Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов операций на поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях

4 1 П 5 ЯР

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ГОРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи ^ МАНИЛЬЧУК Андрей Владимирович УДК 616.37:616.367/368-089

Пути улучшения результатов операций на поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях

(14.00.27—хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Горький, 1990 г.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова и в Горьковском областном онкологическом диспансере.

Научный руководитель—доктор медицинских наук, профессор В. А. Гагушин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Д. Л. Пиковский,

доктор медицинских наук, профессор

10. И. Горшков.

Ведущее учреждение—Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР.

Защита диссертации состоится ,.£9" оиошр 1990 г. на заседании специализированного, ученого совета (К-084.39.01) Горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова.

Адрес: 603005, г. Горький, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГМИ имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан „ сс/ог 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

доцент И. Д. Карев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

...ОТЕК»

о е

И. Jltrs« тдел ертацин_

-Актуальность проблемы. Хирургическое лечение заболеваний

панкреатодуоденальной' зоны являемся одной из наиболее сложных и нерешенных проблем (О.Б.Милонов, А.А.Мовчун, I98I;A.Ä.Шали-коз, IS87;E.L.Bradley , l985;ToChoi et s.stangelari ,1988).

Доброкачественные- я злокачественные заболевания поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей в 15-60$ наблюдений сопровождаются механической желтухой (О.С.Кочнез, 1979; А.М.Сазонов, 1980; Д.Л.ПиковскиЙ, 1982; А.И.Краковский,1988; J. Terblaneha , 1988; J.F.Dowse ,1989). От 60 до 85$ больных механической желтухой госпитализируются в специализированные стационары в тяжелом состоянии, на грани декомпенсации механизмов гомеостаза (O.A.Дунаевский,1977; Э.И.Гальперин, 1983; и.Block ) 1975). Эндогенная интоксикация и функциональная недостаточность печени резко осложняют течение послеоперационного периода и ухудшают прогноз (В.И.Вятлян,1Э77; М.С.Маргу-лис,1984; В.Г.Ррбцев,1Э86; В.Н.Фялижанко,1987; h.r.Blcmut , 1983).-Летальность после операций, выполненных на фоне механической желтухи, составляет от 13,8-23,3 до 40,2-59$ (Д.О. .Благовидов,1984; В.А.Ситников,1985; А.П.Доценко,1988; и.Hunt, 1980; C.PoAnastrong , 1988).

Актуальной к наглой задачей хирургического лечения больных механической желтухой является разработка комплексной дезин-токсикационной терапии'в предоперационном периоде (В.С.Зем-скоз,1985; З.С.Брискин,1985; Г.ИЛлдовиноз,1Э87; Й.А.Гпленко, 1988;А. Follegrini , 1987).

Широкое"распространение з клинической практике получили Различные методы детоксикоции и предоперационной декомпрессия-

печени; дренирование грудного лкгфгтнчезкогс протока а ляифс оор%ая / А.А.АлокС9евгД934; Б.В.Алоксеев,1984; А.В.Еерсенс 1934; И.И.Эатввахкн,1934; В.Ю.Кя1шщповнч,1935; Г.И.Беронсга:? 1967; А.С.Иванов,1937/; наружное дренирование желчных пут ер /0.Д.Д^Кичёв,1ЩЗг1990; А.Л.Арбвр,19ЭС;в.1)опп1п2, 1£в1 ; Е.Еуааа ,1932; ^ЬокЛсЬ ,193'/;х.ЬП1вяоо ,1289/; сочетание методов прякоП и непрямой докомлреоспи почеии /Г.А.Хаккмов 1903;А.ВоМалоштан,1939/. Вместо о то« показания и сроки проведения «х-их ггстсдов сформулированы лишь в виде обц;к пологе нкй, но разработана вопроса дифференцированного подхода в сь боре способов предоперационной падготов::и., учитываа^ого не сольно тягость исходного состояния, но н объёа предполагаете го оперативного саепатольства'.

Общепризнано, тао панкреатодуодэнальная резекция является наиболее оффветтои &штсдсь: лечения тяжёлых фери хроническс го панкреатита к рака панкроатодуоденальноа ооны /И.В.Данялс . Б,&Поыедов,1931; В.К.Кузнецов, 1^39; ¿.ГогЪгит »1235; И.Ьус!-¿аИс Д935; • ¿.СопсИе Д933| Н.Кссае«5 ой М.БЬаг? ,1939/. Высокая непосредственная легальность поело розокцик подгегу-дочной аедеац, достигающая 12-ЗсЙ у 50-75 0 случаев обусловлена специфачеокикк оодезненшощ со стороны г^-льтк еслсоц , пркводяцими дгзе при благоприятной точении в к фор:^розг ша наругккх панкреатичеекг-х св:сдэй г. длительной лнвалаздза-цкцЛ1.5»Линченко,1575; В.З.Лхфлиц,1933; В.А.Мазоха,1990 ; Л, Иооааг, 1932; С.Г.1ггсу В.Еоаау ,1535; Н.Зспз ,1537 : а. Ь.Егйсу ,1ШЗ/. Недостаточно поучены осо

бонхоогц кочения деструктивного панкреатита ^льти поджелудочной еолозц. Ь'ляо вкпланця уделяется вопросу дкффоренца-

рованкой тактики при выборе способов панкреатодйгестивных анастомозов в зависимости от результатов интраоперационного обследования паренхимы и протоков подяелудочной железы.

Цель работы: улучпить ; 1зультаты хирургического лечения больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями поджелудочной железы и внепеченочных яелчных путей за счет снижения количества осложнений и летальности, обусловленных печеночной недостаточностью и острим послеоперационным панкреатитом.

Для достижения этой цели поставлены следуотие -задачи:

1. Изучить клиническую эффективность и провести сравнительный анализ методов дооперационной декомпрессии печени с использованием лапароскопической холецлстоотомии и дренирования грудного лимфатического протока с лшТосорбцией и их сочетания.

2. Разработать рациональную схему предоперационной подготовки больных с длительной механической келтухой, в^тачаэдую способы прл1!Ой и непрямой декомпрессии печенн.

3. Определить показания к применению различных .методов де-токспкащп! с учетом тяжести исходного состояния больных я предполагаемого объема оперативного вмесательстза.

4. Усовершенствовать к внедрить методы паллиативных -операций при высоком блоке нелчных путей.

5. Изучать зависимость менду состоянием паренхимы и протока поджелудочной железы и развитием острого послеоперационного панкреатита; определить показания к применении различных методов паньреатодягестивных анастомозов с учетом результатов пятраоперационного исследования культи железы.

Научная новизна. Результаты прозедзншзх исследований поз-

волили обосновать Ьринцип' дифференцированного подхода к выбору методов предоперационной декомпрессии печени с использованием лапароскопической холецистостомии и дренирования грудного лимфатического 'протока и лимфосорбцией, учитывал тяжесть исходного состояния больных и объем предстоящей операции.

Впорвна дана сценка возможностей сочетания методов прямой и непрям*Й декомпрессии печени в подготовке к радикальным операциям болышх с тяжелыми желтухами и выраженной интоксикацией.

Усовершенствована я внедрена в практику методика реканали-зации и чресопухолевого дренирования печеночных протоков при высоком блоки желчных путей.

Изучена зависимость частоты возникновения и тяжести острого панкреатита культи после ланкреатодуодекальной резекция от состояния паренхимы и протоков поджелудочной яелезы.

Детализирована тех{шка панкраатодуоденальных резекций и тотальных дуоденопанкреатзктомий, уточнены показания к приме-, но кию различных- методов панкреатодигестивных анастомозов в зависимости от результатов интраоперационного исследования паренхимы и протоков подаелудочной кзлазы.

Практическая значимость,работц. Разработаны малотравкатич-ные методики предоперационной декомпрессии печени, включающие лапароскопическую холецистостомию, дренирование грудного лимфатического протока, непрерывной лим^осорбции и юс сочетания. Обоснован принцип дафферешдаронанного подхода в выбора методов предоперационной подготовки и внедрен в рактику способ хирургической детоксикацип и декомпрессии печени, что позволит снизить летальность, обусловленную острой печеночной недостаточностью с 12,5 до 5,5 повысить оперативную актив-

кость с 87,5 до 91,9;?, расширить возможности выполнения радикальных операций,ре.ектабельность при раке панкреатодуоде-нальной зоны повышена с 16,1 до 28%.

Усовершенствованы методики паллиативных операций лри высоком блоке желчных путей. Уточнены показания к выбору метода радикальных операций. Внедрением в практику указанны} изменений оперативной техники достигнуто снижение летальности после паллиативных операций с 2,1 до 3,8 %, после радикальных операций с 39,1 до 14,2%. Проведенные исследования позволят в целом более вироко и эффективно проводить оперативное лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний панкреатодуо-денальной зоны.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений Горьковского областного онкологического диспансера, областной клинической больницы им.Н.А.Сеулшко, больниц !> 35 и 40 г.Горького.

■ Апробация диссертации. Материалы диссертации докладывались на совместном заседании Горьковского научного общества хирургов и онкологов (1988 г.), заседании Горьковского Медико-технического общества (1989 г.), совместном заседании кафедр хирургии факультета усовершенствования врачей и Обцей хирургия ИИ ян.С.Ц.Кирова (1990 г.), меяобластной конференции хирургов <1330 г.).

Публикации. По материалам диссертация опубликовано 4 научны* работн.Получено два уд иоверения ка рационализаторские предложения.

Структура я объем диссертация» Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,указателя

литературу вклвчатацего I5S отечественных и 122 иностранных источников. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 18 рисунками.

Оснорнне положения, выносимые на защиту.»

I. При подготовке больных с механической желтухой к опера циям необходим дифференцированный подход в выборе методов пр мой и непрямой декомарзссии печени с учетом тяжести исходног состояния и объема прёдстоящег® вмешательства.

При выполнении панкреатодуоденальной резекции и вы^ор метода панкреатодигертивного соустья следует учитывать ре зультаты интраоперационного обследования паренхимы и протоко вой системы поджелудочной железы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ '

Характеристика клинических-наблюдений и методов исследова ния.

Работа основана.на результатах лечения 157 б.льных с хи рургяческими заболеваниями панкреатодуоденальной зоны в Горь ковском областном онкологическом диспансере с 1975 по 1989 г Из них доброкачественные процессы были у 15 (желчнокаменная болезнь - 7, хронический индуративный панкреатит - 8). Зло;.а чественные новообразования выявлены у 142 больных: paie пече ночных протоков и желчного пузыря - IS (II,3$); рак периампу лярной зоны - 36 (25,5$); рак головки поджелудочной железы 78 (54,3$); рак панкреатодуоденальной зоны без уточненной локализации - 13-(9,2/?). •

Среди больных преобладали мужчины (65$)s возраст пациенте был от 29 до 81 года, 123 человека были старте 50 лет. У 5; (37,5$) больных была выражена сопутствующая патология.

В процесса обследования я лечения применяли клинические, биохимические, рентгенологические в инструментальные методы, включая лапароскопию, фистулохолецистохолангяографодо, сшетн-графия поджелудочной келззи и печени, ультрасонографиэ.

150 больных поступили в стационар с механической желтухой продолжительностью от I до 8 недель, в 45$ - более 4 недель.У 15 (10$) из них диагносцировался острый гнойный холангит.Первая стадия печеночной недостаточности была у 34 (22,6$), вторая стадия - 94 (62,7$), третья стадия - 22 (14,7$).

Результаты исследования и их обсуждение.

На/ли изучена клиническая эффективность и проведен сравнительный анализ методов прямой и непрямой декомпрессии печени и их сочетания в отдельных группах болышх с механической желтухой при подготовке к оперативным вмешательствам различного характера и объема: дренирование грудного лимфатического протока с лямфосорбцией проведено 31 пациенту, лапароскопическая холецистостомия - 42, сочетание наружного отведения желчи и лимфатикостомии - 13.

В контрольной группе,состоящей из 64 .больных, предоперационная подготовка включала только базисную дезинтоксякационнуи инфузионную терапию. Изучение динамики основных токсических метаболитов до операции выявило положительные изменения толь- • ко у 8 пациентов с доброкачественной этиологией желтухи. В большинстве наблюдений существенных изменений состояния больных до операции не было, а в 8 случаях отмечено прогрессиро-вание печеночной недостаточности,что привело к отказу от оперативного лечения. Выраженная желтушная интоксикация стала также причиной отказа от радикальных операций в 25,8$ случаев пул операбельных опухолях панкреатодуоденальной зоны. Резуль-

таты хирургического лечения больных в этой группе нельзя признак удсзле творительными; вследствие острой дистрофии печени умерло 7 больных. Базисная дезинтоксикационная терапия применялась в клинике, как самостоятельный метод подготовки, в основном до внедрения хирургических методов детоксикации и де-компресои! печени.

Непрямая декомпрессия печени. Дренирование грудного лимфатического протока выполнено 44 больным, изучение особенностей • • анатомического строения и диаметра терминального отдела лимфатического протока не выявило связи этого параметра с продолжительностью и интенсивностью аелтухи. Каннляшш осуществляла из типичного доступа двум способами: пристеночное дренирование - 16, полное - 28 больным. Из-за особенностей анатомического отроения канюляция не удалась только у 4 пациентов.

Ламфосорбция дополняла лиыфатикостошш в 25 случаях, для чего использовались две методики: фракционная у 15, непрерывная у 10 больных. 5 пациентам процедура проводилась с использованием разработанного нами устройства, включавдего насос роликового типа, и дозволяющего проводить длительные до 17-20 часов сеансы при массивной лгшфорее, превышаваей 130 ыд/час.

Как самостоятельный метод непрямая декомпрессия печени использована в лачении 31 больного с длительной•желтухой преп-ыукзственно злокачественной этиологии и печеночной недостаточностью первой стадии у 5, второй стадии у 23, третьей стадии. у 3 пациентов.

По срокам проведения лимфогенной детоксикации по откоаекив к основному оперативному вмешательству было выделено две группу.„Пролонгированное дренирование лимфатического протока

было выполнено 14 больным» при которой катетеризация ГШ осуществляли за.1-4 дня до основной операция л продолжали посла нее. I? больным проводилась синхронная лкмфатякостсмяя,выполняемая одновременно с келчзотводящей операцией. Исследования не выявили преимуществ какого-либо из этих вариантов, что объективно подтвердили результаты изучения динамики билируби-неики до и после вмесательств. При пролонгированной ликфзтк-костомия уровень билирубина крови снизился до операция с 251,5+33,2 до 239,5+55,2 шшоль/л (Р>0,05). После биля&-яунтируювдх операций уровень билирубина з течение первых 10 дной ежесуточно стирался в первой группе на 17,4+2,5 мкмоль/л, во второй группе на 18,4+2,7 мкмоль/л в сутки СР> 0,05).

3 целом результаты исследования подтвердили значительный дзтоксицирую'лиЛ эффект лкмфатикостомил. В первые 5-10 дней после билксЕуятпрувщях операций темпы снижения* бнлирубдкешщ на гоне ДГШ достоверно провисали аналогичные показателя после одномоментных вмесательств без ликфодренага, при которых уровень билирубина еяесуточно снижался на 9,6 + 3,2 иямоль/л в сутки ,(Р< 0,05). »

Метод прямой декомпрессии печени путем лапароскопической холзцистостокли использован в лечении 55 больных.Дренирование пелчного пузыря выполнялось двумя основными кетодаш»: чрзс-конная чреспачеиочная холецастостомия осуществлена 35 больным, лапароцентезная - 20. Осложнения, связанные, с техникой вмешательств, откзчены а 7 случаях., только после гепатохэлецистосто-мии у тяжелого контингента больных с исходной третьей стадией печеночной недостаточности.

Как самостоятельный метод, холецистостокия использована в предоперационной подготовке 42 больных с длительными г.елтуха-

Г *аз я аа«гёйэчноЗ недаегегочнооть» первой стадии - 5, второй стадии - 29, грегьеа егадаа - б.

Изменив биозвшичаскйх показателей посла холоцистоггсььи позволяло проояадигь различая дшшш* уровня билирубгаешш в Еависгсюета от тязвсга исходнсй-.галгуаноа интоксикации. На основании этого быта определены спги5ла?;ьние сроки выполнения опэрацкя р наличного объёма« Дчя бклцоЕуьтируоднх операций -6-10 дни при первой стад-ш ОПЯ, 10-1" -при второй стадии, более 1? дней при трзгьэа стадия. Вря планировании радикальных х&заательсгв холецистостоьшз продолжалась при первой ста-дяи но шнее Ю суток, при второй стадии более 17 дней, при третьей стадии ОШ ко гэнев 54 су?ок. Второй отая оперативного лечэния проведён ЗЯ больным. У 8 пациентов гынуяденц были отказаться с? Еиеоагепьогв второго стала вследствие старческого возраста и резко шразоннор. осщутсгдуаздЛ патологии, холзцис-тос ;с::;:л стала в этой грдапе окончательные негож: лечения . В 2 наблюдениях у бслънчх с третьей исходной сгахаей печеночной нодоетагочности иарувное отведение геячн оказалось нейфз^жш^ , прогрессировакко интоксикации привелолетальные асходаи.

После операций второго стала б этой группе больных при первой и стадиях пач&зочной недостаточности леталь-

ных походов лэ было, при грзтьой е?адии Еел?у=нсЯ кнгояекка-цип уыар одкн больной.

Сочетанкая ;екс','лг>ессия печечи. Сочетание нетодоз прямой п непрямой докоьгяреосяи печени использовано в подготовке к операциям самой ?£Еёяо2 группы больных с длительными гелтухаш» к печёночной недостаточности второй стадии - 8, третьей стадии - б.Наруаное дренирование пелчных путей и грудного лиы-

атяческого протока выполнялись параллельно у 9 больных, по-чедовательно у 4. Изучение биохимических показателей в пер-эй группе показало, что максимальный суммарный зкхрект полу-;н при одковоеменнсм выло т -ении обоих декомпрессквных вмеса-;льств. В первые 6 дней темпы снижения бшшрубинемии < уцест-iiiiio отличались от аналогичных показателей при использовании >лвко наружного отведешь желчи, особенно при третьей исход-)Я стадии печеночной недостаточности.

Результаты оперативного лечения подтвердили достаточно вы-жую эффективность метода сочетания прямой и непрямой декомп-ссии печени: при второй стадии летальных исходов не било, >и третьей стадии умер I больной.

образом, результаты лечения 150 больных с механиче-:оЯ желтухой определялись эффективностью предоперационной готовки, направленной на коррекция грубых нарушений гомео-аза и печеночной недостаточности, ставшей основной причиной тальных исходоз (13 из 20 умерших) (65$). Исследования подтвердили высокую эффективность методов хи-ргнческих детоксикацяй и декомпрессии печени: за счет их едрения з клиническую прутику повысилась оперативная ак-вность с 87,5 до 91,9$, стали пире оперироваться больные со эрой и третьей стад;'ей недостаточности печени,удельный вес вырос среди оперированных с 59 до 85,3$, а летальность в т.он снижена с 12,5+4,4 до 5,5+2,6$ (?< 0,05), причем при рэой исходной сгадии ОПН с 4,3+3,7 до 0$; при второй стадии [3,3+6,2 до 1,8+1,7$ (?<0,05), при третьей стадии досто-эное снижение летальности по сравнению с контрольной груп-! (66,6+19,2$) получено при использовании сочетанной доопе-1ионяой декомпрессии печени - 25+15,3$ (Р< 0,05).

Отдельные декомпрессивные вмешательства оказались нзразнс значными при подготовке больных с механической ЕелтухоЙ вмешательства;.! различного характера и объема.

Билиошунтируюздге операции и вмешательства по поводу колче каменной этиологии келтухи выполнены 95 больным.

Характер яелчеотводящих операций и возможности предоперг циошюй подготовки зависели от двух факторов: уровня блоке келчных путей и распространения первичного очага,определяют« го возможности подхода к свободному, не вовлеченному в пате логический процесс отделу внепеченочных желчных путей.

Вмешательства при низке;.: блоке колчных путей заключались формировании одного из вариантов билиодигестшшого соустья, которые были выполнены 74 больным: холецистоэнтеростомия -23 холецистодуоденостомия - 7, холецистогастростомпя - 12, холе доходуоденостомия - S, холецнетоэнтеро- к гастрознтеростомия 5. 25 пациентам в этой группе предоперационная подготовка включала наружное отведение яелчи путем холецистостомии.

При высоком блоке хелчннх путей, когда препятствие отток нелчи локализовалось выше устья пузырного протока', предопера ционная подготовка включала только дренирование ГЛП,выполни ное 8 пациентам. Оперативные вмешательства при высоком блок вкепечекочных желчных путей выполнены 14 больным: гепатико дуоденостомяя - 4, будирование печеноч.-д]х протоков при рак ворот печени завершено наружным чгй cony холеным дренированием общего печеночного протока в 2 случаях, дренированием по Praderi -Smith , внутреннее дренирование с использование, расщепленного чреспеченочного дренажа по методу Д.Л.Пиковско го и А.В.Вельского - 7.

Операции по.поводу келчекаменной этиологии келтухи. екпол

!йекы 7 больным, заключались з холзцис?зкто?яш с храясдуодз-

нальной папидлосфннктеротсмией - 6, с термянолатералькым ко-ледоходуодексанастомозом - I» Депомпресснвные вмеиательстрз. до операции проведена в зтсй группе только трем больным: хо-лецистостомия - I, лзяфатвкостомая - 2.

Все 6 летальных исходов поело билтзунтирутещх операций были следствием прогрессированил острой недостаточности печени.

Предоперационная подготовка в значительной степени определяла результаты оперативного лечения, о чем свидетельствуют дачные, приведенные з табл.1.

Таблица I

:Чдсло : Печеночная ко-:Укер-

Метод подготовки :боль-1 ^Дрс-аточнроть,.: :1 ст.:П ст.:Ш ст: ло

Ннфузконная терапия 43 15 25/2 3/2 4

Дренирование ГЛП 23 6 18 2/1 I

Холецистостомпя 20 2 15 2/1 I

Холецистсстомия + ДГ.Ш о - 4 2 0

Всего 35 6

Примечанпз. 3 знаменателе число умерли* от ОПН.

Базисная дезиктокснкацпоккся пнфузпонная терапия оказалась достаточно з&ЕективкоЯ только при пзрзоЯ исходной стади;: печеночной недостаточности. Дооперацпокше декомнрзсслЕные вмешательства позволили значительно улучшить результаты нелчеог-водядях операций прй второй и третьей исходных стадиях печеночной недостаточности, летальность снижена з этих группах больных с 14,3+6,6$ до 4,5+3,1$. При второй стадии и холэци-ст^стокия и дренирование ГЛП с лигфооорбцг.зй оказались одинаково эффективными превентивными 2:алателзствамн»но яри послед-

нем методе требуется значительно меньшая продолжительность хигчзняя больного в стационаре (17+5 суто") по сравнению с до-ояерашояной холецистостомией (42+8 суток) (Р< 0,05).

Наилучшие результаты при третьей исходной стадии печеночной недютаточноста келтушной интоксикации получены при соче-таяной » операционной декомпрессии печени с использованием холоцпотс зтомяя и дренирования ГЛП с лимфосорбцией.

Виздранпо хирургических методов детоксикашш и декомпрессии печени в комплексе предоперационной подготовки дозволило шире оперировать Сольных о опухолями развилки печеночных пророков. Нами усовершенствованы методики реканализации и чрес-• опухолевого дренировашш печеночных протоков. Внедрение в практику этих операций о использованием специального зонда для будирования протоков и проводания спиралевидного растопленного дреназа, исключило такие осложнения, как кровотечения, колчяыо свиад. После 7 операций не было ни одного летального исхода и получены хорошие непосредственные результаты.

Результаты радикальных операций. С 1975 по 1989 год выполнено £В ланкреатодуоданальных резекций я 9 тотальных дуодено-панкроатог.томай. Радикальное оперативное лечение проведено боль-шм по поводу, хронического индуративного панкреатита - 4, рака пог:одудочной нелозы - 15, рака перяампуллярной зоны-14. ' У 30 пашаелтоз при поступлении была механическая келтуха с печеночной недостаточностью первой стадии - 10, второй стадии - 17, трогьой стадии - 3. В 5 наблюдениях основное забо-■ леван'ло осло^илоеь явлениями гастродуоденальной непроходимостью. Двум больным радикальные вмешательства выполнены к а;; операции второго этапа после перенесенных ранее билиопунтирузэ-щлх пособий.

Основными причинами неблагоприятных бликайаих результатов шались острый панкгеати? культи подяелудочной железы. После панкреатодуодекгльных резекций и тотальных дуодено-.креатэктомпй прогресс:!? пак'.е печеночной недостаточности :ечено у 3 из 30 больных, поступивых в стационар с М' хпни-кой желтухой. Частота и тяжесть этих осложнений о преде.тя-ь, прзяде всего, исходным состоянием больных и методами дог.ерационной подготовки.

Базисная кн'Ъузнокная дезинтоксикационная терапия нспользо-а при подготовке к радикальным операциям II Сольных с перл второй стадиями печеночной недостаточности, у 4 из них де операции отмечено прогрессирование интоксикации, в 2 падениях закончившееся летальш.':.', исходом (13,1+10,3/5). (нрургнчоские методы детоксикации и декомпрессии печени )льзогакы з комплексе предоперационной подготовки 19 пацп-

1р5тароэанп5 ГШ и лим^осорбция з качестве самостоятельно-:етода проведена дзу.м больным по,пролонгированной методп-которим не удалоеъ гыпелнкть лапароскопическую холецисто-с:;} вследствие спаечного процесса з подлеченочясм прост-тве л высокого блока яелчках путей. Непрямая декомлресскя ни оказалась достаточно эффективной только в одно:.", сду-Одна больная умерла вследствие острой дистрофия печени, д прямой доояорацконноЗ декомпрессии печени путам лапаро-зческой холецигтостомии использован в подготовке 12 боль-о длительными тяжелыми желтухами. Летальных исходов, обученных прогресснровачпем печеночной недостаточности после зций не было .

подготовке к радикальным с г. е рациям самой тяжелей груп-

пы больных со второй и третьей стадиями печеночной кедостагс ности наш использовалась сочетаннал дооперационная декомпрессия печени - дренирование грудного лимфатического прото! и холецистомия. Прегрессирование интоксикации после операщ привело к летальному исходу в одном наблюдении.

' аким образом, наилучшие результаты получены при использс вании лапароскопической холецистостомии. Альтернативный ана лиз подтвердил достоверный положительный эффект этого метод пс^готовки. Несмотря на больелй удельный Еес тяжелой групп больных, летальность в этой группе составила 5,08+5,2$, в контрольной группе -18,1+10,3$ ( I = 2,1; Р<0,05).

Первым' по частоте из осложнений после панкреатодуоденаль ных резекций является острый панкреатит культи поджелудочной железы, отмеченный нами в 22 (78,5$) случаях. Анализ этих наблюдений позволил проследить определенные закономерности течения деструктивного панкреатита и выделить по тяжести течения и исходов три группы больных: легкая форма - 9 (40,9$), . среднетякзлая - 8 (35,4$), тягелая _ 5 (22,7$). В пяти случаях при среднетякелом течении острого послеоперационного панкреатита сформировались наружные свищи (17,2$). Все больказ < тяжелым прогрессирующим течением панкреонекроза погибли вследствие общей интоксикации (2), аррозивного кровотечения (3). Наибольшее число осложнений падз°т на группу с малоиэме! ной "сочной" паренхимой келезы: воспалительные изменения I культе возникали в 100$ наблюдений, пра склеротически измененной в 71,4$ ( 1 = 2,С4, Р< 0,05). Аналогичная зависимость прсслегена в зависимости от диаметра панкреатического протока: при узком менее 3 мм панкреатит отмечен в 94,1$, при широком .в 44,4$.(I = 2,26, Р< 0,05).

Ка основании тих данных о 1937 года мы стали дифференци-юванно подходить к ^еиенгао вопроса о выборе метода формиро-»ания панкреатодигестивного анастомоза. Соустг • с тощей кит-;ой и изолированным включением протока на "скрытом" дгенаае ¡акладыва^м при значительных фиброзных изменениях паренхимы I расширении протока более 3 км. При высоком риске деструк -иеного панкреатита формируем панкреатохолецистоанастомоз ¡а наружном дренаяе панкреатического протока , через который | блияайшие сутки после операции вводим ингибиторы ферментов [ цитостатихи. Таким образом , панкреатодуоденальныа резек-[ии по методу П.З.Кравченко выполнены 20 больным , доставивши контрольную группу ; по яипоиаменённым методикам - 6 патентам. Частота острого панкреатита , формирования наружных анкреагическнх святей и летальность вследствие тотального екроза культи снижена с 20,0*. 0/& до 12,5-7,9 %.

С 1978 года мы ?акге изменили подходы к выбору объёма радикальных операций при раке палкреатодуоденальной зоны. и расширены показания к тотальной дуоденопанкреатэктомии , :оторуто выполняем при раке головки поджелудочной железы . 'анкреатодуоденальную резекции производим только пои пери-¿туллярнкх опухолях.

Внесены такз:е изменения в методики билиодигестивного и дгеститаого анастомозов на реконструктивном этапя радиальных операций: соустья формируем в поперечном направле-ии по типу инвагинацисннкх. Это поя-о.-ило сократить часто-у таких осложнений как атония культи желудка , анастомо -иг нелудочно-кжпечного соустья, острый холангит , исключить есоетсятельность билиодегестивного анастомоза.

Использование декомпрессизных вуевательств з комплексе

предоперационной подготовки расширило возможности радикально го лечения больных с тяжёлой желтушной интоксикацией и позвс лило повысить резектьбельность при злокачественных новс*бра-вованиях панкреатоцуоденальной зоны с 18,1 до 28

Внедрение в клиническую практику комплекса иер по профилактике и лечению печёночной недостаточности с применением дооперационной декомпрессии печени и дифференцированный подход к выбору метода завершения радикальных операций позволили значительно улучшить непосредственные результаты панкре-ат©дуоденальных резекций и тотальных дусденопанкреатэктоми?, Легальность от острой печёночной недостаточности снижена с 13,0 до 7,1 от острого панкреатита с 17,4 до 7Д % . В целом летальность в последние два года снинэна с 39,1*9,5 % до 14,2*8,4 % /Р<0,0Ц/.

ВЫВОДЫ:

1. Исходное состояние больного и тяжесть предстоящей one рации требуют дифференцированного подхода к выбору методов предоперационной подготовки при механической келтухе.

2. Базисная инфуаионная терапия является достаточной тол ко для подготовки больных о первой стадией печёночной недо статочности к билиошунтиоуюциы операциям .

3. Непрямая декомпрессия печени путём дренирования груда го лимфатического протока и лкмфосорбции является эффективн методом подготовки больных со второй стадией печёночной не; статочности к аелчеотводшдаш операциям. Димфатикостомия дог на проводиться одновременно с шунтирующей операцией, что пс

воляет совместить основное я вспомогательное вмешательства.

4. Предоперационная подгонка,включающая прямые и непрямые методы декомпрессии печени„показана при третьей исходной стадии печеночной недостаточности независимо от объема предполагаемого вмешательства. Пр;-з эгом максимальный суммарный эффект достигается при одновременном выполнении лапароскопической холецистостомии и лидфатикостомии.'

5. Обязательным компонентом предоперационной подготовки больных к панкреатодуоденальным резекциям и тотальным панкре-атзктомиям является дренирование желчных путей при всех стадиях аелтушной интоксикации.

6." При выборе метода завершения панкреатодуоденальной резекции следует учитывать состояние паренхимы и протоков поджелудочной железы.

• ♦ ' ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕКОМЕНД/ЩИИ

1. При второй стадии печеночной недостаточности на фоне механической яелтухя как наиболее рациональный метод декомпрессии. печени рекомендуется одновременное выполнение билио-тунтирующей.опергции и лимфатикостомии, иепддьзуя пристеночный способ дренирования грудного лимфатического протока. При массивной лимфорее показана непрерывная ликфосорбция с применением насоса роликового типа.

2. При механической келтухе, независимо от гяг.ести 'исходной печеночной недостаточности, радикальным операциям доляна предшествовать декомпрессия нзлчных путей. Предпочтение следует отдавать лапароцентезной методике холецистостомии,позволяющей з блинайшие сутки постдокомпрессионного периода прозо-д :ь постепенную разгрузку нелчных путей.

3. При локализации опухоли в развилг печеночных протоков операцией выбора является реканализация и чресопухолевое дренирование печеночных протоков расщепленным дренаном. С этой целью рекомендуется использовать специальное устройство нашей конетругции.

4. Ме годы радикальных операций зависят от локализации патологического процесса и состояния паренхимы поджелудочной железы. При раке головки поджелудочной железы показана тотальная дуоденопаккреатэктомия; при периапуллярном раке и тяжелых формах хронического панкреатита - панкреатодуоденальная резекция.

5. При малоизменонной "сочной" паренхиме поджелудочной железы целесообразно выполнять соустье культи с яелчным пузырем на временном дренаже панкреатического протока. Это обеспечивает возможность введения через него в протокозую систему в

йликайшио сутки после операции цитостаткков и ингибиторов

#»

ферментов.

При фиброзных изменениях паренхимы и выраженном расширении панкреатического протока наиболее обоснована панкреатоеюно-стомия с изолированным включением протока в токую киску на "скрытом дроназе".

6. При раддкальних операциях рекомендуется уменьшение объема резецируемой части желудка до акгруа^эктомии и формирование бплподдгветивпого в дигестивного анастомозов в поперечном направлзкяЕ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЫЕ ДИССЕРТАЦИ*

I. Нарушения углеводного обмена вря обширных оперативных вмешательствах на подаелудочной хелезе // Хирургия эндокрин-

их органов.- Горький, 1989,- С.52-56 (ссаит. А.И.Абедовнч, иЮ.Блохина)..

2. Гнойные осложнения после панкреатодуоденальных розек- • шй // Актуальные вопросы гнойной хирургия. - ГорькпЗ»19БЭ.-1.45-47 (соавт.И.Г.Абелевич).

3- ."подготовка больных с механической желтухой опухолевой этнологии к радикальным операция.! // Тез.докл. конференции "Хронический панкреатит".- Горький, 1990.- С.56-57 (соавт. г1.Г.АСелевич, В.В.Слугарев, А.В.Петров).

4• Острый панкреатит культи поджелудочной нелези после панкреатодуоденальной резекции // Тез.докл.конференции "Хронический панкреатит". - Горький, 1990,- С.54-55.