Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебно-диагностическая тактика при повреждениях живота у пострадавших с сочетанной травмой

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ НИКОЛАЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГАК ГИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2003

Работа выполнена и Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы и кафедре хирургии Российского университета дружбы

народов

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Абакумов Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Бенуан Семёнович Брискин

Николай Алексеевич Ефименко Елизавета Семёновна Владимирова

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им С.М.. Кирова

Защита диссертации состоится 22 декабря 2003 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, ул. Миклухо-Маклая, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, дом 6).

Автореферат разослан 2003 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

Актуальность проблемы. Сочетанная травма является одной из актуальных медицинских и социальных проблем экономически развитых стран (E.Ertel с соавт. 1997 г., P.Bode с соавт. 1999 г., H.-J. Oestern 1999 г.). В структуре неотложной абдоминальной хирургии травма живота занимает четвёртое место, уступая лишь острому аппендициту, острому холециститу и острому панкреатиту (А.А.Гринберг с соавт. 1999 г. H.-J Oestern 1999 г.). : ; ...

Тяжёлая травма является одной из основных причин смертельных исходов и в общей структуре летальности занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (В.И.Картавенко с соавт. 1994г.) и первое в возрастной группе до 44 лет (M.Wick с соавт. 1997 г., P.Bode с соавт. 1999 г., L. Kaplan 2001 г.). При этом, из года в год увеличивается частота и тяжесть сочетанных поражений (П.Г.Брюсов с соавт. 1997 г., Н.А.Ефименко с соавт. 1999 г., P.Bode с соавт. 1999 г., H.-J Oestern 1999 г.). В настоящее время на долю сочетанной травмы приходится до 60-70% всех повреждений. ( П.Г.Брюсов с соавт. 1997 г., М.В.Гринев 1997 г., Н.А.Ефименко с соавт. 1999 г. H.-J Oestern 1999 г.).

По данным исследований ВОЗ совместно с Гарвардским центром перспективных исследований количество травм во, всем мире должно возрастать и к 2020 году основной причиной смерти может стать сочетанная травма (в первую очередь автотравма) (H.-J Oestern 1999 г.). Летальность при сочетанной травме достигает 30-85% и не имеет тенденции к снижению (Е.К.Гуманенко 1992,2002 гг., Н.А.Ефименко с соавт. 1999 г, П.Г.Брюсов с соавт.2001г., M.Wick с соавт. 1997 г., H.-J Oestern 1999 г.).

Сочетанная травма характеризуется длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидности (25 - 80 %), превышающий в. 10 раз таковой при изолированных повреждениях (П.Г.Брюсов с соавт. 2001 г, В.М. Renz, с соавт. 1995 г). Повреждения живота при сочетанной травме наблюдаются у 19,6 - 32,2 % пострадавших (Н.А.Ефименко с соавт. 1999 г., Е.К.Гуманенко с соавт. 2002 г.). Средний уровень летальности при повреждениях живота у пострадавших с сочетанной травмой составляет 58,5 % и является самым высоким, опережая летальность при сочетанной ЧМТ, травме груди, травме таза и сочетанной травме других анатомических областей (Е.К.Гуманенко 1992 г.). Кроме того, при сочетанной травме живота отмечается самая высокая оперативная активность достигающая 88,3% (П.Г.Брюсов с соавт. 1997 г.).

Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших во многом связаны с отсутствием единой хирургической доктрины оказания помощи при тяжелой сочетанной травме и с недостаточным представлением хирургов об особенностях хирургической тактики при сочетанных повреждениях (Е.К.Гуманенко 1997 г., Г.Н. Цыбуляк с соавт. 2001 г., E.Ertel с соавт. 1997 г., H.-J Oestern 1999 г.).

Несмотря на большое число диагностических методов используемых для выявления повреждений живота (рентгенография, УЗИ, лапароцентез.

лапароскопия, KT, ангиография, сцинтиграфия, MPT) отсутствует единый диагностический алгоритм и показания к их применению, что приводит к задержке диагностирования интраабдоминальной травмы, позднему оказанию хирургической помощи или наоборот, выполнению диагностических(неоправданных) лапаротомий (А.С.Ермолов с соавт. 1999г., И.М. Фатхутдинов 2000г., E.Ertel с соавт.1997г., G.W .Schurink с соавт. 1997г., P.Bode с соавт. 1999г.).

Результаты лечения данной группы больных, в разных лечебных учреждениях, трудно поддаются сравнению вследствии различного подхода к классификации сочетанной травмы и определению ее тяжести.( Е.К.Гуманенко 1997г., H.-J Oestern 1999г.).

Цель работы: Улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме, основанное на совершенствовании методов оценки тяжести травмы, диагностической и лечебной тактик.

Исходя из этого, были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ структуры повреждений и результатов лечения пострадавших с закрытой травмой живота при сочетанных повреждениях.

2. Показать значение объективной оценки тяжести травмы и тяжести состояния при оказании помощи пострадавшим с повреждениями живота при сочетанной травме.

3. Усовершенствовать систему шкал ВПХ-МТ и ВПХ-СП с целью их адаптации к использованию у гражданского населения в мирное время.

4. Разработать алгоритм диагностики повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой, основанный на рациональном использовании инструментальных методов исследования и объективной оценке тяжести состояния при поступлении.

5. Уточнить показания к хирургическому лечению пострадавших с повреждениями органов брюшной полости, учитывая возможности современных методов диагностики.

Научная новизна исследования:

На анализе большого клинического материала обобщены результаты лечения пострадавших с абдоминальной травмой при сочетанных повреждениях, что позволило сделать достоверные выводы о особенностях современной диагностики и лечебных подходов у данной группы больных.

Предложен алгоритм диагностики пострадавших с закрытой травмой живота, основанный на рациональном использовании современных диагностических методов и объективной оценке тяжести состояния пострадавшего при поступлении в стационар.

С учетом возможностей современных диагностических методов уточнены показания к хирургическому лечению пострадавших с повреждениями органов брюшной полости при сочетанной травме.

Предложено дополнение к шкале ВПХ-МТ, позволяющее более точно оценивать тяжесть механических повреждений путем учета величины кровопотери. Предложено дополнить шкалу ВПХ СП баллом возрастного показателя, что позволяет более объективно оценить состояние пострадавшего при поступлении. Показана целесообразность и достоверность использования дополненных шкал ВПХ-МТ и ВПХ-СП в практической медицине для оценки тяжести состояния пострадавшего, выбора лечебно-диагностической тактики, прогнозирования исхода травмы. ' ' '

Практическая ценность:

Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических и травматологических стационаров, а также специализированных отделений, занимающихся ' лечением пострадавших с сочетанной травмой.

Использование дополнений к шкалам ВПХ-МТ и ВПХ-СП позволяет учитывать величину кровопотери и возраст пострадавшего, что приводит к более объективной оценке тяжести механического повреждения и тяжести состояния пострадавшего при поступлении в стационар.

Объективная оценка тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар позволяет избежать или свести к минимуму вероятность возникновения осложнений при проведении комплекса диагностических мероприятий.

Использование предлагаемого диагностического алгоритма позволяет своевременно определять тактику лечения повреждений живота при сочетанной травме, сокращая предоперационный период с 8,1 до 3,2 часа.

Апробация работы: Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции врачей России, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области. (Тверь, 2002г), 3538 заседании хирургического общества Москвы и Московской области 20 февраля 2003г, на заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов, включены в программу обучения студентов третьего и четвёртого курсов медицинского факультета РУДН, клинических ординаторов и аспирантов.

При оказании помощи пострадавшим с повреждениями живота при сочетанной травме разработанные автором шкалы объективной оценки тяжести состояния и тяжести механических повреждений (шкалы ДВПХ-СП и ДВПХ-МТ) и предложенный автором алгоритм исследований применяются . в хирургических отделениях НИИСП им Н.В.Склифосовского и городской клинической больницы № 64 с 2000

года, в клинике факультетской хирургии им К.Т.Овнатаняна Донецкого государственного медицинского университета и в хирургических клиниках Донецкого Областного Клинического Территориального Медицинского Объединения (ДОКТМО) с 2002г.

Департаментом здравоохранения Москвы изданы методические рекомендации "Диагностика и лечение повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой" в 2002г.

Основные положения выносимые на защиту:

1.' Использование дополненных шкал ВПХ-МТ и ВПХ-СП у пострадавших с сочетанной травмой способствует идентификации травмы для клинического и Статистического анализов, выбору диагностической и лечебной тактики, прогнозированию возможности развития осложнений и исхода повреждения.

2. Лечебные учреждения, в которых оказывается помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями, должны быть обеспечены круглосуточной службой ультразвуковой диагностики, что поможет в сжатые сроки выявить повреждения органов брюшной полости и определить тактику лечения.

3. Предлагаемый диагностический алгоритм сокращает время дооперационного обследования, исключает проведение диагностических лапаротомий, способствует снижению летальности у пострадавших с сочетанной травмой с 53,8 % до 42,3 % и снижению летальности в группе оперированных больных с 42,8 % до 35,4 %.

4. Использование комплекса современных методов диагностики (УЗИ, видеолапароскопия, КТ) позволяет проводить консервативное лечение пострадавших с гемоперитонеумом до 500 мл при остановившемся кровотечении.

Публикация результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, получен патент России на изобретение. Получен патент на изобретение № 2214782 "Способ оценки тяжести механической травмы" выданный Российским агентством по патентным и товарным знакам (РОСПАТЕНТ). Бюллетень №30 2003г. Соавторы,-М.М.Абакумов, В.И.Малярчук.

Объем и структура работы: Диссертация представлена на 223 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 47 таблиц, 7 рисунков, 8 диаграмм. Указатель литературы включает 267 источников (140 отечественных и 127 иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования. Работа основана на изучении результатов лечения 402 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме находившихся на лечении в НИИСП им Н.В.Склифосовского (276

больных) и Московской ГКБ №64 (126 больных) в период с 1997 по 2001гг и 266 пострадавших с изолированной травмой живота и груди. Всего проведен анализ результатов лечения 668 пострадавших.

Средний возраст больных с повреждениями живота при сочетанной травме 39,1 + 12,6 года. Соотношение мужчин и женщин 3,3: I (309: 93).

Автотравма явилась причиной повреждений у 192 (47,8 %) пострадавших, падение с высоты у 106 (26,4 %), избиение у 75(18,7 %), железнодорожная травма у 18(4,5 %), другие причины у 11(2,6 %). (Диаграмма № 1).

В 70,6% случаев (230 пострадавших) наблюдались повреждения трех и более анатомических областей тела. Наиболее часто повреждения органов брюшной полости сочетались с черепно-мозговой травмой (248 наблюдений), травмой груди (117) и повреждениями конечностей (126). 114 пострадавших (28,4%) поступали в коматозном состоянии (7 и менее баллов по шкале комы Глазго). Выраженное нарушение сознания (от 12 баллов и ниже по шкале комы Глазго) наблюдали у 169 (42,0%) пострадавших. С усугублением тяжести нарушения сознания прогрессивно увеличивается уровень летальности, достигающий 100% у пострадавших поступивших в стационар в состоянии терминальной комы.

Тяжесть повреждения и состояние пострадавших при поступлении оценивались по шкалам ВПХ-МТ и ВПХ-СП (Е.К.Гуманенко 1992, 1996, 1999 гг.).

У 294 (76,4%) пострадавших характер механических повреждений оценивался как тяжелый или крайне тяжелый (балл шкалы ВПХ-МТ выше 1).

Определение доминирующего повреждения сочетанной травмы проводили путем оценки тяжести повреждения каждой области тела с сопоставлением индексов тяжести между собой. О сочетании доминирующих повреждений говорили при равенстве индексов тяжести повреждения в различных анатомических областях тела. В соответствии с такой методикой выделено семь групп пострадавших (таблица 1).

Как видно из таблицы №1, наиболее часто доминирующим повреждением была травма живота - 212 (52,7%) пострадавших. ЧМТ доминировала у 93(23,1%) пострадавших, а травма груди у 42(10,4%). Наиболее тяжелый характер повреждений наблюдался у пострадавших с сочетанием доминирующих повреждений (17,2 балла по шкале ВПХ-МТ) и при доминировании ЧМТ (19,1 балла). Данные статистически достоверны (р< 0,05). В коматозном состоянии (7 и менее баллов по шкале Глазго) поступило 114 пострадавших (28,4%).

При поступлении в тяжёлом или крайне тяжёлом состояниях (балл шкалы ВПХ-СП выше 20) находились 235 (72,1 %) пострадавших Пропорционально росту оценке (в баллах) тяжести состояния при поступлении возрастала летальность.

Наиболее часто наблюдали повреждения печени (161 случай), селезенки (129 наблюдений) и сосудов брыжеек (66 наблюдений).

Повреждения органов желудочно-кишечного тракта (с полным нарушением целостности стенок или отрывом органа с нарушением его кровоснабжения) встретились у 22 пострадавших.

Таблица №1

Распределение пострадавших по локализации и тяжести доминирующего _| повреждения (по шкале ВПХ-МТ)__

Локализация " доминирующего повреждения Количество Пострадавших Тяжесть доминирующего повреждения (в баллах) Тяжесть повреждения живота (в баллах) Общая тяжесть повреждений (в баллах)

Абс.ч. % Х±м Х±м Х+м

., чмт ?3 23,1 8,79±0.6 1,82±0,2 19,1±1,3

Грудь 42 10,4 4,79±0,8 1,16±0,5 9,96±1,6

Живот 212 52,7 4,04±0,25 4,04±0,25 6,93±0,5

Позвоночник 5 5,6±2,4 1,3±0,4 10,6±3,5

Таз 22 5,5 5,5±Э,5 1,94±0,45 11,3±0,9

Конечности 4 0,1 2,07*0,8 0,55±0,5 3,2±2,0

Сочетание 24 5,9 4,34±0,8 3,8±0,8 17,2±2,8

Всего 402 100,0 5,3±0,25 3,02±0,16 10,88±0,54

318 (79,1%) пострадавших имели тяжелые и крайне тяжелые повреждения органов брюшной полости. У 95(23,6%) пострадавших отмечены множественные повреждения органов брюшной полости. Умерли 194 пострадавших (48,3%),из них 18 (9,3%) в течении первого часа с момента поступления.

Основной причиной смерти (в 52,1%) были острая массивная кровопотеря в сочетании с травматическим шоком. Смертельные исходы вследствие кровопотёри и шока наступали в первые часы или дни с момента поступления пострадавших в стационар. Пневмония явилась причиной смерти у 18,4% пострадавших. Смерть у этой группы больных наступала с 3-х суток с момента поступления.

Для обработки статистических данных, построения таблиц, графиков и редактирования текстового материала в работе использован компьютер IBM PC AT 580 с персональными программами. Статистическую обработку всех полученных данных выполняли с использованием пакета программ "Statistica" Version 5,0. Проверку соответствия анализируемых

параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия

2

согласия (X )• В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрические критерии Вилкоксона (для связанных) и Манна-Уитни (для несвязанных) выборок. При соответствии данных нормальному распределению использовали -критерий Стьюдента Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочстанными повреждениями

Шкалы ВПХ, несмотря на высокую степень объективности, универсальности и поликритериальность имеют резервы для дальнейшего совершенствования.

Нами проведено дополнение шкал ВПХ-МТ и ВПХ-СП оценкой (в баллах) величины истинной кровопотери и возраста пострадавшего.

Дополнение шкалы ВПХ-МТ величиной кровопотери

Стремясь избежать чрезмерного усложнения методики вычисления тяжести повреждения мы отказались от анатомической оценки степени повреждения органов вследствие отсутствия общепринятой классификации и трудоемкости вычисления. Тяжесть повреждения оценивали по величине кровопотери, являющейся одним из основных факторов определяющих летальность и частоту развития осложнений. Балльную оценку тяжести кровопотери (в зависимости от её величины) проводили анализируя результаты лечения 266 пострадавших с изолированной травмой груди и живота.

Группы пострадавших с травмой груди и живота были выбраны в связи с возможностью более точного измерения кровопотери, по сравнению с пострадавшими с травмой конечностей или костей таза. Средний возраст пострадавших 33,9 года. Соотношение мужчин и женщин 3,75 : 1( 210 : 56).

Наиболее часто при повреждениях живота источником кровотечения была поврежденная печень (60 наблюдений), а при травме груди - лёгкие (68 наблюдений).

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 64 (24,1 %) пострадавших. Наиболее часто наблюдали лёгочные осложнения гнойно-воспалительного характера (пневмония, плеврит, эмпиема плевры) развившиеся у 27(10,1 %) пациентов. Нагноение ран отмечено у 23 пострадавших (8,6 %). Другие осложнения: (панкреатит, спаечная кишечная непроходимость, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда и др.) наблюдались в единичных случаях.

Умерли 22 пострадавших. Основными причинами смерти была острая кровопотеря (у 10 больных), пневмония (у 4), острая сердечнососудистая и дыхательная недостаточность (у 4), панкреатит (у 2), инфаркт миокарда и ТЭЛА по одному наблюдению.

Показано, что с ростом величины кровопотери прогрессивно увеличивается и уровень летальности.

Оценку тяжести кровопотери проводили путем присвоения конкретной величине кровопотери соответствующего балла тяжести.

Балльную оценку тяжести кровопотери (в зависимости от её величины) проводили, путём преобразования суммарного индекса тяжести, полученного в результате сложения произведений значений уровней летальности и длительности утраты трудоспособности на их коэффициенты вклада по формуле используемой Е.К.Гуманенко (1992г.):

У = к1 х XI + к2х Х2, где

XI- уровень летальности в %;

Х2 - длительность утраты трудоспособности в сутках;

к1 - коэффициент вклада летальности равный 10;

к2 - коэффициент вклада длительности утраты трудоспособности, равный 0,3.

Уровень постоянной инвапидизации нами не учитывался, в связи с трудностями получения достоверной информации.

В результате расчёта оценка величины кровопотери (в баллах) получила следующий вид (таблица № 2).

Из таблицы №2 видно, что тяжесть повреждения (оцененная в баллах) возрастает в соответствии с увеличением величины кровопотери.

Введение в шкалу ВПХ-МТ балла величины общей кровопотери, существенным образом изменяет оценку тяжести повреждения.

Таблица №2.

Оценка величины кровопотери по дополненной шкале ВПХ-МТ

(в баллах)

Величина кровопотери (мл) Тяжесть повреждения в баллах

Менее 500 0,2

501-1000 0,4

1001-2000 1

2001-3000 6

Более 3000 10

Таким образом, дополненная шкала ВПХ-МТ включает в себя 79 наименований наиболее распространённых повреждений и величину кровопотери (Таблица № 3).

Таблица № 3.

Дополненная шкала тяжести повреждения ВПХ-МТ (дополнения шкалы бальной оценкой величины кровопотери выделены жирным

шрифтом)

Характер и локализация повреждений

Тяжесть повреждения (баллы)_

Лёгкие повреждения Ушибы или ограниченные повреждения мягких тканей Ушибы коленного сустава, сопровождающиеся гемартрозом Переломы поперечных позвонков Ушиб почек

Повреждения живота с мелкими разрывами внеорганных образований,

потребовавших лапаротомии

Одиночные переломы ребер (до трех)

Отрыв одного пальца (фаланги)

Кровопотеря до 500 мл

Перелом костей носа

Сотрясение головного мозга

Повреждения живота с краевыми разрывами паренхиматозных органов Перелом грудины

Вывихи плеча, предплечья, ключицы, кисти, стопы. Перелом челюстей

Одиночные переломы костей кисти или стопы

Повреждения менисков или связок коленного (голеностопного) суставов

Ушиб головного мозга легкой степени

Переломы вертелов, мыщелков, бугорков, коротких костей без смешения

Изолированные переломы костей таза Множественные односторонние переломы ребер

Переломы вертелов, мыщелков, бугорков, коротких костей со смещением

Кровопотеря от 500 до 1000 мл

Повреждения средней тяжести Множественные двусторонние переломы ребер <,

Множественные переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца в одном месте

Компрессионный стабильный перелом тела одного позвонка Закрытые множественные переломы костей кисти и стопы Сдавление груди с травматической асфиксией

Ушиб головного • мозга средней степени тяжести с закрытыми переломами костей черепа

Двух- или трехлодыжечные переломы костей голеностопного сустава Закрытые вывихи бедра, голени, открытый вывих стопы Открытый по типу перфорации или закрытый перелом пяточной или таранной костей

Открытый по типу перфорации или закрытый перелом костей голени, плеча, предплечья

0,05 0,1 0,1 0,1

0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3

0,3 0,3

0,3 0,3 0,3

0,4 0,4

0,5

0,6 0,6 0,6 0,6

0,6 0,7 0,9

0,9 0,9

Тяжелые повреждения Кровопотсря от 1001 до 2000 мл Кровопотеря от 2001 до 3000 мл Кровопотсря более 3000 мл

Отрывы нескольких (от 3 до 5) пальцев кисти

Обширные понреждения мягких тканей предплечья, кисти или стопы Открытые переломи костей кисти или стопы с обширными повреждениями мягких тканей Повреждения груди с ушибом легких Отрывы предплечья, кисти или стопы

Ушиб головного мозга средней степени тяжести с открытыми переломами костей черепа

Компрессионные переломы позвонков без повреждения спинного мозга

Множественные односторонние переломы ребер с разрывом легкого Отрывы голени или плеча

Открытые переломы костей голени, плеча, предплечья с обширным повреждением мягких тканей или крупных нервов Открытые по типу перфорации и закрытые переломы бедра Повреждения живота с разрывом одного паренхиматозного органа Повреждение позвоночника в любом отделе с частичным нарушением проводимости спинного мозга

Множественные переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца в двух местах без смешения Медиальный перелом шейки бедра

Повреждения поясничного отдела позвоночника с полным нарушением

проводимости спинного мозга

Повреждения груди с ушибом сердца

Повреждения живота с разрывом (отрывом) полого органа

Обширные повреждения мягких тканей или отслойка кожи сегмента

конечностей с/без перелома длинной кости

Повреждения нижнегрудного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга

Множественные двусторонние переломы ребер с разрывом одного легкого или другими повреждениями одной плевральной полости; задний или задне-боковой реберный клапан

Множественные переломы костей таза без смещения тазового кольца с разрывом тазового органа

Множественные переломы костей таза со смещением тазового кольца или с центральным вывихом бедра без повреждения тазовых органов Сдавление спинного мозга с нетяжелым ушибом Отрыв бедра

Разрыв диафрагмы с\без повреждения органов груди и живота Открытые переломы бедра с обширным повреждением мягких тканей или повреждением бедренной артерии

Повреждения живота с разрывом двух органов, один из разрывов -тяжелый

Повреждение верхнегрудного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга

Повреждения груди с передним или передне-боковым реберным клапаном

Множественные переломы костей таза со смещением тазового кольца и

1,0

6,0 10,0

1.0 1.0

1.0 1,0 2,0

2,0

3,0

3,0 3,0

4,0 5,0

5,0 6,0

8,0 9,0 10,0 10,0

повреждением тачовых органов

Тяжелый. ушиб головного мозга с повреждением верхних отделов ствола

Крайне тяжелые повреждения Разрушение костей таза с нарушением целости тазового кольца в трех и Солее местах без повреждения тазовых органов

Повреждения груди с множественными двусторонними переломами ребер."; разрывом' обоих легких или другими повреждениями обеих плевральных полостей

Повреждения ннжнешейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга Повреждения живота с разрывом трех органов (из них 2 разрыва -тяжелые)

Повреждения груди с разрывом главного бронха Разрушение костей таза с разрывом одного тазового органа Сдавление головного мозга с тяжелым ушибом

Повреждение верхнешейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга Разрушение костей таза с разрывом двух тазовых органов Повреждения живота с разрывом аорты, нижней полой, воротной или печеночной вен

Повреждение груди с разрывом аорты, сердца, крупных сосудов, отрывом легкого

Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением нижних отделов ствола

При анализе результатов лечения 402 пострадавших с абдоминальными повреждениями при сочетанной травме нами проведена количественная градация для традиционной характеристики тяжести повреждения в сопоставлении с дополненной шкалой ВПХ-МТ (Таблица

4)-

Таблица №4

Количественная градация традиционной характеристики травмы в сравнении с дополненной шкалой ВПХ-МТ

Традиционные градации Баллы дополненной шкалы ВПХ-МТ Летальность (%) Срок утраты трудоспособности (сутки)

Лёгкие 0,2 -0,6 0 <60

Средней тяжести 0,7-1,1 <0,5 >60

Тяжёлые 1,2-6,2 <25 >70

6,3-12,2 <60 >70

Крайне тяжёлые >12,2 >60 >70

Сравнительные результаты оценки тяжести повреждения пострадавших с сочетанной травмой по шкале ВПХ-МТ и её дополненным вариантом представлено в таблице № 5.

Таблица № 5

Сравнительные результаты оценки тяжести повреждения пострадавших с сочетанной травмой по шкале ВПХ-МТ и её дополненным

вариантом

Тяжесть повреждения Шкала ВПХ-МТ Дополненная шкала ВПХ-МТ

Баллы Кол-во больных Умерло (%) Баллы Кол-во больных Умерло (%)

Легкие до 0,4 30 0 до 0,6 29 0

Средней тяжести 0,5-0,9 8 1(12,5) 0,7-1,1 8 0

Тяжелые 1-6 158 21(13,3) 1,2-6,2 135 15(11,1)

6,1-12 66 39(59,1) 6,3-12,2 57 25(43,8)

Крайне тяжелые Более 12 140 133(95) Более 12,2 173 154(89,0)

Всего - 402 194(48,3) - 402 194(48,3)

Использование дополненных шкал ВПХ-МТ (с учётом кровопотери) позволил у 84(20,9%) пострадавших характеризовать повреждения как более тяжёлые (по сравнению с оценкой по шкале ВПХ-МТ).

Дополнение шкалы ВПХ-СП возрастным показателем

Расчёт возрастного балла был проведен путем многомерного шкалирования показателей возраста и летальности при ретроспективном изучении результатов лечения 402 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме.

Выявлено, что уровень летальности при сочетанной травме повышается в зависимости от возраста пострадавшего, что особенно выражено в группе больных от 61 года и старше.

Полученные коэффициенты значений для каждого возрастного интервала учитывали их реально взвешенный вклад в возможность развития летального исхода и осложнений. Полученные коэффициенты преобразованы в целые числа с последующей унификацией возрастного признака от 1 до 9 баллов [Е.К.Гуманенко 1992г.].

и

Таблица №6

Шкала оценки тяжести состояния пострадавших при поступлении в _лечебное учреждение - дополненная ВПХ-СП_

Признак Характеристика признака Оценка признака в баллах

Возраст До 41г 41 -60 61 -70 1 2 5

старше 70 8

Обычный 1

Кожный покров Синюшный Бледный 2 4

Серый 7

Характер внешного дыхания 11ормальное Частое(> 25 в мин) Патологическое 1 5 8

Аускультативные изменения в лёгких Отчётливое дыхание Ослабленное дыхание Отсутствие дыхания 1 3 7

Речевой контакт Нормальный Нарушен Отсутствует 1 3 6

Реакция на боль Сохранена Отсутствует 1 6

Зрачковый или роговичный рефлексы Сохранён Отсутствует 1 8

Величина зрачков Нормальные Узкие Анизокория Широкие 1 2 4 6

Характер пульса Нет аритмии Есть аритмия 1 8

60-80 1

81-100 3

Частота пульса (уд\мин) 101-140 <60 или >140 4 7

не определяется 9

101-140 1

100-90 или >140 3

Систолическое артериальное 70-89 4

давление (мм рт.ст.) 60-69 5

40-59 7

<40 8

<500 1

Ориентировочная величина кровопотери (мл) 501-1000 1001-2000 2001-3000 3 4 6

>3000 9

Шумы кишечной перистальтики Отчётливые Ослабленные Отсутствуют 1 3 5

В результате расчёта возрастной признак получил следующую балльную градацию: до 41 года - 1 балл, от 41 до 60 лет - 2 балла, от 61 до 70 лет - 5 баллов, старше 70-8 баллов. Таким образом, дополненная шкала ВПХ-СП включает в себя 13 объективных признаков (Таблица № 6).

Из таблицы № 7 видно, что индекс, равный 13 баллам, предполагает нормальное значение определяемых признаков и соответствует удовлетворительному состоянию. Индексы от 14 до 21 балла включают умеренные отклонения симптомов от нормы и соответствуют состоянию средней тяжести. Индексы от 22 до 32 баллов характеризуют тяжелое состояние пострадавшего и содержат от 2 до 3 признаков с существенным отклонением от нормальных значений. Значение индексов от 33 до 46 предполагает более значительное количество симптомов с выраженными отклонениями от нормы и определяют крайне тяжелое состояние. Индексы превышающие 46 баллов характеризуют критическое состояние.

Таблица №7

Количественные градации дополненной шкалой ВПХ-СП в сравнении с традиционной характеристикой тяжести состояния

Традиционные градации тяжести состояния Баллы дополненной шкалы ВПХ-СП Летальность (%) Частота развития осложнений (%)

Удовлетворител ьное 13 0 0

Средней тяжести 14-21 ДО 3 до 25

Тяжёлое 22-32 ДО 30 до 50

Крайне тяжёлое 33-46 до 85 до 90

Критическое Более 46 99-100 100

Сопоставление индексов тяжести с общепринятыми градациями состояния приведено в таблице № 8.

Практическое использование дополненных шкал ВПХ-МТ и ВПХ-СП позволяющих учитывать величину кровопотери и возраст пострадавших позволяет более объективно оценивать тяжесть повреждения и тяжесть состояния пострадавших при поступлении в стационар. Использование дополненных шкал ВПХ-МТ и ВПХ-СП у пострадавших с сочетанной травмой должно способствовать единству диагностического и лечебного подходов врачей всех специальностей,

участвующих в лечении данной группы больных, более точному прогнозированию возможности развития осложнений и исходу повреждения, идентификации травм для клинического и статистического анализов.

я

я н

£ с £ У

к с я га

я . о 8-1 52 Э

<55

о,« - о I

ж

X 1Я

0 ¡5

1 е § °

я с

£ о

я 4 ч я

СЗ 1—1

н и

я ж

4

05

се н

ю в о

с о

и

с

о ><

с га

а

3 <к

СО

I Я и я с: о с о

4

С

и

I

X

с п

а

5

к

а

ГЧ О

о Оч — о%

в со 2

О О, 5

? 1 =

* Я 5

_ с

¡IV

ш С

Я

я с; ю м Ь

§ Э-5

§ е- У

1=

*У 102 пострадавших смерть наступила в первые 24 часа с момента поступления и была связана непосредственно с объемом анатомических повреждений (кровопотеря, черепно-мозговая травма), а не с развитием осложнений. Эта группа больных при вычислении частоты возникновения осложнений не учитывалась.

Методом вариационной статистики (Манна-Уитни) доказано, что разница между показателями шкал статистически значима.

Анализ результатов диагностики повреждений живота у пострадавших с сочстанной травмой

Отсутствие или извращение клинических симптомов повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой, заставляет отводит ведущую роль в диагностике инструментальным методам обследования.. При неясной клинической картине у 289 пострадавших осуществляли ультразвуковое исследование органов брюшной полости, у 119 (видео)лапароскопию, у 29 лапароцентез. Компьютерная томография брюшной полости произведена 14 пострадавшим и сцинтиграфия (Тс-99м) - 4 . Два и более инструментальных метода использовано у 124 пострадавших (38 %). Обзорная рентгенография брюшной полости произведена 96 пострадавшим, цистография — 10.

Дополнительные методы исследования не использовались у 20 пациентов (4,9 %).

Задержка в использовании инструментальных методов исследования при поступлении у 26 пострадавших привел к поздней диагностике повреждений органов брюшной полости и задержке с проведением операции.

Наши исследования показали, что ни один из ныне применяемых инструментальных методов диагностики не является абсолютно точным или имеет ограничения к применению по тяжести состояния пострадавшего.

Ультразвуковая диагностика, являясь неинвазивной и высокоинформативной, у 10,5 % пострадавших с интраабдоминальными повреждениями при сочетанной травме, требующими оперативного лечения, не выявляет показаний к операции. Топическая диагностика повреждения возможна только у 38% пострадавших. Кроме того, УЗИ практически не информативно в диагностике повреждений органов желудочно-кишечного тракта.

Использование (видео) лапароскопии позволяет практически во всех случаях определить наличие гемоперитонеума. Однако субъективизм исследователя в 16,5% случаях приводит к завышению величины гемоперитонеума, что ведет к выполнению неоправданных лапаротомий. Кроме того, при лапароскопии невозможна диагностика внутриорганных повреждений паренхиматозных органов. Являясь инвазивным, метод сопряжен с опасностью повреждения органов брюшной полости и возникновению гемодинамических нарушений (вплоть до смерти пострадавшего) при проведении исследования.

Лапароцентез позволяет выявить лишь косвенные признаки повреждения, требует тщательного соблюдения методики проведения, и отличается большим числом ложноположительных результатов (при забрюшинных гематомах).

КТ являясь неинвазивным и высокоинформативным методом исследования для . своего выполнения требует транспортировки

пострадавшего в рентгенологический кабинет, что опасно у пострадавших находящихся в крайне тяжелом состоянии.

Анализ результатов лечения пострадавших с повреждением живота при сочетанием травме

Оперативные вмешательства проводимые при повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства распределены нами на следующие группы:

Неотложные - проводили пострадавшим одновременно с реанимационными пособиями. Они были направлены на устранение нарушений жизненно важных функций организма (как правило, при массивном внутрибрюшном кровотечении и повреждении органов желудочно-кишечного тракта);

Срочные операции - проводили пострадавшим при повреждении органов брюшной полости (печени, селезенки, поджелудочной железы, сосудов брыжейки) при увеличивающимся в процессе наблюдения свыше 500мл гемоперитонеуме, а также у пострадавших с нестабильной гемодинамикой при разрывах мочевого пузыря, проникающих в чашечно-лоханочную систему разрывах почки, разрывах диафрагмы. Операции проводили после стабилизации основных гемодинамических показателей;

Отсроченные операции - проводили, как правило, в сроки от нескольких дней до 3-4 недель после поступления в стационар пострадавшим с внутриорганными гематомами печени или селезенки имеющими тенденцию к увеличению размеров.

В отдельную группу нами выделены операции, выполняемые из-за возникших осложнений непосредственно не связанных с травмой. Показанием к их выполнению служат осложнения, возникающие вследствие травматической болезни, либо осложнений возникших в результате лечебных манипуляций.

Данное распределение операций на группы стало возможным с внедрением в хирургическую практику современных инструментальных методов исследования, результаты использования которых позволяют объективно оценить состояние поврежденных органов и избирательно подходить к решению вопроса о оперативном лечении.

Из 402 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме оперативные вмешательства произведены 265 (65,9 %). Распределение пострадавших по 4 группам операций представлено в таблице №9.

Ретроспективный анализ показал, что у 132 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме показания к неотложной операции на органах брюшной полости отсутствовали. 17 из них проведены диагностические лапаротомии, при которых повреждений органов брюшной полости требующих оперативного лечения и гемоперитонеума более 300 мл не выявлено.

У 16 пострадавших с не нарастающим гемоперитонеумом менее 500 мл, выявленным при проведении динамического УЗИ, абдоминальная

операция не выполнялась. У всех пострадавших данной группы при первичном УЗИ был выявлен гемоперитонеум, характеризующийся разобщением листков брюшины от 0,2 до 0,9 см. Отсутствие нарастания степени разобщения листков брюшины и распространения крови в другие отделы брюшной полости при многократных повторных ультразвуковых исследованиях свидетельствовали об отсутствии продолжающегося кровотечения. У выживших больных гемоперитонеум переставал определятся к 10-14 суткам с момента госпитализации.

Таблица №9.

Распределение пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме по характеру проведенных абдоминальных операций

Характер операции Число больных Умерли (%)

Неотложные Лечебные 173 72 (41,6)

Диагностиче ские 17 8(47,0)

Срочные 64 23(35,9)

Отсроченные 11 1(9,1)

Из-за возникших осложнений непосредственно не связанных с травмой 2 2(100)

Всего 267 106 (39,7)

Половина пострадавших (8 наблюдений) данной группы поступала в крайне тяжелом и критическом состояниях (более 33 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП) и имела тяжелые и крайне тяжелые анатомические повреждения (более 6,3 балла по дополненной шкале ВПХ-МТ) с общим объемом кровопотери от 40% ОЦК и выше, повреждением органов находящихся в трех и более анатомических областях. Таким образом исход травмы у этих пострадавших определялся тяжестью повреждений. В то же время в группе пострадавших (8 наблюдений) с тяжестью повреждений от 0,6 до 6,2 баллов уровень летальности не превышал общую у всех пострадавших с аналогичной тяжестью повреждения. При патологоанатомическом вскрытии величина гемоперитонеума у всех 10 умерших больных не превышала 400мл.

Показания к неотложному оперативному лечению были у 195 пострадавших. Оперированы 173 человека. Все операции проводили под эндотрахеальным наркозом. В первые 3 часа с момента поступления пострадавших в стационар начаты 124 (71,7 %) операции. Выполнение оперативного лечения в сроки свыше 3 часов были связаны с отсутствием убедительных данных за повреждение органов брюшной полости при первичном УЗИ, необходимостью выполнения лапароцентеза или лапароскопии (у 22 пострадавших), задержкой с использованием инструментальных методов исследования (у 27 пострадавших). Среднее время с момента поступления до начала операции у всех 173 больных составило 7,3 часа.

Наиболее часто показанием к оперативному вмешательству была травма селезенки (72 наблюдения) и печени (66 наблюдения). В 51 (29,5 %) наблюдениях имела место множественная травма живота. Повреждения органов брюшной полости доминировали у 137 оперированных пострадавших (79,2 %).

После операций выполненных по неотложным показаниям умерло 72 больных (41,6 %), из них 41 в первые сутки после поступления в стационар. Основной причиной смерти была . острая массивная кровопотеря в сочетании с травматическим шоком - 42 наблюдений, пневмония - 9 и последствия ЧМТ - 6 больных.

Сочетанные операции у пострадавших с показанием к неотложной лапаротомии проведены 124 больным (всего 131 операция). У пострадавших с неотложными показаниями к лапаротомии нейрохирургические операции проведены 25 больным. Из них у 5 (ПХО ран головы) они проводились в первую очередь и у одного пострадавшего одновременно с проведением спленэктомии. Во всех остальных 20 случаях нейрохирургические операции проводились после окончания хирургической операции.

Операции по поводу повреждений конечностей произведены 49 пострадавшим с неотложными показаниями к лапаротомии. В трех, случаях (наложение скелетного вытяжения) они опережали проведение лапаротомии и были проведены до диагностирования интраабдоминальных повреждений. Во всех остальных случаях проведение операций на конечностях (в том числе 9 операций остеосинтеза трубчатых костей) проводились после хирургического вмешательства.

В двух случаях оказание хирургической помощи у пострадавших с тяжелой торакальной и абдоминальной травмой начато с торакотомии.

Таким образом, при травме живота абсолютные показания к первоначальному проведению не абдоминальной операции встретились только у двух болышх (торакотомии). Во всех остальных ситуациях их проводили до диагностирования интраабдоминальных повреждений.

Показания к проведению срочной операции по поводу повреждений органов брюшной полости были у 64 пострадавших. Использование ультразвукового исследования у 37 пострадавших позволило выявить показания к оперативному вмешательству в процессе динамического наблюдения. У всех больных данной группы гемоперитонеум был выявлен уже при первичном УЗИ, однако его объем не превышал 400 мл. Сонографически определялось скопление крови в области поврежденного органа (под печенью, диафрагмой, селезенкой) с разобщением листков брюшины менее 10 мм. В процессе динамического УЗИ (через каждые 2 часа) отмечались признаки нарастания гемоперитонеума - разобщение листков брюшины свыше 10 мм более чем в трех анатомических областях брюшной полости - что являлось объективным показанием к проведению операции. УЗИ позволило осуществить топическую диагностику

(т.е.выявить источник кровотечения) лишь у 15 пострадавших (40,1 %) из 37. Наиболее частой причиной кровотечения у данной группы больных были поврежденная селезенка (17 наблюдений) и печень (13 наблюдений). Умерло 8 пострадавших (21,6%). Причинами смерти были: пневмония (4), шок и кровопотеря (3), черепно-мозговая травма (1).

У 9 пострадавших данной группы состояние при поступлении оценивалось как крайне тяжелое или критическое (более 33 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП). 12 пострадавших поступало в тяжелом состоянии (от 22 до 32 баллов). Оперативные вмешательства проводились в сроки от 1 до 30 часов с момента поступления.

Срочные операции по поводу разрыва мочевого пузыря выполнены 16 пострадавшим. В эту же группу отнесены и 5 операций произведенные пострадавшим с деструктивными изменениями в органах (желчный пузырь, участок тонкой кишки), возникшими вследствие их ушиба (без нарушения целости стенки органа), что клинически и морфологически проявилось через несколько часов после поступления. Все больные в предоперационном периоде находились в реанимационном отделении, что позволило провести восстановление гемодинамических показателей, диагностировать тяжесть и объем сочетанных повреждений и, исходя из этого, определить дальнейшую тактику лечения.

Отсроченные операции в связи с повреждением органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой проведены 11 больным. Все пострадавшие этой группы были оперированы по поводу повреждений селезенки. Показанием к оперативному вмешательству, у всех больных данной группы, являлось нарастание объёма внутриселезеночной гематомы с угрозой ее прорыва в брюшную полость.

В этой группе пострадавших смерть наступила у одного больного. Причина смерти - двухсторонняя сливная пневмония.

Таким образом, при быстро нарастающей дислокации мозга и явлениях дисфункции его ствола, при отсутствии признаков среднего или большого гемоперитонеума, в первую очередь выполнялась декомпрессия головного мозга. Торакотомия, как первая операция, выполнялась при большом или тотальном гемотораксе, явлениях декомпенсированной дыхательной недостаточности. Повреждения конечностей с повреждением магистральных артерий и профузным кровотечением являлись показаниями к началу оперативного пособия травматологами и ангиохирургами.

Пути улучшения оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота при сочетанной травме

Основным принципом диагностики, залогом эффективного лечения пострадавших с сочетанной травмой является максимально быстрое выявление повреждений.

Анализ результатов лечения 208 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме позволяет нам рекомендовать следующий лечебно-диагностический алгоритм и последовательность исследований:

При неясной клинической картине, учитывая высокую информативность и простоту сонографии, осмотр хирурга дополняли УЗИ,' которое проводили в первые 15-20 минут с момента поступления пострадавшего. При отсутствии ультразвуковой картины признаков повреждения органов брюшной полости или выявлении гемоперитонеума до 400-500мл УЗИ повторяли через 1-2 часа. За это время пострадавшему проводили реанимационные мероприятия, консультации врачей различных специальностей, инструментальную диагностику сочетаиных повреждений. При выявлении гемоперитонеума от 500 мл и более больному ставили показания к оперативному лечению. Анализ наблюдений показал, что при сомнительных данных повторного УЗИ, когда нельзя достоверно судить о характере интраабдоминальных повреждений, целесообразно выполнить лапароскопию (при тяжелом состоянии пострадавшего - до 32 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП) или лапароцентез (при крайне тяжелом состоянии - свыше 32 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП), что позволяет выявить недоступные для сонографии повреждения, избежать задержки с оперативным вмешательством или отказаться от него. При выявлении внутриорганных гематом (печени, селезенки) и отсутствии гемоперитонеума проводили динамические УЗИ с допплеровским исследованием и, если позволяет тяжесть состояния пострадавшего, КТ. Нарастание размеров гематом, выявлении в них при УЗдопплерографии артериального или артериовенозного кровотока, является показанием к операции.

Таблица№10

Результаты лечения пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме в зависимости от тяжести состояния пострадавших и

использованного лечебно-диагностического алгоритма

Баллы дополненно й шкалы ВПХ-СП Показатели при ранее применявшихся алгоритмах исследования Показатели при применении предлагаемого диагностического алгоритма

Всего пострада вших Оперир овали Всего умерли Летальность (%> Всего пострадав ших Оперир овали • Всего умерли Летальность (%)

13 6 1 - - ' 4 - -

14-21 38 27 2 5.3 54 33 - -

22-32 68 59 20 29,4 64 54 16 25,0

33-46 39 27 33 84,6 26 19 21 80,8

Более 46 57 25 57 100 46 22 45 97,8

Всего 208 138 (663%) 112 53,8 194 127 (65,4%) 82 423

Данная лечебно-диагностическая тактика использована у 194 пострадавших. Оперативные вмешательства в связи с травмой живота

произведены 127 (65,4 %) больным. Среднее время с момента поступления до операции у пострадавших с неотложными показаниями составило в среднем 3,2 часа, что на 4,9 часа меньше среднего времени до операции в группе пострадавших у которых данный диагностический алгоритм не применялся (8,1 часа) (р<0,01). При этом удалось избежать диагностических лапаротомий. Результаты лечения пострадавших в зависимости от выбранной лечебно-диагностической тактики представлены в таблице №.10.

Из таблицы №10 видно, что предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм позволяет не только ускорить дооперационное обследование пострадавшего, но и выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения, что способствует снижению летальности у данной группы больных с 53,8 % до 42,3 % (р < 0,05). Летальность среди пострадавших, оперированных по поводу травмы органов брюшной полости, снизилась с 42,8 % (59 летальный исход у 138 пострадавших) до 35,4 % (45 летальных исхода на 127 пострадавших) (р < 0,05).

Уменьшение времени дооперационного обследования и использование инвазивных методов исследования (лапароскопия и лапароцентез) без задержки, но только при неясной клинической и сонографической картинах, позволяют добиться снижения летальности при всех степенях тяжести механических повреждений и исключить проведение диагностических лапаротомий. Особенно ярко это прослеживается при тяжелых и крайне тяжелых сочетанных повреждениях (свыше 1,2 баллов по дополненной шкале ВПХ-МТ).

У всех 24 пострадавших с гемоперитонеумом менее 500 мл крови без признаков продолжающегося кровотечения (что было установлено инструментальными методами диагностики) применение предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма позволило избежать неоправданной лапаротомии.

В группе больных, которым была использована предлагаемая лечебно-диагностическая схема, основной причиной смерти была острая кровопотеря в сочетании с травматическим шоком (49 наблюдений). У 48 пострадавших летальный исход наступил в первые сутки с момента поступления. В более поздний период основной причиной смерти была пневмония (10 наблюдении), нарастающий отек и дислокация головного мозга (8 наблюдений). Осложнения развились у 61 пострадавшего (у 43,6% пострадавших проведших в стационаре более I суток).

Опыт практического применения балльных оценок, проведённых по дополненным шкалам ВПХ, показал, что они в значительной степени определяют диагностический и лечебный алгоритмы оказания помощи пострадавшим.

Алгоритм обследования органов брюшной полости у гтострадавш их с сочетанной травмой

Выводы

1. Повреждения живота при сочетанной травме - один из наиболее тяжелых видов повреждений, летальность при которых достигает 48,3 %. Пропорционально росту оценки тяжести состояния при поступлении возрастает летальность. Наиболее часто повреждения органов брюшиой полости сочетаются с ЧМТ (у 61,7 % пострадавших), травмой груди (29,1 %) и повреждениями конечностей (313 %)• Множественные повреждения органов брюшной полости наблюдаются в 23,6 % случаев.

2. При сочстанной травме наиболее часто доминирующими являются повреждения органов брюшной полости (52,7 %). Наиболее тяжёлые повреждения наблюдаются у пострадавших с сочетанием доминирующих повреждений и при доминировании ЧМТ.

3. Дополнение шкалы ВПХ-МТ оценочным баллом величины кровопотери, в связи с ведущим значением последней в исходе травмы, позволяет более точно характеризовать тяжесть анатомических повреждений. Дополнение шкалы ВПХ-СП баллом возраста, позволяет адаптировать эту шкалу к повреждениям мирного времени н использовать её для объективной оценки состояния пострадавших.

4. Использование дополненных шкал ВПХ-МТ и ВПХ-СП у пострадавших с сочетанной травмой способствует идентификации травмы для клинического и статистического анализов, выбору оптимальной лечебно-диагностической тактики, прогнозированию возможности развития осложнений и исхода повреждения.

5. Ведущим методом неинвазивной инструментальной диагностики повреждений живота при сочетанной травме является УЗИ, оценка данных которого в динамике позволяет определить степень повреждения органов и выбрать адекватную лечебную тактику.

6. Лечебные учреждения, в которых оказывается помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями, должны быть обеспечены круглосуточной службой ультразвуковой диагностики, что поможет в сжатые сроки выявить повреждения органов брюшной полости и определить тактику лечения.

7. Предлагаемый диагностический алгоритм, сокращает время дооперационого обследования, исключает проведение диагностических лапаротомий, способствует снижению летальности у пострадавших с сочетанной травмой с 53,8 % до 42,3 % и снижению летальности в группе оперированных больных с 42,8 % до 35,4 %.

8. При выявлении гемоперитонеума до 500 мл без признаков продолжающегося кровотечения пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой показано консервативное лечение с динамическим клинико-инструментальным наблюдением.

Практические рекомендации

1. Определение тяжести повреждения и функциональных нарушений у пострадавших с сочетанной травмой необходимо проводить используя объективные методы их оценки.

2. Для объективной оценки тяжести состояния пострадавшего и тяжести механической травмы у гражданских лиц, целесообразно использовать дополненные шкапы ВПХ-СП и ВПХ-МТ, позволяющие учитывать возраст больного и величину истинной кровопотери.

3. При отсутствии клинической картины интраабдоминальных повреждений, всем больным с сочетанной травмой в первые 30 минут с момента поступления необходимо проводить УЗИ брюшной полости. При отсутствии сонографических признаков повреждения в течении 24 суток необходимо проводить УЗ-мониторинг брюшной полости через каждые 3-4 часа, а затем два раза в сутки до перевода больного из реанимационного отделения.

4. При выявлении гемоперитонеума свыше 500 мл пострадавшему показано оперативное лечение. При сомнительных данных УЗИ, когда невозможно полностью исключить повреждения органов брюшной полости целесообразно, отказавшись от повторных УЗисследований, выполнить лапароскопию (при тяжелом состоянии пострадавшего - оценка по дополненной ВПХ-СП менее 46 баллов) или лапароцентез (при крайне тяжелом или критическом состояниях -оценка по дополненной ВПХ-СП 46 баллов и более).

5. При выявлении внутриорганных гематом и при отсутствии гемоперитонеума показано проведение динамических УЗИ с допплеровским исследованием и (если позволяет . тяжесть пострадавшего) КТ. Нарастание размеров гематом, появление в ней артериального или артериовенозного кровотока показанием к операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Иоффе Ю.С. Диагностика и лечение повреждений органов брюшной полости в сочетании с черепно-мозговой травмой // Хирургия. -1985. - № 11. - С. 37-42.

2. Иоффе Ю.С., Лебедев Н.В., Абакумов М.М. Черепно-мозговая травма в сочетании с повреждениями живота //Актуальные вопросы неотложной нейрохирургии и невропатологии: Труды НИИСП им Н.В.Склифосовского. - 1985.-Т.61. -С.6.1-67.

3. Лебедев Н.В. Особенности диагностики повреждений органов брюшной полости в сочетании с черепно-мозговой травмой // 111 конференция научно-учебного центра "Применение физико-химических методов исследования в науке и технике" - 1990. - Часть 2. Москва. С. 72.

4. Лебедев В.В., Голиков П.П., Сувалян А.Г., Давыдов Б.В., Лебедев Н.В., Рахими К., И.,Петриков С.С., Лазарева Е.Б., Мартыненко A.B. Клинические предпосылки к раннему остеосинтезу при черепно-мозговой травме, сочетанной с травмой конечностей // Нейрохирургия. -- 1999.-№ 1.С. 19-25,

5. Малярчук В.И., Лебедев Н.В., Абакумов М.М. Использование шкал тяжести травмы при сочетанных повреждениях // Вестник Российского Университета Дружбы народов, Сер.Медицина. - 2000. -№i:-C. 60-62.

6. Лебедев Н.В., Корольков А.Ю., Зенченко Ю.И. Диагностика травмы печени при тяжелой сочетанной травме // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Материалы международной конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора Владимира Владимировича Виноградова). 2000. - С.198 - 199.

7. Лебедев Н.В., Шадин И.М. Особенности диагностики и лечения сочетанной абдоминальной и черепно-мозговой травмы //Научно-практическая конференция посвященная 5-летию больницы МО РАН в г.Троицке. - 2000. - С. 53 - 55.

8. Лебедев Н.В., Малярчук В.И., Абакумов М.М. Особенности диагностики и лечения сочетанной абдоминальной и черепно-мозговой травмы // Вестник Российского Университета Дружбы народов, Сер.Медицина - 2000. - № 3. - С. 107 - 110.

9. Лебедев Н.В. Проблема объективной оценки тяжести сочетанной и множественной травмы // Нейрохирургия. - 2000. - № 4. -С. 54-58.

Ю.Лебедев Н.В., Петенко О.Н. Объективная оценка тяжести травм при сочетанных повреждениях живота // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической хирургии: Сб. научных работ. Тверь,2001. - С. 116-118.

ПЛебедев В.В., Крылов В.В., Лебедев Н.В., Соколов В.А. Сочетанная черепно-мозговая травма // Черепно-мозговая травма,-

Клиническое руководство. — Т. 2. Москва.: Изд-во "Антидор", 2001. - С.

523 -559.

12. Абакумов М.М., Лебедев 11.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. - 2001. - №6. - С. 24 - 28.

13. Абакумов М.М., Ложкин A.B., Хватов В.Б., Лебедев Н.В., Кобзева E.H. Влияние массивной кровопотери на оценку степени тяжести заболевания по шкале APACHE-II: Тезисы конференции " Клиническая и производственная трансфузиология - единство целей, г. Москва, 7-8 июня 2001г. " // Проблемы гематологии и переливания крови. —2001. - №3. - С. 45.

14. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями // Вестник хирургии.-2001.-Т. 160.- N6. - С. 42-45.

15. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Лечебно-диагностическая тактика при сочетанной абдоминальной травме //. Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи: Сборник научных трудов, посвященный 70-летию НММ скорой помощи им И.И.Джанелидзе и 20-летию отдела (клиники) сочетанной травмы.-Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И.И.Джанелидзе -СПб,-

2002. - С. 63-71.

16. Лебедев Н.В., Абакумов М.М., Малярчук В.И. Пути улучшения диагностики повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме // Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области. Тверь. - 2002. - С. 97 - 98.

17. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Картавенко В.И., Лебедев Н.В., Малярчук В.И., Дубров Э.Я. Диагностика и лечение повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой. Методические рекомендации. Департамент здравоохранения Москвы. 2002. - 21 стр.

18. Лебедев Н.В., Абакумов М.М., Малярчук В.И. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме // Хирургия. - 2002. - №12. -С. 53 -58.

19. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Особенности диагностики и определения рациональной лечебной тактики при закрытой сочетанной травме живота II Российский медицинский журнал. - 2003. -№2.-С. 17-20.

20. Лебедев Н.В., Абакумов М.М., Малярчук В.И. Консервативное лечение пострадавших с повреждением печени при сочетанной травме: Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. // Анналы хирургической гепатологии. -

2003. - Т.8. -.№ 2. - С.149.

Лебедев Николаи Вячеславович (Россия) Лсчсбио-диагностическая тактика при повреждениях живота у пострадавших с сочетанной травмой

Работа основана на изучении результатов лечения 402 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме. Дополнение к шкапам ВПХ, позволяющие учитывать величину кровопотери и возраст пострадавших позволяет более объективно оценивать тяжесть повреждения и тяжесть состояния пострадавших при поступлении в стационар.

Предлагаемый диагностический алгоритм, сокращая время дооперационого обследования и исключая проведение диагностических лапаротомий, способствует снижению летальности у пострадавших с травмой живота при сочетанных повреждениях с 52,3% до 43,6% и снижению летальности в группе оперированных больных с 42,1% до 36,8%.

Своевременное использование комплекса современной диагностической, аппаратуры (УЗИ, видеолапароскопия, КТ) позволяет проводить консервативное лечение пострадавших с гемоперитонеумом до 500 мл при остановившемся кровотечении, исключив выполнение экстренных диагностических лапаротомий.

Nicolai V. Lebedev (Russia) Diagnostics and management of the abdominal injury in case of multitrauma

The work is based on the analysis of the results of treatment of 402 patients with the abdominal injury in case of multitrauma. Addition to ВПХ scales including the value of the loss of blood and the age of the patient makes evaluation of the severity of injury and patient's condition more objective.

The offered diagnostic algorithm shortens preoperative examination and excludes diagnostic laparotomies. It helps to decrease mortality of patients with the abdominal injury in case of multitrauma from 52,3% to 43,6%. Postoperative mortality is decreased from 42,1% to 36,8%.

The use of modern methods of diagnostics (abdominal sonography, videolaparoscopy, computed-tomography) allows conservative treatment of hemoperitoneum less than 500 ml in case of stopped bleeding.

Подписано в печать З.Х1- 0& Формат 60x84/16. Тираж Усл. печ. л. У- Заказ Я /О

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3