Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная лапароскопическая (интраоперационная) ультразвуковая диагностика обтурирующих неопухолевых заболеваний внепеченочных желчных протоков

На правах рукописи

БЕЗАЛТЫННЫХ Александр Александрович

КОМПЛЕКСНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ (ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ) УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОБТУРИРУЮЩИХ

НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14 00 27 - хирургия

3400 19 - лучевая диашослиш и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОБВ г'Ьэ 1

Смоленск - 2007

003066761

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор Доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Доктор медицинских наук профессор

Касумьян Сергей Аванссович Бор суков Алексей Васильевич

Никуленков Сергей Юрьевич Лемешко Зинаида Ароновна

Ведущая организация - Санкт - Петербургский государственный медицинский

университет им. И П Павлова

Защита состоится «3^ »о^г^^дя. 2007 года в /Ъ> часов на заседании диссертационного совета Д 208 097 01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава по адресу 214019, Смоленск, ул Крупской, д 28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «22 »

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук профессор

Тихонова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Число операций на желчевыводящих путях неуклонно растет с каждым годом, тао связано с ростам заболеваемости желчнокаменной болезнью, панкреатитом (Борисов А К и соавт ,1991, Буриев И.М. и соавт, 2003) Считается, что свыше 10% населения страдает холелитиазом (Галлеев М А и соавт, 2001) Одним из важнейших проявлений желчнокаменной болезни является холедохолитиаз, который встречается в 5-20% случае® Причем, его вероятность возрастает пропорционально длительности течения болезни и возрасту пациентов (Быстровская ЕВ , и соавт, 2002, Мумладзе Р Б и соавт, 2004)

Проблема диагностики заболеваний внепеченочных желчных протоков, несмотря на наличие современных методик, часто представляет определенные трудности Использование современных возможностей ультразвуковой диагностики, основанных на разработанных методиках осмотра органов билиопанкреатодуоде-нальной зоны позволяет получить широкий спектр диагностической информации, в большинстве случаев достаточной для определения лечебной тактики Однако в некоторых ситуациях окончательный выбор объема и тактики хирургического вмешательства приходится решать непосредственно во время операции Это привело к созданию аппаратуры для интраоперационной ультразвуковой томографии (ИОУЗТ), основной особенностью которой является наличие миниатюрных стерилизуемых датчиков (Бацков С С , 1995, Борисов АЕ исоавт, 1999)

Вместе с тем диагностика холедохолитиаза в безжелтушный период болезни во многих случаях представляет значительные сложности как до, так и во время оперативных вмешательств

Использование лапароскопического ультразвукового исследования является пальпирующей "рукой" хирурга при лапароскопической холецистэкгомии, поэтому потребность в лапароскопической ультразвуковой томографии при эндовидеохирур-гических вмешательствах значительно больше, чем при традиционных "открытых" операциях

При операциях на желчевыводящих путях, когда необходимо изучить состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, лапароскопическая ультразвуковая томография (ЛсУЗТ) является методом выбора при противопоказаниях к рентгенологическому исследованию или, невозможности его выполнения Кроме того, в некоторых ситуациях необходимо оценить также и состояние окружающих органов и структур гепатопанкреатодуоденальной области, лапароскопическая ультразвуковая томография в этих случаях является единственным инструментальным методом, позволяющим получил, необходимую информацию (Старков ЮГ, 2001) Несмотря на достигнутые успехи, многие вопросы лапароскопической ультразвуковой томографии при хирургических заболеваниях гепатопанкреатобилиарной системы остаются спорными и недостаточно разработаны Так, нет единого мнения о месте и значении ин-траоперационного ультразвукового исследования в комплексе с другими методами интраоперационной диагностики заболеваний, недостаточно изучены особенности ультразвуковой семиотики поражений органов гепатобилиарной зоны, не определе

чепсо показания к исследованию, требует дальнейшего изучения и усовершенство

ния методика эхографического контроля при выполнении операций на органах гета-тобилиарыой зоны

Цель исследования.

Улучшение итраоперационной диагностики неопухолевых заболеваний вне-печеночных желчных протоков, вызывающих нарушение пассажа желчи, путем комплексного использования ультразвуковой томографии.

Задачи исследования.

1 Изучить сравнительную эхосемиотику патологии внепеченочных желчных протоков при лапароскопическом и трансабдоминальном ультразвуковом исследовании

2 Осуществить сравнительный анализ результатов комплексного ультразвукового исследования и интраоперационной холангиографии по степени информативности

3 Оценить диагностическую информативность при лапароскопической и трансабдоминальной ультразвуковой томографии в сравнительном аспекте

Новизна исследования.

На основании сравнительного анализа трансабдоминальных и лапароскопических ультразвуковых томографических данных установлены информативные, специфические ультразвуковые признаки хирургических заболеваний внепеченочных желчных протоков, улучшающих их дифференциальную диагностику

Доказано

-что информативность лапароскопической ультразвуковой томографии выше информативности интраоперационной холангиографии в диагностике холедохолитиаза, -что лапароскопическая ультразвуковая томография обеспечивает возможность оценки окружающих органов и удаление конкрементов из общего желчного протока под непрерывным визуальным контролем без лучевой нагрузки и без травматизации исследуемых органов

Достигнуто сокращение длительности ишраоперационных диагностических мероприятий с использованием лапароскопической ультразвуковой томографии на 20 -ЗОмин, соответственно на это же время сокращается общая продолжительность лапароскопической холециетэктомии

Усовершенствованный диагностический алгоритм с применением комплексного трансабдоминального и интраоперационного ультразвукового исследования позволяет улучшить инграоперационную диагностику об-гурадионных заболеваний внепеченочных желчных протоков

Практическая значимость.

Усовершенствованный диагностический алгоритм заболеваний внепеченочных желчных протоков с использованием лапароскопической ультразвуковой томография позволил улучшить диагностику неопухолевых обтурирующих заболеваний внепеченочных желчных протоков и определить хирургическую тактику в зависимости от результатов исследования

Применение лапароскопической ультразвуковой томографии помогает в диагностике при неясной топографической картине, при различных анатомических вариантах строения и расположения желчных протоков и магистральных сосудов

Лапароскопическая ультразвуковая томография позволила наиболее объективно и наименее травматично верифицировать патологию исследуемого органа гепато-бшшошнкреатодуоденальной зоны

Положения, выносимые на защиту.

1 В диагностике холедохолитиаза информативность лапароскопической ультразвуковой томографии выше информативности интраоперационной холангиографии, лапароскопическая ультразвуковая томография обладает значительными преимуществами по сравнению с интраоперационной холангиографией, так как не связана с лучевой нагрузкой и позволяет исследовать не только желчные протоки, но и окружающие органы и структуры

2 Диагностический алгоритм для выявления патологии внепеченочных желчных протоков, включающий трансабдоминальную ультразвуковую томографию и ла-паросхопическую ультразвуковую томографию является эффективным методом интраоперационной диагностики обгурационных заболеваний внепеченочных желчных протоков

3 Лапароскопическая ультразвуковая томография является методом выбора для диагностики заболеваний органов билиарной системы и поджелудочной железы при экдовидеохирургических вмешательствах

Внедрение результатов работы в практику.

Метод лапароскопической ультразвуковой томографии внепеченочных желчных протоков внедрен в практику работы Клинической больницы скорой медицинской помощи г Смоленск. По материалам диссертации разработано и получило гриф УМО методическое пособие "Клинические возможности лапароскопической ультразвуковой томографии в диагностических и лечебных алгоритмах при заболеваниях желчевыводящей системы" (УМО - 219 от 4 04 2007г)

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на «Двенадцатой Российской гастроэнтерологической неделе» в г Москве (2006), на 34-й и 35-й конференциях молодых ученых в г Смоленске (2006, 2007), заседаниях проблемной комиссии по хирургии (2006, 2007), заседаниях кафедры госпитальной хирургии СГМА (2006,2007)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них. 9 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 115 странице машинописного текста, структурно она состоит го 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, обсуждение полученных результатов В конце диссертации шлага-

ются выводы, практические рекомендации, приводится указатель литературы, включающий 254 источников, в том числе 143 отечественных и 111 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 12 таблицами и 54 рисунками '

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования В основу диссертационной работы положен анализ ЛсУЗТ у 110 больных, оперированных по поводу ЖКБ и ее осложнений, в КБСМП г Смоленска за период с 2004 по 2007 гг

ЛсУЗТ выполнялась во время лапароскопических вмешательств В анализируемых группах больных у 7 (6,4%) имелась механическая желтуха, у 8 (7,3%) основное заболевание было осложнено билиарным панкреатитом

Среди пациентов превалировали женщины - 96 (87,3%), мужчин было 14 (12,7%),соотношение 6,9 1

Возраст пациентов варьировал от 23 до 80 лег, средний возраст составил 53 года Необходимость ЛсУЗТ определялся на основании данных, полученных в ходе дооперационного обследования

Всем больным в предоперационном периоде проводились клинические и биохимические анализы крови Исследовались уровень билирубина, его фракции, ферменш поджелудочной железы (амилаза), печеночные фермента АЛТ, ACT, ЛДГ, ГТТ В алгоритм обследования входили и дополнительные инструментальные методы эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования органов брюшной полости Это, в большинстве случаев, позволило установить точный диагноз заболеваний билиарного тракта, печени, поджелудочной железы", которые явились показаниями к выполнению оперативного вмешательства Во всех случаях окончательный диагноз подтверждался данными, полученными в ходе операции, результатами гистологического исследования желчного пузыря

Всем больным выполнялось дооперационное УЗИ на установке фирмы" Aloka " модель SSD-500 (Aloka Со Ltd, Tokyo, Japan) с использованием' конвексного датчика с частотой сканирования 3,5 МГц. Для улучшения определения состояния желчевыво-дящих путей проводилось полипозиционное обследование пациентов в положении на спине, на левом боку При этом обращалось внимание на ширину гепатикохоледоха, йнутрипеченочных желчных протоков, наличие прямых и косвенных признаков холе-дохолитиаза Также исследовалась структура поджелудочной железы, печени, их однородность, наличие диффузных или очаговых изменений

Основным показанием для выполнения ЛсУЗТ является необходимость быстрого и неинвазивного выявления анатомических структур в зоне операции, поиск трудно определяемых или даже вообще неопределяемых до операции патологических изменений в исследуемых органах Оценка диагностических возможностей используемых методов осуществлялась по следующим критериям - чувствительность, специфичность и точность

Под чувствительностью' (Ч) метода исследования понимают способность выявлять данным методом определенную нозологическую форму заболевания среди боль-

ных, у которых точный диагноз подтвержден морфологически, результатами операций, несколькими диагностическими методами, длительным клиническим наблюдением ИП

Чувствительность = - х 100%

ИП + ЛО

Специфичностью (С) метода исследования, применительно к определенному заболеванию, называется способность данного метода выявлять пациентов, не имеющих характерных для него признаков

ИО

Специфичность =- х 100%

ИО + ЛП

Точность (Т) результатов метода учитывает чувствительность и специфичность и рассчитывается по формуле

ИП + ИО

Точность = —- х 100%

ИП + ИО+ЛО+ЛП

Истинноположигельный результат (ИП) — случаи совпадения заключений ультразвукового исследования с заключительным диагнозом

Истанноотрицательный результат (ИО), когда в заключении исследования данным методом не предполагалось изучаемой нозологической формы, что и было подтверждено заключительным диагнозе»!

Ложноеггрицетельный результат (ЛО) — когда при ультразвуковом исследовании не был выявлен патологический процесс, который мы анализируем, но он был подтвержден другими методами диагностики

Ложноположительный результат (ЛП) — когда в заключении исследования данным методом предполагалась изучаемая нозологическая форма, а по заключительному диагнозу данной нозологии не выявлено

Для осуществления полноценного полипозиционного исследования использовался датчик с частотой сканирования 7,5 МГц аппарата "А1ока - 500" с управляемым дистальным рабочим концом

ЛсУЗТ проводилась под интубационным наркозом, который в условиях экстренной хирургии давал большие возможности для управления функцией сердечнососудистой и дыхательной систем, а релаксация мышц передней брюшной стенки улучшала обзор и повышала диагностические возможности процедуры

УЗИ состояло в следующем, оно начиналось после формирования пяевмопери-тонеума (12-14мм рт ст), введения в брюшную полость троакаров в стандартных для ЛХЭ точках и визуальной и инструментальной ревизии Для введения лапароскопического датчика использовался 10мм троакар, установленный в эпигастрии как можно ближе к мечевидному отростку, чтобы угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90° Брюшную стенку пунктировали в косом направлении под углом 45° так, чтобы стилет троакара появился в поле зрения правее-круглой связки печени Троакар диаметром 12мм вводился первым в иараумбишнеальной области по белой Ливии живота ниже пупка на глубину около 2см, затем во время операции по мере необходимо-

ста его продвигали глубже У крупных и высоких пациентов удобнее ввести лапароскоп выше пупка Третий и четвертый вспомогательные троакары диаметром 5мм, вводили соответственно по среднеключичной линии на 4-5см ниже реберной душ и по передней подмышечной линии на уровне пупка Важно, чтобы эти инструменты не находились на одной вертикальной линии (Федоров И В и соавт, 2004) - эхо позволило в большинстве случаев исследовать все органы гепатобилиарной зоны

Разработана стандартизированная, поэтапная методика ЛсУЗТ, основанная на анатомо-топографических особенностях рассматриваемых органов брюшной области.

ЛсУЗТ выполнялась через троакары, введенные в параумбшшкальной и эпигаст-ральной областях

Исследование состояло из трех этапе® Осуществлялась обзорная УЗТ печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы Среднее время проведения ЛсУЗТ в период после освоения метода составило 5-15 мин, а продолжительность ИХГ составила 20 - 30 мин

На первом этапе для исследования печени датчик устанавливался на диафраг-мальную поверхность и осматривалась посегментао, начиная с правой доли печени (8, 7, б, 5 сегменты) и заканчивая сегментами левой доли Такая последовательность позволяла визуализировать необходимые структуры и уменьшала продолжительность времени, затрачиваемое на исследование Визуализировалась воротная вена и ее ветви, оценивалась паренхима печени, которая в норме имеет равномерную мелкозернистую структуру Одновременно изучалась внутрипеченочные протоки, оценивались их диаметр и толщина стенок с целью установления наличия или отсутствия признаков внут-рипеченочной желчной гипертензии и холаншта При осмотре места слияния долевых протоков особое внимание следует обращать на их расположения по отношению к паренхиме печени Внутрипеченочное расположение значительно снижало вероятность повреждения правого печеночного протока во время выделения пузырного протока и пузырной артерии.

На втором этапе исследовался желчный пузырь, оцениваются размеры, форма, локализация и количество конкрементов в его просвете, их размеры ЛсУЗТ выполнялась путем установки датчика на его поверхность или на паренхиму печени, расположенную над ним Сканирование желчного пузыря давало четкие данные о толщине стенок и характере его содержимого

Затем приступали к исследованию внепеченочных желчных протоков Наиболее подходящая частота сканирования - 7,5МГц Датчик устанавливался в поперечном и продольном положении на печеночно-двенадцатиперстную связку в области ворот печени Визуализировались элементы связки - воротная вена, гепатикохоледох и собственная артерия печени

ЛсУЗТ внепеченочных желчных путей производилось до удаления желчного пузыря и до выполнения интраоперационной холангиографии Сканирование выполнялось в двух взаимоперпендикулярных плоскостях вдоль и поперек гепатодуоденаль-ной связки

При исследовании внепеченочных желчных путей следует строго следовать методическому принципу исследования протоков на протяжении Не отрывая датчик и перемещая его в дистальном направлении, осматривались элементы гепатодуоденаль-ной связки Непрерывность осмотра необходима, чтобы не пропустить отделы холедсь

ха, содержащие конкременты При этом оценивались диаметр протока, толщину его стенок, наличие внутрипросветных образований

Перемещая датчик в дистальном направлении, следовало визуализировать место слияния пузырного протока и общего печеночного протока и проследить пузырный проток в проксимальном направлении в сторону желчного пузыря Необходимо оценить длину, диаметр пузырного протока, наличие конкрементов в его просвете, его топографическое отношение к гепатикохоледоху Затем производился осмотр регродуо-денального и панкреатического отделов холедоха до впадения его в двенадцатиперстную кишку При этом следовало визуализировать стенку кишки и папиллярную зону

На третьем этапе осуществлялось исследование поджелудочной железы, которое следовало начинать с осмотра ее головки затем тела и хвоста Исследование производилось через стенки желудка и сальник, которые в большинстве наблюдений не препятствовали получению качественного изображения

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы осуществлялось в продольном и поперечном относительно ее длинника направлению, при этом использовали в качестве ориентиров аорту, нижнюю полую вену, селезеночную вену и артерию, верхнебрыжеечную артерию и чревный ствол

Последовательно изучали эхоструктуру всех отделов поджелудочной железы ЛсУЗТ позволяла хорошо визуализировать хвост железы до ворот селезенки с четкой дифференциацией сосудов и проследил, главный панкреатический проток поджелудочной железы

На этом ЛсУЗТ завершалось, а совокупность полученных данных позволяла верифицировать диагноз и определить дальнейшую оперативную тактику

Результаты собственных исследований

Во время лапароскопической холецистэктомии ЛсУЗТ выполнено у 110 пациентов, из них у 12 - при деструктивном калькулезном холецистите (таблица 1)

Таблица 1 Использование ЛсУЗТ при лапароскопических операциях

Абс %

Острый калькулезный холецистит 12 110

Хронический калькулезный холецистит, острый панкреатит (отечная форма) 8 73

Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха 7 64

Хронический калькулезный холецистит 75 680

Хронический калькулезный холецистит, эмпиема, водянка желчного пузыря 8 73

Всего 110 100

Всегда эхография начиналась с посегменгаого осмотра печени для исключения ее патологии, затем желчного пузыря для подтверждения наличия камней, их размеров

и количества, степени изменения стенки при воспалительном процессе Отмечена высокая точность совпадения данных ЛсУЗТ с окончательным диагнозом - до 100% Это объясняется отсутствием акустических помех, максимальным приближением датчика к исследуемому, органу, возможностью полипозиционного исследования, что не всегда удается при исследовании методом трансабдоминальной УЗТ Конкремента в желчном пузыре отчетливо визуализировались в виде гаперэхогенных образований, подвижных при смещении желчного пузыря, дающих в результате отражения ультразвукового сигнала акустическую тень, тем больше выраженную, чем большую плотность и размеры имели конкременты Холестериновые камни образовывали, как правило, более слабую тень Увеличение пузыря в объеме свидетельствовало о его остром воспалении или водянке, а малые размеры и отсутствие полости - о склеротическом процессе в стенках пузыря У больных с острым деструктивным холециститом стенки пузыря резко утолщены, между стенкой и печеночной паренхимой отмечалась воспалительная инфильтрация (эхографически) в виде скопления жидкости вокруг стенок на границе с тканью печени, расслоение стенок Выявление в желчном пузыре содержимого с высокой эхо-генносгью давало основание предполагать эмпиему желчного пузыря Наличие в просвете пузыря конкрементов менее 5 -7мм в диаметре являлось еще одним показанием необходимости исследования внепеченочных желчных протоков

При поперечном положении датчика определялась наиболее крупная анзхоген-ная, тонкостенная структура связки - воротная вена, диаметр которой составлял от В до 10мм Пульсация сосуда отсутствовала В просвете вены часто были видны слабые эхо-сигналы, характеризующие кровоток

Поверхностно, но медиальнее от воротной вены, определялась печеночная артерия, имеющая диаметр от 2 до 5мм Она отчетливо пульсировала, имея довольно толстую стенку Давление датчика ее не деформировало, а лишь смещало, благодаря чему она определялась как кольцевидная структура

Поверхностно и латеральнее от вены располагался гепатикохоледох Он не пульсировал и легко деформировался при надавливании датчиком

Утолщенные или расслоенные стенки холедоха обнаруживались при остром или хроническом холангиге Сканирование позволяло обнаружить в просвете геиатюсохо-ледоха конкременты даже до 1 - 2мм в диаметре

В семи случаях перед ЛсУЗТ выполнялось разделение спаек около желчного пузыря Наличие спаек было обусловлено ранее перенесенными приступами холецистита и после ранее выполненных оперативных вмешательств на органах брюшной полости Во время операции при помощи ультразвуковой томографии идентифицировались внутрипеченочные желчные протоки, долевые и их слияние, общий печеночный проток у всех 110 больных (100%), общий желчный проток - у 106 (96,3%), пузырный проток и место его слияния - у 106 (96,3%), терминальный отдел холедоха - у 100 (90,9%) Портальная вена определялась в 110 (100%) наблюдениях, собственная печеночная артерия - у 100 (90,9%) больных

ЛсУЗТ позволила ориентироваться в случаях неясной анатомии при выраженных воспалительных инфильтратах в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, при различных вариантах хода желчных путей, во всех случаях острого деструктивного холецистита Это дало возможность избежать травматизации желчных протоков Наиболее полную картину расположения анатомических структур удавалось получить

при комбинировании ЛсУЗТ и ИХГ, однако ЛсУЗТ была более точной и информативной за счет гюлипозиционности сканирования, дающего объемное представление о ходе желчных протоков и возможности многократного использования без дополнительного облучения больного

Анатомические варианты желчных путей удалось обнаружил, в 10 (9,1%) случаях протяженный параллельный ход пузырного протока по отношению к общему печеночному зарегистрирован у 3 (2,7%) больных, низкое слияние правого и левого печеночных протоков - у 5 (4,5%), низкая бифуркация собственной печеночной артерии - в 2 (1,8%) случаях

В период освоения метода, а также из-за выраженного воспалительного и спаечного процесса не удалось визуализировать общий желчный проток в терминальной его части у 4 пациентов Основной причиной отрицательного результата сканирования являлось наличие газа в двенадцатиперстной кишке и массивный спаечный процесс после перенесенной ранее операции.

Таким образом, внепеченочные желчные протоки удалось визуализировать у 106 (96,3%) пациентов го 110

Интраоперационная холангиография выполнялась у 17 (15,5%) пациентов, у 13 (11,8%) из них в анамнезе отмечалась механическая желтуха и у 4 (3,6%) пациентов предварительно не удалось визуализировать терминальный отдел холедоха при ЛсУЗТ Исследование проводилось путем введения контрастного вещества в катетер через пузырный проток.

Структура общего печеночного и желчного протоков на всем протяжении прослежена в 98% исследований Атипичного расположения желчных путей выявлено не было В 2 случаях задренировать пузырный проток не удалось из-за технических трудностей - выраженный воспалительный процесс в области шейки желчного пузыря, узкий пузырный проток В каждом случае, выполняя ЛсУЗТ, проводилось измерение внутреннего диаметра общего желчного протока - расстояния между внутренними стенками холедоха перпендикулярно его оси Утолщение и/или расслоение сггенки холедоха обнаруживаются и при остром, и при хроническом холангите При этом общий желчный проток диаметром 4мм выявлен у 8 (7,27%) больных, 5мм - у 3 5 (31,8%), 6мм - у 41 (37,3%), 7мм - у 8 (7,27%), 8мм - у 8 (7,27%), 9мм - у 2 (1,8%), 10мм - у 2 (1,8%), 11мм - у 1 (0,9%), 12мм - у 3 (2,7%), 17мм - у 1 (0,9%), 20мм - у 1 (0,9%) Строгой зависимости ширины холедоха от количества конкрементов и их диаметра не отмечено Вместе с тип некоторая корреляция прослеживается камни размерами 2-7мм выявлены в общем желчном протоке диаметром б-9мм, камни размерами 10-17мм выявлены в общем желчном протоке диаметром 11-20мм

Эхографическая картина камня во внепеченочном желчном протоке представлялась как гшгерэхогенное образование с анэхогенной тенью за ним Замазкообразная масса и конкременты до Змм, как правило, тени не дают У 2 больных, у которых диагностированы конкременты диаметром 5мм и более, при локализации в терминальной части общего желчного протока, выполнен переход на традиционную холецисяэктсмию и хо-ледохолиготомию, у двух пациенток была выполнена лапароскопическая холецистэкго-мия и ходедохолитотомия, у 4 пациенток - в послеоперационном периоде выполнялась эндоскопическая папишюсфинкгеротомия с ретроградной лшоэкстракцией

Во время диагностической лапароскопии в одном наблюдении при помощи ЛсУЗТ диагностировано объемное образование головки поджелудочной железы. Мы расценили это как опухоль Заключение гистологического исследования - аденокарци-нома

В одном наблюдении при ЛсУЗТ получен ложноотрицательный результат из-за наличия содержимого в двенадцатиперстной кишке не удалось увидеть конкремент диаметром 4мм в терминальном отделе В одном случае получен ложнсположитель-ный результат

При рентгенохолангаографии, выполненной у 17 пациентов, обнаружить конкременты удалось только в 7 исследованиях, в 10 случаях камни диаметром до Змм не диагностированы, так как контрастное вещество их «залило» В шеста случаях получен ложноотрицательный результат, в 4 случаях получен ложноположигельный результат

У 8 больных при помощи ЛсУЗТ был подтвержден диагноз острого панкреатита В одном наблюдении диагноз, поставленный на оснований данных ТУЗТ, был опровергнут

На основании выше изложенного выработан диагностический алгоритм использования ЛсУЗТ во время лапароскопических операций (рис 1)

Исходными данными для статистического анализа являлись результаты диагностики острого и хронического калькулёзного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, острого панкреатита, водянки и эмпиемы желчного пузыря методами ЛсУЗТ, ИХГ, ТУЗТ в случаях, когда диагноз указанных заболеваний был клинически верифицирован.

Очевидно, что имеет место ситуация, когда изучается выборочная статистическая совокупность (труппа больных) Характеристическим свойством этой совокупности является то, что у каждой единицы5 наблюдения клинически верифицирован один и тот же-диагноз (острый или хронический калькулезный холецистит, холедохолшиаз, механическая желтуха, острый панкреатит, водянка и эмпиема желчного пузыря) Каждая единица наблюдения изучаемой совокупности подвергается трем различным диагностическим методам ЛсУЗТ, ИХГ и ТУЗТ Критериальная мера (шкала измерения) результатов диагностических -методов носит двухзначный характер - «диагноз подтвержден (+) - диагноз не подтвержден (->> Другими словами, результаты диагностических методе® измеряются в номинальной дихотомической шкале

При использовании ЛсУЗТ истинноположительные результаты зафиксированы в 70,6% наблюдений, истинноотрицательные - в 17,6%, ложноположительные - в 5,9% и ложноогрицательные - в 5,9% наблюдений При использовании ИХГ - 40,2%, 11,3%, 20,3%, 28,2% соответственно Исходя из этого видно, что ЛсУЗТ более эффективный метод диагностики, чем ИХГ * ^

При анализе показателей диагностических ошибок, допущенных при использовании сравниваемых методов при диагностике холедохолитиаза, оказалось, что при ЛсУЗТ допущено 11,8% ошибок, при ИХГ - 58,8% и при ТУЗТ - 88,3% ошибок соответственно (рис 2) Очевидно, что из рассматриваемых методов, при выполнении ЛсУЗТ допускается наименьший процент ошибочных диагнозов, Что свидетельствует о большей информативности ЛсУЗТ в сравнении с ИХГ и ТУЗТ

Рис I Диагностический алгоритм использования ЛсУЗТ

ТУЗТ

Рис. 2. Соотношение показателей диагностических ошибок при выполнении ИХГ, ЛсУЗТ, ТУЗТ в выявлении холедохолзтгназа

Чувств и гельносп., специфичность и точность методов диагностики при холедо-холнггиазе рассчигынались по приведенным выше формулам и представлены в таблице 2 и рис. 3.

чувствительности специфичность точность

Таблица 2. Информативность методов диагностики (ЛсУЗТ, ИХГ, ТУЗТ) при холедо-холитиазе

к^ггерии

; Чувствительность Специфичность Точность

98,9%

92,3%

Методы диагностики

ЛсУЗТ

О ЛсУЗТ О ИХГ О ТУЗТ

Рис. 3. Сравнение методов по диагностическим критериям при холедохолитиазе

Чувствительность, специфичность и точность методов диагностики при остром холецистите также рассчитывались по приведенным выше формулам и представлены в таблице 3

Таблица 3 Информативность методов диагностики (ЛсУЗТ, ТУЗТ) при остром холеци-

стите

Критерии Методы диагностики

ЛсУЗТ ТУЗТ

Чувствительность 5=99,7% 50%

Специфичность =99,8% =99,6%

Точность =99,4% 94,5%

Чувствительность, специфичность и точность методов диагностики при водянке и/или эмпиеме ЖП представлены в таблице 4

Таблица 4 Информативность методов диагностики (ЛсУЗТ, ТУЗТ} при водянке и/или эмпиеме ЖП

Критерии Методы диагностики

ЛсУЗТ ТУЗТ

Чувствительность 90,9% 20%

Специфичность =99,8% =99,6%

Точность 99,09% 92,7%

Чувствительность, специфичность и точность методов диагностики при панкреатите представлены в таблице 5

Таблица 5 Информативность методов диагностики (ЛсУЗТ, ТУЗТ) при панкреатите

Критерии Методы диагностики

ЛсУЗТ ТУЗТ

Чувствительность 80% 55,6%

Специфичность =99,7% 98,01%

Точность 90,8% 94,5%

Таким образом, оценивая результаты, полученные с помощью ЛсУЗТ при патологии желчевыводящей системы, можно сказать, что данные точного измерения диаметра гепатикохоледоха наряду с параллельным исследованием его просвета позволяют ограничить показания к выполнению ИХГ Дифференцированный подход к рентге-ноконтрастному исследованию билиарного тракта уменьшает рентгеновское облучение больного и операционной бригады, укорачивает и упрощает оперативное вмешательство, при этом качество операции не страдает Именно ЛсУЗТ является тем методом, который позволяет оценивать структуру органов и тканей во время лапароскопических операций, выполняя своеобразную роль "руки" хирурга ЛсУЗТ и ИХГ достаточно высокоинформативные методы исследования, которые взаимно дополняют друг друга в

диагностически сложных случаях, способствуя улучшению интраоггерационной диагностики.

ВЫВОДЫ

1 Информативность лапароскопической ультразвуковой томографии в диагао-стике заболеваний желчного пузыря приближается к 100%, а в выявлении дилятадии желчных протоков - 98,2% Чувствительность и специфичность в определении холедо-холитиаза при лапароскопической ультразвуковой томографии составляют 92,3% и 98,9% соответственно, при интраоперационной холангиографии эти показатели составляют 53,8% и 96% соответственно, а при трансабдоминальной ультразвуковой томографии -13,3% и 96% соответственно

2 Лапароскопическая ультразвуковая томография позволяет оценивать структуру органов и тканей во время лапароскопических операций, не подвергая в отличие от холангиографии, больного и операционную бригаду воздействию ионизирующего го-лучения При лапароскопической ультразвуковой томографии значительно лучше, чем при трансабдоминальной ультразвуковой томографии визуализируются элементы гепа-тодуоденальной связки (общий желчный проток, печеночная артерия, воротная вена), их топографическое расположение и изменения этих структур при патологических состояниях.

3 При использовании лапароскопической ультразвуковой томографии достигнуто сокращение длительности шлраоперационных диагностических мероприятий на 20 - 30м ин, соответственно на это же время сокращается общая продолжительность лапароскопической холецистэктомии

4 Информативность лапароскопической ультразвуковой томографии превалирует над информативностью интраоперационной холангиографии, однако эти методы не следует противопоставлять, поскольку они дополняют друг друга, предупреждая возможность диагностических ошибок

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Лапароскопические операции на органах гепатодуоденальной зоны целесообразно начинать с лапароскопической ультразвуковой томографии, так как метод отличается высокой информативностью, быстротой и атравмагачностью выполнения Безвредность метода, возможность полипозиционного исследования анатомических структур делает этот метод приоритетным

2 При выполнении лапароскопической ультразвуковой томографии обследование следует проводить в три этапа, 1 этап) исследование печени (сегменты правой доли, затем сегменты левой доли), 2 этап) исследование желчного пузыря (исследование через паренхиму печени, затем при непосредственном контакте датчика и пузыря), 3 этап) исследование внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы (датчик устанавливается параллельно гепатикохоледоху - обследуется просвет протока, затем датчик устанавливается поперечно гепатикохоледоху и обследуется просвет протока до большого сосочка двенадцатиперстной кишки, далее обследуется головка, тело, хвост поджелудочнрй железы)

3 Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии в условиях выраженных воспалигельно-инфильтративных изменений в области шейки желчного пузы-

ря лапароскопическая ультразвуковая томография должна применяться как метод диагностики, способствующий быстрому ориентированию в зоне патологического процесса для предупреждения яггрогенного повреждения трубчатых структур билиотан-креатодуоденальной зоны

4 Целесообразно выполнение лапароскопической ультразвуковой томографии во время всех лапароскопических вмешательствах на желчном пузыре для уменьшения риска пропустить патологию внепеченочных желчных протоков

5 В операционную бригаду при лапароскопических вмешательствах следует включать врача-хирурга с навыками работы лапароскопическим ультразвуковым датчиком

6 Целесообразно учитывать следующие показания и противопоказания при проведении лапароскопической ультразвуковой томографии

Показания необходимость диагностики конкурирующих или сопутствующих заболеваний, не выявленных в ходе дооперапионного ультразвукового обследования Диссоциация между данными общеклинического обследования, трансабдоминальной ультразвуковой томографии и результатами визуального (лапароскопического) исследования

Противопоказания состояния, при которых невозможно (противопоказано) выполнение диагностической лапароскопии шок любой этиологии, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, нарушение свертываемости крови, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность в стадии декомпенсации

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Безалтынных А А Перспективы интраоперационной диагностики неопухолевых обтурационных заболеваний внепеченочных желчных протоков Материалы 33-й конференции молодых ученых - Смоленск, 2006 -С 51

2 Безалтынных А А Возможности интраоперационной лапароскопической ультразвуковой томографии (УЗТ) в диагностике неопухолевых заболеваний внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -СПб, №1-2 - 2006 -С 13

3 Безалтынных А А Возможности усовершенствованной методики лапароскопической ультразвуковой томографии в диагностике заболеваний внепеченочных желчных протоков // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии) - Владикавказ, 2006 - С 12

4 Безалтынных А А Совершенствование методики лапароскопической ультразвуковой томографии в диагностике заболеваний желчных протоков Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов -М,2007 -С 42

5 Безалтынных А А, Касумьян С А, Борсуков А В, Некрасов А Ю Икграопе-рационная ультразвуковая томография при лапароскопических вмешательствах//Эндоскопическая хирургия - № 1 -2007 -С 116

6 Борсуков А В , Безалтынных А А Влияние лапароскопической ультразвуковой томографии на оперативную тактику при заболеваниях желчного пузыря и общего желчного протока Материалы I Национального конгресса терапевтов -М,2006 -С 28

7, Борсуков А В., Касумьян С А, Безалтынных А А Этапы проведения лапароскопической ультразвуковой томографии при заболеваниях желчных протоков // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирур-гии) - Владикавказ, 2007 - С 26

8 Борсуков А В , Касумьян С А, Безалтынных А А Комплексная инструментальная диагностика неопухолевых заболеваний желчных протоков Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов -М.,2007 -С 58

9 Касумьян С А, Борсуков А В, Безалтынных А. А Возможности трансабдоминальной и лапароскопической ультразвуковой томографии в диагностике заболеваний внепеченочных желчных протоков // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии) - Владикавказ, 2006 -СЮ

10 Касумьян С А, Борсуков А В., Безалтынных А А Возможности лапароскопической ультразвуковой томографии в диагностике различного вида желтух при синдроме холестаза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии - № 1 - 2006 - С 54.

11 Касумьян С А, Борсуков А В , Безалтынных А А Совершенствование диагностического алгоритма с использованием лапароскопической ультразвуковой томографии при заболеваниях внепеченочных желчных протоков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - № 5. -2006 -С 139

12 Касумьян С А, Борсуков А В , Безалтынных А А Возможности лапароскопической ультразвуковой томографии в инграоперационной диагностике неопухолевых обтурационных заболеваний внепеченочных желчных протоков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология тезисы докладов, приложение№1 -М,2007 -С 225-226

13 Некрасов А Ю , Безалтынных А А Особенности лапароскопической холеци-стэктомии при остром холецистите // Эндоскопическая хирургия - № 5 -2006 -С 38-40

БЕЗАЛТЫННЫХ Александр Александрович

КОМПЛЕКСНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ (ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ) УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОБТУРЙРУЮЩИХ

НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПГОТОКОВ

Объем 1,0 уел печ листов Заказ № 5324 Тираж 100 экз Формат А5 Подписано в печать 22 09 07 г_

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс» Лицензия № 020268 от 03 04 98 г Смоленск, пр-т Гагарина, 25