Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении сочетанной травмы груди и живота

На правах рукописи

ПОЗНАНСКИЙ Сергей Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ И ЖИВОТА

14.01.17.-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

7 НО Я 2013

005537360

Ярославль — 2013

005537360

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Гагуа Александр Кондратьевич

Официальные оппоненты: Отс Олег Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры фтизиатрии и торакальной хирургии

Дряженков Игорь Геннадьевич,

доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор кафедры госпитальной хирургии

Ведущая организация - федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится ШЗЯЗр.А' 2013 года в часов

на заседании диссертационного совета Д £08.119.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Автореферат разослан « /октября 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Рост травматизма в последнее десятилетие, обусловленный процессами урбанизации, во многом приобретает черты болезни цивилизации (Ермолов А. С. и др., 2010; Абакумов М. М. и др., 2011; Pape Н. С., 2012). При этом увеличивается доля сочетанных травм, смертность при которых достигает 23,3-85,0% (Королев В. М„ 2010; Проценко Д. Н. и др., 2011; Хмара А. Д. и др., 2012; Heftrich С. М. etal., 2012; Nguyen N. Р. et al., 2013). Сочетанная травма, полученная в результате дорожно-транспортного происшествия, является самой частой причиной смерти людей в возрасте до 40 лет (Соколов В. А. и др., 2006; ЩедренокВ. В., 2010; Harris Т. etal.,2012). При одновременном повреждении органов груди и живота феномен взаимного отягощения значительно ухудшает состояние пострадавшего (Уханов А. П. и др., 2011; Рутен-бург Г. М. и др., 2012; Moore F. О. et al., 2011). Поэтому главной причиной летального исхода при политравме остаётся шок, который в 68,51% случаев является следствием продолжающегося полостного кровотечения (Рыбач-ков В. В. и др., 2011; Подкаменев В. В. и др., 2013; Алексеев В. С. и др., 2013; Matsumoto Н„ 2010; Carlino W., 2013).

Нередко тяжелые сочетанные повреждения органов груди и живота своевременно не распознаются в связи с нарушением сознания, состоянием опьянения или доминирующей клиникой травмы других областей (Абакумов М. М. и др., 2013; Gjerde Н. et al., 2011). В то же время в 45-62% случаев при политравме выполняются необоснованные открытые операции (Максин А. А., 2010; Тихилов P.M. и др., 2012; Kispert Р. Н., 2012; O'Malley Е. etal., 2013). Современные минимально инвазивные технологии, объединившие диагностику и лечение в единый цикл, закономерно улучшили результаты лечения травмы груди и живота (Багненко С. Ф. и др., 2011; Сигал Е. И. и др., 2012; Сорока А. К., 2013; Belträ Р. R. et al., 2011; Moriwaki Y. et al., 2013). Тем не менее при торако-абдоминальной травме применение видеоторакоскопии (ВТС) и видеолапароскопии (BJIC) не получило распространения, а их роль и место в алгоритмах оказания помощи этой тяжёлой группе больных остаются неопределенными.

3

Цель исследования - на основании совершенствования диагностики и разработки лечебной тактики с применением минимально инвазивных технологий улучшить результаты хирургического лечения закрытых сочетанных повреждений груди и живота.

Для достижеиия поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Оценить диагностическую и лечебную эффективность эндовидеохирур-гических технологий при различных видах закрытой сочетанной травмы груди и уточнить показания к их применению.

2. Определить возможности использования торакоскопической фиксации множественных переломов рёбер при тяжёлой политравме. Оптимизировать хирургическое лечение посттравматических внутриплевральных осложнений путем разработки новых минимально инвазивных методик.

3. Изучить эффективность и уточнить показания к видеолапароскопии при закрытой сочетанной травме. Определить хирургическую тактику в зависимости от вида и степени повреждений, установленных при видеолапароскопии.

4. Оценить возможности сочетанного применения видеоторако- и видеолапароскопии при закрытой торакоабдоминальной травме, определить порядок их выполнения в зависимости от доминирующего повреждения.

5. Разработать алгоритм оказания помощи при сочетанной травме груди и живота, основанный на результатах применения эндовидеохирургиче-ских технологий.

Научная новизна исследования

Впервые с использованием большого клинического материала дана оценка возможностей минимально инвазивных технологий в диагностике и лечении пострадавших с сочетанными травмами грудной клетки и брюшной полости. При видеоторако- и видеолапароскопии удалось установить точный диагноз в 174 (98,3%) случаях, а одновременные эндовидеохирургические вмешательства были окончательными у 121 (68,4%) пострадавшего.

4

Установлено, что у больных с сочетапной травмой минимально инвазив-ный остеосинтез множественных переломов ребер под контролем видеоторакоскопии имеет несомненные преимущества перед другими методиками. Определено, что при флотирующих переломах ребер всегда имеются также внутриплевральные осложнения, которые возможно устранить при лечебной видеоторакоскопии.

Разработаны и применены два новых технических приспособления для лечения осложнений при сочетапной травме груди: инструмент для плеврэк-томии и декортикации легкого (патент на полезную модель № 84211 «Инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого» от 10.07.2009 г.); устройство для эндоскопической бронхоокклюзии (патент на полезную модель № 99314 «Пломба для селективной сегментарной окклюзии бронхов при фиб-робронхоскопии» от 20.10.2010 г.). Также предложена усовершенствованная методика поиска свищнесущих бронхов и установки пломб (рационализаторское предложение № 2480 от 14.04.2011 г.).

На основании исследования создан тактический алгоритм оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой груди и живота, базирующийся на активном применении эндовидеохирургических технологий.

Практическая значимость научного исследования

Разработанные подходы к применению эндовидеохирургических технологий способствуют улучшению результатов лечения пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди и живота. Установлено, что видеоэндоскопические методики являются наиболее эффективными при диагностике у пострадавших с сочетанной травмой с позиций доказательной медицины. Точный и необходимый для определения хирургической тактики диагноз установлен в 97,7% случаев при видеолапароскопии, в 100,0% - при видеоторакоскопии и в 95,5% - при их сочетанном применении. Видеоэндоскопические методы исключают открытые диагностические вмешательства и объективно определяют показания к конверсии в необходимых ситуациях.

5

Минимально инвазивные технологии у 68,4% пострадавших стали окончательным видом вмешательства. При этом малотравматичность и быстрота эндовидеохирургических операций улучшают прогноз в случаях шока.

Метод минимально инвазивной фиксации флотирующих переломов рёбер должен выполняться в отсроченном порядке при нормализации гемоди-намических показателей. Данный приём способствует сокращению сроков продленной пневмостабилизации высокочастотной искусственной вентиляцией легких и предотвращает трахеостомию. Разработанные минимально инвазивные методики являются эффективными при лечении отдаленных торакальных осложнений: свернувшийся гемоторакс, фиброторакс, эмпиема плевры, бронхиальный свищ.

Наиболее раннее выполнение видеоторако- и видеолапароскопии с проведением адекватных манипуляций дает возможность избежать таких отсроченных осложнений, как свернувшийся гемоторакс, бронхиальные свищи, плеврит и эмпиема плевры, двухмоментный разрыв селезенки, перитонит.

Разработанный алгоритм оптимизирует диагностику при помощи эндовидеохирургических технологий и определяет вид одновременного минимально инвазивного вмешательства при сочетанной торакоабдоминальной травме в учреждениях, оказывающих помощь этой тяжелой группе больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При сочетанной травме груди видеоторакоскопия является наиболее информативным методом диагностики, позволяя определить дальнейшую тактику и с помощью различного вида минимально инвазивных технологий выполнить необходимый объем оперативных вмешательств у 88,2% пациентов. Метод минимально инвазивной фиксации флотирующих переломов рёбер у 93,8% пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой дает возможность отказаться от продленной пневмостабилизации с помощью искусственной вентиляции легких и открытых способов остеосинтеза. Для лечения развившихся торакальных постгравматических осложнений внедрены разработанные минимально инвазивные методики, оказавшиеся эффективными в 92,4% случаев. Сравнительный анализ показал, что при-

6

менение видеоторакоскопии снизило количество осложнений в 1,8 раза, уменьшило частоту торакотомий в 3,3 раза, сократило длительность стационарного лечения в 1,5 раза. При этом летальность уменьшилась в 2,1 раза и составила 13,2% (для всех р < 0,05).

2. Видеолапароскопия при сочетанной травме живота наиболее эффективно определяет тактику лечения, а у 51,7% пациентов исключает повреждения органов брюшной полости. В 10,3% случаев при помощи эндо-видеохирургических технологий выполнено необходимое вмешательство. В то же время при повреждениях паренхиматозных органов живота 1H-VI степени и полых органов 1-V степени но OIS показано открытое вмешательство. Применение минимально инвазивных вмешательств значительно улучшило результаты лечения сочетанной травмы живота. При этом летальность достоверно снизилась в 1,6 раза, составив 19,5%.

3. Сочетание видеоторако- и видеолапароскопии является наиболее эффективным в диагностике тяжелой закрытой торакоабдоминалыюй травмы и определяет оптимальную хирургическую тактику. Эндовидеоскопиче-ские технологии служат методом выбора при подозрении на повреждение диафрагмы. Возможности минимально инвазивных вмешательств позволили избежать необоснованной торако- или лапаротомии в 54,5% случаев, и их сочетания - в 31,8%. При этом по сравнению с контрольной группой удалось достоверно снизить частоту осложнений на 18,4%, а летальность - на 7,8%.

Внедрение результатов исследования в практику

Эндовидеохирургические технологии используются для диагностики и лечения осложненной травмы груди и живота в повседневной практике отделения торакальной хирургии, отделения сочетанной травмы ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница». Тема диссертации входит в план научных исследований ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и урологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, а также включены в программу элективных занятий студентов.

Публикации и апробация работы

Полученные результаты доложены и обсуждены на Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ (Ярославль, 2008), XIII, XIV съездах эндоскопических хирургов России (Москва, 2010, 2011); XI съезде хирургов РФ (Волгоград, 2011); заседании хирургического общества Ивановской области (Иваново, 2011).

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки России.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 267 источников, из них 136 отечественных и 131 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 48 рисунками, содержит 1 клинический пример.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу исследования положена сравнительная оценка результатов лечения 456 пациентов с закрытой сочетанной травмой груди и живота с применением и без применения эндовидеохирургических технологий (ЭВХТ): 251 (55,0%) мужчина и 205 (44,9%) женщин в возрасте от 17 до 82 лет (средний возраст - 34,8 ± 16,4 года). Пациенты проходили лечение в подразделениях ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница» с 2005 по 2013 гг. Из них 117 больных госпитализированы в отделение торакальной хирургии, 65 - в хирургическое отделение для взрослых больных. Остальные 274 человека лечились в отделении сочетанной травмы регионального травматологического центра 1 уровня, организованного в рамках федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения на 2006-2012 гг.» на базе Ивановской ОКБ.

Причинами травмы являлись: дорожно-транспортные происшествия -343 (75,2%) случая, падение с высоты - 66 (14,5%), насильственные действия (побои) - 36 (7,9%), сдавления - 10 (2,2%), удар рогом животного - 1 (0,2%).

Во всех случаях имелись дополнительные повреждения головы, позвоночника, таза, почек, конечностей в различных комбинациях (рис. 1).

Рис. 1. Соотношение повреждений смежных областей

Все пострадавшие были разделены на три группы. В первую включены 194 пациента с сочетанной травмой груди. Вторую группу составили 206 человек с сочетанной травмой живота. Третья группа представлена 56 пациентами с торакоабдоминальной травмой. Для сравнительной оценки результатов в каждой группе выделены больные, в лечении и диагностике которых использовались ЭВХТ, а также пациенты, у которых эти вмешательства не применялись. Выборки основных и контрольных групп были сопоставимы по возрастному и половому признакам.

Обследование пациентов начиналось с оценки общего состояния, уровня функций жизненно важных органов и систем, определения доминирующего повреждения. Параллельно проводились лабораторные исследования. Для объективизации диагностики тяжести состояния пациентов применялась шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score - упрощенная шкала физиологических параметров). Компьютерная обработка данных SAPS у пациентов основных и контрольных групп не показала значимого преобладания какой-либо степени тяжести (р > 0,05 для всех сравниваемых уровней прогнозируемой летальности). Всем пострадавшим с сочетанной травмой в обязательном порядке выполнялись рентгеновские снимки костей черепа, грудной клетки, брюшной

переломы костей таза позвоночно-спинальная травма травма конечностей черепно-мозговая травма

травма почки

О 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Число пациентов, абс.

полости и костей таза. По показаниям проводились ультразвуковое исследование плевральной и брюшной полости, компьютерная томография, мультиспи-ральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

ВТС и BJIC проводились в операционной, оснащенной для конверсии. При этом использовался эндовидеохирургический комплекс «KarlStorz», а для термокоагуляции применялась энергетическая платформа «ForceTriad» с системой «LigaSure» («ValleyLab», США). Для оценки морфологических особенностей и степени тяжести выявленных при операционной ревизии повреждений использовали бальную шкалу OIS (Organ Injury Scale - шкала повреждений органов), предложенную Е. Moore. Минимально инвазивная фиксацияи флотирующих переломов ребер проводилась по методике ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы».

Статистическая обработка результатов производилась с помощью программы пакета прикладных программ «Statistica 6.1» («StatSoft Inc.», США, 2003). Результаты представлялись в виде среднего значения (М) и среднеквад-ратического отклонения (SD). Для оценки достоверности различий признаков использовался метод сравнения относительных частот, доверительных интервалов, t-критерий Стыодента. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение р = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализированы результаты лечения 194 больных с закрытой соче-танной травмой груди. При этом контрольную группу составили 126 человек, помощь которым оказывалась без применения ВТС. В 15 случаях в связи с выраженным или продолжающимся кровотечением произведена торакотомия с различными вмешательствами: ушивание раны легкого - в 6, атипичная резекция легкого - в 3, прошивание межреберной артерии - в 3, ушивание дефекта диафрагмы - в 2, ушивание раны перикарда - в 1. По поводу длительного сброса воздуха и коллапса легкого торакотомия предпринята у 9 пациентов. Свернувшийся гемоторакс диагностирован у 23 больных. Для лечения у 9 по-

страдавших использовалось дренирование с введением различных ферментов. Другим 14 больным свернувшийся гемоторакс удален при торакогомии. При деструктивной посттравматической пневмонии, эмпиеме плевры и бронхиальных свищах 7 пациентам первоначально проводилось дренирование плевральной полости с последующим длительным курсом санаций. Затем одному из них потребовалась открытая плеврэктомия с декортикацией легкого, а трое выписаны со стойкими бронхоплевроторакальными свищами. У 17 пострадавших для лечения флотирующих переломов ребер и грудины применялись вытяжение, открытая репозиция с фиксацией и пневматическая стабилизация инжекторной высокочастотной искусственной вентиляцией легких. У 59 (48,5%) человек лечение гемопневмоторакса ограничилось дренированием плевральной полости и консервативными мероприятиями.

В контрольной группе открытое вмешательство имело место у 49 (38,9%) пациентов. При анализе протоколов операций в 41 (83,7%) случае торакотомию можно было заменить минимально инвазивными вмешательствами (рис. 2).

ФЛОТИРУЮЩИЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР МИШвМвИ«*"""""""* 10

СВЕРНУВШИЙСЯ ГЕМОТОРАКС ■■■■■■■^■«■■■■ИЯИЯНИИШИИ'Ит1" 11 НЕАДЕКВАТНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЯМВМ 2 РАЗРЫВ ДИАФРАГМЫ ЯВЦ 2 ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕЖРЕБЕРНЫХ СОСУДОВ йМЯМЦВН 3

РАЗРЫВ ЛЕГКОГО аишиишививиийииш*^" 13,

о 2 4 6 8 10 12 14

Число больных, абс.

Рис. 2. Количество необоснованных открытых вмешательств в контрольной группе

Из 68 пациентов основной группы экстренная торакоскопия в 23 случаях выполнена по поводу среднего или большого гемопневмоторакса. У 19 больных использовались различные эндоскопические вмешательства: гемостаз электрокоагуляцией; интракорпоральный шов раны легкого; резекция лёгкого «ENDOGIA-ЗО»; пликация пластины «ТахоКомб»; медиастинотомия. Конверсия потребовалась 3 больным: у 2 с размозжением легкого и у 1 с повреждением внутригрудной артерии. В одном случае при ВТС выявлено ранение отлом-

11

ком ребра перикарда и правого предсердия. Во время конверсии выполнено ушивание раны предсердия и перикарда.

В 25 случаях ВТС проводилась в связи с поздними внутриплевральными осложнениями: свернувшийся гемоторакс, бронхиальный свищ, фиброторакс, хилоторакс. У 4 пациентов с постгравматической деструктивной пневмонией,' эмпиемой плевры, осложненной бронхиальными свищами, первоначально выполнялась ВТС с некрсеквестрэктомией, частичной плеврэктомией и декортикацией легкого. Затем под фибробронхоскопическим контролем осуществлялась временная окклюзия свищнесущих бронхов. Следует заметить, что при минимально инвазивных вмешательствах успешно использовались специально разработанные устройства и методики. У 16 пациентов под контролем ВТС осуществлена минимально инвазивная фиксация флотирующих переломов ребер.

Суммарно у 60 (88,2%) пациентов с осложненной закрытой травмой груди минимально инвазивных внугриплевральные вмешательства использованы в полном объеме (рис. 3). Переход к открытому вмешательству потребовался 8 (11,8%) больным.

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ НЕАДЕКВАТНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ОРГАНИЗОВАННЫЙ ПЛЕВРИТ СВЕРНУВШИЙСЯ ГЕМОТОРАКС |Щ

ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДНОГО ПРОТОКА

РАЗРЫВ ДИАФРАГМЫ ЦЩ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Щ[ РАЗРЫВ ЛЕГКОГО

и 17 -1-1

! -!-1

1

РАНЕНИЕ СЕРДЦА Ц

0 2 4 6 8 10 12 14

■ ДИАГНОСТИКА И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ

16 18 20 Число больных, абс.

Рис. 3. Видеоторакоскопические вмешательства (указана доминирующая патология)

Проведенный анализ показал несомненные преимущества тактики лечения пострадавших с сочетанной травмой с применением ВТС (табл. 1).

12

Сравнительная оценка результатов лечения (I группа)

Показатели Контрольная группа (п= 126) Основная группа (п = 68) Изменение показателя Р

Неустановленный диагноз, абс. (%) 6 (4,8%) - -

Частота открытого вмешательства, абс. (%) 49 (38,9%) 8(11,8%) Снижение в 3,3 раза <0,05

Необоснованное открытое вмешательство, абс. (%) 41 (83,7%) - -

Продолжительность операции, мин 92,3 ± 9,7 47,9 ±5,6 Снижение в 1,9 раза <0,05

Продолжительность плеврального дренирования, сут 6,5 ± 5,1 3,1 ±7,0 Снижение в 2,1 раза <0,05

Частота осложнений, абс. (%) 37(29,1%) 11 (16,2%) Снижениев 1,8 раза <0,05

Длительность стационарного лечения, сут 41,6 ±3,3 27,3 ±7,3 Снижение в 1,5 раза <0,05

Летальность, абс. (%) 35 (27,8%) 9(13,2%) Снижение в 2,1 раза <0,05

Также оценены результаты лечения 206 больных с сочетанной травмой живота. После проведенного обследования у 106 из 119 пациентов контрольной группы в связи с предположением о повреждении органов живота выполнена лапаротомия. По поводу изолированной травмы селезёнки оперировано 36 человек. Показаниями к спленэктомии в 28 случаях была травма органа III—V" степени по Moore. У 8 больных с травмой селезенки I—II степени по Moore выполнены органосохраняющие операции. При изолированных повреждениях печени оперирован 21 пострадавший. У 8 больных с разрывами I степени по Moore выполнялась электрокоагуляция с привлечением гемостатиче-ского материала, в 10 случаях повреждений по II-III степени по Moore — ушивание разрывов, в 1 случае размозжения I Vcxeiienn по Moore - краевая резекция печени. Двое больных с обширными размозжениями печени V степени по Moore погибли во время операции.

В 9 случаях при разрывах кишечника проводились различные операции:

ушивание раны, резекция кишки, формирование колостомы, дуоденостомия

13

поФёлькеру. У 3 больных произведено ушивание поврежденной брыжейки тонкой кишки. При разрыве внутрибрюшинной части мочевого пузыря одному пациенту выполнено ушивание дефекта, а второму - ушивание дефекта с наложением цистостомы. Отдельную подгруппу составили 7 больных с поверхностными повреждениями диафрагмы, поджелудочной железы, желудка. Также исследованы 9 человек с повреждениями нескольких органов брюшной полости, которым выполнены соответствующие вмешательства.

В 14 случаях во время лапаротомии выявлен незначительный (до 250 мл) гемоперитонеум. У 5 человек с тяжёлой политравмой во время лапаротомии повреждения внутренних органов и гемоперитонеум отсутствовали. У 13 больных при поступлении после обследования травма органов брюшной полости была исключена. У 4 из них повреждения органов выявлены при аутопсии. У остальных 9 пациентов в сроки от 2 до 10 суток выявлено продолжающееся внутрибрюшное кровотечение и так называемые «двухфазные» разрывы селезенки. При этом один больной умер.

В контрольной группе ошибки диагностики наблюдались в 25 (21,0%) случаях. Неудовлетворительные результаты лечения обусловлены не только тяжестью сочетанной травмы, но и ошибками хирургической тактики. При анализе характера изменений в брюшной полости лапаротомия могла быть заменена минимально инвазивным вмешательством у 53 (46,5%) пациентов (табл. 2).

В основной группе при поступлении предварительный диагноз повреждения внутреннего органа брюшной полости установлен у 77 из 87 пациентов. Им выполнена BJIC в экстренном порядке. Повреждения селезенки при ВЛС выявлены у 13 пациентов. В 5 случаях при повреждениях по 1-Й степени по Moore производилась электрокоагуляция разрывов, пликация «ТахоКомб», а в двух случаях коррекция не потребовалась. У 8 больных было своевременно выполнена открытая спленэктомия. У 4 пострадавших с повреждениями печени I-II степени по Moore вмешательство завершено лапароскопической электрокоагуляцией раны. У 5 больных при повреждениях печени II—IV степени по Moore произведена конверсия.

Необоснованные открытые вмешательства в контрольной группе

Вид повреждения Число пациентов, абс.

Повреждения селезенки 1-11 степени по Moore 8

Повреждения печени I—II степени по Moore 11

Разрывы брыжейки 3

Повреждения диафрагмы II-III степени по Moore 4

Неполный разрыв стенки желудка I степени по Moore 1

Повреждения селезенки I степени, печени II степени по Moore, разрыв сальника 1

Повреждения печени I степени по Moore, разрывы брыжейки 3

Гемоперитонеум менее 250 мл 14 - •■'

Поверхностные повреждения, не потребовавшие устранения

Отсутствие патологии 5

Всего 53

Примечание: щ - диагностическая лапаротомия.

Разрыв диафрагмы, установленный в 2 случаях, потребовал открытой аллопластики у одного больного, а у второго ушит эндоскопически. При лапароскопии у 2 больных диагностированы разрывы париетальной брюшины, не потребовавшие коррекции. У 7 пациентов выявлены признаки разрывов полых органов (двенадцатиперстной кишки, толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря). Всем им потребовалась конверсия. У 5 больных, находившихся в крайне тяжёлом состоянии, диагностирован массивный гемоперитонеум, а при лапаротомии определены повреждения печени и селезенки по IV-V степени по Moore. Дальнейшая тактика соответствовала damage control surgery, при этом выжили трое пациентов.

Во время ВЛС у 16 пострадавших выявлен гемоперитонеум объёмом менее 250 мл. При эндоскопической ревизии повреждения органов и структур брюшной полости не выявлены. У 11 из них обнаружены пред- и забрюшин-ные гематомы. После устранения гемоперитонеума поступления свежей крови не отмечено. У 23 больных при госпитализации имелись признаки повреждения органов живота, однако при BJIC патология была исключена. Необходимо

15

отметить, что у 2 из них в дальнейшем развился панкреатит в результате не установленной своевременно травмы поджелудочной железы. У 10 пациентов признаки травмы органа живота выявлены в сроки от 2 и до 8 суток. При лапароскопии в 8 случаях выявлены повреждения органов брюшной полости, которые потребовали конверсии. У остальных диагностирован гемоперитонеум менее 250 мл, а также асцит и отсутствие другой патологии.

Таким образом, ВЛС является эффективным методом диагностики при повреждениях органов живота в 85 (97,7%) случаях. Лапаротомия произведена у 33 (37,9%) пациентов. В 9 (10,3%) случаях с помощью ЭВХТ выполнен полный объем коррекции повреждений. При этом степень тяжести повреждения, а следовательно, и вид доступа установлены только при инвазивной диагностике (рис. 4). Исследования показали, что применение ВЛС способствовало улучшению результатов лечения благодаря оптимальному соотношению «риск - польза» (табл. 3).

асцит р

ОТСУТСТВИЕ ПАТОЛОГИИ ГЕМОПЕРИТОНЕУМ МЕНЕЕ 250 МЛ МАССИВНЫЙ ГЕМОПЕРИТОНЕУМ РАЗРЫВ ПОЛОГО ОРГАНА

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

ИГ

а п чиним га—я—а

из

ИЗ

20 25 30

Число пациентов, абс.

о 5 ю 15

■ ДИАГНОСТИКА □ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ

Рис. 4. Видеолапароскопические вмешательства (указана доминирующая патология)

Сравнительная оценка результатов лечения (II группа)

Таблица 3

Показатели Контрольная группа (п = 119) Основная группа (п = 87) Изменение показателя Р

Ошибки диагностики,% 25 (21,0%) 2 (2,3%) Снижение в 9,1 раза <0,05

Оперированные лапаротомным доступом,% 114 (95,8%) 33 (37,9%) Снижение в 2,5 раза <0,05

Показатели Контрольная группа (п — 119) Основная группа (п = 87) Изменение показателя Р

Количество лапаротомий,% 144(121,0%) 43 (49,4%) Снижение в 2,4 раза <0,05

Повторно оперированные,% 14(11,8%) 3 (3,4%) Снижение в 3,5 раза <0,05

Средняя частота лапаротомии 1,2 0,5 Снижение в 2,4 раза <0,05

Необоснованно оперированные,% 53 (46,5%) - - -

Продолжительность вмешательства, мин 105,2 ±4,2 41,9 ±5,4 Снижение в 2,5 раза <0,05

Частота абдоминальных осложнений, % 43 (36,1%) 14(16,1%) Снижение в 2,2 раза <0,05

Длительность госпитализации, сут 28,7 ± 1,9 21,1 ±3,3 Снижение в 1,3 раза >0,05

Летальность,% 36 (30,3%) 17(19,5%) Снижение в 1,6 раза <0,05

В настоящее время не вызывает сомнений необходимость включения ВЛС в протоколы диагностических и лечебных мероприятий в учреждениях, оказывающих помощь пациентам с политравмой.

Проведен анализ результатов лечения 56 больных с тяжёлой закрытой торакоабдоминалыюй травмой. В контрольной группе, состоящей из 34 человека, хирургическое лечение заключалось в сочетанном выполнении торако- и лапаротомии. Последовательность и сроки выполнения открытых вмешательств определялись доминирующими проявлениями повреждения.

В контрольной группе ошибки диагностики наблюдались в 9 случаях. Применив ЭВХТ, у 28 пациентов можно было избежать торакотомии, у 12 -лапаротомии, а у 6 - любого открытого вмешательства (табл. 4).

Таблица 4

Результаты открытых оперативных вмешательств

Вид повреждения Необходимая торакотомия Необоснованная торакотомия

Повреждения груди

1 луЬокий разрыв, размозжение доли легкого 5 -

Поверхностный разрыв ткани легкого - 9

Повреждения межреберных сосудов - 3

Разрыв диафрагмы 1-1Г степени по Moore 1 2

Свернувшийся гемоторакс - 6

Вид повреждения Необходимая торакотомия Необоснованная торакотомия

Постгравматическая эмпиема плевры - 5

Фибриноторакс - 1

Отсутствие повреждений 2

Всего 6 28

Повреждения живота

Разрыв селезенки II-1V степени по Moore (в т. ч. двухфазный) 8 1

Разрыв печени 1—IV степени по Moore 6 3

Разрывы печени и селезенки III степени по Moore 2 -

Разрыв диафрагмы I степени по Moore - 1

Разрыв диафрагмы I степени и разрыв печени III степени по Moore 1 -

Разрывы тонкого и толстого кишечника II—II1 степени по Moore 5 -

Повреждения, не потребовавшие коррекции - 3

Гемоперитонеум менее 200 мл - 4

Всего 22 12

В основную группу включены 22 пациента, у которых применялось сочетание ВТС и ВЛС. Очерёдность и сроки выполнения манипуляций зависели от результатов неинвазивной диагностики, которая базировалась на классификации тяжести повреждений Коллегии травматологов Американского общества хирургов.

В результате точной диагностики конверсия к выполнению торакотомии и лапаротомии проведена у 4 (18,2%) пациентов. У 11 (50,0%) человек удалось избежать сочетанных открытых вмешательств. При этом только торакотомия выполнялась у 3 (13,6%), а лапаротомия - у 8 (36,4%). У остальных 7 (31,8%) больных открытые оперативные вмешательства не применялись (табл. 5).

Сравнительная оценка в контрольной и основной группах показала несомненные преимущества ЭВХТ. С позиций доказательной медицины последовательное использование ВТС и ВЛС является наиболее эффективным методом обследования при сочетанной травме груди и живота (табл. 6).

18

Результаты сочетанного использования видеоторако- и видеолапароскопии

Патология в плевральной и брюшной полостях N TT ЛТ эвх

Разрыв легкого Разрыв селезенки III—IV степени по Moore (в т. ч. двухфазный) 4 2 4 -

Размозжение нижней доли легкого Разрыв печени IV степени по Moore 1 1 1 -

Кровотечение из межреберных сосудов Разрыв печени IV степени по Moore 1 - 1 -

Кровотечение из межреберных сосудов Гемоперитонеум до 500 мл 1 - - 1

Разрыв диафрагмы III ст. и разрыв желудка II ст. по Moore Отсутствие патологии 1 1 - -

Разрыв легкого Разрыв печени II-IV степени по Moore 2 1 1 -

Разрыв легкого Разрыв тонкой кишки с брыжейкой 1 - 1 -

Кровотечение из межреберных сосудов Разрыв подвздошной кишки I - 1 -

Отсутствие патологии Разрыв диафрагмы с гемоперитонеумом менее 250 мл 2 - - 2

Разрыв правого предсердия Двухфазный разрыв селезенки III степени по Moore 1 1 1 -

Разрыв буллезных кист легкого Гемоперитонеум 1 1 - -

Свернувшийся гемоторакс Предбрюшшшая гематома и гемоперитонеум до 300 мл 1 - - 1

Свернувшийся гемоторакс Отсутствие патологии 2 - 2

Постгравматический организующийся плеврит Размозжение селезенки и повреждение печени II степени по Moore I - 1 -

Постгравматическая пневмония с эмпиемой плевры Разрывы селезенки III степени по Moore и сигмовидной кишки 1 - 1 -

Релаксация диафрагмы Асцит 1 - - 1

ВСЕГО 22 7 12 7

Сравнительная оценка результатов лечения (III группа)

Показатели Контрольная группа (п = 34) Основная группа (п = 22) Изменение показателя Р

Неустановленный диагноз, % 9 (26,5%) 1 (4,5%) Снижение в 5,9 раза <0,05

Торакотомия,% 34(100%) 7(31,8%) Снижение в 3,1 раза <0,05

Лапаротомия,% 34(100%) 12(54,5%) Снижение в 1,8 раза <0,05

Сочетанное рткрытое вмешательство,% 34(100%) 4(18,2%) Снижение в 5,5 раза <0,05

Длительность операций, мин 172,7 ± 10,8 83,4 ± 5,6 Снижение в 2,1 раза <0,05

Длительность дренирования, сут 6,5 ±6,1 5,2 ±5,9 Снижение в 13 раза >0,05

Частота осложнений,% 14(41,2%) 5 (22,7%) Снижение в 1,8 раза <0,05

Сроки стационарного лечения, сут 48,6 ± 11,3 37,3 ± 9,9 Снижение в 1,3 раза >0,05

Летальность,% 12(35,3%) 7 (27,3%) Снижение в 1,3 раза >0,05

Отмечено, что ВТС и BJIC стали методами, позволившими объективно подтвердить или опровергнуть наличие разрыва диафрагмы. При имеющихся показаниях к эндоскопическому обследованию плевральной и брюшной полостей ВТС должна выполняться первым этапом при большом и среднем гемотораксе.

На основании результатов исследования разработан тактический алгоритм оказания помощи пострадавшим с сочетанной закрытой травмой груди и живота, базирующийся на активном применении минимально инвазивных технологий. Данная схема включает показания к ВТС и BJIC в зависимости от данных неинвазивной диагностики. Особенности эндоскопической картины, вид и степень тяжести повреждений органов груди и живота определяют показания к конверсии или к эндовидеохиругическому вмешательству.

ВЫВОДЫ

1. При сочетанной травме груди видеоторакоскопия является наиболее объективным методом диагностики и даёт возможность точно определить дальнейшую тактику. В 88,2% случаев видеоторакоскопия трансформируется в необходимое эндовидеохирургическое вмешательство.

2. Метод минимально инвазивной фиксации флотирующих переломов рёбер, проводимый после стабилизации гемодинамических показателей и завершения высокочастотной искусственной вентиляции легких, имеет хорошие результаты у пациентов с тяжёлой сочетанной травмой. С помощью разработанных минимально инвазивных методик у 92,4% пациентов эффективно устраняются плевропульмональные осложнения.

3. При сочетанной травме живота в 97,7% случаев применение видеолапароскопии определяет лечебную тактику и в 62,1% позволяет избежать необоснованной лапаротомии. У 10,3% больных с повреждениями брыжейки, брюшной стенки или паренхиматозных органов I—II степени по Moore выполнены минимально инвазивные вмешательства.

4. Сочетание видеоторако- и видеолапароскопии при закрытой торакоабдоми-нальной травме даёт возможность в 68,2% случаев избежать необоснованной торакотомии, а в 54,5% - необоснованной лапаротомии. У 31,8% пациентов при сочетанном применении минимально инвазивные технологии стали окончательным видом вмешательства. При наличии показаний к сочетанному применению эндовидеохирургических методик видеоторакоскопию следует выполнять первым этапом в случае большого или среднего гемоторакса.

5. Тактический алгоритм, разработанный на основании результатов исследования, способствует улучшению диагностики и лечения пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди и живота за счет активного использования эндовидеохирургических технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндовидеохиругические технологии рекомендуется активно использовать в диагностике и лечении пациентов с сочетанной закрытой травмой груди и живота.

2. Показаниями для неотложной видеоторакоскопии у всех пострадавших являются: средний или большой гемоторакс; продолжение поступления крови по плевральному дренажу до 300 мл/ч; неустранимый тотальный пневмоторакс. У пациентов со стабильными или стабилизированными показа-

тенями гемодинамики в отсроченном порядке видеоторакоскопию также рекомендуется выполнять при свернувшемся гемотораксе; флотирующих переломах ребер; подозрении на травму диафрагмы; хилотораксе; фибро-тораксе; стойком или организующемся плеврите; бронхиальном свище; эмпиеме плевры. При видеоторакоскопии определяются показания к конверсии или минимально инвазивному вмешательству.

3. У пострадавших с тяжелым шоком и нарушением каркаса грудной клетки рекомендуется первоначальная стабилизация при помощи высокочастотной искусственной вентиляции легких. При нормализации гемоди-намических показателей в отсроченном порядке показана минимально инвазивная фиксации флотирующих переломов ребер с целью сокращения сроков искусственной вентиляции легких и окончательного восстановления каркаса. При лечении свернувшегося гемоторакса, фиброто-ракса, эмпиемы плевры, бронхиального свища рекомендуется применять предложенные устройства и методики.

4. Показаниями для видеолапароскопии у пострадавших с нестабильной гемодинамикой являются: высокоэнергетический механизм травмы (дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, сдавление); нарушение сознания; любые клинические абдоминальные проявления; симптомы острой кровопотери; резкое падение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокри-та. У остальных пациентов с сочетанной травмой видеолапароскопия показана при наличии свободной жидкости в брюшной полости, дефектов паренхиматозных органов по результатам ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томографии. При этом степень тяжести повреждения, а следовательно, и вид вмешательства могут быть установлены только при инвазивной диагностике. При повреждениях паренхиматозных органов I—11 степени по OIS, брюшины, сальника, внесосудистой зоны брыжейки рекомендуется минимально инвазивное вмешательство.

5. При тяжелой закрытой торакоабдоминальной травме рекомендовано последовательное выполнение видеоторако- и видеолапароскопии в зависимости от доминирующего повреждения. Сочетанные эндовидеоскопические технологии являются методом выбора при травме диафрагмы.

22

6. Видеоторако- и видеолапароскопию с выполнением соответствующих вмешательств необходимо проводить в наиболее ранние сроки с целью предотвращения возможных осложнений: свернувшийся гемоторакс, бронхиальный свищ, плеврит и эмпиема плевры, двухмоментный разрыв селезенки, перитонит.

7. Эндовидеохирургические технологии необходимо широко использовать в соответствии с предложенным тактическим алгоритмом в лечебных учреждениях, оказывающих помощь пациентам с сочетанной травмой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России

1. Познанский, С. В. Эндовидеохирургические технологии при сочетанных повреждениях груди и живота / С. В. Познанский, Е. Ю. Евтихова, Ю. Н. Колбашова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2012. -Т. 17, №4.-С. 43-46.

2. Познанский, С. В. Сочетанные травмы груди и живота: минимальная инвазия / С. В. Познанский, О. В. Бровцев, М. С. Акулинина // Якутский медицинский журн. - 2013. - Т. 42, № 2. - С. 50-52.

3. Познанский, С. В. Видеоторакоскопическая стабилизация каркаса грудной клетки / С. В. Познанский, Р. М. Евтихов, Е. А. Кутырев, Ю. Н. Колбашова, А. В. Кукушкин // Современные технологии в медицине. - 2010. -№ 1 (2). - С. 72-73.

4. Колбашова, Ю. Н. Применение эндоскопической селективной бронхоок-клюзии в лечении пиопневмоторакса / Ю. Н. Колбашова, С. В. Борисов, С. В. Познанский, Р. М. Евтихов // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2011. - Т. 16, №2.-С. 59-62.

5. Колбашова, Ю. Н. Применение видеоторакоскопии в лечении эмпиемы плевры, осложнённой бронхоплевральными свищами / Ю. Н. Колбашова, С. В. Познанский, Р. М. Евтихов // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2011. - Т. 16, №3,-С. 77-78.

В других изданиях

6. Кутырев, Е. А. Применение малоинвазивных видеоэндоскопических технологий для лечения тяжелой травмы груди, полученной при дорожно-транспортных происшествиях / Е. А. Кутырев, Е. Ю. Евтихова, С. В. По-знанский, Р. М. Евтихов // Актуальные вопросы медицины неотложных состояний : сб. науч. работ, посвященный 60-летию службы санитарной авиации Ярославской области. - Ярославль, 2008. - С. 104-106.

7. Кутырев, Е. А. Результаты лечения тяжелой закрытой травмы груди с применением видеоторакоскопических технологий происшествиях / Е. А. Кутырев, Е. Ю. Евтихова, С. В. Познанский, Р. М. Евтихов // Материалы III международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии». - СПб., 2008. - С. 35.

8. Кутырев, Е. А. Возможности мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер с применением видеоторакоскопии / Е. А. Кутырев, К. Г. Жестков, С. В. Познанский, Р. М. Евтихов // Альманах клинической медицины. - Т. XVII. Актуальные вопросы клинической хирургии : матер, науч.-практ. конф. хирургов ЦФО РФ. - Ярославль, 2008. - С. 231-233.

9. Познанский, С. В. Стабилизация каркаса грудной клетки при множественных флотирующих переломах ребер / С. В. Познанский, Е. А. Кутырев, Р. М. Евтихов, Е. Ю. Евтихова // Сборник тезисов Международного конгресса «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии». - СПб., 2009. - С. 82-83.

10. Познанский, С. В. Малоинвазивная фиксация множественных флотирующих переломов ребер / С. В. Познанский, К. Г. Жестков, Е. Ю. Евтихова, Е. А. Кутырев, Р. М. Евтихов // Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии : сб. тез. междунар. конгр. - СПб., 2009. - С. 83.

11. Познанский, С. В. Лечебные возможности видеоторакоскопии при проникающих ранениях груди / С. В. Познанский, Е. Ю. Евтихова, Е. А. Кутырев, Р. М. Евтихов // Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии : сб. тез. междунар. конгр. - СПб., 2009. - С. 81.

12. Евтихова, Е. Ю. Лечебные возможности видеоторакоскопии при ранениях груди / Е. Ю. Евтихова, Е. А. Кутырев, С. В. Познанский, Р. М. Евтихов // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2009. - № 3 - С. 48-50.

24

13. Кутырев, Е. А. Малоинвазивная фиксация множественных флотирующих переломов ребер / Е. А. Кутырев, Е. Ю. Евтихова, С. В. Познанский, А. В. Кукушкин // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2009. -Т. 14, прил.-С. 75.

14. Познанский, С. В. Лечебные возможности видеоторакоскопии при проникающих ранениях груди / С. В. Познанский, И. М. Иваненков, А. А. Аль Бикай Рами // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2009». - Иваново, 2009. - С. 194.

15. Кутырев, Е. А. Мини-инвазивная фиксация флотирующих переломов ребер под контролем видеоторакоскопии / Е. А. Кутырев, А. Б. Волчков, Е. Ю. Евтихова, М. В. Стегнин, Р. М. Евтихов, С, В. Познанский, Ю. Н. Колбашо-ва // Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2010. - Т. 5, № 1.-С. 186.

16. Познанский, С. В. Эндовидеохирургические технологии при сочетанных повреждениях грудн и живота / С. В, Познанский, Е. Ю. Евтихова, Ю. Н. Колбашова // Материалы XIV Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - М., 2011. - С. 76.

17. Колбашова, Ю. Н. Применение мало-инвазивных методик в лечении острых деструкции лёгких, осложнённых эмпиемой плевры / Ю. Н. Колбашова, С. В. Борисов, С. В. Познанский, Е. А. Новиков, Ю. С. Предыбайлов // Актуальные проблемы оказания медицинской помощи : сб. науч. тр., по-свящ. 150-летию Ивановской областной клинической больницы. - Иваново, 2011.-С. 173-175.

18. Новиков, Е. А. Стабилизация множественных флотирующих переломов ребер с применением видеоторакоскопии / Е. А. Новиков, А. В. Кукушкин, С. В. Познанский, Ю. Н. Колбашова, Д. В. Карпов, А. В. Рюмин // Актуальные проблемы оказания медицинской помощи : сб. науч. тр., посвящ. 150-летию Ивановской областной клинической больницы. - Иваново, 2011.-С. 176-178.

19. Познанский, С. В. Мини-инвазивные методы при сочетанных травмах с повреждением органов груди и живота / С. В. Познанский, Р. М. Евтихов, Д. В. Карпов, Е. Ю. Евтихова // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 144.

20. Борисов, С. В. Применение сочетанных эндоскопических методик в лечении гнойно-деструктивных заболеваний лёгких, осложнённых эмпиемой плевры / С. В. Борисов, Ю. Н. Колбашова, Р. М. Евтихов, С. В. Познанский, Ю. С. Предыбайлов // Материалы XVI Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2012. — С. 34-36.

Патенты

1. Пат. 84211 Российская Федерация, МПК А61В 17/22. Инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого / Р. М. Евтихов, Е. А. Кутырев, А. В. Кукушкин, С. В. Познанский ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. - №2008150281/22 ; заявл. 18.12.2008 ; опубл. 10.07.2009, Бюл. № 19,- 1 с.

2. Пат. 99314 Российская Федерация, МПК А61 17124. Пломба для селективной сегментарной окклюзии бронхов при фибробронхоскопии / Р. М. Евтихов, С. В. Борисов, Ю. С. Предыбайлов, Е. А. Кутырев, С. В. Познанский, Ю. Н. Колбашова; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. - № 2010115011 ; заявл. 14.04.2010 ; опубл. 20.11.2010, Бюл. № 32. - I с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

влс видеолапароскопия

втс видеоторакоскопия

эвхт эндовидеохирургические технологии

OIS Organ Injury Scale

SAPS Simplified Acute Physiology Scale

ПОЗНАНСКИЙ Сергей Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ И ЖИВОТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.10.2013. Формат 60><84 V Печ. л. 1,75. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз.

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России 153012, Иваново, Шереметевский просп., д. 8