Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей раннего возраста

> ч i О У ''' '

л ■

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

С А Л О В Павел Павлович

УДК 616.62-008.17-031:611.622/-063.3-089

ЛУЗЫРН0-М0ЧЕТ0ЧНИК0ВЫЙ РЕФЛШС У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (клиника, диагностика, лечение)

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1991

Работа выполнена в Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Н.Н.ПРУТСШХ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор З.Ф.ХОШЗНКО

доктор медицинских наук

и.в.казанс:сая

Ведущая организация - НШ педиатрии АМН СССР

Защита диссертации состоится 1С /" /л__1991 г.

в _часов на заседании1 специализированного ученого Совета

К 084.52.0 при Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (630091, г.Новосибирск, Красная проспект, 52, т.20-08-20.

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Автореферат разослан " ¿- " ■ _1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

а.В.СТЕПАНОВ

- {

... ...J

" - S

: 5Л . i ОБЩ Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

<ir- ^iH') {

Актуальность исследования, проблема пузырно-мочеточни-¡сового рефлюкса (ПНР) у детей раннего возраста (до 3 лет) определяется его наибольшей частотой именно в этой группе больных за счет относительной морфо-функциональноп незрелости или порока развития пузирно-йочеточникового сегмента (ПМС) (Долец-кий С.Я., 1973, 1982; Ческис А.Л., 1973, 1984; Державин В.М., 1977, 1989; ЯцыкПД., 1979, 1990; Лопаткин H.A., 1979,1990; Румянцева Г.Н., 1982, 1986; Hutch J.А. , 1961, 1972; Tanaçho S.A. ,1963, 1966; Kelalig P.P. , 1971, 1985; Ko dira n C.J. , 1975, 196Ч).

Возникнув в раннем возрасте рефлюкс способствует развитию уретерогидронефроза, руо'цовых изменений и отставанию почек в росте, возникновении рефявкснод нефропатии, хронического пиелонефрита, гипертонии, ХПН, что приводит к инвалидиза-ции больных как в детском, так и в более зрелом возрасте (Кан Я.Д., 1983, 1985; Пугачев А.Г., 1984, 1988; Терещенко А. 3., 1986, 1988; Hodson C.J. , 1975, 1984; Smel-lic j.:.* ,1975, 1901; Habib R. , 1980, 1985; Huland H., 1982, 1986) .

В последние года улучшилась диагностика рефлюкса за счет применения более информативных методов исследования (¡Зишневский E.JI., 1982, 1967; Державин В.М., 198'+, 1989; Сеимизский Д.А. , 1985; Ддавад-Заде ¡.¡.Д., 1986, 1990; Яцых П.К., 1990; Haller J.O., , 1987; '.Volski L. , 1987;

L'adersbacher H. , 1988), но четкая программа

последовательного применения различных диагностических методов как для выявления патологии, так и для контроля за состоянием мочевог- г'г"1чта у больных с ПЯР до настоящего времени

не создана.

Имеются значительные сложности в применении у детей раннего возраста функциональных методов диагностики, учитывая негативную реакции на обследование ( whitfiia H.H. ,1976). Это обычно преодолевается использованием оощего кратковременного обезболивания ( VToodard L.R. , 1976; Arnold S.I., 1977), что требует разработки нормативных параметров функционального исследования под общей анестезией. Чем моложе ребенок, тем чаще у него встречается рефлюкс ( Kincaid-Smith Р., 1979). Первые косвенные признаки ПИР появляются у большинства больных до 3 лет. Патология чаще всего выявляется у детей в возрасте 5-7 лет, то есть диагностика ПМР может запаздывать на 3 и более лет (Казвков В.Д., 1974; Андросова С.О., 1978; Кущ Н.Л., 1978; Лопаткин H.A., 1990; Яцык П.К., 1990).

Проблема ПМР у детей неоднократно обсуждалась на различных съездах и конференциях педиатров, нефрологов, детских хирургов, урологов как у нас в стране (Тбилиси, 1973; гСиев,1978; Москва, 1980; Минск, 1981; Вильнюс, 1988), так и за рубежом (Париж, 1964; Вашингтон, 1966; Мюнхен, 1979; Санта-Барбара, 1982; Торонто, 1989), но до настоящего времени остается ряд нерешенных вопросов. Считать ли рефлюкс у детей раннего возраста нормой, "рефлшс сюрприз" или патологией? Каковы оптимальные сроки выявления рефлюкса? Лечить или не лечить ПМР? Может он пройдет самостоятельно. Лечить консервативно или оперировать больного? Как долго лечить консервативно? Что является причиной рефлюкса: порок развития ПМС или его относительная морфо-функциональная незрелость?

Четко не отработаны организационные структуры помощи больным с ПМР на этапах поликлиника - стационар и приемствен-

ность между ними. Все это в большей мере относится к проблеме рефлпкса у детей раннего возраста (Лопаткин H.A., 1976, 1990; Сазонов А.Н., 1980; Казанская И.В., 1990; Меновщико-ва Л.Б., 1990; Пугачев А.Г., 1990). По проблеме рефлюкса в Европе и в Америке в течение 10 лет работала интернациональная международная группа (с 1980 по 1990 гг.), которая до настоящего времени еще не выработала единого мнения ( bewitt S.B., 19 81; Olbing Н. , 1985).

Все сказанное выше свидетельствует od актуальности проблемы ПИР у детей раннего возраста и необходимости продолжения научных исследований в данной области.

Цель работы - разработать и внедрить в клиническую практику рациональнус форму организации помощи, программу диагностики, лечения и реабилитации при ПМР у детей раннего возраста.

Задачи исследования:

1. Выявить причины способствующие возникновение рефлскса у детей раннего возраста.

2. Создать программу диагностики с разработкой новых эффективных методов исследования функционального состояния пу-зырно-мочеточникового сегмента и нижних мочевых путей.

3. Объективизировать рентгенологическое исследование мочевых путей и оценку его результатов.

И. Разработать программу консервативного лечения и реабилитации при ПМР детей раннего возраста с применением новых эффективных методов восстановительного лечения.

5. Разработать рациональную форму организации помощи де- , тяы раннего возраста с ПМР на догоспитальном и госпитальном этапах.

6. Определить показания и сроки оперативного лечения ПМР

Научная новизна. В комплексное уродинамическое исследование больных включены новые разрао'отанные нами методы диагностики: определение электрочувствительности ШС и зоны Циммермана, электроимпульсная профилометрия ГО!С, уретры и стиму-ляционная циотометрия с помощью электролитного электрода-катетера нашей конструкции; определение пузырно-остиумного рефлекса (ПОР) и резистентности ПМС, положительного и тормозного пузырно-сфинктерного рефлексов; термоконтрастная "холодо-вая" и гипертермическая цистометрия и профилометрия уретри; способ определения длины мочеточника, объема полостной системы почки и объема рефлюкса, что в целом позволило определять функциональное и анатомическое состояние мочевыводящих путей, их рефлекторную взаимосвязь и прогнозировать эффективность применения электростимуляции и термоконитрастного воздействия для реабилитации больных.

В программу восстановительного лечения больных с ПНР включены новые методы реабилитации: прямая динамическая электростимуляция зоны Циммермана, треугольника Льето, мочевого пузыря, ПМС, дистального отдела толстой кишки; термоконтрастное воздействие на мочевой пузырь и зону Циммермана с использованием элементов биореабилитации.

Нами разработан способ эндоскопической коррекции ПМР.

Практическая значимость. Разработана и реализована на практике программа диагностики, лечения и реабилитации детей с ПМР на этапах СТАЦЙОНАР-ПОЖКЛИНИКА-СЕМЬЯ. Выделена "группа риска" и уточнены показания для ранней диагностики рефлвкса. Разработанные нами новые методы диагностики и реабилитации детей с ПМР использувтся в процессе обучения студентов педиатрического факультета Новосибирского ордена Трудового Красного 'Знамени медицинского института.

Результаты диссертационной работы опубликованы в материалах и доложена на; 30 Всёсопзном,съезде хирургов СМинск,1980); 3 Бсесогзном съезде урологов"(Минск, 198^); I и 3 пленарных заседаниях секции детской хирургии G0 АМН СССР (Новосибирск, 1985, 1988); секции детской хирургии Кузбасского областного общества хирургов (Новокузнецк* 1987); областных обществах педиатров, хирургов, урологов (Новосибирск, 1988, 1989, 1990); рабочем совещании Всероссийского научного медицинского общества урологов (Красноярск., 1990); I Всесоюзной конференции детски* урологов (Таллин, 1991). "г. \ 4

По материалам диссертации получены 3 авторских свидетельства на изобретение (A.C. » 1408287, A.C. » Ш2739, A.C. 8« 1563670) и I положительное-решение ВНИИ ГШ на изобретение по заявке № 4666786 от 17Л2.90 г.

Работа автора "Электролитная электрод-катетер и способы его применения" отмечена Бронзовой медалью ВДНХ СССР № 23699 от 9.06.87 г. Комплекс работ автора: I) Разработка новых методов диагностики и реабилитации детей с ПМР; 2) Организация специализированной помощи детям с уро-нефрологической патологией и нарушениями функции тазовых органов в г.Новосибирске, представленный на Всесоозныя конкурс награжден Почетным дипломом ВНМГО.

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 14 в центральной печати. Зарегистрировано 25 рационализаторских предложений.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, содержащих основные результаты исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литерату-

ры из 173 отечественных и 254 иностранных источников. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 44 рисунками. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

На защиту вынося-тся следующие положения:

1. Рефлюкс у детей раннего возраста- патология, требующая ранней диагностики и своевременного лечения.

2. Основной причиной рефлюкса и его осложнений у детей до 3 лет является морфо-функциональная незрелость.

3. Успешное оказание помощи детям с ПИР зависит от её организации на этапах СТАЦИОНАР-ПОЛШСЛИНИКА-СЕМЬЯ.

4. Больные с ПМР нуждается в комплексной программе диагностики, что позволяет выявлять причины ПМР, его осложнения

и прогнозировать эффективность реабилитации.

5. Консервативное лечение и реабилитация больных раннего возраста с ПМР 1-2-3 степени должна осуществляться с момента выявления патологии непрерывно до 4 лег, а при. их неэффективности должна проводиться эндоскопическая коррекция или оперативное лечение рефлюкса.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящего исследования положен анализ 593 больных или 916 почечно-мочеточниковых единиц (IME) с рефлюксом в возрасте от 10 дней Д° 3 лет. Из таблицы I видно, что чем моложе ребенок, тем чаще у него встречается рефлюкс, так у детей до 6 месяцев ПМР отмечен у 174 (17,3^) больных, суммарно дети до I года составили 448 больных (77,1$) или 696 (76$) ПМЕ, что подтверждает возможность созревания - матурации ПМС. Среди больных с ПИР преобладали девочки 457 (77,1$) по сравнению с мальчиками 136 (22,9$) больных.

Таблица I

Зависимость выявления ПМР от пола и возраста ребенка

Возраст П о л Всего

больных мальчики девочки

До б мес. 62 (45.6$) 112 (24,550 174 (29,3$)

7-11 мес. 28 (20,6$) Г04 (22,ей) 132 (22,2$),,

I ГОД 25 (18.4*) 117 (25,650 142 (23,9$)

2 года 8 (5,92) 57 (12,5$) 65 (11$)

3 года 13 (9,6$) 67 (14,7$) 80 (13,5$)

Итого: 136 (100%) 457 (100$) 593 (100$)

(22,9$) (77,1$) (100$)

Среди больных с рефлшсом чаще встречался ПМР 2-Я -431 (47$) ПМЕ и 3-й - 355 (38.8*) ПМЕ степени тяявсти по Международной классификации рефлюкса, 1981 (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость ПМР от возраста и степени рефлюкса

Возраст Степень ре$игвкса,количество % ПМЕ Всего

I 2 | 3 4 5 ПМЕ

До 6 мес. «&*) 116 ^ 128 ^ 26 ^ 3 ^ (42,2$) (46,6$) (9.4$) (1,1$) 275 (100$)

7-11 мес. (А 112 , 70 , (55,4$) (34,65? (9§) 202 . (100$)

I год 9 , (4,1$) 116 77 12 (53$) (35,1$) (5,5$) 5 „ (2.3$) 219-, (100$)

2 года (1?8$) 46 40 14 . 6 108 (42.60 (37,0$) (13,0$) (5.6$) (100$)

3 года (7,1$) 41 40 21 2 112 (36,6$) (35,7$) (18,8$) (1,8$) (100$)

Итого: 23 „ (2.5$) 431 355 (47$) (38.9$ 91 „ (9,9$) 16 „ (1,7$) (100$)

■Чаще ПМР встречался слева - 490 (53,5%), чем справа - 444 (48,5$) и с 2-х сторон - 349 (38,1&), Преобладал - активно-пассивный ПМР - 683 (74,б/£) над чисто активным - 157 (17,1$) и пассивный 126 (13,83!) больных.

Характерных клинических симптомов для ПМР нет. Клиника рефлюкса обусловлена течением пиелонефрита, цистита, неяро-генного мочевого пузыря и рефлюксной нефропатии. Наиболее частыми симптомами при ПМР были: мочевой синдром - 560 (94,4$) больных, нарушения акта мочеиспускания - 425 ( 71,7$) больных, повышение температуры - 323 (64,5$) больных, сочетанные нарушения акта дефекации - 168 (20,3$) больных. С целью раннего выявления ПМЕ среди детей до 3 лет выделена "группа риска": I) нарушение функции мочевого пузыря (частое, редкое,мочеиспускание, недержание мочи, дизурия и др.); 2) изменения в анализах мочи (лейкоцигурия, бактериоурия и др.); 3) спинальные больные (спиномоэговая грыжа и др.); 4) необоснованные подъемы температуры; 5) дети с сочетанными нарушениями функции ди-стальн ого отдела толе той кишки (ано-ректалыше пороки развития и'гдр.); 6) дети с наличием косвенных признаков ПМР на урограм-мах; 7) дети с наследственной предрасположенностью к заболеваниям почек. Течение патологического процесса более I месяца

или повторение симптомов с интервалом в I месяц являлось пока*

занием для проведения специального исследования - цистографии для диагностики ПМР.

методы исследования

Для объективной оценки состояния мочевыводящих путей, относительной морфо-функциональной незрелости, выявления причин, , способствующих возникновению ПМР и его осложнения, нами разработана программа диагностики с применением общепринятых и раз-

работаниых нами методов исследования: рентгенологических (урография, цистография); функциональних (цистометрия, профи-лометрия уретры и ПМС . определение пузырно-остиумного рефлекса (ПОР), резистентности ИМС, термоконтрастния "холодовая" и "гипертермическая" цистометрия и профилометрия, фармако-динамические пробы, определение тормозного и положительного пузырно-сфинктерного рефлекса (ПОР) и др.)¡электрофизиологические (определение электрочувствительности ПМС и зоны Циммермана, электроимпульсная профилометрия уретры и ПйС, стиму-ляционная цистометрия-и др.); инструментальные (цистоскопия, калибровка уретры, определение внутриполостнои и отлаженной температуры мочевого пузыря и др.).

Особенностью рентгенологического исследования сило: стандартизация выявления ПМР.. Дистография проводилась .г.:д контролем цистометрии, при оптимальной скорости наполнен.температуры раствора и концентрации контрастного вещества. Широко применялась рентгенопланиметрия с определением длины, ширины, площади, толщины коркового слоя, окружности почки, длины мочеточника, объема полостной системы почки и объема рефлюкса. Нарушение взаимоотношения между мочевым пузырем и ПМС, мочевым пузырем и сфинктершм аппаратом определялось при помощи профи-лометрии ПМС и уретры, которая проводилась в момент провокационного повышения давления в мочевом пузыре (ПОР и ПОР). Термо-контрпстное исследование мочевого пузыря и уретры ировс и:.:ось при наполнении мочевого пузыря (цистометрия) ми перйузи.' 'ч-тетера (профилометрия) "холодным" или "горячим" ра;.-' вором, что по сравнению с фоновым исследование позволяет отделять скрытые неярогеннае нарушения функции и прогнозировав: эффективность применения температурного фактора при реабилита-

'ции больных. Электрофизиологическое исследование осуществлялось при помощи электролитного электрода-катетера собственной конструкции состоящего из катетернои трубки различного диаметра с боковыми отверстиями и концевой части и электропроводного стержня находящегося в просвете трубки. Контакт электрода со . стимулируемым органом осуществлялся за счет раствора электролита, который проходит через просвет катетера электризуется об электропроводный стержень и на выходе из катетера действует на стенку исследуемого органа. Использование электрода-катетера позволяет уменьшить травматичность (постоянный контакт) и повысить эффективность (большая площадь соприкосновения, кон-, такт с неконгруентными поверхностями, возможность моделировать различные функции органа) исследования. При этом эффективность воздействия увеличивается за счет суммарного раздражения электрического тока, объема и химического состава электролита. Функциональные параметры элекгростимуляционного исследования (цистометрия и электроимпульсная профилометрия) при сравнении с данными фонового исследования позволяют прогнозировать эффективность воздействия электрического тока и возможность его применения при реабилитации больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЩЕШЙ Сопоставляя серии рентгенограмм 206 детей с ПМР мы отметиг ли у 166 (80,6%) наличие косвенных признаков рефлюкса, которые у 131 (79$) больных носили сочетанный характер. При рентгено-планиметрическом исследовании рентгенограмм 115 больных с 1ШР отмечено с учетом коэффициента проекционного искажения рентгеновских лучей (КПИРЛ), что после 3-х лет значительно уменьшаются размеры почечной паренхимы по сравнению с нормой: длина почки от 71+1,0 мм до 64-+I,! мм, ширина почки от '36+0,9 мм до

32,0+0,5 мм, площадь почки 2002+90 мм2 до 1607+28,3 мм2, толщина паренхимы почки у верхнего полюса - от 17+0,6 мм до 8,2+0,3 мм, у нижнего полюса от 17+0,9 до 10,6+0,3 мм, по боковой поверхности от 15+0,6 мм до 8,0+1,2 мм. При этом одновременно отмечено увеличение объема полостных систем почки: от 1,8+0,2 мл до 7,3+1,2 мл, что суммарно с объемом мочеточника составляет объем верхних мочевых путей или объем рефлюк-са, который увеличился от 2,1+0,2 мл до 17,2+1,1 мл. Из сказанного следует, что с 3-х летнего возраста ПМР приводит к грубым анатомическим изменениям почек (рубцеванию, замедлению роста), а основным патологическим фактором воздействия на почки является объем рефдюксированноя мочи (объем рефлюкса). Объем рефикса определен нами у 239 больных с ПМР. Сопоставляя полученше данные объема ПМР с нормой (1,6+0,1 мл) объема полостной системы верхних мочевых путей и с Международной классификацией рефлюкса (1981), мы разработали рабочую схему классификации объема рефлюкса: 1-я степень объема рефлюкса соответствует 2-й степени Международной классификации ПМР и объему рефлвксированной мочи - 2,4+0,2 мл, 2-я степень объема рефлюкса равна 3-й степени ПМР и объему - 5,7+0,3 мл, а 3-я степень объема рефлюкса соответствует 4-5 степени ПМР и объему - 15,9+1,3 мл. Рабочую классификацию объема ПМР можно использовать для контроля за течением рефлюкса.

Сравнительное исследование ритма спонтанных мочеиспусканий (156 больных) и цистометрии (287 больных) показало, что у детей раннего возраста имеются гипермоторные нарушения функции мочевого пузыря с тенденцией к нормализации по мере взросления ребенка. Гипертония, гиперрефлексия мочевого пузыря усиливается при наполнении его рентгено контрастным вещест--

вом (при цистографии), а особенно при проведении "хояодовой" пробы (+4°С), так обьем мочевого пузыря при императивном позыве на мочеиспускание уменьшился с ¿62^30 мл до 154+21 ил, а тонус кочевого пузыря повысился с 0,5+3,05 кПа до 0,9+0,09 кПа при увеличении количества незаторможенных колебаний, что можно использовать как провокационную пробу для выявления скрытых нейрогенных нарушений функции (незрелости) мочевого пузыря. "Гипертермическая +43°С цистометрия способствует увеличение объема мочевого пузыря с 131+26 мл до 218+33 мл, при незначительном повышении тонуса и урежении количества незаторможенных колебаний давления, что можно использовать как прогностический тест перед реабилитацией больных. Термоконтрастное воздействие на уретру имеет противоположный эффект: гипертермическое воздействие усиливает её замыкательную функцию, а холодовое ослабляет. Исходя из этого можно предположить, что увеличение количества детей с недержанием мочи в холодное время года обусловлено усилением гипермоторных проявлений мочевого пузыря (пузырное недержание) и ослаблением замыкательноа активности уретры (сфинктерное недержание).

Профилометрия ПМС и ослабление "пузырнб-остиумного рефлекса (ПОР)" со стороны наличия ПНР свидетельствует о нарушении замакательной функции ПМС и рефлекторной дуги [ЮР или реакции ПМС на гидродинамическое воздействие, что такие может быть обусловлено относительной незрелостьп нервно-мышечного аппарата ПМС.

Электрофизиологическое исследование нижних мочевых путей проведено у 95 больных с ПМР. Электрочувствительность - минимальная силч тока способная вызвать раздражение нервно-мышечного аппарата зоны циммериана была снижена до ¡, <+и,6 мД. при'

давлении з уретре 0,6+и,02 кПа по сравнению с нормой 2,3+0,03 м'1 и 0,5+0,04 кГГа, устья мочеточника до 13,6+0,4 мА и давление 0,6+0,1 кИа по сравнению с нормой 7,8+0,1 мА и 2,4+0,3 кПа, что свидетельствует о недостаточной чувствительности нервно-мышечного аппарата рефлексогенных зон и может быть обусловлено относительной незрелостью или местным воспалительным процессом (иеечныя цистит, тригонит). Ста мул яци о иная цистометрия и электроимпульсная профилометрия Ш4С и уретры указывали на хорошие резервные возможности нервно-мышечного аппарата иссле-дуемнх областей.

Грубые изменения паренхимы лочки у детей с 1ИР раннего возраста говорят о том, что рефлюкс у детей до 3 лет - патология. Основной причиной возникновения рэфлюкса у детей раннего оозрлстз является относительная морфо-функциональная незрелость л;.;: и мочевого пупыря. Тормоконтрастные фармако-динамические и г-лектростимуляционние пробы ПК,, уретры, мочевого пузыря свидетельствуют о хороших резервных возможностях нервно-мышечного аппарата нижних мочевых путей у детей даже с высокой степенью рейишкел, что позволяет прогнозировать эффективность их рвменения при реабилитации больных.

ЛЙЧЙНИЕ И РЙШШТАЦ1М

У детей раннего возраста пузырнс-мочеточниковый ре'флшсс .■ечи.юя консервативно, эндоскопически и оперативно.

Консервативное лечение и реабилитацию, направленную на ускорение созревания и нормализации функции 1ШС и нижних мочевы-зодящих путей. Разработана программа консервативного лечения ПНР и сочетанных нарушений функции тазовых органов, которая предусматривает оказание помом сольным с ЕШР на этапах СТА-Ш0НЛР-[10ЛШШША-СЙ№1 при ведглем значении последние, йон-

П

сервативное лечение ПМР предусматривает непрерывную антибактериальную терапию ((¡¡ураган, нитраксолин, бисептог' и др.) от б месяцев до 3 лет с уменьшением кратности приема препарата (од-кратно на ночь) и разовой дозы в(1/2 раза) препарата и удлинением курса лечения до I месяца. Реабилитация больных с ПМР начинается с момента выявления рефлюкса и проводится длительно, непрерывно, комплексно с соблюдением принципа "единого лечащего врача".

В зависимости от нейрогенных нарушений функции мочевого пузыря применялось дифференцированное воздействие: при гипермоторных формах нарушений функции - местное гипертермическое воздействие, электрофорез с атропином, электростимуляция мочевого пузыря по "тормозному"типу (треугольника Льето, устья мочеточника, мьшщ промежности и др.). повышенная водная нагрузка (естественное растяжение мочевого пузыря); при гипо-моторных формах - термоконтрастное воздействие на мочевой пузырь и зону Циммермана, электрофорез с прозерином, электростимуляция зоны Циммермана, прямой кишки), соблюдение регулярного ритма мочеиспусканий, интермитирующая катетеризация или принудительное мочеиспускание (у спинальных больных).

При сочетаниях нарушениях функции дисталъного отдела толстой кишки (запоры и др.) применялись: объемно-тренировочные клизмы, термоконтрастное воздействие, электрофорез с прозерином, свечи с бисакодилом, глицерином, инстиляции растворов серебра, прямая динамическая электростимуляция ДОТК.

Повышенная водная нагрузка (обильное питьё, мочегонные травы) использовалась с целью промывания мочевых путей, гидродинамического растяжения мочевого пузыря и да создания .повышенного мочетока, препятствующего обратному току мочи (рефлексу).

. И

Термоконтрастное "холодовое" и "гипертермическое" воздействие использовалось для повышения чувствительности рецепторов (холод-тепло) или для подавления моторики мочевого пузыря (гипертермия).

Нами разработаны и широко применяется для реабилитации методы прямой динамической электростимуляции зоны Циммермана, треугольника Льето, устья мочеточника, ПМС, дистального отдела толстой кишки с помощьв электролитного электрода-катетера (A.C. № 1409287 и A.C. № I4I2739), что позволяет моделировать естественные функции ПМС, мочевого пузыря и активно вклх)чать больного в процесс реабилитации (биореабилитация), что ускоряет процесс созревания и нормализует функции различных органов.

По показаниям проводилось местное лечение хронического цистита (инстиляции, промывания и др.).

Комплексное консервативное лечение рефткса проведено 312 (52,6%) больным или 462 (50,4$) ПМЕ у детей с различными степенями рефлюкса I ст. - 2,6$, 2 ст. - 49,3$, 3 ст: - 38,3$, 4 ст. - 9,7$. Эффективность лечения оценивалась по общеприня- -тым критериям: хороший, удовлетворительный, без эффекта, плохой. Из таблицы 3 видно, что полояительная динамика течения ПМР (хороший + удовлетворительный результат лечения) получен у большинства больных - 256 (82,1$).

Отмечен хороший эффект лечения ПИР у больных со 2-й степенью рефлшеа от 42 до 66,7$ ПМЕ и с 3 степенью ПМР от 24 до 50,5$ ПМЕ. Низкая эффективность лечения рефлпкеа отмечена при 4-й степени - от 2,3 до 6,6$ ПМЕ и 1-й степени ПМР от 0,9 до 9,3% ПМЕ. Положительная динамика течения ПМР у большинства 82,1$ детей раннего возраста, в результате консервативной терапии, подтверждает теорию относительной морфо-функциональноя

незрелости нижних мочевыводящих путей и возможность их созревания.

Таблица 3

Эффективность консервативного лечения больных с ПМР

Результат Количество и % больных Всего

До 6 мес. 7-11 мес. I год 2 года 3 года

Хороший 71 83,5$ 55 78,6$ 62 86,1$ 24 63,2$ 31 66$ 243 77,9$

Удовлетворительный 4 , 4,7$ 5 7,1$ 1,4% 7?9$ - 4,2$

Без динамики 8 9,4$ 8 II, 4$ 9 12,5% 9 23,7$ 13 27,7$ 47 15,1$

Плохой 2 2,3$ 2 2,9$ - 2 5,3$ 3 6,4$ 9 2,8$

Итого: 85 100$ 70 100$ 72 ■ 100$ 38 100$ 47 100$ 312 100$

Получен первый опыт эндоскопической коррекции ПМР у 30 больных с рефягжсом различной степени тяжести с введением под внутрипузырный отдел мочеточника медицинского клея МК-2 в комбинации с церукалои. Положительный эффект отмечен у 92^ больных при сроках наблюдения 1,5-2 года.

Оперативное лечение больных с ПМР и сочетанной патологией проведено у 216 больных (313 операций). Применялись ан-тирефпюксные операции по Политано-Лядбетеру, Коену, Грегуару и Жиль-Вернету. Положительный эффект от оперативного лечения ПМР получен у 96$ больных.

ВЫВОДЫ

I. Основной причиной возникновения ПМР и его осложнений

у детей раннего возраста является относительная морфо-функцио-нальная незрелость ПМС, мочеточника и мочевого пузыря.

2. Эффективная программа диагностики ПМР должна включать информативные методы исследования функционального и анатомического состояния мочевых путей, относительной незрелости и осложнений: определение пузырно-остиумного рефлекса, пузырно-сфикк-терного рефлекса, резистентности ПМС, профилометрии ПМС, электрочувствительности ПМС и зоны Циммермана, термоконтрастное и электростимуляционное исследование.

3. Рентгенологическое исследование почек и иочевыводящих путей должно быть объективизировано: стандартизирована методика проведения цистографии (цистография + цистоме'трия) широкое применение рентгенопланиметрии с учетом коэффициента проекционного искажения рентгеновских лучей, длины и поперечника мочеточника, объема полостной системы почки и объема рефлюкса.

Программа консервативного лечения ПМР у детей раннего возраста должна строиться с учетом патофизиологических механизмов возникновения рефлюкса и его осложнений и должна быть направлена на ускорение созревания относительно незрелых структур и функций, предупреждение осложнения с широким использованием новых эффективных способов реабилитации: прямой динамической электростимуляции, термоконтрастного, фармако-динамическо-го воздействия и биореабилитации.

5. Рациональной формой организации помощи детям раннего возраста с ПНР является структурная функциональная взаимосвязь СТАЦИОНАР-ПОЛИШИШ-СЕМЬЯ, на каждом этапе которой должны быть использованы определенние методы первичной и окончательной диагностики, консервативного и оперативного лечения и реабилитации больных.

к

б. Показаниями для оперативного лечения ПМР и его эндоскопической коррекции является неэффективность консервативной терапии, при рефлюксе 2 и 3 степени тяжести, которое проводится после 4 лет и наличие 11МР А-я степени, после 6 месяцев с момента выявления патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления рефликса необходимо выделение "группы риска" с учетом ранних клинических и рентгенологических косвенных признаков рефлекса.

2. Обследование детей из "группы риска" должно проводиться по строгим показаниям начиная с цистографии, методика проведения которой должна быть стандартизирована.

3. Следует при выявлении ПМР обратить внимание на наличие сочетанных нарушений функции тазовых органов, которые со-четавтся с ПМР у 20,Э^ больных.

4. Дети с рефлшсом и сочетанными нарушениями функции газовых органов нуядастся в комплексном уродинамическом и

колодинамическом исследовании и реабилитации, которые проводятся на этапах СТАЦИОНАР-ПОЛЖЛШШСА-СЕИЬЯ.

5. Консервативное лечение и реабилитация больных с ПМР следует проводить длительно, непрерывно до выхода ребенка из раннего возраста.

6. При неэффективности консервативного лечения после Ч лет следует проводить эндоскопическуо коррекцию ПМР или оперировать больного.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Салов П.П. Обследование и лечение больных детей с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей в условиях поликлиники в! 2 г.Новосибирска// Гнояно-

воспалительные заболевания у детей. - Новосибирск, 1981. -С.63-67.

2. Москвин В.И., Салов П.П., Захарова Н.С. Электродиагностика и злектростимуляция у больных с функциональной патологией мочевого пузыря и толстого кишечника// 30-й Всесоюзный съезд хирургов. - Тез. докл. - Минск, 1981. - С.290-291.

3. Прутовых H.H., Марченко В.Т., Салов П.П. Особенности хирургической коррекции пороков развития у детей// Актуальные проблемы мед. науки и мед. техники.- Тез. докл. - Новосибирск, 1981. - С. 108-109.

4. Москвин В.И., Салов П.П., Захарова Н.С. Симптом пальпируемой опухоли живота у детей// Тез. докл. Всесоюзного 1-го съезда онкологов. - Ростов-на Дону, 1981. - С.28-29.

5. Прутовых H.H., Салов П.П., Захарова Н.С. Методы диагностики и клиническая характеристика ПМР у детей// Мат. 3-го Всесоюзного съезда урологов. - Минск, 1984. - С.134-135.

6. Прутовых H.H., Салов П.Й. Консервативная терапия и реабилитация детей с ПМР// Мат. 3-го Всесоюзного съезда урологов. - Минск, 1984. - C.I70-I7I.

7. Прутовых H.H., Салов П.П. Использование новых методов в диагностике, лечении и реабилитации детей с пузырно-мочеточниковым рефлексом// Использование новой техники в лечебно-профилактических учреждениях. Тез. докл. - Барнаул, 1985. - С.49-50.

8. Салов П.П., Захарова Н.С. Электроды-катетеры для электродиагностики и электростимуляции полых мышечных органов в педиатрии// Новые в экспериментальной и клинической медицине. Тез. докл. 2-й конференции изобретателей и рационализаторов. -Новосибирск. - 1987. - С.28-29.

9. Садов П.П. Сочетание .чои>!а;«лиго рзфлшса

с нарушениями функции дистального отдела толстой кишки у детей// У рол. и Нефрология. - 1988. - ЬЗ. - С. 17-22.

Ю.Салов П.П., Захарова Н.С. Новые методы диагностики при пузырно-мочеточниковои рефлвксе у детей// Акт. вопр. соврем, хирургии детского возраста. Тез« докл. Пленума пробл. комиссии по хирургии СО АМН СССР. - Новосибирск. - 1988. - C.II0-III.

11. Салов П.П., Токаренко Н.С.,' Захарова Н.С. Стимуляцион-ная цистометрия - новый способ диагностики неярогенных заболевании мочевого пузыря у детей// Вестн. хир. - 1988. - № 12. -С. 89-90.

12. Салрв П.П., Токаренко Н.С., Захарова Н.С. Новое в диагностике, консервативной терапии и реабилитации детей раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом// 8-й Пленум Всесоюзного научного общества урологов. Тез. докл. Вилышс. -1988.' г С Л 9-20.

5

13. Салов П.П., Токаренко Н.С., Захарова Н.С. Сравнительная характеристика стимуляционноя цистометрш у детей// Педиатрия. - 1989. - »'2. - С.95-96.

14. Салов П.П., Токаренко Н.С., Захарова Н.С. Способ электроимпульсной профилоыетрии пузырно-мочеточникового сегмента// Урал, и Нефрол. - 1990. - № 2. - С.35-38.

15. Прутовых H.H., Салов П.П., ЛевининА.Ф., Захарова Н.С.4 Пузырно-ыочеточниковый рефлркс у детей раннего возраста// Акт. вопр, хирургии брюшной полости и мочеполовой системы у детей: Мат. 1-я Республиканской конференции детских хирургов Узбекистана. - Ташкент, 1990. - С.34-35.

16. Садов П.П., Захарова Н.С. Характеристика пузырно-сфинктерного рефлекса// Урод, и Нефрол. - 1990. - К? 6. - С.7-9.

17. Салов ПЛ., Захарова Н.С. Экстравезикализация мочеточника и эндоскопическая коррекция рефлюкса у детей// Вестн,-хир. - 199I. - С.71-72.

18. Салов П.П., Захарова Н.С. Термоконтрастное "холодо-вое" и "гипертермическое" воздействие в диагностике и реабилитации больных о нарушениями функции мочевого пузыря у детей// Вопросы детской урологии: Тез. докл. Всесоюзной научно-практической конференции детских хирургов. - Таллин, 1991. - С.62.

19. Салов П.П., Захарова Н.С. Иорфо-функциональная незрелость мочевых путей и пузырно-мочеточниковый рефлюкс у де-

Ч

тея раннего возраста// Хирургия. - 1991. - № 8. - С.136-143.

' ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Салов П.П. Способ электростимуляции полого органа. A.C. № 1409287 от 15 марта 1988 г.

2. Салов П.П. Способ электроимпульсной диагностики трубчатого мышечного органа. A.C. fe I4I2739 от I апреля 1988 г.

3. Салов П.П., Захарова Н.С. Способ стимуляционной тонометрии мочевого пузыря. A.C. № 1563670 от 15 января 1990 г.

4. Салов П.П., Захарова Н.С. Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Получено положительное решение

ВНИИ ГПЭ о выдаче авторского свидетельства по заявке №4666786/14 (041790) от 17 декабря 1990 г.

БРОНЗОВАЯ МЕДАЛЬ ВДНХ СССР

Награжден Салов П.П. за "Электролитный электрод-катетер и способы его использования" - К' 23699 от 9 июня 1987 г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРВДОЖЕНИЯ

I. Салов П.П., Прутовых H.H. Способ электростимуляции треугольника Льето при ПИР. № 409 от 1982 г. - НГМИ.

2. Салов П.П., Л рутовых 3LH-. Способ электростимуляции мочевого пузыря у девочек ф ШР.. № 410 от 1982 г. - НГМИ.

3. Салов П.Я., Прутовых fl.fi.. Способ электростимуляции пузырно-мочеточникового сегмента лри ПМР и мегауретере.

» 411 от 1982 г.

4. Салов П.П., Лрутовях Н.ÍL Способ ретроградного определения электрочувствитвльности ИМС от 1982 г. - НГМИ'.

5. Салов ПЛ., Прутовых Н.'Я. Устройство дня ретроградного определения электрочувствительности и биопотенциалов мочеточников. - № 413 от 1982 г. - НГМИ.

6. Салов П.П., Прутавнх E.1L Способ электростимуляции мочевого пузыря через прямую гашку у мальчиков с ПМР. № 4X4 от 1962 г. - НГМИ.

7. Салов Е.П., Прутовых I.H. Способ определения электрочувств ительносги треугольника Льето и мышцы Белла при ПМР.

* 415 от 198а г. - НГМИ.

8. Салов П.П., Захарова iLC. Способ рентгено-функциональ-ного исследования мочевого пузыря при ПМР. - № 2 от 1983 г. -I ДКБ.

9. Садов П.П., Прутовых Н.Н. Способ восстановления функции пузщшо-мочегочникового сегмента при ПМР. № 472 от 1983 г.-НГМИ.

10.Салов П.П., Захарова Н.С. Способ рентгено-функциональ-ного исследования мочеточника. № I от 1983 г. - I ДКБ.

11. Салов П.П., Захарова iLC- Устройство дня равномерного выведения катетера, fe 14 от 1983 г. - I ДКБ.

Í2. Салов П.П., Захарова Н.С. Способ прямой электростимуляции мочеточника при ПИР у детей. № 16 от 1983 г. - I ДКБ.

13. Салов П.П., Захарова Л.С. Способ фармако-динамическо-

?

го воздействия на треугольник Льето» К» 18 от 1983 г. - I ДКБ.

14. Салов П.П., Захарова1 Н.С. Устройство для электростимуляции. № 19 от 1983 г. - Г ДКБ..

15. Салов П.П., Захарова; Н,С. Способ электростимуляции мочеточника. № 20 от 1983 г.. - I ДКБ~

16. Салов П.П., Захарова!Н.С.- Устройство и способ определения степени латеральной эктопии: устья1 мочеточника при ПМР.

№ 22 от 1983 г. - I ЖБ.

17. Салов П.П., Захарова Н.С.. Способ определения резистентности пузырно-мочеточникового сегмента1.. № 23 от 1983 г. - I ДКБ.

18. Салов П.П., Захарова Н:С-Способ определения пузырно-сфинктерного рефлекса и устройства дня' его осуществления. № 28 от 1983 г. - I ДКБ.

19. Салов П.П., Прутовых Н.Н.. Способ восстановления функции пузырно-мочеточникового сегмента.. Ш 4-72? от 1983 г. - НГМИ.

20. Салов П.П., Захарова.Н.С.. Способ объективной интерпретации рентгенограмм. № 26 от 1984- г. — I ДКБ.

21. Салов П.П., Захарова Н.С., Сло.соб определения профиля давления уретры. И? I от 1985 г. - I ¿КБ.

22. Салов П.П., Захарова Н.С.. Способ объективного выявления рефлпкса. К? II от 1985 г. - I ДКБ.

23. Салов П.П., Захарова Н.С. Способ сгимуляционноя цисто-тонометрии. № 24 от 1988 Г. - I ЖБ.

24. Салов П.П., Захарова Н.С., Долгих О.В. Способ определения объема рефчюкса у детей раннего возраста. I' 28 от 1989 г. -I ДКБ.

25. Салов П.П., Прутовых Н.Я., Захарова Я.С. Способ эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рафлюкса. № 34 от 1989 г. - I ДКБ.

а