Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Новые подходы к диагностике и тактике лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

00461

На правах рукописи

РЯБЦЕВА Анастасия Владимировна

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

(14.01.19 - детская хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 А В Г 2010

Москва - 2010

004609004

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Яцык Сергей Павлович

доктор медицинских наук Фомин Дмитрий Кириллович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор Гераськин Алексей Вячеславович

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита состоится « 7» ¿У 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН (119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62).

Автореферат разослан «о£_»

08 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) -одно из наиболее распространенных урологических заболеваний детского возраста. (Игнатова М.И., 2004, Гуревич А.И., 2005, Наумова В.И., 1985, Па-паян A.B., 2002, Яцык П.К., 1990, Granley W.R., 1978, Sánchez Bayle М, 2008). В структуре врожденных аномалий мочеполовой системы рефлюкс составляет 5,3%. (Ваганов Н.И., 2001 г).

Ретроградный заброс мочи в коллекторную систему почки вызывает повышение давления в чашечно-лоханочной системе, способствуя возникновению вторичного хронического воспалительного процесса и, как следствие, прогрессирующего нефросклероза. (Яцык С.П., 2007., Шмиткова Е.В., 2005, Хворостов И.Н., 2005, Bhatnagar V., 2002, Ransley P. G., 1978).

Склеротические процессы почечной паренхимы приводят к развитию хронической почечной недостаточности. Тяжелые последствия данной патологии приводят к инвалидизации больных в молодом возрасте. (Игнатова М.И., 2004, Казанская И.В., 1987, Ольхова Е.В., 2006, Павлов А.Ю., 2007, Папаян A.B., 1997, Elder J.S., 1992).

Данные факты обусловили необходимость ранней диагностики ПМР для проведения своевременного и адекватного лечения заболевания. (Васильев А.Ю., 2010, Hitzel А., 2002, Riccabona М„ Ring Е., 2001, Vendemmia N., 1999).

Основным методом диагностики ПМР является микционная цистоурет-рография, с помощью которой выявляется рефлюкс и оценивается степень патологического процесса, согласно общепринятой классификации Хейкеля-Парккулайнена. (Ищенко Б.И., 2004, Пытель А. Я., Пугачев А.Г., 1977, Шарифуллин В.А., 2010, Heinkel P.E., Parkkulalnen K.V., 1966) Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является динамическим процессом, длительность которого определяется в секундах. Следовательно, есть вероятность ложно-отрицательных результатов микционной цистоуретрографии. Также это исследование не позволяет оценить продолжительность рефлюкса и его интен-

сивность. (Ищенко Б.И., 2004, Ольхова Е.Б., 2006, Хворосгов И.Н., Фомин Д.К., 2007, Veltri А., 1995) Для непосредственного выявления ретроградного тока мочи из мочевого пузыря в мочеточники и чашечно-лоханочную систему применяется непрямая радионуклидная цистография. (Столин А.Р., 2002). В ряде случаев о наличии ПМР судят по характеру ренографической кривой, в других случаях оценивают высоту рефлюкса. (Столин А.Р., 2002, Захарова И.Н., 1993, Коровина H.A., 2004, Панкратов К.Д., 1999) Единичные труды посвящены разработке и оценке количественных характеристик ПМР (Фомин Д.К., 2009, Борисова O.A., 2010), однако отсутствует клиническое сравнение информативности рентгеноконтрастной и радионуклидной цистогра-фии, остаются неясными причины расхождения результатов данных исследований.

До настоящего времени динамическая нефросцинтиграфия с микцион-ной пробой не включена в алгоритм обследования детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, не определены показания к проведению данного исследования.

Учитывая выше перечисленные факты, проблема оптимизации диагностики ПМР определила цели и задачи нашего исследования.

Цель работы: Оценить значение показателей радионуклидных методов исследования в комплексе диагностических мероприятий у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом для оптимизации тактики лечения заболевания.

Задачи исследования.

1. Определить роль динамической нефросцинтиграфии с непрямой радионуклидной цистографией в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. Сравнить информативность ультразвукового исследования, экскреторной урографии и статической нефросцинтиграфии при оценке состояния паренхимы почки у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

3. Изучить причины расхождения результатов рентгеноконтрастной и радионуклидной цистографий.

4. Разработать критерии оценки результатов проведенного лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Научная новизна.

Впервые в урологической практике предложены и изучены количественные характеристики пузырно-мочеточникового рефлюкса, такие как интенсивность и продолжительность, выявленные с помощью непрямой радионуклидной цистографии, определена их диагностическая значимость в выборе тактики лечения.

Проведена сравнительная оценка результатов микционной цистоуретро-графии и непрямой радионуклидной цистографии, установлена роль количественных показателей последней в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

На основании проведенных исследований предложен алгоритм диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, позволяющий научно обосновать выбор тактики лечения с определением показаний и сроков хирургической коррекции данной патологии.

Практическая значимость.

Определены показания к проведению радионуклидных методов исследования в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Установлена роль результатов динамической нефросцинтиграфии с микционнной пробой в выборе тактики лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Уточнены показания к выбору объема оперативного вмешательства с учетом количественных характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Усовершенствован алгоритм катамнестического обследования больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом с целью объективизации оценки ре-

зультатов хирургического лечения и повышения точности прогноза развития рефлюкс-нефропатии.

Внедрение в практику: разработанные методики внедрены в практику в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий».

Апробация работы: материалы диссертации доложены на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детский хирургии» (октябрь 2009г.), на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (февраль 2010г.), на заседании Московского отдела МОО «Общество ядерной медицины» (апрель 2010г.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на _150_ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений и методов исследований, главы собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации поясняют _18_ рисунков и _14_ таблиц. Библиографический указатель содержит _146_ литературных источников, из них _89_ отечественных и_57_зарубежных.

Содержание работы.

Методы исследования и клинические наблюдения.

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН A.A. Баранов). Комплексные клинические исследования были проведены в отделении уроандрологии (руководитель д.м.н. Яцык С.П.).

В соответствии с целями исследования нами были проанализированы результаты обследования и лечения 116 больных (62 мальчика и 54 девочки) в возрасте от 4 месяцев до 17 лет 11 месяцев за период с октября 2007г по апрель 2010г. В исследование входили дети, как с впервые выявленным пузыр-но-мочеточниковым рефлюксом, так и пациенты после оперативного или консервативного лечения. Основную часть составляли больные от 1 до 7 лет,

незначительно преобладали мальчики. Самая малочисленная группа детей в возрасте от 12 до 18 лет. Возрастную группу до 1 года составляли 6,9% пациентов. Распределение детей по возрасту и полу представлено в таблице № 1, согласно классификации, предложенной Гундобиным Н.П. в 1896г.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Возрастные группы Всего Мальчики Девочки

п % п % п %

До 11мес. 8 6,9 5 4,3 3 2,6

1-6 лет Нмес. 76 65,5 42 36,2 34 29,3

7-11 лет 11 мес. 29 25,0 14 12,1 15 12,9

12-17 лет 11мес. 3 2,6 1 0,8 2 1,8

Итого 116 100 62 53,4 54 46,6

Для реализации поставленных задач все пациенты были разделены на три группы. В основу формирования групп положена зависимость результатов обследования от этапа наблюдения ребенка.

Первую группу составили 38 детей (32,8%), 19 девочек и 19 мальчиков, Ме=3,3 года (0,4; 12,1), с впервые выявленным ПМР. Анализ результатов обследования больных оценивался на момент до начала лечения.

Вторая группа состояла из 28 пациентов (24,1%), 17 мальчиков и 11 девочек, Ме=4,9 года (1,2; 17,9), которым по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса было проведено оперативное лечение, однако рефлюкс не был полностью устранен.

Третья группа представлена 50 больными (43,1%), 26 девочек и 24 мальчика, Ме=5,45 года (1,2; 17,2). Пациентам данной группы ранее было проведено лечение ПМР с положительным результатом. При катамнестическом обследовании рефлюкс у детей обнаружен не был.

Всем пациентам проведено комплексное обследование, которое включало клинико-лабораторные методы (сбор анамнеза, осмотр, общий анализ крови,

биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимниц-кому, микробиологический анализ мочи) и инструментальное обследование:

1. Ультразвуковое сканирование почек, мочеточников и мочевого пузыря до и после микции; исследования выполнены на аппаратах «Logic 9 » GE Medical Systems (США), в В-режиме линейными датчиками (частотой 712 МГц) и режиме цветного допплеровского картирования (ЦЦК) конвексными датчиками (частотой 7,0 МГц);

2. Рентгенологические методы исследования - микционная цистоуретрография (МЦУГ), экскреторная урография (ЭУГ), выполнялись на стационарном рентгенодиагностическом комплексе Legacy «Advantx» GE Medical Systems, США, с использованием 10-15% раствора неионных низко-или изоосмолярных рентгенконтрастных средств (РКС), таких как йопромид («ультравист», «Шеринг» Германия), йодиксанон («визипак», «Никомед» Россия), йодгексол («омнипак», «Никомед» Россия);

3. Радионуклидные методы исследования включали в себя: статическую нефросцинтиграфию с определением индекса интегрального захвата РФП (использовался препарат Технемек, 99тТс, Россия); а также комплексную динамическую нефросцинтиграфию (использовался препарат технемаг, 99тТс) с непрямой радионуклидной цистографией. Использовался однофотонный широкопольный эмиссионный гамма-томограф «Millenium-MPR» фирмы «General Electric». При регистрации ПМР проводился анализ его характеристик - высоты, продолжительности и интенсивности. Рефлюкс считался кратковременным, если его продолжительность была менее 40 секунд, длительным - более 40 секунд. Интенсивность рефлюкса оценивалась по уровню превышения «активности» над мочеточниками и/или лоханкой. Интенсивным считали рефлюкс при превышении уровня «активности» над мочеточниками и/или лоханкой более чем на 20% от фона. В случаях, когда превышение «активности» составляло менее 20% от фона, рефлюкс считался неинтенсивным. (Фомин Д.К., 2009)

В каждой группе пациентов мы анализировали состояние ренальной паренхимы и мочевыводящих путей по данным результатов инструментальных методов исследования с учетом степени ПМР, установленного по данным МЦУГ, при этом определялись количественные характеристики рефлюкса (интенсивность и продолжительность) с помощью непрямой радионуклидной цистографии. Обязательно учитывался характер течения пиелонефрита.

Анализ рентгеноконтрастных цистограмм показал, что у 58 пациентов (50%) пузырно-мочеточниковый рефлюкс носил двусторонний характер. Учитывая тот факт, что выраженность патологического процесса в данных случаях была различной, для удобства оценки состояния паренхимы почки и уродинамики за единицу наблюдения нами была принята сторона патологического процесса. Подробное распределение клинических наблюдений по степени ПМР представлено в таблице 2.

Кроме этого, у 10 пациентов, перенесших оперативное лечение, по данным МЦУГ рефлюкс не определялся, но в результате проведения непрямой радионуклидной сцинтиграфии был выявлен ПМР.

Таблица 2. Распределение клинических наблюдений по степени ПМР.

Первая группа Вторая группа Третья группа

N % п % п %

I степень 6 10,7 8 28,6 4 5,4

II степень 23 41,1 15 53,6 16 21,6

III степень 13 21,2 3 10,7 23 31,1

IV степень 14 25,0 2 7,1 31 41,9

Всего 56 100 28 100 74 100

Статистическая обработка результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Statistica 6.1» (StatSoft, Inc., USA), «Microsoft Excel» - 2007. Количественные показатели оценивались с помощью средней арифметической величины (т) и стандартного отклонения (SD). Сравнивая количественные признаки при

неправильном распределении, данные представлялись в виде медианы (Ме). Для качественных показателей использовались методы непараметрической статистики. Анализ взаимосвязи двух признаков проводился с помощью критерия х2 Пирсона. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным при р<0,05.

Результаты собственных наблюдений.

Группу детей с впервые выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом (по данным микционной цистоуретрографии) составило 38 пациентов; 65,8% от общего количества детей с ПМР, в возрасте от 1 года до 7 лет. В старшей возрастной группе от 7 до 12 лет (13% больных) преобладали девочки (10,5%). Дети до года занимали 21,1% обследованных пациентов с ПМР, 13,2% из них - мальчики.

При анализе данных анамнеза заболевания, выделены четыре группы причин, послуживших поводом для рентренурологического обследования. Самой частой из них является атака пиелонефрита (в 50% случаев), который дебютировал у детей в возрасте от 1 месяца до 8 лет (Ме=0,3 года). В 21,1% случаев пузырно-мочеточниковый рефлюкс проявлялся изменениями в анализах мочи в виде лейкоцитурии и/или бактериурии, без клинических проявлений (Ме=0,3 года (0,1; 3,0)). В 18,4% наблюдений во время профилактического ультразвукового обследования было выявлено расширение коллекторной системы почек, которое явилось поводом для специализированного обследования (Ме=0,3 года (0,1; 6,1)). И только у 10,5% детей порок развития мочевыводящих путей выявлен пренатально. ПМР диагностирован в первые месяцы жизни (Ме=0,2 (0,1; 0,3)).

Анализ течения воспалительного процесса в почках у данной группы пациентов выявил: рецидивирующее течение пиелонефрита - 34,2%, латентное течение - 31,6%, и клинико-лабораторную ремиссию - в 34,2% случаев.

Оценка результатов микционной цистографии, показал, что двусторонний характер рефлюкса составляет 47,4% (11 мальчиков и 7 девочек).

■ I степень

■ II степень № Ш степень я IV степень

п

Для дальнейшего анализа результатов инструментальных методов обследования все дети с ПМР были распределены по степени рефлюкса согласно классификации Хейкеля-Парккулайнена (за единицу наблюдения принята сторона патологического процесса), что составило 56 наблюдений. Наиболее многочисленную подгруппу составили пациенты со второй степе-25% нью рефлюкса (41,1%) и наимень-

шую - дети с первой степенью ПМР - 6 наблюдений (10,7%) Более подробное распределение представлено на рисунке 1. Рисунок 1. Распределение сторон поражения по степени ПМР.

В подгруппу больных с первой степенью ПМР вошли 5 девочек и 1 мальчик в возрасте от 4-х до 9 лет (7,10±2,19 лет).

Латентное течение пиелонефрита выявлено в 50% наблюдений, в 33,4% - клинико-лабораторная ремиссия, рецидивирующее течение воспалительного процесса в почках отмечалось в 16,6% случаев.

На момент обследования изменения в анализах мочи в виде лейкоциту-рии, протеинурии, бактериурии выявлены в 33,3% наблюдений. В общем и биохимическом анализах крови патологии не отмечалось.

Оценивая состояния функции паренхимы почек с помощью УЗИ, ЭУГ и статической нефросцинтиграфии, получены следующие результаты: по данным ультразвукового исследования в 16,6% случаев отмечалось обеднение кровотока по полюсам, на экскреторных урограммах изменений паренхимы обнаружено не было. Однако по результатам статической нефросцинтиграфии в 50% наблюдений выявлены умеренно очаговые изменения паренхимы почек.

Оценивая состояния мочевых путей, учитывались изменения со стороны мочеточника и коллекторной системы по данным УЗИ и экскреторной уро-графии, нарушение выведения мочи из собирательной системы, которое определялось с помощью динамической нефросцитиграфии, а также параметры

ПМР, выявленные по результатам непрямой радионуклидной цистографии у детей с учетом степени рефлюкса по данным микционной цистографии.

У детей с первой степенью рефлюкса по данным УЗИ, ЭУ и динамической сцинтиграфии изменений со стороны чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточника выявлено не было. Но по данным непрямой радионуклидной цистографии у всех детей был обнаружен неинтенсивный рефлюкс, длительностью не более 40 секунд (12,5±5,2 секунд), который в 50% случаев достигал средней трети мочеточника, в 33% случаев верхней трети и в 17% -нижней трети мочеточника.

Таким образом, при первой степени ПМР эвакуаторная функция верхних мочевых путей не нарушена, в 100% случаев регистрируется рефлюкс по данным непрямой радионуклидной цистографии. Изменения, в 50% случаев выявленные в ренальной паренхимы по данным статической нефросцинти-графии, носили умеренно очаговый характер. При этом следует отметить, что нарушений гемодинамики ткани почки по данным УЗИ выявлено не было.

Подгруппу больных со второй степенью ПМР составило 23 наблюдения (11 девочек и 12 мальчиков) в возрасте от 4 месяцев до 12 лет (Ме=2,2 года (0,4; 12,0)).

Активность течения микробно-воспалительного процесса мочевых путей подразделялась: на рецидивирующее - 30,4% наблюдений, латентное - в 47,8% случаев и в 21,8% наблюдений - клинико-лабораторная ремиссия. При обследовании лейкоцитурия и протеинурия отмечаются у 17,4% пациентов.

Изменения в микробиологическом анализе мочи отмечается в 39,1% наблюдений. Изменений в общем и биохимическом анализах крови обнаружено не было.

Оценка функционального состояния ренольной паренхимы по результатам проведенного обследования выявила обеднение кровотока в 13,1% наблюдений и снижение дифференцировки паренхимы в 8,7% случаев по данным ультразвукового сканирования, истончение ткани почки по данным ЭУГ

отмечено в 4,3%, при этом, по результатам статической нефросцинтиграфии очаговые изменения в паренхиме почки выявлены в 34,8% наблюдений.

Оценивая состояние верхних путей у больных со второй степенью ПМР, выявлено расширение ЧЛС в 13% случаев по данным УЗИ и в 26% случаев по данным ЭУГ, при этом, по результатам динамической нефросцинтиграфии преходящая задержка эвакуации из собирательной системы отмечена в 56,5% случаев (в 53,8% нарушение эвакуаторной функции носит умеренной характер, в 30,8% - средней степени выраженности, в 15,4% - выраженное).

По данным микцинной пробы радионуклидного исследования пузырно-

мочеточниковый рефлюкс выявлен только у 34,8% детей (в 62,5% случаев - кратковременный (17±8,9) и неинтенсивный; в 37,5% случаев -длительный (51,7±19,1), интенсивный в ЧЛС (рисунок 2).

Рисунок 2. Результаты непрямой радионуклидной цистографии у детей с ПМР II степени.

Следует отметить, что в 75% случаев зарегистрированного ПМР с помощью непрямой радионуклидной цистографии эвакуаторная функция верхних мочевых путей не нарушена, задержка оттока мочи из собирательной системы не выявлена. Обратный заброс мочи из мочевого пузыря в коллекторную систему почки ведет к повышению давления в ЧЛС и, как следствие, функциональное нарушение уродинамики. Учитывая данный факт, можно заключить, что у детей с незарегистрированным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и нарушением оттока мочи, носящим, как правило, преходящий характер по данным динамической нефросцинтиграфии, рефлюкс все-таки имеет место, но его визуализация затруднена.

Антирефлюксная операция по методике Коэна у детей со второй степенью рефлюкса была выполнена в 21,7% случаев (5 наблюдений). При первом катам нестическом обследовании в четырех случаях ПМР обнаружен не был,

■ ПМР не выявлен

■ неингенсивныи кратковременный в верхнюю треть мочеточника

в неинтенсивный кратковременный в 65% среднюю треть мочеточника

■ неинтенсивный кратковременный в лоханку

■ интенсивный продолжительный в лоханку

в одном - сохранялся по данным микционной цистографии, но обращало на себя внимание снижение интенсивности контрастирования ЧЛС, а также положительная динамика течения пиелонефрита. Самую многочисленную группу детей составили пациенты, подвергшиеся эндоскопической коррекции рефлюкса объемообразующим веществом - 78,3% наблюдений.

Тактика и результаты оперативного лечения представлены в таблице 3. Положительная динамика воспалительного процесса в почках отмечалась во всех случаях. В одном наблюдении у ребенка с рефлюксом в гипоплазиро-ванную почку после эндоскопической коррекции на цистограммах отмечалось увеличение выраженности рефлюкса до 3 степени. Обращает на себя внимание, что при ПМР II степени в сочетании с нарушением оттока мочи и отсутствием визуализации рефлюкса (по данным динамической нефросцин-тиграфии с микционной пробой) наибольшее количество детей, у который ПМР не был устранен полностью.

Таблица 3. Результат лечения детей с ПМР 2 степени.

Динамическая сцин-тиграфия Нарушение оттока мочи + ПМР(8,6%) ПМР. Эвакуаторная функция в норме (26,1%) Нарушение оттока мочи. ПМР не выявлен. (65,3%)

Лечение Эндоскопическое (4,3%) По методике Коэна (4,3%) Эндоскопическое (26,1%) Эндоскопическое (47,9%) По методике Коэна (17,4%)

Результат ПМР (4,3%) ПМР нет (4,3%) ПМР (4,4%) ПМР нет (21,7%) ПМР (26,1%) ПМР нет (21,8%) ПМР (4,4%) ПМР нет (13%)

В подгруппу пациентов с III степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса вошло 13 детей, Ме=3,6 (0,9; 9,1), 4 девочки и 9 мальчиков.

У детей в данной группе течение пиелонефрита распределено следующим образом: рецидивирующее течение воспалительного процесса в почках отмечено у 23% детей, латентное - у 38,5% детей и клинико-лабораторная ремиссия - также у 38,5% пациентов. Удвоение ЧЛС выявлено было у одного ребенка и гипоплазия почки также наблюдается у одного пациента.

При проведении обследования в отделении уроандрологии общий и биохимический анализы крови в пределах возрастной нормы. В общем ана-

лизе мочи у одного ребенка отмечается лейкоцитурия до 60 в поле зрения, бактериурия, у двух пациентов выявлена гипероксалурия. Изменения в микробиологическом анализе мочи выявлены в трех наблюдениях.

Оценивая состояния функции паренхимы у детей данной группы, получены следующие результаты: по данным УЗИ 38,5% случаев выявлены изменения со стороны ренальной паренхимы (обеднение кровотока, снижение дифференцировки ренальной паренхимы). Последняя истончена по данным экскреторной урографии в 23,1% случаев. Сравнение данных ультразвукового сканирования и рентгенологического исследования показало, что в 23,1% при обеднении кровотока регистрируется истончение паренхимы. В то же время очаговые и диффузные изменения в ткани почки различной степени выраженности зарегистрированы, по данным статической нефросцинтигра-фии, в 84,6% наблюдений.___

Анализируя эвакуаторную

• норма " г ■'

функцию верхних мочевыводя-

■ умеренная

преходящая из члс щих путей у детей с III степенью

» Умеренная стойкая пмр по данньщ уз^ дилатация

коллекторной системы отмечена у 30,8% детей и у 23,1% расширение мочеточника.

23%

15%

из ЧЛС 16% ■ выраженная стойкая из ЧЛС ■ выраженная преходящая из ЧЛС

Рисунок 3. Эвакуаторная функция при ПМР III степени.

По результатам экскреторной урографии диаметр мочеточника увеличен в 15,2% случаев и в 7,6% дилатирована ЧЛС почки.

У детей с 3 степенью ПМР, выявленного по данным микционной цисто-уретрографии, динамическая нефросцинтиграфия в 76,9% случаев выявила нарушения эвакуаторной функции почек различной степени выраженности (рисунок 3). При этом обратный заброс мочи по данным радионуклидной цистографии определился в 38,5% случаев. Обращает на себя внимание, что 61% выявленного рефлюкса составляет интенсивный и продолжительный, достигающий ЧЛС (рисунок 4).

И во всех случаях выявленного ПМР по данным радионуклидной цистографии зарегистрировано нарушение эвакуаторной функции.

Рисунок 4. Результаты непрямой радионуклидной цистографии при ПМР III степени.

Рецидивирующее течение пиелонефрита превалирует у детей с выраженными изменениями в виде дилатации ЧЛС и мочеточника по данным УЗИ и экскреторной урографии (23,1%), и только в одном случае наблюдалось латентное течение пиелонефрита.

Таблица 4. Результат оперативного лечения детей с ПМР III степени.

Динамическая сцинти-графия Нарушение оттока мочи + ПМР (23,1%) ПМР. Эвакуа-торная функция в норме (15,4%) Нарушение оттока мочи. ПМР не выявлен. (61,5%)

Лечение Эндоскопическое (15,4%) По методике Коэна (7,7%) Эндоскопическое (15,4%) Эндоскопическое (53,8%) По методике Коэна (7,7%)

Результат ПМР нет. (15,4%) ПМР нет (7,7%) ПМР нет (15,4%) ПМР ПМР нет (38,4%) (15,4%) ПМР нет (17,4%)

Тактика выбранного оперативного лечения и анализ его результатов

представлены в таблице 4. Выявлено, что у пациентов данной группы, также как и у больных со II степенью ПМР, при нарушении оттока мочи и отсутствии регистрации рефлюкса (по данным динамической нефросцинтиграфии с микционной пробой) показано проведение операции по антирефлюксной методике.

I

Подгруппу детей с IV степенью ПМР составили 14 наблюдений, Ме=1,4 (0,4; 4,9), при этом пациенты до 1 года составляют 35,7% наблюдений, дети второго года жизни - 50% наблюдений.

Распределение по характеру течения пиелонефрита следующее: в 71,4% случаев рецидивирующее, в 7,1% - латентное, в 21,4% - клинико-

I ПМР не выявлен

I неинтенсивныи кратковременный в верхнюю треть

кратковременный в среднюю треть

продолжительным в лоханку

лабораторная ремиссия. В 7,1% - выявлена начальная стадия хронической почечной недостаточности. Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии, протеинурии, бактириурии выявлены в 85,7% случаев, в 35,7% - отмечаются изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ), в 7,1% повышение креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови.

Анализ результатов обследования с целью оценки состояния функции паренхимы показал: по данным УЗИ - обеднение кровотока и снижение диф-ференцировки выявлено у 57,1% детей, истончение паренхимы почки на экскреторных урограммах отмечено в 50% случаев, и в 92,9% наблюдений очаговые и диффузные нарушения структуры ткани почки описаны по результатам проведения статической сцинтиграфии.

___________Оценивая состояние мочевых путей, выявлено: по данным УЗИ дилата-

ция ЧЛС и мочеточника

■ норма

1-»"« отмечена в 35,7% случа-

■ умеренная преходящая

14% тЧЛС ев; в 92,9% - дилатирова-

а средней степени

преходящаяш члс На коллекторная система

■ выраженная преходящая г.п/

го члс почки и в 42,9% расши-

29° о

■выраженнаястойкая рен мОЧСТОЧНИК ПО ДаН-

смешанного генеча 1

ным ЭУГ.

Рисунок 5. Эвакуаторная функция у детей с ПМР 1Устепени.

Нарушение оттока мочи по данным динамического радионуклидного исследования почек определяется у 85,7% больных (рисунок 5). Выраженность нарушения эвакуаторной функции выше, чем у детей со II и III степенью ПМР, а также увеличивается количество пациентов со стойким характером нарушений и с задержкой эвакуации мочи через кортикальную систему почВ данной группе детей ПМР зарегистрирован с помощью динамической нефросцинтиграфии в 71,4% случаев и 79,8% выявленного рефлюкса приходится на долю интенсивного и продолжительного. Во всех случаях выявлен-

ного ПМР по данным микционной пробы динамической нефросцинтиграфии, обращает на себя внимание нарушение эвакуаторной функции.

Антирефлюксные операция по методикам Коэна (78,6%) и Полиетано-Леатбеттера (21,4%) помогли полностью устранить обратный заброс мочи в 71,4% случаев; в 28,6% - отмечался положительный результат.

При обследовании пациентов нами была выделена группа больных после оперативного лечения по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, у которых по данным МЦУГ рефлюкс сохранялся, но меньше исходной степени. Данную группу составили 28 больных (17 мальчиков и 11 девочек) в возрасте от 1 года до 17 лет 11 месяцев, 67,8% составили дети младшего дошкольного возраста.

При анализе воспалительного процесса в почках в данной группе пациентов у 46,4% детей отмечалась клинико-лабораторная ремиссия, у 50% -латентное течение пиелонефрита и у 3,6% - рецидивирующее течение воспалительного процесса в почках. 39,3% пациентов данной группы поступили с диагнозом нефросклероз. Анализ анамнестических данных выявил, что 28 пациентам данной группы, поступившим для обследования после перенесенного оперативного лечения, выполнено было 44 оперативных вмешательства: 60,7% детей проведено обследование после однократного лечения, 25% пациентов были прооперированы двукратно и 14,3% больных поступили для урологического обследования после трех оперативных вмешательств (эндоскопическая коррекция рефлюкса объемообразующим веществом).

Всем детям после проведения полного урологического обследования было

с 2х сторон 4 степень 3 степень 2степень 1 степень проведено лечение в объеме либо ан-тирефлюксной операции (10,7%), либо эндоскопической коррекции рефлюкса (57,2%), либо консервативного лечения (32,1%), последнее обусловлено невысокой степенью рефлюкса.

10 15

Рисунок 6. Распределение пациентов по степени ПМР.

При обследовании детей с ПМР, перенесших оперативное лечение, получено следующее распределение по степени ПМР (рисунок 6). Наибольшее количество составляют пациенты с двусторонним патологическим процессом.

Как и в группе детей с впервые выявленным рефлюксом, при оценке результатов инструментальных методов обследования, за единицу

наблюдения была принята сторона патологического

процесса, и данная группа была разделена на подгруппы по степени ПМР согласно общепринятой классификации. Получено 42 наблюдения. Рисунок 7. Распределение клинических наблюдений по степени ПМР.

У детей в подгруппе с сохраняющейся I степенью ПМР (8 наблюдений) оценка состояния функции паренхимы выявила: обеднение кровотока по данным УЗИ в 37,5% случаев, истончение паренхимы (по данным экскреторной урографии) - в 12,5% случаев. Очаговые изменения выраженного характера и средней степени выраженности по результатам статической нефрос-цинтиграфии описаны в 75% случаев.

Оценивая эвакуаторную функцию, получено: расширение ЧЛС по данным УЗИ - 12,5%, дилатация ЧЛС и мочеточника - в 25% случаев, задержка выведения мочи преходящего характера по данным динамической нефрос-цинтиграфии - в 25% наблюдений. Выявленный ПМР по данным непрямой радионуклидной цистографии составляет 12,5%, при этом во всех случаях отсутствует нарушение выделительной функции ЧЛС.

Подгруппу детей с сохраняющимся ПМР II степени составило 15 наблюдений. Результаты обследования показали, что обеднение кровотока по данным УЗИ отмечено в 40% наблюдений, истончение паренхимы на экскреторных урограммых - в 20% наблюдений, очаговые и диффузные изменения ткани почки, описанные на статических сцинтиграммах, составили - 93,3%.

Дилатация ЧЛС и мочеточника по данным ультразвукового сканирования определяется в 26,7% случаев, изменение коллекторной системы почек по результатам экскреторной урографии выявлены в 20% наблюдений. Но данные динамической нефросцинтиграфии выявляют задержку эвакуации в 86,7% случаев. Обратный заброс мочи в верхние мочевые пути определяется с помощью непрямой радионуклидной цистографии в 53,3% наблюдений: доля длительного, интенсивного в ЧЛС составляет 41,2%, доля неинтенсивного кратковременого в лоханку - 5,9%.

Оценка результатов обследования детей с сохраняющейся III степенью ПМР (3 наблюдения) показала ту же закономерность: явления нефросклероза по данным статической сцинтиграфии почек выявлены во всех случаях, в то время как по данным УЗИ и ЭУГ изменения зафиксированы в 75% наблюдений. При анализе выделительной функции почек обращает на себя внимание нарушение оттока мочи у всех больных данной подгруппы, но дилатация мо-чевыводящих путей по данным УЗИ и ЭУГ выявлена в 75% и 100% соответственно. ПМР, выявленный с помощью радионуклидного метода, в 33,3% случаев характеризуется как продолжительный и интенсивный, и достигает коллекторной системы почек.

Подгруппа пациентов с сохраняющейся IV степенью рефлюкса после оперативного лечения малочисленна (2 наблюдения).

У одного ребенка данной подгруппы признаки хронической почечной недостаточности. В двух случаях отмечаются выраженные явления нефросклероза паренхимы почек, дилатированы ЧЛС и мочеточник, выраженный характер задержки выведения мочи, меченной радиофарм препаратом (РФП), визуализация обратного заброса мочи в коллекторную систему почки с помощью непрямой радионуклидной цистографии затруднена.

Таким обзазом, сравнивая результаты обследования группы детей с впервые выявленным рефлюксом и группы после оперативного лечения, но с сохраняющимся ПМР меньшей степени, чем первоначальная, можно отме-

тить схожие тенденции. Оптимальным методом оценки состояния функции ренальной паренхимы является метод статической нефросцинтиграфии, который позволяет диагностировать, за счет снижения накопления РФП в патологических очагах, начальные признаки нефросклероза.

Функциональное нарушение уродинамики в виде преходящей задержки эвакуации мочи, меченой РФП, из коллекторной системы почек диагностируется в большем проценте случаев, чем дилатация верхних мочевых путей. Обращает на себя внимание затруднение регистрации обратного заброса мочи из мочевого пузыря в ЧЛС с помощью непрямой радионуклидной сцинти-графии в том случае, если имеет место нарушение оттока мочи из собирательной системы почек.

При сравнении поражения ренальной паренхимы и нарушения уродинамики в двух выше описанных группах, в соответствии со степенью ПМР, можно заключить, что более выраженные изменения были диагностированы в группе больных, перенесших оперативное лечение. Данный факт объяснятся тем, что первоначальная степень рефлюкса у этих пациентов была выше степени, зарегистрированной по данным МЦУГ на момент обследования.

Группу детей с корригированным ПМР составляет 50 больных (26 мальчиков и 24 девочки), в возрасте от 1 года до 17 лет 11 месяцев. В 62% случаев течение пиелонефрита в стадии клинико-лабораторной ремиссии. При оценке результатов инструментального обследования все больные были распределены на подгруппы по стороне патологического процесса, согласно степени ПМР до проведения оперативного лечения (74 наблюдения).

Оценивая функциональное состояние паренхимы почек и мочевыводя-щих путей, выявлены те же закономерности, что и в выше описанных двух группах пациентов. Выраженность изменений кровотока паренхимы почек у детей с корригированным ПМР значительно меньше по сравнению с первой и второй группой больных.

При обследовании пациентов нами была выделена группа детей, перенесших оперативное лечение, у которых по данным МЦУГ ПМР не определяется, однако по данным непрямой радионуклидной цистографии диагностируется обратный заброс мочи в верхние мочевыводящие пути. Данную группу составили 10 пациентов, 4 мальчика и 6 девочек. Характер течения пиелонефрита следующий: в 10% - рецидивирующий, 30% латентный и 60% - клинико-лабораторная ремиссия.

Оценивая результаты инструментального обследования, обращает на себя внимание невыраженные изменения в ренальной паренхиме и нарушение уродинамики у данной группы пациентов. Ретроградный заброс мочи, зарегистрированный с помощью непрямой радионуклидной сцинтиграфии, характеризуется как кратковременный и неинтенсивный.

Таким образом, в результате проведенной работы, при сравнении непрямой радионуклидной сцинтиграфии и МЦУГ выявлено, что в 48,3% случаев имеет место расхождение в диагностике ПМР. Данный факт обусловлен тем, что при низких степенях рефлюкса невысокой продолжительности и интенсивности имеет место ложноотрицательный результат рентгенологичеко-го метода, в то же время при выраженном функциональном нарушении уродинамики затруднена визуализация обратного заброса мочи из мочевого пузыря в коллекторную систему при проведении радинуклидного метода.

Таблица 5. Распределение характера эвакуаторной функции в зависимости от

формы течения пиелонефрита (р < 0,05).

Течение пиелонефрита Характер эвакуаторной функции ВСЕГО

норма Преходящая задержка эвакуации Стойкое нарушение оттока мочи

латентное 19 (44,2%) 21 (48,8%) 3 (7,0%) 43

ремиссия 11 (34,4%) 17 (53,1%) 4 (12,5%) 32

рецидивирующее 2(9,1%) 20 (90,9%) 0 (0,0%) 22

ВСЕГО 32 58 7 97

Анализируя распределения выделительной функции в зависимости от течения пиелонефрита у детей с ПМР (по данным микционной цистографии), выявлено (таблица 5), что при рецидивирующем и непрерывно-рецидивирующем течении воспалительного процесса в почках практически у

всех детей (90,9%) наблюдаются нарушение оттока мочи из собирательной системы почек преходящего характера (по данным динамической нефрос-цинтиграфии), что характерно для пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Оценивая распределение интенсивности рефлюкса в зависимости от характера выделительной функции, выявленных с помощью динамической нефросцинтиграфии с микционной пробой, у детей с ПМР (по данным ретге-ноконтрастной МЦУГ), обращает на себя внимание тот факт, что при интенсивном рефлюксе также как при отсутствии визуализации ПМР на сцинти-граммах, имеет место преходящая задержка эвакуации мочи (таблица 6).

Таблица 6. Распределение характера эвакуаторной функции при различной ин-

тенсивности ре< »люкса по данным динамической нефросцинтиграфии (р < 0,05)

Отсутствие ПМР неинтенсивный интенсивный ВСЕГО

норма 12 (29,3%) 14 (60,9%) 5 (16,1%) 31

преходящая 25 (60.98%) 7 (30,4%) 25 (80,7%) 57

стойкая 4 (9,8%) 2 (8,7%) 1 (3,23%) 7

ВСЕГО 41 23 31 95

Данное обстоятельство, а также рецидивирующий характер пиелонефрита, который в большинстве случаев отмечается при отсутствии регистрации ПМР, по данным непрямой радионуклидной цистографии, и преходящей задержки эвакуации мочи из верхних мочевых путей, позволяет заключить, что в подобных случаях имеет место длительный и интенсивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Необходимо отметить, что динамическая сцинтиграфия почек с микционной пробой не может полностью заменить цистоуретрографию, однако дает возможность оценить количественные параметры рефлюкса, такие как интенсивность и продолжительность, что имеет большое значение в определении выбора тактики лечения.

Выводы:

1. Применение непрямой радионуклидной цистографии с определением количественных показателей пузырно-мочеточникового рефлюкса, таких как интенсивность и продолжительность, в комплексе диагностических мероприятий данного заболевания позволяет оптимизировать объем и сроки лечения, тем самым, способствуя предотвращению развития рефлюкс-нефропатии.

2. У детей с непрерывно-рецидивирующим течением вторичного пиелонефрита и отсутствием пузырно-мочеточникового рефлюкса по данным рентгеноконтрастной цистоуретрографии применение непрямой радионуклидной цистографии с определением количественных показателей рефлюкса позволяет диагностировать кратковременный обратный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути и провести адекватное патогенетическое лечение заболевания.

3. Наличие продолжительного, либо интенсивного рефлюкса в верхние мочевые пути и рецидивирующего течения пиелонефрита является показанием к оперативному лечению при 1-2 степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4. Методом выбора мониторинга состояния ренальной паренхимы является статическая нефросцинтиграфия, так как у пациентов с выявленными признаками нефросклероза с помощью данного метода, только в 69,4% определяются изменения гемодинамики по данным ультразвукового исследования и в 61,1% - признаки структурной дезорганизации почки по данным экскреторной урографии, что свидетельствует об ограниченных возможностях последних в оценке развития рефлюкс-нефропатии.

5. Расхождение в результатах рентгеноконтрастной и радионуклидной цистографии отмечаются в 48,3% наблюдений. Наиболее частой причиной отсутствия рефлюкса на микционной цистоуретрографии является его малая продолжительность. Выраженное нарушение оттока мочи из собира-

тельной системы почки по данным динамической нефросцинтиграфии с мик-ционной пробой, свидетельствующее о продолжительном и интенсивном рефлюксе, затрудняет интерпретацию сцинтиграмм.

6. Наряду с традиционными критериями оценки эффективности лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса следует учитывать снижение интенсивности и продолжительности обратного заброса мочи по данным непрямой радионуклидной цистографии, что дает основание для применения консервативных методов лечения.

Практические рекомендации:

1. Динамическая нефросцинтиграфия с микционной пробой должна проводиться всем детям с инфекцией мочевых путей и ультразвуковыми признаками нарушения оттока мочи.

2. Детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 1-3 степени по данным микционной цистоуретрографии, активным течением пиелонефрита и кратковременным рефлюксом невысокой интенсивности по данным динамической нефросцинтиграфии показано проведение оперативного лечения в объеме эндоскопической коррекции рефлюкса.

3. При наличии выраженных нарушений внутрипочечного оттока, а также высокой остаточной активности РФП в мочеточниках, затрудняющих визуализацию ретроградного тока мочи, необходимо исключить ПМР путем проведения микционной цистографии.

4. Отсутствие ретроградного контрастирования верхних мочевых путей по данным цистоуретрографии не является основанием для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и требует дообследования ребенка радионуклидными методами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Рябцева A.B., Фомин Д.К., Яцык С.П., Шарков С.М., Абрамов К.С. Исторические аспекты изучения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // Педиатрическая фармакология. - 2008г.т.5.№ 6.C.67-75.

2. Фомин Д.К., Лепаева Т.В., Агапов Е.Г., Яцык С.П., Рябцева A.B., Назаров A.A.,. Борисова O.A. К вопросу о выборе радиофармпрепарата для динамической сцинтиграфии почек с функциональными пробами. // Педиатрическая фармакология.- 2008г. Т.5. № 5.С.57-59.

3. Яцык С.П., Фомин Д.К., Рябцева A.B. Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса ренгенологичесими и радионуклидными методами исследования. Актуальные проблемы педиатрии.// XII Конгресс педиатров России. 2008г.,с.405-406.

4. Рябцева А.В, Яцык С.П., Фомин Д.К., Шарков С.М., Абрамов К.С. Новые критерии диагностики при выборе тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. //1 Съезд детских урологов-андрологов. 2008г., с. 14.

5. Рябцева A.B., Яцык С.П., Фомин Д.К., Шарков С.М., Абрамов К.С. Оценка результатов проведенного лечения детей с пузырно-мочеточниковым релюксом с помощью ренгенологических и радионуклидных методов исследования.// Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в нефроурологии.» 2009г, с. 377.

6. Рябцева A.B., Яцык С.П., Фомин Д.К., Шарков С.М., Абрамов К.С. Роль радионуклидных методов исследования в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.// Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в нефроурологии.» 2009г, с. 377.

Список сокращений, используемых в диссертации.

АГ - артериальная гипертензия;

ДНСГ — динамическая нефросцинтиграфия;

КВ — контрастное вещество;

МЦУГ - микционная цисгоуретрография;

НЦЗД РАМН — Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук;

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс; РКВ — рентгеноконтрастное вещество; РН - рефлюкс - нефропатия;

РНЦРР — ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

РФП — радиофармпрепарат (радиофармацевтический препарат);

УЗИ — ультразвуковое исследование;

ХПН - хроническая почечная недостаточность;

ЦДК — цветное доплеровское картирование;

ЧЛС — чашечно-лоханочная система;

ЭУГ - экскреторная урография.

Подписано в печать 28.07.2010 г.

Заказ № 3650 Тираж: 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность.

Проблема своевременной диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), несмотря на большое количество исследований, до настоящего времени является актуальной в детской хирургии и урологии. Это одно из наиболее распространенных урологических заболеваний детского возраста. (Игнатова М.И., 2004, Гуревич А.И., 2005, Наумова В.И., 1985, Папаян А.В., 2002, Яцык П.К., 1990, Granley W.R., 1978, Sanchez Bayle М., 2008). В структуре врожденных аномалий мочеполовой системы рефлюкс составляет 5,3%. (Ваганов Н.И., 2001 г).

Ретроградный заброс мочи в коллекторную систему почки вызывает повышение давления в чашечно-лоханочной системе и вместе- с тем способствует возникновению вторичного хронического воспалительного процесса и, как следствие, прогрессирующего нефросклероза. (Яцык С.П., 2007., Шмиткова Е.В., 2005, Хворостов И.Н., 2005, Bhatnagar V., 2002, Ransley P." G., 1978). Частота пиелонефрита в последние годы имеет тенденцию к росту, особенно у пациентов раннего возраста. (Ольхова Е.Б., 2006, Anderson N., 1995, Bhatnagar V., 2002)

По данным различных авторов, частота встречаемости ПМР у детей, больных пиелонефритом от 35% до 60-80%. (Джавад-заде М.Д., 1999, Соловьев А.Е., 2001, Терещенко А.В., Люлько А.В., 1985).

Склеротические процессы почечной паренхимы приводят к развитию хронической почечной недостаточности. Тяжелые последствия данной патологии приводят к инвалидизации больных в молодом возрасте. (Игнатова М.И., 2004, Казанская И.В., 1987, Ольхова Е.В., 2006, Павлов А.Ю., 2007, Папаян А.В., 1997, Elder J.S., 1992).

Стертость клинической симптоматики затрудняет раннюю диагностику ПМР, а длительное латентное течение воспалительного процесса в почках в сочетании с рефлюксом становится причиной развития серьезных осложнений заболевания. Данные факты обусловили необходимость ранней диагностики ПМР для проведения своевременного и адекватного лечения заболевания. (Васильев А.Ю., 2010, Hitzel А., 2002, Riccabona М., Ring Е., 2001, Vendemmia N., 1999).

Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография, с помощью которой выявляется ПМР и оценивается степень патологического процесса согласно общепринятой классификации Хейкеля-Парккулайнена. (Ищенко Б.И., 2004, Пытель А. Я., Пугачев А.Г., 1977, Терещенко А.В., Люлько А.В., 1985, Шарифуллин В.А., 2010, Heinkel Р.Е., Parkkulalnen K.V., 1966) Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является динамическим процессом, длительность которого определяется в секундах. Следовательно; есть вероятность ложноотрицательных результатов, микционной цистограции. Также это исследование не позволяет оценить продолжительность рефлюкса и его интенсивность. Кроме того, цистография является инвазивным методом и может приводить к обострению пиелонефрита. (Ищенко Б.И., 2004, Ольхова Е.Б., 2006, Хворостов И.Н., Фомин Д.К., 2007, Veltri А., 1995)

При оценке состояния функционирующей ренальной паренхимы с помощью ультразвукового метода исследования и экскреторной урографии, увидеть начальные признаки нефросклероза не представляется возможным. (Ищенко Б.И., 2004, Столин А. Р., 2002, Ольхова Е.Б., 2006, Хворостов И.Н., 2005, Фомин Д.К., 2009, Яцык С.П., 2007, Mazigh Mrad S., 2002). По данным различных авторов частота выявления рубцовых изменений зависит от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса и составляет от 0-20% при ПМР 1-2 степени до 60-100% при ПМР 3-4 степени. (Bridge R.A., 1969, Konda R., 1997) Однако, четкой причинной связи между только одним рефлюксом и развитием рубцовой ткани не установлено. (Яцык С.П., Фомин Д.К. 2007) Так, по данным J.M.Smellie, при выраженном ПМР было выявлено наибольшее количество деструктивных изменений в ренальной паренхиме, но в 30% почек, где сформировались новые рубцы, рефлюкс был или минимальным, или вообще отсутствовал. (Smellie J.M., 1998);

Высокоинформативным в диагностике состояния функционирующей паренхимы почек, по мнению ряда авторов, является статическая нефросцинтиграфия. По данным литературы, были проведены исследования, сравнивающие частоту обнаружения рубцового поражения ренальной ткани с помощью ультразвукового и радиоизотопного методов, в результате которых выявлено преимущество статической сцинтиграфии. (Яцык С.П., 2005, Хворостов И.Н., 2006, Фомин Д.К., Ольхова Е.В., 2006, Temiz Y., 2006). Однако, до настоящего времени, как при первичном обследовании пациентов с ПМР, так и при катамнестическом, применяется экскреторная урография для диагностики склеротического процесса в почки, а также, для оценки состоянияшерхних мочевых путей. (Васильев А.Ю., 2010, Ищенко Б.И., 2004)

Для непосредственного выявления^ ретроградного тока, мочи? из мочевого пузыря в мочеточники и чашечно-лоханочную систему применяется непрямая радинуклиднаЯ'цистография. (Столин А.Р., 2002) В ряде случаев, о наличие ПМР судят по характеру ренографической кривой, в других случаях, оценивают высоту рефлюкса. (Столин А.Р., 2002, Захарова И.Н., 1993, Коровина Н.А., 2004, Паникратов К.Д., 1999) Единичные труды, посвящены разработке и оценке количественных характеристик ПМР (Фомин Д;К., 2009, Борисова О.А., 2010), однако отсутствует клиническое сравнение информативности рентгеноконтрастной и радионуклидной цистографии, остаются неясными причины расхождения результатов данных исследований.

А также, до настоящего времени, динамическая нефросцинтиграфия с микционной пробой не включена в алгоритм обследования детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, не определены показания к проведения данного исследования.

Учитывая выше перечисленные факты, проблема оптимизации диагностики ПМР определила цели и задачи нашего исследования.

Цель работы:

Оценить значение показателей радионуклидных методов исследования в комплексе диагностических мероприятий у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом для оптимизации тактики лечения заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить роль динамической нефросцинтиграфии с непрямой радионуклидной цистографией в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. Сравнить информативность, ультразвукового исследования, экскреторной урографии и статической нефросцинтиграфии при оценке состояния паренхимы почки у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

3. Изучить причины расхождения результатов рентгеноконтрастной и радионуклидной цистографий.

4. Разработать критерии оценки результатов проведенного лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Научная новизна.

Впервые в урологической практике предложены и изучены количественные характеристики пузырно-мочеточникового рефлюкса, такие как интенсивность и продолжительность, выявленные с помощью непрямой радионуклидной цистографии, определена их диагностическая значимость в выборе тактики лечения.

Проведена сравнительная оценка результатов микционной цистоуретрографии и непрямой радионуклидной цистографии, установлена роль количественных показателей последней в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

На основании проведенных исследований предложен алгоритм диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, позволяющий научно обосновать выбор тактики лечения с определением показаний и сроков хирургической коррекции данной патологии.

Практическая значимость.

Определены показания к проведению радионуклидных методов исследования в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Установлена роль результатов динамической нефросцинтиграфии с микционнной пробой в выборе тактики лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Уточнены показания к выбору объема оперативного вмешательства с учетом количественных характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Усовершенствован алгоритм катамнестического обследования больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом с целью объективизации оценки результатов хирургического лечения и повышения точности прогноза развития рефлюкс-нефропатии.

Внедрение в практику.

Разработаные методы внедрены в практику в ФГУ «Российский научный центр рентгенрадиологии Росмедтехнологий».

Материалы исследования доложены и обсуждены:

1. Рябцева А.В., Яцык С.П., Фомин Д.К., Шарков С.М., Борисова О.А., Буркин А.Г. Лучевые функциональные методы исследования у детей с рефлюкс-нефропатией. VIII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детский хирургии» 22 октября 2009г

2. Рябцева А.В., Яцык С.П., Фомин Д.К. Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. XIV Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 18 февраля 20 Юг

3. Рябцева А.В., Фомин Д.К., Яцык С.П. Оценка эвакуации мочи по мочеточнику с помощью динамической нефросцинтиграфии у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Заседание Московского отдела МОО «Общество ядерной медицины», апрель 2010г.

4. Апробация диссертации проведена в НЦЗД РАМН 28 мая 2010г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

1. Д.К. Фомин, Т.В.Лепаева, Е.Г. Агапов, С.П. Яцык, А.В. Рябцева, А.А. Назаров, О.А. Борисова. К вопросу о выборе радиофармпрепарата для динамической сцинтиграфии почек с функциональными пробами. //Педиатрическая фармакология.- 2008г. Т.5. № 5.С.57-59.

2. А.В. Рябцева, Д.К. Фомин, С.П. Яцык, С.М. Шарков, К.С. Абрамов. Исторические аспекты изучения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // Педиатрическая фармакология. - 2008г., т. 5, № б.с.67-75.

3. С.П. Яцык, Д.К. Фомин, А.В. Рябцева. Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса ренгенологичесими и радионуклидными методами исследования. Актуальные проблемы педиатрии.// XII Конгресс педиатров России. 2008г.,с.405-406.

4. А.В. Рябцева, С.П. Яцык, Д.К. Фомин,С.М. Шарков, К.С. Абрамов. Новые критерии диагностики при выборе тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // I Съезд детских урологов-андрологов.2008г., с. 14.

5. А.В. Рябцева, С.П. Яцык, Д.К. Фомин,С.М. Шарков, К.С. Абрамов Оценка результатов проведенного лечения детей с пузырно-мочеточниковым релюксом с помощью ренгенологических и радионуклидных метдов исследования.// Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в нефроурологии.»2009г, с. 377.

6. А.В. Рябцева, С.П. Яцык, Д.К. Фомин,С.М. Шарков, К.С. Абрамов Роль радионуклидных методов исследования в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.// Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в нефроурологии.» с. 377.2009г

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 150 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.

Текст диссертации поясняют 18 рисунков и 14 таблиц.

Библиографический указатель содержит 146 литературных источника, из них 89отечественных и 57зарубежных.

Выводы:

1. Применение непрямой, радионуклидной; цистографии; с определением количественных; показателей: пузырно-мочеточникового рефлюкса, таких как интенсивность и продолжительность, в комплексе диагностических мероприятий данного заболевания позволяет оптимизировать объем и* сроки, лечения, тем самым; способствуя предотвращению развития рефлюкс-нефропатии.

2. У детей с непрерывно-рецидивирующим течением вторичного пиелонефрита и отсутствием пузырно-мочеточникового' рефлюкса по данным рентгеноконтрастной цистоуретрографии применение непрямой радионуклидной цистографии с определением, количественных; показателей^ рефлюкса-. позволяет диагностировать, кратковременный обратный: заброс мочи- из мочевого пузыря* в верхние мочевые пути? и» провести адекватное . патогенетическое лечение заболевания.

3. Наличие продолжительного, либо интенсивного рефлюкса "в верхние мочевые пути и рецидивирующего течения пиелонефрита; является показанием к оперативному лечению при 1-2 степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4. Методом выбора мониторинга состояния ренальной паренхимы является статическая нефросцинтиграфия, так как у пациентов! с выявленными признаками нефросклероза с помощью данного метода, только в 69,4% определяются изменения гемодинамики по данным ультразвукового исследования и в 61,1% - признаки структурной дезорганизации почки по данным экскреторной урографии, что свидетельствует об ограниченных возможностях последних в оценке развития рефлюкс-нефропатии.

5. Расхождение в результатах рентгеноконтрастной и радионуклидной цистографии отмечаются в 48,3% наблюдений. Наиболее частой причиной отсутствия рефлюкса на микционной цистоуретрографии является его малая продолжительность. Выраженное нарушение оттока мочи из собирательной системы почки по данным динамической нефросцинтиграфии с микционной пробой, свидетельствующее о продолжительном и интенсивном рефлюксе, затрудняет интерпретацию сцинтиграмм.

6. Наряду с традиционными критериями оценки эффективности лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса следует учитывать снижение интенсивности и продолжительности обратного заброса мочи по данным непрямой радионуклидной цистографии, что дает основание для применения консервативных методов лечения.

Практические рекомендации:

1. Динамическая нефросцинтиграфия с микционной пробой должна проводиться всем детям с инфекцией мочевых путей и ультразвуковыми признаками нарушения оттока мочи.

2. Детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 1-3 степени по данным микционной цистоуретрографии, активным течением пиелонефрита и кратковременным рефлюксом невысокой интенсивности по данным динамической нефросцинтиграфии показано проведение оперативного лечения в объеме эндоскопической коррекции рефлюкса.

3. При наличии выраженных нарушений внутрипочечнош оттока, а также высокой остаточной активности РФП в мочеточниках, затрудняющих визуализацию ретроградного тока мочи, необходимо исключить ПМР путем проведения микционной цистографии.

4. Отсутствие ретроградного контрастирования верхних мочевых путей по данным цистоуретрографии не является основанием для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и требует дообследования ребенка радионуклидными методами.