Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Радионуклидная диагностика морфо-функциональных нарушений при легочном и внелегочном туберкулёзе

На правах рукописи

Савин Игорь Борисович

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЛЕГОЧНОМ И ВНЕЛЕГОЧНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

14.01.16- фтизиатрия

14.01.13- лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 7 ИЮ/12011

Санкт-Петербург 2011

485143и

4851430

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Алексей Владимирович Елькин

доктор медицинских наук, профессор Николай Петрович Фадеев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Николай Андреевич Браженко

доктор медицинских наук, профессор Наталья Александровна Карлова

доктор медицинских наук, профессор Виктор Григорьевич Мазур

Ведущее учреждение: Государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

Защита состоится «04» октября 2011 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.092.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д.2-4, тел. (812) 579-25-54).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2-4, тел. (812) 579-25-87).

Автореферат разослан « » О 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Методы радионуклидной диагностики стали неотъемлемой частью диагностического процесса в неврологии, кардиологии, онкологии. Однако, они не нашли пока широкого применения во фтизиатрии. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют главным образом об использовании методов радионуклидной диагностики во фтизиоиульмонологии (Перфильев A.B., 2002; Сигаев А.Т. и еоавг., 2004) и в меньшей степени в диагностике туберкулеза внелегочной локализации (Лысикова Г.К., 1985, 1991; Совстова H.A., 1993).

Высокоинформативные и высокотехнологичные методы диагностики (УЗИ, KT, MPT) основаны на выявлении сгруктурно-анатомических изменений в патологическом очаге и не отражают функционального состояния пораженного органа или системы, роль которого является ключевой в планировании лечения и определении прогноза заболевания (Сигаев А.Т.,1988, 2006; Амосов В.И., 1996; Гостищев В.К. и соавт., 2004; Marshall M.S., Olsen G.N., 1993).

На повышение эффективности лечения больных туберкулезом влияет не только наличие или отсутствие бактериовыделения, но и обширность и распространенность деструктивных и инфильтративных изменений, а также степень анатомо-функциональных нарушений в органах, без чего нельзя решать вопросы о темпах и перспективах инволюции туберкулезного процесса, а также о своевременном проведении хирургических вмешательств.

Радионуклидиые методы диагностики имеют широкие возможности функциональной оценки морфологических нарушений и позволяют с высокой чувствительностью (96-97%) (Корсунский В.Н. с соавт., 1991; Миронов С.П., Касаткин Ю.Н., 1993) и неинвазивно исследовать перфузионно-метаболические процессы на клеточном и молекулярном уровне и представлять их в количественном формате (Рубин М.П. и соавт., 2002; Сигаев А.Т. и соавт., 2004; Мишин Ю.В. и соавт., 2006; Кривоногов Н.Г. и соавт., 2004,2008).

з

Применение метода перфузионной сцинтиграфии легких (ПСЛ) позволяет обнаружить ранние нарушения капиллярного легочного кровотока (КЛК) при различной патологии легких (Фадеев Н.П., 1977, 1980; Выренкова Н.Ю., 1980, 1997; Перфильев A.B., 2002; Лишманов Ю.Б. и соавт., 2007).

Однако возможности и показания к ее применению при различных формах туберкулеза недостаточно разработаны.

Не определена роль перфузионной сцинтиграфии в оценке функциональной операбсльности и прогноза при хирургическом лечении туберкулеза легких.

Недостаточно изучены возможности комплексной радионуклидной диагностики состояния почек и уродинамики в раннем выявлении морфо-функциональных нарушений при нефрогуберкулезе, в мониторинге лечения, в предсказании целесообразности и исхода операции (Мочалова Т.П., 1976, 1993; Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И., 2000; Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Волков A.A., 2008). Важную роль играет оценка функциональной способности почки, уродинамические нарушения в выборе адекватной тактики лечения деструктивных форм нефротуберкулеза, осложненных поражением мочевых путей (Довлатян A.A., 1993; Кульчавсня Е.В., 2000; Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; Зубань О.Н., 2008).

Недостаточно изучена роль остеосцинтиграфии (ОСГ) в оценке метаболизма в костной ткани при костно-суставном туберкулезе (КСТ) и пограничной патологии. Базовый рентгенологический метод не дает возможности количественно определить степень активности туберкулезного процесса на различных фазах и стадиях развития, его распространенность и прогноз течения заболевания (Смирнов Ю.Н., 1989; Лысикова Г.К., 1991; Совегова H.A., 1993, 1997; Касаткин Ю.Н., 2003, Сердобинцев М.С., 2004).

Особый интерес представляет изучение проблемы улучшения кровоснабжения и трофики тканей суставов при выполнении реконструктивно-восстановительных операций с несвободной костной пластикой у пациентов туберкулезными и неспецифическими поражениями, количественная оценка

репарации в них, так как их исследование позволяет прогнозировать течение заболевания, его мониторинг, оценивать эффективность оперативных вмешательств.

Таким образом, целый ряд вопросов, касающихся показаний для радионуклидных исследований при легочном и внелегочном туберкулезе до настоящего времени разработан недостаточно. Не до конца определена роль радионуклидных исследований в комплексной оценке функций операбельности больных туберкулезом легких, мочевыводящих путей и костно-суставным туберкулезом. Решение этих вопросов и послужило основанием к настоящему исследованию.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики функциональных нарушений и совершенствование тактики лечения больных легочным и внелегочным туберкулезом на основе радионуклидных методов.

Задачи исследования:

1. Оценить нарушение капиллярного легочного кровотока у больных с различными формами туберкулеза легких.

2. Изучить особенности изменения капиллярного легочного кровотока в пред- и послеоперационном периодах после различных видов оперативных вмешательств и его роль в определении функционального риска у пациентов с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания (ФВД).

3. Установить степень нарушения кровотока у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких и оценить его значение в выборе тактики лечения.

4. Определить раднонуклидными методами функцию почек и мочеточников, нарушения уродинамики верхних мочевых путей при различных клинических формах нефротуберкулеза без рентгенологических признаков поражения мочеточника и при наличии уретерогидронефроза (УГН).

5. Выявить ранние нарушения сократительной способности мочеточников и почечных лоханок при нефрогуберкулезе и других урологических заболеваниях по данным инфузионной динамической уретеросцинтиграфии.

6. Определить характер нарушений метаболизма в костной ткани при костно-суставном туберкулезе и других неспецифических заболеваниях опорно-двигагельного аппарата.

7. Установить объективные критерии динамики репаративных процессов после различных видов восстановительных операций при туберкулезе суставов по данным остеосцинтиграфии.

Научная новизна

Разработано новое направление на основе радионуклидных методов исследования для объективной оценки морфо-функциональных нарушений, представленных в количественных показателях, в клинической практике при различных локализациях туберкулеза.

Определена степень нарушения регионарного (по сегментам и зонам) и суммарного КЛК у больных туберкулезом легких в зависимости от клинической формы, локализации и фазы туберкулезного процесса.

Изучена степень снижения КЛК после резекций легких в зависимости от характера и распространенности поражения, объема оперативного вмешательства и наличия или отсутствия послеоперационных осложнений.

Установлена высокая значимость исследования КЛК в определении объема операции, оценке функциональной полноценности остающихся участков легких и прогнозировании исходов оперативных вмешательств. Разработана методика математического обоснования хирургического риска и ожидаемого функционального ущерба после резекций легких различного объема.

Показано, что исследование глубины и характера нарушений функции внешнего дыхания и состояния капиллярного легочного кровотока у больных с послеоперационными рецидивами позволяют уменьшить функциональной риск операций и выбрать оптимальный их объем.

Доказано, что разработанный оригинальный метод инфузионной динамической уретеросцинтиграфии (ИДУ) позволяет манифестировать ранние нарушения моторной функции мочеточников, количественно оценивать степень выраженности снижения его сократительной способности и уточнять стадии уретерогидронсфроза. Определена роль радионуклидных методов в обосновании целесообразности органосохраняющих операций в зависимости от степени нарушения функции мочеточника и оставшейся функционирующей паренхимы оперируемой почки.

Установлено, что у пациентов с туберкулезными артритами наблюдается выраженная патологическая гиперфиксация РФП, уровень которой зависит от активности и стадии процесса, наличия осложнений в виде свищей и абсцессов, значительно превышающий при постспецифических артрозах.

Впервые разработаны объективные показатели ОСГ для оценки динамики репаративных процессов в крупных суставах после различных видов костнопластических операций с реваскуляризацией тканей и без нее у пациентов костно-суставным туберкулезом, что дало возможность оценивать эффективность оперативного вмешательства. Установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось более выраженное снижение (нормализация) накопления РФП при несвободной костной пластике после мобилизирующих операций, что свидетельствует о приживлении костного трансплантата и эффективности хирургического лечения. Сохранение исходного уровня гипсрфиксации РФП, или его усиление в отдаленные сроки, свидетельствует об отсутствии костного сращения или реактивации процесса.

Впервые определена прогностическая ценность метода ОСГ при туберкулезных артритах и их последствиях (Свидетельство о регистр, нрогр. для ЭВМ № 2010611446 от 18.02.2010г., "Программа прогнозирования приживления трансплантата при костно-суставном туберкулезе").

Практическая значимость

Представлены количественные показатели степени выраженности

нарушений перфузии в легких в зависимости от объема поражения при

7

различных клинических формах деструктивного туберкулеза легких и показана значимость их для выбора адекватной тактики лечения, в том числе и уточнения показаний к операции. Включение ПСЛ в комплекс обследования у больных распространенным туберкулезом легких позволило уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Разработана методика математического обоснования хирургического риска на основе исследования капиллярного легочного кровотока и определения ожидаемого функционального ущерба, прогнозирования исхода хирургического лечения.

Комплексное применение радионуклидных методов исследования мочевыдслительной системы позволило достоверно идентифицировать уровень и степень поражения мочевых путей у пациентов нефротуберкулезом и другими урологическими заболеваниями и выбрать индивидуально наиболее рациональный метод лечения.

Разработана оригинальная методика инфузионнной динамической уретеросцинтиграфии, позволяющая объективизировать нарушения уродинамики верхних мочевых путей, определяя локализацию и степень выраженности поражения мочеточника, отличать стадии уретерогидронефроза для планирования объема операции и прогноза исхода заболевания.

Определены метаболические особенности в костной ткани на различных фазах и стадиях развития костно-суставного туберкулеза в зависимости от активности воспаления, особенностей его динамики и степени потери костной ткани вследствие ее деструкции и присоединения осложнений, что демонстрирует степень активности процесса и определяет тактику лечения. Показано, что остеосцмнтиграфия позволяет оценить динамику репаративных процессов после пластических операций на суставах с применением реваскуляризации трансплантата и без нее, а также определить состояние трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде - приживление или отсутствие его сращения. Определены показания к проведению ОСГ при туберкулезном, неспецифическом и дистрофическом поражении суставов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сцинтиграфическос исследование KJ1K является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим осуществить дифференцированный анализ функционального состояния легких, раздельного и суммарного показателя перфузии легкого и отдельных зон - долей и сегментов, а также прогнозировать объем его потерь после резекций легких и иневмонэктомий с учетом функциональной оиерабельности больных легочным туберкулезом.

2. Комплексное радионуклидное исследование состояния почек и верхних мочевых путей с использованием оригинального метода инфузионной динамической уретеросцинтиграфии, является неинвазивньш информативным методом функциональной диагностики, уточняющим характер и распространенность патологического процесса, необходимого для составления плана хирургического вмешательства.

3. Остеосцинтиграфическое исследование больных костно-суставным туберкулезом позволяет оценить метаболическую активность костной ткани на различных фазах развития патологического процесса и при осложнениях, а также динамику репаративных процессов после хирургических операций, необходимых для обоснования тактики и прогноза лечения.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные вопросы диссертационного исследования доложены и обсуждены на I (XI), 11 (XII), III (XIII), IY (XIY) съездах врачей-фтизиатров и научно-медицинской Ассоциации фтизиатров (1992-1999), Y111 Российском съезде фтизиатров (2007), XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (1990), Всероссийской конференции молодых ученых Академии медицинских наук (Москва, 1994), на конференции "Внелегочный туберкулез" (СПб., 1997), YI съезде травматологов и ортопедов России (Н.Новгород, 1997), на I съезде Общества ядерной медицине, Международной конференции но проблемам ядерной медицины (Дубна, 1997), на 5-11 и 15 Национальных конгрессах по

болезням органов дыхания (1995-2001 и 2005), на Всероссийском конгрессе

9

лучевых диагностов (Москва, 2009) и Невском радиологическом форуме (СПб., 2009, 2011).

Результаты проведенного исследования используются в работе радиоизотопных лабораторий ФГУ «СПб НИИФ» Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербургское ГУЗ «Городская клиническая больница №31»; ФГУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России; ГОУ ВПО СГ16ГМУ им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России и включены в план учебного процесса по разделам легочного и внелегочиого туберкулеза на кафедре "фтизиатрия" ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Получены патент на изобретение № 2127545 "Способ определения нарушений капиллярного кровотока в легких", авторское свидетельство на изобретение № 1601585 "Способ определения сократительной способности мочеточников", Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2010611446 "Программа прогнозирования приживления трансплантата при костно-суставном туберкулезе". По теме диссертации опубликовано 80 работ, из них 12 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 249 источника (174 отечественных и 75 зарубежных). Работа изложена на 290 страницах, содержит 58 таблиц и 88 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 1059 пациентов с легочным и внелсгочным туберкулезом и нсспсцнфической патологией мочевыделительной и кос гной систем в возрасте от 16 до 83 лет (из них 604 мужчин и 455 женщин), находившихся на лечении в клиниках ФГУ "СПб НИИФ" Минздравсоцразвития России с 1991 по 2011 год.

Больные в зависимости от органной принадлежности туберкулеза разделены на 3 основные группы: 1-группа - больные туберкулезом легких (п=313); 11-я - больные туберкулезом мочевыделительной системы и другими урологическими заболеваниями (п=195); Ш-я - пациенты костно-суставным туберкулезом и пограничной патологией (п=393).

Контрольная группа - 158 человек состояла из пациентов, у которых в процессе обследования патологии не выявлено: легочной - 25, урологической -51, костной - 12; и 70 - с патологией других областей скелета при интактносги суставов.

Преобладало туберкулезное поражение - 675 (74,9%), остальные пациенты страдали неспецифичсскими заболеваниями - 226 (25,1%). До и через 3-4 недели после хирургического лечения туберкулеза легких обследовано 97 человек (частичные резекции легких - 70, резекции большого объема - 27). Характер операций при резекциях легких был следующим: ссгмснтэктомия - 6 человек, бисегментэктомия - 23, лобэктомия - 25, билобэктомия - 6, пульмонэктомия - 10. По типу оперативных вмешательств при резекциях легких большого объема выделены 4 группы: 1-я - полисегментарные резекции (51-2 + Б6 + 84) - 6 чел., П-я - резекции типа "доля +доля" (81-3 + 54-5 или Б6-10 + 54-5) -11, Ш-я - резекции типа "доля + сегмент" (51-3 + 56) - 6, резекции типа "две доли + сегмент" (51-5 + 56) - 4.

Распределение больных по группам и клиническим формам туберкулеза легких представлено в табл.1.

И

Таблица 1

Распределение больных по группам и клиническим формам туберкулеза

легких

Группа Клинические формы туберкулеза легких Всего:

пациентов Очаго- Иифи- Тубер- Кавер- Фпбр,-

вый льрат. ку'лема нозн. кавер.

Деструктивный 5 23 37 33 111 209

туб., в т.ч. после

частичных резекции - - 18 18 34 70

До и после резек-

ций большого - 2 3 5 17 27

объема

С послсоперацио- - 7 5 2 37 51

нами рецидивами

Генерализованный туберкулез 11 12 3 - - 26

Всего: 16 44 48 40 165 313

Распределение пациентов с патологией мочевыделительной системы представлено в табл.2.

Таблица 2

Распределение пациентов с патологией мочевыделительной системы

Патология, группы Форма процесса N Всего:

Туберкулез мочевыделительной системы Туберкулез паренхимы почки 4 4 134

Туберкулезный папиллит: - односторонний - двухсторонний - единственной почки 29 54

20

5

Кавернозный туберкулез почки 42 42

Форма туберкулезного процесса не установлена 34 34

Другие урологические заболевания Аномалии развития мочеточника: - врожденный стеноз ЛМС - нейро-мышечная дисплазия 14 31 61

17

Мочекаменная болезнь 12 12

Хронический пиелонефрит 18 18

В динамике (до и после лечения) ИДУ выполнена 15 пациентам, из них 4 - до и после пластических операций на мочеточнике.

Характеристика пациентов с туберкулезным, неспецифическим и дистрофическим поражением суставов верхней и нижней конечности отражена в табл.3.

Таблица 3

Распределение пациентов с туберкулезными, неснецифическнми н _ дистрофическими поражениями суставов _

Патология II группы пациентов Фазы развития процесса Активность процесса: течение и стадии N Всего

Туберкулезное поражение Остит Активный 2 4 228

Затихание 2

Артрит Синовит 16 152

Разгара 115

Затихание 21

I Iо еттубер кул с з-ные артрозы (ПТА) ПТА - осн. Метатуберкулез-ные артрозы (МТА-атр.) 46 26 72

Нетуберкулезное поражение Неспецифический артрит Синовит 8

Активный 46 69 I

Затихание 15 157

Дистрофические заболевания ДА 1-11 стадии 21 88

III-IY стадии 25

АНГБ 1-11 стадии 13

III - IY стадии 29

Опухоли 8

По локализации поражения превалировали тазобедренный и коленный суставы - 95 (89,6%): тазобедренный - 79 случаев, коленный - 16; кроме того, наблюдалось поражение плечевого сустава - у 7, локтевого - у 2, голеностопного - у 2 больных.

До и через 2-3 месяца после операции ОСГ проведена у 106 человек. В отдаленные сроки (от 9 месяцев и более) обследовано 22 пациента, из них 16 - в сроки 1-3 года. В зависимости от вида оперативного вмешательства пациенты распределены на 4 фуппы:

I - мобилизирующие операции с рсваскуляризацией тканей сустава (радикально-реконструктивно-восстановигельные пластические с перихондриопластикой и реваскуляризацией костного ложа) - 32;

II - мобилизирующие операции без реваскуляризации (радикально-реконструктивно-восстановительные пластические без реваскуляризации) - 32;

Ill - стабилизирующие операции с реваскуляризацией (резекции и костная аутопластпка, резекции и артродезирование большим вертелом) -11;

IY - стабилизирующие без реваскуляризации (резекции ) - 31.

Проследить отдаленные результаты после операций стало возможным у 22 пациентов: из 1 группы - у 5 чел., из И - у 9, из 1Y - у 8 больных.

Из статистической обработки исключены 12 больных: критерием исключения явилась значительная потеря костной ткани у 5 пациентов на фоне предшествующего заболевания, сопровождающегося гипофиксацией препарата (54-86%), или крайне высокая гиперфиксация (ГФ) препарата (в пределах 447 -1506%) у 7 больных, вызванная выполненной пункционной биопсией сустава в сроки от нескольких дней до 4 месяцев до исследования.

В общей сложности пациентам проведено 1906 радионуклидных исследований. Число обследованных пациентов и количество выполненных радионуклидных исследований отражено в табл.4.

Таблица 4

Структура и объем выполненных радионуклидных исследований

Радионуклидные методы исследования Число обследов. пациентов Кол-во исследований

Абс. %

Перфузионная сцинтиграфия легких 338 100 443

Инфузионная динамическая уретеросцинтиграфия эадионуклидная ренография Динамическая сцинтиграфия почек Статическая сцинтиграфия почек 246 100 261

224 91 224

181 73,6 181

194 78,9 194

Остеосцинтиграфия 475 100 603

Всего: 1059 100 1906

Радионуклидные исследования выполнены на гамма-камере МВ-9100 с системой обработки изображения МВ-9101/А фирмы "ГАММА" (ВНР), либо с системой обработки изображения отечественного производства: ИВК "ГАММА" на базе мини-ЭВМ ("САОРИ") или программно-аппаратного комплекса записи и обработки сцинтиграфической информации

14

"СЦИНТИПРО", одноканальном радиометре НК-350 с цифропечатающим устройством, а радионуклидную ренографию на трехканальном радиометре НК-350 с графическим регистратором фирмы "ГАММА".

В качестве РФ] I (радиофармпрепарата) для исследований использовались: 99м-Тс-МАА (ТСК-8, ПУЛЬМОЦИС, Франция или Макротсх, Россия); мочевыделитсльной системы - 131-гиппурат, 99м-Тс-ДТПА (ТСК-6, Франция) или пентатех , 99м-Тс-ДМ8А (ТСК-12, Франция) или технемек (Россия); костной - 99м-Тс- технефор (Россия).

Перфузионная сцинтиграфия легких проводилась по стандартной методике в 4 проекциях с модификацией обработки изображения (вычитание фона). Уровень фона определялся по изображению в относительных величинах (%), пересчитывался в абсолютные (количество импульсов) по максимальному счету в ячейке, который затем вычитался из каждого элемента матрицы.

Результаты определения количественных показателей регионарного распределения КЛК контрольной группы без патологических изменений в бронхолегочной системе представлены в табл.5.

Таблица 5

Показатели регионарного распределения капиллярного легочного

кровотока (КЛК) в контрольной группе (М ± ш)

Регионарная зона Величины регионарного КЛК (%) в контрольной группе (п = 25)

Передняя проекция Задняя проекция Средние значения

Правое легкое Левое легкое Правое легкое Левое легкое Правое легкое Левое легкое

Верхняя 10,4 ±0,47 14,6 ±0,57 10,9 ±0,36 9,2 ± 0,43 10,7 ±0,3 11,9 ±0,4

Средняя 27,4 ±0,71 22,0 ± 0,68 26,1 ±0,48 22,1 ±0,41 26,8 ± 0,4 22,1 ±0,4

Нижняя 17,2 ±0,72 8,1 ±0,76 15,8 ±0,58 15,6 ±0,5 16,4 ±0,5 11,9 ±0,5

Все легкое 55,1 ±0,7 44.8 ±0,71 53,0 ±0,54 46,9 ± 0,54 54,0 ± 0,5 46,0 ± 0,5

Оценка сцинтиграмм проводилась по степени нарушения КЛК, локализации и распространенности этих нарушений.

По степени снижения капиллярного кровотока выделены следующие 3 градации потери кровотока в регионарных зонах и во всем легком:

1-я степень - незначительные нарушения кровотока (потеря кровотока до

Н-я степень - выраженные нарушения (потеря кровотока от 30% до 60%);

Ш-я степень - резко выраженные нарушения (потеря кровотока от 60% до 100%).

Регионарные зоны в легких при перфузионной сцинтиграфии соответствовали анатомическим сегментам легкого, полученных при рентгеновском исследовании.

Методы исследования мочевыделительной системы.

В общий комплекс обследования пациента входили следующие радионуклидные исследования мочевыделительной системы: 1) инфузионная динамическая уретеросцинтиграфия - 246, 2) динамическая сцинтиграфия почек -181, статическая сцинтиграфия почек - 194, 4) радионуклидная ренография -224.

В ходе работы использовался ранее нами разработанный метод -ннфузионной динамической уретеросцинтиграфии - ИДУ (A.c. № 1601585), позволивший количественно оценить регионарную сократительную способность мочеточника и лоханки, величину оттока мочи из области паренхимы и лоханки почки (OJ1 и 011), и величину задержки в лоханке относительно паренхимы (ГОЛ). Новый физиологический количественный параметр моторной функции мочеточника и лоханки - сократительная способность мочеточника (ССМ) и лоханки (ССЛ), не описывается нормальным законом распределения, а подчинен логарифмически нормальному закону статистического распределения (доказано по критерию Пирсона - у2). В связи с этим вместо средних значений (М) использовались средние значения логарифма (In) ССМ и In ССЛ, а, следовательно, еш - соответствующие им значения в линейном масштабе. Для определения достоверности разницы средних значений использовался критерий Стьюдента.

Сократительная способность каждого отдела мочеточника и лоханок определялась на основе результирующих гистограмм по следующей формуле:

16

п п

2 A max i -S A min i i=l ¡=1

CCM, ССЛ (%) --x 100 %,

n

£ A max i ¡=1

где CCM. CCJI - сократительная способность отдела мочеточника или лоханки в %, А max i и А min i - максимум и минимум значения гистограммы для i-того сокращения мочеточника или лоханки; п - число сокращений мочеточника или лоханки за время исследования.

ССМ и ССЛ в контрольной группе отражены в табл.6.

Таблица 6

Количественные параметры сократительной активности мочеточника н _лоханки в контрольной группе__

Показатели Лоханка Мочеточник (п=102)

Верхи. 1/3 Средн. 1/3 Нижн. 1/3

ССМ или ССЛ: М±т ега (%) 2,02±0,0431 2,45±0,0439 2,72±0,0546 2,47±0,0605

7,55 11,59 15,24 11,82

Примечание: М+ш - приведены в логарифмическом, ет - значения в линейном масштабе.

Показатели выделительной функции методом ИДУ имели следующие значения: ОЛ - 0,70±0,01, 011 - 0,7210,007, ПЗЛ - 0,97±0,014.

Для количественной оценки выделительной функции при динамической сцинтиграфии почек разработан показатель - индекс выведения (ИВ) каждой почки.

Индекс выведения, который в от личие от ранее применяемых показателей зависит от времени экскреторного сегмента, определялся по следующей формуле:

ИВ = (А макс. - А 28) / (А макс, х Т экскр.),

где, А макс. - амплитуда кривой в момент времени Т макс.,

А 28 - амплитуда кривой на 28-й минуте,

Т экскр. — время от Т макс, до 28-ой минуты.

Показатель ИВ характеризует средний процент снижения экскреторного сегмента в единицу времени (мин.) и в норме составил 2,2810,052.

Радионуклидная ренография и статическая сцинтиграфия ночек (нефросцинтшрафия) проводились но стандартным методикам.

Количественные значения радионуклидной ренографии - Т маке., Т 'Л и клиренса крови отработаны на данных 50 человек контрольной группы и составили: Т макс. - 3,5±0,06, Т "А - 6,2±0,2 и клиренса крови - 46,1±0,63.

Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфня)

Для проведения остеосцинтиграфии использовали радиофармпрепарат -99м-Тс-технефор активностью 400 МБк. Исследование начинали через 3 часа после внутривенной инъекции препарата, опорожнив мочевой пузырь перед исследованием. Больной укладывался в положение «лежа на спине» (передняя проекция) с использованием укладок суставов, применяемых при рентгенографии, что унифицировало изображение и позволяло сравнивать его со снимками (плечевой сустав обследовали с наклоном детектора под углом 4045° в сторону исследуемого сустава). Набор импульсов на одно изображение составлял 300-500 тысяч.

Количественный анализ сцинтиграфических данных проводился с компьютерной обработкой данных о накоплении препарата в симметричных зонах костей (суставах) в процентах по стандартной методике с модификацией обработки изображения (вычитание фона). Уровень фона определялся по изображению в относительных величинах (%), пересчитывался в абсолютные (количество импульсов) по максимальному счету в ячейке, который затем вычитался из каждого элемента матрицы. Размеры области интереса в пораженном суставе при обработке изображения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах соответствовали дооперационным у каждого пациента. Гиперфиксация (ГФ) препарата определялась отношением числа импульсов в зоне поражения к симметричной области и выражалась в процентах.

ГФ в различных суставах в контрольной группе была достаточно стабильная, с очень небольшими колебаниями от 108% до 111% и составила в среднем - 109,4±0,39%.

Степень накопления РФП в суставах верхней и нижней конечности в контрольной группе представлены в табл.7.

Клинический диагноз установлен по данным клинического, лучевого (рентгенографии и томографии легких и суставов, бронхографии, экскреторной урографии и по показаниям - ретроградной пиелографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии), бактериологического и патоморфологичсского методов.

Таблица 7

Величина накопления РФП в суставах верхней и нижней конечности без

патологии(%)

Стат. значения Степень гиперфиксации РФП в суставах верхней и нижней конечности в контрольной группе (п=82)

Суставы нижней конечности (п=73) Суставы верхней конечности (п=64) Среднее значение:

Тазобедренный Коленный Голеностопный Плечевой Локтевой Лучсза-пястный

М + m 108,6 ± ±0,76 109,4 ± ±0,88 111,1 ± ±1,12 109,7 ± ±0,82 108,7 + ±1,16 108,7 + ±1,11 109,4 ±0,39

о 5,98 6,42 7,02 5,35 6,27 5,09 6,11

п 62 53 39 43 29 21 247

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Использовали стандартный пакет статистических программ Statistica.6. for Windows. Для анализа закона распределения сократительной способности мочеточника и лоханки (ССМ и CCJ1) использовали критерий Пирсона (-/_2). В связи с тем, что статистическое распределение ССМ и ССЛ не описывается нормальным законом распределения, а подчинено логарифмически нормальному закону при статической обработке вместо средних значений (М) использовались средние значения In ССМ и In ССЛ, а следовательно, ет - соответствующие им значения в линейном масштабе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Перфузионная сцинтиграфия при туберкулезе легких и ее значение в оценке показаний к оперативному вмешательству.

Результаты ПСЛ, полученные у больных туберкулезом легких в зависимости от клинической формы туберкулеза легких представлены в табл.8.

Таблица 8

Нарушение регионарного капиллярного кровотока при различных _ клинических формах туберкулеза_

Клиническая форма туберкулеза легких N Степень выраженности нарушений КЛК

Незначительное Выраженное Резко выраженное

N % N % N %

Очаговый 5 2 40.0 2 40.0 1 20.0

Инфильтративный 13 5 38,5 6 46,1 2 15,4

Туберкулема 34 10 29,4 22 64,7 2 5,9

Кавернозный 27 1 3,7 14 51,9 12 44,4

Фиброзно-кавернозный 80 1 1,3 20 25,0 59 73,7

Всего: 159 19(11,9%) 64 (40,3%) 76 (47,8%)

Как следует из таблицы 8, КЛК в регионарной зоне деструкции снижен у всех больных, у большинства (88%) имело место выраженное и резкое снижение перфузии, наиболее часто встречающееся при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Анализ результатов ПСЛ в зависимости от размеров основного очага поражения и состояния окружающей легочной ткани не выявил прямой корреляции между размером основного очага поражения и степенью снижения КЛК. Нарушение КЛК обусловлено состоянием окружающей стромы и легочной паренхимы.

Степень выраженности снижения перфузии зависела в большей степени от наличия выраженного фиброза в окружающей ткани, воспалительных изменений и значительного количества очагов (активных) нарушения. На сцинтиграммах легких сосудистые нарушения варьировали от полного отсутствия кровотока (отсутствие зоны фиксации РФП в месте локализации каверн) до почти нормального КЛК (в области минимальных воспалительных изменений).

Состояние КЖ при деструктивном туберкулезе в зависимости от клинической формы и распространенности процесса отражено на рис. 1.

При ограниченных формах поражения (моно- и бисегментарной протяженности) различие в нарушении KJ1K в зоне поражения при туберкулемах и кавернозном туберкулезе было незначительным и суммарный кровоток при этих клинических формах находился в пределах нормы.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе КЛК был снижен более, чем в 2 раза, при снижении суммарного кровотока почти на одну треть.

( А - моно-бисегментарная

Туберкулема

Кавернозный туб

%65

во

3 50

S 45

Фибр -каверн туб

d

о

d

О

Туберкулом«

Б - долевая ]

Кавернозный туб 43.7

Фибр -каверн туб 43.6

вен вен вс

лея

/ i i Суммарный КЛК

вен вен

лее

Регионарный КЛК

Рис. 1. Состояние КЛК при деструктивном туберкулезе в зависимости от клинической формы и распространенности туберкулезного процесса

При долевой протяженности поражения у больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечалась тенденция к снижению регионарного кровотока по сравнению с регионарной перфузией при

губеркулемах. Снижения суммарного кровотока у больных различными клиническими формами туберкулеза не выявлено.

ПСЛ при всех формах туберкулеза легких выявила большую распространенность изменений КЛК в пораженном и контрлатеральном легком, чем при рентген- и КТ-исследованиях (в пораженном легком перфузионные нарушения в трех зонах превышали в 2,8 и 2,4 раза, соответственно, а в контрлатеральном - дополнительно обнаружены нарушения перфузии в интактных отделах легких у 36% и 32%, соответственно).

Нарушения перфузии в зависимости от объема поражения при различных клинических формах туберкулеза представлены на рис.2.

У больных после частичных резекций легких зарегистрировано снижение КЛК в ближайшем послеоперационном периоде, степень выраженности его была различной и зависела от характера и распространенности исходного поражения, объема оперативного вмешательства и наличия или отсутствия послеоперационных осложнений.

Сопоставление регионарного и суммарного легочного кровотока в зависимости от распространенности поражения и объема резекции легкого представлено в табл. 9.

Таблица 9

Сравнительная оценка КЛК (%) в ближайшем послеоперационном _периоде в зависимости от вида операций_

Тип операции N Исходное состояние КЛК Послеоперац. состояние КЛК Степень сниж-я КЛК

Верхн. зона Все легк. Верхн. зона Все легк. Верх зона Все легк.

Сегмент- и бисегментэктомия Всего: пр. 16 9,24 51,19 6,5 35,21 1,42 1,45

лев. 13 8,85 43,48 5,39 25,16 1,64 1,73

29

Лобэктомия Всего: пр. 17 5,63 45,06* 4,42 23,22* 1,27 1,94

лев. 8 7,61 32,58* 3,54 16,06* 1,27 2,03

1 25

Билобэктомия пр. 6 4,55 40,88 4,43 16,65 1,03 2,47

Пульмонэктомия Всего: пр. 4 1,15 12,27 - - - -

лев. 6 1,15 11,13 - - - -

1 ю

Примечание: * - достоверность различий (р < 0,05) - снижена по отношению к норме.

Рис. 2. Нарушение КЛК п зависимости от протяженности поражения при различных клинических формах деструктивного туберкулеза легких

Как следует из таблицы 10, ПСЛ, выполненная через 3-4 недели после сегмент- и бисегментэктомий выявила небольшое снижение суммарного кровотока (в среднем на 16-18%) при одновременном незначительном уменьшении регионарного кровотока на 29-39% (справа-слева, соответственно). У пациентов с распространенным поражением долевой и бидолевой протяженности после лоб- и билобэктомий отмечалось значительное уменьшение суммарного КЛК в оперированном легком - на 48-59% по сравнению с исходным предоперационным. Сравнительный анализ результатов до и после хирургического лечения показал различие в степени снижения КЛК в зависимости от объема операции: при лоб- и билобэктомиях -больше, при сегмент- и бисегмснтэктомиях - меньше.

На состояние КЛК влияло также течение послеоперационного периода. Снижение капиллярного кровотока в оперированном легком в зависимости от вида резекции и послеоперационного периода представлено в табл.10.

Таблица 10

Снижение КЛК (%) в оперированном легком в зависимости от вида

резекций и послеоперационного периода

Операция N Снижение КЛК в оперированном легком

с неосложненным течением с осложненным течением

Сегментэктомия 5 18,2± 1,36 п = 5 -

Бисегментэкгомия 22 38,3 ±2,89 п = 13 46,4 ± 8,48 п = 9

Лобэктомия 21 51,4 ± 3,21 п = 17 75,0 ± 11,28* п = 4

Билобэктомия 4 51,3 + 5,34 п = 3 71,0 п=1

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) по сравнению с неосложиенным течением

Как следует из таблицы 10, у пациентов с наличием осложнений (гемоторакс, ателектаз, остаточная плевральная полость с наличием выпота) установлено значительное снижение кровотока: на 7-24% ниже, чем при неосложненном.

Гистологическое исследование резецированных легких показало зависимость между степенью нарушения КЛК и характером морфологических изменений в легочной ткани. Более значительные и распространенные

изменения на сцинтиграммах отмечены при фиброзно-кавернозных процессах с выраженной фиброзной трансформацией бронхо-легочных структур.

Таким образом, ПСЛ показала, что в ближайшем послеоперационном периоде после частичных резекций легких наступало снижение КЛК: степень выраженности последнего (регионарного, суммарного) оказалась различной; и обусловлено характером и распространенностью исходного поражения, объемом оперативного вмешательства и наличием или отсутствием послеоперационных осложнений. При тотальном поражении легкого и в дальнейшем пневмонэктомиями, КЛК в пораженном легком не превышал 1211% и функциональные потери перфузии после операции были минимальными.

С целью оценки ожидаемого функционального ущерба и расчетных прогностических характеристик ФВД для послеоперационного периода у больных туберкулезом легких разработана методика определения хирургического функционального риска на основе исследования капиллярного кровотока в пораженной (удаляемой) части или всего легкого по предложенной формуле:

%КЛКуд х Мфвд пр/оп

Мфвд/уд =-

100

Мфвд п/о = Мфвд пр/оп - Мфвд /уд

где: Мфвд/уд — доля соответствующей части ФВД для удаляемой части. Мфвд пр/оп - суммарный предоперационный показатель ( ФВД/ЖЕЛ, МВЛ, ИВ . и др.). Мфвд п/о — расчетный показатель ФВД для послеоперационного периода. % КЛКуд - показатель легочного кровотока в пораженном (удаляемом отделе) легкого.

Граница функциональной операбильности составила 1225, ниже ее -исход операции неблагоприятен.

На основании разработанной формулы определены границы функциональной оиерабельности, влияние плевро-легочных осложнений, усугубляющих кардиореспираторную функцию.

Таким образом, определение перфузии в легком при ПСЛ позволяет:

1) уточнить показания к операции, ее объем в зависимости от состояния КЛК в пораженном и контрлатеральном легком;

2) прогнозировать исход послеоперационного течения;

3) выделить группу больных с повышенным риском рецидива туберкулеза. Результаты изучения кровотока у больных с послеоперационными

рецидивами туберкулеза легких представлены в таблице 11.

Таблица 11

Уровень КЛК при различных вариантах послеоперационных рецидивов ___ туберкулеза легких_

Характер рецидивов ВН N Пределы колебания КЛК в % Состояние КЛК в % (М±ш)

В верхней зоне Во всем легком

Ограниченные рецидивы (п=15) I 4 26-38 4,3±0,98 29,9±4,64

11 5 21-36

III 6 19-28

Тотальные рецидивы (п=36) I 8 3-10 1,66±0,3* 8,62±1,04**

II 11 2,5-9

III 17 0,3-11

Примечание: достоверность различий - * - р<0,05, ** - р<0,001.

Изменения КЛК при рецидивах связаны с локализацией рецидива, степенью постоперационных анатомо-топографических нарушений и исходной величиной перфузии. Установлено, что суммарный легочный кровоток отчетливо соответствовал объему поражения легких (в 3,5 раза ниже при тотальных поражениях, чем при ограниченных). Уровень снижения КЛК варьировал: от 50% при ограниченных рецидивах от должного до почти полного выключения кровотока при распространенных.

Таким образом, исследование КЛК, глубины и характера ВН позволили установить у пациентов с послеоперационными рецидивами границы функциональной операбельности и выбрать оптимальный объем операции. Особый смысл данные о функциональной полноценности обоих легких имеют у больных со значительными ВН (Н-111 степени) при тотальных рецидивах с выраженной очаговой диссеминацией в противоположное легкое. Существенное сохранение кровотока на стороне основного поражения

26

повышает риск операции пневмоюктомии вследствие угрозы развития острой дыхательной недостаточности и, наоборот, полное выключение из кровотока (а, следовательно, и газообмена) пораженного легкого позволяет рекомендовать его удаление.

При нолисегмеитарных резекциях легких состояние КЛК в оперированном легком в зависимости от типа резекций отражено в табл. 12.

Таблица 12

Состояние капиллярного легочного кровотока (КЛК) в оперированном _ легком в зависимости ог типа резекций_

Состояние КЛК (%% к исходному)

Тип операции N До операции После операции

и группы Верх. Сред. Нижи. Все Верх. Сред. Нмжн. Все

зона зона зона легк. зона зона зона легк.

Полисегментарные резекции-1 6 5,1 ±1,37 19,2 ±2,4 15,4 ±2,45 39,7 ±5,3 3,35 ±1,73 10,0 ±2,67 3,33 ±2,59 16,7 ±4.95

Резекции "доля 11 3,8 20,0 15,6 41,5 3,5 10,7 1,5 15,2

+ доля"- 2 ±1,38 ±3,1 ±5,06 ±8,27 ±1,51 ±2,42 ±1,4 ±3,1

Резекции "доля 6 2,38 18,9 13,9 35,2 1,05 6,7 2,38 9,33

+ сегмент"- 3 ±0,9 ±5,5 ±5,23 ±4,13 ±0,69 ±3,18 ±2,17 ±5,38

Резекции "две 4 2,97 10,4 11,8 25,1 0,9 2,1 0 3,25

доли+сегмент"4 ±0,54 ±2,73 ±4,55 ±7,06 ±0,8 ±1,18 ±3,02

В раннем послеоперационном периоде (4-6 недель) выявлено существенное снижение КЛК в оперированном легком, в первой и второй группах до 3-9% от общего и в 3-4 - до 15-16%). Зарегистрировано внутрилегочное перераспределение кровотока по зонам: снижение в 2-3 раза в средней зоне и в 5-10 раз в нижней, обусловленное перемещением оставшихся отделов и подъемом диафрагмы вследствие френлкотрипсии.

Таким образом, наличие остаточного КЛК в оперированном легком в пределах 9-16%> от общего в раннем послеоперационном периоде позволило характеризовать резекции большого объема как органосохраняющие операции. В этом отношении менее благоприятны функциональные исходы операции в группе обширных резекций типа "2 доли + сегмент " (4 группа) с остаточным

объемом КЛК 3,25%, что ставит под сомнение целесообразность подобных операций.

У пациентов с генерализованным туберкулезом и активным туберкулезом внелегочной локализации наблюдалось снижение КЛК в зоне поражения и во всем легком. У большинства из них (73%) обнаружены значительные нарушения в верхней зоне, а у 38% и во всем легком, причем, у 15% в верхней зоне наблюдалось резкое снижение. Выявлено изменение перфузии и в контрлатеральном (интактном) легком: у 89% пациентов в верхней зоне и у 42% - во всем легком, при этом в верхней зоне у 35% зарегистрировано существенное снижение КЛК.

Таким образом, результаты проведенного исследования методом ПСЛ позволили выявить характер нарушений КЛК у больных различными формами туберкулеза при решении вопроса о необходимости оперативных вмешательств, определения объема операции и прогнозирования послеоперационных осложнений, оценить нарушения КЛК в пораженном и контрлатеральном легком у ранее оперированных больных с послеоперационными рецидивами.

Радионуклидные методы оценки функционального состояния почек и нарушений уродинамики при нефротуберкулезе и других урологических заболеваниях

Анализ показателей радионуклидной ренографии, динамической и статической сцинтиграфии почек у больных туберкулезом мочевыделительной системы без клинических признаков поражения мочеточника выявил широкие колебания нарушений экскреторной функции почек при всех формах нефротуберкулеза - достоверное возрастание Т'Л и снижение ИВ при ДСП, что свидетельствовало о функциональном различии состояния почки и верхних мочевых путей, об активности и распространенности процесса. При обследовании этих пациентов методом ИДУ выявлены различные изменения сократительной способности мочеточников и лоханок в зависимости от формы нефротуберкулеза (рис. 3).

ссм. ссл. %

лвсн лвсн Л в с н л в с н лвсн лвсн

Л - лоханка, В - верхняя греть мочеточника. С - средняя греть мочеточника. Н - нижняя треть мочеточника

|~ | контрогь [1 ■ двухсторонний туберкулезный папиплкт

□ туберкулез паренхимы почки [У] | \ \ туберкулез единственной почки

ЦУ/// односторонний туберкулезный лапиллит кавернозчай туберкулез почки

Рис. 3. Изменение сократительной способности мочеточника (ССМ) и лоханки (ССЛ) в норме и в зависимости от формы нефротуберкулеза

У больных с двухсторонним туберкулезным папиллитом наблюдалось повышение ССМ и ее снижение ниже нормы на всем протяжении мочеточника -при кавернорзном туберкулезе почки. Полученные данные функционального состояния мочеточника и лоханки методом ИДУ у пациентов нефротуберкулезом позволили выявить ранние нарушения их моторной функции до появления рентгенологических признаков поражения мочеточника и оценить степень нарушения оттока мочи из почки. Это уточняет патогенез нарушений уродинамики верхних мочевых путей: первоначально, по видимому, происходит усиление сократительной деятельности мочеточника и лоханки, а в дальнейшим, с развитием туберкулезного процесса в почке - снижение ее ниже нормы.

У больных УГН туберкулезного генеза со стриктурой в нижней трети мочеточника было выявлено постепенное нарастание показателей поражения

почек и мочеточников, что отражало степень выраженности туберкулезного процесса (табл.13).

Таблица 13

Характеристика количественных показателей радионуклидных методов у

больных нефротуберкулезом с односторонним УГН (М±ш)

Группы обследованных пациентов Радионуклидная ренография Динами сцинтиг ческая рафия почек Стат. ецинт.

Т max Т 1/2 Кл. Т max %Ф ИВ %нак.

Одностор. УГН: 1 стадия (n=10) р 3,6 ±0,69 11,1 ±1,85 53,3 ±1.8 5,4 ±1,7 40,1 ±3,75 1,75 ±0,249 35,0±4,44

>0,05 <0,01 <0,001 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

II стадия (п=15) Р 4,8 ±0,51 16,8 ±0,68 52,6 ±1,5 4,8 ±0,62 43,8 ±3.63 1,63 ±3,63 35,7±3,93

<0,05 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05

III стадия (п=15) Р 5,7 ±0,62 - 55,6 ±1,8 - 40,0±2, 88 1,2±0,2 31,2±4,51

<0,001 - <0,001 - <0,05 <0,001 <0,01

IY стадия (п=6) р - - 49,5±1,4 - 25,3±2,2 0,87±0,11 26,8±6,09

- - <0,05 - <0,001 <0,001 <0,01

Односторонний УГН: Инфузионная динамическая урстеросцинтшрафия

Стат. значения С ссм

:сл Верхи. 1/3 мочеточ. Средн. 1/3 мочеточ. Пижн.1/3 мочеточ.

I стадия - сторона пораж. М±т* 1,71±0,163 2,16+0,0863 2,41±0,0569 2,22±0,067

е'" (%) 5,53 8,67 11,13 9,21

Pi >0,05 <0,01 <0,001 <0,01

II стадия - сторона пораж. М±т* 1,95±0,117 2,03±0,0718 2,13+0,0963 1,88±0,078

е"1 (%) 7,03 7,61 8,41 6,55

Pi >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Р2 >0,05 >0,05 <0,05 <0,001

III стадия - сторона пораж. М±т* 1,5+0,129 1,75±0,081 1,61±0,138 1,51±0,15

ет (%) 4,48 5,75 5,0 4,53

Pi <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

р2 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05

IV стадия - сторона пораж. М±т* - 1,63±0,128 1,84±0,152 1,6±0,155

епЧ%) - 5,1 6,3 4,95

Pi - <0,001 <0,001 <0,001

р2 - >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: М ± т* - приведены в логарифмическом масштабе, е™ - значения М в линейном масштабе, р - при сравнении с контрольной группой, р1 - при сравнении с контрольной группы при ИДУ, р2 -- при сравнении с показателями различных стадий уретерогидронефроза при ИДУ.

Использование радионуклидных методов - РРГ, ДСП и ССП для определения функционального состояния почки выявило нарушение выделительной функции почки в зависимости от стадии поражения мочеточника: замедление полувыведения пшнурана вплоть до обструктнвных и изостенурических кривых, снижение суммарной кровеочистительной функции почки, нарушение фильтрационной функции. Дополнительная информация получена с помощью ИВ - снижение его с нарастанием УГН. Нарушение выделительной функции почек является следствием вовлечения в процесс паренхимы почки и его функционального состояния. При ИДУ выявлено постепенное снижение сократительной способности на всем протяжении мочеточника в зависимости от стадии УГН и получена возможность по величине ССМ и показателям оттока мочи из почки определять стадию уретерогидронефроза. В 1-11 стадиях УГН происходило умеренное снижение ССМ, т.е. функция верхних мочевых путей была сохранена, и при наличии функционирующей паренхимы, выявленной при РРГ, ДСП и ССП, оставалась возможность органосохраняющей операции. У пациентов с 111-1 Х-' стадиями УГН установлено резкое снижение ССМ на всем протяжении мочеточника. В этой группе проводить реконструктивно-пластические операции на мочеточнике считается нецелесообразно, так как отсутствие оттока в послеоперационном периоде приведет к гибели почки и последующей нефрэктомии.

Проведенное сопоставление с аномалиями развития мочеточника (стеноз ЛМС и НМД) и мочекаменной болезнью выявило существенную разницу функции мочеточника у больных с этой патологией, чем при туберкулезе. У пациентов с туберкулезным поражением мочеточника Ш-1У стадии УГН степень снижения ССМ на всем протяжении была значительно больше, чем с врожденной патологией. Установлено, что при стенозах ЛМС, НМД мочеточника и МКБ снижение ССМ в средней его трети менее выражено, чем при туберкулезном УГН со стриктурой в нижней трети мочеточника.

Таким образом, радионуклидные методы во фтизиоурологии позволяют выявить ранние признаки поражения почек и верхних мочевых путей, оценить

степень выраженности изменений функционирующей паренхимы и нарушений выделительной функции у больных деструктивными формами нефротуберкулеза, осложненными поражением мочевых путей, помогают решить вопрос о выборе операции - органосохраняющей, пластической или нефрэктомии, проводить мониторинг лечения.

Радионуклидное исследование костного метаболизма при костно-суставном туберкулезе

В результате проведенного исследовании больных с туберкулезными, неспецифичсскими и дистрофическими поражениями суставов показано, что степень накопления препарата зависела от активности и фазы процесса (табл.14).

Таблица 14

Степень накопления РФП в суставах при туберкулезном, неспецифическом _ и дистрофическом поражении (в %)_

Группы патологии, фаза развития процесса Активность процесса: течение, стадии Степень накопления РФП

Показате-ли: М±ш Разброс показат. тш-тах Среднее значение:

Контроль(п=82) - 109,4±0,39 100-124 -

Туберкулез: Остит (п=4) Активный (п=2) 186,0±6,0 180-192 149,8±42,3

Затихание (п=2) 113,5±9,5 104-123

Артрит (п=133) Синовит (п=13) 334,7±16,9* 243-466 273,4±12,64

Разгар (п=102) 272,9±6,9 158-1470

Затихание (п=18) 148,9±4,44 120-173

Посттуберкул, артрозы (п=70) ПТА-осн. (п=46) 258,0±10,3 151-499 212,8±10,16*

МТА-атр. (п=24) 126,4±3,34 101-154

Нетуберкулез: Неспецифич. артрит (п=68) Синовит (п=8) 309,4±32,4 249-498 246,6±11,79

Активный (п=45) 270,4±13,2 165-600

Затихание(п=15) 141,6±5,71 118-196

Деформируют, артрозы (п=46) 1-П ст. (п=21) 165,5±5,39 129-204 218,3±9.32

1П-1У (п=25) 262,6±9,98° 178-360

АНГБ (п=42) 1-11 (п=13) 181,2±6,61 148-235 238,5±12,18

Ш-1У (п=29) 264,2±15,2° 146-463

Опухоли (п=8) - 417,7±132,4 108-856 -

Примечание: достоверность разницы (р<0,001):

* - туберкулезный синовит с туберкулезным артритом в стадии разгара;

* - ПТА- артроз (среднее) с туберкулезным артритом (среднее); ° - 1-И стадии ДА и АНГБ с Ш-1У стадиями ДА и АНГБ

Как следует из таблицы 14, при туберкулезном остите характер накопления препарата был различным: в активной фазе - повышено, при затихании - снижалось и приближалось к норме. У пациентов с туберкулезными артритами выявлена выраженная ГФ в стадии разгара и незначительная - в стадии затихании. При туберкулезном синовите накопление препарата оказалось высоким и достоверно отличалось от стадии разгара (р<0,001). Присоединение осложнений в виде свищей и абсцессов приводило к резкому возрастанию пшерфиксации (от 5- до 15-кратного). У больных последствиями туберкулезного процесса в суставах ГФ оставалась высокой, но достоверно более низкой, чем при артритической стадии. Следует отмстить, что в группе постспецифических артрозов с атрофией костей суставов (начало заболевания с 3-4 летнего возраста, перенесшие операции в детстве) накопление РФП было незначительным. Особенность ОСГ заключается в ранней диагностике поражения костного компонента, которое не выявляется рентгенологически, что представляет большую важность при выборе лечения. Сравнительная оценка изменений активности и вовлечения костной ткани в зависимости от фазы процесса (от оститов до артрозов) позволила проследить течение туберкулеза суставов. Динамическое наблюдение за больными с использованием остеосцинтиграфии дает возможность проводить конгроль в процессе лечения, что имеет важное значение в оценке эффективности операции.

При неспецифических артритах уровень накопления препарата не отличался от туберкулезного поражения. У больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями (ДА и АНГБ) выявлено высокое накопление РФП, которое достоверно различалось в зависимости от стадии артроза. При I -II стадии ДА и АНГБ накопление препарата было умеренным, тогда как в 111 -

IV стадиях при выраженных продуктивных реакциях костной ткани - высоким.

V пациентов с опухолевым поражением суставов ГФ препарата зависела от структуры опухоли и варьировала от нормального накопления при хондроме до резко выраженного - при остеобластокластоме.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что накопление препарата при туберкулезном, неспецифическом и дистрофическом поражении суставов варьирует в зависимости от активности воспаления, особенностей динамики воспаления и от степени предшествующей потери костной ткани.

ОСГ позволила проследить динамику репаративных процессов после хирургического лечения туберкулезных и неспецифических артритов и их последствий с применением несвободной костной пластики.

На рис.4 показана сравнительная оценка результатов различных оперативных вмешательств. Определена возможность оценить преимущества реваскуляризации по сравнению с операциями, которые проводились без нее. Реваскуляризация способствует степени регенерации костной ткани. Изучена ее эффективность и влияние на регенерацию костной ткани.

С реваскуляризацией Без С реваскуляризацией Без

реваскуляризации реваскуляризации

Мобилизирующие операции Стабилизирующие операции

Ш До операции в После операции

Примечание: * - р< 0,05; ** - р<0,00)

Рис. 4. Интенсивность накопления РФП и характер изменений в суставах в зависимости от вида оперативного вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде

Как следует из рисунка 4, в ближайшем послеоперационном периоде при мобилизирующих операциях с реваскуляризацией костной ткани выявлено выраженное усиление накопления РФП (в 1,52 раза по сравнению с предоперационным), что связано с усилением кровоснабжения и метаболизма в

34

Г~

тканях сустава и трансплантатах т.е. хорошем течении репаративных процессов. При пластических операциях без реваскуляризации динамика ГФ менее выражена. У пациентов, перенесших операции стабилизирующего характера (резекции суставов) с реваскуляризацией, показатели ГФ не отличались от предоперационных. После стабилизирующих операциях без реваскуляризаци установлено достоверное более выраженное снижение уровня ГФ ввиду потери костной гкани и отсутствия дополнительной репарации.

Б отдаленном послеоперационном периоде (2-3 года) установлено снижение степени накопления препарата, более выраженное при несвободной костной пластике после мобилизирующих операций, что свидетельствовало о приживлении костного трансплантата и хорошем исходе оперативного лечения. Сохранение уровня накопления РФП или повышение его в отдаленные сроки отражало о тсу тствие костного сращения или реактивацию процесса.

ОСТ позволяет прогнозировать отдаленные результаты этих операций (рис. 5).

До операции Через 2-3 месяца после 1-3 года после операции

операции

А Мобилизирующие операции с реваскуляризацией

■ Мобилизирующие операции без реваскуляризации

'"■*"♦""" Стабилизирующие операции без реваскуляризации

Примечание: * - р < 0,05 - в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с пооперационным уровнем; ** - р < 0,05 - в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с ближайшим периодом

Рис. 5. Интенсивность накопления РФП в суставах но группам операций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

Динамика накопления РФП имеет следующий характерный вид: повышение - до операции, еще более выраженное повышение - в ближайшем послеоперационном периоде (через 2-3 месяца) и снижение - в отдаленном периоде наблюдений (через 1-3 года), что указывает на приживление и перестройку костных трансплантатов.

Таким образом, ОСГ позволила количественно оценить степень улучшение трофики и репаративных процессов в зоне оперированного сустава после реваскуляризации тканей, эффективность мобилизирующих и стабилизирующих операций с применением несвободной костной пластики в ближайшем послеоперационном периоде, что соответствовало процессам остеорепарации в зоне внедрения костно-сосудистого комплекса.

На основании полученных данных ОСГ оперированных суставов в ближайшем и отдаленном послеоперационном разработана "Программа прогнозирования приживления трансплантата при костно-суставном туберкулезе" (свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2010611446 от 18.02.2010 г.), которая позволила на основе клинических данных, полученных перед хирургическим вмешательством, рассчитывать вероятность функционального исхода операции.

Метод остеосцинтиграфии при КСТ позволил оценить метаболизм в костной ткани, активность процесса, в том числе при отсутствии рентгенологических изменений в костной ткани, например, при синовитах. Количественная оценка состояния костной ткани позволила проводить контроль хирургического лечения, судить о регенерации костной ткани после реконструктивно-восстановительных операций на суставах, приживлении трансплантата, о реактивации процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В итоге выполненных исследований даны теоретические и клинические

обоснования целесообразности применения различных радионуклидных

методов в диагностике, определении активности и степени распространенности

поражения при легочном и внелегочном туберкулезе. Анализ диагностической

36

информации каждой методики позволил установить их место в клиническом обследовании больных туберкулезом, в выборе адекватной лечебной тактики и ее коррекции, мониторинге в процессе ее проведения и прогнозировании его эффективности. Особое значение приобретает оценка микроциркуляции в легких у фтизиохирургических больных, как для определения показаний к оперативному вмешательству, так и для прогнозирования исходов операции. ЭВМ-обработка и анализ сцинтиграмм объективизируют получаемые данные, позволяя представить их в виде количественных показателей.

Простота, безопасность и атравматичность радионуклидных методов позволяют рекомендовать их для широкого обследования больных с целью внесения объективных критериев в оценку характера патологического процесса и в совокупности с клинико-рентгенологическими данными повышают эффективность своевременной и уточняющей диагностики туберкулеза легких, костной и мочевыделительной систем.

ВЫВОДЫ

1. Разработанное новое направление использования радионуклидных методов исследования позволяет повысить эффективность диагностики морфо-функциональных нарушений и совершенствовать тактику лечения больных при различных локализациях туберкулеза.

2. У больных туберкулезом легких нарушения капиллярного легочного кровотока по данным перфузионной сцинтиграфии легких носят значительно более протяженный характер, чем морфологические изменения, выявляемые при рентген- и КТ-исследованиях. Перфузионные нарушения в пораженном легком при деструктивном туберкулезе в 2,8 раза превышают данные рентгенологического исследования и в 2,4 раза - данные КТ, при этом у 1/3 пациентов эти изменения обнаружены и в контрлатеральном, рентген- и КТ- интактном легком.

3. При тотальном поражении легкого у больных с вентиляционными нарушениями Ш степени отрицательным критерием функциональной

операбельности является величина суммарного кровотока более 11-12%, что повышает хирургический риск пневмонэктомии.

4. У пациентов с послеоперационными рецидивами истинная функциональная ценность оперированного легкого но данным капиллярного легочного кровотока составляет до 50% от должного уровня при ограниченных рецидивах туберкулеза и до почти полного выключения - при распространенных, что определяет тактику хирургического лечения.

5. Комплексное использование радионуклидных методов у больных урогуберкулезом позволяет более объективно оценить функциональное состояние почки при различных клинико-рентгенологических формах нефротуберкулеза, а также выявить ранние нарушения уродинамики мочевых путей.

6. Разработанная оригинальная методика инфузионной динамической уретеросцинтиграфии позволяет диагностировать ранние нарушения уродинамики верхних мочевых путей, при наличии уретерогидронефротической трансформации определять степень их поражения на различных стадиях патологического процесса и обосновать адекватную тактику ведения пациента с оценкой эффективности применения противотуберкулезной терапии и характера предпринимаемого оперативного вмешательства (органоуносящие или реконструктивно-восстановительные операции).

7. Выявлена зависимость аккумуляции радиофармпрепарата при туберкулезном и неспецифическом поражении суставов от активности процесса, особенностей динамики воспаления и степени предшествующей потери костной ткани.

8. Радикально-реконструктивные мобилизирующие операции с реваскуляризацией сустава сопровождаются усилением микроциркуляции и связанных с ней трофическими и репаративными процессами, что подтверждается 1,5-кратным увеличением накопления радиофармпрепарата в зоне хирургического вмешательства через 2-3 месяца.

Практические рекомендации

1. При деструктивных формах туберкулеза легких для выбора оптимальной лечебной тактики (консервативной или хирургической) в объеме общефтизиатрического обследования целесообразно выполнять перфузионную сцинтиграфию легких, позволяющую определять степень выраженности и распространенности нарушений микроциркуляции в пораженном и контрлатеральном легком.

2. В дооперационном обследовании больных с полисегментарной локализацией туберкулеза легких, с его послеоперационными рецидивами показано проведение перфузионной сцинтиграфии легких с целью определения адекватного объема операции - комбинированной полисегментарной резекции или пневмоноктомии и прогнозирования функционального риска вмешательств.

3. Пациентам нефротуберкулезом и другими урологическими заболеваниями показаны радионуклидные методы исследования мочевыделительной системы (ренография, динамическая и статическая сцинтиграфии почек) для оценки нарушений функции почек и уродинамики верхних мочевых путей. В сложных диагностических ситуациях, особенно при невозможности проведения традиционных видов урологического обследования больных, необходимо осуществлять инфузионную динамическую уретеросцингиграфию, которая определяет степень выраженности и уровень нарушений моторной функции мочеточников, стадию уретерогидронефроза и позволяет выбрать объем оперативного вмешательства (нефрэктомию или реконструктивно-восстановительную операцию).

4. Для полного суждения о характере и величине изменений костной ткани при туберкулезных и нсспецифических артритах, дистрофических поражениях крупных суставов целесообразно выполнять остеосцинтиграфию, оценка показателей которой в динамике помогает вместе с тем оценить трофические и репаративные процессы после восстановительных вмешательств с реваскуляризацией тканей сустава.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оптимизация ренггенорадиопующдной диагностики ограниченных поражений легких / АЛ. Криштафович, Л.Е. Кспешко. Т.В. Пучкова, И.Б. Савин // Диагносгика и дифференциальная диагностика тубфкулеза легких и внелешчных локализаций: сб. науч. тр. ЛНИИФ.-СПб., 1991.-С. 49-52.

2. Туберкулез и пневмония / М.С. Греймср, М.Й. Фейпт, Е.П. Сабуренкова, О.Х. Гяургиева, Б.Е. Кноринг, М.О. Папп, И.И. Данциг, И.Б. Савин // Пробит, туб. -1991. -№7.- С. 27-30.

3. Савин, И.Б. Новый радионуклидный метод оценки моторной функции мочеточников и лоханок ггри уротуберкулезе / И.Б. Савин, А.М. Товстых // Сб. тез. XI съезда врачей-фтизиатров. - СПб., 1992. - С. 202-203.

4. Современные возможности комплексного лучевого исследования в диагностике и дифференциальной диагностике ограниченных поражений легких // А.А. Криштафович, Л.Е. Колешко. Т.В. Пучкова, И.Б. Савин // Сб. тез. XI съезда врачей-фшзиатров. - СПб., 1992. - С. 106-107.

5. Репин, Ю.М. Оценка функциональной операбельности и степени хирургического риска у больных туберкулезом легких осложненным дыхательной недостаточностью / Ю.М. Репин, И.Б. Савин // Туберкулез как объект научных исследований: тр. инсттпуга/под ред. проф. А.В. Васильева - СПб., 1994. - T. I. -С. 98-110.

6. Савин, И.Б. Новая методика инфузионной динамической урегеросцингиграфии в определении сократительной деятельности мочеточника и уродинамики верхних мочевых путей / И.Б. Савин, А.М. Товсгых // Туберкулез как объект научных исследований: тр. инетшуга / под ред. проф. А.В. Васильева. - СПб., 1994. - T. II. - С. 152-161.

7. Савин, ИБ. Радионуклидный метод определения сократительной способности мочеточников у больных нефротуберкулезом и другими урологическими заболеваниями / И.Б. Савин // Тез. докл. науч. конф. молод ученых России, посвящ. 50-летию Акад. мед наук. - M., 1994. - С. 134-135.

8. Савин, И.Б. Радионуклидная диагностика моторной функции мочеточников и уродинамики при нефротуберкулезе и различных заболеваниях мочевьщелигельной системы / ИБ. Савин // Пробл. туб. -1994. - № 5. - С. 37-40.

9. Савин, И.Б. Метод инфузионной динамической урегеросцингиграфии в ранней диагностике нарушений уродинамики верхних мочевых путей при туберкулезе почек и хроническом пиелонефрите / КБ. Савин, А.М. Товстых, НБ. Морозов // Сб. тез. II (XII) съезда врачей-фтизиатров. - Саратов, 1994. - С. 207-208.

Ю.Савин, И.Б. Метод инфузионной динамической урегеросцингиграфии в оценке моторной функции мочеточников и нарушений уродинамики при туберкулезе и других урологических заболеваниях / И.Б. Савин // Тр. докл. науч.-пракг. конф. молодых специалистов ЦНИРРИ, посвящ. 100-легию открытия лучей Рентгена -СПб, 1994.-С. 50-51.

11. Состояние капиллярного легочного кровотока при туберкулезе легких / А А Криштафович, И.Б. Савин, Л.Е. Колешко, ЕЮ. Латкина, ТБ. Пучкова // Туберкулез как объект научных исследований: тр. института / под ред. проф. А.В. Васильева -СПб, 1994.-T. II.-С. 138-143.

12. Принципы лучевой диагностики в клинике коешо-суставного туберкулеза / НА. Совсгова, А.З. Нскачалова, И.Б. Савин, Г.М. Мшусова // Травмат. и ортопед. России. -1995. -№ 6. - С. 36-39.

13. Савин, И-Б. Радионуклцдная диагностика нарушений моторной функции мочегочников и эффективности лечения при урстсрогидронсфрозе туберкулезного гсноа/ И.Б. Савин // Сб. та. докл. науч. конф. Восн.-мсд. академии. - СПб., 1995. - С. 167-168.

14. Савин, И.Б. Инфузионная динамическая урстеросцинтш рафия в оценке сокраппатьной способности мочеточника и лоханки при туберкулезе почек и хроническом пиелонефрите / ИБ. Савин, А.М. Товстых, Н.В. Морозов // Мед радиол. 11 радиац. безопасность. -1995. - Т. 40. - № 4. - С. 27-31.

15. Савин, И.Б. Псрфузионная ецштпрафия легких в оценке нарушений капиллярного кровотока при деструктивном туберкулезе / И.Б. Савин. ЕЮ. Лапшна // V Нац. конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. - М., 1995,- № 513.

16. Сердобинцсв, М.С. Изменения трофики тканей суставов после восстановительных операций при косгно-суставном туберкулезе по данным радионуклидной осгеосшгнтиграфии / М.С. Сердобинцев, ГД Наконечный, И.Б. Савин // Сб. науч. тр. Юбил. науч.-практ. конф. «70 лет противотуберкулезной службе Новосибирской области». - Новосибирск, 1995. - С. 271-272.

17. Решгеноморфологические проявления впервые выявленного туберкулеза лет« на современном лапе / Л.А. Кришгафович, ЯЕ. Колсшко, ЕЮ. Латкина, И.Б. Савин, О.Ф. Бояркина // VI Нац. конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. -Новосибирск, 1996. - С. 143.

18. Савин, И.Б. Осгеосцинтиграфия при туберкулезном и нсспецифичсском першении крупных суставов до и после пластических восстановительных операций / И.Б. Савин, Г.Д. Наконечный, М.С. Сердобинцев // Тез. докл. II науч.-практ. конф. гор. туб. диспансера. - СПб., 1996. - С. 107-109.

19. Савин, ИБ. Перфузионная сцинтиграфия легких у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом / И. Б. Савин, АА. Кришгафович // Сб. тр. науч. сессии и тез. докл. раб. совещания фтизиатров Уральского и Волго-Вятского регионов. -Екатеринбург, 1996. - С. 53-54.

20. Савин, И.Б. Состояние капиллярного кровотока и бронхов у впервые выявленных больных туберкулезом по данным перфузионной сцинтшрафии легких и бронхографии / И.Б. Савин, АЛ. Кришгафович, Е.Ю. Латкина // VI Нац. конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. - Новосибирск, 1996. - С. 243.

21. Лучевая диагностика воспалительных заболеваний позвоночника, осложненных спинномозговыми расстройствами: пособие для врачей-рентгенологов / сосг. НА Совсгова, Г.М. Митусова, И.Б. Савин, А.З. Некачалова -СПб., 1997. - 23 с.

22. Радионуклидам оценка состояния костной ткани при туберкулезе и неспецифическом поражешщ крупных суставов до и после хирургического лечения / И.Б. Савин, НА Совсгова, С.А. Тиходеев, ГД Наконечный, М.С. Сердобинцев // Тез. докл. VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н.Новгород, 1997. - С. 684.

23. Савин, И.Б. Комплексная радионуклцдная диагностика состояния почек и мочеточников и нарушений уродинамики верхних мочевых путей при

нефротуберкулезе / И.Б. Савин // Внелсшчный туберкула - актуальная проблема Здравоохранения: тр. Всерос. науч.-пракг. конф. - СПб., 1997. - С. 36.

24. Савин, И.Б. Радионуклидное исследование изменений капиллярного легочного кровотока ири деструктивном туберкулезе до и после частичных резекций легких / И.Б. Савин // Тез. докл. I съезда Рос. общества ядерной медицины. - Дубна, 1997. - С. 143.

25. Савин, П.Б. Рздионуклцдная оценка состояния мочеточников и нарушений уродинамики верхних мочевых путей при уретерогидронефрозе 1уберкулезного генеза / И.Б. Савин // Тез. докл. I съезда Рос. общества ядерной медицины. - Дубна, 1997.-С. 142.

26. Савин, И.Б. Радионуклидная оценка состояния капиллярного легочного кровотока у впервые выявленных больных в современных условиях / И.Б. Савин, А.А. Кришгафович, ЕЮ. Латкина // III (XII) съезд науч.-мед. ассоциации фтизиатров: сб. резюме. - Екатеринбург, 1997. - С. 87.

27. Савин, И.Б. Значение остеосцишжрафии в оценке репаративных процессов до и после восстановительных операций при костно-сусгавном туберкулезе / И.Б. Савин // III (XII) съезд науч.-мед. ассоциации фгазиатров: сб. резюме. - Екатеринбург, 1997. - С. 94.

28. Савин, И.Б. Состояние капиллярного кровотока при деструктивном туберкулезе легких в современных условиях / И.Б. Савин // VII Нац. конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. - М, 1997. - С. 116.

29. Савин, Hü. Перфузионная сцитиграфия легких в оценке изменений кровотока на подкожное введение туберкулина для дифференциальной диагностики туберкулеза / И.Б. Савин, В.В. Рыбалко, СБ. Гудова // VII Нац. конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. - М., 1997. - С. 195.

30. Корреляционный анализ легочного кровотока с изменением миокарда у больных туберкулезом органов дыхания / А.К. Иванов, ИБ. Савин, Т.Н. Стрспсгова, К.А. Тихомиров // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: науч. тр. и материалы Всерос. конф. - СПб., 1998. -Т. 2. - С. 31-32.

31. Лучевая диагностика туберкулеза лcikhx и поражений бронхов: пособие для врачей / сост. АА. Кришгафович, И.Б. Савин, Л.Е. Колешко. - СПб., 1998. - 21 с.

32. Местные операции на каверне при деструктивных формах послеоперационных рецидивов туберкулеза легких / А.В. Елькин, Ю.М. Репин, МА Трофимов, И.Б. Савин // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: науч. тр. и материалы Всерос. конф. - СПб., 1998. - Т. 1. - С. 228-231.

33. Олейник, В.В. Хирургическое лечение туберкулезного спондилита с использованием реваскуляризированных трансплантатов / В.В. Олейник, И.Б. Савин // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: науч. тр. и материалы Всерос. конф.-СПб., 1998.-Т. 1.-С. 208-211.

34. Савин, И.Б. Значение комплексного радионуклвдного исследования почек и верхних мочевых путей, нарушений уродинамики при туберкулезе мочевыделигельной системы / И.Б. Савин // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: науч. тр. и материалы Всерос. конф. - СПб., 1998.-Т. 1.— С.71-74.

35. Савин, И.Б. Радионукшщная оценка изменений капиллярного легочнош кровотока при деструктивном туберкулезе до и после различных типов сложных резекций лепятх / И.Б. Савин, Ю.М. Репин, А.В. Елькин // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: науч. тр. и материалы Всерос. конф. - СПб., 1998. - Г. 2. - С. 36.

36. Савин, И.Б. Радионуклидное исследование состояния каш it ирного легочного кровотока у больных с исосоисрационными рецидивами туберкулеза легких / И.Б. Савин, А.В. Елькин // VLH Нац. кошресс но болезням органов дыхания: сб. резюме. -М., 1998.-С. 237.

37. Эффетстивность реваскуляргаации костного ложа и пластической хирургии туберкулезных артртпов и их последствий / М.С. Сердобинцев, Г Д Наконечный, С А Тиходеев, НА. Советова, И.Б. Санин // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: науч. тр. и материалы Вссрос. конф. - СПб., 1998-Т. 1. — С. 218-221.

38. Елькин, А.В. Функция внешнего дыхания и капиллярный легочный кровоток у больных с послеоперационными рецидивами / АВ. Елькин, И.Б. Савин // Пробл. туб. -1999.-№3.-С. 16-19.

39. Пат. 2127545 РФ Способ определения нарушений капиллярною кровотока в легких / Иванов А.К., Стрепетом Т.Н., Савин И.Б. -№ 95111562/14; заяви 11.07.95.

40. Савин, 11Б. Радионуклидная оценка нарушений уродинамики верхних мочевых пугей при врожденных и туберкулезных поражениях мочеточника / И.Б. Ствин И Тез. докл. науч. конф., посвящ. 200-летию Воен.-мед. академии. - СПб., 1999. - С, 469471.

41. Савин, И.Б. Оценка ренаративных процессов после различных способов хирургического лечения туберкулезных и неспецифических артритов / КБ. Савин, ГД Наконечный, М.С. Сердобинцев // Тез. докл. науч. конф., посвящ. 200-летию Воен.-мед. академии. - CI16., 1999. - С. 468-469.

42. Савин, И.Б. Радионуклидная диагностика нарушений капиллярного кровотока у впервые выявленных больных тубфкулезом легких / И.Б. Савин, А. А. Криштафович // Пробл. туб.-1999,-№4.-С. 13-16.

43. Савин, И.Б. Радионуклидная диагностика нарушений капиллярного кровотока при туберкулезе и неспецифических заболеваниях легких / И.Б. Савин, АА Криштафович // ГУ (XIV) съезд науч.-мед. ассоциации фтизиатров: тез. докл. - М; Йошкар-Ола, 1999. -С. 127.

44. Савин, И.Б. Радионуклидная оценка капиллярного кровотока в легких у бальных с внелегочными локализациями туберкулеза / И.Б. Савин, АА. Криштафович // IX Нац. конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. -М, 1999-С. 195.

45. Савин, И.Б. Оценка изменений кровотока после лечения плазмаферезом при туберкулезе легких методом перфузионной сцингшрафии легких / И.Б. Савин, ЛА. Иванова, М.В. Павлова // IX Нац. kohi ресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. -М, 1999.-С. 195.

46. Современные аспекты восстановительного лечения туберкулезных аргритов с применением реваскуляризации тканей и поликомпоненшой пластики / М.С. Сердобинцев, ГД. Наконечный, НА. Советова, И.Б. Савин // IV (XIV) съезд науч.-мед. ассоциации фтизиатров: тез. докл. - М.; Йошкар-Ола, 1999. - С. 192.

47. Эффективность пластических операций при косгно-сусгавном туберкулезе с применением реваскуляризации костной ткани ложа и трансплантата / М.С. Сердобинцев, ВБ. Олейник, Э.Н. Бсллендир, ГД Наконечный, НА. Советова, И.Б. Савин // Пробл. туб. -1999. - № 3,- С. 30-33.

48. Клинико-рентгенологические результаты восстановительных стабилизирующих операций с реваскуляризацией тканей суставов в лечении туберкулезных артритов и их последствий / М.С. Сердобинцев, ГД Наконечный, НА. Советова, И.Б. Савин, АГ. Титов, С.И. Мазуренко // Материалы Юбил. науч. конф. «Современные медицинские технологии и перспективы развитая военной травматологии и ортопедии» / под ред. проф. Н.В. Корнилова - СПб., 2000. - С. 210-211.

49. Пут повышения эффективности хирургической реабилитации больных туберкулезными артритами / М.С. Сердобинцев, ГД Наконечный, НА. Советова, ЦБ. Савин, АТ. Титов, С.И. Мазуренко // Тр. Per. науч.-пракг. конф. «Роль хирургических методов в лечении внелегочнош туберкулеза». - СПб., 2000. - С. 27.

50. Савин, И.Б. Перфузионная сцинтиграфия легких у больных костно-суставным туберкулезом при специфическом поражении лепшх / И.Б. Савин // X Нац. конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. - СПб., 2000. - С. 148.

51. Савин, ИБ. Сиинтиграфия костной системы в оценке эффективности оперативного лечения деструктивных артритов / ИБ. Савин, М.С. Сердобинцев, ГД Наконечный // Тез. докл. 2 съезда Рос. общества ядерной медицины, Междунар. конф. «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики». - Обнинск, 2000. - С. 104-105.

52. Савин, И.Б. Радионукщдные методы исследования. / И.Б. Савин, М А Цветкова // Внелегочный туберкулез: руководство для врачей / под ред. проф. АВ. Васильева -СПб., 2000. - Глава 3: Специальные методы диагностики внелегочного туберкулеза. -С. 97-113.

53. Савин, ИБ. Перфузионная сцинтиграфия в оценке регионарного распределения легочного кровотока при двусторонних поражениях / ИБ. Савин // XI Над. конгресс то болезням органов дыхания: сб. резюме.-М., 2001.-С. 139.

54. Сердобинцев, М.С. Восстановительные стабилизирующие операции с реваскуляризацией тканей суставов в лечении осложненных деструктивных форм туберкулезного артрита / М.С. Сердобинцев, НА. Советова, И.Б. Савин // Материалы Юбил. сессии ЦНИИГРАМН. ~М., 2001. -С280-281.

55. Борсак, И.И. Возможности восстановления микроциркулящги коллабированных отделов легкого / И.И. Борсак, А.Б. Филенко, И.Б. Савин // Тез. докл. 9-й межвузовской науч.-пракг, конф. студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии». - СПб., 2003. - С. 11.

56. Косшо-перихондраиальная аутопластика в хирургии туберкулеза суставов / М.С. Сердобинцев, Э.Н. Беллецдир, НА Советова, ГД Наконечный, АГ. Титов, И.Б. Савин // Пробл. туб. и болезней легких. -2003. - № 5. - С. 36-40.

57. Кригшафович, АА. Рентгенологические аспекты патоморфоза легких / АА Кришгафович, И.Б. Савин, О.Ф. Боярюша // Туберкулез сегодня: материалы VII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 99.

58. Борсак, ИИ. Ангиосциншпульмонотрафия у больных с гнойнодеструкгавными заболеваниями легких и плевры / ИИ Борсак, ИБ. Савин, АБ. Филенко /7 Сб. тез. науч.-практ. конф. сотр. и студентов СПбГМА им. ИИ. Мечникова «Человек и его

здоровье», посвящ. 60-лешю Победы в Вешкой Отечественной юйне. - СПб., 2005. -С. 33.

59. Савин, И.Б. Радионуклидах; исследование капиллярного кровотока у больных внелетчным туберкулезом с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких / И.Б. Савин, АА. Кришгафович // XV Нац. конгресса но болезням органов дыхания: сб. тезисов. - М., 2005. - С. 36.

60. Лучевая диагностика внелегочного туберкулеза / H.A. Совсгова, И.Б. Савин, О.В. Мальчснко, A3 Нскачалова, Л.А. Бучадкая, ЕВ. Рослова, H.H. Титова, О.Б. Джанкаева, Т.Е. Черноват // Пробл. туб. и болезней легких. -2006. - № 11. - С. 6-9.

61. Лучевые методы в диагностике остаточных изменений после перенесенного инфилыративного туберкулеза/ АА. Крипггафович, ILB. Гаврилов, И.Б. Савин, Б.М. Ариэль, И.Н. Новицкая, Г.А. Фау // Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза: докл. шуч.-пракг. конф. / под ред. чл.-корр. РАМН проф. Ю.Н. Левашева - СПб.,

2007.-С. 31-37.

62. Лучевая диагностика висла очною туберкулеза /НА Совсгова, A3. Нскачалова, И.Б. Савин, О.Б. Джанкаева, Т.Е. Чернова i, Е.В. Рослова // Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза: докл. науч.-практ. конф. / под ред. чл.-корр. РАМН проф. Ю.Н. Левашева. - СПб., 2007. - С. 3845.

63. Рснгенологическая характеристика остаточных изменений после перенесенного инфильтративного туберкулеза в современных условиях / АА Кришгафович, П.В. Гаврилов, И.Б. Савин, И.Н. Новицкая, ГА Фау // Невский радиологический форум «Новыегоризонты»: сб. науч.тр.- СПб.,2007.-С. 266.

64. Савин, И.Б. Значение радионуклидного исследования в оценке нарушений капиллярного кровотока при туберкулезе и неспецифических заболеваниях легких / ЦБ. Савин, AB. Елькггн // Туберкулез в России год 2007: материалы VIII Всерос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 545.

65. Сигаев, AT. Инструментальные методы исследования. Радионующдные методы / AT. Сгггаев, И.Б. Савин // Фшзиатрия: нац. руководство / под ред. акад. РАМН М.И. Передана. - М„ 2007. - С.207-209.

66. Сгггаев, А.Т. Методы лучевой диагностики при туберкулезе внелегочной локализации. Рддионулидные методы/ AT. Сигаев. И.Б. Савин // Фпшатрия: нац. руководство / под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. - М„ 2007. - С. 216.

67. Типы остаточных изменений после перенесенного инфильтративного туберкулеза легких / A.A. Крипггафович, Г1.В. Гаврилов, И.Б. Савин, Б.М. Ариэъгь, И.Н. Новицкая, ГА. Фау // Туберкулез в России шд 2007: материалы VIII Всерос. съезда фтизиатров. -М.,2007.-С. 175-176.

68. Лучевые методы в диагностике инфильтративного туберкулеза легких и остаточных изменений после его лечения / АА. Кришгафович, П.В. Гаврилов, И.Б. Савин, Б.М. Ариэль, И.Н. Новигткая, ГА Фау // Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: материалы Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. Ю.Н. Левашева.-СПб., 2008. -С. 247-252.

69. Особенности метаболизма в костной ткани ггри туберкулезном и неспсцифическом поражеглги крупных суставов по данным остеосцинтш рафии / И.Б. Савин, НА Советова, М.С. Сердобинцев, ГД Наконечный // Пробл. туб. и болезней легких. -

2008. -№ 12.-С.12-15.

70. Транспульмонатьная термодилюция - новые возможности оценки состояния кровообращения у больных прогрессирующим распространенным туберкулезом легких / МГ. Ковалев. А.В. Елькин, М.Э. Кобак, И.Б. Савин, В.В. Горшков, Ю.Н. Левашев // Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: материалы Всерос. науч.-пракг. конф. / под ред. Ю.Н. Левашева. - СПб, 2008. - С. 135-138.

71. Остеощингиграфия в оценке течения репаративных процессов после хирургического лечения туберкулезных и неспецифических артритов с применением несвободной костной пластики /' И.Б. Савин, НА Совегова, М.С. Сердобинцев, Г.Д. Наконечный // 11робл. туб. и болезней легких. -2009. - № 2.—С. 61 -64.

72. Савин, И.Б. Применение осгеосцинтиграфии для оценки метаболизма в костной ткани при туберкулезном и неспецифическом поражении крупных суставов до и после хирургического лечения/ И.Б. Савин // Невский радиологический форум 2009: материалы/подред.В.И.Амосова. -СПб.,2009,- С.461-463.

73. Савин, И.Б. Сцингиграфия в оценке метаболизма в костной ткани при туберкулезном и неспецифическом поражении тазобедренного сустава / И.Б. Савин // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении: материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб, 2009. - С. 833.

74. Савин, И.Б. Радионуклидная оценка течения репаративных процессов после различных способов хирургического лечения туберкулезных и нсспсцифичсских кокситов и их последствий / И.Б. Савин //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении: материалы 1ХВссрос. науч.-практ. конф-СПб, 2009. - С.833-834.

75. Савин, ИБ. Остеосцингиграфия в оценке метаболизма в костной ткани при поражении тазобедренного сустава до и после хирургического лечения / И.Б. Савин, НА Совегова // Радиология 2009: материалы III Всерос. нац. конгресса лучевых диагностов и терапевтов. - М, 2009. - С. 347-348.

76. Савин, ИБ. Применение осгеосцинтиграфии для оценки метаболизма в костной ткани при туберкулезном и неспеиифическом поражении крупных суставов до и после хггрургического лечения / ИБ. Савин // Ученые записки СПбГМУ им. акад. Павлова -СПб, 2009.-Т. 16.-№2.—С. 58-60.

77.Свид. о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2010611446 Программа прогнозирования приживления трансплантата при костно-сусгавном туберкулезе / Савин ИБ, Афонин Д.Н, Сердобинцев М.С. - №2009617530; заявл. 28.12.2009.

78. Савин, ИБ. Радионуклидные методы при нефротуберкулезе и других урологических заболеваниях / И.Б. Савин // Невский радиологический форум 2011: сб. науч. рабстг / под ред. Л А Тютина - СПб., 2011. - С. 204-205.

79. Савин, ИБ. Применение перфузионной сциншграфии при туберкулезе легких / И.Б. Савин // Невш ш радиологический форум 2011: сб. науч. работ / под ред. Л А Тютина -СПб, 2011.-С. 205.

80. Савин, И.Б. Радионуклидная оценка функционального состояния почек и мочеточников, нарушений уродинамики при нефротуберкулезе / КБ. Савин // Диагностическая и интервенционная радиология. -2011. -Т.5. - № 2. - С378.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АНГБ - асептический некроз головки бедренной кости

ВЛТ - внелегочный туберкулез

ВН - вентиляционные нарушения

ГФ - гиперфиксация

ДА - деформирующий артроз

ДСП - динамическая сцинтиграфия почек

ИВ - индекс выведения

ИВ-л. - индекс вентиляции легких

ИВ-п. - индекс выведения препарата каждой почкой

ИДУ - инфузионная динамическая уретеросцинтиграфия

Кл. - клиренс крови

КЛК - капиллярный легочный кровоток

КСТ - костно-суставной туберкулез

КТ - компьютерная томография

ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент

МРТ - магнитно-резонансная томография

МТА - метатуберкулезный артроз

МТА-атр. - метатуберкулезный артроз с выраженной атрофией костной

ткани (перенесших остит или коксит в раннем детстве)

НМД - нейромышечная дисплазия (мочеточника)

OJI - показатель оттока мочи из лоханки почки

ОН - показатель оттока мочи из паренхимы почки

ОСГ - остеосцинтшрафия

ПЗЛ - показатель задержки (мочи) в лоханке относительно паренхимы ПСЛ - перфузионная сцинтиграфия легких ПТА - посттуберкулезный артроз

ПТА-осн. - поеттуберкулезный артроз основной, перенесших коксит

в зрелом возрасте

РРГ - радионуклидная ренография

РФП - радиофармацевтический препарат

ССЛ - сократительная способность лоханки

ССМ - сократительная способность отдела мочеточника

ССП - статическая сцинтиграфия почек

УГН - уретерогидронефроз

ФВД - функция внешнего дыхания

Ф п, Ф л - процент фильтрации правой или левой почкой Т макс. - время достижения максимума Т 'А - время полувы ведения РФП из почки

Подписано в печать 24.05.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,5. Тираж 120 экз. Заказ № 174.

Отпечатано: типография СТИКС 196128, г. Санкт-Петербург, ул. Александра Невского, д. 9

Актуальность проблемы

Туберкулез легких, продолжает оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем (Левашев* Ю.Н., Репин Ю:М., 2006). В Российской Федерации от туберкулеза ежегодно умирает около 2500'человек. Высокая доля туберкулеза (76%) составляет в структуре смертности от инфекционных и паразитарных болезней (Ерохин В.В. с соавт., 2010). В последние годы отмечается учащение генерализованных форм заболевания, которые с активным туберкулезом легких и других органов составляет до 9;0% от всех пациентов.' Сочетание различных внелегочных форм,с активным и неактивным туберкулезом легких составляет до'20,1% (Олейник В .В., 2001).

Удельный вес туберкулеза внелегочных локализаций (TBJ1) в высокоразвитых странах составляет от 14 (Австралия, Швеция; Германия) до И> случаев (Канада, Финляндия). В России заболеваемость ТВЛ в 2004г. составила 3,1 наЛООтыс. населения. Наиболее частыми локализациями ТВ Л с высоким уровнем инвалидизации является туберкулез мочеполовош системы и опорно-двигательного аппарата (ОДА).

Мочеполовой - туберкулез занимает ведущее место в структуре внелегочного туберкулеза, (ВЛТ), его доля в. различных странах-составляет 3040% (Нерсесян^ A.A.,2007). Костно-суставной, туберкулез (КСТ) занимает второе место, частота его составляет более 20% по4 отношению к другим проявлениям экстрапульмонального туберкулеза. В сравнении, с другими внелегочными локализациями туберкулеза КСТ стойко занимает лидирующее место среди причин первичной- инвалидности, уровень которой- достигает 87,5% (Лавров В.Н. и соавт., 1995; Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е., 2003; Ракина О.Н., 2003; Сердобинцев М.С., Советова H.A., 2006).

Достигнутые в последние десятилетия прошлого- века существенные успехи, во фтизиатрии' связаны с появлением высокоинформативных и высокотехнологичных методов диагностики: УЗИ, KT, MPT.

Однако, все эти методы в основном выявляют структурно-анатомические изменения в патологическом очаге и не отражают функционального состояния пораженного органа или системы, роль которого является ключевой в терапевтическом планировании и определении прогноза заболевания (Сигаев А.Т.,1988, 2006; Амосов В.И., 1996; Гостищев В.К. и соавт., 2004; Marshall: M.S., Olsen G.N., 1993).

На повышение эффективности лечения больных туберкулезом влияет не только наличие или отсутствие бактериовыделения, но и обширность и распространенность деструктивных и инфильтративных изменений, а, также степень анатомо-функциональных нарушений в органах, без чего нельзя решать вопросы о темпах и перспективах инволюции* туберкулезного процесса, а также-о своевременном проведении хирургических вмешательств.

Широкие возможности оценки функциональных и морфологических нарушений открылись с появлением методов радионуклидной диагностики^ позволяющей с высокой чувствительностью (96-97%) и неинвазивно исследовать перфузионно-метаболические процессы на клеточном и молекулярном уровне и представлять их в количественном формате (Корсунский В.Н. и соавт., 1991; Карлова H.A., 1993; Рубин М.П: и соавт., 2002; Сигаев А.Т. и соавт., 2004; Мишин Ю.В. и соавт., 2006; Кривоногов Н.Г. и соавт., 2004; 2008). . ,

Методы радионуклидной диагностики стали неотьемлемой частью-диагностического процесса в неврологии, кардиологии, онкологии (Терновой С.К., Синицын В.Е., 2010). Однако, они не нашли пока широкого применения' во фтизиатрии. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют главным образом об использовании методов радионуклидной диагностики во фтизиопульмонологии (Перфильев A.B., 2002; Сигаев А.Т. и соавт., 2004) и в меньшей степени в диагностике туберкулеза внелегочной локализации (Лысикова Г.К., 1985, 1991; Советова H.A., 1993).

Применение метода перфузионной сцинтиграфии легких с меченными макроагрегатами человеческой сыворотки позволяет обнаружить ранние нарушения капиллярного легочного кровотока при различной патологии легких (Фадеев H.Iii, 1977, 1980; Выренкова Н.Ю;, 1980; 1997; Лишманов Ю.Б. и соавт., 2007). Однако возможности и эффективность ее применения при различных формах туберкулеза по сей день- остаются« недостаточно разработаны. Не: определена также роль перфузионной сцинтиграфии В ; оценке функциональной операбельное™ и прогноза при; хирургическом лечении туберкулеза легких. .

Легочный туберкулез, особенно его- деструктивные: формы, наряду с поражением паренхимы и бронхов; вызывают, анатомо-функциональные нарушения* малого круга кровообращения. Дистрофические г и деструктивные процессы-; в эндотелии; кровеносных, капилляров и; альвеолярном' эпителии особенно выражены при прогрессировании туберкулеза (Ерохин В В., 1987). Диагностика сосудистых повреждений, определение степени выраженности и их объема? дает возможность оценить тяжесть патологического процесса; что имеет важное: значение для определения »показанийк операции, уточнения? ее объема и степени операционного риска (ДьяченкоТ.Ю., Муромский Ю:А., 1989; 1990; Янчевская A.A., Сигаев А.Т., 1987; Репин Ю.М., 1994; Елькин A.Bt, 2000; Сигаев А.Т., 2006; Ali М., Monntain C.F., 1980; Olsen et all., 1974). Во фтизиоурологии основной- проблемой по-прежнему является; диагностика: деструктивных форм; нефротуберкулеза, осложненных поражением; мочевых путей (Довлатян A.A., 1993;,Кульчавеня?EJB:, 2000;- Комяков»Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; Зубань OiH;, 2008): Известно, что в выборе адекватной- тактики ведения пациентов важную роль играет оценка функциональной способности, почки, уродинамические нарушения; приводящие к истощению функции паренхимы (Мочалова Т.П., 1976, 1993; Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.Н., 2000; Ткачу к В.Н. и соавт., 2004; Волков А.А, 2008).

Также недостаточно изучены; возможности остеосцинтиграфии (ОСГ) в оценке метаболизма в костной ткани при КСТ (Смирнов Ю.Н., 1989; Лысикова F.K., 1991; Советова H.A., 1994; Касаткин Ю.Н., 2003, Сердобинцев М.С., 2000. 2004). Базовый рентгенологический метод, не дает возможности количественно определить степень активности туберкулезного процесса на различных фазах и стадиях развития (особенно при отсутствии деструктивных изменений в костной ткани при синовитах), его распространенность и прогноз течения заболевания. ' •

Особый интерес представляет изучение' динамики улучшения кровоснабжения и трофики тканей крупных суставов, после выполнения реконструктивно-пластических операций с несвободной костной пластикой у пациентов с туберкулезными и неспецифическими поражениями, количественная оценка репарации в них, так как эти- исследования позволяют оценивать эффективность оперативных вмешательств. Однако, в литературе не освещены результаты ОСГ при костно-суставном туберкулезе.

Таким образом, в настоящее время недостаточно изучены ранние морфо-функциональные нарушения при легочном и внелегочном туберкулезе, прогностическое значение*результатов радионуклидных методов исследования-функции в оценке операбельности при хирургических вмешательствах.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики функциональных нарушений и совершенствование тактики лечения больных легочным и внелегочным туберкулезом на основе радионуклидных методов.

Задачи исследования:

1. Оценить нарушение капиллярного легочного кровотока у больных с различными формами туберкулеза легких.

2. Изучить особенности изменения капиллярного легочного кровотока в пред- и послеоперационном периодах после различных видов оперативных вмешательств и его роль в определении функционального риска у пациентов с выраженными нарушениями функции-внешнего дыхания (ФВД).

3. Установить степень нарушения кровотока у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких и оценить его значение в выборе тактики лечения.

•• ." : ю

4. Определить радионуклидными методами функцию почек и мочеточников, нарушения уродинамики верхних мочевых путей при различных клинических формах; нефротуберкулеза без рентгенологических признаков поражения мочеточника и при,наличии уретерогидронефроза (У-ГН).

5. Выявить ранние нарушения. сократительной способности мочеточников и почечных лоханок при нефротуберкулезе и других урологических: заболеваниях: по данным инфузионной динамической уретеросцинтиграфии. '

6. Определить характер нарушений метаболизма в костной ткани при костно-суставном туберкулезе и;, других неспецифических заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

7. Установить объективные критерии динамики репаративных процессов после различных видов восстановительных операций при туберкулезе: суставов по данным остеосцинтиграфии.

Материал и методы

Для решения поставленных задач обследовано 1059 пациентов, из них мужчин - 604 (57,0%) и 456 женщин - 455 (43,0%), в возрасте от 16 до 83 лет с. легочным, и внелегочным туберкулезом и сопричастной патологией; мочевыделительной и костной систем. В общей сложности пациентам .было выполнено 1906, радионуклидных исследований.

В работе использовались специальные методы радионуклидных исследований:

- перфузионная сцинтиграфия легких;

- радионуклидная ренография; , •

- статическая и динамическая сцинтиграфия почек;

- инфузионная динамическая уретеросцинтиграфия;

- остеосцинтиграфия

Клинический; диагноз установлен по данным клинического, лучевого (рентгенографии и томографии легких и суставов, бронхографии, экскреторной урографии и по показаниям - ретроградной пиелографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии), бактериологического и патоморфологического методов.

Научная новизна

Разработано новое направление на основе радионуклидных методов исследования для объективной оценки морфо-функциональных нарушений, представленных в количественных показателях; в клинической практике при различных локализациях туберкулеза.

Определена1 степень нарушения регионарного (по сегментам и зонам) и суммарного КЛК у больных туберкулезом легких в зависимости от клинической'формы, локализации и фазы туберкулезного процесса.

Изучена степень снижения КЛК после резекций легких в зависимости- от характера и распространенности поражения, объема оперативного вмешательства и наличия или отсутствия послеоперационных осложнений.

Установлена высокая значимость исследования КЛК в определении объема операции, оценке функциональной полноценности остающихся участков легких и прогнозировании исходов оперативных вмешательств. Разработана методика математического обоснования хирургического риска и" ожидаемого функционального ущерба после резекций легких различного объема.

Показано, что исследование глубины и характера нарушений функции внешнего дыхания и состояния капиллярного легочного кровотока у больных с послеоперационными рецидивами позволяют уменьшить,функциональнойфиск операций и выбрать оптимальный их объем.

Доказано, что разработанный оригинальный метод инфузионной динамической уретеросцинтиграфии (ИДУ) позволяет манифестировать ранние нарушения моторной функции мочеточников, количественно оценивать степень выраженности снижения его сократительной способности и уточнять стадии уретерогидронефроза. Определена роль радионуклидных методов в обосновании целесообразности органосохраняющих операций в зависимости от степени нарушения функции мочеточника и оставшейся функционирующей паренхимы оперируемой ПОЧКИ:

Установлено, что у пациентов с туберкулезными артритами наблюдается* выраженная патологическая« гиперфиксация РФП, уровень которой зависит от активности и стадии процесса, наличия осложнений в виде свищей и абсцессов, значительно превышающий при постспецифических артрозах.

Впервые разработаны объективные показатели ОСГ для оценки динамики репаративных. процессов в крупных суставах после: различных видов костнопластических операций с: реваскуляризацией тканей и без. нее у пациентов коетпо-суставным туберкулезом,/ что дало . возможность оценивать эффективность, оперативного вмешательства. Установлено^ что в отдаленном-послеоперационном: периоде наблюдалось, более выраженное снижение (нормализация): накопления РФП8 при несвободной; костной, пластике после мобилизирующих операций, что .свидетельствует о приживлении:« КОСТНОГО! трансплантата и эффективности^ хирургического лечения. ' Сохранение, исходного уровня гиперфиксации РФП, или его усиление т отдаленные: сроки, свидетельствует об отсутствии^ костного сращения или реактивации,процесса.

Впервые определена прогностическая< ценность метода. ОСГ при туберкулезных артритах и их последствиях (Свидетельствово о регистр;, прогр. для ЭВМ № 2010611446^ от 18.02^2010г;, "Программам прогнозирование приживления трансплантата при костно-суставном туберкулезе").

Практическая значимость

Представлены количественные показатели степени выраженности нарушений перфузии в легких в зависимости от объема, поражения при различных клинических формах деструктивного туберкулеза легких и показана значимость их для выбора адекватной тактики лечения, в том числе и уточнения показаний; к операции. Включение ПСЛ в комплекс обследования у больных распространенным туберкулезом легких позволило уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Разработана методика математического обоснования хирургического риска на основе исследования капиллярного легочного кровотока и определения ожидаемого функционального ущерба, прогнозирования исхода хирургического лечения.

Комплексное применение радионуклидных методов исследования мочевыделительной системы позволило достоверно идентифицировать уровень и степень поражения мочевых путей у пациентов нефротуберкулезом и другими урологическими заболеваниями и выбрать индивидуально наиболее рациональный метод лечения.

Разработана оригинальная методика инфузионнной динамической уретеросцинтиграфии, позволяющая объективизировать нарушения уродинамики верхних мочевых путей, определяя локализацию и степень выраженности поражения- мочеточника, отличать стадии уретерогидронефроза для планирования объема операции и прогноза исхода заболевания.

Определены метаболические особенности в костной ткани на различных фазах и стадиях развития костно-суставного туберкулеза в зависимости от активности воспаления, особенностей его динамики и степени потери костной ткани вследствие ее деструкции и присоединения осложнений, что демонстрирует степень активности процесса и определяет тактику лечения. Показано, что остеосцинтиграфия позволяет оценить динамику репаративных процессов после пластических операций на суставах с применением реваскуляризации трансплантата и без нее, а также определить состояние трансплантата в отдаленном' послеоперационном периоде — приживление или отсутствие его сращения. Определены показания к проведению ОСГ при туберкулезном, неспецифическом и дистрофическом поражении суставов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сцинтиграфическое исследование КЛК является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим осуществить дифференцированный анализ функционального состояния легких, раздельного и суммарного показателя перфузии легкого и отдельных зон - долей и сегментов, а также прогнозировать объем его потерь после резекций легких и пневмонэктомий с учетом функциональной операбельности больных легочным I туберкулезом.

2. Комплексное радионуклидное исследование состояния почек и верхних мочевых путей с использованием оригинального метода инфузионной динамической уретеросцинтиграфии, является неинвазивным информативным методом функциональной диагностики, уточняющим характер и распространенность патологического процесса, необходимого для составления плана хирургического вмешательства.

3. Остеосцинтиграфическое исследование больных костно-суставным туберкулезом позволяет оценить метаболическую активность костной ткани на различных фазах развития патологического процесса и при осложнениях, а также динамику репаративных процессов после хирургических операций, необходимых для обоснования тактики и прогноза лечения.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные вопросы диссертационного исследования доложены и обсуждены на I (XI), II (XII), III (XIII), ГУ (Х1У) съездах врачей-фтизиатров и научно-медицинской Ассоциации фтизиатров (1992-1999), УШ Российском съезде фтизиатров (2007), XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (1990), Всероссийской конференции молодых ученых Академии медицинских наук (Москва, 1994), на конференции "Внелегочный туберкулез" (СПб., 1997), У1 съезде травматологов и ортопедов России (Н.Новгород, 1997), на I съезде Общества ядерной медицине, Международной конференции по проблемам ядерной медицины (Дубна, 1997), на 5-11 и 15 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1995-2001 и 2005), на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2009) и Невском радиологическом форуме (СПб., 2009, 2011).

Результаты проведенного исследования используются в работе радиоизотопных лабораторий ФГУ «СПб НИИФ» Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербургское ГУЗ «Городская клиническая больница №31»; ФГУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России; ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России и включены в план учебного процесса по разделам легочного и внелегочного туберкулеза на кафедре "фтизиатрия" ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Получены патент на изобретение № 2127545 "Способ определения нарушений капиллярного кровотока в легких", авторское свидетельство на изобретение № 1601585 "Способ определения сократительной способности мочеточников", Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2010611446 "Программа прогнозирования приживления трансплантата при костно-суставном туберкулезе". По теме диссертации опубликовано 80 работ, из них 12 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России.

ВЫВОДЫ

1. Разработанное новое направление использования радионуклидных методов исследования позволяет повысить эффективность диагностики морфо-функциональных нарушений и совершенствовать тактику лечения больных при различных локализациях туберкулеза.

2. У больных туберкулезом легких нарушения капиллярного легочного кровотока по данным перфузионной сцинтиграфии легких носят значительно более протяженный характер, чем морфологические изменения, выявляемые при рентген- и КТ-исследованиях. Перфузионные нарушения в пораженном легком при деструктивном туберкулезе в 2,8 раза превышают данные рентгенологического исследования и в 2,4 раза - данные КТ, при этом у 1/3 пациентов эти изменения обнаружены и в контрлатеральном, рентген- и КТ- интактном легком.

3. При тотальном поражении легкого у больных с вентиляционными нарушениями III степени отрицательным критерием функциональной операбельности является величина суммарного кровотока более 11-12%, что повышает хирургический риск пневмонэктомии.

4. У пациентов с послеоперационными рецидивами истинная функциональная ценность оперированного легкого по данным капиллярного легочного кровотока составляет до 50% от должного уровня при ограниченных

I рецидивах туберкулеза и до почти полного выключения - при распространенных, что определяет тактику хирургического лечения.

5*. Комплексное использование радионуклидных методов у больных уротуберкулезом позволяет более объективно оценить функциональное I

V ' состояние почки при различных клинико-рентгенологических формах нефротуберкулеза, а также выявить ранние нарушения уродинамики мочевых путей.

6. Разработанная оригинальная методика инфузионной динамической уретеросцинтиграфии позволяет диагностировать ранние нарушения уродинамики верхних мочевых путей, при наличии уретерогидронефротической трансформации определять степень их поражения на различных стадиях патологического процесса и обосновать адекватную тактику ведения пациента с оценкой эффективности применения противотуберкулезной терапии и характера предпринимаемого оперативного вмешательства' (органоуносящие или реконструктивно-восстановительные операции).

7. Выявлена зависимость аккумуляции радиофармпрепарата при туберкулезном и неспецифическом поражении суставов от активности процесса, особенностей динамики воспаления и степени предшествующей потери костной ткани.

8. Радикально-реконструктивные мобил изирующие операции с реваскуляризацией сустава сопровождаются усилением микроциркуляции и связанных с ней трофическими и репаративными процессами, что подтверждается 1,5-кратным увеличением накопления радиофармпрепарата в зоне хирургического вмешательства через 2-3 месяца.

Практические рекомендации

1. При деструктивных формах туберкулеза легких для выбора оптимальной лечебной тактики (консервативной или хирургической) в объеме общефтизиатрического обследования целесообразно выполнять перфузионную сцинтиграфию легких, позволяющую определять степень выраженности и распространенности нарушений микроциркуляции в пораженном и контрлатеральном легком.

2. В дооперационном обследовании больных с полисегментарной локализацией туберкулеза легких, с его послеоперационными рецидивами показано проведение перфузионной сцинтиграфии легких с целью определения адекватного* объема операции - комбинированной полисегментарной резекции или пневмонэктомии и прогнозирования функционального риска вмешательств.

3. Пациентам нефротуберкулезом и другими урологическими заболеваниями показаны радионуклидные методы исследования мочевыделительной системы (ренография, динамическая и статическая сцинтиграфии почек) для оценки нарушений функции почек и уродинамики верхних мочевых путей. В сложных диагностических ситуациях, особенно при невозможности проведения традиционных видов урологического обследования больных, необходимо осуществлять инфузионную динамическую уретеросцинтиграфию, которая определяет степень выраженности и уровень нарушений моторной функции мочеточников, стадию уретерогидронефроза и позволяет выбрать объем оперативного вмешательства (нефрэктомию или реконструктивно-восстановительную операцию).

4. Для полного суждения о характере и величине изменений костной ткани при туберкулезных и неспецифических артритах, дистрофических поражениях крупных суставов целесообразно выполнять остеосцинтиграфию, оценка показателей которой в динамике помогает вместе с тем оценить трофические и репаративные процессы после восстановительных вмешательств с реваскуляризацией тканей сустава.