Пути улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции

Чикишев, Сергей Леонидович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чикишев, Сергей Леонидович Ульяновск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции

На правах рукописи

UUU447B03

Чикишев Сергей Леонидович

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЫЮЙ

РЕЗЕКЦИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

,1 IV1

Ульяновск - 2008

vV 0)2 ОКТ 2008

003447603

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социального развития».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Бахтин Вячеслав Андреевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Островский Владислав Казимирович доктор медицинских наук, профессор Горшков Вячеслав Юрьевич Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии

им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится «23» октября 2008 года в 9часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте университета http:// uni.ulsu.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, Управление научных исследований. Автореферат разослан «. /$> 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент у Вузр - Хрипунова М.А.

лш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

(Патютко Ю.И. 2008, Копчак В.М. 2008, Кубышкин В.А. 2003, Bartoli F. 2001). В последние годы появились сообщения об операции Бегера выполняемой по поводу хронического панкреатита (Дарвин В.М. 2008, Добров С.Д 2008, Вишневский В.А., 2005). Все вышеперечисленные операции технически сложны, травматичны, сопровождаются значительным операционным риском и высокой послеоперационной летальностью: от 10 до 50% (Климов А.Е 2008, Касаткин В.Ф. 2008, Касумьян С.А. 2003,

Duffas J.P. 2005).

послеоперационном периоде считается деструктивный панкреатит, который зачастую приводит к несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза (Кулакеев O.K. 2008, Игнашов A.M. 2005, Корабельников А.И. 2004, Aramaki М. 2003). Высокий процент послеоперационных осложнений и летальности, относительно небольшая продолжительность жизни больных говорят об актуальности проблемы (Еремеев А.Г. 2008).

Для профилактики несостоятельности анастомозов предложено множество методов обработки культи поджелудочной железы, внутреннего дренирования желчных путей, восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта последовательностью наложения анастомозов на петле тонкой кишки, тем не менее, результаты не удовлетворяют хирургов.

Таким образом, проблема профилактики и лечения осложнений раннего и позднего послеоперационного периода после оперативных вмешательств на панкреатодуоденальной зоне является актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения. Цель исследования

Улучшение результатов панкреатодуоденальной резекции путём использования разработанного способа профилактики несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов. Задачи исследования

1. Выявить и провести анализ факторов, влияющих на развитие ранних специфических послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции.

2. Уточнить диагностическую ценность клинических проявлений и эффективность инструментальных методов исследования для выбора реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной резекции.

3. Индивидуализировать выбор реконструктивно - восстановительного этапа операции с применением разработанного способа декомпрессии панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов в ситуации,

неблагоприятной в плане развития несостоятельности сформированных анастомозов.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты панкреатодуоденальных резекций при различных заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны.

Научная новизна исследования

В работе на основании статистического анализа выявлены основные факторы риска развития ранних специфических послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции. Предложен индивидуальный выбор реконструктивного этапа операции в зависимости от состояния поджелудочной железы и желчного протока. Разработан и внедрен в хирургическую практику способ профилактики несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомоза (патент РФ на изобретение № 2313286 от 27.12.2007г.).

Практическая значимость

Разработанный способ профилактики несостоятельности панкреатоеюно-и гепатикоеюноанастомозов в сочетании с индивидуальным подходом к выбору реконструктивно-восстановительного этапа операции позволил улучшить результаты операции и снизить частоту послеоперационных осложнений, минимизировать послеоперационную летальность. Положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами, влияющими на несостоятельность панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов являются состояние паренхимы поджелудочной железы, характер основного заболевания, длительность предоперационной желтухи свыше 1 месяца, диаметр холедоха менее 1,5 см.

выраженном фиброзе паренхимы железы, гипертрофированной стенке холедоха с диаметром более 1,5 см. предпочтителен метод реконструктивно - восстановительного этапа на одной кишечной петле с инвагинационным панкреатоеюноанастомозом и терминолатеральным гепатикоеюноанастомозом. '

3. Применение разгрузочного декомпрессивного дренирования зоны панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов позволило снизить число ранних послеоперационных осложнений и летальность. Показанием для применения разработанного способа профилактики несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов, являются рыхлая паренхима поджелудочной железы, диаметр холедоха менее 1,5 см. Внедрение в практику

Результаты научно-исследовательской работы внедрены в практическую работу кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Кировская ГМА» Росздрава и применяются в работе I хирургического отделения Кировской областной клинической больницы и абдоминального отделения Кировского областного клинического онкологического диспансера. Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Кировская ГМА» Росздрава, научной конференции молодых учёных, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (Москва, 2005), международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, лауреата государственной премии РФ, член-корреспондента РАМН, профессора В.А. Журавлева (Киров, 2006), межрегиональной конференции онкологов «Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Киров, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в рецензируемых ВАК изданиях. По результатам проведенных исследований получен патент на изобретение РФ № 2313286 от 27.12.2007г..

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 29 рисунками. Библиографический список состоит из 186 источников, из них 86 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика методов исследования и оперированных больных.

В основу диссертационного исследования положен ретроспективный и проспективный анализ комплексного обследования и радикального лечения 94 пациентов в возрасте от 32 до 68 лет, находившихся в I хирургическом отделении Кировской областной клинической больницы в период с 1992 по 2007 год.

Всем пациентам была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция в различных модификациях, отличающихся вариантами реконструктивно -восстановительного этапа операции. Из 94 пациентов - 27 (28,7%) — женщины в возрасте от 39 до 67 лет, 67 (71,3%)— мужчины в возрасте от 32 до 68 лет. Средний возраст женщин и мужчин соответственно 53,9±7,8 и 49,9±8,8. Соотношение мужчин и женщин составило 2,6: 1. Подавляющее число больных были лица трудоспособного возраста 41-60 лет - (70%).

По поводу рака головки поджелудочной железы оперированы 43 (45,7%) пациента, у 29 (30,9%) больных наблюдали рак БДС с инвазией в головку поджелудочной железы, хронический псевдотуморозный панкреатит у 18 (19,1%), рак дистального отдела холедоха у 3 (3,2%), злокачественная шваннома забрюшинного пространства с прорастанием в головку поджелудочной железы у 1 (1,1%) пациента (рис. 1).

49*40/"

□ РГПЖ ВРБДС

□ ХПП

^45,7%

30,9%

□ Прочие

Рисунок 1. Нозологическая структура оперированных пациентов.

Подавляющее большинство больных были со злокачественными образованиями головки ПЖ и БДС (76,6%), а 19,1% пациентов были с хроническим фиброзирующим псевдотуморозным панкреатитом.

Из 94 оперированных лишь у 5 (5,3%) заболевание протекало бессимптомно, у 89 (94,7%) больных заболевание сопровождалось клинической симптоматикой, выраженность которой варьировала от мало существенных жалоб до тяжелых проявлений.

Анализ клинического течения заболеваний показал, что наиболее часто при хроническом псевдотуморозном панкреатите наблюдается болевой синдром различной степени интенсивности (77,7%). Также обращает на себя внимание высокий процент (72,3%) синдрома механической желтухи. Уровень билирубина варьировал от 22,8 до 760,7 мкмоль/л, в среднем 139,9+92,8 мкмоль/л, с прямой фракцией от 20,7 до 542,4 мкмоль/л, в среднем 111,8+102,9 мкмоль/л. У пациентов со злокачественными заболеваниями периампулярной зоны желтуха в 23,5% носила характер безболевой, с пальпируемым напряженным желчным пузырем. Средняя и тяжелая степень гипербилирубинемии наблюдалась у больных с раком головки поджелудочной железы, гипербилирубинемия легкой и средней степени тяжести чаще встречалась у пациентов с патологией БДС и раком дистального отдела холедоха.

У 8 (8,5%) больных с раком БДС, осложненным кровотечением, была анемия легкой и средней степени тяжести. У 8 (8,5%) выявлен лейкоцитоз,

увеличение СОЭ у 61 (65%), преимущественно у пациентов со злокачественными заболеваниями БПДЗ. Угнетение функции печени характеризовалась увеличением у 65 пациентов AJIT (в среднем 98,5+58,8 Ед/л от нормы), у 61 больного ACT (119,2+64,7 Ед/л от нормы), ЩФ - 63 пациента (196,1 ±84,2 от нормы), снижением общего белка сыворотки крови у 24 пациентов.

Инструментальные методы исследования: При проведении рентгенологического исследования желудка и ДПК с бариевой взвесью у 7 (7,4%) больных были выявлены функциональные расстройства, в виде замедления эвакуации бариевой взвеси из желудка.

Ультразвуковое исследование БПДЗ выполнено 91 (97%) пациенту, как метод первичной, начальной диагностики. Чувствительность УЗИ в установлении факта поражения органов БПДЗ составила 94,4%, достоверность положительного результата - 87,25%, специфичность метода диагностики составила 80,1%. Компьютерная томография (КТ) выполнена у 73 (77,7%) больных с чувствительностью 98%, достоверностью положительного результата - 92%, специфичность метода составила - 90,6%. Фиброгастродуоденоскопия проведена 90 (95,7%) пациентам, из них 8 больным (8,5%) с подозрением на рак дистального отдела холедоха произведена ЭРХПГ, при подозрении на объемный процесс в БДС проводилась биопсия слизистой в 16(17%) случаях, точность диагностики - 91,6%. Диагностическая лапароскопия проведена 14(15%) пациентам.

Все больные разделены на 3 группы. Характеристика выделенных групп приведена в табл. 1

Табл.1. Общая характеристика выделенных групп пациентов

Признак Группы больных

I группа II группа III группа Всего

(п=38) (п=33) (п=23) (п=94)

Возраст 51,6±7,1 51,3±6,9 50,9±8,2 51,9±8,3

Женщин 9 8 8 25

Мужчин 29 25 15 69

Аденокарцинома головки ПЖ 18 16 9 43

Опухоли БДС 12 9 8 29

ХПП с фиброзом стромы 7 6 5 18

Прочие 1 2 1 4

I группу составили 38 пациентов (40,4%), которым реконструктивно -восстановительный этап ГЩР формировали без декомпрессии панкреато- и билиодигестивных анастомозов и располагали их на одной кишечной петле. Из них у 20 больных применена методика формирования на одной петле панкреатоеюноанастомоза конец в конец, далее терминолатерального гепатикоеюноанастомоза и поперечного гастроеюноанастомоза, у 8 пациентов, последний этап выполнен с сохранением привратника. У 10 пациентов панкреатоеюноанастомоз сформирован терминолатеральным способом. Из клинически важных осложнений, влияющих на хирургическую тактику выполнения ПДР, была механическая желтуха у 24 (63,2%) больных. Состояние поджелудочной железы, расцененное как рыхлое с мягкой консистенцией, наблюдалось нами у 6 (15,8%)пациентов.

Во II группе - 33 пациента (35,1%), при формировании панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов применялись различные способы «защиты» потенциально опасных анастомозов. У 17 пациентов - модификация У -

образного анастомоза с раздельным наложением панкреато - и гепатикодигестивного соустья, для исключения заброса желчи в панкреатический проток. Пилоросохраняющая ПДР на раздельных кишечных петлях выполнена у 4 пациентов. В этой группе при наружном дренировании желчевыводящих путей использовали у 6 пациентов Т - образный дренаж, у одного дренирование осуществлялось посредством холедохостомы через пузырный проток, у 5 пациентов осуществлено внутреннее дренирование панкреатоеюноанастомоза «потерянным» дренажем при терминолатеральной панкреатоеюностомии.

В данной группе рыхлая и мягкая паренхима поджелудочной железы с холедохом до 1,5 см. встретилась у 11 пациентов, механическая желтуха наблюдалась нами у 25 больных.

В III группе - 23 (24,5%) оперированных больных, реконструктивно -восстановительный этап ПДР выполняли с декомпрессией панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов чреспечёночньм дренажем оригинальной конструкции (патент РФ на изобретение № 2313286 от 27.12.2007г). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливали на одной кишечной петле следующим образом: первым формировали инвагинационный панкреатоеюноанастомоз конец в конец двухрядным непрерывным швом, используя монофиламентные нити не захватывая в шов панкреатический проток. Перед наложением гепатикоэнтероанастомоза, проводили через проток III сегмента левой доли печени чреспечёночный декомпрессивный дренаж (рис. 2).

Рисунок 2. Этапы проведение чреспечёночного дренажа собственной конструкции.

Через холедох, левый долевой и проток III сегмента проводим лигатуру. По проводнику устанавливаем дренаж. Далее на дренаже - «каркасе» формируем холедохоеюноанастомоз, с подведением внутренней дренажной трубки в область панкреатоегоноанастомоза. Место выхода дренажа из печени ушиваем 2 -образным узловым швом. После завершения резекции проксимальный конец дренажа выводим транскутанно на переднюю брюшную стенку с фиксацией узловым швом. Проксимальный конец внутренней дренажной трубки выводим через предварительно произведенное на произвольном расстоянии перфоративное отверстие в наружном дренаже для наилучшего, раздельного, учёта выделенной желчи и панкреатического секрета. Общий вид дренажа представлен на рис. 3. Схема Г1ДР с использованием декомпрессивного дренажа - рис. 4.

Рисунок 3. Общий вид дренажа.

Рисунок 4. Схема ПДР с использованием декомпрессивного дренажа.

Динамика отделяемого по чреспечёночному дренажу представлена на рис. 5.

-отделение желчи

-отделение панкреатического секрета

1-2 сут. 3-4 сут. 5-6 сут. 7-8 сут.

Рисунок 5. Динамика отделяемого по чреспечёночному дренажу

Чреспечёночный дренаж промывали 5 - 10 мл изотонического раствора хлорида натрия через 4-5 часов после операции с целью удаления сгустков. В последующем процедуру повторяем 1 раз в 3 - 4 суток, при отделяемом в

количестве менее 50 мл перекрываем дренаж на 10 сутки, на 12 - 14 сутки дренаж удаляли.

При выборе реконструктивного этапа мы руководствовались, прежде всего, состоянием паренхимы поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков. Паренхима поджелудочной железы у 54 больных была уплотнена, с фиброзом стромы а рыхлая, увеличенная в размерах, с мягкой консистенцией была в 40 наблюдениях. Больные во втором случае имели все неблагоприятные факторы для формирования несостоятельности панкреатоеюноанастомоза. Следующим значимым фактором является диаметр холедоха и состояние его стенки. При длительности желтухи свыше 1 мес. отчётливо прослеживается расширение холедоха с гипертрофией стенки. При быстром развитии заболевания диаметр холедоха увеличивается незначительно, без гипертрофии стенки, что создает трудности для формирования гепатикоеюноанастомоза с риском возникновения его несостоятельности. Поэтому показаниями для применения декомпрессивного дренирования считаем мягкую, рыхлую консистенцию паренхимы поджелудочной железы, диаметр холедоха 1,5 см. и менее.

С 1998г при раке головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, мы выполняем стандартную лимфаденэктомию. Лимфодиссекция выполнена у 3 пациентов с раком головки поджелудочной железы в I группе, у 5 больных II группы и у 2 пациентов III группы.

Реконструктивные вмешательства на крупных сосудистых структурах, прежде всего на воротной вене и её притоках, выполнялись нами запланировано при вовлечении сосудов в опухолевый процесс при условии отсутствия других признаков нерезектабельности опухоли. Вмешательства на воротной вене выполнены у 3 больных и у 3 на верхней брыжеечной вене. В одном случае было выполнено реконструктивное вмешательство на верхней брыжеечной артерии - краевая резекция с пластикой дефекта аутотрансплантантом из большой подкожной вены бедра.

Непосредственные результаты хирургического лечения оценивали на основании клинико-лабораторных данных, характера и частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности. При статистической обработке результатов исследования данные представлены в средних величинах (М) со средней квадратической ошибкой средней величины (т). Для определения значимости различий полученных данных (р), использовали критерий Манна - Уитни (U) для количественных показателей. Для качественных показателей значимость различий определяли с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Различия качественных показателей считали значимыми при р<0,05. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 и SPSS 10.0 for Windows.

Результаты исследований и обсуждение

В раннем послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 46 (48,9%) пациентов, которые приведены ниже в таблице 9.

Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза наблюдали у 12 пациентов. Несостоятельность возникла у 4 пациентов с боковым панкреатоеюноанастомозом. У 3 больных с выполнением «стандартной» методики формирования анастомозов на одной кишечной петле. У 2 пациентов после формирования анастомозов на раздельных кишечных петлях. У пациентов с применением декомпрессивного дренажа - каркаса несостоятельности панкреатоеюнального анастомоза не было.

Табл. 9. Специфические послеоперационные осложнения

№. Характеристика осложнений Количество осложнений (п=72)

I группа II группа III группа

(п=38) (п=33) (п=23)

1. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза 7 5 -

2. Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза 5 4 -

3. Наружный панкреатический свищ 2 - -

4. Перитонит 6 8 -

5. Абсцессы брюшной 1

полости различной 3 6

локализации

6. Внутрибрюшное кровотечение 3 2 2

7. Панкреатит 2 3 1

8. Гастростаз 2 6 3

9. Желудочно-кишечное кровотечение - 1 -

10. Всегос(Р=0,013).ё(р=0,011) 30 35 7

11 Количество пациентов, у которых возникли осложнения п (%) 19 (50) 21 (63,6) 6(26)

12. Летальность 4 (4,2%) 6 (6,4%) -

а - различия недостоверны;

Ь - различия достоверны между группами I и II;

с - различия достоверны между группами I и III с! - различия достоверны между группами II и III

Нами проведен корреляционный анализ влияния различных факторов на частоту несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза. Следует отметить, что наиболее часто осложнения встречались среди оперированных больных с мягкой железой и узким холедохом. Полученные результаты свидетельствую о том, что статистически значимое влияние на возникновение несостоятельности панкреатоеюноанастомоза оказывало состояние

поджелудочной железы (р=0,012), «мягкая» паренхима железы, применение «октреотида» (р=0,0078), характер основного заболевания (р=0,0094).

Такие параметры, как наличие и длительность желтухи перед операцией, операционная кровопотеря и продолжительность операции, диаметр панкреатического протока, вариант реконструкции не оказали достоверного влияния на частоту развития несостоятельности.

С целью подавления секреции поджелудочной железы в послеоперационном периоде мы применяли октреотид у 81 (86,2%) пациента по 100 мкг каждые 8 часов внутривенно капельно в течение 4,03+1,4 дней. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза у пациентов с панкреатосупрессией наблюдали в 7 случаях с 3 летальными исходами.

Несостоятельность билиодигестивного анастомоза возникла у 9 пациентов. Из них у 7 пациентов проявилось частичной несостоятельностью гепатикоеюноанастомоза в виде истечения желчи по улавливающему дренажу, у 2 пациентов клиникой желчного перитонита.

При анализе прослеживается связь со способом выполнения ПДР. Несостоятельность возникла у 3 пациентов, где реконструктивный этап выполняли на разных кишечных петлях, у 1 больного с выполнением «стандартной» методики формирования анастомозов на одной кишечной петле, у 3 пациентов с использованием Т - образного дренажа, что по нашему мнению связано с забросом кишечного содержимого в желчные протоки. У пациентов с применением декомпрессивного дренажа - «каркаса» несостоятельности билиодигестивного анастомоза не было.

Статистически значимое влияние на возникновение несостоятельности билиодигестивного анастомоза оказали: длительность (р=0,038) желтухи перед операцией, наличие холангита (р=0,0006), диаметр холедоха (р=0,028). Основное заболевание, продолжительность операции, вариант реконструктивного этапа не оказали статистически значимого влияния на несостоятельность гепатикоеюноанастомоза.

Наружные панкреатические свищи. У 2 больных, начиная с 4-5 суток, наблюдали истечение мутного панкреатического сока по улавливающим дренажам (80-120 мл). В обоих случаях свищи носили характер нестойких и закрывались, на фоне пролонгированной панкреатосупрессии октреотидом в дозировке 100 мкг подкожно 2 раза в сутки и антибиотикотерапией, в течение 3 недель.

Причиной перитонита у 8 пациентов была несостоятельность билиодигестивного анастомоза, и у 6 панкреатоеюноанастомоза на фоне панкреонекроза. Диагностика, до удаления улавливающих дренажей, не вызывала затруднений и обычно сопровождалась желчеистечением на 3 — 5 сутки после операции. Во всех случаях была произведена релапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости, укреплением анастомозов дополнительными швами при несостоятельности гепатикоеюноанастомоза, формированием наружного желчного свища - 2 пациента, 3 пациентам выполнено разобщение панкреатоеюноанастомоза, у 5 больных произведено дренирование зоны культи поджелудочной железы 2-3 дренажами.

Внутрибрюшиое кровотечение наблюдали у 7 больных, у одного из них причиной явилось соскальзывание лигатуры с панкреатодуоденальной артерии, через 2 часа после операции, потребовавшей экстренной релапаротомии. В 3 случаях кровотечение диагностировано через 8 часов после оперативного вмешательства. При кровотечениях из панкреатодуоденальной зоны мы придерживаемся активной тактики. Показания к релапаротомии ставились при выделении в первые 6 часов по улавливающим дренажам геморрагического отделяемого превышающего 600 - 700 мл на фоне нестабильности гемодинамики.

Из интраоперационных осложнений в одном случае мы наблюдали кровотечение в III группе больных во время проведения зонда через ткань печени. Зонд удаляли, после временного гемостаза прижатием тупфером, место

прокола ушивали. Затем снова проводили зонд, сместив место выхода из печени кпереди.

Причиной абсцессов явилась несостоятельность швов анастомозов у 7 пациентов, однако у 2 пациентов абсцессы развились без несостоятельности. Анализируя частоту возникновения абсцессов, мы не выявили какой-либо зависимости от длительности операции, величины кровопотери, наличия механической желтухи, способов наложения анастомозов.

Гастростаз наблюдался у И больных. При этом чаще после пилоросохраняющей ПДР (б пациентов), чем у пациентов с резецированным желудком (5 пациентов). Так же гастростаз чаще возникал у пациентов после реконструктивного этапа на раздельных петлях кишки и у этой категории больных был более длительно выражен послеоперационный парез кишечника.

Отдаленные результаты, изучены у 81 (86,2%) из 94 больных в сроки от 6 месяце до 10 лет. Из них 36 (44,4%) пациентов с раком головки поджелудочной железы, 28 (34,6%) пациентов с раком периампулярной зоны, 17 (21%) больных с хроническим псевдотуморозым панкреатитом.

Безрецидивный период в группе больных, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы, составил от 2 до 96 месяцев, в среднем 7,2+3,4 месяцев. После панкреатодуоденальной резекции выполненной по поводу рака периампулярной зоны бесрецидивный период в среднем равнялся 21,4±9,4 месяцев. Медиана жизни при раке поджелудочной железы составила 9,8±3,7 мес., раке периампулярной зоны - 24,8+9,7 месяцев. При раке головки поджелудочной железы трехлетняя выживаемость отмечена у 21,7% больных, пятилетняя - у 13,9%. При раке периампулярной зоны трехлетняя выживаемость была у 76% больных, пятилетняя у 49,7%. Кумулятивная выживаемость при периампулярном раке достоверно выше, чем при раке головки поджелудочной железы (р=0,00032). Результаты, у больных с доброкачественными заболеваниями, классифицировались как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные». «Хорошими» результатами,

8 (47,1%) пациентов, считали отсутствие проявлений хронического панкреатита, болей и дискомфорта в верхнем этаже брюшной полости, грубых отклонений функциональных проб и данных инструментальных результатов обследования (УЗИ, КТ брюшной полости, ФГДС). «Удовлетворительные» результаты, 5 (29,4%) больных, характеризовались болевыми ощущениями в эпигастральной области после нарушения в диете, нередко нарушениями стула и изменениями в функциональных пробах, касающихся, в основном, признаков обострения хронического панкреатита. «Неудовлетворительные» результаты операции считали, когда наблюдали часто рецидивирующий панкреатит, боли, дискомфорт в эпигастрии - получены у 3 (17,6%) пациентов.

ВЫВОДЫ

1. На частоту возникновения несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов, как наиболее опасных осложнений ПДР, достоверное влияние оказывает состояние культи поджелудочной железы, характер основного заболевания, длительность желтухи более 1 месяца перед операцией, применение панкреатосупрессивной терапии, диаметра холедоха 1,5 см. и менее.

2. Наиболее частые клинические проявления заболеваний панкреатодуоденальной зоны - болевой (77,7%) и синдром механической желтухи (72,3%). Для предварительного выбора реконструктивного этапа операции имеет значение УЗИ и КТ, при подозрении на генерализацию процесса показана лапароскопия.

3. Выбор метода панкреатодуоденальной резекции должен быть строго индивидуальным, способ реконструкции зависит от состояния паренхимы поджелудочной железы (её плотности), диаметра и состояния стенки холедоха. При фиброзе культи железы и диаметром холедоха более 1,5 см. целесообразно выполнять анастомозы на одной кишечной петле. При мягкой, рыхлой поджелудочной железе и диаметром холедоха до 1.5 см.,

реконструктивно - восстановительный этап необходимо дополнять применением декомпрессивного чреспеченочного дренажа.

4. Разработанный способ профилактики несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомоза позволяет свести к минимуму специфические послеоперационные осложнения (7,4%) с отсутствием летальности. В группах пациентов без использования декомпрессивного чреспеченочного дренажа осложнения возникли в 69,1% с летальностью - 10,6%. Отдаленные результаты прослежены у 82,6% больных и позволяют рекомендовать панкреатодуоденальную резекцию для широкого внедрения в практику, как операцию дающую шанс большинству больных на длительное выживание.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обнаружении операбельной опухоли панкреатодуодснальной зоны в сочетании с механической желтухой в условиях общехирургического стационара, необходимо выполнение минимального желчеотводящего вмешательства с переводом больного в специализированное лечебное учреждение имеющее опыт лечения этого контингента больных.

2. При наличии факторов риска несостоятельности панкреатоеюно - или гепатикоеюноанастомоза необходимо формировать анастомозы с использованием чреспеченочного декомпрессивного дренажа - каркаса.

3. В раннем послеоперационном периоде пристального внимания заслуживают 3-5 сутки, так как в это время наибольшая вероятность несостоятельности панкреатоеюно - и гепатикоеюноанастомозов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1) Чикишев С.Л. Способ профилактики несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов после ПДР / В.А. Бахтин, В.А. Янченко, С.Л. Чикишев // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т.П. №3.- С. 46.

2) Чикишев С.Л. К вопросу предоперационной декомпрессии желчевыводящей системы при механической желтухе злокачественной

этиологии / С.М. Аракелян, В.А. Бахтин, В.М. Русинов, В.А. Янченко, СЛ. Чикишев // Медицинская наука и образование Урала. №3. - 2008. -С. 36-37.

3) Чикишев С.Л. Применение декомпрессивного чреспечёночного дренирования для профилактики несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции / В.А. Бахтин, СЛ. Чикишев, В.А. Янченко, С.М. Аракелян // Медицинская наука и образование Урала. №3. - 2008. - С. 41 - 43.

4) Чикишев С.Л. Варианты паллиативных вмешательств у больных с неоперабельным раком поджелудочной железы, осложненным механической желтухой /С.М. Аракелян, С.Л. Чикишев, П.Н. Коротаев // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте: Материалы научной конференции молодых учёных, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. -Москва, 2005. -С24-25.

5) Чикишев С.Л. Панкреатогенный сепсис / В.А. Бахтин, В.А. Янченко, П.Н. Коротаев, С.Л. Чикишев // Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии: Сборник трудов. - Ростов-на- Дону. -2005. -С. 50.

6) Чикишев С.Л. Профилактика несостоятельности панкреатоеюно - и гепатикоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции / В.А. Бахтин, С.Л. Чикишев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник материалов к научно-практической конференции молодых ученых. Санкт-Петербург. -2006. - С. 108-109.

7) Чикишев С.Л. Панкреатодуоденальная резекция в хирургической клинике Кировской ГМА / В.А. Бахтин, С.Л. Чикишев, В.А. Янченко // Вятский медицинский вестник. Киров. -2006. -№2. -С. 117-118.

8) Чикишев С.Л. Хирургическое лечение больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой

/ В.Л. Бахтин, В.А. Янченко, С.Л. Чикишев, С.М. Аракелян // Нижегородский медицинский журнал. Трансплантология. - 2006. - С. 68-69.

9) Чикишев С.Л Анализ осложнений панкреатодуоденальных резекций у больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны / В.А. Бахтин, С.Л. Чикишев, В.А. Янченко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2007. -№ 1 -2.-С. 113.

10) Чикишев С.Л. Гастропанкреатодуоденальная резекция у больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны / В.А Бахтин, В.А. Янченко, С.Л. Чикишев // Альманах современной науки и образования: Тамбов. - 2007. - №6(6). - С. 20-22.

Изобретения:

Чикишев С.Л. Способ профилактики несостоятельности панкреатоеюно - и гепатикосюпоанастомозов при панкреатодуоденальной резекции / В.А. Бахтин, С.Л. Чикишев // Патент на изобретение РФ № 2313286 от 27.12.2007г.

Список использованных сокращений:

БДС - большой дуоденальный сосочек

БПДЗ- билиопанкреатодуоденальная зона

ПАЗ- периампулярная зона

ПДР- панкреатодуоденальная резекция

ПЖ- поджелудочная железа

РБДС - рак большого дуоденального сосочка

РГПЖ- рак головки поджелудочной железы

Подписано в печать 15.09.2008. Уч.- изд. л. 1 Тираж 120. Заказ 445.

Отдел оперативной полиграфии Кировского ЦНТИ 610000 г.Киров, ул.Энгельса, 67.

Оглавление диссертации Чикишев, Сергей Леонидович :: 2008 :: Ульяновск

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Материалы исследования.

2.2 Методы исследования.

Глава 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ.

3.1 Оперативное лечение в I группе больных.

3.2 Оперативное лечение во II группе больных

3.3 Оперативное лечение в III группе больных.

3.4 Расширенные, комбинированные варианты ПДР.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

4.1 Ведение раннего послеоперационного периода.

4.2 Анализ ранних послеоперационных осложнений.

4.3 Отдаленные результаты ПДР.

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Чикишев, Сергей Леонидович, автореферат

Актуальность исследования

В последние годы отмечается рост злокачественных заболеваний периампулярной зоны (ПАЗ) и увеличение больных с хроническим панкреатитом. Среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта опухоли периампулярной зоны и головки поджелудочной железы занимают четвертое место - до 7-10% (Кулакеев O.K. 2008, Аксель Е.М. 2004, Давыдов М.И. 2000). Основным оперативным вмешательством при этих видах опухолей является гастропанкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия и папиллэктомия (Патютко Ю.И. 2008, Копчак В.М. 2008, Кубышкин В.А. 2003, Bartoli F. 2001). В последние годы появились сообщения об операции Бегера, выполняемой по поводу хронического панкреатита (Дарвин В.М. 2008, Добров С.Д 2008, Вишневский В.А. 2005). Все вышеперечисленные операции технически сложны, травматичны, сопровождаются значительным операционным риском и высокой послеоперационной летальностью: от 10 до 50% (Климов А.Е 2008, Касаткин В.Ф. 2008, Касумьян С.А. 2003,Duffas J.P. 2005). Практически все эти оперативные вмешательства связаны с наложением анастомозов в агрессивной среде с разнородными тканями (панкреатический и желудочный сок, желчь, кишечный химус).

Несмотря на то, что в последние годы послеоперационная летальность снизилась до 5-20%, по-прежнему остается высоким уровень послеоперационных осложнений, достигающий 40-70% (Габоян А.С. 2008, Патютко Ю.И. 2007, Кубышкин В.А. 2003, Vargas R. 2004). По мнению большинства хирургов, основные причины послеоперационной летальности: панкреатит культи поджелудочной железы, несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (ПЕА), несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, печёночная и печёночно-почечная недостаточность. Так, по данным Ю.И. Патютко с соавт. (2007), Beger H.G et al. (2004), частота несостоятельности панкреатоеюноанастомоза достигает 14-30%, при этом почти в 50% наступает летальный исход. Серьёзным осложнением в раннем послеоперационном периоде считается деструктивный панкреатит, который зачастую приводит к несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза (Кулакеев O.K. 2008, Игнатов A.M. 2005, Корабельников А.И. 2004, Aramaki М. 2003). Высокий процент послеоперационных осложнений и летальности, относительно небольшая продолжительность жизни больных говорят об актуальности проблемы (Еремеев А.Г. 2008).

Для профилактики несостоятельности анастомозов предложено множество методов обработки культи поджелудочной железы, внутреннего дренирования желчных путей, восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта очерёдностью наложения анастомозов на петле тонкой кишки, тем не менее, результаты не удовлетворяют хирургов.

Цель исследования Улучшение результатов панкреатодуоденальной резекции путём использования разработанного способа профилактики несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов

Задачи исследования

3. Индивидуализировать выбор реконструктивно — восстановительного этапа операции с применением разработанного способа декомпрессии панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов в ситуации, неблагоприятной в плане развития несостоятельности сформированных анастомозов.

Научная новизна

В работе на основании статистического анализа выявлены основные факторы риска развития ранних специфических послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции. Предложен индивидуальный выбор реконструктивного этапа операции в зависимости от состояния поджелудочной железы и диаметра желчного протока. Разработан и внедрен в хирургическую практику способ профилактики несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомоза (патент РФ на изобретение № 2313286 от 27.12.2007г.).

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

2. Выбор способа реконструктивно-восстановительного этапа операции строго индивидуален и зависит от выявленных факторов прогноза развития ранних специфических послеоперационных осложнений. При выраженном фиброзе паренхимы железы, гипертрофированной стенке холедоха с диаметром более 1,5 см. предпочтителен метод реконструктивно - восстановительного этапа на одной кишечной петле с инвагинационным панкреатоеюноанастомозом и терминолатеральным гепатикоеюноанастомозом.

Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Кировская ГМА» Росздрава, научной конференции молодых учёных, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2005), международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, лауреата государственной премии РФ, член-корреспондента РАМН, профессора В.А. Журавлева (Киров, 2006), межрегиональной конференции онкологов «Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Киров, 2008).

Внедрение в практику Результаты научно-исследовательской работы внедрены в практическую работу кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Кировская ГМА» Росздрава и применяются в работе I хирургического отделения Кировской областной клинической больницы и абдоминального отделения Кировского областного клинического онкологического диспансера.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в рецензируемых ВАК изданиях. По результатам проведенных исследований имеется 1 патент на изобретение.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 29 рисунками. Библиографический список состоит из 186 источников, из них 86 — иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции"

выводы

4. Разработанный способ профилактики несостоятельности панкреатоеюно— и гепатикоеюноанастомоза позволяет свести к минимуму специфические послеоперационные осложнения (7,4%) с отсутствием летальности. В группах пациентов без использования декомпрессивного чреспеченочного дренажа осложнения возникли в 69,1% с летальностью - 10,6%. Отдаленные результаты прослежены у 82,6% больных и позволяют рекомендовать панкреатодуоденальную резекцию для широкого внедрения в практику как операцию, дающую шанс большинству больных на длительное выживание.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обнаружении операбельной опухоли панкреатодуоденальной зоны в сочетании с механической желтухой в условиях общехирургического стационара необходимо выполнение минимального желчеотводящего вмешательства с переводом больного в специализированное лечебное учреждение, имеющее опыт лечения этого контингента больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Чикишев, Сергей Леонидович

1. Алибеков Р.А. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны / Р.А. Алибеков, С.А. Касумьян, А.В. Борсуков // Хирургия. 2003. - №6. - С. 32 - 35.

2. Артемьева Н. Н. Результаты хирургического и комплексного лечения рака поджелудочной железы / Н.Н. Артемьева, A.M. Игнатов, Н.Ю. Коханенко, Т.С. Гладина, Н.Н. Дундуков // Анналы хирургической гепатологии. — М., 1999. —№4.-С. 34—39.

3. Барыков В.Н. Диагностика и хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 2000. - № 10. - С.20- 23.

4. Благитко Е.М. Анализ причин летальности и осложнений при панкреатодуоденальных резекциях / Е.М. Благитко, Г.Н. Толстых, С.Д. Добров // Хирургическое лечение при опухолях пищеварительного тракта — Новосибирск, 1996. №2. - С. 75-77.

5. Блохин Н.Н. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей: Руководство для врачей / Н.Н. Блохин, А.Б. Итин, А.А. Клименков. М.: -Медицина. - 1982. - 272 С.

6. Бойчоров Э.Х. Дооперационная диагностика опухолевых образований поджелудочной железы / Э.Х. Бойчаров, Т.Ф. Золотухин, А.Е. Войтковский, С.Е. Смирнов, С.С. Семенов // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. М., 2008. - С.72.

7. Борисов Б.Я. Комбинированное лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны / Б.Я. Борисов, А.Д. Збицкий, В.П. Ионин // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Москва, 2000. - С. 18-19.

8. Ю.Боровиков В.П. STATISTICA — Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. — М. Информ. — изд. дом «Филинъ», 1997. 608 С.

9. П.Булынин В.И. Способ панкреатодуоденальной резекции / В.И. Булынин, Ю.А. Пархисенко, А.А. Глухов // Патент 2115367 С1 Российской Федерации МПК6 А 61 В 17/00. 5 е.: ил.

10. Булынин В.И.Применение новых технологий при резекции поджелудочной железы / В.И. Булынин, А.А. Глухов, Д.В. Грязнов // Анналы хирургии. М., 1999.-№ 5.-С. 46-50.

11. Буриев И.М. Проксимальная резекция поджелудочной железы / И.М. Буриев, Р.З Икрамов // Анналы хирургической гепатологии.—М., 1998. Т. 3.-№ 1,—С. 90-95.

12. Велигоцкий Н.Н. Принципы хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны // Международный медицинский журнал. — 1998. №4. -С. 98-101.

13. Ворст В. Современные аспекты хирургического лечения доброкачественных заболеваний поджелудочной железы / В. Ворст, А.А. Мовчун, А.Д. Тимошин, О. Колосс // Анналы хирургии. 1998. - №5.- С.34-41.

14. Вуколов А.В. Ближайшие исходы панкреатодуоденальных резекций: Дис. . канд. мед. наук: 14.0027 / А.В. Вуколов.- М.,2000. 132 с.

15. Давыдов М.И. Злокачественные образования в России и странах СНГ в 2000г / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. М., 2000г.- 281С.

16. Данилов М.В. Выбор метода обработки дистальной культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции / М.В. Данилов, В.П. Глабай, А.Е. Кустов // Хирургия органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. — М., 2000. С. 90-92.

17. Данилов М.В. Двухэтапная обработка культи ПЖ при панкреатодуоденальной резекции / М.В. Данилов, В.П. Глабай, А.Е. Кустов, А.Г. Мечников // Анналы хирургческой гепатологии. М., 1998.—Т. 3. № 2.-С. 51-58.

18. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы. Руководство для врачей. / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. М., 1995. - 512 С.

19. Дарвин В.В. Хронический панкреатит: выбор стратегии лечения / В.В. Дарвин, Онищенко С.В. // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. М., 2008. - С.81.

20. Демин Д.И. Профилактика острого панкреатита при панкреатодуоденальной резекции / Д.И. Демин, Д.М. Вьюшков, И.И. Минаев, А.Р. Пропп, А.Г. Заморов // Вестник хирургии. 2002. - Т. 161. - № 5. - С. 40 - 42.

21. Демин Д.И. Способ формирования панкреатокишечного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции / Д.И. Демин, Д.М. Вьюшков, И.И. Минаев, С.И. Федосенко // Патент на изобретение № 2195207 А61В17/11. -6 е.: ил.

22. Демин М.В. Двухэтапная обработка культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции / М.В. Демин, В.П. Глабай, А.В. Кустов // Анналы хирургической гепатологии. 1998. — Т. 3. - №2. - С. 51-58.

23. Дронов А.И. Резекции поджелудочной железы при злокачественных панкреатических и периампулярных опухолях / А.И. Дронов, Е.А. Крючина // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. — М., 2008. С.94.

24. Евтихова Е.Ю. Хронический панкреатит: варианты проксимальных резекций поджелудочной железы / Е.Ю. Евтихова, А.К. Гагуа, P.M. Евтихов, О.А. Лебедева // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. М., 2008. - С.107.

25. Егиев В.И. Панкреатодуоденальная резекция при периампулярном раке /

26. B.И. Егиев, М.Н.Рудакова //Анналы хирургической гепатологии. — М., 1997. №2. - С. 82-87.

27. Еремеев А.Г. Результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы / А.Г. Еремеев, С.В. Волков,

28. C.Г. Попов, Г.С. Беляева, А.А. Голубев // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. — М., 2008. С. 105.

29. Ершов В.В. Усовершенствованные панкреатодигестивные анастомозы при панкреатодудоенальной резекции / В.В. Ершов, А.Д. Рыбинский, А.В. Анькин //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006. - №1. - С. 38-43.

30. Жерлов Г.К. К методике формирования панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции / Г.К. Жерлов, А.Н. Корнев А.Н //Вестник хирургии. 2003. - №3. - С. 31- 35.

31. Забазный Н.П. О реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции / Н.П. Забазный, М.П. Журавлев // Российский онкологический журнал. — 2005.-№2.-С. 32 -34.

32. Забазный Н.П. Панкреатодуоденальные резекции при повторных операциях на органах билиопанкреатодуоденальной зоны // Российский онкологический журнал. 1998. - №5. - С. 41-44.

33. Ильичева Е. А. Многофункциональное обоснование хирургической тактики при новообразованиях поджелудочной железы и хроническом панкреатите: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.0027 / Е.А. Ильичева. Иркутск, 2004. - 45 с.

34. Ионин В.П. Способ реконструкции желудочно-кишечного тракта после выполнения панкреатодуоденальной резекции / В.П. Ионин // Патент 2123293 С1 Российской Федерации МПК6 А 61 В 17/00 (РФ). 6 е.: ил.

35. Итала Э. Атлас абдоминальной хирургии. В 3 томах Т.1. / Э. Итала. М. -Мед. литература, 2006. - С. 325-424.

36. Касаткин В.Ф. Способ формирования панкреатокишечного анастомоза / В.Ф Касаткин, А.В. Снежко, А.А. Маслов // Патент на изобретение № 2155000 А61В17/00, А61В17/11.-5 е.: ил.

37. Касумьян С. А. Ближайшие результаты хирургического лечения рака головки поджелудочной железы / С.А Касумьян, А.В. Алибегов, А.Н. Бельков // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — Т.З. №2. С.65-70.

38. Касумьян С.А. История хирургической панкреатологии / С.А. Касумьян,

39. A.А. Бескосный, А.В. Лукина // Вестник хирургии.- 2004. №3. - С.95-98.

40. Касумьян С.А. Панкреатодуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы / С.А Касумьян, А.В. Алибегов, А.Н. Бельков, А.Н. Шитов, А.А. Бескосный, Б.А. Покусаев, А.Ю. Некрасов // Вестник хирургии. 1998. - № 6.-С. 26-28.

41. Касумьян С.А. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы и периампулярной зоны. Анализ факторов прогноза выживаемости / С.А. Касумьян, Р.А. Алигбеков, А.В. Бельтюков, А.А. Бескосный// Анналы хирургической гепатологии. 2001. - № 1. - С. 81-87.

42. Климов А.Е. Диагностическая и хирургическая тактика при объемных образованиях головки поджелудочной железы / А.Е. Климов, А.С. Габоян,

43. Климов А.Е. Радикальное хирургическое лечение билипанкреатодуоденального рака / А.Е. Климов, Ф.В. Базилевич, А.С. Габоян // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т. 10. - № 2. - С. 147.

44. Копчак В.М. Радикальное лечение злокачественных периампулярных новообразований / В.М. Копчак, И.В. Хомяк, К.В. Копчак, А.В. Дувалко, В.В. Хатенко // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. М., 2008. - С. 114.

45. Коханенко Н.Ю. Значение ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике рака поджелудочной железы / Н.Ю. Коханенко, В.И. Амосов, Н.П. Никончук // Вестник хирургии. 2001.- Т. 160. - №5.- С. 61-65.

46. Коханенко Н.Ю. Особенности панкреатодуоденальной резекции при раке головки и крючковидного отростка поджелудочной железы / Н.Ю Коханенко, В.М. Саврасов // Вестник хирургии. 2001. - №5. - С. 65 - 66.

47. Кубышкин В.А. Осложнения и результаты пакреатодуоденальных резекций / A.M. Кубышкин, Р Ахмад, Т.В. Шевченко // Хирургия. 1998. - № 2. - С. 5760.

48. Кубышкин В.А. Важнейшие осложнения панкреатодуоденальных резекций / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, И.М. Буриев // Анналы хирургической гепатологии. 1998.- Т.З. - №3. - С. 35- 40.

49. Кубышкин В.А. Оценка методов завершения панкреатодуоденальных резекций / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, М.В. Данилов, И.М. Буриев, А.В. Вуколов // Хирургия . 2001. - № 1. С. 46-50.

50. Кубышкин В.А. Панкреатодуоденальная резекция с сохранением желудка при раке периампулярной зоны и головки поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, Р.Б. Алиханов, И.А. Козлов // Хирургия. 2001. - С. - 55-58.

51. Кубышкин В.А. Рак поджелудочной железы. / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский. М: ИД Медпрактика., 2003.- 386. С.: ил.

52. Кубышкин В.А. Рак поджелудочной железы// Хирургия. CONSILIUM MEDICUM. Приложение. 2004. № 2. С. 20- 26.

53. Кулакеев O.K. Тактика при опухолях панкреатодуоденобилиарной зоны / O.K. Кулакеев, Б.А. Абдурахманов, Ж.Ж. Жуматаев, Д.Т. Арыбжанов // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. — М., 2008. -С.110.

54. Лапкин К.В. Основные направления в снижении риска при хирургическом лечении БПД рака / К.В. Лапкин, В.И. Малярчук, В.Н. Иванов // 1 Московский международный конгресс хирургов. — М., 1995. — С. 246-266.

55. Лапкин К.В. Прецизионная хирургическая техника и современные шовные материалы в хирургии желчных путей // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З. - №1. - С. 62-72.

56. Лоумер М. За и против предоперационного дренирования желчного протока при механической желтухе // Материалы Российско- Германского симпозиума «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков». — М., 2000.-С.163.

57. Малярчук В.И. Панкреатодуоденальная резекция в клинике российского университета дружбы народов / В.И. Малярчук, Ф.В. Базилевич, А.Е. Климов, В.А. Иванов, А.К. Зокоев // Вестник Российского университета дружбы народов. 2000. -№1. - С. 15-19.

58. Меджидов Р.Т. Диагностика и лечение периампулярных опухолей / Р.Т. Меджидов, М.А. Алиев // Анналы хирургии. 2005. - №1. - С. 32- 37.

59. Мирошников Б.И. Опыт 110 панкреатодуоденальных резекций / Б.И. Мирошников, М.М. Лобазанов, А.К. Макаревич // Вестник хирургии. 1998. - №6. - С. 53-57.

60. Мирошников Б.И. Рак большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки / Б.И. Мирошников, Г.А. Белый // Вестник хирургии. 2002. - № 3. -С. 34-38.

61. Мовчан К.Н. Непосредственные и отдаленные результаты гастропанкреатодуоденальной резекции / К.Н. Мовчан, С.Н. Татарин, О.Е. Солдатенков//Вестник хирургии. 1994. - Т. 153. - №7. - С. 7-12.

62. Назыров Ф.Г. Хирургическое лечение больных с периампулярными опухолями, осложненными механической желтухой / Ф.Г. Назыров, Х.А. Акилов, М.М. Акбаров, А.В. Девятов, У.Ш. Каримов // Анналы хирургической гепатологии. — 2000. Т.5. - № 2. — С. 21 - 24.

63. Патютко Ю.И. Комбинированное лечение больных протоковым раком головки поджелудочной железы / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, Д.А. Забежинский, М.Г. Абгарян // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. М., 2008. - С. 123.

64. Патютко Ю.И. Пути улучшения отдаленных результатов лечения резектабельного рака поджелудочной железы / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, Х.В. Бадалян, И.В. Сагайдак // Вопросы онкологии. — 1998. — Т.44. №5. - С.628-631.

65. Патютко Ю.И. Пути улучшения переносимости гастропанкреатодуоденальной резекции / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, И.В. Сагайдак // Хирургия. 2002. - №10. - С. 29-32.

66. Патютко Ю.И. Рак поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечение на современном этапе / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников // Анналы хирургической гепатологии. 1998. -Т.З. - №1.- С. 96-101.

67. Патютко Ю.И. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, И.Н. Соколова, И.В. Сагайдак, Х.В. Бадалян, В.Ю. Косырев // Хирургия. 2000. №6. - С. 4-8.

68. Патютко Ю.И. Современные данные о возможностях хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, В.Ю. Косырев // Современная онкология. 2000. - Т.2. - №1. - С. 23-25.

69. Полысалов В.Н. Способ формирования терминального панкреатоеюноанастомоза при гастропанкреатодуоденальной резекции / В.Н. Полысалов // «Вестник хирургии».- 2007. Т.166 - №1. - С.55-59.

70. Портной A.M. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей гепатопанкреатодуоденальной области / A.M. Портной, А.Б. Денисова, Е.В. Уткина // Хирургия. 2003. - № 7.- С. 59- 65.

71. Постолов М.П. Панкреатодуоденальная резекция / М.П. Постолов, М.П. Кукса. Ташкент, 1976.

72. Путов Н. В. Рак поджелудочной железы / Н.В. Путов, Н.А. Артемьева, Н.Ю. Коханенко — СПб.: «Питер». 2005. — 416 с.: ил.

73. Скрипенко О.Г. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны / О.Г. Скрипенко, Г.А. Шатверян, А.А. Мовчун // Анналы хирургической гепатологии. — 2002,- Т.7.- № 1. С. 33-36.

74. Тарасов В.А. Роль и перспективы тотальной панкреатэктомии в лечении рака поджелудочной железы / В.А. Тарасов, B.C. Побегалов, В.В. Ставровиецкий // Практическая онкология.—2004.—Т. 5. № 2.— С.115-125.

75. Хатьков И.Е. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция / И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — Т. 12.- №4. С. 26-32.

76. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в Росии в 1997г.: оценка уровней заболеваемости и направленности её трендов / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Л.В. Ременик // Российский онкологический журнал. 1999. -№4.- С. 4-18.

77. Чиссов В.И. Атлас онкологических операций / В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг, А.И. Пачес. М., 2008. - С. 409-435.

78. Шабунин А. В. Комплексное хирургическое лечение больных с опухолями периампулярной зоны / А.В. Шабунин, В.В. Бедин, И.Н. Лебединский И. Н. // Анналы хирургической гепатологии. — 2005.— Т. 10.,№ 2. — С. 154—155.

79. Шабунин А.В. Критерии операбельности опухолей панкреатобилиарной зоны / А.В. Шабунин, В.В. Бедин, И.А. Радионов, В.В. Павленко // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т.4.№1. - С. 40-43.

80. Шалимов А.А. Актуальные вопросы хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны / А.А. Шалимов, В.М. Копчак, А.И. Дронов, И.М. Тодуров, И.М. Хомяк, А.В. Дувалко, Г.Г. Шевколенко // Вюник морсько1 медицини. Киев, 2001. - №2. - С. 32-34.

81. Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение / А.А. Шалимов М.: Медицина, 1970. - 280С.: ил.

82. Шойхет Я.Н. Хирургическое лечение опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны / Я.Н. Шойхет. JI.H. Москвитина, Е.Ю. Слухай // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова Н.И- 2002. №5. - С. 30-33.

83. Ahlgren J. Epidemiology and risk factors in pancreatic cancer / J.Ahlgren // Semin. Oncol. 1996. - Vol. 23. - P. 241-250.

84. Alberson D.A. Pavcreaticoduodenectomy with reconstruction by Rouen- Y pancreaticoyeyunostomy / D.A. Alberson // South. Med. 1994. - Vol. 87, №2. -P. 197- 201.

85. Astor, S.J. Pancreaticoduodenal resection: Twenty years experience / S.J. Astor, W.F. Longmire // Arch. Surg. 1973. - №106. - P.813.

86. Berberat P.O. The role of Octreotide in the prevention of complications following pancreatic resection / P.O. Berberat, H. Friess,W. Uhr // Digestion. -1999. Vol. 60, № 2. - P 15- 22.

87. Bortolasi L. Adenocarcinoma of the distal bile duct / L. Bortolasi, L. Burgart // Dig. Surg. 2000. - Vol. 17. - P. 36-41.

88. Cameron J. 145 consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality / J. Cameron, H. Pitt // Ann Surg. 1993. - Vol. 217, № 5. - P. 430- 438.

89. Chan C. Clinical behavior and prognostic factors of periampullary adenocarcinoma / C. Chan, M.F. Herrera // Annals-of- Surgery. -1995. Vol. 222, №5.-P. 632-637.

90. Chareton B. Diagnosis and therapy for ampullary tumors: 63 Cases / B. Chareton, J. Coiffic, S. Landen, B. Launois // World-Journal-of-Surgery. -1996. -Vol.20, №6. -P. 707-712.

91. Cooperman A.M. Cancer of the pancreas: A dilemma in treatment / A.M. Cooperman // Surg. Clin. North Am. 1981. - №61. - P. 107.

92. Copper W.M. External choledochoduodenostomy. An evaluation of 125 cases / W.M. Copper//Br. J. Surg. 1961. - №49. P. 292.

93. Edge S.B. Pancreas Cancer section Outcome in American University Centers in 1989- 1993 / S. B. Edge, R.E. Schmieg, L.R. Rosenlof// Cancer. 1993. - Vol. 71, №11.-P. 3502-3508.

94. Etala E. Cirugia del pancreas / E. Etala // Tacticas у tecnicas. XXI Congreso Uruguayo de Cirugia. Montevideo. 1970. - Vol. 1. -P.45.

95. Etala E. Tumores de la cabeza del pancreas / E. Etala //Pren. Med. Argent. -1974.-Vol. 60.-P. 145.

96. Flautner L. Pancreatogastrostomy: An ideal complement to pancreatic head resection with preservation of the pylorus in the treatment of chronic pancreatitis / L. Flautner, T. Tihangi, A. Szecseny // Am. J. Surg. 1985. -№ 150. - P.508.

97. Forrest J.R. Carcinoma of the pancreas and periampullary region. A study of 279 patients / J.R. Forrest, W.P. Jr. Longmire // Ann. Surg. 1979. - Vol. 189. -P. 129.

98. Fortner J.G. Regional Pancreatectomy for Cancer of the Pancreas, Ampulla and Other Related Sites. Tumor Staging and Results / J.G. Fortner // Ann.Surg. — 1984. Vol. 199, № 4. - P.418-425.

99. Frede M. Survival after pancreatoduodenactomy / M. Frede // Ann. Surg. — 1990.-Vol. 211.-P. 447-458.

100. Ghazzawy A.G. Recent experience with cancer of the ampoule of water in a national hospital group / A.G. Ghazzawy, T.P. Wade // American-Surgeon. -1995.-Vol.61, №7.-P. 607-611.

101. Grace P.A. Decreased morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy / P.A. Grace, H.A. Pitt, R.K. Tompkins, L. DenBesten, W.P. Jr. Longmire // Am. J. Surg. 1986. - Vol.151.-P.141.

102. Greig J. Surgical mortality and morbidity in 129 patients with obstructive jaundice / J. Greig // Brit. J. Surg. 1988. - Vol. 75. - P. 216-219.

103. Haller D. New perspectives in the management of pancreas cancer / D. Haller // Sem. Oncol. -2003. Vol. 30, №4. - P. 3-10.

104. Hermreck A.S. Importance of pathological staging in the surgical management of adenocarcinoma of the exocrine pancreas / A.S. Hermreck, C.Y. Thomas, S.R. Friesen // Am. J. Surg. 1974. - Vol. 127. -P.653.

105. Haller D. New perspectives in the management of pancreas cancer / D. Haller // Sem. Oncol. 2003. - Vol. 30, №4. - P. 3-10.

106. Howard J.M. Pancreatico-duodenectomy: Forty-one consecutive Whipple resections without an operative mortality / J.M. Howard // Ann. Surg. 1968. -Vol.168.-P. 640.

107. Hyland C. Frozen section diagnosis of pancreatic carcinoma. A prospective study of 64 biopsies / C. Hyland, S.M. Kheir, M.B. Kashlan // Am. J. Pathol. -1981.-Vol. 5.-P. 179.

108. Icard P. Pancreaticogastrostomy following pancreato-duodenectomy / P. Icard, F. Dubois //Ann. Surg. 1988. - Vol. 207. - P. 253.

109. Itani K.M. Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. A clinical and physiologic appraisal / K.M. Itani, R.E. Coleman, W.C. Meyers // Ann-Surg. -1986. Vol. 204, №6. - P. 655-664.

110. Kimura W. A new method of Duodenum-Preserving Subtotal Resection of the Head of the Pancreas based on the Surgical Anatomy / W. Kimura, K. Morikane, N. Futakawa // Hepatogastroenterology. 1996, vol.43. - P. 463-472.

111. Kondo S. Preoperative embolization of the common hepatic artery in preparation for radical pancreatomy for pancreas body cancer / S. Kondo, H. Katoh, T. Shimizu // Hep. Gastroent. — 2001. Vol. 47,№ 35. - P. 1447-9.

112. Kondo S. Results of radical distal pancreatectomy with en bloc resection of the celiac artery for locally advanced cancer of the pancreatic body / S. Kondo, H. Katoh, S. Hirano // Lang. Wich. Surg. 2003. - Vol. 388, № 2. - P. 101-6.

113. Kraus M.A. Choledochoduodenostomy; Importance of common duct size and occurrence of cholangitis / M.A. Kraus, S.D. Wilson // Arch. Surg. 1980. -Vol.115. P. 1212.

114. Kune G.A. The practice of biliary surgery / G.A. Kune, A. Salt // Blackwell Scientific Publications Oxford,1980. - Vol. 2. - P. 384-390.

115. Lai E. Preoperative endoscopic drainage for malignant obstructive jaundice / E. Lai//Brit. J. Surg. 1994. - Vol. 81.-P. 1195-8.

116. Lawrence A.G., Ghosh B.C. Total pancreatectomy for carcinoma of the pancreas / A.G. Lawrence, B.C. Ghosh // Am. J. Surg. 1977. Vol. 133. - P. 244.

117. Lee Y.T. Tissue diagnosis for carcinoma of the pancreas and periampullary structure / Y.T. Lee // Cancer. 1982. - Vol.49. - P. 1035.

118. Lowenfels A. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer / A. Lowenfels, P. Maisonneuve, I. Cavallini // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 1433-1437.

119. Lygidakis W. Reconstruction of alimentary continuity after subtotal duodeno-pancreatectomy / W. Lygidakis // Hepato-Gastroenter. — 1996. Vol. 43. - P. 971-979.

120. Mackie J.A. Pancreatogastrostomy fallowing pancreaticoduodenal resection / J.A. Mackie, J.E. Rhoads // Bull. Soc. Int. Chir. 1975. - Vol. 84. - P. 611.

121. Madden J.L. Choledochoduodenostomy. An injustly maligned surgical procedure / J.L. Madden, J.Y. Chun // Am. J. Surg. 1970. - Vol. 45. - P. 45.

122. Mason G.R. Pancreatocastrostomy as reconstruction for pancreatoduodenectomy / G.R. Mason // Wrld J. Surg. 1999. - Vol. 23,№ 23. -P. 221-226.

123. Mayumi T. Distal pancreatectomy with en bloc resection of the celiac artery for carcinoma of the body and tail of the pancreas / T. Mayumi, Y. Nimura, J. Kamiya // Int. J. Pancr. 1997. - Vol. 22, № 1, - P. 15-21.

124. Michelassi F. Experience with 647 Consecutive Tumors of the Duodenum, Ampulla, Head of Pancreas and Distal Common Bile Duct / F. Michelassi, F. Erroi, P.J. Dawson // Ann.Surg. 1989. - Vol.210, № 4. - P.544-556.

125. Millbourn E. Pancreaticogastrostomy in pancreaticoduodenal resection for carcinoma of the head of Ihe pancreas or the ampulla of Vater / E. Millbourn // Acta. Chir. Scand. 1958. - № 116. - P. 12-14.

126. Mivdema B.W. Complicat Following Pancreaticoduodenectominy / B.W. Mivdema, M.G. Sarr, J.A. Van Heerden // Arch. Surg. 1992. -№ 127. - P. 945947.

127. Moosa A.R. Surgical treatment of pancreatic cancer / A.R. Moosa, M.H. Lewis, C.R. Mackie // Mayo Clin. Proc. 1979. - №4. - P. 468-474.

128. Nagabawa F. Results of extensive surgery for pancreatic carcinoma / F. Nagabawa, M. Nagamori, F. Futakami // Cancer. 1996 - Vol. 77, №4. - P. 640645.

129. Nagai H. Lymphatic and local spread of T1 and T2 pancreas cancer. A study of autopsy material / H. Nagai, A. Kuroda, Y. Morioka // Ann. Surg. — 1986. Vol. 206.-P. 65-71.

130. Nagakawa F. Extended radical pancreatectomy for carcinoma of the head of the pancreas / F. Nagakawa, I. Komishi // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 45, №21. -P. 849-854.

131. Nagakawa T. A clinicopathologic study of neural invasion in cancer of the pancreatic head / T. Nagakawa, M. Kayahora, K. Ueno // Cancer. — 1992. Vol. 6.-P. 930-935.

132. Nakao A. Prognosis of cancer of the duodenal papilla of Vater in relation to clinicopathological tumor extension / A. Nakao, A. Harada, T. Nonami // Hepatogastroenterology. 1994. - Vol.41, №1. - P. 73-78.

133. Nomoto S. Intraoperative peritoneal washing cytology with the rapid immunoperoxidase method using micro wake irradiation / S. Nomoto, A. Nakao, Y. Fakenchy // J. Surg. Oncol. 1995, vol. 60. - P. 30-34.

134. Nomoto S. Clinical application of kras oncogene mutations in pancreatic carcinoma: Detection of micrometastases / S. Nomoto, A. Nakko, N. Ando // Sem. Surg. Oncol. 1998, vol. 15. - P. 40-46.

135. Nomoto S. Detection of rasgene mutations in peripheral blood with pancreatic adenocarcinoma / S. Nomoto, A. Nakko, Y. Kasai // Jpn. J. Cancer Res. 1996, vol. 87.-P. 793-797.

136. Ozaki H. The prognostic significance of lymph node metastasis and intrapancreatic perineural invasion in pancreatic cancer after curative resection / H. Ozaki, T. Hizaoka, R .Mizumoto // Jap. J. Surg. — 1999. Vol. 29. - P. 16-22.

137. Ozaki H. An agrssive therapeutic approach to carcinoma of the body and tail of the pancreas / H. Ozaki, T. Kinoshita, T. Kosuke // Cancer. — 1996. Vol. 77, №11.-P. 2240-2245.

138. Park C.D. Pancreaticogastrostomy / C.D. Park, J.A. Mackie, J. E. Rhoads // Arch. Surg. 1967. - № 113. - P. 85.

139. Pedrazzoli О. General aspects of surgical treatment of pancreatic cancer / O. Pedrazzoli, C. Pasqual, C. Sperfi // Dig. Surg. 1999. - Vol.16, №4. - P. 265275.

140. Pellegrini C.A. Ananalysis of the reduced morbidity and mortality rates after pancreaticoduodenectomy / C.A. Pellegrini, C.F. Heck // Arch. Surg. 1989. -№124. -P. 778.

141. Pezzolla F. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas. Considiration of two cases / F. Pezzolla, D. Lorusso, M. Caruso, I. Demma // Anticancer Res. 2002. -Vol. 22, №3.-P. 1807-1812.

142. Pitt H. Factors affecting mortality in biliary tract surgery / H. Pitt // Ann J Surg.-1981.-Vol. 141.-P. 66-72.

143. Pradere B. Pancreatectomies gauches avec conservation de la rate sans son pedicle / B. Pradere, C.H. Julia, J. Rimailho // Ann. Chir. 1992. - Vol.46, №7.-P.620-624.

144. Praderi B. Ihiodenopancreatectomia cefalica. Consideraciones tecnicasproposito de 18 casos / B. Praderi, C. Hormaechea, B. Delgado // Cir. Uruguay. 1971. -№41. - P. 298.

145. Reith H.B. Current indications for pylorus saving duodenopancreatic head resection in malignancy Langenbecks / H.B. Reith, W. Kozuschek, L.W. Traversa //Arch Chir. 1996.-381. №4.-P. 207-211.

146. Roder J.D. Stended versus nosteria pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenektomy; a prospeditive study / J.D. Roder, H.J. Stein, K.A. Buttcher // Ann. Surg. 1999. - Vol. 229, № 1. - P. 41-48.

147. Rose D. Primary duodenal adenocarcinoma: a tenyear experience with 79 patients / D. Rose, S. Hochwald, D. Klimstra, M. Brennan // J. Amer. College Surg. 1996. - Vol. 183, №2. - P. 89-96.

148. Sellner F. The importanse of tumor volume in the prognosis of radically treated periampullary carcinomas / F. Sellner, E. Machacer // Eur. J. Surg. — 1993. -Vol. 159.-P. 95-100.

149. Sexe R.B. Incidence and treatment of periampullary duodenal cancer in U.S. veteran patient population / R.B. Sexe, T.P. Wade, K.S. Virgo // Cancer. 1996. -Vol.77, № 2. -P.251-254.

150. Shirai Y. Carcinoma of the ampulla of Vater: Is radical lymphadenectomy beneficial to patients with nodal desease? / Y. Shirai, K. Tsukada, F. Ohtani, K. Hatakeyama //J. Surg. Oncol. 1996, vol. 61. - P. 190-194.

151. Snady H. Survival advantage of combined chemoradiotherapy compared with resection as the initial trearment of patients with regional pancreatic carcinoma. An outcomes trial / H. Snady, H. Bruckner, A. Cooperman // Cancer. 2000, vol. 89.-P. 314-327.

152. Sperti C. Survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas / C. Sperti, C. Pasquali, A. Piccoli // Brit. J. Surg. — 1996. Vol.83, № 5. - P. 625631.

153. Stel D. Delaed diagnosis and lower resection rate of adenocarcinoma of the distal duodenum / D. Stel, D. Mager, D. Mizza // Dig. Surg. — 2004. Vol. 21. -P. 434-439.

154. Sticca R.P. Carcinoma of the ampulla of vater: A community hospital experience / R.P. Sticca, D.A. Weatherford // American- Surgeon. 1996. - Vol. 62, №3.-P. 197-202.

155. Stipa F. Treatment of Periampullary Neoplasms: Personal Experience and Review of the Literature / F. Stipa, M. Lucandri, M. Cavallini // Анналы хир. гепат. 2001. - Т. 6, № 1. - С. 72-94.

156. Takao S. Modified pancreatogastrostomy following pancreaticoduodenectomy / S. Takao, H. Shimazu, S. Maenohara // The American Journal of Surgery.-1993, vol. 165.-P. 317-321.

157. Tram K. Occlusion of the pancreatic duct versus pancreaticojejunostomy: a perspective randomized trial / K. Tram, C. Van, V. Di Carlo // Ann. Surg. 2002. - Vol. 236, №4. - P. 422-428.

158. Traverso L.W. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy / L.W. Traverso, W.P. Longmire // Surg. Gynecol.Obstet. 1978, vol. 146. - P.959-962.

159. Wade T.P. The Whipple resection for cancer in U.S. Department of Veterans Affairs Hospitals / T.P. Wade, A.G. Ghazzawy // Annals-of-Surgery. 1995. -Vol. 221, №3.-P. 241-248.

160. Wenger F. Prognosis factors in carcinoma of the head of the pancreas / F. Wenger, F. Peter, I. Zieren // Dig. Surg. 2000. - Vol. 17. - P. 29-35.

161. Yeo C. Pancreatoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma / C. Yeo, G. Cameron, T. Sohn // Ann. Surg. 1999. - Vol. 229, № 5. - P. 613-624.

162. Yeo C. Arguments against radical (extended) resection for adenocarcinoma of the pancreas / C. Yeo, G. Cameron // Adv. surg. — 1994, vol. 27 P. 265-273.