Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика, лечение и профилактика плевро-легочных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой груди, сопровождающейся шоком (Клинико-экспериментальное исследование)

0 3' 9 2

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

новиков

Александр Сергеевич

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПЛЕВРО-ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ ШОКОМ

(Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.

Нучный руководитель — доктор медицинских наук Ю. Б. ШАПОТ.

Научный консультант — кандидат медицинских наук Р. В. ВА-ШЕТКО.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор В. И. КОВАЛЬЧУК

Доктор медицинских паук, профессор В. Н. ВАСИЛЬЕВ ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Военпо-меднцпнская академия им. С. Кирова

Защита диссертации состоится « > 199 г. на

заседании специализированного совета Д 074.16.02 по защите докторских диссертаций при Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан « » 199 г.

Ученый Секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. И. ШУГАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальное т ь: В настоящее время травма груди (ТГ) в СССР и развитых капиталистических странах выступает на первое место по числу уносимых жизней, числу диен нетрудоспособности и числу инвалидов, опережая онкологические заболевания и болезни сердечно сосудистой системы (Вагнер Е. А. с соавт., 1985).

В раннем периоде травматической болезни (РПТБ) основной причиной высокой летальности пострадавших являются легочные осложнения, которые не имеют тенденции к снижению (Вагнер Е. А., и соавт., 1980; Baker G. С. et al., 1980). При сочетан-пон травме груди (СТГ), сопровождающейся шоком число легочных осложнений достигает 86,4%, причем в 20% случаев они выявляются позднее 7 суток после травмы, что несомненно указывает па значительные трудности их диагностики. (Fife D. et al., 1988).

Летальность от плевро-легочных осложнений (ПЛО) при со-четанпой травме груди, несмотря на применение современных методов лечения и новейших препаратов все же не имеет устойчивой тенденции к снижению и достигает 47,2% (Ribet М., 1984).

Цель исследования: состоит в создании эффективной системы комплексной профилактики и лечения ПЛО у пострадавших с СТГ, сопровождающейся шоком путем разработки простого, эффективного и безопасного метода обезболивания множественных переломов ребер, методов рационального дренирования и санации плевральной полости и трахеобронхналыюго дерева, операций по стабилизации костного каркаса грудной клетки

Задачи исследования: 1. Изучить причины, частоту н структуру ПЛО у пострадавших с СТГ, сопровождающейся шоком. 2. Разработать метод длительной регионарной (ретроплев-ральнон) анестезин (ДРА) множественных переломов ребер при СТГ и изучить в динамике изменение параметров внешнего дыхания при ее применении и ее эффективность в сравнении с другими видами обезболивания переломов ребер. 3. Изучить возможности торакоскопии для профилактики внутриплевральных осложнений при СТГ, сопровождающейся шоком. 4. Разработать методы рационального дренирования плевральной полости при лечении внутриплевральных осложнений у пострадавших с СТГ, со-

провождающеися шоком. 5. Изучить эффективность бронхоскопической санации трахеобронхиального дерева у пострадавших с СТГ, сопровождающейся шоком. G. Изучить эффективность методов стабилизации костного каркаса грудной клетки в профилактике ПЛО у пострадавших с СТГ, сопровождающейся шоком. 7. Создание алгоритма мероприятий rio профилактике и лечению ПЛО у пострадавших с СТГ, сопровождающейся шоком.

Научная новизна и практическая значимость исследования состоит в том, что разработан новый метод обезболивания переломов ребер при СТГ. Впервые доказана целесообразность применения метода длительной регионарной анестезии (ДРА) при СТГ. С помощью ДРА можно добиться стойкого и эффективного обезболивающего эффекта путем установки катетера вблизи мест выхода межреберных нервов из спинномозгового канала и фракционного введения местных анестетиков. Метод ДРА обоснован в опытах на животных и трупах. Отличительной особенностью метода ДРА является его. простота, высокая эффективность и безопасность. Метод ДРА защищен авторским свидетельством N 111174Í (от 08.05.84 г.; соавторы: Шапот Ю. Б., Михайлович В. А., Кацадзе М. А.) и награжден бронзовой медалыо ВДНХ-СССР. Выявлены новые диагностические и лечебные возможности торакоскопии. Впервые в СССР выполнена торакоскопическая пункция перикарда, которая безопасна, так как производится под визуальным контролем. Предложен новый комплекс мероприятий по профилактике и лечению ПЛО при СТГ, сопровождающейся шоком, который включает в себя новый способ обезболивания переломов ребер, методы рационального дренирования плевральной полости и трахео-бронхиалыюго дерева, операции по стабилизации костного каркаса грудной клетки, который позволил снизить общее число осложнений и летальность при СТГ, сопровождающейся шоком.

Практическое значение работы состоит в том, что метод ДРА может быть широко использован не только в специализированных, по и обычных хирургических и травматологических отделениях, а также в условиях догоспитального этапа (скорая помощь, травмпуикт, поликлиника). Применение комплексной профилактики при СТГ, сопровождающейся шоком позволило значительно улучшить результаты лечения и снизить летальность с 46,9% до 36,2%, а общее число ПЛО с 63,8% до 41,2%.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов (Пермь, 1985); на научно-практической конференции «Ошибки и осложнения в хирургии» (Новгород, 1987); научных годичных конференциях НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (Л-д, 1983, 1984, 1985, 1986, 1987, 1989); научно-практической конференции «Неотложные состояния при хирургических заболеваниях и травмах

груди» (Л-д, 1986); областной научно-практической конференции хирургов и травматологов «Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии» (Новгород, 1989); на заседании Ученого Совета Ленинградского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 работ, 1 изобретение N (1111741), 10 рационализаторских предложений, 4 методических рекомендации.

Реализация работы. Рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в практике лечебных учреждений Москвы и Ленинграда, что подтверждается актами об их внедрении.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 241 страницах машинописп, включая 38 таблиц и 30 рисунков и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 247 отечественных и 160 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Длительная регионарная (ретроплевральная) анестезия является простым, эффективным и безопасным методом обезболивания переломов ребер при сочеТанной травме груди, сопровождающейся шоком, одним'из механизмов лечебного действия которой является восстановление нормального внешнего дыхания.

2. Торакоскопия является высокоинформативным и безопасным методом диагностики внутригрудных повреждений при СТГ, сопровождающейся шоком и может быть применена на всех этапах лечения, включая период шока.

3. Комплексная профилактика и лечение плевро-легочных осложнений при СТГ, сопровождающейся шоком, включающая новый способ ДРА при множественных переломах ребер, рациональное дренирование и санацию плевральной полости и трахео-бронхиального дерева, методы стабилизации костного каркаса грудной клетки способствуют уменьшению ПЛО и летальности при СТГ, сопровождающейся шоком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

М а т е р и а л и методы исследования. В работе использованы данные клинических наблюдений за 529 пострадавшими с тяжелыми травмами груди. СТГ была у 301 пострадавшего (56,9%). 72,5% пострадавших это лица от 21 до 60 лет. Мужчин было 376 чел. (71,7%), женщин — 153 чел. (20,9%). Средний возраст пострадавших — 44,2 года. Средний балл шокогенности травмы у выживших составил 7,4±2,0 балла (по Цибину Ю. Н. и

соавт., 1975). Наиболее частыми причинами СТГ были: автотравмы — 374 чел. (70,7%) и кататранмы — 128 чел. (24,2%). Наиболее частыми сочетаниями повреждении были: травма груди и конечностей (47,8%), травма груди и головы (44,8%) и травма груди и живота (35,8%). Повреждения внутригрудных органов имели 74,1% пострадавших. ■■

Для сравнения результатов лечения пострадавших в качестве контрольной группы была выбрана группа (301 чел.) пострадавших, лечившихся в НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в 1975—1982 гг. и имеющих средний балл шокогениости травмы 7,9± 1,4. .

В работе были использованы следующие методы исследования: 1) Клипико-статистический с применением методов параметрической оценки результатов исследования. Достоверность различий оценивалась разностным методом и при помощи {-критерия Стыодепта. 2) Общеклиническпе и биохимические исследования крови, рН-метрия и исследование газов крови. 3) Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. 4) Инструментальные методы исследования: бронхоскопия и торакоскопия. 5) Спирография при помощи аппарата «Метатест-1» и «Метатест-2». Расчет еппро-грамм осуществлялся при помощи спирометаболическоп линейки и формул, основанных па линейных ' уравнениях регрессии (Шик Л. Л., Канаев Н. Н., 1980). 6) Термометрия выдыхаемого воздуха. При помощи термометрии выдыхаемого воздуха регистрировалось тепло, выделяемое при дыхании. Запись термограммы осуществлялась при помощи специально сконструированного устройства, предложенного Лапшиным В. Н. (1982) и отражала характер изменения температуры во время дыхания. Количество тепла, выделяемого при дыхании, расчитывали но формуле:

(? = СХ1^.Г Т(1)сН

где, — среднее количество выделяемого тепла, в кал/мин.; С — средняя теплоемкость воздуха в кал/г/К в температурном интервале 20—40 град. Цельсия; —1.1 ■— временный интервал интегрирования в секундах; V — средний объем выдыхаемого воздуха, в мл; Т"— средняя температура дыхательной смеси в град. Цельсия.

7) Патоморфологические методы исследования: макро- и микроскопическое исследование операционного и секционного материала, морфометрия легких.

РЕУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Плевро-легочные осложнения при сочетанной травме груди, сопровождающейся шоком

В РГ1ТБ у каждого второго больного развились те или иные ПЛО, что указывает на особенно тяжелый характер этого вида травмы.

Наиболее частыми ПЛО у пострадавших с СТГ были: пневмония (41,2%), шоковое легкое (23,8%), ателектаз легких (18,6%), I гнойный трахеобронхит (7,2%), свернувшийся гемоторакс (4,0%). эмпиема плевры (2,3%). абсцесс легкого (1,3%).

ПЛО у пострадавших с тяжелой травмой груди имеют несомненную связь с длительностью периода нестабильной гемодинамики (шока). В РПТБ важнейшим морфологическим признаком при СТГ являлись очаги пневмонии, которые встречались у 33,9% всех пострадавших. Проведенные морфометрические исследования легких у лиц, погибших от пневмонии при СТГ показали, что увеличение времени нестабильной гемодинамики (шока) свыше 6 часов сопровождается увеличением относительной площади пневмонических очагов в 8 раз, что позволяет считать этот признак (±Т) прогностическим и учитывать его в схемах профилактики и лечения ПЛО при СТГ, как фактора определяющего их тяжесть.

Наиболее выраженные изменения структуры легких можно отметить во втором периоде ТБ, когда площадь пневмонических очагов увеличивается в 10 раз по сравнению с первым периодом 'ГБ (с 1,98±0,0(5 до 21,53+0,71%),

В третьем периоде ТБ площадь пневмонических очагов значительно уменьшается, но площадь ателектазов, отеков легких достоверно не отличается по сравнению с I и II периодом ТБ.

Изучение в эксперименте показателей энергетического обеспечения клеток альвеолярного эпителия и альвеолярных макрофагов легких кошек при моделировании' у них шока показало, что активность НАДНг-дегидрогеназы достоверно не изменяется пн в альвеолоцитах, пи в макрофагах в условиях шока по сравнению с контролем, хотя общая тенденция намечается в сторону некоторого увеличения активности этого фермента в альвеолоцитах и макрофагах. Анализ активности фермента НАДФН2-дегидрогепа-зы выявил тенденцию к снижению активности его при шоке в альвеолоцитах и статистически достоверное снижение активности этого фермента в условиях шока в альвеолярных макрофагах. Снижение активности этого фермента в макрофагах при шоке может указывать на угнетение энергетики цитоплазматическнх структур клетки, для которых, как известно, необходим высокий уровень НАДФН2-дегндрогеназы. Анализ связи между интенсив-

иоетыо МитоШгДриальнон и цигбплйз.матической энергетики з м.ичрофгг-' N показал наличие умеренной связи между активностью НЛДН2-дегндрогеназой и ПАДФНг-дегидрогеназой (коэффициент корреляции — 1^+0,610). В условиях шока в макрофа-г..х отмечается снижение этого показателя до 1? = 0,465, что указывает на уменьшение интеграции мнтохопдриальной и цнтоплазматической энергетики при шоке. В клетках альвеолярного эпителия, наоборот, отмечается отрицательная связь между маркерами мнтохопдриальной и цнтоплазматической энергетики = —0,606). В условиях шока также как и в макрофагах отмечается снижение коэффициента корреляции вплоть до отсутствия связи между этими системами (И==—0,18), что отражает нарушение интеграции энергетических процессов в клетке в условиях шока. Оказалось также, что митохондрнальная энергетика как макрофагов, так и клеток альвеолярного эпителия не сцеплены между собой, что подтверждается низкими коэффициентами корреляции (—0,336 — контроль и 0,155 — опыт). Цитоплазматическая энергетика (НАДФН2-дегндрогеназа) оказывается сцепленной между макрофагами и альвеолоцитами лишь в условиях шока (опыт + 0,609: контроль — 0,043). Это, но всей видимости, отражает, с одной стороны, как увеличение значимости цнтоплазматической энергетики в условиях шока, так и более тесное сотрудничество различных клеток в экстремальных условиях, с другой стороны Таким образом, в результате шока происходит разобщение мито хондрпалыюп и цнтоплазматической энергетики клеток.

Сопоставление длительности жизни животных в постшоковом периоде с показателями гемодинамики и газового состава крови (МОК, КЦК, р02) позволило выявить некоторые важные особенности изменения клеточной энергетики в зависимости от изменения этих показателей. В частности, была выявлена отрицательная связь между длительностью жизни этих животных и активностью НАДНг-дегидрогеназы в альвеолоцитах (И = —0,778). Данная связь, возможно, отражает недостаточные возможности альвеолоцита к адаптации в условиях наступления гипоксии. Также была выявлена положительная корреляция между величиной минутного объема кровообращения и активностью митохондри-алыюп энергетики в альвеолоцитах (И =+0,609) и отрицательная корреляция между цнтоплазматической энергетикой макрофага и МОК (И = —0,645). Замедление кровообращения в легких очевидно является стимулом для активации цнтоплазматической ьнергстики в макрофагах необходимой для усиления процессов фагоцитоза.

Динамика клеточногй иммунитета у пострадавших с сочетанной травмой груди в раннем периоде травматической болезни

Изменение показателей клеточного иммунитета изучено у 30 пострадавших с сочетанной травмой грудп, сопровождающейся шоком. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров. При анализе показателей «белой» крови в течение всего раннего периода ТБ выявлялся нейтрофильнын лейкоцитоз на фоне лимфо-и монопении. Лейкоцитарный индекс интоксикации Каль-Калифа (ЛИИ), который позволяет косвенно судить о степени интоксикации организма при поступлении превосходил контрольные цифры в 6 раз. Затем происходило его медленное снижение, однако, даже к 10 дню ТБ он не достигал нормальных цифр. Повышение ЛИИ в процессе лечения часто указывало на развитие тех или иных, чаще всего плевро-легочных осложнений. Изменение ЛИП или опережало или соответствовало клиническим изменениям, что позволяет считать этот критерий прогностическим и целесообразным для применения у пострадавших с сочетанной травмой груди, сопровождающейся шоком в раннем периоде ТБ.

Данные, полученные в результате исследования функциональной активности Т- и В-лимфоцитов показали достоверное снижение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов при сочетанной травме груди, сопровождающейся шоком.

Таким образом, полученные результаты однозначно указывают на развитие в РПТБ иммунодепрессин по типу синдрома приобретенного иммунодефицита, затрагивающего все исследованные нами звенья клеточного иммунитета.

Изучение патоморфологических изменений в легких и иммунитета у пострадавших с СТГ показали, что основой для возникновения тяжелых ПЛО являются длительность шока (периода нестабильной гемодинамики) и нарушения метаболизма клеток легочного эпителия, энергетика которых высоко чувствительна к изменению показателей гемодинамики (гиповолемия, острая кро-вопотеря).

Следовательно, профилактика и лечение плевро-легочных осложнений при СТГ, сопровождающейся шоком должны быть основаны на скорейшем выведении пострадавшего из шока, восполнении кровопотери и стимуляции иммунных сил организма, так как возникающая при шоке гипоксемия является пусковым фактором для развития большинства воспалительных осложнений.

Инструментальная диагностика плевро-легочных осложнений при сочетанной травме груди, сопровождающейся шоком

Возможности ранней диагностики ПЛО при СТГ при применении рутинных методов исследования ограничены из-за тяжести

состояния больных или своей малой информативности. В экстренных ситуациях с целью сокращения времени диагностики широко применяли методы инструментальной диагностики НЛО.

Торакоскопию осуществляли торакоскопом 435-1111 (ГДР) с прямой и боковой оптикой (135 и 180 градусов). Всего выполнено 106 торакоскопии у 100 больных. Мужчин было 89, женщин — 11. Торакоскопия выполнялась преимущественно под местным обезболиванием (91,5% пострадавших).

Изучение диагностических возможностей торакоскопии при СТГ показало ее значительное преимущество перед рутинными методами исследования. Торакоскопический диагноз, как правило, совпадал с окончательным. Другим важным преимуществом торакоскопии является возможность точного установления источника и темпа кровотечения, что позволило оптимизировать хирургическую тактику в отношении такого рода пострадавших н избежать напрасных торакотомпй.

Торакоскопия при сочетанной травме груди была выполнена у 46 пострадавших (43,4%). Торакоскопия, выполненная у этой группы пострадавших позволила выявить не только характер повреждений впутригрудных органов, но и зону распространенности повреждений.

С целью уточнения причины гемоторакса и выполнения различных виутриплевральиых манипуляций торакоскопия была выполнена у 83 пострадавших, которая позволила у 69 пациентов избежать напрасной торакотомии, а в 14 случаях выявила прямые показания к операции (ранения сердца, продолжающееся интенсивное внутрнплевральное кровотечение). В 26 случаях был выявлен свернувшийся гемоторакс (4,9%), который явился серьезной клинической проблемой, значительно утяжелившей течение СТГ. Процент выявления свернувшегося гемоторакса при рентгенологическом исследовании не превышает, по нашим данным, 15,4%, В этих случаях неоценимую помощь оказывает торакоскопия.

У пострадавших с СТГ, находившихся на ИВЛ, выполнена 21 фибробронхоскопня фибробронхоскопом фирмы «Olimpus-BF-IB,». Каждая из бронхоскопий носила лечебно-диагпостнческнй характер и позволила в каждом случае установить причину ОДН. Частой причиной тяжелой ОДН являлись: пневмония п шоковое легкое (6 пострадавших), бронхолегочная аспирация (3), ателектаз легкого (1). Бронхоскопия не только не утяжеляла состояние попадавших, находившихся на ИВЛ, но, наоборот, приводила к улучшению общего состояния, достоверному повышению Р02.

Профилактика и лечение плевро-легочных осложнений при сочетанной травме груди, сопровождающейся шоком

Важнейшими мероприятиями при сочетанной травме груди, сопровождающейся шоком, является борьба с болью при переломах ребер, восстановление дренажной функции трахео-бронхиального дерева и быстрейшее расправление легких при пневмогемото-раксе.

Для обезболивания переломов ребер нами ( Ю. Б. Шапотом, В. А. Михайловичем, М. А. Кацадзе и А. С. Новиковым) (авторское свидетельство N 1111741 от 12.04.83 г.) разработан способ длительной регионарной (ретроплевральной) анестезии.

Топографо-анатомнческие исследования, показали, что, длительную регионарную (ретроплевральную) анестезию (ДРА) можно рассматривать одновременно как разновидность энидуральной и паравертебральной анестезии в пролонгированном варианте. В результате исследований была выработана следующая методика ДРА.

В положении пострадавшего на спине или боку, после местной анестезии кожи и подкожной клетчатки, производят вкол иг-лы-проводпнка катетера на уровне ТИЗ па 1,5 — 2 см латераль-пее его остистого отростка и проводят до упора в дужку позвонка. Направление конца иглы должно быть сверху вниз, что исключает попадание иглы в позвоночный канал, так как дужки позвонков расположены черепицеобразно. Через иглу вводят фторопластовый венозный катетер N 5 на глубину 5—7 см. После извлечения иглы катетер фиксируют пластырем к коже и выводят на надплечье пострадавшего для удобства введения анестетика. Через катетер вводят 40—60 мл 1% раствора новокаина (триме-каина) одномоментно, а затем по 20—40 мл этого же раствора по мере возникновения боли. Показания к длительной регионарной анестезии: 1. Множественные односторонние переломы ребер. 2. Множественные двусторонние переломы ребер. 3. Тяжелые ушибы грудной клетки. 4. Для обезболивания экскурсии грудной клетки у лиц, перенесших торакотомию. 5. Пневмония тяжелого течения у пострадавших с сочетанной травмой груди.

ДРА была применена у 146 из 529 пострадавших с сочетанной травмой груди (27,6%). Исследования показали ее существенное влияние на показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Отмечено, что под воздействием ДРА происходит однонаправленное изменение показателей ВД: ДО возрастает на 17— 21%, ЖЕЛ увеличивается в среднем па 40—50%, а РД — в среднем па 40%. Однако, сохраняющаяся даже при выписке гипервентиляция (МОД — 101,3 5,4% до 108, 2,0) с повышенным П02 ук.лыв^ет па сохраняющиеся нарушения дыхания даже в отдаленные сроки после травмы, что, по-видимому, можно объяс-

нить деформацией грудной клетен, сохраняющейся после травм и связанные с ней нарушения механики дыхания, особенно пр] двусторонних переломах ребер.

ДРА оказалась наиболее эффективной при одиночных и мно жественных переломах. В 1 сутки после травмы хорошее обезбо лнванне было признано от 76,5 до 77,5% случаев, удовлетвори тельное — 17,5 до 18,8%; к 7 суткам хорошей анестезией былс признано от 84,7 до 87,5%.

Изучение ДРА в сравнительном аспекте показало ее несомненное положительное воздействие на дыхательную систему, хорошие обезболивающие свойства и малое число осложнений (3,5%), что позволяет отдать ей предпочтение при травме груди и считать методом выбора для обезболивания переломов ребер при сочетанной травме груди.

Важным моментом в лечении пострадавших с сочетанной травме груди является дренирование плевральной полости при гемотораксе и его осложнениях. Наши исследования показали, что наибольшее число осложнении было в группе пострадавших, где лечение гемоторакса осуществлялось путем плевральных пункций (не дренированы). Причем, наиболее велико среди этих пострадавших число случаев свернувшегося гемоторакса (41,9%).

Диаметр дренажа существенно не влиял на развитие плевральных осложнений. Так, в группе пострадавших где было выполнено дренирование плевральной полости двумя дренажами, 64 пострадавших были дренированы трубками диаметром 1,0 см и 50 пострадавших — дренажами диаметром 0,5 см. Количество осложнений между этими группами существенно не отличалось. С другой стороны, широкопросветпые дренажи при длительном использовании часто приводили к образованию большой зоны краевого некроза. Поэтому целесообразно дренирование плевральной полости при гемотораксе осуществлять трубками диаметром не превышающим 1 см.

Средний срок стояния дренажей в плевральной полости при гемотораксе был 4,3 дня (от 2 до 13 дней). Увеличение сроков стояния дренажей в плевральной полости свыше 5 суток приводило в большинстве случаев к ее бактериальному загрязнению (в 80% случаев высевался эпидермальный стафилококк и различные ассоциации бактерий, чаще всего кишечная палочка и дипло-бацилла Фрндлендера), однако без клинических признаков внут-риплевральной инфекции. Применение антибиотиков с профилактической целью внутриплеврально или внутримышечно не влияло на частоту эмпиемы плевры, в том числе и у недренированных пациентов.

Таким образом, существенных различий в количестве осложнений со стороны плевры не наблюдается в зависимости от анти-бпотикотерапии, а значит, и применение антибиотиков с целью

профилактики осложнений нецелесообразно, да н экономически не выгодно.

При развитии эмпиемы плевры осуществляли проточно-промывное дренирование, а удаление экссудата осуществляли или пассивно (по Ви1аи) или путем аспирации через попарно соединенные аппараты Боброва с водо- или воздухоструйным отсосом. В первые 5 дней среднее количество антисептиков, используемое для постоянного проточно-промывного дренирования, составило 2375 мл (от 1500 до 4500 мл), в последующие 2 недели— 1857 мл (от 1500 до 3000 мл). В дальнейшем общее количество раствора для промывания уменьшалось соответственно улучшению состояния пострадавшего. В процессе дренирования в связи с нарушением герметичности (особенно при возникновении краевого некроза при дренажах широкого диаметра) у всех пациентов осуществлялась замена дренажей, торакоскопнческий контроль адекватности санации (торакоэмпиемоскопия) (обычно через 14—17 дней). Средняя продолжительность проточно-промывного дренирования составила 45 суток (от 37 до 60 суток).

Послеоперационный койко-день у пострадавших с травматической эмпиемой плевры составил 57,3 дня (от 48 до 71 дня) При сравнении результатов лечения с группой пострадавших с травматической эмпиемой плевры с контрольной группой, у которых лечение осуществлялось путем плевральных пункций и дренированием плевральной полости с однократным промыванием плевральной полости (1 раз в сутки) оказалось, что сроки лечения пострадавших основной группы уменьшились в 1,7 раза (57,3 дня против 98,1 дня (от 64 до 108 дней). Этот факт свидетельствует о несомненной эффективности выбранной нами тактики рационального проточно-промывного дренирования плевральной полости при травматической эмпиеме плевры. Причем, дренирование и санация плевральной полости в отличие от антибиотикоте-рапнп, являются ведущими мероприятиями.

При множественных, двусторонних переломах ребер, особенно при переломах в хрящевых отделах ребер и переломах грудины нередко возникает нарушение жесткости каркаса грудной клетки, в результате чего возникает парадоксальное дыхание, существенно ухудшающее вентиляцию легких и приводящее к дыхательной недостаточности, а в последствии — к различным брон-холегочным осложнениям.

После восстановления костного каркаса методом экстрамедуллярного остеосинтеза происходит достоверно значимое повышение средней температуры выдыхаемого воздуха (ТЕ) и среднего количества тепла, выделяемого за один дыхательный цикл (ОЕ). Отнои"Г:::пе Тт;.х/РЕ уменьшилось в 1,3 раза (Р<0,05), но не достигало уровня контрольной группы.

Таким образом, восстановление стабильности костного каркаса грудной клетки при СТГ способствовало значительному улучшению функции ВД. Этому способствовало также сочетание остео-сннтеза переломов ребер с ДРА. Использование этих двух способов профилактики легочных осложнений привело к снижении частоты пневмоний па 22,6%.

В результате изучения отдаленных результатов лечения 72 пострадавших с сочеганной травмой груди были выделены 3 группы пациентов: первая группа (16 чел.) — это пострадавшие, у которых сроки временной нетрудоспособности не превышали 3-х' месяцев; вторая группа (48 чел.) ■— пострадавшие со сроками лечения до 6-ти месяцев и 3 группа (8 чел.) —• инвалиды (сроки восстановительного лечения превышали 6—12 месяцев).

Обследование этих пациентов показало, что несложнеиное течение СТГ ведет к полному выздоровлению пострадавших в сроки до 3-х месяцев. Возникающие после травмы осложнения существенно влияют на сроки пребывания в стационаре, замедляют консолидацию переломов и приводят к установлению второй группы инвалидности на 1 год.

Выполненное нами исследование показало, что применение нового комплекса мероприятий по профилактике и лечению ПЛО при СТГ, сопровождающейся шоком привело к снижению общей летальности в изучаемый период па 11,7%, а число пневмоний (наиболее часто встречающихся осложнений) уменьшилось в 1,5 раза (с 63,8 до 41,2%).

В Ы ВОДЫ:

1. Острый период травматической болезни при сочстаинон травме груди проявляется развитием шока II—III степени с продолжительностью периода нестабильной гемодинамики свыше 12 часов. Он характеризуется тяжелым течением и проявляется выраженными нарушениями дыхания и кровообращения. Общая летальность у этой категории пострадавших составила 35,2% •

2. Наиболее частыми осложнениями сочетанной травмы грудн, сопровождающейся шоком, являются: пневмонии (41,2%), респираторный дисстресс-синдром взрослых — «шоковое легкое > (23,8%), ателектазы легких (18,6%), гнойные трахеобронхиты (7,2%), экссудативпые плевриты (5,1%), свернувшийся гемоторакс (4,0%) и эмпиемы плевры (2,3%). Эти осложнения в значительной степени утяжеляют состояние пострадавших и требуют применения активной терапии, включающей предупреждение мнк-роэмболин сосудов и массивную противовоспалительную терапию с ::спользованием инструментальных методов ранней диагностики и лечения осложнений.

Для каждого периода травматической болезни характерен оп-эеделенный комплекс морфологических изменений в легких. В кшнем периоде наиболее типичным признаком являются очаги шевмонии, которые встречаются у 33,9% пострадавших. Площадь ггека легких и пневмонических фокусов зависит от длительности периода нестабильной гемодинамики и может служить прогностическим критерием тяжести этих осложнений.

3. По данным количественного гистохимического исследования, в легких при шоке имеет место разобщение мнтохондриальной и цитонлазматпческой энергетики альвеолоцнтов а альвеолярных макрофагов, что является важнейшим фактором в возникновении легочных осложнений у пострадавших с шоком.

4. У пострадавших с сочетанпой травмой груди, сопровождающейся шоком уже в раннем периоде травматической болезни развивается нммуподепрессия по типу синдрома приобретенного иммунодефицит;], охватывающая все звенья клеточного иммунитета. Оценка реакции неспецифнческой защиты на тяжелую травму уже с первых дней после нее может быть осуществлена по лейкоцитарном)' индекс}' интоксикации, который позволяет прогнозировать тяжесть н течение плевро-легочных осложнений.

5. При множественных переломах ребер у пострадавших с со-четапной травмой груди, сопровождающейся шоком целесообразно проводить длительную регионарную анестезию, которая приводи!' к уменьшению расстройств дыхания и является простым, безопасным и высокоэффективным методом обезболивания переломов ребер.

(>. Торакоскопия является эффективным методом диагностики, профилактики и лечения внутрнгрудиых повреждений и осложнений при сочетанпой травме груди, сопровождающейся шоком, она позволяет избежать напрасных торакотомий, выполнять большое число внутрнгрудиых манипуляций с минимальным риском дли пострадавших.

Торакоскопнческая санация п рациональное дренирование плевральной полости при гемотораксе предупреждают развитие травматических эмпием плевры, а проточно-промывное дренирование плевральной полости способствует улучшению результатов лечения и сокращению его сроков в 1,7 раза.

7. Экстрамедуллярная накостная фиксация и внеочаговый ос-теосннтез переломов ребер и грудины являются методом выбора при лечении пострадавших с сочетанпой травмой груди, сопровождающейся шоком. Они обладают выраженным противошоковым эффектом и уменьшают число легочных осложнений обеспечивая коррекцию дыхательных расстройств в послеоперационном периоде. Эти методы обладают минимальной травматичиостью и более высокой надежностью по сравнению с другими операциями на ребрах.

8. Комплексные профилактика и лечение плевро- и легочных осложнений при сочетанной травме груди, сопровождающейся шоком, включающие, наряду с медикаментозной терапией, длительную регионарную анестезию, лечебно-диагностическую торакоско пню, рациональные методы дренирования плевральной полости при гемотораксе, бронхоскопическую диагностику и санацию трахео-бропхиальиого дерева, а также операции по восстановлению стабильности костного каркаса грудной клетки ведут к снижению количества плевро-легочных осложнений в 1,3 раза, а летальности на 11,7% (с 46,9 до 35,2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Длительная регионарная анестезия должна быть использована при травмах груди с переломами ребер во всех лечебных учреждениях, занимающихся лечением пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями.

2. Торакоскопия должна использоваться для диагностики и лечения внутригрудных повреждений при сочетанной травме груди так как позволяет выполнить различные внутригрудные манипуляции под визуальным контролем и избежать напрасных торако-томий.

3. Торакоскопическая пункция перикарда является эффективным и безопасным способом выявления впутриперикардиальных повреждений и при необходимости должна быть использована у пострадавших с высоким риском оперативного вмешательства.

5. При гемотораксах травматического происхождения необходимо применять раннее дренирование плевральной полости двумя трубками диаметром от 0,5 до 1 см и санацию ее при торакоаб-домпнальных ранениях, что является методом профилактики эмпиемы плевры.

6. Для восстановления стабильности костного каркаса грудной клетки при переломах ребер у пострадавших с сочетанной травмой груди должны применяться малотравматпчные методы экстрамедуллярного и чрескостного остеосинтеза ребер, которые способствуют быстрому восстановлению функции внешнего дыхания и предупреждает развитие легочных осложнений.

Основные положения диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Профилактика и лечение легочных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой груди, сопровождающейся шоком в раннем периоде травматической болезни//Вести, хирургии, 1986, ЛЬ 3, — С. 77—80. (Соавт. Ша-пот Ю. Б., Вашетко Р. В.).

2. Длительная регионарная анестезия при закрытой травме груди с перело-амн ребер//Вести, хирургии, 1986, № 8, С. 119—121. (соавт. Шапот 10. Б., уацадле М. Л., Каргашкип В. Л.).

3. Восстановление функции внешнего дыхания при тяжелой травме груди л .почини у пострадавших с множественными повреждениями, сопровождающимся шоком // Метод, реком., 1987, 15 С. (Соавт. — Шапот Ю. Б., Кашан-кнй 10. Б., Бесаев Г. М.).

4. Хирургическая тактика при свсрнушемся гемотораксе у пострадавших с очетапной травмой груди // Вести, хирургии, 1987, ЛЬ 8, С. 65—69 (Соавт. — Напот 10. Б., Иванов А. В.).

Г>. Трудные и нерешенные вопросы диагностики синдрома шокового легкого 1 пострадавших с сочетанной травмой груди // Респ. сб. науч. тр. в кн. «Соче--апная травма ¡1 травматический шок» 1988, С. 83—87 (Соавт. — Трофимова Т. Н., Рассомаха Е. Л.).

6. Хирургическая тактика и техника восстановления костного каркаса трухи при шоке // Метод, рекоменд., А\3 РСФСР, 1988, 12 С. (Соавт. — Ша-ют 10. Б., Кашанскип Ю. Б., Бесаев Г. М.).

7. Профилактика, прогнозирование, диагностика и лечение осложнений при :очетанпой травме груди и живота в раннем периоде травматической болезни // Метод, рекоменд., МЗ РСФСР, 1990, 25 с. (Соавт. — Шапот 10. Б., Карташ-аш В. Л., Россомаха Е. Л.).