Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Показания и способ проксимальной резекции желудка при варикозном расширении вен пищевода и желудка

Бутуханов Сергей Борисович

ПОКАЗАНИЯ И СПОСОБ ПРОКСИМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ169638

Томск - 2008

003169638

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ, Жерлов Георгий Кириллович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор,

Член-корр РАМН Дамбаев Георгий Цыренович

доктор медицинских наук Баранов Андрей Игоревич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится "19"_июня_2008 г в _900_час на заседании

диссертационного совета Д 208 096 01 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу 634050, г Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан " 0£> 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета (^/¿^л Суханова Г.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

На сегодняшний день среди операций, корригирующих портальную ги-пертензию, варианты портосистемного шунтирования занимают доминирующее положение и являются наиболее радикальными [Б Н Котив и др, 2000, А К Ерамишанцев, 2001, LF Rikkers, G Jin, 1994, J С Collins, I J Sarfeh, 1995]

Однако техническая сложность и значительная продолжительность операции ограничивает их внедрение в условиях ургентной хирургии при продолжающемся кровотечении и высоком риске геморрагии после его остановки Также, имеется широкий контингент больных, которым произвести шунтирование по каким-либо причинам невозможно или нежелательно Это больные с выраженной энцефалопатией, низкими показателями воротной гемодинамики, распространенным тромбозом сосудов портальной системы и тромбозом ранее наложенного анастомоза К этой же категории относятся больные, перенесшие спленэктомию, пациенты с анатомическими особенностями сосудов портальной системы, при которых техническое выполнение шунтирующих операций не представляется возможным.

Особое место среди оперативных вмешательств при варикозном расширении вен пищевода и желудка занимала проксимальная резекция желудка и резекция дистальной части пищевода [М Д Пациора и др, 1970, КН Цацаниди, А К Ерамишанцев, 1975, МД Пациора и др, 1980; А К Ерамишанцев, В М Лебезев, 1998, М Ш Турениязов, 2000, А К Ерамишанцев, 2004] По данным Ерамишанцева А К, Лебезева В М (1998) частичная эзофагогастрэктомия, устраняя риск рецидива кровотечения, сопровождалась диспептическими расстройствами, которые у 42,6% больных сочетались с тяжелой агастральной астенией и рецидивами массивных кровотечений (30%) вследствие эрозивно-язвенных процессов, поэтому показания к резекции пищевода и кардии желудка были сужены

Вместе с тем авторы указывают, что у отдельных больных срок наблюдения превысил 30 лет, рецидивы кровотечения у них не отмечались, больные сохранили трудоспособность при остающемся небольшом дефиците массы тела Анализ этих наблюдений не позволяет отказаться от этой операции и

считать ее показанной в тех редких ситуациях, когда другого пути помочь этим больным не остается, и этот вопрос требует дальнейшего изучения [А К Ерамишанцев, 2004]

С другой стороны, актуальной является необходимость проведения ревизии методики выполнения этой операции, подходы к осуществлению каждого из этапов которой были разработаны в 60-70-х гг

Внедрение технологий разобщения гастроэзофагеального коллектора с выполнением принципов функциональной хирургии и прецизионной техники, применение новых подходов к проксимальной резекции желудка диктуют необходимость изучения оперированного желудка для определения возможности использования операции в плановой и экстренной хирургии портальной гипертензии не только с целью устранения источника кровотечения, но и для достижения хороших функциональных результатов, исключения осложнений и неблагоприятных последствий вмешательства и обеспечения высоких показателей качества жизни

Цель исследования

Разработать и внедрить в клинику способ проксимальной резекции желудка с целью улучшения результатов профилактики и лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Задачи исследования Для достижения поставленной цели решались следующие задачи 1. Разработать и внедрить в клиническую практику способ проксимальной резекции желудка при варикозном расширении вен пищевода и желудка

2 Обосновать показания к выполнению операции проксимальной резекции желудка в модификации клиники

3 Изучить непосредственные и отдаленные результаты клинического применения проксимальной резекции желудка как способа профилактики и лечения кровотечений из расширенных вен гастроэзофагеальной зоны

4 Изучить функциональное состояние эзофагогастродуоденального комплекса после проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка

Научная новизна

Осуществлен новый подход к решению проблемы улучшения результатов профилактики и лечения геморрагии из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Патогенетически разработан и внедрен в клиническую практику способ проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка, направленный на устранение источника кровотечения и достижение хороших функциональных результатов Способ предусматривает выполнение селективной проксимальной ваготомии, разобщение гастроэзо-фагеальных коллатералей, формирование искусственной кардии - мышечного жома и инвагинационного клапана в области анастомоза.

Уточнены показания к выполнению проксимальной резекции желудка

Изучено функциональное состояние эзофагогастродуоденального комплекса после проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка

Разработанный способ надежен в отношении развития осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов, предотвращает развитие рецидивов кровотечения в отдаленные сроки после операции, обеспечивает благоприятное функционирование эзофагогастродуоденального комплекса.

Практическая значимость работы

1 Применение способа проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных, предотвратить рецидивы гастроэзофагеальных кровотечений.

2 Профилактика рефлюкс-эзофагита достигается формированием искусственной кардии, включающей создание мышечного жома и инвагинационного клапана в области анастомоза

3 Устранение источника кровотечения, разобщение гастроэзофагеальных коллатералей, моделирование искусственной кардии снижают риск рецидива кровотечения портального генеза

4 Профилактика эрозивно-язвенных повреждений слизистой культи желудка и кровотечений из них в послеоперационном периоде достигается выполнением резекции проксимальной части желудка с сохранением ан-

трального отдела, сохранением привратника и проведением селективной проксимальной ваготомии

5 Прецизионная техника анастомозирования органов, сохранение пи-лорического жома и блуждающего нерва не приводят к нарушению моторной функции эзофагогастродуоденального комплекса, позволяют исключить по-стгастрорезекционные осложнения и снижение массы тела больных в послеоперационном периоде

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработанный способ проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка надежен в отношении профилактики ранних специфических послеоперационных осложнений

2 Резекция проксимальной части желудка, селективная проксимальная ваготомия снижают кислотность, искусственная кардия выполняет функцию дополнительного препятствия ретроградному забросу желудочного содержимого в пищевод, препятствует развитию рефлюкс-эзофагита с повреждающим воздействием на вены пищевода

3 Оперированный желудок при условии выполнения селективной проксимальной ваготомии, разобщения гастроэзофагеальных коллатералей, создания пластических элементов кардии - мышечного жома и инвагинаци-онного клапана в области анастомоза, исключения воздействия на привратник сохраняет свои свойства и функциональную состоятельность в ближайшие и отдаленные сроки после операции

Апробация материалов диссертации

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены

на

- Томском областном обществе хирургов (Томск, 2006),

- Региональной научно-практическая конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Тюмень, 2008)

Материалы исследования применяются в практической работе НИИ гастроэнтерологии СибГМУ и Межрегионального центра хирургии и гастроэнтерологии ФМБА России, в учебном процессе кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава и кафедры общей хирургии ГОУ ВПО БГУ

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 108 отечественных и 104 иностранных источников, иллюстрирован 58 рис унками, 2 диаграммами и документирован 6 таблицами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положены материалы наблюдений за 21 больным варикозным расширением вен пищевода и желудка У 12 (57,14%) пациентов отмечен синдром внутрипеченочной портальной гипертензии (ПГ) с имевшимися в анамнезе пищеводно-желудочными кровотечениями или ранее выполненными операциями азигопортального разобщения У остальных 7 (33,33%) пациентов варикозное расширение вен желудка было связано с вне-печеночной ПГ и обусловлено тромбозом или аномалиями развития воротной вены У 2 (9,52 %) диагностирована смешанная форма ПГ Пациенты находились на лечении в 1984-2006 гг в Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии СибГМУ и ЦМСЧ №81 г Северска

Возраст пациентов составлял от 29 до 64 лет (в среднем 48,3±7,6 года) Мужчин было 8 (38,10%), женщин - 13 (61,90%) Данные о распределении пациентов по возрасту и полу представлены в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст, лет Мужчины Женщины Всего

21-30 - 1 (7,69%) 1 (4,77%)

31-40 2 5 (38,46%) 7 (33,33%)

41-50 3 3 (23,08%) 6 (28,57%)

51-60 2 3 (23,08%) 5(23,81%)

61-70 1 1 (7,69%) 2 (9,52%)

Итого 8(38,10%) 13 (61,90%) 21 (100,0%)

В анамнезе у всех пациентов имелись от двух до пяти эпизодов кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка

У 2 (9,5%) пациентов операция выполнена в экстренном порядке в связи с продолжающимся кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка и отсутствием эффекта от консервативной гемостатической терапии Еще 2 (9,5%) пациента были оперированы в срочном порядке в связи с высоким риском рецидива кровотечения У 17 (81,0%) пациентов операции выполнены после остановки кровотечения, плановой подготовки в условиях гастроэнтерологического отделения Двенадцать (57,1%) пациентов были ранее оперированы по поводу пищеводно-желудочного кровотечения из варикозно-расширенных вен трем была выполнена спленэктомия, двум - операция Тан-нера и семи - операция Пациора

До операции было проведено комплексное обследование, которое выявило следующее

В соответствии с классификацией Paquet К -J (1983) все больные были разделены по степени варикозного расширения вен пищевода II степень - у 7 (33,3%), III - у 10 (47,6%), IV - у 4 (19,0%) пациентов Учитывая отсутствие стандартных классификационных критериев для расширения вен желудка, их исходно извитую форму, для градации использовали диаметр визуализируемых стволов по данным эндоскопической ультрасонографии Так, из 17 больных у 10 (47,6%) диаметр расширенных вен проксимальных отделов желудка не превышал 1,0 см, у 5 (23,8%) составлял 1,0-1,5 см, у 2 (33,3%) - до 2,0 см

Трофические изменения в слизистой оболочке пищевода были выявлены у 14 (66,7%) пациентов, из них катаральный эзофагит определен у 11 (52,4%) больных, эрозивный эзофагит - у 3 (14,3%) Недостаточность кардии визуализирована у 10 (47,6%) больных Портально-гипертензивная гастропа-тия легкой степени выявлена у 5 (23,8%) больных, тяжелой - у 4 (19,0%) Таким образом, наличие гастроэзофагеального рефлюкса у 14 (66,7%) пациентов требовало ремодулирования кардии для улучшения эффективности оперативного лечения и профилактики рецидива кровотечения

Прогноз вероятности кровотечения из варикозных вен пищевода определяли с помощью эндоскопической оценки варикозных вен и слизистой пищевода, последние 7 лет в комплексе с эндоскопической ультрасонографией и определением толщины стенки вены и слизистой над ней Диагностировали

незначительную, умеренную и высокую степень риска кровотечения Незначительная степень риска выявлена у 3 (14,3%) больных, умеренная степень -у 12 (57,1%) и высокая - у 4 (19,0%)

В соответствии с критериями Child-Pugh функциональное состояние печени у 10 (47,6%) пациентов с внутрипеченочной ПГ было компенсированным (группа А), у 4 (19,0%) - субкомпенсированным (группа В) Печеночная энцефалопатия в субклинической стадии определена у 5 (23,8%) пациентов

Исходя из результатов комплексного обследования больных были разработаны показания к выполнению предложенной операции

Показаниями к выполнению проксимальной резекции желудка в экстренном порядке являются- неэффективность консервативной гемостатиче-ской терапии и продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при наличии расширенных вен желудка или продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен желудка, ранее выполненные операции на желудке

Показаниями к выполнению проксимальной резекции желудка в плановом порядке являются наличие пищеводно-желудочного кровотечения в анамнезе, расширение вен пищевода II ст с высокой степенью риска геморрагии и расширение вен проксимального отдела желудка более 0,5 см в диаметре, расширение вен пищевода III и IV ст с умеренным и высоким риском кровотечения и расширение вен желудка более 0,5 см в диаметре, варикозное расширение вен желудка 0,7 см и более, стабильное состояние и компенсация печеночных функций (группа А)

При наличии расширенных вен в желудке в зависимости от степени риска пищеводного кровотечения, определяемой при эндоскопической ульт-расонографии - умеренной (толщина стенки вены пищевода и слизистой 0,50,69 мм) или высокой (толщина слоя менее 0,5 мм), - определяется срочность выполнения вмешательства Определение степени риска кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка требует дальнейшего изучения

Разработка и внедрение в клинику проксимальной резекции желудка с пластикой кардии была обусловлена необходимостью радикального устранения источника кровотечения и достижения при этом хороших функциональных результатов, исключения осложнений и неблагоприятных последствий

хирургического вмешательства, а также исключения из патогенеза геморрагии значимых факторов в виде недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита

При проведении операции придерживались следующих правил

1 Операцию выполняли чрезбрюшинным доступом У всех больных использовали ранорасширитель М 3 Сигала

2 Соблюдали правила асептичности и атравматичности не накладывали раздавливающие зажимы на остающуюся часть желудка и пищевод, широко использовали механический шов, что позволяло избежать истечения содержимого органов в операционную рану

3 Резекцию дистальной части пищевода выполняли в минимальном объеме

4 Создавали искусственную кардию мышечный жом на дистальном конце пищевода высотой 10-12 мм и клапан из слизисто-подслизистых оболочек пищевода и культи желудка высотой 28-30 мм (рис 1а)

5 Анастомозируемые органы рассекали и сшивали строго послойно (рис 16)

6 Стволовую (селективную) ваготомию и пилоропластику не выполняли

7 При определении объема резекции основывались на распространенности патологических изменений в стенке желудка При наличии ВРВ в стенке субкардиального отдела и дна желудка проксимальную резекцию выполняли в объеме 1/3 органа, при наличии изменений в теле желудка - 1/2 органа Анатомические границы были следующие при резекции 1/3 желудка дис-тальная линия резекции по малой кривизне проходила на 3 см выше угла желудка, по большой кривизне - на 2 см выше точки Уоп-СоеШет'а При проксимальной резекции 1/2 органа линия резекции по малой кривизне проходила в области угла, по большой кривизне - на уровне точки Уоп-СоеЛет'а

Операцию дополняют оментогепатопексией В культю желудка устанавливают назогастральный зонд, в тощую кишку проводят зонд для тран-синггестинальной капельной ирригации растворами осмотически активных веществ (лактулоза) и энтерального питания Рану передней брюшной стенки ушивают послойно наглухо

а. б.

Рисунок 1. Схема операции: а. - формирование мышечного жома на дисгальном конце пищевода; б. - послойное сшивание анасгомозируемых органов.

моза.

Моделирование мышечного жома и клапана является оптимальным для предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса и развития рефлюкс-эзофагита.

При субкомпенсации функциональных резервов печени - группа В - в предоперационном периоде проводится интенсивная многокомпонентная терапия с целью достижения компенсации функций органа. У больных с высоким и умеренным риском кровотечения перед операцией используются ана-прилин или пролонгированные нитраты.

В послеоперационном периоде проводится мониторинг состояния больного с выполнением эндоскопии и эндоскопической ультрасонографии через 2 мес, а затем 1 раз в полгода

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение результатов применения операции проксимальной резекции желудка показало следующее В раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было Осложнения у 8 (38,1%) пациентов были связаны с проявлениями печеночной недостаточности, у 1 (4,76%) пациента отмечено развитие тромбофлебита вен нижних конечностей, у 1 (4,76%) - формирование подкожной гематомы в области лапаротомного шва и еще у 1 (4,8%) больной после операции по срочным показаниям развились аспленическая тромбоцитемия и тромбоз вен портальной системы

В сроки до 5 лет после операции умерли 3 (14,29%) пациента от про-грессирования печеночной недостаточности В сроки от 2 до 23 лет наблюдались 15 пациентов (средний срок 59±31 месяцев) Среди осложнений этого периода отмечены транзиторный асцит, купировавшийся консервативными мероприятиями в условиях гастроэнтерологического стационара у 2 (9,4%) пациентов и резистентная к терапии печеночная энцефалопатия у 1 (6,7%) пациента У 3 больных в сроки от 3 до 5 лет обнаружено рецидивирование варикозных изменений вен пищевода, у 2 из них выполнена эндоскопическая склерооблитерация вен

Клиническое течение раннего послеоперационного периода не было осложнено наличием дисфагии на грубую или жидкую пищу У всех пациентов при эндоскопии выявлено значительное уменьшение диаметра варикозно-расширенных вен пищевода Визуальных признаков расширения вен культи желудка не определено ни у одного пациента Пищеводно-желудочный переход у всех больных определялся сомкнутым, отмечался незначительный огек и гиперемия слизистой вблизи линии анастомоза и створок клапана (анасто-мозит 0-1 степени) у 15 (71,43%) пациентов При инсуффляции воздуха он раскрывался до 13-15 мм в диаметре Лишь у 3 (14,29%) больных отмечен анастомозит 2 степени без нарушения проходимости анастомоза Ретроградный осмотр позволял визуализировать инвагинационный клапан в виде скошенного цилиндра высотой до 15 мм, облегающий тубус эндоскопа

В ближайшие сроки после операции при эндоскопической ультрасоно-графии с помощью датчика с частотой 20 МГц определялись спавшиеся вены в подслизистом слое пищевода в средней трети от 1,8 мм до 3,2 мм, в нижней трети - от 2,5 до 4 мм Толщина стенки вены и слизистой над ней достигала 1,0±0,1 мм, что свидетельствовало об отсутствии риска кровотечения Расширенные вены в проксимальном отделе желудка не определялись При сканировании зоны анастомоза в месте формирования жома визуализировалась 11-слойная стенка за счет дополнительной мышечной оболочки При исследовании зоны клапана в области его верхней и средней трети дифференцировка между слоями была снижена за счет отека слизистой и подслизистого слоя В нижней трети клапана в области формирования дубликатуры мышечного слоя определялись 13 слоев тканей два слоя - слизистая оболочка пищевода, 3-й слой - подслизистый слой с явлениями отека, 4-й и 6-й - мышечные слои с межмышечной прослойкой, 7-й - соединительно-тканная прослойка, 8-й и 10-й - мышечные слои с межмышечной прослойкой, 11-й - подслизистый слой, 12-13-й - слизистая оболочка желудка с явлениями отека

При трансабдоминальной ультрасонографии во всех случаях регистрировался острый угол перехода пищевода в желудок

При исследовании были отмечены потеря дифференцировки слоев абдоминального отдела пищевода и их структуры, а также увеличение наружного сечения пищевода за счет увеличения толщины стенки органа Наружное сечение абдоминального отдела пищевода превышало 12 мм

Появление дополнительной прослойки жидкости по наружному контуру абдоминального отдела пищевода или в структуре его стенки не было выявлено, что свидетельствовало о состоятельности сформированного соустья

При исследовании натощак остатки пищи зафиксированы у 5 (27,8%) обследованных При оценке желудка, заполненного жидкостью, в ранние и ближайшие сроки у 9 С50,0%) выявлено нарушение эвакуации в связи со снижением тонуса стенок - очерченная площадь культи желудка ББ у них составила 130-155 см2

Косое расположение сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода, анатомически и функционально оправданное, зарегистрировано у 14 (77,8%) пациентов Поперечное расположение определено у остальных 4 (22,2%) пациентов В основном

встречалась линейная форма сегмента поперечных мышечных волокон и по толщине его слой был равномерен

При полипозиционном рентгенологическом исследовании пищевода и желудка с контрастной взвесью просвет пищевода был дилатирован, у 10 (47,6%) пациентов прослеживалась поверхностная перистальтика Желудок был умеренно дилатирован у всех пациентов Проходимость пищеводно-желудочного перехода была уменьшена вследствие отека слизистой Контраст поступал в желудок малыми порциями, при этом отмечалось раскрытие клапана до 13-15 мм в диаметре, после прохождения порции контраста соустье полностью смыкалось У всех пациентов в области дна желудка имелся газовый пузырь, на фоне которого отчетливо выявлялся клапан, в положении Тренделенбурга гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствовал

При исследовании секреторной функции желудка у 17 больных и сравнении этих показателей с показателями у 10 пациентов до операции, было отмечено повышение уровня базального рН в среднем на 1,9±0,3 Сходная тенденция выявлена и при анализе стимулированной секреции Ни у одного из обследованных пациентов в послеоперационном периоде не было выявлено гиперацидности как базальной, так и стимулированной секреции

Такое изменение базальной и стимулированной кислотопродукции в ближайшем послеоперационном периоде объясняется непосредственным результатом резекции части органа, лишь у небольшой группы пациентов (до 17%) с исходным низким уровнем кислотопродукции развилась анацидность после операции

Отсутствие больных с гиперацидностью свидетельствует о надежной профилактике негативного воздействия соляной кислоты на слизистую культи желудка и пищевода

В отдаленные сроки эндоскопическое исследование у 15 больных показало отсутствие эзофагита, отсутствие признаков варикозного расширения вен пищевода отмечено у 12 (80%) Расширение вен пищевода 1 степени в сроки от 3 до 8 лет развилось у 3 (20%) больных Створки клапана у всех были сомкнуты, при введении воздуха раскрывались до 16-19 мм, тубус эндоскопа проходил в культю желудка без усилия, воспалительно-дистрофических изменений в области анастомоза не отмечалось

При эндоскопической ультрасонографии у 3 (20%) пациентов определялись расширенные вены до 4 мм в диаметре, толщина стенки вены и слизистой над ней в области пищевода была от 0,9 до 1,1 мм В желудке у 2 (13,3%) больных лоцировались вены до 2,5 мм в диаметре Толщина тканей над венами была не менее 1,4 мм При сканировании зоны анастомоза в месте формирования жома визуализировалась 11-слойная стенка за счет дополнительной мышечной оболочки Мышечная оболочка без воспалительных и фиброзных изменений В зоне анастомоза толщина стенки пищевода не превышала 5,3 мм В области инвагинационного клапана определялись 13 слоев тканей Толщина внутреннего мышечного слоя составляла 2,6±0,1 мм, толщина наружного мышечного слоя - 2,6±0,1 мм, общая толщина инвагинационного клапана составляла 8,4±0,2 мм

При трансабдоминальной ультрасонографии через 2-3 месяца после операции ультразвуковые признаки отека мягких тканей отсутствовали, наружное сечение абдоминального отдела пищевода составляло 11-12 мм При исследовании натощак у всех больных не были отмечены остатки пищи в культе Полость характеризовалась наличием между стенками органа тонкой гипоэхогенной прослойки - слизи и секрета желудка При заполнении культи жидкостью замедление моторно-эвакуаторной функции прослеживалось у 4 (36,4%) пациентов Площадь ЯР у них была равна 125-130 см2 Еще у 5 (45,4%) больных подобных изменений не наблюдали, ЭР определена в пределах нормальных значений - 100-120 см2 У 2 (18,2%) отмечена ускоренная эвакуация вследствие функциональной несостоятельности привратника, площадь БР составила 70-95 см2

При исследовании собственно моторной функции культи желудка в ан-тральном отделе хорошо прослеживались перистальтические волны, распространяющиеся в дистальном направлении к привратнику У 6 (54,5%) пациентов в отдаленном периоде наблюдалось 2 волны в 1 мин с интервалом до 30 с, у 4 (36,4%) - 3 волны в мин, у 1 (9,1%) - 4 волны в мин Скорость перистальтических волн не отклонялась от нормальных значений у 6 больных, уменьшение скорости до 1-1,5 мм/с зарегистрировано у 3, увеличение до 3 мм/с - у 2 Из 11 пациентов показатель амплитуды в отдаленном периоде у 4 (36,4%) определен на нижней границе нормы - 20-30%, у 6 (54,5%) составлял 35-70%, увеличение амплитуды до 85% отмечено у 1 (9,1%) больного У 5 (45,4%) па-

циентов период полувыведения колебался в пределах 10-15 мин, у 2 (18,2%) -находился на верхней границе нормы - 20-22 мин, у 2 (18,2%) с замедлением эвакуации составлял 22-25 мин, у 2 (18,2%) с ускоренной эвакуацией находился в пределах 6-7 мин

Просвет пилоруса при максимальном раскрытии у 9 (81,8%) больных составлял 5-15 мм, что свидетельствовало о полноценности структуры, у 2 (18,2%) превышал 15 мм, свидетельствуя о функциональной несостоятельности пилоруса После раскрытия просвет смыкался полностью

При изучении антродуоденальной координации гипокинетический вариант нарушений при значении коэффициента более 0,33 выявлен у 5 пациентов, гиперкинез - у 1, сохраненная антродуоденальная координация — у 5 Транзит содержимого по ДПК во всех случаях не был нарушен

Результаты контрольного рентгенологического исследования 10 больных в сроки от 1 года до 6 лет после операции показали, что пищеводно-желудочный переход у пациентов был свободно проходим, перистальтировал, раскрывался до 15-16 мм - у 6 (60,0%), до 17-18 мм - 4 (40,0%) больных, смыкался полностью Культя желудка активно перистальтировала, эвакуация из нее была порционной, ритмичной У всех больных хорошо выявлялся газовый пузырь в проксимальных отделах культи и клапан в виде инвагината высотой до 22 мм В положении Тренделенбурга отмечалась хорошая арефлюксная функция клапана, активная перистальтика, порционное поступление бариевой взвеси в желудок Гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствовал

При обследовании 11 пациентов в сроки от 1 до 12 лет уровень базаль-ной желудочной секреции не имел достоверных различий с данными ближайших сроков. Отмечена тенденция к снижению уровня рН (кроме больных с анацидностью) по сравнению с ближайшими сроками в среднем на 0,2±0,03 При стимуляции гистамином отмечена сходная тенденция к незначительному снижению рН по сравнению с ближайшим периодом

В отдаленном периоде тенденция к повышению базального и стимулированного уровня рН у большинства пациентов и увеличение доли пациентов с анацидностью свидетельствуют о снижении общего числа секретирующих клеток эпителия в результате прогрессирования гастропатии с постепенным развитием атрофического гастрита

При внутрижелудочной рН-метрии ни у одного из пациентов, обследованных в ближайшие и отдаленные сроки, не было зарегистрировано гастро-эзофагеальных рефлюксов Частота дуоденогастральных рефлюксов в отдаленные сроки - 5 (45,4%) из 11 пациентов - оказалась ниже по сравнению со сроками до 3 мес после операции - 8 (47,1%) из 17 пациентов

Полученные данные антродуоденальной манометрии подтверждают мнение о малом влиянии операции на моторику культи желудка, при сохранении достаточного ее объема, и ДПК В то же время, практически по всем показателям сократительной деятельности у больных циррозом печени отмечается тенденция к отклонению от нормативов Такие изменения могут быть обусловлены дистрофическими изменениями нервных клеток интрамураль-ных сплетений желудка и ДПК при ПГ

При пищеводной манометрии у 3 пациентов из 13 выявлено повышение внутрижелудочного давления, при этом ни у одного пациента не отмечено снижения среднереспираторного давления пищеводно-желудочного соустья менее 25 мм рт ст при сохраненных его клапанной и сфинктерной функциях Согласно результатам оценки качества жизни с помощью БР-Зб у пациентов после операции проксимальной резекции желудка качество жизни выше, чем в группе больных получавших только консервативное лечение

Таким образом, моделирование искусственной кардии, индивидуальный выбор объема резекции желудка и функциональная состоятельность гастро-дуоденального комплекса обусловили отсутствие пострезекционных осложнений, тяжелой агастральной астении и выраженной хронической анемии, а у 7 пациентов масса тела увеличилась на 3-12 кг. Мы считаем, что это связано с удалением лишь проксимальной части желудка и сохранением антрального отдела и привратника У пациентов отсутствовали рецидивы пищеводно-желудочного кровотечения, повысилось качество жизни

Полученные результаты позволяют рассматривать данное вмешательство как метод выбора при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с ПГ, позволяющий получить хорошие функциональные результаты в отдаленном периоде и малое количество послеоперационных осложнений

ВЫВОДЫ

1 Разработан и внедрен в клинику способ проксимальной резекции желудка для профилактики и лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

2 Показаниями к выполнению проксимальной резекции желудка в экстренном порядке являются неэффективность консервативной гемостатиче-ской терапии и продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при наличии расширенных вен желудка или продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен желудка, ранее выполненные операции на желудке В плановом порядке выполнение операции показано при наличии пищеводно-желудочного кровотечения в анамнезе, расширении вен пищевода II ст с высокой степенью риска геморрагии и расширении вен проксимального отдела желудка более 0,5 см в диаметре, расширении вен пищевода III и IV ст. с умеренным и высоким риском кровотечения и расширении вен желудка более 0,5 см в диаметре, варикозном расширении вен желудка 0,7 см и более, условии компенсации печеночных функций

3 Формирование мышечного жома и инвагинационного клапана в области анастомоза препятствуют развитию послеоперационного рефлюкс-эзофагита и устраняют этот фактор риска рецидива пищеводного кровотечения

4 Резекция 1/2 или 1/3 органа, выполнение селективной проксимальной ваготомии приводят к повышению базального уровня рН желудочного сока на 1,9±0,3, что способствует профилактике развития эрозивно-язвенных повреждений слизистой культи желудка и пищевода и снижает риск кровотечения в послеоперационном периоде

5 Проксимальная резекция желудка с сохранением антрального отдела и привратника не приводит к нарушению моторной функции антродуоде-нальной зоны и не способствует появлению дуоденогастральных рефлюксов, как одного из факторов повреждения слизистой оболочки культи желудка при циррозе печени Показатели моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка свидетельствуют о благоприятном функционировании органа, что позволяет не только исключить такие постгастрорезекционные осложнения как демпинг-синдром и диспептические расстройства, но и добиться увеличения массы тела больных в послеоперационном периоде от 3 до 12 кг

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение риска рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и диаметра варикозно-расширенных вен желудка, от которых зависит выбор лечебной тактики возможно при эндоскопическом исследовании в сочетании с эндоскопической ультрасонографией и является обязательными для данной категории больных

2 Исходная повышенная кислотность у 50,0% обследованных больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка и снижение факторов кислотоустойчивости у 75,0% больных требуют выполнения оперативного вмешательства, направленного на снижение кислотопродукции Наличие га-строэзофагеального рефлюкса у 91,67% пациентов требует ремодулирования кардии для улучшения эффективности оперативного лечения

3 С целью приемлемого функционирования оперированного желудка, исключения постгастрорезекционных осложнений, сохранения и увеличения питательного статуса больных в послеоперационном периоде, повышения уровня качества жизни требуется выполнение проксимальной резекции желудка в предложенной модификации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Жерлова, Т Г Предупреждение рецидивов кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода / Т Г Жерлова, Д В Зыков, С Б Бутуханов // Материалы 2 научно-практической конференции, посвященной памяти А Ф Родина «Актуальные вопросы клинической медицины» (Се-верск) - Томск, 2006 - С 200-202

2 Оптимизация прогноза и хирургической профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода / Г К. Жерлов, Н С Рудая, А П Кошевой, А В Карпович, Т Г Жерлова, С Б Бутуханов // Хирургия -2006 -№7 -С 27-33

3 Профилактика пищеводных кровотечений при портальной гипертензии / Г К Жерлов, А П Кошевой, Т Г Жерлова, С Б Бутуханов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2006 -№1 - С 12

4 Кошевой, А П Проксимальная резекция желудка и резекция дистально-го отдела пищевода в лечении больных с портальной гипертензией / А П. Кошевой, С Б Бутуханов // Труды межрегиональной научно-практической конференции (Чита) -Чита, 2007 -С 115-116

5 Кошевой, А П Хирургическое лечение больных с внепеченочной портальной гипертензией / А П Кошевой, С Б Бутуханов // Актуальные

вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров (Томск) -Томск,2007 - С 91-92

6 Кошевой, А П Совершенствование прогноза и профилактики пищеводных кровотечений при портальной гипертензией / А П Кошевой, СБ Бутуханов // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров (Томск) -Томск,2007 -С 89-91

7 Жерлов, Г К Проксимальная резекция желудка при варикозном расширении вен пищевода и желудка / Г К Жерлов, А П Кошевой, С Б Бутуханов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра (Иркутск) -2007 -№5 -С 108-109

8 Бутуханов, С Б Проксимальная резекция желудка перспективы применения у пациентов с варикозным расширением вен пищевода и желудка /СБ Бутуханов // Медицинская наука и образование Урала - 2008 -№3 -С 50-51

Список сокращений

АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ— аспартатаминотрансфераза ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ДПК —двенадцатиперстная кишка ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ПГ - портальная гипертензия ПТО — протромбиновое отношение УЗИ - ультразвуковое исследование ПДС - цветное дуплексное сканирование ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ЭУС — эндоскопическая ультрасонография

Подписано к печати 07 05 08 Бумага офсетная Печать RISO Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ № 107-0708 Центр ризографии и копирования И/П Тиспенко О В Св-во №14 263 от 21 01 2002г,пр Ленина,41,оф № 7а

Актуальность. На сегодняшний день среди операций, корригирующих ПГ, варианты портосистемного шунтирования занимают доминирующее положение и являются наиболее радикальными [Б.Н. Котив и др., 2000; А.К. Ерамишанцев, 2001; L.F. Rikkers, G. Jin, 1994; J.C. Collins, I.J. Sarfeh, 1995].

Однако техническая сложность и значительная продолжительность операции ограничивает их внедрение в условиях ургентной хирургии при продолжающемся кровотечении и высоком риске-геморрагии после его остановки. Также, имеется широкий контингент больных, которым произвести шунтирование по каким-либо причинам невозможно или нежелательно. Это больные с выраженной энцефалопатией, низкими показателями воротной гемодинамики, распространенным тромбозом сосудов портальной системы и тромбозом ранее наложенного анастомоза. К этой же категории относятся больные, перенесшие спленэктомию, пациенты с анатомическими особенностями сосудов портальной системы, при- которых техническое выполнение шунтирующих операций не представляется возможным.

Особое место среди оперативных вмешательств при варикозном расширении вен пищевода и желудка занимала проксимальная резекция желудка и резекция дистальной части пищевода [М.Д. Пациора и др., 1970; К.Н. Цацаниди, А.К. Ерамишанцев , 1975; М.Д. Пациора и др., 1980; А.К. Ерамишанцев, В.М. Лебезев, 1998; М.Ш. Турениязов, 2000; А.К. Ерамишанцев, 2004]. По данным Ерамишанцева А.К., Лебезева В.М. (1998) частичная эзофагогастрэктомия, устраняя риск рецидива кровотечения, сопровождалась диспептическими расстройствами, которые у 42,6% больных сочетались с тяжелой агастральной астенией и рецидивами массивных кровотечений (30%) вследствие эрозивно-язвенных процессов, поэтому показания к резекции пищевода и кардии желудка были сужены.

Вместе с тем авторы указывают, что у отдельных больных срок наблюдения превысил 30 лет, рецидивы кровотечения у них не отмечались, больные сохранили трудоспособность при остающемся небольшом дефиците массы тела. Анализ этих наблюдений не позволяет отказаться от этой операции и считать её показанной в тех редких ситуациях, когда другого пути помочь этим больным не остается, и этот вопрос требует дальнейшего изучения [А.К. Ерамишанцев, 2004].

С другой стороны, актуальной является необходимость проведения ревизии методики выполнения этой операции, подходы к осуществлению каждого из этапов которой были разработаны в 60-70-х гг.

Внедрение технологий разобщения гастроэзофагеального коллектора с выполнением принципов функциональной хирургии и прецизионной техники, применение новых подходов к проксимальной резекции желудка диктуют необходимость изучения оперированного желудка для определения возможности использования операции в плановой и экстренной хирургии портальной гипертензии.не только с целью устранения источника кровотечения, но и для достижения хороших функциональных результатов, исключения осложнений и неблагоприятных последствий вмешательства и обеспечения хорошего и отличного качества жизни.

Цель исследования - разработать и внедрить в клинику способ проксимальной резекции желудка с целью улучшения результатов профилактики и лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Задачи исследования.

1. Разработать и внедрить в клиническую практику способ проксимальной резекции желудка при варикозном расширении вен пищевода и желудка.

2. Обосновать показания к выполнению операции проксимальной резекции желудка в модификации клиники.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты клинического применения проксимальной резекции желудка как способа профилактики и лечения кровотечений из расширенных вен гастроэзофагеальной зоны.

4. Изучить функциональное состояние эзофагогастродуоденального комплекса после проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка.

Научная новизна.

Осуществлен новый подход к решению проблемы улучшения результатов профилактики и лечения геморрагии из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Патогенетически разработан и внедрен в клиническую практику способ проксимальной:резекциижелудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка, направленный на устранение источника кровотечения и достижение хороших функциональных результатов. Способ предусматривает выполнение селективной проксимальной ваготомии, разобщение гастроэзо-фагеальных коллатералей, формирование искусственной кардии - мышечного жома и инвагинационного клапана в области анастомоза.

Уточнены показания к выполнению проксим^альной резекции желудка.

Изучено функциональное состояние эзофагогастродуоденального< комплекса после, проксимальной? резекции желудка? у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка.

Разработанный способ надежен в отношении развития осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов, предотвращает развитие рецидивов кровотечения в отдаленные сроки после операции, обеспечивает благоприятное функционирование эзофагогастродуоденального комплекса.

Практическая значимость.

1. Применение способа проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных, предотвратить рецидивы гастроэзофагеальных кровотечений.

2. Профилактика рефлюкс-эзофагита достигается формированием искусственной кардии, включающей создание мышечного жома и инвагинаци-онного клапана в области анастомоза.

3. Устранение источника кровотечения, разобщение гастроэзофагеаль-ных коллатералей, моделирование искусственной кардии снижают риск рецидива кровотечения портального генеза.

4. Профилактика эрозивно-язвенных повреждений слизистой культи желудка и кровотечений из них в послеоперационном периоде достигается выполнением резекции проксимальной части желудка с сохранением ан-трального отдела, сохранением привратника и проведением селективной проксимальной ваготомии.

5. Прецизионная техника анастомозирования органов, сохранение пи-лорического жома и блуждающего нерва не приводят к нарушению моторной функции эзофагогастродуоденального комплекса, позволяют исключить постгастрорезекционные осложнения и снижение массы тела больных в* послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный способ проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка надежен в отношении профилактики ранних специфических послеоперационных осложнений.

2. Резекция проксимальной части желудка, селективная проксимальная ваготомия снижают кислотность, искусственная кардия выполняет функцию дополнительного препятствия ретроградному забросу желудочного содержимого в пищевод, препятствует развитию рефлюкс-эзофагита с повреждающим воздействием на вены пищевода.

3. Оперированный желудок при условии выполнения селективной проксимальной ваготомии, разобщения гастроэзофагеальных коллатералей, создания пластических элементов кардии - мышечного жома и инвагинаци-онного клапана в области анастомоза, исключения воздействия на привратник сохраняет свои свойства и функциональную состоятельность в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Апробация и реализация результатов работы.

Результаты исследования применяются в лечении больных НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (г. Северск, Томской области), клиниках хирургии и военно-полевой хирургии Томского военно-медицинского института, применяются в учебном процессе на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Томского военно-медицинского института, кафедре хирургии ФПК и ППС Сибирского Государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральных медицинских периодических изданиях. Результаты исследования доложены на Томском областном обществе хирургов (2006).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; Список литературы включает 108 отечественных и 104 иностранных источников, иллюстрирован 58 рисунками, 2 диаграммами и документирован 6 таблицами.

выводы

1. Разработан и внедрен в клинику способ проксимальной резекции желудка для профилактики и лечения' кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

2. Показаниями к выполнению проксимальной резекции желудка в экстренном порядке являются: неэффективность консервативной гемостатиче-ской терапии и продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при наличии расширенных вен желудка или продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен желудка; ранее выполненные операции на желудке. В плановом порядке выполнение операции показано при: наличии пищеводно-желудочного кровотечения в анамнезе; расширении вен пищевода-II ст. с высокой1 степенью риска геморрагии и расширении вен проксимального отдела желудка более 0,5 см в диаметре; расширении вен пищевода III' и IV ст. с умеренным и высоким риском кровотечения-и расширении вен желудка более 0;5 см в диаметре; варикозном расширении, вен желудка 0;7 см и более; условии компенсации печеночных функций:

3. Формирование мышечного жома и инвагинационного клапана в области анастомоза" препятствуют развитию- послеоперационного рефлюкс-эзофагита и устраняют этот фактор риска рецидива пищеводного кровотечения.

4. Резекция 1/2 или 1/3 органа; выполнение селективной проксимальной ваготомии приводят к повышению базального уровня рН желудочного сока на 1,9±0,3, что способствует профилактике развития эрозивно-язвенных повреждений слизистой культи желудка и пищевода и снижает риск кровотечения в послеоперационном периоде.

5. Проксимальная резекция желудка с сохранением антрального отдела и привратника не приводит к нарушению моторной функции антродуоде-нальной зоны и не способствует появлению дуоденогастральных рефлюксов, как одного из факторов повреждения слизистой оболочки культи желудка при циррозе печени. Показатели моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка свидетельствуют о благоприятном функционировании органа, что позволяет не только исключить такие постгастрорезекционные осложнения как демпинг-синдром и диспептические расстройства, но и добиться увеличения массы тела больных в послеоперационном периоде от 3 до 12 кг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение риска рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и диаметра варикозно-расширенных вен желудка, от которых зависит выбор лечебной тактики возможно при эндоскопическом исследовании в сочетании с эндоскопической ультрасонографией и является обязательными для данной категории больных.

2. Исходная повышенная кислотность у 50,0% обследованных больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка и снижение факторов кислотоустойчивости у 75,0% больных требуют выполнения оперативного вмешательства, направленного на снижение кислотопродукции. Наличие гастроэзофагеального рефлюкса у 91,67% пациентов требует ремодулирования кардии для улучшения эффективности оперативного лечения.

3. С целью приемлемого функционирования оперированного желудка, исключения постгастрорезекционных осложнений, сохранения и увеличения питательного статуса больных в послеоперационном периоде, повышения уровня качества жизни-требуется выполнение проксимальной резекции желудка в предложенной модификации.