Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Радиодиагностические особенности визуализации миокарда и суставов при ревматоидном артрите

На правах рукописи

Шульгин Денис Николаевич

Радиодиагностические особенности визуализации миокарда и суставов при ревматоидном артрите

- лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.13 - ревматология 14.01.22

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ь апр ;:м

Москва

2014

005546830

Работа выполнена в Отделе радионуклидной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии НИИ клинической кардиологии им. A.JI. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Сергиенко Владимир Борисович Доктор медицинских наук Попкова Татьяна Валентиновна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Миронов Сергей

заведующий радиоизотопным отделением Петрович

Клинической больницы №1 ЗАО «Группа компаний «Медеи»»

Доктор медицинских наук, Руководитель отдела Скрипникова Ирина

профилактики остеопороза ФГБУ «ГНИЦПМ» Анатольевна

МЗРФ

Ведущая организация: ФГБУ «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» РАМН.

Защита диссертации состоится «22» мая 2014г. в 13 ч. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ Автореферат разослан« » 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Татьяна Юльевна Полевая

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита. Во всем мире РА страдает около 58 млн. человек, среди них в Российской Федерации более 300 тысяч человек. Высокая социальная значимость этого заболевания определяется преимущественно поражением лиц трудоспособного возраста, неуклонным прогрессированием болезни, ранней инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни. Даже среди пациентов, получающих базисное лечение, наблюдается ранняя потеря трудоспособности у 16% больных в течение 5 лет, у 70% в течение 20 лет от начала заболевания, причем 30% теряют способность к самостоятельному обслуживанию. В России ежегодно регистрируется более 32 тыс. новых случаев РА. При этом существует проблема недостаточно своевременной диагностики не только ревматических заболеваний, и, в частности, РА, но и ранней диагностики поражения органов-мишеней. Известно, что пятилетняя выживаемость больных РА сравнима с таковой при ИБС, а продолжительность жизни значительно ниже. При неадекватной диагностике прогноз этих пациентов так же неблагоприятен, как при лимфогранулематозе и сахарном диабете.

РА характеризуется частыми внесуставными проявлениями и поражением органов мишеней, среди которых наиболее часто отмечается поражение миокарда. Изменения в сердце при РА в недавнем прошлом выделяли в суставно-сердечную форму заболевания. При снижении физической активности из-за поражения суставов, сердечная патология часто протекает скрытно, что требует более внимательного обследования пациента. Системные проявления РА, в том числе и поражение сердца, определяют прогноз в целом, поэтому важна ранняя диагностика и своевременное лечение, направленное на коррекцию основных патогенетических факторов.

Принимая во внимание схожесть патогенеза атеросклероза и РА, в последние годы объектом интенсивных исследований становятся иммунологические маркеры воспаления у данной категории больных, в частности СРБ, РФ, АЦЦП. С одной стороны, они являются предикторами сердечно-сосудистых осложнений, с другой - отражают как острый, так и хрноический аутоиммунный воспалительный процесс при РА или являются его участниками.

Среди неинвазивных методов диагностики заболеваний миокарда особую роль играют перфузионная радионуклидная сцинтиграфия и ОЭКТ. Значительную роль в оценке тяжести протекания РА играет сцинтиграфия суставов с РФП, тропными к очагам воспаления. В то же время, доказана высокая диагностическая ценность перфузионной ОЭКТ для оценки кровоснабжения миокарда при различных заболеваниях сердца, в том числе с ИБС и различными некоронарогенными заболеваниями. При этом проблема визуализации нарушений перфузии миокарда при РА, при ее очевидной прогностической значимости, представляется недостаточно изученной. Практический интерес вызывает также выявление взаимосвязей между нарушениями перфузии миокарда и уровнем активности воспалительного процесса по данным сцинтиграфии суставов, а также роль сцинтиграфии миокарда в оценке эффективности терапии РА. Указанные проблемы и послужили основанием для проведением данного исследования. Цель исследования: Изучить особенности перфузии миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 9,шТс-МИБИ у больных ревматоидным артритом. Выявить связь между состоянием перфузии миокарда и тяжестью воспалительного процесса при ревматоидном артрите по данным некоторых лабораторных показателей и сцинтиграфии суставов с 99шТс-пирофосфатом.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности перфузии миокарда у больных ревматоидным

артритом, по сравнению с больными ИБС и пациентами с нормальной

4

перфузией миокарда, методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99шТс-МИБИ.

2. Определить связь параметров количественной сцинтиграфии суставов с уровнем иммунологических маркеров воспаления (вСРБ, РФ, АЦЦП) и индексом БА828.

3. Определить связь указанных иммунологических маркеров с состоянием перфузии миокарда по данным ОЭКТ.

4. Определить связь параметров количественной сцинтиграфии суставов с состоянием перфузии миокарда по данным ОЭКТ.

5. Определить роль перфузионной ОЭКТ миокарда и сцинтиграфии суставов в оценке эффективности терапии пациентов с РА.

Научная новизна. Впервые проведена оценка состояния перфузии миокарда у пациентов с РА с использованием современной томографической радионуклидной визуализации с последующим сопоставлением полученных результатов с лабораторными параметрами активности воспалительного процесса и данными количественной сцинтиграфии суставов. Продемонстрирована целесообразность использования ОЭКТ миокарда и количественной сцинтиграфии суставов у пациентов с РА для оценки тяжести воспалительного процесса, ранней диагностики поражения органов мишеней, для оценки эффективности проводимой терапии и, при необходимости, коррекции терапии.

Практическая значимость. В работе предложена и обоснована методология выполнения перфузионной ОЭКТ миокарда и количественной сцинтиграфии суставов в алгоритме обследования больных РА. Эти данные рекомендуется использовать у пациентов с РА для назначения адекватной обоснованной терапии. Данные перфузионной ОЭКТ миокарда в диагностическом комплексе со сцинтиграфией суставов позволят не только оценивать поражения органов мишеней в ранней диагностике РА, но и проводить

необходимую коррекцию лечебных мероприятий. Количественные критерии оценки состояния перфузии миокарда можно рекомендовать для контроля состояния перфузии миокарда ЛЖ на фоне проводимой терапии.

Внелпенне в практику. Результаты работы внедрены в практические алгоритмы обследования и ведения больных с ревматоидным артритом в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, а также в ФГБУ «Научно-исследовательском институте ревматологии» РАМН им. В.А. Насоновой.

Аппобяцня диссертации. Апробация состоялась 23 декабря 2013 года на заседании межотделснческой конференции НИИ клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова ФГБУ «РКНГЖ» МЗ РФ и ФГБУ «НИИР» РАМН им. В.А. Насоновой.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи, 2 тезиса. Статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации были изложены на отечественных конференциях и международных конгрессах Европейского общества ядерной медицины (ЕАММ 2011,2013)

Объём и структура лнссептаини. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов, обсуждения, выводов и списка литературы, состоящего из 240 источников (70 отечественных и 170 иностранных). Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 24 рисунками.

Материал и методы:

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

В исследование включено 90 больных в возрасте от 18-65 лет с подтвержденным диагнозом РА, находящихся под наблюдением в НИИР

РАМН. Методом «конвертов» были сформированы 3 группы по 30 человек, которым проводилась различная терапия по основному заболеванию в течение 24 недель (ГКС, НПВП и метотрексат). Исследование проведено на базе ИКК им. А.Л. Мясникова, ФГБУ РКНПК МЗ РФ. Группы сравнения составили 30 пациентов ИБС и 30 человек с нормальной перфузией миокарда (с исключенным диагнозом ИБС, РА и отсутствием данных за другую органическую патологию миокарда).

Табл. 1. Клиническая характеристика больных:

Показатели п

Пол: мужской женский 33 (36,7%) 57 (63,3%)

Возраст: 35-50 >51 22 (24,4%) 68 (75,6%)

Возраст начала заболевания (М±ш), годы 36,2±5,7

Длительность болезни к моменту исследования (М±т), мес 129,1±37,5

Степень активности на момент обследования Низкая (DAS<3,2) Средняя (3,2<DAS<5,1) Высокая (DAS>5,1) 17(17,8%) 41 (44,4%) 32 (37,8%)

Серопозитивный РА (РФ>14МЕ/мл) 67 (74,4%)

Внесуставные проявления: В анамнезе При обследовании 23 (25,6%) 48 (53,3%)

Критерии исключения: сахарный диабет, почечная/печеночная недостаточность, острый инфекционный процесс, другие системные заболевания.

Методы исследования

Все пациенты (90 пациентов с РА и 30 пациентов с ИБС) проходили предварительное клиническое обследование. В рамках данного исследования пациентам проводился однократный расчет индекса по шкале ЭА828. До начала терапии и через 24 недели всем пациентам выполняли биохимический анализ крови, а также определение иммунологических показателей уровня СРБ, РФ и АЦЦП. Выполняли сцинтиграфию суставов с "Тс-

пирофосфатом, перфузионную ОЭКТ миокарда с "тТс-МИБИ. После 24 недель оценивали влияние терапии в каждой из трех групп на уровни АЦЦП, СРБ, РФ, на коэффициент накопления РФП по данным сцинтиграфии суставов и распространенность дефектов перфузии ЛЖ в покое по данным ОЭКТ миокарда.

Сцинтиграфия суставов

Исследование проводилось по протоколу сцинтиграфии костей скелета, в режиме исследования "всего тела", с получением дополнительных прицельных сцинтиграмм основных суставов. Изображения получали с использованием параллельного коллиматора высокого разрешения через 3 часа после инъекции 99шТс-пирофосфата в дозе 740 МБк. Прицельную плоскостную сцинтиграфию суставов проводили с набором не менее 500 тыс. импульсов на проекцию. В качестве количественной оценки степени поражения суставов использовался коэффициент накопления в суставе (КНС) - отношение интенсивностей счета над областью сустава к прилежащей интактной кости. Сустав считали вовлеченным в воспалительный процесс при КНС, большем экспериментально установленного порога - 1.42, одновременно определялось количество пораженных суставов (КПС).

Перфузионная ОЭКТ миокарда

Исследование с 99шТс-МИБИ проводилось на двухдетекторной ротационной гамма-камере Philips SkyLight с LEHR-коллиматорами. Стандартный протокол включал два этапа - исследования в покое и после нагрузочной пробы. В покое пациенту в\в вводился 99тТс-МИБИ активностью 10 мКи (370МБк), визуализация на томографе - через 45- 60 минут после введения. На другой день пациент выполнял стандартный ступенчатый нагрузочный протокол на велоэргометре. РФП в той же дозе вводился на пике нагрузки при появлении критериев положительной пробы на ишемию, при достижении возрастного субмаксимума ЧСС, или в момент досрочного прекращения пробы (вследствие усталости, гипертонической

реакции и пр.). ОЭКТ проводилась через 40-50 минут после введения РФП. Поглощенная доза не превышала 8-10 мЗв. Реконструкция и математическая обработка сцинтиграфических изображений проводилась на компьютерных системах с программным обеспечением PACS Philips JetStream AutoSPECT, QPS/QGS AutoQUANT (CedarSinaiMedicalCentre, ADACLaboratories, Milpitas, CA). При этом получали перфузионные сцинтиграммы в покое, после нагрузочной пробы, и разностные изображения (визуализация преходящей ишемии), в виде томограмм или полярных карт. Для количественной оценки перфузии использовались следующие параметры:

- Локализация повреждения миокарда ЛЖ - по пятисегментной схеме.

- Глубина повреждения миокарда ЛЖ (severity) - по пятибалльной системе: от 0 (отсутствие дефектов накопления РФП) до 4 (отсутствие накопления РФП)

- Распространенность повреждения миокарда ЛЖ (extent) в процентах от площади ЛЖ. Стабильные и преходящие дефекты перфузии (ДП) считались незначительными (отсутствующими) при площади 0-5%, начальными (недостоверными) при площади 6-10% от площади ЛЖ, достоверными при площади >10%

Коронарография

Для оценки состояния коронарных сосудов больным РА по соответствующим показаниям (п=20) была проведена коронарография. Ее результаты в дальнейшем были использованы для верификации данных перфузионной ОЭКТ миокарда. Запись проводилась по стандартной методике Judkins с цифровой обработкой данных. Изображение ЛКА регистрировалось не менее чем в пяти, ПКА - в трех различных проекциях. При выполнении исследования проводился постоянный мониторинг АД и ЭКГ в трех стандартных отведениях.

Статистическая обработка материала:

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета компьютерных программ Statistica 6.0 и MedCalc. Анализ вида

распределения непрерывного признака распределения проводился с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для оценки достоверности межгрупповых различий применяли непараметрический метод анализа ANOVA по Краскелу-Уоллису. Достоверность динамики показателей на фоне лечения проводилась с помощью параметрического (t-критерий Стьюдента) или непараметрического метода (по Вилкоксону). Для выявления различий по частоте встречаемости признака между различными выборками больных использовался точный критерий Фишера. Для выявления взаимосвязи между показателями применяли метод линейного корреляционного анализа по Спирмену.

Результаты

Особенности перфузии у больных РА

При проведении ОЭКТ миокарда в покое, у 76 пациентов с РА (84,4%) были выявлены дефекты перфузии (ДП) различной локализации, в т.ч. у 29 (32%) -достоверные (>10% от площади ЛЖ). Распространенность (extent) и глубина (severity) выявленных ДП миокарда имела тесную корреляционную взаимосвязь (г=0,83, р<0.01). Анализ сравнения перфузии миокарда в группах пациентов РА, ИБС и в норме приведен в таблице 2.

Табл. 2. Сравнительная характеристика перфузии миокарда у пациентов с РА, ИБС и в норме.

РА (п=90) ИБС (п=30) Р Норма (п=30) Р

Достоверные ДП в локое 29 (32%) 22 (73%) <0.01 0 (0%) <0.01

Достоверная ишемия 10(11.1%) 13 (43.3%) <0.01 0 (0%) <0.01

Начальная ишемия 38 (42.2%) 8 (26.7%) <0.05 0 (0%) <0.01

Средний extent в покое 8.3% 13.2% <0.05 3.1% <0.01

Средний extent при нагрузке 12.7% 19.8% <0.01 3.4% <0.01

Локализация дефектов перфузии (ДП) у больных РА была следующей: в боковой стенке ЛЖ - в 20% случаев (п=18) случаев, в нижней и задней стенках - в 19% (п=17) случаев, в верхушке - в 13% (п=12), в передней стенке - в 17% (п=16) случаев, в перегородке - в 15% (п=14). Дефекты перфузии у больных РА, в отличие от больных ИБС, были диффузными.

Результаты сцинтиграфии костей скелета у больных РА По данным статического исследования костей скелета у 47 пациентов (78%) выявлено поражение плюсне-фаланговых, у 37 (62%) - коленных, у 23 человек (38%) - пястно-фаданговых суставов, У 34 (57%) выявлено сочетанное поражение коленных и плюсне-фаланговых суставов, у 12 (20%) - всех трех групп суставов. Среднее значение коэффициента накопления в суставе (КНС) РФП составило 2,89.

При корреляционном анализе по Спирмену выявлена взаимосвязь между количеством пораженных суставов (КПС) и средним КНС над ними: г=0.61 (р<0.01) (рис.1)

Количество пораженных суставов

Рис I. Сеть между количеством пораженных суставов и средним КНС над ними

Сопоставление параметров количественной сцинтиграфии суставов с уровнем иммунологических маркеров воспаления и индексом РА82В

При корреляционном анализе выявлены положительные корреляции между

индексом ОА828 и количеством пораженных суставов (КПС) (г=0.45, р<0.01)

и

(рис.2) и между уровнем А1ДЦГ1 и коэффициентом накопления в суставе (КНС) (г=0.31, р<0.01) (рис. 3). Других связей между индексом ОАБЗБ, уровнями АЦЦП, РФ и СРВ, КПС и КНС установлено не было (г<0.3).

4 5 DAS28

Рис.2. Связь между индексом 1MS2S и количеством по/юженных суставов

200 300 400 500 АЦЦП (eaíMn) Рис.3. Связь между уровнем АЦЦП и коэффициентом накопления в суставе

Сопоставление нарамегров перфузии миокарда но данным ОЭКТ с уровнем иммунологических маркеров воспаления и индексом DAS28

При корреляционном анализе выявлены корреляционные взаимосвязи между

распространенностью преходящих ДП ЛЖ (reversible extent) и уровнем

АЦЦП (г=0.33, р<0.01) (рис. 4), а также уровнем РФ (г=0.35, р<0.01) (рис. 5).

Других связей между индексом DAS28, уровнями АЦЦП, РФ и СРБ,

распространенностью стабильных ДП в покое и преходящих ДП миокарда

установлено не было (г<0.3).

100 200 300 400 АЦЦП (ед/мл)

50 100 150 200 250 РФ (МЕ/мп)

Рис.4. Связь между /юсп/юстраненностыо исходящих ДП ЛЖ (reversible extent) и уровнем АЦЦП

Рис.5. Связь между расп/хк/нраненностью преходящих ДП ЛЖ (reversible extent) и уровнем РФ

Сопоставление параметров количественной сцинтиграфии суставов с состоянием перфузии миокарда по данным ОЭКТ

При корреляционном анализе выявлены достоверные связи между распространенностью дефектов перфузии (ДП) миокарда в покое и КПС (г=0.51, р<0.01) (рис. 6), а также КНС (г=0.65, р<0.01) (рис. 7), между распространенностью преходящих ДП и КНС (г=0.66, р<0.01) (рис. 9). Между распространенностью преходящих ДП и КПС также определяется взаимосвязь (г=0.47, р<0.01) (рис. 8)

20

4 6 8 10 12 14 Количество пораженных суставов

1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4.0 4,5 Индекс накопления в суставах

Рис. б. Связь между /юсп/жктраненностью ДП миокарда в покое и КПС

Рис. 7. Связь между распространенностью миокарда в покое и КНС

2 4 6 8 10 12 Количество пораженных суставов

2,0 2,5 3.0 3,5 4.0 Индекс накопления в суставах

Рис.8. Связь между распространенностью Рис. 9. Связь между распространенностью преходящих ДП и КПС преходящих ДП и КНС

Влияние терапии на уровни иммунологических маркеров воспаления

До начала терапии у 67 пациентов (74%) отмечался повышенный уровень РФ (>14МЕ/мл), в среднем 87.0 МЕ/мл, у 80 (88,9%) - повышенный уровень СРБ (>2 мг/л), в среднем 12.6 мг/л, у 84 (93.3%) - повышенный уровень АЦЦГ1 (>5ед/мл, из них у 72 уровень АЦЦП превышал 25 ед/мл), в среднем - 132.3 ед/мл. Результаты оценки влияния терапии на уровни указанных иммунологических маркеров приведены на рис. II, 12 и 13. Целевых значений РФ в результате терапии ГКС, НПВП и метотрексатом достигли 33%, 42%, 43% пациентов, соответственно, целевых значений СРБ - 46%, 52%, 32%, соответственно, целевых значений АЦЦП - 16%, 8%, 25%,

Рис. II. Влияние терапии на уровень РФ

соответственно.

РФ (МЕ/мл) р<0.01 90

ВО 70 60 50 40 30 20 10 0

85,7

42,7

р<0.01

30,2

ГКС НПВП

я До лечен ия ■ Через 24 недели

р<0.01

88,9

31,4

Метотрексат

14

СРБ (мг/л) р<0.01 12

10

р<001 р<0.01

12,4

5,1

12,2

4,2

гкс нпвп

■До лечения :! Через 24 недели

р<0.01

13,2

6,1

Метотрексэт

Рис. 12. Влияние терапии на уровень СРБ

р<0.01

160

АЦЦГ| (ед/мл) 140

120

100

80

60

40

20

О

р<0.01

I ..

ГНС нпвп

№ До лечения ■ Через 24 недели

р<0.01

86,2

82

Метотрексэт

Рис. /3. Влияние те/ктин на уровень АЦЦП

2,89

р=0,14 2,93

^■2,75

р=0,02

2,84

Влияние терапии на показатели количественной сцинтигоафии суставов

Результаты влияния терапии в трех различных группах на коэффициент накопления РФП в суставах приведены на рис. 14.

Рис. 14. Влияние терапии на коэффициент накопления РФП в суставах

3,50 ИНС

3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 ■ ДО

2,19

ГКС нпвп

лечения Через 24 недели

Метотрексэт

Влияние терапии на показатели перфузии миокарда

Результаты влияния терапии в трех различных группах на распространенность стабильных дефектов перфузии ЛЖ миокарда в покое приведены на рис. 15.

ю Ейе! 9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

1,% р=0.03

р=0,09 1—1 р=0.06 _Г--1 8,8

7,9 8,1

7,3 7,2 7

гкс нпвп

■ До лечения Через 24 недели

Метотрексат

Рис. 15. Влияние тс/чипш на распространенность стабильных ДПЛЖ

Обсуждение:

Учитывая полученные результаты, было отмечно некоторые особенности перфузии миокарда у пациентов с РА, в сравнении с больными ИБС. У 84% пациентов РА достоверно (р<0,01) выявлены нарушения перфузии миокарда. Было отмечено, что ДП ЛЖ миокарда при РА, в отличие от ИБС, имеют диффузный, мозаичный характер (не выявлено особенностей конкретной локализации этих дефектов), а зоны преходящей ишемии не были привязаны к какой-либо КА. Это наблюдение указывает на другой механизм их появления, чем при ИБС. Если учесть, что у ряда пациентов заболевание находится в дебюте, то наличие небольших, но достоверных дефектов перфузии, может указывать на участие воспалительного фактора в развитии поражения органов мишеней, в частности миокарда. Если при ИБС

нарушение перфузии обусловлено снижением кровотока по атеросклеротически пораженным магистральным КА, то при РА, по-видимому, на первый план выходят воспалительные изменения, возможно, мелких ветвей КА, приводящие к мелким диффузным фиброзным изменениям миокарда. К сожалению, данное предположение можно проверить только с помощью гистологического исследования или ПЭТ. Для иллюстрации наших наблюдений приведем пример типичного распределения РФП в ЛЖ в норме, при ИБС (ПИКС) и при РА (рис. 16).

Рис. 16. Распределение РФП в ЛЖ в норме, при ИБС (ПИКС) и при РА

В данном исследовании мы попытались найти закономерности между клиническими (шкала DAS28), иммунологическими (уровни СРБ, РФ и АЦЦП) и сцинтиграфическими признаками вовлечения органов-мишеней РА - суставов и миокарда. Однако между большинством параметров корреляционных связей выявлено не было. Отмечены лишь слабые связи между индексом DAS28 и количеством пораженных суставов, между уровнем АЦЦП и коэффициентом накопления РФП в суставе по данным сцинтиграфии, между уровнем АЦЦП, РФ и распространенностью преходящих ДП ЛЖ (reversible extent). Этот результат может указывать на вариабельность проявлений и признаков РА и необходимость оценивать их различными диагностическими методами. По-видимому, для получения более достоверных связей необходимо проведение исследований с большим количеством пациентов с повышенными значениями СРБ, РФ и АЦЦП.

В то же время были выявлены связи средней степени между

проявлениями воспаления в суставах по данным сцинтиграфии с

17

пирофосфатом, и распространенностью ДП в миокарде по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда. Это наблюдение позволяет говорить о том, что при большей вовлеченности суставов в патологический процесс имеется тенденция к ухудшению перфузии миокарда, связанного, как мы можем судить, с основным заболеванием. Таким образом, сцинтиграфия суставов с 99шТс-пирофосфатом может быть полезным диагностическим маркером раннего РА, она позволяет оценить степень активности воспалительного процесса в суставах, в то время как перфузионная сцинтиграфия миокарда позволяет сделать выводы о вторичной вовлеченности миокарда в патологический процесс.

При анализе влияния терапии на уровни иммунологических маркеров было отмечено, что исследуемые три группы препаратов достоверно (р<0,01) (но при этом в разной степени) снижали уровни АЦЦП, СРБ и РФ, у части пациентов было достигнуто их снижение до целевых уровней. Одновременно с этим мы наблюдали признаки снижения воспалительной активности в суставах и уменьшение дефектов перфузии миокарда по данным сцинтиграфических методов. Это снижение сцинтиграфических показателей было менее достоверным (метотрексат р=0,03, НПВП р=0,06, ГКС р=0,09), однако позволило выявить некоторые особенности влияния препаратов на состояние перфузии миокарда. Так, при терапии ГКС улучшение перфузии миокарда было наименее достоверным (р=0,09). Таким образом, указанные сцинтиграфические методы позволяют оценивать эффективность терапии различными препаратами.

Суммируя вышесказанное, отметим, что сцинтиграфия суставов с

99тТс-пирофосфатом дает объективную оценку состояния суставов, и может

быть применена для оценки активности воспалительного процесса в суставах

у пациентов с РА. При этом, учитывая вовлечение в патологический процесс

миокарда, ОЭКТ с 99тТс-МИБИ оказывается важным методом оценки

состояния миокарда при РА. Таким образом, указанные сцинтиграфические

методики целесообразно включить в алгоритм обследования пациентов с РА,

18

в том числе при отсутствии выраженной клинической картины и независимо от лабораторных показателей РА.

Выводы

1. У 84% пациентов с РА выявлены нарушения перфузии миокарда ЛЖ различной локализации и степени тяжести. В отличие от ИБС, нарушения перфузии миокарда при РА имеют более диффузный характер.

2. Выраженных зависимостей между параметрами количественной сцинтиграфии суставов, уровнями иммунологических маркеров воспаления (СРБ, РФ, АЦЦП) и индексом БАБ28 не выявлено, однако были отмечены слабые корреляционные зависимости между индексом БАБ28 и КПС (г=0.45, р<0.01) и между уровнем АЦЦП и КНС (г=0.31, р<0.01).

3. Достоверной связи между параметрами перфузии миокарда по данным ОЭКТ, уровнями иммунологических маркеров воспаления и индексом ВАБ28 не выявлено.

4. Выявлена достоверная (р<0,01) взаимосвязь между параметрами количественной сцинтиграфии суставов и состоянием перфузии миокарда.

5. Комплексная оценка перфузионной ОЭКТ миокарда и количественной сцинтиграфии суставов позволяют в динамике оценивать эффективность терапии пациентов с РА.

Практические рекомендации

При проведении первичного обследования пациентов с ревматоидным артритом рекомендовано включение в алгоритм применение методики сцинтиграфии костей скелета с последующей количественной сцинтиграфией суставов, для уточнения диагноза, оценки активности воспалительного процесса и коррекции тактики лечения.

В план диагностических исследований при первичном обследовании пациентов с ревматоидным артритом целесообразно включить проведение ОЭКТ миокарда по протоколу покой-нагрузка для уточнения состояния перфузии миокарда, а также для верификации диагноза ИБС, коррекции тактики лечения и оценки динамики.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Шульгин Д.Н., Олисаева Д.Р., Фомичева О.А., Попкова Т.В., Сергиенко В.Б. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в диагностике нарушений перфузии миокарда у больных ревматоидным артритом (предварительные данные). Терапевтический архив. 2012. №8. Стр. 78-80

2. Аншелес А.А., Шульгин Д.Н., Соломяный В.В., Сергиенко В.Б. Клиническая значимость радионуклидной диагностики при решении вопросов направления больных ИБС на коронароангиографию. Терапевт. 2012. №9. стр. 34-41.

3. Аншелес А.А., Шульгин Д.Н., Соломяный В.В., Сергиенко В.Б. Сопоставление результатов нагрузочных проб, данных однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда и коронарографии у больных ишемической болезнью сердца. Кардиологический вестник. 2012. №2. Стр. 10-16.

4. D.N. Shulgin, D.R. Olisaeva, О.А. Fomicheva, V.B. Sergienko. Possibilités of a quantitative scintigraphy method of joint in early diagnostics of arthritises. Abstr. Annual Congress EANM 2011 Birmingham. Eur J Nuclear Med&Moltr Imaging. P643 S412

5. D.N. Shulgin, D.R. Olisaeva, O.A. Fomicheva, K.P. Ivanov, V.B. Sergienko. The connection between joint inflammation activity and myocardial perfusion alterations in patients with rheumatoid arthritis. Abstr. Annual Congress EANM 2013 Lyon. Eur J Nuclear Med&Moltr Imaging. PW023 S266

Список сокращений

АЦЦП Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

СРБ С-реактивный белок

ГКС Глюкокортикостероиды

ДП Дефект перфузии

ИБС Ишемическая болезнь сердца

КНС Коэффициент накопления в суставе

КАГ Коронароангиография

КА Коронарные артерии

КПС Количество пораженных суставов

ЛЖ Левый желудочек

нпвп Нестероидные противовоспалительные препараты

оэкт Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЭТ Позитронно-эмиссионная томография

РА Ревматоидный артрит

РФ Ревматоидный фактор

РФП Радиофармпрепарат

99тТс-МИБИ технеций-99т-метоксиизобутилизонитрил