 0.28 0,124 0,36 0,045

Примечания: * - разность между до- и послеоперационными значениями; ИК - искусственное кровообращение; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; Ti,: - период полувыведения индикатора из чашечно-лоханочной системы и паренхимы; ИКЗ - индекс кортикальной задержки; R ир- достоверность различий.

Из таблицы 11 следует, что в раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп имело место позитивное статистически значимое изменение большинства показателей сердечно-легочной гемодинамики как следствие успешной реваскуляризации миокарда.

Кардиопротекторный эффект ГПК изучен достаточно широко. Уже в первых работах, посвященных данной проблеме было показано, что прекондиционирование способствует повышению толерантности сердца к ишемии и реперфузии (Shizukuda Y. et al., 1992; 1993). Доказано, что гипоксическое прекондиционирование in vivo не только способствует ограничению размера инфаркта, но и улучшает насосную функцию сердца в реперфузи-онном периоде (Cai Z. et al., 2003; Wu X. et al., 2007).

В нашем исследовании определение уровней ферментов креатинфосфокиназы (КФК) и КФК-МВ - изофермента КФК - показало, что на 2 сутки после операции на открытом сердце с использованием ИК и кардиоплегии у пациентов обеих групп отмечалось повышение содержания этих энзимов в крови (табл. 12). Следует отметить, что средний уровень КФК-МВ был достоверно более высоким (на 33%) в группе сравнения относительно основной группы (р = 0,046825) (табл. 12).

Разнонуклидная оценка эффективности кардио- и иефропротективного действия гипокснческого прекопднпиоппрованпя при проведении реваскуляризашш миокарда в условиях искусственного кровообращения

Таблица 11

Сцинтиграфические показатели сердечно-легочной гемодинамики

Показатели Группа I Группа II

До КШ 6-8 дней после КШ До КШ 6-8 дней после КШ

Тли- (сек) 9,91 ±0,84 8,18 ±0,79 р = 0,005 9,19 ±0,51 7,43 ± 0,42 р = 0,004

Тдм (сек) 4,61 ±0,38 4,38 ± 0,35 р = 0.285 4,26 ± 0,25 3,67 ±0,25 р = 0,062

Твм (сек) 5,31 ±0,51 3,80 ± 0,52 р = 0,005 4,92 ± 0,32 3,76 ±0,24 р = 0.003

Ti/гпж (сек) 2,83 ± 0,29 2,43 ±0,17 р = 0,028 2,72 ± 0,38 2,38 ±0,23 р = 0,328

Ti/глж (сек) 5,54 ±0,52 4,50 ± 0,52 р = 0,037 5,29 ± 0,37 4,80 ± 0,32 р = 0,033

МО (л) 4,25 ± 0,46 4,82 ±0,45 р = 0,012 4,48 ±0,31 5,08 ± 0,29 р = 0,016

УО (мл) 66,00 ± 6,28 68,67 ± 6,44 р = 0,237 67,73 ± 3,88 67,18 ±4,93 р = 0,610

СИ (л/м-) 2,22 ± 0,23 2,55 ± 0,26 р = 0,005 2,18 ±0,11 2,45 ±0,10 р = 0,008

УИ (мл/м') 34.52 ± 3,36 36.17 ±3,51 р = 0.173 32.96 ± 1,08 32,74 ± 1,70 р = 0,721

КЭЦ (1 /мин) 0,87 ± 0,09 0,10 ±0,11 р = 0,012 0,82 ± 0,04 0,99 ± 0,05 р = 0,016

ОЦКлег (мл) 672.25 ±45,19 644,63 ± 51,88 р = 0,123 666,18 ±41,30 662,95 ± 38,87 р = 0,859

Примечания: ИБС - ишемическая болезнь сердца; I группа (основная) - пациенты с гипок-сическим прекондиционированием; II группа - группа сравнения; КШ - коронарное шунтирование; Там - артериальное модальное время; Твм - венозное модальное время; Тгшг - легочное время (сумма Там и Твм): МО - минутный объём сердца; УО - ударный объём; СИ - сердечный индекс; УИ - ударный индекс; ОЦКлег - объем циркулирующей крови в малом круге; КЭЦ - коэффициент эффективности циркуляции; Т|,;пж. Тьглж - периоды полуопорожнения правого и левого желудочков; р - достоверность различий по отношению к дооперационному значению.

Таблица 12

Показатели ферментативной активности у больных ИБС после коронарного шунтирования

Токазатели Группа I Группа II Норма

КФК (Ед/л) 1062.21 ±93.82 1223.52 ± 137,91 < 167

КФК-МВ (Ед/л) 53,78 ± 7,30 80,72 ± 10,51 <25

RI, % 5,46 ± 0,54 7,39 ±0,75 <6

Примечания: ИБС - ишемическая болезнь сердца; I группа (основная) - пациенты с гипок-сическим прекондиционированием: II группа - группа сравнения; КФК - креатинфосфокиназа; КФК-МВ - иэофермент креатинфосфокиназы; RI - relative index (относительный индекс) - соотношение в процентах КФК-МВ к КФК.

Определение активности МВ-нзофермета креаншкинази и.мее! большое значение при диагностике острого инфаркта миокарда (OHM). Средний уровень увеличения активности КФК-МВ при ОИМ - в 10-25 раз больше верхней границы референсных значений.

Однако исследователи отмечают, что КФК-МВ неепецифнчен для миокарда на 100%. и его диагностическая ценность резко надает в тех случаях, когда КФК имеег происхождение из скелетной мускулатуры. Поэтому' определение КФК-МВ у кардиохирурги-ческих больных может увеличивать число ложноположите.тьних результатов (Осшгова OA. н соапт., 2012). В связи с этим для адекватной оценки повреждения сердечной мышцы был введен относительный индекс соотношения концентрации КФК-МВ и общей активности креатинкиназы (relative index) - RI = КФК-МВ / КФКобщ. х 100 (%), который в норме должен быть не более 6%. При повреждении миокарда RI колеблется от б до 25%. Среднее значение RI в основной группе (с прекондиционированием) в отличие от группы сравнения не превышало 6%.

Исходно, до оперативного вмешательства средние значения ФВ ЛЖ (по данным ультразвукового исследования) в основной группе (с прекондиционированием) и в группе контроля достоверно не различались (46,04 ± 2,46 и 43,18 ± 2,49%, соответственно). После КШ в обеих группах имело место статистически значимое увеличение данного показателя до 54,52 ± 2,19 и 48,73 ± 2,31%, соответственно. Однако, в основной группе увеличение ФВ ЛЖ под влиянием оперативного лечения было статистически более выраженным (р = 0,000013 и 0,013906 для основной группы и группы сравнения, соответственно).

В 2008 г. немецкие физиологи (Wasserfiihr D. et al„ 2008) установили, что 24-часовое пребывание крыс в условиях гипоксии обеспечивает повышение толерантности изолированного сердца к действию ишемии-реперфузии, что характеризуется улучшением параметров сократимости правого желудочка. В нашем исследовании в группе пациентов, которым проводили ГПК, в отличие от группы сравнения, после операции имело место достоверное снижение периода полуопорожнения правого желудочка (Ti- показателя, косвенно отражающего его сократительную способность.

Таким образом, есть основания утверждать, что ГПК предотвращает некроз кардио-миоцитов и способствует улучшению насосной функции сердца в реперфузионном периоде при длительной ишемии и реперфузии.

Как следует из таблицы 13, статистически достоверные изменения показателей функциональной активности почек после КШ мы наблюдали только у пациентов группы сравнения (за исключением Ti-: правой почки). Так, имело место достоверное уменьшение среднего значения общей СКФ и СКФ для каждой из почек, а также статистически значимое увеличение клиренса крови и периодов полувыведения индикатора из ЧЛС левой почки и паренхимы обеих почек. При этом довольно выраженная почечная дисфункция под влиянием непульсирующего кровотока (снижение суммарной СКФ на 15% и более от исходного уровня) внутри группы сравнения развилась в 35% случаев, незначительное уменьшение фильтрационной активности было отмечено у 5 пациентов (16,7%).

Кроме того, в группе II достоверно изменились период полувыведения РФП из почечной паренхимы и индекс кортикальной задержки индикатора с обеих сторон (табл. 13). При этом отрицательная динамика Тшпар имела место у 16 пациентов (53,3%), а ИКЗ - у 18 больных (60%). У больных этой группы наблюдалось и увеличение средней величины Т1/2 из ЧЛС с обеих сторон (табл. 13). Нарушение эвакуаторной функции почек в послеоперационном периоде в группе сравнения было отмечено у 13 пациентов (43%), при этом в большинстве случаев (у 10 человек) послеоперационные значения Ti,: превысили верхнюю границу нормы в среднем на 9,2 мин.

Через 5 ч после оперативного вмешательства имело место достоверное увеличение концентрации s-NGAL по отношению к дооперационному значению как в группе с ГПК, так и в группе сравнения (с 70,65 ± 10,72 до 127,58 ± 22,59 нг/мл и с 65,01 ± 8,64 до 171,65 ± 20,10 нг/мл, соответственно). При этом статистический анализ позволил нам выявить наличие прямой корреляции между продолжительностью ИК и динамикой уровня s-

NGAL у кардиохирургических пациентов обеих групп (R = 0.39 и 0.37, р = 0.02 и 0.03 для групп I и II, соответственно).

Таблица 13

Сцинтиграфические показатели функциональной активности почек у больных ИБС _ до и после коронарного шунтирования_

Показатели I группа П группа

До КШ После КШ До КШ После КШ

СКФ общая (мл/мин) 104,13 ± 1,48 102,26 ± 1,60 105,45 ±2,08 97,27 ±2,36 р = 0,001

Клиренс крови (мин) 16,88 ±0,60 18,90 ±0,81 18,30 ±0,56 22,34 ±0,59 р = 0,001

СКФ лев. (мл/мин) 45,77 ± 1,81 46,09 ± 1,64 48,28 ± 1,24 45,15 ± 1,56 р = 0,004

СКФ пр. (мл/мин) 58,42 ± 1,48 56,18 ± 1,76 р= 0,015 57,01 ± 1,21 52,12 ± 1,38 р = 0,001

Т],2 лев. (мин) 16,84 ± 1,43 20,96 ±3,41 12,81 ±0,66 17,08 ± 1,07 р = 0,001

Тюправ. (мин) 15,89 ±0,94 18,56 ±2,51 12,70 ± 1.28 16,50 ± 1,60

Т^лев. пар. (мин) 22,66 ± 1,02 24,45 ± 1,13 19,46 ± 0,76 23,39 ± 1,47 р = 0,02

Т|-: пр. пар. (мин) 21.01 ± 1,87 20,95 ± 1,36 16,95 ±0,88 22,07 ± 1,60 р = 0,001

ИКЗ лев. 40,33 ±2,19 38,40 ± 1,93 44,39 ± 1,03 38,20 ± 1,75 р = 0.002

ИКЗ прав. 45,26 ± 2,79 42,72 ±2,18 47,89 ± 1,31 39,84 ± 1,72 р = 0,001

Примечания: ИБС - ишемическая болезнь сердца; I группа (основная) - пациенты с гипок-сическим прекондиционированием; II группа - группа сравнения; КШ - коронарное шунтирование: СКФ - скорость клубочковой фильтрации; Ti,: - период полувыведения индикатора из ча-шечно-лоханочной системы и паренхимы; ИКЗ — индекс кортикальной задержки; р - достоверность различий по отношению к дооперационному значению.

В то же время, повышение концентрации NGAL в группе сравнения было значительно более выраженным относительно основной группы (171,65 ± 20,10 нг/мл против 127,58 ± 22,59 нг/мл, р = 0,02, соответственно) (Рис. 8). При этом средняя величина разности между до - и послеоперационными значениям уровня липокалина в группе I составила 56,94 ± 19,76 нг/мл, а в группе II - 106,64 ± 18,94 нг/мл, и различие между ними было статистически значимым (р = 0,004). Клиренс креатинина также достоверно снизился в обеих группах (в группе II - более выраженно), однако достоверных межгрупповых различий в его послеоперационных значениях выявлено не было (р = 0,26).

Непульсирующий кровоток в условиях ИК запускает каскад провоспалительных реакций, вызывая повышение уровня циркулирующих катехоламинов и медиаторов острой фазы воспаления, в том числе липокалина (Abu-Omar Y. Ratnaunga С., 2006; Schmidt-Ott К.М. et al„ 2007). Полагают, что ранний подъем уровня NGAL в плазме крови (спустя 2-6 ч после хирургического вмешательства) обусловлен тем, что липокалин поступает в циркуляцию вследствие воспалительной активации нейтрофилов (Mishra J. et al„ 2005). Другим неблагоприятным побочным действием ИК является макро- и микроэмболизация почек, приводящая к ренальной вазоконстрикции и ишемическому повреждению почечной паренхимы, что также, приводит к экспрессии липокалина как маркера острого повреждения почек (Abu-Omar Y. Ratnaunga С., 2006; Dent C.L. et al., 2007; Mishra J. et al., 2006).

160 160

г,

140

< 120

О

Z

100 80 80

М ± SE

-»- Группа I - - Группа 11

До КШ

После КШ

Рис. 8. Увеличение концентрации NGAL в сыворотке крови у кардиохирургических пациентов. Группа I - пациенты с гипоксическим прекондиционированием; группа II -группа сравнения.

В основной группе средние значения большинства показателей фильтрационной активности почек не претерпевали статистически значимых изменений, по сравнению с исходными данными, за исключением СКФ правой почки (табл. 13). Так, заметное снижение фильтрационной функции одной из почек под влиянием ИК (более чем на 15% от исходного уровня) было отмечено только у 3 (9%) пациентов, и у 2 (6%) больных носило невыраженный характер. Периоды полувыведения индикатора из почечной паренхимы и, соответственно, ИКЗ с обеих сторон в первой группе также достоверно не изменялись (табл. 13). Отрицательная динамика указанных показателей наблюдалась только у б пациентов. Изменения показателей, отражающих эвакуаторную функцию почек со стороны ЧЛС, в основной группе также носили недостоверный характер, поскольку ухудшение выведения индикатора после операции мы наблюдали лишь у 6 (20%) пациентов данной группы.

Сравниваемые группы пациентов достоверно не различались между собой по средней продолжительности пережатия аорты во время операции (соответственно, 84,45 ± 9,60 и 95,26 ± 8,21 мин; р = 0,129) и времени подключения к аппарату ИК (соответственно, 132,11 ± 11,93 и 140,11 ± 10,71 мин; р = 0,167). Анализ хода операции и реабилитационного периода показал, что у наблюдаемых нами пациентов не наблюдалось выраженных послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма. Необходимость в применении внутриаортальной баллонной контрпульсации возникла в единичных случаях (по 1 в каждой группе).

Экспериментальным путем доказано, что ишемическое прекондиционирование способствует уменьшению повреждающего действия ишемии на почки (Cochrane J. et al., 1999; Timsit M.O. et al., 2008). Одним из возможных клеточных механизмов защитного действия прекондицирования может быть повышение процента функционально активных митохондрий в эпителиоцитах почечных канальцев и предотвращение активации синтеза NO и образования активных форм кислорода, что значительно снижает тяжесть постише-мической дисфункции почек (Кирпатовский В.И. и соавт., 2007) и, как следствие, уровень активации фактора транскрипции s-NGAL.

Таким образом:

- гипоксическое прекондиционирование обладает кардио- и нефропротективным действием у пациентов, подвергшихся операции КШ с применением ИК;

- определение уровня липокалина-2 может быть использовано для ранней диагностики острого повреждения почек у кардиохирургических пациентов, а также для оценки эффективности различных способов нефропротекции.

Сшштиграфическая оценка пока) а тел ей сердечно-легочной гемодинамики и функциональной активности почек под влиянием КШ без остановки сердца (с использованием стабилизатора миокарда)

Изменения сцинтиграфических показателей, отражающих сердечно-легочную гемодинамику у обледованных пациентов, а также их межгрупповые различия представлены в таблице 14, из которой следует, что в раннем послеоперационном периоде (6-8 дней) после оперативного лечения у обследованных пациентов обеих групп имело место позитивное статистически значимое изменение большинства показателей сердечно-легочной гемодинамики (табл. 14).

Таблица 14

Сцинтиграфические показатели сердечно-легочной гемодинамики у больных ИБС до и после коронарного шунтирования

Показатели Основная группа Группа сравнения

До КШ После КШ До КШ После КШ

Тдег (сек) 8,66 ± 0,44 7,33 ± 0,64 р = 0,001 8,70 ± 0,43 7,59 ± 0,33 р =0,011

Там (сек) 4,15 ±0,28 3,47 ± 0,44 р = 0,003 4,22 ±0,21 3,68 ±0,17 р = 0.014

ТВм (сек) 4,51 ±0,23 3,86 ± 0,28 р = 0,002 4,49 ± 0,29 3,95 ± 0,21 р =0,017

Т1/:пж(сек) 3,30 ± 0,60 2,33 ± 0,27 р = 0,145 3,45 ± 0,40 2,73 ± 0,26 р = 0,153

Тшлж(сек) 6,21 ±0.56 5,08 ± 0,47 р = 0,033 6,17 ±0,44 5,18 ±0,26 р = 0,048

МО (л) 4,24 ±0,19 4,78 ± 0,30 р = 0,001 4,66 ± 0,28 5,31 ±0,26 р = 0,002

УО (мл) 65,14 ±3,27 61,00 ±2,82 р = 0,118 70,55 ± 3,95 66,25 ±4,01 р = 0,153

СИ (л/»г) 2,18 ± 0,13 2,44 ±0,13 р = 0,002 2,38 ±0,14 2,72 ±0,11 р = 0,002

УИ (мл/м-) 33.40 ± 1,91 31,55 ± 1,59 р = 0,118 36,03 ± 1,89 34,10 ± 1,88 р = 0,167

ОЦКлег (мл) 597,43 ± 26,01 592,42 ± 38,58 р = 0,550 649,05 ± 26,78 670,00 ± 30,50 р = 0,793

КЭЦ (1/мин) 0,85 ± 0,05 0,95 ± 0,05 р = 0,002 0,90 ± 0,05 1,04 ±0,04 р = 0,002

Примечания: ИБС - ишемическая болезнь сердца; основная группа - пациенты с применением «стабилизатора» миокарда; группа сравнения - пациенты с использованием искусственного кровообращения; КШ - коронарное шунтирование; Там - артериальное модальное время; Твм - венозное модальное время; Тлег - легочное время (сумма Там и Твм)'. МО - минутный объём сердца; УО - ударный объём; СИ - сердечный индекс; УИ - ударный индекс; ОЦКлег - объем циркулирующей крови в малом круге; КЭЦ - коэффициент эффективности циркуляции; Тютж. Тщж • периоды полуопорожнения правого и левого желудочков; р - достоверность различий по отношению к дооперационному значению.

Полученные нами данные не противоречат результатам других авторов, проводивших сравнительную оценку эффективности реваскуляризации миокарда двумя разными способами («оп-pump» и «off-pump»), В частности, Louagie Y. с соавт. (Louagie Y. et al., 2002) не обнаружили статистически значимых различий между группами «оп-pump» и «off-pump» относительно динамики СИ, УИ обоих желудочков сердца и показателей системного и легочного сосудистого сопротивления. В другом исследовании с помощью чреспищеводной эхокардиографии проводили сравнение показателей функции сердца во время операции у пациентов, которым КШ выполняли на бьющемся сердце и традиционным способом в условиях ИК (Sochon К. et al., 2013). Авторы не обнаружили разницы между ФВ ЛЖ, конечно-диастолическим размером и индексом движения стенки ЛЖ ни в одной из временных точек измерения.

О разгрузке МКК и улучшении легочной микроциркуляции в результате оперативного лечения в обеих сравниваемых группах пациентов свидетельствует достоверное уменьшение Тлег за счет как артериальной (Там), так и венозной составляющей (Твм) (табл. 14). Достоверное уменьшение ТВм указывает на снижение венозной перегрузки левых отделов сердца у пациентов обеих групп.

В то же время, снижение данных показателей в основной группе было более выраженным относительно группы сравнения (табл. 14). При этом средняя величина разности между до- и послеоперационными значениями Там и Твм в основной группе составила 1,78 ± 0,40 и 1,78 ± 0,32 сек, соответственно; в группе сравнения - 0,95 ± 0,22 и 0,98 ± 0,16 сек, соответственно, и различие между ними статистически достоверно (р = 0,029 и р = 0,031, для Там и Твм соответственно). Как видно из таблицы 14, Тлнг также достоверно снизился в обеих группах, причем в основной группе - более выраженно, поскольку среднее значение разности между до- и послеоперационными значениями Тлег составило 1,84 ± 0,23 в группе «off-pump» и 1,31 ± 0,19 в группе «оп-pump». Однако достоверных межгрупповых различий в динамике изменений данного показателя выявлено не было (р = 0,062).

Изменения сцинтиграфических показателей функции почек, а также их межгрупповые различия представлены в таблице 15, из которой следует, что у пациентов группы сравнения после КШ наблюдалась отрицательная динамика параметров, отражающих фильтрационную активность почек. Так, имело место достоверное уменьшение средних значений общей СКФ и СКФ правой почки в сочетании с замедлением клиренса индикатора из крови (табл. 15). При этом довольно выраженная почечная дисфункция под влиянием непульсирующего кровотока (снижение суммарной СКФ и/или СКФ одной из почек на 15% и более от исходного уровня) внутри группы сравнения развилась в 30% случаев, незначительное уменьшение фильтрационной активности было отмечено у 3 пациентов (15%).

Как следует из таблицы 15, у больных группы сравнения наблюдалось достоверное увеличение средней величины Ti,г левой и правой почек - показателя, отражающего скорость выведения индикатора из ЧЛС. При этом незначительно выраженное удлинение этого параметра ренограммы имело место в 25% случаев. В то же время, число пациентов с достаточно выраженным нарушением экскреторной функции одной или обеих почек было более значительным и составило 35%. В этой же группе достоверно изменились период полувыведения РФП из почечной паренхимы правой почки и индекс кортикальной задержки индикатора с обеих сторон (табл. 15). При этом отрицательная динамика Тг^пар имела место у 9 пациентов (45%) группы сравнения, а ИКЗ - у 13 больных (65%).

В отличие от группы сравнения, в группе пациентов без ИК (основная группа) средние значения большинства показателей фильтрационной активности почек не претерпевали статистически значимых изменений по сравнению с исходными (до КШ) данными, за исключением клиренса индикатора из крови (табл. 15). Так, снижение фильтрационной функции одной или обеих почек под влиянием оперативного вмешательства было отмечено только у 6 пациентов (30%). При этом, заметное снижение фильтрационной функции

одной из почек под влиянием непульсирующего кровотока имело место у 4 пациентов (20%), и у 2 больных (10%) носило невыраженный характер.

Таблица 15

Сцинтиграфические показатели функциональной активности почек _у больных ИБС до и после коронарного шунтирования_

Показатели Основная группа Группа сравнения

До КШ После КШ До КШ После КШ

СКФ общая (мл/мин) 100,29 ± 3.05 96,76 ± 2,53 107,54 ± 1,80 101,77 ± 2,10 р = 0,000

Клиренс крови (мин) 20,77 ± 1,08 23,52 ± 1,19 р = 0,019 17,91 ±0,54 21,94 ±0,89 р = 0,000

СКФ лев. (мл/мин) 43,34 ± 1,78 42,81 ± 1,61 49,26 ± 1,50 47,97 ± 1,66

СКФ пр. (мл/мин) 56,94 ± 1,91 53,94 ± 1,71 58,02 ± 1,19 53,80 ± 1,30 р = 0,001

Т[/2 лев. (мин) 15,34 ±0,94 19,19 ± 2,07 12,83 ±0,49 17,38 ± 1,29 р = 0,000

Tin прав, (мин) 16,04 ± 0,90 17,89 ± 1,65 12,38 ±0,56 17,11 ±2,43 р = 0,009

Tin лев. пар. (мин) 23,52 ± 1,18 28,58 ±4,54 19,14 ±0,53 23,30 ± 1,68

Т|/; пр. пар. (мин) 21,59 ± 2,17 24,12 ±2,53 17,42 ±0,68 25,70 ±4,14 р = 0,002

ИКЗ лев. 38,94 ± 1,79 35,28 ±3,82 44,71 ±0,77 38,03 ± 1,94 р = 0,022

ИКЗ прав. 42.57 ±2,80 38,78 ±2,81 47,28 ± 0,95 39,47 ± 2,67 р = 0,002

Примечания: ИБС - ишемическая болезнь сердца; основная группа - пациенты с применением «стабилизатора» миокарда; группа сравнения - пациенты с использованием ИК; КШ - коронарное шунтирование; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; Т|,.; -период полувыведения индикатора из чашечно-лоханочной системы и паренхимы; ИКЗ -индекс кортикальной задержки; р - достоверность различий по отношению к доопераци-онному значению.

Периоды полувыведения индикатора из почечной паренхимы и ИКЗ с обеих сторон в основной группе также достоверно не изменялись (табл. 15). Отрицательная динамика указанных показателей наблюдалась только у 7 пациентов (35%). Изменения показателей, отражающих эвакуаторную функцию почек со стороны ЧЛС, в основной группе также носили недостоверный характер, поскольку нарушенное выведение индикатора после операции мы наблюдали лишь у 4 пациентов (20%) данной группы.

Полученные данные согласуются с результатами ряда исследований, посвященных изучению снижения риска ренальной дисфункции путем применения стабилизатора миокарда off-pump при проведении операций КШ (Ascione R. et al., 1999; Sajja L.R. et al., 2007; Ooi J.S.M. et al., 2008; Loef B.G. et al., 2002). Так, в ряде работ было отмечено достоверное ухудшение клубочковой и гломерулярной фильтрации в группе пациентов «оп-pump» по сравнению с группой «off-pump» (Ascione R. et al., 1999; Ooi J.S.M. et al., 2008). Кроме того, при выполнении операции «off-pump» наблюдались достоверно меньшие изменения уровней микроальбуминурии, экскреции натрия, клиренса воды, И-ацетил-Ь-глютамина и свободного гемоглобина по отношению к операции с использованием ИК (Loef B.G. et al., 2002). Полагают, что преимущество метода «off-pump», главным образом, обусловлено отсутствием факторов риска, связанных с использованием ИК (Mangano С.М. et al., 1998; Abu-Omar Y., Ratnaunga С., 2006; Maitra G. et al., 2009: Wankhede R. et al., 2009).

Согласно полученным данным КШ без остановки сердца оказывает заметно менее выраженное негативное влияние на состояние почечной функции по сравнению с опера-

цией на открытом сердце с применением ИК, что может быть частично обусловлено статистически более значимой положительной динамикой микроциркуляции в системе МКК под влиянием реваскуляризации миокарда с применением стабилизатора миокарда («offpump»).

ВЫВОДЫ

1. Для сцинтиграфического изучения основных патогенетических звеньев кардиоре-натьного континуума наиболее оптимальным является использование протокола радио-нуклидного исследования, включающего в себя покадровый режим записи прохождения радиоактивного болюса 99тТс-ДТПА по полостям сердца и сосудам легких (1 кадр/0,5 сек в течение 1 мин) с переходом в алгоритм реносцинтнграфин (1 кадр/60 сек в течение 25 мин), что позволяет получить объективную информацию о взаимосвязанных изменениях состояния малого круга кровообращения, основных параметров центральной гемодинамики и функциональной активности почек.

2. Результаты сцинтиграфического обследования больных ИБС свидетельствуют о преобладании нарушений легочного кровообращения в комплексе гемодинамических расстройств на ранних стадиях развития ХСН и на 19-35% позволяют повысить выявляе-мость почечной дисфункции по сравнению с общепринятыми методами биохимической диагностики. При этом стандартное отклонение «сцинтиграфических» значений СКФ от средне-группового уровня оказывается в 1,5-2,5 раза меньшим, чем при использовании формул Кокрофта-Голта и MDRD.

3. Снижение сократительной способности сердца и связанная с этим гипоперфузия почек детерминируют уменьшение скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реаб-сорбции и нарушение процессов экскреции у больных хронической сердечной недостаточностью, что подтверждается наличием высокодостоверной корреляционной связи между показателями радиокардиографии (Ткгшж и Тгшж), и реносцинтиграфии (СКФ и ИКЗ радиофармпрепарата).

4. Увеличение времени циркуляции РФП в легких (|ТЛЕГ > 6,5 сек) и сцинтиграфи-ческие признаки дисфункции ПЖ (ТТ1/2ПЖ > 2,0 сек) при сохраненной систолической функции ЛЖ (ФВ > 50%) у больных ИБС (ХСН I-II ФК по NYHA) свидетельствуют о развитии легочной гипертензии (первое звено патогенеза кардиоренального континуума), повышении, в связи с этим, ретроградного центрального венозного давления и, как следствие, уменьшении интраренального перфузионного градиента, что приводит к снижению СКФ.

5. Выполнение коронарного шунтирования у больных ИБС сопровождается положительным изменением большинства сцинтиграфических параметров легочно-сердечной гемодинамики (уменьшение времени циркуляции радиофармпрепарата в малом круге кровообращения, увеличение минутного объема, сердечного индекса, коэффициента эффективности циркуляции крови и скорости полуопорожнения левого желудочка). Однако использование искусственного кровообращения при этом в 77% случаев оказывает негативное влияние на состояние почечной паренхимы (снижение СКФ, индексов кортикальной задержки и повышение значений Т[,;ам>)-

6. Реваскуляризация левого желудочка сердца с применением стабилизатора миокарда («off-pump») или использование гипоксического прекондиционирования позволяют уменьшить негативное влияние искусственного кровообращения на состояние ренальной функции.

7. Двукратное проведение радионуклидной реносцинтиграфии по стандартному протоколу с использованием 99тТс-ДТПА (99тТс-пентатех) до и через 2-3 дня после коро-наровентрикулографии и/или ангиопластики у больных ИБС позволяет выявить ранние признаки развития контраст-индуцированной дисфункции почек. При этом снижение скорости клубочковой фильтрации на величины менее 15%, от 15% до 30% и свыше 30% от исходного значения свидетельствует, соответственно, о незначительном, умеренном или выраженном нарушении фильтрационной функции почек.

8. В группах пациентов, принимавших перед коронарографией N-ацетилцистеин или триметазидин, показатели радионуклидной реносцинтиграфии, в отлитое от групп сравнения, не претерпевали достоверно значимых изменений, по сравнению с исходными данным (до рентгеноконтрастного исследования), что указывает на эффективность применения указанных препаратов в качестве нефропротекторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки выраженности гемодинамических расстройств и реналь-ной дисфункции при подозрении на наличие КРС у пациентов кардиологического профиля рекомендуется проведение радиокардиопульмонографии и динамической сцинтигра-фии почек в режиме покадровой записи прохождения радиоактивного болюса 99тТс-ДТПА в дозе 148-185 МБк (4-5 мКи) по полостям сердца и сосудам легких (1 кадр/0,5 сек в течение 1 мин) в клиностатическом положении пациента. Детектор гамма-гамеры устанавливается над грудной клеткой в левой передне-косой проекции (LAO 45°) с каудаль-ным наклоном 15° (позиции наилучшего визуального «разделения» правого и левого желудочков сердца) с последующим переходом регистрации реносцинтиграмм (I кадр/60 сек в течение 25 мин) в задне-прямой проекции, чтобы в поле зрения попадали сердце и почки. После окончания записи исследования производится расчет основных параметров легочной и центральной гемодинамики, а также функциональной активности почек по общепринятым программам.

2. При подозрении на риск развития контраст-индуцированной дисфункции почек, наряду с определением биохимических показателей, рекомендуется проведение пациенту радионуклидной реносцинтиграфии с расчетом скорости клубочковой фильтрации до и после рентгеноконтрастной процедуры.

3. Перед проведением диагностических и интервенционных процедур, требующих использования рентгеноконтрастных средств, рекомендуется назначать пациентам перо-ральный прием N-ацетшщистеина по 1200 мг per os дважды: за 12-16 часов до введения контрастного агента и в день проведения процедуры, либо курсовой прием триметазидина в дозе 35 мг per os два раза в день (утром и вечером) в течение 14 дней до проведения эн-доваскулярного вмешательства.

4. Для зашиты жизненно важных органов от ишемического и реперфузионного повреждения у пациентов кардиохирургического профиля, целесообразно перед началом искусственного кровообращения провести гипоксическое прекондиционирования, состоящее из 10-минутной гипоксемии (подача в оксигенатор газовой смеси со сниженным до 21-22% содержанием кислорода) и последующей 5-минутной реоксигенации.

5. Для уменьшения риска послеоперационных осложнений и профилактики КРС необходимо в процессе коронарного шунтирования минимизировать негативное влияние факторов искусственного кровообращения на легочно-сердечную гемодинамику и функцию почек, что достигается выполнением прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце (при наличии соответствующих показаний и технических условий).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Веснина Ж.В. Динамическая сцшггиграфня ночек в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования / Ж.В. Веснина, М.В. Пекарская, Ю.К. Подоксенов, Ю.Б. Лишмаиов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2007. Т.52, № 2. С. 18-22.

2. Веснина Ж.В. Радиоиуклидцые методы в оценке взаимосвязи нарушений центральной гемодинамики и функциональной активности почек у больных с недостаточностью кровообращения / Ж.В. Веснина, М.В. Пекарская, E.H. Павлюкова, Ю.Б. Лишманов // Журнал Сердечная Недостаточность. 2007. Т.8. №4. С.170-174.

3. Веснина Ж.В. Радионуклидная реносцинтиграфия в оценке влияния рент-геноконтрастиых веществ иа функциональную активность почек. / Ж.В. Веснина, А.М. Гуляев, С.Г. Гольцов, Ю.Б. Лишманов // Вестник реитгенологнн и радиологии. 2007. № 1. С. 36-41.

4. Веснина Ж.В. Раднонуклидные методы диагностики в оценке взаимосвязи между функцией сердечно-сосудистой системы и почек у больных, перенесших рева-скуляризаиию миокарда / Ж.В. Веснина, ЮЛ. Арсеньева, Ю.Б. Лишманов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. Т. 14, № 4. С.61- 67.

5. Веснина Ж.В. Раднонуклидная реносцинтиграфия в оценке функции почек у детей до и после рентгеноконтрастной ангиографии / Ж.В.Веснина, В.И. Варварен-ко, С.Н. Иванов, Ю.Б. Лишманов // Вопросы практической педиатрии. 2009. Т.4, № 2. С. 13-16.

6. Веснина Ж.В. Радионуклпдная реносцинтиграфия в оценке нефропротек-тивного действия ацетилцнстеина / Ж.В. Веснина, Е.В. Рыбальчеико, A.M. Гуляев, Ю.Б. Лишмаиов // Клиническая медицина. 2009. № 10. С. 37-40.

7. Веснина Ж.В. Влияние рентгеноконтрастных веществ на основе Йода и гадолиния на клеточный состав крови и морфологию почек / Ж.В. Веснина, Н.В. Ли-товченко, A.M. Гуляев, М.В. Фадеев, Ю.Б. Лишманов // Сибирский медицинский журнал. 2009. Т. 24, № 4. С. 45-49.

8. Веснина Ж.В. Сцинтиграфпческая оценка влияния эндоваскулярнон коро-нароангионластикн на перфузию миокарда и сердечно-легочную гемодинамику у больных ишемическои болезнью сердца / Ж.В. Веснина, Е.В. Гракова, А.Л. Крылов, Ю.Б. Лишманов // Международный Журнал Интервенционной Кардиоапгнологни. 2011. Т. 25. С. 36-41.

9. Весшша Ж.В. Раднонуклидная реносцинтиграфия в оценке нефропротек-тнвного действия гипоксического преконднцноиироваиия при реваскуляризацнн миокарда в условиях искусственного кровообращения / Ж.В. Веснина, Ю.А. Арсеньева, Т.В. Емельянова, В.Н. Козлов, Ю.Б. Лишманов // Ангиология н сосудистая хирургия. 2011. Т. 17, № 4. С. 41- 46.

10. Веснина Ж.В. Кардиоренальныи синдром: современные в)гляды на проблему взаимосвяш заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы / Ж.В. Веснина, Ю.А. Арсеньева // Клиническая медицина. 2012. JV» 7. С. 9-13.

11. Веснина Ж.В. Раднонуклидная реносцнитиграфия в оценке побочного действия рентгеноконтрастных средств на функцию почек / Ж.В. Весшша, A.M. Гуляев, Ю.Б. Лишмаиов // Бюллетень сибирской медицины. 2012. № 5. С. 97-102.

12. Веснина Ж.В. Диагностическая значимость раднонуклнднон реносцинти-графии в оценке фильтрационной функции почек / A.M. Гуляев, Е.В. Гракова, В.В. Саушкин, Ж.В. Веснина // Современные проблемы науки и образования 2013; 1; URL: http:/Av\vw.science-education.ru/107-8190.

13. Весшша Ж.В. Сцннтиграфическая оценка нарушений сердечно-легочной гемодинамики и функциональной активности почек у больных ишемическои болез-

нью сердца с недостаточностью кровообращения / Ю.БЛишманов, Ж.В.Веснпна, Н.Г.Крнвоногов // Вестник рептгенологни и радиологии. 2013. № 4. С. 18-24.

14. Веснина Ж.В. Влияние гппокснческого прекондпцнонирования па уровень s-NGAL (лнпокалнна-2) при реваскуляршацни миокарда в условиях искусственного кровообращения / Ж.В. Веспииа, О.Г. Киико // Ангиология и сосудистая хирургия. 2013. Т. 19, № 4. С. 7-13.

15. Веснина Ж.В. Сиингнграфичеекая оцепка нефропротектпвного действия трнметашдина у пациентов, подвергшихся эндоваскулярнон реваскуляризашш миокарда / Ж.В. Веснипа, Е.О. Вершинина, Ю.Б. Лишманов // Сибирский медицинский журнал. 2014. Том 29, Jva 1. С. 47-53.

16. Vesnina Zh.V. Dynamic renoscintigraphy with 99mTc-DTPA in the evaluation of renal function in patients with chronic heart failure / Vesnina Zh.V., Lishmanov Yu.B. // Advanced Material Research. 2015. V.1084. P. 377-380.

17. Vesnina Zh.V7. Radiocardiopuimonography with 99mTc-Pertechnetate in the study of pulmonary and myocardial hemodynamics in patients with chronic heart failure / Vesnina Zh.V., Krivonogov N.G., Smirnova U.A. // Advanced Material Research. 2015. V.1084. P. 456-459.

18. Веснина Ж.В. Динамическая спинтиграфия почек с "мТс-ДТПА в оценке нефро-токсического действия рентгеноконтрастных агентов у пациентов, которым проводилась коронароангиография / Ж.В. Веснина, С.Г. Гольцов, М.В. Пекарская, Ю.Б. Лишманов /7 Сибирский медицинский журнал (приложение к журналу). 2005. Т. 20, № 2. С. 38. Первый конгресс кардиологов Сибирского федерального округа, Томск, 8-9 июня 2005 г.

19. Vesnina Z.V. Radionuclide renography in evaluation of radiocontrast-induced renal dysfunction in patients undergoing coronary procedures / Y.B. Lishmanov, Z.V. Vesnina, S.G. Golcov, M.V. Pekarskaya // Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2005. V. 32. N. 9. Suppl. 1. S246. Abstracts Annual Congress of the EANM Istanbul (Turkey), 15-19 October, 2005.

20. Веснина Ж.В. Сцинтиграфическая оценка влияния коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения на функциональную активность почек у больных ИБС / Ж.В. Веснина, М.В. Пекарская, Ю.К. Подоксенов, Ю.Б. Лишманов // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» 1213 октября 2006 г., Санкт-Петербург, С, 49-50.

21. Vesnina J.V. Radionuclide evaluation of radiocontrast-induced neuropathy / Y.B. Lishmanov, J.V. Vesnina, S.G. Goltsov, A.M. Gulaev // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2006. V. 33. Supplement 2. P. S346.

22. Веснина Ж.В. Радионуклидная реносцинтиграфия в оценке нефротоксического действия рентгеноконтрастных веществ / Ю.Б. Лишманов, Ж.В. Веснина, A.M. Гуляев, С.Г. Гольцов /У Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология -2007», Москва, 6-8 июня 2007 г.

23. Веснина Ж.В. Радионуклидные методы в оценке влияния нарушений центральной гемодинамики на функциональную активность почек у больных с недостаточностью кровообращения / Ж.В. Веснина, М.В. Пекарская, Е.Н. Павлюкова, Ю.Б. Лишманов // Материалы П Съезда кардиологов Сибирского федерального округа, Томск 6-7 июня 2007 г. С. 25.

24. Vesnina Z. Radionuclide methods in evaluation of the influence of central hemodynamics disturbances on renal function in patients with heart failure / Y. Lishmanov, Z. Vesnina, M. Pekarskaya /7 Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2007. V. 34, S. 2. P. S282. Abstracts Annular Congress of the EANM, Copengagen, Denmark, October 13-17, 2007.

25. Веснина Ж.В. Радионуклидная реносцинтиграфия в оценке влияния коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения на функцию почек у больных ИБС / Ж.В. Веснина, М.В. Пекарская, Ю.К. Подоксенов, Ю.Б. Лишманов /7 Материалы IV

международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения». 11-12 апреля 2007г. Северск-Томск. С. 198-199.

26. Vesnina J.V. Radionuclide methods in cardiorenal continuum investigation in patients after coronary revascularization / Y.B. Lishmanov, J.V. Vesnina // Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2008. V. 35, S. 2. P. S255. Abstracts of Annular Congress of the EANM, Munich, Germany. October 12-15,2008.

27. Веснина Ж.В. Радионуклидная реносцинтиграфия в оценке развития контраст-индуцированной нефропатии у детей / Ж.В. Веснина, В.И. Варваренко, С.Н. Иванов, Ю.Б. Лишманов // Сибирский медицинский журнал. 2008. Т.23, №2. С. 107. Материалы Межрегиональной научно-практичекой конференции «Актуальные проблемы кардиологии». Томск, 5-6 июня, 2008.

28. Веснина Ж.В. Радионуклидные методы в оценке сердечно-легочной гемодинамики и функциональной активности почек у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда / Ж.В. Веснина, Ю.Б. Лишманов, Ю.А. Арсеньева // Материалы V регионарной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». Томск, 9-11 сентября 2008, C.113.

29. Веснина Ж.В. Радионуклидные методы в исследовании кардиоренального континуума у больных с недостаточностью кровообращения / Ж.В. Веснина, Ю.А. Арсеньева, Ю.Б. Лишманов // Материалы ежегодной научно-практической конференции «Современные достижения ядерной медицины», Киев, 30 сентября - 1 октября 2008, С.32.

30. Веснина Ж.В. «Радионуклидные методы в мониторинге кардиоренального континуума у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда» /' Ю.Б. Лишманов, Ж.В. Веснина, Ю.А. Арсеньева. /7 Материалы 14 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва, 9-12 ноября, 2008. С.261.

31. Vesnina J.V. Scintigraphic evaluation on renal protective effects of acetylcysteine / J.V. Vesnina, E.V. Rybalchenko, Y.B. Lishmanov // Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2009. V. 36. S. 2. P. S324. Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine, Barcelona, Spain, Oct. 10-14, 2009.

32. Веснина Ж.В. Радионуклидная сцинтиграфия почек в оценке нефропротектор-ной эффективности N-ацетилцистеина /' Ж.В. Веснина, Е.В. Рыбальченко, Ю.Б. Лишманов // Материалы V международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-V), 13-14 апреля 2010 г. С.179.

33. Vesnina Z.V. Radionuclide renoscintigraphy in evaluation of renal function in children before and after radiocontrast angiography / Z.V. Vesnina, V.I. Varvarenko, Y.B. Lishmanov // Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2010. V. 37. S.2. P. S462. Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine, Vienna, Austria, Oct. 9-13, 2010.

34. Веснина Ж.В. Реносцинтиграфия в оценке нефропротективного действия гнпок-сического прекондиционирования при проведении реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения / Ж.В. Веснина, Ю.А. Арсеньева, Ю.Б. Лишманов // Сборник научных работ «Невского радиологического форума», С.-Петербург, 2-5 апреля 2011. С. 39.

35. Веснина Ж.В. Радионуклидная реносцинтиграфия в оценке развития контраст-индуцированнон нефропатии / Ж.В. Веснина, A.M. Гуляев /7 Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины», Санкт-Петербург, 7-8 декабря 2011. С. 51.

36. Веснина Ж.В. Оценка нефропротективной эффективности гипоксического прекондиционирования / Ж.В. Веснина // Материалы 15-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины». Абакан, 25-26 апреля 2012 г. С. 122-123.

37. Веснина Ж.В. Сравнение информативности биохимических методов и радио-нуклидной реносцинтиграфии в оценке фильтрационной функции почек /' Ж.В. Веснина, A.M. Гуляев, Н.Г. Кривоногов // Материалы VI международной научно-практической

конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения». Се-верск-Томск, 11-13 марта 2013г. С. 114.

38. Vesnina Z.V. The influence of hypoxic preconditioning on the levels of s-NGAL (lipocalin-2) during myocardial revascularization under extracorporeal circulation / Z.V. Vesnina, S.I. Sazonova /7 Journal of nuclear cardiology. Abstracts of original contributions 11th International Conference of Non-Invasive Cardiovascular Imaging. Berlin, Germany, May 5-8, 2013. S. 35-36.

39. Vesnina Z.V. Radionuclide renoscintigraphy in evaluation of the nephroprotective effectiveness of hypoxic preconditioning / Z.V. Vesnina, Y.K. Podoksenov, Y.B. Lishmanov // Journal of nuclear cardiology. Abstracts of original contributions 11th International Conference of Non-Invasive Cardiovascular Imaging. Berlin, Germany, May 5-8, 2013. S. 37.

40. Vesnina Z., Scintigraphic evaluation of renal functional activity in early period after coronary artery by-pass grafting / Z. Vesnina, Y. Podoksrenov, Y. Lislimanov // Abstract. № TP070. Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine 2013, 19-23 October, Lyon, France.

41. Vesnina Z., Krivonogov N., Lishmanov Y. Off-pump versus on-pump coronary revascularization: scintigraphic evaluation of cardiopulmonary hemodynamics and renal function / Vesnina Z., Krivonogov N.. Lishmanov Y. // Abstract<'Session Search Cardiovascular System: Plaque and Vascular Imaging & Imaging Systems, EANM Congress 2014 - Gothenburg, October 18-22, P879.

42. Веснина Ж.В. Радионуклидная диагностика в нефрологии и урологии / Ж.В. Веснина // Национальное руководство по радионуклидной диагностике. В 2 т. Т. 2 / под ред. Ю.Б.Лишманова, В.И. Чернова. Томск: S ТТ. 2010. С. 190-215.

43. Способ оценки нефротоксического действия рентгеноконтрастных препаратов: пат. 2354404 Рос. Федерация / Ж.В. Веснина, Ю.Б. Лишманов, A.M. Гуляев.

№ 2007123200/14: заявл. 27.12.2008; опубл. 10.05.2009. Бюл. № 13.

***

Автор выражает искреннюю признательность профессорам Р.С.Карпову, Ю.Б Лиш-манову, В.М.Шипулину, д.м.н. Н.Г.Кривоногову, д.м.н. Е.В.Граковой, д.м.н. В.В.Вечерскому, д.м.н. Ю.К.Подоксенову, к.м.н. С.Г.Гольцову, а также близким родственникам, друзьям и коллегам, без поддержки которых выполнение данной работы было бы невозможным.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГПК - гипоксическое прекондиционирование

ДРСГ - динамическая реносцинтиграфия

ДТПА - диэтилентриаминпентауксусная кислота

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

икз - индекс кортикальной задержки

КВГ - коронаровентрикулография

кидп - контраст-индуцированная дисфункция почек

кин - контраст-индуцированная нефропатия

кк - клиренс креатинина

КРС - кардиоренальный синдром

кш - коронарное шунтирование

кэц - коэффициент эффективности циркуляции

мвс - мочевыделительная система

мкк - малый круг кровообращения

МО - минутный объём сердца

НАЦ - N-ацетилцистеин

оим - острый инфаркт миокарда

оцк - объем циркулирующей крови

пж - правый желудочек

PAAC - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКПГ - радиокардиопульмонография

РКС - рентгеноконтрастное средство

РФП - радиофармпрепарат

СИ - сердечный индекс

СКр - сывороточный креатинин

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

тмз - триметазидин

УИ - ударный индекс

УО - ударный объём

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

хсн - хроническая сердечная недостаточность

члс - чашечно-лоханочная система

ЭР - эндоваскулярная реваскуляризация

LAO - левая передне-косая проекция

MDRD - the Modification of Diet in Rénal Disease Study

NGAL - neutrophil gelatinase-associated lipocalin (липокалин,

ассоциированный с желатиназой нейтрофилов)

NYHA - New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация

кардиологов)

Тираж 130. Заказ 168. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники.

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.