Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические и эндовидеохирургические методы лечения и профилактики кровотечений при портальной гипертензии

На правах рукописи

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАК ГИКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ177271

С шкт-Петербург 2007

003177271

Работа выполнена в Военно-медяцинской академии

Научный руководитель ■

Официальные оппоненты:

Ведущая организация -

помощи имени И И Джанелидзе

доктор медицинских наук Хохлов Алексей Валентинович

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

е

доктор медицинских наук профессор Королев Михаил Павлович Санкт-Петербургский НИИ скорой

Защита диссертации состоится «24»декабря 2007 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии имени СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан «2."1» ноября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Дулаев Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портгшьной гипертензией - сложная и нерешенная проблема хирургии и одна из трудных областей гепатологии Для коррекции синдрома портальной гипергензии предложено более 200 способов оперативных вмешателы тв, что свидетельствует о многообразии клинических проявлений заболевания и чрезвычайной сложности лечения (Хачи-дов П М , Рябухив И А , 1983)

Среди неопухолевых заболеваний органов пищеварения цирроз печени отличается самым высоким показателем смертности (Хазанов А И, 2007, Poynard Т , 1999), при декомпенсированном циррозе через 3 года остаются в живых 11-40% больных (Подымова С Д, 1998) У 30% больных в течение двух лет с момента постановки диагноза развивается первый эпизод кровотечения (Jeremaih G , et al, 1994, L F Rikkeis, G Jin, 1994), источником в 20-70% случаев являются варикозно расширенные вены пищевода (G D'Amico et al, 2003) Несмотря на большое число предложенных консервативных, хирургических, эндоскопических и эндоваскулярных методов лечения, а также многолетний опыт их применения, летальность от кровотечений, связанных с портальной гипертензией, составляет о г 22 до 100% (Лыткин МИ, Ерюхин И А , 1972, Ерюхин И А , 1974, Лыткин М И и соавт , 1984, Пациора М Д , 1984, Котив Б Н , 1998, Назыров Ф Г и соавт , 2002, Е М Ronnie, 2006)

Учитывая эти обстоятетьстиа, а также то, что помощь больным, поступившим с профузным пищеводным кровотечением, зачастую приходится оказывать по неотложным или даже экстренным показаниям, хирурги прибегали к более простым и надежным способам остановки кровотечения выполнению гастротомии с прошиванием кровоточащих варикозных вен слизисто-подслизистого слоя в желудке и кардиальном отделе пищевода (Цацаниди КН и соавт, 1987)

Надо сказать, и эю подтверждают материалы настоящего исследования, что разобщающие операции, выполняемые посредством лапаротомии, особенно у пациентов на фоне кровопотери и печеночной недостаточности, асцита далеко не всегда дав.ши приемлемый результат Слишком часто они приводили к инфекционным осложнениям, прогрессированию печеночной недостаточности и, к сожалению, не гаран гировали от рецидивов кровотечения

Усовершенствование шовных сос/дистых материалов, техники сосудистого шва, разработка новых видов селективных и парциальных портока-вальных анастомозов, в частности мезгнтерикокавального Н-анастомоза со строгим математический расчет его диаметра, позволили вернуться к порто-кавальному шунтированию на новом уровне (Зубарев П Н , 2000) Не замедлили сказаться и результаты У больных, которым операции выполнялись с

профилактической целью, при условии проходимости анастомоза надежно и эффективно предотвращалась сама возможность пищеводного кровотечения Однако отрицательные стороны не миновали и этого способа лечения Операции, выполняемые в течение нескольких часов (от 4 до 8) широким ла-паротомным доступом можно выполнять не всем пациентам Значительная часть больных не может быть оперирована по причине тяжелого соматического состояния, выраженного нарушения печеночной функции Тем более такие операции невозможны на фоне острого пищеводного кровотечения Кавернозная трансформация, тромбоз, рассыпной тип строения и другие аномалии строения сосудов системы воротной вены также делают шунтирующие операции невыполнимыми (Диденко В М ,1990, Назыров Ф Г и со-авт , 1999, Henderson J М et al, 2000, Гарбузенко Д В , 2004)

Часть проблемы помогло решить использование современного эндоскопического метода эрадикации варикозных вен пищевода, в том числе и кровоточащих Однако для достижения долговременного результата этого оказалось явно недостаточно, т к через некоторое время после лигирования варикозные вены рецидивировали и зачастую были причиной повторных кровотечений

Все перечисленное побудило к поиску новых безопасных и надежных способов остановки пищеводных кровотечений и их профилактики В связи с прогрессивным развитием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий в первую очередь внимание было обращено на возможность использования этих методов в хирургии портальной гипертензии Это позволило ма-лоинвазивно и асептично производить сложные, но эффективные лапароскопические операции больным с синдромом портальной гипертензии, развившимся на фоне выраженной печеночной недостаточности или на высоте пищеводного кровотечения, а также больным, которым невозможно выполнить шунтирующие операции из-за особенностей ангиоархитектоники

Цель ui следования

Улучшение результатов лечения больных с синдромом портальной гипертензии с применением малоинвазивных эндоскопических и эндовидеохирургических методов

Задачи исследования

1 Оценить эффективность эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии

2 Разработать технику выполнения лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода с лигированием селезеночной артерии

3 Оценить результаты применения лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода в клинической практике

4 Сравнить результаты разобщающих операций, выполняемых лапароскопической и лапаротомной методиками

Научная новизна

Разработана методика лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода с применением ультразвуковых способов диссекции и коагуляции, аппаратного лигирующего шва

Изучены темодинамические изменения, происходящие в системе воротной вены и сосудах гепатолиенальной зоны после выполнения лапароскопических разобщающих операций

Выявлено оптимальное сочетание эндоскопического лигирования варикозных вен с лапароскопической деваскуляризацией желудка и пищевода

Определены методы дополнительного обследования больных с синдромом портальной гипертензии, позволяющие установить особенности коллатерального кровообращения пищевода и желудка, а также оценить эффективность деваскуляризации в послеоперационном периоде

Разработаны показания к применению лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода, определены роль и место малоинвазивных способов лечения синдрома портальной гипертензии

Практическая значимость работы

Разработана оптимальная программа обследования больных с синдромом портальной гипертензии, включающая в себя дуплекссонографию, а также возвратную портографию или спиральную компьютерную томографию в сосудистом режиме

Определен алгоритм лечебных мероприятий у больных с пищеводными кровотечениями с использованием малоинвазивных методик эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода и лапарос копиче-ских операций

Исследована возможность применения ультразвуковых методов диссекции и коагуляции с целью выполнения деваскуляризации желудка и пищевода

Основные положения, выносимые на защиту

1 Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода является методом выбора при продолжающемся кровотечении у больных с синдромом портальной гипертензии Устойчивый гемостаз достигается в 88,5% случаев, а рецидивы кровотечения в различные сроки после манипуляции возникают у 19,5% больных

2 Лапароскопическая деваскуляризации желудка и пищевода имеет значительные преимущества перед открытыми разобщающими операциями и обеспечивает эффективную профилактику повторных пищеводных кровотечений, частота которых не превышает 11,6%.

3 Сочетание эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода с последующей лапароскопической деваскуляризацией желудка и пищевода позволяет получить наилучшие непосредственные и отдаленные

результаты лечения кровотечений при сидроме портальной гипертензии в стадии декомпенсации

Апробация и реализация результатов исследования

По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатных работы По результатам работы выполнен научный доклад на 9-ом международном Славяно-балтийском научном форуме «ГАСТРО-2СЮ7» (Санкт-Петербург, 2007) Полученные результаты широко используются в лечебной практике клиники общей хирургии, в практической деятельности хирургов Александровской больницы (№17), 442 Окружного военного клиническою госпиталя им 3 П Соловьева, Центрального военного клинического госпиталя им А В Вишневского (Москва)

Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факучьтетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 141 странице, иллюстрирована 22 рисунками, содержит 29 таблиц Библиографический список представлен 154 источниками, из них 77 - отечественных и 77 - иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений за 124 больными с синдромом портальной гипертензии, которые находились на обследовании и лечении в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии с 1997 по 2007 год

В результате обследования были выявлены следующие причины развития синдрома портальной гипертензии (табл 1)

Таблица 1

Причины синдрома портальной гипертензии

Основной диагноз заболевания Число больных Процентное соотношение, %

Цирроз печени 102 82,3

Подпеченочный блок 17 13,7

Гепатоцелио тарная карцинома печени 5 4,0

Всего 124 100

Больные циррозом печени были распределены согласно классификации СЫШ-Р^Ь на две группы группа «В» - 35 пациентов, группа «С» - 67 пациентов Больных, относящихся к классу «А», в исследовании не было

81 пациент из общего числа больных (65,3%) поступили в лечебное учреждение по неотложным показаниям с острым пищеводно-желудочным кровотечением Первичные кровотечения диагностированы у 45 (55,5%) пациентов, повторные и рецидивирующие у 36 (44,5%) больных При ФГДС выявлено, что у 61 (75,3%) больных источником кровотечения были варикозные вены пищевода, у 20 (24,7%) больных - варикозно расширенные вены карди-ального отдела желудка

С целью сравнительного анализа результатов хирургического лечения 124 пациента с синдромом портальной гипертензии были разделены на 3 группы

- 1 группа (41 больной) - использовано эндоскопическое лширова-ние ВРВП в качест ве самостоятельного метода лечения,

- 2 группа (43 пациента) - применена лапароскопическая деваску-ляризация пищево ад и желудка,

- 3 группа (40 больных) - выполнены различные виды разобщающих операций посредством ллпаротомии

Существенных различий по полу и по возрасту в перечисленных группах больных не было Группы больны< также сравнимы по причинам портальной гипертензии, степе! и нарушения функции печени, чисту больных, оперированных на фоне кровотечения, тяжести кровопотери, источникам кровотечения Таким образом, анализ исходных показателей дает возможность производить сравнение результатов лечения в трех группах больных

26 больным по неотложным показаниям на высоте кровотечения и в связи с безуспешностью кош ервативной терапии выполнено эндоскопичское лигирование, 55 больных (44,4%) оперированы 25 из них произведена лапароскопическая деваскуляризация вен желудка и пищевода (ЛДЖП), 30 - операции лапаротомным доступом С профилактической целью оперированы 28 пациентов

Обследование больных с синдромом портальной гипертензии проводилось по алгоритму, включав лему тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, проведение специальных проб и психометрических тегтов, а также лабораторных, инструментальных, рентгенологических и ультрасонографических методов исследовали

Для оценки степени печеночной недостаточности при циррозе печени использовалась классификация С1пЫ-Ри£11, основанная на подсчете условных баллов Больные, набравшие в сумме 5-6 баллов, были отнесены к классу А, 7-9 - к классу В, 10-15 - классу С

При поступлении в клинику всем пациентам выполнялась фиброгаст-родуоденоскопия Целью эндоскопического исследования служило

- определение степени варикозного расширения вей пищевода и желудка, а также других патологических изменений,

- определение степени выраженности гасгропатии,

- оценка риска возникновения кровотечения из ВРВП,

- при кровотечении — установление его источника и применение способов его эндоскопической остановки

Степень варикозного расширения вен определяли по методике К -J Paquet Степень портальной гипертензивной гастропатии оценивалась по методике, предложенной Hashizume M , Sugimachi К в 1995 г

Риск пищеводно-желудочного кровотечения определяли с использованием математической модели, полученной с помощью метода регрессионного анализа, и учитывающей 5 наиболее значимых эндоскопических признаков (Б H Котив, 1998)

1") число варикозно расширенных венозных стволов - XI (определялось максимальное число стволов при стволовом типе строения вен),

2) максимальный диаметр варикозных узлов - Х2 (мм),

3) степень извитости венозных стволов - ХЗ (0 - прямые, 1 - извитые, 2 - узловатые или сигмовидные),

4) состояние слизистой над варикозными узлами — Х4 (0 - не истончена, 1 - истончена),

5 ) эзофагит - Х5 (0 — нет, 1 - катаральный, 2 - эрозивный, 3 — фиб-ринозно-язвенный)

Первые два признака характеризуют распространенность варикозного расширения вен в пищеводе и коррелируют со степенью увеличения венозного кровотока Максимальный диаметр варикозных узлов позволяет оценить степень равномерности расширения вен Образование больших узлов может быть связано с наличием крупных перфорантных вен в пищеводе и ослаблением венозной стенки, что существенно увеличивает риск кровотечения Степень извитости нарастает с увеличением внутрисосудистого давления и косвенно характеризует величину гипертензии Состояние слизистой пищевода оценивали по наличию атрофии над варикозными узлами Истончение слизистой может способствовать разрыву варикозных вен При наличии эзофагита, особенно эрозивного и язвенного, риск геморрагических осложнений существенно увеличивается в связи с возможностью прямого повреждения стенки сосуда воспалительным процессом

Риск пищеводного кровотечения в условных единицах оценивали, подставляя значения в уравнение линейной дискриминантной функции F(X) = -5,'07 + ОДЗхХ, + 0,2хХ2 + 1,72хХ3 + 1,39хХ4 + 0,68хХ3, где. -5,07 константа, ХГХ5 - оценки признаков обследуемого больного Средние значения линейной дискриминантной функции FÇX)

- риск кровотечения низкий--2,22,

- риск кровотечения высокий - 1,96

Средние значения (центроиды) для групп больных с низким и высоким риском кровотечения на оси дискриминантной функции F(X) показаны на рис 1 Для того, чтобы модель имела 95% достоверность, на прямой были

отмечены расстояния от центроидов в 25 В месте перекреста "сигм" установлена разграничительная точка со значением 0,2 Итак, построена линейная модель, с помощью которой можно с достоверностью в 95% относить больных по степени риска кровотечения согласно полученному результату подстановки значений в уравнение дискриминантной функции

Полученное уравнение линейной дискриминантной функции указывает на то, что для определения прогноза пищеводного кровотечения у конкретного больного достаточно оценить пять эндоскопических признаков число варикозно расширенных венозных стволов, максимальный диаметр варикозных узлов, степень извитости венозных стволов, состояние слизистой над варикозными узлами, эзофагит Значение дискриминантной функции определяет степень риска Чем ближе это значение к среднему для первой группы (-2,22), тем ниже риск геморрагии Приближение к среднему числу для второй группы (1,96) указывает на высокий риск кровотечения из варикозных вен Изменение степени риска кровотечения в динамике, после лечебных манипуляций или операции позволяет надежно оценить эффективность проводимого лечения в отношении профилактики кровотечения

шагом в 25

Для изучения особенностей коллатеральных гастроэозофагальпых, га-стролиенальных и портокавальных анастомозов выполнялась предоперационная и послеоперационная спиральная компьютерная томография (СКТ) в сосудистом режиме, прямая и возвратная портография

Эндоскопическое лигирование выполнялось с использованием фибро-эзофагогасгроскопа Olympus GIF-E, GIF-V70 и лигирующих устройств "Olympus" HX-21L-1 (Япония), MTW-Endoskopie (Германия), «Азимут+» (Россия) и «Wilson-Cook» MBL-10-F (США)

Лапароскопические операции выполнялись с использованием лапароскопов со скошенной (30°) оптикой, наборов стандартного эндохируртиче-ского инструментария фирм «Аксиома», «Оптимед» (Россия) Дополнительно применялись ультразвуковые ножницы фирм "SORING" (Германия), "AutoSuture", (USSC-CI11A), сшивающие аппараты "Ethicon" (США) Операции обеспечивались эндовидеохирургическим оборудованием фирм «KARL STORZ» (Германия), «Азимут» (Россия), "Olympus" (Япония), состоящим из

видеокамеры, инсуффлятора, аспиратора-ирригатора, электрохирургического блока и монитора

Для обработки фактического материала использовались статистические методы расчет средних значений и среднего квадратичного отклонения, сравнение выборок с определением значимости различий по критерию Стыо-дента, метод регрессионного анализа с последующим построением математической модели - уравнения линейной дискриминантной функции Статистические подсчеты осуществлялись с помощью программ Excel ХР, Access ХР и Statistica 5,0 для персонального компьютера

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эндоскопическое лигировапие еарикозно расширенных вен пищевода и желудка

Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозно расширенных вен пищевода в качестве самостоятельного метода лечения применено у 41 больного с синдромом портальной гипертензии У 35 пациентов причиной портальной гипертензии являлся цирроз печени, у 3 пациентов — гепатоцеллюлярная карцинома и у 3 выявлен подпеченочный блок Всего с учетом повторных сеансов лигирования в сроки от 1 месяца до 1,5 лет было выполнено 111 процедур

Все пациенты были разделены на две группы к первой группе отнесены 26 пациентов (63,4%), которым эндоскопическое лигирование проводилось на высоте кровотечения, вторую групгу составили 15 пациентов (36,6%), которым ЭЛ выполнялось с целью профилактики кровотечения

Пациентам с признаками продолжающегося пищеводного кровотечения эндоскопическое исследование выполнялось в отделении реанимации и интенсивной терапии одновременно с проведением инфузионно-трансфузионной, гемостатической, вазоконстрик терной, гепатотропной и антисекреторной терапии

Эндоскопическому лигированию варикозно расширенных вен пищевода с профилактической целью как самостоятельному методу отдавали предпочтение, прежде всего, у больных с выраженной печеночной недостаточностью, тяжелой постгеморрагической анемией и высоким риском оперативного вмешательства Все пациенты с циррозом печени имели признаки печеночной недостаточности 11 пациентов отнесены к классу «В» по Child, 24 больных - к классу «С»

Из 26 больных 1 группы, поступивших с продолжающимся кровотечением, у 23 был достигнут устойчивый гемостаз (88,5%) У трех пациентов попытка остановки кровотечения с помощью эндоскопического лигирования оказалась безуспешной Источником кровотечения в этих случаях были вены кардиального отдела желудка, с цетью его остановки применялись зонд Блэкмора и другие неоперативные методы

У одного больного, несмотря на интенсивную гемостатическую, заместительную и вазоконстрикторную терапию, по зонду продолжалось поступление крови На фоне тяжелой печеночной, почечной недостаточности, постгеморрагической анемии через 6 часов после госпитализации наступила смерть У двух других пациечтов с без) спешными попытками эндоскопического лигирования кровотечение было остановлено с помощью баллонной тампонады, однако у одного из них через 2 суток возник рецидив с летальным исходом, второй пациент погиб от рецидива кровотечения на 5 сутки

Таким образом, эффективность достижения устойчивого гемостаза с помощью эндоскопического лигирования как основного метода остановки кровотечения из варикозных вен пищевода составила 100% (19 из 19 случаев), а при кровотечении из вен кардиального отдела желудка только 57,1% (4 из 7 пациентов)

У двух больных первой группы через 3 суток после ЭЛ в результате отхождения латексных ллгат/р возник оецидив кровотечения, что потребовало повторного лигирования Кровотечение было остановлено, эти бо шные были выписаны на 20 сутки после лигирования в удовлетворительном состоянии Все остальные пациенты были выписаны в среднем через 15 суток У больных второй группы рецидивов кровотечения в период первой госпитализации не отмечено Эти пациенты обычно выписывались из стационара через 7 суток

Результаты лечения с помощью ЭЛ как самостоятельного метода были оценены с определением риска пищеводного кровотечения (уравнение дис-криминантной функции Рх) у 38 больных в разные сроки после лигирования Первую группу составили 23 пациента, которым ЭЛ выполнялось на высоте кровотечения, и ко второй группе относились 15 пациентов, которым ЭЛ применялось с профилактической целью

Эндоскопический контроль состотния пищеводных вен производили чере! месяц после лечения, а в последующем через 3 месяца, через 6 месяцев, через год и через 1,5 года (табл 2)

Таблица 2

Условный показатель риска кровотечения (значение дискриминантной функции Их) в группах больных

Сроки наблюдения Значение дискриминантной функции Рх (у е )

Первая группа Вторая группа

До лигирования 5,00±0,00* (п=26) 1,76±1,04(п=15)

Через месяц -2,12±1,91* (п=23) -2,87*1,31** (п=15)

Через 3 месяца -2,63±0,66*** (п=23) -2,15±1,96(п=15)

Через 6 месяцев 0,87±0,75 (п=20) -0,22±1,48 (п=15)

Через 1 год ],15±0,88**1 (п=15) 1,27±0,55** (п=13)

Через 1,5 года 1,31±0,77 (п=12) 1,39±0,64 (п=8)

* -р<0,01, ** -р<0,05, *** -р<0,05

Для более наглядного представления значения дискриминантной функции Бх были отложены на координатной плоскости (рис 2)

" 6П

-4

Рисунок 2 Значения дискриминантной функции Бх (риск пищеводного кровотечения по данным эндоскопического исследования) в разные сроки после ЭЛ (чертой отмечена граница, выше которой следует высокий риск кровотечения)

Как видно на диаграмме, через месяц после лигирования риск пищеводного кровотечения у пациентов обеих групп значительно снижался до уровня, безопасного для возникновения рецидива (р<0,01) Эффект от ЭЛ сохранялся в течение 3 месяцев, однако еще через 3 месяца у 8 больных (3 больных из первой группы и 5 больных из второй группы) были определены показания к повторному лигированию У одного больного, несмотря на небольшую степень риска по эндоскопическим признакам, возник рецидив кровотечения, что потребовало выполнения ЭЛ по неотложным показаниям

Через полгода у большинства пациентов появлялись новые варикозные узлы диаметром от 0,5 до 0,8 см, что повлекло необходимость выполнения повторных сеансов Риск пищеводных кровотечений по результатам подсчета значений дискриминантной функции приблизился к опасному рубежу. Через юд и 1,5 года значения Бх в обеих группах практически сравнялись и, несмотря на неоднократные сеансы лигирования, находились в области повышенного риска пищеводных кровотечений (1,31±0,77 у е и 1,39±0,64 у е , соответственно) Таким образом, спустя 3-6 месяцев, а потом через 1-1,5 года, возникала необходимость осуществлять сеансы повторного ЭЛ (табл 3)

Таблица 3

Нуждаемость в повторном эндоскопическом лигировании в группах больных

Сроки наблюдения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 1,5 года |

I группа, п 2 3 16 9 10 1

11 группа, п - 5 12 7 6 |

Осложнений после эндоскопического лигирования не отмечено В течение 2-3 суток некоторые пациенты предъявляли жалобы на нарушения глота-

ния, чувство «комка» за грудиной Явления дисфагии проходили к 4 суткам самостоятельно У двух больных отмечались боли за грудиной в течение суток, которые были ликвидированы назначением ненаркотических обезболивающих средств, у двух других - повышение температуры тела до 38°С, вероятно, вследствие некроза лигированных варикозных узлов

В отдаленном периоде пациенты наблюдались до 2,5 лет Рецидивы кровотечений развились в общей сложности у 8 больных, у большей части из них кровотечение было остановлено с применением ЭЛ и других методов консервативного лечения (табл 4)

Табтица 4

Частота рецидивов пищеводного кровотечения и летальность у больных, ко-

торым выполнено эндоскопическое лигирование

Сроки набшодения Число больных, Рецидивы кровотече- Летальность, п

п ния, п

1 месяц 38 2 -

3 месяца 38 - -

6 месяцев 35 3 3

1 год 28 2 5

1,5 года 20 1 3

2,5 года 7 - 6

В первой группе за время наблюдения в течение 6 месяцев погибли три пациента в связи с прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности Во второй группе летальности не было В течение последующих шести месяцев погибли еще пятеро больных также из-за прогрессирующей пече-ночно-почечной недостаточности и асцитического синдрома В терминальном периоде у двух из них отмечались пищеводно-желудочные кровотечения Через 1,5 года после эндоскопического лигирования погибли трое больных У одного из них был рецидив кровотечения из варикозных вен пищевода, который был остановлен консервативно, тем не менее, это спровоцировало развитие печеночной комы У двоих причиной смерти послужили инфекционные осложнения на фоне тяжелой печеночной декомпенсации Одна пациентка наблюдается в течение 2,5 лет После анамнестического кровотечения из варикозных вен пищевода ей выполнено два курса эндоскопического лигирования Рецидивов кровотечения не было

Таким образом, эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка является эффективным и надежным способом достижения гемостаза при пищеводных кровотечениях у больных с синдромом портальной гипертензии Оно может быть применено и с профилактической целью в качестве самостоятельного метода лечения, особенно в группе больных с выраженной печеночной недостаточностью, резистентным асцитом, энцефалопатией, когда оперативные вмешательства в виду тяжести состояния больных противопоказаны Однако долговременного эффекта при

использовании ЭЛ в качестве самостоятельного метода удается достигнуть не всегда У значительной части больных варикозное расширение вен пищевода прогрессирует а, следовательно, и риск кровотечения через несколько месяцев возрастает, нередко отмечаются рецидивы кровотечения, что требует повторных и неоднократных процедур эндоскопического лигирования

Лапароскопическая деваскуляризация желудна и пищевода

Операция лапароскопической деваскутяризации желудка и пищевода (ЛДЖП) была применена для лечения 43 пациентов с портальной гипертен-зией 39 из них операция дополнена лигированием селезеночной артерии

У 35 больных портальная гипертензия была обусловлена циррозом печени (22 больных относились к группе «С» и 13 пациентов к группе «В» по ОиЫ-Ри^), у 6 пациентов установлено наличие подпеченочного блока вследствие тромбоза селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен и у 2 пациентов причиной синдрома портальной гипертензии явилась гепатоцет-люлярная карцинома печени

25 пациентам ЛДЖП произведена на высоте кровотечения, 18 - с целью профилактики пищеводных кровотечений, у 14 из них имелось от 1 до 7 эпизодов кровотечения в анамнезе 9 больным ЛДЖП дополнена эндоскопическим лигированием, выполненным симультанно во время основного оперативного вмешательства или через 3-7 суток после него

Техника оперативного вмешагельства заключалась в следующем На первом этапе производили мобилизацию желудка по малой кривизне с кли-пированием и пересечением левой желудочной вены и артерии Затем в области пищеводно-желудочного перехода производили мобилизацию абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, полностью отде-ляти желудок по задней поверхности от ножек диафрагмы При этом выполняли лигирование и пересечение венозных сос>дов, несущих кровь в систему парной и полунепарной вен То же самое производили и с левой стороны, отводя пищевод При этом производили мобилизацию дна желудка с пересечением направляющихся к кардиальному отделу с осудов

Затем выполняли мобилизацию желудка по большой кривизне от пило-рического отдела с лигированием и пересечением левой и правой желудочно-сальниковых^ вен и их притоков до коротких ьен желудка Для пересечения коротких сосудов в толще желудочно-селезеночной связки применялся стэплер с сосудистой кассетой Выбор в пользу лигирующего аппарата осуществлялся в силу ограниченного пространства для выделения и последующего пересечения коротких сосудов же лупка, опасностью повреждения селезенки Последний этап операции предусматривал лигирование селезеночной артерии по передне-верхнему краю поджелудочной железы со стороны малой кривизны желудка

В 11 случаях в силу анатомических особенностей, а также по причине изменений в парананкреатической клетчатке, селезеночную артерию со стороны малой кривизны желудка выделить не удглось У 7 из них селезеночная

артерия была лигирована и пересечена в области ворот селезенки со стороны большой кривизны желудка

Больные переносили оперативное вмешательство удовлетворительно При оценке функционального состояния печени до- и после операции значимых изменений не отмечено

Результаты деваскуляризации контролировались с применением дополнительных методов исследования Так, при субтракционной дигигальной артериопортографии у пациентов с подпеченочным блоком, тромбозом и кавернозной трансформацией воротной и селезеночной вен, в проекции левой желудочной, коротких вен желудка и левой желудочно-сальниковой вен определялось отсутствие кровотока, определялись эндоклипсы, использованные при лигировании этих сосудов, такие же изменения были выявлены и при спиральной компьютерной томографии в ангиорежиме

Средняя продолжительность операции составила 138±36 мин (110-220 мин) Средний объем кровопотери составил 325±211 мл (200-800 мл) мл Ин-траоперационных осложнений не отмечено

Как правило, больные после ЛДЖП находились в реанимационном отделении в течение одних суток (в среднем 28,6±12,3 часов) На следующий день больных активизировали В перевязочную в большинстве случаев оби прибывали самостоятельно На первые сутки разрешали пить воду, парентеральную водную нагрузку сокращали до минимума На 2-е сутки назначали питание жидкой пищей

Кожные швы у всех больных были сняты в сроки от 7 до 10 суток, раны зажили первичным натяжением Инфекционных осложнений не отмечено Выраженного прогрессирования печеночной недостаточности при сравнении с дооперационным уровнем не выявлено (табл 5) В группе больных, поступивших в клинику с кровотечением, функция печени посте операции, хоть и незначимо, но стала лучше Это произошло, вероятно, в связи со стабилизацией состояния и проводимым лечением, компенсацией крово- и плазмопо-тери Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не отмечено

Таблица 5

Степень нарушений функции печени в баллах по СШс1-Р1щЬ до операции и на 5-6 сутки послеоперационного периода

Группы больных До операции, у е 5-6 сутки после операции, у е

Оперированные на фоне кровотечения (п=25) 12,3±3,6 10,9±2,1

Оперированные в плановом порядке (п=18) 10,5±3,8 11,1=3,5

При ультразвуковом исследовании у больных, которым производилось лигирование селезеночной артерии, через 1-3 месяца отмечено уменьшение размеров селезенки в среднем на четверть (с 19,1±3,4 см до 14±2,8 см) В

двух случаях отмечено наличие ишемических локусов селезенки, которые сопровождались умеренными болями в левом подреберье, в одном случае подъемом температуры тела Проводимая противовоспалительная и дезагре-гационная терапия позволила в течение 7-10 суток купировать это состояние

Для оценки гемодинамики в портальной системе всем больным до и после операции выполнялось дуплекссонографическое исследование, при котором оценивали диаметр воротной, верхней брыжеечной, селезеночной и левой желудочной вен, объемную и линейную скорости кровотока Для сравнительного анализа использованы только результаты обследования пациентов с циррозом печени Результаты измерений у больных с подпеченочным блоком ввиду высокой вариабельности анатомических особенностей, тромбоза сосудов, рассыпного типа строения давали большой разброс значений и исключены из числовой матрицы

Анализируя полученные дуплекссонографические показатели, следует сказать, что значимые изменения коснулись только линейной скорости кровотока в воротной вене, диаметра селезеночной вены и объемного кровотока в ней. Остальные величины изменились незначительно Возрастание линейной скорости кровотока в воротной вене связывали с перераспределением венозной крови в результате разобщения пути оттока через непарную вену, через которую протекает до 650 мл/мин

После датирования селезеночной артерии почти устраняется артериальный приток к селезенке, что приводит к уменьшению венозного возврата по селезеночной вене, кроме того, прекращается венозный отток от правой желудочно-сальниковой вены и коротких вен желудка Это объясняет значимое уменьшение диаметра и снижение объемного кровотока в селезеночной вене

Для оценки состояния варикозно расширенных вен пищевода и карди-ального отдела желудка и риска повторных пищеводных кровотечений определялись средние значения дискриминантной функции Рх раздельно для двух групп больных в первой группе была выполнена лапароскопическая дева-скуляризация желудка и пищевода (п-34), во второй ЛДЖП дополнена эндоскопическим лигированием (п=9) Кроме того, подсчитанные значения для двух групп сравнены с результатами в группе пациентов, которым выполнялось только эндоскопическое лигирование в качестве самостоятельного метода лечения (табл 6)

В итоге подсчета условного показателя риска пищеводного кровотечения по эндоскопическим признакам (Рх) статистически значимыми оказались различия в ближайших результатах (через месяц после операции) Способы, содержащие эндоскопическое лигирование, давали более надежный результат (р<0,05), так как устраняли непосредственную угрозу кровотечения в виде варикозно расширенных вен пищевода Зато через полгода после операции риск пищеводного кровотечения существенно ниже в группе больных, которым кроме ЭЛ были выполнены лапароскопические операции (р<0,01) А через 1 и 1,5 года результаты сходны и статистически значимо свидетельству-

ют о преимуществах сочетания лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода с эндоскопическим лигированием по сравнению с ЭЛ (р<0,005) и ЛДЖП без ЭЛ (р<0,01)

Таблица 6

Условный показатель риск,! кровотечения (значение дискриминантной функции Рх) в группах больных

г Значение дискриминантной функции Их (у е )

Сроки наблюдения Первая группа (ЛДЖП) Вторая группа (ЛДЖП+ЭЛ) Эндоскопическое лигирова-ние (ЭЛ)

До операции (лиги-рования) 4,12+1,23 (п=34) 3,87+1,89 (п=9) 3,26+2,07 (п=41)

Через месяц -0,34±1,58* (п-33) -2,87+2,36* (п=9) -2,56±1,42 (п=38)

Через 3 месяца -1,27+1,97 (п=33) -2,68±1,55(п=9) -2,37±1,56 (п=38)

Через 6 месяцев -0,96+1,34 (п=27) -1,87±1,02** (п=8) 0,53±1,19** (п=35)

Через 1 год 0,31±0,45** (п=23'| -2 07+2,14***/** (п=5) 1,2Ь0,65*** (п=28)

Через 1 5 года -0,59±1,12** (п=19) -2,23±1,43 ***/** (п=4) 1,34±0,83*** (п=20)

* -р<0,05, ** -р<0,01,***-р<0,005

Для более наглядного представления значения дискриминантной функции Рх во всех группах были отложены на координатной плоскости (рис 3)

Полноценная деваскуляризация венозной системы желудка приводила к регрессии ВРВП и желудка с Ш-ГУ до 1-П степени, а у 8 пациентов к исчезновению варикозных вен Частота портальной гастропатии через б месяцев После операции снизилась с 65,8% до 15,8%, через год - до 3,7%

Рисунок 3 Значения дискриминантной функции Бх (риск пищеводного кровотечения по данным эндос копического исследования) в разные сроки после лечения тремя методами (чертой отмечена граница, выше которой следует высокий риск кровотечения)

С целью объективной оценки клинических результатов лечения с применением эндоскопических и эндовидеохирургических методов разработана система критериев Так, если происходила регрессия варикозных вен пищевода, отсутствовали пищеводные кровотечения и снижался их риск по эндоскопическим признакам, результат лечения признавали хорошим Если кровотечения отсутствовали, но не происходила регрессия варикозного расширения вен, сохранялся высокий риск пищеводного кровотечения, потребовавший в период наблюдения дополнительного эндоскопического дотирования, результат признавали удовлетворительным В случае возникновения кровотечения или его рецидива, результат лечения считали неудовлетворительным (таб 7)

Таблица 7

Результаты лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода

Результаты лечения

Сроки наблюдения Число больных хороший удовлетворительный неудовлетворительный Умерло больных

Г оспитальный период 43 21 20 2 -

1 месяц 42 31 9 1 1

3 месящ 42 36 5 - -

6 месяцев 35 33 2 1 1

1 год 28 24 2 1 -

2 года 22 19 3 - -

3 года 17 12 5 - -

В разные сроки после операции зафиксировано 5 рецидивов кровотечения (11,6%) Они отмечены у тех больных, которые были оперированы на высоте кровотечения У одного из них массивное пищеводно-желудочное кровотечение возникло на вторые сутки после операции При эндоскопическом исследовании в качестве источника были определены варикозно расширенные вены кардиального отдела и дна желудка Кровотечение удалось остановить с помощью гастротомии с прошиванием кровоточащих вен У второго пациента рецидив кровотечения возник через 6 суток после операции, кровотечение было остановлено эндоскопическим лигированием У больных, оперированных в плановом порядке с целью профилактики, пищеводных кровотечений в раннем послеоперационном периоде не отмечено

Рецидивное кровотечение, возникшее у одного из пациентов через месяц после операции, носило умеренный характер, остановлено консервативным способом У двух пациентов отмечены рецидивы через 6 месяцев и год после операции Во всех случаях кровотечение было успешно остановлено эндоскопическим лигированием За время наблюдения умерли 2 пациента с

гепатоцеллюлярной карциномой от прогрессирования основного заболевания

Таким образом, частота рецидивов кровотечения после лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода не превысила 11,6%, а после со-четанного использования ЛДЖП и эндоскопического лигирования рецидивов кровотечения не отмечено

Показания к лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода.

Опыт применения лапароскопических операций у больных синдромом портальной гипертензии позволил выработать показания к ним Показаниями к ЛДЖП могут быть кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, высокий риск пищеводного кровотечения на фоне выраженной печеночной недостаточноеги, тромбоза и анатомических особенностей сосудов системы воротной вены, делающих невозможным выполнение портока-вального анастомоза

Показанием для выполнения ЛДЖП в срочном порядке было продолжающееся кровотечение из варикозных вен пищевода (25 из 43 пациентов, 58,1%) 11 из них имели первичное кровотечение, 14 оперированы по поводу раннего рецидива пищеводного кровотечения У 3 больных кровотечение возникло на фоне подпеченочного блока, тромбоза сосудов портолиенально-го бассейна, у остальных причиной портальной гипертензии являлся цирроз печени Тяжелая постгеморрагическая анемия, выраженная гипопротеине-мия, водно-электролитные нарушения сделали невозможным выполнение продолжительных по времени и травматичных операций на фоне продолжающегося кровотечения или неустойчивого гемостаза, в том числе и наложение портокавального анастомоза

Сравнительная характеристика результатов разобщающих операций у больных с портальной гипертензией

Для сравнительной оценки результатов лечения были изучены истории болезни 83 больных с синдромом портальной гипертензии, которым были выполнены различные виды разобщающих оперативных вмешательств К первой группе были отнесены 43 пациента, которым операции были выполнены лапароскопическим доступом, ко второй группе -40 больных, которым операции были выполнены лапаротомным доступом В первую группу включены 4 пациента, которым была выполнена лапароскопическая деваскуляри-зация желудка и пищевода (ЛДЖП), и 39 пациентов после ЛДЖП с лигиро-ванием селезеночной артерии 9 больным из этой группы лапароскопическая операция дополнена эндоскопическим лигированием (ЭЛ) (табл 8)

Во вторую группу включен 21 пациент, которым выполнена гасгрото-мия с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и жечудка, 9 больных, которым была осуществлена транссекция пищевода и 10 больных с деваскуляризацией пищевода и желудка, перевязкой селезеночной артерии лапаротомным доступом

Таблица 8

Состав групп для сравнительного анализа разобщающих операций

Группы Наименования операций V число оперированных Число операция по неот-ло» ным показаниям Число операций в плановом порядке

I группа ЛДЖП (п=4), ЛДЖП с лигированием селезеночной артерии (п=39) 2'5 (58,1%) 18(41,9%)

II группа Гастроюмия с прошиванием ва-рикозно расширенных вен же-тудка (п=21), Транссекция пищевода (п=9), Деваскуляризация пищевода и желудка, перевязка селезеночной артерии (п=10) :.0 (75%) 10 (25%)

Распределение пациентов по полу и возрасту в анализируемых группах были сравнимы, по причинам формирования синдрома портальной гипертен-зии, существенных различий также не отмечено

По степени нарушения печеночной функции у больных циррозом печени в обеих группах преобладали пациенты с выраженными признаками печеночной недостаточности (табл 9)

Таблица 9

Степень нарушения функции печени (по Child) в предоперационном периоде

Степень печеночной недостаточности по Child I группа ( п=3 5) Лапароскопический доступ II группа (п=32) Лапаротомный доступ

Child В 13 11

Child С 22 21

Все оперированные по неотложным показ шиям пациенты были сравнены по степени тяжести кровопотери на момент поступления (табл 10)

Таблица 10

Степень тяжести кровопотери на момент поступления у пациентов, оперированных по неотложным показаниям

Группы больных Степень кровопотери

Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяже чая

I группа (п=25) Лапароскопический доступ - 9 И 5

II группа (п=30) Лапаротомный доступ - 12 15 3

Анализ всех клинических наблюдений в обеих группах показал, что пи-щеводно-желудочное кровотечение было остановлено в 100% случаях Средний объем интраоперационной кровопотери, а также длительность операций при лапароскопическом и лапаротомном доступе представлены в табл 11 Время, затрачиваемое на выголнение операции, при лапароскопическом доступе чуть больше, однако разница не достоверна Интраоперационная крово-потеря при лапароскопической деваскуг,яризации существенно (бочее чем в 2 раза) ниже, чем при открытые операциях

Таблица 11

Объем интраоперационной ь ровопотерл и длительность операции в группах

больных

Группа Интр.юперационная крово-потеря (мл) Длительность операции (мин)

I группа(п=43) Лапароскопический доступ 325±211 мл* (200-800 мл) 138±36 мин (110-220 мин)

II группа (п=40) Лапаротомный доступ 667±443 мл* (300-1200 мл) 123±29 мин (90-180 мин)

* - различия достоверны, р<0,05

В послеоперационном гериоде у сравниваемых больных первой и второй групп, оперированных в срочной порядке, отмечены ранние рецидивы кровотечения В первой группе рецидивы отмечены у 2 пациентов у одного на 2-е, у второго на 6-е сутки Во второй группе рецидивы кровотечения возникли у 17 пациентов в раннем послеоперационном периоде (13 из них были оперированы по неотложным показанием) у 8 пациентов на 2-3 сутки и у 9 пациентов на 5-10 сутки У 12 из них тяжесть кровопотери расценена как крайне тяжелая, от повторных операций принято решение отказаться в связи с прогрессированием печеночной недостаточности, все указанные пациенты умерли, они относились к группе «С» по Child У двух больных кровотечение было остановлено с помощью повторной гастротомии, у 3 пациентов кровотечение было незначительное, остановлено консервативными методами Итак, частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде в первой группе больных составила 4,7%, во второй группе - 42,5%

В первой группе летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не отмечено, а во второй группе 14 больных умерли в сроки от 2 до 14 суток после операции (10 после гастрогомии с прошиванием варикозно расширенных вен желудка, 2 больных после транссекции пищевода и 2 больных после деваскуляризации желудка с перевязкой селезеночной артерии лапаро-томной методикой) В большинстве случаев летальный исход после гастротомии с прошиванием варикозных вен был связан с тяжелыми инфекционными осложнениями и рецидивами кровотечений на фоне прогрессирующей

печеночно-почечной недостаточности 12 из 14 больных второй группы погибли после операций, произведенных по неотложным показаниям

Двое больных умерли после транссекции пищевода, у одного больного причиной смерта была печеночная кома, которая развилась вследствие массивной кровопотери Второй больной погиб от развившейся на 5 сутки несо-сгоятс тьности гастроэзофагеального анастомоза и асцит-перитонита

Рецидивы пищеводного кровотечения в отдаленном послеоперационном периоде возникли у 3 пациентов первой группы У одного пациента из группы «С» по Child с прогрессирующей печеночной недостаточностью развился рецидив через месяц после операции Кровотечение было умеренное, остановлено консервативным путем У второго больного через 6 месяцев диагностировано повторное кровотечение, остановлено эндоскопическим лиги-рованием У третьего пациента через год после операции кровотечение также успешно остановлено эндоскопическим методом У больных, оперированных в плановом порядке с целью профилактики, пищеводных кровотечений не отмечено

Среди больных второй группы после транссекции пищевода рецидивов кровотечения в отдаленном послеоперационном периоде не было Трое больных умерли через год, причиной явилось прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности

Поздние эпизоды кровотечения во второй группе после гастротомии с прошиванием варикозных вен желудка были отмечены у четырех пациентов, у одного больного рецидив кровотечения проявился через 3 месяца, умер от печеночной комы, спровоцированной массивным кровотечением У второго -через 5 месяцев диагностировано кровотечение легкой степени тяжести, остановлено консервативными методами, из двух других через год скончался один (габл 12)

Таблица 12

Число рецидивов (эпизодов) пищеводных кровотечений, послеоперационная летальность у больных после лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств

Группы больных Послеоперационная летальность, п (%) Число ранних рецидивов (эпизодов кровотечения), п (%) Число поздних рецидивов (эпизодов кровотечения), п (%)

11руппа (п=43) Лапароскопический доступ 0 (0%) 2 (4,7%) 3 (6,9%)

11 группа (п=40) Лапаротомный доступ 14 (35%) 17 (42,5%) 4 (10%)

Сравнение результатов лечения показало отсутствие инфекционных осложнений в первой группе, где использован лапароскопический метод one-

рирования У больных второй группы после гастротомии с прошиванием варикозных вен у 7 пациентов отмечено такое грозное осложнение как асцит-перитонит (6 из них были оперированы в экстренном порядке), 5 больны> умерли в сроки от 3 до 5 суток от нарастающей инфекционной интоксикации, прогрессирования печеночной недостаточности Двум пациентам на фоне проводимого комплексного лечения, включавшего, кроме заместительной, гепатотропной, гемостатической терапии, эндолимфатическую антибактери альную терапию и пролонгированное дренирование брюшной полости, в те чение 5-6 суток удалось полностью ликвидировать асцит-перитонит

Отсутствие подобных осложнений после выполнения лапароскопиче ских операций и аппаратной транссекции пищевода, вероятно, объясняется большей асептичностью операции Еще у двух пациентов из второй ¡руппы после гастротомии выявлена двухсторонняя очаговая пневмония, которая была излечена на фоне применения антибактериальных средств

У всех больных, оперированных лапароскопическим доступом, раны зажили первичным натяжением в сроки от 7 до 10 суток Из 40 пациентов, оперированных по неотложным показаниям лапаротомным доступом, у 7 пациентов развилось нагноение операционной раны с последующим заживлением вторичным натяжением

Длительность нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) существенно различалась в сравниваемых группах в первой после лапароскопических операций она составила 28,6+12,3 часов (от 18 до 72 часов), во второй - 54,2+25,9 часов (от 42 до 168 часов) После лапароскопических операций больных удавалось активизировать в ранние сроки - через сутки после операции им разрешали вставать, ходить, на 2 сутки начинали осуществлять питание После традиционных операций все перечисленное происходило, как правило, на сутки или двое суток позднее

Средний срок нахождения пациентов в стационаре после лапароскопических операций составил 9,2±3,7 суток, а больных после операций, выполненных лапаротомным доступом, выписывали в среднем на 16,1 ±4,9 сутки Надо отметить, что во многих случаях продленное пребывание в стационаре после лапароскопических операций диктовалось необходимостью выполнения ангиографического исследования с целью определения эффективности операции Больным после эндоскопического лигирования требовалось динамическое наблюдение в сроки, соответствующие времени отторжения дотированных варикозных узлов, что также обуславливало задержку больных в стационаре По объективному и субъективному состоянию эти пациенты могли быть выписаны в более ранние сроки

Таким образом, подробный анализ клинических наблюдений свидетельствует о преимуществах разобщающих операций, выполняемых лапароскопическим доступом, перед операциями, выполняемыми посредством ла-паротомии Они легче переносятся больными, имеют минимальное число осложнений, более эффективны в отношении рецидивов кровотечения и требуют меньших затрат на послеоперационное лечение больных

ВЫВОДЫ

1 Эндоскопическое цитирование варикозных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии является наибо1ее эффективным из неоперативных методов остановки кровотечени! и обеспечивает устойчивый гемостаз в 88,5% случаев Рецидивы кровотечения в различные сроки после манипуляции развиваются у 19,5% больных

2 Лапароскопическая деваскуляризация жетудка и пищевода представляет собой малоинвазивный и высокоэффективный способ лечения и профилактики повторных кровотечений Их дастота не превышает 11,6% в течение года после вмешательства

3 В отличие от эндоскопического лигирозания, профилактический эффект лапароскопической деваскуляризации желудка обусловлен значительным снижением объемной скорости кровотока к кардии за счет пересечения левых желудочных и параэзофагеальных сосудов, желудоч-но-сальниковых вен, лигировакия селезеночной артерии

4 Оптимальным вариантом лечения пищеводных кровотечений и профилактики их рецидивов у больных с невозможностью выполнения шунтирующих операций является сочетание эндоскопического лигирования варикозных вен с последующей эндовид« охирургической деваскуляри-зацией желудка и пищевода

5 По сравнению с открытыми разобщающими операциями малоинвазив-ные методики лечения и профилактики кровотечений при синдроме портальной гипертензии в стадии декомпенсации характеризуются отсутствием летальности, низкой частотой послеоперационных осложнений и более короткими сроками госпитализации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оказание специализированной помощи больным с пищеводным кровотечением при портальной гипертензии следует начинать с экстренной фиброэзофагогастроскопии, дополняя ее эндоскопическим дотированием варикозных вен с целью остаь овки кровотечения

2 Оптимальная программа обследования больных с синдромом портальной гипертензии с целью определения тактики лечения должна включать в себя дуплекссонографию, а также возвратную портогра-фию или спиральную компьютерную томографию в сосудистом режиме

3 Показаниями к лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода могут быть кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, высокий риск пищеводного кровотечения на фоне выраженной печеночной недостаточности, тромбоза и анатомических особенностей сосудов системы воротной вены, делающих невозможным выполнение портокавального анастомоза

4 С целью достижения надежного эффекта деваскуляризации желудка и пищевода операцию необходимо дополнять лигированием селезеночной артерии

5 В ходе лапароскопических операций у больных с портальной гипер-тензией для обеспечения надежного гемостаза целесообразно использование методов ультразвуковой диссекции и коагуляции, лигирую-щего аппаратного шва

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Даян 3 А Миниинвазивные методы лечения больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным пищеводным кровотечением // Гастроэнтерология, Санкт - Петербург - 2007 — № 1/2 — С м34-м35

2 Даян 3 А , Хохлов А В Лапароскопическая дсваскуляризация пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией // Вест рос восн -мед акад -2007 - №1(17) прии , ч 2 - С 582-583

3 Даян 3 А , Хохлов А Е. Показания к лапароскопическим операциям у больных с синдромом портальной гипертензии//Вест рос воен — мед акад -2007 - №1(17) прил,ч 2 - С 583

4 Даян 3 А , Хохлов А В Эндовидеохирургические методы лечения больных с портальной гипертензией II Вестн хирургии - 2007 - Т 166, № 1 -С 67-71

Подписано в печать 19 ц о 7 Формат 60x84 '/16

Объем 1 п,т_Тираж экз_Заказ № 879_

Типографи я ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Цирроз печени в большинстве случаев является неблагоприятным исходом развития хронических заболеваний печени (G.D'Amico, 2004; J.J.Heidelbaugh, 2006)[89,99]. Среди неопухолевых заболеваний органов пищеварения цирроз печени отличается самым высоким показателем смертности (А.И.Хазанов, 2007; T.Poynard, 1999) [67,130], при декомпенсированном циррозе через 3 года остаются в живых 11-40% больных (С.Д.Подымова, 1998) [60].

У 30% больных в течение двух лет с момента постановки диагноза развивается первый эпизод кровотечения (G.Jeremaih et al, 1994; L.F.Rikkers, G.Jin, 1994) [116,133], источником в 20-70% случаев являются варикозно расширенные вены пищевода (G.D'Amico et.al, 2003) [90], и, как правило, у половины из них кровотечение бывает массивным, угрожающим жизни. После успешной остановки кровотечения у 70% пациентов в течение первого года кровотечение рецидивирует, поэтому все они нуждаются в обязательном профилактическом лечении (E.M.Ronnie et al, 2006; N.D.Grace et al., 1998) [105,136].

Пищеводно-желудочные кровотечения являются одной из основных причин смерти больных с синдромом портальной гипертензии. Несмотря на большое число предложенных консервативных, хирургических, эндоскопических и эндоваскулярных методов лечения, а также многолетний опыт их применения, летальность от кровотечений, связанных с портальной гипер-тензией, составляет от 22 до 100% (E.M.Ronnie, 2006) [136].

За 120 лет развития хирургии портальной гипертензии, если отсчитывать время от Экковской фистулы, были разные взгляды на патогенез этого патологического состояния и особенно разнились подходы к его лечению. Отчетливо прослеживалось стремление хирургов к поиску патогенетического лечения, в качестве которого, прежде всего, рассматривалось портокавальное шунтирование. Действительно, если пищеводные кровотечения возникают по причине повышенного давления в системе воротной вены, отведение тока крови в другую систему и снижение давления должно надежно предотвращать осложнения цирроза печени. Однако со временем раскрылись и отрицательные стороны портокавальных анастомозов. Слишком интенсивный сброс крови из портальной системы приводит к обеднению кровоснабжения печени, что еще более ухудшает ее функциональные способности. С другой стороны азотистые соединения, не пройдя утилизацию в печени и попавшие в системный кровоток, вызывают т.н. портосистемную энцефалопатию.

Учитывая эти обстоятельства, а также то, что помощь больным, поступившим с профузным пищеводным кровотечением, зачастую приходится оказывать по неотложным или даже экстренным показаниям, хирурги прибегали к более простым и надежным способам остановки кровотечения: выполнению гастротомии с прошиванием кровоточащих варикозных вен слизисто-подслизистого слоя в желудке и кардиальном отделе пищевода. С профилактической целью производили перевязку венозных сосудов вдоль малой и большой кривизны желудка, выполняли спленэктомию. Чуть позже спленэк-томию признали нецелесообразной и заменили перевязкой селезеночной артерии. Указанные операции принято называть разобщающими, т.к., в отличие от шунтирующих, отводящих ток крови в систему нижней полой вены, последние разделяли патологические портокавальные коллатерали, несущие кровь к пищеводным и желудочным варикозно расширенным венам.

Надо сказать, и это подтверждают материалы настоящего исследования, что разобщающие операции, выполняемые посредством лапаротомии, особенно у пациентов на фоне кровопотери и печеночной недостаточности, асцита далеко не всегда давали приемлемый результат. Слишком часто они приводили к инфекционным осложнениям, прогрессированию печеночной недостаточности и, к сожалению, не гарантировали от рецидивов кровотечения.

Усовершенствование шовных сосудистых материалов, техники сосудистого шва, разработка новых видов селективных и парциальных портока-вальных анастомозов, в частности мезентерикокавального Н-анастомоза, строгий математический расчет необходимого диаметра анастомоза позволили вернуться к портокавальному шунтированию на новом уровне. Не замедлили сказаться и результаты. У больных, которым операции выполнялись с профилактической целью, при условии проходимости анастомоза надежно и эффективно предотвращалась сама возможность пищеводного кровотечения.

Однако отрицательные стороны не миновали и этого способа лечения. Операции, выполняемые в течение нескольких часов (от 4 до 8) широким ла-паротомным доступом можно выполнять не всем пациентам. Значительная часть больных не может быть оперирована по причине тяжелого соматического состояния, выраженного нарушения печеночной функции. Тем более такие операции невозможны на фоне острого пищеводного кровотечения. Кавернозная трансформация, тромбоз, рассыпной тип строения и другие аномалии строения сосудов системы воротной вены также делают шунтирующие операции невыполнимыми.

Часть проблемы помогло решить использование современного эндоскопического метода эрадикации варикозных вен пищевода, в том числе и кровоточащих. Эндоскопическое лигирование явилось действенной мерой борьбы с кровотечением, во многом ставшее альтернативой консервативным способам, в том числе применению зонда Блэкмора. Однако для достижения долговременного результата этого оказалось явно недостаточно, т.к. через некоторое время после лигирования варикозные вены рецидивировали и зачастую были причиной повторных кровотечений.

Все перечисленное побудило к поиску новых безопасных и надежных способов остановки пищеводных кровотечений и их профилактики. В связи с прогрессивным развитием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий в первую очередь внимание было обращено на возможность использования этих методов в хирургии портальной гипертензии. Особенности развития коллатерального кровообращения при портальной гипертензии, кавернозная трансформация, истончение венозной стенки потребовало дополнительного использования последних достижений в сфере электрокоагулирую-щих устройств, ультразвуковых методов диссекции и аппаратного сосудистого эндошва.

Все это позволило малоинвазивно и асептично производить сложные, но эффективные лапароскопические операции больным с синдромом портальной гипертензии, развившимся на фоне выраженной печеночной недостаточности или на высоте пищеводного кровотечения, а также больным, которым невозможно выполнить шунтирующие операции из-за особенностей ангиоархитектоники.

Таким образом, целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с синдромом портальной гипертензии с применением малоинвазивных эндоскопических и эндовидеохирургических методов.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность эндоскопического лигирования варикоз-но расширенных вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии.

2. Разработать технику выполнения лапароскопической деваскуля-ризации желудка и пищевода с лигированием селезеночной артерии.

3. Оценить результаты применения лапароскопической деваскуля-ризации желудка и пищевода в клинической практике.

4. Сравнить результаты разобщающих операций, выполняемых лапароскопической и лапаротомной методиками.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

1. Разработана методика лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода с применением ультразвуковых способов диссекции и коагуляции, аппаратного лигирующего шва.

2. Изучены гемодинамические изменения, происходящие к системе воротной вены и сосудах гепатолиенальной зоны после выполнения лапароскопических разобщающих операций.

3. Выявлено оптимальное сочетание эндоскопического лигирования варикозных вен с лапароскопической деваскуляризацией желудка и пищевода.

4. Определены методы дополнительного обследования больных с синдромом портальной гипертензии, позволяющие установить особенности коллатерального кровообращения пищевода и желудка, а также оценить эффективность деваскуляризации в послеоперационном периоде.

5. Разработаны показания к применению лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода, определены роль и место малоинвазивных способов лечения синдрома портальной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода является методом выбора при продолжающемся кровотечении у больных с синдромом портальной гипертензии. Устойчивый гемостаз достигается в 88,5% случаев, а рецидивы кровотечения в различные сроки после манипуляции возникают у 19,5% больных.

2. Лапароскопическая деваскуляризация желудка и пищевода имеет значительные преимущества перед открытыми разобщающими операциями и обеспечивает эффективную профилактику повторных пищеводных кровотечений, частота которых не превышает 11,6%.

3. Сочетание эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода с последующей лапароскопической деваскуляризацией желудка и пищевода позволяет получить наилучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения кровотечений при сидроме портальной гипертензии в стадии декомпенсации.

Практическая ценность заключается в следующем:

1. Разработана оптимальная программа обследования больных с синдромом портальной гипертензии, включающая в себя дуплекссонографию, а также возвратную портографию или спиральную компьютерную томографию в сосудистом режиме.

2. Определен алгоритм лечебных мероприятий у больных с пищеводными кровотечениями с использованием малоинвазивных методик: эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода и лапароскопических операций.

3. Исследована возможность применения ультразвуковых методов дис-секции и коагуляции с целью выполнения деваскуляризации желудка и пищевода.

По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатных работы. По результатам работы выполнен научный доклад на 9-ом международном Славяно-балтийском научном форуме «ГАСТРО-2007» (Санкт-Петербург, 2007).

Полученные результаты широко используются в лечебной практике клиники общей хирургии, в практической деятельности хирургов Александровской больницы (№17), 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, Центрального военного клинического госпиталя им. А.В.Вишневского (Москва).

Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 141 странице, иллюстрирована 22 рисунками, содержит 29 таблиц. Библиографи

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии является наиболее эффективным из неоперативных методов остановки кровотечения и обеспечивает устойчивый гемостаз в 88,5% случаев. Рецидивы кровотечения в различные сроки после манипуляции развиваются у 19,5% больных.

2. Лапароскопическая деваскуляризация желудка и пищевода представляет собой малоинвазивный и высокоэффективный способ лечения и профилактики повторных кровотечений. Их частота не превышает 11,6% в течение года после вмешательства.

3. В отличие от эндоскопического лигирования, профилактический эффект лапароскопической деваскуляризации желудка обусловлен значительным снижением объемной скорости кровотока к кардии за счет пересечения левых желудочных и параэзофагеальных сосудов, желу-дочно-сальниковых вен, лигирования селезеночной артерии.

4. Оптимальным вариантом лечения пищеводных кровотечений и профилактики их рецидивов у больных с невозможностью выполнения шунтирующих операций является сочетание эндоскопического лигирования варикозных вен с последующей эндовидеохирургической деваскуляризацией желудка и пищевода.

5. По сравнению с открытыми разобщающими операциями малоин-вазивные методики лечения и профилактики кровотечений при синдроме портальной гипертензии в стадии декомпенсации характеризуются отсутствием летальности, низкой частотой послеоперационных осложнений и более короткими сроками госпитализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оказание специализированной помощи больным с пищеводным кровотечением при портальной гипертензии следует начинать с экстренной фиброэзофагогастроскопии, дополняя ее эндоскопическим ли-гированием варикозных вен с целью остановки кровотечения.

2. Оптимальная программа обследования больных с синдромом портальной гипертензии с целью определения тактики лечения должна включать в себя дуплекссонографию, а также возвратную портографию или спиральную компьютерную томографию в сосудистом режиме.

3. Показаниями к лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода могут быть: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, высокий риск пищеводного кровотечения на фоне выраженной печеночной недостаточности, тромбоза и анатомических особенностей сосудов системы воротной вены, делающих невозможным выполнение портокавального анастомоза.

4. С целью достижения надежного эффекта деваскуляризации желудка и пищевода операцию необходимо дополнять лигированием селезеночной артерии.

5. В ходе лапароскопических операций у больных с портальной ги-пертензией для обеспечения надежного гемостаза целесообразно использование методов ультразвуковой диссекции и коагуляции, лиги-рующего аппаратного шва.