Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение панарициев у военнослужащих Ракетных войск стратегического назначения в условиях хирургического стационара

На правах рукописи

КРАЙНЮКОВ Павел Евгеньевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАНАРИЦИЕВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ РАКЕТНЫХ ВОЙСК СТРАТЕГИЧЕСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск — 2004

Работа выполнена на базе хирургического отделения военного госпиталя Ракетных Войск Стратегического Назначения г. Иркутска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ЩербатыхАндрей Викторович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Куликов Леонид Константинович Капорский Вячеслав Иннокентьевич

Ведущее учреждение: Красноярская государственная медицинская академия МЗРФ

Защита состоится «» _ 2004 г. в ^^ часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.032.01 при Иркутском Государственном медицинском университете (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Проблема диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти на протяжении последних десятилетий является по-прежнему актуальной, поскольку показатели заболеваемости населения и количество спорных вопросов по этой теме не имеют тенденции к снижению (Шевченко Ю.Л., 1998; БлатунЛ.А. и Павлова М.В:, 1998; Kantard Umit et al., 1998; Shapiro D., 1998; Белобородова Н.В., 1999; Mark G., 2000; Сиволотский Ю.Е., 2002; Ерюхин И.А., Гель-фандБ.Р., Шляпников С.А., 2003 и др.).

Среди всех нагноительных процессов мягких тканей и костей гнойные заболевания пальцев и кисти занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, составляя от 15,0 до 31,0 % от всех, впервые обратившихся в медицинские учреждения больных (Чадаев А.П., Буткевич АЦ., 1996; Поляков А.А., 1999; MaderJ.T. et al., 1999; ЛюбскийА.А, 2001; Milford L., 2002; Стойко Ю.М., Мелехов ПА, 2003 и др.). Гнойные заболевания пальцев кисти являются одной из наиболее частых форм патологии, встречающейся в амбулаторной практике военных хирургов и достигают 20,0—25,0 % от общего числа больных хирургического профиля, обратившихся за медицинской помощью (Савин А.М., Ахмедзянов Р.Б., 1991).

Развитие современных медицинских технологий в диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний (обработка гнойной раны пульсирующей струей жидкости, вакуумная обработка, лечение в управляемой абактериальной среде, новые антибактериальные и перевязочные средства) открывают новые перспективы для улучшения результатов лечения этих заболеваний (Кузин М.И., Костюченок Б.Н., 1990; Кравец В.П., 1991; Bisht D. et al., 1999; Mechine A. et al., 1999; Зурнаджьянц В.А, 1999; Юсупов Ю.Н., Эпифанов М.В., 2000; Mayer S. et al., 2000; Конычев А.В., 2003).

В то же время проблеме диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти в организованных коллективах военнослужащих посвящено не так много исследований. Для местного лечения гнойно-воспалительных процессов пальцев кисти используются разнообразные методы и различные антибактериальные препараты (BircherM.D. et al., 1985; Усольцева Е.В., Маш кара К. И., 1986; Воробьев В.В., МецА.Г, 1997; GavroyJ.P. et al., 1999; Domann E. et al., 2000; Боголюбов В.М., 2001; Бадинов В.Д., ЦибулякГ.Н., 2002).

Выявление и идентификация микроорганизмов с помощью бактериологического исследования в настоящие время является оптимальным средством диагностики гнойных заболеваний пальцев кисти с целью проведения комплексного лечения и улучшения его результатов (Попов В.А., Воробьев В.В., 1992; Watson S.P. et al., 1998; Busch U., Nitschko H., 1999; Жаров В.П., Казакова Т.В., Миронов В.И., 2000; Зайцев А.А., Афиногенов Г.Е., 2003).

I ¡'ОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ 3

Наряду с бактериологическим контролем за инфекцией в ране, который признан большинством хирургов как метод выбора в диагностике гнойно--воспалительных заболеваний, с интересом изучаются и альтернативные подходы к диагностике этиологического фактора гнойно-воспалительных заболеваний. Цитологический контроль за изменениями в гнойной ране и определение общих иммунологических нарушений так же находит все более широкое применение (Светухин A.M., Матасов В.М. и др., 1999; Brook L, 1999; Carmichael I. et al., 2000; Лыкова E.A., 2000; Зуева Л.П., Пыляева СИ., 2001).

Несмотря на большое разнообразие различных методов лечения гнойных заболеваний пальцев кисти, процесс нередко продолжает прогрессировать, приводя в 25,0—30,0 % наблюдений к повторным операциям. При этом длительность лечения этих больных затягивается до 30—34 суток (Лыт-кин М.И., Косачев И.Д., 1975; Чадаев A.IL с соавт., 1996; Буравцов В.И., 1998; BamberA.1., 2000; Любский А.А., 2001; Конычев А.В., 2003).

Оптимально выбранная тактика лечения гнойных заболеваний пальцев кисти в конечном итоге определяет продолжительность лечения и его результаты (Martin P., 1997; Шевченко ЮЛ., Лисицин АС, 1998; Caturla J.M. et al., 1999; Лаптаков Ф.Г., Зайцев И.Б., 1999; Fisman D.N., Кауе К.М., 2000; Любский А.А, 2001; Чадаев А.П., КлимиашвилиАД., 2003).

Таким образом, изучение этиологических факторов гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти у военнослужащих, обоснование комплексного рационального лечения, расширение способов введения антибактериальных препаратов являются сегодня весьма актуальным (Луцевич Э.В., 1991; Манухин В.В., 1992; Дерябин Д.Г., Ку-ралаев П.П., 1999; Edson R.S., Terrell C.L., 1999; Странадко Е.Ф., 2000; Culter R.R. et al., 2000; Гайдаль К.В., Ширинский И.В., 2002) и послужило побудительным поводом для выполнения данного исследования.

Цель исследования

Улучшитьрезультаты комплексного лечения гнойных заболеваний пальцев кистиу военнослужащихорганизованныхколлективов.

Задачи исследования

1. Проанализировать и обобщить имеющийся по проблеме опыт лечения гнойных заболеваний пальцев кисти.

2. Определить объем и характер комплексного лечения панарициев, усовершенствовать традиционные методы оперативного лечения панарициев.

3. Оценить клиническую эффективность применения непрямой лимфотропной терапии у военнослужащих с гнойными заболеваниями пальцев кисти.

4. Разработать программу реабилитации в послеоперационном периоде у больных с панарициями.

5. Провести сравнительную оценку результатов лечения военнослужащих с гнойными заболеваниями пальцев кисти в условиях хирургического стационара.

Научная новизна исследования

Проведен анализ клинических форм гнойных заболеваний пальцев кисти у военнослужащих организованного коллектива.

Разработаны оперативные доступы на пальцах кисти, обеспечивающие выполнение оптимального объема операции при подкожном панариции.

Впервые проведена сравнительная оценка результатов применения непрямой лимфотропной терапии и доказана ее эффективность в комплексном лечении гнойных заболеваний пальцев кисти.

Разработана методика иглорефлексотерапии в реабилитации больных с панарициями.

Практическая ценность

Определена эффективность непрямой лимфотропной терапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти.

Усовершенствованы способы хирургического лечения и активного проточно-промывного дренирования при данной патологии.

Показана необходимость проведения лечебно-реабилитационной программы (ЛРП) с иглорефлексотерапией у пациентов с панариция -ми для улучшения результатов лечения.

Внедрение результатов в практику

Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические приемы, способы хирургических вмешательств, реабилитация больных с панарициями внедрены и применяются в военно-лечебных учреждениях Ракетных Войск Стратегического назначения, Сибирского Военного Округа, отделении гнойной хирургии 325 гарнизонного госпиталя г. Иркутска, отделении гнойной хирургии муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 1 г. Иркутска». Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфектологии» (Иркутск, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции «Вопросы современного лечения гнойных заболеваний мягких тканей» (Иркутск, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации. По результатам работы разработаны и изданы методические рекомендации для врачей-хирургов. Поданы 3 заявки на предполагаемые изобретения и получены приоритетные справки: № 2003118764/14 (0 19937), приоритет от 23.06.03 г.: «Способ лечения гнойного заболевания пальца кисти»; № 2004106284/14 (006754), приоритет от 3.03.04 г.: «Способ хирургического лечения подкожного панариция»; № 2004106353/14 (006772), приоритет от 3.03.04 г.: «Способ лечения гнойного заболевания пальца кисти». По результатам работы получено 12 удостоверений на рационализаторские предложения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Госпитализацию больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти с давностью заболевания 7 суток и более считать поздней. Целесообразно проводить тщательное клиническое исследование таких пациентов с целью предотвращения развития глубоких форм.

2. Непрямая лимфотропная терапия является эффективным способом в комплексном лечении гнойных заболеваний пальцев кисти.

3. Хирургическое лечении панарициев целесообразно проводить с учетом рабочих поверхностей пальцев кисти, при котором достигаются лучшие функциональные результаты.

4. Применение в комплексном лечении панарициев лечебно-реабилитационной программы с иглорефлексотерапией позволяют улучшить результаты их лечения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, глав о материалах и методах исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 34 рисунками. Библиография включает 170 источников, из них 129 отечественных и 41 иностранный.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений

В процессе анализа данных литературы выявлено, что вопросы изучения гнойных заболеваний пальцев кисти у военнослужащих в последние 10—12 лет оказались вне поля зрения исследователей и не нашли должного освещения в доступной литературе. В связи с этим появилась необходимость проведения клинического исследования военнослужащих организо-

ванного коллектива для уточнения данных по гнойным заболеваниям пальцев кисти с целью улучшения результатов их комплексного лечения.

Программа исследования предусматривала следующие направления:

♦ выявление факторов риска и причин возникновения данной патологии;

♦ усовершенствование методов оперативного лечения гнойных заболеваний пальцев кисти;

♦ непрямая лимфотропная терапия в комплексном лечении военнослужащих с гнойными заболеваниями пальцев кисти;

♦ анализ результатов лечения пациентов с поверхностными и глубокими формами панарициев.

Под нашим наблюдением находилось 357 военнослужащих (мужчин) с ГЗПК, находившихся на лечении в хирургическом отделении военного госпиталя, в возрасте от 18 до 22 лет. Средний возраст пациентов составил 19,2 ± 0,18 лет.

Для решения основной задачи исследования и проведения анализа полученных результатов мы выделили группы пациентов, соответствующих следующим критериям включения: .

1. Военнослужащие, находящиеся на стационарном лечении в хирургическом отделении с поверхностными и глубокими формами ГЗПК.

2. Наблюдение от 6 месяцев до 1 года после лечения.

Критерии исключения: пациенты с сопутствующей патологией,

требующей противовоспалительной терапии и больные, у которых не применялась антибиотикотерапия.

Согласно плана исследования группу клинического сравнения (ГКС) составили 176 пациентов, в которой были выделены: группа с поверхностными формами ГКСПФ (п= 132) и с глубокими формами панариция ГКСГФ (п = 44). Больным ГКС проводилось вскрытие гнойного очага, его санация и дренирование, антибактериальная терапия общепринятыми способами введения. В основной группе (ОГ) пациентов (п = 181) так же были выделены две группы: с поверхностными формами ОГПФ (п = 134) и глубокими ОГГФ (п = 47), в которых кроме общепринятого лечения с традиционными способами введения антибиотиков была применена непрямая лимфотропная терапия. Группы были однородны по признакам, которые могут влиять на исход заболевания: нозологическим формам заболеваний, их причинам и сроку от начала заболевания, возрасту больных, виду проводимого лечебного пособия (не выявлено значимых различий по критерию согласия).

Распределение пациентов по формам заболевания представлено на рис. 1. Они распределились следующим образом: паранихия составили — 22 (6,2 ± 1,27%) наблюдения; кожный панариций — 7 (2,0 ±0,74%); подногтевой панариций — 71 (19,9 ± 2,11 %); подкожный панариций — 166 (46,5 ± 2,64 %); костный панариций - 80 (22,4 ± 2,20 %); суставной

панариций - 8 (2,2 ± 0,77 %); сухожильная форма — 3 (0,8 ± 0,47 %) наблюдения. Таким образом, поверхностные панариции составили 266 (74,5 ±2,31 %) от общего числа.наблюдений, а глубокие формы панариция диагностированы у 91 (25,5 ± 2,31 %) пациента.

□ кожный панариций В паранихия В сухожильный панариций □ подногтевой панариций В подкожный 0 костный-

■ суставной '

Рис. 1. Распределение пациентов по форме гнойного заболевания пальца кисти.

При проведении исследования было выявлено, что правая кисть была поражена у 209 (58,5 ± 2,61 %) пациентов; левая у 148 (41,5 ± 2,61 %).

Значимо чаще (р < 0,05) страдали первые пальцы кистей (р < 0,05) - 118 (33,1 ± 2,49 %); второй палец - 98 (27,4 ± 2,36 %); третий - 86 (24,1 ± 2,26 %), реже всего поражались четвертый и пятый палец — 45 (12,6 ± 1,75%) и 10 (2,8 ±0,87%) от общего количества наблюдений (табл. 1). Ногтевая фаланга была поражена у 295 (82,6 ± 2,0 %) пациентов, средняя — у 35 (9,8 ± 1,57 %), основная фаланга — у 21 (7,6 ± 1,40 %) пациентов.

Таблица 1

Частота встречаемости поражения пальцев кисти в зависимости от локализации гнойного процесса (в % к итогу)

Локализация Правая кисть Левая кисть < Всего

поражения абс. % абс. % абс. %

1 палец 75 21,0 ±2,15 43 12,0 ±1,72 118 33,1 ± 2,49

2 палец 53 14,8 ±1,88 45 12,6 ±1,75 98 27,4 ± 2,36

3 палец 46 12,9 ± 1,77 40 11,2 ±1,67 86 24,1 ± 2,26

4 палец 30 8,4 ±1,47 15 4,2 ±1,06 45 12,6 ±1,75

5 палец 5 1,4 ±0.62 5 1,4 ±0,62 10 2,8 ± 0,87

Итого. 209 58,5 ± 2,61 148 41,5 ±2,61 357 100.

Основное количество пациентов поступило в госпиталь соединения в период от 3—4 суток от начала заболевания — 151 (42,3 ± 2,61 %) человек: 115 (76,2 ± 3,98 %) - с поверхностными и 36 (23,8 ± 3,98 %) -с глубокими формами. В период от 5—6 суток доставлены в госпиталь 44 (12,3 ± 1,74%) пациента: 32 (72,7 ± 6,79 %) - с поверхностными и 12 (27,3 ± 6,79 %) — с глубокими формами заболевания. Более 7 суток на догоспитальном этапе находились 62 (17,3 ± 2,0 %) пациента от общего количества больных с панарициями: 27 (43,5 ± 6,34 %) — с поверхностными и 35 (56,5 ± 6,34 %) — с глубокими формами панариция. Таким образом, в срок до четырех суток обратились 251 (70,3 ± 2,42 %) пациент, а 106 (29,6 ± 2,41 %) больных госпитализированы в хирургическое отделение и получили полноценное лечение только спустя 5 суток.

При проведении анализа форм заболевания от срока до госпитализации в хирургический стационар установлено, что среди пациентов госпитализированных позже 7 суток значимо чаще (р < 0,05) встречаются глубокие формы гнойных заболеваний пальцев кисти (рис. 2). Отмечена прямая, сильная корреляционная зависимость увеличения частоты глубоких форм панариция в зависимости от срока заболевания (Я = 0,8;р < 0,05).

100 -

90 ■

80

70 -

^ 60-э

5 50-

ё 40-эг

30 20 -10 -0 -

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от срока до госпитализации в хирургический стационар (%).

Причиной возникновения панариция среди военнослужащих в 198 (55,4 ± 2,63 %) наблюдениях явилась микротравма, при чем в 107 (30,0 ± 2,42 %) - укол швейной иглой при подшивании подворотничка. Различные травмы пальцев (порезы, ссадины и т.д.) явились причиной возникновения ГЗПК у 90 (25,2 ± 2,30 %) пациентов; кожные

заболевания рук в 2 (0,6 ±0,40%). В 67 (18,8 ±2,07%) наблюдениях причину заболевания установить не удалось.

Традиционное лечение гнойных заболеваний пальцев кисти состояло из хирургического вмешательства, общего и местного медикаментозного воздействия и комплекса реабилитации.

Хирургическое вмешательство всем пациентам проводили в первые часы госпитализации. Вскрытие панариция проводили под проводниковой анестезией 1,0% раствором новокаина по Оберсту — Лукашевичу с учетом рабочих поверхностей пальцев кисти (Чадаев А.П. с со-авт., 1996; Буравцов В.И., 1998). Вскрытие гнойника на средней или основной фаланге осуществляли продольным разрезом по рабочей поверхности и двумя сходящимися полуовальными разрезами с иссечением кожи шириной до 2—3 мм ' (рис. 3).

Рис. 3. Два сходящихся полуовальных разреза по нерабочей поверхности пальца кисти.

Санацию гнойной раны осуществляли антисептиками (0,05% раствор хлоргекседина биглюконата, 3,0% раствор перекиси водорода), дренирование раны производили резиновыми полосками или перфорированной полихлорвиниловой трубкой.

Всем больным проводилась антибактериальная терапия. Если эмпирическая антимикробная терапия была эффективной, то применяемый препарат не меняли. Дополнительно назначали препараты, улучшающие микроциркуляцию, и десенсибилизирующую терапию.

В основной группе антимикробная терапия дополнялась непрямой лимфотропной терапией2, при чем в ОГПФ антибиотикотерапия осуществлялась только путем НЛТ и внутримышечным введением, а в ОГГФ НЛТ сочеталась с другими путями введения антибиотиков.

'-приоритетна предполагаемое изобретение N82004106284/14от3.03.04 г. приоритет на предполагаемое изобретение № 2004106353/14 от 3.03.04 г.

А

Техника выполнения НЛТ: в первый межпальцевый промежуток,, в область тенара кисти на глубину 0,5—1,0 см с тыльной стороны вводили раствор лидазы в количестве 16—32 ед. на 2,0 мл 0,5% раствора новокаина. Через 3—4 минуты, не вынимая иглы, вводили суточную дозу (240,0 мг) гентамицина сульфата. Предплечье на стороне введения массажировали по ходу лимфатических коллекторов. НЛТ применяли в течение 5—7 суток в зависимости от течения гнойного процесса.

У 53 (30,1 ±3,46%) пациентов ГКС проводилась внутривенная антибактериальная терапия; в 21 (11,9 + 2,44%) наблюдении внутри-костное введение антибиотика под манжеткой с экспозицией-до 30 минут. В 14 (7,9 ± 2,03 %) наблюдениях внутрикостный и внутривенный пути введения сочетались.

В.ОГ лишь у 17 (9,4 ± 2,17 %) применялось внутривенное введение антибиотиков при глубоких формах панариция. Внутрикостное введение антибиотика не проводилось.

Все больные были подвергнуты клиническому и клинико-лабора-торному обследованию. Клиническое обследование включало оценку общего состояния, состояние раны (продолжительность гноетечения, появление в ране грануляций, сроки начала эпителизации) и длительность санационных процедур. Клинико-лабораторное исследование состояло из клинического минимума (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализы крови на RW, ВИЧ). При исследовании больным проводились: инструментальная пальпация пуговчатым зондом места поражения, диафаноскопия, рентгенологическое, бактериологическое исследование и цитологическое исследование мазков-отпечатков с раны.

В своих исследованиях мы выполнили 264 рентгенологических исследования пальцев кисти. При костных панарициях значимо чаще (р< 0,05) у 78 пациентов (97,5 ± 1,75 %) поражалась бугристость ногтевой фаланги, у 2 больных — средняя часть (2,5 ± 1,75 %), что связано с частой травматизацией кончиков пальцев.

Всего проведено 564 цитологических исследования 141 пациенту, что составило 40,9 ± 3,71 % в ГКС и 38,1 ± 3,61 % в ОГ. У каждого пациента исследуемых групп мазки-отпечатки выполнялись четырехкратно на 1, 3, 5 и 7 сутки после операции.

При анализе результатов цитологического исследования мы придерживались классификации О.С. Сергель, З.Н. Гончаровой (1990), различающих на основании характерной цитосемиотики пять типов цитологических картин (некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный и регенераторный).

Бактериологическое исследование проводили по традиционной схеме: забор материала и его транспортировка, посев материала с целью получения изолированных колоний возбудителя и их количественный учет, получение чистых культур выделенных штаммов, идентификация таксо-

номического положения (определения рода, вида и т.п.), определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные результаты обработаны с помощью программ Microsoft Excel — 97 и Statistica for Windows (версия 5.1, 1996 г.).

Все полученные данные анализировались методами вариационной статистики. Нормально распределяемые показатели приведены в их среднем значении со средней квадратической ошибкой: М±т.

Для отражения степени зависимости между полученными данными использовали коэффициент нелинейной корреляции (R) — Spearman. При оценке выявляемой зависимости учитывали выраженность корреляции и ее значимость. При коэффициенте корреляции < 0,3 зависимость считали слабой, 0,3-0,5 — умеренной, 0,5—0,7 — средней, > 0,7 — сильной. Значимость корреляции оценивали по общепризнанным критериям: при р < 0,05 считали наличие зависимостей между признаками значимой. Прир > 0,05 наличие или отсутствие связи между признаками считали неустановленным фактом. Прир > 0,95 наличие связи между признаками считали маловероятными.

Значимость различий для параметрических показателей устанавливали с помощью критерия Стьюдента, для непараметрических использовали Mann — Whitney U test, Wilcoxon matched pairs test.

При сравнении качественных показателей использовали двухсторонний точный метод Фишера. Значимость различий устанавливали по величине значимости критерия (р).

Для оценки эффекта лечения использовались параметры, необходимые для представления результатов исследований: повышение относительной пользы (ПОП), абсолютное повышение пользы (ПАП), относительное снижение частоты неблагоприятных исходов (СОР); абсолютное снижение частоты неблагоприятных исходов (САР); число больных, которых необходимо лечить в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (ЧБНЛ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Бактериологическое исследование в исследуемых группах было выполнено у 232 (65,0 ± 2,52 %) пациентов трехкратно на 1, 3, 7-е сутки. При бактериологическом исследовании выявлено, что золотистый стафилококк является значимо доминирующей инфекцией (р < 0,05) при ГЗПК (рис. 4.). При бактериологических посевах на микрофлору и чувствительность к антибиотикам после вскрытия гнойников он высевался у 185 (79,7 + 2,64%) больных.

В 20 (8,6 ±1,84%) наблюдениях обнаружили St. epidermidis. Streptococcus в 21 (9,1 ± 1,89 %) случае; в 2,6 ± 1,04 % наблюдениях роста микрофлоры в первые сутки не было.

Бактериологическое исследование проводилось у пациентов с глубокими формами панариция в 91 (25,5 ±2,31 %) наблюдении, при поверхностных формах у 141 (39,5 ± 2,59 %) пациента. В первые сутки во всех группах значимо (р < 0,05) преобладает St. aureus. Значимых различий между группами по характеру микрофлоры не получено (р > 0,01).

В микрофлора отсуствует El St.epiderm idis QSt.aureus Н Streptococcus

Рис. 4. Распределение микрофлоры, высеваемой в первые сутки.

У пациентов исследуемых групп наибольшая чувствительность золотистого стафилококка определялась к гентамицшгу сульфату и цефазоли-ну - 74,6 ± 2,86 % и 80,6 ± 2,60 % соответственно. К пенициллину натриевой соли высокая чувствительность отмечалась лишь в 37,9 ± 3,19 % наблюдений. Стрептококк и эпидермальный стафилококк оказались высокочувствительны практически ко всем тестируемым антибиотикам. Анализ данных бактериологического исследования показал, что рост микрофлоры в ране значимо раньше (р < 0,05) прекращается в основной группе.

Исходную цитологическую картину определяли в первый день клинического исследования. Мазки-отпечатки были сделаны сразу после оказания хирургического пособия больным с ГЗПК. При сравнении групп исследования значимых рахчичий в первые сутки по характеру исходной цитологической картины выявлено не было (р>0,01).

Цитологическая картина достаточно полно отражала визуальную и морфометрическую динамику раневого процесса, поэтому клинически значимым явлением (исходом) для сравнения эффекта комплексного лечения в основной и контрольной группах выбраны типы цитограмм — один из основных объективных критериев оценки течения раневого процесса.

В исследуемых группах наблюдали различные цитологические картины ран с явным преобладанием дегенеративно-воспалительного типа (табл. 2).

Таблица 2

Типы цитограмм исследуемых группах в первый день исследования

Тип цитограммы - п %

Некротический 38 26.9 ±3,74

Дегенеративно-воспалительный 74 52,5 ±4,22

Воспалительный 25 17,7 ±3,22

Воспалительно-регенераторный 4" 2,8 ± 1,39

Регенераторный 0 0

Всего- 141 100

Цитологические признаки некротических изменений в 1 день исследования были диагностированы у 38 пациентов (26,9 ± 3,74 %), значимо чаще определен дегенеративно-воспалительный тип (р < 0,05) у 74 (52,5 ± 4,22 %) пациентов, воспалительный тип ци-тограммы наблюдали у 25 военнослужащих (17,7 ± 3,22 %) и лишь у 4 (2,8 ± 1,39%) наблюдали воспалительно-регенеративный тип цитологического пейзажа.

В исследуемых группах с поверхностными формами наблюдали различные цитологические картины ран с преобладанием дегенеративно-воспалительного типа (66,2 ± 5,65 %), а в группах с глубокими формами — некротического (47,1 ± 6,0 %) и дегенеративно-воспалительного (38,6 ± 5,86) типов цитограмм.

На 7-е сутки исследования в ОГ значимо чаще (р < 0,05) определен регенераторный тип у 32 (46,4 ± 6,04 %) пациентов; воспалительно-регенераторный тип цитограммы наблюдали у 27 пациентов (39,1 ± 5,91 %); воспалительный тип определен у 10 (14,5 ±4,26 %).

В ГКС цитологические признаки дегенеративно-воспалительных изменений были диагностированы у 6 пациентов (8,3 ± 3,27 %), воспалительный тип определен у 17 (23,6 ± 5,03 %), воспалительно-регенераторный тип цитограммы, характеризующий нормальное течение процесса, наблюдали у большей части пациентов — 39 (54,2 ±5,91 %) и лишь у 10 (13,9 ±4,10%) наблюдали регенераторный тип цитологического пейзажа (табл. 3).

При статистической обработке материала установлено, что средние сроки купирования воспалительных явлений по данным клиники и цитологических исследований в основной группе были значимо меньше, чем в группе клинического сравнения (р < 0,05). Это справедливо в отношении всех сравниваемых параметров в группах (табл. 4).

Типы цитограмм в исследуемых группах на 7-е сутки исследования

Исследуемые группы

Тип цитограммы ОГ ГКС

абс. % абс. %

Некротический - - - -

Дегенеративно-воспалительный - - 6 8,3 ±3,27

Воспалительный 10 14,5 ± 4,26 17 23,6 ±5,03

Воспалительно-регенераторный 27 39,1 ± 5,91 39 54,2 ±5,91

Регенераторный 32 46,4 ± 6,04* 10 13,9 ±4,10*

Всего 69! 100 72 100¡

*р<0,05

Таблица 4

Динамика раневого процесса у пациентов клинических групп (количество суток).

Группы клинического сравнения Прекращение гноетечения Появление грануляций Появление эпителизации Продолжительность санационных . процедур

ГКСПФ 4,6 ± 0,3 5,6 ±0.2 6,4 ± 0,3 5,5 ± 0,2

ОГПФ 3,9 ± 0,4 4,7 ± 0,5 5,6 ±0,3 4,9 ±0.4

ГКСГФ 5,4 ± 0,64* 6,1 ±0,72* 7,8 ±0,54* 6,5 ±0,6*

ОГГФ 4,9 ± 0,5* 5,8 ± 0,44* 6,5 ± 042* 5,6 ± 0,36*

*р<0,05

Мы не проводили специального учета такого показателя, как кой-ко-день, так как он зависел от некоторых факторов, связанных с прохождением военной службы и несвязанных с результатами лечения, но обусловливающих задержку больных в отделении или выписку с улучшением под наблюдение хирурга поликлиники.

Эффект лечения оценивался подробным сравнением типов цитограмм в группах. Появление на 7 сутки после операции регенераторного типа цитограмм свидетельствовало о купировании гнойного процесса и расценивалось нами как благоприятный исход. В данном случае при сравнении ОГ и ГКС наблюдается повышение абсолютной пользы (ПАП). В табл. 5 представлены данные ПАП и ЧБНЛ — числа больных с поверхностной формой панариция, которых необходимо лечить определенным методом (в нашем случае — НЛТ) в течении определенного времени (7 суток), чтобы достичь определенного благоприятного эффекта (регенераторного типа цитограмм). В табл. 6. представлены результаты сравнения ГКСГФ и ОГГФ.

Эффективность непрямой лимфотропной терапии на 7 сутки в группах с поверхностными формами панарициев. Исход — регенераторный тип цитограммы

Тип цитограммы чил чик ПОП ПАП ЧБНЛ

Регенераторный тип цитограммы 55,9 % 16,2 245 % 39,7 % 2,5

Таблица 6

Эффективность непрямой лимфотропной терапии на 7 сутки в группах с глубокими формами панарициев. Исход — воспалительно-регенераторный тип цитограммы

Тип цитограммы ЧИЛ ЧИК ПОП ПАП ЧБНЛ

Регенераторный тип цитограммы 37,1 % 11.4 225 % 25,7 % 3,8

Таким образом, полученные результаты подтверждают эффективность применения непрямой лимфотропной терапии для лечения гнойных заболеваний пальцев кисти у военнослужащих.

На основании проведенных исследований разработан лечебно-диагностический алгоритм при гнойных заболеваниях пальцев кисти3 (рис. 5).

Согласно ему наличие при цитологическом исследовании некротического типа цитограммы на 3-е сутки после выполнения оперативного вмешательства по поводу гнойного заболевания пальца кисти расценивалась как отрицательная динамика раневого процесса и послужила показанием у 42 пациентов для проведения повторного оперативного вмешательства.

Положительная динамика цитологической картины в сравнении с первыми цитологическими картинами (дегенеративно-воспалительный или воспалительный типы цитограмм) свидетельствовала о регрессии гнойного процесса и адекватности проводимого лечения.

. Основными задачами, которые мы ставили при реабилитации больных с панарициями были улучшение трофики пальцев кисти, лимфо-и кровообращения в зоне повреждения (операции) с целью стимуляции регенеративных процессов, предупреждения тугоподвижности в суставах и ограничение движения пальцев.

В процессе реабилитации всем больным назначали дозированную физическую нагрузку и ее постепенное увеличение и расширение с целью увеличения объема движений в пальцах. После очищения раны и появления грануляций объем выполняемых упражнений расширялся и включал в себя активную и пассивную разработку движений в суставах, массаж пораженной конечности. Всем больным после операции конечность им-

3 - удостоверение на рационализаторское предложение № 4268 (ИГМУ, 15.02.2004 г.) 16

мобилизировали косыночной повязкой. Гипсовую лонгету применяли только при глубоких формах панариция в 13 (3,6 ± 0,98 %) наблюдениях.

Нами была применена иглорефлексотерапия4 у 174 (48,7 ± 2,64 %) пациентов исследуемых групп. Проведение иглорефлексотерапии обеспечило повышение эффективности лечения за счет снижения болевого синдрома у большинства пациентов (87,9 ± 2,47 %), что не потребовало дополнительного обезболивания в послеоперационном периоде.

При поражении I пальца кисти мы использовали точки Р-7 и GI-4; II пальца - GI-6 и Р-9; III пальца - МС-6 и TR-4; IV пальца - TR-5 и МС-7; V пальца - С-5 и IG-4, IG-7 и С-7 (рис. 6).

Рис. 6. Акупунктурные точки для проведения иглорефлексотерапии при гнойных заболеваниях пальцев кисти.

Сеансы иглорефлексотерапии проводились ежедневно, в среднем 4—5 сеансов на курс лечения. Перед началом лечения и каждым последующим сеансом проводилось тестирование с определением акупунктур-ных точек. Как правило, вовлеченные в патологический процесс меридианы для каждого пораженного пальца повторялись. Продолжительность сеансов от 20 до 25 минут. Основным результатом применения иглорефлексотерапии стало стойкое купирование болевого синдрома.

Результаты лечения мы оценивали по рекомендациям Чадаева А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г. (1996), согласно которым непосредственно результаты лечения следует оценивать по количеству произведенных операций, ведущих к потере пальца или его части, а также вмешательств, заведомо ведущих к нарушению функции пальца и кисти.

4 - приоритет на предполагаемое изобретение N8 200318764/14 от 23.06.03 г.

Для определения эффективности комплексного лечения гнойных заболеваний пальцев кисти изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов ОГ (п = 181) и ГКС (п = 176).

В исследуемых группах повторные операции (две и более) выполнены у 42 человек (11, 8 ± 1,70%) от общего числа наблюдений (табл. 7). Значимо чаще (р < 0,05) повторные оперативные вмешательства выполнены в ГКС - у 28 (15,9 ± 2,76 %); в ОГ - 14 (7,7 ± 1,98 %).

Таблица 7

Повторные оперативные вмешательства в исследуемых группах

Исследуемые группы Количество операций у одного больного

две три четыре Всего

абс. %

ГКС 17 9 2 28 15,9 ±2,76*

ОГ 11 3 - 14 7,7 ±1,98*

Всего 28 12. 4 42 11,8 ±1,70

* р < 0,05.

Ампутации и резекции ногтевых фаланг произведены в исследуемых группах 15 (4,2 ± 1,06 %) пациентам, что соответствует 3 (1,7 ± 0,94 %) в ОГ и 12 (6,8 ± 1,90 %) в ГКС (табл. 8). При этом значимо чаще (р < 0,05) ампутации и резекции ногтевых фаланг были выполнены в ГКС.

Во всех случаях повторных оперативных вмешательств причиной прогрессирования заболевания являлась недостаточная хирургическая обработка гнойного очага во время первой операции. Чаще всего это было связано с трудностями определения границ жизнеспособности тканей..

С целью оценки непосредственных результатов лечения определяли снижение абсолютного риска, относительный риск и снижение относительного риска неблагоприятного исхода. Результаты представлены в табл. 9.

Таблица 8

Оперативные вмешательства в исследуемых группах, заведомо ведущие к нарушению функции пальца

Вид оперативного вмешательства

Исследуемая группа Резекция 1/2 или 1/3 ногтевой фаланги > Ампутация ногтевой фаланги всего

абс. % абс. % абс. %

ГКС 7 4,0 ±1,48 5 2,8 ±1,24 12 6,8 ± 1,90*

ОГ 2 1,1 ±0,77 1 0,6 ± 0,57 3 1,7 ±0,94*

Всего 9 100,0 6 100,0 15 4,2 ± 1,06

*р < 0,05.

Оценка непосредственных результатов эффективности при панарициях

Исход Снижение абсолютного риска(%) Относительный риск> Снижение относительного риска <%)

Количество повтор-

ных оперативных 8,2 0,48 51,5

вмешательств

Количество оперативных вмешательств, ведущих к нарушению функции пальца 5,1 0,25 75,0

Установлено, что при проведении комплексного лечения ГЗПК с применением предлагаемых методик отмечается снижение абсолютного риска неблагоприятного исхода более чем на 5 %. Относительный риск меньше 1, что соответствует достоверному снижению риска. Снижение относительного риска более, чем на 50 % соответствует клинически значимому эффекту.

Отдаленные результаты лечения глубоких форм гнойных заболеваний пальцев кисти были изучены у 176 военнослужащих ГКС и 181 пациента ОГ в сроки от 6 месяцев до 1 года после операции (табл. 10).

В ОГ получены следующие результаты: хорошие — у 167 (92,3 ± 2,0 %) обследованных; удовлетворительные — 11 (6,1%); неудовлетворительные — 3 (1,7 %) пациентов. В ГКС хорошие результаты получены у 136 (77,3%) обследованных; удовлетворительные — 28 (15,9 %); неудовлетворительные — 12 (6,8 %) пациентов.

Таблица 10

Сравнительная оценка результатов лечения с гнойными заболеваниями пальцев кисти

Исследуемые группы

Исходы ОГ ГКС

абс.. % абс. %

Хорошие 167 92,3 ± 2,0* 126 71,5 ±3,4*

Удовлетворительные 11 6,1 ± 1,8* 36 20,5 ±3,1*

Неудовлетворительные 3 1,6 ±0,9* 14 8,0 ±2,1*

Всего 181 100,0 176 100,0

'р< 0,05

При сравнении распределения абсолютных значений количества больных по оценкам достигнутого результата лечения отмечается значимо больше больных с хорошими результатами в ОГ, а с удовлетворительными и неудовлетворительными в ГКС (р < 0,05).

С целью оценки отдаленных результатов лечения определяли снижение абсолютного риска, относительный риск и снижение относительного риска неблагоприятного исхода. Результаты представлены в табл. 11.

Таблица 11

Клиническаяэффективность комплексно го лечения гнойных заболеваний пальцев кисти по критерию оценок

Отдаленные Снижение абсолютного риска(%) Относитель- Снижение относительного рис- -ка (%)

результаты лечения ный риск

Удовлетворительные 14,4 0,29 70,2

Неудовлетворительные 6,4 0,2 76,2

Анализ результатов в сравниваемых группах показал, что при проведении комплексного лечения ГЗПК с применением предлагаемых методик, отмечается снижение абсолютного риска неудовлетворительного результата на 6,4 %, удовлетворительного — 14,4 %. Относительный риск значительно меньше 1, что соответствует достоверному снижению риска. А снижение относительного риска более 70 % соответствует клинически значимому эффекту.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной гнойных заболеваний пальцев кисти у военнослужащих являются микротравмы кожи (55,4 ± 2,63 %) с преимущественным поражением ногтевых фаланг в 82,6 ± 2,0 % наблюдений.

2. Чаще всего поражаются первые пальцы кистей (33,1 ± 2,49 %); второй палец (27,4 ± 2,36 %); третий (24,1 ±2,26 %), это объясняется их большей функциональной нагрузкой и частотой травматизации.

3. При костных панарициях у военнослужащих чаще всего поражается бугристость ногтевой фаланги (97,5 ± 1,75 %).

4. Оперативное лечение гнойных заболеваний пальцев с учетом рабочих поверхностей позволяет провести адекватную некрэктомию и рациональное дренирование раны.

5. Непрямая лимфотропная терапия имеет положительные стороны при лечении больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти. Разработка и введение антибиотиков на ее основе является перспективным направлением в лечении этих больных.

6. Проведение иглорефлексотерапии в послеоперационном периоде у больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти позволяет добиться стойкого и продолжительного обезболивающего эффекта в 87,9 ± 2,47 % наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении ГЗПК необходимо выполнять рациональное вскрытие гнойника с учетом рабочих поверхностей пальцев кисти.

2. В комплексном лечении панарициев целесообразно использовать непрямую лимфотропную терапию.

3. С целью предотвращения развития глубокой формы панариция и прогрессирования заболевания необходимо проводить динамическое цитологическое исследование. Наличие некротического типа цитограм-мы на 3 — сутки после оперативного вмешательства является показанием для проведения вторичной хирургической обработки раны.

4. У больных с глубокими формами панариция целесообразно широкое применение активного проточно-промывного дренирования.

5. Комплексное лечение ГЗПК должно проводится с индивидуальной лечебно-реабилитационной программой, включающей иглореф-лексотерапию.

6. Все пациенты со сроком заболевания свыше 7 суток должны подвергаться тщательному клиническому исследованию с целью предотвращение развития глубоких форм гнойных заболеваний пальцев кисти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецов С.М. Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти в хирургическом отделении военного госпиталя / С.М. Кузнецов, П.Е. Крайнюков, В.И. Калашников, Н.С. Плюта // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Матер. Всеросс. научно-практ. конф., поев. 50-летию Читинской гос. мед. Академии. — Чита, 2003. - С. 82-83.

2. Крайнюков П.Е. Клинико-эпидемическая характеристика нагно-ительных поражений мягких тканей кисти у молодых лиц / П.Е. Крайнюков, СМ. Кузнецов, А.В. Щербатых, В.И. Калашников // Журн. инфекц. патол. - Иркутск, 2003. - Т. 10, № 4. - С 55-56.

3. Кузнецов СМ. Характеристика микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам при нагноительных поражениях пальцев кисти / СМ. Кузнецов, П.Е. Крайнюков, А.В. Щербатых, В.И. Калашников / / Журн. инфекц. патол. - Иркутск, 2003. - Т. 10, № 4. - С. 55-56.

4. Особенности течения и лечения панарициев у военнослужащих в Прибайкалье/СМ. Кузнецов, П.Е. Крайнюков, Н.С. Плюта, В.И. Калашников и др. // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сб. науч. тр. — Улан-Удэ: Изд-во Бурятского госуниверситета, 2003. — С 68—72.

5. Принципы комплексного лечения панарициев в госпитале соединения Ракетных Войск Стратегического Назначения / СМ. Кузне-

цов, П.Е. Крайнюков, Н.С. Плюта, В.И. Калашников и др. // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сб. науч. тр. — Улан-Удэ: Изд-во Бурятского госуниверситета, 2003. - С. 173.

6. Крайнюков П.Е. Реабилитация больных в послеоперационном периоде с гнойными заболеваниями пальцев кисти / П.Е. Крайнюков, В.И. Калашников, Н.С. Плюта, СМ. Кузнецов // Актуальные проблемы медицины биологии, медицины и экологии: Сб. науч. раб. — Томск: Сибирский гос. мед. ун-т, 2004. — Т. 3, № 2. — С. 235.

7. Кузнецов СМ. Сравнительная оценка традиционного и применения непрямой лимфотропной терапии методов лечения панариция / СМ. Кузнецов, П.Е. Крайнюков, А.В. Щербатых // Актуальные проблемы медицины биологии, медицины и экологии: Сб. науч. раб. — Томск: Сибирский гос. мед. ун-т, 2004. -Т. 3, № 2. - С 235 - 236.

8. Комплексное лечение панарициев в условиях хирургического стационара: Методические рекомендации / А.В. Щербатых, СМ. Кузнецов, П.Е. Крайнюков, В.И. Калашников и др. / Иркутск, гос. мед. ун-т. - Иркутск: «ASPrint», 2004. - 28 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

ГЗПК - гнойные заболевания пальцев кисти

ГКСПФ - группа клинического сравнения поверхностные формы

ГКСГФ - группа клинического сравнения глубокие формы

ИРТ - иглорефлексотерапия

ЛРП -лечебно-реабилитационная программа

ММЛ - местное медикаментозное лечение

НЛТ - непрямая лимфотропная терапия

ОГПФ - основная группа поверхностные формы

ОГГФ - основная группа глубокие формы

ОР - относительный риск

ПАП - повышение абсолютной пользы

ПОП - повышение относительной пользы

ППД - проточно-промывное дренирование

ПППД - петлевое проточно-промывное дренирование

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

- число больных, которых необходимо лечить определенным методом ЧБНЛ в течение определенного времени, чтобы достигнуть благоприятного

или избежать неблагоприятного исхода ЧИК - частота исходов в группе клинического сравнения ЧИЛ - частота сравнения в группе лечения

Подписано в печать 13.04.2003. Бумага офсетная. Формат 60x84'/16. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 082-04._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Р-7 2 5 ГЗ

Проблема диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти на протяжении последних десятилетий является по-прежнему актуальной, поскольку показатели заболеваемости населения и количество спорных вопросов по этой теме не имеют тенденции к снижению (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; Ю.Л.Шевченко, 1998; Л.А.Блатун и М.В.Павлова, 1998; Kantarci Umit et al., 1998; D.Shapiro, 1998; Н.В.Белобородова, 1999;

Ю.Е.Сиволотский, 2002; И.А.Ерюхин, Б.Р.Гельфанд, С.А.Шляпников, 2003 и др.).

Среди всех нагноительных процессов мягких тканей и костей гнойные заболевания пальцев и кисти занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, составляя от 15,0 до 31,0 % от всех, впервые обратившихся в медицинские учреждения больных (А.П,Чадаев, А.Ц.Буткевич, 1996; А.А.Поляков, 1999; J.T.Mader et al., 1999; А.А.Любский, 2001; L.Milford, 2002; Ю.М.Стойко, П.А.Мелехов, 2003 и др.). Гнойные заболевания пальцев кисти являются одной из наиболее частых форм патологии, встречающейся в амбулаторной практике военных хирургов и достигают 20,0 - 25,0 % от общего числа больных хирургического профиля, обратившихся за медицинской помощью (А.М.Савин, Р.Б.Ахмедзянов, 1991).

Развитие современных медицинских технологий в диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний (обработка гнойной раны пульсирующей струёй жидкости, вакуумная обработка, лечение в управляемой абактериальной среде, новые антибактериальные и перевязочные средства) открывают новые перспективы для улучшения результатов лечения этих заболеваний (М.И.Кузин, Б.Н.Костюченок, 1990; В.П.Кравец, 1991; D.Bisht et al., 1999; A.Mechine et al., 1999; В.А.Зурнаджьянц, 1999; Ю.Н.Юсупов, М.В.Эпифанов, 2000; S. Mayer et al., 2000; А.В.Конычев, 2003).

Для местного лечения гнойно-воспалительных процессов пальцев кисти используются разнообразные методы и различные антибактериальные препараты (М.Б.Вп-сЬег а1., 1985; Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986; В.В.Воробьёв, А.Г.Мец, 1997; 1Р.Оа\тоу & а1., 1999; Е.Ботапп а1., 2000; В.М.Боголюбов, 2001; В.Д.Бадинов, Г.Н.Цибуляк, 2002).

Выявление и идентификация микроорганизмов с помощью бактериологического исследования, цитологический контроль за течением раневого процесса в настоящие время являются наиболее оптимальными средствами диагностики гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти с целью проведения комплексного лечения и улучшения его результатов (В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1992; 8.Р.\¥а1зоп е1 а1., 1998; Е. Воша & а1., 1999; и.ВиэсЬ, Н.ШБсЬко, 1999; В.П.Жаров, Т.В.Казакова, В.И.Миронов, 2000;

A.А.Зайцев, Г.Е.Афиногенов, 2003).

Наряду с бактериологическим контролем за инфекцией в ране, который признан большинством хирургов, как метод выбора в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний, с интересом изучаются и альтернативные подходы к диагностике этиологического фактора гнойно-воспалительных заболеваний. Цитологический контроль за изменениями в гнойной ране и определение общих иммунологических нарушений так же находит все более широкое применение (А.М.Светухин, В.М.Матасов и др., 1999; Т.Вгоок, 1999; 1.Сапшс11ае1 е1 а1., 2000; Е.А.Лыкова, 2000; Л.П.Зуева, С.И.Пыляева, 2001).

Несмотря на большое разнообразие различных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти, процесс нередко продолжает прогрессировать, приводя в 20,0 — 25,0 % наблюдений к повторным операциям. При этом длительность лечения этих больных затягивается до 30 — 34 суток (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; А.П,Чадаев с соавт., 1996;

B.И.Буравцов, 1998; ВашЬег А.1., 2000; А.А.Любский, 2001; А.В.Конычев, 2003).

Оптимально выбранная тактика лечения гнойных заболеваний пальцев кисти в конечном итоге определяет продолжительность лечения и его результаты (Р.Магйп, 1997; Ю.Л.Шевченко, А.С.Лисицин, 1998; .Г.М.СаШйа е1 а1., 1999; Ф.Г.Лаптаков, И.Б.Зайцев, 1999; Б.Т^Шзтап, К.М.Кауе, 2000; А.А.Любский, 2001; А.П.Чадаев, А.Д.Климиашвили, 2003).

Таким образом, изучение этиологических факторов гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти у военнослужащих, обоснование рационального комплексного лечения, расширение способов введения антибактериальных препаратов являются сегодня весьма актуальным (Э.В.Луцевич, 1991; В.В.Манухин, 1992; Д.Г.Дерябин, П.П.Куралаев, 1999; К.З.Ес^оп, С.Ь.ТеггеП, 1999; Е.Ф.Странадко, 2000; К.Я.СиКег (X а1„ 2000; К.В.Гайдаль, И.В.Ширинский, 2002) .

В то же время, проблеме диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти в организованных коллективах военнослужащих посвящено не так много исследований, что и послужило побудительным поводом для выполнения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения гнойных заболеваний пальцев кисти у военнослужащих организованных коллективов.

Задачи

1. Проанализировать и обобщить имеющийся по проблеме опыт лечения гнойных заболеваний пальцев кисти.

2. Определить объем и характер комплексного лечения панарициев, усовершенствовать традиционные методы оперативного лечения панарициев.

3. Оценить клиническую эффективность применения непрямой лимфотропной терапии у военнослужащих с гнойными заболеваниями пальцев кисти.

4. Разработать программу реабилитации в послеоперационном периоде у больных с панарициями.

5. Провести сравнительную оценку результатов лечения военнослужащих с гнойными заболеваниями пальцев кисти в условиях хирургического стационара.

Научная новизна

Проведен анализ клинических форм гнойных заболеваний пальцев кисти у военнослужащих организованного коллектива.

Разработаны оперативные доступы на пальцах кисти, обеспечивающие выполнение оптимального объема операции при подкожном панариции.

Впервые проведена сравнительная оценка результатов применения непрямой лимфотропной терапии и доказана её эффективность в комплексном лечении гнойных заболеваний пальцев кисти.

Разработана методика иглорефлексотерапии в реабилитации больных с панарициями.

Внедрение в практику

Разработанные в процессе диссертационного исследования тактические приёмы, способы хирургических вмешательств, реабилитация больных с панарициями внедрены и применяются в военно-лечебных учреждениях Ракетных Войск Стратегического Назначения, Сибирского Военного Округа, отделении гнойной хирургии 325 гарнизонного госпиталя г. Иркутска, отделении гнойной хирургии муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 1 г. Иркутска». Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации. По результатам работы разработаны и изданы методические рекомендации для врачей хирургов. Поданы 3 заявки на предполагаемые изобретения, получены приоритетные справки: №

2003118764/14 (0 19937), приоритет от 23.06.03 г.: «Способ лечения гнойного заболевания пальца кисти»; № 2004106284/14 (006754), приоритет от 3.03.04 г.: «Способ хирургического лечения подкожного панариция»; № 2004106353/14 (006772), приоритет от 3.03.04 г.: «Способ лечения гнойного заболевания пальца кисти». По результатам работы получено 12 удостоверений на рационализаторские предложения.

Практическая значимость

Определена эффективность непрямой лимфотропной терапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти.

Усовершенствованы способы хирургического лечения и активного проточно-промывного дренирования при данной патологии.

Показана необходимость проведения лечебно-реабилитационной программы (ЛРП) с иглорефлексотерапией у пациентов с панарициями для улучшения результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Госпитализацию больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти с давностью заболевания 7 суток и более считать поздней. Целесообразно проводить тщательное клиническое исследование таких пациентов с целью предотвращения развития глубоких форм.

2. Непрямая лимфотропная терапия является эффективным способом в комплексном лечении гнойных заболеваний пальцев кисти.

3. Хирургическое лечении панарициев целесообразно проводить с учетом рабочих поверхностей пальцев кисти при котором достигаются лучшие функциональные результаты.

4. Применение в комплексном лечении панарициев лечебно-реабилитационной программы с иглорефлексотерапией позволяют улучшить результаты их лечения.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфектологии» (Иркутск, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции «Вопросы современного лечения гнойных заболеваний мягких тканей» (Иркутск, 2004).

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, глав о материалах и методах исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной гнойных заболеваний пальцев кисти у военнослужащих являются микротравмы кожи (55,4 ± 2,63 %) пальцев кистей с преимущественным поражением ногтевых фаланг в 82,6 ±2,0 % случаев.

2. Чаще всего страдают первые пальцы кистей 118 (33,1 ±2,49 %); второй палец 98 (27,4 ±2,36 %); третий 86 (24,1 ±2,26 %), это объясняется их большей функциональной нагрузкой и частотой травматизации.

3. При костных панарициях у военнослужащих чаще всего поражается бугристость ногтевой фаланги (97,5 ± 1,75 %), что связано с более частой травматизацией кончиков пальцев.

4. Оперативное лечение гнойных заболеваний пальцев предложенным способом позволяет провести адекватную некрэктомию и рациональное дренирование раны.

5. Непрямая лимфотропная терапия имеет положительные стороны при выборе способа введения антибиотика. Разработка и введение антибиотиков на основе HJIT является перспективным направлением в лечении больных с ГЗПК.

6. Проведение иглорефлексотерапии в послеоперационном периоде у больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти позволяет добиться стойкого и продолжительного обезболивающего эффекта в 87,9 ± 2,47 % наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении ГЗПК необходимо выполнять рациональное вскрытие гнойника с учетом рабочих поверхностей пальцев кисти.

2. В комплексном лечении панарициев целесообразно использовать непрямую лимфотропную терапию.

3. С целью предотвращения развития глубокой формы панариция и прогрессирования заболевания необходимо проводить цитологическое исследование. Наличие некротического типа цитограммы на 3 - сутки после оперативного вмешательства является показанием для проведения вторичной хирургической обработки раны.

4. У больных с глубокими формами панариция целесообразно широкое применение активного проточно-промывного дренирования.

5. Комплексное лечение ГЗПК должно проводится с индивидуальной лечебно-реабилитационной программой, включающей иглорефлексотерапию.

6. Все пациенты со сроком заболевания свыше 7 суток должны подвергаться тщательному клиническому исследованию с целью предотвращение развития глубоких форм гнойных заболеваний пальцев кисти.