Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная лучевая диагностика мочекаменной болезни

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА Елена Вячеславовна

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Санкт-Петербург 2013

005543084

005543084

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич Официальные оппоненты:

Амосов Виктор Иванович- доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой рентгенологии и радиационной медицины Мищенко Андрей Владимирович- доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий отделением лучевой диагностики

Ведущая организация:

ФГБУ« Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ,

Защита диссертации состоится «20» декабря 2013 года в 12. часов на заседании диссертационного совета Д 2l5.002.ll в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ Автореферат диссертации разослан « 19 » _ ноября_2013 г.

Актуальность темы исследования

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространённых урологических заболеваний. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3% всего населения, в Российской Федерации - до 38% от всех урологических заболеваний, при этом за последние 5 лет уровень заболеваемости нефролитиазом у взрослых в России составляет 460 случаев на 100 тысяч населения, а больные МКБ составляют 30-40% всех больных урологических стационаров (Дутов В.В., 2000; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Борисов В.В., Дзера-нов Н.К., 2011).

Больные МКБ нуждаются в применении высокотехнических методов обследования и лечения, причём, как малоинвазивных, так и хирургических (Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 2003; Вощула В.И., 2010). Внедрение в клиническую практику метода дистанционной, или экстракорпоральной нефро- и уретеролитотрипсии позволило значительно уменьшить число оперативных вмешательств по поводу конкрементов почек и мочеточников, однако, по-прежнему, высока их частота в связи с развитием осложнений, таких, как острый обтурационный и апостематоз-ный пиелонефрит, паранефрит, а также, острая почечная недостаточность. При этом зачастую возникают показания к выполнению неотложных оперативных вмешательств, требующих высокой оперативной техники хирурга-уролога в условиях наступивших осложнений (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000).

Степень разработанности темы

Внутривенная урография в сочетании с компьютерной томографией (КТ) являются стандартом и общепринятыми исследованиями при МКБ (Сытник К.А. и соавт., 2003; Ма§п11 О. е1 а1., 2013), однако применение ультразвукового метода исследования (УЗИ) имеет определённые преимущества, т.к. не требует особой подготовки пациента, внутривенного введения контрастного вещества, что актуально у больных с аллергией, наличием хронической почечной недостаточности, при асимптомных случаях - когда у пациента определяется уретеральный конкремент при безболевой форме мочекаменной болезни (Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., 2009; Блют Э.И. и соавт., 2010; Нагоип А. е1 а1., 2010). Результаты рентгенографии зависят от химического состава камня: если молекулярный вес химического вещества, составляющего камень, равен или приближается к молекулярному весу окружающих тканей, то тень от конкремента на рентгенограмме не определяется (Буйлов В.И., 2003; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005; Аляев Ю.Г., 2009). Так, камни, состоящие из мочевой кислоты, являются рентгеннегативными и визуализируются в виде дефекта наполнения в месте локализации камня. При асците, опухолях брюшной полости и самой почки тени от мочевых конкрементов в 6-10% случаях могут не определяться. В этих случаях рекомендуется проведение ретроградной пиело-уретрографии, внутривенной урографии с полипозиционным исследованием, КТ-

урографии, МР-урографии (Ищенко Б.И., 2003; Аляев Ю.Г., 2006, 2007; Samara О. et al., 2011).

Ультразвуковое сканирование даёт существенную диагностическую информацию при рентгенонегативных конкрементах, однако возможности УЗИ ограничены в диагностике уретеролитиаза, коралловидного нефролитиаза, камней размерами менее 2-3 мм (Захаров C.B. и соавт.; 2001, Сытник К.А., 2004). Наиболее серьезными ограничениями метода УЗИ являются невозможность визуализировать мочеточники и уротелиальные повреждения (Капустин C.B., Пиманов С.И., 2001; Мигунова Ю.Ю., 2006).

Рентгеновская компьютерная томография позволяет визуализировать неоднородность структуры конкремента, ядра, нал ичие плотной оболочки (С артаков Г.А., 2004, Саенко B.C.; 2007, Zilberman D.E. et al., 2011). Особенностью метода является исходно-объемный характер сканирования, способствующий выявлению индивидуальных анатомических особенностей чашечно-лоханочного комплекса (4JIK) и мочеточника, степени анатомо-функциональных изменений лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника, мочевого пузыря. О днако нет единого мнения о плотностных характеристиках конкрементов в зависимости от их строения по данным KT (Grosjean R. et al., 2008). Также в настоящее время нет единого мнения о целесообразности выбора методов лучевой диагностики для обследования больных МКБ. Применяемые методы обследования зачастую дублируются, их применение не всегда оправдано в том или ином случае. Не разработаны алгоритмы по выбору наиболее информативных методов лучевой диагностики для экстренного и планового обследования больных МКБ. Не определены сроки диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими лечение по поводу МКБ, не установлены критерии соответствия данных лучевых и других диагностических методов исходам лечения.

В связи с вышеизложенным, особую актуальность представляет сопоставление диагностических возможностей рентгенологического, ультразвукового, радио-нуклидного методов и метода рентгеновской компьютерной томографии в комплексе лучевой диагностики МКБ.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики мочекаменной болезни на основе применения алгоритмов комплексного лучевого обследования.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности цифровой рентгенографии, УЗИ, KT в визуализации конкрементов, оценке их структуры и плотностного состава, определить возможности рентгеновской и КТ-урографии и радионуклидной диагностики в оценке функционального состояния почек и мочевыводящих путей, а также оценить возможности KT в определении соответствия рентгеновской плотности и структурного состава конкрементов.

2. Изучить диагностические возможности цифровой рентгенографии, УЗИ, КТ, радионуклидной диагностики в обследовании больных МКБ, определить их роль и место в комплексе лучевой диагностики в оценке локализации конкрементов.

3. Разработать диагностические алгоритмы комплексного лучевого обследования (КЛО), позволяющие использовать наиболее информативные и объективные лучевые методы обследования для больных МКБ.

4. Изучить значение методов лучевой диагностики в установлении критериев ответа (полное излечение, излечение с сохранением остаточных изменений, затяжное рецидивирующее течение, прогрессирование заболевания) у больных мочекаменной болезнью с разработкой лучевой симптоматики.

5. Провести сравнительный анализ возможностей цифровой рентгенографии, УЗИ, КТ, радионуклидной диагностики в прогнозировании исходов МКБ.

Научная новизна исследования. Впервые изучены и оценены возможности комплексной лучевой диагностики в оценке локализации конкрементов в почках и мочевыводящих путях в зависимости от индивидуальных особенностей строения, а также в определении степени анатомо-функциональных изменений лоха-ночно-мочеточликового сегмента, мочеточника, мочевого пузыря. Проведено сопоставление диагностических возможностей рентгенографического, ультразвукового методов и компьютерной томографии в выявлении конкрементов и их локализации. Оценены их преимущества и недостатки, определена диагностическая эффективность, на основании чего определен алгоритм выбора и применения лучевых методов в диагностике МКБ.

Установлено, что в комплексной лучевой диагностике мочекаменной болезни рентгеновская КТ является наиболее эффективным методом, применение которого позволяет наиболее точно определить локализацию, число, плотностные характеристики конкрементов, предварительно установить их структурный состав, выявить с наибольшей точностью сопутствующие изменения и патологии, а также проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со схожей с МКБ симптоматикой.

Показано, что метод ультразвуковой диагностики является высокоэффективным в комплексном лучевом обследовании больных с мочекаменной болезнью, особенно, при первичном обращении для выявления наличия конкрементов почек, мочеточников, мочевого пузыря и сопутствующих мочекаменной болезни их изменений.

Определено, что рентгеновское исследование имеет наименьшую эффективность по сравнению с УЗИ и КТ при определении конкрементов при МКБ. Однако его целесообразно выполнять для экстренной оценки анатомических причин обструкции, определения взаимоотношения почек и мочеточников и их количества.

первичной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и первичной оценки функции почек.

В работе разработана и обобщена семиотика мочекаменной болезни на различных этапах лечения по данным методов лучевой диагностики. Определены показания, обусловливающие выбор методов лучевой диагностики в зависимости от локализации и характера строения мочевых камней.

Показаны возможности метода компьютерной томографии в оценке соответствия рентгеновской плотности визуализируемых конкрементов их структурному составу. Установлено, что КТ обладает наиболее высокой точностью в выявлении уратных и цистиновых конкрементов, обладающих более низкой плотностью (от -20 до +106 Ни), тогда как при наличии конкрементов с высокой плотностью (+271 Ни и выше) показатели чувствительности, специфичности и точности составили 87,0%, 97,4% и 95,7%, соответственно.

По данным комплексного лучевого обследования произведена оценка результатов и сроков диспансерного наблюдения после лечения больных МКБ. Установлены достоверные статистические взаимосвязи между результатами комплексного лучевого обследования и характером ответа на лечение. Исходя из этого, разработаны типы исходов (полное излечение, излечение с сохранением остаточных изменений, затяжное рецидивирующее течение, прогрессирование заболевания) и критерии эффективности лечения мочекаменной болезни, позволяющие своевременно установить наличие или отсутствие эффективности от проводимой терапии и, таким образом, корректировать тактику лечения.

Теоретическая и практическая значимость исследования обусловлена тем, что разработаны методики комплексного лучевого обследования больных с мочекаменной болезнью до и после проводимого лечения. Показано, что применение полипозиционной КТ-урографии с отсроченным сканированием через 30 и 60 минут в положении пациента лёжа на животе даёт наиболее диагностически значимую информацию в выявлении конкрементов и оценке функционального состояния мочевыводящей системы.

Выполнение комплексного лучевого обследования с применением цифровой рентгенографии, компьютерной томографии с КТ-урографией, ультразвукового и радионуклидного методов исследований позволяет получить наиболее полную информацию о морфологическом состоянии почек (рентгенография, УЗИ, КТ) и функциональных (внутривенная урография, КТ-урография, радионуклидная д иа-гностика) изменениях мочевыделительной системы у больных МКБ.

Значение полученных результатов для практики подтверждается тем, что проведенная работа позволила установить целесообразность выбора методов лучевой диагностики для обследования больных мочекаменной болезнью, как на первичном этапе, так и при динамическом наблюдении после лечения, и тем самым.

сократить время диагностического поиска и лучевую нагрузку на пациента с сохранением эффективности диагностики.

Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных мочекаменной болезнью на различных этапах диагностики и лечения заболевания. Проведенные исследования показали, что применение комплексной лучевой диагностики позволяет значительно улучшить диагностику МКБ и осуществлять адекватный мониторинг проводимого лечения.

Внедрение в клиническую практику комплексной лучевой диагностики при МКБ позволяет выбрать оптимальный алгоритм обследования каждого пациента в зависимости от локализации и характера строения мочевых камней, тем самым, значительно сокращая время диагностических процедур.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 190 источников, из них отечественных — 76, зарубежных - 114.

На втором этапе научной работы были обследованы 208 пациентов с различной локализацией, количеством и структурным составом конкрементов при мочекаменной болезни.

На третьем этапе диссертационного исследования был произведен статистический анализ количественных данных различных методов лучевой диагностики, характеризующий эффективность каждого используемого метода.

Клиническая характеристика пациентов. Всего было обследовано 208 пациентов с диагнозом МКБ и локализацией конкрементов в почках, мочеточниках и мочевом пузыре. Подтверждение диагноза проводилось данными клинико-лабораторных исследований и анализом структурного состава элиминированных конкрементов.

Комплексное лучевое обследование проводили на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им.С.М. Кирова, а также в 1472 Военно-морском клиническом госпитале им. Н.И. Пирогова и 1-й городской клинической больнице им. Н.И. Пирогова г. Севастополя в период с 2003 по 2013 годы.

Традиционные рентгенологические исследования органов брюшной полости (208 больных) выполняли на телеуправляемом рентгеновском диагностическом комплексе «Iconos R-200», оснащенным телевизионно-оптическими преобразователями; рентгеновском стационарном аппарате ТУР 800-1, напряжением 380 В, мощностью 50 кВт. Внутривенная урография была проведена 117 больным с применением неионного контрастного вещества в объёме 40-60 мл с выполнением снимков на 1-й, 5-й и 15-й минутах. При наличии обструктивных изменений мочеточника дополнительно выполняли отсроченную рентгенографию на 60-й минуте в положении лёжа на животе.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства у 208 больных МКБ проводили на аппаратах Sonoline Elegra, Acuson Sequoia-512, Logiq-7, SSD 4000 с принадлежностями, модель 06807 (Aloka). Использовали датчики линейного и конвексного типов с рабочей частотой 3,5 и 5 МГц.

Радионуклидное исследование (101 пациент) выполняли на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Е-САМ с использованием препарата Тс-99т-технемаг. Больным проводили ангионефросцинтиграфию с последующим анализом функциональных и перфузионных кривых с целью оценки секреторно-экскреторной функции почек. Пациенты располагались на спине с поднятыми руками, зона сканирования - от почек до мочевого пузыря. Радиофармпрепарат в дозе 30-50 МБк, в зависимости от роста и веса пациента, вводили внутривенно болюсно на столе-транспортёре. Время сканирования составляло 25 минут, с получением трёх фаз: сосудистой, секреторной и экскреторной. В процессе компьютерной постпроцессорной обработки осуществляли построение ренографических кривых и получение статических изображений с их последующим анализом.

Компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства (208 больных МКБ) проводили на компьютерном томографе Somatom Emotion Duo («Siemens»). Использовали стандартные программы «Abdomen», «Abdomen Contrast Multiphase», «Pelvis». Технические условия исследования: напряжение генерирования рентгеновского излучения 110 -120кВ, экспозиция 200 мАс, шаг стола 8 мм , толщина томографического среза 5 мм. В зоне интереса уменьшали толщину среза и шаг стола (5-3,5; 1,25-0,7).

Усовершенствованная методика КТ-урографии у больных мочекаменной болезнью

Для оценки накопительной и выделительной функции почек и мочевыводя-щих путей 167 пациентам выполняли КТ-урографию. Сканирование проводили с предварительной гидратацией (по 250 мл кипяченой воды за 60 и 30 минут до обследования), в положении больного лежа на спине с заведенными за голову руками при задержанном дыхании. Осевой оптический центратор находился на срединной линии тела. Исходный уровень определяли по топограмме в прямой или боковой проекциях. Спиральное сканирование проводили от уровня мечевидного отростка до лонного сочленения. Указанные условия позволяли определить состояние всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, а также оценить структуру брюшной стенки, мягких тканей спины и видимых частей скелета.

При проведении КТ-урографии в локтевую вену вводили неионное контрастное вещество (из расчета 1 мл/кг веса) со скоростью 3-5 мл в секунду. Оптимальный протокол исследования подразумевал получение изображений кортико-медуллярной, нефрографической и экскреторной фаз. Для получения кортикоме-дуллярной фазы контрастирования сканирование начинали через 25 секунд после

начала введения препарата, нефрографической - 60-80 с, экскреторной - на 3-5 минуте. Для усовершенствования методики диагностики конкрементов в мочеточнике КТ-сканирование на 15-й минуте выполняли в положении пациента лёжа на животе. Такое сканирование позволило осуществить физиологическую компрессию мочеточников с улучшением визуализации их контрастирования, выявления сопутствующих изменений периуретеральной клетчатки и стенки мочеточника. При отсутствии контрастирования мочеточников и мочевого пузыря на 15-й минуте выполняли отсроченное сканирование на 60-й минуте в положении пациента лёжа на животе с предварительной отсроченной гидратацией пациента (250 мл кипяченой воды).

Согласно общепринятым анатомическим ориентирам определяли локализацию и принадлежность выявленных изменений, оценивали размеры и проводили денситометрический анализ структуры конкрементов.

Кроме того, при помощи специальных программ, входящих в программно-математическое обеспечение КТ-томографа, осуществляли топографо-анатомическую оценку выявленных изменений путём построения реконструированных изображений в аксиальной, сагиттальной, фронтальной плоскостях и других оптимальных сечениях.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное лучевое обследование у больных МКБ позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии почек и мочевыводящих путей.

2. Компьютерная томография в составе алгоритма комплексного лучевого обследования является наиболее эффективным методом диагностики, позволяет определить локализацию конкрементов по отношению к анатомическим структурам, с наибольшей точностью выявлять сопутствующие изменения и патологии, предварительно установить структурный состав конкремента.

3. Метод УЗИ является высокоэффективным при оценке конкрементов почек и мочевого пузыря, при этом в отдельных случаях в зависимости от размеров и локализации конкрементов точность метода может превосходить таковую при использовании КТ. В составе комплексного лучевого обследования больных МКБ метод УЗИ следует применять для экстренной диагностики при наличии острой клинической симптоматики, а также при отсутствии КТ-признаков и наличии клинических симптомов МКБ.

4. В оценке функциональной активности почек у больных с МКБ ведущая роль принадлежит методу радионуклидной диагностики в сравнении с внутривенной урографией и КТ-урографией и позволяет оценить секреторно-экскреторную функции почек. Применение метода радионуклидной диагностики позволяет вывить 4 типа нарушения секреции и эвакуации: тип ]- умеренное нарушение секреции и замедление эвакуации, тип 2 - выраженные нарушения секреции и эвакуа-

ции, тип 3 - выраженные морфологические изменения почечной паренхимы со снижением её функций, тип 4 - нефункционирующая почка.

5. Комплексное лучевое обследование с применением вышеописанных методов позволяет определить критерии ответа на лечение у больных с мочекаменной болезнью на основании выявления характерных лучевых симптомов. Анализ конкрементов (УЗИ, КТ) и функциональных изменений (КТ-урография, радионуклид-ная диагностика) способствует выявлению признаков рецидивов и определению прогноза заболевания у больных с мочекаменной болезнью.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объёмом выборки обследованных пациентов (п=208) с использованием современных методов исследования, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Результаты диссертационного исследования получены на сертифицированном оборудовании и используются в практической работе отделений компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики и лаборатории радионуклидной диагностики кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург), рентгенологического и урологического отделений 1472 ВМКГ им. Н.И. Пирогова (г. Севастополь), урологического отделения 1 городской больницы (г. Севастополь).

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: международной научно-практической конференции «Современные подходы и роль радиологических методов диагностики» (Киев, 2010); международной научно-практической конференции "Современные подходы и роль радиологических методов диагностики" (Киев, 2011); конференции "Иомерон: новые горизонты в усилении контрастирования" (Киев, 2011 г.); 9 международной научно-практической конференции «Тромбозы и кровотечения. Актуальные проблемы современной медицины» (Севастополь, 2011); 10 международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2012); 11 международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании кафедр рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, урологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ и 1472 ВМКГ им. Н.И. Пирогова (протокол № 8 от 08.11.2013 г.).

Личный вклад автора. Тема и план диссертации, её основные идеи и содержание работы разработаны совместно с научным руководителем на основании многолетних (2003-2013) целенаправленных исследований.

Автор сформулировал цель и задачи работы, самостоятельно обосновал актуальность темы диссертационного исследования, собрал и проанализировал данные отечественной и зарубежной литературы.

Автор лично принимал участие в рентгенологических, ультразвуковых, KT и радионуклидных исследованиях 208 пациентов, самостоятельно проводил обработку полученных результатов.

Личный вклад автора в изучении литературы, сборе, обобщении, анализе, статистической обработке клинических материалов и написании диссертации -100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение (№12788/5 от 07.11.2011 г.).

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательскими работами кафедры рентгенологии и радиологии, урологии ВМедА им. С.М. Кирова.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка используемой литературы. Работа содержит 61 рисунок, 29 таблиц. Список литературы включает 190 источников (76 отечественных и 114 зарубежных). Текст диссертации изложен на 189 листах машинописного текста.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Результаты клинических и лучевых исследований на этапах до и после лечения заносились в специально разработанную формализованную карту, после чего -в базу данных.

В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; проверку гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовали двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test).

Чувствительность, специфичность и диагностическую точность лучевых методов, входящих в состав комплексного лучевого обследования больных МКБ рассчитывали. приняв за референтные значения клинические данные об исходе заболевания, полученные при физиологической элиминации конкремента, в ходе инструментальных методов диагностики и лечения, при оперативном вмешательстве.

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Microsoft Excel 2003 из пакета Microsoft Office 2003

(Microsoft. США) и пакета прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 (StatSoft, США).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты применения лучевых методов обследования в характеристике конкрементов в почках

В почках по данным комплексного лучевого обследования было определено 272 конкремента у 143 из 208 больных МКБ. По результатам комплексного лучевого обследования поражение почек при МКБ характеризовалось следующими рентгеновскими признаками: наличие конкремента и дефекта контрастирования в поражённой почке, расширение (4JIK) и изменение размеров поражённой почки. Ультразвуковыми признаками являлись наличие эхо позитивно го конкремента с наличием акустической дорожки позади конкремента, расширение ЧЛК и изменение размеров поражённой почки: КТ-признаками были: наличие конкремента определенной плотности и расширение ЧЛК, изменение размеров и уплотнение паренхимы поражённой почки.

Одностороннее поражение почек было выявлено у 116 пациентов, из них у 72 конкременты локализовались в правой почке, у 44 — в левой. В 27 случаях наблюдалось двустороннее поражение почек. Наличие единственной почки было установлено у 28 пациентов, при этом у всех были определены конкременты, кроме того, у двух из них коралловидный конкремент заполнял всю почку. В 4 случаях определялось полное, а в 7 - неполное удвоение почки. Таким образом, по факту наличия или отсутствия конкрементов у 208 пациентов было отмечено 180 поражённых и 219 непоражённых почек (из них 11 - полностью или частично удвоены, при анализе рассматривались, как раздельные почки).

В верхней группе чашек в правой почке выявлено 3 конкремента, в левой конкрементов не выявлено; в средней группе чашек в правой и левой почках выявлено 13 и 12 конкрементов, соответственно; в нижней группе чашек - 128 и 80 конкрементов, соответственно; в лоханке — 15 и 14 конкрементов соответственно; тотальное заполнение ЧЛК — 5 и 2 конкрементов, соответственно. Возможности лучевых методов в выявлении конкрементов в почках в различных размеров представлены в таблице 1.

Таблица 1

Определение размеров конкрементов в почках у больных МКБ

по данным различных методов обследования (п=272)_

Размеры Число конкрементов

конкрементов Рентгеновское обследование УЗИ КТ Комплексное лучевое обследование

1-4 мм 0 20 7 20

5-11 мм 34 40 67 67

12-20 мм 117 128 138 138

21 мм и более 47 47 47 47

ВСЕГО 198 235 259 272

Применение метода КТ позволило выявить все конкременты размерами свыше 4 мм, при этом УЗИ диагностировало большее их число, когда размеры конкремента не превышают указанного значения: так, посредством УЗИ было выявлено 13 дополнительных конкрементов размерами от 1 до 4 мм, не определявшихся при рентгенографии и КТ. При этом тот факт, что УЗИ выявило большее число конкрементов по сравнению с рентгенологическим обследованием при их одинаковых размерах, объясняется рентгеннеконтрастностью конкрементов.

В ходе работы был произведён анализ диагностической эффективности методов рентгенографии, УЗИ и КТ в выявлении конкрементов в почках. Показатели чувствительности, специфичности и точности для рентгеновского исследования составили 72,8%; 70,8; 71,8%, соответственно; для УЗИ - 86,4%; 84,9%; 85,7%, соответственно; для КТ - 95,2%; 95,0%; 95,1%, соответственно.

Результаты применения лучевых методов обследования в характеристике конкрементов в мочеточниках

Характеристику изменений в мочеточниках у больных МКБ определяли по локализации, размерам, количеству и плотностным характеристикам конкрементов. Поражение мочеточников при мочекаменной болезни характеризовалось следующими признаками: рентгеновскими признаками явились наличие конкремента, наличие дефекта контрастирования с супрастенотическим расширением проксимальнее места локализации конкремента, расширение ЧЛК вышележащей почки, сужение мочеточника дистальнее места локализации конкремента, нарушение выделения контрастного вещества. Ультразвуковыми признаками являлись наличие эхопозитивного конкремента с акустической дорожкой позади него, расширение ЧЛК вышележащей почки и/или мочеточника проксимальнее места локализации конкремента, сужение мочеточника дистальнее места локализации конкремента. КТ-признаками явились наличие конкремента определенной плотности, расширение ЧЛК вышележащей почки и/или мочеточника проксимальнее места локализации конкремента, сужение мочеточника дистальнее места локализации конкремента, нарушение выделения контрастного вещества

Всего по данным комплексного лучевого обследования было определено 76 единичных конкрементов в мочеточниках у 73 больных мочекаменной болезнью. Конкременты в мочеточниках чаще всего визуализировались в их нижней трети, при этом поражение левого мочеточника диагностировалось несколько чаще, чем правого. У 3 больных было установлено наличие конкрементов в нижней трети мочеточника с обеих сторон, во всех остальных случаях определялось одно-

стороннее поражение. Необходимо отметить, что у 2 больных конкременты локализовались в единственном мочеточнике, отходящем от единственной почки. Возможности лучевых методов в выявлении конкрементов в мочеточниках различных размеров представлены в таблице 2.

Таблица 2

Определение размеров конкрементов в мочеточниках у больных МКБ

по данным различных методов обследования (п-76)

Размеры конкрементов Число конкрементов

Рентгеновское обследование УЗИ КТ КЛО

1-4 мм 0 1 2 2

5-10 мм 23 45 60 60

11 мм и более 11 14 14 14

ВСЕГО 34 60 76 76

Метод КТ позволил точно идентифицировать все 76 конкрементов, локализовавшихся в мочеточниках. При этом, по данным рентгенографического исследования с применением экскреторной урографии конкременты размером менее 5 мм в мочеточниках не были выявлены, следовательно, было выявлено не более 45% конкрементов мочеточников.

Локализация конкрементов в мочеточниках у больных МКБ по данным различных методов обследования представлена в таблице 3.

Таблица 3

Локализация конкрементов в мочеточниках у больных мочекаменной болезнью по данным различных методов обследования (п=76)

Локализация конкрементов

Верхняя треть

Средняя треть

Нижняя треть ВСЕГО

Число конкрементов

Рентгеновское обследование

19 34

УЗИ

53 60

КТ

11

56 76

КЛО

11

56 76

Анализ таблиц сопряжённости результатов оценки выявления конкрементов в мочеточниках при мочекаменной болезни методами традиционной рентгенографии, УЗИ и КТ показал, что наибольшей диагностической эффективностью обладает КТ. Показатели чувствительности, специфичности и точности для рентгеновского исследования составили 44,7%; 86,8; 64,6%, соответственно; для УЗИ -78,9%; 92,6%; 85,4%, соответственно; для КТ - 99,8%; 89,7%; 95,1%, соответственно.

Результаты применения лучевых методов обследования в характеристике конкрементов в мочевом пузыре

Конкременты в мочевом пузыре были выявлены у 44 больных МКБ и характеризовалось следующими признаками. Рентгеновскими признаками являлись наличие конкремента, наличие дефекта контрастирования, нарушение выделения контрастного вещества, увеличение размеров пузыря. Ультразвуковыми признаками являлись наличие эхо позитив но го конкремента; наличие акустической тени позади конкремента; увеличение количества остаточной мочи. КТ-признаками служили наличие конкремента определенной плотности, увеличение размеров пузыря, изменения стенки пузыря, наличие жидкости в паравезикальной клетчатке. В таблице 4 приведены результаты лучевых методов в определении наличия конкрементов в мочевом пузыре в зависимости от их размеров.

Таблица 4

Определение размеров конкрементов в мочевом пузыре у больных мочека-

менной болезнью по данным различных методов обследования (п-44)

Размеры конкрементов Число конкрементов

Рентгеновское обследование УЗИ КТ КЛО

до 10 мм 8 16 21 21

11 мм и более 21 22 23 23

ВСЕГО 29 38 44 44

Анализ таблиц сопряжённости результатов оценки выявления конкрементов в мочевом пузыре при мочекаменной болезни методами традиционной рентгенографии, УЗИ и КТ показал, что наибольшей диагностической эффективностью обладает КТ. Показатели чувствительности, специфичности и точности для рентгеновского исследования составили 65,9%; 88,4; 83,7%, соответственно; для УЗИ -86,4%; 92,7%; 91,3%, соответственно; для КТ - 99,7%; 97,6%; 98,1%, соответственно.

Оценка функционального состояния почек н мочевыводяших путей при мочекаменной болезни

При оценке функционального состояния почек и мочевыводяших путей методами внутривенной урографии (п=117) и КТ-урографии (п=167) у 10 больных при рентгеновской урографии, у 6 - при КТ-урографии было выявлено нарушение накопительной функции. У 19 больных при рентгеновской урографии, у 56 - при КТ-урографии отмечалось снижение выделительной функции, у 16 и 39 больных, соответственно - резкое снижение выделительной функции, у 7 и 11 больных, соответственно - отсутствие выделительной функции.

Нарушение накопительной функции было обусловлено хроническим рецидивирующим течением МКБ, наличием конкрементов 12-20 мм различной локализации, нефросклерозом, хронической почечной недостаточностью.

Снижение выделительной функции отмечалось при множественных и многоместных конкрементах обеих почек, конкрементах лоханочно-мочеточникового сегмента, средней и нижней трети мочеточника размерами до 10 мм.

Резкое снижение выделительной функции почек определялось при конкрементах верхней и средней трети мочеточника размерами свыше 10 мм, множественных конкрементах лоханки и мочеточника, конкрементах лоханочно-мочеточникового сегмента размерами более 20 мм.

Отсутствие выделительной функции было выявлено при наличии коралловидного конкремента в почке, конкремента размерами свыше 11 мм в верхней трети мочеточника в острый период, а также воспалительными заболеваниями (пери-уретерит).

Оценка функционального состояния почек методом радионуклидной диагностики была произведена у 101 пациента, из них 60 пациентов - с нарушением накопительной и выделительной функции по данным внутривенной урографии, 41 пациент - вследствие невозможности введения контрастного препарата: наличие коралловидного конкремента в единственной почке (2 пациента), индивидуальная непереносимость контрастного препарата (15 пациентов), повышенный уровень креатинина в крови (24 пациентов). Согласно полученным данным были выявлены следующие типы ренограмм:

Тип 1 (8 пациентов) - умеренное нарушение секреции и замедление эвакуации: кровоснабжение почки не изменено, канальцевый отрезок кривой удлинен до 5-6 минут, полувыведение препарата наступает через 10-12 минут.

Тип 2 (16 пациентов) - выраженные нарушения секреции и эвакуации: кровоснабжение почки не изменено, канальцевый отрезок кривой удлинен до 8-10 минут, полувыведение препарата наступает через 18-20 минут.

Тип 3 (72 пациента) - выраженные морфологические изменения почечной паренхимы со снижением её функций: первый отрезок ренограммы уменьшен, канальцевый — уплощен (он практически не дифференцируется с выделительным), полувыведение препарата не наступает в течение временного периода свыше 20 минут.

Тип 4 (4 пациента) — нефункционирующая почка.

Ренограммы I типа были более характерны для чашечных конкрементов почки/почек, 2 типа - для конкрементов чашек, лоханки, единичных конкрементов мочеточника, 3 и 4 типов - для конкрементов лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента (в том числе, коралловидных).

Таким образом, применение метода радионуклидной диагностики позволяет оценить функциональную активность почек при МКБ в тех случаях, когда применение внутривенного контрастирования невозможно вследствие индивидуальной непереносимости контрастных препаратов либо вследствие наличия биохимических изменений в крови, свидетельствующих о нарушении функции почек. Кроме

того, радиоцукпидное исследование является методом выбора в тех случаях, когда конкремент располагается в единственной почке.

Анализ соответствия плотностных показателей по данным КТ и структурного состава конкремента

Анализу был подвергнут 231 элиминированный конкремент: 158, первично локализовавшихся в почке, 48 - в мочеточнике и 25 - в мочевом пузыре. В анализ не был включён 161 конкремент (114 локализованных в почке, 28 - в мочеточниках и 19 - в мочевом пузыре). Данные конкременты либо были бессимптомно выведены из организма пациента в ходе лечения вследствие изначально малых размеров, разрушения при литотрипсии с дроблением на мелкие фрагменты или растворения литолитическими средствами, либо остались на месте первичной локализации, вследствие чего отсутствовала возможность определить их структурный состав и соответствие денситометрическим характеристикам конкрементов.

Конкременты по результатам химического анализа структурного состава распределились следующим образом: 40 - уратные (урат аммония, урат натрия, мочевая кислота; плотность -20±22 1111), 14 - цистиновые (плотность 106±19 Ни), 19 - струвитные (фосфат магния-аммония гексагидрат; плотность 271±16 Ни), 13 -ведделиты (оксалат кальция дигидрат; плотность 323±5 НИ), 54 - брушиты (гидро-генфосфат кальция дигидрат; 415±30 Ни), 91 - веввелиты (оксалат кальция моногидрат 510±7 ни).

По результатам КТ-денситометрии в соответствии со структурным составом конкременты распределились следующим образом (таблица 5).

Таблица 5

Сопоставление данных КТ-денситометрии и структурного состава элимини-__рованных конкрементов (п=231)_

Данные КТ (число конкрементов) Данные химического анализа структурного состава (число конкрементов)

У ц С Вд Б Вв Всего

У 40 - - - - — 40

Ц - 14 - _ _ _ 14

С - - 15 - 2 _ 17

Вд - - 4 10 4 3 21

Б - - - 1 43 9 53

Вв - - - 2 5 79 86

Всего 40 14 19 13 54 91 231

Примечание: У - ураты, Ц - цистиновые, С - струвит, Вд - ведделиты, Б -брушиты, Вв - веввелиты

Расхождения между данными КТ-денситометрии и структурного анализа объясняются, во-первых, близостью химического строения в ысокоплотных конкрементов, вследствие чего отмечались перекрывающиеся значения их денсито-метрических показателей, во-вторых, тем, что большинство конкрементов не были мономинералами, а имели смешанную природу, заключение об их химическом составе по данным анализа выносилось по превалирующему компоненту конкремента при условии содержания того или иного минерала не менее 60%. Однако общие чувствительность, специфичность и точность метода КТ в выявлении структурного состава конкрементов в зависимости от денситометрических характеристик составили 87,0%, 97,4% и 95,7%, соответственно; р< 0,001 (использовался двусторонний точный тест Фишера). Таким образом, денситометрические характеристики конкремента при анализе данных КТ-исследования возможно использовать для предварительного установления его структуры.

Результаты комплексного лучевого обследования в контроле лечения

больных мочекаменной болезнью

После проведенного лечения комплексное лучевое обследование было выполнено ИЗ больным мочекаменной болезнью, из них у 55 больных до лечения определялись конкременты в почках, 47 - в мочеточниках, 27 - в мочевом пузыре, при этом у 16 человек отмечалось сочетанное поражение почек и мочеточников. Целями проведения контрольного обследования являлись установление критериев ответа на лечение, определение прогноза, диагностика рецидивов заболевания. 84 пациентам с наличием конкрементов была выполнена контактная литотрипсия в сроки 1-7 суток от постановки диагноза при помощи интракорпорального литот-риптера «Вольф 2290 ЫТНОСЬАБТ». Дробление проводилось при наличии конкрементов в почках, мочеточниках, мочевом пузыре. При поражении почек и мочевого пузыря процедура выполнялась перкутанно, через нефроскоп, с проводящим зондом диаметром 2,0 мм. При поражении мочеточников в нижней трети для лито-трипсии использовался короткий уретероскоп, для средней и верхней третей -длинный. В обоих случаях применялись зонды диаметром 0,8 и 1,0 мм.

Стентирование было выполнено 6 пациентам с полной обструкцией верхних мочевыводящих путей (3 - с поражением почек, 3 - мочеточников) с использованием типичных урологических стентов, сроком 2-4 недели.

Консервативная терапия была проведена 25 пациентам с единичными конкрементами почек и мочевого пузыря, размеры которых не превышали 10 мм, и включала в себя щадящий режим, диету № 5, физиотерапию (УВЧ), спазмолитические и противоотёчные препараты, а также литолитическую терапию при наличии уратов небольших размеров (11 больных).

Трансуретральная цистолитотомия была выполнена 1 больному с конкрементами мочевого пузыря размерами до 20 мм, открытая цистолитотомия - 3 пациентам с конкрементами, превышающими по размерам 20 мм.

Были выделены четыре вида ответа на проводимую терапию: полное излечение; излечение с сохранением остаточных изменений; затяжное рецидивирующее течение; прогрессирование заболевания. Полное излечение по данным комплексного лучевого обследования было определено у 61 пациента (54%) и характеризовалось отсутствием клинических симптомов МКБ; отсутствием конкрементов в течение 3 лет по данным комплексного лучевого исследования; нормальными размерами почки, сохранением её структуры, эхогенности (УЗИ) и плотностных показателей (КТ): чёткой дифференцировкой кортикального и медуллярного слоев; нормализацией ширины ЧЛК, мочеточников; количество остаточной мочи не превышало 10 мл; сохранением, либо полным восстановлением накопительной и выделительной функции почек, проходимости мочеточников, сократительной способности мочевого пузыря; отсутствием лучевых признаков обструкции мочевыводящих путей; исчезновением всех лучевых признаков воспалительных изменений почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, периуретерит, цистит).

Излечение с сохранением остаточных изменений отмечалось у 29 больных (25,6%) и характеризовалось отсутствием клинических симптомов МКБ; наличием фрагментов конкрементов по данным комплексного лучевого исследования после проведения литотрипсии или консервативной терапии с их персистенцией в мочевыводящих путях в течение года; стабилизацией уменьшения размеров почки при нефросклерозе; нормализацией размеров почки с сохранением её структуры, эхогенности (УЗИ) и плотностных показателей (КТ); чёткой дифференцировкой кортикального и медуллярного слоёв; полной или частичной нормализацией размеров ЧЛК с уплотнением чашек; частичным восстановлением накопительной и выделительной функции почек, проходимости мочеточников, сократительной способности мочевого пузыря; полным восстановление функции мочевыводящих путей и отсутствием лучевых признаков их обструкции; уменьшением степени выраженности лучевых признаков воспалительных изменений почек и мочевыводящих путей более чем на 50%.

Затяжное рецидивирующее течение было определено у 14 пациентов (12,4%) и характеризовалось исчезновением симптомов заболевания в период лечения и периодом благополучия в течение 1-3 месяцев с последующим рецидивированием; появлением рецидивирующих конкрементов в данных либо контрапатеральных почке, мочеточнике, мочевом пузыре в период диспансерного наблюдения до 1 года после успешного завершения лечения; появлением новых конкрементов в данных почке, мочеточнике, мочевом пузыре в период наблюдения до 3 лет после успешного завершения лечения; ухудшением накопительной и/или выделительной функции почек в период наблюдения до 3 лет после успешного завершения лечения вне зависимости от визуализации конкрементов. При этом изменение размеров почек, расширение ЧЛК и мочеточников в период до 3 лет и наличие длительно сохраняющихся в течение данного периода воспалительных изменений почек и моче-

выводящих путей после успешного завершения лечения являются косвенными признаками затяжного рецидивирующего течения и требуют проведения комплексного клинико-инструментального, урологического и лучевого обследования с

целью уточнения этиологической причины.

Прогрессирующее течение заболевания отмечалось у 9 (8%) пациентов и характеризовалось сохранением или нарастанием клинических симптомов МКБ; наличием конкремента прежних или больших размеров в данных почке, мочеточнике и мочевом пузыре после проведения терапии или при диспансерном наблюдении- появлением новых конкрементов в данных или контралатеральных почке, мочеточнике и мочевом пузыре после проведения терапии или при диспансерном наблюдении; увеличением размеров почек и мочевого пузыря, степени расширения ЧЛК и мочеточников, количества остаточной мочи; прогрессирующим уменьшением почки при нефросклерозе; истончением её паренхимы и уменьшением кортико-медуллярного индекса, выраженным уплотнением ЧЛК; инкрустацией чашек; ухудшением накопительной и/или выделительной функции почек; лучевой картиной прогрессирующих воспалительных изменений почек, мочевыводящих путей, окружающей клетчатки; наличием картины гнойно-септических осложнений.

Для подтверждения соответствия исходов лечения разработанным критериям был выполнен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Кендалла (х). Результаты анализа приведены в таблице 6.

Таблица 6

Анализ корреляционньгх связей между исходами лечения больных МКБ и параметрами комплексной лучевой оценки критериев ответа на лечение

Анализируемые показатели

Изменение количества конкрементов в почках после лечения

Коэффициент корреляции Кендалла (т)

0,92

Изменение количества конкрементов в мочеточниках после лечения__

Изменение количества конкрементов в мочевомJlyзыpeJЮCлeлeчeн^w

Изменение функции почек по данным морфологических методов (внутривенная урография, КТ-уро графил)

Изменение функции почек по данным радио-нуклидного метода

Изменение функции мочевыводящих путей по данным комплексного обследования_

0.89

0.89

0.85

0.83

0.83

Достоверность полученных результатов

р< 0,001 р< 0,001 р < 0,001

р < 0,001

р < 0,001

р < 0,001

___Продолжение таблицы 6

Анализируемые показатели Коэффициент корреляции Кендал л а (т) Достоверность полученных результатов

Изменение выраженности клинических симптомов МКБ 0,81 р < 0,05

Изменение ЧЛК 0,78 р < 0,001

Изменение ширины мочеточников 0,74 р< 0,001

Изменение размеров почек 0,72 р < 0,001

Изменение степени выраженности лучевых признаков воспалительной патологии 0,67 р < 0,001

Изменение размеров мочевого пузыря 0,55 р < 0.001

Изменение количества остаточной мочи 0,54 р < 0,001

Данные, приведенные в таблице 6, свидетельствуют о том, что между параметрами комплексной лучевой оценки критериев ответа на лечение и исходами лечения больных МКБ существуют сильные прямые статистически достоверные связи и связи средней силы. Таким образом, разработанные критерии комплексного лучевого обследования при оценке ответа на лечение МКБ являются статистически достоверными и могут быть использованы в клинической практике.

Анализ таблиц сопряжённости показал, что при размерах конкрементов почек и мочевых путей до 8 мм частота рецидивов не превышает 10-12% (р=0.005), а частота полного выздоровления достигает 73% (р=0,003). При размерах конкрементов от 8 до 17 мм после лечения чаще всего определяются остаточные изменения (77%; р=0,023). У больных с конкрементами размерами свыше 17 мм болезнь зачастую принимала затяжное рецидивирующее либо прогрессирующее течение (р=0,017). Для оценки достоверности использовался двусторонний точный тест Фишера.

Таким образом, положительная динамика в той или иной степени отмечена у 90 пациентов, что составило 79,6% обследованных. Из них у 61 больного определялось полное излечение.

Отрицательная динамика в виде рецидивов и прогрессирования заболевания отмечена у 23 больных (20,4% обследованных).

Сравнительный анализ показателей диагностической эффективности рентгенологического метода, УЗИ и КТ в определении исхода лечения показал, что чувствительность, специфичность и точность их составила (р<0,05): для рентгенологического метода 74,3%; 91,4% и 85,0%, соответственно; для УЗИ - 90.3%; 96,8%; 95,1% соответственно; для КТ - 98,2%; 99,4%; 99,1%. Для подтверждения использовался двусторонний точный тест Фишера. Таким образом, проведение комплексного лучевого обследования позволяет определить ответ пациента на проводимую

терапию: полное излечение и излечение с наличием остаточных изменений, а также затяжное рецидивирующее заболевание и прогрессирующее течение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе выполненной научной работы было проведено сопоставление диагностических возможностей рентгеновского метода, УЗИ и КТ в выявлении конкрементов при мочекаменной болезни, определении их локализации, оценке их преимуществ и недостатков, а также оценка их диагностической эффективности в составе комплексного лучевого обследования. Была выполнена оценка функционального состояния почек и мочевыводящих путей методами традиционной рентгеновской внутривенной урографии, КТ-урографии и радионуклидной диагностики. Показано, что рентгеновское исследование имеет наименьшую эффективность по сравнению с УЗИ и КТ при определении морфологических признаков МКБ. Однако его целесообразно выполнять для экстренной оценки анатомических причин обструкции, определения взаимоотношения почек и мочеточников и их количества, первичной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и первичной оценки функции почек.

Применение метода КТ с КТ-урографией является наиболее эффективным методом в оценке почек и мочевых путей при мочекаменной болезни. Его использование позволяет определить локализацию конкрементов по отношению к анатомическим структурам, с наибольшей точностью выявлять сопутствующие изменения и патологии, предварительно установить структурный состав конкремента, оценивать функциональное состояние мочевыводящих путей, а также проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со схожей с МКБ симптоматикой. КТ, КТ- урографию рекомендуется применять в качестве метода выбора при плановом обследовании больных мочекаменной болезнью.

Метод УЗИ является высокоэффективным при оценке конкрементов г.очек и мочевого пузыря, при этом в отдельных случаях точность метода может превосходить таковую при использовании КТ. Таким образом, при проведении комплексного лучевого обследования больных МКБ метод УЗИ следует применять для экстренной диагностики при наличии клинической симптоматики, а также при отсутствии КТ-признаков и наличии клинических симптомов мочекаменной болезни.

Применение метода раДионуклидной диагностики позволяет выполнить оценку функциональной активности почек при МКБ в тех случаях, когда применение внутривенного контрастирования невозможно вследствие индивидуальной непереносимости контрастных препаратов либо вследствие наличия биохимических изменений в крови, свидетельствующих о нарушении функции почек. Кроме того, радионуклидное исследование является методом выбора в тех случаях, когда конкремент располагается в единственной почке.

Выполнена оценка возможностей КТ-денситометрии в установлении типа конкремента в соответствии с его структурой. При сопоставлении с данными

структурного анализа установлено, что КТ-денситометрия способна с чувствительностью 87,0%, специфичностью 97,4% и точностью 95,7% определить основной минерал при его доле в составе конкремента не менее 60%.

Сопоставлены возможности методов, входящих в комплекс лучевой диагностики, в определении типов ответа на лечение мочекаменной болезни, а также разработаны критерии, позволяющие установить тип ответа и дальнейший прогноз у конкретного пациента.

На основании выполненного исследования разработаны алгоритмы применения комплексного лучевого обследования в диагностике и лечении МКБ и обоснован выбор наиболее рациональных методов обследования с позиций индивидуального подхода к пациенту. Данные алгоритмы представлены на рисунках. 1, 2.

Рисунок. 1. Алгоритм первичного лучевого обследования больных при наличии симптомов острой почечной колики

Лечение мочекаменной болезни

I

УЗИ-контроль

у/

Конкременты отсутствуют Нет клиники МКБ

Конкременты отсутствуют Есть клиника МКБ

Конкременты выявлены

Диспансерное наблюдение в течение 3 лете выполнением УЗИ-контроля

КТ-урография / нативная КТ + радионуклидное исолелпяяние

I

Конкременты не выявлены

Конкременты отсутствуют Нет клиники МКБ

Выздоровление

Рисунок. 2. Алгоритм динамического наблюдения за больными после лечения мочекаменной болезни

Использование данных алгоритмов позволяет снизить лучевую нагрузку на пациента за счет применения УЗИ, как эффективного метода диагностики и динамического наблюдения за больными. Первичное УЗИ-обследование в случае почечной колики, вызванной МКБ, позволяет установить факт наличия конкремента, купировать почечную колику и провести КТ-исследование в плановом, а не в экстренном порядке. Однако при первичной постановке диагноза проведение КТ-урографии необходимо для полной оценки состояния почек и мочевыводящих путей, а также для выявления конкрементов, не визуализируемых при УЗИ.

1. Комплексное лучевое обследование с применением цифровой рентгенографии, компьютерной томографии с КТ-урографией, ультразвукового и радио-нуклидного методов обследований позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии почек (рентгенография, УЗИ, КТ) и функциональных (внутривенная урография, КТ-урография, радионуклидная диагностика) изменениях мочевы-делительной системы у больных мочекаменной болезнью.

Выводы

Рентгеновская компьютерная томография является наиболее эффективным методом в комплексной лучевой диагностике мочекаменной болезни, применение которой позволяет точно определить локализацию, число, плотностные характеристики конкрементов (предварительно установить структуру), выявить с наибольшей точностью сопутствующие изменения и патологии, а также проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со схожей с МКБ симптоматикой. Показатели чувствительности, специфичности, точности КТ в выявлении конкрементов в почках составили 95,2%; 95,0%; 95,1%, соответственно; в мочеточниках - 99,8%; 89,7%; 95,1%, соответственно; в мочевом пузыре - 99,7%; 97,6%; 98,1%, соответственно.

2. Метод ультразвуковой диагностики является высокоэффективным в комплексном лучевом обследовании больных с мочекаменной болезнью, особенно, при первичном обращении для выявления наличия конкрементов почек, мочеточников, мочевого пузыря и сопутствующих мочекаменной болезни их изменений. Показатели чувствительности, специфичности, точности метода в выявлении конкрементов в почках составили 86,4%; 84,9%; 85,7%, соответственно; в мочеточниках -78,9%; 92,6%; 85,4%, соответственно; в мочевом пузыре - 88,6%; 92,7%; 91,8%, соответственно.

В оценке функциональной активности почек у больных с МКБ ведущая роль принадлежит методу радионуклидной диагностики в сравнении с внутривенной урографией и КТ-урографией и позволяет оценить секреторно-экскреторную функции почек. Применение метода радионуклидной диагностики позволяет вывить 4 типа нарушения секреции и эвакуации: тип 1 - умеренное нарушение секреции и замедление эвакуации, тип 2 - выраженные нарушения секреции и эвакуации, тип 3 - выраженные морфологические изменения почечной паренхимы со снижением её функций, тип 4 - нефункционирующая почка.

3. Традиционные рентгенологические методы могут быть использованы для диагностики мочекаменной болезни в экстренных случаях либо при недоступности других лучевых методов исследования. Показатели чувствительности, специфичности и точности для рентгеновского исследования в почках составили 72,8%; 70,8; 71,8%, соответственно; в мочеточниках - 44,7%; 86,8; 64,6%, соответственно; в мочевом пузыре - 65,9%; 88,4; 83,7%, соответственно.

4. Комплексное лучевое обследование с применением вышеописанных методов позволяет определить критерии ответа на лечение у больных с МКБ на основании выявления характерных лучевых симптомов. Анализ конкрементов (УЗИ, КТ) и функциональных изменений (КТ-урография, радионуклидная диагностика) способствует выявлению признаков рецидивов и определению прогноза заболевания у больных с МКБ.

Практические рекомендации

1. Комплексное лучевое обследование целесообразно проводить всем больным мочекаменной болезнью для определения локализации, количества и характера конкрементов, оценки функционального состояния почек и мочевыводящих путей и проведения диспансерного наблюдения за пациентами после окончания лече-

ния.

2. При возникновении острого симптомокомплекса, характерного для мочекаменной болезни, первым и в некоторых случаях окончательным методом лучевой диагностики должно быть ультразвуковое обследование, выполнение которого в реальном масштабе времени позволяет определить наличие конкремента и своевременно назначить интенсивную терапию больному. При выявлении конкрементов при УЗИ и после купирования острой боли в последующем выполняется плановое лучевое обследование. При отсутствии конкрементов по данным УЗИ методом выбора является КТ-урография.

3. При плановом обследовании больных с подозрением на МКБ методом выбора целесообразно считать КТ-урофафию, что позволит получить одновременно полную информацию о структуре и функциональных изменениях почек и мочевыводящих путей, выявить плотностные характеристики конкремента. При невозможности выполнения КТ-урографии или при наличии противопоказаний к её проведению методом выбора является радионуклидное исследование функции почек. Для лучшей визуализации и выявления конкрементов мочеточников рекомендуется выполнение КТ-урографии на 15, 30 (или в случае обструктивных изменений - на 60) минутах на животе с предварительной и отсроченной гидратацией больного

4. Для контроля выполненного лечения всем пациентам показано проведение УЗИ. В случае выявления этим методом конкрементов, пациенту проводится дальнейшее лечение. Если конкременты не выявляются, необходимо проведение КТ-урографии с оценкой функционального состояния мочевыводящих путей либо проведение радионуклидного обследования.

5. Для динамического наблюдения за больными пациентам показано проведение УЗИ, поскольку метод является высокоэффективным и не требует лучевой нагрузки на пациента. В случае если при УЗИ выявляются конкременты, пациенту проводится дальнейшее лечение. Если конкременты при УЗИ не выявляются, но при этом определяются изменения в зоне интереса, требующие уточнения, либо при наличии противоречий между клиническими симптомами и ультразвуковой картиной не обходимо проведение КТ-исследования с оценкой функционального состояния мочевыводящих путей посредством КТ-урографии либо сцинтиграфии (по показаниям).

6. В зависимости от способа лечения целесообразно обследовать пациентов с помошью УЗИ или КТ-урографии в течение первого года спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев после литотрипсии, спустя 3 и 12 месяцев - по завершении консервативной те-

рапии. В течение второго года обследование при отсутствии клинической симптоматики рекомендуется проводить спустя 18 и 24 месяца после литотрипсии и спустя 24 месяца после консервативной терапии. Заключительное контрольное обследование рекомендовано проводить спустя 36 месяцев после завершения лечения при отсутствии клинической симптоматики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Васильева, Е.В. Диагностика мочекаменной болезни в Крымском регионе по данным комплексного лучевого обследования / Е.В. Васильева // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2009. — № 4. — С. 22-23.

2. Васильева, Е.В. Возможности комплексного лучевого обследования в определении локализации конкрементов у больных мочекаменной болезнью / Е.В. Васильева // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4. -С. 23-24.

3. Васильева, Е.В. Алгоритмы диагностики уролитиаза у больных Крымского региона / Е.В. Васильева, М.И. Васильева // Вестникь Морского Врача. - 2009. -№8. -С. 203.

4. Васильева, Е.В. Современные технологии лучевой диагностики: достижения и перспективы / Е.В. Васильева // Вестникь Морского Врача. - 2010. - № 9. - С. 72.

5. Васильева, Е.В. Определение ответа на проводимую терапию у больных мочекаменной болезнью при помощи комплексного лучевого обследования / Е.В. Васильева, Г.Е. Труфанов, В.В. Ипатов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2011. — № 2 (34). — С. 52—55.

6. Васильева, Е.В. Целесообразность применения КТ для выбора дальнейшей тактики лечения МКБ / Е.В. Васильева, М.И. Васильева // Вестникь Морского Врача. — 2011. — № 10. — С. 45.

7. Васильева, Е.В. Возможности комплексного лучевого обследования в выявлении конкрементов в мочевыводящих путях у больных мочекаменной болезнью / Е.В. Васильева, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, В.В. Ипатов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — 2012. — № 3 (39). — С. 214218.

8. Васильева, Е.В. Роль комплексного лучевого обледования в определении ответа на проводимую терапию у больных мочекаменной болезнью / Е.В. Васильева, Г.Е. Труфанов, В.В. Ипатов // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». - М., 2012. — С. 12-14.

9. Васильева. Е.В. К вопросу об осложнениях уролитиаза / Е.В. Васильева, М.И. Васильева // Вестникь Морского Врача. - 2012. - № 11. - С. 45-49.

Ю.Васильева, Е.В. Алгоритмы диагностики уролитиаза у больных Крымского региона / Е.В. Васильева, М.И. Васильева // Вестникъ Морского Врача. - 2012. -№ 11.-С. 207.

П.Васильева, Е.В. Критерии ответа на проводимую терапию у больных с мочекаменной болезнью по данным комплексного лучевого обследования / Е.В. Васильева, Г.Е. Труфанов, В.В. Ипатов // Вестникъ Морского Врача. - 2012. - № 11.-С.211.

Список сокращений и условных обозначений

КТ - компьютерная томография

КЛО - комплексное лучевое обследование

МКБ - мочекаменная болезнь

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЛК-чашечно-лоханочный комплекс

HU - Hounsfield unit - единица Хаунсфилда

Подписано в печать 18;11.13 Формат60x84/16

Обьем 1. пл. Тираж 100 экз. Заказ N0770

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.