Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Радионуклидная диагностика при неотложных состояниях

На правах рукописи

0034ьь^ии

КУДРЯШОВА Наталья Евгеньевна

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

' о ппр :::э

МОСКВА-2009

003466906

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Васильевич Каралкин доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Александр Сергеевич Ермолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Евгений Брониславович Свирщевский доктор медицинских наук, профессор Валентин Николаевич Корсунский доктор медицинских наук, профессор Анатолий Тихонович Сигаев

Ведущее учреждение:

Федеральное Государственное учреждение

«Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « '¿и » ил-ОК«^ 2009 г. в т Ч часов, на заседании диссертационного совета Д.208.040.06. при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, дом 4, НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « Ь » _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Марина Петровна Грачева

Актуальность темы

Диагностика острых заболеваний и травм часто представляет значительные трудности и требует использования всех доступных методов исследования, способствующих быстрому принятию решения о лечебной тактике (А.С.Ермолов, 1997; В.Д.Завадовская с соавт., 2004; Д.Г.Курбатов, 2007; Э.А.Береснева с соавт., 2008; В.Н.Пискунов, 2008; M.Majd, 2001). Радионуклидный метод имеет высокую чувствительность в ранней диагностике функциональных нарушений при различных заболеваниях (Л.ДЛинденбратен, И.П.Королкж, 2000; N.Yama et al., 2005; B.Chahrabarti, 2007). Его отличают информативность, быстрота и высокая воспроизводимость результатов, простота выполнения, отсутствие побочных реакций. Все это определяет высокую ценность метода для диагностики и определения тактики ведения больных с острыми заболеваниями (А.И.Ишмухаметов, 2004; B.McGlone, 2001). Однако применение радионуклид-ного метода при неотложных состояниях весьма ограничено (М.К. Щербатенко с соавт., 1997; Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, 2004; R. Bury, 1993): не разработаны методические подходы, нет обобщающей оценки значения экстренной ра-дионуклидной диагностики и ее места в комплексе диагностических методов.

Методику диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ*) с "*Тс-пирфотехом традиционно рассматривают как метод выбора при отсутствии ЭКГ, ЭХО-КГ и биохимических изменений (В.И.Ботнарь, 1983; И.С.Двоскина с соавт.,1983). Для повышения его практического значения необходимо более четко сформулировать показания к применению, определить сроки проведения исследования и возможности метода при формировании аневризмы левого желудочка. Перфузионная сцинтиграфия легких (ПС) - быстрый метод диагностики тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) (В.С.Савельев с соавт., 1990; M.Miniati et al., 2003), но необходимо определить место сцинтиграфии в диагностическом алгоритме. У больных с поражением магистральных артерий конечностей и критической ишемией выполняют трехфазную сцинтиграфию с фосфатными комплексами для оценки степени ишемии тканей (Т.Е.Вагнер, 1986; Е.Б.Свирщевский, 2002). Необходимо определить роль сцинтиграфии при острой окклюзии магистральных артерий для выбора лечебной тактики.

' Список сокращений приведен на странице 45

Общепринятой методикой оценки желчевыделительной функции печени, проходимости желчных протоков и функции желчного пузыря при желчнокаменной болезни является гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) (С.П.Миронов, 1984; Ф.А.Шарифуллин, 1990; А.В.Каралкин, 2002; А^гереэ й а1., 2005). Определение места данной методики в диагностике холедохолитиаза, выбор наиболее значимых количественных показателей, а также корреляция с биохимическими нарушениями требуют дальнейшего анализа и уточнения. Необходимо дальнейшее совершенствование метода оценки пассажа РФП по кишечнику при острой тонкокишечной непроходимости (ОТнКН) (Г.В.Пахомова, А.Г.Лебедев, 2000): определение показаний и ограничений, диагностической значимости в различных ситуациях. При дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости и острых урологических заболеваний радионук-лидный метод способен быстро выявить резкое нарушение функции почек (Б.И.Ищенко, А.И.Громов, 2006), но необходимо объективно оценить его диагностическую эффективность при решении данной проблемы. У больных с синдромом позиционного сдавления (СПС) мягких тканей применяют радионук-лидный метод исследования поврежденных тканей с одновременной оценкой функции почек (Г.Б.Проскурина с соавт., 1998, Б-Ут, 2001; С.Г.Мусселиус с соавт., 2001), но необходимо определить его клиническое значение и выделить сцинтиграфические критерии степени тяжести синдрома.

Таким образом, определение роли радионуклидного метода, выбор наиболее значимых в экстренной диагностике методик с учетом их диагностической целесообразности является актуальной и практически важной проблемой.

Цель работы

Повышение эффективности медицинской помощи больным с неотложными состояниями за счет совершенствования диагностики на основании применения экстренных радионуклидных исследований.

Задачи исследования 1. Определить диагностическую ценность, показания к применению и оптимальные сроки проведения сцинтиграфии миокарда с 99шТс-пирфотехом при диагностике острого инфаркта миокарда.

-52. Определить диагностическую ценность перфузионной сцинтиграфии легких с 99шТс-макротехом при диагностике ТЭЛА и выделить наиболее информативные сцинтиграфические признаки ТЭЛА.

3. Определить варианты включения 99тТс-пирфотеха в ткани конечностей при острой ишемии и значение радионуклидного метода оценки тканевого кровотока для выбора лечебной тактики.

4. Определить диагностическую ценность и показания к исследованию моторно-эвакуаторной функции желудка и пассажа "шТс-технефита или 99шТс-бромезиды по кишечнику в диагностике острой тонкокишечной непроходимости и ранней спаечной кишечной непроходимости.

5. Определить диагностическую ценность гепатобилисцинтиграфии с "шТс-бромезидой при механической желтухе и выделить наиболее информативные сцинтиграфические признаки нарушения желчевьщелительной функции

6. Определить диагностическую ценность ангионефросцинтиграфии с "шТс~пентатехом при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острой окклюзии мочевыводящих путей и выделить наиболее информативные сцинтиграфические признаки острой урологической патологии.

7. Определить диагностическое значение методики одновременной оценки состояния мягких тканей и функции почек с 99тТс-пирфотехом при синдроме позиционного сдавления мягких тканей, а также сцинтиграфические критерии степени тяжести синдрома.

8. Определить место радионуклидных исследований в диагностической последовательности методов визуализации, применяемых в неотложной диагностике, и разработать алгоритмы комплексной экстренной диагностики с использованием радионуклидных методик в конкретных клинических ситуациях.

Научная новизна

Научно обоснована целесообразность применения радионуклидного метода при наиболее часто возникающих неотложных состояниях, что позволяет выбрать наиболее оптимальные методы лечения.

Определены основные характеристики (чувствительность, специфичность, диагностическая эффективность) радионуклидного метода в конкретных

клинических ситуациях: при ОИМ, ТЭЛА, ОТнКН и ранней спаечной ТнКН, обтурационной желтухе и острой окклюзии мочевыводящих путей.

Уточнены показания и ограничения сцинтиграфии миокарда при ОИМ, изучена зависимость результата исследования от сроков выполнения методики, глубины и площади поражения миокарда.

На основании сопоставления клинических симптомов и инструментальных данных выделен комплекс диагностических признаков ТЭЛА. Показана высокая эффективность ПС при применении ее после рентегнографии легких.

Выделены варианты включения радиофармпрепарата (РФП) в мягкие ткани при острой и хронической ишемии нижних конечностей при окклюзии магистральных артерий; показано значение радионуклидного метода для выбора лечебной тактики у больных острым тромбозом магистральных артерий нижних конечностей.

Разработана методика радионуклидного исследования больных с ОТнКН и ранней спаечной ТнКН и определены сцинтиграфические признаки.

Изучена взаимосвязь количественных параметров ГБСГ с ультразвуковыми признаками нарушения желчеотгока и уровнем билирубина крови.

Определено диагностическое значение ангионефросцинтиграфии с 99шТс-пентатехом при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острой окклюзии мочевыводящих путей.

Определена взаимосвязь степени поражения почек при СПС с показателями азотистого обмена, уровнем миоглобина, степенью и распространенностью включения РФП в участки деструкции мышц. Определено место сцинтиграфии в диагностике СПС.

Практическая значимость

Разработаны показания к применению радионуклидного метода в диагностике и контроле лечения неотложных состояний. Уточнено клиническое значение радионуклидных методик при конкретных неотложных состояниях. Определена радионуклидная семиотика различных неотложных патологических состояний, позволяющая определить выбор рациональной тактики лечения. Разработаны алгоритмы применения радионуклидных методик в комплексе с другими методами диагностики при неотложных состояниях.

Связь работы с планом научно-исследовательских работ. Тема диссертации утверждена Ученым Советом НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского (протокол № 7 от 27 ноября 2003 г.) и выполнялась в 2004-2008 гг. в рамках научной программы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского «Совершенствование методов диагностики и лечения- неотложных состояний» (№ регистрации 069.08).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Современные радионуклидные методики способны решать широкий круг клинических задач, возникающих у больных с острыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, мочевыделительной системы, позиционной травме. Для их более эффективного использования необходимо определить клинические возможности метода, решить методические (разработка диагностических алгоритмов) и организационные задачи (обеспечение круглосуточной доступности и должной квалификации персонала).

2. При ОИМ радионуклидный метод достоверно выявляет зону некроза миокарда, что особенно значимо в диагностике острого повторного инфаркта на фоне рубцовых изменений, а также при ЭКГ- и ферментонегативных инфарктах. Это определяет целесообразность использования сцинтиграфии в период от 24 ч до 5-х суток с момента болевого приступа, после ЭКГ и ЭХО-КГ.

3. При ТЭЛА перфузионная сцинтиграфия легких позволяет выявить дефекты перфузии (ДП) при поражении ветвей легочной артерии любого калибра, предоставляет возможность количественной оценки дефицита перфузии, что особенно важно при исследованиях в динамике на фоне тромболитической терапии. Для повышения диагностической эффективности радионуклидный метод должен следовать за рентгенографией легких и применяемой для уточнения источника тромбоэмболии УЗДГ вен.

4. При острой окклюзии магистральных артерий конечностей роль радио-нуклидного метода заключается в объективном определении уровня и степени ишемии мягких тканей конечностей, а также в выявлении зон некроза ткани и его распространения, что влияет на выбор лечебной тактики (реконструктивная операция, ампутация и т.д.) Метод должен применяться после УЗДГ и/или ангиографии, определяющих состояние дистального артериального русла.

-85. При ОТнКН и ранней спаечной ТнКН радионуклидный метод способен установить факт наличия ТнКН, ее уровень, а также динамику изменения моторной функции желудочно-кишечного тракта на фоне консервативных мероприятий. Метод следует использовать в комплексе с обзорной рентгенографией и УЗИ брюшной полости.

6. При обтурации общего желчного протока различной этиологии радионуклидный метод позволяет достоверно установить наличие и степень нарушения оттока желчи и должен играть роль скринингового метода (в комплексе с УЗИ) перед применением методов прямого рентгеновского контрастирования или холецистэктомией.

7. При дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости и острой урологической патологии радионуклидный метод способен быстро и достоверно исключить или подтвердить наличие острой окклюзии мочевыводящих путей, что определяет его место в качестве метода первого ряда (в комплексе с УЗИ).

8. При СПС радионуклидный метод позволяет одновременно оценить распространенность поражения мягких тканей и функцию почек. Это обусловливает целесообразность использования сцинтиграфии как самостоятельного метода диагностики и контроля лечения СПС.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка, а также в педагогическую практику кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО. Опубликованы информационные письма «Методы профилактики послеоперационных гнойных осложнений при повреждениях сосудов конечностей» (1998 г.) и «Совершенствование методов диагностики, и лечения больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью» (2007 г.) Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация диссертации

Результаты исследования представлены на 48 научных форумах, включая VII (Владимир, 1996) и VIII (Челябинск, 2001) Всероссийские съезды рентгенологов и радиологов, I (Дубна, 1997) и II (Обнинск, 2000) Съезды Российского

общества ядерной медицины, Международную конференцию «Ядерная медицина в XXI веке» (Дубна, 2002), Невский радиологический форум (Санкт-Петербург, 2003), форумы «Радиология-2005», «Радиология-2006», «Радиоло-гия-2007» (Москва), II Всероссийский национальный конгресс пр. лучевой диагностике- и терапии (Москва, 2008), Всероссийскую научно-практическую конференцию «Организационные, медицинские и технические аспекты радиологии» (Москва, 2008), научно-практическую конференцию «Лучевая диагностика повреждений живота и острых заболеваний органов брюшной полости» (Москва, 2008), IV (Москва, 1998), V (Новосибирск, 1999), IX, X, XI, XII, XIII (Москва, 2003, 2004, 2005, 20Об, 2007) Всероссийские Съезды сердечнососудистых хирургов, XIX Съезд хирургов Украины (Харьков, 2000), IX Всероссийский съезд хирургов (Волгоград, 2000), конгрессы 9-я, 10-я, 11-я, 13-я и 14-я Российская гастроэнтерологическая неделя (Москва, 2003,2004,2005,2007 и 2008), 10-ю, 11-ю, 12-ю, 13-ю Российские конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), I Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), VII Съезд научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007), Пленумы Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Кавказские Минеральные Воды, 2005; Курск, 2007)

Апробация работы состоялась 16 декабря 2008 г. на научной конференции в рамках проблемно-плановой комиссии № 1 «Острые хирургические заболевания брюшной полости и малого таза» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 12 статей — в центральных журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала и используемых методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 325 стр. машинописного текста (основной текст - 268 стр.), иллюстрирована 24 таблицами, 126 рисунками, 17 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 497 источников, из них на русском языке 292 работы, на иностранных языках - 205.

Характеристика клинического материала и методы исследования

Для анализа выделены неотложные состояния, когда радионуклидные методики способны решить важные клинические задачи при диагностике и выбо-ре_рациональной тактики ведения больных. Это - ОИМ, ТЭЛА, острый тромбоз и-эмболия магистральных артерий, ОТнКН и ранняя спаечная ТнКН, механическая желтуха, СПС мягких тканей, а также острые урологические заболевания, потребовавшие дифференциального диагноза с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Проведен детальный анализ результатов обследования 1603 пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Структура больных, включенных в разработку

Количество больных Виды патологии -

всего мужчин женщин

Острый инфаркт миокарда 72 58 14

Тромбоэмболия легочной артерии 211 109 92

Острая окклюзия магистральных артерий 90 74 16

Острая тонкокишечная непроходимость 180 92 88

Обтурационная желтуха 101 39 62

Патология мочевыделительной системы (дифференциальный диагноз с острыми хирургическими заболеваниями) 845 404 441

Острая деструкция мягких тканей 104 98 6

Всего 1603 874 719

Методы исследования и лучевая нагрузка. В соответствии с задачами работы для исследования каждой группы больных использовали определенные РФП и радионуклидные методики, как стандартизованные, так и модифицированные в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского применительно к условиям неотложной помощи.

1. Полипозиционную сцинтиграфию грудной клетки с "тТс-пирфотехом проводили при подозрении на ОИМ. Внутривенно вводили 370-500 МБк (лучевая нагрузка 2,1-2,85 мЗв). Сцинтиграфию выполняли через 1,5-2 ч после введения радиофармпрепарата (РФП) в 5 проекциях (передней, косых 30°, 45° и 60° и боковой 90°) в режиме 500 000 имп/кадр с матрицей 64x64 пиксела. Интенсивность включения РФП в миокард при его повреждении оценивали по бальной системе (A.B. Баумгартль, 1981) по отношению к грудине и ребрам.

ГГеред сцинтиграфией всем больным выполняли ЭКГ в динамике, ЭХО-КГ и определяли кардиоспецифические ферменты крови.

• 2. ПС легких с 99тТс-макротехом проводили у больных с подозренем на ТЭЛА. Исследование выполняли через 5 мин после введения 100-150 МБк РФП (лучевая нагрузка 1,1-1,65 мЗв) в четырех стандартных проекциях (передней, задней, правой и левой боковых), при необходимости дополняя их косыми проекциями в режиме 300 000 имп. на кадр с матрицей 128х 128 пикселей. Краевые, повторяющиеся во всех проекциях ДП свидетельствовали о нарушении легочного кровотока. Комплекс диагностических методов при подозрении на ТЭЛА включал также ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗДГ вен нижних конечностей и нижней полой вены, рентгенографию и, по показаниям, компьютерную томографию (KT).

3. Трехфазная сцинтиграфия конечностей с 99тТс-пирфотехом. Внутривенно болюсно вводили 500 МБк РФП (лучевая нагрузка 2,85 мЗв). Первая фаза исследования - оценка магистрального кровотока в динамическом режиме — 60 кадров (1 кадр/с). Вторая фаза - тканевая (фаза кровенаполнения) — статическая сцинтиграфия через 5-10 мин 300 с/кадр. Третья фаза - костная - статическая сцинтиграфия через 2-3 ч в том же режиме. Анализ сцинтиграмм включал расчет «коэффициента относительного накопления РФП» (КОН) — т.е. соотношения включения РФП (по счету импульсов) в симметричных участках мягких тканей пораженной и здоровой конечностей. При поступлении всем больным с острой окклюзией магистральных артерий были выполнены УЗДГ и/или рент-геноконтрастная ангиография.

4. Оценка эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику с 99тТс-технефитом или 99тТс-бромезидой. Больной получал per os РФП в дозе 50-100 МБк (лучевая нагрузка 0,47-0,94 мЗв и 0,85-1,7 мЗв соответственно), разведенный в 100-150 мл воды. После оценки эвакуаторной функции желудка в течение 20 мин (60 кадров, по 20 с/кадр), выполняли статические снимки кишечника через 2, 4, 6 ч и т.д. (200 с/кадр). Если пассаж по кишечнику был сохранен, последний досмотр проводили через 24 ч. Методика является модификацией стандартного метода оценки эвакуаторной функции желудка (Г.В. Па-хомова, 2001). Всем больным с подозрением на ТнКН перед сцинтиграфией выполняли обзорную рентгенографию и УЗИ брюшной полости.

-125. ГБСГс 99тТс-бромезидой. Внутривенно вводили 100-150 МБк РФП (лучевая нагрузка 1,7-2,55 мЗв). Проводили динамическую запись в течение 60 мин (60 кадров по 60 с/кадр) и досмотры, при необходимости, ъ виде статических кадров по 300 с каждый через,2, 3 ч и более. Если к 40-45 мин выхода меченой желчи в кишку не наблюдали, вводили спазмолитический препарат. Анализ гепатограмм и сцинтиграмм включал качественную и количественную оценку кривых, полученных с «зон интереса»: печени, желчного пузыря, общего желчного протока. Помимо лабораторных методов диагностики (общий и биохимический анализы крови, анализ мочи), применяли УЗИ, ЭРХПГ.

6. Ангионефросцинтиграфию с 99тТс-пентатехом проводили после предварительной гидратации (250-500 мл воды за 30 мин до исследования) и опорожнения мочевого пузыря. Вводили 150-200 МБк РФП (лучевая нагрузка 0,951,26 мЗв). Первая фаза - перфузия - 1-ая мин записи в режиме 1 кадр/с (всего 40-60 кадров). Вторая фаза - ренография - динамическая сцинтиграфия в режиме 60 кадров по 20 с/кадр. Анализ включал качественную и количественную оценку ренограмм, полученных с «зон интереса»: почечная паренхима в обе фазы, чашечки и лоханки, мочевой пузырь, мочеточники.

7. Одномоментная ангионефросцинтиграфия и оценка состояния мягких тканей с 99тТс-пирфотехом. При СПС использовали трехфазную сцинтигра-фию, но вместо фазы магистрального кровотока, проводили ангионефросцинтиграфию, используя свойство 99шТс-пирфотеха фильтроваться почками. РФП вводили в дозе 500 МБк (лучевая нагрузка 2,85 мЗв). В первой фазе в течение 20 мин исследовали функцию почек, а во вторую и третью фазы в участках мышечной деструкции рассчитывали КОН в режиме 300 с/кадр и определяли прирост КОН в костной фазе по сравнению с мягкотканевой в процентах. Методика является оригинальной разработкой сотрудников НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Е.А.Гурок, 2004). Больным с деструкцией мягких тканей выполняли УЗИ почек, многократные биохимические исследования (определение белка и белковых фракций, миоглобина, креатинина, мочевины).

Использованная аппаратура. Радионуклидные исследования проведены на гамма-камерах фирмы Picker (США), МВ-9100 (Венгрия) и двудетекторной ротационной гамма-камере DST-Xli (GE, США). Ультразвуковые исследования

проведены на аппаратах Siemens Antares, а также Logic-100, Logic-400 и Logic-500 (GE, США). Рентгенологические исследования выполнены на аппарате Prestilix 1600х (GE, США). Рентгеноконтрастная ангиография проведена на аппарате Advant-x LCA (GE, США). Компьютерно-томографические исследования выполнены на спиральном компьютерном томографе ZXi (GE, США).

Способы статистической обработки данных. Ретроспективный анализ данных обследования проводили по 150 признакам, включающим паспортные и анамнестические данные, данные инструментальных методов диагностики, диагноз при выписке и результаты аутопсий. Использована специально разработанная компьютерная база данных (формат database IV) и стандартные методы статистической обработки. Корреляционные взаимоотношения оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона и рангового коэффициента корреляции Спирмена (для качественных признаков). Для оценки достоверности различия качественных признаков и долей в группах использован точный критерий Фишера (для двух параметров) и ^-критерий (для трех и более параметров). В качестве критического уровня достоверности различий принято р = 0,05.

Для оценки клинического значения радионуклидных методов определяли их чувствительность, специфичность и диагностическую эффективность (точность) в конкретных ситуациях (А.Петри, КСэбин, 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С подозрением на острый инфаркт миокарда обследовано 72 больных (58 мужчин и 14 женщин). Результаты ЭКГ в динамике, ЭХО-КГ, определение кардиоспецифических ферментов (КФК, КФК-МВ) в значительной части случаев имели расхождения и не давали возможности с уверенностью диагностировать ОИМ. Четкие признаки ОИМ выявлены по ЭКГ только у 47,2% больных (и у 18% регистрировали рубцовые изменения, которые в итоге оказались ОИМ в зоне рубца по данным сцинтиграфии), по ЭХО-КГ - у 72,2%, а уровень ферментов был повышенным у 59,7% больных.

Заключение о наличии ОИМ по данным сцинтиграфии (рис. 1) дано в 80,6% случаев (у 58 больных, из них 52 с подтвержденным диагнозом ОИМ, включая 13 с повторным ОИМ в зоне рубцов). По сравнению с другими методами (табл.2) более высокая диагностическая эффективность сцинтиграфии

обусловлена ее высокой чувствительностью. В то же время, сцинтиграфия обладает сравнительно невысокой специфичностью, причем достоверного негативного влияния на результат сцинтиграфии сроков проведения исследования, а также глубины и распространенности инфаркта не выявлено (р>0,05).

а б в г

Рис. 1. Сцинтиграмма бокового ОИМ: а - передняя проекция; б - передне-латеральная проекция 30°; в - передне-латеральная проекция 45°; г - латеральная проекция 60°.

Таблица 2

Диагностическая значимость методов исследования при установлении диагноза ОИМ

Критерии диагностической значимости (%)

Метод исследования диагностическая

чувствительность специфичность , ,

эффективность

Сцинтиграфия 96,3 66,7 88,9

ЭКГ 66,7 100,0 75,0

ЭХО-КГ 79,6 50,0 72,2

Уровень КФК 63,0 31,0 59,7

Наибольшие затруднения в трактовку сцинтиграфической картины внесла аневризма левого желудочка. У 13 из 15 имевших аневризму пациентов (86,7%), в зоне аневризмы определяли очаг высокой интенсивности, независимо от ее давности. Этот очаг не отличался от зоны инфаркта, сливаясь с ней. Хроническая аневризма обусловила 3 из 6 ложноположительных (ЛП) заключений. Два ложноотрицательных (ЛО) заключения даны на 7-е сутки у больных с не (^-образующими ОИМ (как крупно-, так и мелкоочаговьтм).

Исследование показало, что сцинтиграфия с ""Тс-пирфотехом представляет наибольшую ценность для диагностики повторных инфарктов в зоне рубцов, при сомнительных результатах ЭКГ, ЭХО-КГ и ферментонегативных инфарктах. Невысокая специфичность (66,7%) сцинтиграфии миокарда с 99шТс-пирфотехом ограничивают ее роль как самостоятельного метода подтвержде-

ния диагноза ОИМ. В связи с этим, в алгоритме обследования радионуклидный метод должен следовать после ЭКГ, ЭХО-КГ и определения уровня ферментов, причем сцинтиграфию при подозрении на ОИМ наиболее целесообразно проводить через 24 ч и не позднее пятых суток с предполагаемого срока развития ОИМ. Ограничением метода является аневризма левого желудочка, интенсивно накапливающая РФП, но это свойство можно использовать в диагностике формирующейся аневризмы при ее сомнительных признаках по данным других методов, выполняя сцинтиграфию в более поздние сроки (10-14 сутки).

С подозрением на тромбоэмболию легочной артерии обследовано 211 больных. Первую группу составили 108 больных (у 83 диагноз ТЭЛА подтвержден и у 25 - отвергнут) с произвольным алгоритмом обследования, по результатам которого выделены наиболее достоверные клинико-инструментальные признаки ТЭЛА. Рентгенологически у больных первой группы с ТЭЛА наиболее часто определяли расширение границ сердца, симптом «ампутации» сосуда, расширение ствола легочной артерии (ЛА), и, значительно реже, дисковидный ателектаз и инфаркт легкого с реактивным воспалением. Но у 53% больных с ТЭЛА отсутствовали какие-либо рентгенологические изменения. При ПС легких у всех больных первой группы (108 чел.) выявлены единичные или множественные краевые ДП различной формы и размера. Однако по характеру и объему ДП между больными с ТЭЛА и без ТЭЛА выявлены достоверные различия. При ТЭЛА достоверно чаще определяли множественные сегментарные ДП (81,9% против 56%, р < 0,05), а также отсутствие визуализации одной или двух и более долей в сочетании с сегментарными ДП (36,1% и 3%, р < 0,001). При сопоставлении с рентгенографией ДП при ТЭЛА были более многочисленными и обширными, чем определенные при рентгенографии участки пониженной прозрачности легочной ткани. Следует отметить, что при отсутствии ТЭЛА достаточно часто не визуализировалась одна доля легкого (40%), но сегментарных ДП при этом не выявляли. ДП, совпадающие с рентгенографически выявленными участками пониженной прозрачности, были достоверным признаком хронических заболеваний легких без ТЭЛА. Преобладали средние и тяжелые нарушения перфузии при ТЭЛА: I ст. (суммарное снижение до 29%) отмечена у 18,1%, II ст. (30-44%) - у 54,2%, III ст. (тяжелая, 45-59%) - у 27,7%.

Чувствительность сцинтиграфии в первой группе составила 95,2%, специфичность - 20%, точность (диагностическая эффективность) - 77,7%.

Недостаточная специфичность метода побудила к разработке комплексного принципа диагностики ТЭЛА и был рекомендован следующий алгоритм первичного обследования при соблюдении принципа строгой последовательности: рентгенография легких —> УЗДГ —> перфузионная сцинтиграфш.

Для определения эффективности данного алгоритма обобщены и оценены данные исследования 103 больных (56 с ТЭЛА и 47 с другими заболеваниями легких), составивших вторую группу.

Стабильно повторившимися в обеих группах признаками ТЭЛА были: перегрузка правых отделов сердца по ЭКГ, повышение давления в ЛА по ЭХО-КГ, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, флотация тромба по УЗДГ, отсутствие рентгенологических изменений при наличии ДП, множественные сегментарные ДП при сцинтиграфии (рис. 2), отсутствие визуализации одной или более долей в сочетании с сегментарными дефектами ДП, более многочисленные и обширные, чем участки пониженной прозрачности при рентгенографии.

Рис. 2. Множественные сегментарные дефекты перфузии легких при ТЭЛА. Сцинтиграммы в передней (а), задней (б) и боковых (в, г) проекциях.

При обследовании больных второй группы те или иные рентгенологические признаки ТЭЛА выявлены только у 8 больных с ТЭЛА (15,1%) и у 3 без ТЭЛА (6%), а такие рентгенологические изменения, как инфильтрация легочной ткани, очаги, пневмосклероз, выявлены у 14 больных с ТЭЛА (26,4%) и 32 без ТЭЛА (64%). Это указывает на низкую эффективность изолированного использования рентгенографии при диагностике ТЭЛА. При УЗДГ во второй группе тромбы выявлены у 40 больных с ТЭЛА (75,5%), что соответствует клиническим представлениям о высокой частоте ТЭЛА при венозном тромбозе. Однако тромбы выявляли достаточно часто и у больных без ТЭЛА (10 чел. -20%), поэтому само по себе положительное заключение УЗДГ о наличии тромба не может служить достоверным доказательством ТЭЛА. Гораздо более специфично наличие флотации тромба, что имело место у 34% больных (18 чел.) при ТЭЛА и только 2% (1 чел.) без ТЭЛА.

Отсутствие как рентгенологических признаков ТЭЛА, так и тромбов при УЗДГ, имело место у 19,6% больных (11 чел.) второй группы с ТЭЛА (без ТЭЛА - у 38 чел. - 76%). Различные ДП при ПС были выявлены у большинства больных: 53 (100%) с ТЭЛА и 31 - без ТЭЛА (62%). Для повышения специфичности метода во второй группе сопоставляли объем выявленных при рентгенографии и ПС изменений. Совпадение ДП при ПС с рентгенологическими изменениями имело место у 62% больных второй группы без ТЭЛА и ни у одного из пациентов с ТЭЛА. Более многочисленные и обширные ДП, чем участки пониженной прозрачности легочной ткани при рентгенографии, выявлены у 28,3% с ТЭЛА и только 2% без ТЭЛА. У 19 больных перфузия легких по данным ПС была нормальной, что позволило полностью исключить диагноз ТЭЛА.

При сохраняющихся сомнениях в диагнозе (в нашем исследовании их частота составила 6,8%) была выполнена КТ-ангиография легких для уточнения локализации тромбоэмболов в ветвях ЛА, что позволило, выбрать оптимальную лечебную тактику и возможность хирургического вмешательства.

Комплексная оценка результатов лучевых исследований в принятой нами последовательности позволила сократить число ЛП заключений менее чем до 1% (1 чел.), что соответствует специфичности равной 98%. Чувствительность составила 100% (ЛО ответов нет), а диагностическая эффективность - 99%, в

сравнении с 77% в 1 группе больных. Сравнение результатов обследования двух групп больных показало значительное преимущество предложенного диагностического алгоритма «рентгенография легких —* УЗДГ —> перфузионная сцинтиграфии легких»: диагностическая эффективность (точность) обследования увеличилась на 22% (рис. 3). При тяжелом состоянии больного для быстроты постановки диагноза можно ограничиться проведением перед ПС только рентгенографии легких. При отсутствии каких-либо дефектов перфузии по данным ПС диагноз ТЭЛА можно с уверенностью исключить.

О 20 40 60 80 100

ПИстинноположительные результаты ОИстинноотрицательные результаты

□ Ложноположительные результаты □ Ложноотрицательные результаты

Рис. 3. Результаты диагностики ТЭЛА в двух группах больных (абс. число больных)

ПС, благодаря высокой воспроизводимости, незаменима для оценки эффективности тромболитической или антикоагулянтной терапии. На фоне лечения 2-х, 3-х и 4-х-кратно обследовано 50 больных. На фоне тромболитической терапии больные обследованы повторно на 1-2 сутки, а получающие антикоагулянты - через 5-7 дней. Уже через сутки после тромболизиса наблюдали улучшение перфузии в пораженных долях и сегментах легких, вплоть до ее полного восстановления при своевременно начатом лечении. На фоне антикоагулянтов столь выраженного эффекта не наблюдали.

Для оценки магистрального и тканевого кровотока у больных с окклюзией магистральных артерий трехфазная сцинтиграфия с 99гпТс-пирфотехом проведена 90 больным (74 мужчины и 16 женщин), преимущественно с односторонней окклюзией магистральных артерий различного происхождения (71,1% с острым тромбозом, включая тромбоз при травме магистральной арте-

рии, 11,1% с эмболией, 17,7% с атеросклеротической окклюзией). Все больные поступили с ишемией нижних конечностей (Пв-Шб степени острой ишемии по классификации И;И.Затевахина, а при хронической окклюзии -116 и III степени хронической ишемии по классификации А.В.Покровского). Данные сцинтигра-фии различались в зависимости от уровня окклюзии магистральных артерий, степени ишемии и развития коллатерального кровообращения.

При остром тромбозе клинические признаки острой ишемии IIb степени имели 31,2% пациентов (20 чел.). У всех этих больных во второй и третьей фазах сцинтиграфии кровоснабжение тканей голени и стопы было умеренно сниженным (на 20-40% по сравнению с непораженной конечностью). Поскольку клинико-инструментальные данные, включая результаты сцинтиграфии, свидетельствовали о сохранности микроциркуляторного русла в пораженной конечности, всем больным выполнены тромбэндартерэктомия и реконструктивные операции с положительным эффектом. Через 5-7 дней после операции, при восстановлении магистрального кровотока, накопление РФП в мягких тканях голени и стопы повышалось в 1,5-2 раза по сравнению с исходным уровнем.

Признаки острой ишемии Ша степени имели 68,8% больных с острым тромбозом (44 чел.), причем по данным УЗДГ коллатеральный кровоток у 20 больных (45,5%) был частично сохранен. При сцинтиграфии же у всех 44 больных включение РФП в ткани с определенного уровня практически полностью отсутствовало (в тканях голени снижение на 80-90%, стопы - на 99-100%), что указывало на отсутствие микроциркуляции в тканях. У 24 пациентов с отсутствием коллатерального кровотока по данным УЗДГ выполнена ампутация, уровень которой определен с учетом сцинтиграфии и клинических проявлений (морфологически подтверждена нежизнеспособность тканей ампутированной конечности). У 20 пациентов с частично сохранным коллатеральным кровотоком по данным УЗДГ, но отсутствием включения РФП, проведены экстренная тромбэндартерэктомия, различные реконструктивные операции с целью снижения уровня ампутации и улучшения условий заживления культи (рис. 4).

У 10 больных с эмболией, как и при остром тромбозе травматического происхождения, накопление РФП в тканях конечностей полностью отсутствовало с уровня эмболии магистрального сосуда (снижение на 90-100%). У 4

больных (Пв степень острой ишемии) с эмболией длительностью до 6 ч была выполнена эмболэктомия с хорошим эффектом: кровоток восстановлен. У 6 больных (Шб степень острой ишемии) с эмболией длительностью более суток и клиническими признаками сомнительной жизнеспособности тканей выполнена эмболэктомия для снижения уровня ампутации с последующей ампутацией, уровень которой определяли с учетом данных сцинтиграфии.

Рис. 4. Сцинтиграммы больного с острым тромбозом до проведения реконструктивной операции (а) и через 2 нед. после вмешательства (б); 1 - мягкотканевая, 2 - костная фаза.

Из 16 пациентов с атеросклеротической окклюзией 5 имели недостаточный, но сохранный коллатеральный кровоток по данным УЗДГ (хроническая ишемия Пб ст.) У них в мягкотканевую и костную фазы сцинтиграфии наблюдали гиперфиксацию РФП в тканях голени и стопы (в сравнении со здоровой конечностью выше на 20-30%) и умеренное повышение в костной фазе (выше на 30-40%). Этим больным экстренное вмешательство не требовалось и в плановом порядке были выполнены реконструктивные операции с положительным эффектом. У 3 чел. с хронической ишемией III ст. и отсутствием дистального артериального русла по УЗДГ было значительно снижено накопление РФП в тканях голени и отсутствовало в стопе в мягкотканевую и костную фазы. По жизненным показаниям им выполнена ампутация с учетом данных сцинтигра-

фии. У 8 чел. с частично сохраненным коллатеральным кровотоком выполнены реконструктивные операции для снижения уровня ампутации.

Исследование-позволило выделить пять ■ вариантов сцинтиграфической картины при окклюзии магистральных артерий: 1).при обратимой острой ишемии наблюдалось умеренное (не более чем на 20-40% по сравнению со здоровой конечностью) снижение включения 99тТс-пирфотеха в мягкие ткани; 2) при необратимой острой ишемии резко (не менее чем на 70%) снижалась фиксация РФП, вплоть до полного ее отсутствия, что свидетельствовало о сомнительной жизнеспособности тканей; 3) при некрозе мышц с присутствием кровотока в зоне повреждения имела место выраженная гиперфиксация РФП с аккумуляцией в костной фазе (превышение включения РФП в зоне некроза на 60-100% по сравнению с симметричным участком), с нарастанием в костной фазе (превышение на 100-250%); 4) при полном некрозе, без кровоснабжения вследствие микротромбирования капилляров, включение РФП в зону некроза отсутствовало (снижение на 90-100%); 5) при хронической ишемии Пб имела место умеренная гиперфиксация РФП в тканях (в мягкотканевой фазе превышение включения на 20-30%), увеличивающаяся в костной фазе (превышение включения РФП на 30-40%). Чем больше разница в накоплении РФП в мягкотканевую и костную фазы, тем выраженнее ишемия, причем накопление РФП в очаге некроза при острой и хронической ишемии по интенсивности не различались.

Проведенное исследование показало, что трехфазная сцинтиграфия с 99шТс-пирфотехом предоставляет данные, позволяющие усовершенствовать диагностику и обосновать выбор метода лечения ангиохирургических больных (табл. 3). Радионуклидный метод позволяет объективно оценить степень ишемии мягких тканей при острой окклюзии магистральных артерий, определить локализацию некротических изменений и объем необходимой некрэктомии. Сцинтиграфию можно использовать для определения уровня окклюзии магистрального сосуда при невозможности выполнения рентгеноконтрастной ангиографии.

Примечание: * приведен % изменения накопления РФП по сравнению со здоровой конечностью.

При подозрении на острую тонкокишечную непроходимость оценка эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику проведена у 180 пациентов. Первую группу составили 99 больных (41 мужчина и 58 женщин), обследованных при подозрении на ТнКН, из них 75 оперированы и 24.пролечены консервативно. Вторую группу составил 81 больной (51 мужчина и 30 женщин), обследованный в послеоперационном периоде при подозрении на ран нюю спаечную ТнКН; из них у 29 проведена релапаротомия, а 52 успешно пролечены консервативно.

Больные первой группы в прошлом перенесли операции (38% из них -повторные) на органах брюшной полости, часто на фоне перитонита. Всем больным на первом этапе выполнили обзорную полипозиционную рентгенографию и УЗИ брюшной полости, при комплексной оценке которых на первом этапе диагноз ТнКН был установлен 70,7% больным . Четких клинико-инструментальных данных, свидетельствующих о странгуляции, получено не было и всем 99 больным первой группы начато консервативное лечение с одновременным радионуклидным исследованием пассажа по тонкой кишке. При усугублении клинических проявлений ТнКН исследование пассажа по кишечнику прерывали и выполняли операцию, независимо от данных лучевой диагностики. Из 75 оперированных больных высокая ТнКН имела место у 11, низкая - у 63, а у одной больной механического препятствия не выявлено (ЛП результат всех методов).

В первой группе больных чувствительность рентгенологического метода (при однократном применении) составила 87,8%, специфичность - 96%, диагностическая эффективность - 89,8%, УЗИ - соответственно 87,1%, 95,2% и 88,8%. При сочетании УЗИ и обзорной рентгенографии чувствительность повысилась до 94,5%, а диагностическая эффективность возросла до 94,9%.

Признаки ТнКН (рис. 5) при сцинтиграфии выявлены у 96% больных (72 из 75 чел.) Через 2, 4 и 6 ч с момента приема РФП сцинтиграфическая картина сохранялась неизменной: визуализировались петли тонкой кишки с остановкой РФП на одном уровне, толстая кишка не визуализировалась. Отсутствие выхода РФП в слепую кишку через 6 ч рассматривали как показание к экстренной операции. У 3 больных выход РФП в слепую кишку все же был зарегистрирован,

но только через 8 ч (обследование продлевали при признаках продвижения РФП), но из-за нарастания клинической симптоматики больные были оперированы (ЛО результаты сцинтиграфии). У всех в прошлом была резецирована тонкая кишка, что указало на ограничение сцинтиграфии у. больных с укороченной кишечной трубкой.

ш

4 ч 6 ч

б

Рис. 5. Оценка пассажа РФП по кишечнику при тонкокишечной непроходимости: а - кривая эвакуации; б - сцингиграммы через 30 мин, 2,4 и 6 часов.

У 24 больных с разрешившейся на фоне консервативного лечения ТнКН пассаж РФП по кишечнику был сохранен, но у большей части (66,7%) замедлен: через 2, 4, 6 и 8 ч визуализировались петли тонкой кишки с меняющейся сцинтиграфической картиной. Стойкой задержки РФП в конкретном участке не определяли, петли тонкой кишки постепенно (к 12-14 ч) очищались от РФП. Выход РФП в слепую кишку у 33,3% больных соответствовал норме (через 2-4 ч), у 41,6% был отмечен через 6 ч, и у 25% - через 8 ч. Признаки сохранности пассажа соответствовали улучшению клинической симптоматики на фоне консервативного лечения и объективно подтвердили разрешение ТнКН (рис..6).

3№<Н> ■ зэаал ■

29000 »«« ■

20000 • «0М-

»4«

б

Рис. 6. Оценка пассажа РФП по кишечнику при тонкокишечной непроходимости, разрешившейся при консервативном лечении: а - кривая эвакуации; б - сцинтиграммы через 2, 4, 6, 12 и 22 часа.

Сочетание 3 диагностических методов позволило свести количество ЛО результатов к нулю. Чувствительность комплекса лучевых методов составила 100%, специфичность - 96%, диагностическая эффективность - 98,9% (табл. 4).

Таблица 4.

Диагностическая ценность лучевых методов при тонкокишечной непроходимости

Параметры оценки диагностических методов (%)

, . Диагностический метод диагностическая

чувствительность специфичность , ,

эффективность

Рентгенография обзорная 87,8 96,0 89,8

УЗИ 87,1 95,2 88,8

Сцинтиграфия 95,9 96,0 95,9

Комплекс из трех методов 100,0 96,0 98,9

Наибольшее значение сцинтиграфия имела при неполном соответствии клинических признаков ТнКН и данных первичного лучевого обследования (29,3% случаев), особенно у пожилых больных, когда клинические признаки

ТнКН не были выражены, но обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости указывали на ее возможность. Сцинтиграфическое заключение о сохранении пассажа позволило ограничиться у этих больных консервативным лечением.

Принятие решения о выполнении операции основывалось на клиническом наблюдении и данных всех трех лучевых методов диагностики: нарастание клинической симптоматики или усугубление признаков ТнКН по данным хотя бы одного лучевого метода требовало неотложного повторного проведения остальных исследований и изменения лечебной тактики.

Вторую группу составил 81 больной с подозрениями на раннюю спаечную ТнКН в послеоперационном периоде. Им были выполнены операции по поводу ранений брюшной полости (34,5%), гинекологические операции (20,9%), аппендэктомия (18,5%), ушивание органов при травме живота (14,8%), рассечение спаек при ТнКН (7,4%), резекция желудка и ушивание язвы при язвенной болезни (3,7%). Наиболее часто ранняя спаечная ТнКН возникала на 310 сутки (91,4% больных). Рентгенологическое заключение о ее наличии дано в 48,1% случаев, заключение УЗИ - в 37,6% (табл. 5). Сочетание двух методов улучшило распознавание ранней спаечной ТнКН до 55,5% (чувствительность 71%, специфичность - 88% и диагностическая эффективность - 83,9%, что существенно ниже, чем в первой группе больных).

Нечеткость клинико-инструментальных данных в раннем послеоперационном периоде, обусловленная имеющимся парезом кишечника, потребовала исследования пассажа по кишечнику радионуклидным методом на фоне лечебных мероприятий. Сцинтиграфические признаки ТнКН отмечены у 28 из 29 впоследствии оперированных больных - 96,6%.

Из 29 оперированных 47% составили больные с колото-резанными ранениями брюшной полости; у 27 (ИП заключения сцинтиграфии) подтверждена механическая ТнКН. У 2 больных механического препятствия при операции не выявлено (имелась динамическая непроходимость вследствие стойкого пареза кишечника, т.е. сцинтиграфия и другие методы лучевой диагностики дали ЛП результат). Один больной оперирован по клиническим показаниям и данным УЗИ и рентгенографии (ЛО результат сцинтиграфии, связанный с постепенным нарастанием симптомов ТнКН).

У 52 больных, не потребовавших хирургического вмешательства, пассаж по кишечнику был сохранен (ИО результаты сцинтиграфии): своевременный выход в толстую кишку наблюдали у 26,9% больных, через 6 ч — у 48,1% и через 8 ч — у 25%_ (вследствие послеоперационного пареза).

При ранней спаечной ТнКН статистически достоверными сцинтиграфи-ческими признаками оказались: задержка РФП в определенном участке тонкой кишки, сохранение неизменной картины через 2,4 и 6 ч, отсутствие визуализации слепой кишки к 4-6 ч исследования. Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность сцинтиграфии оказались равными (96,3%), что почти полностью соответствует показателям в первой группе (табл. 4). Сочетание трех методов снизило количество ЛО результатов до нуля (табл. 5).

Таблица 5

Диагностическая ценность лучевых методов при ранней спаечной тонкокишечной непроходимости

Диагностический метод Параметры оценки диагностических методов (%)

чувствительность специфичность диагностическая эффективность

Рентгенография обзорная 70,9 66,0 67,9

УЗИ 68,9 85,0 - 78,2

Сцинтиграфия 96,3 96,3 96,3

Комплекс из трех методов 100,0 96,3 97,5

Радионуклидное исследование эвакуаторной функции желудка и пассажа по кишечнику имеет высокую диагностическую эффективность, что позволяет рекомендовать его к применению в неотложной хирургической гастроэнтерологии и включению в обязательный алгоритм обследования больных с подозрением на ТнКН.

Для оценки функции печени и транспортной функции желчных протоков при подозрении на обтурационную желтуху обследован 101 больной (39 мужчин и 62 женщины). На основании комплексного обследования больных (ЖКБ с холедохолитиазом, стеноз БДС, стриктура холедоха, различные опухоли) были диагностированы нарушения проходимости общего желчного протока. Кроме того, ряд больных обследован с дифференциально-диагностической целью, для исключения механического генеза желтухи (хронический гепатит), а также

больные ЖКБ, у которых имели место осложнения и сопутствующие заболевания, сопровождавшиеся нарушением оттока желчи (острый панкреатит, дивертикул 12-перстной кишки с явлениями дивертикулита, паравезикалвный инфильтрат). Помимо лабораторных методов диагностики (общий и биохимический анализы крови, анализ мочи), применяли комплекс инструментальных методов, который включал УЗИ, ГБСГ, ЭРХПГ.

У 89,1% больных имелся хотя бы один количественный признак нарушения желчевыделительной функции по данным ГБСГ (наиболее часто нарушены Тща* и Т./, печени, Тшах и Т./, холедоха), причем те или иные варианты изменений с близкой частотой наблюдали у больных с самыми различными заболеваниями. Это подчеркивает функциональную направленность метода, выявляющего патофизиологически сходные нарушения, и объясняет его невысокую специфичность. О высокой чувствительности ГБСГ (табл. 6) свидетельствует выявление нарушения желчевыделительной функции у 66% больных с нормальным и незначительно повышенным уровнем билирубина. Помимо изменения количественных показателей, отмечены изменения вида сцинтиграфической кривой с области холедоха («ступенчатый» характер) (рис. 7) или сцинтиграммы (визуальная задержка РФП в проекции холедоха к концу исследования, преходящая «очаговая» задержка РФП в проекции холедоха), которые возникали даже при нормальном или незначительном повышении билирубина, а также и при нормальных количественных параметрах ГБСГ. Только у 3% больных не были выявлены нарушения количественных показателей и отсутствовали визуальные признаки препятствия в холедохе (ЛО результаты; у этих больных впоследствии при ПСТ были удалены мелкие конкременты холедоха).

Таблица б

Диагностическая ценность лучевых методов (УЗИ и ГБСГ)

Параметры оценки диагностических методов (%)

Диагностический метод чувствительность специфичность диагностическая эффективность

УЗИ 62,8 100,0 68,3

Сцинтиграфия 96,5 26,7 86,1

Нарушение количественных показателей и изменение визуальной карта- . ны сцинтиграмм, свидетельствующие о нарушении желчевыделительной функ-

ции печени, выявлены при ГБСГ в общей сложности у 97% больных, что указывает на высокую чувствительность ГБСГ к нарушению желчевыделения.

а

б

Рис. 7. Гепатобилисцинтиграфия при холедохолитиазе: а) до (ступенчатая кривая с холедоха) и б) после выполнения ЭПСТ: а) Т„ш печени = 12 мин, Тц печени = 30 мин, Тпш холедоха = 42 мин, Тц холедоха = 50 мин, время выхода РФП в тонкую кишку - 24 мин, б) Ттах печени = 12 мин, Т4 печени = 24 мин, Тт1„ холедоха = 20 мин, Тк холедоха = 42 мин, время выхода РФП в тонкую кишку - 12 мин

-кривая «активность-время» с области печени

_ . — кривая «активность-время» с области холедоха ....... -клиренсовая кривая

При корреляционном анализе установлено, что ультразвуковые признаки нарушения желчеоттока достоверно коррелируют между собой, демонстрируя

среднюю (коэффициент корреляции по Спирмену -я — составил от 0,3 до 0,69) и сильную (я = 0,7 и более) корреляционную связь. Показатели ГБСГ также коррелируют между собой, однако связь эта только средней и слабой силы (я не более 0,62, преобладали его значения от 0,5 до 0,4). Это обусловлено тем, что метод ГБСГ отражает различные звенья патогенеза нарушений желчевыдели-тельной функции (выработка желчи гепатоцитами, транспорт по желчным протокам, выведение желчи в кишку). Корреляционная связь между количественными параметрами ГБСГ и результатами УЗИ выявлена только в отношении признаков внутри- и внепеченочной билиарной гипертензии, но связь эта средней и слабой силы (« составил от 0,12 до 0,38). Уровень общего билирубина крови достоверно коррелировал только со степенью выраженности ультразвуковых признаков внутри- и внепеченочной билиарной гипертензии (связь средней силы - 5 = 0,42 и 0,38 соответственно). Средней силы была и его корреляционная связь с некоторыми количественными показателями ГБСГ: Ттах (л = 0,47) и Ти печени (у = 0,3), Т./г холедоха (0,28) и время выхода РФП в кишечник (0,31). Отсутствие сильной корреляции между указанными параметрами подчеркивает, что каждый из методов выполняет свои задачи и для постановки правильного диагноза необходимо их комплексное использование.

Сложности для интерпретации результатов ГБСГ представили больные с паренхиматозной желтухой. При выраженной гипербилирубинемии (более 150200 мкмоль/л) и резком нарушении желчевыделительной функции печени по данным ГБСГ судить о проходимости холедоха не представляется возможным.

Чувствительность УЗИ составила 62,8%, специфичность - 100%, диагностическая эффективность - 68,3%; чувствительность сцинтиграфии - 96,5%, специфичность - 26,7%, диагностическая эффективность - 86,1%. Применение ГБСГ в комплексе с УЗИ повысило чувствительность диагностики механической желтухи на 30%, а диагностическую эффективность на 18% (табл. 6).

Важной областью применения ГБСГ является оценка эффективности проводимого лечения. В динамике после ПСТ и удаления конкрементов холедоха ГБСГ наглядно продемонстрировала быструю нормализацию количественных показателей желчевыделительной функции печени и транспортной функции холедоха в результате хирургического вмешательства.

ГБСГ, благодаря своей высокой чувствительности и простоте выполнения, может служить скрининговым методом диагностики для выявления патологии внепеченочных желчных протоков. При отсутствии признаков нарушения пассажа желчи по холедоху больным ЖКБ можно выполнять холецистэк-томию без дополнительных лучевых методов диагностики (рис. 8). Инвазивные методы (ЭРПХГ и другие методы прямого рентгеновского контрастирования), целесообразно применять после получения положительного результата двух методов: УЗИ и ГБСГ (в указанной последовательности). ГБСГ, имея небольшую лучевую нагрузку, можно проводить повторно для оценки эффективности проводимого хирургического или консервативного лечения.

Рис. 8. Алгоритм обследования больных ЖКБ с подозрением на холедохолитиаз.

Для исключения острой окклюзии мочевыводящих путей сцинтигра-фия почек проведена 845 больным с предположительным диагнозом: острый аппендицит (264 чел.), острый холецистит (245 чел.), острый панкреатит (199 чел.), травма и ранение брюшной полости (79 чел.), острые заболевания желудочно-кишечного тракта (37 чел), острые гинекологические заболевания (21 чел.) Показанием для исследования была невозможность исключить по клини-

ческим данным острую патологию почек и мочевыводящих путей, в первую очередь мочекаменную болезнь и острый пиелонефрит. Проанализированы клинические, ультразвуковые (всем больным до сцинтиграфии выполнено УЗИ брюшной полости и почек) и лабораторные данные.

Выделены три варианта сцинтиграфической картины: 1) аккумулятивный тип («блок уродинамики») (рис. 9) или афункциональная кривая (нефункциони-рующая почка), 2) умеренные нарушения функции почек и мочевыводящих путей (удлинение фильтрационного или экскреторного сегмента и визуально определяемая стойкая задержка РФП в чашечно-лоханочной системе или мочеточнике), 3) норма (нормальные количественные параметры перфузии, фильт-рационно-экскреторной функции и отсутствие визуальных изменений структуры почки и мочевыводящих путей).

У больных с предварительным диагнозом острый аппендицит при сцинтиграфии получено 38,6% аккумулятивных кривых («блок уродинамики»), 17,4% умеренных нарушений и 43,9% нормальных ренограмм. В сравнении с УЗИ, ангионефросцинтиграфия отличалась отсутствием ЛО и в 7 раз меньшим числом ЛП заключений (3,8% против 26,9%) и значительно более частыми истинными заключениями, как ИП (34,8% и 25%), так и ИО (61,4% и 38,3%).

У больных с предполагаемым острым холециститом «блок уродинамики» выявлен в 28,6% случаев, умеренные нарушения - у 35,9%, нормальная сцинтиграмма - у 35,5%. При одинаковой доле истинноположительных заключений УЗИ и ангионефросцинтиграфии (по 21,2%), последняя имела большую диагностическую эффективность за счет меньшего числа ЛП результатов (7,3% против 35,9%), т.е. вследствие большей специфичности.

У больных с направительным диагнозом острый панкреатит «блок уродинамики» с аккумулятивной левой ренограммой выявлен в 30,2%, умеренные изменения - в 38,2%, а нормальная функция почек - в 31,7%. При одинаковой доле ИП заключений УЗИ и ангионефросцинтиграфии (по 19,1%), радионук-лидный метод имел более высокую диагностическую эффективность за счет меньшего числа ЛП результатов (11,1% против 32,7%).

У больных с травмой живота и ранением брюшной полости выраженные сцинтиграфические нарушения отмечены в 49,4% случаев, умеренные - в

-3316,5% и норма - в 34,2%. Сцинтиграфия продемонстрировала более высокую чувствительность при выявлении нарушения функции почек, чем УЗИ, при ушибах, когда структурных изменений при УЗИ не выявляли, а также высокую специфичность (отсутствие ложных заключений).

Рис. 9. Сцинтиграфия почек и мочевыводящих путей при «блоке уродинамики»: а - фаза гемодинамики; б - паренхиматозная фаза.

У больных с различными видами патологии желудочно-кишечного тракта сцинтиграфические признаки острой окклюзии мочевыводящих путей выявлены в 27,0% случаев, умеренные изменения - в 40,5%, норма - в 32,4%.

Преимущества ангионефросцинтиграфии обусловлены отсутствием ЛО заключений (при УЗИ - 8,1%) и значительно меньшим числом ЛП заключений (2,7% в сравнении с 45,9% по УЗИ).

У больных с острой гинекологической патологией в 47,6% случаев получены аккумулятивные ренограммы, свидетельствующие об острой окклюзии мочевыводящих путей, умеренные нарушения выявлены у 19%, нарушения отсутствовали у 33%. Данные сцинтиграфии и УЗИ совпали во всех случаях, кроме 2 (по УЗИ имел место микронефролитиаз, при сцинтиграфии - норма).

В целом (табл. 7), чувствительность ангионефросцинтиграфии при выявлении острой окклюзии мочевыводящих путей составила 100%, специфичность - 91,5%, диагностическая эффективность - 93,9%. ЛП заключения по ангионефросцинтиграфии даны у 6,0% больных (51 чел.), наиболее часто - при остром панкреатите (22 чел.) и остром холецистите (18 чел.), несколько реже - при остром аппендиците (10 чел.).

Таблица 7

Характеристика заключений о наличии окклюзии мочевыводящих путей у больных, обследованных для исключения острой патологии почек и мочевыводящих путей

К-во боль ных Количество заключений

№ п/п Предварительный клинический диагноз истинно-положи- истинно-отрица- ложно-положи- ложно-отрица-

тельных тельных тельных тельных

1. Острый аппендицит 264 92 162 10

2. Острый холецистит 245 52 175 18 .....

3. Острый панкреатит 199 38 139 22 —

4. Травма и ранение брюшной полости 79 39 40 —

5. Острые заболевания желудочно- 37 9 27 1

кишечного тракта

6. Острые гинекологические заболевания 21 10 11 — —

Всего 845 240 554 51 —

Следует отметить, что кривые аккумулятивного типа с обеих сторон могут явиться следствием функциональных расстройств почек при наличии острого воспаления органов брюшной полости, атонии мочевыводящих путей, а также гипергидратации (задержка жидкости в организме различного генеза). Измененные ренограммы с обеих сторон должны насторожить исследователя, так как вероятность «двустороннего блока уродинамики» крайне низкая. В по-

добных случаях сцинтиграфию необходимо повторить после тщательной подготовки больного. Только односторонняя ренограмма аккумулятивного типа является признаком острой окклюзии мочевыводящих путей.

Таким образом, при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний брюшной полости и острой урологической патологии сцин-тиграфия является простым, необременительным для больного, высокочувствительным методом, и, в комплексе с УЗИ, позволяет в течение 30 мин дать определенный ответ.

Трудности диагностики синдрома позиционного сдавления мягких тканей связаны с тем, что повреждение мышц часто не имеет внешних признаков травмы, а пациенты стараются скрыть факт употребления алкоголя и наркотических препаратов. В этих условиях причина острой почечной недостаточности (ОПН) (миоренальный синдром) не всегда может быть установлена клинически, а успех лечения тяжелого эндотоксикоза зависит от ранней диагностики острой травматической деструкции. Обследованы 104 больных (98 мужчин и 6 женщин), разделенных на группы с учетом степени нарушений функции почек (табл. 8) и распространенности и степени деструкции мышечной ткани.

Таблица 8

Структура больных с острой деструкцией мягких тканей

Группа сравнения Подгруппы Число больных абс %

1 - больные с ОПН 1а- анурия 24 23,1

16- олигурия 33 31,7

1в - полиурия 11 10,6

2 - больные без ОПН 2а- нефропатия II ст. 16 15,4

26- нефропатия I ст. 15 14,4

2в - нарушений функции почек нет 5 4,8

ВСЕГО 104 100,0

Обследованные больные были разделены на две группы: первая группа -поступившие с признаками ОПН (68 чел.), и вторая - больные с нефропатией I и II степени и без поражения почек (36 чел.) Кроме того, по распространенности повреждения мышц больные разделены на 6 категорий: I — поражение одного сегмента конечности, II - поражение 2 сегментов (голень и бедро), III - по-

ражение 3 сегментов, IV - мышцы нижней и верхней конечности (рис. 10), V — мышцы одной половины тела, включая мышцы конечностей, грудной клетки, живота и спины, VI - обширное двустороннее поражение мышечной ткани.

▼в * »

т 'т щ » щ

ш Ш А Ц* щ ф

- Я ж I I

^еподгогг1

Щ

Рис. 10. Сцинтиграммы больного с синдромом позиционного сдавления: а, б - ренограммы и ангиораммы в стадии олигурии, в, г - сцинтиграммы в мягкотканевой и костной фазах (передние и задние проекции); IV категория распространения некроза мышц.

Для определения взаимосвязи тяжести состояния больного и данных сцинтиграфии, проведен корреляционный анализ по следующими параметрами: стадия ОПН, -степень нефропатии, уровень миоглобина крови, креашнина, мочевины, КОН мягкотканевой и костной фазы, прирост КОН в костной фазе, распространенность мышечной деструкции по данным сцинтиграфии (I-VI).

Стадии ОПН и степени нефропатии имели прямую корреляционную связь с уровнем креатинина (г = 0,79), уровнем мочевины (г = 0,66) и распространенностью поражения мышечной ткани по данным сцинтиграфии (г = 0,64). Низкий коэффициент корреляции имели стадия ОПН/нефропатии и КОН в мягкотканевой фазе (г = 0,22), КОН в костной фазе (г = 0,28), прирост КОН в костной фазе в % (г = 0,33), а также уровень миоглобина (г = 0,18). Высокой и средней силы корреляционная связь установлена между распространенностью поражения мышц и уровнем миоглобина (г = 0,683), креатинина (г = 0,654), мочевины (г = 0,576), а низкая - КОН мягкотканевой фазы (г = 0,227), костной фазы (г = 0,236) и приростом КОН в костной фазе (г = 0,247). Исследование показало, что степень поражения почек зависит от распространенности мышечной деструкции. Дополнительно к имеющимся участкам некроза методом сцинтиграфии выявлены очаги некроза, не проявляющиеся клинически, у 33,7% больных (35 пациентов из 104).

Таким образом, радионуклидный метод позволяет диагностировать СПС и представляет особую ценность, когда внешние клинические признаки травмы не выражены, а также для выявления дополнительных очагов некроза.

Суммируя полученные результаты, можно заключить, что при точном определении места различных радионуклидных методик в диагностическом алгоритме, все они в каждом конкретном случае предоставляют ценную информацию, существенно дополняющую данные других методов диагностики, способствующую выбору адекватной лечебной тактики, что особенно важно в экстренных условиях.

ВЫВОДЫ

1. В многопрофильном медицинском стационаре, оказывающем неотложную помощь, целесообразна организация круглосуточной службы радионук-лидной диагностики, что имеет большое значение для определения тактики ле-

чения, объема хирургического вмешательства и способствуют улучшению результата лечения больных с неотложными состояниями.

2. Сцинтиграфия миокарда с 99мТс-пирфотехом при подозрении на ОИМ достоверно выявляет зону некроза миокарда и имеет особое значение при повторных инфарктах в зоне рубцов, сомнительных результатах ЭКГ, ЭХО-КГ и ферментонегативных инфарктах. Чувствительность метода составила 96,3%, специфичность - 66,4%, диагностическая эффективность - 88,9%.

3. Перфузионная сцинтиграфия легких с 99мТс-макротехом выявляет зоны отсутствия кровотока при поражении ветвей легочной артерии любого калибра и количественно оценивает дефицит перфузии, что необходимо для определения тактики хирургического или медикаментозного лечения; отсутствие дефектов перфузии с высокой долей вероятности исключает диагноз ТЭЛА. При использовании разработанного алгоритма «рентгенография легких —> УЗДГ —» сцинтиграфия легких» чувствительность метода составила — 100%, специфичность - 98%, диагностическая эффективность - 99%.

4. Трехфазная сцинтиграфия с "мТс-пирфотехом достоверно выявляет уровень и степень нарушения кровоснабжения и зоны некроза мягких тканей при острой окклюзии магистральных артерий нижних конечностей различного происхождения. Выделенные степени нарушения микроциркуляции в мягких тканях при ишемии нижних конечностей позволяют выбрать адекватную хирургическую тактику и определить объем хирургического вмешательства.

5. При острой тонкокишечной непроходимости и ранней спаечной непроходимости метод оценки эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику позволяет с высокой достоверностью установить наличие непроходимости, ее уровень, показания к хирургическому лечению, а также восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта на фоне консервативного лечения. Диагностическая эффективность радионуклидного метода при тонкокишечной непроходимости составила 95,9%, а при ранней спаечной непроходимости - 96,3%. Диагностическая эффективность комплекса «обзорная рентгенография—УЗИ—сцинтиграфия» составила 97-99%.

6. Гепатобиписцинтиграфия является скрининговым методом оценки проходимости общего желчного протока и при нормальных показателях позво-

ляет выполнить холецистэктомию, не прибегая к дополнительным инструментальным методам диагностики. При нарушении транспортной функции холедоха показано выполнение ЭРХ1И. • Чувствительность метода в выявлении обту-рациц общего желчного протока составила 96,5%, специфичность - 26,7%, диагностическая эффективность — 86,1%.

7. Сочетание ангионефросцинтиграфии с УЗИ почек достоверно выявляет или исключает острую окклюзию мочевыводящих путей, что позволяет проводить дифференциальную диагностику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и нарушений уродинамики. Чувствительность сцинти-графии в выявлении острых урологических заболеваний составила 100%, специфичность - 91,5%, диагностическая эффективность - 93,9%.

8. При синдроме позиционного сдавления мягких тканей радионуклид-ный метод с использованием 99мТс-пирфотеха позволяет одновременно оценить распространенность мышечной деструкции и функцию почек и представляет особую ценность в случаях, когда внешние клинические признаки травмы не выражены. Степень тяжести синдрома позиционного сдавления зависит от распространенности мышечной деструкции, которую достоверно выявляет сцин-тиграфия мягких тканей, что дает возможность определить тактику локального хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностическом алгоритме у больных с подозрением на ОИМ сцин-тиграфия миокарда должна стоять после ЭКГ и ЭХО-КГ. Целесообразно использование метода при ОИМ от 24 ч до 5-х суток с момента болевого приступа, а при формировании аневризмы на 10-15 сутки.

2. Перфузионная сцинтиграфия легких при подозрении на ТЭЛА должна следовать за рентгенографией легких, исключающей острые и хронические заболевания легких, и УЗДГ вен для повышения диагностической эффективности; в случая тяжелого состояния пациента можно ограничиться проведением перед сцинтиграфией только рентгенографии. Наиболее информативные сцин-тиграфические признаки ТЭЛА: 1) множественные сегментарные дефекты перфузии; 2) отсутствие визуализации одной или нескольких долей в сочетании с сегментарными дефектами; 3) дефекты перфузии более многочисленные и об-

ширные, чем участки пониженной прозрачности при рентгенографии; 4) имеющиеся дефекты перфузии при нормальной рентгенограмме.

3. Для экстренной оценки состояния микроциркуляции мягких тканей в диагностическом алгоритме острого тромбоза и эмболии трехфазная сцинти-графия- с 99мТс-пирфотехом должна применяться после УЗДГ- сосудов конечностей и/или рентгеноконтрастной ангиографии, определяющих состояние дис-тального артериального русла.

4. Радионукпидный метод оценки эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику при подозрении на тонкокишечную непроходимость и раннюю спаечную непроходимость должен применяться в комплексе с УЗИ брюшной полости и обзорной рентгенографией брюшной полости и следовать за ними в диагностическом алгоритме как метод второго этапа параллельно с консервативными мероприятиями.

5. При механической желтухе целесообразно использование ГБСГ после УЗИ брюшной полости. Наиболее информативными сцинтиграфическими признаками обтурации общего желчного протока являются: изменение количественных показателей желчевыделигельной функции печени, транспортной функции общего желчного протока и времени выхода желчи в кишку, а также изменение визуальной картины исследования: «ступенчатый» характер кривой с области общего желчного протока или «очаговая» задержка РФП в нем.

6. В экстренных условиях для исключения острой окклюзии мочевыво-дящих путей достаточно последовательного выполнения УЗИ почек и ангио-нефросцинтиграфии. Только односторонняя ренограмма аккумулятивного типа является признаком острой окклюзии, а нормальная ренограмма исключает ее.

7. При СПС радионуклидный метод с 99мТс-пирфотехом можно использовать в комплексе с биохимическим исследованием крови как единственный инструментальный метод диагностики для выявления очагов некроза и оценки эффективности лечебных мероприятий.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кудряшова Н.Е., Синякова О.Г., Михайлов И.П. Радионуклидные исследования в неотложной хирургии сосудов // Мед. радиология и радиац. безопасность,- 1996,- № 2,- С. 44-47. -. ...

2. Кудряшова Н.Е., Шарифуллцн Ф.А., Михайлов И.П., Леменев В.Л. Применение сцинтиграфии и компьютерной томографии в диагностике послеоперационных осложнений в ангиохирургии / Мат. 7-го Всерос. конгр. рентгенологов и радиологов // Вестник рентген, и радиол.- 1996 - № 4.— С. 115.

3. Ермолов A.C., Кудряшова Н.Е., Ишмухаметов А.И. Кислотопродуци-рующая и моторно-эвакуаторная функция желудка у больных язвенной болезнью желудка и 12-типерстной кишки, осложненных кровотечением // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопрокг- Т. 8.- 1998 - № 1- С. 80-83.

4. Проскурина Г.Б., Кудряшова Н.Е., Леменев В.Л., Михайлов И.П., Синякова О.Г. Применение сцинтиграфии при ранении сосудов конечностей // Тез. докл. 4-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов - М.,1998 - С.159.

5. Проскурина Г.Б., Ишмухаметов А.И., Леменев В.Л., Михайлов И.П., Н.Е. Кудряшова. Оценка жизнеспособности тканей конечности при критической ишемии методом сцинтиграфии // Тез. докл. 5-го Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов.- Новосибирск, 1999 - С. 113.

6. Кудряшова Н.Е., Пахомова Г.В., Лебедев А.Г. Сцинтиграфия желудка и кишечника при тонкокишечной непроходимости // Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики: Тез. докл. межд. конф. в рамках 2-го съезда Рос. об-ва ядерной медицины,- Обнинск, 2000 - С. 90.

7. Кудряшова Н.Е., Гурок Е.А. Радионуклидные методы диагностики при неотложных состояниях // Рентгенорадиология XXI века, проблемы и надежды: Тез. докл. 8-го Всерос. съезда рентгенологов и радиологов.- Челябинск-М,-2001-С. 273.

8. Ишмухаметов А.И., Дубров Э.Я., Кудряшова Н.Е., Донова Л.В., Анд-рейцева О.И., Погребниченко И.В., Чжао A.B. Значение лучевых методов диагностики при трансплантации печени // Мед. визуализация - 2001 .-№ 1 .-С. 4-11.

9. Ишмухаметов А.И., Чжао A.B., Мусселиус С.Г., Кудряшова Н.Е., Синякова О.Г., Александрова И.В., Андрейцева О.И. Значение радионуклидного метода для оценки функции печени и почек при трансплантации печени // Мед. радиология и радиац. безопасность - 2003- № 2. - С. 42-47.

10. Кудряшова Н.Е., Пахомова Г.В., Лебедев А.Г. Радионуклидная оценка эвакуаторной функции желудка и пассажа по кишечнику при острой непроходимости тонкой кишки // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопрокг — 2003-№4,-С. 37-43.

11. Селина И.Е., Кудряшова Н.Е., Береснева Э.А., Скворцова A.B., Пахомова Г.В. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта в комплексной диагностике различных видов кишечной непроходимости / Мат. 9-ой Рос. гастроэнтерол. недели // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопрокт — 2003 -№ 5.-Прил. № 21.-С. 153.

12. Кудряшова Н.Е., Ишмухаметов А.И., Пахомова Г.В., Евдокимова O.JI. Сцинтиграфия желудка и кишечника при острой тонкокишечной непроходимости // Мат. Невского радиол, форума.- СПб., 2003.- С. 264—265.

13. Михайлов И.П., Леменев В.Л., Кудряшова Н.Е., Афонина А.Е. Эндо-лимфатическое введение антибиотиков после реконструктивных операций на магистральных артериях конечностей / Тез. докл. 10-го Всерос. съезда сердеч- -но-сосудистых хирургов II Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева.- 2004.- Т.5.- № 11.-С. 126.

14. Синякова О.Г., Кудряшова Н.Е. Новые возможности количественной оценки функционального состояния почек по данным ангионефросцинтигра-фии с 99шТс -пентатехом // Тез. докл. 3-го съезда МОО «Общество ядерной медицины» и Всерос. научно-практ. конф. «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики».- Дубна, 2004.- С. 181-183.

15. Кудряшова Н.Е. Перфузионная сцинтиграфия легких в диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Тез. докл. 3-го съезда МОО «Общество ядерной медицины» и Всерос. научно-практ. конф. «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтаки».- Дубна, 2004. - С, 156-158

16. Береснева Э.А., Щербатенко М.К., Дубров Э.Я., Селина И.Е., Кудряшова Н.Е. Комплексная лучевая диагностика острой кишечной непроходимости / Мат. научно-практ. конф. хирургов Рос. Федерации // Скорая мед. помощь-2004,-№3.-С. 69-71.

17. Кудряшова Н.Е., Новрузбеков М.С., Синякова О.Г. , Ходарева E.H., Чжао А.В.Оценка функции трансплантата печени радионуклидным методом // Сб. научн. тр. конф. кафедры рентгенол. и радиол. BMA «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении».- СПб, 2004. - С. 146.

18. Береснева Э.А., Селина И.Е., Дубров ЭЛ., Шарифуллин Ф.А., Кудряшова Н.Е. Возможности лучевых методов исследования при диагностике послеоперационных абдоминальных осложнений // Мат. 2-ой научно-практ. конф. «Безопасность больного в анестезиологии-реанимации». - М., 2004,- С. 4-5.

19. Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Гуляев A.A., Селина И.Е., Н.Е. Кудряшова, Скворцова A.B. Совершенствование методов лечения кишечной непроходимости / Мат. конф. «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» // Омский науч. вестник - 2004.- № 26 - Прил - С. 99-101.

20. Кудряшова Н.Е., Ишмухаметов А.И., Пахомова Г.В., Погодина А.Н., Синякова О.Г. Клиническое применение радионуклидных методов исследования в неотложной гастроэнтерологии // Мед. радиология,- 2005.-№ З.-С. 39-48.

21. Селина И.Е., Береснева Э.А., Кудряшова Н.Е., Скворцова A.B. Значение комплексной лучевой диагностики в выборе тактики лечения спаечной кишечной непроходимости // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Тез. докл. 1-го конгр. московских хирургов.-М., 2005.- С. 56-57.

22. Кудряшова Н.Е., Михайлов И.П., Ходарева E.H., Синякова О.Г., Евдокимова О.Л. Оценка тканевого кровотока при поражении магистральных артерий методом трехфазной сцинтиграфии с 99шТс-пирфотехом // Медицинская фи-зика-2005: Сб. мат. 2-го Евразийского конгр. по медицинской физике и инженерии-М., 2005-С. 155-156

23. Кудряшова Н.Е., Пахомова Г.В., Селина И.Е., Скворцова A.B. Сцинтиграфия кишечника в комплексной лучевой диагностике кишечной непроходимости // Медицинская физика—2005: Сб. мат. 2-го Евразийского конгр. по медицинской физике и инженерии - М., 2005.- С. 156-157.

24. Михайлов И.П., Леменев В.Л., Кудряшова Н.Е. Диагностика послеоперационных инфекционпых'осложнений при повреждениях магистральных сосудов конечностей // Актуальные пробл. неотл. хирургии: Сб. научн. тр. пленума пробл. комиссии «Неотложная хирургия».- М.,2005.- С. 100-102.

25. Кудряшова Н.Е., Гуляев A.A., Синякова О.Г., Самсонов В.Т., Ходаре-ва E.H. Оценка транспортной функции общего желчного протока радионуклид-ным методом / Мат. 11-ой Рос. гастроэнтерол. недели // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопрокт- 2005.- № 5.- Прил. № 26.- С. 90.

26. Кудряшова Н.Е., Ходарева E.H., Синякова О.Г., Гурок Е.А. Роль ра-дионуклидной диагностики при неотложных состояниях // Радиология-2005: Мат. 6-го Всерос. научн. форума-М., 2005 -С. 216-217.

27. Кудряшова Н.Е., Селина И.Е., Пахомова Г.В., Скворцова A.B. Комплексная лучевая диагностика тонкокишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде / Мат. 12-ой Рос. гастроэнтерол. недели // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопрокт - 2006 - № 5 - Прил. .№ 28 - С. 46.

28. Кудряшова Н.Е., Ермолов A.C., Береснева Э.А, Маныкин И.Е., Бокова Е.В. Перфузионная сцинтиграфия легких в комплексной диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Вестн. рентгенол. и радиол - 2006.-№ 2.-С. 28-34.

29. Маныкин И.Е., Гольдина И.М., Межебицкая Л.О., Кудряшова Н.Е. Внутрисердечный кровоток в остром нериоде тромбоэмболии ветвей легочной артерии //Радиология-2006: Мат. 7-го Всерос. научн. форума.-М.,2006.-С. 155.

30. Гольдина И.М., Богницкая Т.В., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В., Кудряшова Н.Е. Клиническая ценность ультразвукового ангиосканирования в диагностике эмбологенных тромбозов глубоких вен / Тез. докл. 12-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева-2006 - Т. 7.- № 5.- Прил - С. 241.

31. Селина И.Е., Кудряшова Н.Е., Пахомова Г.В., Скворцова A.B., Синякова О.Г. Лучевая диагностика ранней спаечной тонкокишечной непроходимости // Радиология - 2006: мат. 7-го Всерос. научн. форума - М., 2006 - С. 216.

32. Кудряшова Н.Е, Александрова И.В., Синякова О.Г., Первакова Э.И. Радионуклидная диагностика функционального состояния печени у больных циррозом // Мат. 4-ой Всерос. научно-практ. конф. с межд. участием- М., 2006,-С. 75-76.

33. Кудряшова Н.Е., Ермолов A.C., Пахомова Г.В., Селина И.Е., Скворцова A.B. Сцинтиграфия желудка и кишечника в комплексной диагностике тонкокишечной непроходимости // Вестн. рентгенол. и радиол.- 2006 - № 5— С. 22-29.

34. Моисеева Л.В., Гуляев A.A., Ахмеджанов Ф.М., Куприков C.B., Кудряшова Н.Е. Особенности желчевыделительной функции печени и транспортной функции общего желчного протока у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом / Гепатология сегодня: Мат. 12-ой Рос. конф. //

Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопрокт- 2007.- № 1- Прил. № 29. -С. 88.

35. Гурок Е.А., Синякова О.Г., Александрова И.В., Марченкова JI.B., Кудряшова Н.Е. Сцинтиграфия почек и мягких тканей в диагностике синдрома позиционного сдавления // Мат. Всерос. конгр. с межд. участием по лучевой диагностике и лучевой терапии «Радиология 2007».- М., 2007 - С. 111-112."'

36. Береснева Э.А., Селина И.Е., Щербатенко М.К., Дубров Э.Я., Кудряшова Н.Е. Лучевая диагностика острой тонкокишечной непроходимости./ Тез. докладов 7-го съезда научн. об-ва гастроэнтерологов России // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2007 - Прил. 1- С. 275—276.

37. Кудряшова Н.Е., Пахомова Г.В., Селина И.Е., Скворцова A.B., Синякова О.Г. Оценка эффективности комплекса методов лучевой диагностики при спаечной тонкокишечной непроходимости // Актуальные вопр. неотл. хирургии: Мат. пленума пробл. комиссии «Неотложная хирургия».- М.-Курск, 2007,- С. 43-45.

38. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Лебедев А.Г., Подловченко Т.Г., Македонская Т.П., Селина И.Е., Кудряшова Н.Е., Скворцова A.B. Назоинтестиналь-ная интубация и энтеральная терапия в лечении острых хирургических заболеваний и абдоминальной травмы // Актуальные вопр. неотл. хирургии: Мат. пленума пробл. комиссии «Неотложная хирургия»,- М.-Курск, 2007 - С. 228-230.

39. Иванов П.А., Гуляев A.A., Дубров ЭЛ., Самсонов В.Т., Мирошенкова И.Ю., Кудряшова Н.Е., Черныш O.A., Скворцова A.B. Конверсии при видеолапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия.- 2007.- № 3 — С. 23-26.

40. Моисеева Л.В., Иванов П.А., Гуляев A.A., Ахмеджанов Ф.М., Купри-ков С.В., Кудряшова Н.Е. Зависимость степени нарушения транспортной функции общего желчного протока от размера конкремента при холедохолитиазе по данным гепатобилисцинтиграфии / Мат. 13-ой Рос. гастроэнтерол. недели // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопрокт - 2007 - № 5 - Т. 17.- Прил. 30.-С. 153.

41. Гольдина И.М., Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Щербюк A.A., Иофик В.В., Кудряшова Н.Е. Особенности клинической и ультразвуковой диагностики тромбоза глубоких вен у пациентов с синдромом зависимости от психоактивных веществ / Мат. 13-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2007 - Т. 8 - № 6 - Прил - С. 264.

42. Гольдина И.М., Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Кудряшова Н.Е. Ультразвуковая оценка эффективности хирургического лечения венозных тромбозов / Мат. 11-ой ежегодной сессии НЦСС им. А.Н. Бакулева РАМН // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2007.- Т. 8 - № 3 - Прил - С. 73.

43. Селина И.Е., Кудряшова Н.Е., Скворцова A.B., Пахомова Г.В. Комплексная лучевая диагностика спаечной тонкокишечной непроходимости на разных этапах лечения // Мат. городской научно-практ. конф. «Лучевая диагностика повреждений живота и острых заболеваний органов брюшной полости».-М., 2008-НИИ СП им. Н.В. Склифосовского -С. 3-6.

44. Кудряшова Н.Е., Ермолов A.C., Иванов П.А., Гуляев A.A., Самсонов

B.Т., Трофимова Е.Ю., Павликова Е.Ю., Куприков C.B. Гепатобилисцинтигра-фия в диагностике механической желтухи // Вестн. рентгенол. и радиол,- 2007-№ 3,- С. 39-45.

45. Кудряшова Н.Е., Ермолов A.C., Михайлов И.П. Оценка степени ишемии тканей радионуклидным методом при остром тромбозе магистральных артерий нижних конечностей // Вестн. рентгенол. и радиол.-2007.-№ 5.-С. 30-37.

46. Моисеева Л.В., Ахмеджанов Ф.М., Гуляев A.A., Абдуламитов Х.К. Диагностическая ценность динамической гепатобилисцинтиграфии при холе-дохолитиазе / Мат. 14-ой Рос. гастроэнтерол. недели // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог.-2008.-№ 5-Т. 18.-Прил. 32. - С. 172.

47. Леменев В.Л., Кунгурцев Е.В., Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кудряшова Н.Е. Клиническая и ультразвуковая диагностика венозных тромбозов // Хирургия.- 2008.- № 5 - С. 11-16.

48. Кудряшова Н.Е., Синякова О.Г., Ходарева E.H., Гурок Е.А. Радионук-лидная диагностика при неотложных состояниях. // Мат. 2-го Всерос. нац. конгр. по лучевой диагностике и терапии - М., 2008 - С. 146.

49. Кудряшова Н.Е., Чернышева O.A., Михайлов И.П., Синякова О.Г. Применение радионукпидного метода для оценки состояния кровотока при остром тромбозе магистральных артерий нижних конечностей. // Мат. 2-го Всерос. нац. конгр. по лучевой диагностике и терапии.- М., 2008 - С. 147.

50. Марченкова Л.В., Александрова И.В., Рей С.И., Первакова Э.И:, Ильинский М.Е., Донова Л.В., Кудряшова Н.Е. Прогностические факторы развития острой почечной недостаточности и неблагоприятного исхода у больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей // Мат. 6-ой научно-практ. конф. «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии».- М., 2008.-

C. 47-48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

БД С большой дуоденальный сосочек

ГБСГ гепатобилисцинтиграфия

ДП дефект перфузии

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ип, ио истинноположительный и истин неотрицательный

кон коэффициент относительного накопления

KT компьютерная томография

ЛА легочная артерия

ЛП, ЛО ложноположительный и ложноотрицательный

оим острый инфаркт миокарда

ОТнКН острая тонкокишечная непроходимость

ПС перфузионная сцинтиграфия

пет папиллосфинктеротомия

РФП радиофармпрепарат

СПС синдром позиционного сдавления

ТнКН тонкокишечная непроходимость

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Подписано в печать 29.03.2009. Формат 60x84/32. Гарнитура «Тайме». Печать цифровая . Усл. печ. л 12. Тираж 110 экз. Заказ 25. Отпечатано в ООО «Реглет» 514-77-47; 790- 47-77

Актуальность темы

Диагностика острых заболеваний и травм часто представляет значительные трудности, что обусловливает необходимость использования всех доступных методов исследования, способствующих быстрому принятию решения о лечебной тактике (А.С. Ермолов, 1997; В.Д. Завадовская с соавт., 2004; Д.Г. Курбатов, 2007; Э.А. Береснева с соавт., 2008; В.Н. Пискунов, 2008; М. Majdj 2001). Радионуклидный метод имеет высокую чувствительность при ранней диагностике функциональных нарушений при различных заболеваниях (Л.Д. Линденбратен, И:П. Королюк, 2000; N. Yama et al., 2005; В. Chahrabarti, 2007). Его отличают информативность, быстрота и- высокая воспроизводимость результатов, простота выполнения, отсутствие побочных реакций. Все это определяет высокую ценность, метода для диагностики и определения тактики ведения больных с острыми заболеваниями (А.И. Иш-мухаметов, 2004, BS. McGlone, 2001). Однако применение радионуклидного метода при неотложных состояниях весьма ограничено (М.К. Щербатенко с соавт., 1997; Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, 2004; R. Bury, 1993): не разработаны методические подходы, нет обобщающей,оценки значения* экстренной радионуклидной* диагностики и ее места в комплексе диагностических методов.

Методику диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ) с 99м Тс-пирфотехом традиционно рассматривают как метод выбора при отсутствии ЭКГ, ЭХО-КГ и биохимических изменений (В.И. Ботнарь, 1983; И.С. Дво-скина с соавт., 1983). Для повышения его практического значения необходимо более четко сформулировать показания к применению, определить сроки проведения исследования и возможности метода при формировании аневризмы левого желудочка. Перфузионная сцинтиграфия легких (ПС) — быстрый метод диагностики тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) (B.C. Савельев с соавт., 1990; М. Miniati et al., 2003), но необходимо определить место сцинтиграфии в диагностическом алгоритме. У больных с поражением магистральных артерий конечностей и критической ишемией выполняют трехфазную сцинтиграфию с фосфатными комплексами для оценки степени ишемии тканей (Т.Е. Вагнер, 1986; Е.Б. Свирщевский, 2002). Необходимо определить роль сцинтиграфии при острой окклюзии магистральных артерий для выбора лечебной тактики.

Общепринятой методикой оценки желчевыделительной функции печени, проходимости желчных протоков и функции желчного пузыря при желчнокаменной болезни является гепатобилисцинтиграфия-(ГБСГ) (С.П. Миронов, 1984; Шарифуллин, 1990; А.В. Каралкин, 2002; A. Szepes et al., 2005). Определение места данной методики в диагностике холедохолитиаза, выбор наиболее значимых количественных показателей, а также корреляция с биохимическими нарушениями требуют дальнейшего анализа и уточнения*. Необходимо дальнейшее совершенствование метода оценки пассажа РФП по кишечнику при острой тонкокишечной- непроходимости (ОТнКН) (Г.В. Па-хомова, А.Г. Лебедев, 2000): определение показаний и ограничений, диагностической значимости в различных ситуациях. При дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости и острых урологических заболеваний радионуклидный метод способен быстро выявить резкое нарушение функции почек (Б.И. Ищенко, А.И. Громов, 2006), но необходимо объективно оценить его диагностическую эффективность при решении данной проблемы. У больных с синдромом позиционного сдавления (СПС) мягких тканей применяют радионуклидный метод исследования поврежденных тканей с одновременной оценкой функции почек (Г.Б. Проскурина с соавт., 1998; S. Lim, 2001; С.Г. Мусселиус с соавт., 2001), но необходимо определить его клиническое значение и выделить сцинтиграфические критерии степени тяжести синдрома.

Таким образом, определение роли радионуклидного метода, выбор наиболее значимых в экстренной диагностике методик с учетом их диагностической целесообразности является актуальной и практически важной проблемой.

Цель работы

Повышение эффективности медицинской помощи больным с неотложными состояниями за счет совершенствования диагностики на основании применения экстренных радионуклидных исследований.

Задачи исследования

1. Определить диагностическую ценность, показания к применению и оптимальные сроки .проведения? сцинтиграфии миокарда, с. 99шТс-пирфотехом при диагностике острого инфаркта миокарда.

2'. Определить диагностическую- ценность перфузионной' сцинтиграфии i ". легких,, с 99тТс-макротехом при* диагностике ТЭЛА и выделить наиболее: информативные сцинтиграфические признаки ТЭЛА.

3. Определить варианты включения 99шТс-пирфотеха в ткани конечностей при острой ишемии и значение' радионуклидного метода оценки тканевого ^кровотока для выбора лечебной тактики.

4. Определить диагностическую ценность и показания к исследованию моторно-эвакуаторной функции желудка и пассажа 99тТс-технефита или. 99шТс-бромезиды по кишечнику в диагностике острой тонкокишечной; непроходимости и ранней спаечной кишечной непроходимости.

5. Определить- диагностическую- ценность, генатобилисцинтиграфии: с 99шТс—бромезидой при механической? желтухе и выделить наиболее информативные, сцинтиграфические признаки- нарушения желчевыделителыюй; функции;-: .,.'•■ '.:■.-■

6. Определить диагностическую ценность, ангионефросцинтиграфии с 99шТс-пентатехом при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острой окклюзии мочевыводящих путей и выделить наиболее информативные сцинтиграфические признаки-острой урологической патологии; ""

7. Определить диагностическое значение методики одновременною оценки состояния мягких тканей и функции почек с 99шТс-пирфотехом при синдроме: позиционного сдавления мягких тканей, а также сцинтиграфические критерии степени тяжести синдрома.

8. Определить место радионуклидных исследований- в, диагностической последовательности; методов'визуализации^, применяемых bv неотложной-диагностике; ифазработать алгоритмы-комплексной^ экстренной'диагностики-с: использованием радионуклидных методик в конкретных клинических ситуациях.

Научная новизна,

Научно- обоснована целесообразность применения радионуклидного метода при наиболее часто возникающих неотложных состояниях, что позволяет выбрать наиболее оптимальные методы лечения.

Определены основные характеристики (чувствительность, специфичность, диагностическая эффективность) радионуклидного метода в конкретных клинических ситуациях: при-остром инфаркте1 миокарда, тромбоэмболии легочной' артерии,, острой тонко кишечной непроходимости и ранней спаечной кишечной-непроходимости, обтурационной желтухе и острой окклюзии мочевыводящих путей:.

Уточнены показания, и ограничения- сцинтиграфии миокарда при остром инфаркте миокарда, изучена зависимость результата- исследования- от сроков выполнения методики, глубины и площади поражения миокарда.

На основании сопоставлениям клинических симптомов, и инструментальных данных выделен комплекс диагностических признаков *ТЭЛА. Показана высокая-, эффективность перфузионной* сцинтиграфии. при применении1 ее после рентегнографии легких.

Выделены варианты, включения радиофармпрепарата (РФП)* в мягкие ткани при острой и хронической ишемии нижних конечностей.при* окклюзии магистральных артерий; показано значение радионуклидного метода для выбора лечебной тактики у больных острым тромбозом магистральных артерий нижних конечностей.

Разработана методика радионуклидного исследования больных с острой тонкокишечной непроходимостью и ранней спаечной кишечной непроходимостью и определены сцинтиграфические признаки.

Изучена взаимосвязь количественных параметров, гепатобилисцинти-графии с ультразвуковыми признаками нарушения желчеоттока и уровнем билирубина крови.

Определено диагностическое значение ангионефросцинтиграфии с 99тТс-пентатехом при дифференциальной, диагностике острых хирургических заболеваний-органов, брюшной полости и острой окклюзии, мочевыводящих путей.

Определена взаимосвязь степени поражения почек при синдроме позиционного сдавления с показателями азотистого обмена, уровнем миоглобина, степенью и распространенностью включения РФП в участки деструкции мышц. Определено место сцинтиграфии в диагностике синдрома.

Практическая значимость

Разработаны показания к применению радионуклидного метода в диагностике и контроле лечения неотложных состояний. Уточнено клиническое значение радионуклидных методик при конкретных неотложных состояниях. Определена радионуклидная^ семиотика различных неотложных патологических состояний, позволяющая определить выбор рациональной тактики лечения. Разработаны алгоритмы применения радионуклидных методик в комплексе с другими методами диагностики при неотложных состояниях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Современные радионуклидные методики способны решать широкий круг клинических задач, возникающих у больных с острыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, мочевыделительной системы, позиционной травме. Для их более эффективного использования необходимо определить клинические возможности метода, решить методические (разработка диагностических алгоритмов) и организационные задачи (обеспечение круглосуточной доступности и должной квалификации персонала).

2'. При остром инфаркте миокарда радионуклидный метод достоверно выявляет зону некроза миокарда, что особенно значимо в диагностике острого повторного инфаркта на фоне рубцовых изменений, а также при ЭКГ- и ферментонегативных инфарктах. Это определяет целесообразность использования сцинтиграфии в период от 24 ч до 5-х суток с момента болевого приступа, после ЭКГ и ЭХО-КГ.

3. При ТЭЛА перфузионная сцинтиграфия легких позволяет выявить дефекты перфузии при поражении ветвей легочной артерии любого калибра, предоставляет возможность количественной оценки дефицита перфузии, что особенно важно при исследованиях в динамике на фоне-тромболитической терапии. Для повышения диагностической эффективности радионуклидный метод должен следовать за рентгенографией легких и применяемой для уточнения источника тромбоэмболии УЗДГ вен.

4. При острой окклюзии магистральных артерий конечностей роль ра-дионуклидного метода заключается в объективном определении уровня и степени ишемии мягких тканей конечностей, а также в выявлении зон некроза ткани и его распространения, что влияет на выбор лечебной тактики (реконструктивная операция, ампутация и т.д.) Метод должен применяться после УЗДГ и/или ангиографии, определяющих состояние дистального артериального русла.

5. При острой тонкокишечной непроходимости и ранней спаечной кишечной непроходимости радионуклидный метод способен установить факт наличия тонкокишечной непроходимости, ее уровень, а также динамику изменения моторной функции желудочно-кишечного тракта на фоне консервативных мероприятий. Метод следует использовать, в> комплексе с обзорной рентгенографией и УЗИ брюшной полости.

6. При обтурации общего желчного протока различной этиологии радионуклидный метод позволяет достоверно установить наличие и степень нарушения оттока желчи и должен играть роль скринингового метода (в комплексе с УЗИ) перед применением методов прямого рентгеновского контрастирования или холецистэктомией.

7. При дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости и острой урологической патологии радионуклидный метод способен быстро и достоверно исключить или подтвердить наличие острой окклюзии мочевыводящих путей, что определяет его место в качестве метода' первого ряда (в комплексе с УЗИ).

8. При синдроме позиционного сдавления мягких тканей радионуклидный метод позволяет одновременно оценить распространенность поражения мягких тканей и функцию почек. Это обусловливает целесообразность использования сцинтиграфии как самостоятельного метода диагностики и контроля лечения синдрома.

Практическое применение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка, а также в педагогическую практику кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО. Опубликованы информационные письма «Методы профилактики послеоперационных гнойных осложнений при повреждениях сосудов конечностей» (1998 г.) и «Совершенствование методов диагностики и лечения больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью» (2007 г.) Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация диссертации

Результаты исследования представлены на 48 научных форумах, включая VII (Владимир, 1996) и VIII (Челябинск, 2001) Всероссийские съезды рентгенологов и радиологов, I (Дубна, 1997) и II (Обнинск, 2000) Съезды Российского общества ядерной медицины, Международную конференцию «Ядерная медицина в XXI веке» (Дубна, 2002), Невский радиологический форум (Санкт-Петербург, 2003), форумы «Радиология-2005», «Радиология-2006», «Радиология-2007» (Москва), II Всероссийский национальный конгресс по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008), Всероссийскую научно-практическую конференцию «Организационные, медицинские и технические аспекты радиологии» (Москва, 2008), научно-практическую конференцию «Лучевая диагностика повреждений живота и острых заболеваний органов брюшной полости» (Москва, 2008), IV (Москва, 1998), V (Новосибирск, 1999), IX, X, XI, XII, XIII (Москва, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007) Всероссийские Съезды сердечно-сосудистых хирургов, XIX Съезд хирургов Украины (Харьков, 2000), IX Всероссийский съезд хирургов (Волгоград, 2000), конгрессы 9-я, 10-я, 11-я, 13-я и 14-я Российская гастроэнтерологическая неделя (Москва, 2003, 2004, 2005, 2007 и 2008), 10-ю, 11-ю, 12-ю, 13-ю Российские конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), I Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), VII Съезд научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007), Пленумы Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Кавказские Минеральные Воды, 2005; Курск, 2007)

Апробация работы состоялась 16 декабря 2008 г. на научной конференции в рамках проблемно-плановой комиссии № 1 «Острые хирургические заболевания брюшной полости и малого таза» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 12 статей — в центральных журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала и используемых методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста (основной текст — 268 страниц), иллюстрирована 24 таблицами, 126 рисунками, 17 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 497 источников, из них на русском языке 292 работы, на иностранных языках - 205.

ВЫВОДЫ

1. В многопрофильном медицинском стационаре, оказывающем неотложную помощь, целесообразна организация круглосуточной службы радио-нуклидной диагностики, что имеет большое значение для определения тактики лечения, объема хирургического вмешательства и способствуют улучшению результата лечения больных с неотложными состояниями.

2. Сцинтиграфия миокарда с 99мТс-пирфотехом при подозрении на острый инфаркт миокарда достоверно выявляет зону некроза миокарда и имеет особое значение при повторных инфарктах в зоне рубцов, сомнительных результатах ЭКГ, ЭХО-КГ и ферментонегативных инфарктах. Чувствительность метода составила 96,3%, специфичность - 66,4%, диагностическая.эффективность — 88,9%.

3. Перфузионная. сцинтиграфия легких с 99мТс-макротехом выявляет зоны отсутствия кровотока при поражении ветвей легочной артерии любого калибра и количественно оценивает дефицит перфузии, что необходимо для определения тактики хирургического или медикаментозного лечения; отсутствие дефектов перфузии с высокой долей вероятности исключает диагноз

ТЭЛА. При использовании разработанного'алгоритма «рентгенография легких —у УЗДГ —> сцинтиграфия легких» чувствительность метода составила — 100%, специфичность — 98%, диагностическая эффективность — 99%.

4. Трехфазная сцинтиграфия с 99мТс-пирфотехом достоверно выявляет уровень и степень нарушения кровоснабжения и зоны некроза мягких тканей при острой окклюзии магистральных артерий нижних конечностей различного происхождения. Выделенные степени нарушения микроциркуляции в мягких тканях при ишемии нижних конечностей позволяют выбрать адекватную хирургическую тактику и определить объем хирургического вмешательства.

5. При острой тонкокишечной непроходимости и ранней спаечной непроходимости метод оценки эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику позволяет с высокой достоверностью установить наличие непроходимости, ее уровень, показания к хирургическому лечению, а также восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта на фоне консервативного лечения. Диагностическая эффективность радионуклидного метода при тонкокишечной непроходимости составила 95,9%, а при ранней спаечной непроходимости — 96,3%. Диагностическая эффективность комплекса «обзорная рентгенография—УЗИ—сцинтиграфия» составила 97-99%.

6. Гепатобилисцинтиграфия является скрининговым методом оценки проходимости общего желчного протока и при нормальных показателях позволяет выполнить холецистэктомию, не прибегая к дополнительным инструментальным методам диагностики. При нарушении транспортной функции холедоха показано выполнение ЭРХПГ. Чувствительность метода в выявлении обтурации общего желчного протока составила 96,5%, специфичность — 26,7%, диагностическая эффективность - 86,1%.

7. Сочетание ангионефросцинтиграфии с УЗИ почек достоверно выявляет или исключает острую * окклюзию мочевыводящих путей, что позволяет проводить дифференциальную диагностику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и нарушений уродинамики. Чувствительность сцинтиграфии в выявлении острых урологических заболеваний составила 100%, специфичность - 91,5%, диагностическая эффективность - 93,9%.

8. При синдроме позиционного сдавления мягких тканей радионуклидный метод с использованием 99мТс-пирфотеха позволяет одновременно оценить распространенность мышечной деструкции и функцию почек и представляет особую ценность в случаях, когда внешние клинические признаки травмы не выражены. Степень тяжести синдрома позиционного сдавления зависит от распространенности мышечной деструкции, которую достоверно выявляет сцинтиграфия мягких тканей, что дает возможность определить тактику локального хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностическом алгоритме у больных с подозрением на острый инфаркт миокарда сцинтиграфия миокарда должна стоять после ЭКГ и ЭХО-КГ. Целесообразно использование метода при ОИМ от 24 ч до 5-х суток с момента болевого приступа, а при формировании аневризмы на 10-15 сутки.

2. Перфузионная сцинтиграфия легких при подозрении на ТЭЛА должна следовать за рентгенографией легких, исключающей острые и хронические заболевания легких, и УЗДГ вен для повышения диагностической эффективности; в случая тяжелого состояния пациента можно ограничиться' проведением перед сцинтиграфией только рентгенографии. Наиболее информативные сцинтиграфические признаки ТЭЛА: 1) множественные сегментарные дефекты перфузии; 2), отсутствие визуализации одной или нескольких долей в сочетании с сегментарными дефектами; 3) дефекты перфузии более многочисленные и обширные, чем участки пониженной прозрачности при рентгенографии; 4) имеющиеся дефекты перфузии при нормальной рентгенограмме.

3. Для экстренной оценки состояния, микроциркуляции мягких тканей в диагностическом алгоритме острого тромбоза и эмболии трехфазная сцинтиграфия с 99мТс-пирфотехом должна применяться после УЗДГ сосудов конечностей и/или рентгеноконтрастной ангиографии, определяющих состояние дистального артериального русла.

4. Радионуклидный метод оценки эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику при подозрении на тонкокишечную непроходимость и раннюю спаечную непроходимость должен применяться в комплексе с УЗИ брюшной полости и обзорной рентгенографией брюшной полости и следовать за ними в диагностическом алгоритме как метод второго этапа параллельно с консервативными мероприятиями.

5. При механической желтухе целесообразно использование гепатоби-лисцинтиграфии после УЗИ брюшной полости. Наиболее информативными сцинтиграфическими признаками обтурации общего желчного протока являются: изменение количественных показателей желчевыделительной функции печени, транспортной функции общего желчного протока и времени выхода желчи в кишку, а также изменение визуальной картины исследования: «ступенчатый» характер кривой с области общего желчного протока или «очаговая» задержка РФП в нем.

6. В экстренных условиях для исключения острой окклюзии мочевыводящих путей достаточно последовательного выполнения УЗИ почек и ангионефросцинтиграфии. Только односторонняя ренограмма аккумулятивного типа является признаком острой окклюзии, а нормальная ренограмма исключает ее.

7. При синдроме позиционного с давления мягких тканей радионуклидный метод с 99мТс-пирфотехом можно использовать в комплексе с биохимическим исследованием крови как единственный инструментальный метод диагностики для выявления очагов некроза и оценки эффективности лечебных мероприятий.