Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшенияя результатов лечения больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей в госпитале флота

Не проввх рукописи

С М Б X О В Сергей Юрьевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ И ОСТРЫМИ ГНОЙНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ГОСПИТАЛЕ ФЛОТА

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Стойко Ю. М. Официальные оппоненты:

заслуженный врач Российской Федерации доктор медицинских аук профессор Миннуллин И. П.;

доктор медицинских наук профессор Романчишен А. Ф.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский Государственный едицинский университет им. академика И. П. Павлова.

1 106.03.04.) в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Пе-грбург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной биб-■ютеке Военно-медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук профессор Бисенков Л. Н.

Защита диссертации состоится

, с

?99 года в ...:.............. часов на за

часов на заседании диссертацонного совета

Автореферат разослан

1999 года.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения гнойных ран и острых нойных хирургических заболеваний мягких, тканей относится к чис-у наиболее древних разделов медицины. Предложено большое оличество методов, разнообразных лекарственных препаратов, о до сегодняшнего дня ни один из них в полной мере не может довлетворить хирургов, и больных.

Гнойные заболевания наблюдаются у 30—35% всех хирургиче-ких больных и у 35—40% больных, поступающих в хирургиче-кие стационары (СштреН: I. И.., 1988).

Гнойные, раневые процессы во время войны во Вьетнаме, как ричина смерти, имели гораздо большее значение, чем кровопо-еря и шок (Костюченок Б. М.( Дульчев В. А., Карлов В. А., 1977). нойно-септические осложнения огнестрельных ран во время во-рузхенного конфликта в районе Фолклендских (Мальвинских) 'стровов составили 25% (Зубарев П; Н:, Епифанов М. В., Кры-ов К. М., Бадиков В. Д., 1992). В Афганистане-раневая инфекция взвилась при ранении мягких тканей—у 5,7% раненых, груди — 24,8%, живота — у 28%, конечностей с поражением длинных рубчатых костей — у 33% (Брюсов П. Г., 1992).

В последние годы огромное значение и важность приобрела роблема внутригоспитальной инфекции, в частности профилактика ослеоперационных осложнений и их лечение (Беляков В. Д., Ко-есов А. П., Остроумов П. Б., Немченко В. И., — 1977, Кузин М. И., Ъстюченок Б. М., — 1981). После «чистых» операций нагноение >ан достигает 10—14% и более (Дерябин И. И., Рожков А. С., Тру-ов А. А., — 1984, Сильва Джозеф (младший), 1994);

В структуре- заболеваемости среди военнослужащих гнойные >ачы и острые гнойные хирургические заболевания мягких тканей анчмают второе место, уступая лишь травматизму. На ВМФ про-!лема лечения этих заболеваний связана с особенностями службы ■а кораблих. и- подводных лодках, их нахождением длительное р-=мя в дальних походах (Миннуллин И. П., 1977). В связи с уве-1ичением автономности и длительности-плавания-усиливается воз-1ейств!'е на членов экипажей, экстремальных факторов среды Луш,ицкий М. А., Антоненко А. В., 1983).

Особое значение эта проблема приобретает в лечебных уч-юждениях флота — в условиях отдаленных гарнизонов и на ко->эблях в период их походов, где зачастую-невозможно применять оследние достижения науки для диагностики и лечения гнойных аболеваний.

Длительное лечение в стационаре, повторные госпитализаци» значительные сроки амбулаторного долечивания, огромные ме термальные затраты на лечение больных — все это вновь стави на повестку дня вопрос о необходимости разработки и внедрени в хирургическую практику новых, более эффективных, экономя чески выгодных методов лечения, позволяющих в меньшие сро ки добиваться выздоровления больных с хорошими функциональ ными и косметическими результатами (Каншин Н. Н., Абакумо М. М., 1990, Cruse Р.„ 1980), особенно в условиях военных госпи талей армии и флота.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явля лось изыскание новых подходов к улучшению результатов лечени: больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическим! заболеваниями мягких тканей, а также оценка эффективносп предложенного ' нами комплексного метода лечения этой группь больных в условиях госпиталя флота.

Задачи исследования:

— исследовать закономерности изменений неспецифически: факторов защиты организма в зависимости от активности гнойно го процесса у больных с гнойными ранами и острыми гнойным) хирургическими заболеваниями мягких тканей в процессе лечения

— изучить эффективность хирургической обработки, допол ненной ультразвуковой кавитацией, проточным промыванием и ак тивной аспирацией при лечении больных с гнойными ранами i острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей

— определить показания к применению лучевой терапии ) больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическиму заболеваниями мягких тканей и оценить эффективность этого метода;

— проанализировать результаты лечения больных с гнойным!-ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниям»' мягких тканей с применением различных видов швов в условия) госпиталя флота.

— оценить эффективность разработанного комплексного метода лечения больных с гнойными ранами и острыми гнойным»-хирургическими заболеваниями мягких тканей в условиях госпиталя флота.

Научная новизна. Разработан и внедрен в практику комплексный метод обследования и лечения больных с гнойными ранами и острыми гнойными хрирургическими заболеваниями мягких тка-

ней. Определены роль, значение и эффективность каждого составляющего из комплексных программ диагностики и лечения больных.

На большом клиническом материале проведено изучение показателей неспецифической иммунологической реактивности и степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов у больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей.

Показана взаимосвязь между иммунодепрессией и развитием гнойно-септических осложнений у больных с данной патологией.

Определены показания к применению и эффективность хирургической обработки, ультразвуковой кавитации, рентгенотерапии, активного дренирования и проточного промывания, уточнены место и роль этих методов физической санации при раннем закрытии раны швами в условиях госпиталя флота.

Показана эффективность и безопасность раннего закрытия раны швами при лечении больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей. Разработаны показания к наложению швов при данной патологии в условиях госпиталя флота.

Практическая значимость работы. Изучен и обобщен опыт лечения различными методами больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей в отделении гнойной хирургии госпиталя флота, даны практические рекомендации.

Внедрен в хирургическую практику метод комплексного обсле дования и лечения больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей, позволяющий значительно сократить фактические сроки лечения больных при лучших функциональных и косметических результатах. Суть метода состоит в раннем закрытии раны швами на фоне комплексного обеследования и лечения больных. Метод технически прост и применим в условиях общехирургического стационара. Использование предложенного метода позволяет снизить вероятность распространения госпитальной инфекции. Показано, что лечение с применением продложенного комплексного метода хорошо переносится больными, способствует их ранней активизации в послеоперационном периоде, значительно снижает расход медикаментов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическая обработка, ультразвуковая кавитация, проточное промывание антисептическими растворами и активная аспирация раневого отделяемого, а также рентгенотерапия позволяют статистически достоверно снизить ниже критического уровня количества микроорганизмов в 1 г тканей раны.

2. Раннее закрытие раны швами —первичными или первично-отсроченными, при достоверно меньшем критического уровня количестве микроорганизмов в 1 грамме тканей раны, является патогенетически обоснованным при лечении больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мяг-гих тканей.

3. Компексный метод лечения больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей сокращает сроки лечения больных, дает хорошие функциональные и косметические результаты, уменьшает количество и тяжесть осложнений.

4. Комплексный метод лечения больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей может быть применен в общехирургических отделениях военных госпиталей.

Реализация результатов исследования. Разработанный комплексный метод обследования и лечения больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей внедрен в лечебных учреждениях Балтийского флота, городских больницах Калининграда и Балтийска, в больнице № 20 Санкт-Петербурга, в 1-м Военно-морском клиническом госпитале (Санкт-Петербург).

Результаты исследования используются в учебном процессе при проведении занятий по циклу «Хирургия» в интернатуре Балтийского флота, на кафедре хирургии усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии и на кафедре Военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии.

Основные фрагменты диссертационной работы доложены на областном обществе хирургов (1991, 1994, Калининград); научной конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии», посвященной 50-летию кафедры ВМГХ Военно медицинской академии (1989, Ленинград); научно-практической конференции медицинской службы БФ (1992, г. Балтийск); на со-

а

вещании кафедры хирургии усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии Военно-медицинской академии (1999, Сакт-Петербург).

По теме и материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, сделано 3 научных доклада.

Объем работы и ее структура. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Указатель литературы состоит из 227 отечественных и 71 зарубежных источников. В диссертации имеется 22 таблицы, 16 рисунков, 7 фотографий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений, методов исследования

В работе использованы материалы обследования и лечения 841 больного в отделении гнойной хирургии госпиталя Балтийского флота, из них: — 486 больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей лечи лись традиционным (открытым) методом (контрольная группа), включавшим адекватное обезболивание, вскрытие гнойного очага, удаление некротических и нежизнеспособных тканей, дренирование его и лечение под тампонами и повязками с применением различных лекарственных средств; 355 больных лечились предложенным нами комплексным методом (основная группа).

Программа лечения больных основной группы с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей состояла из хирургического вмешательства (операция), ультразвуковой кавитации гнойной раны (УЗК), рентгенотерапии, антибиотикотерапии, иммунотерапии, симптоматического лечения.

В каждом конкретном случае назначался тот или иной состав диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от особенностей течения заболевания у больного.

Хирургическое вмешательство (операция) предусматривало широкое вскрытие гнойного очага, эвакуацию гноя, ревизию раны, иссечение некротических и нежизнеспособных тканей без оставления карманов и затеков. Учитывая отсутствие на сегодняшний день достоверного клинического метода, позволяющего определить степень, жизнеспособности тканей, единственным объектив-

ным критерием правильности и полноты проведения хирургической обработки гнойного очага является визуальный контроль (кровоточивость тканей, характер отделяемого, внешний вид, сократительная способность, тургор тканей). Обязательным считали ис сечение рубцовых тканей, образующихся при длительно текущих процессах, так как в толще рубцов часто находятся микроабсцессы, которые могут впоследствии привести к нагноению. При иссе чении некротических тканей мы стремились удалять ткани единым блоком по типу «колодца», как бы разделяя операцию на два этапа: «грязный» и «чистый», с обязательной сменой материа ла, инструментов, перчаток. В ходе операции рана постоянно промывалась 0,1% раствором хлоргексидина. В тех случаях, когда по тем или иным причинам не удавалось произвести полноценную хирургическую обработку, производили отсроченную или вторичную хирургическую обработку с наложением отсроченных или вторичных швов. В зависимости от состояния раны обработка при этом была полной или частичной (иссечение участков некроза, патологических грануляций и краев раны). У таких больных с целью повышения эффективности хирургической обработки ежедневно до закрытия раны швами применялась ультразвуковая кавитация с 0,1 раствором хлоргексидина, а также рентгенотерапия, продолжающаяся и после ушивания раны до удаления дренажей.

После завершения хирургической обработки операционная рана обильно промывалась 3 % раствором перекиси водорода и 0,1% раствором хлоргексидина. На дно раны, если принималось такое решение, помещался дренаж (дренажи) с боковыми отверстиями, который выводился через отдельный разрез.

Швы накладывались на рану, отступая от краев на 1—2 см через все слои и под дном ее (чтобы не оставлять полости в ушитой ране) режущей иглой лавсановыми или капроновыми нитями, чаще по Данати. Между этими швами для их разгрузки накладывались узловые швы на кожу, добиваясь максимальной адаптации краев раны. В тех случаях, когда условия операции (размеры раны, сложная конфигурация, получившаяся после хирургической обработки) не позволяли наложить швы указанным способом, выполнялось послойное ушивание раны. При этом дренировался каждый «этаж».

Показанием к наложению швов считали:

— проведение полноценной хирургической обработки с вскрытием всех карманов и затеков, удалением некротических и нежиз-

еспособных тканей вне зон расположения жизненно важных ор-анов и структур;

— возможность адекватного сопоставления краев раны без резмерного их натяжения.

Невозможность выполнения этих условий являлась противо-оказанием к наложению швов до тех пор, пока не будет устра-ена помеха. При наложении швов мы стремились, при наличии оказаний, применять более раннее ушивание раны. После уши-зния раны сразу же начиналось промывание по дренажам анти-эптическими растворами (30% раствор мочевины, 0,1% раствор поргексидина, раствор фурациллина 1 :5000, раствор борной ислоты и т. д.). В первые сутки рана промывалась три раза по 00,0 мл раствора антисептика с частотой 40—60 капель в ми-уту. Для промывания использвалась система для переливания рови с подключением ее к приводящему концу дренажа. От-одящий конец подключался к системе для активной аспирации »лектровиброкомпрессор типа ВК-1 после его незначительной одернизации). После окончания сеанса промывания дренажи не ережимались, а продолжалась активная аспирация раневого тделяемого. Дренажи удалялись после стихания воспалительных влений, нормализации температуры тела больного, отсутствии -юйного отделяемого из дренажа.

С целью определения эффективности проводимого лечения ами проведено клинико-лабораторное исследование течения ра-евого процесса и заживления ран, включающее: исследование в инамике (при поступлении и через каждые семь дней лечения) бщеклинических анализов крови, протеинограммы, С-реактивно-э белка (СРВ), сиаловых кислот (СК), показателей фагоцитоза активность фагоцитоза—ФЧ, интенсивность фагоцитоза — ФИ, авершенность фагоцитоза — ЗФ), бактерицидной активности сы-оротки крови (БАС);

— бактериологическое исследование в динамике (при поступ-ении и через каждые семь дней лечения), включающее качест-енные и количественные методики, определение чувствительно-ти высеваемых микроорганизмов к антибиотикам.

Количество микроорганизмов в 1 грамме тканей раны оцени-алось по методу Кузина М. И., 1960; исследование показателей >агоцитоза проводилось по методу Кост В. А. и Стенко М. И., 979. Ультразвуковая кавитация проводилась по методу Никола-ва Г. А. и Лощилова В. А., 1980. Внутривенное введение антибио-иков проводилось по методу Лыткина М. И. и Косачева И. Д.,

1975. Непрямая антероградная лимфотропная антибиотикотерг пия проводилась по методу Левина Ю. М., 1986.

Рентгенотерапия проводилась по методу, предложенному Кии, ковским А. И. и Дударевым А. Л., 1976.

Для иммунотерапии применяли препараты:

для специфической .активной иммунизации — стафилококковы анатоксин по схеме: 0,5; 1,0; 1,5; 2,0 мл подкожно через ден или антифагин по схеме:.Д2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 м подкожно ежедневно;

— для неспецифической иммунокоррекции—ретаболил п 1,0 мл внутримышечно один раз в 7 дней, метилурацил по 1,0 тр раза в день, пентоксил по 0,5 два раза в день.

Все сведения о больных занесены в специально созданнук компьютерную базу данных. Выборку из историй болезни проиа водили по 46 признакам и 278 кодам признаков специально раз работанной для этого программы. .Для математической обрабоя ки полученных данных использовали статистические пакеты «Sta Graphics Plus for Windows ,2.1» и «SPSS for Windows 7.0». Ре зультаты исследования проверены на, достоверность по F-крите рию (Fisher), W-критерию (Mann Whitney), а также с помощьь геста Колмогорова — Смирнова. Связь между явлениями опреде ляли на основании вычисления коэффициента корреляции по фор муле Pearson.

•При сравнительном анализе больных обеих групп по возраст) полу, догоспитальному лечению, сопутствующим заболевания/» характеру и тяжести осложнений основного заболевания при пс ступлении больных в отделение существенных различий нами н выявлено.

Результаты исследования.

Для изучения неспецифических факторов защиты нами прове дено исследование показателей фагоцитоза, бактерицидной актие кости сыворотки крови и протеинограммы у 122 больных основ ной группы с гнойными ранами и острыми гнойными хирургиче скими заболеваниями мягких тканей. С целью изучения активнс сти и выраженности патологического процесса у этой же групш больных исследованы. С-реактивный белок и сиаловые кислоты.

Анализ полученных результатов показал, что при исследовани факторов неспецифической защиты организма больных выявле иммунодефицит: А. При поступлении по фагоцитозу (все показа тели) у 96 больных (78,7%), по БАС у 85 больных (69,7%), п,

белку (7 глобулин) у 16 больных (13,1%): Б. По окончании лече ния по фагоцитозу у 26 больных (21,3%), по БАС у 20 больных (16,4%), что явилось неблагоприятным прогностическим признаком. Это положение подтвердилось нашими дальнейшими исследованиями по эффективности комплексного метода лечения;

— исследование протеинограммы выявило при поступлении гипоальбуминемию и гиперглобулинемию за счет а\, а.2 и ¡3 фракций. После проведенного лечения практически у всех больных показатели протеинограммы нормализовались, что расценивалосо нами как хороший прогностический признак;

— в исследуемой группе больных изменения показателей неспецифических факторов защиты протекали на фоне выраженных процессов воспаления и деструкции у 103 больных по СРБ и 115 больных по СК. После окончания лечения параллельно нормализации показателей иммунной системы достоверно (по СРБ и СК) стихали процессы воспаления в тканях раны;

— у 18 больных исследуемой группы (14,8%) при поступлении и у 10 больных (8,2%) после окончания лечения все исследовавшиеся показатели неспецифических факторов защиты были снижены. У всех этих больных развились те или иные осложнения при применении швов, что повлияло на конечные результаты их лечения;

— проведенные исследования явились основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий у всех больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей препаратов, стимулирующих иммунный ответ организма больных.

Для изучения микрофлоры гнойных ран нами применены качественный и количественный методы бактериологического контроля у 278 и 201 больных соответственно.

Основным возбудителем в I серии исследований являлся золотистый стафилококк, высеянный в монокультуре или в ассоциации с другими микроорганизмами в 177 наблюдениях (64,7%), обладающий высокой вирулентностью, а также высокой устойчивостью к антибиотикам. При посеве через 7 дней у больных обследуемой группы (II серия посевов) рост микрофлоры получен в 17 наблюдениях (6,1%). Последующие серии посевов дали отрицательный результат. Таким образом установлено, что в процессе лечения произошло значительное снижение микробного загрязнения ран, хотя видовой состав высеваемой микрофлоры не претерпел существенных изменений. Ведущим возбудителем и во второй серии посевов являлся золотистый стафилококк, высеянный в монокультуре или в ассоциации в 52,9% посевов.

Для определения базисного уровня количества микроорганизмов в 1 грамме тканей раны, а также для оценки эффективности хирургической обработки и ультразвуковой кавитации мы применили количественный метод бактериологического контроля. Исследование проведено при поступлении у 201 больного, после хирургической обработки у 136 больных и после хирургической обработки в сочетании с ультразвуковой кавитацией у 65 больных (таблица 1).

При поступлении у 153 больных (76,1%) количество микроорганизмов в 1 г тканей раны превышало «критический» уровень. После проведения хирургической обработки у 134 больных (98,5%) от 136 больных второй группы количество микроорганизмов было ниже «критического» уровня, а у 33 больных (24,3%) этой группы посевов микрофлоры роста не дал. После проведения хирургической обработки раны в сочетании с одним сеансом УЗК у 2 больных (3%) выявлено превышение «критического» уровня микробных тел в 1 г тканей раны, у 13 больных (20,0%) этой группы количество микроорганизмов в 1 г тканей было ниже «критического», у 27 больных (41,5%) микрофлора не была высеяна. После проведения 2—4 сеансов УЗК в 5 случаях (7,7%) микрофлора высеяна, но без превышения «критического» уровня, у 11 больных (16,9%) микрофлора не высеяна. При статистической обработке результатов лечения больных в группе, где хирургическая обработка сочеталась с УЗК раны развилось 4 осложнения (6,6%), койко-день составил 11,7+0,3.

КОЛИЧЕСТВО МИКРООРГАНИЗМОВ В 1 ГРАММЕ ТКАНЕЙ РАНЫ

В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

Таблица 1 (в разр.)

Количество микроорганизмов в 1 грамме тканей При поступлении число % После хирургической обработки число % После хирургической обработки и ультразвуковой кавитации ран Количество сеансов УЗК число % 1 2—4 5—7 8 и >

102 3 1,5 21 15,4 9 13,8 5 3 — 1

103 6 3,0 45 33,1 7 10,8 6 1 — —

10< 39 19,4 35 25,7 4 6,2 2 1 1 —

105 50 24,9 2 1,5 1 1,5 1 — — —

10е 64 31,8 — — 1 1,5 1 — — —

107 29 14,4

108 7 3,5

109 3 1,5

Микрофло-

ра не вы- — — 33 24,3 43 66,2 27 11 3 2

сеяна

Итого 201 100 136 100 65 100 42 16 4 3

В группе больных, где лечение проводилось только посредством выполнения хирургической обработки без ее сочетания с УЗК раны, развилось 19 осложнений (7,3%), средний койко-день составил 12,6+0,6.

Таким образом, хирургическая обработка гнойной раны, включающая рассечение, вскрытие карманов и гнойных затеков, иссечение некротических и пропитанных гноем тканей позволяет до биваться в большинстве случаев снижения количества микроорганизмов в 1 г тканей раны ниже «критического» уровня;

— УЗК с использованием в качестве озвучиваемой среды 0,1 % раствора хлоргексидина после 2—4 сеансов позволяет добиваться отсутствия роста микрофлоры в большинстве посевов, снижает число и тяжесть послеоперационных осложнений, (1=1,5, р>0,05).

Хирургическое лечение являлось основой комплексного метода лечения. Оно включало адекватное обезболивание, полно ценную хирургическую обработку, активное дренирование и ас пирацию раневого отделяемого, проточное промывание и ран нее закрытие раны швами. В послеоперационном периоде осуществлялся постоянный контроль за правильностью проводимого лечения по характеру и количеству раневого отделяемого, динамике общих и местных признаков воспаления, состоянию больного, данным объективного исследования.

После наложения швов у 182 больных ОГ применено активное дренирование. 173 больным ОГ рана ушивалась без применения дренажей.

Показанием к применению активного дренирования считали:

— обширные, глубокие, с карманами и гнойными затеками раны, а также раны с замкнутыми или сообщающимися полостями;

— вовлечение в воспитательный процесс соседних тканей и органов, невозможность выполнения полноценной хирургической обработки.

Критерием для прекращения активного дренирования и удаления дренажей считали отсутствие гнойного отделяемого по дренажам, стихание местной воспалительной реакции тканей раны, нормализацию температуры тела, хорошее общее состояние больного. У 11 больных (6,0%) с активным дренированием развились осложнения. В группе больных, у которых операционная рана ушивалась без оставления в ране дренажей, осложнения развились у 17 больных (9,8%).

Анализируя полученные данные по лечению больных с при менением активного дренирования и аспирации, необходимо от метить, что данное дополнение к хирургической обработке гнойной раны позволяет снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, сократить общую продолжительность лечения (11,3 дня при применении активного дренирования против 13,7 дня, 1 = 2,2, Р-<0,05 без такового), улучшает течение послеоперационного периода, хорошо переносится больными.

После проведения хирургической обработки с целью закры тия раны нами применялись швы. У 124 больных ОГ (34,9%) применен первичный шов. Средний койко-день в этой группе соста вил 11,5+0,2. У 116 больных (93,5%) послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, средний койко-день составил 9,5+0,1. У 8 человек (6,5%) из 124 с первичным швом развились осложнения, средний койко-день у этих больных составил 14,5 + 1,7.

У 192 больных ОГ (54,1%) применен первично-отсроченный шов, Средний койко-день в этой группе составил 12,8+0,1. У 176 больных (91,6%) послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, средний койко-день составил 12,5+0,1. У 16 больных (8,4%) развились осложнения, средний койко-день составил 19,4+0,9.

У 27 больных ОГ (7,6%) применен ранний вторичный шов. Средний койко-день в этой группе составил 17,3+0,4). У 23 больных (85,2%) послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, средний койко-день составил 16,4+0,5. У 4 больных (14,8%) развились осложнения, средний койко-день составил 24±0,6.

Поздний вторичный шов применен у одного больного (0,3%) без осложнений, аутодермопластика применена у 11 больных (3,1%) сразу после выполнения хирургической обработки гнойной раны, осложнений также не было, средний койко-день составил 18,6+2,3.

Проведенный анализ по применению различных видов швов у больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей показал, что лучшие результаты лечения статистически достоверно выявлены в группах больных, где применялись первичный и первично-отсроченный швы.

Применение комплексного метода лечения больных позволило получить в 92,1 % случаев заживление по типу первичного на-

тяжения. У 28 больных основной группы (7,9%) развились осложнения различной тяжести. Наибольшее число осложнений наблю далось у больных с флегмонами и абсцессами (23 случая), особенно при локализации гнойного процесса в области голени (11 наблюдений).

В комплекс лечебных мероприятий 41 больному контрольной группы и 40 больным основной группы была включена рентгенотерапия.

Показанием к лучевой терапии считали:

— наличие гнойно-воспалительного очага в стадии инфильтрации (лучевая терапия в таких случаях способствует рассасыванию инфильтрата);

— распространение воспалительного процесса на соседние ткани и органы (сухожилие, кость и т. д.);

— обширные гнойные полости со значительными процессами деструкции и некроза. Особенности лучевой терапии определялись характером и объемом патологических изменений, стадией и особенностями течения гнойного процесса.

Средний койко-день у 41 больного контрольной группы, получавших лучевую терапию, составил 44,4±2,4 и превышает таковой у больных контрольной группы, не получавших рентгенотерапию (30,3±1,1): В группе больных, получавших лучевую терапию,

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕНТГЕНОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПАНАРИЦИЕВ

Таблица 2

Нозологические формы Контрольная группа ° '5 Ф ° >х %• % ц с =г с та >- л о а с а ; » ,, о из н и I- Основная группа 2 % 11 % с: с з-с га (ТЗ Я а с а. ш 2 и?

Костный панариций 42/9" 21,4 28/3 10,7 32/3 9,4 10/0 —

Костно- суставной панариций 8/3 37,5 4/0 — 9/1 11,1 4/0 —

Пандактилит 3/2 66,6 2/1 50 2/0 — 2/0 —

Итого 53/14 26,4 34/4 11,8 43/4 9,3 16/0 —

Примечание: *—процент ампутаций; ** — числитель — общее количество больных, знаменатель — число больных, которым выполнена ампутация фаланги, сустава или пальца.

выполнено 4 ампутации фаланги или пальца. В группе больных, леченных традиционным открытым способом без лучевой терапии, выполнено 14 ампутаций фаланг или пальцев, (таблица 2).

Необходимо отметить, что при лечении больных основной группы ведущим являлась операция, а рентгенотерапия явилась эффективным дополнением к ней. Уже после 1—2 сеансов стихали боли в области ушитой раны, купировались явления местного воспаления, быстрее нормализовывалась температура тела, больные отмечали улучшение общего самочувствия, средний койко-день в этой группе составил 11,0+0,3.

Полученные данные показывают, что включенная в комплекс лечебных мероприятий у больных основной группы лучевая терапия сокращает продолжительность лечения и уменьшает число послеоперационных осложнений, улучшая тем самым функциональные и косметические результаты лечения.

Клиническая оценка комплексного метода лечения больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей проведена путем изучения ближайших результатов в основной и контрольной группах (таблица 3),

Средний койко-день в основной группе больных составил 12,5гп ±0,03, в контрольной группе — 24,7±0,1. В 327 наблюдениях (92,1%) из 355 в результате применения предлагаемого метода лечения получено заживление ран по типу первичного натяжения с хорошими функциональными и косметическими результатами.

У 28 больных (7,9%) развились осложнения: у 9 — прорезывание швов без нагноения и расхождения краев раны; в 11 наблюдениях— нагноение и частичное расхождение краев раны; в 8 случаях — нагноение и полное расхождение краев раны. Следует обратить внимание на относительно невысокий процент нагноений, сопоставимый с результатами «чистых» операций — до 8— 12%.

Анализ результатов лечения указывает на превалирование осложнений у больных с абсцессами (46,1%) и флегмонами (35,7%), а по локализации процесса — наибольшее число осложнений развилось у больных с гнойными ранами на голени — 11 случаев (39,3%).

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

Таблица 3 (в разр.)

Нозологи- I ческие Всего формы больн Основная группа число койко-(ni) день Контрольная группа число койко-(п2) день П(—П2 t Р

Гнойные ораны 64 12,1 ±0,2 28 22,6±0,7 15<0,001

Абсцессы 261 115 12,3±0,2 146 22,2±0,3 24,8<0,001

Флегмоны 215 78 13,4±0,1 137 19,7±0,4 15,7<0,001

Панариции 246 | 86 11,7±0,2 1 160 26,2±0,8 18,1 <0,001

Другие заболевания 27 12 13,0±0,2 15 13,7±0,6 1,2>0,05

Итого 841 355 12,5±0,03 486 24,7±0,1 122<0,001

92,1% хороших результатов у больных ОГ обеспечили сокращение сроков госпитализации по сравнению с КГ в среднем на 12,2 дня, причем в зависимости от заболевания эта цифра колебалась в значительных пределах, достигая почти 40 у больных с пандактилитами.

Важно отметить, что все больные основной группы выписались из отдаления только при полном заживлении ран и не требовали дальнейшего лечения. В то же время 217 больных (44,7%) контрольной группы были выписаны с гранулирующими ранами на амбулаторное долечивание.

Строгое соблюдение показаний к наложению швов позволило нам применить ранние (первичные и первично-отсроченные) швы у 316 больных, что составляет 89% от общего числа оперированных в основной группе.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическая обработка гнойной раны, включающая ее рассечение, иссечение некротических тканей, адекватное дренирование в 98,5% случаев снижает количество микроорганизмов в 1 г тканей раны ниже критического уровня, а применение уль-

тразвуковой кавитации гнойной раны в системе комплексного лечения в течение 2—4, сеансов приводит к полному отсутствию роста микрофлоры.

2. Использование физических способов санации гнойных ран (хирургическая обработка, ультразвуковая кавитация, промывание антисептическими , растворами, активная аспирация раневого отделяемого в послеоперационном периоде) позволяет применять у больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей первичные или первично-отсроченные швы.

3. Исследования в условиях госпиталя флота неспецифических факторов защиты организма (показатели фагоцитоза, БАС, СРБ, СК, протеинограмма) позволяет объективно судить о состоянии иммунореактивности больного и прогнозировать развитие заболевания.

3. Применение предложенного комплексного метода лечения больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей позволило достигнуть заживления ран по типу первичного натяжения у 92,1 % больных при хороших функциональных и косметических результатах, статистически достоверно (1 = 122, Р<0,001) сократило сроки фактического лечения в условиях госпиталя с 24,7 до 12,5 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования лечения больных с гнойными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей в военных госпиталях армии и флота, достижения лучших функциональных и косметических результатов при меньших материальных затратах, основываясь на результатах проведенного анализа комплексного метода лечения этих заболеваний, предлагаем следующее:

1. Лечение гнойного раневого процесса любой этиологии и локализации должно быть комплексным и содержать следующие элементы:

— полноценную хирургическую обработку гнойной раны или гнойного очага в любые сроки от начала заболевания независимо от степени развития и выраженности гнойного процесса в объеме, обеспечивающем допустимо радикальное удаление нежизнеспособных тканей по методике, приведенной в работе, или аналогичной ей;

— дополнение хирургической обработки раны методами физической санации (ультразвуковая кавитация, рентгенотерапия);

— дренирование раны с проточным или фракционным промыванием антисептическими растворами и активной аспирацией раневого отделяемого;

— раннее закрытие раны с помощью первичных или первично-отсроченных швов;

— антибактериальную терапию, проводимую по строгим показаниям, в максимально возможных, но безвредных для организма больного дозировках, с обязательным учетом чувствительности высеваемых микроорганизмов, преимущественно регионарно;

— иммунотерапию как специфическую, так и неспецифическую, основанную на анализе конкретных иммунологических тестов, характеризующих состояние иммунного ответа организма больного;

— обязательное применение препаратов, обладающих активностью против неклостридиальной анаэробной инфекции, а также препаратов десенсибилизирующего действия.

2. Показаниями к наложению швов на рану после хирургической обработки гнойного очага, на наш взгляд, являются:

а) возможность проведения полноценной хирургической обработки со вскрытием всех карманов и полостей и удалением некротических и нежизнеспособных тканей вне зон расположения жизненно важных органов и образований;

б) возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения;

3. Программа диагностики, обследования и лечения каждого больного должна быть строго индивидуальной, основываться и исходить из возможностей, необходимости, целесообразности и безвредности проводимых мероприятий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лимфотропная терапия в комплексном лечении гнойных ран// Тез. докл. научной конференции, посвященной 50-летию кафедры военно-морской и госпитальной хирургии ВмедА имени С. М. Кирова, — Ленинград, 1989. —С. 51—52.