Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Современные методы лучевой диагностики в оценке эффекта предоперационной химиотерапии у больных с саркомами мягких тканей конечностей

На правах рукописи

ЗАМОГИЛЬНАЯ ЯННА АЛЕКСАНДРОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.12 - онкология, 14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждения «Российском онкологическом научном центре имени H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор Давыдов МЛ.)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кочергина Наталия Васильевна

Кандидат медицинских наук Бохян Вениамин Юрикович

Официальные оппоненты:

Смирнов Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор

ФБГУ "НИИР им. В. А. Насоновой" РАМН Лаборатория лучевой диагностики, заведующий

Петерсон Сергей Борисович доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, Кафедра онкологии и лучевой терапии, заведующий

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2014 года в/^ часов на заседании

диссертационного совета Д001.017.02

ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН (115478 Москва, Каширское шоссе, 23). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН (115478 Москва, Каширское шоссе, 24) и на

сайте www.ronc.ru ¿¿Я^¿г^У&гг/? Автореферат разослан » ^ ¿014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

РОССИЙСКАЯ

госудлрсш'Л-ШЛЯ ,

ьиытоккл

УС. ' !

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой группу редких злокачественных новообразований, отличающихся чрезвычайным разнообразием морфологического строения, локализацией и клиническим течением болезни, объединенных общим происхождением из мезодермальных тканей. По данным различных авторов (Fletcher C.D.M. et al., 2002) СМТ составляют менее 1% всех злокачественных опухолей у взрослых. В 2009 году в России количество больных с первичными злокачественными опухолями мягких тканей у взрослых составило 2,4 случая на 100 000 населения (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011). При этом СМТ наиболее часто поражали лиц старше 45 лег, достигая максимума (10,3 случая на 100 000 населения) в возрастной группе старше 75 лет.

СМТ представлены большой группой злокачественных новообразований разнообразного гистогенеза, отличающихся пестрой клинической картиной, частым рецидивированием, ранним появлением отдаленных гематогенных метастазов и, как правило, плохим прогнозом (Putnam J.B. et al., 2002).

Выживаемость пациентов с саркомами мягких тканей зависит от адекватно и своевременно проведенного лечения. Стандартов лечения СМТ высокой степени злокачественности не существует, однако все исследования указывают на необходимость применения многокомпонентной терапии, включающей неоадьювантую химиотерапию (XT), хирургическое лечение и адьювантнуюхимио-или химиолучевую терапию, адаптированную к степени лечебного патоморфоза (СЛП) удаленной опухоли (Алиев М.Д., 2004). Применение индукционной химиотерапии имеет определенные преимущества. Во-первых, ее циторедуктивный эффект позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства, увеличивая количество органосохраняющих операций. Во-вторых, индукционная химиотерапия в определенных случаях способна воздействовать на скрытые метастазы СМТ, предотвращая их дальнейший рост. В-третьих, предоперационная химиотерапия является своего рода тестом чувствительности опухоли к проводимому лечению и, в случае объективного ответа, может обосновать повторное проведение лекарственного лечения в послеоперационном периоде. По различным данным применение неоадьювантнойХТ позволяет достичь общей 5-летней выживаемости в 59%-65% наблюдений (Pisters P.W.T. et al., Gortzak E. et al., 2001).

«Золотым стандартом» оценки терапевтического лечения считается гистологическое определение степени лечебного патоморфоза СЛП. Для более точного определения лечебного патоморфоза необходимо исследовать как можно больше образцов из различных участков удаленной опухоли. Кроме того, не у всех больных с СМТ применяется хирургическое лечение. В этой группе больных

лечебный патоморфоз опухоли затруднительно оценить гистологическими методами исследования.

На сегодняшний день не менее важной задачей является определение ответа опухоли после первых 2-3 курсов предоперационной XT. В такой ситуации оценка эффекта проводимой XT на основании методов лучевой диагностики становится актуальной. Ранняя и точная оценка ответа опухоли способствует улучшению непосредственных результатов за счет выявления опухолей слабо реагирующих на первоначальную схему лечения, прогнозированию локального контроля, планированию хирургического этапа лечения и целесообразности применения послеоперационной химио- или химиолучевой терапии.

На сегодняшний день в мире активно занимаются как усовершенствованием методов лучевой диагностики, так и разработкой критериев оценки эффекта индукционной химиотерапии у больных с СМТ. Наряду с традиционными методами лучевой диагностики, такими как УЗИ, ангиография (Olieman A.F. etal., 1997), РКТ и МРТ-исследования (Vanel D. et al., 1987), с этой целью стали применять УЗИ с ЦЦК и контрастным усилением (Lassau N. et al., 2005), сцинтиграфию с 99raTc-MIBI (Taki J. et al., 1997), динамическую MPT с контрастным усилением (Van Rijswijk С.S. et al., 2003), ПЭТ (Vernon C.B. et al., 2003) и ПЭТ/РКТ (Iagaiu A. et al., 2008). Некоторыми авторами были предложены MP-спектроскопия (Wang С.К. et al., 2004) и диффузно-взвешенная MPT (Dudeck О. et al., 2008) как методы оценки эффекта предоперационной химиотерапии СМТ. На сегодняшний день, помимо ПЭТ с 18F-ФДГ, наиболее перспективным методом считается динамическая МРТ с контрастным усилением и последующим построением кривых накопления/выведения контрастного вещества (KB), которые в наибольшей степени отражают наличие высоковаскуляризованных участков в опухолевом узле, коррелирующих с наличием «живой» опухолевой ткани при патоморфологическом исследовании.

Обширность и противоречивость публикуемых данных об оценке эффекта терапевтического лечения СМТ свидетельствует об актуальности и нерешенности этой проблемы. Сохраняется необходимость продолжения поиска методов лучевой диагностики, способствующих улучшению этой оценки.

Цель исследования. Повышение информативности методов лучевой диагностики в оценке эффекта предоперационной химиотерапии у больных с саркомами мягких тканей конечностей.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать методику магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием для оценки эффекта предоперационной химиотерапии у больных с саркомами мягких тканей конечностей.

2. Разработать признаки различных методов лучевой диагностики для оценки эффекта предоперационной химиотерапии у больных с саркомами мягких тканей конечностей.

3. Определить показатели информативности лучевых методов диагностики в оценке эффекта предоперационной химиотерапии у больных с саркомами мягких тканей конечностей на различных этапах обследования.

4. Провести сравнительный анализ информативности лучевых методов диагностики в оценке эффекта предоперационной химиотерапии у больных с саркомами мягких тканей конечностей.

5. Разработать алгоритм применения методов лучевой диагностики для оценки эффекта предоперационной химиотерапии у больных с саркомами мягких тканей конечностей.

Научная новизна и практическая значимость исследования. Впервые в России разработана и внедрена методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием с использованием ультрабыстрых (не более 1,5 с) протоколов исследования для оценки эффекта предоперационной ХТ у больных с саркомами мягких тканей конечностей. Впервые на основании многофакторного анализа разработаны «решающие правила», основанные на совокупности признаков с их весовыми коэффициентами информативности (ВКИ), полученных с использованием различных методов лучевой диагностики для оценки эффекта предоперационной ХТ больных с саркомами мягких тканей конечностей. Впервые проведен сравнительный анализ информативности различных методов лучевой диагностики с использованием разработанных «решающих правил» для оценки эффекта химиотерапевтического лечения. Впервые на основании разработанных «решающих правил» обоснованы оптимальные алгоритмы обследования больных с саркомами мягких тканей конечностей на различных этапах обследования в процессе проведения предоперационной ХТ.

Разработанные «решающие правила», основанные на совокупности ВКИ признаков различных методов лучевой диагностики, повысят качество оценки эффекта химиотерапевтического лечения, так как могут быть использованы как в обучающем процессе последипломного образования, так и в практической деятельности врачей. Разработанные оптимальные алгоритмы обследования больных с саркомами мягких тканей конечностей для мониторинга предоперационной ХТ улучшат качество оценки эффекта неоадьювантной ХТ, сократят время исследования и уменьшат его стоимость.

Основные положения, выносимые на защиту. На основании проведенного анализа данных, полученных при применении методов лучевой диагностики для оценки эффекта предоперационной ХТ у больных с саркомами мягких тканей

конечностей, разработаны «решающие правила», при помощи которых разграничиваются группы больных ответивших (с III-IV степенью лечебного патоморфоза) и не ответивших (с I-II степенью лечебного патоморфоза) на проведенное лечение.

Разработанные «решающие правила» представлены совокупностью различных признаков с их весовыми коэффициентами информативности (ВКИ). Совокупность признаков с их ВКИ позволяют более объективно оценивать изменения в опухоли в процессе проведения предоперационной ХТ.

Сравнительный анализ информативности «решающих правил» различных методов лучевой диагностики позволил обосновать алгоритмы обследования больных с саркомами мягких тканей конечностей для оценки эффекта предоперационной ХТ. В алгоритме обследования больных в процессе предоперационной ХТ наивысшей информативностью обладает сочетание анатомо-топографического и функционального метода, а именно стандартной МРТ, дополненной методикой МРТ с динамическим контрастированием, отражающее как качественные, так и количественные признаки, а также применение отдельно трехфазной сцинтиграфии. Альтернативным алгоритмом обследования может служить использование стандартной МРТ с оценкой качественных признаков и изменений максимального размера опухоли.

Внедрение результатов исследования. Фрагменты работы неоднократно докладывались: на съездах, конгрессах лучевых диагностов и научно-практических конференциях в России и Австрии. Разработанные алгоритмы обследования и признаки, прогнозирующие ответ опухоли на проводимую ХТ, используются в процессе мониторинга больных с саркомами мягких тканей врачами НИИ КО «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2013 года на совместной конференции с участием отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии, лаборатории радиоизотопной диагностики, отдела общей онкологии, отделения химиотерапии, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии, отделения рентгенодиагностики НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.

По теме диссертации опубликовано 5 статей и 3 тезиса, сделано 4 устных и 2 постерных доклада на научных конференциях.

Личный вклад автора. Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, а также методический подход для их осуществления разработаны автором лично. Весь проспективный материал (92%) с 2010 по 2013 годы, представленный в диссертации, кроме данных трехфазной сцинтиграфии,

получен, обработан и проанализирован лично автором. Ретроспективный материал с 2004 по 2009 годы и данные трехфазной сцинтитрафии проанализированы автором лично.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 148 печатных страницах. Работа состоит из четырех глав: «Оценка эффекта предоперационного химиотерапевтического лечения у больных с саркомами мягких тканей конечностей методами лучевой диагностики. Современное состояние вопроса», «Общая характеристика больных, методов обследования и статистического анализа», «Результаты и обсуждение», «Сравнительная характеристика информативности методов лучевой диагностики в оценке эффекта предоперационной химиотерапии больных с СМТ конечностей и разработка алгоритма обследования» и разделов «Введение», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации» и «Список литературы». Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и содержит 21 таблицу. Библиографический список включает 161 работу, из них 11 отечественных и 150 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала. В исследование были включены данные о 76 больных. Незначительно преобладали пациенты женского пола в соотношении 1:0,9, их количество составило 40 человек, мужского пола - 36 человек. Возраст больных варьировал в пределах от 14 до 75 лет (среднее значение данного показателя составило 45 лет). У большинства пациентов опухоль располагалась в мягких тканях бедра в 38 случаях (50%), затем следовали мягкие ткани голени - 13 случаев (17%), плеча - 8 (11%), пояса верхних и нижних конечностей - по 7 случаев (по 9%). У 3 больных (4%) опухоль располагалась в мягких тканях предплечья.

Методы верификации результатов (Гистологическое исследование). При гистологическом исследовании самым частым видом опухоли была липосаркома - 18 случаев (23%), затем следовала плеоморфная злокачественная фиброзная гистиоцитома/недифференцированная плеоморфная саркома и синовиальная саркома - по 16 случаев (по 22%), лейомиосаркома 8 (11%), опухоли семейства саркомы Юинга/PNET 7 (9%), злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов и миксофибросаркома по 3 случая (4%). Самые малочисленные группы составили: больные с эмбриональной рабдомиосаркомой 2 наблюдения (3%) и по 1 случаю светлоклеточной саркомы (1%), гемангиоперицитомы (1%) и внескелетной остеосаркомы (1%). После проведения предоперационной химиотерапии и радикальной операции опухоль исследовалась с целью установления степени лечебного патоморфоза (Lucas D.R. et al., 2008). Лечебный патоморфоз I-II степени расценивался как отсутствие эффекта на проведенную ХТ, количество больных данной группы преббладало над больными с III-IV СЛП и составило 59 (78%) и 17

(22%) случаев, соответственно. I степень лечебного патоморфоза (> 50% опухолевых клеток) определялась у 40 больных (53%), II степень (6-49 % опухолевых клеток) - у 19 больных (25%), 8 больных (10%) с III степенью (< 5% опухолевых клеток) и 9 (12%) с IV степенью лечебного патоморфоза (отсутствие «живых» опухолевых клеток).

Инструментальные методы обследования и этапы мониторинга больных. Для

оценки эффекта проводимого лечения больные обследованы до, в процессе и после проведения предоперационной XT. Проанализированы данные стандартной МРТ у 74 больных, из которых 37 пациентам исследование дополнено методикой магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК), а 27 -диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографией (ДВ-МРТ).

Магнитно-резонансная томография проводилась на аппарате SIEMENS MAGNETOM AVANTO 1,5Т с применением катушек для тела (body coil). Стандартная методика предусматривала применение различных протоколов и проекций в зависимости от размеров и расположения опухоли и обязательно включала импульсную последовательность (ИП) спин-эхо (spin-echo - SE) со взвешенными изображениями (ВИ) в TI, Т2 и режиме с подавлением жира в Т2 или Pd (proton density), а также STIR (short time inversion recovery). Толщина среза составляла 3-5 мм, разрешение от 384x384 до 512x512. Помимо этого, данные стандартной МРТ использовались для оценки изменений максимального размера опухоли/суммы наибольших размеров опухолевых узлов (как вне зависимости от плоскости, так и по аксиальным срезам) и вычисления объема в процессе XT и перед операцией. У 3 больных, у которых наибольший объем опухоли был представлен кистозным компонентом, отдельно были измерены размеры предполагаемого солидного компонента, таким образом, количество случаев было принято за 77.

Данные магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК) с оценкой качественных (характер накопления), полуколичественных (форма графической кривой накопления и KB) и количественных («крутизна» графической кривой накопления/выведения KB, показатель средней интенсивности сигнала от опухоли) признаков анализировались у 11 больных по завершению лечения. В 26 случаях данные показатели МРТ-ДК оценены в динамике. Методика МРТ-ДК предусматривала использование 100-200 повторяющихся ультрабыстрых серий с болюсным введением KB после третьей серии со скоростью 3-5 мл/спри помощи инжекторной системы MEDRAD SPECTRIS SOLARISE или ручным способом посредством 20 мл шприца и системы проводников. Каждая серия длилась 1,5-3 с и включала односрезовый протокол импульсной последовательности градиентного эха (GRE - gradient echo). В качестве протокола применялся двумерный FLASH 2D (fast low-angle shot) в TI ВИ, с толщиной среза 15 мм и разрешением

256x256 при поле зрения (field of view - FOV) 350-400 мм2.На основании данных диффузионно-вэвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ) проводился количественный анализ истинного коэффициента диффузии (ИКД) до начала, в процессе и после окончания лечения. Исследование проводилось с использованием многосрезового протокола сверхбыстрой эхопланарной импульсной последовательности спин-эхо (SE-EPI - spin-echo echo-planar) в аксиальной проекции с использованием трех значений параметра b (b value), равных 50, 600 и 800 с/мм2. Толщина среза составляла 6 мм, разрешение 192x192 при поле зрения 360 ммг. Значение ТЕ (echo time) составляло 91, TR (repetition time) - 5000.

Результаты ультразвукового исследования с допплерографией анализировались до лечения и перед операцией у 20 больных на аппарате SIEMENS с использованием мультичастотных датчиков с диапазоном рабочих частот 5-10 МГц. Используя цветовое отображение оценивалось наличие сосудов в опухоли и степень ее васкуляризации (Vander Woude H.J. et al., 1995):

- 0 степень (бессосудистые) - отсутствие сосудов внутри опухоли;

- I степень (слабо васкуляризованные) - наличие отдельных рассеянных «пятен» кровотока внутри;

- II степень (средняя степень васкуляризации) - наличие ободка пульсирующего кровотока вокруг узла без/с небольшим кровотоком в его центральной части;

- III степень (высокая степень васкуляризации) - диффузный кровоток в опухоли. Помимо этого определялись количественные параметры кровотока (пиковая

систолическая скорость кровотока (ПСС), конечная диастолическая скорость кровотока (ДС), пульсационный индекс (ПИ), индекс резистивности (ИР) и систоло-диастолическое отношение (СДО) в опухолевом сосуде с наибольшим сдвигом допплеровской частоты, и в магистральном сосуде, питающем опухоль, чьи данные сравнивались с данными кровотока в магистральной артерии с контралатеральной «здоровой» стороны. Измерения параметров кровотока производились при угле между осью вектора кровотока и направлением ультразвуковых волн равным не более 60°. В каждом случае высчитывались коэффициенты пиковой систолической скорости (КПСС) и индекса резистентности (КИР), которые рассчитывались как отношение этих показателей в питающей опухоль артерии к показателю с контралатеральной стороны.

С помощью трехфазной сцинтиграфии были обследованы 28 пациентов. В качестве индикатора использовался радиофармпрепарат (РФП)99тТс-технетрил (отечественный аналог 99тТс-М1В1).Исследования проводились на двухдетекгорной гамма-камере фирмы SIEMENS (Е.САМ или SYMBIA) с использованием программы 3 PHASE BONE и EXAMPLE STATIC. Первая (динамическая) фаза исследования (перфузионная) с разрешением матрицы 64x64 включала 60 последовательных кадров

длительностью в 2 с, затем через 15 минут следовала статическая ранняя отсроченная фаза с разрешением матрицы 128x128, длительностью от 3 до 10 минут в зависимости от скорости набора импульсов. Через 3 часа после внутривенного введения РФП в течение 3-10 минут проводилась третья фаза (поздняя отсроченная) с такими же характеристиками.

В процессе анализа изображений зона интереса (опухоли) противопоставлялась симметричной зоне с контралатеральной стороны, тем самым получали относительный уровень накопления РФП на протяжении всего исследования. В различных фазах определяли количественный показатель относительного среднего накопления во всей опухоли, а также в участке с максимальным накоплением РФП. В процессе последующих исследований количественные показатели сравнивались в динамике для выявления абсолютного или относительного (в %) повышения или понижения уровня фиксации РФП. Помимо этого по представленной формуле рассчитывался уровень вымывания (УВ) РФП (Moustafa Н. et al., 2003):

у_ _ ОН РФП в раннюю отсроченную фазу-OH РФП в позднюю отсроченную ФшУ^дру

ОН РФП в раннюю отсроченную фазу ^

Изменения данного показателя также оценивались в динамике в абсолютных и относительных единицах.

Методы статистического анализа результатов. Для решения статистических задач использованы программы STATISTICA (версия 7.0, Statsoft Inc.CIHA). Многофакторный анализ признаков проводился пакетом программ «ACTA», созданным лабораторией медицинской кибернетики НИИ Клинической Онкологии «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН для обработки медико-биологических данных. Помимо различных статистических программ в нем используются вероятностные математические методики, основанные на теоремах Байеса. Диагностическую ценность метода оценивали при помощи чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов. Чувствительностьв контексте данного исследования - это способность метода предсказывать группу с III-IV СЛП, а специфичность - способность метода предсказывать группу больных с I-II СЛП.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Информативность магнитно-резонансной томографии в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей. В исследование включены данные 74 больных, из которых на трех этапах: до, в процессе и после предоперационной ХТ обследованы 34 больных. На двух этапах: до и после предоперационной ХТ - 13 больных, до и в процессе лечения - 25 пациентов, в процессе лечения и после предоперационной ХТ - 2 больных. Для многофакторного анализа признаков с целью вычисления их весовых коэффициентов информативности (ВКИ) использованы данные 34 больных, у которых МР-

исследование проводилось трижды (до, в процессе и по окончании предоперационной ХТ). ВКИ каждого признака, определялся частотой его встречаемости в группах больных с 1-П и Ш-1У СЛП. Для группы больных с Ш-1У СЛП, характерны признаки с ВКИ менее ноля (<0), а для группы больных с 1-П СЛП, - более или равно нолю (>0). Разграничение групп больных с 1-П и Ш-Г/ СЛП основано на итоговой сумме ВКИ признаков, совокупность которых составляет «решающее правило». Для группы больных с ПЫУСЛП характерны следующие качественные признаки с различными ВКИ в порядке их убывания: уменьшение или исчезновение предполагаемого солидного компонента (-264), отсутствие предполагаемого солидного компонента (-139), появление псевдокапсулы, увеличение ее толщины (-92), наличие четкого контура на всем протяжении опухолевого узла (-81), уменьшение или исчезновение кистозного компонента опухоли (-69), отсутствие отека окружающих мягких тканей (-69), отсутствие кровоизлияний в опухоли (-58), исчезновение или уменьшение отека окружающих мягких тканей (-58), отсутствие динамики в кистозном компоненте (-18). Для группы больных с 1-П СЛП характерны следующие признаки: увеличение или появление кистозного компонента (+125), сохраняющийся на прежнем уровне отек окружающих мягких тканей (+110), отсутствие динамики в зонах кровоизлияний (+109), и предполагаемого солидного компонента (+106), преимущественно нечеткий контур опухоли (+92), увеличение или появление зон кровоизлияний (+91), наличие преимущественно четкого контура опухоли (+69), появление или увеличение отека окружающих мягких тканей (+69), увеличение зон предполагаемого солидного компонента и появление новых узлов (+40), а также сохраняющаяся толщина псевдокапсулы без динамики (+36).

Информативность отобранного на «обучающей выборке» «решающего правила» проверена на двух «экзаменационных выборках». Первая «экзаменационная выборка» составлена из 59 промежуточных этапов обследования, проведенных в процессе ХТ (34 этапа из группы больных, обследованных трижды, и 25 этапов из группы больных, обследованных дважды - до и в процессе ХТ). Вторая «экзаменационная выборка» составлена из 15 конечных этапов обследования, проведенных по окончании ХТ (13 этапов из группы больных, обследованных до и после ХТ, и 2 этапа из группы больных, обследованных дважды - в процессе и после ХТ). Результаты проверки показаны в таблице 1.

Как продемонстрировано в таблице 1 в процессе ХТ специфичность составила 88%, в то время как чувствительность была несколько ниже и равнялась 73%. По окончании ХТ отмечается снижение, как показателей специфичности, так и чувствительности до 78% и 50%, соответственно. При этом на обоих этапах обследования отмечаются более низкие показатели чувствительности при сравнении

со специфичностью, что указывает на более высокую информативность в выявлении группы больных, не отвечающих на проводимое лечение с 1-П СЛП. Таблица 1

Показатели информативности «решающего правила» качественных

Степень лечебного патоморфоза Предполагаемая степень Кол-во

опухоли лечебного патоморфоза опухоли этапов

по данным качественных обследо

признаков стандартного МР- вания

исследования

1-П ПНУ

В ПРОЦЕССЕ ХИМИОТЕРАПИИ (ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ЭТАП)

Ш-ГУ степень лечебного 3 8 11

патоморфоза

1-П степень лечебного патоморфоза 42 6 48

Количество этапов обследования 45 14 59

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИПР/ИПР+Л ОР=8/11 72,7%

ПЦПР ИПР/ИПР+ЛПР=8/14 57,1%

СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИОР/ИОР+ЛПР=42/48 87,5%

ПЦОР ИОР/ИОР+ЛОР=42/45 93,3%

ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ (КОНЕЧНЫЙ ЭТАП)

Ш-1У степень лечебного 3 3 6

патоморфоза

1-П степень лечебного патоморфоза 7 2 9

Количество этапов обследования 10 5 15

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИПР/ИПР+ЛОР=3/6 50%

ПЦПР ИПР/ИПР+ЛПР=3/5 60%

СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИОР/ИОР+ЛПР=7/9 77,8%

ПЦОР ИОР/ИОР+ЛОР=7/10 70%

ИОР - истиноотрицательные результаты ИПР - истиноположительные результаты ЛОР - ложноотрицательные результаты ЛПР - ложноположительные результаты

Информативность оценки изменения размеров и объема опухоли в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей. Для разработки количественных параметров изменения в процессе лечения объема и максимальных размеров опухоли/суммы максимальных размеров опухолевых узлов, измеренных вне зависимости от плоскости исследования и отдельно по аксиальным срезам, анализировались данные 74 больных. Помимо этого, у 3 больных, у которых наибольший объем опухоли был представлен кистозным компонентом, отдельно были измерены размеры предполагаемого солидного компонента, таким образом, количество случаев было принято за 77. При этом в 37 случаях обследование проводилось трижды: до, в процессе и после лечения. На двух этапах: до и после предоперационной ХТ - 13 больных, до и в процессе лечения - 25 пациентов, в

процессе лечения и после предоперационной ХТ - 2 больных. Для разработки «решающего правила» формировалась «обучающая выборка», в которую внесены данные количественных показателей объема и максимальных размеров опухоли до и после лечения. Эта группа создана из данных 37 больных, обследованных трижды, и 13 больных с двумя этапами: до и после ХТ. Пороговое значение разграничения групп с различной степенью ответа опухоли на лечение было равно 0. Для предсказания группы больных с Ш-1У СЛП показатели ВКИ признаков были меньше ноля (<0), с III СЛП - больше или равно нолю (>0).

Учитывая громоздкость разработанного «решающего правила», основанного на совокупности ВКИ изменений в процессе лечения всех количественных параметров: максимального размера опухоли, измеренного как вне зависимости от плоскости исследования, так и по аксиальным срезам, а также объема опухоли проведен сравнительный анализ информативности каждого параметра и различных их комбинаций. Наибольшей информативностью, сопоставимой с полным «решающим правилом» обладала оценка изменения только максимального размера опухоли/суммы максимальных размеров опухоли, измеренного вне зависимости от плоскости исследования, в относительных единицах. ВКИ этого признака составили: -172 - при уменьшении опухоли на проводимую терапию > 30%, +192 - при уменьшении < 30% и +114 - при любой степени увеличения.

Показатели информативности «решающего правила» с использованием ВКИ этого признака проверены на 2-х «экзаменационных выборках» и представлены в таблице 2. Первая «экзаменационная выборка» составлена из 62 промежуточных этапов обследования, проведенных в процессе ХТ (37 этапов из группы больных, обследованных трижды и 25 этапов из группы больных, обследованных дважды - до и в процессе ХТ). Вторая «экзаменационная выборка» составлена из 39 конечных этапов обследования, проведенных по окончании ХТ (37 этапов из группы больных, обследованных трижды и 2 этапа из группы больных, обследованных дважды - в процессе и после ХТ). Согласно таблице 2 в процессе лечения показатель чувствительности составил 69%, при специфичности равной 100%. По окончании предоперационной ХТ показатель специфичности сохраняется на 100%-м уровне, тогда как показатель чувствительности снижается до 31%. При этом сохраняется тенденция более высокого показателя специфичности как в процессе проведения ХТ, так и после ее окончания, что указывает на более высокую информативность предсказания группы больных с 1-П СЛП.

Сравнивая представленные выше результаты со сведениями из литературных источников, следует указать на следующее. Уменьшение максимального размера опухоли/суммы максимальных размеров опухолевых узлов > 30% в предсказании группы с Ш-1У СЛП сопоставимо с градациями систем ЯЕОБТ для «частичного

ответа» (PR) на проведенную терапию. Измерение максимального размера опухоли при МРТ в данном случае нужно проводить вне зависимости от плоскости исследования, т.к. именно уменьшение истинного максимального размера опухоли в лучшей степени отражает группу больных, ответивших на лечение. Градация систем RECIST «стабилизация заболевания» (SD) при уменьшении наибольшего размера менее, чем на 30% и увеличении не более, чем на 20%, по результатам нашего

исследования ассоциировалось с группой с 1-П СЛП. Таблица 2

Показатели информативности изменения максимального размера опухоли

Степень лечебного патоморфоза опухоли Предполагаемая степень лечебного патоморфоза опухоли по данным изменений максимального размера опухоли Кол-во этапов обследования

III | III-IV

В ПРОЦЕССЕ ХИМИОТЕРАПИИ (ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ЭТАП)

Ш-1У степень лечебного патоморфоза 4 9 13

1-Н степень лечебного патоморфоза 49 0 49

Количество этапов обследования 51 11 62

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИПР/ИПР+ЛОР=9/13 69,2%

ПЦПР ИПР/ИПР+ЛПР=9/11 81,8%

СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИОР/ИОР+ЛПР=49/49 100%

ПЦОР ИОР/ИОР+ЛОР=49/51 96%

ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ (КОНЕЧНЫЙ ЭТАП)

Ш-Г/ степень лечебного патоморфоза 9 4 13

1-П степень лечебного патоморфоза 26 0 26

Количество этапов обследования 35 4 39

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИПР/ИПР+ЛОР=4/13 30,8%

ПЦПР ИПР/ИПР+ЛПР=4/4 100%

СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИОР/ИОР+ЛПР=26/26 100%

ПЦОР ИОР/ИОР+ЛОР=26/3 5 74,3%

Информативность методики магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК) в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей. В отличие от представленных выше инструментальных методов оценки эффекта неоадьювантной химиотерапии СМТ, которые выявляют структурные изменения в опухоли в ответ на проводимое лечение, МРТ-ДК определяет функциональные изменения, происходящие в опухоли. Данная методика основана на определении изменений характера васкуляризации опухоли в процессе лечения. Исследования с применением динамической МРТ с контрастированием проводились дважды (до лечения и на промежуточном/конечном этапе) в 26 случаях. Одно исследование перед операцией проведено 11 больным. Вычислены ВКИ качественных и полуколичественных признаков с пороговым значением равным нолю. Для предсказания группы с III-IV степенью лечебного патоморфоза ВКИ признака должен иметь значение менее ноля (<0), для группы с I-II СЛП — более или равно нолю (>0). Нами, помимо общепринятых пяти типов кривых накопления/выведения KB (Рисунок 1), был выделен еще один тип кривой, схожий с «артериальным» (IVa тип), но отличающийся от него более замедленной фазой вымывания KB (фазой wash-out) (IVb тип), (Рисунок 2).

Рисунок 1. Различные типы графических кривых накопления/выведения KB,

Рисунок 2. Различные типы графических кривых накопления/выведения КВ. Ось X отражает время исследования, ось Y - интенсивность сигнала. Тип I - отсутствие накопления и выведения КВ; Тип II - «мышечный тип»; Тип IVa, IVb -«артериальный тип»; Тип III и V - характерны для различных тканей.

Для группы больных с III-IV СЛП после лечения характерны следующие качественные и полуколичественные признаки с их ВКИ: отсутствие контрастирования, накопление КВ единичной перегородкой или контрастирование, сопоставимое с контрастированием мышечной ткани (-250), контрастирование опухоли по периферии (-109), а также II тип (-211) графической кривой накопления и выведения КВ во всей опухоли и V тип (-95) для ее участка. При этом при

исследовании в динамике для них характерно исчезновение накопления КВ (-220). В группе с 1-П СЛП опухоли имеют диффузный равномерный (+28) или неравномерный (+160), или лобулярный (+25) характер накопления КВ опухолью в виде отдельных узлов, а также множественных перегородок, V (+173), ГУЬ (+41) типы графической кривой во всей опухоли и III (+41), 1Уа (+97), ГУЪ (+64) типы для ее участка. При этом для них характерно «усиление» характера накопления КВ в виде замены лобулярного контрастирования или накопления КВ по периферии на диффузное (+58), а также сохранение площади накопления КВ в опухоли без динамики (+109), либо ее увеличение (+25).

Информативность решающего правила МРТ-ДК, основанного на этих признаках с их ВКИ, проверенная на группе из 37 больных, обследованных перед операцией, представлена в таблице 3.Верно предсказана группа с Ш-ГУ СЛП у всех пациентов (чувствительность составила 100%), 1-П СЛП - у 27 пациентов из 32 (специфичность - 84%). Таблица 3

Показатели информативности качественных и полуколичественных признаков

МРТ-ДК

Степень лечебного Предполагаемая степень Кол-во этапов

патоморфоза опужоли лечебного патоморфоза обследования

опухоли по данным

МРТ-ДК

1-П Ш-ГУ

ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ

Ш-ГУ степень лечебного 0 5 5

патоморфоза

1-П степень лечебного 27 5 32

патоморфоза

Количество этапов 27 9 37

обследования

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИПР/ИПР+ЛОР=5/5 100%

ГТЦПР ИПР/ИПР+ЛПР=5/9 55,6%

СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИОР/ИОР+ЛПР=27/32 84%

ПЦОР ИОР/ИОР+ЛОР=27/27 100%

Количественные признаки МРТ-ДК вычислены на группе из 37 больных Анализировалось следующие признаки: начало контрастирования опухоли в сравнении с ближайшей магистральной артерией, «крутизна» графической кривой накопления/выведения КВ всего объема опухоли и наиболее интенсивно контрастируемого ее фрагмента, показатель средней интенсивности сигнала всего объема опухоли и наиболее контрастируемого участка. Для группы больных с 1-П СЛП характерны следующие показатели: время начала контрастирования опухоли от момента появления КВ в ближайшей магистральной артерии составляет менее 4

секунд, «крутизна» графической кривой накопления и выведения КВ всей опухолью >3 %/с и в ее наиболее контрастируемом участке >24 %/с, средняя интенсивность накопления КВ в опухоли >31 ед. и в ее наиболее контрастируемом участке - >54 ед. Соответственно отсутствие этих показателей было характерно для группы больных ответивших на лечение. Наивысшая информативность выявлена у количественного параметра, отражающего снижение степени «крутизны» графической кривой накопления и выведения КВ во всем объеме опухоли после неоадьювантной ХТ.

Диагностическая ценность методики диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ) в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей. В исследование были включены данные 27 больных, при этом 6 больных были обследованы трижды: до, в процессе и после ХТ. На двух этапах: до и после предоперационной ХТ - 12 больных, до и в процессе лечения - 8 пациентов, в процессе лечения и после предоперационной ХТ - 1 больной. Нами не было выявлено статистически значимых различий между показателями истинного коэффициента диффузии (ИКД) для групп с 1-П и с Ш-ГУ СЛП при ДВ-МРТ. Все опухоли имели достаточно большой разброс в показателях ИКД как до начала лечения, так и в процессе ХТ, при этом было отмечено, что вне зависимости от результата проведенного лечения ИКД может, как повышаться, так и понижаться. Средние показатели ИКД для группы с 1-Й СЛП составили до лечения 1329 ± 79 мм2/с, на промежуточном этапе 1679 ± 114 мм2/с, на конечном этапе 1541 ± 147 мм2/с. Для группы с Ш-ГУ СЛП: до лечения 1278 ±401 мм2/с, на промежуточном этапе 1811 ± 77 мм2/с, на конечном этапе 1383 ± 410 мм2/с. Полученные результаты можно объяснить, учитывая физические основы методики ДВ-МРТ, заключающиеся в регистрации изменений характера броуновского движения молекул воды во внеклеточном, внутриклеточном и внутрисосудистом пространствах, различающееся в различных тканях. Нами были исследованы различные гистологические типы сарком мягких тканей, имеющих гетерогенное строение, как до начала терапии, так во время, и после проведенного предоперационного лечения. Наличие кистозного компонента, зон миксоидно измененной ткани, а также участков некроза ассоциировано с повышенными значениями ИКД, тогда как нарастание в опухоли солидного компонента (подтвержденного как при применении методики МРТ-ДК, так и гистологически) или появление фиброзных изменений ведут к их снижению. Наличие «стадийности» в изменении значений ИКД в группе с Ш-1У СЛП (повышение на промежуточном этапе и снижение на конечном), прослеженное у 2 больных, может отражать изменения, происходящие в опухоли на фоне проводимого лечения - фазы первичных некротических изменений, с их последующей организацией и замещением фиброзной тканью.

Диагностическая ценность ультразвукового исследования с допплерографией в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей. В исследование были включены данные 20 больных, при этом обследование проводилось дважды до начала ХТ и перед операцией: до и в процессе ХТ - у 7 больных, до и после всех курсов ХТ - у 13 больных. Из 20 больных группу с 1-П СЛП составили 19 пациентов, с Ш-1У СЛП - 1 больной, у которого было обнаружено два опухолевых узла. Учитывая то, что опухолевые узлы у данного больного располагались практически симметрично в мягких тканях обеих голеней, нам не удалось провести сравнительный анализ количественных параметров кровотока в магистральных сосудах. При сравнении качественных параметров характера васкуляризации обоих опухолевых узлов было отмечено, что до лечения они имели высокую степень васкуляризуции с наличием диффузного внутриопухолевого кровотока и васкуляризованной капсулы по периферии. После проведения предоперационной ХТ в обоих опухолевых узлах кровоток не был обнаружен, а также исчезла васкуляризованная капсула по периферии. Что нами было расценено как признаки Ш-1У степени лечебного патоморфоза.

Группа больных слабо или не реагирующих на лечение с 1-П СЛП при изменении или сохранении качественных признаков характеризовалась снижением или сохранением индекса резистентности и высокими показателями пиковой систолической скорости в питающих опухоль артериях, и, соответственно, сохранением на прежнем уровне коэффициента пиковой систолической скорости и коэффициента индекса резистентности.

Информативность трехфазной сцинтиграфии в оценке эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей. В исследование включены данные 28 больных, которым проведена трехфазная сцинтиграфия (ТФСГ) с радиофармпрепаратом (РФП) 99шТс-технетрилом. Данные сцинтиграфии до и после ХТ проанализированы у 16 больных, до и в процессе ХТ - у 6 больных, только в процессе ХТ - у 1 и только после всех курсов ХТ, после всех курсов ХТ - у 5 больных. Анализировались количественные параметры относительного накопления РФП полученные в перфузионную, раннюю и позднюю отсроченные фазы исследования во всей опухоли (ОНср) и во фрагменте с самым высоким уровнем фиксации РФП (ОНта„) по сравнению с неизмененной контралатеральной областью. Пороговое значение сумм ВКИ в разграничении групп больных с различной степенью ответа на лечение было равно нолю. Для предсказания группы с Ш-ГУ СЛП опухоли, ВКИ признака должен иметь значение менее ноля (<0), для группы с 1-П СЛП - более или равно нолю (>0). Для группы больных с Ш-ГУ СЛП после лечения характерны следующие количественные признаки трехфазной сцинтиграфии: наиболее высокими ВКИ (-200) обладают признаки показателя ОН „и,

после проведения ХТ, в перфузионную фазу - < 120 %, в раннюю отсроченную - < 125 %, в позднюю отсроченную - < 120 %. При сравнении данного показателя в динамике наибольшее значение имеет его снижение в перфузионную фазу > 50 %, данный признак имеет ВКИ (-150), снижение ОНтш в раннюю и позднюю отсроченные фазы на > 40 % и на > 30 %, соответственно имеют значения ВКИ (130).

Для группы больных с I-II СЛП после проведения ХТ характерны показатели ОНпих> 120 %, > 125 %, > 120 % в перфузионную, раннюю и позднюю отсроченные фазы, соответственно, с ВКИ равными (+115) для перфузионной фазы, (+120) для ранней отсроченной фазы и (+110) для поздней. В динамике при сравнении исследований до и после проведения предоперационной ХТ отмечалось как повышение, так и снижение показателя ОН^, при этом любое повышение всегда ассоциировалось только с группой больных с 1-Й СЛП. Снижение показателя ОНтах было признаком I-II СЛП при его уменьшении менее, чем на 50% в перфузионную фазу, менее чем на 40% и 30% в раннюю и позднюю отсроченные фазы, соответственно. ВКИ данных признаков имели показатели (+110) в перфузионную фазу, (+120) - в обе отсроченные фазы. Снижение показателя ОНщи у данной группы больных после проведения предоперационной химиотерапии в перфузионной и ранней отсроченной фазе происходило в основном у пациентов со II СЛП.

Информативность «решающего правила» трехфазной сцинтиграфии, основанного на количественных признаках с их ВКИ, проверенная на 28 больных, обследованных перед операцией, представлена в таблице 4. Таблица 4

Показатели информативности трехфазной сцинтиграфии

Степень лечебного Предполагаемая степень Кол-во этапов

патоморфоэа опухоли лечебного патоморфоза обследования

опухоли по данным ТФСГ

I-II ПНУ

ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ

Ш-ГУ степень лечебного 0 5 5

патоморфоза

1-П степень лечебного 20 3 23

патоморфоза

Количество этапов обследования 20 8 28

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИПР/ИПР+ЛОР=5/5 100%

ПЦПР ИПР/ИПР+ЛПР=5/8 62,5%

СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИОР/ИОР+ЛПР=20/23 87%

ПЦОР ИОР/ИОР+ЛОР=20/20 100%

Как показано в таблице 4, верно предсказана группа с Ш-ГУ СЛП у всех пациентов (чувствительность составила 100%), 1-П СЛП - у 20 пациентов из 23 (специфичность - 87%).

Анализ показателя уровня вымывания (УВ) РФП, который по данным литературы коррелирует с уровнем экспрессии Р-гликопротеина на поверхности клетки, гиперпродукция которого приводит к резистентности опухоли к XT, что выражается в повышенном УВ РФП, показал следующие результаты. Средние показатели УВ РФП в нашем исследовании до лечения в группе больных с I-II СЛП были выше, нежели чем для группы с III-IV СЛП - 25,45 ± 6,53 и 16,7 ± 4,99, соответственно. Однако данная разница не была статистически достоверной.

Сравнительная характеристика информативности методов лучевой диагностики в оценке эффекта предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей и разработка алгоритма обследования. Для обоснования алгоритмов обследования больных с СМТ конечностей с целью оценки эффекта предоперационной XT нами был проведен сравнительный анализ данных стандартной МРТ, стандартной МРТ, дополненной методикой МРТ-ДК и трехфазной сцинтиграфии в динамике до и после XT. Результаты анализа приведены в таблице 5.

Как показано в таблице 5 в группе больных, состоящей из 21 пациента, наивысшими показателями информативности обладали отдельно ТФСГ в динамике и стандартная МРТ, дополненная методикой МРТ-ДК, в динамике с показателями чувствительности и специфичности равными 100% и 94%, соответственно. При сопоставлении показателей информативности различных сочетаний ТФСГ с качественными признаками стандартной МРТ и оценкой изменений максимального размера опухоли наивысшей чувствительностью и специфичностью обладало совместное применение ТФСГ и оценки изменений максимального размера опухоли, однако данные показатели не отличались от таковых при применении только ТФСГ.

Полученные результаты позволяют обосновать алгоритмы мониторинга больных с саркомами мягких тканей в процессе неоадьювантной XT (Рисунок 3). Для наиболее корректной оценки эффекта предоперационной XT в процессе лечения возможно использование двух альтернативных алгоритмов: либо применение ТФСГ с оценкой количественных параметров накопления РФП в динамике, либо стандартной МРТ, дополненной методикой МРТ-ДК с оценкой как качественных, так и полуколичественных признаков. Как показано в таблице 5, при различных комбинациях совместной оценки качественных признаков МРТ, изменений максимального размера опухоли и параметров МРТ-ДК получены одинаковые показатели информативности. Поэтому возможно отказаться от анализа качественных признаков МРТ, связанных с субъективизмом оценки и выполнением дополнительных протоколов, что удлиняет время обследования пациента. Таким образом, на наш взгляд наиболее обоснованным является применение количественного анализа изменения максимального размера опухоли совместно с оценкой качественных и полуколичественных признаков МРТ-ДК.

Таблица 5

Сравнительная характеристика информативности анатомо-топографическнх и функциональных методов обследования больных с СМТ конечностей и их сочетаний для оценки эффекта предоперационной химиотерапии

Методы диагностики Информативность методов

Чувствительность Специфичность

Качественные признаки МРТ 2/3=67% 16/18=89%

Оценка максимального размера опухоли 0/3=0% 18/18=100%

Качественные признаки МРТ + Оценка максимального размера опухоли 2/3=67% 17/18=94%

МРТ-ДК в динамике + Качественные признаки МРТ + Оценка максимального размера опухоли 3/3=100% 17/18=94%

МРТ-ДК в динамике + Качественные признаки МРТ 3/3=100% 17/18=94%

МРТ-ДК в динамике + Оценка максимального размера опухоли 3/3=100% 17/18=94%

ТФСГ в динамике 3/3=100% 17/18=94 %

ТФСГ в динамике + Качественные признаки МРТ + Оценка максимального размера опухоли 2/3=67% 17/18=94%

ТФСГ в динамике + Качественные признаки МРТ 3/3=100% 16/18=89%

ТФСГ в динамике + Оценка максимального размера опухоли 3/3=100% 17/18=94%

ТФСГ в динамике +МРТ-ДК в динамике + Качественные признаки МРТ + Оценка максимального размера опухоли 3/3=100% 16/18=89%

МРТ-ДК* - методика МРТ с динамическим контрастированием

ТФСГ* - трехфазная сцинтиграфия

При отсутствии возможности проведения ТФСГ и стандартной МРТ, дополненной методикой МРТ-ДК, возможно использование только стандартной МРТ, с оценкой, как качественных признаков, так и изменений максимального размера опухоли (чувствительность и специфичность при этом составляют 67% и 94%, соответственно). Однако учитывая то, что максимальное уменьшение размеров опухоли при III-IV степени лечебного патоморфоза происходит после первых 2-3 курсов XT и в меньшей степени на последующие курсы, оценка изменений максимального размера опухоли обладает наибольшей информативностью в процессе XT. Поэтому при отсутствии исследования до начала лечения, и при сравнении двух исследований в процессе и по окончании XT рекомендуется ориентироваться только на качественные признаки стандартной МРТ, поскольку стабилизация максимального

размера опухоли или уменьшение его на 30% и менее может привести к

ложноотрицательному результату.

ВЫВОДЫ

1. Для оценки эффекта лечения больных с саркомами мягких тканей конечностей разработана и внедрена методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием (МРТ-ДК), включающая анализ качественных, полуколичественных и количественных признаков.

2. Сформированные «решающие правила», основанные на весовых коэффициентах информативности (ВКИ) стандартной МРТ, МРТ-ДК и трехфазной сцинтиграфии, позволили уточнить и сравнить информативность каждого метода и методики в отдельности и при различных их сочетаниях.

3. В процессе лечения чувствительность «решающего правила» качественных признаков стандартной МРТ составила 73%, специфичность - 88%; оценки максимального размера опухоли - 69% и 100%, соответственно. После всех курсов предоперационной терапии перед операцией показатели информативности качественных признаков МРТ, снизились до 50% и 78% соответственно; при оценке максимального размера опухоли чувствительность снизилась до 31%, специфичность сохранялась наивысшей - 100%.

4. Показатели информативности «решающих правил» методик МРТ-ДК и трехфазной сцинтиграфии в предсказании лечебного патоморфоза опухоли оценены после лечения перед операцией. Чувствительность «решающего правила» МРТ-ДК с оценкой качественных и полуколичественных признаков составила 100%, специфичность 84%. Чувствительность «решающего правила» трехфазной сцинтиграфии, основанного на количественных параметрах, составила - 100%, специфичность - 87%.

5. Сравнительный анализ информативности стандартной МРТ, стандартной МРТ, дополненной методикой МРТ-ДК и трехфазной сцинтиграфии в оценке эффекта предоперационного лечения выявил следующие закономерности. Стандартная МРТ имеет показатели специфичности, выше чувствительности, а, следовательно, в лучшей степени предсказывает I-II степень лечебного патоморфоза опухоли. Обратная закономерность выявлена для методики МРТ-ДК и трехфазной сцинтиграфии, которые имеют более высокие показатели чувствительности, и лучше предсказывают III-IV степень лечебного патоморфоза опухоли. При этом показатели их специфичности не уступают таковым стандартной МРТ. Выявленные закономерности позволили обосновать алгоритмы обследования больных для предсказания лечебного патоморфоза сарком мягких тканей конечностей.

6. Методика диффузионно-взвешенной MPT не может бьггь самостоятельно использована в оценке эффекта предоперационной химиотерапии и должна дополняться либо стандартной МРТ с оценкой изменений качественных признаков и максимального размера опухоли, либо методикой МРТ-ДК.

7. Оценка качественных признаков внутриопухолевого кровотока по данным УЗИ, дополненная количественными параметрами цветового допплеровского картирования, является трудоемким субъективным процессом, требует сравнения с контрлатеральной неизмененной артерией. Данную методику возможно применять при отсутствии или противопоказаниях к применению МРТ или трехфазной сцинтиграфии.

АЛГОРИТМЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Стандартная МРТ

(оценка максимального размера опухоли/суммы максимальных размеров

опухолевых узлов) +

МРТ-ДК

Положительная/ Отрицательная динамика

МРТ-ДК

Стандартная МРТ

(оценка максимального размера опухоли/суммы максимальных размеров опухолевых узлов)

Стандартная МРТ

(оценка максимального размера опухоли/суммы максимальных размеров

опухолевых узлов) +

ТФСГ

После XT

До XT

1 ТФ сг

В процессе XT

1

Стандартная МРТ

(оценка качественных признаков и максимального размера опухоли/суммы максимальных размеров опухолевых узлов)

Стандартная МРТ

(оценка качественных признаков и максимального размера опухоли/суммы максимальных размеров опухолевых узлов)

Стандартная МРТ

jr

ТФСГ

МРТ-ДК

Качественные признаки + размер (прп обследовании до, в процессе и после XT)

Качественные признаки (при обследовании только в процессе и после XT)

Рисунок 3. Алгоритмы обследования больных с саркомами мягких тканей конечностей, применяемые с целью оценки эффекта

химиотерапевтического лечения.

Список печатных работ по теме диссертации, опубликованных в журналах рекомендованных ВАК РФ:

1. Замогильная. Я.А. Первый опыт использования динамической МРТ в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больного саркомой мягких тканей /Я.А. Замогильная. Н.В. Кочергина, Б.Ю. Бохян, O.A. Анурова, А.Б. Блудов, A.C. Неред// Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2011. - №2. - С. 78-83.

2. Блудов, А.Б. Основы методики контрастной МРТ в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей и мягких тканей / А.Б. Блудов, Я.А. Замогильная. A.C. Неред, Н.В. Кочергина, Б.Ю. Бохян, Г.Н. Мачак, A.A. Феденко, O.A. Анурова // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи -

2011.-№4. -С. 41-50.

3. Блудов, А.Б. Перспективные направления рентгенодиагностики в оценке эффекта химиотерапии сарком костей / А.Б.Блудов, Я.А. Замогильная. Н.В. Кочергина, JI.E. Ротобельская, A.C. Неред// Саркомы костей, мягких тканей и кожи. - 2012. - №4. - С. 11-18.

4. Блудов, А.Б. Остеосцинтиграфия в оценке эффективности предоперационной химиотерапии у больных с саркомами костей / А.Б. Блудов, Я.А. Замогильная. A.C. Неред, C.B. Ширяев, Н.В. Кочергина, Л.Е.Ротобельская// Медицинская радиология и радиационная безопасность.— 2013. - №2. — С. 60-74.

5. Замогильная. Я.А. Оценка эффективности предоперационной терапии с помощью лучевой диагностики у больных саркомами мягких тканей / Я.А. Замогильная. М.Д. Алиев // Саркомы костей, мягких тканей и кожи. - 2013. - №2. - С. 3-10.

Тезисы:

1. Замогильная. Я.А. Роль МРТ в оценке эффекта лечения опухолей опорно-двигательного аппарата / Я.А. Замогильная. А.Б. Блудов, Н.В. Кочергина, В.О. Панов, A.C. Неред // Российский электронный журнал лучевой диагностики: материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». - 2012. - №2(2). - С. 203-204.

2. Замогильная. Я.А. Роль МРТ в оценке эффекта предоперационной химиотерапии у больных с саркомами мягких тканей / Я.А. Замогильная. А.Б. Блудов, Н.В. Кочергина, Б.Ю. Бохян, О.П. Близнюков, A.C. Неред // Бюллетень Сибирской Медицины: материалы П Съезда врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального Округа. -

2012. - №5. - С. 50-52.

3. Блудов, А.Б. Перспективные методы оценки терапевтического лечения высокозлокачественных сарком костей / А.Б.Блудов, Я.А. Замогильная. Н.В. Кочергина, В.О. Панов, О.П. Близнюков, A.C. Неред// Бюллетень Сибирской Медицины: материалы II Съезда врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального Округа. -2012. - №5. - С. 13-15.

Подписано в печать 23.04.14 Формат 60x84/16. Бумага офисная «БуеЬзСору». Тираж 100 экз. Заказ №210 Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24

-6885

2012344722

2012344722