Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Этапная малоинвазивная хирургическая коррекция в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии.

На правах рукописи

Кондаков Вадим Игоревич

ЭТАПНАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

З ОКТ 21113

Волгоград-2013 ООЬЭО'*"- ■

005534081

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Михин

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой оперативной хирургии Хоронько

и топографической анатомии ГБОУ ВПО Юрий Владиленович

«Ростовский государственный медицинский

университет» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и Быков нейрохирургии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоград- Александр Викторович ский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «24» октября 2013 г. в 10 час. на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

Автореферат разослан сентября 2013 г. Ученый секретарь диссертационного

совета доктор медицинских наук, Всйсгейм

профессор Людмила Дмитриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Несмотря на значительные успехи в гепатологии, достигнутые за последние десятилетия, проблема хирургического лечения больных циррозом печени (ЦП) и синдромом портальной гипертензии (СПГ) остается актуальной и, во многом, нерешенной [Котив Б.Н., 2010; Назыров Ф.Г., 2011; Кошевой А.П., 2012; Хоронько Ю.В., 2012; Шерцингер А.Г., 2012; Chan C.Y., 2010; Irani S., 2011; Poza Cordon J., 2012]. Это обусловлено увеличивающейся частотой регистрации хронических диффузных поражений печени. Рост заболеваемости связан с увеличением количества инфицированных гепатогенными вирусами людей, распространением алкоголизма и наркомании, ухудшением экологической обстановки [Вельский В.А, 2010; Девятов А.В 2010; Нартайлаков М.В. 2011; Зарипов Ш.А. 2012; Шерцингер А.Г., 2012; Garcia-Pagan J.C. 2010; Janousek L. 2011; Spriet 1.2012].

От момента выявления впервые любого осложнения СПГ при ЦП в течение последующих пяти лет погибает 89-91% больных [Кошевой А.П., 2009; Котив Б.Н., 2010; Шиповский В.Н., 2011; Simadibrata М., 2011; Thiele М„ 2012]. Наиболее грозным осложнением и доминирующей причиной смерти является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП). Риск возникновения пищеводного кровотечения (ПК) в первые 2 года после постановки диагноза составляет 30%, а летальность при дебютном кровотечении около 50% [Зарипов Ш.А., 2011; Хоронько Ю.В., 2011; Кошевой А.П., 2012; Курбанов K.M., 2012; Orloff M.J., 2010; Zhang С., 2011]. Более тяжелым выглядит прогноз для пациентов, перенесших ПК в прошлом. Частота развития рецидивов геморрагии в течение первого года составляет 50-90%, от которого погибает 70-80% больных [Лебезев В.М., 2010; Затевахин И.И., 2011; Каримов Ш.И., 2012; Шерцингер А.Г., 2012; Husova L., 2011; Bassene M.L., 2012] Результаты применения различных методик хирургической коррекции развивающихся осложнений при СПГ в «традиционном» варианте нельзя считать удовлетворительными. Принципиальное значение имеет низкая переносимость больными «больших» операций при декомпенсированном ЦП [Ерами-шанцев А.К, 2007; Кошевой А.П., 2009; Девятов A.B., 2010; Шерцингер А.Г., 2012; Ashraf Р., 2009]. Выполнение лапаротомии в срочным порядке больным категории Child-Pugh С и переходного класса В-С по Манукьяну-Шерцингеру часто превращаются в операцию отчаяния с предельно высоким риском летального исхода [Каримов Ш.И., 2010; Котив Б.Н., 2010; Кошель А.П., 2011; Кошевой А.П., 2012; Хоронько Ю.В., 2012; Lee С.Н., 2010].

Практически все операции на печени и сосудах портальной системы остаются по сути своей паллиативными. Единственным радикальным пособием является трансплантация печени [Чжао A.B., 2009; Хоронько Ю.В., 2011; Aniskevich S, 2010; Somsouk М, 2011]. В нашей стране из-за несоответствия возможностей трансплантологии и реальной потребности в пересадке печени, использование паллиативных методов хирургического лечения хронических диффузных заболеваний печени остается в настоящее время бесспорно акту-

альным [Чжао A.B., 2010; Лебезев В.М., 2010; Шиповский В.Н., 2011; Шер-цингер А.Г., 2012]. Такие операции стандартно предшествуют планируемой трансплантации печени в периоде, когда пациент находится в «листе ожидания», воздействуя на развившиеся и предотвращая рецидивы угрожающих жизни больного осложнений [Каримов Ш.И., 2010; Котив Б.Н., 2010; Гранов Д.А., 2010; Кошель А.П., 2011; Шерцингер А.Г., 2012; Kalva S.P., 2009; Pierce D.S., 2011].

Существование множества консервативных, хирургических, эндоскопических, рентгеноэндоваскулярных вмешательств и неоднозначное отношение к ним различных авторов подчеркивает остроту проблемы. Несмотря на относительно большое количество исследований, посвященных проблеме хирургической коррекции ПК при СПГ, публикуемые результаты довольно противоречивы в оценке эффективности различных методов лечения. Это свидетельствует об отсутствии единой тактики комплексного лечения больных ЦП классов Child-Pugh В-С и С, что обусловливает поиск новых альтернативных малоинва-зивных методов коррекции в профилактике и лечении кровотечений из ВРВП. Вышеперечисленное определило направление настоящего исследования.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с кровотечением и высоким риском возникновения геморрагии из ВРВП при СПГ, путем комплексного этапного применения малоинвазивных хирургических методов коррекции.

Основные задачи.

1. Оценить эффективность эндоскопического лигирования (ЭЛ) ВРВП у больных с СПГ.

2. Определить показания к лапароскопической диссекции венечной вены желудка (ЛДВВЖ) в комплексном хирургическом лечении пациентов с ВРВП.

3. Оценить эффективность рентгеноэндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии (ЭСА) в этапном хирургическом лечении больных с СПГ.

4. Сравнить результаты ЭЛ ВРВП в изолированном варианте и как этапа в комплексном малоинвазивном хирургическом лечении.

5. Разработать тактические схемы этапного малоинвазивного хирургического лечения у пациентов с ВРВП.

Научная новизна.

1. Разработаны принципы дифференцированного подхода и алгоритм действия у больных с ВРВП.

2. Выявлено, что более эффективная эрадикация ВРВП достигается путем сочетания ЭЛ с ЛДВВЖ, ЭСА, лимфовенозным анастомозом (ЛВА).

3. Определена роль и место ЛДВВЖ в комплексной малоинвазивной хирургической коррекции СПГ.

4. Изучены гемодинамические изменения, происходящие в системе воротной вены и сосудах гепатолиенальной зоны после выполнения ЭСА.

5. Определено место ЭСА в этапной малоинвазивной хирургической коррекции СПГ.

6. Доказана целесообразность этапного малоинвазивного хирургического

лечения, как серии вмешательств, позволяющих внести пациента в лист ожидания трансплантации печени за счет удлинения периода ремиссии и стабилизации течения ЦП.

Практическая ценность.

1. Представленные результаты позволяют расширить знания хирургов по проблемам профилактики и лечения кровотечений из ВРВП.

2. Определен алгоритм лечебных мероприятий у больных с ПК с использованием малоинвазивных хирургических методик.

3. Выявлено, что при наличии ВРВПиЖ ЛДВВЖ приводит к регрессу или эрадикации варикозных стволов кардиального отдела желудка.

4. Определены показания и возможности ЭЛ в комплексном лечении осложнений СПГ, целесообразность его сочетания с ЭСА - в коррекции цитопе-нического синдрома, с ЛВА - при наличии асцитического синдрома (АС).

5. Предложенная рациональная последовательность применения этапных малоинвазивных корригирующих вмешательств в зависимости от конкретной клинической ситуации позволила улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений и летальность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор стартового метода и последовательность применения этапных малоинвазивных корригирующих вмешательств у больных с ВРВП при СПГ должен зависеть от преобладания наиболее значимого симптома на момент начала курса лечения, а последующий вариант - в зависимости от эффективности предшествовавшего этапа.

2. Сочетание ЭЛ ВРВП с ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА позволяет получить наилучшие результаты в профилактике и лечении ПК при СПГ в стадии декомпенсации.

3. Больные, перенесшие малоинвазивную хирургическую коррекцию и благополучно выписанные из клиники, имеют шанс на более длительное ожидание трансплантации печени и могут составить основную группу перспективных реципиентов донорской печени.

Внедрение результатов исследования. Тема диссертации входила в план научных исследований ВолгГМУ. Настоящая работа явилась результатом внедрения малоинвазивных хирургических методик у больных СПГ в практику работы Клиники №1 Волгоградского государственного медицинского университета, отделений кафедры факультетской хирургии на базе ГУЗ КБСМП № 7, ГУЗ КБ № 4. Основные моменты диссертации используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий со студентами ВолгГМУ, применяются при подготовке интернов, клинических ординаторов и аспирантов, обучающихся на кафедре факультетской хирургии ВолгГМУ.

Апробация работы. Результаты работы и основные положения диссертации доложены на втором съезде хирургов южного федерального округа (Пятигорск, 2009); на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов Волгоградского государственного медицинского университета (2010, 2012); на XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран

СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010); на XIV съезде хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010); на 57-й регионарной научно-практической конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета (2010); на Всероссийской конференции хирургов Дагестана, посвященной 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Дагестана, профессора Рашида Пашаевича Аскерханова (Махачкала, 2010); на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); на одиннадцатой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ, 2011); на XIX международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 2012).

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 3 статьи в журналах рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 2 диаграммами, 5 рисунками, 8 фотографиями. Библиографический указатель содержит 208 источников, включая 111 отечественных и 97 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования 141 пациента с кровотечением и высоким риском возникновения геморрагии из ВРВП при СПГ. Исследования проводили на кафедре факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Министерства здравоохранения России, в хирургических отделениях Клиники №1 ГБОУ ВПО ВолгГМУ Министерства здравоохранения России, ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» №7, ГУЗ «Клиническая больница» №4 с 2004 по 2012 год.

Все больные, включенные в исследование (п=141), согласно классификации Пациоры (1974) в соответствии с формой СПГ, разделены на группы:

I. Внутрипеченочная блокада - 124 (87,9%);

II. Подпеченочная (внепеченочная) - 17 (12,1%).

Возраст обследованных колебался от 15 до 70 лет (40,7±2,б). Средний возраст пациентов в группах с различными вариантами СПГ достоверно отличался (р<0,05). У пациентов с внутрипеченочньш вариантом он был 49,5±2,7 лет, у больных с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) - 31,9±2,4 лет.

Значительное отличие показателей в группе ВПГ объясняется наличием в ее составе 8 больных в возрасте до 24 лет. Среди всех больных с СПГ мужчин было больше (60,3%,), что объясняется преобладанием их (62,1%) в большей по численности группе с внутрипеченочной формой портальной гипертензии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с СПГ (п=141) по полу и возрасту_

Характер заболевания пол Возраст больных

<20 лет 2130 3140 4150 5160 >60 лет Всего Средний возраст

Внепеченочная портальная гипертензия муж 1 2 3 0 1 1 8 (5,6%) 34,4±2,5

жен 4 2 1 1 0 1 9 (6,5%) 29,4±2,3

Итого 5 4 4 1 1 2 17 (12,1%) 31,9±2,4

Внутри- печеночная блокада муж 0 6 5 28 29 9 77 (54,6%) 48,6±2,8

жен 0 4 4 13 15 11 47 (33,3%) 50,3±2,7

Итого 0 10 9 41 44 20 124 (87,9%) 49,5±2,7

Общее число больных муж 1 8 8 28 30 10 85 (60,3%) 41,5±2,7

жен 4 6 5 14 15 12 56(39,7%) 39,9±2,5

Итого 5 14 13 42 45 22 141 (100%) 40,7±2,б

ВПГ (п=17) была вызвана перенесенным ранее тромбозом, который привел к окклюзии, стенозу или кавернозной трансформации воротной вены в 15 (88,2%) наблюдениях, селезеночной вены - в 2 (11,8%) случаях. Внутрипече-ночная форма СПГ (п=124) во всех случаях развивалась на фоне ЦП.

В зависимости от применения малоинвазивных хирургических методов пациентов разделили на две группы:

I группа (основная) - 76 (53,9%) больных с СПГ, осложненным ВРВП и ПК (ЦП - 68, ВПГ - 8), в лечении которых по разработанной методике последовательно применяли различные малоинвазивные хирургические технологии (ЭЛ ВРВП, ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА).

II группа (контрольная) - 65 (46,1%) больных с СПГ, осложненным ВРВП и ПК (ЦП - 56, ВПГ - 9), которым было выполнено только ЭЛ ВРВП.

Средний возраст пациентов в обеих группах составил 41,1±2,5 лет (ЦП -50,1±2,6; ВПГ - 32,1±2,3) и 40,1±2,7 лет (ЦП - 48,9±2,8; ВПГ - 31,3±2,5) соответственно (р<0,05). Соотношение мужчин и женщин в исследуемых группах составило при ЦП 1:0,6, при ВПГ 1:1.

Оценку выраженности ВРВП проводили по трехстепенной классификации А.Г. Шерцингера (1986). При обследовании у всех пациентов обеих исследуемых групп с различными формами СПГ выявили ВРВП П-Ш. В основной (п=54 (71,1%)) и контрольной (п=50 (76,9%)) группах преобладали пациенты с ВРВП III.

Из 141 пациента 59 (41,8%) были госпитализированы по срочным показаниям с пищеводным кровотечением (ПК). Тяжесть кровотечения и степень кровопотери оценивали по классификации Стручкова-Луцевича (1971). Из 59 больных СПГ+ПК в 7 (11,9%) наблюдениях кровотечение имело легкую сте-

пень, у 24 (40,7%) пациентов - среднюю степень тяжести и еще у 28 (47,4%) протекало в тяжелой (ПК III) форме.

Больных ЦП разделили в зависимости от этиологического фактора. У 82 (66,1%) пациентов заболевание развилось в результате инфицирования гепато-тропными вирусами. В 26 (21,0%) случаях ЦП формировался под воздействием алиментарно-токсических факторов. У 16 (12,9%) больных этиологическая причина не была вьивлена (криптогенный).

Пациентов с ЦП разделяли по тяжести функционального состояния в соответствии с критериями СЫ1с1-Р1^Ь (1973). При поступлении в основной группе (п=68) среди больных ЦП большинство были отнесены к функциональному классу СЫШ-Р^Ь С - 59 (86,8%), остальные к классу ШИ-Ри^! В - 9 (13,2%). В контрольной группе при поступлении (п=56) у 45 (80,4%) пациентов с ЦП диагностировали стадию декомпенсации СЫ1с1-Ри£Ь С, у 11 (19,6%) - субкомпенсацию СЫЫ-Р1щЬ В.

На основании показателей клеточного состава периферической крови больных с СПГ (п=141), были выделены различные виды цитопенического синдрома. В основной (п=66 (86,8%)) и контрольной (п=51 (78,5%)) группах преобладали пациенты с явлениями гиперспленизма. У этих больных наблюдали снижение количества тромбоцитов, как в виде изолированной тромбоцитопе-нии, так и в сочетании с лейкопенией и анемией.

Наличие спленомегалии выявили у 117 (86,1%) из 136 больных с СПГ. В контрольной группе у 5 (55,5%) из 9 пациентов с ВПГ еще в детском возрасте по поводу продолжающегося или состоявшегося ПК была выполнена спленэк-томия. В основной (86,8%) и контрольной (85,0%) группах преобладали пациенты со спленомегалией. Средний сагиттальный размер селезенки у этих больных варьировал от 12 до 23 см. Среднее значение в основной и контрольных группах составило 17,3±0,28 см и 16,9±0,31 см соответственно.

Наличие асцитического синдрома (АС) различной степени выраженности выявили у 92 (65,2%) из 141 больных с СПГ. При ВПГ это осложнение выявили только в 3 (17,6%) из 17 случаев. Из 124 наблюдений у 89 (71,8%) больных с ЦП (п=124) в обеих группах выявляли АС различной степени выраженности. В основной группе (п=68) чаще всего регистрировали АС II -31 (45,6%) наблюдение, АС 1-14 (20,6%), наименьшую подгруппу (п=11) составили пациенты с АС III (16,2%), в 12 (17,6%) наблюдениях это осложнение не было выявлено. Частота встречаемости АС в контрольной группе (п=56) выглядела так: АС II - 15 (26,8%) больных, АС I - 13 (23,2%), АС III - 5 (8,9%), без АС - 23 (41,1%). В основной преобладали пациенты с АС И, в контрольной - без АС (45,6% и 41,1% соответственно).

У всех пациентов с СПГ (п=141) была выявлена сопутствующая патология, усугубляющая тяжесть основного заболевания. У больных ЦП в основной и контрольных группах преобладала ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь (56,3% и 57,7% соответственно). У пациентов ВПГ превалировали хронические заболевания легких и почек (71,4% и 83,3% соответственно).

Два и более заболевания диагностированы у 69 (48,9%) пациентов с СПГ (п=141).

Статистически значимых различий по полу и по возрасту в основной и контрольных группах не было. Группы также сопоставимы по количеству больных, причинам портальной гипертензии, выраженности ВРВП, тяжести функционального состояния по СЫШ-Ри^, степени выраженности цитопени-ческого синдрома, характеру сопутствующей патологии. Таким образом, анализ исходных показателей дает возможность производить сравнение результатов лечения в обеих группах больных.

Малоинвазивные хирургические методы коррекции в профилактике и лечении кровотечений из ВРВП были применены для лечения всех 141 пациентов с СПГ. Им выполнили 458 операций. Как самостоятельный метод профилактики и лечения ПК из ВРВП или последовательно в различных комбинациях применяли ЭЛ с 2004 года. В качестве способа непосредственного воздействия на патологический очаг, в том числе - на источник кровотечения, эндоскопические методы лечения использовали у 141 пациента, выполнив 301 сеанс ЭЛ. Больных ЦП категории СЫМ-Р1щЬ В и С было 124 (87,9%), с ВПГ - 17 (12,1%).

С 2004 года в сочетании с различными малоинвазивными хирургическими технологиями выполнили ЛВА у 22 пациентов при наличии синдрома пор-тально-лимфатической гипертензии (СПЛГ)- При ВПГ операции на лимфатической системе не выполняли.

С 2008 года с целью порто-азигального разобщения использовали ЛДВВЖ в комплексной этапной мапоинвазивной хирургической коррекции для профилактики кровотечения из ВРВП у 52 пациентов с ВПГ СПГ. Операция являлась продолжением диагностической лапароскопии с биопсией печени и требовала общего обезболивания. Больных ЦП было 48 (92,3%), с ВПГ - 4 (7,7%).

С 2009 года для снижения портального давления путем уменьшения притока артериальной крови в бассейн воротной вены, а также для коррекции спленомегалии и явлений гиперспленизма использовали ЭСА как один из этапов мапоинвазивной хирургической коррекции у пациентов с СПГ. ЭСА выполнили с целью профилактики кровотечения из ВРВП у 66 больных. Пациентов ЦП категории В и С было 58 (87,9%), с ВПГ - 8 (12,1%).

Показаниями к этапной мапоинвазивной хирургической коррекции в рамках разработанной тактической схемы считали:

I. Необходимость проведения первичной профилактики ПК при наличии клинико-эндоскопических признаков угрозы возникновения первого эпизода геморрагии.

II. Вторичная профилактика ПК у пациентов, перенесших в анамнезе эпизоды геморрагии без клинико-лабораторных симптомов на момент выполнения манипуляций.

III. Состоявшееся ПК, остановленное консервативно.

IV. Продолжающееся ПК.

Противопоказаниями к выполнению этапного малоинвазивного хирургического лечения больных с СПГ/СПЛГ считали:

• отсутствие признаков портапьной/портально-лимфатической гипертен-зии;

• печеночно-клеточная кома;

• стойкий эффект консервативного лечения при не осложненном течении ЦП;

• низкая компетентность больного;

• алкоголизм.

Обработку полученных количественных данных проводили при помощи лицензионных программ Microsoft Excel 2007 и «Statistica 6.0», рекомендованных для статистического анализа медико-биологических данных [В .П. Омель-ченко с соавт., 2008].

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эндоскопическое лигирование в малоинвазивном хирургическом лечении больных с ВРВП и кровотечений из них

Курс ЭЛ стремились проводить до достижения эрадикации ВРВП. Из 141 наблюдения, оконченный курс ЭЛ проведен у 127 пациентов (90,1%), которым выполнили 282 сеанса (2,6±0,4). Колебания числа процедур зависели, прежде всего, от выраженности процесса. У пациентов, которым было показано ЭЛ ВРВП, чаще всего (50,4%) выявляли наличие трех измененных стволов (2,7±0,6). У 11 больных (8,7%) потребовался 1 сеанс ЭЛ, у 83 (65,4%) - 2, у 32 (25,9%) - 3. Интервалы между процедурами составляли 7-10 суток (8±0,6). Курс ЭЛ завершали контрольным эндоскопическим исследованием, на котором выявляли: эрадикацию ВРВП, активную эпителизацию поверхностных язв пищевода, которые возникли на месте отторгшихся некротизированных варикозных узлов. Кроме трехстепенной классификации ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986), рассчитывали индекс варикоза (I Var), разработанный и используемый в нашей клинике с 2004 года. Его вычисляли как произведение числа варикозных стволов (п) на их ширину (мм) и протяженность (см). При I Var < 90 для ликвидации ВРВП в среднем было необходимо выполнить 1,3±0,3 сеансов, при I Var 90-140 - 1,9±0,4 сеансов, при I Var >140 - 2,7±0,3 сеансов (р<0,05). В зависимости от выраженности ВРВП накладывали от 1 до 10 (6,2±1,9) лигатур за сеанс. В остальных 14 случаях (9,9%) курс ЭЛ был не завершен по причине наступления летального исхода (п=12) или отказа больного от дальнейшего лечения (п=2).

Полностью разделяем мнение А.Г. Щерцингера (2010), что выполнение ЭЛ в экстренных случаях при продолжающемся кровотечении без предварительного достижения временного гемостаза постановкой зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора в большинстве случаев может закончиться неудачей. Поэтому метод ЭЛ включали в комплекс мер по борьбе с кровотечением только после достижения временного гемостаза с помощью зонда-обтуратора. В

экстренных случаях у 37 (62,7%) из 59 пациентов выполнили ЭЛ непосредственно в зоне дефекта варикозной стенки, используя одно латексное кольцо. У 22 (37,3%) не удалось четко установить участок поврежденной вены, в таких случаях придерживались принципа «двух лигатур». Первичный гемостаз был достигнут в 50 (84,7%) наблюдениях. У 9 (15,3%) больных попытки остановки продолжающегося ПК эндоскопическим методом оказались безуспешными. С целью компрессии вен повторно применили зонд-обтуратор. У 3-х больных баллонной тампонадой достигли временный гемостаз и в дальнейшем выполнили сеансы ЭЛ ВРВП. В остальных 6 наблюдениях по зонду продолжала поступать кровь. Всем этим больным была выполнена операция Пациоры-Таннера. В раннем послеоперационном периоде наступила смерть пациентов в связи с прогрессированием печеночно-почечной недостаточности, несмотря на остановку кровотечения. Все умершие больные ЦП относились к классу СЫМ-Р^Ь С.

Как меру первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВП ЭЛ использовали у 82 (58,2%) из 141 пациента с СПГ. Во всех случаях применяли спиральный метод аппликации. Во время первой манипуляции (64,2%) обычно обрабатывали два измененных венозных ствола. Тотальная блокада за один сеанс приводит к резкому повышению портального давления в венах кар-диального отдела желудка, что может способствовать их перфорации. Поэтому, с целью профилактики кровотечения ЭЛ выполняли с сохранением не менее чем одного «дренирующего» ствола.

ПК в сроки от 2 до 9 суток после выполнения сеанса ЭЛ выявили у 8 (5,7%) больных (ЦП класса СЫЫ-Р1щ11 С - 7, ВПГ - 1). У 4 пациентов из них ЭЛ исполнили на фоне ПК, у 2 - при состоявшемся кровотечении, у остальных 2-е целью вторичной профилактики. При выявлении рецидива ПК всем незамедлительно устанавливали зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора. Временный гемостаз был достигнут во всех случаях. После стабилизации состояния в 3 наблюдениях выполнили ЭЛ, у 5 больных - ЭС.

Летальность в раннем послеоперационном периоде при профилактическом ЭЛ ВРВП составила 2,4% (п=2), в срочном порядке - 16,9% (п=10). Все летальные исходы зафиксированы у больных с ЦП класса СЫМ-Р1щЬ С.

Таким образом, изучение пациентов с декомпенсированным ЦП и угрозой кровотечения из ВРВП убедительно демонстрирует целесообразность использования ЭЛ именно в качестве профилактического вмешательства. ЭЛ ВРВП высокоэффективно в профилактике и лечении кровотечений портального генеза у пациентов СПГ и должно рассматриваться в качестве терапии «первой линии».

Лапароскопическая диссекция венечной вены желудка в малоинвазивном хирургическом лечении больных с ВРВП

Опыт применения ЛДВВЖ позволил заключить, что эта операция удовлетворительно переносится пациентами ЦП класса СЫЫ-РгщЬ В и С. Средняя продолжительность составила 46±17 мин (34-76 мин), средний объем кровопо-

тери - 255±121 мл (200-450 мл). Интраоперационных осложнений во всех наблюдениях отмечено не было. Малотравматичность лапароскопических операций способствовала ранней активации пациентов, сокращению времени нахождения в реанимационном отделении, снижению действия фактора наркозно-хирургической агрессии на компрометированную вследствие патологического процесса печень. Среди пациентов, которым выполнили ЛДВВЖ в раннем послеоперационном периоде, летальных исходов не было.

У 40 (76,9%) из 52 больных перед ЛДВВЖ проводили курс ЭЛ до полной ликвидации ВРВП. В 12 (23,1%) наблюдениях по данным ЭГДС кроме ВРВП в кардиальном отделе желудка выявили варикозно трансформированные вены. Наложение эластических латексных колец на ВРВЖ недопустимо, так как через 36-48 часов агрессивный желудочный сок растворяет латекс и способствует раннему отхождению лигатур, образуя при этом язвы желудка, с последующим возможным профузным кровотечением. ЭЛ ВРВП на первом этапе может привести к повышению портального давления в венах кардиального отдела желудка и в дальнейшем к их перфорации. Поэтому началом курса комбинированного малоинвазивного лечения у этих больных являлась ЛДВВЖ. Через 1 месяц на контрольной ЭГДС во всех наблюдениях (п=12) выявили регресс (п=9 (75%)) или эрадикацию (п=3 (25%)) ВРВЖ, что позволило использовать в качестве следующего этапа курс ЭЛ ВРВП до достижения их эрадикации.

Таким образом, выполнение ЛДВВЖ уменьшало опасность возникновения/рецидива пищеводно-желудочного кровотечения и расширяло вариабельность последующей тактической схемы этапной хирургической коррекции.

Рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии в ма-лоинвазивном хирургическом лечении больных с ВРВП

Универсальным критерием оценки эффективности ЭСА в раннем послеоперационном периоде являлось УЗДС. Контрольное исследование проводили на 2, 7 и 21 сутки после эндоваскулярной редукции кровотока. Комплексно оценивали не только положительную динамику показателей как результат вмешательства, но и сравнивали ее с контрольными нормативными величинами. На 7-е сутки после выполнения малоинвазивной операции ЭСА у больных СПГ (п=66) определяли характерные изменения при УЗДС:

1) Диаметр воротной вены у пациентов с ЦП (п=58) достоверно уменьшился на 1,5 мм (р<0,05), но остался больше на 0,8 мм (р=0,062) в сравнении с нормой.

2) Все показатели линейной скорости кровотока в воротной вене в группе ЦП (п=58) после операции достоверно (р<0,05) снизились: V шах на 23,4% (с 15,8±1Д см/сек до 12,1±1,2 см/сек), V min - 30,6% (с 9,8±0,5 см/сек до 6,8±0,4 см/сек), V med —32,1% (с 12,8±1,2 см/сек до 8,7±0,6 см/сек).

3) Объемная скорость кровотока по воротной вене у больных с ЦП (п=58) после операции достоверно снизилась с 603,7±39,1 мл/мин до 447,6±23,9 мл/мин (р<0,05) на 25,9%, в сравнении с нормативными показателями (756,8±42,6 мл/мин) на 40,9% (р<0,05).

4) Диаметр селезеночной артерии у пациентов с ЦП (п=58) стал меньше на 4,1±0,3 мм (р<0,05), и достиг нормы. В группе ВПГ (п=8) статистически значимых изменений просвета не выявили.

5) Все показатели линейной скорости кровотока в селезеночной артерии у больных с ЦП и ВПГ достоверно снизились (р<0,05). В группе ЦП уровень параметров линейной скорости кровотока после операции в сравнении с исходными составил V шах - 45,6%, V min - 51,6%, V med - 42,5%. В группе ВПГ следующие показатели: V max - 43,1 %, V min - 50,7%, V med - 40,1%.

6) Объемная скорость кровотока по селезеночной артерии у пациентов с ЦП (п=58) и ВПГ (п=8) после операции достоверно уменьшилась (р<0,05). В группе ЦП объемный кровоток снизился в сравнении с предоперационным уровнем на 51,3% (с 702,3±41,4 мл/мин до 341,9±26,2 мл/мин) и стал меньше нормы на 9,7%. В группе ВПГ показатели после операции уменьшились на 20,4% (с 392,2±27,2 мл/мин до 312,2±23,7 мл/мин) и стали меньше нормативных на 17,5%.

7) Диаметр селезеночной вены у пациентов с ЦП (п=58) и ВПГ (п=8) достоверно уменьшился (р<0,05) на 2,6 мм и 2,3 мм соответственно, но остался больше в сравнении с нормой на 0,9 мм и 1,0 мм.

8) Все показатели линейной скорости кровотока в селезеночной вене после операции у больных с ЦП и ВПГ достоверно снизились (р<0,05). В группе ЦП уровень параметров линейной скорости кровотока после операции в сравнении с исходными составил V max - 79,6%, V min - 71,9%, V med -76,0%. В группе ВПГ следующие показатели: V max - 84,9%, V min - 72,3%, V med-78,8%.

9) Объемная скорость кровотока по селезеночной вене у пациентов с ЦП (п=58) и ВПГ (п=8) после операции достоверно снизилась (р<0,05). В группе ЦП количество оттекающей от селезенки крови уменьшилось в сравнении с предоперационным уровнем на 42,6% (с 368±28,4 мл/мин до 211,3±11,2 мл/мин). В группе ВПГ показатель снизился на 40,4% (с 343,2±11,9 мл/мин до 204,4±11,3 мл/мин).

10) Диаметр общей печеночной артерии у пациентов с ЦП (п=58) и ВПГ (п=8) после операции остался практически неизменным.

11) Все показатели линейной скорости кровотока в общей печеночной артерии у пациентов с ЦП в сравнении с исходными достоверно (р<0,05) повысились V max на 20,1%, V min - 68,1%, V med - 45,5%, однако не достигли нормативных (86,1% - 92,3% - 98,6% соответственно). В группе ВПГ уровень параметров линейной скорости кровотока увеличился в сравнении с предоперационным уровнем: V max на 5,7%, V min - 6,1%, V med - 6,6%, однако статистически недостоверно (р-0,067-0,073).

12) По общей печеночной артерии объем протекающей крови у пациентов с ЦП (п=58) достоверно (р<0,05) увеличился на 38,9% (с 387,4±18,5 мл/мин до 538,4±26,4 мл/мин) и стал практически равным контрольному (543,2±33,5 мл/мин). Такая динамика указывает на улучшение прямой артериальной перфузии печени после ЭСА. В группе ВПГ (п=8) объемная скорость

кровотока увеличилась в сравнении с предоперационным на 6,7%, однако статистически недостоверно (р=0,061).

13) Показатели 1Р и Ш на общей печеночной артерии у пациентов с ЦП (п=58) и ВПГ(п=8) остались практически неизменными.

14) Статистически достоверно (р<0,05) повысились 1Р и ГО. на селезеночной артерии у больных обеих групп, что указывает на увеличение сопротивления кровотоку после ЭСА.

При УЗИ на 21-е сутки после ЭСА у 48 (72,7%) из 66 пациентов выявили статистически достоверное (р<0,05) уменьшение размеров селезенки в сравнении с дооперационным уровнем с 16,8±0,29 см до 12,9±0,21 см. В оставшихся 18 (27,3%) наблюдениях из-за выраженного фиброза пульпы и явлений перис-пленита размеры селезенки остались практически неизменными, либо уменьшились, однако статистически недостоверно (р=0,068).

Результаты исследований количественных показателей периферической крови больных на 7-е и 21-е сутки после ЭСА показали статистически достоверное (р<0,05) увеличение количества тромбоцитов у пациентов с ЦП (п=58) на 75,3%, при ВПГ (п=8) на 39,5% в сравнении с исходным уровнем. Количество лейкоцитов у больных ЦП увеличилось на 58,3%, при ВПГ - на 39,5%. Показатели эритроцитов не претерпели статистически достоверных изменений.

У 13 (19,7%) пациентов через 12 месяцев после выполнения ЭСА выявили рецидив цитопенического синдрома и восстановление артериального кровотока по селезеночной артерии по данным УЗДС. Всем выполнили повторно ди-гитальную субтракционную артериопортографию. Восстановление артериального селезеночного кровотока произошло за счет реканализации ствола артерии и/или развития коллатерального кровотока из бассейнов левой желудочной и/или общей печеночной артерии. Во всех наблюдениях исполнили повторную эндоваскулярную редукцию кровотока.

Проведение ЭСА с размещением металлических спиралей в проксимальных отделах селезеночной артерии исключало развитие тотальных инфарктов селезенки и снижало количество постэмболизационных осложнений. В 14 (16,9%) из 83 выполненных ЭСА через 3 суток при УЗДС выявили формирование зон инфаркта селезенки в одном из полюсов с последующим их рубцеванием. В 1 (1,2%) наблюдении выявили субтотальный инфаркт селезенки, что привело к развитию асцита-перитонита, прогрессированию печеночно-почечной недостаточности и смерти пациента.

Бесспорными преимуществами ЭСА перед альтернативными операциями, выполняемыми лапаротомным доступом (перевязка селезеночной артерии, спленэктомия), являются: мапоинвазивность хирургического вмешательства; адекватный ангиографический интраоперационный контроль достаточной эффективности процедуры; сохранение обширной сети естественных порто-кавальных анастомозов в бассейне селезеночной вены; сохранение части функционирующей паренхимы селезенки, предотвращающей развития асплении; возможность применения ее у больных с высокой степенью оперативного риска; возможность повторной редукции кровотока в случае необходимости.

Лимфовснозпый анастомоз как этап малоинвазивной хирургической коррекции больных с ВРВП

Операцию на грудном лимфатическом протоке как этап малоинвазивной хирургической коррекции исполнили у 22 пациентов с различной выраженностью ВРВП. При ВРВП II - у 9 (40,9%) больных, при ВРВП III - у 13 (59,1%). Во всех наблюдениях пациенты оперированы в плановом порядке. У 10 (45,5%) больных ПК не было никогда, у 12 (54,5%) имели место перенесенные ранее кровотечения, но без клинических последствий на момент госпитализации. Актуальность ЛВА после ЭЛ ВРВП возрастала. Как любой метод «разобщения» порто-кавальных связей методика ЭЛ автоматически потенцировала повышение порто-лимфатического давления.

У всех больных, которым выполнили ЛВА (п=22), выявляли АС различной степени выраженности. После операции на грудном лимфатическом протоке эффективность коррекции асцита оценивали, прежде всего, по динамике водного баланса. Хороший результат (уменьшение объема асцитической жидкости) регистрировали у 67,8% пациентов. Полного купирования асцита удалось достигнуть в 4,6% случаях. Суммарно хороший и отличный результаты по динамике течения АС получили в 72,4% наблюдениях. Вторым критерием оценки эффективности коррекции АС после ЛВА было изменение схемы диуретической терапии. Хороший результат (снижение дозы мочегонных препаратов не менее чем на 30%) получили у 63,2 % пациентов, отличный (полная отмена препаратов) - у 13,8%. Таким образом, если ориентироваться на изменения в схеме диуретической терапии, хорошие и отличные результаты ЛВА у больных ЦП+СПЛГ+ВРВП+АС получены в 77,0% наблюдениях.

Принципы комплексного малоинвазивного хирургического лечения больных с СПГ

Обоснованность принципа минимальной инвазивности и этапной коррекции СПГ для максимального нивелирования негативного действия фактора наркозно-хирургической агрессии наглядно прослеживается при анализе контингента больных СПГ/СПЛГ+ВРВП, которым ЭЛ ВРВП, ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА использовали как этап в комплексе хирургической коррекции. Последовательно применили различные малоинвазивные хирургические технологии у 76 пациентов. Не только четкие тактические рамки в выборе показаний, сроков выполнения, но и правильная очередность сочетания методов этапной коррекции защищают каждую малоинвазивную операцию от дискредитации. Выбор стартового метода и последовательность применения этапных корригирующих вмешательств зависели от конкретной клинической ситуации и были избраны индивидуально с учетом наиболее значимого симптома на момент начала курса лечения, а последующий вариант - в зависимости от эффективности предшествовавшего этапа. Варианты (п=12) этапного малоинвазивного хирургического лечения 76 оперированных больных с СПГ, осложненным ВРВП и ПК представлены в таблице 2.

Таблица 2

Тактические варианты комбинированной малоинвазивной хирургической кор_рекции осложненного ЦП и ВПГ (п=76) _

Тактическая схема (п=12) Количество больных ЦП Количество больных ВПГ Всего

ЭЛ+ЛДВВЖ 6 (8,8%) 0 6 (7,9%)

ЭЛ+ЭСА 1 (1,5%) 2 (25,0%) 3 (3,9%)

ЭЛ+ЛДВВЖ+ЭСА 23 (33,6%) 4 (50,0%) 27 (35,6%)

ЭЛ+ЭСА+ЛВА 3 (4,4%) 0 3 (3,9%)

ЭЛ+ЛДВВЖ+ЛВА+ЭСА 5 (7,4%) 0 5 (6,6%)

ЭЛ+ЛВА+ЭСА 8(11,8%) 0 8 (10,5%)

ЛДВВЖ+ЭЛ+ЭСА 2 (3,0%) 0 2 (2,6%)

ЛДВВЖ+ЭЛ 4 (5,9%) 0 4 (5,3%)

ЛДВВЖ+ЭСА+ЭЛ 6 (8,8%) 0 6 (7,9%)

ЭСА+ЭЛ 4 (5,9%) 2 (25,0%) 6 (7,9%)

ЛВА+ЭЛ+ЛДВВЖ+ЭСА 2 (3,0%) 0 2 (2,6%)

ЛВА+ЭСА+ЭЛ 4 (5,9%) 0 4(5,3%)

Итого 68 (100%) 8 (100%) 76 (100%)

В 52 (68,4%) наблюдениях (ЦП - 46, ВПГ - 6) при продолжающемся или угрозе возникновения/рецидива ПК началом курса явились сеансы ЭЛ ВРВП до достижения эрадикации. В таких случаях целью операции на втором этапе через 1-6 месяцев после снижения угрозы ПК являлось либо порто-азигальное разобщение (ЛПВВЖ — 38 (73,1%)), либо снижение портального давления и коррекции спленомегалии и явлений гиперспленизма (ЭСА - 6 (11,5%)), или коррекция АС у больных с ЦП (ЛВА — 8 (15,4%)). При необходимости и возможности выполняли третий и четвертый этап.

У 12 (15,8%) пациентов с ЦП при выполнении ЭГДС выявили варикозно трансформированные вены желудка, которые являлись продолжением ВРВП и распространялись по малой кривизне. Началом курса малоинвазивной хирургической коррекции у этих больных являлась ЛДВВЖ. На втором этапе после снижения угрозы возникновения желудочного кровотечения у 6 (50,0%) пациентов с признаками состоявшегося кровотечения из ВРВП были выполнены сеансы ЭЛ ВРВП. У оставшихся 6 (50,0%) больных этой группы отсутствовала угроза возникновения ПК из варикозно расширенных вен и с целью коррекции спленомегалии и гиперспленизма была применена ЭСА. Третьим этапом через 3-6 месяцев этим больным (п=6) выполнено ЭЛ ВРВП.

У 6 (7,9%) больных (ЦП - 4, ВПГ - 2) на момент начала курса лечения ПГ преобладал цитопенический синдром и ранее эпизодов кровотечений из ВРВП не было. В качестве первого этапа с целью купирования явлений гиперспленизма этим пациентам выполнили ЭСА. Через 3-6 месяцев после коррекции цитопенического синдрома с целью первичной профилактики ПК из варикозно расширенных вен во всех наблюдениях (п=6) исполнили ЭЛ.

В 6 (7,9%) наблюдениях (ЦП - 6, ВПГ - 0) сначала выполнили ЛВА в связи с наличием АС, который неудовлетворительно поддавался консервативной терапии, и отсутствовала угроза ПК из варикозно расширенных вен. Через

6-9 месяцев пациентам поэтапно применили ЭЛ ВРВП, ЛДВВЖ и ЭСА в зависимости от преобладания ведущего симптома-осложнения СПГ.

Выполнение этапной схемы хирургического лечения осуществляли в рамках одной госпитализации в 9 (11,8%) наблюдениях, в остальных случаях при плановой повторной госпитализации через 1-3-6-9 месяцев.

Результаты проведенной работы позволили нам сформулировать алгоритм этапного малоинвазивного хирургического лечения больных с ВРВП в плановых и экстренных случаях.

Рисунок 1. Алгоритм дифференцированного подхода в лечении больных с кровотечением из ВРВП

Гиперспленизм

угроза ПК

да

ЭЛ ВРВП ЭСА

i Ф

ЭСА ЭЛ ВРВП

1

ЛДВВЖ ЛДВВЖ

АС

Т

угроза ПК

да

У ЭЛВРВП у ЛВА

4- i

ЛВА ЭЛ ВРВП

ф ф

ЭСА ЭСА

ВРВЖ (кардиальный отдел) --1--

лдввж

эрадикадия ВРВЖ

да

ЭЛ ВРВП

Операция Пациоры-Таннера

ЭСА

ЭЛ ВРВП

ЭСА

Рисунок 2. Алгоритм дифференцированного подхода в лечении больных с ВРВП в плановом порядке

Среднесрочные результаты малоинвазивного этапного хирургического лечения в профилактике и лечении кровотечений из ВРВП Оценку результатов лечения больных основной и контрольных групп проводили через 6 месяцев, 1, 2, 3 года. Оценку эффективности ЭЛ ВРВП в moho- и комбинированном варианте в течение трех лет давали по двум критериям: частота рецидивов ВРВП и частота развития первого или рецидивного ПК.

Долговременного положительного эффекта при использовании ЭЛ в качестве самостоятельного метода удалось достигнуть не во всех наблюдениях. Количество рецидивов ВРВП через 1 год после изолированного ЭЛ достигло 44,2%. Это требует повторных сеансов ЭЛ, которые со временем становятся затруднительными из-за рубцовых изменений стенок пищевода.

Более успешные результаты получены при использовании этапной мало-инвазивной хирургической коррекции в профилактике и лечении ПК при СПГ у наиболее тяжелых больных с ЦП и ВПГ. ЭЛ ВРВП в различных комбинациях сочетали с ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА. Количество пациентов, у которых выявили рецидив ВРВП через 1 год, при использовании этапного малоинвазивного лечения, составило 19,2% (р<0,05).

Результаты малоинвазивной хирургической коррекции в среднесрочном периоде по результатам ЭГДС оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные по следующим критериям:

1. Хороший: а) отсутствие рецидивов ПК; б) сохранение эрадикации варикозных вен пищевода.

2. Удовлетворительный: а) отсутствие рецидивов ПК; б) рецидив ВРВПI-II степени с меньшим I Var, чем исходный, без угрозы кровотечения;

3. Неудовлетворительный: а) наличие рецидива ВРВП III степени, б) рецидивов ПК.

После выполнения ЭЛ ВРВП в моноварианте (п=52) через 1 год хорошие результаты получили у 29 (55,8%) пациентов, удовлетворительные - у 5 (9,6%), неудовлетворительные - у 18 (34,6%), что привело к развитию ПК в 6 (11,5%) случаях. После использования этапной малоинвазивной хирургической коррекции ВРВП (п=73) через 1год результаты были следующими: хорошие - у 59 (80,8%) больных, удовлетворительные - у 6 (8,2%), неудовлетворительные - у 8(11,0%), из них рецидивы ПК - у 2 (2,7%).

Использование этапной малоинвазивной хирургической коррекции СПГ в профилактике и лечении ПК улучшило среднесрочные результаты лечения данной категории пациентов в пределах трехлетнего наблюдения. Через 1-2-3 года показатели гемостатического эффекта у пациентов СПГ+ВРВП, которым исполнили ЭЛ в моноварианте, были следующими: 89,3% - 73,2% - 66,1%; в группе с этапным лечением: 93,4% - 82,9% - 76,3% (р<0,05).

Выживаемость в группе больных ЦП+СПГ+ВРВП (п=47), которым выполнили ЭЛ в моноварианте, исключив пациентов, умерших в раннем послеоперационном периоде была следующая: через 1 год - 76,6%, через 2 года -59,6%, через 3 года - 44,6%. В группе больных ЦП+СПГ+ВРВП (п=68), которым выполнили этапную малоинвазивную хирургическую коррекцию, годичная выживаемость составила 92,6%, двухлетняя - 80,9%, трехлетняя - 66,2% (р<0,05). Сравнительный статистический анализ свидетельствует о достоверном возрастании выживаемости после использования сочетанной этапной малоинвазивной хирургической коррекции.

Использование этапного малоинвазивного лечения позволило расширить круг пациентов, которым стало возможно оказание хирургической помощи за счет больных класса Child-Pugh С, которым выполнение более травматичных пособий было противопоказано в принципе или на определенном этапе течения осложненного ЦП. Проведенная работа убедила нас в том, что сочетанное последовательное использование ЭЛ ВРВП с ЛДВВЖ, ЭСА, ЛВА является эффективным способом лечения и профилактики кровотечения из ВРВП. При этапной хирургической тактике каждое вмешательство было направлено на коррекцию ведущего патологического симптома СПГ в реальное время. В основе успешного лечения лежит дифференцированный подход в каждом конкретном случае с использованием индивидуального алгоритма. Последовательное этапное применение малоинвазивных технологий в различных комбинациях позволило улучшить результаты лечения пациентов СПГ за счет синергизма эффективности различных методик при соблюдении принципа минимальности напкозно-хипупгической агпессии.

Трехлетний прогноз доказывает целесообразность использования последовательного малоинвазивного хирургического лечения в качестве паллиативного вмешательства в периоде нахождения больного в листе ожидания трансплантации печени.

ВЫВОДЫ

1. ЭЛ является эффективным методом лечения и профилактики кровотечений из ВРВП у больных с СПГ. Летальность в раннем послеоперационном периоде у больных с продолжающимся и состоявшимся кровотечением составила 16,9%, при первичной и вторичной профилактике кровотечения -2,4%. ЭЛ целесообразно использовать в качестве профилактического вмешательства, до возникновения первого эпизода геморрагии.

2. ЛДВВЖ приводит к эрадикации/регрессу варикозных стволов в кардиальном отделе желудка, что уменьшает опасность возникновения/рецидива пищеводно-желудочного кровотечения и расширяет вариабельность последующей тактической схемы этапной хирургической коррекции.

3. Проведение многоэтапной ЭСА позволяет эффективно осуществлять коррекцию цитопенического синдрома, и в дальнейшем более безопасно использовать другие малоинвазивные операции.

4. Этапная малоинвазивная хирургическая коррекция СПГ расширяет возможности оказания помощи наиболее тяжелым больным ЦП классов СЫ1с1-РгщЬ В-С и С. Количество рецвдивов ВРВП через 1 год после изолированного ЭЛ составило 44,2%. При выполнении этапной малоинвазивной хирургической коррекции число рецидивов ВРВП уменьшилось до 19,2% (р<0,05). Последовательное этапное применение малоинвазивных технологий в различных комбинациях позволяет снизить количество рецидивов ВРВП и, следовательно, риск возникновения/рецидива кровотечения.

5. Предложенный алгоритм дифференцированного этапного малоинвазивного хирургического лечения больных с ВРВП в плановых и экстренных ситуациях позволил расширить возможности оказания помощи пациентам с осложненным течением СПГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЭЛ с целью первичной и вторичной профилактики кровотечения из ВРВП более эффективно, чем у больных с продолжающимся или состоявшимся кровотечением. ЭЛ в экстренных случаях выполняется после стабилизации витальных функций больного. Курс ЭЛ должен выполняться до эрадикации ВРВП.

2. При выявлении гастроэзофагеальных варикозно трансформированных вен III степени с распространением на кардиапьный отдел малой кривизны желудка перед проведением курса ЭЛ ВРВП показано выполнение ЛДВВЖ.

3. У больных с цитопеническим синдромом на фоне СПГ при отсутствии угрозы возникновения/рецидива кровотечения из ВРВП стартовым методом в этапной хирургической коррекции является ЭСА.

4. При выявлении диуретикорезистентного асцита у пациентов ЦП и отсутствием угрозы возникновения/рецидива кровотечения из ВРВП целесообразно в качестве первого этапа малоинвазивной хирургической коррекции СПЛГ выполнение ДВА.

5. Последовательное этапное применение малоинвазивных технологий в различных комбинациях позволяет улучшить результаты лечения пациентов с синдромом портальной гипертензии за счет синергизма эффективности различных методик при соблюдении принципа минимальности наркозно-хирургической агрессии.

6. Этапное малоинвазивное хирургическое лечение целесообразно использовать в качестве паллиативного вмешательства в период нахождения больного ЦП с СПГ в листе ожидания трансплантации печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михин C.B., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Мандриков В.В., Кондаков В.И., Алейникова Е.С. Применение комплекса малоинвазивных технологий в профилактике и лечении пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии. // Материалы второго съезда хирургов южного федерального округа. Пятигорск—2009.—С.92.

2. Михин C.B., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Кондаков В.И., Алейникова Е.С. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии в комплексном хирургическом лечении портальной гипертензии. // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии). Владикавказ— 2009.—С.32-34.

3. Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Спиридонов Е.Г., Михин C.B., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н., Кондаков В.И. Лапароскопия в комплексной диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. Приложение.—Том 20.— №1.-2010.—С.7.

4. Михин C.B., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Мандриков В.В., Кондаков В.И. Малоинвазивные технологии в профилактике и лечении пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. Приложение.—Том 20.— №1.-2010.—С.14.

5. Кондаков В.И. Применение малоинвазивных технологий в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии. // Вестник Смоленской медицинской академии.—2010.—С.47-48.

6. Михин C.B., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Кондаков В.И., Алейникова Е.С. Эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии в лечении осложненных форм циррозов печени. II Диагностическая и интервенционная радиология.—Том 4.—№2.—2010.—С.26-27.

7. Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Кондаков В.И., Гульбис Д.В. Пути компенсации осложненного цирроза печени посредством применения комбинации малоинвазивных технологий. // XVII международный конгресс хирургов-

гов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Уфа—2010.—С.157-158.

8. Михин C.B., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Ковдаков В.И., Алейникова Е.С. Эндоскопические и рентгеноэндоваскулярные методы в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии. // XIV съезд хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии». Витебск—2010.—С.289.

9. Михин C.B., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Кондаков В.И., Алейникова Е.С. Эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии в комплексном хирургическом лечении портальной гипертензии. // XIV съезд хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии». Витебск—2010.—С.289-290.

10. Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Мозговой П.В., Шукуров Б.М., Михин C.B., Спиридонов Е.Г., Исаева JI.B., Кондаков В.И., Пироженко П.А., Jly-ковскова A.A., Перина В.А. Место рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения в клинике хирургического профиля. // 57-я регионарная научно-практическая конференция профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета. Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области. Сборник научных трудов под редакцией академика РАМН Петрова В.И. Волгоград—2010.—С.251-253.

11. Кондаков В.И. Применение эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных хирургических операций в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии. // Материалы 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ, «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград—2010.—С.98-99.

12. Михин C.B., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Кондаков В.И., Алейникова Е.С. Применение комбинаций малоинвазивных вмешательств в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии. // Всероссийская конференция хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Дагестана, профессора Рашида Пашаевича Аскерханова. Сборник научных трудов. Махачкала—Том I.—2010.—С.54-55.

13. Михин C.B., Мозговой П.В., Шукуров Б.М., Спиридонов Е.Г., Кондаков В.И., Перина В.А. Место рентгеноэндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии в комплексном хирургическом лечении портальной гипертензии. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.— №24.—2011.—С.90-91.

14. Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Мозговой П.В., Шукуров Б.М., Спиридонов Е.Г., Кондаков В.И. Малоинвазивные хирургические методы в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии. // XI съезд хирургов Российской Федерации. Волгоград—2011.—С.412-413.

15. Михин C.B., Мандриков В.В., Кондаков В.И., Денисова О.Ю. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода в комплексном лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии. // XI съезд хирургов Российской Федерации. Волгоград—2011.—С.413.

16. Михин C.B., Мозговой П.В., Шукуров Б.М., Спиридонов Е.Г., Кондаков В.И. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии в профилактике и лечении пищеводных кровотечений при портальной гипертензии. // XI съезд хирургов Российской Федерации. Волгоград—2011.—С.413-414.

17. Бебуришвили А.Г., Мозговой П.В., Зюбина E.H., Михин C.B., Спиридонов Е.Г., Пироженко П.А., Кондаков В.И., Луковскова A.A. Рентгеноэндова-скулярные вмешательства при заболеваниях органов гепатобшшарной зоны. // Одиннадцатая межрегиональная научно-практическая конференция, «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)». Владикавказ—2011. Диагностическая и интервенционная радиология.—Том 5.—№2 (Приложение).—2011.—С.14-15.

18. Кондаков В.И. Малоинвазивные хирургические методы коррекции в лечении осложненного цирроза печени. // Материалы юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград—2012.—С.141-142.

19. Бебуришвшш А.Г., Михин C.B., Кондаков В.И., Веденин Ю.И., Пим-кин С.М. Результаты малоинвазивного лечения внепеченочной портальной гипертензии. // XIX международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Иркутск— 2012,—С.б.

20. Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Мозговой П.В., Мандриков В.В., Кондаков В.И. Современные подходы к леченшо портальных кровотечений (мало-инвазивная этапная хирургическая коррекция) // Вестник ВолгГМУ.—2013.— №2 (46).—С.124-126.

КОНДАКОВ Вадим Игоревич

ЭТАПНАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.09.2013. Формат 60X84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Уч. -изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ 434/1.

Отпечатано с готового оригинал-макета заказчика в типографии издательства «Перемена» 400066, г. Волгоград, пр. им. В. И. Ленина, 27