Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные особенности гнойной хирургической инфекции на полуострове Камчатка

На правах рукописи

МАЗАЙШВИЛИ Константин Витальевич

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ НА ПОЛУОСТРОВЕ КАМЧАТКА

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии РФ

доктор медицинских наук профессор С.А. Матвеев

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор С.Ф. Багненко

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор Н.В. Рухляда

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита диссертации состоится 25 марта 2002 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Автореферат разослан «./)ф) февраля 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Дулаев А.К.

-1 1,0

Актуальность темы.

Хирургические инфекции и осложнения после травм и операций занимают ведущее место в структуре хирургической патологии. В общей структуре заболеваемости среди личного состава Вооруженных Сил РФ острые гнойные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки занимают второе место, уступая лишь инфекционным болезням. В целом, 35-40% больных хирургического профиля составляют пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями (Безуглая Е.П. и др., 1995).

Опыт, накопленный в области гнойной хирургии, показывает, что даже самые первоначально эффективные лекарственные средства в процессе их применения теряют свою эффективность или начинают вызывать нежелательное побочное действие. Бесконтрольное применение антибиотиков, эффективность которых вызвала надежду на окончательную победу над хирургической инфекцией, в конечном итоге привело к возникновению целого ряда сложных проблем. Следствием этого стало прогрессирующее снижение эффективности антибиотикотерапии и растущая аллергизация населения. Не менее важной причиной, осложняющей ситуацию, следует считать отмечаемые в последние годы неблагоприятные влияния на-иммунобиологические силы организма факторов окружающей среды: "химизация" образа жизни, ионизирующая радиация и др. Микробиологическая картина современной хирургической инфекции стала характеризоваться необычайно широким спектром возбудителей. Уже сейчас количество клинически значимых видов и штаммов составляет 2500, и число их продолжает неуклонно увеличиваться (Королюк A.M., 1998). Подавляющее большинство возбудителей обладает низким потенциалом патогенности, однако на фоне сниженной резистентности организма у них появляется возможность вызывать самые разнообразные гнойно-воспалительные процессы. В.И.Стручков и соавт. (1987) указывают на то, что хирургические инфекционные заболевания и осложнения после операций не только участились, но и процент их стан выше, чем до открытия антибиотиков.

Особенно актуальна эта проблема для отдаленных гарнизонов Военно-Морского Флота (Миннуллин И.П., Савченко В.И., 1979), где ограничена возможность применять современные достижения науки для диагностики и лечения хирургических инфекций. Кроме негативных климатических воздействий, в этих отдаленных гарнизонах организм моряка подвергается влиянию отрицательных факторов длительных морских походов (Сапов И.А., Новиков B.C., 1984). Сложную задачу представляет лечение ран, возникших на фоне специфичного для Флота общего переохлаждения организма (Рухляда Н.В., 1996). В доступной литературе мы не нашли публикаций, посвященных особенностям развития и течения хирургических инфекций, а также спектру и свойствам ее возбудителей в условиях отдаленных гарнизонов Северо-Востока России. Это и побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования: На основе комплексного изучения особенностей гнойных хирургических инфекций в условиях полуострова Камчатка улучшить результаты лечения больных с этой патологией.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить основные причины возникновения, частоту отдельных нозологических форм, характер и результаты лечения хирургических инфекций у моряков-подводников в условиях полуострова Камчатка.

2. Исследовать влияние препаратов из нормальной микрофлоры кишечника на состояние неспецифической резистентности больных с гнойными хирургическими инфекциями.

3. Уточнить этиологическую структуру хирургических инфекций, ее особенности в условиях полуострова Камчатка.

4. Разработать оптимальную схему местного и общего лечения больных с хирургическими инфекциями в условиях полуострова Камчатка.

Научная новизна:

Изучены особенности структуры хирургических инфекций у моряков - подводников, основные причины их возникновения и развития на Камчатке.

Определена этиологическая структура возбудителей хирургических инфекций в условиях полуострова Камчатка.

Описана клиническая картина гнойных процессов, развивающихся на месте укуса блох, паразитирующих на крысах.

Показана целесообразность применения эубиотиков в качестве "мягкого" иммуномодулятора у больных с хирургическими инфекциями.

Разработана и внедрена в практику схема обследования и лечения больных с хирургическими инфекциями в условиях отдаленной местности.

Практическая значимость работы:

Обобщен опыт лечения 475 больных с хирургическими инфекциями в условиях полуострова Камчатка, даны практические рекомендации по лечению таких больных.

Выявлены основные формы хирургических инфекций и особенности их течения у членов экипажей атомных подводных лодок. Это позволяет более адекватно оценивать тяжесть заболевания и рационально лечить таких пациентов.

Внедрена в хирургическую практику схема комплексного обследования и лечения больных с гнойными ранами и острыми гнойными заболеваниями мягких тканей в условиях отдаленного гарнизона, позволяющая сократить сроки лечения больных, снизить расход медикаментов.

Выявлены основные возбудители хирургических инфекций в условиях отдаленного гарнизона, определен спектр чувствительности "местных" штаммов возбудителей к антимикробным препаратам, что позволяет начи-

нать проведение антимикробной терапии до получения результатов из бактериологической лаборатории.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Фурункулы - наиболее частая гнойная хирургическая патология, требующая госпитализации у больных из числа моряков-подводников, проходящих срочную службу по призыву в отдаленной местности полуострова Камчатка. Вторым по частоте встречаемости видом хирургических инфекций у этой категории больных являются панариции.

2. Существующая в мире тенденция на постепенное снижение удельного веса стафилококков в этиологической структуре хирургических инфекций на полуострове Камчатка несколько запаздывает. Циркулируемые в этом регионе "местные" штаммы возбудителей имеют спектр чувствительности к антибиотикам, схожий со спектром, характерным для пиогенной микрофлоры центральных регионов России конца 1980-х - начала 1990-х годов.

3. Укусы блох, паразитирующих на крысах, в условиях пониженной резистентности у моряков-подводников могут вызывать гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей.

4. Применение комплексного ферментативного препарата "КФ", ' крема дермазин и длительного неинтенсивного охлаждения позволило существенно повысить эффективность метода лечения гнойных ран под повязкой. Примененная пластырная повязка показала себя более удобным и менее травматичным способом раннего закрытия раневого дефекта.

Реализация результатов исследования.

Разработанный комплексный метод обследования и лечения больных с гнойной хирургической патологией внедрен в лечебных учреждениях Тихоокеанского Флота и Камчатской области, городской больнице г. Вилючинска, городской больнице №14 г. Санкт-Петербурга (14 ГБ).

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов" (Уфа, 2000); IV Международной конференции МАКМАХ "АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ" (Москва, 2001).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работы, сделано 2 научных доклада.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 13 рисунками и 22 таблицами. Библиография включает 118 отечественных и 47 зарубежных источников.

Автор выражает глубокую признательность за помощь в выполнении работы заведующему кафедрой микробиологии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии лауреату Государственной премии СССР доктору медицинских наук профессору A.M. Королюку, доценту кафедры микробиологии Военно-медицинской академии . им. С.М.Кирова кандидату медицинских наук В.А. Гришанину, старшему ординатору отделения гнойной хирургии 1 военно-морского госпиталя (1 ВМГ) кандидату медицинских наук Б.В. Рисману.

г

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений, методов исследования

В работе использованы материалы обследования и лечения 1092 больных с хирургическими инфекциями различной локализации. Из них 475 -больные с хирургическими инфекциями (ХИ), проходившие лечение в отдаленной местности полуострова Камчатка в период с 1999 по 2001 г., 317 составили пациенты отделения гнойной хирургии 14 ГБ, проходившие лечение с 1995 г. по 1999 г. и 300 пациентов лечились в отделении гнойной хирургии 1 ВМГ с 1994 г. по 2000 г.

475 больных ХИ, проходивших лечение в отдаленной местности полуострова Камчатка были разделены на две группы:

I группа состояла из 371 больного, получавших традиционное для данного учреждения местное и общее лечение.

II группа состояла из 104 больных и была разделена на две подгруппы:

А — подгруппа состояла из 51 пациента, которые в дополнении к стандартному лечению получали лактобактерин. В одной дозе лактобактерина содержалось 108 лиофильно высушенных Ь.ааскзрЬПиБ. В сутки пациенты получали от 15 до 30 доз лактобактерина.

Б - контрольная подгруппа состояла из 53 больных и в дополнении к стандартному лечению получала плацебо (порошкообразная глюкоза).

Все больные одновременно получали таблетированные бактериофаги: пиополифаг, стафилофаг, колипротеофаг, производимые фирмой «Биофаг» г. Уфа. Доза препарата составила 2«таблетки с кислотоустойчивым покрытием три раза в сутки, в течение 7-10 дней.

Показаниями для антибиотикотерапии считали:

- распространение воспалительного процесса за пределы очага на здоровые ткани;

- признаки генерализации инфекции.

В лечении использовали двухэтапную хирургическую тактику: на первом этапе после хирургической обработки с иссечением некротизированных

и явно нежизнеспособных тканей применяли дренирование очага до стихания воспалительного процесса. Дренирование использовали в большинстве случаев пассивное. Раны лечили под повязками. В I группе использовалась энзимотерапия протеолитическим ферментом ронидазой. Во II группе использовался комплексный ферментативный препарат «КФ», приготовленный по следующей прописи:

• пепсин-15,0

• аскорбиновая кислота — 29,0

• глюкоза - 52,25

• гидропирит - 0.75

• анестезин - 3,0

У этой же группы больных после операции, сегмент, на котором производилось вмешательство, подвергали длительному умеренному охлаждению. В качестве хладоносителя использовали водопроводную воду с температурой 5-8°С. Охлаждение производили непосредственно после операции в течение 1 часа, затем 4-5 раз в сутки от трех до пяти дней. Обязательно производилась иммобилизация пораженных сегментов. Во II группе в качестве дополнения к местному лечению использовали крем дермазин на гидрофильной основе (фирма "ЛЕК", Словения), содержащий активное начало - сульфадиа-зин серебра.

На втором этапе производили закрытие ран. Для этого в I группе применяли различные виды провизорных швов, а во II группе использовали пластырную повязку, которая позволяла сблизить края раны без нарушения питания тканей, часто возникающей при завязывании лигатур (лигатурная ишемия). Кроме этого, при использовании пластырной повязки исключались дополнительная травматизация тканей и нахождение инородного тела в ране в виде лигатуры.

С целыо количественной оценки степени эндогенной интоксикации организма, а также оценки эффективности лечения были использованы расчетные индексы. Рассчитывались лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)

г*

по Я.Я.Кальф-Калифу (1941), современные его модификации по В.К.Островскому и соавт. (1983), А.Я.Фищенко и соавт. (1989), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) по Н.И.Яблучанскому и соавт. (1983), которые затем сравнивались.

Индексы рассчитывали по следующим формулам:

ЛИИ Я.Я.Кальф-Калифу (1941): (4ми+ЗЮ+2П+СШл+11

(Л+Мо)(Э+1)

ЛИИ по В.К.Островскому и соавт. (1983): (Пл+Ми+Ю+П+О

(Л+Мо)(Э+1)

ЛИИ по А.Я.Фищенко и соавт. (1989): (Пл+Ми+Ю+П+СЖ

Л+Мо+Э+Б

Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) по Н.И.Яблучанскому и соавт. (1983):

Э+Б+Н Мо+Л

Где Пл, Ми, Ю, П, С, Л, Мо, Э, Б, Н - соответственно процентное содержание плазматических .клеток, миелоцитов, юных, палочкоядерных, сег-ментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофи-лов, нейтрофилов в лейкоцитарной формуле крови. К - коэффициент, равный абсолютному количеству лейкоцитов в 1 литре периферической крови, разделенного на 106. Одновременно учитывали общее содержание лейкоцитов в 1 л периферической крови и скорость оседания эритроцитов, а также типы адаптационных реакций организма по Л.Х.Гаркави и соавт. (1977). Согласно точке зрения авторов в основе развития приспособительных реакций целого организма лежит количественно-качественный принцип: в ответ на действие раздражителей, различных по степени своей биологической активности, развиваются различные по качеству стандартные адаптационные реакции. Каждую из них характеризуют определенные гематологические проявления. Для стресса (С) характерны: лейкоцитоз (более 9х10ч/л), анэозинофилия, количество палочкоядерных нейтрофилов - в пределах нормы и выше, сегментоя-

дерных - более 65%, лимфоцитов - менее 20%, моноцитов — норма и выше. При хроническом стрессе (СХ) число лейкоцитов может быть как снижено, так и повышено, так и в пределах нормы; число эозинофилов может быть также малым и нормальным, и выше нормы; палочкоядерные гранулоциты -в пределах нормы и выше; сегментоядерные - более 65%; лимфоциты — менее 20%; моноциты — в пределах нормы и выше. При реакции тренировки (РТ) количество лейкоцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов - в норме, лимфоцитов - в пределах нижней половины зоны нормы (20-28%), содержание сегментоядерных нейтрофилов в пределах 55-65%. У реакции активации (РА), в зависимости от ее выраженности, выделяется две зоны; зону спокойной активации и зону повышенной активации. Зона, или реакция спокойной активации (РСА) лежит ближе к РТ, а реакция повышенной активации (РПА) - ближе к С. Отклонения от указанных для РТ и РА параметров "белой" крови - лейкоцитоз, лейкопения, анэозинофилия и эози-нофилия, моноцитоз, сдвиг влево говорят о неполноценности, напряженности данной реакции. Для оценки состояния неспешней ческой резистентности было исследовано содержание катионных белков (КБ) в нейтрофилах периферической крови с помощью лизосомально-катионного теста (ЛКТ). Оценку результатов цитохимического выявления КБ проводили путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК). В норме СЦК составляет 1,58+0.01 для мужчин и 1,58+0.03 для женщин. Для оценки фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови мы использовали тест-микробы из суточной культуры S.aureus Oxford 209. Определяли процент фагоцитирующих нейтрофилов, поглотивших 1 и более микробов — Фагоцитарный индекс (ФИ) и Фагоцитарное число (ФЧ) — количество фагоцитированных стафилококков, приходящихся на 1 нейтрофил в 100 сосчитанных нейтрофилах. В норме ФИ равен 60-70%, ФЧ = 13-15 (Сачек М.Г. и др., 1994).

В качестве дополнительного метода оценки неспецифической резистентности организма рассчитывали индекс резистентности организма (ИРО), предложенный в 1987 году О.С. Кочневым и соавт.

ИРО= л

В х ЛИИ

Где Л — содержание лейкоцитов в тысячах на 1 мл, В - возраст больного, ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифу. При благоприятном течении процесса значение ИРО имеет величину более 300.

Микробиологическое исследование раневого содержимого.

В последние годы среди возбудителей ХИ вырос вес грамотрицатель-ных бактерий из семейства Enterobacteriaceae и рода Pseudomonas, одновременно отмечается тенденция к уменьшеньшению этиологического значения стафилококков. В этой связи представилось интересным изучить и сравнить состояние спектра и чувствительности к антибиотикам возбудителей на полуострове Камчатка с ситуацией, сложившейся на материковой части России и в мире. Микробиологическое исследование раневого отделяемого было' произведено у 310 больных. Исследования проводили в первый день при поступлении больного в стационар до начала антибактериальной терапии.

Результаты исследования.

Среди военнослужащих по призыву ХИ наблюдались у 88,1% среди всех нозологических форм, потребовавших лечения в хирургическом стационаре. В таблице 1 представлена сравнительная структура обследованных и пролеченных пациентов в 1560 ВГ г. Вилючинск-3, Камчатка, 1 ВМГ и 14 ГБ г. Санкт-Петербурга.

СТРУКТУРА НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Таблица 1

формы ХИ 1560 ВГ 1 ВМГ 14 ГБ

абс. % абс. % абс. %

фурункулы 126 26,5 31** 10,3 77 24,3

панариции (все формы) 115 24,2 34** 11,3 33** 10,4

инфицированные раны 85 17,9 73* 24,3 17** 5,4

флегмоны 47 9,9 65** 21,7 137* * 43,2

абсцессы 20 4,2 24* 8,0 - -

осложненные формы рожи 20 4,2 33** 11,0 5* 1,6

карбункулы 9 1,9 3 1,0 5 1,6

нагноившиеся атеромы 8 1,7 1* 0,3 7 2,2

гидрадениты 6 1,3 7 2,3 4 1,3

нагноившиеся гематомы 6 1.3 4 1,3 1 0,3

нагноившиеся копчиковые кисты 6 1,3 6 2,0 3 0,9

инфицированные термические поражения 4 0,8 6 2,0 1 0,3

парапроктиты 3 0,6 1 0,3 2 0,6

бурситы 5 1,1 1 0,3 8 2,5

остеомиелит - - - - 7 2,2

вросший ноготь, осложненный паронихией 1 0,2

прочие 14 2,9 11 3,7 10 3,2

всего: 475 100,0 300 100,0 317 100,0

отличия в структуре статистически значимы при: * р<0,05; ** р<0,01

У обследованного контингента наиболее частой гнойной хирургической патологией, потребовавшей лечения в стационаре, явились фурункулы различных локализаций. В общей структуре гнойной патологии их удельный вес был в два раза выше, чем у матросов и старшин срочной службы, прохо-3*

дивших лечение в 1 ВМГ. Наиболее часто, в 64% случаях, фурункулы имели локализацию на лице. На втором месте среди пролеченных пациентов были больные с панарициями всех форм. Их частота составила 24,2% от всех форм ХИ. Удельный вес панарициев относительно всех форм гнойной хирургической патологией был в два раза выше, чем в 1ВМГ и 14 ГБ. Причем, по сравнению с 14 ГБ, чаще наблюдались осложненные формы панариция. Третьей по частоте гнойной патологией были инфицированные раны. По результатам сбора анамнеза наиболее частыми причинами возникновения гнойно-воспалительных заболеваний пациенты называли микротравмы (ссадины, ушибы), раны (резанные, колотые и др.).

Сравнение лейкоцитарных индексов показало статистически значимо более выраженную интоксикацию организма у пациентов с панарициями из числа лечившихся в 14 ГБ. В связи с обнаруженным менее выраженным интоксикационным синдромом у пациентов, проживающих на полуострове Камчатка, нам показалось необходимым исследовать типы стандартных адаптационных реакций у этих больных. Оказалось, что у пациентов 14 ГБ чаще (р<0,05) наблюдались распределения клеток лейкоцитарной формулы крови, характерные для хронического стресса. При этом количество больных с гематологическими проявлениями, характерными для "острого" стресса было примерно одинаковым в обеих группах. В то же время у больных, находившихся на лечении в 1560 ВГ, чаще наблюдалась картина крови, характерная для РА, причем для РПА эта разница была статистически значима с высоким уровнем значимости (Р<0,001).

Применение лактобактерина было проанализировано в двух аспектах -влиянии на неспецифическую резистентность и эндогенную интоксикацию. Последнюю оценивали по результатам расчета ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу (1941). Показатели всех расчетных индексов значимо (р<0,05) улучшались за период пребывания больных в стационаре. Они объективно отражали динамику течения воспалительного процесса и лечения. Однако в сравнительном

рассмотрении отличия по расчетным индексам между группами получавших и не получавших лактобактерин были статистически незначимы (р>0,05).

У пациентов в день поступления значения показателей фагоцитарной функции лейкоцитов были примерно одинаковыми в обеих группах. При этом значение ФЧ находилось в пределах нижней границы нормы. Выраженных нарушений фагоцитарной функции нейтрофилов не было обнаружено ни в одном случае. В обеих группах за время, проведенное в стационаре, происходило улучшение всех изучаемых параметров. Однако статистически значимого возрастания СЦК КБ в нейтрофилах крови мы не обнаружили. При применении эубиотика увеличивалось (р<0,05) ФЧ. Одновременно происходило увеличение ФИ. На фоне происходящего увеличения показателей фагоцитоза значение СЦК КБ статистически значимо не изменилось. Полученные данные подтверждают результаты, полученные другими авторами, о им-мунопотенцирующих свойствах препаратов на основе бактерий нормальной микрофлоры и позволяют предположить, что влияние эубиотиков на состояние фагоцитарной функции нейтрофилов не распространяется на бактерицидные механизмы, связанные с неферментными лизосомальными катион-ными белками.

Одним из специфических для Военно-Морского Флота видов гнойной патологии являются ХИ кожи и подкожной жировой клетчатки, возникающие на месте укуса блохи, паразитирующих на крысах. В литературе этот вопрос изучен относительно односторонне, с акцентом на эпидемиологическое значение крыс и паразитирующих на них блох в возникновении и распространении инфекционных заболеваний. Однако, как показали наблюдения, укусы блох, в условиях сниженной резистентности организма и расчесах могут приводить к инфицированию и абсцедированию. Как правило, причины возникающих при этом пиодермий остаются невыяснеными (Beck W., Clark H.H., 1999) При укусах блох возможен и другой вид патологии. В 1950 году во Франции была описана «болезнь кошачей царапины» (Margileth A.M., 2000). Это острое инфекционное заболевание, возникающее при кон-

такте с инфицированными кошками - при укусе, царапинах, ослюнении. Оно характеризуется лихорадкой, регионарным лимфаденитом, увеличением печени и селезенки, иногда первичным эффектом и экзантемой. Болезнь может начинаться с появления небольшой пустулы на месте укуса. Спустя 15-30 дней после заражения появляется регионарный лимфаденит - наиболее характерный признак болезни. В 50% случаев лимфатические узлы нагнаиваются. Одновременно появляются симптомы общей интоксикации, лихорадка, увеличение печени и селезенки (Flexman J.P. et al., 1995; Higgins J.A., 1996). Возбудителем настоящего заболевания является Bartonella henselae. Многочисленными исследованиями показана возможность переноса этого микроорганизма блохами при кровососашш от кошек к людям. При этом микроорганизм может свободно размножаться в желудке блохи (Flexman J.P. et al., 1995). Однако в доступной литературе мы не встретили данных о том, чтобы носителем Бартонелл являлись крысы. В этой связи показалось небезынтересным изучить клиническую картину гнойных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки, возникающих в результате укусов блох, паразитирующих на крысах; у пролеченных иами пациентов.

Обследовано 45 больных с гнойными заболеваниями кожи и подкожной жировой клетчатки, развившимися на месте укусов блох, паразитирующих на крысах. Все пациенты были молодыми людьми возраста 18-23 лет и проходили службу на подводных лодках. При обследовании больных оценивали жалобы, анамнез, данные объективного обследования. Сразу же после укуса появляется папула, сопровождающаяся зудом. В результате расчесывания зудящих участков кожи, образуются ссадины, царапины, постепенно появляется гиперемия кожи и возникает плотный болезненный и зудящий инфильтрат. Для данной патологии характерно множественное поражение. Наиболее часто поражаются нижние конечности и только у двух больных мы наблюдали абсцессы в местах укусов блох на открытых частей верхних конечностей. Воспалительный инфильтрат, образовавшийся на месте укуса блохи имеет выраженную сосудистую реакцию в виде яркой гиперемии, что

является отличительным признаком этой патологии. При вскрытии абсцессов в 4 случаях мы получили геморрагическое содержимое. У 39 больных (87%) местные симптомы сопровождались паховым лимфаденитом. Гнойный паховый лимфаденит (односторонний) мы наблюдали у трех пациентов. В отделяемом ран наиболее часто обнаруживали стафилококк в чистом виде - 43% и в ассоциациях - 14%. Примерно в 43% случаев роста возбудителя при бактериологическом исследовании содержимого раны получить не удается. У 13 больных абсцессы голени осложнились рожей. Температура тела больных при поступлении была в среднем 37,4±0,3°С. Из лабораторных показателей отмечены более выраженные воспалительные проявления в группе больных, имеющих абсцессы на фоне укусов блох, паразитирующих на крысах. Это характеризовалось также сравнительно более высоким ЛИИ и относительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Значимой разницы в состоянии неспецифической резистентности организма по результатам ЛКТ обнаружено не было. Обобщая описание клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки в месте укуса блох, паразитирующих на крысах, отметим что она отдаленно напоминает «болезнь кошачьей царапины» и имеет свои отличительные особенности:

1. Множественность поражения.

2. Преимущественное поражение нижних конечностей.

3. Ярко выраженная воспалительная инфильтрация вокруг места укуса.

4. Регионарный лимфаденит.

5. Субфебрилитет.

6. Более выраженные воспалительные изменения периферической крови.

7. Частое осложнение рожей.

Как правило, после вскрытия абсцессов образовывались вялогранули-рующие раны. В их лечении использовали следующую схему:

первые двое суток больной получал лимфотропную антибиотикотера-пию по Ю.М. Левину и соавт. (1987). Затем, при отсутствии эффекта, применялось комплексное антибактериальное лечение, включающее доксицик-лин, ко-тримоксазол и метронидазол в обычных дозах. Длительность анти-биотикотерапии составляла от 7 до 10 суток. Из общего лечения также обязательно назначались антигистаминные, десенсибилизирующие препараты и ультрафиолетовое облучение аутокрови с помощью аппарата "Изольда". При вскрытии гнойного очага учитывали особое анатомическое расположение в области голени, где (особенно по передней ее поверхности) достаточно плохое кровоснабжение. После вскрытия гнойного очага и иссечения некротизи-рованных тканей раны вели под повязками. После очищения ран выполняли закрытие раневого дефекта наложением стягивающей пластырной повязки. У 13 больных с целью закрытия образовавшегося кожного дефекта была выполнена аутодермопластика. У 11 пациентов выполнялась свободная кожная пластика расщепленным лоскутом. Длительность лечения этой группы больных составила в среднем 28,5 дней. Сравнительная длительность лечения больных с ХИ, имеющими другие причины приведена на рис. 1 .

В результате назначения антибиотиков по строгим показаниям мы смогли отказаться от проведения антибиотикотерапии у 49,9 % пациентов с ХИ, в то время как до этого антибиотики применялись у 95,5 % больных. У оставшихся 51,1 % пациентов сроки лечения антибиотиками удалось сократить с 8,5±0,1 суток в I группе до 6,7+0,2 суток во II группе (р<0,05). В результате примененного местного лечения, включающего длительное умеренное охлаждение, субъективно больные отмечали уменьшение болевого синдрома. На перевязках отек тканей вокруг раны был выражен меньше, чем в I группе. У больных, которым производились перевязки с кремом х -чазин происходила усиленная экссудация, благодаря которой гнойное отделяемое вскоре сменялось на серозное. В 1 группе, получавших традиционное лечение, экссудация была выражена в значительной степени меньше.

о

32

2815

° 16

х

X

24

0

8

та;4'

и

I - Больные с ХИ на месте укусов блох, II - все остальные больные

РИС.1. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ ПРИЧИНОЙ ХИ (Р<0,05).

В результате примененной схемы лечения длительность пребывания в стационаре в I группе составила 18,1+0,7 дней, а во II группе - 16,6+1,1.

Интересно отметить, что у пролеченных больных менялись также и типы адаптационных реакция по показателям периферической крови. Так во II группе больных, в результате проведенного комплексного лечения, в значительной степени снизилось число больных, имеющих картину "белой" крови соответствующую реакции стресс. Одновременно увеличивалось число больных, имеющих картину "белой" крови, характерную для реакции тренировки.

Нами была применена пластырная повязка для закрытия раневого дефекта у 96 больных II группы (92,3%). Повязка накладывалась в сроки от первых суток (при выполнении радикальной операции) до 5-6 суток, когда раны очищались и начинали гранулировать. У 83 (87 %) пациентов из этой группы раны зажили без осложнений вторичным натяжением. У трех больных пришлось выполнить повторную хирургическую обработку, после кото-

рой пластырная повязка накладывалась снова и, дальнейшее лечение проходило без осложнений.

Проведенные микробиологические исследования показали, что частота получения роста культур из раневого содержимого составила в среднем 84,2%. Монокультура была получена у 218 больных (83,5%) и у 43 пациентов (16,5%) были получены ассоциации возбудителей. Наиболее часто высевался S.aureus в чистом виде (51,9%) и в ассоциациях (12,3%). S.epidermidis был выделен в 8,7% случаев. Стафилококки встречались одинаково часто при всех нозологических формах ХИ. St.pyogenes обнаруживался в ране у 3,5% больных, Ps.aeruginosa — у 0,3%. Другая грамотрицательная палочковая флора (включая ассоциации) обнаруживалась в 14,5% случаев. Приведенные данные демонстрируют, что в этиологической структуре ХИ описываемого региона характерно доминирование стафилококков и относительно невысокий удельный вес грамотрицательной флоры.

Сравнение структуры возбудителей отдаленного региона России с этиологической структурой аналогичных заболеваний густонаселенных регионов мира позволяет сделать вывод о том, что смена микробного пейзажа гнойных ран на полуострове Камчатка несколько запаздывает. Этот вывод иллюстрирует остающийся на достаточно высоком уровне (72,9) процент выделенных стафилококков и относительно невысокий удельный вес грамотрицательной флоры. В таблице 2 представлены результаты определения чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов возбудителей. Относительно высокая чувствительность к пенициллину, высокая - к линкомицину, гентамицину, другим достаточно широко и давно применяемым в хирургии антибиотикам, свойственна пиогенной флоре центра России конца 1980-х -начала 1990-х годов. Обусловлено это, вероятно, циркуляцией в описываемом регионе "местных" штаммов возбудителей в условиях относительного дефицита антимикробных препаратов и редкого применения современных и мощных антибиотиков.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ ВЫДЕЛЕННЫХ ШТАММОВ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ.

Таблица 2.

Антибиотик Процент чувствительных штаммов

Стафилококк" Прочие**

пенициллин 20,0 21,4

стрептомицин 83,6 46,7

канамицин 65,0 16,7

оксациллин 76,4 32,7

ампициллин 20,0 -

рифампицин 87,2 58,6

доксициклин 37,7 20,8

карбенициллин 22,2 7,7

эритромицин 53,3 22,7

левомицетин 48,5 27,3

олеандомицин 51,5 31,7

мономицин 25,0 23,1

тетрациклин 48,2 21,4

ристомицин 10,2 11,3

линкомицин 79,4 48,4

гентамицин 99,3 74,6

*включая коагулазонегативный **включая выделенные ассоциации

ВЫВОДЫ

1. Для полуострова Камчатка в структуре ХИ характерно преобладание фурункулов и панариция.

2. При укусе блох, паразитирующих на крысах, возможно развитие клинической картины, отдаленно напоминающей «болезнь кошачьей цара-

пины» и характеризующейся множественностью поражения, преимущественным поражением нижних конечностей, ярко выраженной воспалительной инфильтрацией вокруг места укуса, субфебрилитетом, выраженными воспалительными изменениями периферической крови, частым осложнением рожей.

3. Препарат на основе молочнокислых бактерий лактобактерин обладает иммуномодулирующим действием, выражающимся в повышении фагоцитарной активности нейтрофилов крови.

4. В этиологической структуре ХИ для полуострова Камчатка характерно сохранение высокого удельного веса стафилококков. Чувствительность циркулирующих в данной местности возбудителей ХИ к антибиотикам остается на уровне, характерном для Европейской части России конца 1980-х - начала 1990-х годов.

5. При лечении ХИ применение антибиотиков только по строгим показаниям позволило уменьшить применение этих препаратов более чем у половины всех больных. Комплексное лечение, включающее в себя применение препарата "КФ", крема дермазин и длительного неинтенсивного охлаждения очага воспаления позволило значительно улучшить результаты лечения и уменьшить период пребывания в стационаре на 1,5 суток. Использование пластырной является альтернативой наложению швов, особенно в условиях плохой оснащенности и низкой квалификации хирурга, является менее травматичным и позволяющим контролировать степень компрессии краев раны способом закрытия раневого дефекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования лечения больных инфицированными ранами и острыми гнойными хирургическими заболеваниями мягких тканей в военных госпиталях, расположенных на значительном отдалении от крупных

научно-медицинских центров и источников снабжения медицинским имуществом, основываясь на результатах проведенных исследований, предлагаем следующее:

1. Лечение острых гнойных хирургических должно быть комплексным и включать следующие элементы:

- полноценную хирургическую обработку гнойной раны или гнойного очага;

- при лечении ран под повязками использовать комплексный ферментативный препарат "КФ" и крем дермазин;

- непосредственно после хирургической обработки и в течение 3-4 суток после нее использовать метод длительного неинтенсивного охлаждения области гнойного очага;

- для раннего закрытия раневого дефекта как альтернативу швам использовать пластырную повязку.

2. В комплексном лечении ХИ у пациентов, длительно пребывавших в условиях гипокинезии в качестве "мягкого" иммуномодулятора использовать препараты, на основе лиофильно высушенных лактоба-цилл.

3. Назначать лечение антибиотиками по строгим показаниям, используя при этом данные о чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам в данной конкретной местности.

4. При лечении гнойно-воспалительиых заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки в месте укуса блох, паразитирующих на крысах целесообразно использовать схему, этиотропного лечения включающую лимфотропное введение антибиотика, а также комбинацию из доксиклина, котримоксазола и метронидазола.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Критерии прогноза и оценки эффективности проводимого лечения в гнойно-септической кардиохирургии //Актуалные проблемы гнойно-

септических инфекций. - СПб, 1996.-С.104-106. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.)

2.Лейкоцитарные индексы в прогнозировании и лечении инфекционных осложнений у кардиохирургических больных //Клин, медицина и патофизиология. - 1996.-№2.-С.16-18. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.)

3.Госпитальная инфекция и некоторые аспекты ее иммунопрофилактики //Вестн. хирургии -1996.-Т.155, №5.-С.104-106. (соавт.: Шевченко Ю.Л. , Гришанин В.А., Матвеев С.А.)

4.Индекс резистентности организма (ИРО) как показатель развития инфекционных осложнений после операций на «открытом» сердце //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб, 1997.-С464-465. (соавт.: Матвеев С.А.)

5.Адаптационные реакции и послеоперационные инфекционные осложнения в гнойно-септической кардиохирургии// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб, 1997.-С448-449. (соавт.: Матвеев С.А.)

6.Ранняя диагностика послеоперационных инфекционных осложнений у кардиохирургических больных // Вестн. хирургии - 1998.-Т.157, №5,-С. 130-132. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.)

7.Совершенствование методов микробиологического исследования крови у больных с гнойно-септическими инфекциями //Клин. лаб. диагностика -1998.-Xs7.-C. 17-19. (соавт.: Бадиков В.Д., Журавлева Л.Е., Болехан В.Н., Тихонов Ю.Г.)

8.Дисбактериозы кишечника как возможная причина гнойно-септических осложнений у кардиохирургических больных //2-й Конгресс ассоциации хирургов - СПб,1998.-С.50. (соавт.: Минченко A.A., Гришанин В.А., Ху-булава Г.Г., Берников О.Г.)

9.Диагностика послеоперационных инфекционных осложнений у кардиохирургических больных // Современные технологии диагностики и терапии

инфекционных болезней.-СПб,1999.-С.346-347. (соавт.: Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А.)

10.Бактериофаги как компонент этиотропного лечения в практике хирурга отдаленного гарнизона //Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов. — Уфа, 2000. — 1. - С.63-65. (соавт.: Шевченко Ю.Л. Матвеев С.А., Захарен-ко С.М., Макагонов E.H.)

11.Антибиотикорезистентность возбудителей хирургических инфекций (ХИ) в отдаленной местности полуострова Камчатка // Тез. докл. 4-й междунар. конф. МАКМАХ "АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ" //Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - №3. - Прилож.1. - С.26. (соавт.: Макагонов E.H., Носкова Т.В., Василевская Т.В.)

12.Современные особенности этиологической структуры гнойной хирургической инфекции в отдаленной местности полуострова Камчатка //Вестн. воен.- мед. акад. - 2001. - Т.5, N 1. - С.43-46.