Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Пыльцевая сенсибилизация у детей и факторы, определяющие её клинические формы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГБ ОД

11 ФЕЗ 2032

На правах рукописи

СУРОВИКИНА Екатерина Александровна

ПЫЛЬЦЕВАЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ У ДЕТЕЙ И ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЕЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2001

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии

Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, Заслужанный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор Гавалов С. М.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Белоусова Т. В. Кандидат медицинских наук, доцент Петерсон В. Д.

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН г. Москва

Защита диссертации состоится «_»_2001 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 084.52.04. при

Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Авторефкрат диссертации разослан «_»_2001 г.

Ученый секретарь

Доктор медицинских наук, профессор Антонов А. Р.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЗ - аллергические заболевания

БА - бронхиальная астма

ВНС - вегетативная нервная система

ВР - вегетативная реактивность

ВСД - вегето сосудистая дистония

ГБ - гиперреактивность бронхов

ИВТ - исходный вегетативный тонус

КИГ - кардиоинтерваллограмма

НС - нервная система

ПА - позвоночные артерии

РК - риноконъюнктивит

РЭГ - реоэнцефалография

СА - сонные артерии

Эхо-ЭГ - эхоэнцефалография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рост аллергических заболеваний - одна из актуальных проблем современной педиатрии (Астафьева Н.Г. и др., 1998; Гавалов С.М. и др., 1998; Балаболкин И.И. и др., 1999; Горячкина JI.A. и др., 2000; Кондю-рина Е.Г. и др., 2000; Ревякина В.А. и др., 2001; Austin J.B. et al., 1999; Habbick В.F. et al., 1999; Mallol J. et al., 1999; Shamssain M.N. et al., 1999), однако темпы эволюции различных клинических форм аллергических заболеваний не одинаковы. Проведенные в динамике стандартизированные эпидемиологические исследования в г.Новосибирске показали, что среди детей школьного возраста за период 1996-1999г. наблюдалось снижение распространенности атопических дерматитов в 1,5 раз и за этот же временной период зафиксирован рост сезонных ринитов в 2,7 раз за счет увеличения сенсибилизации к сорным травам с нарастанием тяжести и увеличением встречаемости сочетанных форм патологии (Елкина Т.Н., 2000). Несмотря на большое значение, которое уделяется изучению причин возникновения респираторных аллергозов, в настоящее время нет убедительных данных о факторах, которые определяют возникновение отдельных клинических форм аллергических заболеваний и появление сочетанных форм патологии.

По мнению ряда авторов (Богомильский M.ï\, Геращенко Т.Н., 1999; Геппе Н.А. и др., 1999; Платонова В.А. и др., 2000; Лопатин А.С. и др., 2001; Braun-Fahlander Ch. Etal., 1997; LeynaertB. et al.,1999; VonMutius E. et al., 1999; Rachelefsky G.S., 1999) аллергический ринит является предшественником бронхиальной астмы у многих пациентов. Последние исследования этой проблемы изложены в международной программе «ARIA» (аллергический ринит и его влияние на астму, 2001), которая ставит новые задачи в изучении этих взаимоотношений. До настоящего времени нет разработанных факторов риска, которые помогли бы на ранних этапах ответить на вопрос: у кого из детей будет формироваться только поражение верхних дыхательных путей, а у кого возникнет бронхиальная астма.. Знание этих факторов позволит своевременно проводить лечебно-диагностические мероприятия для предупреждения про-

2

грессирования атопического процесса и инвалидизации пациентов, сохраняя качество жизни пациентов с наименьшими экономическими затратами.

Цель исследования: изучить значимость факторов респираторного и социально-бытового анамнеза, выраженности и вида сенсибилизации, состояния нервной системы и рецепторного аппарата бронхов в формировании различных клинических форм поллинозов у детей.

Задачи исследования

1. Изучить особенности анамнеза детей с атопическим поражением верхних и нижних отделов респираторного тракта пыльцевой этиологии.

2. Исследовать вид и степень сенсибилизации при различных клинических формах поллинозов у детей.

3. Оценить особенности вегетативного гомеостаза и состояния центральной нервной системы детей с различными клиническими формами поллинозов.

4. Изучить состояние рецепторного аппарата бронхов у детей с различными клиническими формами поллинозов.

5. Выделить группу риска для оптимизации схемы диспансеризации детей с пыльцевым поражением верхних дыхательных путей с целью предупреждения формирования бронхиальной астмы.

Научная новизна

Впервые построением мультивариантной пошаговой логистической регрессии, выявлены факторы анамнеза, влияющие на формирование различных клинических форм поллинозов и отличающиеся у детей с аллергическими риноконъюнктивитами (очаги хронической инфекции ротоносоглотки; перенесенный коклюш; длительное течение ОРЗ; рождение родителями - коренными жителями г. Новосибирска, наличие экземы у матерей;) и бронхиальной астмой (затяжное течение ОРЗ с клиническими признаками бронхита; лямблиоз; аллергический контактный дерматит; возраст родителей на момент рождения ребенка - старше 31 года).

Впервые выявлено, что тяжесть течения риноконъюнктивитов при пыльцевой сенсибилизации не зависит от наличия бронхиальной астмы.

Впервые определено, что степень сенсибилизации не имеет значимого влияния на уровень поражения респираторного тракта при полли-нозах.

Впервые доказана роль резидуально-органического поражения ЦНС в формировании сочетанных форм аллергического поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта у детей с пыльцевой сенсибилизацией.

Впервые определен комплекс лечебно-диагностических мероприятий, необходимый пациентам с сезонными риноконъюнктивитами вне и в период палинации для предупреждения развития бронхиальной астмы.

Практическая ценность данного исследования заключается в том, что был научно обоснован протокол обследования детей с различными клиническими формами поллинозов, включающий изучение состояния центральной, вегетативной нервной системы и рецепторного аппарата бронхов, позволивший найти параметры для раннего выявления и первичной профилактики бронхиальной астмы пыльцевой этиологии в условиях поликлиники.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику детского научно- практического центра патологии органов дыхания, аллер-гопульмонологического кабинета города на базе городской консультативной поликлиники № 4. Данные, представленные в диссертации, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями ФУВа, студентами кафедры пропедевтики детских болезней Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей г. Новосибирска (1998, 1999, 2000, 2001), итоговых конференциях молодых уче-

ных и студентов Новосибирской государственной медицинской академии (2000,2001), Всероссийской научно-методической конференции по проблемам диагностики и реабилитации детей с аллергическими заболеваниями в Новосибирске (1999), 111 съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Сочи, 2000), VII Национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2000), на 8-м (Москва, 1998), 9-м (Москва, 1999), 10-м (Санкт-Петербург, 2000) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, на заседаниях общества детских аллергологов и пульмонологов (2000, 2001).

Положения, выносимые на защиту:

1. Вид и выраженность сенсибилизации не оказывает влияния на формирование отдельных клинических форм поллиноза у детей.

2. Гиперреактивность бронхов у детей с риноконъюнктивальной формой поллиноза является неблагоприятным прогностическим признаком, позволяющим отнести этих пациентов к группе риска по развитию бронхиальной астмы.

3. Резидуально-органическая недостаточность ЦНС у детей с риноконъюнктивальной формой поллиноза является фактором риска по формированию бронхиальной астмы.

4. Пациентам с аллергическими риноконъюнктивитами пыльцевой этиологии из группы риска по бронхиальной астме в течение всего периода цветения причинно-значимых растений необходимо проводить клинический и функциональный мониторинг проходимости бронхиального дерева.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, обсуждения, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирован 86 таблицами и 28 рисунками. Библиография включает 247 источников, из них 152 отечествен-

ных и 95 иностранных.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проиллюстрирован и описан лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты анкетирования и обследования 303 детей школьного возраста. I группу составили 45 пациентов, имевших поллиноз в виде изолированного риноконъюнктивального синдрома; II группу- 51 ребенок, страдавший риноконъюнктивитом и бронхиальной астмой пыльцевой этиологии легкой или средней степени тяжести; в III группу вошли 54 ребенка с очагами хронической инфекции ро-тоносоглотки, которые не имели аллергопатологии; IV - 153 ребенка без аллергических и других хронических заболеваний.

Исследование проводилось на базе детского научно-практического центра патологии органов дыхания городской консультативной поликлиники № 4 (глав, врач В. В. Проталина).

Обследование пациентов состояло из двух этапов.

I этап- анкетирование по программе «ISAAC-II» и углубленное обследование, которое было проведено 303 детям. Углубленное обследование включало: осмотр педиатра, отоларинголога, изучение атопичес-кого статуса и функции внешнего дыхания. Исследование аллергологи-ческого статуса проведено методом прик-тестирования к стандартному набору аллергенов. Определение уровня общего IgE в сыворотке крови выполнено иммуноферментным методом с использованием наборов «Хема» (Москва). Для изучения состояния рецепторного аппарата бронхиального дерева проведены бронхопровокационные тесты с гистамином. Оценка функции внешнего дыхания проводилась с использованием аппаратуры фирмы Erich Jaeger - «Master Screen», APS согласно рекомендациям, изложенным в приложении к журналу «Пульмонология» (1993).

II этап включал исследование центральной и вегетативной нервной системы у 60 пациентов с различными клиническими формами полли-нозов, находившихся в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. Обследование включало: анализ исходного вегетативного тонуса организ-

ма с побалльной оценкой по таблицам, адаптированным для детского возраста; анализ исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности сердечно-сосудистой системы по кардиоинтервалограммам, выполненым на аппарате «Бион Б - 001.3»; изучение эхоскопической картины структур головного мозга с использованием эхоэнцефалоскопа «ЭЭС-12»; исследование электрической активности ЦНС и анализ мозгового кровотока, которые осуществлялась с использованием анализатора электрической активности мозга с топографическим картированием «Энцефалан-131-01» в положении сидя и при выполнении функциональных проб; осмотр невропатолога с заполнением специельно разработанной карты.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ «SAS» и «SPSS» методами вариационной и корреляционной статистики с вычислением средних величин, средних ошибок с использованием Т-критерия Стьюдента для оценки равенства средних и F-критерия Фишера для оценки равенства дисперсий. Оценка относительного риска каждого из показателей, факторов риска и их отдельных градаций, а также выделение наиболее значимого сочетания факторов риска проводилось с использованием построения мультивари-антной логистической регрессии (моновариантный анализ каждого признака и множественный пошаговый метод для совокупности признаков).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение анамнеза по результатам анкетирования с использованием опросника программы «ISAAC-II» показало, что пациенты с различными клиническими формами поллинозов по многим параметрам были схожи и отличались от детей без аллергопатологии тем, что большинство их родителей были коренными жителями г.Новосибирска, которые имели высшее образование и страдали аллергическими заболеваниями (в большей степени матери). Пациенты с изолированными и сочетанными формами аллергического поражения дыхательной системы чаще, чем дети без аллергопатологии болели острыми респираторными заболеваниями, протекавшими более длительно и с затяжным кашлем; у них отмечен больший удельный вес паразитозов, среди кото-

рых преобладал лямблиоз; чаще встречались острые аллергозы: крапивница, контактный дерматит, отек Квинке. Между сравниваемыми группами не обнаружено достоверных различий по перинатальному анамнезу и виду вскармливания на первом году жизни. Мультивариантная логистическая регрессия позволила выделить анамнестические факторы, значимые для формирования различных клинических форм пыльцевой сенсибилизации, причем для пациентов с изолированной рино-конъюнктивальной формой поллиноза и сочетанным поражением верхних и нижних отделов дыхательной системы пыльцевой этиологии эти факторы оказались различными. При сезонных аллергических риноконъ-юнктивитах к этим факторам были отнесены: отягощенность аллергического анамнеза - наличие экземы у матерей (011=168,9, р<0,01, 95% С1 - 4,04-7057,7); у пациентов - хроническая инфекции ротоносоглотки (ОЯ= 60,0, р<0,01, 95 % С1- 9,9 - 360,5); перенесенный коклюш (011=17,4, р<0,01, 95 % С1- 2,9 - 102,6); затяжное течение ОРЗ ((Ж=1,2, р<0,01, 95 % С1-1,1 - 1,4); рождение коренными жителями г.Новосибирска (011=3,9, р=0,02, 95 % С1- 1,1- 13,3); при сочетанных формах аллергического поражения дыхательной системы : жалобы на то, что ОРЗ всегда протекали с клиническими проявлениями бронхита и имели затяжное (более 10 дней) течение (011=1029,7, р<0,01,95 % С1- 61,2-17323,09); лямблиоз (011=41,6, р<0,01, 95 % С1- 3,8 - 453,7); контактный дерматит (011=10,1, р=0,04, 95 % С1- 1,01 - 101,7); возраст родителей, который при рождении ребенка был старше 31 года (011=0,07, р=0,03, 95 % С1- 0,006 - 0,7).

Мультивариантная логистическая регрессия, включившая данные анамнеза детей с различными клиническими формами поллинозов, выявила факторы риска различающие две группы пациентов (I и И). У детей с сочетанием бронхиальной астмы и риноконъюнктивита достоверно чаще в анамнезе встречался отек Квинке (011=36,0, р=0,005, 95 % С1- 2,8 - 458,0); ОРЗ всегда протекали с клиническими проявлениями бронхита и имели затяжное (более 10 дней) течение (011=13,7, р<0,01, 95 % С1- 4,1 - 45,2); число сиблингов у детей из группы II было большим, чем у пациентов с аллергическим РК, в основном за счет старших (011=4,05, р=0,002 95 % С1- 1,2 - 13,7); в группе I чаще, чем у детей с сочетанным поражением верхних и нижних дыхательных путей встре-

чалась крапивница (СЖ=0,23, р=0,02, 95 % С1 -0,06 - 0,79); среди пациентов с изолированной риноконъюнктивальной формой поллиноза был большим удельный вес переболевших коклюшем (СЖ=0,17, р=0,02, 95% С1-,06-0,79). Таким образом, методом пошаговой логистической регрессии выявлены факторы анамнеза, значимые для формирования пыльцевой сенсибилизации и отличающиеся у детей с изолированными и сочетанными формами аллергического поражения респираторного тракта пыльцевой этиологии.

Мониторинг клинического течения аллергических ринитов показал, что степень тяжести ринитов не зависела от наличия бронхиальной астмы (Табл.1.).

Симптомы при обострениях были схожи, а удельный вес конъюнктивитов - идентичным (I - 55,8 %; II - 54 %, р=0,8). Таким образом, аллергический воспалительный процесс нижних отделов респираторного тракта не влиял на степень тяжести аллергический ринитов.

Табл. 1. Частота возникавших при обострениях симптомов сезонных аллергических ринитов

Симптомы Периодические, % Постоянные, % Р

I П I II

Приступообразное чихание 69,8 72 11,6 10 0,96

Зуд полости носа 44,2 58 18,6 16 0,39

Заложенность носа 58,1 44 37,2 54 0,24

Наружная ринорея 44,2 36 16,3 18 0,72

Внутренняя ринорея 34,9 28 11,6 18 0,61

Ухудшение днем 44,2 54 16,3 22 0,25

Ухудшение ночью 37,2 20 14 12 0,13

Дети с сочетанной формой аллергического поражения дыхательной системы достоверно чаще, чем первая группа отмечали в качестве триггеров затруднения носового дыхания помимо пыльцы растений пыль, шерсть домашних животных и ОРВИ (р<0,05).

Изучение атопического статуса показало, что группы детей с различными клиническими формами поллинозов статистически не отличались по виду пыльцевых аллергенов, которые наиболее часто вызывали положительную кожную реакцию (Рис.1.). Чаще всего в двух группах встречалась положительная реакция на пыльцу раннецветущих деревьев, в основном березы (1-69 %; И-63 %, г2=2,8, р=0,5) и лещины (I - 65,5 %; II - 53,1 %, х2=2,1, р=0,7). На втором месте по значимости оказалась пыльца сорных растений, в основном, полыни (I - 44,8 %; II-40,8 %, х2=1,1, р=0,8). Обе группы оказались схожи и по частоте сопутствующей сенсибилизации с преобладанием бытовой (х2=2,3, р=0,6).

80%

60%--

40% --

20% --

°ол

ч> ч

Ч

ч

Рис. ]. Структура сенсибилизации детей с различными клиническими формами поллинозов Одинакова была длительность периода пыления причиннно-значи-мых растений. Чаще это был только один сезон цветения. Выраженность кожной реакции при проведении прик-тестирования так же оказалась идентичной. Обе группы были схожи по уровню общего Е в плаз-

ме крови (Рис.2.), который у половины детей и в одной и в другой группе превышал нормальные показатели в три и более раз (х2=1,4; р=0,7). Таким образом, атопический статус у детей с различными клиническими формами поллинозов не отличался.

60%

□ группа I ■ группа II

40%

20%

нормальный увеличен в 1-2 увеличен в 2-3 увеличен более, раза раза чем в 3 раза

Рис 2. Структура уровня общего Еу детей с различными клиническими

формами поллинозов

Исследование состояния рецепторного аппарата бронхов показало, что для подавляющего большинства пациентов из первой группы была характерна нормальная пороговая чувствительность к гиста-мину или она соответствовала «серой зоне» (Рис.3.). Ни у одного ребенка в этой группе она не была высокой. Только среди пациентов с сочетанными формами аллергического поражения верхних и нижних отделов дыхательной системы были дети с высокой пороговой чувствительностью к гистамину и был большим, чем в группе I удельный вес со средней и умеренной ПЧ (р<0,01).

80%

60%

40%

20%-

нормапьная умеренная средняя высокая

Рис 3. Пороговая чувствительность бронхов к гистамину детей с различными клиническими формами поллинозов

Клинические симптомы бронхоспазма: кашель, сухие свистящие хрипы, перкуторно - коробочный оттенок звука над легкими при проведении теста у пациентов с сочетанными формами аллергического поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта встречались чаще (33,3 %), чем у детей с изолированной риноконъюнкгивальной формой поллиноза (14 %) (х2=22,6, р<0,01). Коэффициент бронхоспазма оказался выше у детей из второй группы (Табл.2.), причем были более выражены и оказались статистически достоверны эти различия на уровне средних и мелких бронхов.

Табл. 2. Коэффициент бронхоспазма у детей с различными клиническими формами поллинозов

Параметры пневмота-хограммы 1,% II, % х2 Р

ОФВ1 26,0 27,0 0,2 0,7

пос 27,4 28,6 0,2 0,8

мое 25 31,8 34,3 0,8 0,6

МОС 50 30,2 42,7 зд 0,03

мое 75 30,8 48,7 3,9 <0,01

Таким образом, у пациентов с сочетанными формами аллергического поражения верхних и нижних дыхательных путей достоверно чаще, чем у детей с изолированным РК встречалась повышенная чувствительность рецепторного аппарата бронхов к гистамину с клиническими проявлениями и высоким коэффициентом бронхоспазма в средних и мелких бронхах.

Исходя из того, что были обнаружены существенные различия в чувствительности рецепторов бронхиального дерева, которые находятся под контролем ЦНС, проанализировано состояние центральной и вегетативной нервной системы. У пациентов с различными клиническими формами поллинозов были обнаружены существенные различия в состоянии ЦНС. Они были выявлены и при непосредственном осмотре невропатологом и во время проведения функциональных методов исследования.

У детей из первой группы редко фиксировались микрознаки, в то время как у большинства пациентов с БА обнаружено 4 и более микрознаков, среди которых чаще были обнаружены рефлекторные нарушения: оживление рефлексов на руках и ногах, мышечная гипотония, реже отмечены нарушения функции черепно-мозговых нервов и координаторные изменения (х2=5,4; р<0,05). При проведении функциональных методов исследования различные варианты отклонений имели больший удельный вес у детей с сочетанным аллергическим поражением верхних и нижних дыхательных путей. На электроэнцефаллограммах в этой группе достоверно чаще, чем в первой, фиксировалась патология стволовых структур и альфа ритма (х2= 9,6; р<0,01). При оценке церебральной гемодинамики выявлено, что у детей с изолированным аллергическим РК тонус сосудов в двух бассейнах был нормальным или имелись спастические варианты дистонии, что подтверждало сохранность симпатического отдела, а среди пациентов из второй группы тонус сосудов головного мозга чаще был снижен (х2=8,1; р<0,05). Таким образом, более сохранной оказалась нервная система у детей с аллергическим поражением только верхних дыхательных путей (Рис.4.). В первой группе 40 % пациентов вообще не имели каких-либо признаков неврологической дисфункции, или имели место отклонения функционального характера без органического поражения ЦНС. Все дети второй группы

страдали различными вариантами неврологических расстройств, причем резидуальная церебральная недостаточность обнаружена у 90 % пациентов; она была представлена, в основном, астено-невротическим и синдромом внутричерепной гипертензии (Табл.3.). Чаще, чем у детей с изолированным аллергическим РК во второй группе имели место сочетания двух и более синдромов (х2=10,7; р<0,01).

Табл 3. Наиболее часто встречаемые синдромы поражения ЦНС у детей с различными клиническими формами поллинозов

Признаки 1,% П,% х2 Р

Синдром внутричерепной гипертензии 23,3' 33,3 2,5 0,22

Астеноневротический синдром 20 66,7 10,7 <0,01

Неврозопдобные состояния 0 10 2,9 0,16

Неврозоподобные страхи 0 6,7 1,4 0,4

Тики органического генеза 0 6,7 1,4 0,4

Заикание 3,3 6,7 0,7 1,0

Энурез 6,7 10 0,12 1,0

группа

23,3%

группа II

16,7%

□ нет поражения НС

□ поражение НС функционального харатера

■ резидуально-органическое поражение ЦНС

10%

90%

Рис. 4. Структура поражения нервной системы у детей с различными клиническими

формами поллинозов

Мультивариантная логистическая регрессия, составленная с учетом данных вегетативного гомеостаза и состояния центральной нервной системы у детей из двух групп с различными клиническими формами поллино-зов, выделила следующие факторы: пациенты с аллергическим риноконъ-юнктивитом и бронхиальной астмой пыльцевой этиологии чаще, чем дети первой группы имели астеноневротический синдром на резидуально- органическом фоне (СЖ=64,5, р=0,01, 95% С1 - 5,2 - 796,6); на ЭЭГ чаще были диагностирована патология стволовых структур ((Ж=26,3, р= 0,03, 95 % С1- 1,2 - 578,4) и альфа-ритма ((Ж=0,06, р= 0,03, 95 % С1- 0,001 - 0,7).

При оценке исходного вегетативного тонуса организма у детей с различными клиническими формами поллинозов чаще были диагностированы смешанные варианты ВСД (Рис.5.), среди них больший удельный вес имели формы с преобладанием ваготонии.

60%

40%-

20%

о%

Г 1 1

1 1 е 1

2 Ч о 1

«1 о 3 3 о>

з & 1 8 5 5 о 8

ч й о са

8 ч

Рис. 5. Структура поражения ВНСу детей с различными клиническими формами

поллинозов

Отличались исследуемые группы тем, что только среди пациентов с изолированным аллергическим поражением верхних дыхательных путей были дети без вегетативных расстройств (26,7 %), а среди страдавших сочетанными формами аллергического поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта все без исключения имели различные виды дисбаланса ВНС, ВСД по ваготоническому типу выявлена только в этой группе (г2=14,7; р<0,01). Исследуемые группы были различны по степени тяжести вегетативной дисфункции: каждый 10-ый пациент в первой группе имел тяжелую степень ВСД, в то время как среди детей с бронхиальной астмой и аллергическим риноконъюнктивитом тяжелые варианты ВСД диагностированы в 40 % случаев (х2=10,8; р<0,01). Кардиоинтерваллогра-фия не выявила статистически достоверных различий между группами: у пациентов с изолированными и сочетанными формами аллергического поражения дыхательной системы в период ремиссии поллиноза обнаружены различные варианты исходного вегетативного тонуса ССС и чаще нормальная вегетативная реактивность.

Таким образом, несмотря на идентичную степень выраженности ато-пического статуса с яркой поливалентной сенсибилизацией с положительными результатами кожного прик-тестирования и значительным повышением уровня общего Ig Е в сыворотке крови, эти группы достоверно отличались преобладанием резидуально-органического поражения ЦНС у пациентов с аллергическим поражением верхних и нижних отделов респираторного тракта, которое выявлялось не только клинически, но и при проведении функциональных методов исследования (Эхо-ЭГ, ЭЭГ, РЭГ), наличием ВСД с гиперфункцией вагуса, повышенной чувствительностью ре-цепторного аппарата бронхов к гистамину, что позволило изменить диспансеризацию и выделить среди детей с сезонными аллергическими риноконъ-юнктивитами «группу риска» по бронхиальной астме. Пациентам из группы риска необходимо проводить клинический и функциональный мониторинг проходимости бронхов в период цветения причинно-значимых растений. При подтверждении бронхиальной обструкции необходимо назначить базисную терапию бронхиальной астмы нестероидными противовоспалительными препаратами для предупреждения прогрессирования заболевания.

выводы

1. При изучении анамнеза методом пошаговой логистической регрессии выявлены значимые факторы, влияющие на формирование поллиноза и отличающиеся у детей с сезонными риноконъюнктивитами (очаги хронической инфекции ротоносоглотки; перенесенный коклюш; длительное течение ОРЗ; рождение родителями - коренными жителями г. Новосибирска, наличие экземы у матерей) и сочетанными формами аллергического поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта пыльцевой этиологии (затяжное течение ОРЗ с клиническими признаками бронхита; лямбли-оз; аллергический контактный дерматит; возраст родителей на момент рождения ребенка старше 31 года).

2. Атопический статус детей с различными клиническими формами поллинозов достоверно не отличался и характеризовался умеренными и выраженными положительными результатами кожного тестирования чаще к пыльцевым аллергенам раннецветущих деревьев с повышением уровня общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови в 3 и более раз.

3. Резидуально-органическое поражение ЦНС встречалось у 90 % пациентов с аллергическим поражением верхних и нижних отделов респираторного тракта пыльцевой этиологии и достоверно реже - в 40 % случаев среди детей с сезонными риноконъюнктивитами.

4. Состояние вегетативной нервной системы у детей с различными клиническими формами поллинозов характеризовалось преобладанием в обеих группах смешанных вариантов ВСД, при этом тяжелые формы вегетативной дисфункции достоверно чаще диагностированы у пациентов с сочетанными формами аллергическою поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта (40 %) по сравнению с детьми с изолированной ри-ноконъюнктивальной формой поллиноза (9 %).

5. Среднее значение пороговой чувствительности к гистамину было достоверно выше у детей с пыльцевой бронхиальной астмой и аллергическими риноконъюнктиивтами по сравнению с пациентами, имевшими аллергическое поражение только верхних дыхательных путей пыльцевой этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать включение в протокол обследования детей с различными клиническими формами поллинозов ежегодный осмотр невропатолога с изучением состояния центральной и вегетативной нервной системы и коррекцией обнаруженных расстройств.

2. Детям с различными клиническими формами поллинозов ежегодно вне периода цветения причинно-значимых растений необходимо проводить бронхопровокационные тесты для выявления пациентов с гиперреактивностью бронхов.

3. Пациенты с риноконъюнктивитами пыльцевой этиологии, имеющие повышенную чувствительность рецепторного аппарата бронхов, а также органическое поражение ЦНС или тяжелые формы ВСД, должны быть отнесены к группе риска по развитию бронхиальной астмы.

4. Всем пациентам с аллергическими риноконъюнктивитами пыльцевой этиологии, относящимся к группе риска по развитию бронхиальной астмы в течение всего периода цветения причинно-значимых растений необходимо проводить клинический и функциональный мониторинг состояния бронхиальной проходимости, в том числе малых эквивалентов приступа бронхиальной астмы, при обнаружении признаков бронхиальной обструкции - начать базисную терапию бронхиальной астмы нестероидными противовоспалительными препаратами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Коррекция вегетативных дисфункций у детей с бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани//Тезисы докладов 8 национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1998,- С. 127 (соавт. Зеленская В. В., Елкина Т. Н., Степанова Л. В., и др.)

2. Пути повышения эффективности базисной терапии бронхиальной астмы у детей// Сборник тезисов 8 научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, 1998,- С. 252 (Соавт. Бокслер О. А., Панарина Е. В., Родина Т. Н.)

3. Функциональная диагностика в практике участкового педиатра: задачи послевузовской подготовки//Проблемы непрерывного медицинс-

18

кого образования в переходный период. Материалы Всероссийской научно-методической конференции. Новосибирск, 1999,- С.200 (соавт.

Кондюрина Е. Г., Гавалов С. М., Елкина Т. Н. и др.).

4. Аллергические риниты у детей: эпидемиология и современная те-рапия//Педиатрия на рубеже XXI века. Новосибирск, 1999. -Т. 148.-С.74-78 (соавт. ЕлкинаТ. Н., Панарина Е. В. , Бокслер О. А. и др.).

5. Эпидемиология аллергических ринитов у детей (материалы программы «ISAAC»)// Тезисы докладов 9 национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1999,- С.235 (соавт. Елкина Т. Н., Кондюрина Е. Г., Гавалов С. М.).

6. Сочетанные формы аллергических заболеваний у школьников (по материалам программы «ISAAC»)// Тезисы докладов 9 национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1999,- С.407 (соавт. Филатова Т. А., Зеленская В. В., Бокслер О. А. и др).

7. Терапия аллергических ринитов в педиатрии- стандарты и реаль-ность//Аллергические заболевания у детей- от эпидемиологии к терапии. Новосибирск, 2000.-С.67-76 (соавт Елкина Т. Н., Алисова С. М.).

8. Эпидемиология аллергических ринитов у детей в динамике// Тезисы докладов 10 национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 2000,- С.245 (соавт. Елкина Т. Н., Панарина Е. В.).

9. Назальный спрей мометазона фуроата в педиатрической ракти-kq.H Сборник тезисов VII Национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000. - С. 229 (Соавт. Елкина Т. Н., Кондюрина Е. Г.).

10. Эпидемиология поллинозов и аллергических ринитов у детей// Аллергология и иммунология. - 2000.- Т. 1. - № 2,- С.51 (соавт. Елкина Т. Н., Панарина Е. В., и др.).

11. Эпидемиология поллинозов и аллергических ринитов у детей в свете стандартизованного обследования по программе «ISAAC»//Ak-туальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов десятой научно-практической конференции врачей. Новосибирск, 2000.-С.87-88 (соавт.Елкина Т. Н., Зеленская В. В., Кондратьева Т. А., и др.).

12. Состояние вегетативной нервной системы у детей с поллиноза-ми//Тезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летию Новоси-

бирской государственной медицинской академии. Новосибирск, 2000,-

13. Вопросы гиперреактивности и регуляции бронхомоторного тонуса у детей с бронхиальной астмой в условиях Западной Сибири/ЛГезисы докладов XI научно-практической конференции врачей. Новосибирск, 2001,- С.85-86 (соавт. Грибанова О. А., Зеленская В. В., Степанова Л. В., и др.).

С.95.

Соискатель

Суровикина Е. А.

12. Состояние вегетативной нервной системы у детей с поллинозами/Лезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. Новосибирск, 2000.-С.95.

13. Вопросы гиперреактивности и регуляции бронхомоторного тонуса у детей с бронхиальной астмой в условиях Западной Сибири/Лезисы докладов XI научно-практической конференции врачей. Новосибирск, 2001.- С.85-86 (соавт. Грибанова O.A., Зеленская В.В., Степанова Л.В., и др.).

Соискатель

Подписано в печать 10.09.2001 г. Формат 60x84/16 Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 456

Отпечатано в типографии «Сибвузиздат» 630099, г. Новосибирск, угс. Каменская, 52