Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Активная хирургическая тактика при гнойных осложнениях и заболеваниях у травмотолого-ортопедических больных

I,

На правах рукописи

Бобров Михаил Иванович УДК 617.57/. 58-002. 3-06-089.

АКТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Бобров Михаил Иванович УДК 617.57/. 58-002. 3-06-089.

АКТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Азолов В.В.)

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Ежов Ю.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Введенский С.П. кандидат медицинских наук Боровченков В.В.

Ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Вредена

Защита состоится 1997 г.

в ^ 'часов на заседании Диссертационного Совета Д. 084.39.02. Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии

Автореферат разослан " " 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Зигмантович

Актуалыюсть темы. Лечение травматолого-ортопедических больных с гнойными осложнениями и заболеваниями является сложной и актуальной проблемой хирургии. Больные с рецидивирующими хроническими остеомиелитами составляют 10-12% среди пациентов хирургических стационаров (Канорский И.Д. и соавт., 1987). Количество гнойно-септических осложнений не снижается, что приводит к значительным материальным потерям (Буянов В.М., 1990; Wenzel R.P., 1987; Tice A.D., 1993). По данным Н.П.Грицай (1992), 61,8% пострадавших с травматическим остеомиелитом являются инвалидами I-II группы. Число неоднократно оперированных пациентов составляет 51-93% (Агаджанян В.В. и соавт..1986; Камерин В.К., 1992; Lindgren L. et al., 1980). Рецидивы после радикального лечения хронического остеомиелита составляют 5-42% (Скобелкин O.K. и соавт., 1988: Кутин A.A., 1991; Аединов B.C. и соавт., 1994; Daoud et al., 1979; Weiland A.J. et al., 1984).

Отсутствие тенденции к снижению гнойных осложнений и заболеваний, неоднократные операции, высокая частота рецидивов, большой процент инвалидизации травматолого-ортопедических больных вынуждает исследователей продолжать поиски более эффективных методов лечения (Панченко М.К. и соавт.. 1988; Дмитриев А.Е. и соавт., 1991; May J.W. et al.. 1989).

Цель работы. Разработка активной хирургической тактики, включающей проведение реконструктивно-восстановительных операций и воздействие на центральный отдел симпатической нервной системы, у травматолого-ортопедических больных с гнойными осложнениями и заболеваниями.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

- дать характеристику патологического процесса у травматолого-ортопедических больных с гнойными осложнениями и заболеваниями.

- разработать рабочую лечебно-тактическую классификацию гнойных ран после хирургической обработки;

- разработать тактику реконструктивно-восстановительного лечения в зависимости от нарушения анатомической целости кости:

- разработать методику воздействия на центральный отдел симпатической нервной системы для оптимизации раневого процесса.

- изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Научная новизна результатов исследования. Предлагаемая активная

хирургическая тактика включает ранее разработанные в ННИИТО и вновь созданные автором способы и методы оптимизирующие раневой процесс. По результатам исследования 3 разработки признаны изобретением и получена приоритетная справка на 1 предполагаемое изобретение, 8 предложений признано рационализаторскими.

Предложенная рабочая классификация гнойных глубоких костно-мягкотканных ран позволяет выбрать рациональную тактику реконст-руктивно-восстановительного лечения.

Предложенное дифференцированное хирургическое лечение гнойной раны в зависимости от нарушения анатомической целости трубчатой кости направлено на оптимизацию раневого процесса путем изменения топографо-анатомических взаимоотношений, неблагоприятных для развития раневой инфекции. Имеется положительное решение на выдачу патента по заявками: N 5027941 "Способ лечения хронического остеомиелита конечностей с дефектами трубчатых костей"; N 94036451 "Способ лечения гнойных осложнений и заболеваний костей с дефектом мягких тканей".

Клинико-инструментальные исследований позволили дать патогенетическое обоснование применения 0,25% раствора новокаина для оптимизации течения раневого процесса при активном лечении гнойно-некротических процессов. Впервые разработан "Способ лечения хронического остеомиелита" (а.с. N 1806659).

Практическая ценность работы. Проведенные исследования показали, что разработанная активная хирургическая тактика лечения больных с гнойными осложнениями и заболеваниями патогенетически обоснована, оптимальна и универсальна, позволяет проводить реконструктивно-восстановительное лечение в ранние сроки независимо от характера, активности и локализации гнойного воспаления. Активное хирургическое лечение привело к купированию гнойного процесса в ближайшем периоде у 136 (94,4%) пациентов; в сроки наблюдения от 1 года до 6 лет рецидив воспаления отмечен у 5 (4,4%) больных.

Основные положения, подлежащие рассмотрению и защите. На защиту выносится новый подход к решению проблемы лечения травмато-лого-ортопедических больных с гнойной хирургической инфекцией:

- система активного хирургического лечения;

- рабочая лечебно-тактическая классификация гнойных ран;

- лечение дефектов костей и мягких тканей при хронической гнойной инфекции.

- методика воздействия на центральный отдел симпатической нервной системы.

-Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции "Тешювизионная медицинская аппаратура и практика ее применения - ТеМП-88" (Ленинград, 1988); 22 пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск,1991); международной конференции "Раны и раневая инфекция" (Москва,1993); международной научно-практической конференции "Современные методы лечения ран" (Пущино,1993); международного симпозиума "Прикладная оптика-94" (Санкт-Петербург. 1994); Первом пленуме ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации (Краснодар, 1994); международной конференции "Профилактика и лечение осложнений боевых травм в условиях горно-пустынной местности по опыту войны в Карабахском регионе Азербайджанской Республи-

ки" (Баку, 1994); заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов и ортопедов (Нижегородский НИИТО 1991,1993,1994).

Предложенный способ лечения хронических остеомиелитов используется в клиниках Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, в травматологическом отделении Центрального военного госпиталя Азербайджанской Республики.

Публикация результатов исследования. По материалам проведенного исследования опубликовано 12 научных работ, изданы 2 и подготовлены к изданию 2 методических рекомендаций на республиканском уровне.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 154 страницах, иллюстрирована рисунками (51), таблицами (37). Библиографический указатель содержит 224 источника, в том числе 71 иностранный.

Содержание работы. В главе I "Современные представления о хирургическом лечении травматолого-ортопедических больных с хронической гнойной инфекцией" анализируются данные литературы за период 1925-1995 г.г., касающиеся вопросов этиологии, патогенеза, частоты и распространенности гнойных осложнений и заболеваний, подчеркивается сложность лечения и приводятся его результаты. Представлены современные взгляды на реконструктивно-восстановительные операции у этих больных. Показано отсутствие единой терминологии и единой тактики лечения гнойных осложнений и заболеваний у травматолого-ортопедических больных, разнообразие точек зрения на способы и методы лечения раневой инфекции. Несмотря на терминологические различия можно выделить два основных направления: активная и сдержанная хирургическая тактика лечения гнойного процесса у травматолого-ортопедических больных. Различная трактовка этиопатогенетических аспектов способствовала появлению мнения о том, что тактика лечения должна учитывать активность гнойного процесса, клинические проявления, течение, форму, локализацию, состояние кровообращения, гомео-стаза, свертывающей системы крови. Вопрос о сроках и объеме проведения хирургической обработки гнойно-некротического очага решается неоднозначно, считается нецелесообразным ее осуществление в период обострения воспалительного процесса или полный отказ от нее. До сих пор дискутируется вопрос о возможности ранних реконструктивно-восстановнтельных операциях.

Анализ литературы показывает отсутствие методов лечения, включающих воздействие на вегетативный компонент хронического гнойного воспалительного процесса.

В главе 2 "Общая характеристика клинических наблюдений. Методы исследования" приведены общие сведения о 144 больных с гнойными осложнениями и заболеваниями, госпитализированных в ННИИТО за

период 1985-1995 г.г. Возраст больных - от 14 до 76 лет. продолжительностью заболевания - от 5 суток до 43 лет, До перевода в специализированное отделение ННИИТО 98 пациенту произведено от 1 до 15 операций в лечебных учреждениях города, области и различных регионов России. Для этих пациентов было характерно рецидивирующее течение гнойного воспаления, неоднократные оперативные вмешательства, безуспешное лечение.

По характеру гнойного воспаления различали хронические остеомиелиты (106) и гнойные осложнения (38). В гнойные осложнения отнесены ранние и поздние глубокие нагноения посттравматического или послеоперационного происхождения при сросшихся и несросшихся переломах костей.

Всех пациентов разделили на две группы по признаку анатомической непрерывности кости, независимо от характера, активности и локализации гнойного воспаления.

I группа - 72 пациента без нарушения анатомической непрерывности кости с локализацией гнойного воспаления на бедре (47), голени (20) и стопе (5). В эту группу включены больные со сросшимися переломами костей и глубоким нагноением после операции накостного (1). внутри-костного (1) остеосинтеза, артродеза тазобедренного сустава (5), корригирующей остеотомии бедренной кости (6), остеосинтеза шейки бедренной кости (1). аллотрансплантации головки бедренной кости (1); с хроническими гематогенным (24), посттравматическим (13), послеоперационным (17), огнестрельным (2) остеомиелитом: гнойным посттравматическим остеоартритом стопы (1).

II группа - 72 пациента с нарушением анатомической непрерывности кости и локализацией гнойного процесса на бедре (33), голени (38) и стопе (1). В эту группу вошли больные несросшимися переломами (14), сегментарными дефектами диафиза (1), дефектами проксимального отдела бедренной кости (8), осложненными глубоким нагноением после остеосинтеза (15) и операции тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (8); с несросшимися переломами (35), ложными суставами^). сегментарными дефектами диафиза (4), дефектами проксимального отдела бедренной кости (4), осложненными посттравматическим (32), послеоперационным (14), огнестрельным (1), гематогенным (1) остеомиелитом; постгравматическим гнойным остеоартритом тазобедренного сустава (1).

Произвели 158 микробиологических исследований для качественного определения микрофлоры гнойно-некротического очага.

С целью изучения структурных изменений, распространенности воспалительного процесса выполнили 615 рентгенографических исследований (стандартная рентгенография в двух проекциях, рентгенофистуло-графия, рентгеноскопия на электронно-оптическом преобразователе).

Для характеристики состояния региональной гемодинамики нижних конечностей проводились реовазографические исследования на РПГ 2-02 (17 больных)

Для изучения тонуса сосудов конечности применили динамическую артериальную осциллографию на осциллографе МСК-4011. Оценивали качественную характеристику (повышение или снижение осцилляторного индекса), а также количественные его значения. Всего выполнено 214 динамических осшишографических исследований.

Для регистрация теплового излучения в инфракрасном диапазоне волн в очаге гнойного воспаления использовали быстродействующий тепловизор ТВ-03. Оценивали качественную характеристику тепловизион-ной картины (повышение или снижение интенсивности свечения, локализация, площадь зоны свечения), а также количественные значения температурных изменений (термоасимметрия или перепад температуры с окружающими тканями). Всего выполнено 455 динамических тепловизион-ных исследований.

Для статистической обработки применяли стандартные методы. Достоверность полученных данных определяли по методу Е.В.Монцевичюте-Эрингене на ЭВМ по программе "Вариационная статистика" .

Глава 3. "Характеристика патологического процесса у травматоло-го-ортопедических больных с гнойными осложнениями и заболеваниями". Клинико-инструментальные методы исследования позволили дать характеристику патологического процесса.

Тяжесть наблюдаемого контингента больных, независимо от характера, активности и локализации была обусловлена сочетанием гнойно-некротического процесса в кости и мягких тканях. Для пациентов было характерно наличие грубых, спаянных с подлежащими тканями рубцов, свищей или гнойных ран, с выстоянием подлежащей кости или ее отломков, некроз и соединительнотканное перерождение мышечных волокон и фасций, формирование межмышечных или параоссальных затеков с плотными фиброзными стенками. Рентгенографические исследования выявили структурные и анатомические изменения: остеосклероз, остео-пороз, заращение костно-мозгового канала, периостальную реакцию, кортикальные и сегментарные дефекты, костные полости. Объективные факторы, выявленные клиническими и рентгенологическими методами исследования, вызывали нарушение кровообращения конечности, способствуя развитию дистрофии тканей конечности.

Анализ количественных и качественных показателей реовазографи-ческого исследования выявил симметричное повышение тонуса в сосудах крупного и среднего калибра (Р<0,01), и понижение тонуса мелких периферических сосудов и вен (Р<0,01) на фоне уменьшенного пульсового кровенаполнения (Р<0,01), особенно в пораженной конечности. Полученные данные свидетельствовали о нарушении венозного оттока, нали-

чии асимметрии амплитуд пульсационных колебаний стенок сосудов, нарушении эластических свойств сосудистых стенок.

Изучение динамической осциллографии конечностей показало, что независимо от активности гнойного воспаления, наблюдается повышение тонуса сосудов как на больной, так и противоположной конечности (Р<0,020; Р<0,010). Эта симметричность свидетельствовала о сегментарном характере нарушения регуляции сосудистого тонуса. Следовательно, мы вправе думать, что при хроническом гнойном процессе имеется вовлечение регуляторных механизмов на уровне соответствующих сегментов спинного мозга.

Тепловизионные исследования активно текущего воспалительного очага в сравнении с симметричной областью здоровой конечности установили термоасимметрию в пределах 2,81 ±0,13 С0, при вялотекущем -термоасимметрия составила 0,36±0,07 С0. Сравнительный анализ очага активного и вялотекущего гнойного воспаления выявил достоверную разницу (Р<0,002) в тепловизионной характеристике течения гнойного процесса при различной активности гнойного процесса.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что патологический процесс у травматолого-ортопедических больных с хирургической инфекцией. независимо от характера, активности, локализации гнойного воспаления, характеризуется дистрофическими расстройствами и нарушением кровообращения, которые обусловлены наличием гнойно-некротических ран, рубцовых изменений тканей, остеомиелитических язв и костных полостей, несросшихся переломов или ложных суставов, краевых и сегментарных дефектов костей, требующих адекватного реконст-руктивно-восстановительного лечения.

Глава 4 "Активная хирургическая тактика при гнойных осложнениях и заболеваниях у травматолого-ортопедических больных".

Разработанная нами тактика хирургического лечения гнойных осложнений и заболеваний направлена на сокращение продолжительности течения фаз раневого процесса. Для хронического гнойного очага характерным является одновременное сосуществование I и II фаз раневого процесса (патологический замкнутый круг). Система активного лечения гнойного воспаления включает две задачи. Первая задача - возвращение раневого процесса в I фазу. Она решается радикальным иссечением нежизнеспособных тканей. При этом формируется глубокая костно-мягкотканная гнойная рана, которая, вследствие убыли тканей области, количественно отличается от первоначального гнойного очага. Вторая задача заключается в создании условий для последовательной смены I фазы второй фазой и достижении III фазы раневого процесса. Она осуществляется целенаправленным патогенетическим управлением раневым процессом с применением пластики дефекта кожи и кости, дренированием, дегидратацией, ферментативным некролизом.

Вторичная хирургической обработки гнойно-некротического очага создает условия для оптимизации раневого процесса. Это достигается ис-

сечением свищей и рубцовой ткани, некрэктомией мягких тканей и грануляций, стенок гнойных затеков и мягкотканных полостей, удалением металлоконструкций, секвестрэктомией, трепанацией, кортикальной или сегментарной резекцией, остеонекрэктомией стенок костных полостей, реканализацией или некрэктомией гнойного содержимого костномозгового канала. После хирургической обработки гнойного очага в I группе образовался дефект кожи - у 32, кортикальные дефекты - у 10, остаточные костные полости - у 56, полости в мягких тканях - у 31 пациента. Во II группе после радикального иссечения очага гнойного воспаления сформировался дефект кожи - у 58, кортикальные дефекты - у 2, остаточные полости - у 14, сегментарные дефекты - у 41, полости в мягких тканях - у 31 больного.

После вторичной хирургической обработки сформировались различные варианты ран с кортикальными, сегментарными дефектами, остаточными костными и мягкотканными полостями, дефектом кожных покровов. Выделение ран с однотипными анатомо-топографическими взаимоотношениями, требующими одинаковой лечебной тактики привело к созданию рабочей лечебно-тактической классификации. Основу ее составляет глубокая гнойная костно-мягкотканной рана, имеющая два анатомо-топографических классификационных признака: анатомическая целость кости с дефектом или без дефекта костной ткани и дефект кожи, формирующиеся после хирургической обработки гнойного очага. Классификации позволяет выбирать рациональную тактику реконструктив-но-восстановительного лечения.

Основой разработанной тактики дифференцированного лечения в зависимости от нарушения анатомической целости кости является создание условий способствующих сокращению фаз раневого процесса. Это достигается путем изменения топографо-анатомических взаимоотношений в костно-мягкотканной ране, неблагоприятных для развития раневой инфекции после радикального иссечения гнойно-некротического очага. При невозможности осуществить пластическое замещение дефектов тканей управление раневым процессом производили с использованием дренирования, ферментативного некролиза, дегидратации тканей раны.

В I группе пациентов, для которых было характерно наличие кортикальных дефектов и остаточных костных полостей применили мышечную пластику (9), свободную костную пластику (2). Предложенный нами способ фиксации мышечного лоскута в костной полости при хронических остеомиелитах обеспечивает менее травматичное и более надежное чрескостное закрепление мышцы, что уменьшает риск оставления недре-нируемых пространств и может снизить процент нагноений в ране (рац/предложение N 1869 и N 1870 от 09.02.93).

Во II группе пациентов оптимизация раневого процесса достигалась сближением отломков для уменьшения или полного устранения остаточной гнойной костно-мягкотканной полости между отломками. Проведенные клинико-рентгенологические исследования по определению

пределъно допустимой величины перемещения отломков позволили нам разработать "Способ лечения хронического остеомиелита конечностей с дефектами трубчатых костей" ( решение о выдаче патента по заявке N 5027941). Для достижения сращения переломов и замещения сегментарных дефектов длинных трубчатых костей применили различные методы монолокального (36) и билокального (12) остеосинтеза бедренной (15) и болыпеберцовой (33) и тибиализацию малоберцовой кости (3). Гипсовую повязку для достижения консолидации перелома большеберцовой кости применили у 1 больного, бедренной кости - у 5, для послеоперационной иммобилизации - у 15 пациентов. У 13 пациентов с дефектом проксимального отдела бедренной кости лечение заключалось в активном закрытом ирригационом дренировании, ферментативном некролизе, дегидратации тканей раны, гипсовой иммобилизации.

Для оптимизации течения раневого процесса и профилактики вторичной девитализации тканей нами предложена комбинированная пластика костно-мягкотканной раны кожно-подкожно-фасциальными лоскутами, тренированными к ишемии (решение о выдаче патента на изобретение N 94036451). В I группе у 28 пострадавших для пластики дефекта кожи (бедро - 35,3±6,3 см2, голень - 34,4±7,7 см2, стопа - 10,8±2.6 см2) применили комбинированную кожную пластику - у 7, мобилизацию краев раны - у 19, ротационный лоскут - у 1, стебель Филатова - у 1 пациента. Во II группе у 55 больных для пластики дефекта кожи (бедро -84,6±15,1 см2, голень - 70,3±13,2 см2) применили комбинированную пластику - у 12, ротационный лоскут - у 4, мобилизацию краев раны - у 33, свободную кожную пластику - у 3, аллопластику твердой мозговой оболочкой - у 1, дерматензию - у 1, встречные лоскуты - у 1 пациента.

После иссечения гнойного очага одним из путей оптимизации раневого процесса является адекватный отток раневого экссудата, воздействие на раневую микрофлору, дегидратация жизнеспособных тканей раны и лизис нежизнеспособных тканей. В зависимости от анатомо-топографических особенностей остаточной костно-мягкотканной полости применяли дифференцированную технику дренирования. Продолжительность закрытого ирригационного дренирования с использованием 30% водного раствора мочевины и террилитина зависила от размеров остаточной гнойной полости и сроков полноценного ее выполнения грануляционной тканью с последующим рубцеванием, что клинически соответствовало купированию гнойного воспаления.

Ушивание раны с последующим закрытым ирригационным дренированием, ферментативным некролизом и дегидратацией тканей полностью соответствует основному смыслу активного хирургического лечения гнойной раны, заключающегося в максимальном сокращении сроков течения фаз раневого процесса. Первичные швы на гнойную рану не накладывались у 11 пациентов, что было связано с невозможностью сопоставления краев раны при обширных дефектах кожного покрова (80-300

см2) (5); неуверенностью в радикальном иссечении гнойного очага (3), наличием паратравматической экземы (3).

Глава 5 "Воздействие на симпатический отдел вегетативной нервной системы при активной хирургической тактике".

В послеоперационном периоде на фоне проводимого закрытого ирригационного дренирования, ферментативного некролиза и дегидратации тканей раны в разные сроки после операции наблюдали признаки развития раннего глубокого нагноения у 33 (22,9%) пациентов. Общей характеристикой для этих больных было обширное поражение тканей сегмента гнойным процессом, остаточные полости, отсутствие рентгенографических признаков секвестрации кости. У этих пациентов отметили следующие варианты воспаления: развивающееся нагноение в ране - у 9, развившееся нагноение с формированием свищей - у 12, формирование гнойной раны - у 12 больных.

Причины нагноения у 14 пациентов следующие: нерадикальная хирургическая обработка (4), неадекватное дренирование остаточной полости (7), отказ от дегидратации тканей раны (2), сохранение эндопроте-за при абсолютных показаниях к его удалению (1), отказ от замещения остаточной полости мышечным лоскутом (3), сопутствующая патология (3). У остальных 19 (13,2%) пациентов причину развития раннего нагноения мы не установили.

Нами было высказано предположение, что причиной хронизации гнойного воспаления является формирование доминанты в сегментах спинного мозга и наличие парабиоза нервных волокон. Хронический воспалительный процесс протекает на фоне измененных функциональных свойств вегетативной нервной системы. Реовазографические, осцил-лографические исследования показали, что независимо от характера, формы, локализации и активности гнойного процесса наблюдается изменение характера вегетативной иннервации сосудов нижних конечностей. Выявленное осциллографическими исследованиями симметричное повышение тонуса сосудов подтверждают центральное происхождение этого явления. Анализ количественных и качественных реовазографических показателей установил, что изменение характера центральной симпатической иннервации сосудов в свою очередь вызывает изменения кровообращения по типу снижения пульсового кровенаполнения, повышения тонуса сосудов, асимметрии амплитуд пульсационных колебаний стенок сосудов, нарушении эластических свойств сосудистых стенок. Тепловизи-онной характеристикой наблюдаемых явлений было повышение интенсивности свечения в очаге гнойного воспаления. Известно, что при острых гнойных заболеваниях А.В.Вишневский применял 0,25% раствор новокаина для воздействие на периферические отделы вегетативной нервной системы. Мы не располагаем сведениями об однократном воздействии новокаином на сегменты спинного мозга, где располагаются центральные отделы симпатической нервной системы, для лечения гнойных осложнений и заболеваний у травматолого-ортопедических боль-

ных. Клинико-инструментальную оценку течения очага гнойного поражения при однократном воздействии 0,25% раствором новокаина на сегменты спинного мозга осуществили у 30 пациентов с различным характером, активностью, и локализацией воспалительного процесса.

Клинические наблюдения показали, что независимо от характера, локализации и активности гнойного процесса, при введении 0.25% раствора новокаина в количестве 40-45 мл в промежутке между остистыми отростками позвонков ТЬх1-ТЬхп, ТЬхи-Ь], й-Ьи отмечается: уменьшение местного отека, гиперемии, закономерное уменьшение количества гнойного отделямого и нарастание серозного, очищение раны от некрозов, оживление процессов гранулирования. Анализ тепловизионного динамического исследования области однократного введения 0,25% раствора новокаина в перидуральное пространство на уровне остистых отростков позвонков от ТЬущ до Ьу вызывало повышение интенсивности свечения области этой области. При активно текущем гнойном воспалении зона свечения возникала в первые-третьи сутки и сохранялась в течение 3-32 суток (14.88±2,21). Средние значения перепада температуры зоны свечения по сравнению с окружающими тканями на протяжении всего периода обследования составили 0,85±0,06 С°. При вялотекущем гнойном процессе зона свечения возникала в первые-третьи сутки и сохранялась в течение 4-30 суток (15,8312,8). Средние значения перепада температуры зоны свечения с окружающими тканями на протяжении всего периода обследования составили 0.61 ±0.03 С0. Отмечена достоверная разница в сравнении с активно текущим гнойным воспалением (Р<0,002). Мы считаем, что описанный тепловизионный феномен имеет в своей основе центральное происхождение и объясняется реакцией сегментов спинного мозга в ответ на однократное воздействие 0,25% раствора новокаина.

Анализ данных тепловизионного контроля области остеомиелити-ческого очага в динамике показал, что независимо от локализации, формы, активности процесса, при однократной инъекции анестетика в перидуральное пространство отмечается продолжительная по времени ответная тепловая реакция гнойного очага. Исследования при активно текущем процессе после инъекции новокаина показали уменьшение температуры в зоне очага воспаления по сравнению с симметричной областью. Она определялась на протяжении 5-28 суток (19.85±1,71). Перепад температуры за весь период наблюдения составил 1.94±0.12 С0. Исследования области гнойного очага при вялотекущем воспалении в сравнении с симметричной областью после инъекции новокаина в перидуральное пространство установили уменьшение с перепадом температуры за весь период наблюдения до 0,16±0,1 С°. Продолжительность температурных реакций при вялотекущем воспалении у различных больных варьировала от 6 до 58 (27,7±4,0) суток.

Сопоставительный анализ тепловизионной картины области введения новокаина и очага гнойного воспаления показал наличие корреляционной связи между тепловыми процессами. Изменения в очаге гнойно-

го воспаления обусловлены воздействием 0.25% раствора новокаина на сегменты спинного мозга, где располагаются центры вегетативной иннервации, что говорит о системном характере изучаемых явлений, ведущая роль в которых принадлежит центральной нервной системе.

При однократном введении 0,25% раствора новокаина в периду-ральное простраство спинного мозга осциллографические исследования выявили достоверное симметричное повышение амплитуды осцилляции (Р<0,01) независимо от характера и активности хронического воспаления, что свидетельствует о закономерном изменении характера симпатической иннервации сосудов конечностей. Сопоставление данных динамических тепловизионных и осциллографических исследований подтвердило наше предположение о влиянии 0,25% раствора новокаина на центральные механизмы регуляции в очаге гнойного воспаления.

Анализ реовазографических исследований реакции сосудов на од-нокартное воздействие 0,25% раствора новокаина на сегменты спинного мозга выявил уменьшение величины реографического коэффициента до 14,98±1,23 и увеличение реографического индекса до 0,72±0.1, что свидетельствовало о тенденции к снижению сосудистого тонуса и улучшению кровотока в сосудах конечности, пораженной гнойным процессом. После инъекций новокаина в перидуральное пространство коэффициент асимметрии кровенаполнения между пораженной и здоровой конечностью значительно уменьшался и составил в среднем 0,84±0.06. что статистически достоверно (Р<0,002) отличается от данных, полученных до введения новокаина (1,54±0,19).

Таким образом, сопоставление результатов клинических наблюдений и инструментальных методов оценки действия 0,25% раствора новокаина, введенного в перидуральное пространство спинного мозга, объективно показали ведущую роль центральных механизмов регуляции процессов в очаге гнойного процесса через изменение характера симпатической иннервации сосудов и выявили возможность воздействия 0,25% раствором новокаина на механизмы оптимизации хронического воспаления через улучшение кровотока, независимо от формы, локализации и активности хронической инфекции.

На основании клинико-инсгрументальных данных исследований мы построили "рабочую гипотезу" патогенетических механизмом действия 0,25% раствора новокаина на гнойное воспаление. Новокаин, однократно введенный в перидуральное пространство спинного мозга, избирательно поглощается нервной тканью, стабилизирует ее молекулярную структуру в состоянии покоя и препятствует развитию процессов возбуждения. По нашему мнению это способствует устранению очага застойного возбуждения (доминанты) в сегментах спинного мозга и выведению угнетенных нервных волокон из парабиотического состояния. Это может привести к изменению эфферентной импульсации и оптимизации течения хронического воспаления.

На основе проведенных клинико-инструментальных исследований мы включили в систему активного хирургического лечения хронического остеомиелита воздействие на центральный отдел симпатической нервной системы однократным введением 0,25% раствора новокаина в количестве 40,0-45,0 мл в перидуральное пространство спинного мозга в промежутке между остистыми отростками Thxj-Thxn, Thxn-Li, или Li-Lu (а.с. 1806659).

Показанием к применению 0,25% раствора новокаина у 25 пациентов в послеоперационном периоде было развившееся глубокое нагноение сегмента конечности при активном хирургическом лечении. Воздействие на доминанту сегментов спинного мозга и парабиоз нервных структур позволило купировать гнойное воспаление и процент неэффективности активного хирургического лечения был снижен с 22,9 до 5,6 %.

Глава 6 "Исходы активного хирургического лечения травматолого-ортопедаческих больных".

Разработанная система активного хирургического лечения включала: вторичную хирургическую обработку гнойно-некротического очага; дифференцированную тактику лечения в зависимости от характера нарушения анатомической целости кости: пластику раневых дефектов кожи; ирригационное дренирование: наложение шва на рану; ферментативный некролиз и дегидратацию тканей раны; воздействие на центральный отдел симпатической нервной системы 0,25% раствором новокаина; антибактериальную терапию при генерализованных формах хирургической инфекции.

Разработанная тактика активного хирургического лечения позволила получить хорошие ближайшие результаты: заживление кожной раны по типу первичного натяжения у 116 (80.6%). по типу вторичного натяжения - у 17 (11,8%); с полным приживлением свободных кожных трансплантатов - у 11 (7,6%); восстановление анатомической непрерывности трубчатых длинных костей - у всех больных: купирование гнойного воспаления - у 136 (94,4%). Неэффективность проведенного лечения отмечена у 8 (5,6%). Сроки купирования гнойного воспаления: у больных без нарушения непрерывности кости при локализации гнойного воспаления на бедре составили 34,7±3,4 суток, на голени - 29,8±4,6, на стопе -63,5+10,9; у пациентов с нарушением непрерывности кости при локализации гнойного процесса на бедре - 36,7±4,7, на голени - 43.4±4.6. на стопе - 30 сут; у больных с дефектом проксимального конца бедренной кости - 31,8±4,3 суток. Отдаленные результаты прослежены у 113 пациентов в сроки от 1 до 6 лет. Гнойное воспаление купировано у 108 (95.6%). рецидив гнойного воспаления наблюдался у 5 (4,4%) больных.

Полученные результаты позволяют утверждать что патогенетически обоснованная активная хирургическая тактика оптимальна и универсальна для лечения больных с гнойными осложнениями и заболеваниями, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в клиническую практику.

выводы.

1. Патологический процесс у травматолого-ортопедических больных с хирургической инфекцией, характеризуется наличием гнойно-некротических ран, Рубцовых изменений тканей, остеомиелитических язв. костных полостей, несросшихся переломов или ложных суставов, краевых или сегментарных дефектов костей, которые обусловливают дистрофические расстройства и нарушение кровообращения.

2. Рабочая лечебно-тактическая классификация ран. возникающих после иссечения гнойного очага, способствует интраоперационному выбору целенаправленного патогенетического управления фазами раневого процесса в зависимости от анатомо-топографической характеристики раны.

3. Система активного хирургического лечения травматолого-ортопедических больных с гнойными осложнениями и заболеваниями включает: вторичную хирургическую обработку гнойного очага, дифференцированную тактику реконструктивного лечения в зависимости от нарушения целости кости, закрытие дефекта мягких тканей применением кожной пластики, наложение шва на рану, адекватное ирригационное дренирование, ферментативный некролиз и дегидратацию тканей раны, воздействие на симпатический отдел вегетативной нервной системы, антибактериальную терапию при генерализованных формах хирургической инфекции.

4. Однократное введение 0,25% раствора новокаина в количестве 40-45 мл в перидуральное пространство спинного мозга в промежутке между остистыми отростками ТЬх1-ТЬхп. ТЬхп-1-1, или Ь1-Ьц вызывает продолжительный трофический эффект, обусловленный изменением характера вегетативной иннервации сосудов, приводящим к снижению сосудистого тонуса и улучшению кровотока, что способствует оптимизации течения раневого процесса, независимо от характера, активности и локализации гнойного воспаления.

5. Разработанная тактика активного хирургического лечения гнойных осложнений и заболеваний у травматолого-ортопедических больных позволяет купировать гнойное воспаление в 94,4% и снизить частоту рецидивов до 4,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении травматолого-ортопедических больных с гнойными осложнениями и заболеваниями следует строго и последовательно выполнять весь комплекс разработанной тактики активного хирургического лечения: вторичную хирургическую обработку гнойно-некротического очага, дифференцированный подход к реконструктивному лечению в зависимости от нарушения целости кости, применение кожной пластики, наложение шва на гнойную рану, адекватное ирригационное дренирование, ферментативный некролиз, дегидратацию раны, введение 0,25 % раствора новокаина в перидуральное пространство спинного мозга,

антибактериальную терапию при генерализованных формах хирургической инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка гнойно-некротического очага должна включать: иссечение свищей и рубцовой ткани, некрэкто-мию мягких тканей и грануляций с иссечением стенок гнойных затеков и полостей, удаление металлоконструкций, секвесгрэктомию, трепанацию, кортикальную или сегментарную резекцию, остеонекрэктомию стенок костных полостей, реканализацию или некрэктомию гнойного содержимого костно-мозгового канала.

3. С целью оптимизации процесса заживления костно-мягкотканной раны следует создать топографо-анатомические взаимоотношения, неблагоприятные для развития хирургической инфекции. У больных без нарушения анатомической непрерывности кости необходимо выполнить остаточную костную полость мышечным лоскутом или костными трансплантатами. Показанием к мышечной пластике являются большие остаточные костные полости, при условии отсутствия рубцового перерождения мышц области и полной адаптации лоскута к форме костной полости. Свободную костную пластику осуществляют при радикальной остеонекрэктомии и отсутствии рубцового перерождения кожи. При сегментарных дефектах длинных трубчатых костей остаточную полость следует устранять сближением отломков. В случае невозможности замещения остаточной полости пластическими способами необходимо использовать ирригационное дренирование, ферментативный некролиз и дегидратацию тканей гнойной раны. Ушивание раны или закрытие ее методом кожной пластики должны выполняться при радикальной обработке гнойно-некротического очага, запасе тканей для пластики дефекта кожи, отсутствии паратравматической экземы.

4. При развитии раннего глубокого нагноения раны патогенетически обоснованным является введение 0,25 % раствора новокаина в перидуральное пространство спинного мозга, оптимизирующее течение раневого процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение тепловизионного исследования в послеоперационном периоде при комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом // Тепловидение в медицине: Тр. Веесоюз. конф. "Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения"-ТеМП-88",- Л., 1990,- Ч. 2,- С. 46-49 (соавт. Рукина H.H., Масимов М.О.).

2. Ферментативный некролиз гнойных ран в реконструктивно-восстановнтелыюй хирургии конечностей // Лечение и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата: Тематич. сб. науч. тр. / БНИИТО,- Баку, - Вып. 26,- С.38-4! (соавт. Масимов М.О., Тюкина A.A.).

3. Ферментативный некролиз в комплексном лечении больных с гнойными осложнениями и заболеваниями конечностей // XXII пленум правления Всесоюз. науч. о-ва травматологов-ортопедов: Тез. докл.- Иркутск, 1991.- С.237-239 (соавт. Варварин О.П., Ежов Ю.И., и др.).

4. Ферментативный некролиз в комплексном лечении гнойных осложнений и заболеваний конечностей у травматолого-ортопедических больных // Восстановительное лечение

последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. тр. / Нижего-род. НИИТО.- Н.Новгород, 1991,- С.18 - 24 (соавт. Масимов М.О., Варварин О.П. и др.)

5. Эндопротезирование при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава // Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. тр. / Нижегород. НИИТО.- Н.Новгород, - С.128-133 (соавт. Кукош Н.В.).

6. Активная хирургическая тактика у больных с гнойными осложнениями и заболеваниями нижних конечностей // Междунар. конф. "Раны и раневая инфекция", Москва. 12-13 окт. 1993г.: (Тез. докл.): - М.. 1993.- Разд. I,- С.60-62 (соавт. Иванов А.М., Варварин О.П., Ежов Ю.И).

7. Тактика активного хирургического лечения гнойных осложнений после реконст-руктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе // Вопросы травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии.- Казань. 1993.- С. 31-36.- (Науч. тр. I НИЦТ "ВТО"; Т. ХЬ) (соавт. Ежов Ю.И., Варварин О.П. и др.).

8. Динамические тепловизионные исследования хронических гнойных воспалительных процессов у травматолого - ортопедических больных // Применение тепловидения в медицине, неразрушающем контроле в промышленности и обработка тепловизионных изображений (ТеМП-94): Тез. докл. на заседании секции "Тепловидение" симпоз. "Прикладная оп-тика-94",- СПб., 1994,-С. 61-63.

9. Обоснование к применению протеиназ и гипертонического раствора мочевины при гнойно-некротических осложнениях минно-взрывной травмы конечностей // Профилактика и лечение осложнений боевых травм в условиях горно-пустынной местности по опыту войны в Карабахском регионе Азербайджанской республики: Тез. докл. на конф.- Баку, 1994,- С. 42-43 (соавт. Масимов М.О., Ибрагимов С.М., Ежов Ю.И. и др.).

10. Патогенетическое обоснование применения новокаина в комплексном лечении травматолого-ортопедических больных с гнойными осложнениями и заболеваниями конечностей // Травматология и ортопедия России.- 1994.- N 4,- С. 75-83 (соавт. Колесов С.Н.. Ежов Ю.И. и др.)

11. Тактика активного хирургического лечения травматологических больных с гнойными осложнениями и заболеваниями конечностей // Тр. Первого пленума ассоциации травматологов и ортопедов Рос. Федерации, Краснодар, 28-30 сент. 1994: (Тез. докл.).- Самара, 1994,- С. 25-27 (соавт. Варварин О.П., Иванов А.М. и др.).

12. Случай бессимптомного течения постгравматического остеомиелита и остеоарт-рита тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России.- 1995,- N 2.- С. 33-35 (соавт. Шафит С.Е., Самойлов В.А., Сизов Н.С.).

13. Способы брефопласгики обширных остаточных полостей после секвестрнекрэк-томии при хроническом остеомиелите у детей. Методические рекомендации (соавт. Е.С.Малышев, В.М.Денисов). - Горький, 1990.- 12 с.

14. Ферментативный некролиз ран в реконсгруктивно-восстановительной хирургии гнойно-некротических осложнений и заболеваний конечностей. Методические рекомендации (соавт. М.О.Масимов, А.А.Тюкина). Нижний Новгород, 1992, 5 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. A.c. 1806659 Способ лечения хронического остеомиелита // МКИ: А 61 В 17/56. Бгол. N 13. от 07.04.93.

2. Способ лечения хронического остеомиелита конечностей с дефектами трубчатых костей//МКИ: А 61 В 17/56, положительное решение о выдаче патента по заявке N 5027941.

3. Способ лечения гнойных осложнений и заболеваний костей с дефектом мягких гканей //МКИ: А 61 В 17/56, положительное решение о выдаче патента по заявке N 94036451.

4. Способ лечения гнойных ран // МКИ: А 61 N 1/20; А 61 N 2/00, приоритетная справка N95103719.

5. Приставка для репонаторов Волкова-Оганесяна: рац. предложение N 1188.- Горький: Горьковский НИИТО,- 1985.

6. Способ фиксации мышечного лоскута в остаточной костной полости при остеомиелитах: рац. предложением 1869.-Н.Новгород: Нижегородский НИИТО.- 1993.

- 187. Игла для проведения лигатуры при мышечной пластике остаточных полостей: рай. предложение N 1870.- Н.Новгород: Нижегородский НИИТО.- 1993.

8. Методика анальгезии при производстве травматичных перевязок у пострадавших с массивной травмой, осложненной гнойной инфекцией: рац. предложение N 1912.-НЛовгород: Нижегородский НИИТО.- 1993.

9. Кольцевой пружинящий зажим для фиксации углетканного электрода: рац. предложение N 1948.- Н.Новгород: Нижегородский НИИТО.-1994.

10. Способ лечения гнойных ран у травматолого-ортопедических больных: рац. предложение N 1949.- Н.Новгород: Нижегородский НИИТО.-1994.

11. Лечение глубоких гнойно-некротических осложнений и различных форм остеомиелита электрогенерированными ионами серебра: рац. предложение N 1956.- Н.Новгород: Нижегородский НИИТО.- 1994.

12. Способ пластики дефекта мягких тканей у больных с хроническим остеомиелитом: рац. предложение N 1986.- Н.Новгород: Нижегородский НИИТО,- 1994.