Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Новые подходы к лучевой диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

На правах рукописи

Шарифуллин Винер Айратович

■■::':: ' О

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПУЗЫРНО - МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКС& У ДЕТЕЙ

(14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003490555

Москва -2010

003490555

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор — член-корреспондент РАМН, профессор Тимербулатов В.М.)

Научный руководитель::

Доктор медицинских наук, профессор Муфазалов Фагим Фанисович Официальные оппоненты::

Доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович Доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич

Ведущее учреждение::Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН

Защита состоится «25» января 2010 г в.............часов на заседании

диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ « Российский научный центр рентгенорадиологии МЗиСР» РФ (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии МЗиСР » РФ

Автореферат разослан « » декабря 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

Актуальность работы

Пузырно-мочеточниковый рефлкжс (ПМР) наблюдается у 1% всей детской популяции и у 30 - 50% детей с инфекциями мочевых путей. Клинические проявления патологии обусловлены нарушениями уродинамики верхних и нижних мочевых путей, инфекцией мочевых путей и рефлюксной нефропатией. Первыми проявлениями ПМР в 80 - 90% случаев являются рецидивы пиелонефрита и энурез (П. К. Яцык 1990). Большое количество ежегодно публикуемых отечественных и зарубежных работ, посвященных пузырно-мочеточниковому рефлюксу у детей, отражает всеобщий интерес к этому заболеванию. Основное внимание специалистов сосредоточено на лечебной тактике при ПМР, дискутируется выбор показаний к тому или иному методу лечения. Однако во многих отечественных и зарубежных работах отмечаются поздняя диагностика заболевания. Следствием этого, является высокий процент хронической почечной недостаточности и нсфрогенной гипертензии, возникающие как осложнение пузырно-мочеточникового рефлюкса и приводящие к инвалидизации и зачастую гибели пациентов еще в молодом возрасте (С. Н. Зоркин 2003; А. Ю. Павлов 2006; Д.К. Фомин 2007; М. ИссаЬопа 2002).

В выявлении ПМР ведущее место занимают методы лучевой диагностики: экскреторная урография и микционная цистоуретрография. Применяются и другие методы медицинской визуализации: радионуклидные исследования, ультразвуковая диагностика, эндоскопия. Несмотря на большое число методов исследований, в настоящее время нет полноценных методов раннего выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Существующие методы цистографии такие, как: нисходящая; микционная; отсроченная (замедленная) или цистография с дробным заполнением мочевого пузыря имеют ряд серьезных недостатков. Это относительно низкая контрастность изображения нижних мочевых путей вследствие продолжающегося процесса выведения почками контрастного вещества; продолжительное время исследования; необходимость выполнения большого количества рентгеновских снимков, что подвергает пациента

дополнительному облучению. К тому же указанные способы цистографии не выявляют интермиттируюшие формы пузырно-мочеточникового рефлюкса и не всегда констатируют низкие степени рефлюкса (А. Г Пугачев, Н. Г. Москалева 2003).

Вышеперечисленные недостатки обусловили применение метода модифицированной цистографии. Эта щадящая технология характеризуется тем, что наполнение мочевого пузыря проводят фракционно: сначала. 50%, затем 90% наполнение физиологической емкости мочевого пузыря с последующей рентгенографией мочевого пузыря до и во время микции. Упоминание о данном методе в зарубежной литературе встречается только в одном издании (ШссаЬопа М., 2002). Отечественные литературные источники не содержат сведений по применению данного способа, соответственно не выработана тактика применения модифицированной цистографии в комплексе диагностических мероприятий.

Таким образом, достаточно высокая частота и поздняя диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса, неудовлетворительные результаты стандартного рентгенологического исследования при выявлении рефлюкса низкой степени и интермиттирующего рефлюкса, возможность повышения эффективности его диагностики за счёт модифицированной цистографии определяют актуальность данного исследования.

Цель работы — повышение эффективности диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

В соответствии с целью работы были определены следующие задачи:

1. Разработать методику модифицированной цистографии у детей для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени.

2. Определить показатели диагностической информативности модифицированной цистографии для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Разработать алгоритм лучевого исследования для выявления пузырно-мочеточникового рсфлюкса и определения оптимальной диагностической тактики обследования детей с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Научная новизна исследования

1. Разработана методика модифицированной цистографии для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. Проведён анализ диагностической эффективности модифицированной цистографии при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Разработан алгоритм лучевого обследования детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, определяющий место модифицированной цистографии в диагностическом комплексе.

Практическая значимость работы:

1. Обоснованно включение метода модифицированной цистографии в комплексное урологическое обследование детей с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

2. Разработанный алгоритм диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса существенно облегчает планирование программы лучевого обследования, интерпретацию результатов исследования и формулировку рентгенологического диагноза, что значительно повышает эффективность диагностики, позитивно влияя на выбор тактики лечения и его результаты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированная цистография является информативным методом при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени.

2. Чувствительность модифицированной цистографии при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени достоверно выше чувствительности микционной цистографии.

Связь с планом научных исследований

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии № 01200804869.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков», Уфа, 2005; научной конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2007», Уфа; научной конференции «Медицинская наука 2008», Уфа; на совместном заседании сотрудников кафедр урологии и сотрудников кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии БГМУ 6 сентября 2008года.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ и получен патент на изобретение.

Внедрение в практику

Разработанный «Способ рентгенодиагностики степени пузырно -мочеточникового рефлюкса у детей» (патент РФ Na 2283621 от 20 сентября 2006г) внедрен в рентгенологическую практику отделения лучевой диагностики муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №3» г. Стерлитамак РБ, муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая больница №1» г. Стерлитамак РБ, Республиканская детская клиническая больница г. Уфа.

Объём и структура диссертации

Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста и иллюстрирована 16 таблицами и 20 рисунками. Список литературы представлен 225 источниками (103 отечественными и 122 зарубежными).

Содержание работы

В основу настоящего исследования положен анализ результатов комплексного клинического обследования у 124 детей, которые были разделены на две группы: основную и контрольную.

Основную группу составили 64 пациента, которым обследование было проведено в поликлинических условиях и в качестве одного из методов диагностики была включена модифицированная цистография. В основной группе было 55 девочек и 9 мальчиков в возрасте от 3 до 14 лет, средний возраст составил 7,2+ лет. Соотношение девочки/мальчики составило 6,1:1.

Контрольная группа включала 60 детей, находившихся на лечении в урологическом отделении Республиканской детской клинической больницы г. Уфа в 2006г. с патологией верхних и нижних мочевых путей, которым проведена микционная цистография.

Среди обследованных детей контрольной группы преобладали девочки (соответственно 36 и 24). Соотношение девочки/мальчики составило 2,5:1. Возраст пациентов варьировал от 3 до 14 лет, в среднем 7,35+3,12 года. Распределение пациентов основной и контрольной групп по полу и возрасту представлено в таблице № 1.

Клинико-диагностическое обследование детей контрольной группы проведено на догоспитальном и госпитальном этапе диагностики и лечения. Исследование мочевых путей проводилось комплексно с целью выявления сопутствующей функциональной и органической патологии.

Таблица № 1.

Распределение детей основной и контрольной групп по возрасту и полу..

Возраст Пол основная контрольная

девочки мальчики девочки мальчики

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

3-4 года 3 4,6 0 0 8 22,2 2 8,3

5-6 лет 17 26,6 2 3,1 5 13,9 1 4,2

7- 10 лет 26 40,6 5 7,9 И 30,4 8 33,3

11 — 14 лет 8 12,5 2 3,1 12 33,3 13 54,2

Всего 55 85,9 9 14,1 36 60 24 40

Обязательными компонентами исследования являются: изучение жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания; лабораторные, рентгенологические и специальные методы исследования.

Лабораторные исследования у детей основной и контрольной групп включали общепринятые методики: общий анализ крови и мочи, проба по Нечипоренко, Зимницкому, посевы мочи на стерильность и определение чувствительности к антибактериальным препаратам; биохимическое исследование крови: остаточный азот, мочевина, креатинин, электролиты.

РКТ и МРТ были проведены у 4,4 % и 2,9 % детей контрольной группы соответственно с целью уточнения выявленных при рентгенологическом исследовании изменений костных структур позвоночника. Исследования проведены на аппаратах Somatom и Magnetom 63 SP фирмы Siemens по стандартным методикам.

Цистоскопические исследования выполнены у 14,5% детей контрольной группы для определения состояния слизистой мочевого

пузыря, формы и функции устьев. В 21% случаев проведена эндоскопическая коррекция клапана МПС.

У 24,5% детей контрольной группы проведено исследование уродинамики нижних мочевых путей (ретроградная цистометрия, урофлоуметрия).

УЗИ было выполнено у всех детей основной и контрольной группы и включало исследование органов брюшной полости, почек и органов мочевыведения. Ультразвуковые исследования детям выполнены на аппаратах А1ока ББО - 500, А1ока - ББО 4000 и ЗА 8800 МТ по стандартным методикам.

Все результаты, полученные в ходе исследования, были подвергнуты статистическому анализу методом сравнения, принцип которого состоит в нахождении статистически значимых различий между группами с помощью критерия Стьюдента, что позволило оценить их достоверность.

Показатели информативности 2 методов диагностики изучали на основании определения их чувствительности (Ч) и специфичности (Сп), которые рассчитывали по формулам, рекомендованным ВОЗ: Ч = (ИП/ИП + ЛО)х 100; Сп = (ИО / ЛП + ИО) х 100

Для клинической оценки стадии ПМР использовали международную классификацию Хейкеля - Парккулайнена (1966).

В результате проведённой работы была разработана методика, заявлен приоритет и получен патент на изобретение: «Способ рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей» (патент № 2283621 от 20 сентября 2006г.), прототипом, которого является метод модифицированной цистографии (ЯюсаЬопа М., 2002). Учитывая, что в отечественной научно - медицинской и патентной литературе не имеется сведений о применении данного метода, мы предлагаем термин «модифицированная цистография» использовать применительно к нашему изобретению.

Показаниями для проведения модифицированной цистографии явились подозрения на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Противопоказано проведение данного исследования при острых воспалительных процессах мочеиспускательного капала и мочевого пузыря. Техника выполнения: '.исследование проводят на рентгеновском столс. Перед исследованием ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. Под контролем рентгеноскопии по стерильному катетеру в мочевой пузырь вводят теплый 10% раствор урографнна фракционным способом, используя давление физиологического наполнения (30-40 см водного столба). Это достигается установкой флакона с контрастным веществом на высоту 100 см. Сначала заполняют 50% физиологической емкости моченого пузыря, определенной относительно возраста. Физиологическая емкость мочевого пузыря новорожденных составляет 30 мл; в 1-3 года - 50-90 мл; в 3-5 лет - 100-150 мл; 6-9 лет - 200 мл; 9-12 лет - 200-300 мл; 12-15 лет - 300-400 мл. I ¡зучлют контуры, размеры, тонус стенок мочевого пузыря. При наличии заброса контрастного вещества в мочеточники производят прицельную рентгенографию.

Последующая доза заполняет 90% физиологической емкости мочевого пузыря, что необходимо для отсрочки времени появления позыва на мочеиспускание. Это позволяет достаточно спокойно следить за динамикой изменений мочевого пузыря: объема, контуров, тонуса стенок, положение мочевого пузыря, выявить наличие плп отсутствие рефлкжеа и его степень. Проведение прицельной рентгенографии непосредственно во время заполнения и после заполнения мочевого пузыря позволяет выявить пассивный пузырпо-мочеточнпковыи рефлюкс. Рентгеноскопия и рентгенография во время мочеиспускания позволяет выявить активный рефлюкс н установить его степень; форму уретры.

Известно, что при введении в мочевой пузырь "жидких растворов должен учитываться возрастной объем мочевого пузыря. Объем вводимого контрастного вещества должен быть равен эффективному объёму мочевого пузыря, так как при введении меньшего объёма рефлюкс может не выявиться или его степень будет занижена, а при введении большего объёма степень 1ефлюкса может быть завышена. И н первом, и во втором случае результат

исследования не будет отражать истинной клинической картины, что чревато ошибками и формировании программы лечения. Неоспоримым преимуществом модифицированной цнетографип перед другими методами цпстографин является возможность выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса при малом объёме и низком давлении вводимого контрастного вещества. Обстоятельства, при которых возникает пузырно-мочеточниковый рефлкже, являются важными для предсказания возможности его спонтанного излечения, так как, рефлюксы, возникающие при небольшом содержании и давлении мочи в мочевом пузыре, в меньшей степени склонны к спонтанному исчезновению, чем возникающие при значительном давлении и объеме мочи в моченом пузыре.

Результаты исследованми

С использованном разработанного нами способа рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса было выполнено 64 ппстографип детям, имевшим в анамнезе энурез и инфекцию мочевых путей и составивших основную группу. Исследования выполнены на рентгеновских аппаратах НЕ)К - 750В и КРД - СМ 50/125 - 1.

Среди обследованных девочек было 55 (85,9%), мальчиков 9 (14,1%) в возрасте от 3 до 14 лет, при этом большинство детей было школьного возраста. Соотношение девочки/мальчики составило 6,1:1.

Из 64 модифицированных цистографий, выполненных детям основной группы, в 5 случаях был выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что составило 7,8%. В 1 случае рефлюкс был выявлен у ребёнка с энурезом, в 4 случаях — у детей с инфекцией мочевых путей.

Во всех 5 случаях пузырно-мочеточниковый рефлюкс был выявлен у девочек: в 2 случаях в возрасте 6 лет; в 1 случае - 8 лет; 1 случай - 9 лет и 1 случай - 12 лет. В 4 случаях в возрасте 6-9 лет был выявлен пассивный рефлюкс и в 1 случае - активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка возрасте 12 лет.

В 2 случаях пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкеа определялась левосторонняя, в 1 - правосторонняя и в 1 случае двусторонняя локализация рефлюкеа. В 1 случае активного рефлюкеа была выявлена правосторонняя локализация.

Рис. 1. Рентгенограммы мочевого пузыря по методике модифицированной

цистографии.

а) 50% наполнение мочевого пузыря, определяется заброс контрастного вещества в левый мочеточник (стрелка), б) 90% наполнение мочевого пузыря, заброс не определяется.

Из 29 детей с энурезом, которым была выполнена модифицированная цистография, в 1 случае был выявлен заброс контрастного вещества в левый мочеточник на уровне тазового цистоида и диагностирован левосторонний пассивный пузырно-мочеточниковый рефлкже I степени (рис.1).

Среди 35 детей с инфекцией мочевых путей было выявлено 4 случая пузырно-мочеточникового рефлюкеа, что составило 11,4%. Из них, в 2 случаях был выявлен левосторонний пассивный рефлкже, в 1 случае пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкеа выявлена правосторонняя локализация.

В 2 случаях пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкеа заброс контрастного вещества определялся на уровне газового циссоида левого мочеточника, что соответствовало по классификации Хейкеля-Парккулайнена 1 степени рефлюкеа. В 1 случае пассивного рефлюкеа заброс контрастного вещества определялся в оба мочеточника до уровня тела 1_3

позвонка, что соответствует двустороннему пузырно-мочеточниковому рсфлюксу 1 степени.

• У 2 пациентов, включённых в исследование, модифицированная цистография была выполнена для динамического контроля имеющегося пузырно-мочеточникового рефлюкса. В одном случае, при 50 и 90% наполнение мочевого пузыря не выявило рефлюкс, однако при микции определился заброс контрастного вещества в правую почку (рис.2). При этом в правом мочеточнике контрастное вещество отсутствовало. Из этого следует, что для обнаружения рефлюкса необходимо иметь на рентгеновском снимке всю уропоэтическую систему. Диагностирован правосторонний активный пузырно-почечный рефлюкс.

Рис.2. Рентгенограмма мочевого пузыря, а) при 50% наполнении мочевого пузыря заброс контрастного вещества в мочеточники не определяется, б) при микции определился заброс в правую почку (стрелка).

Во втором случае при 50 и 90% заполнении мочевого пузыря определялся заброс контрастного вещества в мочеточники и полостную систему обеих почек. Мочеточники расширены, извитые. Чашечно-лоханочные системы почек расширены, грибовидно деформированы, больше справа. Проведённый анализ полученных цистограмм в сравнении с

предыдущими позволил выявить положительную динамику процесса. Был диагностирован двусторонний пассивный ПМР: справа - 5 степени; слева - 3 степени. Данные примеры наглядно демонстрируют диагностические возможности модифицированной цистографии при динамическом наблюдении за пациентами с пузырно-мочеточннковым рефлюксом.

Также, при проведении модифицированной цистографии, у 4 мальчиков с энурезом была выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. В 3 случаях эти изменения сопровождались патологией со стороны позвоночника: незаращение задних дужек тел Ь4 - Ь5 позвонков.

В 1 случае на цнстограммах были выявлены следующие изменения: увеличение размеров и ассиметрия мочевого пузыря, высокое стояние нижнего сегмента мочевого пузыря (симптом «горизонтальной линии»). Совокупность этих данных позволило предположить наличие у ребёнка нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу.

В 3 случаях размеры мочевого пузыря были обычные, форма -округлая; но определялось затекание контрастного вещества в расширенную шейку мочевого пузыря (симптом «языка»). Это позволило предположить наличие у ребёнка нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу.

С целью систематизации и сопоставления данных рентгенологического исследования пациенты основной и контрольной групп, имеющие различные степени пузырно-мочеточникового рефлюкса были объединены в 2 группы. В 1 группу включены пациенты, имеющие 1 - 2 степени рефлюкса, потому что диагностика рефлюкса низкой степени во многих случаях затруднительна, так как, рефлюкс данной степени часто носит преходящий характер. Во 2 группу включены пациенты с 3 — 5 степенью рефлюкса. Диагностика данных степеней рефлюкса не представляет затруднений в связи с возможностью установить наличие каждой из них по данным традиционного рентгенологического исследования.

Сравнение основной и контрольной группы проводилось по следующим признакам: локализации и степени пузырно-мочеточникового рефлкжеа. Проведённые расчёты выявили, что статистически значимых различий двух групп по локализации нет.

Сравнение по степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, выявило, что различие двух групп по степени рефлюкса статистически значимы, то есть достоверно чаше 1-Н степень пузырно-мочеточникового рефлюкса выявлялась у пациентов основной группы, чем у пациентов контрольной группы.

При анализе первичных рентгенологических данных у детей основной группы выявлено 7 истинноположительных (5 детей с первично выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и 2 ребёнка с имеющимся рефлюксом) и 53 истинноотрицательных (дети у которых рефлюкс не выявлен), а также 4 ложноположительных (дети у которых выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря) результатов. Ложноотрицательный результат был в 1 случае (имеющийся рефлюкс не был выявлен). Произведённые расчёты выявили следующие данные: Ч = (7 / 7 + 1)х 100 = 87,5 % и Сп = (53 / 4 + 53) х 100 = 92,9%. Проведённые аналогичным образом расчёты в контрольной группе выявили следующие результаты: чувствительность микционной цистоуретрографии в контрольной группе составила 61,5%, специфичность - 87,2%.

При сравнении по показателю чувствительности проведённые расчёты выявили, что различия модифицированной цистографии и микционной цистоуретрографии по чувствительности при 1-11 степени пузырно-мочеточникового рефлюкса статистически значимы, то есть достоверно чувствительность модифицированной цистографии выше чувствительности микционной цистоуретрографии.

При сравнении по показателю специфичности проведённые расчёты выявили, что статистически значимых различий модифицированной цистографии и микционной цистоуретрографии по специфичности нет.

Проведённый сравнительный анализ критериев диагностических возможностей обоих названных методов в зависимости от степени рефлюкса представлен в табл.2.

Таблица 2.

Достоверность различий между критериями диагностической информативности МЦ и МЦУГ в зависимости от стадии ПМР.

Критерии диагностической информативности Стадии ПМР 1-П Ш-У •

МЦ МЦУГ МЦ МЦУГ

Чувствительность, % 87,5 61,5 100 100

Достоверность Р<0,05 р>0,05

Специфичность, % 93,4 87,2 100 100

Достоверность Р<0,05 р>0,05

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе 1 степени показатель чувствительности для модифицированной цистографии статистически достоверно отличается от такового при микционной цистоуретрографии. Это объясняется тем, что 50% заполнение мочевого пузыря при модифицированной цистографии позволяет выявить заброс контрастного вещества в мочеточники при малом объёме и низком давлении. Однако, при дальнейшем заполнении мочевого пузыря возрастает сила сдавления интрамурального и подслизистого отделов мочеточника гидростатическим давлением жидкости. Вследствие этого возрастает и сила упругости пузырно-мочеточникового сегмента, который, являясь своеобразным «клапаном», пассивно закрывается и при повреждениях легкой степени сохраняет свою замыкательную функцию. Подобная картина наблюдается и при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 2 степени, соответственно показатели чувствительности модифицированной цистографии при рефлюксе 1-2

степени (87,5%) намного выше и достоверно отличаются от таковой при микционной цистоуретрографии (61,5%).

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе 3-5 степеней показатели чувствительности и специфичности модифицированной цистографии и микционной цистоуретрографии не имеют статистически достоверных различий. Это объясняется тем, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3-5 степени является высоким и возникает при тяжёлых повреждениях пузырно-мочеточникового сегмента. При высокой степени рефлкжса контрастное вещество проникает в чашечно-лоханочную систему почек даже при малом объёме и низком давлении за счёт бездействия пассивного компонента замыкательного механизма пузырно-мочеточникового сегмента. Это приводит к тому, что наполнение мочевого пузыря не приводит к возрастанию внутрипузырного давления и сдавлению интрамурального и подслизистого отделов мочеточника гидростатическим давлением жидкости. Следственно не увеличивается сила сопротивления и сила упругости «клапана» и движение жидкости через пузырно-мочеточниковый сегмент происходит беспрепятственно по направлению из мочевого пузыря в мочеточник, и далее в чашечно-лоханочную систему с развитием пузырно-почсчного рефлюкса со всеми вытекающими последствиями. Это обстоятельство позволяет сделать заключение, что при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 3-5 степени обе методики имеют практически равные диагностические возможности.

Сравнительный анализ методов медицинской визуализации по данным литературы и результаты собственных исследований позволили разработать алгоритм диагностических мероприятий для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, который представлен на рис.3. Предложенный алгоритм диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей сокращает время проведения обследования и повышает точность диагностики при использовании метода модифицированной цистографии.

Рис.3. Алгоритм диагностических мероприятий при выявлении ПМР.

Использование данного метода для диагностики пузырно-мочеточникового рефлгокса низкой степени открывает дополнительные возможности для своевременного выявления указанной патологии и заслуживает широкого внедрения в современную практическую медицину. Приведенные выше клинико-рентгенологические наблюдения показывают

диагностическую ценность, общедоступность и экономичность модифицированной цистографии.

Таким образом, исходя из трех основополагающих принципов лучевой диагностики — более точная диагностика, наименьшее отрицательное воздействие на организм пациента, минимальная стоимость исследования -представляется вполне оправданным использование модифицированной цистографии для рентгенологической диагностики пузырно-мочеточникового рсфлюкса при обследовании детей имеющих в анамнезе инфекцию мочевых путей, энурез и хронический пиелонефрит. Данный метод необходимо включать в комплекс обследования детей как с подозрением на рефлюкс, так и при динамическом наблюдении за пациентами с выявленным ПМР. Более того, результаты модифицированной цистографии позволяют в ряде случаев исключить микционную цистоуретрографию из диагностической программы.

Выводы:

1. Чувствительность модифицированной цистографии в диагностике пузырно-мочеточникового рефлкжса низкой степени достоверно выше чувствительности микционной цистографии (87,5% и 62,5% соответственно, при р<0,05). Статистически значимых различий специфичности между модифицированной цистографии (93,4%) и микционной цистоуретрографии (87,2%) при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени не выявлено.

2. Использование модифицированной фракционной цистографии (первоначальное 50%, затем 90% наполнение физиологической емкости мочевого пузыря) повышает эффективность диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени за счёт более высокой чувствительности метода на 25%.

3. Разработанный алгоритм диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, систематизируя программу лучевого обследования, оптимизирует тактику и результаты лечения.

Практические рекомендации::

1. При подозрении на ПМР, а также при динамическом наблюдении за пациентами с выявленным рефлюксом целесообразно включение в комплексное урологическое обследование у детей метода модифицированной цистографии.

2. Для сокращения времени обследования при подозрении у ребенка на ПМР следует использовать алгоритм диагностических мероприятий: УЗИ мочевых путей — экскреторная урография — модифицированная цистография.

3.Выполнение модифицированной цистографии показано в первую очередь детям, подлежащим диспансерному наблюдению по поводу инфекции мочевыводящих путей и энуреза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шарифуллин В.А., Павлов В.Н., Муфазалов Ф.Ф. Лучевая диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции « Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков». - Уфа. -2005.-С. 289-293.

2. Шарифуллин В.А., Муфазалов Ф.Ф. Современные аспекты лучевой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей //Депонировано в Государственную центральную научно-медицинскую библиотеку. -Москва. - 2005. - Д - 27616.

3. Муфазалов Ф.Ф., Шарифуллин В.А. « Способ рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей » // Патент РФ на изобретение № 2283621 РФ от 20.09.2006.

4. Шарифуллин В.А., Павлов В.Н., Муфазалов Ф.Ф., Ахметшин Р.З. Новые подходы в лучевой диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Материалы сборника научной конференции учёных РБ «Научный прорыв - 2007». - Уфа. - 2007. - С. 92 - 94.

5. Павлов В.Н., Муфазалов Ф.Ф., Шарифуллин В.А., Ахметшин Р.З., Измайлов A.A. Модифицированная цистография в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Материалы сборника трудов научной конференции «Медицинская наука 2008». - Уфа. - 2008. - С. 173

- 175.

6. Шарифуллин В.А., Муфазалов Ф.Ф. Модифицированная цистография: новый способ рентгендиагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса И

- Современные проблемы науки и образования. — 2009. - № 4. Москва. -С.142 — 145.

7. Шарифуллин В.А., Муфазалов Ф.Ф. Клиническая оценка эффективности модифицированной цистографии у детей // Медицинская наука и Образование Урала. - Тюмень. - 2009. - №3. - С. 124 - 127.

Список сокращений

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс ПМС - пузырно-мочеточниковый сегмент МЦ - модифицированная цйстография МЦУГ - микционная цистоуретрография : МРТ - магнитно-резонансная томография РКТ - рентгенокомпьютерная томография УЗЙ - ультразвуковое исследование: : ЭУ - экскреторная урография . ::

Актуальность работы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 1% всей детской популяции и у 30 - 50% детей с инфекциями мочевых путей. Клинические проявления патологии обусловлены, главным образом, нарушениями уродинамики верхних и нижних мочевых путей, инфекцией мочевых путей и рефлюксной нефропатией. Первыми проявлениями в 80 - 90% случаев пузырно-мочеточникового рефлюкса являются рецидивы пиелонефрита и энурез (П. К. Яцык 1990). Большое количество ежегодно публикуемых отечественных и зарубежных работ, посвященных пузырно-мочеточниковому рефлюксу у детей, отражает всеобщий интерес к этому заболеванию. Разнообразие мнений, излагаемых авторами, свидетельствует о недостаточной изученности проблемы. Основное внимание специалистов сосредоточено на лечебной тактике при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, дискутируется выбор показаний к тому или иному методу лечения. Однако во многих отечественных и зарубежных работах отмечаются поздняя диагностика заболевания. Следствием этого, является высокий процент хронической почечной недостаточности и нефрогенной гипертензии, возникающие как осложнение пузырно-мочеточникового рефлюкса и приводящие к инвалидизации и зачастую гибели больных еще в молодом возрасте (Н. А. Лопаткин 1984; В. М. Державин и соавт. 1986; С. Н. Зоркин 2002; А. Ю. Павлов 2003; М. ШссаЬопа 2002).

Также в последние годы практические врачи стали обращать внимание на возможность существования не всегда выявляемого на микционной цистоуретрограмме, так называемого интермиттирующего пузырно-мочеточникового рефлюкса, который в большинстве случаев не подтверждается рентгенологическими методами исследования, но имеет характерную для рефлюкса клиническую картину. По мнению некоторых авторов, при соответствующей клинической картине низкая степень рефлюкса также может быть интермиттирующей (МЛ.ОеШпё а1. 1991).

В выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса ведущее место занимают методы лучевой диагностики: экскреторная урография и микционная цистоуретрография. Применяются и другие методы медицинской визуализации: радионуклидные исследования, ультразвуковая диагностика, эндоскопия. Несмотря на большое число методов исследований, в настоящее время нет полноценных методов раннего выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Существующие методы цистографии: нисходящая; микционная; отсроченная (замедленная) или цистография с дробным заполнением мочевого пузыря имеют ряд серьезных недостатков: относительно низкая контрастность изображения нижних мочевых путей, вследствие продолжающегося процесса выведения почками контрастного вещества; продолжительное время исследования; необходимость выполнения большого количества рентгеновских снимков, что подвергает пациента дополнительному облучению. К тому же; указанные способы цистографии не выявляют интермиттирующие формы ПМР и не всегда констатируют низкие степени рефлюкса (А. Г Пугачев, Н. Г. Москалева 2003).

Между тем, вышеперечисленные недостатки при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса устраняет применение метода модифицированной цистографии. Упоминание о данном методе в зарубежной литературе встречается только в одном издании (Riccabona М., European radiology, 2002, Dec. 12). В отечественной научно — медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений по применению данного способа, соответственно не выработана тактика применения модифицированной цистографии в комплексе диагностических мероприятий.

Таким образом, достаточно высокая частота и высокий процент случаев поздней диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, не всегда удовлетворительные результаты стандартного рентгеноисследования при выявлении рефлюкса низкой степени и интермиттирующей формы, возможность повышения эффективности диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса за счёт модифицированной цистографии, разработка рационального комплекса диагностических мероприятий для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса определяют актуальность планируемого исследования.

Цель работы — повышение эффективности диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В соответствии с целью работы были определены следующие задачи:

1. Разработать методику модифицированной цистографии для диагностики ПМР низкой степени у детей.

2. Оценить чувствительность разработанной методики модифицированной цистографии для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Оценить специфичность разработанной методики модифицированной цистографии для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4. Разработать рациональный комплекс методов лучевого исследования пациентов для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса с детализацией алгоритмов обследования и показаний к применению различных методов медицинской визуализации на основании их сравнительной оценки.

Научная новизна исследования.

1. Разработана методика модифицированной цистографии для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. Проведён анализ эффективности модифицированной цистографии при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Определено значение и место модифицированной цистографии в комплексе методов лучевой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4. Разработан алгоритм диагностических мероприятий для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса с применением методов медицинской визуализации.

Практическая ценность работы:

1. Разработана методика модифицированной цистографии для выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени, заключающаяся во фракционном заполнении мочевого пузыря контрастным веществом под контролем рентгеноскопии с последующей рентгенографией.

2. Обоснованно включение метода модифицированной цистографии в комплексное урологическое обследование детей с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

3. Разработанный алгоритм диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса существенно облегчает планирование программы лучевого обследования, интерпретацию результатов исследования и формулировку рентгенологического диагноза, что значительно повышает эффективность диагностики, позитивно влияя на выбор тактики лечения и его результаты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированная цистография является информативным методом при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени.

2. Чувствительность модифицированной цистографии при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени достоверно выше чувствительности микционной цистографии.

3. Включение метода модифицированной цистографии в комплексное урологическое обследование детей позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс низкой степени.

4. Разработан рациональный комплекс методов лучевого исследования пациентов для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса с детализацией алгоритмов обследования и показаний к применению различных методов медицинской визуализации на основании их сравнительной оценки.

Выводы:

1. Разработанная и предложенная методика модифицированной цистографии, отличающаяся тем, что заполнение мочевого пузыря проводят фракционно, сначала заполняют 50%, а затем 90% физиологической емкости мочевого пузыря, повышает эффективность диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени.

2. Чувствительность модифицированной цистографии при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени достоверно выше чувствительности микционной цистографии и составляет соответственно 87,5% и 62,5% (р>0,05).

3. Статистически значимых различий специфичности модифицированной цистографии 93,4% и специфичности микционной цистографии 87,2% при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени не выявлено (р<0,05).

4. Предложенный алгоритм диагностических мероприятий для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса с использованием способа модифицированной цистографии сокращает время обследования и повышает эффективность диагностики.

Практические рекомендации:

1. Целесообразно включение метода модифицированной цистографии в комплексное урологическое обследование детей с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

2. Для сокращения времени обследования и повышения эффективности диагностики следует использовать алгоритм диагностических мероприятий для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Выполнение модифицированной цистографии показано в первую очередь детям с инфекцией мочевыводящих путей и энурезом.