Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика, прогнозирование и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при циррозе печени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН ТАДЖИКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

На правах рукописи

04201460255

Каюмов Алишер Абдулхамидович

Профилактика, прогнозирование и лечение пищеводно-желудочных

кровотечений при циррозе печени

14.01.17 - хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор Курбонов K.M.

Душанбе 2014

Список сокращений

АТШ - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВРВ - варикозное расширение вен

ВРВП - варикозное расширение вен пищевода

ВРВПЖ - варикозное расширение вен пищевода и желудка

ГКБ СМП - городская клиническая больница скорой медицинской помощи

ДК - диеновые конъюгаты

ИАП - ингибитор активатораплазминогена

КИ - конгестивный индекс

МДА - малоновый диальдегид

МРТ-магнитно-резонансная томография

ПВ - протромбиновое время

ПГ - портальная гипертензия

ПГГ - портальная гипертензионая гастропатия

ПЖК - пищеводно-желудочное кровотечение

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПС - протеин С

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы

СОД-супероксиддисмутаза

ТАП - тканевой активатор плазминогена

ТМ - тромбомодулин

ТП - трансплантация печени

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фактор Виллебранда

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ЦП - цирроз печени

ЧП - Чайлд-Пью

ЭГДС - эзофагодуоденоскопия

ЭСО - эндоскопическаясклерооблитерация

ЭТ-1 - эндотелии-1

ЭУС - эндоскопическая ультрасонография NO - оксид азота

TIPS - трансюгулярное интрапеченочное шунтирование

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ........................................................................................

ВВЕДЕНИЕ................................................................................................

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.........................................................

1.1. Анатомические и патофизиологические аспекты

кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка..................................................................................................

1.2. Комплексное лечение пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени с портальной гипертензией.........................................................................................

ГЛАВА 2МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.....................................................

2.1. Методы исследования..................................................................

ГЛАВА ЗРЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ...........

3.1. Результаты эзофагогастродуоденоскопии у больных с

пищеводно-желудочными кровотечениями...................................

3.2. Результаты ультразвуковых, ЭУС, МРТ исследований у больных с пищеводно-желудочным кровотечением.....................

3.3. Некоторые особенности патогенеза кровотечений из

варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени...................................................................................

3.3.1. Анализ результатов показателей гемостатического гомеостаза и функции эндотелия у больных с пищеводно-желудочными кровотечениями........................................................

3.3.2. Результаты исследования содержания продуктов ПОЛ в крови варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени.................................................................................

ГЛАВА 4КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПЖК ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ..........................................................

4.1. консервативный метод лечения ПЖК.......................................

4.1.1. Разработка способа медикаментозной коррекции показателей ПОЛ у больных циррозом печени...............................

4.1.2. Разработка способа профилактики пищеводно-желудочных кровотечений при циррозе печени.............................

II II II ■ ■■ I ■ I il lli VII

4.2. Эндоскопическая склеротерапия в лечении больных с пищеводно-желудочным кровотечением при циррозе печени.............70

4.3. Хирургическое лечение острых пищеводно-желудочных кровотечений у больных с циррозом печени............................................74

4.4. Непосредственные результаты различных методов

лечения больных с пищеводно-желудочными кровотечениями.........76

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................................85

ВЫВОДЫ..........................................................................................................102

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................................103

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................................104

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Актуальность диагностики и лечения больных с пшцеводно-желудочным кровотечением (ПЖК) обусловлена все возрастающим числом больных с циррозом печени и вирусными поражениями печени [80]. По прогнозам ВОЗ в ближайшее десятилетие число пациентов страдающих циррозом увеличится на 60%, в основе чего лежит широкое распространение гепатотропных интоксикаций и вирусных поражений печени [36]. ПЖК является самым частым и наиболее грозным осложнением цирроза печени [50]. Ежегодно в России регистрируется более 25000 случаев ПЖК обусловленной портальной гипертензией вследствие цирроза печени.

Риск развития ПЖК в течение первых двух лет после выявления варикозной трансформации вен пищевода составляет 30%. Летальность при первом эпизоде ПЖК мало зависит от метода лечения и превышает 50% [77].

Если гемостаз достигается без применения эндоскопических и оперативных методов, рецидив геморрагий в течение года развивается у 5070% больных, у 80-90% - при двухлетнем наблюдении [22]. Следует также отметить, что у 30% пациентов повторные кровотечения рефрактерные к консервативному лечению, а выраженная кровопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени. В целом смертность у больных циррозом печени при ПЖК оценивается в 30-60%

Средняя продолжительность жизни после первого ПЖК составляет около 10 месяцев [103]. Единственным радикальным методом лечения цирроза печени является трансплантация печени. Однако в нашей стране, где вопросы донорства и пересадки печени находятся лишь в состоянии развития, подавляющему большинству больных эта операция недоступна, а вошедшие в «лист ожидания» пациенты находятся под постоянной угрозой возникновения смертельно опасных осложнений [176].

По некоторым данным, при хронических гепатитах и циррозе печени в органе наблюдаются глубокие нарушения процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которое негативно влияют на течение заболевания и развития осложнений [172]. В доступной литературе практически отсутствуют работы, посвященные изучению влияния процессов ПОЛ на показатели локального гемостаза и морфологических изменений в варикозно расширенных венах (ВРВ), что требует детального изучения.

Проблема хирургической коррекции портальной гипертензии и ПЖК ещё долгое время будет иметь первостепенное значение. Лечение больных с циррозом печени, осложненной ПЖК, представляет сложную проблему в современной гепатологии. Многочисленные, имеющиеся в арсенале хирургической гепатологии, методы оперативных эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных вмешательств у данной категории больных, к великому сожалению сопровождаются определенным количеством неудач и осложнений [2]. Поэтому поиск оптимальных эндоскопических и медикаментозных методов лечения ПЖК также несомненно оправдан.

В последние годы стали появляться публикации о возможном применении синтетических аналогов соматостатина в лечении больных с портальной гипертензией и профилактики ПЖК [110, 203]. Однако, подавляющее большинство исследований в этом направлении проводили у больных с портальной гипертензией не осложненных кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, а малое количество пациентов, включенных в данные работы не позволяло определенно высказываться об их достоверности. С другой стороны, практически отсутствуют исследования по оценке влияний синтетических аналогов соматостатина на показатели гемостаза при ПЖК, а также сочетанное использование этих препаратов с другими методами гемостаза.

Нерешенность выше указанных вопросов и их практическая значимость обосновывает актуальность проблем, связанных с выбором

оптимальной программы лечения ПЖК с использованием медикаментозного и эндоскопического гемостаза.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов комплексного лечения пищеводно-желудочных кровотечений при циррозе печени.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-лабораторные, биохимические и эндоскопические факторы риска развития пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени.

2. Усовершенствовать методы диагностики варикозно-расширенных вен пищевода и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений.

3. Определить показания к применению синтетических аналогов соматостатина при пищеводно-желудочных кровотечениях и оценить их гемостатический эффект при сочетанном применении зонда обтуратора и эндоскопической склеротерапии.

4. Изучить непосредственные результаты лечения больных с пищеводно-желудочным кровотечением.

Научная новизна. Впервые доказано, что при высоких (II-III степени) градациях пищеводных венэктазий наблюдается повышение содержания посредников эндотелия, тканевого активатора плазминогена, низкие показатели тромбоцитов, протеина С, способствующие угрозе развития ПЖК.

Впервые установлено, что одной из причин пищеводно-желудочных кровотечений при циррозе печени, является повышение содержания продуктов ПОЛ в крови ВРВ и негативное их влияние на венозную стенку.

Обоснована и доказана эффективность комплексного лечения ПЖК при сочетанном применении современных антиоксидантных средств и синтетических аналогов соматостатина, зонда обтуратора и эндоскопической склеротерапии. Доказана высокая информативность эндоскопической

ультразвуковой сонографии и МРТ (рац. пред. 3161/R-378 от 24.05.07) в диагностике степени выраженности истончения стенок варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени. При этом установлено, что по мере прогрессирования истончения венозных стенок повышается риск возникновения пищеводно-желудочных кровотечений.

Определена оптимальная схема комплексного консервативного лечения больных с ПЖК, уточнены последовательность применения зонда обтуратора, эндоскопической склеротерапии и методов медикаментозного гемостаза, включающего использование синтетических аналогов соматостатина.

Доказан гемостатический и гипотензивный эффект синтетических аналогов соматостатина при ПЖК (рац. пред. 3182/R-491ot 14.05.08).

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования доказывают высокую информативность ЭУС и МРТ в диагностике ВРВПЖ и целесообразность применения синтетических аналогов соматостатина в комплексном лечении и профилактике ПЖК.

Предложена прогностическая шкала неблагоприятных факторов риска развития рецидивов ПЖК.

Предложены оптимальные дозы и пути введения синтетических аналогов соматостатина для лечения больных ПЖК.

Основные положения выносимые на защиту.

1. В возникновении и развитии пищеводно-желудочных кровотечений, наряду с выраженностью ВРВ пищевода и желудка, повышения портального давления, воспаления вен, существенное значение имеют нарушения показателей гемостатического гомеостаза, функции эндотелия и локального повышения продуктов ПОЛ в ВРВ пищевода.

2. По мере увеличения содержания продуктов ПОЛ в крови ВРВ морфологически наблюдается прогрессирующееистончение венозных

стенок, являющееся одной из причин пищеводно-желудочных кровотечений.

3. Эндоскопическая ультрасонография позволяет установить степень выраженности истончения стенок ВРВ и венэктазии, а также прогнозировать риск возникновения пищеводно-желудочных кровотечений.

4. Наряду с гипотензивным эффектом синтетические аналоги соматостатина обладают и выраженным гемостатическим свойством при пищеводно-желудочных кровотечениях.

Личный вклад автора.Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по проблеме исследования и провёл определение рядя показателей гемостаза, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении инструментальных методов исследования и различных способов лечения. Им проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Внедрение результатов исследования.Основные положения и рекомендации диссертации внедрены в практическую работу отделения хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы ГКБ СМП г. Душанбе.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на II городской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости» (Душанбе, 2007), годичной научно-практической конферанеции молодых ученых и студентов ТГМУ «Проблемы и достижения современной медицины» (Душанбе, 2011).Апробация диссертации проведена на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2013).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 работ из них 2 в рецензируемых журналах ВАК Минобрнауки РФ.Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста, включая 17 рисунков, 28 таблиц. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 203 источников из них 84 отечественных и 119 зарубежных источников.

ГЛАВА1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Пищеводно-желудочное кровотечение является одним из грозных осложнений портальной гипертензии, отражающим гемодинамическую декомпенсацию на регионарном уровне [20, 56, 89].

Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени (ЦП) колеблется от 25 до 80%. Летальность при кровотечениях из ВРВП достигает 40%, обуславливая половину всех смертей больных ЦП [19, 27, 58].

1.1. Анатомические и патофизиологические аспекты

кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Планирование лечебной программы при кровотечениях портального генеза неразрывно связано с выяснением патофизиологических механизмов их развития. Несмотря на то, что патогенез кровотечений при портальной гипертензии до конца не изучен, в настоящее время накоплено большое количество сведений об участии различных факторов в нарушении целостности варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), а также геморрагии вследствие портальной гипертензивной гастропатии [9, 52, 77, 96].

В патогенезе кровотечения из ВРВПЖ у больных с ПГ имеет значение комплекс факторов, ведущими из которых в литературе рассматриваются:

• Гипертонический криз в портальной системе;

• Анатомические особенности эзофагогастродуоденальной зоны.

• Атрофические изменения эзофагогастродуоденальной зоны

(портальная гипертензионная гастропатия)

• Степень варикозно-расширенных вен пищевода и кардии желудка.

В первую очередь на возникновение кровотечения из ВРВПЖ влияет величина портального давления, вернее, тяжесть портального застоя, являющегося основой патогенеза всех последующих осложнений ПГ [13, 108, 170]. Установлена зависимость уровня портального давления и появления кровотечения у больных с циррозом печени. При портальном давлении, не превышающем 250 мл.вод.ст., кровотечение из ВРВПЖ возникает крайне редко. Хотя в группе больных внутрипеченочной формой портальной гипертензии не получено корреляции уровня портального давления и появления кровотечения. Было выявлено, что высота портального давления существенно влияет на возможность окончательного гемостаза. Чем выше уровень портального давления, тем реальнее угроза рецидива геморрагии в ближайшее время. Величина портального давления зависит от ряда факторов, в частности, от усиления застоя в правых отделах сердца или легочной гипертензии. Прогрессированию портальной гипертензии способствует ухудшение кровотока в системе полунепарной и непарной вен, нарушение оттока крови из печени в нижнюю полую вену, что ведет к гипертоническому кризу в портальной системе, приводящему к разрыву вен и кровотечению [11, 73, 100].

Учитывая большую роль, которую играет повышение портального давления при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, представляется целесообразным рассмотреть основные патогенетические механизмы прогрессирования портальной гипертензии.

Патогенез кровотечений при циррозе печени неразрывно связан с патофизиологическими гемодинамическими изменениями при портальной гипертензии [17, 37, 156]. Исходя из самого определения портальной гипертензии очевидно, что неотъемлемым свойством у этой категории больных является повышение портального давления [39, 99, 153]. Портальное давление (Р) как и давление в любых гидродинамических системах, является результатом взаимодействия двух основных факторов -потока (Q) и сопротивления (R) [92, 145]. Математическим отражением

13

■i

■ ■■IIB I ■ I Ii

■ ■■ ti шжвв на ■ г ■ шив ■ ■ ■■■

этого взаимодействия является закон Ома: Pl-P2=QxR, где Р1-Р2 - градиент давлений на протяжени