Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов лечения пострадавших с травмой груди

На правах рукописи

КОРЖУ К МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ГРУДИ (клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Омск - 2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный консультант-

доктор медицинских наук, профессор

Козлов Константин Константинович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дамбаев Георгий Цыренович

доктор медицинских наук, профессор Штофин Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Цуканов Юрий Тихонович

Ведущая организация - Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита состоится «_»_2004 года на заседании

диссертационного совета Д208.065.01 Омской государственной медицинской академии, по адресу 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии, по адресу 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор В.К.Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современное состояние цивилизации обусловливает такие особенности современного травматизма, как нарастание тяжести повреждений, количественный рост травм, преобладание множественных и сочетанных повреждений (С.А. Селезнёв, В.А Черкасов. 1999; В.А Соколов, 1998, 2000,2002). Эти черты присущи повреждениям при бытовых, автотранспортных, железнодорожных, авиационных авариях, падении с высоты и т.д. (Е.А. Вагнер и соавт., 1994; А.П. Колесов, Л.Н. Бисенков, 1986; ПН. Цыбуляк, С.Л. Бечик, 1997; К.К. Козлов и соавт., 1998; Е.К. Гуманенко, О.В. Кочергаев, 1998; О.В. Кочергаев и соавт., 200l;G.J. Ordog, 1983; M.F. Rotondo et a!., 1993; T.C. Fabian etal., 1997;

G.C Velmahos et al., 1997; P.A. Taheri et al., 1999; J.F. Kraus, С Peek-Asa,

H.G. Cryer, 2002). Травма груди отражает общие черты и тенденции современного травматизма. Современные условия требуют четко отлаженной системы медицинской помощи (оперативность, объем и характер) при строго отработанном алгоритме всех этапов-от момента травмы до завершения реабилитации. Требования к оказанию медицинской помощи на всех этапах травматической болезни таковы: она должна быть доступной, своевременной, комплексной и качественной. В полной мере этот тезис относится к пораженным в грудь (Е.А. Вагнер и соавт.; 1994; К.К. -Козлов и соавт., 1998; А.А. Погодина, М.М. Абакумов, 1998; В.А. Соколов, 1998,2000, 2002; С.А. Селезнёв, В.А. Черкасов, 1999; P.A. Taheri et al., 1999; Т.Н. Cogbill, 1983; J.M. Wick et.al., 1998).

Проблема травмы груди - одна из актуальных в современной хирургии и травматологии. В мирное время закрытые повреждения груди встречаются в 10% случаев среди всех травм, а ее ранения составляют 1-3%, во время локальных войн-7-12,8% (Е.А. Вагнер и соавт., 1994; А.П. Колесов, Л.Н. Бисенков, 1986; О.В. Кочергаев и соавт., 2002; Брюсов П.Г., 2003). Наблюдается значительное увеличение числа травматических повреждений груди, в частности автотранспортных. По относительной частоте травма груди (20-25%) занимает третье место после повреждений конечностей (41,3%) и головы (32,5%) (J. Ruskey et al., 1989; J.R. Hill," G.M. Mackay, A.P. Morris, 1994; Grace S. Rozycki et al., 2002; J.F. Kraus, C. Peek-Asa, H.G. Cryer, 2002). Летальность пациентов с изолированной травмой груди до 17%, а при тяжелых множественных повреждениях -76%. Поданным судебно-медицинских исследований 60,3% пострадавших погибают от тяжелой травмы груди на месте происшествия, а 22,4% — во время транспортировки. В 15% случаев смертельный исход обусловлен вторичными, чаще всего устранимыми, причинами.

В мирное время пострадавшие с травмой груди составляют 8-10% среди всех случаев механических повреждений. Социальная значимость трав-'

мы груди определяется тем, что почти 3/4 пострадавших составляют лица трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет. По данным судебно-медицинских исследований травма груди является причиной смерти у 43% погибших от механических повреждений (Е.А. Вагнер, 1994, Burkhart H.M.etal.,2001).

Успех при оказании помощи травмированным в грудь во многом зависит от взаимодействия всех подразделений и этапов эвакуации, от четкой организации и последовательности лечебных мероприятий (П.Г. Брюсов, 1998, 2003; УК. Алекперов, А.С. Новиков, 1998;О.В. Кочергаев и соавт., 2001).

В вопросах диагностики и лечения травмы груди достигнуты определённые успехи. Однако, количество осложнений и летальность не имеют тенденции к снижению, особенно при тяжёлой и сочетанной травме (П.С. -Демченко и др., 1988; Х.Ф. Кутушев и др., 1989; R.G. Wienoecetal., 1986; С.А Селезнёв, В.А Черкасов, 1999;П.Г. Брюсов, 2003). Торакальная травма является непосредственной причиной смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями (Ф.И. Горня и соавт., 1987; R.M. Shorretal., 1987; М.В. Guemanetal., 1991; П.Г. Брюсов, 1998,2003). Доля пациентов с травмой груди, у которых на стационарном этапе допускаются диагностические и тактические ошибки, составляет 25% (Е.А. Вагнер и др., 1985). Имеющиеся летальность, количество и спектр осложнений не могут удовлетворить ни врачей, ни пациентов.

Причинами неблагоприятных исходов являются нарушения функций жизненно важных органов, вызванные как самой травмой, так и осложнениями травматической болезни (С.А. Селезнёв, В.А Черкасов, 1999; В.А. Соколов, 1998, 2000,2002; Т.С. Fabian etal., 1997). Быстрое, зачастую молниеносное, развитие комплекса патологических реакций, затрагивающих все системы организма детерминирует необходимость быстрой, точной и полной диагностики, незамедлительного начала действенных лечебных мероприятий. Ряд осложнений травмы груди требует такого же подхода.

Последние десятилетия ознаменовались бурным прогрессом медицинских технологий. Оборотная сторона этого процесса- кажущееся наличие нескольких вариантов решения диагностической и лечебной задачи. Вместе с тем, отмечается определённый застой в вопросах тактики лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди. Существует необходимость систематизации накопленного опыта, дополнения и переосмысления тактических установок.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов с травмой груди путём применения программы целенаправленного использования известных и усовершенствованных способов диагностики и лечения, а также - путём разработки новых методов диагностики, определения тактики, оперативного и консервативного лечения.

Задачи исследования.

1. Дать клиническую характеристику контингента пострадавших с травмой груди в условиях крупного промышленного центра - Омска и определить основные проблемы, связанные с оказанием медицинской помощи данной категории пострадавших.

2. Разработать и внедрить алгоритм и компьютерную лечебно-диагностическую программу помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе.

3. Разработать и внедрить алгоритм специализированной помощи пострадавшим с травмой груди на госпитальном этапе.

4. Разработать и внедрить методику выбора комбинированного операционного доступа у пациентов с сочетанной травмой груди.

5. Разработать и внедрить плазменную хирургическую обработку повреждений паренхиматозных органов.

6. Разработать и внедрить усовершенствованную методику дренирования плевральной полости при оперативных вмешательствах.

7. Разработать и внедрить методику экстренной бронхоскопической поддержки пострадавших с травмой груди.

8. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечение пострадавших с травмой груди при использовании традиционных методов диагностики и лечения, и предлагаемых.

Научная новизна.

Впервые на современном уровне обобщён опыт диагностики и лечения пострадавших с травмой груди в условиях крупного промышленного центра-Омска.

Разработана и внедрена компьютерная лечебно-диагностическая программа помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2001610961, Роспатент, 1 августа 2001 года).

Разработан и внедрён алгоритм специализированной помощи пострадавшим с травмой груди на госпитальном этапе.

Разработана и внедрена методика выбора операционного доступа, включая использование комбинированных операционных доступов у пациентов с травмой груди.

Разработана и внедрена технология плазменной хирургической обработки повреждений паренхиматозных органов (Патент на изобретение №2173968 от 27 сентября 2001 года).

Разработана и внедрена усовершенствованная методика дренирования плевральной полости (Свидетельство на полезную модель №27471 от 10 февраля 2003 года, приоритет от 08.07.2002).

Разработана и внедрена методика экстренной трахеобронхоскопичес-кой поддержки пострадавших с травмой груди и устройство для её осуществления (Подана заявка на полезную модель).

Впервые в клинической практике проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечение пострадавших с травмой груди при использовании традиционных методов диагностики и лечения и предлагаемых хирургических методик.

Практическая значимость результатов работы.

Применение методических рекомендаций по оптимизации хирургической тактики у пострадавших с травмой груди позволили улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам путём выбора наиболее рациональных последовательности, сроков и объёма лечебно-диагностических мероприятий в каждом конкретном случае, сократить время до-операционного обследования, уменьшить травматичность операции.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в деятельность ССП города Омска, ОГКБ № 1, БСМП№ 1 и №2 города Омска, в учебный процесс на хирургических кафедрах ОмГМА, проводящих додипломную и последипломную подготовку. Внедрение лечебно-диагностического алгоритма и эндоскопических методик с использованием современных технологий позволило сократить койко-день, количество осложнений и летальность.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на:

1. Всероссийской научной конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра» (Омск, 1994);

2. Научной сессии, посвященной 75-летию Омской медицинской академии (Омск, 1995);

3. Региональной научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты медицины катастроф Сибири» (Новосибирск, 1998);

4. Республиканской конференции и пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» научного совета РАМН и МЗ РФ (Пермь-Усть-Качка, 1999);

5. Научной конференции, посвященной 80-летию Омской государственной медицинской академии (Омск, 2001);

6. VIII всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002);

7. Научной конференции, посвященной 20-летию Омской городской клинической больницы №1 (Омск, 2003);

8. Заседании Омского филиала Всероссийского научного общества хирургов (Омск, 2003);

9. Научной конференции, посвященной 40-летию кафедры хирургии ПДО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2003);

10. Совместном заседании хирургических кафедр Омской медицинской академии (Омск, 2004);

11. Научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения сочетанной травмы» (Сургут. 2004).

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение в процессе диагностики и лечения пострадавших с травмой груди хирургических методик, а именно: алгоритма и компьютерной программы помощи на догоспитальном этапе, алгоритма специализированной помощи пострадавшим в грудь, методики выбора операционного доступа, плазменной хирургической обработки повреждений паренхиматозных органов, усовершенствованной методики дренирования плевральной полости, методики экстренной эндоскопической поддержки и устройства для ее осуществления, многоэтажного съемного шва, ограниченной торакотомии является, как в комплексе, так и в виде отдельных компонентов, безопасным и эффективным методом улучшения качества оказания помощи указанной категории пациентов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 337 страницах компьютерного текста, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и раздела «от автора». Диссертация содержит 67 таблиц, 20 диаграмм, 42 рисунка. В указателе литературы — 268 отечественных и 182 зарубежных источника, в основном за последние 10 лет.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 научная работа, из них 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследования проводились на базе Омской городской клинической больницы №1 им. Кабанова А.Н. С 1993 год по 2002 год наблюдалось и лечилось 2954 пациентов с травмами груди, которые и явились объектом исследования. Из них мужчин — 2534(87,19%), женщин - 420(14,22%).

Число пациентов с открытой травмой груди - 1116(37,78%). Из них мужчин было 973(87,19%), женщин - 143 (12,81%).

В возрасте до 20 лет наблюдалось 90 пациентов (8,06%), от 20, но менее 30 лет - 363 (32,53%), от 30, но менее 40 лет - 324(29,03%), от 40, но менее 50 лет - 204(21,33%), от 50, но менее 60 лет - 64(5,74%), 60 лет и старше - 37(3,32%) пострадавших. Ранения правой половины груди зарегистрированы у 298(26,70%) пострадавших. Ранения левой полови-ны-у 645(57,80%). У 41 пациента отмечены двусторонние повреждения (3,67%). У 59(5,29%) пострадавших были констатированы ранения шеи. Непроникающих ранений груди насчитывалось 239(21,42%). Проникающих ранений без повреждения внутренних органов груди - 195(17,47%). Остальные ранения характеризовались наличием повреждения внутрен-

Диаграмма 1 Возрастно-половая структура пострадавших с открытой травмой груди

них органов груди. Ряд пострадавших характеризовались наличием соче-танных ранений. В состоянии алкогольного опьянения находилось 709 пострадавших (63,53%). Индекс тяжести состояния по шкале TRISS оказался в среднем 4,69±1,66, вероятность выживания BBTRISS. 0,94±0,0816.

Закрытая травма груди послужила поводом для стационарного лечения у 1838 пациентов (62,22%). Из них мужчин было 1561 (84,93%), женщин

- 277 (15,07%). В возрасте до 20 лет наблюдалось 48 пациентов (2,61 %), от 20, но менее 30 лет -182 (9,90%), от 30, но менее 40 лет - 371 (20,18%), от 40, но менее 50 лет-486(26,44%), от 50, но менее 60 лет- 378(20,57%), 60 лет и старше - 373(20,29%) пострадавших. Средний возраст пострадавших: мужчин - 46,82 года, женщин - 52,62 года, общий - 47,69 года.

Повреждения костно-хрящевого каркаса, включая ушибы, левого ге-миторакса отмечены у 1129(61,42%) пациентов, правосторонние повреж-дения-у 794(43,20%), переломы грудины-у 31 (1,69%) пациента. Ушиб легкого диагностирован у 337(частота 18,34%) пострадавших, ушиб сер-дца-у 13(0,71%), повреждение диафрагмы - у 5 (0,27%), пневмоторакс

- у 479(26,06%), гемоторакс - у 92(5,01%), гемопневмоторакс - у. 156(8,49%), разрыв легкого с повреждением крупных трубчатых структур

- у 4(0,22%), подкожная эмфизема - у 207(11,26%), эмфизема средостения —у 6 (0,33%), кровохарканье и легочное кровотечение -у 38(2,07%). Не отмечено признаков повреждения внутренних органов-у 606 пациентов (32,97%). 440(23,94%) человек имели сочетанные повреждения. В состоянии алкогольного опьянения находилось 287 пострадавших

Диаграмма 2 Возростно-почовая структура пострадавших с закрытой травмой груди

(15,61%) Средняя величина индексаТЫББ оказалась равной 4,63± 1,015, что соответствует вероятности выживания ВВТЫ88. 0,97±0,023.

Среди раненых превалировали лица мужского пола трудоспособного-возраста, получившие травмы в криминальных ситуациях. Контингент пострадавших с закрытой травмой груди отличается значительной долей пациентов пожилого и старческого возраста. Это особенно ярко проявляется у женской части рассматриваемого контингента. Среди пострадавших с закрытой травмой груди преобладают получившие повреждения в бытовых ситуациях и при автодорожных происшествиях

Сроки с момента получения травмы до доставки больных в торакальное отделение были различными: от 30 минут до 32 суток.

Выяснен характер фоновой патологии у пострадавших, которая отмечена у 98(5,33%) пациентов с закрытой травмой груди (преобладают соматические заболевания), и у 87(7,79%) - с открытой (преобладают психопатология, наркомания, алкоголизм)

Пострадавшие обследованы экстренно. Диагностика начиналась с клинического исследования. Большинству пациентов проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки в рентгеновском кабинете, либо в операционной, экстренное торакальное и абдоминальное УЗИ. При подозрении на гемоторакс выполняли плевральную пункцию. При подозрении на гемоперитонеум-лапароцентез, а также-лапароско-пия. Одним из ведущих методов диагностики внутриплевральных повреждений являлась экстренная торакоскопия.

При установлении показаний пациенты были оперированы, при этом характер, объём и очерёдность грудного и других этапов выбирался индивидуально. При более выраженных торакальных симптомах начинали с вмешательства на грудной клетке. Кровь собирали для реинфузии. Если доминировали поражения других анатомических областей, оперировали вначале именно на этой анатомической области с обязательным предварительным дренированием поражённой плевральной полости. Использовали плазменный скальпель "Факел-01", «Плазма-3» и ВСВУ-160, а также плазменную установку «МПУ-4» в нашей модификации, ультразвуковой аппарат У РСК-7Н.

При относительной сохранности больного прибегали к торакоскопии, и в соответствии с находками определяли дальнейшую хирургическую тактику. У ряда пострадавших с массивным кровотечением в несколько полостей тела мы были вынуждены прибегнуть к комбинированным доступам -торакофренотомии, торакофренолюмботомии, торакофренолапаротомии, срединной стернолапаротомии, чресдвухплевральной торакотомии. Нами были разработаны показания для их применения в условиях неотложной помощи. Характер и объём операций зависел от локализации и масштаба повреждений. Заканчивали операции дренированием.

В послеоперационном периоде пациентов наблюдали в отделениях реанимации и интенсивной терапии, где осуществляли посиндромное лечение. Проводился мониторинг комплекса показателей, контролировались состояние послеоперационных швов, характеристики отделяемого по дренажам. По показаниям проводилась продлённая ИВЛ. При развитии РДСВ респираторная поддержка являлась важнейшим методом терапии. Назначали комплекс антибиотиков, поводили стимуляцию кишечника, применяли эфферентные методы. По стабилизации общего состояния пациентов переводили в послеоперационные палаты отделений с учетом необходимости специализированного лечения.

При возникновении осложнений диагностировали и лечили их по общим правилам, используя современную аппаратуру и методики - КТ, магни-торезонансную томографию и т.д. При необходимости проводили фиброэ-зофагогастродуоденоскопию, бронхоскопию. При летальных исходах выполняли судебно-медицинские исследования для уточнения причин смерти, критической оценки лечебно-диагностической работы. Накопленный в процессе исследования цифровой материал статистически обработан.

-В результате клинических наблюдений изучены особенности травмы груди на современном этапе. Применяемые технические средства и методики соответствовали современным требованиям.

Результаты исследования

Нами изучены эпидемиологические особенности пострадавших с травмой груди в городе Омске. Омск и область испытывают увеличение числа

лиц без определенного места жительства, развитие туризма, коммерческих и деловых поездок. Рост автомобильного парка, уплотнение транспортных потоков, нарушения правил дорожного движения способствуют увеличению количества равмированных на дорогах.

Выяснен медицинский маршрут пострадавших с травмой груди-сово-купность динамики состояния пострадавшего на этапах медицинской помощи. В городе Омске ф> нкционирует система оказания помощи поражённым в грудь, включающая: 1) этап само- и взаимопомощи; 2) этап первой медицинской (врачебной и фельдшерской) помощи. В условиях города Омска и области с этого этапа осуществляется торакально-хирургическая поддержка этапа торакальным центром ОГКБ №1 в виде телефонного консультационного обсуждения. 3) Этап квалифицированной помощи. К консультационному обсуждению добавляется консультационно-лечебный визит в ЛПУ, где находится пострадавший. 4) Этап специализированной помощи - торакальный центр ОГКБ №1, где осуществимы все диагностические и лечебные процедуры, выполняющиеся в клинике. Торакальное отделение центра на 60 коек разделено на 2 половины - «чистую», и «гнойную», обеспечивает исчерпывающий объём хирургической помощи. Круглосуточно работает бригада в составе трех торакальных хирургов. 5) Реабилитационный этап - в поликлиниках по месту жительства, доступна консультация торакального хирурга. 6) Контрольный этап: экспертные отделы страховых компаний, главные специалисты города и области, служба судебно-медицинской экспертизы.

Варианты медицинского маршрута пострадавших с травмой груди:

1-при несущественных повреждениях грудной клетки пострадавшие не обращаются в медицинское учреждение. Помощь носит характер само-и взаимопомощи. Положительный эффект обусловлен отсутствием серьёзных расстройств структуры и функции органов груди.

II - обращение в травмпункт, вызов «Скорой помощи». Госпитализация не показана. Пациенты завершают курс на этом же этапе либо проходят курс восстановительного лечения. Результаты лечения учитываются и анализируются звеньями контрольного этапа.

III -обращение в травмпункт по месту жительства или вызов «Скорой помощи». Определяются показания для стационарного лечения - отличительная черта данного варианта, осуществляется доставка пострадавшего в дежурный хирургический или травматологический стационар. Возможна торакально-хирургическая поддержка. В случае положительной динамики от лечебных мероприятий пациенты завершают курс на этом же этапе либо проходят восстановительное лечение. Результаты лечения учитываются звеньями контрольного этапа.

IV - начальные звенья не отличаются от описанных ранее. В травмпун-кте или врачом «Скорой помощи» определяются показания для стацио-

нарного лечения в торакальном центре. Осуществляется доставка пострадавшего в торакальный центр. В случае положительной динамики от лечебных мероприятий пациенты завершают курс на этом же этапе либо проходят курс восстановительного лечения. Результаты лечения учитываются и анализируются звеньями контрольного этапа.

V - Обращение в торакальный центр всвязи с развитием поздних осложнений. Пострадавшие направляются в торакальный центр с реабилитационного этапа для оказания специализированной помощи. Результаты лечения учитываются и анализируются на контрольном этапе.

При неблагоприятных исходах в целом схемы соответствуют приведенным выше. Учет вариантов медицинского маршрута приближает специализированную торакальную помощь.

Возможности диагностики и лечения пострадавших с травмой груди на этапе само- и взаимопомощи, а также этапе первой врачебной помощи ограничены. Тем не менее, своевременно выполненные мероприятия позволяют временно купировать расстройства жизненно важных функций и обеспечить доставку пострадавшего в стационар.

Нами разработан «Алгоритм оказания первой медицинской помощи на месте катастрофы» при изолированной и при сочетанной травме. Он адресован персоналу «Скорой помощи», а в сокращённом виде - лицам, оказывающим само- и взаимопомощь. В первую очередь определяется наличие сознания пациента, далее проводится диагностика и коррекция дыхания, кровобращения, выявляются признаки и причины дыхательной недостаточности, источники кровотечения, проявления повреждений органов и систем. Одновременно осуществляются мероприятия по коррекции жизнеугрожающих расстройств. В заключительном пункте алгоритма указана очередность вывоза и желательное положение пострадавшего при транспортировке- Алгоритм лёг в основу компьютерной программы (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2001610961, Роспатент, 1 августа 2001 года).

Только строгое соблюдение стратегического принципа раннего оказания специализированной помощи может обеспечить улучшение результатов лечения пострадавших с травмой груди. Догоспитальный этап должен быть завершён адресной доставкой пострадавшего на этап специализированной помощи (четвертый вариант медицинского маршрута), либо, как минимум, на этап квалифицированной помощи с осуществлением торакально-хирургической поддержки в виде консультационно-лечебного визита (третий вариант медицинского маршрута).

Значительная часть пациентов с повреждениями груди требует специализированной помощи, в стационаре (четвертый и третий варианты медицинского маршрута) при возможно раннем оказании полного объёма её. При сочетанных повреждениях существует опасность прогресси-

рования патологического процесса в зоне, «ожидающей хирургии», пока происходит устранение менее опасных для жизни повреждений в другой зоне.

Помочь хирургу в решении задачи оказания адекватной по времени и по качеству помощи пострадавшему с травмой груди может и должен алгоритм. С учетом обстановки, сопровождающей процесс диагностики и лечения у пострадавших с травмой груди алгоритм должен быть максимально кратким, должен быть выражен в словесной форме. Нами разработан алгоритм диагностики и лечения пострадавших с травмой груди. Основными мы считаем вопросы о необходимости операции, сроках её проведения.

На основании сообщения «Скорой помощи» формировалась группа специалистов, встречающих пациента по принципу: «Персонал и оборудование - к пациенту». При поступлении мы не стремились во что бы то ни стало установить исчерпывающий диагноз, считая более важным определить группу медицинской сортировки. Нами выделяется три сортировочных группы: Первая группа - пациенты в ясном сознании, с относительно устойчивой гемодинамикой; отсутствием наружного кровотечения, состояние которых относительно удовлетворительное либо средней тяжести. С момента получения травмы у этих больных прошло, как правило, более 1 часа. Тактика в отношении этой группы больных строилась на необходимости детального обследования. Полный комплекс методов топической диагностики проводился в приёмном отделении, формировался диагноз, после чего определялась хирургическая тактика. Подход к данной группе сформулирован так: «Устойчивые витальные функции -точная топическая диагностика в приёмном отделении,. малоинвазивная хирургия».

Вторая группа пациентов - пострадавшие в ясном сознании, с суб-компенсированной гемодинамикой, артериальное давление 100/70-90/ 60 мм рт. ст., отсутствуют проявления напряженного пневмоторакса, про-фузного кровотечения в полости груди и живота. Их без обследования в условиях приёмного отделения, после минимальной санитарной обработки транспортировали в постоянно развёрнутые неотложные операционные, где проводились диагностические мероприятия. Параллельно- реанимация и интенсивная терапия. Время до определения тактики составляло от 15 до 30 минут. Девиз этой группы: «Субкомпенсированные витальные функции — точная диагностика в операционной, мало-инвазивная хирургия».

Третья группа - в состоянии травматического или геморрагического шока, в атональном состоянии. Этих больных экстренно доставляли в операционную приёмного отделения, проводя реанимационные мероприятия. Ограничивались абсолютным минимумом диагностических и

лечебных пособий, после чего начинали операцию, параллельно-реанимационные мероприятия. Диагностика органных повреждений осуществлялась по ходу интраоперационной ревизии. Время от поступления до начала операции не превышало 10-15 минут. «Нестабильные витальные функции - сокращенная инвазивная хирургическая диагностика; ранняя открытая операция» - принцип выделения третьей сортировочной группы. В итоге краткая словесная форма алгоритма такова: «Устойчивые витальные функции-точная топическая диагностика в приёмном отделении, малоинвазивная хирургия»

«Субкомпенсированные витальные функции -точная диагностика в операцион ной, малоинвазивная хирургия»

«Нестабильные витальные функции - сокращенная инвазивная хирургическая диагностика, ранняя открытая операция»-Алгоритм оформлен нами также в виде таблицы (табл; 1).

Таблица 1

Алгоритм специализированной помощи пострадавшим с травмой груди

ОТГ зтг

Витальные функции СТ СК ДК СТ СК ДК

Место

Приемное отделение

Операционная у -- Л

Диагностика

Синдром• л.' .'...

Анатомическая область ■и;' * " ' ' " 1 '" ■■ "'Г' ' ' ■'. 'У .'

Орган ■•:. '■ ' -«Г:;/

Характер повреждения -1 . .'

Операция»

Минимальная т;••■•' "-. л . .: - X ! ~' "

Эндоскопическая

Минидоступная

Открытая V V

Группа, присвоенная пациенту первично, может быть заменена на следующую с сокращением диагностического этапа, ускорением начала операции. Характер и объём подлежащих использованию диагностических методик регламентируется сортировочной группой, с учётом индивидуальных особенностей характера травмы. Необходимо соблюдение принципа динамической оценки ведущего патологического синдрома. Недо-

статочный эффект лечения должен быть объяснён не только как особенность уже диагностированного повреждения, но и как проявление про-грессирования нарушений в других органах и системах, с немедленной коррекцией плана лечения.

Необходимость безотлагательного осуществления оперативных приемов на нескольких органах побуждает использовать комбинированные доступы. Нами выявлены положительные (улучшение параметров доступа) и отрицательные (большая травматичность) стороны таких комбинированных доступов, как торакофренотомия, чресдвухплевральная тора-котомия, торакофренолапаротомия, продольная стернолапаротомия, сформулированы показания для их применения.

Мы разработали методику плазменной хирургической обработки ран паренхиматозных органов. Импульсный характер плазменного факела установки МПУ-4 позволил точнее дозировать время плазменного воздействия (Способ коагуляции биологической ткани плазменной струёй. Патент на изобретение №2173968 от 27 сентября 2001 года). За счёт этого время обработки повреждений паренхиматозных органов уменьшается.

Нами разработана усовершенствованная методика дренирования плевральной полости. Внутриплевральный отрезок дренажа фиксируется в субплевральном тоннеле. Это обеспечивает лучшую санацию плевральной полости (Свидетельство на полезную модель №27471 от 10 февраля 2003 года).

Руководствуясь «опережающим принципом» диагностики и лечения, нами разработана методика трахеобронхоскопической поддержки пострадавших с травмой груди. При открытой травме груди бронхоскопия прямо показана в комплексе лечения всем пациентам с гемотораксом и ранением паренхимы лёгкого, с ранением бронхиального дерева, с формированием внутрилёгочной гематомы, с ушибом лёгкого, с кровохарканьем и лёгочным кровотечением. Интраоперационная бронхоскопия позволяет оценить эффективность остановки кровотечения в трахеоброн-хиальное дерево, восстановить вентиляцию лёгкого. У пациентов с закрытой травмой груди мы считаем показанной экстренную бронхоскопию пациентам с гемопневмотораксом, кровохарканьем, лёгочным кровотечением, с формированием внутрилёгочной гематомы, наличием ушиба лёгкого, разрыва бронха или трахеи. Косвенные показания - аспирация содержимого полости рта, желудка, инородные тела трахеобронхиально-го дерева.

При наличии показаний мы выполняем бронхоскопию в операционной во время оперативного вмешательства, а у больных, не нуждающихся в оперативном лечении - в реанимационном зале, иногда многократно.

Для бронхоскопии при ИВЛ разработан клапан, размещённый в специально сконструированном адаптере (подана заявка на полезную модель),

пропускающий гибкую часть бронхоскопа, позволяющий ей перемещаться. Обеспечивается контроль параметров ИВЛ, устраняется фактор ограничения времени.

Для ушивания хирургических доступов мы применяем непрерывный съёмный многоэтажный шов. Нами проведена адаптация методики к условиям неотложной грудной хирургии,

У пациентов с ранениями груди при локализации входного отверстия раневого канала в зоне, опасной в плане повреждения диафрагмы, применяли методику ограниченной торакотомии.

Помощь 1828 пострадавшим с травмой груди оказывалась в соответствии с традиционными подходами.

478 пострадавшим с ранениями помощь в торакальном центре оказывалась в экстренном порядке. Медицинский маршрут проходил по четвертому варианту. Все пациенты были обследованы клинически. Оценивали риск повреждения не только органов груди, но и живота, забрю-шинного пространства. Широко применяли рентгенологическое исследование, УЗИ. После интерпретации полученных данных устанавливали диагноз, либо, при необходимости, намечали план дальнейшего обследования. Применяли фибробронхоскопию, фиброэзофагогастроскопию. После завершения диагностики транспортировали пациента в операционную. Торакотомию выполняли при большом гемотораксе, продолжающемся кровотечении, наличии проникающей раны в проекции сердца, при подозрении на ранение диафрагмы, крупного бронха. При сомнениях в диагнозе выполняли первичную хирургическую обработку раны. При риске повреждения диафрагмы, перикарда, сердца, крупных сосудов переходили к эндотрахеальному наркозу и выполняли торакотомию. Использовали переднебоковую, боковую торакотомию в IV, V, VI межреберье; Выполняли ревизию плевральной полости. Эвакуируемую кровь по показаниям реинфузировали. Обнаруживали источники кровотечения и выполняли временную остановку. Затем - поэтапно осуществляли окончательный гемостаз. Остановив кровотечение, переходили к аэростазу. Субплевральные гематомы опорожняли, останавливали кровотечение. Проникающее в брюшную полость ранение диафрагмы считали показанием для лапаротомии. Ушивали рану диафрагмы. Лапаротомию производили, завершив грудной этап. Коррекцию повреждений органов живота осуществляли по правилам брюшной хирургии. Операцию завершали дренированием. Выполняли оперативные вмешательства, показанные по другим компонентам сочетанной травмы груди. После завершения всех этапов операции продолжали лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. По стабилизации общего состояния пациентов переводили в общее торакальное отделение, а при превалировании других компонентов сочетанной травмы - в отделения соответствующего профиля, где продолжалось лечение под наблюдением торакальных хирургов. При раз-

витии осложнений проводили соответствующее лечение. На амбулаторное лечение пациентов выписывали при уверенности в отсутствии осложнений. Амбулаторное наблюдение осуществлялось хирургами поликлиник при консультативной поддержке торакального центра.

1350 пострадавшим с закрытой травмой груди в соответствии с традиционными подходами экстренно проводили диагностику и лечение с предпочтением консервативных мероприятий. Медицинский маршрут проходил по четвертому варианту. Учитывали механизм получения травмы. Пострадавших с наличием шока, помещали в реанимационный зал, без признаков шока - обследовали в приемном отделении. Выполнялось объективное исследование. Оценивали риск повреждения не только органов груди, но и живота, забрюшинного пространства, скелета. Для диагностики применяли весь арсенал клиники. После завершения диагностики выполняли хирургическое вмешательство. Пневмоторакс, малый гемоторакс считали показанием для дренирования плевральной полости. Применяли торакоскопию с диагностической и лечебной целью. Пациентов помещали в палаты торакального отделения, либо - находящихся в тяжелом состоянии — в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там осуществляли комплексную терапию, интенсивность которой определясь тяжестью состояния пациента. Пациенты, нуждающиеся только в консервативной терапии, госпитализировались для наблюдения и профилактики осложнений.

Торакотомию у пациентов с закрытой травмой груди выполняли при большом гемотораксе, продолжающемся кровотечении, при подозрении на разрыв диафрагмы, на обширный разрыв лёгкого, на ранение крупного бронха, использовали переднебоковую, боковую торакотомию в IV, V, VI меж-реберье. При кровотечении в дыхательные пути выполняли фиброброн-хоскопию, РБС и бронхоблокацию. Алгоритм при оперативном лечении пострадавшего с закрытой травмой груди соответствовал таковому при оперативном лечении пострадавшего с открытой травмой. Отломки ребер при множественных переломах с нарушением каркасности фиксировали. Проникающий в брюшную полость разрыв диафрагмы считали показанием для лапаротомии. Лапаротомию производили после завершения грудного этапа. При необходимости выполняли оперативные вмешательства, показанные по другим компонентам сочетанной травмы груди.

Лечение продолжали в отделении реанимации и интенсивной терапии. У многих больных одним из главных компонентов лечения являлась ИВЛ. При восстановлении функций органов и систем пациентов переводили в общее торакальное отделение, а при превалировании экстраторакальных повреждений - в соответствующие отделения. При развитии осложнений проводили их лечение. На амбулаторное лечение при консультативной поддержке торакального центра пациентов выписывали при уверенности в отсутствии осложнений.

Возможно раннее и полное оказание специализированной помощи пострадавшим с травмой груди—вот стратегическая линия, которой придерживались мы, разрабатывая предлагаемые диагностический и лечебный подходы.

Оказание экстренной помощи 638 пострадавшим с открытой травмой груди с применением предлагаемых методик определенным образом отличалось от такового с использованием традиционных методов на всех этапах медицинского маршрута. Вариант медицинского маршрута - четвертый. С учетом информации врача «Скорой помощи» и на основании данных первичного осмотра определялась группа медицинской сортировки. В соответствии с ней пациент доставлялся в операционную или в диагностический кабинет приемного отделения. Все пациенты были обследованы клинически. Объективное исследование выполнялось углубленно у пациентов первой и второй сортировочных групп. Оценивали риск повреждения органов груди, живота, забрюшинного пространства. Рентгенологическое исследование пациентам первой сортировочной группы проводили в рентгеновском кабинете приемного отделения. Пациентам второй и третьей сортировочных групп - в операционной. Пациентам в терминальном состоянии рентгенологическое исследование намеренно не выполняли. УЗИ плевральных полостей и живота пациентам первой сортировочной группы выполняли в приемном отделении, а пациентам второй и третьей сортировочных групп- в операционной, у ряда пациентов третьей сортировочной группы УЗИ выполнялось параллельно с началом операции. Пациентам первой и второй сортировочных групп при сомнительных результатах намечали план дальнейшего обследования. Фибробронхоскопию, фиброэзофагогастроскопию выполняли в эндоскопическом кабинете пациентам первой сортировочной группы, в операционной - пациентам второй и третьей сортировочных групп, пациентам третьей сортировочной группы - по ходу операции.

Завершив диагностический этап у пациентов первой сортировочной группы, вырабатывали показания и план оперативного лечения. Предпочитали малоинвазивные методики. Стремились применять высокоэнергетические технологии - лазерный и плазменный скальпель, ограниченную торакотомию, методику непрерывного съемного шва. Показания к торакотомии сводились к неэффективности малоинвазивных методик и носили отсроченный характер.

Пациенты второй сортировочной группы чаще подвергались торако-томии- при большом гемотораксе, продолжающемся кровотечении,, при подозрении на ранение сердца, диафрагмы, крупного бронха. Использовали переднебоковую, боковую, заднебоковую торакотомию в IV, V, VI, VII, VIII, IX межреберье. Комбинированные доступы мы считаем показанными при множественных источниках кровотечения в различных полостях. Ревизию внутренних органов проводили одновременно со сбо-

ром на реинфузию крови. В первую очередь выполняли временную остановку из всех источников. Затем - поэтапно осуществляли окончательную остановку кровотечения. В числе методик применяли плазменную хирургическую обработку ран паренхиматозных органов, методику ограниченной торакотомии. Проникающая в брюшную полость рана диафрагмы подтверждала диагноз «торакоабдоминального ранения». Применяли комбинированные доступы. Выполняли остановку кровотечения, коррекцию повреждений органов. Абдоминальный этап завершали при необходимости контрольной лапароскопией. Использовали методику плеврального дренажа в субплевральном тоннеле. Доступы стремились ушивать многоэтажным непрерывным съемным швом.

При проникающем в брюшную полость ранении и непоказанной тора-котомии выполняли лапаротомию, предварительно дренировав плевральную полость. Коррекцию повреждений органов живота осуществляли по правилам брюшной хирургии. Применяли плазменную хирургическую обработку ран паренхиматозных органов. Выполняли оперативные вмешательства, показанные по другим компонентам сочетанной травмы груди. Проводили экстренную эндоскопическую поддержку.

В отношении пациентов третьей сортировочной группы применяли активную хирургическую тактику. Направляли действия на возможное сокращение периода гипотонии. Приоритеты: 1) максимально ранняя остановка кровотечения, 2) восполнение объема циркулирующей крови, 3) коррекция патологических синдромов, связанных непосредственно с травмой, а также вызванных нарушениями микроциркуляции и гипоксией. Немедленно доставляли пострадавшего в операционную приемного отделения. Диагностика сводилась к выявлению ведущего патологического синдрома и определению заинтересованной полости тела по данным клинического обследования. При скудной клинической картине применяли: УЗИ плевральных полостей и живота, плевральную пункцию и то-ракоцентез, лапароцентез. Более информативные методики применяли только в случае отрицательных результатов методик первой очереди. Параллельно - реанимационные мероприятия.

. Применяли открытые операции. При повреждениях в нескольких областях оперировали двумя или более бригадами одновременно. Использовали комбинированные доступы. При ревизии в первую очередь выявляли источники кровотечения, осуществляли временную остановку. При окончательной остановке кровотечения избегали, по возможности, пластических вмешательств. Применяли плазменную хирургическую обработку ран паренхиматозных органов. Осуществляли экстренную эндоскопическую поддержку. Остановку капиллярного кровотечения на фоне ДВС-синдрома выполняли путем электро- и плазменной коагуляции. Тщательно дренировали полости. Доступы ушивали непрерывным многоэтажным съемным швом. В случае благоприятного исхода оперативного вмеша-

тельства пациента переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии. Возникающие отклонения от штатного течения травматической болезни и осложнения подвергались немедленной оценке и коррекции. По стабилизации общего состояния пациентов переводили в отделения соответствующего профиля, где продолжалось лечение под наблюдением торакальных хирургов. Поводили диагностику и лечение осложнений. Пациентов выписывали при уверенности в отсутствии осложнений. Амбулаторное наблюдение осуществлялось хирургами поликлиник при консультативной поддержке торакального центра. В случае смерти пациента труп направляли на судебно-медицинское исследование.

Оказание помощи 488 пострадавшим с закрытой травмой груди с применением предлагаемых хирургических методик отличается от оказания помощи традиционными методами. Медицинский маршрут - по четвертому варианту. При первичном осмотре с учетом медицинской информации бригады «Скорой помощи» определялась группа медицинской сортировки. Размещали пациента в операционной или в диагностическом кабинете приемного отделения, где производилось дальнейшее обследование. Все пациенты были обследованы клинически. У пациентов первой и второй сортировочных групп выполнялось углубленное объективное исследование. Оценивали риск повреждения органов груди, живота, забрюшинного пространства, нервной системы. Привлекались профильные специалисты. Обследование пациентов первой сортировочной группы проводилось в приемном отделении. Пациентов второй и третьей сортировочных групп - в операционной. Завершив диагностический этап, у пациентов первой сортировочной группы вырабатывали план лечения, предпочитая малоинва-зивные методики. Стремились применять высокоэнергетические технологии. Открытые операции носили отсроченный характер. Проводили консервативное лечение. Пациенты второй сортировочной группы чаще подвергались торакотомии, которую считали показанной при большом гемотораксе, продолжающемся кровотечении, при подозрении на разрыв диафрагмы или ранение ее отломками ребер, на разрыв крупного бронха. При сочетанных травмах груди и живота с кровотечением в различных полостях тела выполняли комбинированные доступы. Принципы оперативного лечения освещены выше. Проводили экстренную эндоскопическую поддержку. У пациентов третьей сортировочной группы применяли активную хирургическую тактику. Направляли действия на сокращение периода гипотонии. В случае благоприятного исхода оперативного вмешательства пациента переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии, а затем - в профильные отделения до выписки. Трупы направляли на судебно-медицинское исследование.

Нами получены определенные результаты лечения пострадавших с открытой и закрытой травмой груди традиционными методами.

Часть пациентов с открытой травмой груди (162 человека) перенесли торакотомию, выполнявшуюся по классическим показаниям. Время от поступления пациента в клинику до начала операции 37 мин. Время от начала операции до остановки кровотечения 21 мин. Объём кровопоте-ри в среднем 958 мл. Количество осложнений - 8,64%, умерло - 5,55%, Средняя продолжительность пребывания в стационаре-17,93 к/д.

У 187 пациентов достаточным объемом операции явилась ПХО раны. Вмешательство на плевральной полости было ограничено плевральной пункцией. Время от поступления до начала операции - 21 мин., Продолжительность операции до остановки кровотечения - 11 мин., средняя интраоперационная кровопотеря - 67,3 мл, Количество осложнений -7,77%, умерло - 1,07%, Средняя продолжительность пребывания в стационаре - 11,45 к/д.

Пациентов, перенесших первичную хирургическую обработку раны с дренированием плевральной полости, было 101 человек. Время от поступления до начала операции - 19 мин., Средняя интраоперационная кровопотеря - 338 мл, Количество осложнений-21,78%, Умерло -(1,98%), Средняя продолжительность пребывания в стационаре- 14,54 к/д. Количество плевральных осложнений (21,78%) высоко из-за отсутствия санации плевральной полости, не всегда эффективной работы дренажа.

Пациентов, которые перенесли первичную хирургическую обработку раны с торакоскопией было 3 человека. Время от поступления до начала операции - 25,3 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря - 133,3 мл. Осложнений - 0. Средняя продолжительность пребывания в стационаре- 12,33 к/д.

Суммарно осложнения в группе леченых традиционно наблюдались у 53 больных (Р±т) (11,7+2,80 на 100). Их лечение проводили комплексно. Из 13 умерших (2,64) 11 погибли на операционном столе или в ближайшие часы после операции. 1 больной умер от продолжающегося кровотечения и 1 от декомпенсации сердечной недостаточности. Средний койко-день составил (М+т) 14,44+8,143 дня. Сокращение продолжительности пребывания больного в стационаре в 1998-2002 годах связано с более интенсивным послеоперационным ведением.

Результаты лечения традиционными методами 950 пострадавших с закрытой травмой груди таковы. Торакотомию перенесли 12 пациентов. Время от поступления до начала операции - 45 мин. Продолжительность операции до остановки кровотечения - 28 мин. Средняя интраопераци-онная кровопотеря - 1458 мл (400-2300 мл). Количество осложнений -4(33,33%), умерло- 1(8,33%). Средняя продолжительность пребывания в стационаре - 34,42 к/д.

Дренирование плевральной полости перенесли 334 пациента. Время от поступления до начала операции - 22 мин. Количество осложнений -

58(17,37%), умерло - 5(1,45%), Средняя продолжительность пребывания в стационаре -14,12%. Относительно высоко количество плевральных осложнений

Торакоскопию либо видеоторакоскопию перенесли 6 человек. Время от поступления до начала операции - 38 мин, Средняя интраоперацион-ная кровопотеря - 250, Количество осложнений - 0, умерло - 0. Средняя продолжительность пребывания в стационаре - 10,67 к/д.

Консервативное лечение у пострадавших с закрытой травмой груди применимо шире (598 пациентов), чем у пострадавших с открытой. Риск плевральных осложнений при закрытых повреждениях груди в современных условиях (7,20%) достаточно высок.

Осложнения в группе леченых традиционно наблюдались у 105 больных (11,05%). Из 8 умерших (0,84%) один погиб практически на операционном столе всвязи с тяжелой травмой органов средостения, из остальных 6 - в ближайшие сутки после поступления всвязи с тяжестью повреждений органов груди, тяжёлым шоком и РДСВ. Одна больная, поступившая с запозданием, погибла от эндотоксического шока на фоне гнойных осложнений травмы груди. Средний койко-день составил 13,00.

При лечении пострадавших с открытой травмой груди с применением предлагаемых методик получены определенные результаты по каждой методике. Проведено сопоставление результатов лечения групп пациентов, у которых применялись предлагаемые методики, с группами сравнения аналогичных по особенностям травмы и степени объективной тяжести состояния пациентов.

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов применения алгоритма оказания первой медицинской помощи на месте катастрофы у пострадавших с открытой травмой груди

№ ' п/п Критерий оценки Группа сравнения N-209 Основная группа N-255 Критерий достоверности 1

Индекс ТЯ^ 5,00±1,426 5,01 ±1,640 0,365<0,5

1 Совпадения диагнозов «Скорой помощи» и стационара, Ы(%) 178 (84,36±6,25) 232 (90,98±3,21) 4,277>2

2 Количество пациентов с адекватным объемом лечения, Ы(%) 151 (71,56+9,64) 203 (79,61 ±6,37) 7,200>2

3 Время от вызова до доставки, мин 52,3±28,2 52,8+19,1 1,44<2

4 Продолжительность лечения в стационаре, койко-дней 14,00±6,58 13,72±6,46 4,928>2 >

Таблица 3

Сравнительная характеристика результатов применения алгоритма оказания специализированной помощи пострадавшим с травмой груди у пострадавших с открытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа сравнения N-570 Основная группа N-328 Критерий достоверности, 1

Индекс ТШББ 4,915±1,517 4,909±1,557 0,809<1

1 Умерло М(%) 12 (2,11±0,36) 5 (1,52±0,46) 2,064>2

2 Количество осложнений !М(%) 76 (13,3312,03) 41 (12,513,33) 3,745>2

3 Продолжительность пребывания в стационаре, койко-дней 14,84+6,77 13,9116,93 28,15>2

Таблица 4

Сравнительная характеристика результатов применения методики выбора операционного доступа

у пострадавших с открытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа сравнения N-63 Основная • группа N-134 Критерий достоверности 1

Индекс ТШББ 3,0211,514 3,0311,625 0,391 <0,5

1 Умерло Ы(%) 4(6,3519,44) 7(5,22+3,69) 3,84>2

2 Интервал от начала операции до остановки кровотечения, мин 38,9118,2 17,01115,3 54,31 £2

3 Срок восстановления адекватной функции внешнего дыхания, час 22,3112,3 18,2114,1 13,65>2

4 Продолжительность операций 116122 104128 21,49>2

5 Продолжительность пребывания в стационаре, койко-дней 20,75+9,272 15,7516,136 26,1 >2

Таблица 5

Сравнительная характеристика результатов применения плазменной хирургической обработки ран паренхиматозных органов у пострадавших с открытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Гр> ппа сравнения N-30 Основная группа N-35 Критерий достоверности, 1

Индекс ТШББ 2,47+1,55 2,48+1,03 0,14<0,5

1 Умерло, Ы(%) 2(6,67±20,74) 1 (2,86±7,93) 8,1122

2 Осложнений, Ь1(%) 2 (6,67,0±20,74) 3 (8,57±22,39) 22,4822

3 Объем экссудации по дренажам, мл 638±110 475±95 25,8522

4 Продолжительность пребывания в стационаре, к/д 18,13+5,54 15,60±4,54 8,0622

5 Длительность дренирования соответствующей полости, сут 4,73±1,73 4,28±1,43 4,5722

Из приведенных в таблице 5 данных следует, что методика плазменной хирургической обработки ран паренхиматозных органов обладает преимуществами перед традиционным подходом. Достоверный рост количества осложнений связан с выживанием пациентов, имеющих повреждения, которые без применения данной методики оказываются смертельными.

Таблица 6

Сравнительная характеристика результатов применения усовершенствованной методики дренирования плевральной полости у пострадавших с открытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа сравнения N-55 Основная группа N-51 Критерий достоверности 1

Индекс ТШБЗ 3,32±1,67 3,37±1,58 0,70<1

I Частота миграции дренажа, N("/0) 5 (9,09±15,03) 2 (3,92+7,39) 7,7322

2 Количество и частота развития плевральных осложнений .\'(%) 4 (7,27+12,26) 3(5,88± ±10,86) 10,9722

3 Продолжительность дренирования плевральной полости, сут 4,85±1,25 4,12±1,137 16,21 >2

4 Продолжительность пребывания в стационаре, к/д 19,27± ±8,294 17,55± ±6,297 6,28522

Сравнительная характеристика результатов применения трахеоброихоскопической поддержки у пострадавших с открытой травмой груди

№ п/п Группа сравнения Критерий оценки N-113 Основная группа N-35 Критерий достоверности 1

Индекс ПШБ 4,5511,15 4,54±1,14 0,32<0,5

1 Частота развития бронхолегоч-1 4 ных осложнений. М(%) : (3,54±3,02) I (2,8617,93) 8.156>2

2 Сроки восстановления адекватной функции внешнего дыхания, сут. 3,8±1,59 3,2+1,86 8,927^2

3 Продолжительность пребывания в стационаре, к/д 15,77±6,63 14,36±5,09 6,66>2

Таблица 8

Сравнительная характеристика результатов применения методики непрерывного съемного шва у пострадавших с открытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа сравнения N-209 Основная группа N-42 Критерий достоверности, 1

Индекс ТМБЗ 3,58+1,57 3,59±1,49 0,195<0,5

1 Частота осложнений послеоперационных швов, Ы(%) 13 (6,22+2,79) 2 (5,71±10,798) 11,32>2

2 Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре, к/д 18,37±7,91 17,86±5,07 3,25>2

Таблица 9

Сравнительная характеристика результатов применения методики ограниченной торакотомии у пострадавших с открытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа сравнения N-36 Основная группа N-104 Критерий достоверности 1

Индекс ТШБЗ 3,79+1,35 3,7611,25 0,59< I

1 Срок восстановления адекватной функции внешнего дыхания, час 18,3±11,3 14,2111,1 13,65>2

2 Продолжительность операций 48±17 47+13 1<1,67<2

3 Продолжительность пребывания в стационаре, к/д 20,2819,21 15,4514,27 16,26>2

Из результатов сравнительного анализа, представленных в табл. 2-8, ясно, что применение предлагаемых методик, обеспечивает преимущества, каждая в своей части пострадавших с травмой груди, по сравнению с традиционным подходом.

Приводим сравнительную характеристику по всему контингенту пострадавших с открытой травмой груди. Основная группа- 638 человека, у которых применена хотя бы одна из предлагаемых методик, сравнительная - 478, у которых предлагаемые методики не применялись (табл. 10). Основная группа объективно является достоверно более «тяжелой», чем контингент пациентов, у которых наши предложения не применялись.

Таблица 10

Сравнительная характеристика результатов применения традиционных и предлагаемых методов лечения у пострадавших с открытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа сравнения N-478 Основная группа N-638 Критерий достоверности! Всего N-1116

Индекс ТШБЗ 4,86±1,566 4,57± 1,79 49>2 4,69± 1,661

I Умерло И(%) 16(3,35± ±0,677) 19(3,05± ±0,453) 1>0,998>0,5 35(3,14± ±0,27)

2 Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре, к/д !4,66± ±8,583 14,55+ ±6,795 3,896>2 14,81 ±7,51

Таким образом, отмечено снижение летальности на 0,3% в расчете на всю группу или 15,1 % в расчете на погибших. И, хотя значения критерия t соответствует низкой степени достоверности (90%), с учетом большей тяжести пациентов основной группы эффективность наших предложений в этой части является доказанной. Результаты, представленные в таблице, свидетельствуют о преимуществах, которые дает применение предлагаемых нами хирургических методик.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пар групп пострадавших с закрытой травмой груди для каждой из предлагаемых хирургических методик. Группы попарно сопоставимы по возрасту, полу, характеру патологии, методикам оперативного лечения, критериям оценки.

Сравнительная характеристика результатов применения алгоритма оказания первой медицинской помощи на месте катастрофы у пострадавших с закрытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа сравнения N-312 Основная группа N-299 Критерий достоверности 1

Индекс ТИББ 4,65±1,002 4,64± 1,00! 1,432

I Совпадения диагнозов «Скорой помощи» и стационара, ¡Ч(%) 247 (79,1715,28) 248 (82,94+4,73) 6,08>2

3 Количество пациентов с адекватным объемом лечения, Ы(%) 211 (67,63±7,01) 236 (78,93+5,56) 9,04>2

4 Время от вызова до доставки, мин. 92±12,2 88±13,3 47,9>2

Таблица 12

Сравнительная характеристика результатов применения алгоритма оказания специализированной помощи пострадавшим < с травмой груди у пострадавших с закрытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа сравнения N-806 Основная группа N-135 Критерий достоверности, 1

Индекс Т^Б 4,66+0,971 4,67±0,954 0,427<0,5

1 Умерло М(%) 9(1,12±0,14) 1 (0,74±0,54) 3,29>2

2 Количество осложнений 121 (15,01±1,58) 19 (14,07±8,96) 9,5 5>2

3 Продолжительность пребывания в стационаре, к/д 14,63±б,59 13,79+5,40 11,7622

Таблица 13

Сравнительная характеристика результатов применения методики выбора операционного доступа у пострадавших с закрытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа сравнения N-24 Основная группа N-5 Критерий достоверности 1

Индекс ТМ58 2,43±1,433 2,46+1,304 0,087<0,5

1 Интервал от начала операции до остановки кровотечения, мин 38+16,2 21±17,4 4,09>2

2 Продолжительность операций, мин 160+22 140±28 3,07>2

3 Продолжительность пребывания в стационаре, к/д 24,67±13,5 0 19,20+6,64 2,82>2

4 Срок восстановления адекватной функции внешнего дыхания, час. б8±12 63±19 1,16>1

Таблица N

Сравнительная характеристика результатов применения плазменной хирургической обработки пострадавших с закрытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа Основная сравнения группа N-12 N-6 Критерий достоверности 1

Индекс ТЯгаБ 2,18+1,18 1,97+0,77 0,92>0,5

1 Количество п/о осложнений, М(%) 1(8,33%) 0(0) -

2 Объем экссудации по дренажам, мл 783+154,2 7501308,3 0,69

3 Длительность дренирования соответствующей полости, сут 5,2511,92. 4,8311,5 1,02

4 Продолжительность пребывания в стационаре, к/д 31,92122,4 120,1714,78 4,416

Таблица 15

Сравнительная характеристика результатов применения усовершенствованной методики дренирования плевральной полости у пострадавших с закрытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки • Группа сравнения N-49 Основная группа N-30 Критерий достоверности t

Индекс ТИББ 4,4211,12 4,4810,95 1,004<2

1 Частота миграции внутриплев-рального отрезка дренажа. 6 (12,2121,9) 1 (3,3110,74) 11,14^2

2 Частота развития плевральных осложнений, Ы(%) 4 (8,2115,3) 2 (6,67120,5) 20,84>2

3 Продолжительность дренирования плевральной полости, сут 5,8211,51 4,811,47 12,782:2

4 Продолжительность пребывания в стационаре, к/д 22,3112,75 18,317,82 7,63>2

Таблица 16

Сравнительная характеристика результатов применения трахеобронхоскопической поддержки

у пострадавших с закрытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа сравнения N-122 Основная группа N-106 Критерий достоверности t

Индекс ТЯ155 4,6011,02 4,6110,95 0,247<0,5

1 Частота развития бронхолегоч-ных осложнений, И(%) 9 (7,3815,60) 4 (3,77±3,43) 4,0722

2 Срок восстановления адекватной функции внешнего дыхания, сут. 3,111,7 2,8911,5 7,4822

3 Продолжительность пребывания в стационаре, к/д 16,918,10 15,05+5,53 15,64>2

Табчица 17

Сравнительная характеристика результатов применения методики непрерывного съемного шва у пострадавших с закрытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа сравнения N-52 Основная группа N-46 Критерий достоверности t

Индекс TRI SS 4,0811,30 4,09±1,20 0,0599<0,5

1 Частота осложнений послеоперационных швов, N(%) 3 (5,77+10,45) 2 (4,35±9,04) 9,18>2

2 Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре, к/д 19,3±7,70 !6,98±6,45 8,08>2

Приводим сравнительную характеристику по всему контингенту пострадавших с закрытой травмой груди. Основная группа-488 человек, у которых применена хотя бы одна из предлагаемых методик, группа сравнения - 1350, у которых предлагаемые методики не применялись.

Таблица 18

Сравнительная характеристика результатов применения традиционных и предлагаемых методов лечения у пострадавших с закрытой травмой груди

№ п/п Критерий оценки Группа сравнения N-1350 Основная группа N-488 Критерий достоверности! Всего N-1838

Индекс ТЯ^Б 4,65±1,01 4,57±1,03 29,99>2 4,63±1,01 7

1 Умерло, К(%) 18 (1,33±0,097) 4 (0,82±0,17) 5,43>2 22(1,197± ±0,064)

2 Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре, к/д 13,369+ ±6,166 13,356± ±6,243 99,04>2 13,368± ±6,151

Результаты, представленные в таблице, следует воспринимать с определенными замечаниями. И основным является то, что подгруппы группы пациентов, у которых применялась то или иное наше предложение, несколько отличаются по объективной тяжести состояния. Это нашло свое отражение в значительных колебаниях индекса TRISS в подгруппах пациентов по профилю использованных предлагаемых методик (табл. 11-17).. Те не менее, данные таблицы свидетельствуют о преимуществах в части снижения летальности, которые дает применение предлагаемых нами хи-

рургических методик. Продолжительность пребывания в стационаре изменилась незначительно. Это связано с тем, что предлагаемые нами хирургические методики ориентированы в первую очередь на пациентов находящихся в тяжелом состоянии. О большей тяжести состояния пациентов основной группы свидетельствует достоверно меньшая средняя величина индекса ТШ^ у пациентов основной группы. В то же время, в порядке самокритики следует указать, что несколько за кадром остались вопросы интенсификации лечения большого контингента пострадавших с закрытой травмой груди. Таким образом, становится ясным направление будущей работы- разработка хирургических методик, применимых у пострадавших с закрытой травмой груди с учетом характера преобладающих повреждений и возрастной структуры.

Обоснованное заключение сравнения таково. Применение предлагаемых хирургических методик в процессе диагностики и лечения пострадавших с травмой груди обеспечивает лучшие результаты по сравнению с традиционными методиками, что свидетельствует о преимуществах предлагаемых методик. Экономический эффект предложенных способов составил 132 размера стоимости к/д.

Таким образом, использование разработанных хирургических методик в диагностике и лечении пострадавших с травмой груди приводит к уменьшению количества осложнений и длительности лечения, а также к снижению летальности, производит положительный экономический эффект.

выводы

1. В Омском регионе контингент пострадавших с открытой травмой груди характеризуется преобладанием мужчин (87,19%) молодого возраста (средний возраст 34,88 года) с левосторонней локализацией поражения (57,8%), с закрытой травмой - преобладанием мужчин (84,93%) зрелого возраста (средний возраст 47,69 года) с левосторонней локализацией поражения (61,43%). Основной проблемой является обеспечение раннего начала специализированной помощи данной категории пострадавших.

2. Алгоритм и компьютерная программа оказания помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе является эффективной в плане повышения качества осуществляемых диагностических (на 36%) и лечебных (на 8-9%) мероприятий.

3. Алгоритм специализированной помощи пострадавшим с травмой груди на госпитальном этапе, предусматривающий выделение трех групп пострадавших в зависимости от степени нарушения гемодинамики позволяет снизить летальность на 0,5%-0,6%, сократить продолжительность стационарного лечения на 0,8-0,9 к/д.

4. Методика выбора операционного доступа у пациентов с сочетан-ной травмой груди позволяет сократить продолжительность операций на 12-20 минут, снизить летальность на 1,1%, уменьшить продолжительность пребывания в стационаре 4,3-5,4 к/д.

5. Плазменная хирургическая обработка повреждений паренхиматозных органов дает возможность снизить летальность, сократить продолжительность пребывания в стационаре на 2,5-9,2 к/д.

6. Усовершенствованная методика дренирования плевральной полости при оперативных вмешательствах технически проста, её эффективность позволяет снизить количество плевральных осложнений на 2,48,9%, продолжительность стационарного лечения на 1,7-4,0 к/д.

7. Методика экстренной трахеобронхоскопической поддержки пострадавших с травмой груди позволяет снизить количество бронхолегоч-ных осложнений на 0,7-3,7%, сократить продолжительность пребывания в стационаре на 1,4-1,5 к/д.

8. Комплексное применение предлагаемых хирургических методик, а именно: алгоритма и компьютерной программы помощи на догоспитальном этапе, алгоритма специализированной помощи, методики выбора операционного доступа, плазменной хирургической обработки, усовершенствованной методики дренирования плевральной полости, трахеоб-ронхоскопической поддержки, непрерывного съемного шва и ограниченной торакотомии позволяет уменьшить летальность с 3,35-1,33% до 3,050,82% и сократить продолжительность пребывания пострадавших в стационаре с 14,66-13,369 до 14,55-13,356 койко-дней, по сравнению с традиционным подходом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На догоспитальном этапе при оказании помощи пострадавшим с травмой груди рекомендуется применять компьютерную лечебно-диагностическую программу и алгоритм помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе.

2. В условиях стационара рекомендуется применять алгоритм специализированной помощи пострадавшим с травмой груди на госпитальном этапе.

. 3. У пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями груди рекомендуется применять методику выбора комбинированного операционного доступа у пациентов с сочетанной травмой груди.

4. У пострадавших с сочетанной травмой груди рекомендуется применять плазменную хирургическую обработку повреждений паренхиматозных органов.

5. При оперативных вмешательствах у пострадавших с травмой груди рекомендуется применять усовершенствованную методику дренирования плевральной полости.

6. У пострадавших с травмой груди, в том числе сочетанной, при наличии признаков повреждения легких, рекомендуется применять методику экстренной эндоскопической поддержки пострадавших с травмой груди.

7. При оперативных вмешательствах у пострадавших с травмой груди рекомендуется многоэтажный непрерывный съёмный шов.

8. При оперативных вмешательствах у пострадавших с открытой травмой груди с локализацией входного отверстия раневого канала в зоне опасной в плане повреждения диафрагмы, рекомендуется использовать ограниченную торакотомию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Создание многопрофильной бригады быстрого реагирования. // В кн. «Фундаментальные аспекты медицины катастроф Сибири (Региональная научно-практическая конференция. Материалы конференции)». Новосибирск, 1998. С. 19-20. (Соавт. Козлов К.К., Баталов

A.П., Соловьёв А.О., Филиппов А.А.)

2. Неотложная врачебная помощь при сочетанных травматических повреждениях. // Вестник медицины катастроф №2(6). Омск, 1998. С. 52-57. (Соавт. Козлов К.К., Филиппов А.А., Харитонов В.Н., Шаляпин В.Г.)

3. Комбинированная торакоскопия с использованием ультразвука, лазера и плазмы при торакоабдоминальных ранениях. // В кн. «Актуальные вопросы торакальной хирургии» (Тезисы докладов республиканской конференции и пленума проблемной комиссии «Торакальная хирургия» научного совета по хирургии РАМН)». Пермь, 1999. С. 1114. (Соавт. Косёнок В.К., Кузнецов И.А., Котов И.И., Кабанов А.А., Евдокимов В.А.)

4. Современные принципы специализированной помощи пострадавшим с осложнённой травмой груди//Там же. С. 55-57. (Соавт. Козлов К.К., Косёнок В.К., Астафуров В.Н., Кузнецов И.А.)

5. Организационные и тактические вопросы лечения больных с тяжелой сочетанной травмой. // В кн. «Диагностика и лечение политравм. IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов. Всероссийская конференция 8-10 сентября 1999 г.». Ленинск-Кузнецкий. С. 36. (Соавт. Козлов К.К., Филиппов А.А., Астафуров В.Н., Шаляпин

B.Г.)

6. Алгоритм оказания помощи на месте происшествия. // В кн. «Диагностика и лечение политравм. IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов. .Всероссийская конференция 8-10 сентября 1999 г.». Ленинск-Кузнецкий. - С. 37. (Соавт. Козлов К.К., Косенок В.К.Филиппов А.А., Шаляпин В.Г.)

7. Ошибки диагностики и лечения при торакоабдоминальных ранениях. // В кн. «IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов. Всероссийская конференция 8-10 сентября 1999 г.». Ленинск-Кузнецкий. - С. 266-267. (Соавт. Козлов К. К.)

8. Оказание первой медицинской помощи на догоспитальном этапе при сочетанной травме. Алгоритм оказания первой медицинской помощи на месте катастрофы (для врачей скорой медицинской помощи, фельдшеров ФАПов, врачей ЦРБ). Методические рекомендации. // В кн: «Вестник медицины катастроф» I - (13). - 0мск.-2000. - С. 52-61.

(Соавт. Козлов К.К., Филиппов Л.А., Харитонов В.Н., Кузнецов И.А., СасинаС.Ю.)

9. Достоинства и недостатки плазменного скальпеля применительно к хирургии травм печени // В кн.: «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний». Москва-Омск:

2000. Т.2.-С.301-303. (Соавт. Шаляпин В.Г., Филиппов СИ., Остро-ухов Н.Ф., КлинковаО.В.)

10. Способ коагуляции биологической ткани плазменной струей. № заявки 2000120071, № патента 2173698 // Изобретения, заявки и патенты, 2001, №1-36. (Соавт. Козлов К.К., Мамонтов В.В., Шаляпин В.Г., Филиппов А.А., Кузнецов И.А., Огульков О.А., Фадина Л.И., Остроухое Н.Ф.)

11. Анатомо-клиническое обоснование комбинированных доступов при сочетанных ранениях груди. // В кн.: Сборник статей молодых ученых и специалистов. По материалам II конгресса молодых ученых и специалистов «Научная молодежь на пороге XXI века». Томск, 2001 с.29-30. (Соавт. Гершевич В.М., Козлов O.K., Евдокимов В.А., Краля И.В.,ТягунА.А.)

12. Хирургические доступы при сочетанных ранениях груди. // В. кн. Новое в медицине и медицинском образовании. Омск, 2001, с. 105107. (Соавт. Гершевич В.М., Краля И.В., Тягун А.А.)

13. Обоснование применения комбинированных доступов в хирургии проникающих ранений груди и живота // В сб. тезисов I межрегиональной конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной 80-летию СПбГМА им. И.П. Павлова «Санкт Петербургские научные чтения - 2001» Санкт Петербург -

2001. Т.2. с 99-100. (Соавт. Козлов O.K., Краля И.В., Гершевич В.М.)

14. Сравнительная оценка хирургических доступов при сочетанных ранениях груди // В сб. тезисов 11 национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва 2001 с 1193. (Соавт. Козлов К.К., Косенок В.К., Гершевич В.М., Евдокимов В.А., Краля И.В.)

15. Организация неотложных медицинских мероприятий на догоспитальном этапе при массовых поражениях населения. //Скорая медицинская помощь.- 2001.- 2.- с.33-37. (Соавт. Козлов К.К., Мамонтов В.В., Филиппов А.А., Евдокимов В.А., Гершевич В.М., Махров А.С.)

16. Прогностическая сортировка при массовом поступлении пострадавших с сочетанной травмой на госпитальном этапе. // Омский научный вестник.- 2001,- 14.-с.158-160. (Соавт. Козлов К.К., Филиппов А.А., СасинаС.Ю., Гершевич В.М.)

17. Некоторые особенности течения сочетанных травм. //В сб.: Новое в медицине и медицинском образовании. Материалы юбилейной научной конференции посвященной 80-летию лечебного факультета Ом-

ской государственной медицинской академии. Омск.- 2001.-С.45-48. (Соавт. Филиппов А.А., ГершевичВ.М , Махров А.С.)

18. «Программа комплексной помощи врачу при диагностике, прогнозировании исходов и лечения сочетанной травмы». Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2001610961, Роспатент, 1 августа 2001 года. (Соавт. Козлов К.К., Косенок В.К., Филиппов А.А., Махров А.С, СасинаС.Ю., Краля И.В., Гершевич В.М., Евдокимов В.А., Быков А.Ю., Филиппов А.А., Гавриков В.В.)

19. Программа оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе при сочетанной травме. Учебно-методическое пособие. Омск.-2002.- с.28. (Соавт. Козлов К.К., Филиппов А.А., Драчевский В.А., Мамонтов В.В., Харитонов В.Н., Возлюбленный С.И., Шаляпин В.Г., Сасина С.Ю., Гершевич В.М., Краля И.В.)

20. Некоторые особенности течения тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмы. // В кн. Сборник тезисов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. 11-15 сентября 2002 г, с. 101. (Соавт. Козлов К.К., Лукач В.Н., Сасина С.Ю., Филиппов А.А., Заднеп-ровский В.Н., Лалов Ю.В.)

21. Использование компьютерной диагностики при оказании помощи пациентам с тяжёлой сочетанной травмой. // В кн. Сборник тезисов V1I1 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. 11-15 сентября 2002 г., с. 144. (Соавт. Козлов К.К., Лукач В.Н., Сасина С.Ю., Филиппов А.А., Заднепровский В.Н., Гавриков В.В.)

22. Применение импульсной плазменной струи при травме печени // «Вестник хирургии».-2003.-Том 162.-№2.-с. 42-45. (Соавт. Козлов К.К., Шаляпин В.Г., Мамонтов В.В., Филиппов А.А., Остроухов Н.Ф., Пи-липенкоА.П.)

23. Программа комплексной помощи врачу при диагностике, прогнозировании исходов и лечения сочетанной травмы. //Скорая медицинская помощь. 2002.- №4.- с. 22-24. (Соавт. Козлов К.К., Филиппов

A.А., Шаляпин В.Г., СасинаС.Ю., Гершевич В.М., Краля И.В.)

24. Лечение больных со стенозами трахеи. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2002.- 5,- с.50-53. (Соавт. Козлов К.К., Косенок В.К., Ситникова В.М., Филиппов А.А., Краля И.В., Гершевич В.М.)

25. Организация медицинской помощи в стационаре пострадавшим с сочетанной травмой. // Омский научный вестник. - 2002. -12(21). -с.114-116. (Соавт.Филиппов А.А., СасинаС.Ю.,КраляИ.В.,Герше-вич В.М., Козлов К.К., Мамонтов В.В.)

26. Работа больницы скорой медицинской помощи в структуре территориального центра медицины катастроф//Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2002». Тюмень,-2002. с. 61. (Соавт. Филиппов А.А., Мамонтов В.В., Краля И.В., Гершевич

B.М., Козлов O.K.)

27. Выбор хирургического доступа при сочетанных ранениях груди // Омский научный вестник -2003.-23(2)(приложение) -с.41-43.(Со-авт. Козлов К.К., Гершевич В.М., Краля И.В.)

28. 1-я Омская городская клиническая больница в структуре территориального центра медицины катастроф. //Омский научный вестник. -2003.-23(2)(приложение) -с. 87. (Соавт. Филиппов А.А., Гершевич В.М., Краля И.В.)

29. Научное обоснование организации работы приемной) отделения крупного многопрофильного стационара при приеме больных, поступающих поэкстренным показаниям.//Омский научный вестник.-2003.-23(2) (приложение).-с. 88-89. (Соавт. Филиппов А.Л., СасинаС.Ю., Козлов O.K., Краля И.В.)

30. Применение современных технологий при оказании помощи пациентам с травмой паренхиматозных органов // Сборник научных трудов Всесоюзного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного Научного совета по хирургии РАМН Минздрава России.Т. Ханты-Мансийск, 17-18 сентября 2003 года. с. 15-18. (Соавт. Козлов К..К.., Шаляпин В.Г., Мамонтов В.В., Филиппов А.А., Гершевич В.М., Горшков В.Ф.)

31. Плевральный дренаж № заявки 20022117788 № патента 27471 Полезная модель RU БИМП // Изобретения, заявки и патенты, 2003, №16 - ч.З - с.588. (Соавт. Краля И.В., Филиппов А.А., Гершевич В.М., Петренко П.В., Тягун А.А.)

СПИСОК ПАТЕНТОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козлов К.К., Косенок В.К., Филиппов А.А., Махров А.С, Сасина С.Ю., Коржук М.С., Краля И.В., Гершевич В.М., Евдокимов В.А., Быков А.Ю., Филиппов А.А., Гавриков В.В. «Программа комплексной помощи врачу при диагностике, прогнозировании исходов и лечения сочетанной травмы». Свидетельство об официальной регистрациии программы для ЭВМ №2001610961 от 1 августа 2001 года.

2. Козлов К.К., Мамонтов В.В., Шаляпин В.Г., Филиппов А.А., Домб-ровский Д.Р., Коржук М.С., Кузнецов И.А., Огульков О.А., Фадина Л.И., Остроухое Н.Ф. «Способ коагуляции биологической ткани плазменной струей» Патент на изобретение №2173969,27 сентября 2001 года.

3. Коржук М.С., Краля И.В., Филиппов А.А., Гершевич В.М., Петренко П.В., Тягун А.А. «Плевральный дренаж» Свидетельство на полезную модель № 27471, 10 февраля 2003 года.

Соискатель Коржук М.С.

На правах рукописи

КОРЖУК МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ГРУДИ (клиническое исследование)

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 13.05.04 Формат60x84/16 Бумага офсетная П.л.-2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98

»-9868

Состояние вопроса. Современное состояние цивилизации обусловливает особенности современного травматизма. Ускорение ритма жизни, насыщение её техническими средствами в быту, на транспорте и на производстве с опережением развития дорожной и иной инфраструктуры, общий нестабильный характер социально-психологической атмосферы, этнические и религиозные противоречия, локальные конфликты, криминализация отдельных категорий населения детерминируют такие черты современного травматизма, как нарастание тяжести повреждений, количественный рост травм, преобладание множественных и сочетанных повреждений (С.А.Селезнёв, В.А.Черкасов, 1999; В.А. Соколов, 1998, 2000, 2002). Эти черты присущи повреждениям при бытовых, автотранспортных, железнодорожных, авиационных авариях, падении с высоты и т. д. Аналогично характеризуются травмы во время стихийных бедствий, «травматические эпидемии», сопровождающие вооруженные конфликты, террористические акты. В таких ситуациях соотношение числа пораженных среди военных, располагающих средствами и навыками защиты, и среди мирного населения не в пользу последнего (Е.А. Вагнер и соавт., 1994; А.П. Колесов, JI.H. Бисенков, 1986; Г.Н. Цыбуляк, C.J1. Бечик, 1997; К.К.Козлов и соавт., 1998; Е.К. Гуманенко, О.В. Кочергаев, 1998; О.В. Кочергаев и соавт., 2001; G.J. Ordog, 1983; M.F. Rotondo et al., 1993; T.C.Fabian et al., 1997; G.C. Velmahos et al., 1997; P.A. Taheri et al., 1999; J.F. Kraus, C. Peek-Asa, H.G. Cryer, 2002).

Травма груди и сопровождающие ее нарушения важнейших функций жизнеобеспечения точно отражают общие черты и тенденции современного травматизма. Современные условия требуют четко отлаженной системы медицинской помощи (оперативность, объем и характер) при строго отработанном алгоритме всех этапов — от момента травмы до завершения реабилитации. Тяжелые, нередко массовые, последствия современного травматизма связаны не столько с тяжестью травмы, сколько с несвоевременностью и неорганизованностью медицинской помощи. Требования к оказанию медицинской помощи на всех этапах травматической болезни таковы: она должна быть доступной, своевременной, комплексной, качественной. В полной мере этот тезис относится к пораженным в грудь (Е.А.Вагнер и соавт.; 1994; К.К.Козлов и соавт., 1998; Погодина А.Н., М.М.Абакумов, 1998; В.А.Соколов, 1998, 2000, 2002;

C.А. Селезнёв, В.А.Черкасов, 1999; Р.А. Taheri et al., 1999; Т.Н. Cogbill, 1983;

D. Demetriades, В. Rabinowitz, С. Sofianos, 1987; J.M. Wick et. al., 1998).

Проблема травмы груди - одна из актуальных в современной хирургии и травматологии и является предметом исследований специалистов разных профилей. В мирное время закрытые повреждения груди встречаются в 10% случаев среди всех травм, а ее ранения составляют 1-3% (Е.А. Вагнер и соавт.; 1994; А.П. Колесов, JI.H. Бисенков, 1986). Среди травм, отмеченных во время локальных войн последнего времени, повреждения груди составили 7-12,8%, несмотря на применение средств защиты (А.П. Колесов, J1.H. Бисенков, 1986; О.В. Кочергаев и соавт., 2002; Брюсов П.Г., 2003).

Летальность при таких повреждениях чрезвычайно высока. Среди больных с изолированными травмами груди смертность составляет 17%, а при тяжелых множественных повреждениях - 76%. По данным судебно-медицинских исследований 60,3% пострадавших погибают от тяжелых травм груди непосредственно на месте происшествия, а 22,4% — во время транспортировки. В 15% случаев смертельный исход обусловлен вторичными, чаще всего устранимыми, причинами. Именно на них указывал ещё Н.И. Пирогов, когда говорил, что не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным «на театре войны». Следует добавить, что это правило действует и в мирное время (Пирогов Н.И., Собрание сочинений в восьми томах. - М., 1957.).

Залог успеха при оказании помощи травмированным в грудь во многом зависит от взаимодействия всех подразделений и этапов эвакуации, от четкой организации и последовательности лечебных мероприятий. Это было проверено опытом Великой Отечественной войны и последующих военных конфликтов и остается незыблемым применительно к мирному времени (П.Г. Брюсов, 1998, 2003; У.К. Алекперов, А.С. Новиков, 1998; О.В. Кочергаев и соавт., 2001).

В последние десятилетия в большинстве стран наблюдается значительное увеличение числа травматических повреждений груди, в частности автотранспортных. По относительной частоте случаи травмы груди (20-25%) занимают третье место после повреждений конечностей (41,3%) и головы (32,5%) (J. Ruskey et al., 1989; J.R. Hill, G.M. Mackay, A.P, Morris, 1994; Grace S. Rozycki et al., 2002; J.F. Kraus, C. Peek-Asa, H.G. Cryer, 2002).

В мирное время пострадавшие с травмой груди составляют 8 — 10% среди всех случаев механических повреждений. Социальная значимость травмы груди определяется тем, что почти 3/4 пострадавших составляют лица активного трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет. По данным судебно-медицинских исследований травма груди является причиной смерти у 43% погибших от механических повреждений (Е.А. Вагнер, 1994, Burkhart Н.М. et al., 2001).

В вопросах диагностики и лечения травмы груди достигнуты определённые успехи. Однако, количество осложнений и летальность не имеют тенденции к снижению, особенно при тяжёлой и сочетанной травме груди (П.С. Демченко и др., 1988; Х.Ф. Кутушев и др., 1989; R.G. Wienoec et al., 1986; С.А.Селезнёв, В.А.Черкасов, 1999; П.Г.Брюсов, 2003). Торакальная травма является непосредственной причиной смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями (Ф.И. Горня и соавт., 1987; R.M. Shorr et al., 1987; М.В. Gueman et al., 1991; П.Г. Брюсов, 1998, 2003). В то же время, до 15% погибших от травмы грудной клетки не имеют абсолютно смертельных повреждений. Доля пациентов с травмой груди, у которых на стационарном этапе допускаются диагностические и тактические ошибки, составляет 25% (Е.А. Вагнер и др., 1985). Имеющиеся летальность, количество и спектр осложнений не могут удовлетворить ни врачей, ни пациентов.

Причинами неблагоприятных исходов являются нарушения функций жизненно важных органов, вызванные как самой травмой, так и осложнениями травматической болезни (С.А.Селезнёв, В.А.Черкасов, 1999; В.А.Соколов,

1998, 2000, 2002; T.C. Fabian et al., 1997). Особенностью периода острой реакции на травму груди является быстрое, зачастую молниеносное, развитие комплекса патологических реакций, затрагивающих не только органы груди, но все системы организма. Данным фактом детерминируется необходимость быстрой, точной и полной диагностики, незамедлительного начала адекватных действенных лечебных мероприятий. Ряд осложнений травмы груди обладает такой же особенностью, требует такого же подхода. Последние десятилетия ознаменовались бурным прогрессом медицинских технологий. Развиваются методы лучевой диагностики, эндоскопия, эндохирургия. Расширяется перечень диагностических и лечебных методик. Оборотная сторона этого процесса - кажущееся наличие нескольких вариантов решения диагностической и лечебной задачи. Вместе с тем, отмечается определённый застой в вопросах тактики лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди. Существует необходимость систематизации накопленного опыта, дополнения и переосмысления тактических установок.

Необходимо особо остановиться на способах оказания медицинской помощи, объединить рекомендации различных авторов, определить роль и место различных методов диагностики и лечения. Необходимо придать этой проблеме такие стройность и законченность, какие позволят добиться средства сегодняшнего дня и ближайшего будущего.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов с травмой груди путём применения программы целенаправленного использования известных и усовершенствованных способов диагностики и лечения, а также - путём разработки новых методов диагностики, определения тактики, оперативного и консервативного лечения.

Основные задачи исследования.

1.Дать клиническую характеристику контингента пострадавших с травмой груди в условиях крупного промышленного центра - Омска и определить основные проблемы, связанные с оказанием медицинской помощи данной категории пострадавших.

2.Разработать и внедрить алгоритм и компьютерную лечебно-диагностическую программу помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе.

3.Разработать и внедрить алгоритм специализированной помощи пострадавшим с травмой груди на госпитальном этапе.

4.Разработать и внедрить методику выбора комбинированного операционного доступа у пациентов с сочетанной травмой груди .

5.Разработать и внедрить плазменную хирургическую обработку повреждений паренхиматозных органов.

6.Разработать и внедрить усовершенствованную методику дренирования плевральной полости при оперативных вмешательствах.

7.Разработать и внедрить методику экстренной бронхоскопической поддержки пострадавших с травмой груди.

8.Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечение пострадавших с травмой груди при использовании традиционных методов диагностики и лечения, и предлагаемых.

Научная новизна.

Впервые на современном уровне обобщён опыт диагностики и лечения пострадавших с травмой груди в условиях крупного промышленного центра -Омска.

Разработана и внедрена компьютерная лечебно-диагностическая программа помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2001610961 от 1 августа 2001 года).

Разработан и внедрён алгоритм специализированной помощи пострадавшим с травмой груди на госпитальном этапе.

Разработана и внедрена методика выбора операционного доступа, включая использование комбинированных операционных доступов у пациентов с травмой груди.

Разработана и внедрена технология плазменной хирургической обработки повреждений паренхиматозных органов (Патент на изобретение №2173968 от 27 сентября 2001 года).

Разработана и внедрена усовершенствованная методика дренирования плевральной полости (Свидетельство на полезную модель №27471 от 10 февраля 2003 года, приоритет от 08.07.2002).

Разработана и внедрена методика экстренной трахеобронхоскопической поддержки пострадавших с травмой груди и устройство для её осуществления (Подана заявка на полезную модель).

Впервые в клинической практике проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения пострадавших с травмой груди при использовании традиционных подходов диагностики и лечения и предлагаемых хирургических методик.

Практическая ценность и внедрение результатов работы.

Применение методических рекомендаций по оптимизации хирургической тактики у пострадавших с травмой груди позволили улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам путём выбора наиболее рациональных последовательности, сроков и объёма лечебно-диагностических мероприятий в каждом,конкретном случае, сократить время дооперационного обследования, уменьшить травматичность операции. Внедрение лечебно-диагностического алгоритма и эндоскопических методик с использованием современных технологий позволило сократить койко-день, количество осложнений и летальность.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и доложены на:

1.Всероссийской научной конференции "Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра" (Омск, 1994).

2.Научной сессии, посвященной 75-летию Омской медицинской академии (Омск, 1995).

3.Региональной научно-практической конференции "Фундаментальные аспекты медицины катастроф Сибири" (Новосибирск, 1998)

4.Республиканской конференции и пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» научного совета РАМН и МЗ РФ (Пермь-Усть-Качка, 1999).

5.Научной конференции, посвященной 80-летию Омской государственной медицинской академии (Омск, 2001).

6.VIII всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002 год)

7. Научной конференции, посвященной 20-летию Омской городской клинической больницы №1 (Омск, 2003).

8. Заседании Омского филиала Всероссийского научного общества хирургов (Омск, 2003).

9.Научной конференции, посвященной 40-летию кафедры хирургии последипломного образования Омской государственной медицинской академии (Омск, 2003).

Ю.Совместном заседании хирургических кафедр Омской медицинской академии (Омск, 2004).

Положения, выносимые на защиту.

Применение в процессе диагностики и лечения пострадавших с травмой груди хирургических методик, а именно: алгоритма и компьютерной программы помощи на догоспитальном этапе, алгоритма специализированной помощи пострадавшим в грудь, методики выбора операционного доступа, плазменной хирургической обработки, усовершенствованной методики дренирования плевральной полости, методики экстренной эндоскопической поддержки и устройства для ее осуществления, многоэтажного съемного шва, ограниченной тора-котомии является, как в комплексе, так и в виде отдельных компонентов, безопасным и эффективным методом улучшения качества оказания помощи указанной категории пациентов.

выводы

1. В Омском регионе контингент пострадавших с открытой травмой груди характеризуется преобладанием мужчин (87,19%) молодого возраста (средний возраст 34,88 года) с левосторонней локализацией поражения (57,8%), с закрытой травмой - преобладанием мужчин (84,93%) зрелого возраста (средний возраст 47,69 года) с левосторонней локализацией поражения (61,43%о). Основной проблемой является обеспечение раннего начала специализированной помощи данной категории пострадавших.

2. Алгоритм и компьютерная программа оказания помощи пострадавшим с травмой на догоспитальном этапе является эффективной в плане повышения качества осуществляемых диагностических (на 3-6%) и лечебных (на 8-9%>) мероприятий.

3. Алгоритм специализированной помощи пострадавшим с травмой груди на госпитальном этапе, предусматривающий выделение трех групп пострадавших в зависимости от степени нарушения гемодинамики позволяет снизить летальность на 0,5%>-0,6%, сократить продолжительность стационарного лечения на 0,8-0,9 койко-дня.

4. Методика выбора операционного доступа у пациентов с сочетанной травмой груди позволяет сократить продолжительность операций на 1220 минут, снизить летальность на 1,1%, уменьшить продолжительность пребывания в стационаре 4,3-5,4 койко-дня'.

5. Плазменная хирургическая обработка повреждений паренхиматозных органов дает возможность снизить летальность, сократить продолжительность пребывания в стационаре на 2,5-9,2 койко-дня.

6. Усовершенствованная методика дренирования плевральной полости при оперативных вмешательствах технически проста, её эффективность позволяет снизить количество плевральных осложнений на 2,48,9%, продолжительность стационарного лечения на 1,7-4,0 койко-дня.

7. Методика экстренной трахеобронхоскопической поддержки пострадавших с травмой груди позволяет снизить количество бронхолегочных осложнений на 0,7-3,7%, сократить продолжительность пребывания в стационаре на 1,4- 1,5 койко-дня.

8. Комплексное применение предлагаемых хирургических методик, а именно алгоритма и компьютерной программы помощи на догоспитальном этапе, алгоритма специализированной помощи, методики выбора операционного доступа, плазменной хирургической обработки, усовершенствованной методики дренирования плевральной полости, трахеобронхоскопической поддержки, непрерывного съемного шва и ограниченной торакотомии позволяет уменьшить летальность с 3,35-1,33% до 3,050,82% и сократить продолжительность пребывания пострадавших в стационаре с 14,66-13,369 до 14,55-13,356 койко-дней, по сравнению с традиционным подходом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На догоспитальном этапе при оказании помощи пострадавшим с травмой груди рекомендуется применять компьютерную лечебно-диагностическую программу и алгоритм помощи пострадавшим с травмой груди на догоспитальном этапе.

2. В условиях стационара рекомендуется применять алгоритм специализированной помощи пострадавшим с травмой груди на госпитальном этапе.

3. У пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями груди рекомендуется применять методику выбора комбинированного операционного доступа у пациентов с сочетанной травмой груди.

4. У пострадавших с сочетанной травмой груди рекомендуется применять плазменную хирургическую обработку повреждений паренхиматозных органов.

5. При оперативных вмешательствах у пострадавших с травмой груди рекомендуется применять усовершенствованную методику дренирования плевральной полости.

6. У пострадавших с травмой груди, в том числе сочетанной, при наличии признаков повреждения легких, рекомендуется применять методику экстренной эндоскопической поддержки пострадавших с травмой груди.

7. При оперативных вмешательствах у пострадавших с травмой груди рекомендуется многоэтажный непрерывный съёмный шов.

8. При оперативных вмешательствах у пострадавших с открытой травмой груди с локализацией входного отверстия раневого канала в зоне опасной в плане повреждения диафрагмы, рекомендуется использовать ограниченную торакотомию.