Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Функциональное состояние почек и система гемостаза у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза

На правах рукописи

Мирончук Наталья Николаевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2014

1111-

-71

Работе выполнена на кафедре факультетской терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Гульчагра Ханнфовна

Официальные оппоненты:

Сигитова Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, профессор государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей врачебной практики, заведующая

Дударев Михаил Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра поликлинической терапии с курсом клинической фармакологии ФПК и 1Ш, заведующий.

Ведущей организации: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Воронеж).

Защита состоится «30» июня 2014 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу г. Челябинск, ул. Воровского, д 64 и на сайте http://www.chelsma.ru

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.В. Тншевская

(I ы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее важных медико-социальных проблем. Актуальность этой темы обусловлена прогрессирующим и прогностически неблагоприятным течением ХСН, ее высокой распространенностью в обществе и постоянно увеличивающимися финансовыми расходами на лечение больных (Фомин И.В. [и др.] Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность. 2006. № 3. С. 112-115).

Этиология ХСН многообразна, но одной из главных ее причин является ИБС. В России ишемический генез имеет 66% случаев недостаточности кровообращения (Там же). В патогенезе ХСН кардиоренальным взаимоотношениям отводится особая роль. Как и параметры сердечной деятельности (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), функциональный класс (ФК) ХСН по NYHA), показатели нарушенной функции почек у больных ХСН являются важными предикторами неблагоприятного прогноза кардио-васкулярной смертности (Арутюнов Г.П. Патофизиологические процессы в почках у больных ХСН // Сердечная недостаточность. 2008. Т. 9, № 5. С. 234-250).

Но сведения о распространенности функциональных почечных нарушений у больных ХСН неоднозначны: снижение СКФ менее 60 мл/мин, по сообщениям различных авторов, диагностируется у 9,2-71,2% пациентов (Серов В.А. и др. Эпидемиология хронической болезни почек у больных с ХСН // Нефрология. 2010. Т.14, № 1. С. 50-55). Недостаточно изучено функциональное состояние почек у больных с начальными стадиями ХСН без сопутствующей внесердечной патологии. В большинстве выполненных ранее исследований участвовали пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью и/или сопутствующими заболеваниями (в т.ч. с сахарным диабетом) (Jackson С.Е. [et al.]. Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognostic importance // Lancet. 2009. № 374 (9689). P. 543-50; Hillege H.L. [et al.]. Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure // Circulation. 2000. Vol. 102, № 2. P. 203-10). Нейрогуморальная активация, гемодинамическая перестройка, сосудистое ремоделирование и ухудшение реологических свойств крови у пациентов с ХСН ишемического генеза провоцируют изменения в системе гемостаза протромботической направленности (Lip G.Y. [et al.]. Thromboembolism and antithrombotic therapy for heart Mure in sinus rhythm. A joint consensus document from the ESC Heart Failure Association and the ESC Working Group on

Thrombosis // Eur. J. Heart Fail. 2012. Vol. 14, № 7. P. 681-95). Однако работ, посвященных изучению влияния ренальной дисфункции на гемостаз у больных ХСН, недостаточно. Поэтому исследование, позволяющее комплексно оценить функциональное состояние почек и особенности системы гемостаза у больных ХСН ишемического генеза, представляется актуальным.

Цель исследования: Охарактеризовать функциональное состояние почек и особенности системы гемостаза у больных ХСН ишемического генеза, уточнить взаимосвязи обнаруженных изменений друг с другом и с выраженностью клинической симптоматики заболевания.

Задачи исследования: У больных ХСН ишемического генеза с перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда

1. Изучить функциональное состояние почек в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности (по NYHA).

2. Оценить динамические изменения функционального состояния почек у больных со стабильным компенсированным течением ХСН через 3 месяца наблюдения.

3. Выявить особенности состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у обследуемых больных в зависимости от ФК ХСН и выраженности почечной дисфункции.

4. Охарактеризовать состояние плазменно-коагуляционного гемостаза, антикоагулянтной и фибринолитической систем в зависимости ФК ХСН и ренальной дисфункции.

Методология и методы исследования: Для достижения поставленных задач было выполнено двухэтапное исследование с двумя типами дизайна. На I этане в одномоментное обсервационное исследование были включены 82 пациента с ХСН ишемического генеза и 30 условно здоровых лиц. Всем им проведено комплексное обследование с оценкой клинического состояния, эхокардиографических характеристик, функционального состояния почек и показателей гемостазиограммы.

Затем для краткосрочного 3-х месячного проспективного наблюдения за функциональным состоянием почек (П этап) среди обследованных на I этапе больных с ХСН были отобраны 34 пациента, имевших по данным анамнеза и амбулаторных карт стабильное компенсированное течение сердечной недостаточности. В этой группе через 3 месяца после первичного обследования повторно определялись ФК ХСН (NYHA), концентрация сывороточного креатинина (Кр), скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Альбуминурия у пациентов, включенных в проспективное исследование, оценивалась трижды: при

первичном обследовании, через 1 месяц и через 3 месяца после первичного обследования.

Программы обследования строились с учетом Национальных рекомендаций по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третьего пересмотра), Национальных рекомендаций «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению» (2012), рекомендаций ВНОК и Научного общества нефрологов России «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска» (2008).

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора:

Достоверность результатов работы подтверждается сопоставимостью выборок по полу и возрасту, достаточным количеством объектов наблюдения, применением современных методов исследования, использованием, адекватных, полученным данным, методик статистического анализа.

Материалы исследования доложены на 75-й юбилейной республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» в 2010 г. (г. Уфа), на республиканской конференции молодых ученых РБ «Медицинская наука» в 2011 г. (г. Уфа), на юбилейной научно-практической конференции кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России «Поликлиническая служба на этапе модернизации здравоохранения» в 2011 г. (г. Уфа), на VI Конгрессе «Сердечная недостаточность» в 2011 г. (г. Москва), на Съезде терапевтов Приволжского федерального округа России в 2011 г. (г. Пермь), на Конгрессе «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» в 2012 г! (г. Москва), на VII и VIII Национальных конгрессах терапевтов в 2012, 2013 гг. (г. Москва), на I съезде терапевтов Республики Саха (г. Якутск) в 2013 г., на заседании Проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (30.09.2013 г.).

Личное участие автора заключается в планировании научной работы, проведении анализа информации по теме диссертационного исследования, в выборе методик и методов исследования, в осуществлении подбора больных, а также условно здоровых лиц контрольной группы и их клиническом обследовании, в выполнении статистической обработки и анализа данных, полученных в результате исследования, написании диссертации и подготовке к публикации в печати результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХСН ишемического генеза имеет место ухудшение азотовыде-

лительной и фильтрационной функций почек. Выраженность ренальной дисфункции зависит от ФК ХСН (ЛУНА). Более значительные нарушения наблюдаются у пациентов с Щ и IV ФК ХСН (КУНА).

2. У больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза альбуминурия увеличивается по мере увеличения ФК ХСН. Высоконормальный уровень концентрации альбумина в моче (10-20 мкг/мл) ассоциируется с тяжелым, нестабильным течением ХСН.

3. Ренальная дисфункция у больных со стабильным компенсированным течением ХСН носит стойкий характер. Больные с ХСН ишемического генеза нуждаются в мониторировании функционального состояния почек.

4. Изменения гемостаза у больных ХСН ишемического генеза имеют протромботическую направленность и характеризуются умеренной активацией системы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, угнетением антикоагулянтной системы, а также наличием гиперкоагуляционного синдрома у больных с 1-П ФК и тенденцией к гипокоагуляции с компенсаторной активацией фибринолиза у пациентов Ш-ГУ ФК ХСН (ЫУНА). Активация системы гемостаза взаимосвязана с нарушением почечной функции.

Научная новизна: В результате проведенного исследования у больных ХСН ишемического генеза выявлены нарушения функции почек. Доказаны зависимость функционального состояния почек от ФК ХСН и устойчивость ренальных нарушений на фоне стабильного компенсированного течения сердечной недостаточности.

Установлены нарушения во всех звеньях системы гемостаза и зависимость выраженности изменений от тяжести клинического течения ХСН. Выявлено, что с ростом ФК ХСН средний объем тромбоцитов увеличивается. Впервые у больных ХСН ишемического генеза проанализированы взаимосвязи активации системы гемостаза с функциональным состоянием почек. В результате определено, что снижение СКФ способствует увеличению спонтанной агрегации тромбоцитов, а возрастание альбуминурии сопровождается уменьшением гепарин-кофакторной активности антитромбина и ростом концентрации Д-димера в плазме крови. Выявлено, что воздействие ренальной дисфункции на систему гемостаза не менее значимо, чем влияние ухудшения внутрисердечной гемодинамики и снижения сократительной способности левого желудочка.

Теоретическая и практическая значимость работы Дополнены имеющиеся сведения о функциональном состоянии почек и изменениях в системе гемостаза у больных с ХСН ишемического генеза без сопутствующей внесердечной патологии. Уточнена распространенность у них кардиоренального синдрома. Предложено использование высокой альбуминурии у больных ХСН в

качестве маркера тяжелого течения ХСН. Установлено, что определение концентрации Д-димера в плазме, дополняющее стандартное коагулологическое исследование, позволяет точнее охарактеризовать состояние свертывающей системы у больных ХСН. Обоснована необходимость скрининга и мониторинга ренальной дисфункции у больных ХСН ишемического генеза.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты диссертационного исследования используются в клинической практике терапевтических отделений МБУЗ ГКБ №5 г. Уфы, филиала ООО «Клиника JIMC» в г. Уфе, используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.

Публикации: Соискатель имеет 13 опубликованных работ, из них по теме диссертации -13 печатных работ общим объемом 3,3 печатных листа, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ, 9 работ опубликованы в материалах региональных и всероссийских конференций и съездов.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 148 страницах, содержит 14 таблиц, 16 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 290 источника, из них 125 - на русском языке и 165 на английском языке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалы исследования: Исследование, одобренное этическим комитетом ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, было проведено в 2010-12 гг. на базе терапевтических отделений МУ ГКБ № 5 г. Уфы. Общая группа I этапа исследования была сформирована из 82 пациентов с ХСН I-IV ФК (NYHA), которая возникла на фоне ИБС после перенесенного в прошлом Q-ипфаркта миокарда. Контрольная группа состояла из 30 условно здоровых лиц, сопоставимых с пациентами основной группы по полу и возрасту. Все больные основной группы I этапа в зависимости от ФК ХСН (NYHA) были разделены на две подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли пациенты с 1 и II ФК (п=57 больных), во 2-ю - пациенты с III и IV ФК (п=25 человек). В дальнейшем анализ изучаемых характеристик был выполнен в целом в общей группе больных и в сформированных подгруппах.

Группа II этапа наблюдения состояла из 34 пациентов общей группы I этапа, чье клиническое состояние по данным анамнеза и сведениям из амбулаторных карт было компенсированным на протяжении 3-х и более месяцев до первичного обследования.

Критерии включения в исследование: наличие у больных симптомов ХСН в покое и/или при физической нагрузке в течение последних 6 месяцев до исследования, подтвержденных данными эхокардиографичсского исследования (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по Симпсону <50%) и сочетающихся с ИБС и перенесенным в прошлом (за 6 месяцев и ранее) Q-инфарктом миокарда (по анамнестическим данным и данным инструментальных исследований).

Критерия не включения в исследование: в исследование не включались лица с острым коронарным синдром в течение последних 2 месяцев перед обследованием, с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей, с мочекаменной болезнью, острыми и хроническими пиелонефритами, острыми и хроническими гломерулонефритами, с эндокринной, аутоиммунной, онкологической патологией, с другими острыми воспалительными заболеваниями и хроническими воспалительными заболеваниями в стадии обострения, лица старше 70 лет, лица, принимающие антикоагулянты, лица, перенесшие кардиохирургическое лечение в анамнезе (в том числе стентирование и шунтирование коронарных артерий).

Методики исследования: Клиническая характеристика обследуемых производилась на основании данных Шкалы Оценки Клинического Состояния (ШОКС) в модификации Мареева В.Ю. (2000), а также по результатам теста 6-минутной ходьбы, итогам общих анализов крови и мочи, биохимического исследования крови с определением глюкозы, общего белка, холестерина, натрия и калия, данным ЭКГ исследования, результатам эхокардиографии, выполненной на аппарате Ultrasonix ОР фазовым датчиком с частотой 2,5-3,5 мГц в М-модапьном, двумерном и допплеровском режимах, и УЗИ почек с оценкой морфометрических характеристик на аппарате Acuson Aspen конвексным датчиком с частотой 2,5-5,0 мГц.

Функциональное состояние почек оценивалось на основании данных определения в плазме концентраций Кр фотометрическо-колориметрическим методом по Jaffe, мочевины ферментативно-колориметрическим методом, по результатам расчета СКФ по формуле CKD-EPI (2009 г., в модификации 2011 г.) и по итогам определения концентрации (К0) альбумина в первой утренней порции мочи методом иммуноферментного анализа (ИФА) набором Micro-Albumin фирмы «Orgentec».

Оценка состояния сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза осуществлялась по итогам исследования количества тромбоцитов и определения их среднего объема на геманализаторе «Cobas micros», изучения спонтанной и индуцированной АДФ (0,5 мкМ) агрегации тромбоцитов на агрегометре «Биола» -230-21 по Габбасову З.А. (1989), по результатам измерения визуальным полуколичественным методом ристоцетин-ко-факторной активности фактора Виллебранда (vWF) в плазме, по данным определения концентрации плазменного тромбомодулина (CD-141 протеина) методом ИФА набором фирмы «Diaclone». Состояние коагуляционного звена гемостаза изучали, определяя индекс активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбин по Квику, международное нормализованное отношение (MHO) и фибриноген на коагулометре «Астра» с использованием реактивов фирмы «Технология - Стандарт». Об активности антикоагулянтной системы судили, измеряя гепарин-ко-факторную активность антитромбина методом хромогенных субстратов. Интенсивность активации фибринолиза оценивали по содержанию растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), используя полуколичественный фенантролиновый тест с визуальной оценкой результатов, и по уровню Д-димеров в плазме, измеренных полуколичественным методом латексной агглютинации с визуальной оценкой результатов набором «ВС® D-Dimer» фирмы Dade Behring.

Методы статистической обработки: Статистическая обработка материалов проводилась в программе STAT1ST1CA 8.0 (StatSoft, USA) непараметрическими методами. Описательная статистика представлена медианой и интерквантильным размахом. Оценку различий между группами в двух независимых группах осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни. При сопоставлении нескольких независимых групп использовали ранговый метод Краскелла-Уоллиса. Достоверность различий по результатам, измеренным в разные моменты времени у одних и тех же пациентов, определяли по методу Вилкоксона или методу Фридмена. При сравнении 3-х и более групп (градации фактора) применяли поправку Бонферрони. Окончательные расчеты групповых различий при дисперсионном анализе основывались на ранговых оценках. Корреляционные связи между измеряемыми переменными оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты собственного исследования и обсуждение

Клиническая характеристика обследованных на I этапе. Среди больных с ХСН ишемического генеза преобладали мужчины 71 чел. (87%), средний возраст больных составлял 54 [50-64] лет. Возраст лиц контрольной группы составлял 54

[51-61] лет (робшоя-кошроль=0,36), мужчин было 23 (77%), женщин -7 (23%). У большинства был длительный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний. 74 (90%) пациента имели артериальную гипертензию (АГ) в анамнезе на протяжении 10 [6-20] лет. Стаж ИБС составлял 7 [4-12] лет. Большая часть больных имела синусовый ритм - 75 (92%) человек, 7 (8%) из всей группы исследования страдали постоянной (более 1 года) формой фибрилляции предсердий. 1 ФК по NYHA был установлен у 12 (15%) обследованных, II ФК - у 45 (55%), III ФК - у 20 (24%), IV ФК у 5 (6%). Основные клинические проявления у пациентов с ХСН в общей группе и в подгруппах в зависимости от ФК ХСН представлены в таблице 1.

Таблица I - Основные клинические проявления ХСН у больных в зависимости от ФК (NYHA)

Клинические проявления 1 подгруппа -больные ХСН I-II ФК, п=57 2 подгруппа -больные ХСН III - IV ФК, п=25 Больные ХСН в целом, п=82

чел. (% в подгруппе) чел. (% в подгруппе) чел. (% в обшей группе)

Одышка при нагрузке 55 (96%) 25 (100%) 80 (98%)

Одышка в покое 0 (0%) 11 (44%) 11 (13%)

Периодические эагрудинные боли 51 (89%) 25(100%) 76 (93%)

Перебои в работе сердца 36 (63%) 23 (92%) 59 (72%)

Положение в постели с приподнятым головным концом 23 (40%) 22 (88 %) 45 (55%)

Приступы сердечной астмы 0 (0%) 12(48%) 12(15%)

Патологическая прибавка в весе 2 (4%) 15(60%) 17(21%)

Набухание шейных вен 3 (5%) 16(64%) 19(23%)

Наличие хрипов в легких 24 (42%) 22 (88%) 46 (56%)

Увеличение размеров печени 9(16%) 18(72%) 27 (33%)

Пастозность и отеки 14 (25%) 22 (88%) 36 (44%)

Анасарка 0 (0%) 1 (4%) 1 (1%)

Снижение систолического АД 7(12%) 9 (36%) 16(20%)

По ШОКС суммарное количество баллов в общей группе больных (п=82) составляло 4 [2-6] балла, у пациентов с 1-11 ФК (ЫУНА) (п=57) сумма баллов равнялась 3 [2-4], а с Ш-1У ФК (ЫУНА) (п=25) - 11 [5-13] баллам.

Эхокардиографическое обследование больных с ХСН и лиц контрольной группы (таблица 2) показало, что между подгруппами больных ХСН с 1-Н ФК и с Ш-^ ФК (по NYHA), а также с контрольной группой имелись статистические значимые различия по всем исследуемым эхокардиографическим характеристикам. Наиболее выраженная гипертрофия миокарда и наиболее низкая сократительная способность левого желудочка были выявлены у пациентов с III-IV ФК ХСН.

С утяжелением функционального класса ХСН у обследованных больных постепенно уменьшалась концентрация гемоглобина в крови. Кроме того в подгруппе пациентов с Ш-1У ФК ХСН были обнаружены более низкие значения общего белка и холестерина по сравнению с пациентами с 1-П ФК ХСН, что, вероятно, являлось следствием дистрофических изменений в печени. Результаты сравнительного анализа лабораторных показателей у больных и лиц контрольной группы отражены в таблице 3.

Таблица 2 - Результаты сравнительного анализа данных эхокардиографии у больных ХСН ишемического генеза и представителей контрольной группы

Показатели Контроль, п=30 Больные ХСН, п=82 1 подгруппа — больные ХСН I-П ФК, п=57 2 подгруппа — больные ХСН Ш - IV ФК, п=25

Конечный диасхолический размер ЛЖ, см 4,8 [4,60-5,10] 5,4 [4,8 - 6,0]' 5,2 [4,6-5,8]^'' 6,0 [5,4-6,6]'

Конечный систолический размер ЛЖ, см ЗД [3,1 - 3,5] 4Д [3,3- 4,6]' 3,6 [ЗЛ-4,5]1-' 4,7 [3,8-5,4]4

ФВ ЛЖ (по Симпсону), % 62 [59 - 64] 43 [40-45]' 45 [43-47] 36 [33-42]"

Масса миокарда ЛЖ, г 183 [164-197] 296 [228-366]' 262 [221-321]*"1 357 [297-399]'

Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2 91 [85-106] 150 [119-178]' 137 [111-160]''3 178 [156-204]4

Примечание:1 - р<0,05 в паре больные ХСН - контроль;1 - р<0,017 в паре 1 подгруппа - 2 подгруппа;' - р0,017 в паре 1 подгруппа - контроль;4 - р<0,017 в паре 2 подгруппа - контроль.

Таблица 3 - Сравнительная оценка показателей общего и биохимического анализов крови у обследованных больных ХСН ишемического генеза и лиц контрольной группы

Показатели Контроль, п=30 Бальные с ХСН, п=82 1 подгруппа -бальные ХСН 1-П ФК, п=57 2 подгруппа -бальные ХСН Ш -IV ФК, п=25

Гемоглобин, г/л 143 [137-153] 134 [124-148]' 138 [131-150]" 126 [109-139]'

Эритроциты, * 10"/л 4,98 [4,54-5,23] 4,58 [4,26-4,88]' 4,59 [4,37-4,96]' 4,57 [4,0-4,99]'

Гематокрит,% 44 [41-45] 40 [37-44]' 41 [39-45] 39 [33-42]'

Общий белок, г/л 69 [68-73] 71 [69-75] 72 [70-76]"'1 70 [66-73]

Холестерин, ммоль/л 4,9 [4,2-5,2] 5,0 [4,1-5,8] 5,4 [4,7-6,3]' 4,1 [3,6-5,1]

Билирубин, мкмоль/л 15,0 [13,4-16,3] 15,2 [10,5-18,1] 14,2 [9,8-17,0] 16,2 [10,5-25,5]

Калий, ммоль/л 4.1 [3,942] 4.2 [4,044] 4,3 [4,0-4,5]' 4,0 [3,8-4,4]

Натрий, ммоль/л 139 [138-142] 138 [137-140] 139 [137-140] 138 [133-143]

Примечание:1 - р<0,05 в паре больные ХСН - контроль;' - р<0,017 в паре 1 подгруппа - 2 подгруппа;' - р<0,017 в паре 1 подгруппа - контроль;4 - р<0,017 в паре 2 подгруппа - контроль.

Сонографическое исследование почек, выполненное у 75 больных с ХСН, позволило выявить следующие особенности: у 6 (8%) имелся легкий односторонний нефроптоз, у 26 (35%) - простые кисты почек у 14 (19%) кисты были паренхиматозными, у 9 (12%) - синусными, у 3 (4%) - сочетание синусных и паренхиматозных кист].

По анамнестическим данным до включения в исследование ингибиторы АПФ принимали 45 (55%) человек, АРА II - 9 (11%), ß-адреноблокаторы - 59 (72%), диуретические препараты - 16 (20%), спиронолактон - 11 (13%), дигоксин - 4 (5%). Кроме этого 30 (37%) пациентов принимали статины, 63 (77%) -препараты ацетилсалициловой кислоты в дозе 50-150 мг/сут, 68 (83%) эпизодически употребляли нитраты. Обычно больные получали комбинированную терапию, включающую в себя несколько препаратов, так 36 (44%) - использовали одновременно ингибиторы АПФ и ß-адреноблокаторы. В целом по ipynne исследования 7 человек постоянно употребляли только 1 медикаментозный препарат, 13 - использовали 2 препарата, 24-3 препарата, 18 -4 лекарственных средства, 5 - 5 и более лекарственных средств.

Включенные в исследование пациенты с ХСН ишемического генеза и постоянной формой фибрилляции предсердий на момент госпитализации не употребляли препараты класса непрямых антикоагулянтов. В дальнейшем после забора крови для гемостазиологического исследования им был назначен варфарин и произведен подбор индивидуальной дозы препарата.

Функциональное состояние почек. Итоги сравнительного анализа концентрации Кр, мочевины, СКФ и альбуминурии в общей группе больных ХСН ишемического генеза и в сформированных подгруппах, а также среди лиц контрольной группы представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Результаты сравнительного анализа характеристик функционального состояния почек у обследованных больных с ХСН и лиц.контрольной группы

Показатели Контрольная, п=30 Больные ХСН, п=82 1 подгруппа -больные ХСН I-U ФК, п=57 2 подгруппа -больные ХСН Ш -IV ФК, п=25

Креатин ил, мкмоль/л 89 [83-96] 101[92-113]' 99 [92-111]J 106 [94-116]<

Мочевина, мм оль/л 5,4 [4,2-6,3] 6 [5,3-7,0]' 5,7 [4,8-6,9] 7,0 [5,4-8,8]*

СКФ, мл/мин 1,73м2 74,0 [68,0-81,0] 65,2 [59,0-76,3]' 67,5 [60,4 -76,9]J 62,9 [56,5-69]'

К* альбумина в моче, мкг/мл 2,94 [1,37-4,27] 3,15 [1.35-8,29] 2,23 [0,84-5,25]z 7,77 [1,95 -16,79]*

Примечание:' - р<0,05 в иаре больные ХСН - контроль;' - р<0,017 в паре 1 подгруппа - 2 подгруппа;J - р<0,017 в иаре 1 подгруппа контроль;4 - р<0,017 в паре 2 подгруппа - контроль.

По результатам анализа у обследованных больных с ХСН ишемического генеза были выявлены признаки нарушения работы почек, проявляющиеся снижением азотовыделительной и фильтрационной функций. Так в общей группе больных с ХСН ишемического генеза (п=82) уровень сывороточного Кр статистически и клинически значимо превышал уровень аналогичного показателя в группе контроля (робщ-к=0,000008), концентрация мочевины сыворотки крови в целом у больных с ХСН была также выше по сравнению с контрольной группой (Робщ.-к=0,0023), а СКФ в общей группе больных с ХСН ишемического генеза была статистически значимо ниже, чем в контроле (Робщ-к=0.0007).

Согласно стратификации факторов сердечно-сосудистого риска (Рекомендации ЕОК по лечению артериальной гипертонии, 2007) легкое повышение концентрации сывороточного Кр (в пределах 116-132 мкмоль/л у мужчин и 98-123 мкмоль/л у женщин) было выявлено у 20(24%), значительное повышение концентрации Кр (у мужчин >132 мкмоль/л, у женщин >123 мкмоль/л) - у 5 (6%). Легкое снижение СКФ (89-60 мл/мин 1,73 м2) было обнаружено у 59(72%) пациентов, умеренное снижение СКФ (59-30 мл/мин 1,73 м2) - у 22(27%).

Выраженность ухудшения функционального состояния почек зависела от многих факторов, в том числе от возраста больных, что подтверждалось положительными корреляционными связями умеренной силы возраста с содержанием Кр (г=0,33, р=0,0024) и мочевины (г=0,35, р=0,008) в сыворотке, и от функционального класса ХСН, о чем свидетельствовала слабая отрицательная корреляционная связь ФК ХСН с СКФ (г=-0,25, р<0,05). Более значительные нарушения работы почек выявлялись у больных с I1I-IV ФК ХСН (NYHA): у пациентов этой подгруппы содержание мочевины в сыворотке крови было выше, чем у лиц контрольной группы (рк.2=0,0009) и больных ХСН с I-II ФК (NYHA) (pi_ 2=0,0205). Кроме того доля пациентов с СКФ < 60 мл/мин 1,73м2 в подгруппе больных с III - IV ФК была больше, чем среди больных с I - II ФК ХСН (рисунок 1).

При изучении особенностей альбуминурии у больных ХСН ишемического генеза было установлено, что увеличение альбуминурии происходит по мере утяжеления сердечной недостаточности с ростом ФК. В целом по группе больных с ХСН высоконормальная концентрация альбумина в моче (10-20 мкг/мл) выявлялась у 12 (15%) больных, высокая (20-200 мкг/мл) - у 4 (5%), оптимальная (>10 мкг/мл) у 66 (80%) (рисунок 2). Уровни альбуминурии в общей группе больных ХСН (п=82) и в контрольной группе статистически значимо не отличались друг от друга (Робщ-к=0,2947). Однако у пациентов с III-IV ФК ХСН концентрация альбумина в моче была выше, чем у больных с 1-Й ФК ХСН (р=0,0026) и лиц группы контроля (р=0,0172) (рисунок 3).

Рисунок I - Долевое соотношение больных с различными уровнями СКФ в подгруппах с 1-Н ФК и Ш-1У ФК ХСН (ЫУНА)

Больные с 1-11 ФК ХСН (п=ь7)

Больные с ФК ХСН |п»25)

■ СКФЙО мл/мин 1,73 кв.м.

и СКФ 8^-60мл/мин 1,73 кв. м

■ СКФ&9 ил/мин 1,73кв.м.

Больные ХСН (п=82)

5%

■ Альбуминурия

<10 мкг/мл

Е) Альбуминурия

10-20 мкг/мл

■ Альбуминурия

>20 мкг/мл

(рут, нсспчиам

С2 >' Хм

Рисунок 2- Долевое соотношение больных ХСН с различными уровнями концентрации альбумина в 1-ой утренней порции мочи

Рисунок 3 - Концентрация альбумина первой утренней порции мочи в контрольной группе и в подгруппах больных с ХСН

Высоконормальный уровень альбуминурии ассоциировался с тяжелым, нестабильным течением ХСН. Были установлены корреляционные связи альбуминурии с симптомами, выраженность которых усиливается при развитии клинической декомпенсации сердечной недостаточности. Уровень альбуминурии коррелировал с нарастанием одышки (г=0,50, р=0,0041, п=82), прибавкой в весе перед госпитализацией (г=0,50, р=0,000002, п=82), интенсивностью набухания шейных вен (г=0,44, р=0,ООООЗЗ, п=82), распространенностью легочных хрипов (г=0,33, р=0,0025, п=82), увеличением печени (г=0,38, р=0,00052, п=82) и выраженностью отеков (г=0,46, р=0,000017, п=82). Таким образом, высоконормальную и высокую альбуминурию можно рассматривать в качестве маркера тяжелого клинического течения ХСН.

Динамика функционального состояния почек у больных со стабильным компенсированным течением ХСН. Учитывая литературные данные о вариабельности показателей функционального состояния почек у больных ХСН, в зависимости от тяжести гемодинамических нарушений и расстройств адаптации, мы решили проверить изменчивость изучаемых характеристик состояния почек у больных со стабильным компенсированным течением ХСН, а также уточнить распространенность хронической болезни почек среди этой категории пациентов. Выборка пациентов (n=34) II этапа исследования была представлена преимущественно мужчинами 29 (85%) человек с умеренно сниженной фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ по Симпсону 44 [42-47]%). По NYHA I ФК имели 6 пациентов, II ФК - 24, III ФК - 4. АГ страдали 32 (94%) из 34 (100%) обследованных. Стаж АГ составлял 10 [6-20] лет, стаж ИБС - 5 [3-10] лет. У всех представителей группы динамического наблюдения на ЭКГ регистрировался синусовый ритм. Сонографическое исследование почек выявило простые единичные кисты у 10 (29%) больных. Медикаментозную терапию в период наблюдения получали все пациенты: ß-адреноблокаторы (метопролол в дозе 50100 мг/сут или бисопролол в дозе 5-10 мг/сут) употребляли 34 (100%), ингибиторы АПФ (лизиноприл 5-10 мг/сут, эналаприл 5-10 мг/сут) - 30 (88%), ацетилсалициловую кислоту (50-100 мг/сут) - 34 (100%), антагонисты минералкортикоидных рецепторов (спиронолактон 25 мг/сут) - 7 (21%), статины (симвастатин 20 мг/сут, розувастатин 10-20 мг/сут) - 34 (100%). Петлевые диуретические препараты не использовались.

Сравнительный анализ концентрации сывороточного креатинина, СКФ и альбуминурии в динамике у больных со стабильным компенсированным течением ХСН (таблица 5) не выявил статистически значимых изменений исследуемых показателей за 3-х месячный период.

Таблица 5 - Результаты сравнительного анализа показателей функции почек, оцениваемых в динамике, в группе больных со стабильным компенсированным течением ХСН

Показатели Исходные данные, п=34 Через 1 месяц, п=34 Через 3 месяца, п=34 Р

Креатинин, мкмоль/л 99,7 [92-108] - 101,5 [91-109] р=0,9217

СКФ, мл/мин 1,73м' 68,0 [64,0-74,5] - 68,2 [64,0 -75,4] р=0,9553

К* альбумина в моче, мкг/мл 1,767 [0,833-4,43] 2,367 [0,961-5,011] 2,431 [0,729-8,341] Х2=0,6923, р<0,7074

Примечание: уровень значимости р<0,05

Тем не менее вариабельность уровня СКФ в виде изменения значений показателя более чем на 5 мл/мин 1,73 м в сторону уменьшения или увеличения

обнаружена у 20 (59%) пациентов. Согласно классификации хронической болезни почек (ХБП) (Рекомендации КОЮО 2012 г.) наличие ранних стадий ХБП установлено у 11 (32%) участников II этапа, из них у 7 (20%) диагностирована 2 стадия ХБП (02, А1) и у 4 (12%) - 3 стадия ХБП (вЗа, А1). Таким образом, у обследуемых больных, имеющих стабильное клинически компенсированное течение ХСН ишемического генеза, ренальная дисфункция не исчезает под влиянием патогенетической терапии сердечной недостаточности.

Особенности состояния сосудисто-тромбоцитарного эвена гемостаза.

Результаты сравнительного анализа характеристик сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в общей группе больных ХСН ишемического генеза и в сформированных подгруппах, а также среди лиц контрольной группы представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Сравнительная оценка показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у обследованных больных ХСН ишемического генеза и лиц контрольной группы

Показатели Контрольная группа, п=30 Больные ХСН, п=82 1 подгруппа -бальные ХСН I-П ФК, п=57 2 подгруппа -больные ХСН III - IV ФК, п=25

Тромбоциты, * 10Ч в 1 л 267 [217-296] 215 [182-263]' 215 [194-247]' 215[161-290]

Средний объем тромбоцитов (МРУ), фл 8,9 [7,7-9,2] 9,2 [8,6-9,8]' 8,9 [8,5-9,6] 9,6 [8,7-10,7]'

Агрегация тромбоцитов спонтанная, % 1 [0,8-1,3] 1,0 [0,8-1,4] 1,0 [0,8-1,3] 0,9 [0,8-1,6]

Агрегация тромбоцитов индуцированная АДФ, % 63 [48-70] 55 [46-61]' 53 [42-61]' 58 [53-63]

Активность % 92[78-96] 96 [82-112]' 96 [82-112] 96 [82-96]

Тромбомодулин, нг/мл 2,53 [1,88-2,86] 3,30 [2,47-4,38]' 3,40 [2,47-4,24]' 3,07 [2,49-4,83]'

Примечание: ' - р<0,05 в паре больные ХСН - контроль;1 - р<0,017 в паре 1 подгруппа - 2 подгруппа;1 - р<0,017 в паре 1 подгруппа - контроль;4 - р<0,017 в паре 2 подгруппа - контроль.

Медианы, нижние и верхние квартили исследуемых показателей первичного гемостаза находились в рамках референсных значений во всех изучаемых группах. Однако в общей группе больных с ХСН по сравнению с контролем количество тромбоцитов было меньшим (робщ.-контр.=0,002), средний объем тромбоцитов - большим (Робщ.-коитр=0,0088), выше были активность фактора Виллебранда (Ровщ.-кошр=0,037) и концентрация тромбомодулина (Робщ,-коктр=0,00004). Выявленные изменения позволяют предположить умеренную активацию сосудисто-тромбоцитарного звена и наличие эндотелиальных нарушений у больных ХСН ишемического генеза. Уменьшение количества тромбоцитов в крови у обследованных пациентов могло быть обусловлено как их

избыточным потреблением в результате усиления свертывания, так и компенсаторным торможением мегакариоцитопоэза для поддержания на постоянном уровне функциональной массы тромбоцитов. Одинаковые результаты спонтанной агрегации тромбоцитов и в контроле,, и в общей группе больных (Ро6ш.-хоиф=0,93), а также более низкие значения индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов у пациентов с ХСН (Робщ.-кошр=0,015), вероятно, являлись следствием применения антиагрегантных препаратов. С увеличением ФК ХСН прослеживались тенденции к росту среднего объема тромбоцитов (р1_2=0,0238) и усилению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (р|_2=0,083). Наличие слабых корреляционных связей исследуемых характеристик первичного звена гемостаза с возрастом, содержанием холестерина в сыворотке крови, величиной ФВ ЛЖ, СКФ, ФК ХСН говорило о мулътифакторных воздействиях на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у больных с ХСН. Не исключено, что длительная медикаментозная терапия, которую получали больные, оказывала влияние на выраженность изменений в системе первичного звена гемостаза.

Особенности состояния плазменно-коагуляционного гемостаза, антикоагуляитной и фибринолитнческой систем. В результате сравнительного анализа показателей плазменно-коагуляционного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев гемостаза у больных с ХСН ишемического генеза и лиц контрольной группы (таблица 7) было установлено,

Таблица 7 - Сравнительная оценка показателей плазменно-коагуляционного звена [едгостаза, шггикоагулянтной и фибринолитнческой систем у обследованных больных ХСН ишемического генеза и лиц контрольной группы I

Показатели Контрольная группа, п=30 Бальные ХСН, п=82 1 подгруппа- : больные ХСН I-il ФК, n=57 ! 2 подгруппа -больные ХСН Ш-IV ФК, п=25

Индекс АГГГВ, ед. 1,14 [1,05-1,32] 1,15 [1,01-1,29] 1,11 [0,99-1,31] 1,16 [1,03-1,24]

Протромбин по Квику, % 111,7 [91- ■ 121,9] 111,1 [92,8-122,1] 116,6 [101,5-133,5]2 91,0 [85,9-109,6]

MHO, од. 0,91 [0,87-0,98] 0,93 [0,89-0,98] 0,90 [0,88-0,95]2 0,99 [0.94-1,02]'

Фибриноген, г/л 2,5 [2,0-3,2] 2,9 [2,2-3,8] 2,9 [2,2-3,9] 2,9 [2,5-3,5]

Гепарин-кофакторная активность антитромбина, % 102 [90,0104,0] 90,5 [82,7-100,41' 91,2 [82,1-100,3]J 90,0 [82,7-100,4]

РФМК, мкг/100 мл 3,5 [3,043] 5,0 [3,0-6,0]' 5,0 [3,0-6,0]J 5,0 [3,0-6,0]

Д-димер, мг/л 0.2 [0,2-0,2] 0,2 [0,2-0,4]' 0,2 [0,2-0,4]AJ 0.4 [0,2-1,2]'

Примечание: ' - р<0,05 в паре больше ХСН - контроль;' - р<0,017 в паре 1 подгруппа - 2 подгруппа; - р<0,017 в паре 1 подгруппа - контроль;4 - р<0,017 в паре 2 подгруппа - контроль.

что индекс АГГГВ, протромбин по Квику, MHO в общей группе больных ХСН и в контроле не выходили за рамки референсных значений и при парном сопоставлении существенно не отличались друг от друга. Уровень фибриногена в плазме у больных ХСН был чуть выше, чем в контрольной группе, однако эти различия не достигали уровня статистической значимости, а носили характер тенденции (рдбщ.-кюгр=0,0732).

Так как определения стандартных коагуляционных тестов у больных ХСН ишемического генеза для диагностики активации свертывания крови оказалось недостаточно, исследование специфических маркеров этого процесса - РФМК и Д-димера было оправданным. Величины этих показателей у больных ХСН значимо превышали их уровень в контрольной группе (для РФМК рпбщ. кокгр=0,0010, для Д-димера Робщ.-кошр^,000064). Было установлено, что Д-димер обладал большей специфичностью и сильнее коррелировал с тяжестью клинического состояния пациентов, ФК ХСН (NYHA) и лабораторными характеристиками, такими как гемоглобин, гематокрит, общий белок, холестерин. Поэтому, на наш взгляд, с учетом изложенных фактов, а также меньшей вероятности искажения результатов лабораторных тестов под воздействием внешних факторов (Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза. М.: Триада, 2005. С. 142) в выборе диагностикума активации свертывания крови предпочтение следует отдавать Д-димеру, а не РФМК.

Изучение антикоагулянтной системы посредством измерения гепарин-кофакторной активности антитромбина, несмотря на отсутствие ее явного дефицита у исследуемых, продемонстрировало более низкие значения показателя в общей группе больных по сравнению с контролем (Ровщ.-«отр=0,0068).

Разделение больных на группы в зависимости от ФК ХСН позволило выделить показатели (протромбин по Квику, MHO, Д-димер), изменяющиеся с ростом ФК. Наименьшие значения протромбина выявлялись у пациентов с III-IV ФК, наибольшие - у больных с I-II ФК. Величина протромбина в группе контроля была больше, чем у пациентов с Ш-IV ФК, но меньше, чем с I-II ФК. В отношении MHO итоги были противоположными.

Таким образом, выявленные изменения плазменно-коагуляционного гемостаза у обследованных с ХСН ишемического генеза имели протромботический характер. У больных с 1-Й ФК ХСН преобладала гиперкоагуляция, которая при прогрессировании сердечной недостаточности сменялась гипоко(1гуляцией. Колебания значений протромбина и MHO в зависимости от ФК| ХСН указывали на дисбаланс в системе гемостаза, возможно, за счет нарушения синтеза факторов протромбиназного комплекса в печени и

интенсификации хронического внутрисосудистого свертывания крови у больных с более высокими ФК ХСН.

Углубление гемостазиологических расстройств и компенсаторную активацию фибринолиза у больных с Ш-1У ФК ХСН подтверждала более высокая, чем у пациентов с 1-Н ФК ХСН, концентрация Д-димера в плазме (р^ 2=0,0065). Об этом же свидетельствовали слабые корреляционные связи уровня Д-димера с объективными симптомами, такими как патологическая прибавка в весе (г=0,29, р=0,0084), набухание шейных вен (г=0,29, р=0,0083) и распространенность легочных хрипов (г=0,24, р=0,0015). Кроме того корреляционный анализ, отдельные итоги которого представлены на рисунке 4, выявил слабой и умеренной силы связи между показателями плазменно-коагуляционного звена гемостаза и возрастом больных, их биохимическими, эхокардиографическими характеристиками, показателями состояния почечной функции.

-0,4 -0,3 -0,2 -0,1 О 0,1 0,2

□ Гепарин-ко-факторная активность антитромбина ИД-димер

0,3 0,4

■ Протромбин

Рис. 4 - Корреляционные связи показателей плазменно-коагуляционного гемостаза (гепарин-кофакторной активности антитромбина, Д-димера, протромбина) с другими клиническими характеристиками больных ХСН ишемического генеза

Сопоставляя по силе и направленности корреляции указанных выше показателей гемостаза с маркерами почечной дисфункции и эхокардиографическими характеристиками, можно обнаружить, что они для одних и тех же показателей свертывающей системы однонаправлены и имеют приблизительно одинаковую силу. Это позволяет предположить, что ухудшение почечной функции у больных с ХСН на систему гемостаза оказывает влияние не

менее значимое, чем изменение эхокардиографических показателей и снижение сократительной способности левого желудочка. Данное обстоятельство делает актуальным скрининг и мониторинг состояния почек у больных ХСН ишемического генеза. Своевременное выявление ренальной дисфункции у больных с ХСН позволит выделять группу риска, имеющую наиболее высокую вероятность возникновения острых сердечно-сосудистых событий, и применять у этих пациентов более активную терапевтическую тактику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Принимая во внимание более высокий риск развития острых кардио-васкулярных событий у больных с сочетанием ХСН и ренальной дисфункции по сравнению с пациентами, страдающими только ХСН, становится очевидной важность своевременной диагностики кардиоренального синдрома.

Наши исследования функционального состояния почек и системы гемостаза у больных ХСН ишемического генеза без сопутствующей внесердечной патологии доказали зависимость выраженности почечных нарушений от тяжести клинического течения ХСН и ее ФК (ЫУНА). Они продемонстрировали стойкость ренальной дисфункции при стабильном компенсированном течении ХСН. Нами были установлены изменения протромботической направленности всех звеньев системы гемостаза и их рост с увеличением ФК ХСН (ЫУНА). Кроме того, мы выявили, что усиление признаков ренальной дисфункции связано с углублением гемостазиологических расстройств.

Результаты исследования позволили не только обосновать целесообразность систематического скрининга ренальной дисфункции у больных ХСН ишемического генеза, но и выделить для этого наиболее рациональные методики диагностики нарушений системы свертывания.

ВЫВОДЫ

1. Течение хронической сердечной недостаточности ишемического генеза сопровождается ухудшением азотовыделительной и фильтрационной функции почек. Легкое повышение концентрации сывороточного креатинина (в пределах 116-132 мкмоль/л у мужчин и 98-123 мкмол'ь/л у женщин) выявляется у 24% больных, значительное повышение концентрации креатинина (у мужчин >132 мкмоль/л, у женщин >123 мкмоль/л) - у 6% больных. Легкое снижение скорости клубочковой фильтрации (89-60 мл/мин 1,73 м2) наблюдается у 72% больных, умеренное снижение (59-30 мл/мин 1,73 м2) - у 27% больных. Существует тенденция к усилению ренальной дисфункции по мере увеличения

функционального класса хронической сердечной недостаточности по классификации КУНА.

2. У больных хронической сердечной недостаточностью альбуминурия увеличивается с ростом функционального класса сердечной недостаточности по ЫУНА. Высоконормальный уровень концентрации альбумина в моче (10-20 мкг/мл) выявляется у 15% больных, высокий (20-200 мкг/мл) - у 5% больных, оптимальный (>10 мкг/мл) у 80% больных. Высоконормальный уровень альбуминурии ассоциируется с тяжелым, нестабильным течением хронической сердечной недостаточности.

3. У больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза необходимо мониторирование функционального состояния почек. При стабильном компенсированном течении хронической сердечной недостаточности ренальная дисфункция сохраняется независимо от проводимой патогенетической терапии сердечной недостаточности.

4. Состояние системы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных хронической сердечной недостаточностью характеризуется умеренной активацией, проявляющейся снижением количества тромбоцитов в периферической крови, увеличением их среднего объема, повышением активности фактора Виллебранда и концентрации тромбомодулина. Рост функционального класса хронической сердечной недостаточности сопровождается тенденцией к увеличению среднего объема тромбоцитов.

5. У больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза изменения системы плазменно-коагуляционного гемостаза имеют протромботическую направленность. У больных с 1-Н функциональными классами хронической сердечной недостаточности установлен гиперкоагуляционный синдром, характеризующийся увеличением протромбина, растворимых фибрин-мономерных комплексов, Д-димеров и тенденцией к повышению концентрации фибриногена в плазме. У больных с Ш-1У функциональными классами хронической сердечной недостаточности расстройства гемостаза усугубляются: активация плазменно-коагуляционного гемостаза сохраняется, однако гиперкоагуляция сменяется тенденцией к гипокоагуляции, нарастает компенсаторная активация фибринолиза. У всех больных независимо от функционального класса хронической сердечной недостаточности наблюдается угнетение антикоагулянтной системы.

6. Протромботические изменения в системе гемостаза у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза взаимосвязаны с ухудшением почечной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Периодический скрининг и мониторинг функционального состояния почек посредством определения альбуминурии необходим всем больным с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза. В случае выявления высоконормального или высокого уровня альбуминурии должно выполняться повторное определение маркера через несколько дней. Стойко сохраняющаяся высоконормальная или высокая альбуминурия у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза при условии исключения первичной кефропатии требует пересмотра терапевтической стратегии и корректировки схемы медикаментозного лечения сердечной недостаточности с последующим контролем уровня альбумина в моче.

2. В гемосгазиологическое исследование у больных с хронической сердечной недостаточностью необходимо включение Д-димера в качестве маркера активации процессов свертывания и фибринолиза.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мирончук, H.H. Скорость клубочковой фильтрации при хронической сердечной недостаточности / H.H. Мирончук, Р.В. Хатмудлина // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 75-й юбилейной республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2010. -Т. 1. - С. 246-248.

2. Мирончук, H.H. Особенности функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза при ишемической болезни сердца / H.H. Мирончук, Г.Х. Мирсаева, М.М. Фазлыев // Медицинская наука - 2011: материалы республиканской конференции молодых ученых РБ. - Уфа, 2011. - С. 121-124.

3. Мирончук, H.H. Состояние тромбоцитарного эвена гемостаза у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза / H.H. Мирончук, Г.Х. Мирсаева, М.М. Фазлыев // Поликлиническая служба на этапе модернизации здравоохранения: сборник 1рудов юбилейной научно-практической конференции кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО БГМУ. - Уфа, 2011. - С. 157-160.

4. Мирончук, H.H. Особенности фибринолиза и коагуляционного гемостаза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза / H.H. Мирончук, Г.Х. Мирсаева, М.М. Фазлыев // Сборник материалов I Съезда терапевтов Приволжского федерального округа России. - Пермь, 2011. - С. 62-63.

5. Мирончук, H.H. Особенности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза в зависимости от скорости клубочковой фильтрации / H.H. Мирончук, Г.Х. Мирсаева, М.М.

Фазлыев И Сборник тезисов VI Конгресса Сердечная недостаточность 2011. - М., 2011.-С. 55.

6. Мирончук, H.H. Отдельные аспекты функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза при ишемической болезни сердца / H.H. Мирончук, Г.Х. Мирсаева, М.М. Фазлыев //Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - № 4. - С. 82-84.

7. Мирончук, H.H. Особенности коагуляционного гемостаза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза / H.H. Мирончук, Г.Х. Мирсаева, М.М. Фазлыев // Профилактическая медицина. - 2012. - Т. 15, № 2: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России 2012». - С. 92-93.

8. Мирончук, H.H. Особенности экскреции альбумина с мочой у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза при ИБС / H.H. Мирончук, Г.Х. Мирсаева, М.М. Фазлыев // Сборник материалов VTI Национального конгресса терапевтов. - М., 2012. - С. 130-131.

9. Мирончук, H.H. Особенности сосудмсто-тромбоцитарного гемостаза у больных с ХСН на фоне хронического кардиоренального синдрома / H.H. Мирончук, Г.Х. Мирсаева, М.М. Фазлыев // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5, ч. 2. - С. 333-338.

10. Мирончук, H.H. Комплексная оценка почечной функции у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза / H.H. Мирончук, Г.Х. Мирсаева // Сборник тезисов I съезда терапевтов Республики Саха. - Якутск, 2013. - С. 41-42.

11. Мирсаева, Г.Х. Особенности оценки функционального состояния почек у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеэа / Г.Х. Мирсаева, H.H. Мирончук, М.М. Фазлыев // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9, ч. 3. - С. 409-413.

12. Мирончук, H.H. Особенности экскреции альбумина с мочой у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза / H.H. Мирончук, Г.Х. Мирсаева // Сборник тезисов VIII Национального конгресса терапевтов. - М., 2013. - С. 183-185.

13. Мирончук, H.H. Особенности системы гемостаза на фоне кардиоренального синдрома у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза / H.H. Мирончук, Г.Х. Мирсаева И Сердечная недостаточность. - 2013. - Т. 14, № 6 (80). - С. 334-340.

На правах рукописи

Мирончук Наталья Николаевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК И СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук [

Челябинск - 2014

-Т Ц 1*1

2014154398