Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Определение факторов риска и профилактики осложнений при сочетанных переломах трубчатых костей

На грявал рукописи

САЛИМО» Нусратулло Файзуллоевнч

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА И ГГРОФН.1А1СТИКН ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СОЧЕТАШШХ ПЕРЕЛОМАХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

14.00.27 - хндоргля

Автореферат диссертации ш соискание ученой стспеля кан/шдатя медишнеких нпук

Душанбе - 2000

РГ6 од

2 2 кна 2,х0

1'аоота выполнена на кафедре хирургии с курсом экстремальной медицины Таджикского к не жгута последипломной подготовки медицинских кадров Минздрава Республики Таджикистан

Научный руководитель: док гор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии им. Абуали ибн Смно Нурханов Б.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лртыков К.Г1. док тор медицинских наук Размков А. А.

Ведущее уч рещдеича:

! {.тучно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосо&схого РАМН.

'Зашит диссертации состоится «_»___2000 г. в «___•>• часов

на заседании диссертационного совета Д 085 01.02. а Таджикском Государственном медицинском университете нм. Абуали ибн Сино (734<К)3, г. Душанбе, пр. Г'удакн, 139).

С диссертацией можно ошакомнтьс« в библиотеке Таджикского Государственною медшшыскога университета им. Абуали ибн Сино. Аь(и[«ф<ра1 ранклан « к_________2000г.

Учений секретарь диссертационного совета, док'гор медицинских наук, профессор //

Гаибов АД. /

J

Аг.-.'умVi'octb темы. Участившиеся автодорожные граммы, нередко техногенные катастрофы и падение с высоты являются союзными причинами тяжелых сочетанных травм, которые в 25-45% приводя! к летальному исходу и в 12,0-43,8% к постоянной инвалидности (Никитин Г.Д., Грячкухин Э.Г., 1983; Кузьменко В.В.. Сальников Д.И., 1986; Трубников В.Ф. и соавт., 1988; Ножарисхий В.Ф., 1989; Фадеев Д.И., 1992; Chan R.N. et el., 1984 и др.). Учитывая то, что до 95% множественных и сочетанных травм возникают у лиц трудоспособного возраста (Ткаченко С.С. и соавт., 1990; Ревенко Т.А. и соавт., 1990 и др.), ;гановнтся очевидной социальная значимость изучаемого вопроса.

Неадекватная помошь пострадавшим с сочетанными переломами трубчатых костей (СГТТК) на догоспитальном этапе, трудности и неудачн госпитального периода приводят к значительному удлинению сроков лечения пследствля неоднократной смены методов и способов фиксации отломков (Илизаров Г.И., Швед С.И., 1989; Пожариский В.Ф., 1989; Цыбуляк Г.Н., 1995 и др.).

Высокий до (80-95%) удельный вес осложнений (травматический шок, жировая эмболия, местные и обшие неинфекционные и гнойные осложнения) связаны с тяжесгыо повреждения внутренних органов, тяжелыми множественными полисегментными переломами, отрывом конечностей и др. (Каштан А.В. н соавт., 1985; Бецишор В.К., 1988 и др.). В литературе нет единого мнения по вопросам выбора оптимальной лечебной тактики при сочетанных переломах, рациональных способов фиксации костных отломков и сроков оперативных вмешательств в зависимости от тяжести повреждения, сроков поступления пострадавших, возможностей лечебного учреждения и др. (Бецишор В.К., 1989; Бец Г.Б., 1992; Meek R.N. et а!.; 1986 и пр.).

До сих пор являются днекугабельными вопросы определения объема и сроков оперативных вмешательств в различных областях тела (Лебедев В.В. с соавт., 1980; Цыбуляк Г.Н., 1995 и др.). Кроме того, отсутствует единый критерий определения тяжести травм различных лоилизации с целью определения доминирующих и конкурир)тощих повреждений, а также прогнозирования факторов риска развития осложнешчй н пути их профилактики, способствующие улучшению результатов лечения пострадавших с СПТК, .

Цель работы. Улучшение результатов лечения пострадавших с СПТК путем выявления и прогнозирования факторов риска развития и профилактики осложнений с учетом тяжести доминирующего повреждения, сроков и методов лечения переломов.

Задачи исследовании:

1. Изучение состояния окашния гюмоиш на догоспитальном этапе как оиного из факторов риска развития осложнений у пострадавших с СГГГК.

2. Прогнозирование факторов риска развития осложнений в зависимости от тяжести травмы.

3. Определение развития местных осложнений в зависимости от тяжести и характера траауы. а также от сроков и методов лечения СПТК.

4. Разработка лечебно-профилактического алгоритма синдрома жировой эмболии и оценка ее эффективности.

5. Анализ результатов лечения пострадавших с СПТК.

Неумная новизна. На большом клиническом материале по продолжительности времени нестабильной гемодинамики по Цыбяну и критерию определения тяжести травмы по балльной системе «ЛПХ-Г1(МТ)л определены доминирующие повреждения, что дало возможность прогнозировать вероятность развития общих осложнений при СШ'К.

В зависимости от тяжести травмы, метода лечения и способа осгеосинтсэа выявлена роль местных фшегороэ в развитии локальных, осложнений и летальности.

Разработан эффективный лечебно-профилактический алгоритм синдрома жировой эмболии (СЖЭ), суть которого заключается в патогенетически обоснованном применении эмульгатора жира- 33% лилового спирта со стабилизатором распада жира - липосгабпла по определенной схеме, а также с одновременным купированием гшюциркуляторного синдрома, иммобилизацией поэрежденных конечносгеП с коррекцией гемореологии и ликвидацией критической гипоаояемии н анемии.

Практический значииооь. С целью выявления доминирующей травмы с использованием критерия балльных оценок тяжести травмы по системе «ВПХ-П(М'Г)» и шокогенности травмы по Цыбину определена степень тяжести отдельных компонентов СГГГК.

Применение схемы профилактики и лечения СЖЭ сокращает частоту ' во нппенозения этого (розного осложнения, а при ее развитии, в большинстве случаев оно протекало с благоприятным исходом.

Дифференцированное применение способов хирургического лечения при переломах трубчагых костей, особенно применение накостного остеосинтеза, а по показаниям, дополнительная фиксация элементами с крмомеханической памятью формы, заметно улучшает результаты лечения ¡г уменьшает количество локальных осложнений, тем са^ым обеспечивают своевременную реабилитацию пострадавших с СП! К.

s

Основные положение, вносимые на защиту:

критерии прогнозирования общих н местных осдожнснпА С Г ПК с использованием индекса шокогенности травмы и балльной оценки по системе «ШТХ-П(МТ;»;

эффективность разработанного лечебно-профилактического алгоритма СЖЭ при СШ К;

выбор оптимальной тактики лечении СГГГК в зависимости or тяжести доминирующих повреждений и их последствий, а также от характера переломов;

влияние тяжести травмы, масштаба повреждений костей, мягких тканей, способоп лечения и видов остеосинтеза а разни гии местных осложнений при СГГГК.

Апробация работы. Осноаные положения диссертации доложены на: VI годичной конференции ТИППМК (2000г.), III съезде хирургов !>Т (2000г.;, заседании научно-практического общества травматологов-ортопелоя Республики Таджикистан (24 оетябрз 2000г.); заседании экспершой проблемкой комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (8 ноября 2000г.); экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (11 ноября 2000г.).

Реализация результатов исследования. Разработанные рекомендации используются в отделении экстренной хирургической помощи, сочетанных травм г травматологии РКК им. A.M. Дьякова и травматологических и реанимационных отделениях Хптлонской областной больницы № 1. Материалы исследования используются при обучении студентов и субордннаторов 'ГГМУ, хлннических ординаторов, интернов, и курсантов ТИППМК.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит in введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 142 работы на русском ч 73 - на иностранных языках.

Текст диссертации изложен на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирован 17 таблицами, 1 схемой и 7 рисунками.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одно учебное пособие, имеется 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Содержание работ ы

Общая харкктернстики пострадавших. Работа основана на анализе результатов лечения 227 пострадавших с СПТК, находившихся на стационарном лечении в отделении сочетанных травм РКБ им. А.М.Дьякова и травматологическом отделении Хатлонской областной больнниы №1 (г.К'урган-Тюбе). Hi них 182(80.1%) лица мужского и 45(19,9%) женского пола, 2)0 (92.5%) пострадавших были в возрасте до 60 лет, т.е. работоспособными. В подавляющем большинстве случаев • 210 (92,5%) пострадавшие получили травму в результате дорожно-транспортного происшествия и г.адоиня с высоты. В течение первого часа в стационар были доставлены всею 47,1%. Без этапной эвакуации и, фактически без получения первой медицинской помощи, позлее 1 часа после получения травмы были доставлены 52,9% пострадавших. Указанные негативные факторы способствовали возникновению и усугублению тяжести травматического uiosca при С11ПС.

Травматический шок H-II1-IV степени, установленный у 94,3% пострадавших, являлся дополнительным отягощающим фактором течения травматической болсони и причиной неблагоприятного исхода оперативных вмешательств.

Мггоды исследовании. Оценка тяжести состояния пострадавших с СПТК проводилась ь зависимости от выраженности клинических проявлений с учетом степени нарушения сознания, левролотческого статуса, показателей инеишего дыхания и гемодинамики. Определены индекс Альговера, ЦВД. частота и характер дыхания, а также величина кровопотери в зависимости от локализации переломов по Г.Н. Цыбуляку (1995г.).

Для оценки тяжести состояния пострадавших проводились: клинический анализ кров» и мочи с определением нейтрального жира; косвенная оценка степени кровопотерн путем определением количества >риг[кшигон., гемоглобина, гемагекрмтз и почасового диуреза. Реологические свойства крови оценивались по: вязкости крови, определяемой * вискозиметром; концентрации фибриногена (по Рутбергу); времени рекальцификацни (но Бегсрхофу); фибрину и фибринолитической «шквносгн (по методу Конека и Ннверского). Все цифровые данные статически обработаны с определением критериев Стыодента.

Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате РУМ-20 с УРИ ZOX 274; стол с диафрагмой TADLIX-FI-EDR-750B с электронно-оптическим преобразователем и передвижными палатными аппаратами 12П5 и 12116.

Из инструментальных методов исследования повреждений груди нами применены: пункции плевральной полости и торакосинтез, при

повреждении живота - лапароцентез, лапароскопия, а в некоторых случаях -вндеэидохирургия аппаратами фирмы «КаН-Згок» с ее широкими возможностями. При черепно-мозговой травме (ЧМТ) использована динамическая ЭхоЭКГ на аппарате ЭЭС-1?..

Для объективной оценки тяжести попреждения. состояния пострадавших и травмы, использовали модифицированную балльную систему «ВГ7Х-П(МТ)>> и определяли продолжительность времени нестабильной гемодинамики по Цыбину.

Определение тяжести травмы, прогнозирование факторов риска развития осложнений и нс&оды СПТК. К отпщаюишм факторам течения травматической болезни при СПТК относится одновременные повреждения органов живота у 109(48,0%), причем повреждение паренхиматозных органов наблюдались у 25,5%. Травмы живота являлись доминирующими у 50(22,0%) пострадавших. ЧМТ диагностирована у 159(69,2%) пациентов, из ннх у 20,7?'» она являлась доминирующей. Травма груди сопутствовала у 38(1.6,7%) пострадавших, при этом у 3,5% она была доминирующей. В 44(19,4%) случаях наблюдались переломы костей тача, причем множественные переломи таза со смещением диагностированы у 5,7%, повреждение тазовых органов - а 3,8%, а я 13(5,7%0) случаях травма газа являлась доминирующей. Немаловажную роль в развитии шока и тяжести состояния пострадавших играют полнеегмектные переломы трубчатых костей, наблюдаемые у 90(39,5%) пострадавших. Травматический шок 1 степени установлен у 5,7%, II - у 28,2%, Г11 - у 40,1% и IV - у 26,0% пострадавших.

Для дифференцированного подхода к профилактике и лечению осложнений пошатались выделить характерные взаимообусловленные факторы риска их развития в зависимости от периода травматической болезни.

Для сравнительного анализа идентификашш травмы и сопоставления результатов исходов лечения пользовались шкалой «ВГТХ-П(Ш> (Гуманенко ЕЛС. с. соаэт., 1999).

В настоящей работе, кроме балльной оценки тяжести травмы, также предпринята попытка прогнозирования осложнений в различные периоды травматической болезни в зависимости от тяжести доминирующих повреждений н переломов костей.

В остром периоде травматической болезни у всех пострадавших в той или иной степени наблюдался пшоциркуздторньы синпром, обусловленный травматическим шоком, тя.кесть которого нарастала в зависимости от объема крозояотери. При сопоставлении тхжестл гракмы. оцененной по балльной шкале «ВГОМТ(Р»ТТ>, обт-емэ кровопотери, прогностического рременн нестабильности гемодинамики, величину артериального давления с индексом «шока» по Альгоиеру установлена

s

прямая коррелятивная связь степени тяжести шока и балльной оценке тяжести травмы по шкале «ВПХ-ШМТ)».

При величине суммы баллом от 1 до 4 наблюдали шок [ степени, 4,1 • 7,5 - шок II степени, 7,6-12 - шок Ш степени, более 12 баллов - шок IV пенсии. Наблюдаемое некоторое несоответствие между величинами максимального артериального давления а индекса Алыовсра со степенью тяжести травматического шока свидетельствует о высокой частоте факторов, искажающих показа] ели гемодинамики при СПТК, т.е. величину артериального давления и частоту пульса.

Наши наблюдения сЕидегельсгьуют о недостаточности траисфузмонно-инфузиокной терапии (ТИТ) травматического шока, как в количе'стисшюм, так и в качественном отношении по сравнению с рекомендуемыми литературными данными (Цыбуляк Г.Н., 1995). При травматическом шоке П степени соотношение крови и ее препаратов с плазмозамеиителями бы.ю 1:8, а соотношение объема ТИТ к общей кровопотере составляло 1:1.5, при шоке Ш степени соотношение крови и ее препаратов к нлазмогамоштелям было 1:8,3, соотношение объема ГИТ к объему кровопотери - 1:6, при шоке IV степени - соответственно 1:4 и 1:1,9. Эш недостачи и основном были обусловлены объективными причинами (лероговнзней и малодоступностью крови н ее препаратов, плазмозамените;»ей и др.), в связи с этим при терапии шока вынужденно использовали симптоматическое (инфузии кристаллоидов и прессорных аминов) лечение. Вышеуказанные отягощающие факторы способствовали развитию общих и местных осложнений.

В остром периоде травматической болезни синдром острых легочных повреждений (СОЛП) установлен у 14(6,2%) пострадавших, в том числе у 10 пациентов на фоне ДВС-ишдрома в фазе гнперкоа1улхции, что свидетельствует о взаимосвязи чт их двук жизнеонасных осложнений на фоне гипоцпркуляторного синдрома при сложных тяжелых многокомпоненгиых тралмах. как проявления синдрома взаимоотягощения при СГГПС.

Выделение доминирующего повреждения при СПТК осуществлялось но шкале "ВПХ-П (МТ)" {таблица 1).

ч

Таблица 1.

Распределение пострадавших а зависимости от доминирующего ______повреждения____

Количество Тяжесть в баллах

Локализация пострадавших с доминирую- повреждения

доминирую- доминирующи щего конечностей Общая

щего ми травмами повреждения

повреждения абс. % М4м М±м

Голова. 2В 12,3 10,35 ±0.11 2,92 ± 0,31 15,441 0,6В

Грудь 19 8,4 8,65 ± 0,9 2.51 ±0,24 13,93* 0,74

Живот 50 22,0 10,2± 2,7 ГШ 0,41 ¿5,61± 1,25

Таз 10 4,4 6,33± 0,65 Рз,45± 0,29 ¿1,2:"± 0.92

Позвоночник 3 1.3 3,5 2,1 • ' 5,6

Конечное™ 111 48,9 3,91± 0,32 3,91л: 0,32 4,62± 0,32

Взаимокон. 6 2,7 - Э,71± 0,30 6,65- 0,85

ВСЕГО: 227 ¡00,0 - 3,4 5± 0,24 8,41: 0,75

Согласно данным таблицы 1, наиболее тяжелыми и опасными для жизни повреждениями при СПТК являлись ЧМТ, травмы жипота, груди и таза, превосходящие повреждения конечностей по степени тяжести в 2-3 раза. При тяжелых повреждениях, когда сумма тяжести травмы составила более 12 баллов, летальный исход был отмечен более чем в 50% случаях. Повреждения опорно-двигательной системы в остром периоде травматической бопезни непосредственной угрозы для жизни пострадавшего не представляли. Вышеуказанные доминирующие повреждения, язляющиеся основной причиной летальных исходе;! в остром периоде, сказываются также на возникновении ряда жизнеопасных осложнений в раннем периоде травматической болезни, таких как СЖЭ, наблюдавшейся .па фоне разработанной патогенетической терапии у ! 6(7,0%) пострадавших. Следует отметить, что у 14(87,5%) ¡а них имели место двух- и полисегментные переломы конечностей с одновременным повреждением органов живота и таза. Кроме того, в 8(50%) случаях имела место тяжелая ЧМТ, в 6(37,5%) - травма груди, а в 2 (12,5%) - конкурирующая травма позвоночника.

При доминирующем повреждении головы о раннем периоде наблюдался отек головного мозга (0,9%), нередко распространяющийся на нижние отделы и заканчивающийся летальным исходом. При этом па фоне имеющихся травм груди в живота пшосгзтнческое состояние споссбствует развитию пневмоши (0,9%).

При доминирующих множественных повреждениях полых и паренхиматозных органов живота в раннем периоде наблюдали ряд характерных осложнений, таких как прогрессирующий первичный или аторичный перитонит (0,9%) вследствие несостоятельности швов и анастомозов полых органов иди нагноения накопившейся крови, желчи, мочи, содержимого ЖКТ или воспалительных экссудатов в брюшной полоста. Эти специфические абдоминальные осложнения также могут стать непосредственными или опосредованными причинами летальности вследствие тяжелого эндоюксикоза и полиорганной недостаточности.

Для наиболее объективной оценки тяжести переломов трубчатых костей и определения показаний к различным способам остеосинтеза пользовались усовершенствованной клинико-анатомичсской и лечебно-тактической классификацией Ковтуна В.В. (1996).

У 227 пострадавших диагностированы 355 переломов длинных трубчатых костей, из них у 137(60,3%) - моносегментные, у 63(27,7%)-двухсегментмые и у 27(11,8%) - полисешентные переломы. Кроме того, в 73(32,1%) случаях переломы были иолифрактурными, а в 12(5,3%) -внутрисуставными. Соотношение переломов без смещения ц со смешением составило 1:8, что также свидетельствует о тяжести переломов трубчатых костей.

У пострадавших с СПТК одновременные переломы ребер отмечены в 22(9,7%) наблюдениях, ключицы • в 12(5,3%), грудины - в 6(2,8%), позвоночника - в 3 (1,3%), черепа - в 3(1,3%), челюстей - в 12(5,6%), костей кисти - в 16(7,0%) п стопы - в 14(6,2%) наблюдениях.

Распределение пострадавших по тяжести переломов выявило преобладание пострадавших Iii группы с тяжелыми переломами в 87(38,3%) случаеь. Второе мс;тс занимали пострадавшие с переломами средней тяжести, т.е. второй группы - 66(29,1%) случаев. Вышеприведенные факторы способствовали иоишкновению локальных инфекционных и неинфекцнонных осложнений в зоне переломов. Кроме того, эти факторы определяли показания и тактику лечения переломов трубчатых костей при сочегшпой травме.

При лечения CIUK наиболее характерна тактика сочетания первичных и вторичных операций у одного и того же пострадавше1 о, что применялось в 68,7% случаев.

Неотложные, срочные, отсроченные и плановые операции отличались по показаниям к выполнению, объемам вмешательства, предположительностью операционного и анестезиологического риска, а также условием выполнения. При СПТК удельный вес неотложных операций на костях н других областях тела составил 31,5%, срочных - 36,1%, отсроченных - 27,6% и плановых - 4,8%.

Консервативные методы лечения переломов (как основные) применялись при 119<33,5%) ш 355 переломов. Оперативное лечение

использовалось при 216(60,8%) переломах костей, из них: по типу интрамедуллярного остеосинтсза при 62(28,7%) переломах, накостный остеосинтеэ пластинами «АО» при 96(44,4%) и чрескостный остеосинтез аппаратами Илнзарсва применялся при лечении 58(26,8%) переломов.

В целом, при лечении переломов при СПТК преобладали оперативные методы лечения (соотношение консервативного и оперативного методов было 1:1,9, при лечении открытых переломов -1,1:2). Среди применяемых оперативных способов лечения переломов трубчатых костей по частоте преобладало применение надкостного остеоснктеза пластинами «АО» - 44,4% от общего количества осзеосинтеза. При наличии доминирующих повреждений черепа и живота пре/ почтение отдана/.ось комбинированному лечению: сначала скелетное аьляжение ;ш| шино-гнпсовая иммобилизации, затем по мере стабилизации состояния пострадавших и отсутствия гнойно-воспалительных очагов, применялись различные способы остеосинтеза.

При выявлении факторов риска развития осложнений при СП'ГК, в зависимости от периода травматической болезни, выявили значительную роль синдрома гапоциркуляции, дополнительно усугубляющего состояние пострадавших недостаточным объемом противошоковых и реанимационных мероприятий, включая патогенетическую ТИТ, которая, в свою очередь, выступает в роли патогенетического фактора, способствующего развитию СОЛП и ДВС-синдрома соответственно у 6,2% и 4,4% пострадавших.

В раннем периоде травматической болезни сочетштные травмы черепа, груди, живота, костей скелета и их последствия способствуют вынужденному гипостатическому состоянию, которое как взаимоотятощаюший фактор способствует неинфекциониому осложнению у 15,9% и гнойно-воспалительному у 11,0% пострадавших.

Среди неинфекционньгх осложнений острого и раннего периода травматической болезни при СПТК как по частоте, так и по тяжести проявления занимает СЖЭ.

С целью предупреждения СЖЭ применили разработанный лечебно-профилактический алгоритм (схема 1), в который включены средства, предупреждающие липолиз (липостабил), эмульгатор жира (33% этиловый спирт нз расчета 0,8 - 1,2 мл на кг веса) с полноценной терапией шока, иммобилизацией, ликвидацией анемии н гиповолемии с коррекцией гемореологин (основная группа).

В качестве контрольной группы использовали данные ретроспективного анализа у 206 пострадавших (аналогичных по основным параметрам и тяжести СПТК с основной группой), которым лечение проводилось без применения превентивной терапии СЖЭ.

Схема 1

Лечгбно-профилакгпчег.кий алгоритм синдрома жировой эмболии пра СПТК

В основной группе СЖЭ выявлен в 7% случаев, а в контрольной • в 15%, что в 2 рат меньше. Установлена корреляция данных по срокам манифестации, частоты и выраженности симптомов, летальности и роулматами дополнительных методов исследования. Так, в основной группе

СЖЭ развился в более поздних сроках (у 62,5% - до 4- 6 суток, у 31,25% - до 8 суток и у 6,25% - до 12 суток), в то время как в контрольной группе было характерно ранее проявление СЖЭ (соответственно у 96,8% -3,2 %-0), причем в двух (6,4%) случаях СЖЭ развился в первые часы после травмы и закончился летальным исходом. Также СЖЭ в основной группе на фоне превентивной терапии отличался менее выраженной клинической симптоматикой (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная частота симптомов и синдромов СЖЭ в основной и контрольной группе

Наименование симптомов и синдромов Частота проявляемое™.

Основная 1р> ипа (гг 227) Контрольная группа (п=206)

абс. % %

Симптомы: Петехиальиые кровоизлияния 14 87,5 31 100,0

Кровоизлияния в конъюнктиву глаз 6 37,6 21. 67,7

Симптом Пучера 9 56,0 27 87,1

Наличие свободного жира в моче 8 50,0 29 93,5

Падение гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов при сохранении количества эритроцитов 16 100,0 31 100,0

Рентгенологические проявления «снежной бури» 14 87,5 30 96,8

Синдромы: Респираторные расстройства 10 62,5 24 77,5

Плевро-коронарный рефлюкс 2 12,5 1 3,2

Церебральный 2 12,5 1 3,2

Смешанный 2 12,5 5 16,1

В основной группе петехиальиые кровоизлияния, локализующиеся и верхней части туловища, шее и плечах, гораздо реже на животе и бедре, установлены у 14 (87,5%) пострадавших с СЖЭ. У большинства из них петехии целенаправленно удалось выявить с помощью луны. В 6 случаях

(37,6%) обнаружено кровоизлияние под конъюнктиву глаз. Симптом Пучера (констатирован окулистом): извитые, сегментированные, переполненные кровью сосуды сетчатки, патогномичный для СЖЭ, установлен у 9 (56,3%). В отличие от основной, в контрольной группе петихиальные кровоизлияния были явно выраженными, определялись невооруженным глазом, были более распространенными. Аналогичные проявления были характерны и для остальных симптомов СЖЭ.

После применения превентивной терапии в основной группе (таблица 3) на 7 сутки установлено статически значимое уменьшение вязкости крови на 65,5%, концентрации фибриногена на 38,8% с увеличением времени рекальцнфикацни в 2,5 раза и фибринолитической активности в 2,3 раза по сравнению с исходными данными.

ТаблицаЗ.

Изменения гемореологичеекпх показателей у пострадавших с СГГТК под

влиянием комплекса превентивной терапии СЖЭ (п =• 42).

Показатели гемореологии Исходные данные После профилактики

на 2 сутки на 7 сутки

Вязкость крови, 1 сек. 26,7± 1,5 22,5± 1,5* 17,5± 1,0*

Концентрация фибриногена, г/л 8,9± 0,5 7,4± 0,5 5,5± 0,6*

Время рекальцнфикацни, сек 60± 8 88± 19 135± 12*

Фибринолитическая активность 5,6± 0,4 8,3*0,7 13,0± 0,9*

Примечание: *Р<0,05 достоверность различия по сравнению с исходными данными.

Об эффективности проводимой терапии в основной группе свидетельствует также снижение летальности до 0,9% от общего количества пострадавших, в то время как в контрольной группе летальность ровнялась 3,4%, что в 3,8 раза больше. Проведенное исследование показало, что ни одни из симптомов СЖЭ не является патогономичным для этого осложнения, поэтому его диагностика должна основываться на комплексной и скрупулезной оценке совокупности клинических симптомов в сочетании с результатами лабораторных и рентгенологических исследований.

Для позднего периода травматической болезни было характерно токсико-септическое поражение организма с органной недостаточностью: острой сердечно-сосудистой - у I (0,4%), острой печеночной - у 4 (1,8%) и полиорганной - у 6(2,6%), в целом, неинфекционные и инфекционные осложнения выявлены с одинаковой частотой у 11 (4,8%) пострадавших.

При сравнительном анализе результатов всех применяемых методов лечения, нередко зависящих от степени осложнекности травмы и конкретных

условий стационара в годы военного конфликта и постконфликтного периода, наибольшее число осложнений отмечены при 90,7% переломах, вынужденно леченных преимущественно консервативными способами.

Осложнений при применении внеочагового остеосинтеза наблюдалось в 53,4% наблюдениях, в основном это - болевой синдром, лнмфостаз и замедленная консолидация, обусловленные характером травмы, т.е. вышеупомянутый метод применялся при лечении открытых и осложненных переломах трубчатых костей.

При сравнительном анализе результатов лечения выявлено преимущество накостного остеосинтеза перед ишрамедулярным, т.к. при применении накостного остеосинтеза при 96 переломах суммарное количество всех неннфекционных осложнений в 2,1 раза меньше. Подобная картина установлена при выявлении инфекционных осложнений, которые в целом при накостном остеосинтезе были в 2,9 раза меньше, чем при интрамедулярном остеосинтезе. При тщательном подборе больных при комбинированном остеосинтезе применение накостного остеосинтеза с дополнительной фиксацией фиксаторами с термомеханической памятью формы или проволоками при многооскольчатых переломах обеспечивает профилактику большинства осложнений, включая гнойно-воспалительного характера.

Таким образом, на частоту локальных осложнений, кроме тяжести гипоциркуляторного синдрома и извращенного иммунитета с множественными общими неинфекционными и гнойно-воспалительными осложнениями, заметное влияние оказывали способы лечения переломов трубчатых костей.

Развитие общих и местных последствий и гнойно-воспалительных осложнений можно прогнозировать по определению тяжести травмы путем балльной оценки по шкале «ВПХ-Г1(МТ)» и, тем самым, предотвратить их проведением целеустремленного превентивного лечения.

Анализ летальности в зависимости от общей тяжести повреждения, тяжести переломов трубчатых костей, а также локализации доминирующего повреждения показал, что в.группе пострадавших с общей тяжестью травмы 1- 4 баллов летальных исходов не было (табл.4). При тяжести травмы 4,1 -7,5 баллов летальность составила 7,8%, с увеличением тяжести повреждения от 7,6 до 12,0 баллов летальность возросла до 13,2%, а в группе пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями (более12 баллов) -достигала 35,6%.

Таблица 4. ,.

Зависимость летальности от общей тяжести повреждения и тяжести _переломов конечностей по шкале "ВПХ-П(МТ)"_

Градация показателей Исход лечения Всего:

выжило уме рло

Абс. % Абс. % Абс. %

Общая тяжесть повреждения; 1,0-4,0 13 100,0 0 0 13 5.7

4,1-7,5 59 92Д 5 7,8 64 28,2

7,6-12,0 79 86,8 12 13,2 91 40,1

Более 12,0 38 64,4 21 35,6 59 26,0

Всего: 189 86.3 38 16,7 227 100,0

Средний балл: 8,65± 0,9 16,8± 3,6 9,2± 1,6

Тяжесть повреждения конечностей до: 0,9 126 99,0 11 8,0 137 60,3

1,0-3,8 51 80,9 12 9,1 63 27,7

3,9-5,5 8 50,0 8 50,0 16 7,1

Более 5,5 4 36,4 7 63,6 11 4,9

Всего: 189 83,3 38 16,7 227 100,0

Средний балл: 3,81 ±0,32 4,82± 0,32 4,2± 0,39

Дифференцированный анализ результатов лечения пострадавших с СГГГК показал, что переломы трубчатых костей, как доминирующая травма не являются непосредственной причиной летального исхода, т.к. тяжесть их по системе "ВПХ-П(МТ)" равнялась 3,81± 0,32 по сравнению с доминирующими травмами черепа, живота, груди и таза (соответственно 10,85± 0,11; 10,2± 2,7; 8.65± 0,9; 6,33± 0,65 баллов), которые превышали тяжесть переломов трубчатых костей от 1,6 до 2,8 раза. Тем не менее, прослеживается закономерность, проявляющаяся увеличением частоты летальности в зависимости от количества поврежденных сегментов конечностей. При монотравме трубчатых костей летальность составляет 8,0%, при двухсегментных переломах - 19,0%, при полисегментиых - 55,6%. По сравнению с одиночными и двухсегментными переломами при полисегментных переломах, отличающихся более мощной афферентацей болевого фактора с одновременным скоплением большого количества крови в зоне переломов, что в свою очередь, потенцирует шокогенность доминирующего или конкурирующего повреждения черепа, груди, живота и таза, наблюдается увеличение летальности соответственно в 7,0 и 2,9 раза.

Анализ частоты общих внескелетных осложнений и летальности в зависимости от прогноза травматической болезни показал, что п остром периоде суммарное число осложнений, кроме травматического шока, наблюдалось у 26 (11,4%) пострадавших, с летальным исходом - у 24 (10,6%), из них от необратимого шока умерли 19 (8,4%) пострадавших. В раннем периоде эти осложнения установлены у 59(26,6%), с легальным исходом у 11(4,8%), в позднем - у 22(9,6%),с летальным исходом у 3( 1,3%).

Выявленные общие (включая травматический шок И-Ш-1У степени) и местные отягощающие факторы способствовали развитию общих внескелетных осложнений, которые привели к летальному исходу у 38(16,7%) из 227 пострадавших с СПТК.

Таким образом, установлена достоверная корреляционная связь между летальностью и общей тяжестью повреждения, а также заметное влияние тяжести переломов трубчатых костей на показатель летальности.

ВЫВОДЫ

1. Дефекты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, выявленные у 75,3% пациентов с СПТК, являются причиной неблагоприятных исходов острого периода травматической болезни у 10,6% пострадавших.

2. В остром периоде СПТК наиболее объективным критерием определения тяжести доминирующего повреждения и вероятности прогнозирования исходов является балльная оценка тяжести травмы по шкале «ВПХ-П(МТ)».

3. Общие осложнения доминирующих компонентов СПТК установлены у 48% пострадавших (30,4% неифекционного и 17,6% инфекционного генеза), среди которых в остром периоде травматической болезни превалирует СОЛП и ДВС-снндром (по 4,4%)* в раннем — СЖЭ (7,0%), пневмония (6,6%), перитонит (1,7%); а в позднем периоде - гнойно-септические осложнения и органная недостаточность (по 4,9% случаев).

4. Выявленные при СПТК доминирующие повреждения черепа (12,3%), груди (8,4%), живота (22,0%) и таза (4,4%) и их последствия в сочетание с преобладанием полисегментных (39,7%), полифрактурных (55,0%) и внутрисуставных (5,3%) переломов приводят к развитию местных неинфекционных и инфекционных осложнений соответственно у 33,5% и 22,9% пострадавших.

5. Установлена зависимость между развитием местных осложнений от способа лечения переломов и метода остеосннтеза. Наименьшее число инфекционных осложнений выявлено при накостном (20,8%), комбинированном (20,0%) и внеочаговом (27,6%) остеосиитезе.

6. Применение патогенетически обоснованного лечебно-профилактического алгоритма СЖЭ позволило уменьшить частоту его

развития до 7% и летальности до 0.9% от общего количество пострадавших (в контрольной группе соответственно 15,0% и 3,4%).

7. Установлена достоверная коррелятивная связь между легальностью и обшей тяжестью повреждений, определяемые по шкале «ВПХ-П(МТ)»: при повреждении средней тяжести летальность составила 7,8%, тяжелой степени-13,2% и крайне тяжелой - 35,6%.

8. Применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий с учетом выявленных общих и локальных факторов риска развития осложнений СПТК способствовали уменьшению летальных исходов до 16,7%.

Практические рекомендация

1. В связи с малоинформатншюстью и вариабельностью артериального давления и пульса при определении тяжести травматического шока н состояния посфадашпнх с СПТК необходимо пользоваться методом балльной оценки по шкале «ВНХ-И(МТ)».

2. В остром периоде травматической болезни при СПТК проводимые лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены, в первую очередь, на устранение проявлений и последствий доминирующих и конкурирующих повреждений черепа, груди, живота и таза.

3. Трансфузнонно-инфуэнонная терапия гипоциркуляторного синдрома при СПТК должна проводиться в зависимости от степени тяжести шока и с учетом соотношения крови и кровозаменигелей.

4. Профилактику СЖЭ при СПТК необходимо проводить с момента поступления пострадавших до 10-12 суток путем применения эмульгатора и стабилизатора жира, проведения противошоковых мероприятий с коррекцией анемии, гшювопемни и гемореологнн.

5. С целью раннего проведения оперативных вмешательств по поводу переломов трубчатых костей при СПТК необходимо провести объективную оценку тяжести доминирующих повреждений живота п их коррекцию при помощи шгдеоэндохнрургической техники.

6. Эффективным мероприятием профилактики местных осложнений при хирургическом лечении передомов трубчатых костей при сочетанной травме является приметшие накостного, комбинированного и чрескостного остеосинтезл.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Интенсивная терапия и реанимация при критических состояниях. Душанбе, «Дониш».- 2000 - 200 с. (соавт. Ахмедов Д.А., Ахмедов А.А.).

2. Профилактика и лечение синдрома жировой эмболии при СГГГК// Здравоохранение Таджикистана,- 2000.- N3.- С. 28-33 (соавт. Б.М. Нур.чанов, Х.Н. Назаров).

3. Экстраабдоминальные осложнения у пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота и нижних конечностей.//Сб. статей VI научно-практической конференции ТИППМК, Душанбе,- 2000.- СД34-136 ( соавт. Д.С. Мусоев, Х.Н. Назаров).

4. Результаты лечения переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах живота. //Реферашвный сборник «Депонированные научные работы». Душанбе,- 2000.- вып. 1 - № 20 (1328), -5 с. (соавт. Б.М. Нурханов, Х.Н. Назаров).

5. Особенности диагностики и лечения закрытой сочетанной травмы живота //Реферативный сборник. «Депонированные научные работы», Душанбе.- 2000,- вып. I.- № 19 (1327). -5 с. (соавт. Б.М. Нурханов, Х.Н, Назаров).

6. Организация оказания специализированной помощи при сочетанных травмах //Здравоох.Таджикистана, 2000,- №2.- С.33-34 (соавт, Б.М. Нурханов).

7. Лечение пострадавших с сочетаиными переломами трубчатых костей в зависимости от доминирующего повреждения //Реферативный сборник «Депонированные научные работы».-Душанбе. -2000,- вып. 2. - № 55 (1365). - 4 с. ( соавт. Б.М. Нурханов, И.С. Бандаев).

8. Особенности лечения, прогнозирования и принципы лечения травматического шока при СПТК. //Реферативный сборник «Депонированные научные работы»,- Душанбе. -2000.- вып. 2. - № 54 (1364). -7 с. (соавт.- Б.М. Нурханов.)

Рационализаторские предложения

1. Эндовидеолалароскопический способ лечения интра-абдоминальных повреждений при закрытых сочетанных травмах живота. //Рац. удостоверение N 54 от 8.06.2000г., выданное ВОИР ТИППМК (соавт. Б.М. Нурханов , Ф.Н. Назаров, Ф.А. Туракулов, Х.Н. Назаров).

2. Способ профилактики синдрома жировой эмболии при сочетанных травмах // Рац. удостоверение N60 от 22.11,2000, выданное ВОИР ТИППМК (соавт. Б.М. Нурханов, Х.Н. Назаров).