Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер

07-4 867

На правах рукописи

ПАШКОВ Ваднм Геннадьевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванова Валентина Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор Кочергаев Олег Викторович Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Зашита состоится года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, Самара, пр.К. Маркса, 165 «б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан <<^>> ¿^3*^2007 года. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

, " " ! 3

' . s ■■ I

--— — ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Политравма является одной из трех ведущих причин смертности населения, а среди лиц в возрасте до 40 лет занимает первое место (Вагнер Е.А., 1994; Краснов А.Ф., 1995; Котельников Г.П, 2002; Гуманенко Е.К., 2006; Шукурбаев К.А., 2006; Deneuville М., 2002).

Среди пострадавших особое место занимают больные с травмой груди, летальность при которой достигает 50-60%. Причинами неудовлетворительных результатов лечения являются сложность и многообразие патогенеза повреждения груди, скоротечность развития патологических процессов и высокий процент осложнений, которые приходятся на первые двое суток заболевания (Иванова В.Д., 2003; Колесников В. В., 2006; Котельников Г.П., 2006; Погодина А.Н., 2006; Соколов В.А., 2006; McSwain N. Е., 1992; Fischer R.P., 1995).

Особенно тяжело протекает травма груди с нарушением реберного каркаса, которая сопровождается гемотораксом, пневмотораксом, нарушением легочной вентиляции и травматическим шоком (Тахтамыш М.А., 2004; Жесткое К.Г., 2006; Маркевич В.Ю., 2006; Шалот Ю.Б., 2006; Karen D. V., 1997; Tanaka Н., 2002; Wilson R. F., 2002).

Несмотря на то, что диагностика и лечение повреждений груди в целом разработаны, требует уточнения выбор объема хирургических вмешательств с учетом современных возможностей выполнения симультанных операций при сочстанных повреждениях (Кочергаев О.В., 1999; Погодина А.Н., 2005; Агаджанян В.В., 2006; Колесников В.В., 2006; Шапог Ю.Б., 2006; Шукурбаев К.А., 2006; Kochno Т., 1994; Ahmed Z., 1995; Miles D.L., 1995).

Улучшение результатов лечения пострадавших с травмой груди связано с расширением возможностей неинвазивных методов диагностики. Однако использовать компьютерную томографию и ядерно-магнитную томографию можно только при стабильном состоянии больного либо по мере его стабилизации. Поэтому диагностика повреждений груди чаще всего базируется

на данных рентгенологического метода диагностики, ультразвуковом исследовании и пункции плевральной полости, диагностическая ценность которых при различной патологии изучена недостаточно. Сложными остаются вопросы устранения ранних легочно-плевральных осложнений у пострадавших, декомпрессия и дренирование плевральных полостей при лечении множественных переломов ребер с эффектом нестабильности грудной клетки, выбор способа фиксации костных фрагментов при реберном клапане (Тахтамыш М.А., 2004; Жесткое К.Г., 2006; Поветьев А.В., 2006; Macentyre N.R., 2001; Tanaka Н., 2002).

Среди инвазивных методов диагностики и лечения при заболеваниях и травмах органов грудной клетки важное место в настоящее время отводится вцдеоторакоскопии (Корымасов Е.А., Письменный А.К., 2002; Погодина А.Н., 2005; Абакумов М.М., 2006; Замятин В.В., 2006; Маркевич В.Ю., 2006; Mattox K.L., 1996; Rao A.D.,1999). Однако возможности данного метода в конкретных клинических ситуациях детально не изучены. Все это заставляет совершенствовать способы вмешательств и тактические подходы при оказании помощи данной категории пострадавших.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пострадавших с закрытой травмой груди с множественными переломами ребер, осложненной развитием гемоторакса и флотирующего реберного клапана, путем применения видеоторакоскопичсских технологий и разработки способов стабилизации створчатых переломов ребер.

Задачи исследования

1. Проанализировать причины и характер множественных переломов ребер, а также особенности осложненного их течения у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди.

2. Изучить диагностическую ценность различных методов исследования для выявления гемоторакса у пострадавших с закрытой травмой груди с множественными переломами ребер.

3. Определить эффективность видеоторакоскопических технологий при лечении гемоторакса в зависимости от тяжести состояния пострадавших с множественными переломами ребер с позиции доказательной медицины.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику способ лечения створчатых переломов ребер у пострадавших с травмой 1РУДИ с использованием видеоторакоскопии.

5. Изучить клиническую эффективность предложенного способа лечения створчатых переломов ребер с позиции доказательной медицины.

Научная новизна

Определена диагностическая ценность различных методов исследования для выявления гемоторакса у пострадавших с закрытой травмой груди.

Доказана эффективность видеоторакоскопических технологий при лечении гемоторакса. Установлено, что видсоторакоскопия не усугубляет тяжесть исходного состояния пос!радавших.

Впервые разработан и применен способ закрытой стабилизации створчатых переломов ребер с помощью перикостального лигировапия отломков ребер под контролем видсоторакоскопии (Патент РФ на изобретение №2271761 от 24.02.2004 г. и рационализаторское предложение №430 от 10.02.2004 г.).

При лечении переломов ребер применен способ субплевральной блокады через катетер, установленный под контролем эндовидеоторакоскопии (рационализаторское предложение №428 от 10.02.2004 г.).

Впервые разработаны и применены устройства для вытяжения переднего, передне-бокового и бокового реберных клапанов (Патенты РФ па полезные модели №39067 от 20.07.2004 г. и №39802 от 20.08.2004 г.; рационализаторское предложение №432 от 10.02.2004 г.).

Доказано преимущество разработанного способа лечения пострадавших со створчатыми переломами ребер по сравнению с методом «внутренней пневматической стабилизации».

Практическая значимость

Проведенная оценка диагностической ценности инструментальных методов при гемотораксе у пострадавших с закрытой травмой груди позволяет оптимизировать и ускорить процесс обследования.

Применение видеоторакоскопии не усугубляет тяжесть состояния пострадавшего, позволяет безопасно устранить гемоторакс, остановить кровотечение и выполнить направленное дренирование плевральной полости. Это, в свою очередь,, способствует уменьшению частоты легочных и плевральных осложнений, снижению частоты показаний к торакотомии и снижению летальности.

Использование способа закрытой стабилизации с помощью перикостального лигирования под контролем видеоторакоскопии снижает частоту легочно-плевральных осложнений, летальность, длительность госпитализации и улучшает результаты лечения в целом.

Внедрение результатов исследования Основные тактические и технические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в__ работу хирургических отделений МУЗ «Городская больница №2 им. В.В. Баныкина» и МУЗ «Городская больница №4» г. Тольятти, торакального хирургического отделения ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина» и подтверждены актами внедрения. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация результатов исследования Результаты исследования доложены и обсуждены на межгородской научно-практической конференции врачей «Политравма» (Тольятти, 2004); на межрегиональной научно-практической конференции «Травматический шок» (Тольятти, 2004); на юбилейной межрегиональной конференции, посвященной 30-летию медико-профилактической службы ОАО «АВТОВАЗ» (Тольятти, 2005); на XXV съезде врачей «Управление качеством здравоохранения через

новации» (Самара, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (Самара, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 1 из них в центральной печати. Получено 3 Патента РФ на изобретение и полезные модели, 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав изложения собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 269 источников, из них 200 отечественных и 69 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 64 рисунками.

Положения, выносимые иа защиту

1. Видеоторакоскопия является эффективным и безопасным методом диагностики и лечения гемоторакса у пострадавших с закрытой травмой груди.

2. Использование конструкций для стабилизации реберного клапана у пострадавших с множественными створчатыми переломами ребер и парадоксальным дыханием создает условия для расправления легких, исключает их вторичную травматизацию, что является основой профилактики дыхательной недостаточности и развития легочных осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных Проведен анализ лечения 109 пострадавших с множественными переломами ребер, осложненными гемотораксом, и 52 пациентов, у которых были створчатые переломы ребер с развитием парадоксального дыхания, за период 1998-2006 гг., находившихся на лечении в хирургическом, нейрохирургическом и травматологическом отделениях МУЗ «Городская больница №2 им. В.В. Баныкина» г.Тольятти. Больные были распределены в

две группы, соответствующие двум временным периодам и алгоритму ведения (до 2001 года видеоторакоскопия больным с травмой груди не проводилась).

Из 109 пострадавших с множественными переломами ребер, осложненными гемотораксом, I группу (контрольную) составили 67 больных, у которых диагностику и лечение осложнений травмы груди проводили традиционными способами. Во II группу (основную) вошли 42 больных, у которых наряду с традиционными методами применяли видеоторакоскопию. Характеристика групп больных, свидетельствующая об их сопоставимости, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных с множественными переломами ребер, осложненными гемотораксом

N Характеристика пострадавших Контрольная группа (п=67) Основная группа (№=42)

1 По полу. • мужчины - женщины 62 5 40 2

2 Средний возраст больных 44,25±Э,18 45,95±2,11

3 Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П(МТ) в баллах Тяжесть травмы груди по шкале ВПХ-П(МТ) в баллах Тяжесть состояния по ткале ВПХ-СП в баллах 11,4±0,18 7,6±1,14 27,Э±1,Э2 11Д±0,64 7,4±0,24 25,4±1,06

Пострадавшие со створчатыми переломами ребер разделены на 2 группы. I группу (контрольную) составили 28 пациентов, у которых лечение реберного клапана проводили методом «внутренней пневматической стабилизации». Во II группу (основную) вошли 24 пациента, у которых лечение реберного клапана проводили разработанным нами способом стабилизации реберного клапана. Характеристика больных в труппах представлена в таблице 2, из которой следует, что группы больных сопоставимы по представленным критериям, что свидетельствует о возможности проведения сравнительного анализа.

Таблица 2

Характеристика пострадавших с реберным клапаном_

N Характеристика пострадавших Контрольная группа (п-28) Основная группа (п-24)

1. По полу: - мужчин 24 19

-женщин 4 5

2. Средний возраст пострадавших 48,95±3,51 47,85±0,89

3. Вариант реберного клапана Передний Передне-боковой Боковой 6 11 11 4 9 11

Тяжесть повреждений по ВПХ-П(МТ) в баллах П,6±0,4Э 11,4±0,82

4. Тяжесть травмы груди по ВПХ-П(МТ) в баллах 7,9±0,24 7,8±0,56

Тяжесть состояния по ВПХ-СП в баллах 29,9*1,17 31,4±1,13

Методы исследования

Пострадавшие с травмой груди были обследованы по единой схеме. При физикалыюм исследовании для точного описания и количественной оценки тяжести механических повреждений и тяжести состояния пострадавших нами были использованы шкалы оценки тяжести повреждений при механических травмах «ВПХ-П (МТ)» и тяжести состояния «ВПХ-СП» (Гуманенко Е.К., 1992). В соответствие со шкалой «BITX-П (МТ)» были выделены группы пострадавших со средней тяжестью механических повреждений (0,05-0,9 баллов), с тяжелыми повреждениями (1,0-12,0 баллов) и с крайне тяжелыми повреждениями (более 12,0 баллов). Рентгенологическое исследование грудной клетки проводили с помощью передвижного аппарата «АРМАН» модели 9Л5 и «PHILIPS» (PRACTIX 400). Ультразвуковое исследование проводили с помощью аппаратов «Aloka» SSD-500 и ATL HDI -3500, цифровыми конвексными датчиками с диапазоном 2-5 МГц. Видеоторакоскопию выполняли с помощью торакоскопов фирмы «Эндомедиум-104430» с комплектом инструментов «Эндомедиум», камеры «Эндокам - 450» и монитора «Panasonic WV-CM 2080»; осветителя ксенонового «Эндомедиум ОК-200/100»; аквапуратора «Эндомедиум АМ-б/10-02». Для работы использовали торакоскоп

с прямой крупноформатной оптикой 0°, диаметром 5 мм; торакоскоп с косо-боковой оптикой - 45°, диаметром 5 мм, а также набор остроконечных и тупоконечных троакаров и торакопортов диаметром 5 и 10 мм. Для обработки результатов исследований применяли параметрические (критерий t- Стьюдента) и непараметрические (критерий х2- Пирсона и двусторонний точный критерий Фишера) статистические методы, критерии доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000). Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами были значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более.

Результаты лечения пострадавших с множественными переломами ребер, осложненными гемотораксом

Среди пострадавших с закрытой изолированной и сочстанной травмой груди с множественными переломами ребер, осложненными гемотораксом, мужчин было 100 (91,74%), женщйп - 9 (8,26%). Причинами множественных переломов ребер, осложненных гемотораксом, у 27 (24,77%) пострадавших были дорожно-транспортные происшествия, у 4 (3,67%) - кататравма, у 48 (44,03%) - противоправные действия, у 30 (27,53%) - бытовая травма. У 27 (24,8%) больных имела место -изолированная травма, а у 82 (75,2%) -политравма. Из 109 пострадавших у 19 пациентов был диагностирован шок I степени, у 21 - II степени, у 15 - III степени, у 54 больных показатели гемодинамики были стабильными. У 82 (75,2%) пациентов острая дыхательная недостаточность была в стадии компенсации, у 27 (24,8%) - в стадии декомпенсации.

Изучена диагностическая ценность различных методов исследования у 109 пострадавших с верифицированным диагнозом гемоторакса. По данным рентгенологического обследования гемоторакс был выявлен у 68 (62,4%) больных. Такие результаты рентгенологического метода исследования у пострадавших были связаны с трудностями проведения исследования на фоне реанимационных и противошоковых мероприятий, а с также тяжелым общим состоянием пациентов, обусловленным сопутствующими повреждениями. Ультразвуковое исследование при травме груди из 109 пациентов проведено 82

(75,2%). У 71 (86,6%) при этом диагностирован гемоторакс. Ограничивало проведение ультразвукового исследования у больных с закрытой травмой груди наличие подкожной эмфиземы. В то же время там, где метод удалось использовать, он позволял не только диагностировать гемоторакс, но и провести дифференциальную диагностику с ушибом легкого, субплевральной гематомой, определить объем плеврального содержимого и давал его качественную характеристику (лизированная кровь, фрагментированный плеврит, свернувшийся гемоторакс). Диагностическая плевральная пункция была выполнена у 74 (67,9%) пострадавших. Диагноз гемоторакса был подтвержден только у 41 (55,4%) пациента. У 13 (17,6%) больных плевральная пункция дала ложнололожительный результат (получена кровь при отсутствии кровотечения в плевральную полость), у 20 (27,0%) ложноотрицательный результат (при пункции кровь из плевральной полости не получили, а гемоторакс был подтвержден другими методами). Только при комплексном использовании ренгенологического, ультразвукового методов, а также диагностической плевральной пункции диагноз гемоторакса был установлен у 109 (100%) пострадавших.

Для сравнительной оценки эффективности методов лечения больных с множественными переломами ребер, осложненными гемотораксом, мы ориентировались на критерии, описанные А.К. Письменным, Е.А. Корымасовым и И.М. Федориным в монографии «Спонтанный пневмоторакс» (2002). Выраженность достигнутого успеха при лечении гемоторакса нами оценивалась по следующим критериям: а) безусловный успех - полная ликвидация гемоторакса и расправление легкого, при однократном применении метода лечения (плевральная пункция, дренирование плевральной полости, видеоторакоскопия, торакотомия); б) частичный успех - основная часть гемоторакса ликвидирована, но сохраняются остаточные полости, резидуальный гемоторакс, сформировался свернувшийся гемоторакс или развился посттравматический плеврит, для устранения которых потребовалось повторное применение метода эвакуации (плевральная пункция, повторное

дренирование плевральной полости); в) неуспех - сохранение гемоторакса в объеме близком к исходному, что потребовало применения другого метода лечения.

Общие результаты лечения гемоторакса у больных контрольной группы представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты лечения множественных переломов ребер, осложненных гемотораксом,

Метод лечения Число больных (п=67)

Плевральная пункция

Всего 38

Безусловный успех 5

Частичный успех 7

Неуспех 26

Среднее число пункций 4,6±1,42

Сроки пребывания в стационаре (койко-

деиь) при эффективном лечении 11,6±1;25

Дренирование плевральной полости

Всего 51

Безусловный успех 25

Частичный успех 17

Неуспех 9

Свернувшийся гемоторакс 7

Экссудатилный плеврит 12

Эмпиема плевры 5

Средние сроки дренирования 6,2±1,07

Сроки пребывания в стационаре (койко-

день) при зффсктивном"лёчении 18,4*2,54

Торакотомия

Всего 4

Безусловный успех 3

Неуспех 1

Сроки пребывания в стационаре (койко-

день) при эффективном лечении 21,2±1,06

Из общего числа больных контрольной группы (67) плевральная пункция с лечебной целью была выполнена 38 пациентам. При этом гемоторакс удалось окончательно ликвидировать только у 12 (31,6%) пострадавших с повреждениями легкой степени (безусловный успех у 5 и частичный успех у 7 больных), у 26 (68,4%) больного потребовалось применение других методов лечения. У 51 больного было выполнено дренирование плевральной полости. Оно было эффективно у 25 (49%) больных, у 17 (33,4%) человек после удаления нефункционирующего дренажа потребовалось выполнение лечебных

плевральных пункций для удаления резидуального гемоторакса, у 9 (17,6%) больных дренирование было неуспешным, что потребовало выполнения видеоторакоскопии. У 24 (47,1%) пострадавших возникли осложнения со стороны плевральной полости. Выполнение торакотомии потребовалось у 4 пострадавших (умер 1 больной с сочетанной травмой груди и черепно-мозговой травмой).

Для улучшения диагностики гемоторакса и выполнения при этом лечебных мероприятий у 42 больных основной группы нами была использована видеоторакоскопия: у 16 (38,1%) человек для устранения гемоторакса, у 14 (33,3%) - сегментированного плеврита, у 12 (28,6%) - свернувшегося гемоторакса. Важным преимуществом видеоторакоскопии перед другими методами была визуализация плевральной полости, позволяющая установить характер повреждений, оценить и удалить содержимое, выполнить направленное дренирование (рис. 1а). Направленная установка дренажа под контролем видеоторакоскопии позволила избежать ситуаций, которые характерны для плевральной пункции (расположение иглы выше уровня жидкости или крови, рис. 16) и при слепом дренировании, когда через дополнительные боковые отверстия кровь, нопадаемая в дренажную трубку, вновь изливается в плевральную полость (рис. 1 в).

'ПИ1Ш

а

б

в

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки больного Р., и/б № 15024, после

Направленного дренирования правой плевральной полости но способу H.A. Куприянова (а); причины неэффективной пункции (б) и дренирования (в) плевральной полости «слепым» способом

Безусловный успех лечения гемоторакса при направленном дренировании плевральной полости достигнут у 35 (83,3%) больных, у 7 (16,7%) - был достигнут частичный успех и потребовалось выполнение плевральных пункций для устранения экссудативного плеврита.

Важным преимуществом видеоторакоскопии была возможность остановки кровотечения путем клипирования и электрокоагуляции источника. При торакоскопии (даже в сроки до 9 суток после травмы) удавалось разделить и удалить все сгустки из плевральной полости, которые располагались чаще всего в заднем отделе реберно-диафрагмального синуса и сопровождались фрагмептиро ванным плевритом, выполнить санацию полости и визуализировать этап расправления легкого.

Сводные данные сравнительной оценки эффективности дренирования плевральной полости у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 4, из которой следует, что использование в лечебно-диагностическом комплексе торакоскопии позволило улучшить результаты лечения.

_______Таблица 4

Сравнительная оценка эффективности результатов лечения гемоторакса __различными способами__

Показатель «Слепое» дренирование (п=51) Видеоторакоскопия (п-42)

Безусловный успех лечения 25 (49%) 35 (83,3%)

Частичный успех и неуспех 26 (51%) 7(16,7%)

Плевриты 12(23,5%) 7(16,7%)

Свернувшиеся гемотораксы 7(13,7%) -

Эмпиема плевры 5 (9,8%) -

Пневмонии 12(23,5%) 7(16,7%)

Сроки дренирования плевральной полости (сутки) 6,2±1,07 4,3*0,36

Сроки пребывания в стационаре(койко-дни) 18,4*2,54 15,7*1,37

Примечание: Р <0,05 по сравнению со «слепым дренированием»; в скобках приведены относительные величины в %

Сравнение числа осложнений у пострадавших свидетельствует о том, что внедрение видеоторакоскопии в основной группе позволило снизить частоту пневмоний, экссудативных плевритов и избежать развития свернувшегося

гемоторакса и эмпиемы плевры. При оценке эффективности видеоторакоскопии в лечении гемоторакса с позиций доказательной медицины

были получены следующие клинико-статистические показатели: снижение относительного риска - 67%; снижение абсолютного риска - 34%; повышение относительной пользы - 69,4%; повышение абсолютной пользы - 34%; число больных, которых необходимо лечить методом - 3.

Результаты лечения пострадавших со створчатыми переломами ребер Из 52 пациентов с реберным клапаном мужчин было 43 (82,7%), женщин - 9 (17,3%). Причинами множественных переломов ребер с реберным клапаном у 27 (51,9%) пострадавших была дорожно-транспортная травма, у 15 (28,8%) -кататравма, у 8 (15,4%) - противоправные действия, у 2 (3,9%) - бытовая травма. Из 52 больных у 17 пациентов был диагностирован шок I степени, у 19 - II степени, у 12 - III степени, у 4 пациентов показатели гемодинамики были стабильными. У 20 (38,5%) пострадавших острая дыхательная недостаточность была в стадии компенсации, у 32 (61,5%) - в стадии декомпенсации.

У 28 пациентов (контрольная группа) лечение створчатых переломов ребер проводили методом «внутренней пневматической стабилизации». У 24 больных (основная группа) лечение створчатых переломов ребер проводили разработанным нами способом стабилизации.

У больных с реберным клапаном искусственную вентиляцию легких в течение первых двух суток от момента травмы проводили в режиме перемежающегося положительного давления. На 3-й - 7-е сутки использовали режим синхронизированной принудительной перемежающейся вентиляции, а в дальнейшем переходили на режим самостоятельного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях.

При лечении флотирующих створчатых переломов ребер методом «внутренней пневматической стабилизации» у пострадавших получены следующие результаты: средние сроки проведения ИВЛ составили 15,6±1,21 суток, сроки купирования флотации грудной стенки - 13,4±1,14 суток. Продолжительность пребывания больных в отделении реанимации составила в среднем 15,9±0,14 дней, а общая продолжительность лечения - 28,4±2,56 суток. У 28 больных возникло 44 осложнения, в том числе такие тяжелые, как

абсцедирующая пневмония, эмпиема плевры, сепсис, которые влияли на исход лечения. Умерло 12 (42,8%) пострадавших. При лечении методом «внутренней пневматической стабилизации» наиболее частым осложнением было развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Из многочисленных методов лечения реберного клапана нами выделен способ его стабилизации с помощью лигатур, проведенных перикостально, который был разработан В.И. Масловым и М.А. Тахтамышем (2000). Хотя способ прост при выполнении и эффективен, однако при перикостальном проведении лигатуры есть потенциальная опасность ранения легкого. Поэтому способ был усовершенствован (Патент РФ на изобретение №2271761 от 24.02.2004 г.). Перикостальное проведения лигатур мы стали выполнять под видеоторакоскопическим контролем (рис. 2). Была усовершенствована игла для проведения лигатур и предложен вариант техники установки катетера в субплевральном пространстве, позволяющий осуществить проводниковую анестезию межреберных нервов в послеоперационном периоде.

Лис. 2. Этапы перико стального проведения лигатуры иод видеоторакоскопическим контролем

Эффективность лечения больных с фрагментарными переломами ребер зависела от вариантов реберного клапана, которые мы рассматривали по классификации А.П. Паниотова (1981), в которой учитывается локализация, размер реберной створки и амплитуда ее флотирования (рис. 3).

I II III

Рис.3. Варианты реберных клапанов при фрагментарных переломах ребер по А.П. Паниотову: I - передний реберный клапан; II - передне-боковой реберный клапан; III - боковой реберный клапан

Для стабилизации реберной створки нами предложено три устройства опорных площадок (рис. 4), которые повысили эффективность лечения створчатых переломов ребер (рис. 5).

а б в

Рис. 4. Устройство стабилизации переднего (а) реберною клапана (Патент РФ на полезную модель №39067 от20.07.04 г.); устройство стабилизации передне-бокового (б) реберного клапана (Патент РФ на полезную модель №39802 от 20.07.04 г.); устройство стабилизации бокового (в) реберного клапана (удостоверение па рационализаторское предложение №432 от 10.11.04 г.)

а б

Рис. 5. Рентгенограммы грудной клетки во фронтальной плоскости

больнго Ч., 42 лет, и/б № 12074 диагноз «Закрытая травма груди, множественные переломы ребер слева, осложненные боковым реберным клапаном»: а до стабилизации бокового реберного клапана; б - после стабилизации бокового реберного клапана

Это связано с тем, что устройства для стабилизации реберного клапана просты в сборке, удобны и легко поддаются индивидуальному моделированию в зависимости от антропометрических особенностей грудной клетки больного, варианта и величины реберного клапана. Монтаж устройств возможен в любом по профилю и оснащенности отделении, где проводится лечение пациентов с закрытой травмой груди (рис. 6).

Рис. 6 Внешний вид больных с различными вариантами упорных площадок, используемых для стабилизации реберного клапана

Внедрение усовершенствованного способа лечения реберного клапана позволило значительно улучшить результаты лечения пострадавших. При сравнении способа «внутренней пневматической стабилизации» грудной клетки и способа закрытой стабилизации грудной клетки с помощью перикосгального лигирования под контролем торакоскопии показало, что продолжительность ИВЛ у больных контрольной группы составила 15,6±1,21 суток, в основной группе 6,2±1,24 суток. При этом частота легочных осложнений у больных основной группы была меньше чем у больных контрольной. Хотя такие осложнения, как гнойный трахеобронхит и бронхопневмония наблюдались с одинаковой частотой, однако тяжелые осложнения (абсцедирующая пневмония, сепсис, эмпиема плевры) отмечены только у больных контрольной группы (табл. 5).

Таблица 5

Характер и частота осложнений у больных со створчатыми переломами ребер

Характер осложнения Контрольная группа (п=28)* Основная группа (п=24)*

Экссудативный плеврит 16 3

Гнойный трахео бронхит 14 13

Бронхопневмония 7 6

Абсцедирующая пневмония 3 -

Эмпиема плевры 3 -

Сепсис 1 -

Примечание: * у одного больного могло быть несколько осложнений

В основной группе из 24 пострадавших умерло 4 (16,7%) больных, тогда как в контрольной группе из 28 больных умерло 12 (42,9%). Иными словами летальность при изменившемся подходе лечения створчатых переломов ребер снизилась на 26,2% (табл. 6).

Таблица 6

Способ лечения Всего больных Излечено способом Больные с легочными осложнениями* Умерли

Пневматическая стабилизация 28 16 28* 12 (42,9%)

Оперативная стабилизация 24 20 19** 4 (16,7%)***

Примечание: * - у одного больного могло быть несколько осложнений

** - различия в частоте легочных осложнений у больных с различными

способами лечения (х2 =6,45; р<0,05) ***- различия в частоте летальных исходов у больных с различными способами лечения (>^=4,16; р<0,05)

Для объективизации эффективности оперативной стабилизации створчатых переломов ребер нами были применены методы доказательной медицины. Клинико-статистичсские показатели были следующими: снижение относительного риска 60,5%; снижение абсолютного риска 26%; повышение относительной пользы 45,6%; повышение абсолютной пользы 26%; число больных, которых необходимо лечить методом 4. Таким образом, оперативная стабилизация створчатых переломов ребер уменьшает частоту осложнений травмы груди и способствует снижению летальности.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами множественных переломов ребер, осложненных гемотораксом являются дорожно-транспортные происшествия (24,8%), кататравма (3,7%), противоправные действия (44,0%), бытовая травма (27,5%). Особенности их осложненного течения у пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями заключаются в развитии травматического шока в 50,5% наблюдений и острой дыхательной недостаточности в стадии декомпенсации в 24,8% случаев. Причинами створчатых переломов ребер являются дорожно-транспортные происшествия (51,9%), кататравма (28,8%), противоправные действия (15,4%), бытовая травма (2,9%). Особенности их течения заключаются в развитии травматического шока в 92,3% наблюдений и острой дыхательной недостаточности в стадии декомпенсации в 61,5% случаев.

2. Инструментальные методы исследования имеют различную диагностическую ценность при выявлении гемоторакса у пострадавших с закрытой травмой груди. Частота устаноиления этого диагноза с помощью рентгенологического метода составила 62,4%, при ультразвуковом методе -86,6%, при плевральной пункции - 55,4%. Наибольшей информативностью обладает видеоторакоскопия, которая позволяет верифицировать гемоторакс в 100% наблюдений.

3. Видсоторакосконические технологии являются эффективным и безопасным способом ликвидации гемоторакса, свернувшегося гемоторакса и фрагментированного плеврита, позволяют выполнить направленное дренирование плевральной полости. Эффективность видеоторакоскопии, изученная с позиции доказательной медицины, не зависит от тяжести исходного состояния пострадавших. Применение видеоторакоскопии повышает частоту безусловного успеха лечения с 49 до 83,3% (повышение относительной пользы 69,4%, повышение абсолютной пользы 34%, снижение относительного риска 67%, снижение абсолютного риска 84%).

4. Разработанный способ лечения створчатых переломов ребер заключается в закрытой стабилизации реберного клапана путем перикостального лигирования отломков ребер под контролем видеоторакоскопии. Способ реализуется с помощью упорных площадок, учитывающих вариант и величину реберных створок.

5. Результаты применения способа стабилизации створчатых переломов ребер, изученные с позиции доказательной медицины, свидетельствуют о его высокой эффективности: средняя продолжительность искусственной вентиляции легких сократилась в 2,5 раза, число осложнений со стороны легких и плевры уменьшилось на 20,8%, частота летального исхода снизилась с 42,9% до 16,7% (снижение относительного риска 60,5%, снижение абсолютного риска 26%).

Практические рекомендации

1. У пострадавших с закрытой изолированной и сочетанной травмой груди алгоритм обследования, наряду с рентгенологическим методом, ультразвуковым обследованием и плевральной пункцией, должен включать видеоторакоскопию.

2. При видеоторакоскопии после подтверждения диагноза гемоторакса необходимо ликвидировать кровь и/или ее сгустки и осуществить направленное дренирование плевральной полости.

3. Видеоторакоскопию можно рекомендовать пострадавшим вне зависимости от тяжести их исходного состояния.

4. Стабилизацию реберного клапана у больных со створчатыми переломами ребер целесообразно выполнять под видеоторакоскопическим контролем.

5. Перикостальное лигирование отломков ребер следует проводить с помощью модифицированной иглы Дсшана больших размеров с последующей фиксацией лигатуры к опорным площадкам.

6. Опорные площадки, используемые при лечении пострадавших, необходимо подбирать в зависимости от варианта и величины флотирующей створки с учетом антропометрических особенностей 1РУДНОЙ клетки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении пациентов с сочетанной травмой фуди // Омский научный вестник: «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии». - 2004. - №1(26). - С. 102-103 (соавт. Белоконев В.И., Савин А.М., Завгороднев C.B., Тимофеев Д.А.).

2. Лечение пострадавших с множественными переломами ребер с использованием видеоторакоскопии // Омский научный вестник: «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии». - 2004. -№1(26). - С.103-104 (соавт. Белоконев В.И., Савин А.М., Завгороднев C.B., Тимофеев Д.А.).

3. Диагностика и лечение ранних осложнений сочетанной закрытой травмы груди // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия: Сборник научных трудов, посвященный 85-летию Самарского государственного медицинского университета и 20-летию кафедры хирургических болезней. -Самара, 2004. - С. 174-177 (соавт. Завгороднев C.B., Тимофеев Д.А.).

4. Ранние осложнения гемоторакса // Юбилейная межрегиональная конференция «Поликлиника МСЧ (ЦМТ) ОАО «АВТОВАЗ» - 30 лет на страже здоровья заводчан». - Тольятти, 2005. - С. 36-38 (соавт. Тимофеев Д.А., Наумов А.Ю., Те A.A.).

5. Сочетанная закрытая травма груди // Юбилейная межрегиональная конференция «Поликлиника МСЧ (ЦМТ) ОАО «АВТОВАЗ» - 30 лет на страже здоровья заводчан». - Тольятти, 2005. - С. 39-41(соавт. Тимофеев Д.А., Наумов А.Ю., Те A.A.).

6. Лечение пострадавших с эффектом нестабильной грудной клетки // Юбилейная межрегиональная конференция «Поликлиника МСЧ (ЦМТ) ОАО «АВТОВАЗ» - 30 лет на страже здоровья заводчан». - Тольятти, 2005. - С. 4244 (соавт. Тимофеев Д.А., Наумов А.Ю., Тс A.A.).

7. Способ лечения пострадавших с множественными переломами ребер // Современные технологии в медицине: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы

города Ставрополь-на-Волге-Тольятти. - Самара, 2005. - С. 129-131 (соавт. Тимофеев Д.А., Наумов А.Ю., Те A.A.).

8. Малоинвазивные технологии в лечении сочетанной закрытой травмы груди // Современные технологии в медицине: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы города Ставрополь-на-Волге-Тольятти. - Самара, 2005. - С. 131-133 (соавт. Тимофеев Д.А., Наумов А.Ю., Те A.A.).

9. Ранние осложнения сочетанной закрытой травмы груди // Современные технологии в медицине: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы города Ставрополь-на-Волге-Тольятти. - Самара, 2005. - С. 133-136 (соавт. Тимофеев Д.А., Наумов А.Ю., Те A.A.).

10. Видеоторакоскопия в лечении больной с сочетанной закрытой травмой груди, ушибом сердца и гемоперикардом // Хирургия. - 2007. - №2. - С. 55 (соавт. Завгороднев C.B., Корниенко В.И., Русяева Т.В., Тимофеев Д.А.).

Авторские свидетельства, патенты

1. Патент РФ на полезную модель №39067 от 22.12.2003 г. Устройство для вытяжения переднего реберного клапана / Белоконев В.И., Пашков В.Г., Завгороднев C.B., Тимофеев Д.А.; Самарский государственный медицинский университет. - №2003137124; Заявление от 22.12.2003 г.-Приор. 22.12.2003 г. (Россия).

2. Патент РФ на полезную модель №39802 от 29.12.2003 г. Устройство для вытяжения передне-бокового реберного клапана / Белоконев В.И., Пашков В.Г., Завгороднев C.B., Тимофеев Д.А.; Самарский государственный медицинский университет. - №2003137931; Заявление от 22.12.2003 г.-Приор. 22.12.2003 г. (Россия).

3. Патент РФ на изобретение №2271761 от 24.02.2004 г. Способ лечения пациентов со створчатыми переломами ребер / Белоконев В.И., Пашков В.Г.; Самарский государственный медицинский университет. - №2004105374; Заявление от 24.02.2004 г.-Приор. 24.02.2004 г. (Россия).

Рационализаторские предложения

1. Игла для чрескожного перикостального лигирования межреберных сосудов и реберных отломков. Удостоверение на рационализаторское предложение №427, выданное БРИЗ СамГМУ 10.11.2004 г. (соавт. Белоконев В.И., Завгороднев C.B., Тимофеев Д.А.).

2. Способ продленной субплевральной блокады множественных переломов ребер. Удостоверение на рационализаторское предложение №428, выданное БРИЗ СамГМУ 10.11.2004 г. (соавт. Белоконев В.И., Завгороднев C.B., Тимофеев Д.А.).

3. Способ лечения пациентов со створчатыми переломами ребер. Удостоверение на рационализаторское предложение №430, выданное БРИЗ СамГМУ 10.11.2004 г. (соавт. Белоконев В.И., Завгороднев C.B., Тимофеев Д.А.).

4. Троакар для направленного дренирования реберно-диафрагмального синуса. Удостоверение на рационализаторское предложение №431, выданное БРИЗ СамГМУ 10.11.2004 г. (соавт. Белоконев В.И., Завгороднев C.B., Тимофеев Д.А.).

5. Устройство для стабилизации бокового реберного клапана. Удостоверение на рационализаторское предложение №432, выданное БРИЗ СамГМУ 10.11.2004 г. (соавт.Белокопев В.И., Завгороднев C.B., Тимофеев Д.А.).

6. Способ стабилизации бокового реберного клапана. Удостоверение на рационализаторское предложение №439, выданное БРИЗ СамГМУ 22.02.2005 г.(соавт. Белоконев В.И., Завгороднев C.B., Тимофеев Д.А.).

Подписано в печать 26.04.2007. Формат 60x84 / 16. Объем 1,5 неч. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ №168

Огпечатано в ООО типографии «Форум" 445009, г.Тольятти, ул.Радищева 12 тел. (8482) 29-77-52.

№13 5 4 1

2006262116

Политравма, является однимиз трех факторов среди причин смертности населения и занимает среди лиц в возрасте до 40 лет первое место (Вагнер Е.А., 1994; Краснов А.Ф., 1995; Котельников Г.П., 2002; Агаджанян В.В., 2006; Гуманенко Е К., 2006; Шукурбаев К.А., 2006; Deneuville М., 2002).

По данным ВОЗ, смертность от травм по годам недожитой жизни превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний, вместе взятых.

Среди пострадавших особое место занимают больные с травмой груди, так как летальность при этом достигает 50-60%. Причиной таких результатов являются, сложность и многообразие патогенеза повреждений груди, скоротечность развития при этом процессов и высокий процент осложнений, которые приходятся на первые двое суток заболевания (Иванова В.Д., 2003; Шарипов H.A., 2003; Колесников В.В., 2006; Погодина А.Н., 2006; Соколов В:А, 2006; McSwain N. Е., 1992; Fischer R;P., 1995); ;

Особенно тяжело протекает травма груди с нарушением реберного > каркаса; что является причиной гемоторакса и пневмоторакса, нарушения легочной вентиляции и .травматического шока (Тахтамыш М.А., 2004; Жестков К.Г., 2006; Маркевич В.Ю., 2006; Шапот Ю.Б., 2006; Karen D. V., 1997; Tanaka Н., 2002; Wilson R. F, 2002). ,

Хотя вопросы диагностики повреждений груди и способы их коррекции детально разработаны, в то же время многие из них требуют дальнейшего изучения и уточнения. Среди них - алгоритм выполнения диагностических мероприятий при травме груди,- выбор способа лечения и определение объема хирургических вмешательств с учетом современных возможностей выполнения симультанных операций при сочетанных повреждениях (Кочергаев О.В., 1999; Погодина А.Н., 2005; Агаджанян В.В., 2006; Колесников В.В., 2006; Шапот Ю.Б., 2006; Шукурбаев K.Ä., 2006; Kochno Т., 1994; Ahmed Z., 1995; Miles D.L., 1995). Сложными остаются проблемы устранения ранних. легочно-плевральных осложнений у пострадавших с травмой груди, декомпрессии и дренирования плевральных полостей при лечении множественных переломов ребер с эффектом нестабильности грудной клетки, обоснованного выбора способа фиксации костных фрагментов при реберном клапане (Тахтамыш М.А., 2004; Жестков К.Г., . 2006; Поветьев A.B., 2006; Macentyre N.R., 2001 ;TanakaH., 2002).

Наметившиеся положительные тенденции при решении этих вопросов у пострадавших с травмой груди связаны с расширением возможностей таких неинвазивных методов диагностики, как УЗИ, компьютерная томография, магнитно-ядерная резонансная томография. Однако использовать KT и ЯМРТ можно только при стабильном состоянии больного либо по мере его стабилизации. На практике диагностика повреждений груди чаще всего базируется на данных рентгенологического метода диагностики, УЗИ и диагностической пункции; плевральных полостещ но их диагностическая ценность при различной патологии изучена недостаточно.

Среди инвазивных методов диагностики при заболеваниях органов ' грудной , клетки и травмах груди важное место отводится эндовидеоторакоскопии, которая все шире используется на практике (Корымасов E.A., Письменный А.К., 2002; Погодина А:Н., 2005; Абакумов М.М., 2006; Замятин В.В., 2006; Маркевич В.Ю., 2006; MattoxK.L., 1996; Rao • A.D., 1999). Однако с учетом особенностей состояния пострадавших с травмой груди возможности данного метода еще должны быть детально изучены и оценены в конкретных клинических ситуациях.

Решению некоторых вопросов лечения больных: с травмой груди и посвящёно данное диссертационное исследование.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пострадавших с закрытой травмой груди с множественнымнпереломами ребер, осложненной развитием гемоторакса и флотирующего1 реберного клапана, путем применения видеоторакоскопических технологий и разработки способов стабилизации створчатых переломов ребер.

Задачи исследования

1. Проанализировать причины и характер множественных переломов ребер, а также особенности осложненного их течения у пострадавших с изолированной и сочетаннои травмой груди.

2. Изучить, диагностическую1 ценность различных методов исследования для выявления гемоторакса" у пострадавших с закрытой травмой груди с множественными переломами ребер.

3. Определить эффективность видеоторакоскопических; технологий; при лечении гемоторакса в зависимости от тяжести состояния пострадавших: с множественными переломами ребер с позиции доказательной медицины.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику способ ' лечения створчатых, переломов? ребер у пострадавших с травмой груди с использованием видеоторакоскопии:

5. Изучить клиническую эффективность предложенного способа лечения створчатых переломов ребер с позициидоказательношмедицины.

Научная новизна исследования Определена диагностическая ценность различных методов; , исследования для выявления- гемоторакса: у пострадавших с закрытой травмой груди.

Доказана эффективность видеоторакоскопических технологий при лечении гемоторакса. Установлено, что, видеоторакоскопия не усугубляет тяжесть исходного состояния пострадавших.

Впервые разработан и применен способ закрытой стабилизации створчатых переломов ребер с помощью перикостального лигирования

•■'.■.■г '; ■'■' / ; 8¡ ' " ■ ".', ■ ' . ' ' отломков ребер под контролем- видеоторакоскопии: (Патент- РФ на изобретение №2271761 от 24.02.2004 г. и рационализаторское;предложение' №430 от 10.02.2004 г.); ; • v . ' ' .

При лечении переломов ребер применен способ субплевральной блокады через - катетер,*, установленный под контролем эндовидеоторакоскопии (рационализаторское предложение №428 от 10.02.2004 г.).

Впервые разработаны; и применены устройства , для вытяжения переднего, передне-бокового и бокового реберных клапанов (Патенты РФ на полезные модели №39067 от 20.07.2004 г. и №39802 от 20:08.2004 г.; рационализаторское предложение №432 от 10.02.2004 г.).

Доказано преимущество разработанного способа лечения пострадавших со створчатыми переломами1 ребер по сравнению с методом «внутренней пневматической стабилизации». . ' Практическая значимость !• Проведенная оценка диагностической ценности инструментальных методов при гемотораксе у пострадавших с закрытой травмой груди позволяет оптимизировать и ускорить процесс обследования.

Применение видеоторакоскопии не усугубляет тяжесть состояния пострадавшего, позволяет безопасно устранить гемоторакс, остановить, кровотечение и выполнить направленное, дренирование плевральной полости. Это, в свою очередь, способствует уменьшению частоты легочных и плевральных осложнений, снижению частоты показаний к торакотомии и снижению летальности.

Использование способа закрытой стабилизации с . помощью перикостального лигирования под контролем видеоторакоскопии' снижает частоту легочно-плевральных осложнений, летальность, длительность госпитализации и улучшает результаты лечения в целом.

Внедрение, результатов исследования

Основные; тактические и технические подходы, разработанные, в диссертации1, были внедрены в работу хирургических отделений* МУЗ

Городская больница №2 им. ВЛЗ. Баныкина» и МУЗ «Городская больница №4» г. Тольятти, торакального хирургического отделения ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина» и подтверждены актами внедрения. Результаты проведенных исследований5 используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВИО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»:

Реализация и апробация работы Результаты исследования' доложены: и обсуждены на межгородской научно-практической конференции: врачей «Политравма» (Тольятти; 2004); на межрегиональной научно-практической, конференции; «Травматический? шок» (Тольятти, 2004); на юбилейной межрегиональной конференции;,, посвященной 30-летию медико-профилактической службы, ОАО «АВТОВАЗ» (Тольятти, 2005); на XXV съезде врачей «Управление качеством здравоохранения- через новации» (Самара, 2005); на; межрегиональной научно-практической; конференции «Современные технологии в медицине» (Самара, 2005).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр хирургических, болезней №2, общей' хирургии с курсом оперативной хирургии, факультетской: хирургии, хирургии ИПО, онкологии; детской хирургии ГОУ ВИО «Самарский государственный университет Росздрава»:

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 1 из них в центральной печати. Получено 3 Патента РФ? на изобретение и полезные модели, 6 удостоверений;на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,. 3 глав изложения собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов,1 практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 269 источников, из

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами множественных переломов ребер, осложненных гемотораксом, являются дорожно-транспортные происшествия, (24,8%), кататравма (3,7%), противоправные действия (44,0%), бытовая травма (27,5%). У пострадавших со створчатыми переломами ребер аналогичные причины отмечаются в 51,9%, 28,8%,15,4% и 2,9% наблюдений соответственно. К важным особенностям осложненного течения множественных переломов ребер относятся травматический шок и декомпенсированная острая дыхательная недостаточность, частота которых при гемотораксе составляет 50,5% и 24,8% соответственно, а при створчатых переломах 92,3% и 61,5% соответственно.

2. Инструментальные методы исследования имеют различную диагностическую ценность при выявлении гемоторакса у пострадавших с закрытой травмой груди. Частота установления этого диагноза с помощью рентгенологического метода составила 62,4%, при ультразвуковом методе -86,6%, при плевральной пункции - 55,4%. Наибольшей информативностью обладает видеоторакоскопия, которая позволяет верифицировать гемоторакс в 100% наблюдений.

3. Видеоторакоскопические технологии являются эффективным и безопасным способом ликвидации гемоторакса, свернувшегося гемоторакса и фрагментированного плеврита, позволяют выполнить направленное дренирование плевральной полости. Эффективность видеоторакоскопии, изученная с позиции доказательной медицины, не зависит от тяжести исходного состояния пострадавших. Применение видеоторакоскопии повышает частоту безусловного успеха лечения с 49 до 83,3% (повышение относительной пользы 69,4%, повышение абсолютной пользы 34%, снижение относительного риска 67%, снижение абсолютного риска 84%). ' , • 146 ' •

4. Разработанный способ' лечения створчатых переломов ребер/ заключается в закрытой стабилизации реберного: клапана путем перикостального лигирования отломков; ребер; под контролем. видеоторакоскопии. Способ реализуется с помощью; упорных площадок, учитывающих вариант и величину реберных створок.

5. Результаты применения способа стабилизации створчатых переломов ребер, изученные с позиции доказательной медицины, свидетельствуют о его высокой; эффективности: средняя продолжительность искусственной;; вентиляции;; легких сократилась в. 2,5 раза, число осложнений со стороны легких и плевры уменьшилось на 20,8%, частота летального исхода снизилась с 42,9% до 16,7% (снижение относительного риска; 60,5%, снижение абсолютного риска 26%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1!. У пострадавших с закрытой изолированной1 и; сочетанной травмой груди алгоритм обследования, наряду с рентгенологическим методом, ультразвуковым обследованием и плевральной пункцией, должен включать; видеоторакоскопию. , 2. При видеоторакоскопии после подтверждения диагноза гемоторакса, необходимо ликвидировать кровь и/или ее сгустки и осуществить направленное дренирование плевральной полости.

3. Видеоторакоскопию можно рекомендовать пострадавшим вне зависимости от тяжести их исходного состояния.

4. Стабилизацию реберного клапана у больных со створчатыми переломами ребер целесообразно выполнять - под видеоторакоскопическим; контролем. ■

5. Нерикостальное лигирование отломков ребер следует проводить с помощью модифицированной иглы Дешана больших размеров с последующей'фиксацией лигатуры;к опорным площадкам.

6. Опорные площадки, используемые при лечении пострадавших, необходимо подбирать в зависимости от варианта и величины флотирующей створки с учетом антропометрических особенностей грудной клетки.