Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Радикализм и безопасность хирургического лечения возрастных изменений мягких тканей лица

004618645

На правах рукописи

ЮРШЕВИЧ Эдуард Николаевич

РАДИКАЛИЗМ И БЕЗОПАСНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

~7онт?т

Москва - 2010

004610045

Работа выполнена в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН и в Клинике «Medserviss Medical Group» г. Рига (Латвия).

Научный консультант: Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор Николай Олегович Миланов

академик РАМН, профессор Адамян Арнольд Арамович

доктор медицинских наук, профессор Данилин Николай Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Малаховская Вера Ивановна

Ведущее учреждение: ФНЦ трансплантологии и искусственных орга-

нов имени академика В.И.Шумакова

Защита диссертации состоится « 26 » Октября 2010 года в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.027.02 в УРАМН РНЦХ имени академии Б.В. Петровского РАМН по адресу: 119991, Москва, Абрикосовский переулок дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УРАМН Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан «_03_» Сентября_ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

За последние 10-15 лет в нашей стране отмечен большой скачок развития эстетического раздела пластической хирургии. Прямым свидетельством этому служит высокий спрос на данный вид хирургических вмешательств, а косвенным - внимание, уделяемое ей в средствах массовой информации (Coleman III W.P. 2006,).

Вместе с изменением и совершенствованием хирургической техники менялся и взгляд как на пластическую эстетическую хирургию в целом, так и на омолаживающие хирургические операции на лице (Alford E.L. 2001).

Достаточно широкая доступность и поступательное развитие эстетических операций в России за последнее время позволили не только накопить большой клинический опыт, но и выявить проблемы данного направления пластической хирургии, которые нуждаются в анализе и решении.

Эстетическая хирургия решает специфические медицинские проблемы, связанные с устранением эстетических проблем, которые, в свою очередь, не связанны с прямой угрозой физическому здоровью и жизни пациента. В связи с этим, эстетическая хирургия, как раздел пластической хирургии, имеет свои особенности. В частности, пластические хирурги имеют дело с практически здоровыми людьми, что обусловливает особый подход к проблемам пациента и высокую степень ответственности при определении показаний к вмешательству, обеспечение безопасности операции и гарантии послеоперационного результата. При хирургическом устранении возрастных изменений мягких тканей лица существует трудно преодолимое противоречие между эффективностью применения сложных хирургических методов и безопасностью их использования для пациентов. То есть безопасные и имеющие низкую вероятность хирургических осложнений методики кратковременно эффективны и значительно уступают по длительности достигнутого эффекта методикам радикальным и сложным, но более опасным в плане риска возникновения различных интраоперационных, а также ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.

На сегодняшний день существует огромное количество печатных работ, посвященных различным эстетическим омолаживающим операциям на лице, которые имеют уже более чем вековую историю. В них можно найти и чрезмерный радикализм хирургов, и крайне осторожное их отношение к той или иной проблеме. (Буриан Ф. 1959, 1967; Фришберг И .А. 1984; Адамян A.A. 1998; Панова О.С. и соавт. 1998; Суламанидзе М.А. и

X 1 * ■ '

3 1 "

Суламанидзе Г.М. 2007; Barnes Н.О. 1958; Backer T.J. 1977; Giampapa V.C. and Di Bernardo B.E. 1995;).

Как известно, каждая методика, будь она очень хорошей и безопасной, хороша в руках автора. Вопрос воспроизводимости другими хирургами и универсальности той или иной операции остается открытым. Зачастую мы можем наблюдать изменение мнений одного и того же автора к подходам омоложения и оценки результатов.

Очевидно, что молодые пациенты требуют менее радикального хирургического вмешательства и на меньшем количестве областей лица. С возрастом количество областей и степень необходимой их коррекции увеличиваются. При этом соматическое состояние пациента, естественно, ухудшается. Выполнение комплексного омоложения лица - круговая подтяжка с липосакцией подбородочной области, подтяжка лба, верхняя и нижняя блефаропластика - с одной стороны за одно вмешательство позволит решить все эстетические проблемы лица, но с другой стороны, подвергнет риску здоровье пациента. Более того, длительность и травматичность такого радикального вмешательства способствует увеличению и/или утяжелению осложнений.

Таким образом, получается, что наиболее радикальные и агрессивные хирургические методики в эстетической хирургии приводят к лучшим и более стабильным результатом. За это мы расплачиваемся повышенным риском развития осложнений, а также сложностью и длительностью оперативных вмешательств. В то же время более безопасные методики предохраняют хирургов и пациентов от осложнений и неприятностей после операции. Но в данном случае ценой будет меньшая эффективность процедуры и более краткосрочный результат.

Проблемы радикализма и безопасности применения хирургических методов и методик относится не только к пациентам, но и к хирургам, так как психологическая зависимость последних от данного фактора чаще всего является определяющим в выборе конкретной хирургической методики омоложения лица.

Данная работа предполагает поиск оптимального баланса хирургических методов и тактики лечения пациентов с возрастными изменениями мягких тканей лица для получения длительного и эффективного результата с минимизацией риска развития каких либо местных осложнений за весь период лечения.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ.

Разработать системы организационных мероприятий и выбора хирургических методов лечения возрастных изменений мягких тканей лица, которые в совокупности позволяют выполнять радикальные операции без ущерба для безопасности пациента.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить общие и местные факторы, влияющие на течение операции и ближайшего послеоперационного периода при хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и формирующие основу общей и местной безопасности для пациентов.

2. Определить вид и варианты проявления частных интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений при радикальной хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица, оказывающих влияние на безопасность пациента и на эстетический результат операции.

3. Выявить причины частных интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений при радикальной хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и их связь с нарушением кровообращения и лимфооттока в перемещаемых мягких тканях лица.

4. Разработать в эксперименте с последующим внедрением в клиническую практику методику максимального сохранения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица при коррекции их возрастных изменений.

5. Разработать в эксперименте с последующим внедрением в клиническую практику методику максимального сохранения лимфооттока из отслаиваемых мягких тканей лица при коррекции их возрастных изменений.

6. Провести сравнительную оценку степени риска выполнения радикальных и щадящих операций по устранению возрастных изменений лица как для пациента в целом, так и для получения максимально возможного положительного эстетического результата.

7. Определить место предлагаемых новых хирургических методов и приемов в ряду стандартных методов, обеспечивающих безопасность пациента и достижение желаемых эстетических результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено прикладное топографо-анатомическое исследование на нефиксированных свежих трупах, позволившее выявить и определить наличие, расположение, число, диаметр и длину перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в различных анатомических областях в зоне мобилизации мягких тканей лица с формированием кожно-жировых и мышечно-фасциальных лоскутов.

Проведенные анатомические исследования позволили заключить, что существует ножка перемещаемого кожно-жирового лоскута, в состав которой входят кожно-фасциапьные перфорантные артериальные, венозные и лимфатические сосуды.

5

Доказательно установлено, что в разных областях лица перфорантные артерии и вены имеют различное строение, различный диаметр и длину. При этом определена область разрушения перфорантных кожно-мышечных и кожно-фасциальных сосудов, постоянство сосудистой анатомии которых является определяющим фактором, лежащим в основе «принципа безопасности» операции подтяжки мягких тканей лица.

Определено, доказано и обосновано, что перфорантные артериальные, венозные и лимфатические сосуды в области мягких тканей лица могут быть выделены на протяжении без их повреждения, что позволяет выполнить перемещение мобилизованных тканей лица для их адекватной фиксации.

Определено и достоверно доказано, что число перфорантных сосудов в различных зонах лица достаточно велико и позволяет рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения и полноценного лифотока в мобилизованных тканях за счет перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов при использовании любых известных методов хирургической подтяжки мягких тканей лица.

Впервые на основании проведенных секционных исследований удалось выделить три зоны лица, а именно латеральную, центральную и медиальную, различающиеся по степени артериального притока, венозного и лимфатического оттока.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Основываясь на проведенных нами анатомических исследованиях, определено, что существует ножка лоскута, в состав которой входят кожно-фасциальные перфорантные сосуды.

Установлено, что диаметр перфорантных сосудов увеличивается от периферии к центру кожного лоскута, а их длина и растяжимость, наоборот уменьшаются, что снижает мобильность и растяжимость периферических областей.

Установлено, что при сильном растяжении кожного лоскута резко замедляется внутрисосудистый кровоток и, чем больше сосудов лигируется, тем хуже кровоснабжение периферических отделов и, соответственно выше градиент давления крови, что в свою очередь, ведет к возрастанию вероятности развития краевого некроза при развитии таких осложнений, как гематома.

Разработаны методика и техника мобилизации мягких тканей лица с формированием кожно-жировых лоскутов с максимально возможным сохранением перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов.

Показана необходимость четкой разметки перемещения и размеров иссечения перемещаемых мягких тканей лица с учетом степени их натяжения и, тем самым, нарушений кровообращения и лимфотока в них.

6

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Местные осложнения, возникающие при подтяжке мягких тканей лица, связаны, в первую очередь, с нарушением кровообращения и лимфотока в перемещаемых тканях.

2. Сосудистая анатомия лица позволяет выполнять перемещение мягких тканей лица (кожно-жировые лоскуты, поверхностная мышечно-апоневротаческая система) с сохранением в перемещаемых тканях полноценного кровообращения и лимфотока.

3. В зависимости от кровообращения в мягких тканях лица, осуществляемого за счет перфорантных сосудов, область лица можно разделить на три топографические зоны. Эти зоны отличаются по уровню кровоснабжения и, тем самым, по разному реагируют на степень редуцирования кровообращения и лимфотока в них, с чем, в свою очередь, связан риск развития местных осложнений как в виде развития частичной ишемии перемещаемых лоскутов, так и в виде развития участков некроза.

4. Максимальное сохранение кровеносных и лимфатических перфорантных сосудов значительно облегчает течение послеоперационного периода и резко снижает риск развития как ближайших, так и отдаленных осложнений хирургической подтяжки мягких тканей лица независимо от метода выполненной операции.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии Учреждения Российской академии медицинских наук РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН и клиники «Medserviss Medical Group» г. Рига (Латвия).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- четвертом съезде Общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 2006);

- the 14-th International Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (Berlin, Germany, 2007)

- первой конференции общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2008);

- первом (VI) съезде Российского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2008);

- втором Международном конгрессе по пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии (Грузия, Тбилиси, 2008);

-11-th Congress European Society of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery (Rhodes, Greece, 2009);

- международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии «Глобальное сотрудничество» (Ереван, Армения, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 32 научных работы в научных журналах, в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов (список работ приведен в автореферате), из них 11 работ в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, 8 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 152 рисунками. Список литературы содержит 23 отечественных и 259 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положен анализ 376 клинических наблюдений пациенток, которым была выполнена подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица.

Среди пациентов преобладали женщины - 347 пациенток, что составило 92,2%. Средний возраст пациентов составил 48,4 года. Наибольшее число пациентов (69,9 %) находились в возрасте от 41 до 60 лет с небольшим преобладанием в возрастной группе от 41 до 50. Возраст мужчин колебался от 41 года до 60 лет и старше. Среди мужчин существенно преобладала возрастная группа от 51 до 60 (65,5 %) с абсолютным отсутствием пациентов в возрасте от 21 до 40 лет.

Возрастные изменения мягких тканей нижних двух третей лица у 34,3 % пациентов сочетались с опущением и морщинами лба и переносицы, у 39 % - с псевдоптозом верхних век, у 73,9 % - с птозом нижних век, у 14,8 % - с избытком подкожной жировой клетчатки, у 56,6 % пациентов - с птозом тканей шеи.

Подтяжку мягких тканей нижних двух третей лица выполняли с применением ряда известных методов:

49 пациентам выполнена эндоскопическая подтяжка мягких тканей верхней зоны лица (лба и бровей) в сочетании или с лигатурно-векторной подтяжкой элементов мягких тканей средней зоны лица (молярный жир и элементы поверхностной мышечно-апоневротической системы) из небольшого доступа височной области.

16 пациентам выполнена классическая подтяжкой мобилизованных кожно-жировых лоскутов из стандартного доступа для подтяжки мягких тканей лица, без каких-либо вмешательств на поверхностной мышечно-апоневротической системе.

143 пациентам выполнена открытая подтяжка мягких тканей лица с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы;

168 пациентам выполнена открытая расширенная двухуровневая подтяжка мягких тканей лица с выделением и перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Практически у всех пациентов, которым была выполнена открытая подтяжка мягких тканей лица с манипуляциями на поверхностной мышечно-апоневротической системе, эндоскопическая техника была использована как рутинная видеоассистиро-ванная методика контроля прецизионности хирургических манипуляций и гемостаза.

С 2005г. при выполнении открытых подтяжек мягких тканей нижних двух третей лица, кроме контроля, мы применяем модифицированные методы с использованием видеоассистированного, эндоскопического прецизионного разделения тканей. Такое сочетание применили при хирургической коррекции у 154 пациентов с открытой расширенной двухуровневой подтяжки мягких тканей лица и поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Эндоскопическая техника в виде видеоассистированных манипуляций была использована у 196 пациентов.

Подтяжку мягких тканей нижних двух третей лица выполняли с применением ряда известных методов, таких как:

• эндоскопическая подтяжка мягких тканей верхней зоны лица (лба и бровей) в сочетании или с лигатурно-векторной подтяжкой элементов мягких тканей средней зоны лица (молярный жир и элементы поверхностной мышечно-апоневротической системы) из небольшого доступа височной области;

• классическая подтяжка мобилизованных кожно-жировых лоскутов из стандартного доступа для подтяжки мягких тканей лица, без каких-либо вмешательств на поверхностной мышечно-апоневротической системе;

• открытая подтяжка мягких тканей лица с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы;

• открытая расширенная двухуровневая подтяжка мягких тканей лица с выделением и перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Практически у всех пациентов, которым была выполнена открытая подтяжка мягких тканей лица с манипуляциями на поверхностной мышечно-апоневротической системе, эндоскопическая техника была использована как рутинная видеоассистиро-ванная методика контроля прецизионности хирургических манипуляций и гемостаза.

Учитывая поставленную цель и задачи исследования, мы разделили анализируемых пациентов на 4 группы в соответствии с видами хирургической подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица.

Первую группу составили пациенты, которым выполнена эндоскопическая подтяжка мягких тканей верхней зоны лица (лба и бровей) в сочетании с векторной подтяжкой элементов мягких тканей средней зоны лица.

Во вторую группу вошли пациенты, которым выполнена открытая подтяжка мягких тканей лица без вмешательства на поверхностной мышечно-апоневротической системе.

В третью группу вошпи пациенты, которым выполнена открытая подтяжка мягких тканей лица с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Четвертую группу составили пациенты после открытой расширенной двухуровневой подтяжки мягких тканей лица и поверхностной мышечно-апоневротической системы.

В состав анализируемых пациентов вошли 23 пациента, которым в анамнезе была выполнена подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица. Прошедший срок после операций у этих 23 пациентов составил от 4 до 12 лет. 9 из этих пациентов (39,1%) были оперированы нами со сроком давности операции от 5 до 9 лет. У 4 из них ранее была выполнена подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица с подтяжкой поверхностной мышечно-апоневротической системы, а у 5 - подтяжка мобилизованного кожно-жирового лоскута с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы без мобилизации лоскута поверхностной мышечно-апоневротической системы. При этом у 4 из них, в связи с избытком подкожной жировой клетчатки, одномоментно с подтяжкой мягких тканей нижних двух третей лица были выполнены, в различных сочетаниях, липосакция подподбородочной области, нижней челюсти, шеи, щек.

14 пациентов из 23 повторных (60,9%) ранее были оперированы в других лечебных учреждениях. Из них, лишь менее половины могли с какой-то определенностью сообщить о характере выполненных им вмешательств. Избыток подкожной жировой клетчатки выявлен у 7 из 14 пациентов, что в соотношении, так же как и среди обратившихся к нам повторно, превышало соотношение всех пациентов с избытком подкожной жировой клетчатки к общему числу.

14 пациентам из 23 ранее оперированных выполнена открытая подтяжка мягких тканей лица с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы, а 9 - открытая подтяжка мягких тканей лица с выделением и перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы. При этом эти 9 пациентов оперированы с эндоскопической поддержкой.

В материалы работы вошли данные по характеру и результатам первой операции повторно обратившихся 9 пациентов, которым нами ранее выполнена подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица. Анализ результатов повторной подтяжки тканей нижних двух третей лица, как у этих 9 пациентов, так и у 14 пациентов, которые были оперированы в других лечебных учреждениях, проведен дополнительно по ряду параметров. От формирования отдельной группы воздержались из-за ее малочисленности.

Наиболее востребованной сочетанной операцией в третьей и четвертой группах оказалась блефаропласгика. Блефаропластика была выполнена у 200 из 311 пациентов, что составило 64,3 %. Из них, блефаропластика в сочетании с эндоскопической подтяжкой мягких тканей лба выполнена 52 пациентам, в сочетании с эндоскопической подтяжкой мягких тканей лба и липосакцией - 8, в сочетании с липосакцией -39 пациентам.

Липосакция была выполнена у 118 из 311 пациентов, что составило 37,9 %. Из них изолированная, т.е. только в сочетании с подтяжкой мягких тканей нижних двух третей лица у 71 пациентов.

Только у 29 пациентов 3 и 4 групп (что составляет 9,3%), подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица была изолированной операцией без сочетаний с другими операциями.

Необходимо отметить изменение числа операций в сочетании с эндоскопической подтяжкой мягких тканей лба в течение периода накопления материала. В начальный период настоящей работы, то есть за 1998-2002 гг. эндоскопическая подтяжка мягких тканей лба в сочетании с подтяжкой мягких тканей нижних двух третей лица бы-

ла выполнена 36 пациентам из 101, что составило 35,6 %. За последующие же 5 лет -всего у 35 из 210 пациентов, что составило 16,6%.

У 152 из 376 пациентов (40,4%) для дополнительной фиксации тканей при хирургической подтяжке мягких тканей нижних двух третей лица был использован двух-компонентный гемостатический фибриновый клей «Tisseel Kit» фирмы Baxster Hyland.

Основной проблемой, которую мы стремились решить при выполнении настоящей работы, была безопасность хирургической техники с учетом рационального выбора хирургических методов для получения оптимального эстетического результата с долгосрочным эффектом операции.

Задача безопасности хирургической техники - это, в первую очередь, предотвращение местных осложнений, которые оказывают непосредственное влияние на результат операции. К местным осложнениям относят:

• образование послеоперационной гематомы;

• повреждение ветвей лицевого нерва;

• некроз кожного лоскута;

• послеоперационная аллопеция;

• инфекционные осложнения;

• формирование неблагоприятных рубцов;

• деформация участков и контуров лица.

Осложнения хирургической подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица и сочетанных операций носили местный характер и представлены в таблице № 1.

Таблица № 1.

Распределение пациентов по осложнениям хирургической подтяжки тканей нижних двух третей лица.

Виды осложнений Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Всего

Краевой некроз кожи - - 1 2 3

Гематома - - 2 5 7

Гипертрофические рубцы - 1 5 4 10

Аллопеция 3 - 2 3 8

Лигатурный свищ 1 - - - 1

Всего: 4 ' 1 10 14 29

Если и не наиболее тяжелым, то по крайне мере одним из самых серьезных осложнений подтяжки мягких тканей лица, можно считать некроз мобилизованных тка-

ней, который чаще всего проявляется в дистальной части кожно-жирового лоскута. Краевой некроз кожи в области шва заушной области произошел у 2 пациенток после открытой подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица с выделением и перемещением лоскута поверхностной мышечно-апоневротической системы (4 группа), без эндоскопической поддержки и без дополнительной фиксации с применением фибринового клея, и в 1 наблюдении у пациентки 3 группы. В ходе операции у нее была выполнена липосакция подподбородочной области, и поверхностный некроз определялся в пре-душной зоне. Причиной краевого некроза на фоне обширной мобилизации и натяжения перемещенных мягких тканей без сохранения перфорантных сосудов считаем сахарный диабет второго типа в одном наблюдении (4 группа) и длительный стаж курения в двух остальных. Эпителизация наступила в результате консервативного лечения с удовлетворительным эстетическим результатом во всех трех наблюдениях. Принято связывать любые трофические нарушения и риск их развития с неблагоприятными факторами, так или иначе влияющими на кровоснабжение тканей. К ним необходимо относить такие факторы, как курение, ангиопатии, коагулопатии и другие. То есть состояния, связанные с сопутствующими заболеваниями и состояния, связанные с привнесением в организм из вне факторами, влияющими на общий гомеостаз. Несомненно, что па первом плане стоит не влияние неблагоприятных факторов, а сама операция, которая уже по своей сути не может не вызывать нарушения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица. И именно симбиоз хирургической методологии и внешних факторов по предназначению и является причиной нарушений кровообращения мягких тканей лица при их подтяжке. А уж степень этих нарушений - основа тяжести ишемических процессов, которые приводят либо к преходящим нарушениям, либо к катастрофическим нарушениям в виде некроза мягких тканей лица в различных зонах препарированных мягких тканей. И, если, влияние внешних факторов можно ослабить специальной подготовкой к операции, то методологические аспекты могут быть решены только путем привнесения методологических и технических хирургических новаций. Современные методы подтяжки мягких тканей лица включают, как основной этап, отслойку значительных по площади кожно-жировых лоскутов. В некоторых конкретных клинических ситуациях минимальное выделение кожи достаточно для достижения поставленных целей, но гораздо чаще это значительный и объемный этап хирургического вмешательства. Площадь отслойки кожно-жировых лоскутов зависит не только от степени выраженности возрастных изменений кожи лица, но и, прежде всего, от совместного выбора хирурга и пациента плана операции. При выраженном птозе мягких тканей лица для достижения длительного эффекта наиболее показаны опера-

ции, при которых необходима широкая диссекция со значительным перемещением мягких тканей лица. В такой ситуации кровообращение в отслоенных мягких тканях происходит за счет связей между сосудами и сосудистыми сплетениями отслоенных тканей с сосудами анатомической зоны у основания отслоенных лоскутов по принципу коллатерального кровообращения. Лимфатический дренаж из мобилизованных мягких тканей затруднен из-за рассечения лимфатических сосудов. Известно, что восстановление лимфатического дренажа из тканей, выделенных на осевом кровотоке, происходит в сроки до нескольких месяцев после операции и то, только при благоприятном течении репаративных процессов. Завершение операции подразумевает перемещение мобилизованных тканей, иссечение избытков кожно-жировых лоскутов и ушивание раны с определенным натяжением, в том числе натяжением кровеносных и лимфатических сосудов, как у основания мобилизованных лоскутов, так и в их составе, обедняя питание и отток из мобилизованных мягких тканей лица. Очевидным является факт наибольшего обеднения питания и изменения венозного и лимфатического оттока в дистальных отделах мобилизованных лоскутов.

Другой проблемой, напрямую связанной с нарушениями питания мягких тканей, является формирование грубых рубцов. Формирование гипертрофических рубцов у 10 пациентов потребовало дополнительного консервативного лечения. 7 пациентам в последующем выполнена хирургическая коррекция рубцов.

Вторичное заживление раны после некроза мягких тканей, как правило, приводит к формированию эстетически не приемлемых рубцов. Несомненно, чрезмерное натяжение тканей также приводит к образованию грубого рубца, но в условиях нарушенного кровообращения результат будет еще хуже. При выделении кожно-жирового лоскута во время операции всегда происходит разрушение вертикально направленных перфорантных сосудов при широком выделении кожного лоскута и доступе к средней части лица и носогубной складке и шее, а также разрушение субдермальных сосудистых сплетений по периферии кожно-жирового лоскута, которым отводится существенная роль в питании кожи на небольших территориях.

Первоначально, в период выполнения работы в процессе операции подтяжки мягких тканей лица мы мобилизовывали и перемещали кожно-жировые лоскуты в соответствии с лечебными задачами у каждого пациента. Применяли 3 варианта подтяжки мягких тканей лица, а именно:

- эндоскопическую подтяжку тканей лица с векторной подтяжкой элементов поверхностной мышечно-апонегротической системы;

- открытую подтяжку кожи и подкожной клетчатки лица с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы;

- открытую подтяжку кожи и подкожной клетчатки лица с выделением и перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы.

На этом этапе выполнения работы трофические нарушения мы получили у 9 из 327 пациентов 2, 3 и 4 групп после открытой подтяжки, что составило 2,7%.

Стремление уменьшить риск трофических нарушений потребовало переоценить известные применяемые методы хирургической подтяжки мягких тканей лица. Так, если при хирургической подтяжке мягких тканей лица отказаться от перемещения и некоторого натяжения тканей невозможно, то возможно выявление значимых сосудистых связей для их сохранения, что полностью согласуется с концепцией рациональности и безопасности хирургического лечения, которая являлась одной из основ данной работы. Это побудило к принципиально новой оценке кровоснабжения мягких тканей лица на основе анатомических представлений о перфорантных сосудистых связях. При хирургической подтяжке мягких тканей лица принципиально важным, по нашему мнению, должен быть принцип обеспечения наиболее полноценного, с точки зрения нормальной анатомии и физиологии, как артериального притока, так и венозного и лимфатического оттока. Именно этот принцип, на наш взгляд, необходимо рассматривать как методологическую и техническую основу достижения хорошего результата при хирургической подтяжки мягких тканей лица.

Гематома в оперируемой области выявлена у 7 пациентов. Нарастающая гематома в первые часы после операции потребовала экстренной ревизии раны и остановки кровотечения у 2 пациентов.

Аллопеция волосистой части головы в области послеоперационных рубцов отмечена у 8 пациентов. У 3 пациентов аллопеция носила временный характер. 3 пациентам выполнено иссечение участка аллопеции с рубцом с хорошим отдаленным результатом. 2 пациента отказались от хирургической коррекции, маскируя участок аллопеции прической.

Удаление лигатур в результате формирования лигатурных свищей волосистой части головы после эндоскопической подтяжки мягких тканей лба с натяжением тканей за счет нитей, сочетанной с подтяжкой мягких тканей нижних двух третей мягких тканей лица выполнено одной пациентке.

Приступая к анатомическим исследованиям, мы поставили перед собой две задачи. Первая - это определение наличия, расположения, числа и диаметра перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в различных анатомиче-

ских областях в зоне мобилизации мягких тканей лица с формированием кожно-жировых лоскутов. Вторая - разработка методики и техники мобилизации мягких тканей лица с формированием кожно-жировых лоскутов с максимально возможным сохранением перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов.

Считаем, что принципиального практического значения не имеет принадлежность перфорантных сосудов к определенному сосудистому бассейну, поскольку хирургическую подтяжку мягких тканей лица выполняют, как правило, в условиях неизмененных анатомических структур. Исключение составляют повторные операции по хирургической подтяжке мягких тканей лица, сопровождающиеся обширной мобилизацией тканей. В такой ситуации имеет значение сохранение перфорантных сосудистых связей за границей рубцов, то есть в зоне рассечения тканей при первой операции. Можно предполагать, что гемодинамические особенности того или иного сосудистого бассейна могут иметь значение при подъеме кожно-фасциального лоскута на значительной площади.

Анатомические исследования мы провели на 6 свежих нефиксированных трупах.

Линия разреза кожи соответствовала таковому при расширенной подтяжке мягких тканей лица, а зона отслойки ограничивалась краем орбиты, носогубной складкой, углом рта и нижней складкой на шее. Выделяли перфорантные артерии, вены и лимфатические сосуды и измеряли их. Для подтверждения морфологического строения предполагаемых нами сосудов и повышения достоверности исследования, после выделения мы производили забор основных сосудистых стволов для гистологического исследования

При микроскопическом анализе все доставленные на исследование сосуды полностью соответствовали заявленным. Обнаружено типичное гистологическое строение, характерное для артерий мышечного типа и соответствующих вен, а так же лимфатических сосудов.

В ходе исследования мы отметили, что по мере расширения области диссекции изменяются диаметр, направление и длина перфорантных артерий. Исходя из этого, было решено выделить три зоны лица - латеральную, центральную и медиальную.

Латеральная зона располагается между условной вертикальной линией, проведенной от линии роста волос к углу нижней челюсти. Этой зоне соответствовало небольшое количество перфорантных сосудов малого и среднего диаметра, которые имели косое направление и непостоянное анатомическое расположение. Точку выхода

сосуда из подлежащих тканей находили на несколько сантиметров проксимальнее точки входа в кожу.

Центральная зона отграничена с латеральной стороны вертикальной линией, проведенной от линии роста волос к углу нижней челюсти, с медиальной стороны -перпендикуляром, проведенным от латерального кантуса глаза к горизонтальной линии, соединяющей основание носа и основание мочки ушной раковины. Снизу эта область ограничена дугой нижней челюсти и носогубной складкой. В центральной зоне располагалось наибольшее количество мышечно-кожных перфорантных сосудов. Определяли довольно крупные лимфатические стволы. Диаметр артерий в этой области наблюдали чуть больше, чем в латеральной зоне. Направление сосудов - более горизонтальное и расстояние от выхода из-под поверхностной мышечно-апоневротической системы до входа в кожу составляло в среднем от 4 до 6 см, что позволяло значительно перемещать выделенный кожный лоскут в необходимых направлениях.

Медиальная зона отграничена прямой, проведенной от латерального кантуса глаза к горизонтальной линии, соединяющей основание носа с основанием мочки ушной раковины. Основанием этой зоны служит край нижний челюсти, а верхняя граница проходит по основанию орбиты. В медиальной зоне обнаруживали крупные и короткие перфорантные сосуды. Сосуды располагались группой по 2 - 3 сосуда, имели горизонтально е направление и располагались в одной и той же области.

Все выявленные артериальные перфорантные сосуды, вне зависимости от предложенных нами зон, происходят из бассейна наружной и внутренней сонных артерий. Перфорантные артерии, прободающие поверхностную мышечно-апонев-ротическую систему, являются ветвями основных мышечных артерий и артерий, расположенных на поверхности и в толще фасций.

При выполнении любой кожной и/или SMAS подтяжки проводят коагуляцию и лигирование большинства перфорантных артерий. За счет этого достигается отличный гемостаз операционного поля и профилактика развития послеоперационной гематомы. При этом происходит перестройка артериального кровоснабжения, которое начинает осуществлять»! за счет оставшихся перфорантных артерий в области ножки лоскута. Таким образом, кровоснабжение основания лоскута после его выделения осуществляется из бассейна 2-х артерий: a. fascialis и a. transversa fascei. Причем, учитывая удаленность и малое количество перфорантных сосудов от лицевой артерии, основное питание осуществляется прободающими кожно-фасциальными сосудами, отходящими

от поперечной артерии лица. Особенно важна их роль в кровоснабжении наиболее отдаленной и, соответственно, наиболее опасной части лоскута - за и перед ухом.

В нашем исследовании мы выяснили, что диаметр перфорантных сосудов увеличивается от периферии к центру кожного лоскута, а их длина и растяжимость, наоборот, уменьшаются. Это значит, что периферические области обладают большей мобильностью и растяжимостью. С другой стороны, при сильном растяжении кожного лоскута резко замедляется внутрисосудистый кровоток. Также естественно, что чем больше сосудов лигируется, тем хуже кровоснабжение периферических отделов и, соответственно, выше градиент давления крови. Особенно это важно в первые 3-5 дней после операции, пока не произошло врастание сосудов из подлежащих тканей. При этом вероятность развития краевого некроза возрастает во много раз при развитии таких осложнений, как гематома.

Мы считаем, что нельзя однозначно согласится с мнением, что некроз лоскута чаще всего происходит в заушной области, где даже грубый рубец будет практически незаметен. В ситуации, когда гладкое течение послеоперационного периода осложняется, даже незначительной, гематомой, протекающей субклинически, вероятность развития кожного некроза увеличивается в несколько раз. Можно справедливо утверждать, что на процесс приживления лоскута оказывают влияние не только факторы кровоснабжения лоскута но и, например, толщина кожи и особенности ее строения.

Таким образом, полученные собственные результаты позволили нам достоверно утверждать, что:

1. Число перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в различных зонах лица достаточно велико.

2. При использовании любых известных методов хирургической подтяжки мягких тканей лица возможно рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения мобилизованных тканей за счет перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов.

3. Перфорантные сосуды могут быть выделены на протяжении без их повреждения, позволяющем выполнить перемещение мобилизованных мягких тканей лица для их адекватной фиксации в соответствии с целью хирургической подтяжки лица.

Тем не менее, в клинической практике не всегда удается сохранить целыми все перфорантные сосуды. Однако тот факт, что их количество значительно, позволяет без ущерба для кровоснабжения мягких тканей лица, в целом, и отслаиваемого кожно-

жирового лоскута, в частности, рассчитывать на хорошо развитые в области лица межсосудистые связи.

Основываясь на проведенных нами анатомических исследованиях, можно заключить, что существует ножка лоскута, в состав которой входят кожно-фасциальные перфорантные сосуды.

В результате проведенной нами работы было установлено, что в разных областях лица перфорантные артерии имеют различное строение, различный диаметр и длину. Была определена область разрушения перфорантных кожно-мышечных и кож-но-фасциальных сосудов, постоянство сосудистой анатомии которых, является положительным фактором и, безусловно, должно помочь многим хирургам, предпочитающим выделение широкого кожного лоскута. Особенно это актуально для начинающих хирургов, опасающихся более сложных методов.

Выбор метода хирургической подтяжки мягких тканей лица является ответственным моментом, оказывающим существенное влияние, как на эстетический результат, так и на риск осложнений.

Известно, что более агрессивные хирургические методы позволяют добиться большего перемещения и перераспределения тканей.

Подтяжка мягких тканей лица на основе «классических» методов мобилизации и перемещения кожно-жировых лоскутов позволяет добиться хорошего эстетического результата, однако продолжительность сохранения эстетического результата не столь длительна. Это связано с отсутствием влияния операции на возрастные изменения «мышечно-фасциального каркаса». Преимуществом же «классических» методов мобилизации и перемещения кожно-жировых лоскутов принято считать большую безопасность, меньшую травматичность и более короткий реабилитационный период.

Мы принципиально считаем, что хирург, выбирая методику операции, не должен основываться только на личных пристрастиях, поскольку наилучший результат может быть достигнут только при индивидуальном подходе с обязательным учетом пожеланий пациента, его возрастных изменений и особенностей мягких тканей лица. Считаем правильным всегда рекомендовать пациенту метод, направленный на коррекцию возрастных изменений, присущих именно ему.

Показаниями к применению метода подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов, по нашему мнению, являются два варианта проявления возрастных изменений:

• преимущественные проявления птоза в средней трети лица;

• неправильное распределение подкожной жировой клетчатки без ее избыточного развития и без истинного птоза мягких тканей лица.

Следует сразу отметить, что избыточное развитие подкожной жировой клетчатки или «тяжелое лицо» для результата является неблагоприятным.

Именно сочетание таких факторов, как молодой возраст, хороший тонус поверхностной мышечно-апоневротической системы, преимущественные проявления птоза в средней трети лица, неправильное распределение подкожной жировой клетчатки без ее избыточного развития и без истинного птоза мягких тканей лица являются хорошими прогностическими признаками эффективности метода.

Своевременное применение метода подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов оставляет возможность отсроченной операции с безопасной мобилизацией поверхностной мышечно-апоневротической системы. Такой подход считаем наиболее рациональным в данной группе пациентов.

Выраженные же возрастные изменения, требующие значительной по площади мобилизации мягких тканей, на наш взгляд по эффективности и травматичности данного метода не имеют преимуществ перед методами, включающими подтяжку поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Другой клинической ситуацией, когда выбор изолированной подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов может быть предпочтительным, является повторное обращение на хирургическую подтяжку мягких тканей лица.

Для подтяжки поверхностной мышечно-апоневротической системы применяли два основных метода - пликацию и мобилизацию.

Пликацию поверхностной мышечно-апоневротической системы выполняли как дополняющий метод при мобилизации и подтяжке кожно-жировых лоскутов у пациентов с умеренным птозом мягких тканей лица.

С хирургической точки зрения принципиально важным является особенность фиксации или опоры поверхностной мышечно-апоневротической системы к неподвижным костям лицевого скелета, поскольку поверхностная мышечно-апоневротическая система с обеих сторон заключена между жировой клетчаткой.

Фиброзные перемычки или связки, фиксирующие поверхностную мышечно-апоневротическую систему к скелету, обнаружены на уровне верхнее-наружного края орбиты, верхней челюсти и скулового возвышения. Именно поэтому более поздние проявления возрастных изменений лица, помимо опущения кожи с подкожной жировой клетчаткой, связаны с растяжением и опущением глубоких структур и прогрессирую-

щим развитием возрастных изменений в нижней трети лица, подбородочной области, шеи.

Поскольку пликация поверхностной мышечно-апоневротической системы может успешно решить задачу устранения относительно небольшого смещения в пределах величины смещения поверхностной мышечно-апоневротической системы без ее мобилизации, показанием на фоне умеренного птоза нижних двух третей лица может являться необходимость подъема тканей щечных областей, области нижней челюсти, коррекция шейно-подбородочного угла, необходимость коррекции носогубной складки.

Важным преимуществом метода пликации поверхностной мышечно-апоневротической системы является возможность безопасного выделения нервов и сосудов в условиях мобилизации поверхностной мышечно-апоневротической системы в последующем в случае повторного обращения пациента.

Достаточно редко мобилизацию и перемещение комплекса тканей поверхностной мышечно-апоневротической системы применили у пациентов при повторных операциях, когда у них в анамнезе была уже подтяжка мягких тканей лица, которая сопро-вохедалась с вмешательством на поверхностной мышечно-апоневротической системе. Операция достаточно сложна технически и сопровождается большим риском повреждения нервных структур, так как работать приходится в Рубцовых тканях, где достаточно сложно дифференцировать мелкие анатомические структуры.

Показанием для применения метода считали резко выраженные возрастные рецидивные изменения мягких тканей лица на фоне тонкой кожи с полной потерей ею эластичности и низким тонусом мышц лица. Как правило, рецидив проявлений возрастных изменений мягких тканей лица у ранее оперированных пациентов с вмешательством на поверхностной мышечно-апоневротической системе связан с неадекватным выполнением первичной операции.

Особенности повторной подтяжки мягких тканей лица: более сложное выполнение отслойки и больший риск послеоперационной гематомы в условиях сформировавшихся рубцов.

Для различных методов и модификаций хирургической подтяжки мягких тканей лица есть общие действия и этапы. Радикализм и безопасность это два полюсных постулата для выполнения операций по коррекции возрастных изменений лица. Они полюсные, так как находятся в обратной зависимости друг от друга: чем более радикальную методику мы выбираем, тем больше подвергаем пациента риску возникновения осложнении. Для определения позиции, удовлетворяющей оба постулата, мы счита-

ем, что необходимо уделять пристальное внимание каждому, составляющему операцию по коррекции возрастных изменений лица, принципу. К ним относим:

1. Подготовку к операции

2. Маркировку

3. Мобилизацию и выделение тканей

4. Перемещение выделенных тканей

5. Распределение и фиксацию выделенных тканей

6. Завершение операции.

Подготовка к операции, кроме приемов, принятых в общей хирургии, включала

в себя:

• отказ от приема пероральных контрацептивов за один цикл до планируемой

операции;

• отказ от курения за 2 недели до планируемой операции;

• отказ от приема салицилатов за 7 дней до планируемой операции;

• подготовку волосистой части головы, которая включала ежедневное мытье головы шампунями в течение 3-5 дней до операции.

Мы выделяем четыре основных вида маркировки тканей.

1. Предоперационную маркировку выполняем в положении пациента стоя, отмечая топографические индивидуальные точки и линии возрастных особенностей конкретного пациента. Целью данной маркировки является обозначение симметричных для обеих сторон дорожек для разрезов, а так же зонирование обеих сторон лица с обозначением векторов перемещения мягких тканей лица и шеи.

2. Ма операционном столе обозначаем конфигурацию разрезов, векторов перемещения тканей и опасные зоны расположения ветвей лицевого нерва и сосудов.

3. Интраоперационную разметку выполняем во время операции, отмечая линии разрезов кожи для выполнения операции, а так же зоны диссекции тканей, их топографически значимые и опасные части и векторы их перемещения. Непосредственно во время операции так же выполняем разметку для последующих непосредственных действий на конфетных структурах (предварительная маркировка дорожки всех последовательно пересекаемых тканей и их измерения для симметричного повтора с контралатеральной стороны).

4. Промежуточная (по ходу требования операционной ситуации маркировка может быть изменена или корригирована, измерена и повторена с контралатеральной стороны).

Выполняли несколько вариантов маркировки линий рассечения кожи. Отличия были связаны с особенностями дальнейшего перемещения мобилизованных тканей, стремлением сохранить характерные границы роста волос и пожеланиями пациента, связанными с наилучшей маскировкой рубца.

Соответствие мобилизации клиническому проявлению птоза мягких тканей лица является ключевым принципом и требованием. Суть состоит в том, что именно клинические проявления птоза мягких тканей лица, а не желание хирурга, диктуют необходимость мобилизации комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы, платизмы, то есть определяют границы мобилизации тех или иных мягко-тканных анатомических структур для достижения эстетического результата. Разделение тканей в соответствующем анатомическом слое является, прежде всего, залогом безопасности, и снижает риск хирургических осложнений. То есть хирургический слой - это оптимальный выбор анатомического слоя, обеспечивающего адекватное выделение тканей не только без не нарушения кровоснабжение и иннервации последних, но и позволяющего производить манипуляции бескровно, так как выделение производиться между слоями тканей, имеющих собственную замкнутую систему кровообращения. Следовательно, четкое попадание в слой обеспечивает оптимальную васкуляризацию и бескровность хирургической манипуляции.

Мы придаем большое значение включению в выкраиваемый лоскут достаточной толщины равномерного слоя подкожной жировой клетчатки. Это связано, в первую очередь, с особенностями кровообращения. Значительную роль в кровоснабжении мобилизованных кожно-жировых лоскутов играют подкожные сосудистые сплетения, имеющие между собой обширные анастомозы и формирующие сосудистую сеть.

Большинство сосудистых связей, сохраняющихся в результате включения в кожно-жировой лоскут достаточного слоя подкожной клетчатки, расположено на границе кожи с подкожной жировой клетчаткой и в составе соединительнотканных перегородок между ее дольками.

Для отделения кожно-жировых лоскутов от подлежащих тканей применяли два метода. На первых этапах выполнения работы ткани разделяли тупым и острым путем длинными ножницами с пересечением электрокоагулятором связей, в том числе пер-форантных сосудов, поднимающихся со стороны поверхностной мышечно-

апоневротической системы к коже. Этот метод мобилизации кожно-жировых лоскутов является традиционным.

С 2006 года применяем оригинальный метод мобилизации с сохранением перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов. В основе метода лежит принцип, который используют в реконструктивной хирургии и микрохирургии для формирования комплексов тканей, имеющих между собой перфорантные сосудистые связи. Данный метод применен у 220 пациентов с открытой подтяжкой тканей лица.

Для определения наличия перфорантных сосудов в различных зонах лица, определения их характеристик и выявления возможности перемещения мобилизованных тканей, и было выполнено экспериментальное исследование.

Метод применяли как при изолированной подтяжке мобилизованных кожно-жировых лоскутов, так и при методах с перемещением комплекса поверхностной мы-шечно-апоневротической системы на этапе мобилизации кожно-жировых лоскутов.

Наиболее важным, по нашему мнению, является сохранение перфорантных сосудов в средней зоне. Это связано с тем, что после перемещения мобилизованных кожно-жировых лоскутов, средняя зона занимает или приближается к прежнему расположению латеральной зоны и, после иссечения избытка мобилизованных кожно-жировых лоскутов, является их дистапьной частью, где вероятность трофических нарушений наиболее велика. Ткани медиальной зоны после мобилизации кожно-жировых лоскутов находятся в более благоприятной ситуации. Они расположены ближе к источникам артериального притока и венозного и лимфатического оттока. Сохранение перфорантных сосудов в медиальной зоне скорее всего имеет преимущественное значение для средней зоны за счет перетоков по коллатеральным сосудам, увеличивая число сосудистых связей кожно-жировых лоскутов с окружающими тканями в целом.

Развитие идеи сохранения перфорантных сосудистых связей позволило в целом пересмотреть концепцию безопасной мобилизации тканей при хирургической коррекции возрастных изменений лица.

Применяли два варианта мобилизации комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы.

Первый вариант завершали перемещением мобилизованных тканей вверх и кзади с иссечением избытка с наложением швов по линии разреза или с формированием складки. Недостатком варианта является опасность повреждения височной ветви лицевого нерва за счет сдавления его при наложении швов или тракции в результате натяжения тканей.

С целью снижения риска повреждения височной ветви лицевого нерва, разработан второй вариант мобилизации поверхностной мышечно-апоневроической системы с последующим перемещением и фиксацией мобилизованных тканей. Мобилизацию по первому варианту дополняли формированием мостовидного лоскута, включающего ветвь лицевого нерва, глубокие слои подкожной жировой клетчатки и поверхностную фасцию. От глубжележащих тканей мостовидный лоскут мобилизовывали тупо.

По завершению мобилизации переходили к перемещению тканей и их распределению. Распределение тканей включало надежность фиксации с выбором способа шва и шовного материала; геометрию распределения; сохранение привычных для пациента ориентиров.

Для комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы применяли четыре варианта перемещения. Два из них являются оригинальными.

Считаем важным принципом фиксации достаточное, но не чрезмерное натяжение тканей при фиксации как комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы, так и кожно-жировых лоскутов. Достаточность определяли полноценным устранением птоза мягких тканей. Основой полноценного устранения птоза при перемещении и фиксации тканей является адекватная клиническим проявлениям г.тоза мобилизация. Исключение чрезмерного натяжения тканей позволяет избежать трофических нарушений из-за сдавления и натяжения сосудов, питающих мобилизованные ткани, послеоперационного отека, образования растянутых грубых рубцов и аллопеции в области рубца волосистой части головы.

Применение оригинальных методов позволяло выполнить перемещение и распределение поверхностной мышечно-апокевротичесхой системы вместе с фиксированными поверх комплекса тканями с полноценным устранением птоза и расправлением тканей, избегая риска повреждения височной ветви лицевого нерва и трофических нарушений.

Таким образом, адекватная геометрия распределения тканей во многом зависит от правильного выбора способа фиксации тканей и шовного материала.

Завершение операции состоит из таких важных элементов как;

а/ проведение окончательного гемостаза;

б/ решение о необходимости и выбор оптимального способа дренирования раны;

в/ наложения косметического шва на кожу;

г/ повязка.

Для дополнительной фиксации кожно-жировых лоскутов в ряде клинических наблюдений применяли двухкомпонентный фибриновый клей «Tissucol kit» с техническими средствами его применения фирмы Baxter.

Помимо фиксации между собой раневых поверхностей, застывший клей в виде полимерного покрытия или прослойки позволяет остановить диффузную кровоточивость тканей. Считаем, что использование фибринового клея позволяет отказаться от применения дренажей у большинства пациентов.

В последующем фибриновый клей полностью подвергается резорбции.

Обеспечение вышеперечисленных принципов хирургии и условий сохранения кровообращения и лимфотока в мобилизованных мягких тканях лица обеспечивают камфорный ранний послеоперационный период и стабильный отдаленный результат.

Таким образом, к основным требованиям хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица мы относим:

• оправданный выбор метода с учетом степени птоза и особенностей лица;

• маркировка с учетом индивидуальных особенностей;

• адекватность мобилизации кожно-жировых лоскутов;

• сохранность сосудистых и лимфатических перфорант

• адекватность мобилизации комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы;

• тщательный гемостаз;

• профилактика хирургических осложнений;

• профилактика образования неэстетичного рубца;

• возможность ранней социальной и бытовой реабилитации;

• стабильность и долговременность эстетических результатов хирургической коррекции.

Оценка и анализ результатов хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица, прежде всего, интересовали нас с точки зрения определения рационального применения хирургической тактики и хирургических методов, что, на наш взгляд, лежит в основе безопасности операции для пациента.

Классический анализ результатов исследования в хирургии строится на оценке процентного соотношения достижения лечебных задач, сравнении числа и тяжести осложнений, оценке качества жизни. Дополнительным классическим разделением изучаемых параметров является анализ ближайших и отдаленных результатов.

Анализ результатов в пластической эстетической хирургии дополнительно включает оценку эстетических характеристик и параметров.

Среди ранних послеоперационных осложнений мы наблюдали:

• краевой некроз дистальной части мобилизованного лоскута в заушной области с одной стороны - у 2 пациентов;

• краевой некроз дистальной части мобилизованного лоскута в предушной зоне с одной стороны - у 1 пациента;

• гематому, потребовавшую ревизии раны и гемостаза в впервые часы после операции - у 2 пациентов;

• локальные гематомы небольшого объема, не потребовавшие специального лечения - у 5 пациентов;

• неврит мандибулярной ветви лицевого нерва - у 1 пациентки;

• неврит височной ветви лицевого нерва у - 1 пациенток;

• преходящие трофические нарушения тканей, входящих в состав мобилизованных лоскутов - более чем у 1/3 пациентов III и IV групп.

Несомненно, неврит мандибулярной и височной ветвей лицевого нерва и краевой некроз дистальной части мобилизованного лоскута были, на наш взгляд, самыми грозными и тревожными осложнениями.

Встретившиеся осложнения в виде неврита лицевой ветви привели к разработке нового метода фиксации поверхностной мышечно-апоневротической системы и широкое использование видеоэндоскопии при операции. У пациентов, оперированных по разработанному методу, данного осложнения мы уже не встречали.

Неврит мандибулярной ветви лицевого нерва наблюдали у пациентки после открытой подтяжки кожно-жирового лоскута с выделением и перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы с эндоскопической поддержкой. Хорошая визуализация тканей и прецизионная техника 8 ходе мобилизации при эндоскопической поддержке позволила обоснованно оценить наступившее осложнение и построить благоприятный прогноз, связав клинические проявления со сдавлением мандибулярной ветви лицевого нерва за счет отека окружающих ее тканей.

Краевой некроз в области шва заушной области выявлен у двух пациентов после открытой подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица с выделением и перемещением лоскута поверхностной мышечно-апоневротической системы. В одном из этих наблюдений, хирургическая подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица, была дополнена липосакцией подбородочной области. Отягощающими факторами бы-

ли сахарный диабет второго типа у одной из них и длительный стаж курения (в обоих случаях), которые считаем причиной краевого некроза.

Возникновение ограниченного краевого некроза кожи в предушной зоне у пациента после открытой двухуровневой подтяжки мягких тканей лица в сочетании с ли-посакцией подбородочной области, мы связываем с нарушением кровоснабжения в перемещенном кожно-жировом лоскута вследствие его обширной мобилизации без сохранения перфорантных сосудов.

Из двух пациентов, которым в экстренном порядке выполнено удаление гематомы, ревизия раны, гемостаз и установка системы для активного дренирования наблюдали подъем артериального давления.

Своевременная эвакуация гематомы, гемостаз и активное дренирование раны у этих пациентов позволили избежать трофических нарушений.

Локальные гематомы небольшого объема наблюдали только у пациентов, которым в процессе операции не применяли фибриновый клей. У 5 из 7 пациентов, операция выполнена на первых этапах работы, когда не применяли повязки с наружной компрессией и местное применение холода.

Считаем, что появление гематомы, требующей экстренной операции или гематомы небольшого размера, не требующей специального лечения, может быть при выполнении хирургической подтяжки мягких тканей лица с применением любого метода. Однако, как показывает наш опыт, дополнительная фиксация разделенных в процессе мобилизации тканей с применением фибринового клея позволяет практически полностью избежать или минимизировать риск образования гематом при хирургической подтяжке мягких тканей лица.

Незначительные кровоподтеки в зонах операции без образования гематом мы не относили к осложнениям, наблюдая эти проявления в той или иной мере практически у всех больных. В большей степени проявления кровоподтеков отмечали у пациентов в области орбиты при сочетании подтяжки мягких тканей лица с блефаропласти-кой. Однако, следует отметить тенденцию уменьшения проявлений имбибиции тканей в зоне подтяжки нижних двух третей лица после операций с применением фибринового клея, компрессионных повязок и местного применения холода в виде аппликаций пакетов с охлажденным гелем. Компрессионные повязки позволяют осуществить воздействие практически на все области лица кроме центральной зоны, включающую область орбит, носа и рта. Этим объясняем невыраженные кровоподтеки при липосакции, эндоскопической подтяжке лба и достаточно выраженные при блефаропластике.

Преходящие трофические нарушения в виде цианоза, ускоренной капиллярной реакции дистальной части мобилизованных лоскутов наблюдали в основном у пациентов, которым выполнена хирургическая подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица с применением традиционных методов. Пациенты относились ко всем группам не зависимо от того, была ли выполнена подтяжка кожи и подкожной клетчатки с пликаци-ей поверхностной мышечно-апоневротической системы, или с ее выделением и перемещением. Не являлись исключением и пациенты, которым выполнена открытая подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица с эндоскопической поддержкой.

Преходящие трофические нарушения наблюдали преимущественно в заушной области, реже в предушной.

В совокупности трофические нарушения наблюдали у 32,4 %. пациентов, оперированных с применением открытых хирургических технологий. Из них, трофические нарушения наблюдали у 1,2% пациентов второй группы (1,2%), у 11,9% пациентов третей группы и у 13,7% пациентов четвертой группы. Хотя надо отметить, что процент этих осложнений внутри каждой группы почти одинаков и составляет около 25-27%.

Значимым оказался тот факт, что трофические нарушения практически полностью отсутствовали или были значительно меньше выражены только у пациентов с применением разработанных методов, включающих выделение и мобилизацию пер-форантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Частота трофических нарушений составила лишь 6,4 % (II группа - 1 пациент, III группа - 5 пациентов и IV группа - 8 пациентов). То есть из 107 пациентов без сохранения перфорантных сосудов преходящие трофические нарушения наблюдали у 74 (69%).

Таким образом, общехирургических осложнений, кроме краевого некроза и гематом, мы не выявили. Из ранних осложнений, специфических для данного вида операций, наблюдали неврит мандибулярной ветви лицевого нерва, неврит височной ветви лицевого нерва и трофические нарушения.

Среди поздних послеоперационных осложнений мы наблюдали:

• аллопецию в области послеоперационного рубца - 8 пациентов;

• формирование грубых рубцов - 10 пациентов;

• лигатурный свищ -1 пациентка;

• длительно существующие нарушения чувствительности в зоне операции - 6 пациентов.

Таким образом, анализ осложнений хирургического лечения возрастных изменений мягких тканей лица, в подтверждение мнения различных авторов, убедительно дока-

зывает, что хирургическое лечение возрастных изменений мягких тканей лица абсолютно не лишено осложнений. К счастью мы не наблюдали серьезных осложнений, которые описаны в литературе. Некоторые из тяжелых осложнений наблюдали у пациентов, оперированных в других лечебных учреждениях.

Внедрение в нашу работу клеевых технологий позволило устранить такое осложнение, как гематома. Эндоскопическая поддержка при применении традиционных методов позволила надежно выполнять выделение таких тонких функциональных структур, как нервные ветви, прецизионно осуществляя тщательный гемостаз в труднодоступных зонах. Разработка новых методов мобилизации комплексов тканей с сохранением дополнительных, принципиально новых для эстетической хирургии лица, источников кровоснабжения, перемещения и фиксации тканей позволили практически полностью исключить риск трофических нарушений и риск неврита височной ветви лицевого нерва. Кроме того, послеоперационный реабилитационный период стал намного короче с минимумом выраженных отеков и синяков.

Сочетанные операции в условиях отбора пациентов и отказе от их выполнения в сомнительных ситуациях практически не повлияли на число осложнений.

Оценку эстетических результатов хирургического лечения возрастных изменений лица проводили по трем критериям:

• результатам опроса пациентов;

• мнению хирурга;

• модифицированному методу оценки результатов различных вариантов ритидэк-томии, предложенном А.Тарш, е! а). Метод основан на клинических данных и фотодокументации при сравнении фотографий до и после хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица.

Отсутствие четких критериев, например таких, как при сравнении реконструированной молочной железы по форме и объему со здоровой контралатеральной молочной железой у пациентов с постмастэкгомическим синдромом, заставляет исследователей прибегать к оценочным тестам, имеющим достаточную субъективность. В такой ситуации распространено использование оценочных шкал, предлагаемых пациенту. Субъективизм мнения пациента уравновешивают оценкой специалиста по тем же критериям.

Оценку ближайших результатов принято проводить в сроки от одного до трех месяцев после операции. В этот период состояние мягких тканей приходит в норму с постепенным исчезновением различных послеоперационных проявлений в виде кровоподтеков, отеков, снижения чувствительности кожи в области операции. Несомненно, нали-

чие послеоперационных проявлений, несомненно, могло повлиять на эстетическую оценку результата операции.

Отсутствие таких известных критериев, как например, при определении отека или пастозности на голени по отношению к тканям лица вносит определенный субъективизм со стороны врача и пациента. Окончательное исчезновение отека наблюдали до 2-3 месяцев после операции, а восстановление чувствительности у большинства пациентов наблюдали до 10-12 недель после операции. В связи с этим, период оценки ближайших результатов проводили максимально близко к трем месяцам после операции.

Оценку ближайших результатов пациентом проводили в двух вариантах: общая оценка и оценка по критериям.

Общая оценка пациентом результатов хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица дала представление о достижении цели хирургической коррекции - улучшения качества жизни.

Довольными результатами операции были 90,4 % пациентов, ожидали лучшего результата 7,7 % пациентов и не довольны результатами операции были 1,8% пациентов.

С полным правом сказать, что выполненная операция была оправдана, можно только по отношению к пациентам, ответившим, что они довольны результатом.

Оценку по критериям осуществляли отдельно пациент и врач по трехбалльной шкале по каждому пункту.

В качестве критериев оценки, хирургической подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица, использовали шесть признаков:

• качество коррекции подглазничной борозды;

• качество коррекции носогубной борозды и складки;

• качество коррекции ротоподбородочной борозды и складки;

• качество коррекции птоза мягких тканей вдоль края нижней челюсти;

• качество коррекции шейно-подбородочного угла;

• качество послеоперационного рубца.

«Отличные» и «хорошие» результаты преобладали у пациентов первой группы и снижались к пациентам 4 группы. Отмечается четкая тенденция более консервативной оценки пациентов по отношению к оценке хирургов во всех группах.

Дополнительная оценка качества послеоперационных рубцов произведена на основе полученных данных по оценке пациентом и хирургом в двух группах пациентов.

Первую фуппу составили пациенты, которым хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей нижних двух третей лица выполнена с применением разработанных методов мобилизации тканей и подтяжки мягких тканей лица с формированием дополнительных источников кровоснабжения мобилизованных тканей. Вторую группу составили пациенты, которым хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей нижних двух третей лица выполнена с применением традиционных методов.

По результатам оценки послеоперационного рубца пациентами, после операций с применением разработанных методов, «отличный» результат получен у 78% пациентов, «хороший» - у 17%, удовлетворительный - у 4%, неудовлетворительный - у 1% пациентов. После операций с применением традиционных методов, «отличный» результат получен у 48% пациентов, «хороший» - у 26%, удовлетворительный - у 18% пациентов, неудовлетворительный - у 8%.

При оценке хирургом, после операций с применением разработанных методов, «отличный» результат получен у 82% пациентов, «хороший» - у 11%, удовлетворительный -у 6% пациентов, неудовлетворительный - у 1% пациентов. После операций с применением традиционных методов, «отличный» результат получен у 45% пациентов, «хороший» - у 25%, удовлетворительный - у 12% пациентов, неудовлетворительный - у 8% пациентов

Отдаленные результаты оценивали через год после операции. Соотношения остались прежними.

Оценку результатов с использованием модифицированного метода A.Tapia et al. проводили на основе клинических данных и фотодокументации при сравнении фотографий до и после хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица.

Оценочная система включала 12 пунктов с оценкой в баллах. Сумма баллов означала общую оценку всех зон лица пациента как до операции, так и после. По разнице общей оценки до и после операции определяли объем и эффективность хирургической коррекции возрастных изменений лица.

В первой фуппе оценка до операции составляла от 1 до 8 баллов, в среднем 5 баллов. После операции она составила от 1 до 3 баллов, в среднем 2 балла.

Во второй группе оценка составляла от 3 до 13 баллов, в среднем 8 баллов. После операции она составила от 1 до 4 баллов, в среднем 3 балла.

В третьей фуппе оценка составляла от 7 до 15 баллов, в среднем 10 баллов. После операции она составила от 3 до 6 баллов, в среднем 4 балла.

В четвертой группе оценка составляла от 10 до17 баллов, в среднем 12 баллов. После операции она составила от 3 до 6 баллов, в среднем 5 баллов.

Таким образом, средняя сумма проявлений возрастных изменений мягких тканей лица в первой группе была наименьшей. Максимальные проявления возрастных изменений выявлены в четвертой группе.

Сравнение средней суммы баллов пациентов, которым выполнена изолированная подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица с показателями пациентов, которым выполнены те же операции, но в сочетании с подтяжкой лба, блефаропластикой и липосакцией, показало, что до операции показатели были достаточно близки. После операции различия составили более чем 5 - 6 баллов в пользу сочетанных операций. На основании этого можно сделать заключение, что при достаточно близкой предоперационной оценке признаков возрастных изменений, сочетанные операции позволяют существенно улучшить комплексную оценку результатов хирургической коррекции.

ВЫВОДЫ

1. В основе всех трофических нарушений мягких тканей лица при их подтяжке как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах всегда лежит нарушение кровообращения в них. При этом на первом месте стоит не влияние неблагоприятных факторов, например таких как курение, прием контрацептивных средств, коагулопатии и ангиопатии, а сама операция, которая уже по своей сути не может не вызывать нарушения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица. И именно симбиоз хирургической методологии и внешних факторов по предназначению и является причиной нарушений кровообращения мягких тканей лица при их подтяжке.

2. Неблагоприятное влияние внешних факторов на степень нарушения кровообращения и лимфотока в мягких тканях лица при их перемещении можно ослабить специальной подготовкой к операции, но хирургические аспекты могут быть решены только путем привнесения методологических и технических хирургических новаций.

3. При хирургической подтяжке мягких тканей лица принципиально важным является принцип не только обеспечения выживания тканей, как общепринято в пластической хирургии при использовании кровоснабжаемых лоскутов или комплексов тканей с осевым кровоснабжением, а обеспечение наиболее полноценного, с точки зрения нормальной анатомии и физиологии, как артериального притока, так и венозного и лимфатического оттока.

4. Проведенные анатомические исследования показали, что у выкраиваемых при подтяжке мягких тканей лица кожно-жирового и мышечно-фасциального лоскутов существует сосудистая ножка, в состав которой входят кожно-фасциальные перфо-рантные сосуды. В разных областях лица перфорантные артерии постоянны, имеют различное строение, различный диаметр и длину, что дает возможность точно определить область возможного разрушения перфорантных кожно-мышечных и кожно-фасциальных сосудов, чтобы избежать его.

5. Принадлежность перфорантных сосудов к определенному сосудистому бассейну принципиального практического значения не имеет, поскольку хирургическую подтяжку мягких тканей лица выполняют, как правило, в условиях неизмененных анатомических структур. При повторных операциях по хирургической подтяжке мягких тканей лица, сопровождающихся обширной мобилизацией тканей имеет значение сохранение перфорантных сосудистых связей за границей рубцов, то есть в зоне рассечения тканей при первой операции.

6. По мере расширения области диссекции изменяются диаметр, направление и длина перфорантных артерий, что позволяет выделить три зоны лица - латеральную, центральную и медиальную, имеющих свои анатомически ориентиры. Латеральной зоне соответствует небольшое количество перфорантных сосудов малого и среднего диаметра, имеющих косое направление и непостоянное анатомическое расположение. Центральной зоне соответствует наибольшее количество перфорантных сосудов достаточно крупного диаметра, имеющих более горизонтальное направление и, тем самым, достаточно большое расстояние (от 4 до 6 см) от выхода из-под поверхностной мышечно-апоневротической системы до входа в кожу, что и позволяет значительно перемещать выделяемый кожно-жировой лоскут в необходимых направлениях. Медиальной зоне соответствуют крупные и короткие перфорантные сосуды, располагающиеся группами по 2 - 3 сосуда, имеющие горизонтальное направление и располагающиеся в одной и той же области.

7. Число перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в различных зонах лица достаточно велико, что позволяет рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения мобилизованных мягких тканей при использовании любых известных методов хирургической подтяжки мягких тканей лица. Перфорантные сосуды могут быть выделены на протяжении без их повреждения, позволяющем выполнить перемещение мобилизованных мягких тканей лица для их адекватной фиксации в соответствии с целью хирургической подтяжки лица.

8. Анализ осложнений хирургического лечения возрастных изменений мягких тканей лица, убедительно доказывает, что хирургическое лечение возрастных изменений мягких тканей лица не является абсолютно лишенным осложнений. Трофические нарушения практически полностью отсутствовали или были значительно меньше выражены только у пациентов с применением разработанных нами методов, включающих выделение и мобилизацию перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Частота трофических нарушений составила лишь 6,4 % , в то время как частота трофических нарушений в группе без выделения и мобилизации перфорантных сосудов составила 32,4%

9. Внедрение в работу методики подтяжки мягких тканей лица с выделением перфорантных сосудов, клеевых технологий и эндоскопической поддержки позволило практически полностью исключить риск трофических нарушений, развития гематом и риск неврита височной ветви лицевого нерва. Кроме того, послеоперационный реабилитационный период стал намного короче с минимумом выраженных отеков и синяков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Изменения артериального кровоснабжения кожного лоскута, поднимаемого при подтяжке мягких тканей лица, происходит по определенным законам. Так, чем больше площадь выделенных тканей, тем больше будет различаться градиент давления на периферии и у основания. Диаметр перфорантных сосудов увеличивается от периферии к центру кожного лоскута, а их длина и растяжимость, наоборот, уменьшаются. Это значит, что периферические области обладают большей мобильностью и растяжимостью. При сильном растяжении кожного лоскута резко замедляется внутри-сосудистый кровоток и, чем больше сосудов лигируется, тем хуже кровоснабжение периферических отделов и, соответственно, выше градиент давления крови. Особенно это важно первые 3-5 дней после операции, пока не произошло врастание сосудов из подлежащих тканей. При этом вероятность развития краееого некроза возрастает во много раз при развитии таких осложнений, как гематома.

2. Хирург, выбирая методику операции, не должен основываться только на личных пристрастиях, поскольку наилучший результат может быть достигнут только при индивидуальном подходе с обязательным учетом пожеланий пациента, его возрастных изменений и особенностей мягких тканей лица. Необходимо всегда помнить, что возможность достижения того или иного эстетического результат и длительность его эффективности также зависит и от антропометрических данных, выраженности

подкожно-жировой клетчатки и, что очень важно, от индивидуальных особенностей строения скелета черепно-челюстно-лицевой области.

3. Показаниями к применению метода подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов, по нашему мнению, являются два варианта проявления возрастных изменений, а именно преимущественные проявления птоза в средней трети лица и неправильное распределение подкожной жировой клетчатки без ее избыточного развития и без истинного птоза мягких тканей лица. При этом избыточное развитие подкожной жировой клетчатки или «тяжелое лицо» для результата является неблагоприятным. Необходимо информировать всех пациентов с избыточным развитием подкожной жировой клетчатки о невысокой эффективности хирургической подтяжки мягких тканей лица с эстетической точки зрения при применении любых хирургических методов. По продолжительности эстетического эффекта метод изолированной подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов является менее эффективным.

4. Своевременное применение метода подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов оставляет возможность отсроченной операции с безопасной мобилизацией поверхностной мышечно-апоневротической системы. Естественное изменение тканей и их взаимоотношений с возрастом, несомненно, в конечном итоге, приведет к птозу мягких тканей лица не только после хирургической подтяжки кожно-жирового лоскута, но и после вмешательства на поверхностной мышечно-апоневротической системе, так как возрастные инволюционные процессы в ней будут с возрастом прогрессировать. Часть пациентов обратится к хирургу для выполнения повторной хирургической коррекции возрастных изменений. Отсутствие же рубцовых сращений под поверхностной мышечно-апоневротической системой после первичной подтяжки кожно-жировых лоскутов позволит безопасно и малотравматично контролировать нервные и сосудистые структуры при мобилизации поверхностной мышечно-апоневротической системы в ходе повторной операции.

5. Считаем важным принципом фиксации достаточное, но не чрезмерное натяжение тканей при фиксации как комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы, так и кожно-жировых лоскутов. Достаточность определяется полноценным устранением птоза мягких тканей. Основой полноценного устранения птоза при перемещении и фиксации тканей является адекватная клиническим проявлениям птоза мобилизация. Исключение чрезмерного натяжения тканей позволяет избежать трофических нарушений из-за сдавливания и натяжения сосудов, питающих мобилизованные ткани, послеоперационного отека, образования растянутых грубых рубцов и аллопе-ции в области рубца волосистой части головы.

6. Наиболее важным, по нашему мнению, является сохранение перфорантных сосудов в средней зоне. Это связано с тем, что после перемещения мобилизованных кожно-жировых лоскутов, средняя зона занимает или приближается к прежнему расположению латеральной зоны и, после иссечения избытка мобилизованных кожно-жировых лоскутов, является их дистальной частью, где вероятность трофических нарушений наиболее велика. Ткани медиальной зоны после мобилизации кожно-жировых лоскутов находятся в более благоприятной ситуации. Они расположены ближе к источникам артериального притока и венозного и лимфатического оттока. Сохранение перфорантных сосудов в медиальной зоне, скорее всего, имеет преимущественное значение для средней зоны за счет перетоков по коллатеральным сосудам, увеличивая число сосудистых связей кожно-жировых лоскутов с окружающими тканями в целом.

7. Для адекватности использования предлагаемого нами метода необходимо после рассечения кожи, в подкожно-жировом слое кожу с прилегающим слоем подкожно-жировой клетчатки отделять путем расслоения последней, формируя множественные тоннели. Расслаивание соединительно-тканных перегородок между сформированными тоннелями позволяет обнаруживать и выделять перфорантные артериальные, венозные и лимфатические сосуды. Вокруг выделенных сосудов мобилизуемый кожно-жировой лоскут и глубжележащие ткани необходимо разводить косо-вертикальными движениями браншей инструмента, поочередно меняя расположение инструмента и направление разведения, достигая необходимой величины мобилизации с учетом последующего смещения тканей. Методика позволяет помимо сохранения дополнительных источников притока и путей оттока крови, сохранить и адекватный лимфатический дренаж.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Jursevics Е. Transseksualisma Kirurgiska arstesana / Upis I., Adamjans R., Socne-va Z., Dergunovs V. II Latvijas Kirurgu Kongress. - Riga, - 2000. - C. 38.

2. Юршевич Э.Н. Эндоскопические технологии в операциях на лице и шее. Начало и перспективы II Тезисы первого международного конгресса «Красота и наука». - Рига. 2000.-С. 66-87.

3. Юршевич Э.Н. Эндоскопические технологии в операциях на лице и шее. // Тезисы первого конгресса хирургов Латвии. - Рига. - 2000. - С. 92.

4. Юршевич Э.Н. Эндоскопические технологии в операциях на лице и шее. Первый опыт. II Тезисы второго международного конгресса по пластической, реконструк-

тивной и эстетической хирургии и Международной научной конференции по эстетической дерматологии. - Москва. - 2001. - С. 47.

5. Юршевич Э.Н. Эндоскопические технологии в операциях на лице и шее. Эндоскопическая подтяжка лба.// Тезисы Балтийского симпозиума по эстетической, пласти-ческойи реконструктивной хирургии.-Таллин. -2001.-С. 17-18.

6. Юршевич Э.Н. Эндоскопические технологии в эстетической хирургии. Эндоскопическая подтяжка лба. II Тезисы IV традиционного курса по пластической и реконструктивной хирургии. - Москва . 2001. - С. 32.

7. Юршевич Э.Н. Эндоскопические технологии при омолаживающих операциях лица. // Эстетическая медицина. - 2002. - № 1. - С. 99-1 ОЗ.ч ЭН.

8.. Yurshevich E.N. Endoscopic forehead-brow lift // Proceedings of the Latvian academy of sciences. -2004,- V..58.-№ 5/6.- C. 13-20.

9. Юршевич Э.Н. Возможности использования фибринового клея в пластической эстетической хирургии. / Адамян Р.Т., Старцева О.И., Истранов А.Л., Калабина Е.А. II Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006. - № 4. - С. 29.

10. Юршевич Э.Н. Возможности применения эндоскопической техники в пластической хирургии / Адамян Р.Т., Истранов А.Л. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006. - № 4. - С. 161-162.

11. Юршевич Э.Н. Особенности эстетической хирургии у мужчин / Сидоренков Д.А., Адамян Р.Т., Чаушева С.И. II Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006. - № 4. - С. 92-93.

12. Юршевич Э.Н. Фибриновый клей в хирургии возрастных изменений лица / Адамян Р.Т., Миланов Н.О., Истранов А.Л., Калабина Е.А. II Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2007. - № 1. - С. 51-56.

13. Yurshevich E.N. The usage of Fibrin glue in Abdominoplasty / Adamian R.T., Is-tranov A.L. Kalabina Е.А. II Abstract of 14-th International Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Asthetic Surgery. - Berlin. - Germany. - 2007. -C. 87.

14. Yurshevich E.N. Combined Face lifting and full-face photorejuvenation of phofoda-maged skin by intense pulsed light / Litvickaya T.P., Adamian R.T. //Abstract of 14-th International Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Asthetic Surgery. - Berlin. - Germany. - 2007. - C. 98-99.

15. Юршевич Э.Н. Эффективность использования октилцианакрилатного клея «Дермабонд» для закрытия операционных ран при эстетических операциях / Истранов

А.Л., Калабина Е.А., Миланов Н.О., Адамян Р.Т. II Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2008. - № 1. - С. 48-53.

16. Юршевич Э.Н. Использование экспандеров для устранения послеожоговых деформаций I Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Бжасо Д.М. // Альманах Института Хирургии им. А.В.Вишневского. -2008. - Т. 3. - №2 (1). - С. 65.

17. Юршевич Э.Н. Устранение Рубцовых деформаций лица с применением пластики местными тканями на основе анатомических представлений о кровоснабжении и лимфооттоке / Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Бжассо Д.М. И Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - № 2. - С. 39-45.

18. Юршевич Э.Н. Роль перфорантных сосудов мягких тканей лица в предотвращении развития ишемических осложнений после эстетической ритидэетомии (подтяжки лица) / Миланов Н.О., Р.Т.Адамян Р.Т., А.Л.Истранов А.Л., Мельников Д.В.// Тезисы

II Международного Конгресса Пластической, Реконструктивной, Эстетической Хирургии и Косметологии Тбилиси, Грузия. - 2008. - С. 29.

19. Юршевич Э.Н. Комплексная оценка применения биологического клея на основе биополимера фибрина в наиболее распространенных эстетических операциях. / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов О.Л., Калабина Е.А. II Анналы хирургии. - 2008. - Nä 3. - С. 36-40..

20. Юршевич Э.Н. Профилактика ишемических осложнений и некрозов после обширной диссекции мягких тканей лица при их эстетической подтяжке. Часть 1. Анатомическое исследование / Адамян Р.Т., Миланов Н.О., Истранов О.Л., Мельников Д.В. II Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - № 3. - С. 31-38..

21. Юршевич Э.Н. Способ подтяжки тканей нижних двух третей лица / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Зелянин A.C. // Опубликовано Бюл. ФИПС № 32. - 2008. RU Патент РФ на изобретение № 2338470.

22. Юршевич Э.Н. Способ подтяжки тканей нижних двух третей лица / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Зелянин A.C. II Опубликовано Бюл. ФИПС № 32. - 2008. RU Патент РФ на изобретение № 2338471.

23. Юршевич Э.Н. Профилактика ишемических осложнений и некрозов после обширной диссекции мягких тканей лица при их эстетической подтяжке. Часть 2. Анатомическое исследование / Адамян Р.Т., Миланов Н.О., Истранов О.Л., Мельников Д.В. И Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008, - № 4.-С. 12-17.

24. Юршевич Э.Н. Клиническое применение методики коррекции возрастных изменений лица с сохранением лерфорантных сосудов / Адамян Р.Т., Истранов O.J1., Мельников Д.В. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2008. - Приложение. - С.25.

25. Юршевич Э.Н. Перфорантные сосуды мягких тканей лица. Анатомическое исследование / Адамян Р.Т., Истранов О.Л., Мельников Д.В. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - Приложение. - С. 157-158.

26. Юршевич Э.Н. Сохранение перфорантных сосудов мягких тканей лица как эффективная мера предотвращения ишемических осложнений после эстетической ри-тидэкгомии (подтяжки лица) / Адамян Р.Т., Истранов О.Л., Мельников Д.В. II Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - Приложение. - С. 160.

27. Юршевич Э.Н. Способ обширной мобилизации тканей с сохранением артериальных, венозных и лимфатических сосудов / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Зелянин А .С. И Опубликовано Бюл. ФИПС №11,- 2008. RU Патент РФ на изобретение № 2352263.

28. Юршевич Э.Н. Анатомические предпосылки к выполнению безопасной подтяжки лица, сопровождающейся широкой отслойкой тканей / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Мельников Д.В. II Медицинский вестник Эребуни - 2009. - № 3 (39). -С. 43.

29. Юршевич Э.Н. Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей лица с сохранением перфорантных сосудов I Миланов Н.О., .Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Мельников Д.В. II Медицинский вестник Эребуни - 2009. - № 3 (39). - С. 41-42.

30. Юршевич Э.Н. Способ подтяжки кожи лица / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Зелянин А.С. И Опубликовано Бюл. ФИПС №12. - 2008. RU Патент РФ на изобретение № 2353311.

31. Yurshevich E.N. Perforator vessels of the face. Anatomical applications national research center of surgery/ MilanovN.O., Adamian R.T., Istranov A.L., Melnicov D.V. // Abstract of 11-th ESPRAS Congress. - Rhodos. - Greece. - 2009. - P. 441.

32. Юршевич Э.Н. О некоторых проблемах коррекции возрастных изменений путем подтяжки мягких тканей нижних двух третей лица / Адамян Р.Т., Миланов Н.О., Старцева О.И., Кудинова Е.С. II Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2009. - № 4. - С. 10-21.

Тип. РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН Зак. № 284 тир -100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

За последние 10-15 лет в нашей стране отмечен большой скачок развития эстетического раздела пластической хирургии. Прямым свидетельством этому служит высокий спрос на данный вид хирургических вмешательств, а косвенным - внимание, уделяемое ей в средствах массовой информации (Coleman III W.P. 2006/

Вместе с изменением и совершенствованием хирургической техники менялся и взгляд как на пластическую эстетическую хирургию в целом, так и на омолаживающие хирургические операции на лице (Alford E.L. 2001).

Достаточно широкая доступность и поступательное развитие эстетических операций в России за последнее время позволили не только накопить большой клинический опыт, но и выявить проблемы данного направления пластической хирургии, которые нуждаются в анализе и решении.

Эстетическая хирургия решает специфические медицинские проблемы, связанные с устранением эстетических проблем, которые, в свою очередь, не связанны с прямой угрозой физическому здоровью и жизни пациента. В связи с этим, эстетическая хирургия, как раздел пластической хирургии, имеет свои особенности. В частности, пластические хирурги имеют дело с практически здоровыми людьми, что обусловливает особый подход к проблемам пациента и высокую степень ответственности при определении показаний к вмешательству, обеспечение безопасности операции и гарантии послеоперационного результата. При хирургическом устранении возрастных изменений мягких тканей лица существует трудно преодолимое противоречие между эффективностью применения сложных хирургических методов и безопасностью их использования для пациентов. То есть безопасные и имеющие низкую вероятность хирургических осложнений методики кратковременно эффективны и значительно уступают по длительности достигнутого эффекта методикам радикальным и сложным, но более опасным в плане риска возникновения различных интраоперационных, а также ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.

На сегодняшний день существует огромное количество печатных работ, посвященных различным эстетическим омолаживающим операциям на лице, которые имеют уже более чем вековую историю. В них можно найти и чрезмерный радикализм хирургов, и крайне осторожное их отношение к той или иной проблеме. (Буриан Ф. 1959, 1967; Фришберг И.А. 1984; Адамян А.А. 1998; Панова О.С. и соавт. 1998; Суламанидзе М.А. и Суламанидзе Г.М. 2007; Barnes И.О. 1958; Backer T.J. 1977; Giampapa V.C. and Di Bernardo B.E. 1995; ).

Как известно, каждая методика, будь она очень хорошей и безопасной, хороша в руках автора. Вопрос воспроизводимости другими хирургами и универсальности той или иной операции остается открытым. Зачастую мы можем наблюдать изменение мнений одного и того же автора к подходам омоложения и оценки результатов.

Очевидно, что молодые пациенты требуют менее радикального хирургического вмешательства и на меньшем количестве областей лица. С возрастом количество областей и степень необходимой их коррекции увеличиваются. При этом соматическое состояние пациента, естественно, ухудшается. Выполнение комплексного омоложения лица - круговая подтяжка с липосакцией подбородочной области, подтяжка лба, верхняя и нижняя блефаропластика - с одной стороны за одно вмешательство позволит решить все эстетические проблемы лица, но с другой стороны, подвергнет риску здоровье пациента. Более того, длительность и травматичность такого радикального вмешательства способствует увеличению и/или утяжелению осложнений.

Таким образом, получается, что наиболее радикальные и агрессивные хирургические методики в эстетической хирургии приводят к лучшим и более стабильным результатом. За это мы расплачиваемся повышенным риском развития осложнений, а также сложностью и длительностью оперативных вмешательств. В то же время более безопасные методики предохраняют хирургов и пациентов от осложнений и неприятностей после операции. Но в данном случае ценой будет меньшая эффективность процедуры и более краткосрочный результат.

Проблемы радикализма и безопасности применения хирургических методов и методик относится не только к пациентам, но и к хирургам, так как психологическая зависимость последних от данного фактора чаще всего является определяющим в выборе конкретной хирургической методики омоложения лица.

Данная работа предполагает поиск оптимального баланса хирургических методов и тактики лечения пациентов с возрастными изменениями мягких тканей лица для получения длительного и эффективного результата с минимизацией риска развития каких либо местных осложнений за весь период лечения.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ.

Разработать системы организационных мероприятий и выбора хирургических методов лечения возрастных изменений мягких тканей лица, которые в совокупности позволяют выполнять радикальные операции без ущерба для безопасности пациента.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить общие и местные факторы, влияющие на течение операции и ближайшего послеоперационного периода при хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и формирующие основу общей и местной безопасности для пациентов.

2. Определить вид и варианты проявления частных интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений при радикальной хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица, оказывающих влияние на безопасность пациента и на эстетический результат операции.

3. Выявить причины частных интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений при радикальной хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и их связь с нарушением кровообращения и лимфооттока в перемещаемых мягких тканях лица.

4. Разработать в эксперименте с последующим внедрением в клиническую практику методику максимального сохранения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица при коррекции их возрастных изменений.

5. Разработать в эксперименте с последующим внедрением в клиническую практику методику максимального сохранения лимфооттока из отслаиваемых мягких тканей лица при коррекции их возрастных изменений.

6. Провести сравнительную оценку степени риска выполнения радикальных и щадящих операций по устранению возрастных изменений лица как для пациента в целом, так и для получения максимально возможного положительного эстетического результата.

7. Определить место предлагаемых новых хирургических методов и приемов в ряду стандартных методов, обеспечивающих безопасность пациента и достижение желаемых эстетических результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено прикладное топографо-анатомическое исследование на нефиксированных свежих трупах, позволившее выявить и определить наличие, расположение, число, диаметр и длину перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в различных анатомических областях в зоне мобилизации мягких тканей лица с формированием кожно-жировых и мышечно-фасциальных лоскутов.

Проведенные анатомические исследования позволили заключить, что существует ножка перемещаемого кожно-жирового лоскута, в состав которой входят кожно-фасциальные перфорантные артериальные, венозные и лимфатические сосуды.

Доказательно установлено, что в разных областях лица перфорантные артерии и вены имеют различное строение, различный диаметр и длину. При этом определена область разрушения перфорантных кожно-мышечных и кожно-фасциальных сосудов, постоянство сосудистой анатомии которых, является определяющим фактором, лежащим в основе «принципа безопасности» операции подтяжки мягких тканей лица.

Определено, доказано и обосновано, что перфорантные артериальные, венозные и лимфатические сосуды в области мягких тканей лица могут быть выделены на протяжении без их повреждения, что позволяет выполнить перемещение мобилизованных тканей лица для их адекватной фиксации.

Определено и достоверно доказано, что число перфорантных сосудов в различных зонах лица достаточно велико и позволяет рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения и полноценного лимфооттока в мобилизованных тканей за счет перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов при использовании любых известных методов хирургической подтяжки мягких тканей лица.

Впервые, на основании проведенных секционных исследований, удалось выделить три зоны лица, а именно латеральную, центральную и медиальную, различающиеся по степени артериального притока, венозного и лимфатического оттока.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Основываясь на проведенных нами анатомических исследованиях, определено, что существует ножка лоскута, в состав которой входят кожно-фасциальные перфорантные сосуды.

Установлено, что в разных областях лица перфорантные артерии имеют различное строение, различный диаметр и длину, что оказывает влияние на возможную степень натяжения мягких тканей лица при их перемещении.

Определена область разрушения перфорантных кожно-мышечных и кожно-фасциальных сосудов, постоянство сосудистой анатомии которых, является положительным фактором и, безусловно, должно помочь многим хирургам, предпочитающим выделение широкого кожного лоскута.

Разработаны методика и техника мобилизации мягких тканей лица с формированием кожно-жировых лоскутов с максимально возможным сохранением перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов.

Показана необходимость четкой разметки перемещения и размеров иссечения перемещаемых мягких тканей лица с учетом степени их натяжения и, тем самым, нарушений кровообращения и лимфотока в них.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Местные осложнения, возникающие при подтяжке мягких тканей лица, связаны, в первую очередь, с нарушением кровообращения и лимфотока в перемещаемых тканях.

2. Сосудистая анатомия лица позволяет выполнять перемещение мягких тканей лица (кожно-жировые лоскуты, поверхностная мышечно-апоневротическая система) с сохранением в перемещаемых тканях полноценного кровообращения и лимфотока.

3. В зависимости от кровообращения в мягких тканях лица, осуществляемого за счет перфорантных сосудов, область лица можно разделить на три топографические зоны. Эти зоны отличаются по уровню кровоснабжения и, тем самым, по разному реагирующие на степень редуцирования кровообращения и лимфотока в них, с чем, в свою очередь, связан риск развития местных осложнений, как в виде развития частичной ишемии перемещаемых лоскутов, так и в виде развития участков некроза.

4. Максимальное сохранение кровеносных и лимфатических перфорантных сосудов значительно облегчает течение послеоперационного периода и резко снижает риск развития как ближайших, так и отдаленных осложнений хирургической подтяжки мягких тканей лица независимо от метода выполненной операции.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии Государственного Учреждения Российской Академии Медицинских Наук РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН и клиники «Medserviss Medical Group» г. Рига (Латвия).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

Четвертом съезде Общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 2006);

The 14-th International Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (Berlin, Germany, 2007)

Первой конференции общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2008);

Первом (VI) съезде Российского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2008);

Втором Международном конгрессе по пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии (Грузия, Тбилиси, 2008); ю

11-th Congress European Society of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery (Rhodes, Greece, 2009);

Международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии «Глобальное сотрудничество» (Ереван, Армения, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации публиковано 32 научных работы в научных журналах, в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов (список работ приведен в автореферате), из них 11 работ в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 152 рисунками. Список литературы содержит 23 отечественных и 257 иностранных источников.

выводы

1. В основе всех трофических нарушений мягких тканей лица при их подтяжке как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах всегда лежит нарушение кровообращения в них. При этом на первом месте стоит не влияние неблагоприятных факторов, например таких как курение, прием контрацептивных средств, коагулопатии и ангиопатии, а сама операция, которая уже по своей сути не может не вызывать нарушения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица. И именно симбиоз хирургической методологии и внешних факторов по предназначению и является причиной нарушений кровообращения мягких тканей лица при их подтяжке.

2. Неблагоприятное влияние внешних факторов на степень нарушения кровообращения и лимфотока в мягких тканях лица при их перемещении можно ослабить специальной подготовкой к операции, но хирургические аспекты могут быть решены только путем привнесения методологических и технических хирургических новаций.

3. При хирургической подтяжке мягких тканей лица принципиально важным является принцип не только обеспечения выживания тканей, как общепринято в пластической хирургии при использовании кровоснабжаемых лоскутов или комплексов тканей с осевым кровоснабжением, а обеспечение наиболее полноценного, с точки зрения нормальной анатомии и физиологии, как артериального притока, так и венозного и лимфатического оттока.

4. Проведенные анатомические исследования показали, что у выкраиваемых при подтяжке мягких тканей лица кожно-жирового и мышечно-фасциального лоскутов существует сосудистая ножка, в состав которой входят кожно-фасциальные перфорантные сосуды. В разных областях лица пер-форантные артерии постоянны, имеют различное строение, различный диаметр и длину, что дает возможность точно определить область возможного разрушения перфорантных кожно-мышечных и кожно-фасциальных сосудов, чтобы избежать его.

5. Принадлежность перфорантных сосудов к определенному сосудистому бассейну принципиального практического значения не имеет, поскольку хирургическую подтяжку мягких тканей лица выполняют, как правило, в условиях неизмененных анатомических структур. При повторных операциях по хирургической подтяжке мягких тканей лица, сопровождающихся обширной мобилизацией тканей имеет значение сохранение перфорантных сосудистых связей за границей рубцов, то есть в зоне рассечения тканей при первой операции.

6. По мере расширения области диссекции изменяются диаметр, направление и длина перфорантных артерий, что позволяет выделить три зоны лица - латеральную, центральную и медиальную, имеющих свои анатомически ориентиры. Латеральной зоне соответствует небольшое количество перфорантных сосудов малого и среднего диаметра, имеющих косое направление и непостоянное анатомическое расположение. Центральной зоне соответствует наибольшее количество перфорантных сосудов достаточно крупного диаметра, имеющих более горизонтальное направление и, тем самым, достаточно большое расстояние (от 4 до 6 см) от выхода из-под поверхностной мышечно-апоневротической системы до входа в кожу, что и позволяет значительно перемещать выделяемый кожно-жировой лоскут в необходимых направлениях. Медиальной зоне соответствуют крупные и короткие перфорантные сосуды, располагающиеся группами по 2 - 3 сосуда, имеющие горизонтальное направление и располагающиеся в одной и той же области.

7. Число перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в различных зонах лица достаточно велико, что позволяет рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения мобилизованных мягких тканей при использовании любых известных методов хирургической подтяжки мягких тканей лица. Перфорантные сосуды могут быть выделены на протяжении без их повреждения, позволяющем выполнить перемещение мобилизованных мягких тканей лица для их адекватной фиксации в соответствии с целью хирургической подтяжки лица.

8. Анализ осложнений хирургического лечения возрастных изменений мягких тканей лица, убедительно доказывает, что хирургическое лечение возрастных изменений мягких тканей лица не является абсолютно лишенным осложнений. Трофические нарушения практически полностью отсутствовали или были значительно меньше выражены только у пациентов с применением разработанных нами методов, включающих выделение и мобилизацию пер-форантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Частота трофических нарушений составила лишь 6,4 % , в то время как частота трофических нарушений в группе без выделения и мобилизации перфорантных сосудов составила 32,4%

9. Внедрение в работу методики подтяжки мягких тканей лица с выделением перфорантных сосудов, клеевых технологий и эндоскопической поддержки позволило практически полностью исключить риск трофических нарушений, развития гематом и риск неврита височной ветви лицевого нерва. Кроме того, послеоперационный реабилитационный период стал намного короче с минимумом выраженных отеков и синяков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Изменения артериального кровоснабжения кожного лоскута, поднимаемого при подтяжке мягких тканей лица, происходит по определенным законам. Так, чем больше площадь выделенных тканей, тем больше будет различаться градиент давления на периферии и у основания. Диаметр перфо-рантных сосудов увеличивается от периферии к центру кожного лоскута, а их длина и растяжимость, наоборот, уменьшаются. Это значит, что периферические области обладают большей мобильностью и растяжимостью. При сильном растяжении кожного лоскута резко замедляется внутрисосудистый кровоток и, чем больше сосудов лигируется, тем хуже кровоснабжение периферических отделов и, соответственно, выше градиент давления крови. Особенно это важно первые 3-5 дней после операции, пока не произошло врастание сосудов из подлежащих тканей. При этом вероятность развития краевого некроза возрастает во много раз при развитии таких осложнений, как гематома.

2. Хирург, выбирая методику операции, не должен основываться только на личных пристрастиях, поскольку наилучший результат может быть достигнут только при индивидуальном подходе с обязательным учетом пожеланий пациента, его возрастных изменений и особенностей мягких тканей лица. Необходимо всегда помнить, что возможность достижения того или иного эстетического результат и длительность его эффективности также зависит и от антропометрических данных, выраженности подкожно-жировой клетчатки и, что очень важно, от индивидуальных особенностей строения скелета черепно-челюстно-лицевой области.

3. Показаниями к применению метода подтяжки мобилизованных кож-но-жировых лоскутов, по нашему мнению, являются два варианта проявления возрастных изменений, а именно преимущественные проявления птоза в средней трети лица и неправильное распределение подкожной жировой клетчатки без ее избыточного развития и без истинного птоза мягких тканей лица. При этом избыточное развитие подкожной жировой клетчатки или «тя

272

А. желое лицо» для результата является неблагоприятным. Необходимо информировать всех пациентов с избыточным развитием подкожной жировой клетчатки о невысокой эффективности хирургической подтяжки мягких тканей лица с эстетической точки зрения при применении любых хирургических методов. По продолжительности эстетического эффекта метод изолированной подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов является менее эффективным.

4. Своевременное применение метода подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов оставляет возможность отсроченной операции с безопасной мобилизацией поверхностной мышечно-апоневротической системы. Естественное изменение тканей и их взаимоотношений с возрастом, несомненно, в конечном итоге, приведет к птозу мягких тканей лица не только после хирургической подтяжки кожно-жирового лоскута, но и после вмешательства на поверхностной мышечно-апоневротической системе, так как возрастные инволюционные процессы в ней будут с возрастом прогрессировать. Часть пациентов обратится к хирургу для выполнения повторной хирургической коррекции возрастных изменений. Отсутствие же рубцовых сращений под поверхностной мышечно-апоневротической системой после первичной подтяжки кожно-жировых лоскутов позволит безопасно и малотравматично контролировать нервные и сосудистые структуры при мобилизации поверхностной мышечно-апоневротической системы в ходе повторной операции.

5. Считаем важным принципом фиксации достаточное, но не чрезмерное натяжение тканей при фиксации как комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы, так и кожно-жировых лоскутов. Достаточность определяется полноценным устранением птоза мягких тканей. Основой полноценного устранения птоза при перемещении и фиксации тканей является адекватная клиническим проявлениям птоза мобилизация. Исключение чрезмерного натяжения тканей позволяет избежать трофических нарушений из-за сдавливания и натяжения сосудов, питающих мобилизованные ткани, послеоперационного отека, образования растянутых грубых рубцов и аллопе-ции в области рубца волосистой части головы.

6. Наиболее важным, по нашему мнению, является сохранение перфо-рантных сосудов в средней зоне. Это связано с тем, что после перемещения мобилизованных кожно-жировых лоскутов, средняя зона занимает или приближается к прежнему расположению латеральной зоны и, после иссечения избытка мобилизованных кожно-жировых лоскутов, является их дистальной частью, где вероятность трофических нарушений наиболее велика. Ткани медиальной зоны после мобилизации кожно-жировых лоскутов находятся в более благоприятной ситуации. Они расположены ближе к источникам артериального притока и венозного и лимфатического оттока. Сохранение перфо-рантных сосудов в медиальной зоне, скорее всего, имеет преимущественное значение для средней зоны за счет перетоков по коллатеральным сосудам, увеличивая число сосудистых связей кожно-жировых лоскутов с окружающими тканями в целом.

7. Для адекватности использования предлагаемого нами метода необходимо после рассечения кожи, в подкожно-жировом слое кожу с прилегающим слоем подкожно-жировой клетчатки отделять путем расслоения последней, формируя множественные тоннели. Расслаивание соединительнотканных перегородок между сформированными тоннелями позволяет обнаруживать и выделять перфорантные артериальные, венозные и лимфатические сосуды. Вокруг выделенных сосудов мобилизуемый кожно-жировой лоскут и глубжележащие ткани необходимо разводить косо-вертикальными движениями браншей инструмента, поочередно меняя расположение инструмента и направление разведения, достигая необходимой величины мобилизации с учетом последующего смещения тканей. Методика позволяет помимо сохранения дополнительных источников притока и путей оттока крови, сохранить и адекватный лимфатический дренаж.