Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональные аспекты и особенности макро-микрогемоциркуляции при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов

0034Эиэоа

На правах рукописи

СТУПНИКОВА Олеся Николаевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ МАКРО - И МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ДЕГЕНЕРАТИВНО -ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ

14.(Н-г04-—-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск -2010

1 4 ЯН8

003490589

Работа выполнена в Государственном образовательном З'чреждении высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лапдышев Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Гордиенко Виктор Петрович Кандидат медицинских наук Калашникова Елена Эдуардовна

Ведущая организация ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится 29 января 2010 года в 10 часов на заседании совета ДМ 208.003.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ по адресу: 675000. г. Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ, ул. Горького, 101.

Автореферат разослан «^^декабря 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Башкатов В.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ревматические заболевания (РЗ) широко распространены среди населения трудоспособного возраста (Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес, 2008; C.G. Heimick, 2008; R.C. Lawrence, 2008). По данным Минздравсоцразвития РФ (2008) в России более 671 тыс. больных ревматоидным артритом (РА) и 14630 тыс. больных остеоартритом (OA) и их число постоянно увеличивается (О.М. Фаломеева, 2008). Значимость проблемы подчеркнута ВОЗ, провозгласившей проведение в первом десятилетии XXI века Международной Декады Костей и Суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010) (E.JI. Насонов, 2008).

Важным звеном патогенеза РЗ является нарушение регионарной гемодинамики, микрогемоциркуляции (МЦ). Генерализованное вовлечение сосудов микрогемоциркуляторного русла (МЦР) характерно практически для всех РЗ. Для исследования МЦ в последнее время используется субкутанная лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Метод позволяет определить общий уровень периферической перфузии, резервные возможности тканевого кровотока, оценить степень и глубину изменений МЦР.

Успех патогенетической терапии РЗ определяется ранней диагностикой, основанной на выявлении внутрисуставных и периартикулярных изменений. Методом выбора является артросонография, современные ультразвуковые (УЗ) изображения достоверно визуализируют структуру коллагеновых волокон, являющихся базовой основой мышц, связок, сухожилий, позволяют оценить изменения в суставных сумках, гиалиновом хряще, субхондральных пластинах (O.E. Епифанова, 2007; Е de Miguel, 2009). Новейшими модификациями УЗ-сканеров осуществляется мониторинг ряда показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки, способствующих выявлению ранних патологических признаков. Производится качественная оценка состояния стенки и просвета сосуда, оцениваются количественные показатели кровотока. Допплерографические исследования позволяют оценить результаты эффективности патогенетической терапии (Ю. МакНелли, 2007).

В последние годы достигнут прогресс в диагностике ранних воспалительных и атеросклеротических изменений сосудистого русла при РЗ, однако вопросы гемоциркуляции на регионарном, внутрисуставном и МЦ уровне требуют дальнейшего исследования. Становится необходимым уточнение наличия характерных внутрисуставных и периартикулярных изменений при воспалительных, дегенеративно-дистрофических заболеваниях.

Цель исследования

Состоит в проведении комплексного диагностического исследования внутрисуставных и периартикулярных структур суставов и оценке морфофункционального состояния регионарных сосудов, сосудов МЦР коленных суставов (КС) у больных дегенеративно-дистрофическими и воспалительными заболеваниями в зависимости от тяжести течения процесса и в динамике лечения.

Задачи исследования

1. Изучить с помощью артросонографии изменения внутрисуставных и периартикулярных структур суставов кистей, стоп и КС при РА, ОА, подагре (ПО) и реактивном артрите (РеА).

2. Исследовать состояние регионарных сосудов и внутрисуставного кровотока КС при РА с помощью дуплексного и триплексного УЗ сканирования с цветовым и энергетическим картированием.

3. Исследовать функциональное состояние субкутанной МЦ у больных РА, ОА, ПО, РеА методом ЛДФ.

4. Оценить динамику внутрисуставных и периартикулярных артросонографических изменений и ЛДФ-показателей субкутанного кровотока КС у больных РА после курса патогенетического лечения.

Научная новизна работы

Впервые, с использованием международных унифицированных критериев диагностики изучены особенности клинического течения РА, ОА, ПО, РеА и изменения внутрисуставных и периартикулярных структур суставов, макро- и микрогемоциркуляции регионарных сосудов. Выявлено наличие тесной взаимосвязи между стадией и степенью активности процесса и показателями внутрисуставного кровотока и субкутанной МЦ.

Установлены диагностические возможности УЗ-режимов цветового и энергетического картирования, импульсноволнового допплерографического метода, ЛДФ у больных воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов.

Для ранней дифференциальной диагностики РА, ОА, ПО на основе канонического дискриминантного анализа получены уравнения для выявления характерных зависимостей между заболеваниями.

Полученные результаты исследования могут быть использованы в клинической практике для ранней диагностики и оценки эффективности проводимой патогенетической терапии наиболее распространенных заболеваний суставов.

Практическая значимость работы

Заключается в обосновании целесообразности дополнительного исследования состояния МЦ у больных с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов на разных стадиях развития патологического процесса; вьмвлении особенностей МЦ и ее патологической роли в развитии и прогрессировали воспаления; доказательстве актуальности исследования макро - и микрогемоциркуляции, позволяющего объективно фиксировать ранние признаки развития патологии, а также обосновывать применение медикаментозной коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. УЗ картина, полученная при артросонографии суставов больных РА, OA, ПО, РеА, имеет ряд характерных особенностей и может быть использована для дифференциальной диагностики между воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов.

2. Комплексное УЗ исследование суставов с применением серошкалыгой артросонографии, дуплексного и триплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) является высокоинформативным методом оценки состояния регионарного и внутрисуставного кровотока при дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях суставов.

3. Субкутанная ЛДФ является методом выбора, позволяющим объективно оценить и мониторировать в динамике нарушения МЦ кровообращения, уточнять эффективность проводимого патогенетического лечения у больных PA, OA, ПО, РеА.

Внедрение результатов исследования

Разработанный комплексный диагностический неинвазивный метод, включающий артросонографию, импульсноволновую допплерографию и субкутанную ЛДФ, внедрен в практику работы Амурской областной консультативной поликлиники, специализированного отделения ультразвуковой диагностики Амурской областной клинической больницы, а также используется в учебном процессе ГОУ ВПО АГМА на курсах повышения квалификации медицинских работников и при обучении врачей-интернов.

Апробация работы

Материалы работы доложены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов (Благовещенск, 2005, 2009); Областных конференциях специалистов ультразвуковой диагностики (Благовещенск 2007, 2008); ХШ Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); Научно-практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА, «Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Благовещенск, 2006); I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006); VII и VIII региональных научно - практических конференциях «Молодежь XXI век: шаг в будущее» (Благовещенск 2006, 2007); II национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007); «Medical science and health services of Russia and Japan at the beginning of the XXIth century. Ways of development and perspectives» к 15 - летнему юбилею российско-японского медицинского сотрудничества под эгидой Японско-Российского Фонда Медицинского Обмена (1992-2007гг) (Благовещенск, 2007);

III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009); II Съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендуемом Высшей Аттестационной Комиссией.

Заключение этической комиссии

Методы работы были одобрены этической комиссии ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ.

Вклад автора в проведенное исследование.

Доля участия автора в разработке дизайна исследования, в проведении диагностических исследований 80%, в обработке полученного материала, его систематизации, статистической обработке и анализе полученных данных 95%.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 196 источников (115 отечественных и 81 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 8 рисунками.

СОДЕРЖАЩИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На базе Амурской областной клинической больницы г. Благовещенска, в 2005-2009гг. было проведено комплексное клиническое и лабораторно-диагностическое исследование 99 больных (100%) (65 женщин, 34 мужчин) двукратно, при поступлении и через 16,3±4,6 дней. Средний возраст больных составлял: 51,0±13,7 лет. В качестве контроля были использованы данные общепринятых нормативов, а также показатели, полученные в группе у 10 практически здоровых лиц, репрезентативных с основными группами по полу и возрасту. Исследования проводили с согласия больных. С учетом нозологических форм заболеваний больные были распределены на 4 группы:

В I ГРУППУ были включены 39 больных (39,4%) с диагнозом РА. При формировании группы учитывались: степень активности; клинико-анатомическая форма с преобладанием суставных или внесуставных проявлений; степень прогрессирования течения; иммунологическая характеристика: серонегативность или позитивность варианта; функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата; рентгенологическая стадия артрита по классификации Штейнброкера (О. Steinbrocker et al., 1949).

Распределение больных в зависимости от степени активности процесса (согласно классификации РА, принятого пленумом Ассоциации ревматологов России, 2007) было следующим: I степень — 9 больных (23%), II степень — 21 (53,8%), III степень — 9 (23%). У 32 (82%) больных наблюдался суставной синдром в виде олиго - или полиартрита, у 1 (18%) - внесуставные проявления (ревматоидные узелки, нефропатия, периферическая полинейропатия верхних и нижних конечностей, хроническая железодефицитная анемия легкой степени). Из сопутствующей патологии преобладала АГ I-II степени - 20 (51,2%) (без признаков декомпенсации и сердечно-сосудистой недостаточности). В качестве базисной терапии применялись нестероидные противовоспалительные препараты, из них в 4 (10,2%) случаях было назначено комбинированное лечение в сочетании с коротким курсом парентеральных глюкокортикоидов.

II ГРУППА состояла из 30 больных (30,3%) OA, 5 мужчин и 25 женщин, средний возраст 55,9±15,9 лет. Диагноз OA установлен на основании клинических и рентгенографических критериев Американской коллегии ревматологов (Altman et ah, 1991) по рентгенологической классификации OA Kellgren-Lawrence (1957): I степень - 12 (40%) больных, II - 18 (60%). У 16 больных (53,3%) имелись клинические признаки полиостеоартроза, у 14 (46,6%) - гонартроза. Сопутствующая патология: АГ I-II степени - 13 больных (43,3%) (без признаков декомпенсации и сердечно-сосудистой недостаточности).

III ГРУППУ составили 14 больных (14,1%) с диагнозом ПО: 1 женщина, 13 мужчин, средний возраст 55,8±б,9 лет. Критерии диагностики ПО (S.L. Wallace, 1997): моноартрит, припухлость и боль в I плюснефаланговом суставе с односторонним поражением и максимумом интенсивности воспаления в 1 сутки, тофусы, гиперурикемия, острофазовые изменения крови в первые дни приступа, изменения суставов на рентгенограмме. Распределение больных по степени активности: I степень - 5 (35,7%), II - 5 (35,7%), III - 4 (28,5%) больных. Сопутствующая патология: АГ II степени - 2 (14,2%) больных; ИБС+АГ - 8 (57,1%) (без признаков декомпенсации и сердечнососудистой недостаточности); мочекаменная болезнь - 3 (21,4%).

В IV ГРУППЕ - 16 (16,1%) больных с диагнозом РеА, 8 мужчин, 8 женщин, средний возраст - 39,3±14,7лет. Молодой возраст и равноценное распределение пациентов по полу можно объяснить тем, что триггерная роль первичного патогенетического фактора принадлежит урогенитальным возбудителям, инфицированию которыми подвергаются индивиды обоего пола. В 7 случаях (43,7%) инфекционный агент был установлен: 4 (25%) - Ureaplasma urealyticum; 2 (12,5%) - Mycoplasma hominis; 1 (6,25%) - Chlamydia trachomatis. По степени активности больные распределились следующим образом: I степень - 2 (12,5%), II - 8 (50%), III - 6 (37,5%). Критериями включения в группу были наличие признаков острого воспаления КС, отсутствие в анамнезе PA, OA, ПО. Сопутствующая патология: АГ II степени - 2 (12,5%) больных; ИБС+АГ - 1 (6,2%) (без признаков декомпенсации и сердечно-сосудистой недостаточности); хронические заболевания мочеполовой сферы - 4 (25%).

Артросонография суставов кистей, стоп и КС выполнялась на УЗ сканерах Aloka 5000 и Aloka 1700 (Япония) с использованием мультичастотного линейного трансдъюссера 5,5-12,0 МГц., применялись методики: серошкальной визуализации (В-режим), ЦДК, энергетического допплера (ЭД), допплерографии. Исследование проводилось по стандартной полипозиционной методике. Суставы кистей и стоп оценивались из поперечных и продольных срезов ладонной/подошвенной и тыльных поверхностей пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти и суставов стопы с выявлением наличия васкуляризации синовиальной оболочки. КС исследовались в сагиттальной и фронтальной плоскостях, выше и ниже надколенника, по латеральным и медиальным поверхностям и подколенной области. Оценивались следующие параметры: наличие жидкости в надпателлярной сумке, объем и характер экссудата; наличие синовиальной жидкости в суставных заворотах и полости сустава, объем и характер экссудата; наличие подколенных кист, размеры, контуры, объем и характер экссудата; утолщение синовиальной оболочки, наличие очаговых или диффузных пролиферативных изменений на ней; изменение контуров бедренной и болыпеберцовой костей; наличие остеофитов на краях мыщелков бедренных костей; изменение контуров субхондральной пластины, наличие кист и эрозий; толщина гиалинового хряща на мыщелках бедренных костей; изменение контуров и однородности структуры менисков.

Регионарный кровоток области КС исследовался двухмерной эхографией (В-режим, дуплексное, триплексное сканирование). Оценивались следующие параметры кровотока: подколенная артерия (ПКА) — диаметр, мм; толщина комплекса интима-медиа (КИМ), мм; Vmax — максимальная систолическая скорость кровотока, см/сек; Vmin — минимальная диастолическая скорость кровотока, см/сек; RI (Resistivity Index, индекс Пурсело) — индекс периферического сосудистого сопротивления; PI (Pulsatility Index, индекс Гослинга) — индекс пульсации; подколенная вена (ПКВ) — сжимаемость, просвет сосуда на проходимость и наличие внутрипросветных образований; качественная оценка фазности кровотока и формы кривой допплерографического спектра.

Оценка состояния внутрисуставного кровотока КС осуществлялась на УЗ-сканере VIVID-4(CIIIA) при двухмерной эхографии (В-режим, дуплексное, триплексное сканирование) линейным мультичастотным трансдьюссером 8,014,0 МГц с использованием специализированной программы при исследовании суставов для выявления наличия кровеносного сосуда в области переднего рога латерального мениска, регистрации и оценки кровотока в нем. Анализировались следующие параметры кровотока: PS - пиковая (максимальная) систолическая скорость кровотока, см/сек; RI; PI;

О функциональной активности микрогемоциркуляции судили по результатам субкутанной ЛДФ, проводимой на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-02 («ЛАЗМА», г. Москва; удостоверение регистрационное Минздрава России № 29/03020703/5555-03 от 11.09.2003) в специальном режиме с использованием накожного датчика, фиксируемого в симметричных точках по передней поверхности КС ниже надколенника. Данная область бедна артериовенозными анастомозами и кровоток здесь менее подвержен внешним воздействиям, а состояние МЦ кожи отражает состояние капиллярного русла во всех внутренних органах. Запись ЛДФ-граммы производилась в положении сидя при помощи прикладной компьютерной программы (LDF версия 2.20.0. 507WL) с выводом количественных показателей на экран монитора в режиме реального времени.

Для повышения объективизации получаемых данных соблюдались условия стандартизации ЛДФ (European Contact Dermatitis Society, 1994). Оценивались следующие показатели: ПМ — параметр микрогемоциркуляции; а - среднее квадратичное отклонение ПМ; Kv - коэффициент вариации; в амплитудно-частотном спектре (АЧС) изучали амплитуды эндотелиальных (Аэ), нейрогенных (Ан), миогенных (Ам), дыхательных (Ад), сердечных (Ас) колебаний, рассчитываемых непрерывным Вейвлет-преобразованием.

Статистический анализ проводился при помощи Statistica v.6.0 (StatSoft Inc.,1984-2001). Вычислялись M±m. Значимость различий между группами определялась по критерию Манна-Уитни. Выявление характерных зависимостей между заболеваниями осуществлялось с помощью канонического дискриминантного анализа. Корреляционный анализ осуществлялся с использованием метода Спирмена. Результаты считались достоверными при уровне статистической значимости р<0,05 (О. Ю. Реброва, 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СУСТАВОВ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Артросонография кистей и стоп была выполнена 20 больным (51,3%). Выявлены и оценены основные патологические изменения: гипертрофические и пролиферативные изменения синовиальной оболочки, степень ее васкуляризации, количественная и качественная оценка суставного выпота, сопровождающегося отеком мягких тканей сустава.

В 14 суставах кистей (70%) и 7 суставах стоп (35%) синовит сопровождался гипертрофией синовиальной оболочки до 2,1 мм и образованием паннуса, в виде структуры пониженной эхогенности, не деформирующейся при перкуссии датчиком (табл. 1). С помощью ЭД и ЦДК были зарегистрированы цветовые локусы от сосудистых структур, что было расценено как признаки васкуляризации синовии.

Артросонография КС была выполнена 39 больным РА (100%) при поступлении и в динамике. После курсового лечения зафиксирована положительная динамика регрессии экссудативных проявлений во всех КС.

Количество суставов с наличием выпота в Ь.5иргараге11апБ правого КС уменьшилось на 10,2%, левого КС — на 7,6%. При этом объем содержимого сократился в среднем на 30%, что можно объяснить высокой степенью лабильности данного признака.

Таблица 1

Характерные ультразвуковые изменения суставов при ревматоидном артрите

" ___ Суставы Показатели " -------- Кисти (п=20) Стопы (п=20) Коленные суставы (п=39)

абс. % абс. % абс. %

Жидкость в суставе 18 90 10 50 13 33,3

Гипертрофия синовии 14 70 7 35 7 18

Изменения кости 13^ 65 13 65 24 61,5

Изменения субхондральных пластин 13 65 14 70 14 70

Субхондральные кисты, эрозии 16 80 15 75 30 77

Остеофиты 14 70 19 95 30 77

Ревматоидные узелки 1 5 - - - -

Бурсит одним из первых патологических признаков проявлялся при начале воспалительной реакции в КС и одним из первых подвергался обратному развитию при снижении активности воспаления. Эхографически уменьшилась степень гидратации структуры хряща в 1 КС (2,5%) из 2 первично выявленных (5%), толщина уменьшилась с 3,7 мм до 3,3 мм, наружный и внутренний контур хряща приобрели четкость и однородность. Более медленный регресс данных изменений можно объяснить вовлечением в процесс не только поверхностно расположенных синовиальных сумок, но и подлежащей полости сустава и внутрисуставных структур, и соответственно, более медленный по времени и степени ответ на лечебные мероприятия.

Степень дегенеративно-дистрофических изменений КС осталась прежней, что свидетельствует о развитии более глубоких нарушений, для выявления положительных сдвигов которых, сроков госпитализации не достаточно.

Для оценки состояния регионарного кровотока области КС при РА у 39 больных (100%) были исследованы подколенные артерии (ПКА). Выявлено, что при различных вариантах течения РА КИМ ПКА был максимально утолщен до 1,0±0,08мм и достоверно различался (р<0,001) с контролем при серопозитивном варианте РА.

Для выявления особенностей регионарного кровотока КС больные РА были разделены на 2 подгруппы по признаку наличия или отсутствия в анамнезе признаков АГ. I подгруппа состояла из 19 (48,7%) больных с РА без \ АГ, во II подгруппе у 20 (51,3%) больных обнаружено сочетание РА и АГ.

В I подгруппе сужение диаметра ПКА на 3,3% было связано с утолщением КИМ на 7% и наличием пристеночных локальных утолщений, как проявлениями воспалительного процесса в сосудистой стенке. Утолщение КИМ и увеличение значения Ш свидетельствует о наличии внутрисосудистых патологических изменений, влияющих на периферическое сосудистое сопротивление.

Во II подгруппе (РА+АГ) в стенке ПКА было отмечено достоверное (р<0,001) утолщение КИМ до 1,01мм, что на 17,4% больше, чем в контрольной ! группе (рис.1). Диаметр ПКА был сужен на 11% за счет множества ] пристеночных структур по внутреннему контуры интимы неокклюзирующего характера. При корреляционном анализе было выявлено наличие достоверной обратной связи между диаметром ПКА и толщиной КИМ 115=-0,51(р<0,05). Вследствие уменьшения диаметра и увеличения скоростных показателей, I индексы Р1 и Ш увеличивались. Индекс Ы, отражающий состояние [ периферического сопротивления стенки сосуда, был достоверно (р<0,001) выше, чем Р1, отражающий объем кровенаполнения сосуда. В данной подгруппе были более выражены патологические сдвиги за счет внутрисосудистых изменений и в меньшей степени — из-за увеличения кровоснабжения пораженной области, что подтверждало большее изменение толщины КИМ и патологические изменения стенки ПКА.

□ РА И РА+АГ И КОНТРОЛЬ

Рис.1. Сравнение толщины комплекса интима-медиа при ревматоидном артрите, мм

Полученные данные согласуются с концепцией о роли аутоиммунного воспаления при РА как об одном из основных факторов риска, способствующих развитию кардиоваскулярных осложнений.

Наличие неоангиогенеза и прогрессирующая дисфункция эндотелия при РА, ведущая к нарушению эластичности сосудистой стенки, являются ранними маркерами субклинических проявлений кардиоваскулярных осложнений (О. С. Лобанова, 2007; Н. В. Зеленева, с соавт., 2008).

Для изучения внутрисуставного кровотока КС 20 (51,3%) больным с РА было выполнено допплерографическое исследование и выявлено наличие более активного кровоснабжения. Визуализировалось и регистрировалось большее количество питающих сосудов — 2-3 (по сравнению с 1 в группе контроля). Допплерографические показатели были повышены, в том числе и PS на 30% (как основной параметр скоростных характеристик кровотока), что характеризовало усиление притока артериальной крови локально в месте воспаления. В динамике лечения показатель PS имел тенденцию к снижению до значения 16,44 см/сек, но оставался достоверно (р<0,01) повышенным на 20,8%.

Индекс PI имел достоверно (р<0,001) повышенное значение на 51%, при динамическом исследовании его показатели достоверно (р<0,05) снизились на 19,7%, но оставались более высокими по сравнению с контрольной группой. PI был напрямую связан со скоростными показателями кровотока, в частности с PS. При наличии активного воспаления и увеличения кровоснабжения данной области увеличивался объем кровенаполнения.

С помощью RI оценивалось периферическое сопротивление сосудистой стенки. Данный индекс подвергся самым незначительным изменениям из всех показателей кровотока в данной группе: он был достоверно (р<0,001) повышен на 50,8 % при первичном исследовании, после лечения снизился, но оставался достоверно (р<0,001) увеличенным на 41 %. Анализ зависимости признаков выявил прямую корреляционную связь между PI и RI Rs=0,74 (р<0,001). Таким образом, при усиленном притоке крови происходит усиление тонуса сосуда и повышение периферического сопротивления сосудистой стенки.

При анализе показателей, полученных методом субкутанной ЛДФ, у 18 больных (46,1%) при обострении РА обращала на себя внимание тенденция к увеличению значений по сравнению с контрольной группой. Достоверное (р<0,01) повышение ПМ в 2,1 раза, ст - в 3,1 раза, Kv - в 2,2 раза, свидетельствовало об изменениях тканевой перфузии. Увеличение Ан в 2,8 раза (р<0,05), характеризовало прогрессирующее снижение тонуса резистивных сосудов, что подтверждалось обратной корреляционной связью между длительностью РА и Ah-Rs=-0,57 (р<0,05). Это указывало на наличие зависимости уровня нейрогенной регуляции сосудистой стенки от времени течения РА (табл. 2).

Показатель Ам в микрососудах был выше контрольных значений в 3,6 раз (р<0,05) и указывал на чрезмерное расслабление прекапилляров. Повышенные значения Ад в 2,0 раза (р>0,05) свидетельствовали о дилятации венул и застое крови в венулярном звене МЦР.

Можно констатировать, что рост амплитуд в вышерассмотренных диапазонах в сочетании со значением Ас, увеличенным в 2,0 раза (р>0,05), указывало на снижение тонуса артериолярного звена МЦР. Колебания в Аэ диапазоне были обусловлены метаболической активностью эндотелия микрососудов. Данный показатель был увеличен в 3,5 раза (р<0,01) и свидетельствовал о наличии выраженной эндотелиальной дисфункции при активном воспалительном процессе в суставах. Было выявлено наличие корреляционной связи с длительностью РА Иб=-0,76 (р<0,01).

В динамике лечения РА показатели базального кровотока ПМ и Ку оставались достоверно (р<0,0]) повышенными, что характерно при усиленной тканевой перфузии. Показатели АЧС после лечения не снижались до уровня группы контроля, значения в Аэ диапазоне оставались повышенными в 3,2 раза, в Ал - в 1,6 в Ам - в 1,3. С помощью корреляционного анализа было выявлено, что на степень изменений показателей АЧС после лечения оказывал влияние ПМ. Выявлены достоверные прямые корреляционные связи между значением ПМ и: Аэ [15=0,49 (р<0,05); Ан 115=0,63 (р<0,01); Ам 1^=0,71 (р<0,001); Ад 115=0,63 (р<0,01); Ас 1^=0,60 (р<0,01);

Таблица 2

Флоуметрические показатели кровотока при ревматоидном артрите

показатели РА до лечения (п=18) Р РА динамика (п=18) Р Контроль (п=10)

ПМ. ПЕ 5,64 ± 0,86* <0,01 5,33± 0,70* <0,01 2,65 ± 0,39

ст, ПЕ 0,82 ± 0,14* <0,001 0,64 ±0,14 >0,05 0,26 ± 0,04

Kv, % 16,67 ±3,37* <0,01 14,09± 1,87* <0,01 7,46 ± 0,90

Аэ, ПЕ 0,39 ± 0,05* <0,01 0,36 ±0,08 >0,05 0,11 ±0,01

Ан, ПЕ 0,40 ± 0,07* <0,05 0,23 ± 0,05 >0,05 0,14 ±0,01

Ам, ПЕ 0,47 ± 0,10*л <0,05 0,17 ±0,03 >0,05 0,13 ±0,02

Ад, ПЕ 0,24 ± 0,05 >0,05 0,17 ±0,03 >0,05 0,12 ±0,01

Ас. ПЕ 0,19 ±0,03* <0,01 ОД 5 ±0,02 >0,05 0,09 ±0,008

Примечание: ПЕ - перфузионные единицы; М±ш; р - уровень достоверности различий; А - сравнение показателей до лечения и динамикой; * - сравнение показателей РА и контроля (для всех показателей использован критерий Манна-Уитни);

Таким образом, у больных РА были обнаружены субкутанные изменения МЦ с развитием застойно-стазических расстройств. После лечения положительные сдвиги восстановления кровотока установлены по отдельным показателям АЧС кровотока. Несмотря на клиническое улучшение, нарушения базального кровотока сохранялись. Полученные результаты не противоречат литературным данным о высоком уровне нейрогенной, миогенной, дыхательной регуляции тканевого кровотока при РА (М. Е. Запрягаева, 2004).

ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СУСТАВОВ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ

Во II ГРУППЕ состоящей из 30 больных (100%) с верифицированным диагнозом ОА, 20 (66,6%) была выполнена артросонография кистей и стоп.

Признаки деструктивных изменений проявлялись в виде нарушения четкости и ровности наружного контура костных составляющих артикулирующих поверхностей, краевые костные разрастания приобретали плотность, сопоставимую с эхогенностью костной ткани (табл. 3).

Поражение суставной ткани не ограничивалось деструкцией хряща, сопровождалось воспалением синовиальной оболочки в результате повреждения матрикса хряща протеолитическими ферментами, продукты деградации которого в избытке поступали в синовиальную жидкость, вызывая воспалительную реакцию синовиальной мембраны. У 5 больных (20%) в тыльных и ладонных заворотах межфаланговых суставов кистей и у 2 (10%) — в суставах стоп был зарегистрирован однородный, анэхогенный выпот, сопровождаемый отеком мягких тканей сустава. У 2 больных (10%) была зарегистрирована гипертрофия синовии суставов кистей более 3,0 мм с признаками гиперваскуляризации.

Таблица 3

Характерные ультразвуковые изменения суставов при остеоартрите

Суставы Кисти Стопы Коленные

(п=20) (п=20) суставы (п=30)

Показатели —^ абс. % абс. % абс. %

Жидкость в суставе 5 25 2 10 4 13,3

Гипертрофия синовии 3 15 - - 5 16,6

Изменения кости 11 55 20 100 25 83,3

Изменения субхондральных пластин 17 85 18 90 13 43,3

Субхондральные кисты, эрозии 7 35 10 50 13 43,3

Остеофиты 15 75 20 100 16 53,3

Артросонография КС была выполнена 30 больным (100%) (25 женщин, 5 мужчин) с диагнозом ОА. У всех больных регистрировались патологические изменения различной степени выраженности, однако более выраженное преобладание зафиксировано у женщин. Полученные результаты не противоречат литературным данным о более выраженном гонартрозе женщин в периодах менопаузы и постменопаузы (А. А. Попов, 2007). Средний возраст женщин в группе составил 59,7±10,4 лет. Дегенеративно-дистрофические изменения КС имели тенденцию к нарастанию с увеличением возраста и активности О А.

Данный вывод подтверждался выявленными корреляционными связями между высотой краевых остеофитов и возрастом 115=0,51(р<0,001), а также между высотой краевых остеофитов и рентгенологической стадией ОА {15=0,45 (р<0,05). Между толщиной хряща и степенью изменений по данным рентгенографии Кб=-0,62 (р<0,01) была выявлена обратная корреляционная зависимость. Эхографически преобладало уменьшение толщины суставного хряща в 72% КС от 2,5мм до 0,9мм. Деструктивные изменения в КС на фоне лечения были менее подвержены обратному развитию за столь короткий промежуток времени, поскольку в патологический процесс вовлечены костные и хрящевые компоненты сустава.

Применение артросонографии позволило диагностировать патологические изменения хрящевого и мягкотканного компонентов суставов и на основе полученных данных оценить их потенциал в реализации костной и хрящевой деструкции.

Расчетные параметры базального кровотока (ПМ, Ку и ст), проведенные методом субкутанной ЛДФ у больных с ОА без признаков наличия вторичного синовита, позволяют оценить общее состояние МЦ. Увеличение показателя К у отражало повышенную общую вазомоторную активность МЦР. Значения ПМ статистически не отличались (р>0,05) от группы контроля, но имели тенденцию к повышению в 1,3 раза. Показатели о, Ку были достоверно (р<0,05) повышены в 3,3 и 1,8 раза соответственно, что характерно при изменении тканевой перфузии (табл. 4).

Таблица 4

Флоуметрические показатели кровотока при остеоартрите

Показатели Контроль (п=10) ОА (п=10) Р

ПМ, ПЕ 2,65 ± 0,39 3,64 ± 0,58

а, ПЕ 0,26 ± 0,04 0,88 ±0,21 <0,05

Kv, % 7,46 ± 0,90 13,55 ±2,29 <0,05

Аэ, ПЕ 0,11 ±0,01 0,13 ±0,03

Ан, ПЕ 0,14 ±0,01 0,14 ±0,05

Ам, ПЕ 0,13 ±0,02 0,13 ±0,01

Ад, ПЕ 0,12 ±0,01 0,16 ± 0,03

Ас, ПЕ 0,09 ± 0,008 0,12 ±0,03

Примечание: ПЕ - перфузионные единицы; M±m; р - уровень достоверности различий между показателями больных ОА и контролем (использован критерий Манна-Уитни);

Статистически значимых различий с контрольной группой, при анализе показателей АЧС не было выявлено (р>0,05), хотя средние величины всех амплитудных колебаний при ОА были выше. Рост значений Ан характеризовал снижение тонуса резистивных сосудов, а в сочетании с повышенным уровнем Ам свидетельствовал о расслаблении прекапилляров.

Увеличение амплитуды колебаний в диапазонах Ад и Ас, одновременно с повышенным ПМ указывало на проявление застойных явлений в МЦР. Проведенный корреляционный анализ выявил прямую корреляционную зависимость между возрастом больных и значениями Ад Rs=0,65 (р<0,05) и Ас Rs=0,63 (р<0,05).

Данные субкутанной ЛДФ при ОА показали наличие резервных возможностей капиллярного сосудистого русла. Снижение реактивности сосудов прекапиллярного звена и застой крови в венулярном звене МЦР усугублялись с увеличением длительности заболевания и возрастом больного.

ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СУСТАВОВ ПРИ ПОДАГРЕ

В III ГРУППЕ артросонография выполнена 14 больным (14,1%) ПО (1 женщина, 13 мужчин), средний возраст в группе составлял - 55,8±6,9лет. Распределение больных соответствует литературным данным о преимущественном распространении ПО среди трудоспособного возраста. Основные патологические проявления исследованы у лиц мужского пола (В.Г. Барскова, 2008; Н. А. Лапкина, 2005).

Эхографически в суставах кистей преобладали дегенеративные проявления в виде изменений костных составляющих в 7 суставах (50%), за счет наличия остеофитов в 14 (100%), деформации субхондральных пластин в 7 суставах (50%) (табл. 5).

Таблица 5

Характерные ультразвуковые изменения суставов при подагре

Суставы Кисти Стопы Коленные

(п= 14) (п= =14) суставы (п=14)

Показатели абс. % абс. % абс. %

Синовит 1 7,1 3 21,4 - -

Гипертрофия синовии 1 7,1 1 7,1 2 14,2

Изменения кости 7 50 14 100 14 100

Изменения субхондральных пластин 7 50 14 100 14 100

Субхондральные кисты, эрозии 3 21,4 5 35,7 6 42,8

Остеофиты 14 100 14 100 14 100

Подагрические тофусы 1 7,1 1 7,1 1 7,1

В 3 (21,4%) суставах стоп был выявлен синовит, в 1 (7,1%) - с признаками гиперваскуляризации синовии. Количество пораженных костных составляющих артикулирующих поверхностей достигло 100% (14 суставов стоп) со множественными очагами деструкции, краевыми остеофитами, частичным анкилозированием при разрушении смежных отделов костных составляющих, с возникновением тугоподвижности и хруста в суставах.

Изменения субхондральных пластин были выявлены в 14 суставах (100%), в 5 суставах (35,7%) они сочетались с наличием кист и эрозий, из-за атрофии мышц наблюдались подвывихи.

При проведении артросонографии КС у 2 (14,2%) больных была выявлена гипертрофия синовиальной оболочкой до 2,3 мм. В 14 случаях (100%) были выявлены изменения субхондральных пластин и неровность контура головки бедренной кости, в 10 (71,4%) - неоднородность менисков (табл. 5). Патогенетическая терапия, проведенная в течение 14-16 суток госпитализации, не оказала влияния на частоту проявления данных изменений.

Выявленные при артросонографии изменения характеризовали весь спектр патологических проявлений, в первую очередь деструктивного характера и, как следствие, вторичных инфильтративных воспалительных реакций. Это можно объяснить проникновением и накоплением кристаллов моноурата натрия на поверхности хряща, приводящие к его дегенерации с развитием вторичного артроза и деформации сустава, а при разрушении субхондральной замыкательной кортикальной пластины к вскрытию костных депозитов в суставную полость с формированием эрозивных изменений суставных поверхностей. Данный вывод подтверждается литературными данными (И. И. Заболотных, 2005). Артросонография являясь высокоинформативным методом на этапе установки диагноза и определения степени и глубины деструктивных изменений, не является методом выбора для оценки динамических изменений после курса лечения ПО.

В ходе анализа показателей субкутанной МЦ больных с ПО без признаков наличия вторичного синовита, было выявлено достоверное повышение Ку в 1,8 раз (р<0,05), что отражало повышенную общую вазомоторную активность МЦР (табл. 6). Данный вывод не противоречит литературным данным о возникновении функциональных и морфологических изменений микрососудов с нарушением МЦ вследствие длительной гиперурикемии при ПО (И. И. Заболотных, 2005).

Значение показателя а не отличалось от контрольных параметров, что свидетельствовало о сохранении компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции кровотока. Значение ПМ 2,59±0,34 ПЕ было меньше -контрольных значений, однако, статистически не достоверно (р>0,05), что можно объяснить ослаблением тканевой перфузии. Выявлены прямые корреляционные связи между возрастом пациентов и показателями базального кровотока: а 118=0,84 (р<0,05) и Ку 115=0,94 (р<0,01).

Достоверно были снижены показатели в диапазонах Ад в 1,5 и Ам в 2,1 раза, что можно объяснить возрастанием сосудистого тонуса прекапилляров, особенно прекапиллярных сфинктеров, которое препятствует должному кровотоку по капиллярному руслу (табл. 6). Между амплитудой колебаний Ас и возрастом установлена обратная корреляционная зависимость Из—О,83 (р<0,05).

Таблица б

Флоуметрические показатели кровотока при подагре

показатели Контроль (п=10) ПО (п=8) Р

ПМ, ПЕ 2,65 ± 0,39 2,59 ±0,34

с, ПЕ 0,26 ± 0,04 0,27 ± 0,03

Kv, % 7,46 ± 0,90 13,94 ±1,98 <0,05

Аэ, ПЕ 0,11 ±0,01 0,12 ±0,02

Ан, ПЕ 0,14 ±0,01 0,10 ±0,02

Ам, ПЕ 0,13 ±0,02 0,06 ±0,01 <0,05

Ад, ПЕ 0,12 ±0,01 0,08 ±0,008 <0,05

Ас, ПЕ 0,09 ± 0,008 0,08 ±0,01

Примечание: ПЕ - перфузионные единицы; M±m; р - уровень достоверности различий между показателями больных ПО и контролем (использован критерий Манна-Уитни).

ЛДФ позволила, при отсутствии вторичных воспалительных проявлений подагрического артрита КС, установить наличие компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции МЦ, имеющих зависимость от возраста.

ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СУСТАВОВ ПРИ РЕАКТИВНОМ АРТРИТЕ

В IV ГРУППЕ 16 (16,1%) больным с диагнозом РеА была выполнена артросонография КС. Группа по половому признаку была представлена в равных пропорциях: 8 женщин, 8 мужчин, средний возраст — 39,3± 14,7 лет, длительность заболевания — 2,7±1,6 лет.

Деструктивные изменения КС преобладали у женщин: наличие краевых остеофитов, неоднородность структуры менисков и субхондральных пластин — в 8 случаях (50%), неровность и нечеткость контура головки бедренной кости — в 7 обследованных суставах (43,7%). Это можно объяснить тем, что средний возраст мужчин в данной группе составлял 33,6±15,5 лет, женщин - 45±12,3 лет, и начальные признаки гонартроза с увеличением возраста проявлялись в большей мере у женщин, чем у мужчин (А.А. Попов, 2007). Кроме того, имели значение такие факторы риска, как большая масса тела, изменения гормонального фона, нарушения кровообращения в нижних конечностях, искривление осанки (Bette Liu et al., 2009; М-Р Le Graverand et al., 2008; B. Slatkowsky-Christensen et al., 2009). Проведенный корреляционный анализ выявил наличие связи между возрастом пациентов и высотой краевых остеофитов Rs=0,62 (р<0,05).

Проведенный курс антибактериальной и противовоспалительной терапии влияния на дегенеративно-дистрофические проявления в суставах и гипертрофические изменения синовиальных оболочек не оказал, следовательно,

необходимо купирование основного очага инфекции и длительная терапия, направленная на уменьшение деструктивных проявлений в КС.

С целью изучения МЦ в период обострения 16 больным (100%) с РеА проводилась субкутанная ЛДФ. Достоверное повышение показателей базального кровотока: ПМ в 2,1 раза (р<0,05), сг в 4,7 (р<0,001), Ку в 2,1 раза (р<0,01), свидетельствовало об изменениях тканевой перфузии (табл. 7).

Таблица 7

Флоуметрические показатели кровотока при реактивном артрите

Показатели Контроль (п=10) РеА (п=16) Р

ПМ, ПЕ 2,65 ± 0,39 5,59 ±0,52 <0,05

ü, ПЕ 0,26 ± 0,04 1,24 ± 10,31 <0,001

Kv, % 7,46 ± 0,90 15,72 ± 2,28 <0,01

Аэ, ПЕ 0,11 ±0,01 0,71 ±0,22 <0,001

Ан, ПЕ 0,14 ±0,01 0,63 ±0,15 <0,01

Ам, ПЕ 0,13 ±0,02 0,48 ±0,12 <0,001

Ад, ПЕ 0,12 ± 0,01 0,31 ±0,10 <0,01

Ас, ПЕ 0,09 ± 0,008 0,20 ± 0,02 <0,05

Примечание: ПЕ - перфузионные единицы; M±m; р - уровень достоверности различий между показателями больных РеА и контролем (использован критерий Манна-Уитни);

Анализ показателей АЧС выявил достоверное (р<0,05) повышение всех активных и пассивных факторов МЦ. Повышенный в 6,4 раза показатель Аэ при РеА (р<0,001) свидетельствовал о наличии выраженной эндотелиальной дисфункции при активном воспалительном процессе в КС. Увеличение значений Ан в 4,5 раза (р<0,01) и Ам в 3,7 раз (р<0,001) являлось индикатором снижения периферического сопротивления артериол и свидетельствовало о вазодилятации. Величина Ас была положительно связана с амплитудами Ам и Ан, от которых зависят диаметры просвета артериол и артериоловенулярных анастомозов. Показатель Ад находился в зависимости от состояния венулярного русла. При РеА развилась вазодилятация, давление в МЦР снизилось и объем крови (соответственно и эритроцитов) в венулярном звене увеличился. Этот факт привел к увеличению показателя Ад, поскольку при регистрации ЛДФ-граммы увеличилась составляющая, отраженная от большего числа эритроцитов венулярного звена. Достоверное увеличение параметра Ад в 2,5 раза (р<0,01), одновременное с повышенным значением ПМ указывало на развитие застойных явлений в МЦР. Между ПМ и Ас, была установлена прямая корреляционная зависимость Rs=0,65 (р<0,01), и обратная корреляционная связь между ПМ и толщиной суставного гиалинового хряща Rs=-0,56 (р<0,05).

Полученные результаты не противоречат литературным данным о генерализованном вовлечении сосудов МЦР в воспалительный процесс при заболеваниях опорно-двигательной системы и недостаточном изучении данного аспекта проблемы (А. И. Крупаткин, 2005).

Для выявления характерных зависимостей между дегенеративно-дистрофическими и воспалительными заболеваниями суставов был проведен канонический дискриминантный анализ. Артросонографические показатели исследования КС, кистей и стоп 99 больных дегенеративно-дистрофическими и воспалительными заболеваниями суставов были сопоставлены для группировки. В результате были получены канонические дискриминантные функции (БП, ОП):

ОП=-3,ОЬ+2,60+0,5К-0,81+0,7Н-0,5С-0,5М+0,5Т+0,4К+0,48+0,ЗА-0,ЗР-0,2Р-0,11-0,1 <3+0,10-0,08Е-0,07(2+0,04В-0,03Я

Df2=-5,lO+3,8L+l,4M+l,0K-0,8F-0,8H-0,7C-0,5G-0,4P+0,4A-0,4B+0,ЗT-0,31+0,2 Б+ 0,20-0,2Е+0,и+0,08Н+0,00511-0,002(2

Классифицирующими признаками являлись: А — толщина бедренной кости КС; В — структура менисков КС; С — киста Бейкера; Б — бурсит КС; Е — синовит КС; Р — высота остеофитов кистей; й — толщина синовиальной оболочки кистей; Н — контур костных поверхностей кистей; I — контур субхондральных пластин кистей; 1 — синовит кистей; К — высота остеофитов стоп; Ь — толщина синовиальной оболочки стоп; М — контур костных поверхностей стоп; N — контур субхондральных пластин стоп; О — синовит стоп; Р — рентгенологическая стадия заболевания; С? - количество дней госпитализации; II - длительность анамнеза; Б — высота остеофитов КС; Т — толщина гиалинового хряща КС. Качественные значения (В, Н, I, М, К) были ранжированы от 1 до 3, в зависимости от степени выраженности (незначительное, умеренное, выраженное).

В результате расчета БП положительные значения функции относят больного к объединению групп О А и ПО. При отрицательном значении ОП - к группе РА (рис. 2). При сравнении оценок, полученных по алгоритму дискриминантой функции с экспертными оценками, процент верных оценок составляет: ПО — 92%, ОА - 100%, РА -100%.

На основании полученных дискриминантных уравнений исследуемый больной может быть причислен к одной из заданных заранее групп, соответствующих нозологиям дегенеративно-дистрофических (ПО, ОА) или воспалительных (РА) заболеваний суставов.

Рос* 1 vs. Яоо1 2

о

о ПО □ ОА о РА

Рис. 2. Расположение групп больных в дискриминантном пространстве

Выводы

1 ,При воспалительных заболеваниях (РА, РеА) эхографически в суставах преобладает экссудативный компонент. При РА - бурсит в (33,3% КС), синовит в суставах: (33,3% КС, 90% кисти, 50% стопы), степень негомогенности и неоднородности выпота усугубляется с увеличением активности РА. При РеА - бурсит в (43,7% КС), синовит в (68,7% КС);

2. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях (ОА, ПО) эхографически в суставах преобладают деструктивные проявления. При ОА -истончение и структурные изменения суставного хряща: (72% КС), изменения контура костных структур в суставах: (43,3% КС, 50% кисти, 100% стопы), наличие остеофитов: (53,3% КС, 75% кисти, 100% стопы), проявления усугублялись с увеличением длительности течения ОА. При ПО - изменения субхондральных пластин с наличием кист, эрозий, узур: (100% КС, 50% кисти, 100% стопы), наличие остеофитов: (100% КС, 100% кисти, 100% стопы).

3.Функциональные нарушения микрогемоциркуляторного кровообращения находятся в прямой зависимости от степени активности патологического процесса. По мере прогрессирования заболевания увеличивается степень дисфункции микроваскулярного эндотелия, меняются механизмы активного регулирования поступления крови в микрогемоциркуляторное русло, возрастает вклад пассивных механизмов регуляции кровотока.

4. У больных РА в период обострения воспалительного процесса наблюдаются изменения кровотока за счет утолщения КИМ ПКА на 7% и наличия пристеночных локальных утолщений, увеличения Ушах ПКА и повышения индекса Ш вследствие усиления периферического сопротивления сосудистой стенки. Внутрисуставной кровоток КС достоверно увеличен за счет РБ на 30%, Р1 и Ш - на 51%. При РеА выявлено достоверное повышение параметров микрогемоциркуляции (в Аэ диапазоне - в 6,4 раза), что свидетельствовало о наличии выраженной эндотелиальной дисфункции при активном воспалительном процессе в суставах.

5. При дегенеративно-дистрофических и обменных заболеваниях, наряду с типичными клиническими симптомами и данными лабораторно-инструментального исследования отмечались изменения микрогемоциркуляторного кровоснабжения. При ПО снижение значения ПМ, как основного показателя микрогемоциркуляции, происходило за счет ослабления тканевой перфузии. При ОА изменения параметров микрогемоциркуляции характеризовались увеличением амплитуды колебаний в пассивных диапазонах Ад и Ас и базального кровотока Ку в 1,8 раза, ст — в 3,3 раза, что свидетельствовало о наличии застойных явлений в микрогемоциркуляторном русле.

6. Выявленные нарушения параметров микрогемоциркуляции (Ку, а, ПМ, Аэ) могут служить дополнительными диагностическими критериями при проведении дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов и оценке эффективности патогенетической терапии.

Практические рекомендации

1. Артросонография является эффективным дифференциальным методом диагностики экссудативных и деструктивных изменений при дегенеративно-дистрофических и воспалительных изменений суставов.

2. В связи с высокой частотой встречаемости ревматоидного артрита целесообразно проводить комплексное ультразвуковое исследование суставов с допплерографической оценкой регионарного и внутрисуставного кровотока у всех больных ревматоидным артритом.

3. Разработанный метод субкутанной ЛДФ целесообразно включать в комплексный диагностический алгоритм для дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний как дополнительный, достоверный источник информации о функционировании системы микрогемоциркуляции. Метод имеет ряд преимуществ: позволяет неинвазивно, в течение короткого времени оценивать состояние тканевой перфузии и механизмов регуляции кровотока в микрососудах, а также мониторировать микрогемоциркуляторные изменения на фоне лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ландышев Ю.С., Ступннкова О.Н., Кравец Е.С. Изменение параметров микрогемоциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии у больных ревматоидным артритом // XIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", тез. доклад,- Москва, 2006. -С.190.

2 Ступникова О.Н. Мажарова O.A. Возможности артросонографии в диагностике ревматоидного артрита // I съезд врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа: сборник тезисов -Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006.- №3. - С134.

3 Ступникова О.Н. Изменение параметров субкутанной микрогемоциркуляции по данным ЛДФ у больных ревматоидным артритом // Материалы научно-практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА «Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов».- Благовещенск, 2006. - С.280-283.

4 Ступникова О.Н., Ландышев Ю.С. Метод лазерной допплеровской флоуметрии и его возможности в оценке изменений микроциркуляции суставов при ревматоидном артрите II Сибирский Медицинский Журнал - 2007.- Т.69 - №2 - C.14-I8.

5 Ступникова О.Н. Возможности артросонографии в диагностике деформирующего остеоартроза коленных суставов // Материалы научно-практической конференции «К 15 летнему юбилею российско-японского медицинского сотрудничества под эгидой Японско-Российского Фонда Медицинского обмена: сборник тезисов - Благовещенск, 2007.- С.101.

6 Ступникова О.Н. Возможности артросонографии при выявлении изменений коленного сустава при реактивном артрите И III Всероссийский конгресс лучевых диагностов "Радиология 2009": тез. докл. - Москва, 2009.-С.398-399.

7 Ступникова О.Н. Особенности ультразвуковых изменений коленных суставов при подагре // Региональная научно - практическая конференция, посвященной году молодежи в Российской Федерации: «Молодежь XXI век: шаг в будущее», 10-я: тез. доклад. - Благовещенск, 2009. - Т.З - С.88.

8 Ступникова О.Н. Допплерографические особенности внутрисуставного кровотока коленных суставов при ревматоидном артрите // II Съезд врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа: сборник тезисов - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009.- №4. -C12Ö.

9 Ступникова О.Н. Особенности регионарного кровотока области коленных суставов при ревматоидном артрите // II Съезд врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа: сборник тезисов - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009.- №4. - С120.

Список сокращений

Ад - амплитуда колебаний в дыхательном диапазоне

Ам - амплитуда колебаний в миогенном диапазоне

Ан - амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне

Ас - амплитуда колебаний в кардиальном диапазоне

Аэ - амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне

АГ - артериальная гипертензия

ГКС - глюкокортикоиды

КИМ - комплекс интима-медиа

КС - коленный сустав

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МЦ - микрогемоциркуляция

МЦР - микрогемоциркуляторное русло

OA - остеоартрит

ПКА - подколенная артерия

ПКВ - подколенная вена

ПЕ - перфузионные единицы

ПМ - параметр микрогемоциркуляции

ПО - подагра

РА - ревматоидный артрит РеА - реактивный артрит РЗ - ревматические заболевания РФ - ревматоидный фактор УЗ - ультразвук

ЦДК - цветовое допплеровское картирование ЭД - энергетический допплер а - среднее квадратичное отклонение ПМ

V шах - максимальная систолическая скорость кровотока, см/сек

V min - минимальная диастолическая скорость кровотока, см/сек Kv - коэффициент вариации

PI - (Pulsatility Index, индекс Гослинга) - индекс пульсации

PS - (Peak systolic velocity) - пиковая систолическая скорость кровотока,

см/сек

RI (Resistivity Index, индекс Пурсело) - индекс периферического сосудистого сопротивления

СТУПНИКОВА Олеся Николаевна

КЖНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ МАКРО - И МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ДЕГЕНЕРАТИВНО -ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано к печати 12.11.2009 г. Формат 60х84'/16, Уч.-изд. л. - 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 564

Отпечатано в отделе оперативной полиграфии ООО «Тоник» 675005. г. Благовещенск, ул. Красноармейская, 77

Актуальность исследования

Болезни костно-су ставной системы [24, 56, 72, 100] широко распространены среди населения трудоспособного возраста [113, 149, 162]. По данным МЗ и CP РФ (2008) в России более 671 тыс. больных ревматоидным артритом (РА) и 14 630 тыс. больных остеоартритом (OA) крупных суставов нижних конечностей и их число постоянно увеличивается [102]. Значимость проблемы подчеркнута Всемирной Организацией Здравоохранения, провозгласившей проведение в первом десятилетии XXI века Международной Декады Костей и Суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010) [73]. Болезни суставов часто являются причиной развития инвалидности. Тревогу вызывает тот факт, что инвалидизация наступает быстро — при РА 50% больных становятся инвалидами I или II группы в течение первых 3 лет от момента постановки диагноза [72].

РА — системное заболевание, характеризующееся воспалением синовиальной оболочки суставов, деструкцией хрящевой и костной тканей, а также развитием широкого спектра внесуставных проявлений и осложнений [46, 101]. Быстро развивается полиартрит с вовлечением в процесс суставов кистей, коленных, лучезапястных, голеностопных суставов [88]. Экономические потери от РА для России сопоставимы с ишемической болезнью сердца. По тяжести течения и степени инвалидизации РА мало чем отличается от таких заболеваний, как неконтролируемый сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, артериальная гипертензия (АГ). Средняя продолжительность жизни больных при РА на 10 - 15 лет короче ожидаемой [7, 192]. 15% всех пациентов с РА имеют быстропрогрессирующее течение и неблагоприятный прогноз [88, 89, 90].

К хроническим заболеваниям суставов относится OA, характеризующийся первичной дегенерацией суставного хряща, изменением структуры субхондральной кости с образованием новых костных структур (остеофитов), развитием вторичного синовита и изменениями периартикулярных тканей. Преимущественно поражается коленный сустав (КС), испытывающий весовую нагрузку. Отмечается корреляция между распространением ОА, возрастом и полом: распространенность заболевания достигает практически 50% у лиц старше 65 лет, среди заболевших преобладают женщины [14] .

Подагру (ПО) можно квалифицировать как системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и системах, в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [70]. ПО является одной из самых частых причин воспаления суставов у мужчин среднего возраста, особенно суставов стоп и, в первую очередь, первого плюснефалангового сустава [14, 57]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о значительной (не менее чем 0,1 % взрослой популяции) и увеличивающейся распространенности этого метаболического заболевания [165]. Эти данные можно считать заниженными из-за наличия межприступных периодов, создающих впечатление «благополучности» болезни и нежелания больного обращаться к врачу [14, 114]. Особенностями заболевания в последние десятилетия являются: дебют в молодом возрасте, рост заболеваемости ПО у женщин, раннее формирование осложнений, частое вовлечение в процесс почек и сердечно-сосудистой системы [80].

Важным звеном патогенеза заболеваний суставов являются нарушения регионарной гемодинамики, микрогемоциркуляции (МЦ). Генерализованное вовлечение сосудов микрогемоциркуляторного русла (МЦР) характерно для всех заболеваний данной группы [40, 69].

Для исследования МЦ в последнее время используется лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Метод позволяет определить общий уровень периферической перфузии, резервные возможности тканевого кровотока, оценить степень и глубину изменений МНР [65, 69].

Успех патогенетической терапии болезней костно-суставной системы определяется его ранней диагностикой, основанной на выявлении внутрисуставных и периартикулярных изменений. Методом диагностики является артросонография. Физические процессы, лежащие в основе ультразвукового (УЗ) исследования, определяют ряд его преимуществ: отсутствие ионизирующего излучения, возможность многократных динамических исследований, неинвазивность, безболезненность, относительная дешевизна. Допплерография, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетический допплер (ЭД) - являются эффективными УЗ-методами, позволяющими дифференцировать воспалительную синовиальную пролиферацию при РА, реактивном артрите (РеА) [64].

Цель диссертационного исследования

Состоит в проведении комплексного диагностического исследования внутрисуставных и периартикулярных структур суставов и оценке морфофункционального состояния регионарных сосудов и сосудов МЦР КС у больных дегенеративно-дистрофическими и воспалительными заболеваниями в зависимости от тяжести течения заболеваний и в динамике лечения.

Задачи исследования

1. Изучить с помощью артросонографии особенности внутрисуставных и периартикулярных структур суставов кистей, стоп и КС при РА, ОА, ПО и РеА.

2. Исследовать состояние регионарных сосудов и внутрисуставного кровотока КС при РА с помощью дуплексного и триплексного УЗ-сканирования с цветовым и энергетическим картированием.

3. Исследовать функциональное состояние субкутанной микрогемоциркуляции у больных РА, ОА, ПО, РеА методом ЛДФ .

4. Оценить динамику внутрисуставных и периартикулярных артросонографических изменений и ЛДФ-показателей субкутанного кровотока КС у больных РА после курса патогенетического лечения.

Решение поставленных цели и задач осуществлялось на базе специализированных отделений ревматологии и ультразвуковых исследований Амурской областной клинической больницы, на базе кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии.

Научная новизна исследования

С использованием международных унифицированных критериев диагностики изучены взаимосвязи особенностей клинического течения РА, ОА, ПО и РеА с изменениями внутрисуставных и периартикулярных структур суставов, с показателями макро- и микрогемоциркуляции регионарных сосудов. Выявлено наличие тесной взаимосвязи между степенью и тяжестью заболеваний, показателями внутрисуставного кровотока, субкутанной МЦ.

Установлены диагностические возможности УЗ-режимов ЦДК, ЭД, импульсноволнового допплерографического метода, ЛДФ при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов.

Для дифференциальной диагностики РА, ОА, ПО на основе канонического дискриминантного анализа получены уравнения для выявления различий между заболеваниями.

Полученные результаты исследования могут быть использованы в клинической практике для ранней диагностики и оценки эффективности проводимой патогенетической терапии наиболее распространенных заболеваний суставов.

Практическая значимость работы

1. Обоснование целесообразности дополнительного исследования состояния МЦ у больных с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов на разных стадиях развития патологического процесса.

2. Выявление изменений МЦ и их роли в развитии и прогрессировавии воспаления.

3. Подтверждение актуальности и целесообразности внедрения в клиническую практику исследования макро- и микрогемоциркуляции, позволяющих объективно фиксировать ранние признаки развития патологии и обосновывать применение медикаментозной коррекции.

Внедрение результатов исследования

Разработанный комплексный диагностический неинвазивный метод, включающий артросонографию, импульсноволновую допплерографию и субкутанную ЛДФ, внедрен в практику работы Амурской областной консультативной поликлиники, специализированных отделений ревматологии и У 3-ди агностики Амурской областной клинической больницы, используется при обучении врачей-интернов, на курсах повышения квалификации медицинских работников.

Апробация работы

Материалы работы доложены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов (Благовещенск, 2005, 2009); Областных конференциях врачей УЗ-диагностики (Благовещенск 2007, 2008); XIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); Научно-практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА «Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Благовещенск, 2006); I съезде врачей

УЗ-диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006); VII, VIII региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI век: шаг в будущее» (Благовещенск 2006, 2007); II национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007); «Medical science and health services of Russia and Japan at the beginning of the XXIth century. Ways of development and perspectives», посвященный 15-летнему юбилею российско-японского медицинского сотрудничества под эгидой Японско-Российского Фонда Медицинского Обмена (1992-2007гг.) (Благовещенск, 2007); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009); II Съезде врачей УЗ-диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2009).

Основные положения, выносимые на защиту

1. УЗ-картина, полученная при артросонографии суставов больных РА, OA, ПО, РеА, имеет ряд характерных особенностей и может быть использована для дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов.

2. Комплексное УЗ-исследование суставов с применением серошкальной артросонографии, дуплексного и триплексного сканирования с ЦДК является высокоинформативным методом оценки состояния регионарного и внутрисуставного кровотока при дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях суставов.

3. Субкутанная ЛДФ является методом выбора, позволяющим объективно оценить и мониторировать нарушения МЦ кровообращения в динамике и определить эффективность проводимого патогенетического лечения у больных PA, OA, ПО и РеА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендуемом Высшей Аттестационной Комиссией.

ВЫВОДЫ:

1.При воспалительных заболеваниях (РА, РеА) эхографически в суставах преобладает экссудативный компонент. При РА - бурсит в 33,3% КС, синовит в суставах: 33,3% - КС, 90% - кистей, 50% - стоп, степень негомогенности и неоднородности выпота усугубляется с увеличением активности РА. При РеА - бурсит в 43,7% КС, синовит в 68,7% КС;

2. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях (ОА, ПО) эхографически в суставах преобладают деструктивные проявления. При ОА - истончение и структурные изменения суставного хряща в 72% КС, изменения контуров костных структур в суставах: 43,3% - КС, 50% -кистей, 100% - стоп, наличие остеофитов в 53,3% - КС, 75% - кистей, 100% - стоп, проявления усугублялись с увеличением длительности течения ОА. При ПО - изменения субхондральных пластин с наличием кист, эрозий, узур в 100% - КС, 50% - кистей, 100% - стоп, наличие остеофитов в 100% - КС, 100% - кистей, 100% - стоп.

3. Функциональные нарушения микрогемоциркуляторного кровообращения находятся в прямой зависимости от степени активности патологического процесса. По мере прогрессирования заболевания увеличивается степень дисфункции микроваскулярного эндотелия, меняются механизмы активного регулирования поступления крови в микрогемоциркуляторное русло, возрастает вклад пассивных механизмов регуляции кровотока.

4. У больных РА в период обострения воспалительного процесса наблюдаются изменения регионарного кровотока за счет утолщения КИМ ПКА на 7% и наличия пристеночных локальных утолщений, увеличения Ушах ПКА и повышения индекса вследствие усиления периферического сопротивления сосудистой стенки. Внутрисуставной кровоток КС достоверно увеличен за счет РБ на 30%, Р1 иМ-на 51%.

При РеА выявлено достоверное повышение параметров микрогемоциркуляции (в Аэ диапазоне — в 6,4 раза), что свидетельствует о наличии выраженной эндотелиальной дисфункции при активном воспалительном процессе в суставах.

5. При дегенеративно-дистрофических и обменных заболеваниях, наряду с типичными клиническими симптомами и данными лабораторно-инструментального исследования, отмечались изменения микрогемоциркуляторного кровоснабжения. При ПО снижение значения ПМ, как основного показателя микрогемоциркуляции, происходило за счет ослабления тканевой перфузии. При ОА изменения параметров микрогемоциркуляции характеризовались увеличением амплитуды колебаний в пассивных диапазонах Ад и Ас и базального кровотока Ку в 1,8 раза, ст — в 3,3 раза и свидетельствовали о наличии застойных явлений в микрогемоциркуляторном русле.

6. Выявленные нарушения параметров микрогемоциркуляции (Ку, а, ПМ, Аэ) могут служить дополнительными диагностическими критериями при проведении дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и оценке эффективности патогенетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Артросонография является эффективным дифференциальным методом диагностики экссудативных и деструктивных изменений при дегенеративно-дистрофических и воспалительных изменениях суставов. Для дифференциальной диагностики больных РА, ОА, ПО рекомендуется использовать канонические дискриминантные уравнения на основе показателей, оцениваемых при артросонографии суставов.

2. В связи с высокой частотой встречаемости РА целесообразно проводить комплексное УЗ исследование суставов с допплерографической оценкой регионарного и внутрисуставного кровотока у всех больных РА.

3. Разработанный метод субкутанной ЛДФ целесообразно включать в комплексный диагностический алгоритм для дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний как дополнительный, достоверный источник информации о функционировании системы микрогемоциркуляции. Метод имеет ряд преимуществ: позволяет неинвазивно, в течение короткого времени оценивать состояние тканевой перфузии и механизмов регуляции кровотока в микрососудах, а также мониторировать микрогемоциркуляторные изменения на фоне лечения.