Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рабдомиосаркома у детей (клиника, диагностика, лечение)

f, На правах рукописи

Kj i-i

f • ' f '' '. i

Uv.l

PD'-T.!'1'' -y» ni л рок п í ocvq,i- ..i n

тимур ахмедович

РАВДОМИОСЛРГСОМЛ У ДЕТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.14 -онкология

автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

м о с к ii а - !<)<)<)

Работа выполнена в НИИ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ и ГЕМАТОЛОГИИ (директор - академик РАМН, профессор Дурнов Л.А.) РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА им. H.H. Блохина РАМН (генеральный директор - академик, профессор Трапезников 11.I I.). IhiyiiiMÜ консультант: академик РАМН, профессор Дурно» JI.A.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.В. Голдобенко Доктор медицинских наук, профессор И.В. Кошель Док юр медицинских наук, профессор Л.М. Рошаль

Ведущая организация - РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР PEI1T-ГЕНОРАДИОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

Защита диссертации состоится «

в /^часов на заседании диссертационного совета Д. 001. 17. 01. по защите докторских диссертаций при Российском Онкологическом научном центре им. 11.11. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук IO.B. Шишкин

Р ^ЪЪ . 5 Gl, ;

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Опухоли мягких тканей представляют собой достаточно частую форму злокачественных новообразований детского возраста. По данным НИИ Детской онкологии и гематологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН они составляют 8% всех злокачественных опухолей у детей (рис.1). У новорожденных и детей первого года жизни этот вид опухолей наблюдается в 12% случаев. Из различных морфологических вариантов сарком мягких тканей в педиатрической онкологии чаще всего встречается рабдомносаркома (около 38%), реже ангиогенная саркома (22%) и синовиальная саркома (19%). Остальные виды злокачественных новообразований мягких тканей, гаких как леномиосаркома, липосаркома, фибросаркома наблюдаются ша-чн 1елI.HO реже.

Рис.

структура злокачественных опухолей у детей старше 1 года

иейробласток 7%

ЦН< 16»

лимфона

10%

лейкоз

30%

ДРУГМ 15%

ратинобластома 3%

До настоящего времени нет еще полной ясности по многим вопросам, касающихся такой важной и сложной проблемы, которой является рабдо-миосаркома детского возраста. Это касается и взглядов на происхождение лого вида опухоли, трудностей морфологической оценки и клинической диагностики рабдомиосаркомы, разработки стратегии и тактики лечения различных стадий заболевания. Особенности локализации рабдомиосаркомы (туловище и конечности, внутренние органы, полость малого таза, грудная и брюшная полости, гениталии) обуславливают многообразие клинических проявлений заболевания, трудности клинической, рентгенологической, инструментальной и других видов диагностики. Несмотря нг ю, что рабдомиосаркома при основных своих локализациях доступна визуальной оценке (туловище и конечности, голова и шея, область промежности), процент диагностических ошибок очень велик и составляет по нашим данным до 85%. При анализе причин запущенности установлено, чтс подавляющее большинство ошибок были врачебными. Это выражается г недооценке клинической картины заболевания, низком уровне онкологи ческой настороженности, незнанием или игнорированием методов исследования, позволяющих установить злокачественный процесс. Все это при ноднт к постановке врачами ошибочных диагнозов, что влечет за соГкм применение неадекватных лечебных мероприятий, которые усугубляют течение болезни, стимулируют агрессию опухолевого процесса, рост пер вичной опухоли, развитие метастазов, иными словами к запущенности за болевания -III и 1У стадиям болезни, когда прогноз, как правило, неблаго приятный.

Ситуация осложняется еще и тем, что до настоящего времени как в оте мест венной, так и зарубежной литературе имеются лишь публикации по священные проблеме рабдомиосаркомы у детей в виде статей, глав в ру ководствах по детской онкологии. Несомненно, что сегодня, имеется необ

ходимость написания труда, обобщающею сведения о природе рабдомиосаркомы, клинических особенностях различных локализаций новообразования, необходимых методов диагностики и, наконец, методов лечения рабдомиосаркомы доскою возраста, основанных на большом клиническом материале.

Цель исследования — разработка комплексной диагностики, стратегии и тактики терапии с целью повышении рсчулыакш лечения рабдомиосаркомы у детей. Для достижения лой цели были поставлены и решались следующие Задачи исследования:

1. Осветить особенности клинических проявлений рабдомиосаркомы ра ¡личных чом!щ мпмй \ доем.

2. Разрабошь рекомендации но необходимом) обьему обследования больного с подозрением на рабдомиосаркому в условиях поликлиники и специализированного онкологическою стационара.

3. Оценить значение и место различных методов специальной терапии рабдомиосаркомы \ до ей в ¡ависимостп от степени раенро-сганснностн патло! нческою процесса (оадпн заболевания).

4. Разработать рекомендации по стратегии и тактики терапии рабдомиосаркомы у детей.

5. Оценить результаты лечения рабдомиосаркомы у детей.

Научная попита работы. Впервые па зиачтелыюм клиническом мак-риале, предоавляющем обобщение многолетнего опыта (1976-1997 гг.), всесторонне изучены и освещены особенное! и клинических проявлений и течение одного из наиболее част встречающихся шболеванпн в педиатрической онкологии - раб-чомносаркомы. Проаналшпроианы современные методы диагностики за-

болевания и разработаны оптимальные схемы обследования детей с подозрением на рабдомиосаркому как в условиях поликлиники (в том числе и общей городской сети), так и в специализированном онкологическом стационаре. Проведен анализ различных методов терапии и их комбинации и оценена их эффективность с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов лечения. Разработаны рекомендации по стратегии и тактики лечения рабдомиосаркомы у детей, позволяющие улучшить результаты терапии данного заболевания.

Практическая значимость исследования.

Изучены особенности клинических проявлений рабдомиосаркомы различных локализаций у детей на основании анализа большого клинического мак-риала. Эго позволило разработать рекомендации по обследованию де-[cií с подозрением на рабдомиосаркому не только в условиях специализированных онкологических учреждений, но и в поликлиниках общегородской больничной сети. Таким образом, предлагается реальное направление мышления для врачей педиатров, детских хирургов и онкологов, которое позволит если не избежать полностью, то свести к минимуму многочисленные диагностические врачебные ошибки.

Проведенная сравнительная оценка методов терапии и их комбинаций, попшлила выработать и реализовать оптимальную стратегию и тактику терапии рабдомиосаркомы у детей и рекомендовать ее для применения в пе-дпафнческой онкологии. В результате применения данной программы лечения удалось улучшить как непосредственные, так и отдаленные резуль-ian.i лечения рабдомиосаркомы у детей.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертационной pañoi 1,1 были доложены 25 декабря 1998 года на совместной конференции о1делешш детской онкологии; детской онкогематологии; трансплантации

костного мозга и высокодозной химиотерапии; peim сподиагностическо! о; интенсивной терапии, анестезиологии и рса-ннмашш с операционным блоком; амбулаторных методов диагностики и лечения; лаборатории leiuo-ииюлопш, ка(||едры дек-ком онколопш РМА ПО. А 1акже, отделении IIIIII КО 1'ОНЦ мм. 11.11. Ьлохнна: радиологическою; опухолей оиорио-дмигагельного аппарата; радиохирургии; лучевой juiai иостики; лаборатории радиоизотопной диагностики.

Публикации. По результатам исследования опубликог-чт 25 научных работ, в юм числе moiioi рафия «1'абдомиосаркома у деки», написанная в соавторстве с академиком РАМП. проф. Дурновым JI.А. и глава в книге «Лекции по детской онкологии». Основные вопросы, разрабатываемые в диссертации, были доложены на «11ервой ежегодной конференции профессиональных союзов медиков России» (Москва, |99(>), III, IV п V Российских национальных кошрессах «Человек и лекарство» (Москва 1996, 1997 и 1998 г.г.), на ученом Совете III III ДОГ 1'ОНЦ им. И.II. Блохииа РАМП (Москва, 1997), Съезде педиатров России (Москва, 1998 г.)

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах бумаги формаia A4 и состоит из ввечения.б глав, заключении, вымочив и \казак\тя нсно'н.юванной лше-рагуры. Указатель литературы включает отечественных и иностранных авторов. Диссертация пллюсчрировапа таблицами и рис\пка-

MI1.

РаГкиа выполнена н cooibcictbiih с планом паучпо-псстсдовательских ра-бо i POI1Ц им. I I.II. Блохииа PAMII (№ I ocpei не i рации )

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинического материала и методы исследования.

Исследование основано на анализе 253 больных рабдомиосаркомон (РМС) туловища, конечностей и «других локализаций», в том числе: грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, малого таза, мочевого пузыря, печени, яичка, кишечника, обследованных и получавших лечение в отделении детской онкологии НИИ детской онкологии и гематоло-I ни (НИИ ДОиГ) РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 1976 по 1997 годы. Все диагнозы больных, включенных в исследование, были подтверждены результатами гистологического анализы опухоли (отдел патологическом анатомии опухолей человека НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, руководитель - профессор Петровичев H.H.). Морфологическая верификация проводилась согласно Международной гистологической классификации опухолей мягких тканей №3 (ВОЗ, Женева, 1969).

Статистический анализ длительности безрецидивного периода и продолжительности жизни больных проводился по методу «life-table» (ВОЗ, 1979), достоверность различий оценивалась по критерию Вилькоксона. Оценка достоверности различий проводилась в тех случаях, когда в каждой из сравниваемых групп число больных превышало 10. Для групп с числом наблюдений от 5 до 20 применяли «таблицы для определения достоверности различий в эффекте» между двумя небольшими группами больных при клинически контролируемых исследованиях (Двойрип В.В. с соавт., 1978).

На основании данных литературы и имеющегося клинического опыта была составлена индивидуальная карта изучения больного, представляющая совокупность различных признаков: паспортные данные о нацисте, анамнестические сведения, характеристика опухоли, её локализация, мего-

ды применяемой диагностики и проведенного лечения (хирургический, лучевой, лекарственный, комбинированный, комплексный), схемы полихимиотерапии, эффективность проведенной противоопухолевой терапии, непосредственные и отдаленные результаты лечения. Источником информации для составления индивидуальных карт исследования явились сведения, регистрируемые в амбулаторных картах и историях болезни детей, протоколов операций и гистологических заключений, а также полученные данные о непосредственных и отдаленных результатах терапии.

Па основании проведенного обследования 253 детей рабдомиосарко-мой, выявлено преобладание заболевших в возрастной группе от 4 до 10 лет. Мальчики заболевают несколько чаше девочек (табл. 1).

Наиболее часто РМС локализовались в области конечностей - 106 детей (41,9%), реже встречалось поражение lyjioitnina - 54 (21,3%).

Диализ группы больных с локализацией 1'МС в об.lacin конечностей показал, что нижние конечности (76 дсчей - 71,7%) поражаются чаще, чем верхние (30 детей - 28,3%).

Обследование детей с поражением нижних конечностей выявило наиболее частую локализацию 1'МС в области бедра (36 чел.) и голени (32 чел.). У б детей РМС локализовалась в области стопы, ) 2-х в мягких тканях колена.

У больных с поражением верхних конечностей чаще регистрировалась РМС в области предплечья (18 чел.) и кисти (8 чел.). У 4 пациентов РМС локализовалась в области плеча.

В группе больных с поражением туловища чаще всего РМС локализовалась в области промежности (17 чел.) н ягодицы (12 чел.). У 10 больных зарегистрировано поражение грудной стенки (5) и паховой области (5), у 4-х РМС локализовалась в мягких тканях поясничной области.

У 93 (36,8%) пациентов была выявлена РМС «друтнх локализации». I !ри анализе этой группы больных было отмечено, что чаще РМС поража-

Таблица 1.

Распределение больных рабдомиосаркомой в зависимости от возраста и пола ребенка.

ВОЗРАСТ девочки мальчики ВСЕГО

Абс. % Абс. % Абс. %

До 1 года 2 1,9 6 4 8 3,2

1-3 года 24 23 39 26,2 63 24.9

4-10 лет 58 55,8 78 52,4 136 53,7

Старше 11 лет 20 19,3 26 17,4 46 18,2

Итого: 104 41,1 149 58,9 253 100

о

и

ег область мочевого пузыря (33 ребенка), малого таза и яичка (по 19 де-■ сп), брюшную полость (12 чел.), забрюшинное пространство (6 чел.). В 2-\ наблюдениях отмечено поражение печени, у одного ребенка опухоль первично локализовалась в юлеюм кишечнике н у одною в грудной по-.IOC1 п.

Во всех случаях клинический диагноз был подтвержден результатами гистологического исследования опухоли. Анализ опухолевого материала показал, что в подавляющем большинстве случаев, у ;ieieii встречается эмбриональный вариант РМС -116 чел. (45,8%). У 74 пациентов (29,3%) наблюдался альвеолярный вариант, у 18 (7,1%) - смешанный, у 2 (0,8%) -плеоморфный п у 43 (17%) - пеуточненный вариант опухоли.

Сопоставление гистологических вариантов РМС и пола детей показало, чт эмбриональная РМС чаше вефечаегся у мальчиков (70 чел.-27,6%), чем у девочек (46 чел.-18,2%). /(ругне гистологические варианты опухоли наблюдаются у обоих полов приблпзн 1слмю с одинаковой частотой.

Сопоставляя гистологические варианты РМС и возраст детей, можно сказать, что эмбриональный вариант опухоли чаще наблюдаоея п возрастом группе до 1 года п от I года до 3-х лет. Плеоморфный п смешанный варпащы редко исфечаюкя в /кчеком Botpacie (0,4"о и \1%), а н ipjime пациентов до 1 года и старше 1 I лег мы вообще не наблюдши! плеоморф-но1 о варианта РМС.

При сопоставлении локализации РМС в области конечностей с гистологическим вариантом опухоли обнаружено, что в эти iруине больных преобладает альвеолярный вариант РМС (52 чел.), реже встречается эмбриональный (23 чел.). У 18 детей наблюдали опухоль пеуточненного ie-пеза и у 13 - смешанный вариант РМС.

13 группе больных РМС «друтх локализаций» превалировал эмбриональный вариант РМС (71 чел.). У 15 декч"! наблюдали опухоль неутч-

пенного генеза, а в 6 случаях - альвеолярный вариант РМС. Смешанный вариант опухоли встретился в одном наблюдение.

У 54 больных с локализацией РМС в области туловища чаще встретился эмбриональный вариант новообразования, у 16 детей - альвеолярный, у 10 зарегистрирована опухоль неуточненного генеза. Смешанный вариант РМС был у 4 детей и плеоморфный - у 2 человек.

Для определения степени распространенности опухолевого процесса, для установления клинической стадии заболевания, в настоящее время предпочтение отдается международной классификации TNM, четвертое издание (1987 г), которая была предложена для опухолей у взрослых, но с рекомендациями Международного Союза Онкологов Педиатров (S.I.O.P.). Но лой классификации, к опухолям детского возраста относятся нсфроб-ластома, иейробластома и саркомы мягких тканей.

Классификация преимущественно применяется при рабдомиосаркоме у детей (ICD-0 М 8900/3), но может использоваться и при других саркомах мягких тканей. Необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Для оценки категории Т, N и М применяются следующие методы:

Т категории - физикапьный осмотр и методы визуализации, применяемые при данной локализации;

N категории - физикальный осмотр и необходимые методы визуализации;

М категории - физикальный осмотр и методы визуализации (при рабдомиосаркоме рекомендуется производить исследование костного мочга).

Дополнительные методы могут использоваться с целью повышения точности стадпрования до начала лечения.

Регионарные лимфатические узлы поражаются в зависимости от локализации первичной опухоли:

брюшная полость и таз - поддиафрагмальные, внутрибрюшные и пахо-шшодвздошные лимфатические узлы;

верхняя конечносп, - лимфатические узлы локтевой ямки и подмышечной области на стороне поражения;

нижняя конечносп. - лпмфашческно узлы подколенной ямки и паховой области на стороне поражения.

При односторонней локалигацпн опухоли нес пораженные метасчазамн котралагеральные лимфатические узлы определяются как отдаленные метастазы.

Главным достоинством предлагаемой ниже международной классификации, является innpoia применения с учеюм различных клинических ситуаций. Впервые рассматривается необходимость выяснения степени радикальности выполняемых хирургических вмешатсльсчв, что так важно для выработки тактики терапии в послеоперационном периоде, а, следовательно, и для улучшения результатов лечения злокачесч венных опухолей. Классификация состоит как бы из двух разделов: клинического (до операционного) и патологическою (послеоперационного). Детский онколог, не знающий международной классификации по системе TNM, не может объективно установить сшдшо болезни, а, следовательно, п наметить адекватную стратегию и тактику терапии рабдомиосаркомы.

TNM. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.

Г - Первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опу холи.

ТО - первичная опухоль не определяйся.

Т1 - опухоль ограничена органом или тканыо в коюрых возникла.

Т1а - опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

Tib - опухоль более 5 см и наибольшем измерении.

Т2 - опухоль раснросфаняск'я на соседнпй(е) opian(i.i) или 1капь(н) и/или сопровождаемся злокачесч венным выпотм. Т2а - опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

Т2Ь - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Примечание: категории ТЗ и Т4 не определяются. Наличие более одной опухоли расценивается как первичная опухоль с отдаленными метастазами.

N - Регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков регионарных метастазов.

N1 - регионарные лимфатические узлы поражены.

М - Отдаленные метастазы.

МХ - недостаточно данных для определения отдаленны метастазов.

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

На основании выше изложенного, представленные категории были сгруппированы в стадии заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Группировка по стадиям ^NN1).

Стадия 1 Т1а N0 МО

Т1Ь N0 МО

Стадия II Т2а N0 МО

Т2Ь N0 МО

Стадия III любая Т N1 Мо

Стадия IV любая Т любая N М1

pTNM. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. р'Г - Первичная опухоль.

рТХ - недостаточно данных для опенки первичной опухоли. рТО - первична» опухоль не определяою!.

рТ1 - опухоль ограничена органом или тканыо, в которых возникла, возможно полное удаление, по краю резекции при гистологическом исследовании опухолевая ткань отсутствует. рТ2 - опухоль распространяется за пределы органа или ткани, в которых она возникла, возможно, полное удаление, по краю резекции гистологическом исследовании опухолевая ткань отсутствует. рТЗ - опухоль распространяется за пределы органа или ткани,

в которых она возникла, возможно лишь част пчное удаление. рТЗа - резидуальная опухоль определяется микроскопически. р'ГЗЬ - резидуальная опухоль определяется макроскопически или

имеется злокачественный выпот. рТЗс - пробная операция, опухоль не удалима.

pN - Peí попарные лимфатические узлы. pNX - недостаточно данных для оценки состояния peí попарных

лимфатических узлов. pNl - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами. pNla - регионарные лимфатические узлы, пораженные

мет астазами могу г быт/, полностью удалены. pNlb - регионарные лимфатические узлы, пораженные метастазами, могут быть удалены лишь частично.

М - Отдаленные метастазы. рМ категории соответствуют INI категориям.

Представленные pTNM категории были сгруппированы в следующие стадии (табл.3):

Таблица ;

Группировка по стадиям (pTNM).

Стадия I РТ1 pNO pMO

Стадия 11 рТ1 pNIa pMO

рТ2 pNO, pNIa pMO

Стадия III рТЗа pNO, pNIa pMO

Стадия Illb рТЗЬ любая pN pMO

рТЗс любая pN pMO

любая рТ pNlb pMO

Стадия IV Любая рТ любая pN pMl

11а основании проведенного комплексного обследования летен больны: 1'МС были установлены следующие клинические стадии заболевапи: ( табл. 4):

Таблица 4.

Распределение общего числа больных в зависимости от стадии рабдомиоеаркомы (1976 - 1997 г.г.)

Cia;uiii i Число больных %

19 7,5

II 159 62,9

III 54 21,3

IV 21 8,3

Итого: 253 100,0

Таким образом, приведенная таблица 4, демонстрирует, что подавляющее большинство детей поступило в клинику со II и III стадиями заболевания, т.е. с местно-распространенным опухолевым процессом. Неверная I рак гонка клинических симптомов РМС, ошибки в выборе методов диаг-

ностики, как показал анализ историй болезни, приводили к неправильном) установлению стадии заболевания, выбору неадекватных методов терапии, чю, и свою очередь, отрицательно сказывалось па результатах лечения больных.

Диагностика рабдомиосаркомм у детей.

Саркомы мягких тканей относятся к той относительно немногочисленной группе опухолей дс1ского возраста, которая чаще доиупна визуальной оценке. Между тем, анализ причин запущенности заболевания устанавливает, что подавляющее большинство ошибок бывают врачебными (85%).

11ри анализе историй болезни дегей, включенных в исследование, было установлено, что при первичном обращении в районную поликлинику злокачественная опухоль была занодофена только у 36 % пациентов. У 30% больных новообразование трактовалось как доброкачественная опухоль. У 36% детей РМС воспринималась как неопухолевое заболевание: гематомы, воспалительные инфильтраты, мышечные грыжи и тд. Этим больным проводилось, соответственно, пеадекиатое лечение, чю чаще всего чс\-1\бляло IC4CHHC опухолсвою процесса. IIa ускорение pocia злокачественной опухоли особенное влияние оказывали такие лечебные мсропршмии как вскрытие (а в ряде случаев и дренирование) опухоли, которое мы зарегистрировали у 26% больных п назначение физиотерапии - у 24% пациентов.

Следует отметить, значительное сокращение назначения физиотерапии у больных РМС, за последние 7 лет - в 2 раза, (по данным Христ енко И.В., 1986, физиотерапия назначалась у 50% больных саркомами мягких i канем), что обусловлено повышением опколот нческой нас юрожснносi и среди врачей педиатров п детских хирургов поликлиник.

Диагностика рабдомиосаркомы у детей должна быть комплексной с учетом данных клинического, инструментального, лабораторного, рентгенологического, радионуклидного, ультразвукового и морфологического методов. Применение обычных методов физикального обследования позволяет с большей долей вероятности исключить или подтвердить опухолевый процесс, иногда предположить даже вид новообразования. При этом определяются размеры опухоли, ее консистенция, степень вовлечения в процесс окружающих тканей, наличие регионарных метастазов.

При анализе клинических проявлений РМС наружных локализаций мы выделили следующие, наиболее значимые местные симптомы, обусловленные первичной опухолью:

1. наличие опухоли;

2. ограничение или потеря подвижности опухоли;

3. поверхность опухоли;

4. истончение кожи над опухолью;

5. болезненность в области опухоли;

6. консистенция опухоли (опухолевыхузлов).

11ервым и важнейшим признаком заболевания является наличие опухоли, которая при наружном осмотре определяется как объемистая, чаще односторонняя припухлость, округлой или овальной формы. Образование располагается в толще мышц, имеет нередко четкие границы, хотя на самом деле, |раницы опухоли чаще только кажутся четкими, создавая нме-чатление пнкапсулированности. Но большей частью, вследствие обширной инфильтрации окружающих тканей, границы новообразования представляются расплывчатыми, не четкими, поддаются лишь приблизительному определению.

Наличие опухоли в качестве первого симптома заболевание выявлено нами у 92% детей с локализацией РМС в области конечностей и туловища

и всего в 19% случаев у пациентов с РМС «других локализаций», что объясняется малым числом видимых на глаз локализации в данной группе больных.

Ограничение и потери подпижпости иовообрамаания связана, прежде всего, с его ннфилм'рашвным росюм в окружающие тканн. Мри попытки смещения новообразования, отмечается, что опухоль легче сдвигается в поперечном направлении, в обе стороны. Б продольном направлении новообразование практически не смещается. Если опухолевый узел располагается глубоко, он может врастать в прилежащую кость и тогда он становится совершенно неподвижным. Заинтересованность тех или иных мышц может быть определена разницей в степени смешаемости опухоли в покое п при сокращении конечнос ти. При сокращении пораженной мышцы или мышц опухоль eianoiiHiL'M полпооыо не смещаемом. 1{елп новообразование развивается в межмышечном пространстве, то оно, как правило, хорошо ощущается и ясно контурируется при расслабленной мускулатуре. При сокращении окружающих мышц, опухоль теряет свои очертания и становится не смещаемой. У подавляющего большинства больных РМС (92%), мы наблюдали ограничение или потерю подвижности опухоли.

Поверхность опухоли пальпаюрпо чаще онредсляеия как гладкая, по она может быть и бугристой. В лом смысле, имеет значение глубина расположения опухоли: при глубоко расположенных новообразованиях, поверхность опухолевых узлов выглядит, как правило, гладкой (76% боль-пых), поверхностные узлы определяются как бугристые (24% детей).

Кожа над опухолью в большинстве случаев бывает неизмененной. При рос 1С опухоли, достижении ею больших размеров, кожа над новообразованием может истончаться (43%), приобретать багрово-синюшный оттенок (I К%). I [аконец может наст\ шпь момент, koi да опухоль прорастает кожу п выходит на ее поверхность в виде опухолевых масс, иногда с изъязвлением, нередко кровоточащих (6%).

Особенно часто наблюдается истончение кожи над РМС после открытой биопсии новообразования или при рецидивах опухоли. Вероятно, в последнем случае истончение кожи связано с образованием многочисленных послеоперационных рубцовых тканей.

При больших размерах опухоли, при ее быстром росте, почти всегда наблюдается наличие расширенной подкожной венозной сети над новообразованием (34%).

Опухоль чаще бывает безболезненной и не вызывает каких либо серьезных нарушений, особенно в начальных стадиях заболевания. По мере роста новообразования или при расположении опухоли в дистальных отделах конечностей появляются болезненные ощущения (32%), которые могут нарастать с ростом образования, что связано со сдавлением или прорастанием нервных стволов. Обычно, незначительная болезненность определяется при пальпации опухоли, иногда над новообразованием при пальпации определяется зона гиперэстезии кожи (16%). При прорастании опухоли в близлежащую кость или оболочки суставов, появляется стойкая местная болезненность.

Консистенцня опухолевых узлов при РМС бывает обычно плотная (38%) пли плотно-эластическая (54%), иногда при больших опухолях, вследствие образования зон распада, могут прощупываться участки флюктуации, которые нередко ошибочно принимаются врачами за гнойно-воспалительный процесс, что приводит в дальнейшем к неоправданным хирургическим действиям (вскрытие и дренирование "абсцесса").

Общие симптомы опухолевого заболевания встречались главным образом в группе больных с «другими локализациями» РМС, когда первичное заболевание не было доступно визуальной оценки: брюшная и грудная полости, забрюшиипос пространство, малый газ, мочевой пузырь, печень, кишечник. У детей с указанными локализациями РМС, заболевание начиналось с возникновения и нарастания опухолевого симптомокомплекса,

важнейшими симптомами которого являются: вялость, снижение аппетита и похудание.

У всех больных, включенных п исследование, наличие опухолевого симптомокомплекса наблюдалось у пациентов с III и IV стадиями заболевания (30% больных), а в группе детей с РМС «других локализаций» у 79% пациентов.

Следует отметить, что, несмотря на кажущуюся простоту диагностики РМС, клинические проявления заболевания не отличаются специфичностью и нередко скрываются за масками доброкачественных новообразований и заболеваний неопухолевой природы. В этой связи большая роль в диагностике РМС отводится дополнительным, в том числе сложным современным методам исследования.

Рентгенологическое исследование при РМС занимает определенный удельный вес (20% детей), и выполнялось, в основном, при обследовании больных в условиях районной поликлиники. Между тем, этот метод позволяет обнаружить тень опухоли, её контуры, примерные размеры, наличие включений в новообразовании. В 19% случаях наблюдаются вторичные изменения со стороны прилежащей кости (периостальная реакция, ocieo-пороз, краевая деструкция).

Обязательным является рентгенологическое обследование легких у больных РМС, в силу частоты гематогенного метастазирования в легкие (у 6,7% больных).

Важное место н ряду диагностических мероприятии занимает агиографическое исследование. Метод контрастирования сосудов - вазогра-фия, позволяет определить (или уточишь) локализацию РМС, её размеры, степень распространенности, взаимоотношения опухоли и окружающих нашей, ciciieili. вовлечения в опухолевый процесс Mai не ipajn.iii.ix сос\дон, что особенно важно при планировании хирургического вмешательства.

Мы рекомендуем выполнять ангиографию всем больным, перед выполнением хирургического вмешательства, если имеются данные, полученные при других методах исследования больного, косвенно укатывающие на заинтересованность магистральных сосудов и новообразования.

Ангиография была выполнена 18 детям. У всех детей были выявлены ангиографичекие признаки злокачественного поражения мягких тканей. Специфических ангиографических симптомов, свойственных РМС выявить не удалось.

Таким образом, ангиографическое исследование сосудов опухоли является методом обследования больного РМС, который назначается только по определенным показаниям.

Одними из важнейших методов диагностики РМС являются ультразвуковая (УЗТ) и компьютерная томографии (КТ).

Значение УЗТ в выявлении сарком мягких тканей и, в частности РМС, трудно переоценить. Данный метод исследования абсолютно атравматичен для больного ребенка с точки зрения физического и психического воздействия. УЗТ не вызывает никаких побочных реакций и осложнений, достаточно простой в обращении, обладает высокой информативностью и относительно невысокой стоимостью. УЗТ позволяет выполнять многочисленные исследования у одною пациента, что так важно для динамического наблюдения за течением патологического процесса. Показанием для УЗТ мягких тканей являются (по Веснину А.Г. с соавт., 1990):

1. Пальпируемое уплотнение или боли в мягких тканях опор-по-двигателыюго аппарата;

2. Исследование зоны послеоперационного рубца у больных, прооперированных по поводу опухолей мягких тканей, с целью раннего вьиншения рецидивов новообразования;

3. Установление размеров мягкотканного компонента костных опухолей;

4. Оценка динамики процесса в ходе консервативного химиолу-чевого лечения сарком мягких ткачей;

Я Иыбор оптимального места для асиирчциоииой биопсии патологического процесса в мягких тканях конечностей и туловища, грудной и брюшной полостей, малом тазу, забрюшшшом пространстве.

6. Оценка степени местного распространения (соотношение с магистральными сосудами, окружающими опухоль органами и тканями) и выявление отдаленных лнмфогенных и гематогенных метастазов.

Ультразвуковая диагностика сарком мягких тканей и других патологических состояний основывается па анализе следующих при ¡паков: зхоген-посш и эхост руктуры обраювання; характера контуров патологическою очага (четкие, нечеткие, бугристые, полицикличные); наличия дорсального ослабления поглощения ультразвука пли акустической тени; усиления отражения ультразвука от заднего контура образования или затухания отраженного ультразвукового сигнала; взаимоотношений с окружающими тканями (инфильтрация или оттеснение межмышечных прослоек, фасции, кожи, разрушение коршкального слоя и т .д.) н магистральными сосудами (оттеснение, сдавление, инвазия в просвет сосуда).

После окончания обследования первичного новообразования необходимо провести исследования регионарных групп лимфатических узлов, ко-юрые изучаются на продольных и поперечных срезах, чагем следует оцепить состояние печени и органов п тканей, в которые чаще всею метаста-зирует РМС.

УЗТ мы проводили всем 253 детям, больных РМС. Особенно высокую информативность дает данным меюд исследовании ирн опухолях расположенных в облает конечностей и туловища, тканях головы и шеи. Ложно отрицательные результаты регистрируются чаще в случаях небольших

размеров лимфоузлов при подозрении на их вторичное поражение (12 больных). В основном метод УЗТ демонстрирует высокие разрешающие возможное! н при диагностике первичных и метастатических сарком мягких тканей, в том числе и РМС у детей.

Важным методом диагностики РМС является компьютерная томография (КТ). Метод КТ применяется не только при диагностике РМС у детей, но и при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований мягких тканей.

Одним из несомненных достоинств метода КТ при диагностике РМС и других опухолей мягких тканей, является:

• возможность определения границ новообразования,

• оценка степени распространенности опухоли в окружающие органы и ткани,

• изучение структуры самой опухоли, ее плотности,

• определение наличия зон некроза и кровоизлияний,

• выявление соотношения капсулы и опухолевой массы,

• оценка степень инвазии новообразования в окружающие ткани и органы,

• регистрация пораженных метастазами лимфатических узлов.

Во время КТ исследования врач имеет возможность выполнить прицельную аспирационную пункцию или биопсию, для уточнения морфологической природы новообразования. Наш опыт выполнения диагностических пункций под контролем компьютерного томографа, демонстрирует высокую информативность метода. Возможность контроля расположения биопсийной иглы в массе опухоли, позволяет избежать осложнений, связанных с ранением крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов. Кроме того, получив изображение опухоли в виде срезов, имеется возможность выбрать оптимальный участок, известной плотности, что повышает эффективность производимой аспирационной пункции или биопсии.

КТ исследование применяется не только как средство диагностики первичных и вторичных РМС у детей, но и как метод контроля за эффект ив-постыо протнпоопудолевой гераппп.

Выполнение К Г исследования у одного ребенка в динамике, до начала специального лечения и после его окончания, позволяет зарегистрировать эффект от проведенной терапии. Речь идет не только о возможности наблюдения за сокращением массы опухоли (в случае положительного результата) или за ее увеличением (при отсутствии эффекта от специальной терапии), но и о возможности наблюдения за изменением структуры самой опухоли под воздействием противоопухолевых средств. Даже при стабилизации размеров новообразования, КТ позволяет визуализировать резорбцию компактною вещества опухоли, появление кпетозныч нолооей на месте плотного вещества новообразования, что является при ¡паками лечебного патоморфоза, степень выраженности которого может быть очень высокой. В дальнейшем данные КТ подтверждаются результатами оперативных находок и последующим морфологическим изучением удаленного опухолевого материала.

До 1993 года метод КТ был применен у 45% больных РМС. С 1993 г. данный вид исследования выполпяекя практически у всех пациентов больных РМС (95% детей).

Важное место в диагностике РМС различных локализаций отводится радионуклидному обследованию, позволяющему обнаружить первичный опухолевый очаг, уточнил, ею размеры, местную распространенность и выявить метастазы.

При выполнении исследования применялись следующие радиофармпрепараты: 67Ga-mnpaT и Тс"ш.

Сцинтиграфия поражений мягких тканей конечностей и туловища с Тс"т-пертехнетатом позволяет выявить первичный и/или метастатиче-

ский очаг PMC, определить его размеры и форму. Чувствительность ра-диоиуклидной диагностики составила до 90%, специфичность - 82,5%.

При выявлении первичного и вторичного поражения костей и мягких тканей, мы согласны с авторами, считающими, что предпочтение следует отдавать методу радионуклидной диагностики по сравнению с рентгенографией.

Концентрация РФП в опухоли прямопропорциональна степени злокачественности и не зависела от размеров новообразования. В метастазах устойчивых к химиопрепаратам, накопление РФП не изменялось. Проведенное исследование позволяет сделать заключение, что сцинтиграфия с 67 Оа-цитратом играет дополнительную роль в обследовании больных саркомами мягких тканей, позволяет идентифицировать скрытые опухоли, а также рецидивы и отдаленные метастазы после лечения.

Следует отметить, что некоторые морфологические варианты РМС, имеют свои специфические локализации метастазирования. Речь идет об альвеолярном типе РМС. Исследования по изучению метастазирования данного типа опухоли в НИИ ДОиГ показали, что «излюбленной» локализацией гематогенного диссеминирования альвеолярной РМС является позвоночник. Вот почему мы рекомендуем в схему обследования больных с подозрением на РМС в обязательном порядке включать радионуклидное исследование скелета, а в случаях диагностирования альвеолярного варианта РМС, особое внимание должно быть обращено на обследование позвоночника.

Радионуклидные исследования применяются нами и как методы контроля за эффективностью противоопухолевой терапии.

Несмотря на высокую информативность перечисленных методов исследования, решающее значение при установлении диагноза имеют морфологические методы.

Наиболее доступным и простым в техническом отношении является метод цитологического исследования пунктата из новообразования. Для iioii цели производикя аснпрацпопная пункция m опухоли. Мы рекомендуем выполнять пункцию тонкой иглой. При опухолях расположенных в области конечностей и туловища, для этой цели вполне пригоден одноразовый шприц, с иглой, имеющей хороший угол заточки, позволяющей выполнить исследование с минимальной болезненностью для пациента.

Морфологические признаки клеток злокачественных новообразований в цитологическом препарате не отличаются от обнаруживаемых при гистологическом исследовании, но, благодаря разобщенности клеток в мазках, их значительно легче рассмотреть. Хорошо сделанный мазок всегда тоньше гистологическою препарата. Клетки в нем лежат раздельно и часто меняют' форму. Поэтому клеточный полиморфизм в мазке выявляется ярче, чем в гистологических препаратах. Вот почему врач детский онколог, должен уметь делать тонкий и качественный мазок для последующего цитологического исследования в лаборатории.

Цитологическое исследование чрезкожных пунктатов опухоли мы провели у 82% больных. Данные за злокачественный процесс получены в 87% случаев. У 13% больных исследование показало ложноотрицательный результат.

В случаях получения отрицательного результаты при цитологическом исследовании пунктата из опухоли, когда данный диагноз вызывает сомнения, необходимо проведение открытой биопсии новообразования. В наших наблюдениях огкрьпая биопсия опухоли выполнена у 56% детей.

Анализ результатов различных методов диагностики позволил нам разработать два принципиальных подхода при обследовании ребенка с подозрением на 1'МС:

I) обследование больною с подозрением на РМС в неспециализированной районной поликлинике;

2) обследование больного с подозрением на РМС в специализированной онкологической поликлинике и/или стационаре.

Рекомендуемый объем обследования ребенка с подозрением на РМС в условиях неспециализированной районной поликлиники.

Методы диагностики:

• Клинические (физикалыше методы);

• Рентгенологические;

• Ультразвуковая томография;

• Морфологические (цитологическое исследование пунктатов и/или отпечатков с поверхности опухоли; гистологическое исследование биопсийного материала (трепапобиопсия или открытая биопсия опухоли).

Рекомендуемый объем обследования ребенка с подозрением на РМС в условиях специализированной онкологической поликлиники и/или стационара.

Методы диагностики:

• Клинические (физикалыше методы);

• Рентгенологические;

• Радионуклидные;

• Ультразвуковая томография;

• Компьютерная томография;

• Магнитно-резонансная томография;

• Иммунологические (иммуногистохимия);

• Морфологические (исследование материала, полученного методом пункционной или открытой биопсии; световая и электронная микроскопия; цитологическая диагностика).

Лечениерабдомиосаркомы у детей.

Лечение было проведено 253 денш больных РМС, находившихся м ПИИ ДОГ РОНЦ им. П.П. Блохина РАМИ. Все больные были разделены на 2 группы: первая - 191 пациент, получили лечение в период с 1976 по 1993 г.г.; вторая - 62 ребенка, получали терапию с 1993 по 1997 г.г.

Из 253 детей, включенных в исследование, все пациенты проходили обследование и лечение и стенах НИИ ДОиГ. Из пого числа больных 115 лечение было начато по месту жительства. Нам представляется важным анализ методов терапии этой группы больных.

Таблица 5.

Виды специальном icpainni, проводимой больным но месту жительства.

Виды Пер-

Лечении Пер- % внчн. % Реци- % Все- %

вичн. ону- див го

опухоль ХО.П.+

nils

Хирургиче-

63 54,7 12 10,3 6 5.2 81 70,4

ское

Лучевое , 0,9 0,9

Сомбнпнро-

iuiihoc:

>нерац.+ХТ 10 8,7 4 3,5 1 0,9 15 13

шсрлц.+ЛТ 6 . 5'2 1 0,9 _I___ 0,9 8 7

(нммолучевое I 0,9 1 0,9

комплексное 4 3,5 1 0,9 4 3,5 9

7,8

ГЮГО 84 73 19 16,5 12 10,5 115 100

Данные представленные в таблице демонстрируют, что подавляющее большинство больных РМС получали неадекватное лечение по месту жительства. Так, удельный вес пациентов, которым проведено только хирургическое удаление первичного новообразования, составил 54,7%, а у больных с рецидивами и метастазами хирургическое лечение, как самостоятельный вид, применялось в 15,5%. Таким образом, доля хирургического вида терапии при РМС, независимо от стадии заболевания, при лечении по месту жительства составила 70,4%. Больным с метастазами опухоли комбинированное лечение провели 4,4% пациентам, а комплексную терапию получили всего 7,8% детей! В то же время в ведущих мировых детских онкологических клиниках только хирургическое лечение, как самостоятельный вид терапии, не проводится вообще, а стратегия лечения больных с местпо-распространенными формами первичной опухоли, рецидивами и метастазами, предполагает назначение комбинированной и комплексной терапии.

Таблица 6.

Виды специальной терапии, проводимой больным в НИИ ДОиГ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Виды лечении Первичн. опухоль % Псрвнчн. опу- холь+mts; рецидивы % Всего %

Хирургическое 2 1,4 2 1,5

Лучевое

Лекарственное 8 5,8 21 15,2 29 21

Комбини-

рованное: опсрац.+ХТ онерац.+ЛТ 47 34 8 5,8 55 39,9

Хнмнолуче-вое 8 5,8 5 3,6 13 9,4

Комплексное 18 13 21 15,2 39 28,2

Итого: 83 60,1 55 39,9 138 100

Представленная таблица демонстрирует, что при лечении первичной рабдомиосаркомы в специализированном детском отделении, предпочтение отдается комбинированному и комплексному лечению (68,1%), химиотерапии и химиолучевому лечению (30,4%). В то же время хирургический метод, как самостоятельный, практически не применяется.

В периоде 1976 по 1993 г.г. в НИИ ДОиГ больные 1'МС получали лечение в зависимости ог клинической группы, которая определялась после окончания обследования ребенка и зависела от степени распространенности опухоли, наличия регионарных и/или отдаленных мешетазов.

С 1993 г. в ПИП ДОнГ стал широко применяться Международный протокол по лечению рабдомиосаркомы Я.1.0.Р.-89. По данному протоколу было проведено лечение 62 детям. Все больные перед началом лечения были разделены на группы в зависимости от стадии заболевания.

Таблица 7.

Распределение 62 больных в зависимости от стадии РМС. (1993-1997 г.г.)

Стилии Число Пильных /и

I 5 (3) 8 (7,1)

II 39 (27) 63 (64,4)

III 13 (9) 21 (21,4)

IV 5 (3) 8 (7Л)

Итого: 62 (42)* ¡00

*Иримечаиие: в скобках указаны больные, не получавшие специального лечения до поступление в НИИ ДОиГ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМИ.

Лечение больных 1 стадией РМС.

Больные В группу «А» вошли пациенты с локализованными новообразованиями, которые могут быть радикально удалены: стадия I (TI, No, Mo, pTl).

11ри гистологическом исследовании после операции отсутствуют микро- и макроскопические остатки опухоли.

Лечение начинается с оперативного удаления новообразования. Спустя неделю после операции детям назначается полихимиотерапия по схеме VA (вннкрисгин + дактиномицин). Затем после трехнедельного перерыва повторяется курс лечения двумя препаратами по той же схеме. На этом лечение заканчивается и далее за больным осуществляется динамическое наблюдение.

Лечения больных II и III стадиями РМС.

В группу «В» составили больные с локализованными опухолями, по удаленными не полностью, с микро- или макроскопическими остатками, или случаи, когда вмешательство было ограничено только биопсией новообразования. Опухоль локализуется в следующих зонах: паратестикуляр-ная область, vagina, мочевой пузырь, простата (Tl,No,Mo; рТЗ, а,Ь,с). В эту же группу включены пациенты, у которых опухоль распространяется на соседние ткани, хотя клинически и ограничена, возможно радикальное удаление новообразования (T2,No,Mo; рТ2). Больные, включенные в группу «В», получали полихимиотерапию по схеме IVA (винкристин + дакпшомннип t ифосфамид).

В этой группе больным, после выполнения хирург ического этапа лечения (удаления опухоли), проводилось дистанционное облучение ложа удаленного новообразования до СОД не менее 40 Гр.

Одной из важнейших задач, стоящих перед методом лучевого лечения, является подведение к опччоти он i пмальной дозы обличения с минимальным воздействием па окружающие новообразование здоровые ткани. Одним из методов, который наиболее полно удовлетворяет этому требованию, является внутритканевой метод облучения, при ко юром радиоактивный препарат вводится непосредственно в опухоль.

В НИИ ДОиГ и отделении радиохирургии РОНЦ им. И.И. Блохпна РАМН метод радиохнрургии при лечении солидных злокачественных опухолей применяется с

I ()<П т. Дозы облучения н мешднка разработаны софушнкамп отделения радиохнрургии НИ! I КО РОНЦ им. I I.I I. Ьлохипа PA Ml I.

Эффективность внутри тканевой лучевой терапии заключается в непрерывности и локальности облучения, создании высокой очаговой дозы с равномерном облучением всей зоны облучаемого объема п минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани и критические органы.

Раднохирургическнй меюд позволяет производи! ь оргапосохраняющпе операции с удовлетворительными функциональными н отдаленными лечебным результатами.

Наш опыт касается наблюдений за 14 детьми в возрасте от 1 года до 15 лет, которым был применен радиохирурт ический мет от лечения в плане комплексной терапии при 1'МС туловища и конечностей. Все диапюзы были подтверждены результатами гистологического исследования. Новообразования локализовались в области туловища у 5 детей, конечностей - у <).

Bee пациенты были разделены па 2 группы:

в первую вошли дети с первично распространенными формами злокачественного процесса: местно стадии Т2Ь, причем чаще с наличием регионарных (N1) и/или отдаленных метастазов (М1);

во вторую группу были включены больные с рецидивами рабдомносар-комы.

Всем пациентам обеих групп до начала внутритканевого облучения проводилась специальная терапия: химиотерапия, комбинированное или комплексное лечение.

Больным, включенным в исследование, выполнялись оперативные вмешательства в радиохирургическом варианте: во время операции после удаления опухоли или ее большей части, в ложе новообразования устанавливались параллельно друг другу гибкие пластиковые проводники на расстоянии 1,5 - 2,0 см. Их количество определялось размерами патологического участка и активностью применяющихся источников излучения.

Больным первой группы (9 человек) подводились суммарные очаговые дозы облучения от 8 до 30 Гр. Некоторым пациентам внутритканевое облучение дополнялось дистанционной лучевой терапией до суммарной очаговой дозы 50 - 60 Гр.

18 больным второй группы были подведены суммарные очаговые дозы от 25 до 45 Гр. Части больным, как и в первой группе, внутритканевое облучение было дополнено дистанционной лучевой терапией.

Анализ полученных результатов показал, что выживаемость и длительность безрецидивного периода зависят от величины суммарной очаговой дозы и в первой группе составили соответственно 45 и 41%, а во второй группе - 44 и 40%.

Из осложнений, наблюдавшихся в ранние и поздние сроки после внутритканевого облучения, следует отметить местные лучевые реакции в виде эритемы, влажного эпидермита, плохого заживления послеоперационной раны.

Особо хотелось бы отметить то обстоятельство, что в первую группу вошли больные с местно распространенными формами опухолей, с регионарными и отдаленными метастазами, резистентные к ранее проведенной полихимиотерапии. Вторую группу составили дети, относящиеся практически к IV клинической группе oiikojioi пческих больных, т.е. нуждающиеся по существу только в паллиативном и симптоматическом лечении.

Таким образом, приведенные выше результаты выживаемости и длительности безрецидивного периода, демонстрируют возможности эффективного использования новых методов терапии у больных с резистентными формами сарком мягких тканей, в частности РМС. Конечно, небольшое число наблюдений не позволяет сделать окончательных выводов и рекомендовать радиохирургический метод для широког о применения, однако уже полученные результаты и имеющиеся наблюдения наших зарубежных коллег внушают обоснованный оптимизм.

11о протоколу S.I.O.P.-89 проведено лечение 42 первичным больным. Результаты лечения больных РМС по протоколу SIOP-89, демонс трируют определенные успехи в лечении данного вида опухоли: у больных при 1 стадии РМС живы все дети (3 человека); у больных II стадий заболевания 2-х летняя безрецидивная выживаемость составила 90% ;

у пациентов III стадией РМС 2-х летняя безрецидивная выживаемость составила 62% (что на 30% выше, чем у больных лечившихся до 1993 г.);

у больных IV стадией РМС зарегистрированы неудовлетворительные результаты лечения.

У 20 больных, лечение которым было начато по месту жительства, зарегистрированы следующие показатели 2-х летней безрецидивной выживаемости: при I стадии - живы все дети; при II стадии 84%; при III стадии -40%; при IV стадии получены неудовлетворительные результант лечения.

Выводы.

1. Среди сарком мягких тканей у детей, расположенных в облает туловища, конечностей и некоторых «других локализаций» (органов п тканей грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, малого таза, яичка), РМС является самой частой опухолью и составляет 42%. Мальчики болеют несколько чаще - 60%. Наибольшая частота РМС наблюдается в возрастной группе детей от 4-10 лез (53,7%).

2. Наиболее частым морфологическим вариантов рабдомиосаркомы конечностей, туловища и «других локализаций» является эмбриональный вариант опухоли, на долю которого приходится 45,8%.

В группе больных с локализацией РМС в области конечностей преобладает альвеолярная вариант опухоли - 49%. Большая частота РМС наблюдается в возрастной группе детей от 4-10 лет (53,7%).

3. Отсутствие специфических клинических симптомов при РМС (особенно на ранних стадиях заболевания) влечет за собой высокий процент диагностических ошибок -85%.

4. Диагностика РМС туловища, конечностей и «других локализаций» должна быть комплексной и дифференцированной, что определяется поставленными задачами на разных этапах обследования больного.

При обследовании ребенка с подозрением на рабдомиосаркому в условиях участковой поликлиники, объем обследования должен включать: клиническое обследование (физикапьные методы), рентгенологическое и ультразвуковое исследования, морфологический анализ (цитологическое исследование пунктата из новообразования).

При обследовании больного в специализированном стационаре необходимо выполнение всего комплекса диагностических мероприятий для установления стадии болезни п гистогенеза опухоли.

5. Выбор методов специальной icpaiiiiii у больных РМС определяется стадией заболевания. Обязательным является проведение комбинированного лечения при I стадии заболевания и комплексного лечения при II, III и IV стадиях.

Больной РМС должен лечиться в условиях специализированною онкологического стационара. В неспециализированных больничных учреждениях детям проводится неадекватная терапия по поводу РМС. Так удельный вес хирургического лечения в больницах обще-то педиатрического профиля составляет 70,4%, комплексной терапии - 7,8% (прошв 2 п .40% соо1ветс1веппо в специализированном онкологическом стационаре).

6. Стратегическим подходом при лечении РМС является использование Международного протокола S.I.O.P.-89, который мы рекомендуем для практического применения в опкопедиатрнческих отделениях (62 ребенка получили лечение по данному протоколу в НИИ ДОГ).

7. Применение прокжола S.I.O.P.-89 у больных РМС туловища, конечностей и «других локализаций» регистрирует показатели 2-х летней безрецидивной выживаемости у больных 1 стадией - у всех детей, при II стадии у 90% дс:сй. 11ри III стадии (аболсвания 2-ч летняя безрециднвная выживаемость составила (>2%, что на 30°Ь выше, в сравнении с больными получавшими лечения до 1993 года.

Практические рекомендации.

1. Диагностика PMC у детей должна быть комплексной с учетом данных клинического, инструментального, лабораторного, рентгенологического, радпонуклидного, ультразвукового и морфологического методов. Обьем диагностических методов должен определяться поставленными перед врачом задачами. В районной поликлинике достаточно заподозрить РМС на основании клинических проявлений опухоли и подтвердить диагноз методами физикального, рентгенологического, ультразвукового и морфологического обследования. В условиях специализированной онкологической поликлиники и/или стационара необходимо проведение всего объема диагностических методов для установления степени распространенности злокачественного процесса.

2. Одним из важнейших моментов в определении стратегии терапии РМС является правильное установление стадии заболевания. Ошибки, допущенные при определении клинической стадии, неизбежно приведут к ошибкам при планировании тактики лечения.

3. Для определения стадии опухолевого процесса у больных РМС, рекомендуется использование клинической Международной классификации по системе TNM/pTNM, с рекомендациями Международного Союза Опкопедна!ров (S.I.O.P.), наиболее полно отражающей распространенность патологического процесса в организме ребенка.

4. Использование при лечении РМС протокола S.I.O.P-89, позволяет получить удовлетворительные лечебные результаты особенно при локализованных стадиях заболевания (I и II стадии).

5. Применение метода радиохирургии при лечении местно распространенных форм и рецидивов РМС, позволяет улучшить результаты общей и безрециднвной выживаемости детей.

6. Лечение больного РМС должно проводиться обязательно в условиях специализированною опкопедиатрического стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

!. Клиника и диагностика рабдомиосаркомы мочевого пузыря у детей.// Тезисы докладов Всесоюзной конференции НСО при кафедрах детской хирургии.-16-19 апреля 1974.- Кишенев.-С.92-93.

2. Два случая эффективной химиотерапии при липосаркоме органов брюшной полости у детей.// «Вопросы онкологии». -№10.-1979,-С. 16-17 (соавт. Личиницер М.Р., Гусев Л.И.).

3. Современные метлы диагностики злокачественных новообразований забрюшпнного пространства у дегей.// «Фельдшер н акушер-ка».-№8.-1986.-С. 12-15.

4. Опухоли брюшной полости у детей.// «Медицинская помощь».-№5.-1994.С.24-26.

5. Тактические подходы при лечении злокачественных опухолей мягких тканей у детей.// В сб.: «Актуальные проблемы хирургии детского возраста в Чувашской Республике».- Материалы юбилейной научной конференции.-Чебоксары.-1994.-С.103-104 (соавт. Гусев Л.И.).

6. Особенности метастазирования альвеолярных рабдомиосарком у детей.// В сб.: В сб.: «Актуальные проблемы хирургии детского возраста в Чувашской Республике».-Материалы юбилейной научной кон-

•К)

ференции.-Чебоксары.-1994.-С.118 (соавт. Гусев Л.И., Иванова Н.М.).

7. Применение внутриартериальной химиотерапии в лечении костных и мягкотканных сарком у детей.// В сб.: «Актуальные проблемы хирургии детского возраста в Чувашской Республике».-Материапы юбилейной научной конференции.-Чебоксары.-1994.-С.119 (соавт. Иванова Н.М., Долгушин Б.И., Каюмов P.M., Старовойтов В.А., Серов М.А.).

8. Rhabdomyosarcoma of the head and neck in children.// «Medical and Pediatric oncology», Volum 23.-number 3.-october.-1994.-Paris.-France.-P.227 (Poliakov V.,Durnov L.,Belkina В., Makarova I., Nakostenko K., Shihkin J., Orduhanian Z.).

9. Значение прогностических факторов при саркомах мягких тканей у детей.// В сб.: «Актуальные проблемы детской онкологии».-Алма-Ата.-1995.-С.168 (соавт. Пашков Ю.В., Чернова Н.В.).

10.Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения рабдомиосар-комы у детей.// В сб.: «Актуальные проблемы детской онкологии».-Алма-Ата.-1995.-С.166 (соавт. Нечушкина И.В., Каюмов P.M.).

11.Клиника и диагностика сарком мягких тканей у детей.// В сб.: «Актуальные вопросы детской онкологии».-Первая ежегодная конфе-ренция.-Москва.-1996.-С.13-14 (соавт. Иванова Н.М.).

12. Рабдомпосаркома у детей. Клиника, диагностика, современное лечение.// «Груды онкологического центра МЗ республики Татарстан».-Том I.-Казань,-1996.-С.216-220.

П.Псрвые рсзулмам.1 примсмсмпя радиохирургпческого лечения в комплексной терапии мягкотканпых сарком у дсмей.// «Вестник рентгенологии и радиологии».'-Материалы VII Всеросийского конгресса рентгенологов и радиоло) ов.-24-27 сентября 1996-Владимир.-С\ 136-1 37 (coaai. Нечуткий М.П., Нсчушкина II.В., Иванова U.M.. Каюмов P.M.).

14.Метод раднохнрургин в комплексном лечении сарком мягких тканей у де i ей.// В сб.: «'Груды I сьс!да oiikojioioh cipaii ( I II ».-XI I.-1996,-С.662 (соавт. Иванова Н.М., Нечуткий М.И., Каюмов P.M.).

15.Комплексная диагностика и лечение рабдомиосаркомы мочевого пу зыря у детей.// В сб.: «Труды I съезда онкологов е i ран СНГ».-XII.-I996.-C.663 (соавт. Иванова U.M.).

16.Значение прогностических факюров при мяжожчншых саркомах у детей.// В сб. научных трудов: «Новое в онкологии»,- Выпуск 2.- Во-ронеж.-1997.-С.58 (соавт. Иванова U.M., Нечушкипа И.В., Каюмов P.M., Чернова 11.В.).

17.Паш опыт в использовании мпутрткапевого облучения в комплексной терапии мягкотканпых сарком у дегей.// В сб. научных трудов: «Повое в OHKOJIOI ни».- Выпуск 2,- Воронеж.-1997.-С.69 (соавт. Нечуткий М.И., Нсчушкина II.В., Иванова Н.М., Каюмов P.M., Лебедев В.П., Сидоренко Г..11.).

18.Современные подходы к лечению рабдомиосаркомы у детей.// В сб. научных трудов: «Новое в онкологии»,- Выпуск 2.- Воронеж,-1997.-С.75.

19.1 Ipotпоз мягкотканных сарком у детей.// В сб.: «Актуальные вопросы онкологии».-Выпуск 6.-Кемерово.-1997.-С.200 (соавт. Иванова U.M., Нечушкина И.В., Каюмлв P.M., Чернова Н.В.).

20.К вопросу об использовании радиохирургического лечения в комплексной терапии мягкотканных сарком у детей.// .// В сб.: «Актуальные вопросы онкологии».-Выпуск 6.-Кемерово.-1997.-С.135 (соавт. Нечушкин М.И., Нечушкина И.В., Иванова U.M., Каюмов P.M.).

21.Злокачественные опухоли мягких тканей у детей.// Глава в книге: «Лекции по детской онкологии».- Москва-Душанбе.-1997.-С. 167-191 (соавт. Сангинов Д.Р.).

22.1'абдомпосаркома у детей.// Монография.- И »д. Южный Урал,-Оренбург.-1997.-11,5 п.л. (соавт. Дурнов Л.А.).

23.Саркомы мягких тканей у детей.// «Врач».-№3.-1998.-С.20-21.

24.Комплексная диаг ностика и современная терапия рабдомиосаркомы у детей.// «Сборник отчетов о научно-практической работе руководителей клинических отделений и клинико-диагностических лабораторий за 1993-1997 г.г.».НИИ Детской онкологии и гематологии РОПЦ им. H.H. Блохина РАМН.-Москва.-1998.-С.28-31 (соавт.