Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути улучшения результатов профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

На правах рукописи

Си гаева Юлия Сергеевна

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО - РАСШИРЕННЫХ

ВЕН ПИЩЕВОДА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ЯНВ 2012

Хабаровск - 2011

005009525

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ГБОУ В ПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (ректор - д.м.н., профессор В.П. Молочный).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Ташкимов Николай Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Корита Владимир Романович

кандидат медицинских наук,

доцент Воронов Александр Викторович

Ведущее учреждение: ГБОУ В110 «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится « » 201Д года в часов и

заседании Диссертационного Совета (Д 203.026.01) при ГБОУ ВГК «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ В ПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35).

Автореферат разослан « // » __ _____20Цл\

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д. 208.026.01 доктор медицинских наук, доцент

Сенькевич Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В экономически развитых странах заболеваемость циррозом печени уступает лишь сердечно-сосудистой и онкологической патологии, при этом смертность от этого заболевания в настоящее время занимает восьмое место в ее общей структуре (Борисов А.Е., 2003; Ерамишанцев А.К., 2009). Опасность цирроза печени связана с развитием ряда осложнений, среди которых самым драматичным является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП), которое сопровождается летальностью, достигающей 50% уже при первом эпизоде кровотечения (Кащенко В.А. и соавт., 2008, Paquet К. et al., 1995; Turnes J. et al., 2006; Bureau С. et al., 2008). После впервые перенесенного кровотечения его рецидив наблюдается у 40% пациентов в течение первых 6 недель (Шерцингер А.Г., 2008) и у 60%—80% - в течение первого года (Борисов А.Е. и соавт., 2002).

С целью профилактики кровотечений из ВРВП в настоящее время применяется, в основном, эндоскопическое лигирование (ЭЛ) и эндоскопическая склеротерапия в сочетании с (3-блокаторами (Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2001; Кащенко В.А., 2011; Chang S., 2002; Cameron L.J., 2011). В последнее десятилетие в литературе появились отдельные сообщения о применении, с целью профилактики кровотечений из ВРВП, аргоно-плазменной коагуляции (АПК) слизистой дистальной трети пищевода (Cipoletta L. et. al., 2002; Matsui S., 2004; Lima С., 2010).

С целью контроля за состоянием вен пищевода и выявления угрозы развития кровотечения в настоящее время используется эндоскопический осмотр, который носит субъективный характер и не дает полного представления о состоянии венозных сосудов. Применение эндосонографии открывает широкие возможности для контроля за состоянием вен пищевода (Орлов С.Ю., 2002; Takashi T. et al., 2010). Эндосонография в настоящее время применяется, в основном, с целью диагностики и не используется как метод

выбора оптимального вида эндоскопического вмешательства на ВРВП и сроков его проведения.

Таким образом, проблема уменьшения частоты рецидивов кровотечения из ВРВП является актуальной и практически значимой, что и послужило поводом для настоящего исследования.

Целью исследования являлось улучшение результатов эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения у больных с варикозным расширением вен пищевода при портальной гипертензии.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм проведения профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода с использованием эндоскопического лигирования в сочетании с аргоно-плазменной коагуляцией слизистой дистальной трети пищевода под эндосонографическим контролем.

2. Установить показания и противопоказания к применению аргоно-плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода, используемой для проведения профилактики рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

3. Изучить осложнения при выполнении аргоно-плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода и разработать методы их профилактики.

4. Изучить возможности эндосонографии при выборе методов эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

5. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов проведения профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода с применением только метода эндоскопического лигирования и эндоскопического лигирования в сочетании с аргоно-плазменной коагуляцией.

Научная новизна

Изучена эндосонографическая картина вен пищевода, позволяющая выбрать оптимальный эндоскопический метод профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, определить сроки его проведения и оценить эффективность примененного лечения.

Определено значение аргоно-плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода, примененной в качестве метода профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Впервые разработан алгоритм проведения профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода с использованием эндоскопического лигирования в сочетании с аргоно-плазменной коагуляцией слизистой дистальной трети пищевода под контролем эндосонографии и доказана его более высокая эффективность по сравнению с применением только эндоскопического лигирования.

Практическая значимость

Применение эндосонографии позволяет детализировать строение венозных сосудов дистальной трети пищевода и установить показания к эндоскопическому лигированию вен и аргоно-плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода, а также дает возможность выполнить прицельное эндоскопическое лигирование с учетом выявленных подслизистых и перфорантных вен и, тем самым, достичь элиминации подслизистых вен пищевода с использованием меньшего количества курсов эндоскопического лигирования.

Применение аргоно-плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода в дополнение к эндоскопическому лигированию способствует увеличению толщины подслизистого слоя пищевода, что позволяет добиться более быстрой элиминации варикозно-расширенных вен и уменьшает частоту рецидивов кровотечения.

Положения выносимые на защиту

1. С целью повышения эффективности профилактики рецидивов кровотечения из ВРВП показано последовательное применение эндоскопического лигирования вен и аргоно-плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода под контролем эндосонографии.

2. Эндосонография является объективным методом оценки состояния подслизистых и перфорантных вен дистальной трети пищевода и позволяет с высокой точностью определить их локализацию и диаметр, наметить зоны проведения прицельного эндоскопического лигирования и оценить эффективность проводимого эндоскопического лечения.

3. Аргоно-плазменная коагуляция слизистой дистальной трети пищевода увеличивает толщину стенки пищевода и уменьшает вероятность развития рецидивов кровотечения.

Внедрение в практику

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических и эндоскопических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск -1 ОАО «РЖД», МУЗ «Городская клиническая больница № 11», ГУЗ «Консультативно - диагностический центр «Вивея» и используются на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС «Дальневосточного государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения и социального развития РФ при проведении занятий с курсантами.

Апробация материалов диссертации

Полученные данные были доложены на XV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», посвященной 80-летию ДВГМУ (Хабаровск, 2010), на XVI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), на Всероссийском хирургическом форуме «Пироговская неделя», посвященном 200-летию Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 2010), на Международной Российско-Японской конференции 1арап-Ки881а-54Л 15ТС

INTERNATIONAL WORKSHOP (Токио, Ниигата, 2010), а также на II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад автора в разработку темы Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное проведение большинства диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств, сбор и анализ полученных данных, а также обработка материалов с использованием статистических программ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 108 страницах стандартного машинописного текста, включая список литературы, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 2 диаграммами, а цифровой материал представлен в 21 таблице. Указатель литературы содержит 102 отечественных и 104 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена в хирургическом и эндоскопическом отделениях НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск - I ОАО «РЖД» и в эндоскопическом отделении ГУЗ «Консультативно - диагностический центр «Вивея» г. Хабаровска, которые являются базами кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ДВГМУ.

Исследование основано на анализе результатов эндоскопического лечения 64 больных с синдромом портальной гипертензии, ранее перенесших эпизоды кровотечения из ВРВП.

Всем больным с варикозно-расширенными венами пищевода выполнялись лечебные эндоскопические манипуляции, направленные на элиминацию вен пищевода и профилактику рецидивов кровотечения из ВРВП, в сочетании с применением Р-блокаторов в стандартных дозировках.

Основную группу составил 31 пациент с ВРВП на фоне цирроза печени различной этиологии, перенесшие эпизоды кровотечения из ВРВП, которым проводилось комплексное эндоскопическое лечение с применением эндосонографического контроля. Эндоскопическое лечение было направлено на элиминацию ВРВП путем применения ЭЛ под эндосонографическим контролем с последующим проведением АПК слизистой дистальной трети пищевода. В контрольную группу вошли 33 пациента с ВРВП на фоне цирроза печени различной этиологии, перенесшие эпизоды геморрагии, которым с целью профилактики рецидивов кровотечения из ВРВП выполнялось только ЭЛ по стандартной методике.

Клиническая характеристика групп сравнения по общим показателям (возраст, пол, этиология портальной гипертензии) представлена в таблице №1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту, полу и этологическим факторам развития портальной гипертензии

Показатели Основная группа (п=31) Контрольная группа (п=33)

Средний возраст 60,4±5,3 59,8±3,5

Кол-во мужчин/женщин 18/13 17/16

Этиология цирроза печени

Вирусная 22

Алкогольная 7 9

Первичный билиарный цирроз 1 0

Первичный рак печени 1 0

Распределение больных по степени декомпенсации функции печени с использованием классификации СЫМ-Р^И представлено в таблице № 2.

Таблица 2

Распределение больных основной и контрольной групп по функциональным классам цирроза печени по классификации СЫ1(1-Р1щЬ

Группы больных Класс цирроза печени

Класс А Класс В Класс С

Основная группа (п=31) 2 23 6

Контрольная гр.(п=33) 1 23 9

Всего (п=64) - 3 (5 %) 46 (72%) 15 (23%)

Распределение больных по степени расширения ВРВП в основной и контрольной группах представлено в таблице № 3.

Таблица 3

Степень расширения ВРВП у больных согласно эндоскопической классификации Paquet (1982)

Группы больных Степень ВРВП

II ст. III ст. Г/ст.

Основная группа (п=31) 3 12 16

Контрольная группа (п=33) 3 14 16

Всего (п=64) 6 (10%) 26 (40%) 32 (50%)

Таким образом, как видно из представленных таблиц № 1-3, контрольная и основная группы были сопоставимы между собой по полу (р=0,94), возрасту, этиологическим факторам цирроза печени (р=0,82), функциональным классам цирроза печени (р=0,97), а также степени расширения вен пищевода (/5=0,97) -по всем критериям сравнения, статистически значимых различий не наблюдалось (р>0,05). Все больные обеих групп до начала включения в исследование перенесли эпизод кровотечения из ВРВП.

Методика эндоскопического лигирования вен пищевода под эндоскопическим контролем

Для проведения ЭЛ нами использовалось многозарядное устройство Saeed'a фирмы Wilson-Cook (США). Лигирование выполнялось начиная от кардии (3-4 кольца на венозных стволах в кардиоэзофагеальном переходе) и продолжалось в проксимальном направлении в шахматном порядке по спирали над наиболее крупными по диаметру ВРВП. За один сеанс накладывали 6-10 колец. Контрольный эндоскопический осмотр выполнялся на 14-20 сутки после ЭЛ. По результатам осмотра принималось решение о необходимости выполнения дальнейшего лигирования. Курсы ЭЛ выполнялись с периодичностью от 1 до 3 месяцев. Если при визуальном эндоскопическом осмотре после серии курсов лигирования ВРВП не определялись, то проведенное эндоскопическое лечение считалось эффективным и манипуляции прекращались. Продолжительность общего цикла лечения занимала от 6 до 12 месяцев.

Методика эндоскопического лигирования вен пищевода под эндосопографическим контролем

У больных основной группы (п=31) после однократного курса ЭЛ, выполненного по стандартной методике, на 10-14 сутки после лигирования дополнительно применялось эндосонографическое исследование как наиболее объективный способ оценки состояния подслизистых и перфорантных вен пищевода. Это исследование выполнялось с помощью видеоэндоскопа фирмы Olympus Gif 180 (Япония) и ультразвукового зонда, который вводился в рабочий канал эндоскопа. Сканирование выполнялось в радиальном режиме с частотой сканирования от 5 до 20 мгГц. Глубина пенетрации звука составляла не более 10 см. Разрешающая способность метода была < 1 мм.

Во время эндосонографии пищевода выявлялись следующие венозные структуры: подслизистые вены, перфорантные вены, периэзофагеальные вены и параэзофагеальные вены. Результаты эндосонографии представлены в сводной таблице №4.

Таблица 4

Результаты эндосонографии у больных основной группы после первого сеанса ЭЛ

II степень подслизистых вен по Paquet 2 (6,4%)

III степень подслизистых вен по Paquet 25 (80,6%)

IV степень подслизистых вен по Paquet 4 (13,0%)

Наличие перфорантных вен пищевода 31(100%) I

Основываясь на полученных данных, был сделан вывод о том, что подслизистые вены II—IV степени и перфорантные вены выявляются после первого курса ЭЛ во всех случаях, что диктует необходимость выполнения повторных эндоскопических вмешательств с целью достижения элиминации ВРВП.

Для ЭЛ под эндосонографическим контролем использовалось многозарядное устройство Saeed'a фирмы Wilson-Cook (США) и видеоэндоскоп с торцевой оптикой. Видеоэндоскоп вводился до ранее отмеченного места отхождения перфорантной вены или подслизистой вены большого диаметра. Затем через биопсийный канал видеоэндоскопа вводился зонд для соноскопического сканирования и повторно определялось место наложения лигирующего кольца. Далее ультразвуковой зонд извлекали. После этого выполнялось прицельное лигирование варикозного узла над областью локализации перфорантной вены или подслизистой вены большого диаметра.

Количество накладываемых колец за время процедуры, как и в контрольной группе, составляло от 6 до 10. Через 14-20 дней (срок, достаточный для заживления язвенных дефектов после ЭЛ) больным повторялась эндосонография пищевода, при которой оценивался размер подслизистых вен и наличие перфорантных вен. По результатам исследования определялась дальнейшая тактика ведения пациентов. При выявлении подслизистых вен II, III и IV степеней по Paquet и перфорантных вен больным вновь выполнялось эндоскопическое лигирование по описанной выше методике. В тех случаях когда

подслизистые вены имели размер I степени по Paquet выполнялась АПК слизистой дистальной трети пищевода.

Методика аргоно-плазмеппой коагуляции слизистой дистальной трети пищевода у больных с варикозным расширением вен пищевода

АПК выполнялась на 14-18 сутки после ЭЛ (время, достаточное для заживления язвенных дефектов после отхождения лигатур). Для проведения АПК слизистой пищевода в рабочий канал эндоскопа фирмы Olympus Gif 180 (Япония) вводился торцевой зонд-аппликатор для АПК фирмы ERBE. Использовался электроблок Sorung Arco 3000, который подавал поток аргоновой плазмы на слизистую пищевода в проекции оставшихся после ЭЛ варикозных вен со скоростью 2 л/сек и с напряжением 50-60 W. коагуляция слизистой выполнялась эпизодами по 10-15 секунд, при этом глубина проникновения аргоновой плазмы в ткани составляла 2-3 мм.

Статистическая обработка Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием программы Microsoft office Excel 2007 для Windows ХР, BIOSTATISTICA для Windows 4.03 (Glantz S.A.), STATISTICA 6,0 for Windows (Statsoft, США). Достоверность различий качественных показателей определялась по непараметрическому критерию X (хи-квадрат) или по двухстороннему варианту точного контроля Фишера (при значении ожидаемых чисел меньше пяти). Для определения корреляций между параметрами вычисляли коэффициент корреляции Спирмана (rs). Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по окончательному результату по следующим критериям: жив, умер, жив с рецидивами кровотечения, умер с рецидивами кровотечения. Показатели отдаленной выживаемости в исследуемых группах рассчитывались с учетом летальности за период наблюдения с помощью построения таблиц дожития по Kaplan-Meier (1958). Достоверность различий определялась по критерию Gehan-Wilcoxon или по log-rank тесту. Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95% и более (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью улучшения результатов профилактики рецидивов кровотечения из ВРВП у больных основной группы нами предложен следующий алгоритм эндоскопического лечения больных (Рисунок 1).

Первичное ЭЛ по стандартной методике

Рисунок 1. Алгоритм профилактики рецидивов кровотечения у больных с синдромом портальной гипертензии, перенесших кровотечение из ВРВП

При сравнении результатов исследования у больных в основной и контрольной группах мы использовали 4 основных показателя, характеризующих эффективность предложенного алгоритма эндоскопического лечения:

• Среднее количество курсов эндоскопического лигирования, необходимое для достижения элиминации ВРВП.

• Характеристика и частота побочных эффектов и осложнений при эндоскопических манипуляциях.

• Частота рецидивов кровотечения из ВРВП за период наблюдения 18 месяцев.

• Частота летальных исходов за период наблюдения 18 месяцев.

В таблице № 5 проведена сравнительная оценка количества курсов ЭЛ в обеих группах больных.

Таблица 5

Среднее количество курсов ЭЛ для достижения элиминации варикозно-расширенных вен пищевода у больных основной и контрольной групп

Группы больных Среднее количество курсов ЭЛ

Основная (п=31) 4,2+0,3 |

Контрольная (п=33) 6,1±0,5

Как следует из таблицы № 5, количество курсов ЭЛ под эндосонографическим контролем, необходимых для достижения эффекта элиминации ВРВП, составило 4,2±0,3. В контрольной группе среднее количество курсов составило 6,1±0,5. Разница этих показателей статистически достоверна 0=0,019).

Важным показателем безопасности эндоскопического вмешательства является частота осложнений и побочных эффектов. В своей работе мы руководствовались рекомендациями Всероссийского съезда хирургов (1995) в Краснодаре, где указывалось, что осложнение эндоскопических хирургических вмешательств - это такое ухудшение состояния или здоровья больного, которое является прямым следствием операции, требует изменения тактики ведения больного и сопровождается увеличением продолжительности лечения (Яблоков Е.Г., 1996). Поэтому, если наблюдалось ухудшение состояние больного, связанное с вмешательством, но не требовавшее изменение хирургической тактики и не сопровождающееся увеличением продолжительности лечения, мы относили эти случаи к побочным явлениям. Мы изучили частоту возникновения побочных явлений в основной группе после проведения одного курса ЭЛ и

после выполнения одного сеанса АПК: данные наблюдений представлены в таблице № 6.

Таблица 6

Частота развития побочных явлений у больных основной группы после

эндоскопического лигирования и после аргоно-плазменной коагуляции

Эндоскопические вмешательства ЭЛ (п=31) Количество больных с наличием побочных явлений _ Частота побочных явлений 51,6%

АПК (п=31) 19 61,3%

Как видно из таблицы № 6, частота побочных явлений у больных основной группы после проведения ЭЛ и АПК была практически одинакова (/?=0,96). Наиболее частыми побочными явлениями были загрудинные боли, преходящая дисфагия и транзиторная гипертермия.

Данные по осложнениям после выполнения эндоскопических вмешательств на пищеводе за весь период времени проведения профилактического лечения больных с ВРВП в основной и контрольной группах представлены в таблице № 7.

Таблица 7

Количество осложнений у больных после эндоскопических вмешательств

на пищеводе

Группы больных I Количество больных с Частота

осложнениями осложнений

Основная (п=31) 3 9,6%

Контрольная(п=33) |_6_ 18,2%

Примечание: статистически значимых различий в количестве осложнений в основной и контрольной группах не получено (р = 0,53).

Осложнения после всех курсов ЭЛ в контрольной группе пациентов наблюдались в 6 случаях (18,2%). У четырех больных развилось кровотечение вследствие соскальзывания лигатур на 2 и 3 сутки после их наложения. С целью остановки кровотечения у этих больных была применена обтурация просвета

пищевода зондом Блэкмора с последующим повторным эндоскопическим лигированием. У двух больных развились глубокие язвы нижней трети пищевода, сопровождавшиеся выраженным болевым синдромом, что потребовало назначения противоязвенной терапии.

В основной группе наблюдалось 3 (9,6%) осложнения. У одного больного на 7 сутки после выполненного первого сеанса ЭЛ после отторжения лигатуры возникло массивное кровотечение из язвенного дефекта в дистальной трети пищевода, что потребовало повторной госпитализации. Кровотечение было остановлено с путем инфильтрационного гемостаза в области язвенного дефекта. Второе осложнение было обусловлено кровотечением вследствие раннего соскальзывания лигатуры на 2 сутки после второго сеанса ЭЛ, что потребовало проведения повторного ЭЛ и увеличения продолжительности госпитализации. При выполнении АПК слизистой пищевода наблюдался один случай (3,2%) кровотечения из подслизистой вены пищевода, которое было остановлено эндоскопическим лигированием. Кровопотеря составила менее 200 мл и не привела к нарушению гемодинамики, но потребовала госпитализации больной. Продолжительность госпитализации составила 4 дня, после чего пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

При оценке эффективности проводимой профилактики рецидивов кровотечений основным являлся показатель отсутствия кровотечения из ВРВП на протяжении 18 месяцев после завершения эндоскопического лечения. Сравнительные данные по частоте рецидивов кровотечения у больных основной и контрольной групп представлены в таблице № 8.

Таблица 8

Частота рецидивов кровотечения из ВРВП у больных основной и контрольной групп за 18 месяцев

Группы больных Количество больных с рецидивами кровотечений Частота рецидивов кровотечений (%)

Основная (п=31) 5 16,1%

Контрольная (п=33) 18 54,5%

Из таблицы № 8 видно, что эффективность профилактики кровотечения из ВРВП при применении метода ЭЛ под эндосонографическим контролем с последующей АПК слизистой дистальной трети пищевода была более высокой, чем после применения одного метода ЭЛ. За 18-месячный период наблюдения рецидивы кровотечения развились у 16,1 % больных основной группы и у 54,5 % больных контрольной группы. Разница показателей частоты рецидивов кровотечения в группах статистически значима (/?=0,047).

Существенным показателем эффективности применения предложенной нами методики эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения из ВРВП является показатель выживаемости в наблюдаемых группах больных (Рисунок 2).

Кумулятивная безрецидивная выживаемость (Кар1ап-Меюг) о Завершенные Цензурированные

100% 90% 80% 70%

.о

£ 60%

$ 50% со

| 40% ® 30% 20% 10% 0%

Ъ-

о о

О о-

0 о

р=0,036

о о

0 3 6 9 12 15 Время наблюдения, мес

18

Группы:

основная

контрольная

Рисунок 2. Безрецидивная выживаемость в группах сравнения

Как видно из рисунка 2, безрецидивная выживаемость в основной группе составила 86,5±0,6%, а в контрольной группе - 71,8±0,8%, что указывает на

статистически значимое различие между группами по частоте летальных исходов (/5=0,036, long-rang test).

Данные по частоте летальных исходов в обеих группах представлены в таблице № 9.

Таблица 9

Частота летальных исходов у больных основной и контрольной групп за период наблюдения 18 месяцев

Группы больных

Количество летальных исходов

Процент летальных исходов

Основная (п=31) Контрольная (п=33)

3 11

9,6% 33,3%

Как видно из таблицы № 9, применение предложенного нами алгоритма профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП привело к снижению частоты летальных исходов с 33,3% в контрольной группе до 9,6% в основной группе, что свидетельствует о статистически значимом различии по этому показателю (р=0,047).

Причинами летальных исходов в основной группе был рецидив кровотечение из вен пищевода в одном наблюдении и нарастающая полиорганная недостаточность в двух случаях. Все умершие больные относились к функциональному классу С по классификации СЫМ-Р^Ь. В контрольной группе умерло 11 пациентов, которые также относились к функциональному классу С по классификации СЫШ-РидЬ. В 7 случаях причиной смерти являлась полиорганная недостаточность. Еще в одном случае развилось массивное кровотечение из геморроидальных вен. В трех остальных наблюдениях причиной смерти явились рецидивы кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

При этом отмечено, что эффективность предложенного нами алгоритма была разной в группах больных с различными классами декомпенсации функции печени по классификации СЫЫ-Р^И. Так, у больных класса В по классификации СЫк1-Р1^Ь кумулятивная безрецидивная выживаемость

составила 86,7±0,7% в контрольной группе и 91,1±0,1% - в основной группе (р=0,043, long-rang test) (Рисунок 3).

Кумулятивная безрецидивная выживаемость у больных класса В по Child-Pugh (Kaplan-Meier)

100%° 90% 80% - 70%

04

¡£ 60% О

| 50% й>

5 40% s

з 30% m

20% 10% 0%

0 3 6 9 12 15 18

Время наблюдения, мес Группы

основная контрольная

Рисунок 3. Безрецидивная выживаемость больных класса В по классификации Child-Pugh в основной и контрольной группах

У больных класса С по классификации Child-Pugh статистически значимой разницы результатов выживаемости больных основной и контрольной групп не получено (р=0,887, long-rang test) (Рисунок 4).

Завершенные Цензурированные

Кумулятивная безрецидивная выживаемость у больных класса С по Child-Pugh (Kaplan-Meier)

Завершенные Цензурированные

6 8 10 12 14 16 18 Время наблюдения, мес

Группы

основная

контрольная

Рисунок 4. Безрецидивная выживаемость больных класса С по классификации Child-Pugh в группах сравнения

Выводы

1. Разработан алгоритм профилактики рецидивов кровотечения из ВРВП, который заключается в применении эндоскопического лигирования и аргоно-плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода под эндосонографическим контролем.

2. Показанием к аргоно-плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода является I степень расширения вен пищевода по Paquet. Противопоказанием к аргоно-плазменной коагуляции является наличие рефлюкс-эзофагита ÏÏ-III степени и расширение подслизистых вен пищевода более I степени по Paquet.

3. При проведении аргоно-плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода развитие кровотечения из ВРВП наблюдалось в 3,2% случаев. С целью профилактики кровотечения из ВРВП во время

проведения аргоно-плазменной коагуляции показано применение препаратов, снижающих давление в портальной вене.

4. Применение эндосонографии позволяет выбрать оптимальный метод эндоскопического лечения, применить эндоскопическое лигирование вен пищевода с учетом четко выявленной локализации подслизистых и перфорантных вен и оценить эффективность проведенного лечения в динамике.

5. Внедрение предложенного алгоритма профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода способствовало статистически значимому снижению показателя рецидива кровотечения из ВРВП за период наблюдения 18 месяцев с 54,5% в контрольной группе до 16,1% в основной группе.

6. Внедрение предложенного алгоритма профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода способствовало статистически значимому снижению показателя летальности за период наблюдения 18 месяцев с 33,3% в контрольной группе до 9,6% в основной группе.

Практические рекомендации

1. На первоначальном этапе проведения профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП у больных с синдромом портальной гипертензии рекомендуется выполнение эндоскопического лигирования вен дистальной трети пищевода и наиболее крупных варикозно-расширенных вен средней трети пищевода.

2. Для уточнения локализации подслизистых и перфорантных вен в нижней трети пищевода у всех больных перед проведением эндоскопического лигирования и аргоно-плазменной коагуляции рекомендуется выполнение эндосонографического исследования вен пищевода.

3. Аргоно-плазменная коагуляция слизистой дистальной трети пищевода должна выполняться при выявлении подслизистых вен диаметром I степени по Paquet при условии отсутствия перфорантных вен.

4. После достижения элиминации вен пищевода с помощью эндоскопического лигирования и аргоно-плазменной коагуляции с целью эффективной профилактики рецидивов кровотечения необходимо проводить контрольную эндосонографию с периодичностью не реже одного раза в год.

Список опубликованных работ

1. Сигаева, Ю. С. Эндоскопическая склеротерапия как метод остановки и профилактики кровотечений при портальной гипертензии / С. Н. Качалов, С. И. Чичкань, А. С. Никишин, Ю. С. Сигаева // Материалы V Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения». - Хабаровск, 2006. - Ч. I. - С. 93-95.

2. Сигаева, Ю. С. Современные способы комплексного лечения варикозно-расширенных вен пищевода / Н. В. Ташкинов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Ю. С. Сигаева // Актуальные вопросы хирургии. Материалы Второй городской научно-практической конференции. - Хабаровск, 2009. - С. 76-77.

3. Сигаева, Ю. С. Применение аргоно-плазменной коагуляции при эндоскопическом лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода / Н. В. Ташкинов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Ю. С. Сигаева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии : материалы пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели 12-14 октября 2009 г., Москва. -2009. - № 34. - С. 154.

4. Сигаева, Ю. С. Значение эндосонографии при выборе оптимальной лечебной тактики при варикозном расширении вен пищевода / Н. В. Ташкинов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Н. Д. Богатков, Ю. С. Сигаева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии : материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели 11-13 октября 2010 Т., Москва. -2010. -№36. - С. 138.

5. Сигаева, Ю. С. Комплексное эндоскопическое лечение варикозно-расширенных вен пищевода / Н. В. Ташкинов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Н. Д. Богатков, Ю. С. Сигаева // «Пироговская хирургическая неделя» : материалы Всероссийского форума 24-28 ноября 2010 г., Санкт-Петербург. Приложение к

научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». Серия 11. Медицина. - СПб, 2010. - С. 229-230.

6. Сигаева, Ю. С. Эндосонография как метод оценки эффективности проводимого эндоскопического лечения у больных с варикозным расширением вен пищевода / Н. В. Ташкинов, С. Н. Качалов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Ю. С. Сигаева // Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний пищевода : тезисы докладов II Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». 24 -25 марта 2011г. Санкт-Петербург. -СПб, 2011.-С. 131-132.

7. Sigaeva, Y. S. Endoscopic Ligation vs Endoscopic Scleroterapy for Esophageal Variceal Bleeding and Endoscopic Ligation plus Argon Plasma Coagulation vs Endoscopic Ligation alon in Tritment of Esophageal Varices in Non-alcogolic Patients with Cirrosis / N. V. Tashkinov, S. I. Chichkan, A. V. Pirch, Y. S. Sigaeva // Тезисы докладов Международной Японо-Российской конференции Japan-Russia - INTERNATIONAL WORKSHOP 2010. The 54 th 1ST С Japan WORKSHOP (28 May - 2 June, 2010). - Japan, 2010. - P. 33.

8. Сигаева, Ю. С. Оптимизация эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией / Н. В. Ташкинов, С. Н. Качалов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Ю. С. Сигаева // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - № 2. -С. 16-18.

9. Сигаева, Ю. С. Роль эндоскопии в выборе методов профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода / Н. В. Ташкинов, С. Н. Качалов, С. И. Чичкань, А. В. Пырх, Ю. С. Сигаева // Тихоокеанский медицинский журнал. -2011,- №4. - С.78 - 79.

Список сокращений

АПК - аргоно-плазменная коагуляция ВРВП - варикозное расширение вен пищевода ЭЛ - эндоскопическое лигирование

Выражаю искреннюю признательность своему научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета, заслуженному врачу РФ Николаю Владимировичу Ташкинову за неоценимую помощь на всех этапах выполнения научно-исследовательской работы.

Выражаю большую благодарность директору Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД», кандидату медицинских наук, доценту Сергею Николаевичу Качалову за ценные советы в процессе выполнения работы.

Выражаю большую благодарность заведующему отделением эндоскопии Консультативно-диагностического центра «Вивея», кандидату медицинских наук, доценту Александру Владимировичу Пырху за техническую помощь в проведении данного исследования.

Выражаю большую благодарность заведующему отделением эндоскопии Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД», кандидату медицинских наук, доценту Сергею Ивановичу Чичкань за постоянную поддержку и помощь при выполнении работы.

Бумага писчая. Формат 60x84/8. Тираж 100 экз.Заказ № 227 Издательство Дальневосточного государственного

медицинского университета 680000, г. Хабаровск, ул.Муравьева-Амурского,35