Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Пути улучшения специализированной помощи больным с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы в областном центре Северного региона

Министерство здравоохранения РСФСР

Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена

11а правах рукописи

МАТВЕЕВ 1УДОЛЬФ ПАВЛОВИЧ

УДК 617-001:614.2 (470.1)

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОВД БОЛЬНЫМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАКНОИ ТРАВМОЙ ОПОРНО-ДЕИГАТЕШСЙ СИСТЕМЫ В ОШСТНШ ЦЕНТРЕ СЕВЕРНОГО РЕШОНА

14.00.22 - Трашаталогия и ортопедия

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград - 1991

Работа выполнена в Архангельском государственном ордена Трудового Красного Знамени медициноком институте МЗ РСФСР.

Научные руководи тели:

доктор медицинских наук, профессор О.К.Сидоренков

доктор медицинских наук; старший научный сотрудник К.И. Шапиро

-Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, процессор М.В.Гринев доктор медицинских наук, профессор И.В.Поляков

Ведущее учреждение - Ленинградский оанигарно-гягиеничес-кий медицинский институт.

Защита диссертации состоится " ^ г. в_

часов на заседании специализированного Совета Д 084.20.01 Ленинградского НИИ травматологии в ортопедии им. Р.Р.Вредена.

С диссертацией мсшш ознакомиться в научной библиотеке НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (195427, Ленинград, ул. акад. Байкова, 8).

Автореферат разослан " СКтяТрМ. 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских.наук Э.Г.Грязнздош.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕШСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема множественной и сочетанной травмы опорно-двигателыюй системы остается нерешенной во многих ее аспектах. В последние годы в литературе появилось множество работ по различным вопросам этой проблемы, в том числе монографии (В.ВЛебедев с соавт., 1980; Г.Д.Никитин, Э.Г.Грязнухии, 1983; В.К.Бецишор, 1985; В.И.Киселев с соавт., 1985; И.И.Дерябин,1987; В.Ф.Пожариский, 1989), докторские и кандидатские диссертации (Ю.Б.Кашанский, 1983; В.В.Вакарева, 1984; Н.В.Леонтьевз, 1984; Г.М.Бесаев, 1986; И.Ф.Попов, 1986; К.Н.Еолатбаев, 1987; А.И.Про-цык, 1989; Л.А.Попова, 1990).

Проблема политравмы была программной на Всесоюзных и Республиканских съездах травматологов-ортопедов.

Такое внимание к этой проблеме современности сгязано со стремительным ростом множественных и сочетанных травм ОДС.

Пострадавшие с поли травмой в стационарах крупных городов составляют от 8,6$? до 25£ (Р.А.Гайдук с соэвт., 1988; А.В.Каплан с соавт., 1988; Т.Н.Ширмухамедов с соавт., 1988; В.Ф.Пожариский, 1989; У.Нз си1енсп еь а1 , 1982); по долгосрочным прогнозам к 2000 году частота и тяжесть этого вида повреждений будет возрастать (Т.А.Ревенко с соавт., 1979). Летальность при множественных и сочетанных повреждениях по данным ряда авторов составляет от 0>% до 59,2$ (А.Н.Волков с соавт., 1988; Д.М.Гогуадзе с соавт., 1988; „ и'.л.Оовюгп ,1977; п.ь.п-и-Мпя , 1988), в то время как при изолированной травме ОДС она не превышает 3,4# (А.В.Каплан, 1976; В.Ф.Пожариский, 1989; л.Кгоирч , 1975). Па тяжесть полятравм указывают также показатели стойкой утраты трудоспособности, которые составляют от 9,4$ до 66,6$ (А.А.Ахундов с соавт., 19В7; А.В.Каплан с созвт., 1988).

В нашей-стране и за рубежом все более широкое применение находит принцип этапного лечения пострадавших с множественной и сочетанной трав,мой: на догоспитальном этапе первая медицинская помощь оказывается специализированной травматологической бригадой скорой медицинской помощи, па госпитальном - в специализированных травматологических центрах или в многопрофильных больницах, в которых имеются отделения множественной и сочетанной травмы

(М.А.Корлэгяну с соавт., 1988; Д.Г.Корчиков с соавт., 1988; Д.У.Урунбаев с соавт., 1988; и.-г.ch-.mp.inn et .ч], 1988;

в.Trunkеу , 1988). Такал система лечения позволяет в 87$ случаев своевременно диагносцировать все основные повреждения и про-вильчо решать вопросы лечебной тактики (М.А.Корлэтяну с соавт., 1980,-, на 30% уменьшить количество диагностических ошибок, на 50£ увеличить число больных, которых уже на догоспитальном этапе удалось вывести из шока, на 38% снизить обвдю летальность (В.Н.1>-рьев с соавт., 1988).

Многочисленные работы по множественной и сочетанной травме в основном отражают опыт работы крупных лечебно-диагностических центров больших городов. Имеется необходимость в изучении структуры политравм и анализа качества лечения пострадавших в различных регионах и городах страны, в частности, в северном областном центре с населением до 500 тысяч человек. Возникла потребность в конкретизации некоторых организационных вопросов на догоспитальном и стационарном этапах лечения с учетом регионарных особенностей (А.В.Каплан с соавт., 1988).

Требуют уточнения некоторые вопросы лечебной тактики. В пашей стране наибольшее распространение в лечении переломов костей конечностей яри поли травме получил метод чрескостного остеосин-теза по Г.А.Илизарову (П.Н.Петров с соавт., 1981; Ю.Б.Кашанский, 1983; Г.А.Илизаров с соавт., 1984; И.Ф.Попов, 1985; К.А.Самойлов с соавт., 1989). Однако при этом методе лечения число осложнений колеблется от 3,15? до 15,1$ (Б.Д.Абдуев, 1987; Л.А.Попова, 1990). Кроме того, чрескостный кошзрессиошю-дистракционный ос-теосинтез спицевыьш аппаратагли не нашел широкого применения при лечении переломов бедренной кости (А.Н.Горячев с соавт., 1980; В.А.Верхолетов с соавт., 1982; В.М.Демьянов с соавт., 1982; В.О. Трубников с соавт., 1983; А.В.Каплан с соавт., 1984; К.А.Самойлов с соавт., 1989).

В последние годы в отечественной литературе стали появляться отдельные работы по применению стержневых аппаратов внешней односторонней фиксации для лечения переломов длинных трубчатых костей, в том числе и бедренной кости (A.A.Корж с соавт., 1988; А.Н.Костик с соавт., 1990; В.В.Ковтун с соавт., 1990). Несмотря на их положительные качества, они еще не получили широкого при-применения в клинике, в том числе при лечении множественных и

сочетанних травм.

Имеется необходимость в улучшении конструкции и методик применения стержневых аппаратов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧЗ! ИССЛЕДОВАЛИ

Цель работы состоит v обосновании четкой системы организации неотложной помощи и лечения больных с множественной и соче-танной тратой ОДС г условиях небольшого областного центра Северного региона.

Задачи исследования:

1. Пронести ретроспективный и текущий анализ множественных п сочстанних трзвм ОДС за I9B3-I984 гг. по материалам четырех многопрофильных больниц г.Архангельска.

2. Обосновать организационную систему оказания неотложной помощи и лечения больных с множественными я сочетанними травмами ОДС применительно и возможностям небольшого областного'центра Северного региона.

3. Разработать и применить для лечения переломов длинных трубчатых костей стержневой компрессионно-дистракционный аппарат.

4. Разработать и применить в клинике способ объективного контроля за регенерацией костной ткани при переломах.

НАУЧНАЯ ИОШЫ1А

В данном исследовании впервые:

1. Проведен углубленный анализ оказания специализированной медицинской помощи больным с множественной и сочетанной травмой ОДС в г.Архангельске.

2. Изучена потребность взрослого населения г.Архангельска в травматологических койках для оказания специализированной медицинской по.моии при поли травме.

3. Для лечения переломов длинных трубчатых костей использован сгеркнеьой компрессионно-дисгракциошшй аппарат внесшей односторонней (фиксации (A.c. !'е 1454429).

4. Использован олектрофи апологический способ объективного контроля за регенерацией переломов (заявка на изобретение .■"'405755/14 (063172) от 07.06.b0 г.).

КЛТЕРЛАЛИ II МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использовались методики: статистические, клинические, рентгенологические, экспертно-аналитические, электрофиэкологически е.

С новиым учетный документом являлась "Карта больного с множественными и сочетанными повреждениями ОДС", включающая 84 приз-паков, основанных на данных медицинских документов (история болезни, амбулаторная карта, статистический талон и т.д.).

Всего заполнено, обработало и проанализировано 1161 карта больных с множественными и сочетанными траклэми ОДС, лечившихся в четырех многопрофильных больницах г.Лрхангельска за период с 1983 по 1904 гг., а также материалы специализированной травматологической В'ГУК о 610 больных с такими травмами за период с 1983 по 1987 гг. Материал систематизирован в 145 аналитических таблицах.

10 больных с множественной и сочетанной травмой ОДС оперированы с применением оригинального стержневого аппарата внешней фиксации.

У 16 болышх для контроля за консолидацией перелома длинных трубчатых костей использован способ оценки регенерата костной ткани, разработанный автором.

Отдаленные результаты лечения пострадавших с полигравмой изучены у 231 (19,9$) болышх путем анкетирования и клинического осмотра.

Математическую обработку полученных данных проводили на машиносчетной станции Архангельского государственного медицинского института, рассчитаны коэффициент корреляции, X2 Схи"-квадрат), коэффициент вариации, среднее квадратическое отклонение, расчет показателей и их ошибок.

Работа выполнена по научно-хозяйственному плану ШР Архангельского государственного медицинского института (№ госрегистрации 01870077036), ее фрагменты включены в научно-техническую программу С.18 в области медицины.

По материалам исследования получено авторское свидетельство за № 1454429 на стержневой аппарат (устройство для репозации и фиксации фрагментов кости) и приоритетная справка (заявка на изобретение № 4835755/14 (063173) от 07.06.00) на способ оценки ре-

ге пера та костной ткани. Опубликовано в печати II научных работ. Издано информационное письмо для Архангельского облздравотдела "Клинико-статистическая характеристика, организация и лечение больных с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы в г.Архангельске" (1991 г.).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

1. Дополнения к классификации политравмы представляют травматологам, хирургам возможность более точно проводить топичеокую и общеклиническую диагностику множественных а сочетанных повреждений, а следовательно, определять и осуществлять наиболее рациональную терапии и последовательность в проведении лечебных мероприятий консервативного или оперативного порядка,

2. Стержневой аппарат внешней односторонней фиксации нашей' конструкции имеет преимущество перед чрескостными спицевыми аппаратами, Фиксация костных фрагментов осуществляется только с одной наружной стороны в бесоосудистой и маломышечной зоне. Во время операция минимально повреждается кожа и мягкие ткани. Сокращается время наложения аппарата на поврежденный сегмент. Облегчается уход за кожей, имеющимися ранами, не исключается возможность операции на данном сегаенге по показаниям без снятия аппарата.

3. Способ оценки регенерата костной ткани позволяет объективно регистрировать динамику репаративных процессов, что особенно важно при множественной и сочетанной травме, и может существенно дополнять известные рентгенографические и клинические исследования.

4. Разработанное информационное письмо, утвержденное Архангельским облздравотделом, поможет врачам травматологам-ортопедам и особенно врачам смежных специальностей оперативно ориентироваться в оказании неотложной помощи больным с политравмой на всех этапах оказания медицинской помощи.

АПРОБАЦИЯ РАБОТУ

Фрагменты работы прошли апробации на заседаниях Архангельского научно-практического общества травматологов-ортопедов (ноябрь 1966, февраль 1987, яншрь 1980, декабрь 1990), па 1У зональной конференции молодых ученых и специалистов медиков (Архип-

гельск, 1984), на У Всесоюзном съезде травма тологов-ортопедов (Одесса-, 1987), на УП зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Архангельской области с выездной сессией Ученого Совета ЛНЖГО т. Р.Р.Вредена (Архангельск, 1988}, на XI республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов Карельской АССР совместно с выездной сессией Ученого Совета ЛШИГО им. Р.Р.Вредена (Петрозаводск, 1989), на У Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Ленинград, 1990).

, ОСНОВНЫЕ ПСЙОШИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клинико-стата отеческая характеристика множественных а сочетаниях травы в г.Архангельске.

2. Целесообразность организации специализированного отделения для лечения пострадавших с множественной g оочетанной травмой ОДС в г.Архангельске.

3. Необходимость организации в г.Аросангельске круглосуточной травматологической бригады скорой помощи.

4. Совершенствование методов лечения длинных трубчатых коо-тей стержневым аппаратом внешней односторонней фиксации и методов объективного контроля га регенерацией переломов.

ОББИЛ И СТРУКТУРА РАБОТЫ .

Диссертация излсдана на 247 страницах ыашивсписи (текстовая часть -170 страниц), содержит введение, четыре главы, заключение, вывода, список литературы и 13 приложений. Библиографический указатель включает 186 отечественных, 114 иностранных источников. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 12 рисунками.

СОДЗРЕШЕ РАБОТЫ

Клани ко-стати сти чеекая характеристика бальных с политравмами

Анализ полученных данных показал, что удельный вес больных о политравмой от общего числа госпитализированных больных в лечебных учреждениях г.Архангельска составил 12,

Среди пострадавших мужчин было 66.6$, женщин - 33,4£. Большинство больных (59,7$) приходится на наиболее активный грудоопо-

собный возраст от 20 до 50 лет ( /* = 0,32; П1р - + 0,03).

В социальной структуре преобладали рабочие (56,5$), пенсионеры (15,0?) и служащие (13,9$) и в меньшей степени представлены другие категории населения (14,65?).

Прп анализе сезонности политравм не выявлено отчетливых закономерностей а взаимосвязей.

По дням недели рост числа травм отмечается со среда (14?), затем в пятницу и в субботу (17,1% - 16,5?) с последующим их снижением в воскресенье а праздничные дни (14,3$).

В течение суток наибольшее число множественных и сочетавши трави приходится на период с 8.01 до 12 часов (18,2$) и с 16.01 до 20 часов (19,3?), наименьшее - с 0.01 до 8.00 часов (9,0?).

Повреждения нэ производстве составили 31,52? случаев, непроизводственные - 68,5?. В алкогольном опьянении полатравмы получили 23,0? пострадавших.

Среди непроизводственных травм дорожно-транспортные составили 22,5?, улачные - 35,1?, в быту - 39,6?, спортивные - 0,6?, прочие - 2,2? ( Л = 0,23; = + 0,03).

Причинами производственных политравм-были падения пострадавших на плоскости (28,4?), травмирование механизмами (19,1?) и падение с высоты (17,3?); падение предмета на человека (13,4?), транспортная травма (11,1?), сдавление предметами (7,7?), прочие причины составили 3,1?.

Почти в половине случаев множественной травгди основной причиной,, повреждений послужило падензе пострадавшего на улице или дома (50,1?), падение с высоты - 14,4?, автодорожная травма -10,5? и другие причины в совокупности составили 25,0?.

Основными причинами сочеганноЗ травмы ОДС послужили транспортная травма (40,3?), падение с высоты (27,0?), хулиганские действия (11,8?) и падение на плоскости на улице или дома (10,6?),

Анализируя клинический материал, мы пришли к выводу о необходимости детализировать известную классификацию пола травмы (Г.Д. Никитин и Э. Г. Грязну хин, 1983) путем разделения сочетанных повреждений ОДС на 17 конкретных групп. Ввели в классификации сочетанных травм два таких понятия, как "повреждение трех и более анатомических областей, в том числе конечностей" и "повреждение трех и более анатомических областей без конечностей", которые отличаются наиболее тяжелым клиническим течением травматической болезни.

в

Анатомо-гопографи че екая кла осифя кация сочетанных повреждений

I- Повреждение конечности и черепа.

2. Повреждение конечности и грудной клетки.

3. Ш феадение конечности и живота.

4. Повреждение конечности и таза.

5. Повреждение конечности и позвоночника. С. Повреждение позвоночника и черепа.

7. Повреждение позвоночника и грудной клетки.

8. Повреждение позвоночника и живота.

9. Повреждение позвоночника и газа.

10. Повреждение таза и черепа.

11. Повреждение таза и грудной клетки.

12. Повреждение таза и живота.

13. Повреждение грудной клетки и живота.

14. Повреждение черепа и живота.

15. Повреждение черепа и грудной клепш.

1С. Повреждение трех и более пнатомо-функциопальных областей,

в том числе конечностей. 17. Повреждение трех и более апатомо-функциопальных областей без конечностей.

Кроме того, мы выделили четыре степени тяжести политравмы в зависимости от общего состояния больного:

■ I степень тяжести (состояние компенсации)

Гемодинаэдческие показатели стабильны. Функции жизненно важных систем организма не нарушены. Доминирует местное лечение повреждений, на которое влияет только характер и вид самого повреждения. Общих осложнений лет. Прогноз - благоприятный. Например: перелом костей кисти, стопы, неосложненные краевые переломы длинных трубчатых костей, краевые переломы костей таза, перелом одно-го-двух ребер, перелом одного позвонка и их сочетания.

П степень тяжести (состояние субкомпенсации)

Гемодинамические показатели неустойчивы. Наблюдаются умеренные нарушения функции дыхания. Развивается хшника травматического шока 1-П степени. Выявляются признаки черепно-мозговой травмы в шде сотрясения или ушиба головного мозга легкой степени тяяее-ти. Повреадения органов животе а грудной клетки отсутствуют. Ха-

рактерны множественные неослолшенные переломы длинных трубчатых костей, костей газа, ребер и позвоночника в различном их сочетании. В этих случаях консервативные лечебные мероприятия осуществляются в полном объеме, а оперативные метода лечения опорно-двигательной системы применяются после ликвидации состояния неустойчивого равновесия и выведения больного из состояния оуб-компенсации до стабилизации жизненно важных функций организма. Прогноз, как правило, благоприятный.

Ш степень тяжести (травма с угрозой для жизни)

Гемодинамические показатели резко снижены, клиника пока 1Н-1У степени. Имеются повреждения внутренних органов живота, грудной клетки, внутричерепное кровотечение, обширные открытие многооскольчатые переломы костей конечностей, повреждения трех и более анатомо-фуякциопальных областей и т.д. По жизненные показаниям проводится интенсивная инфузионная терапия и независимо от состояния больного ставятся показания к экстренным хирургическим вмешательствам. Травматолого-ортспедические пособия ограничиваются простыми консервативными методами, а оперативные методы лечения повреждений ОДС отодвигаются на второй плав, заполняются в порядке ПХО ран или после ликвидации состояния угрозы для жизни пострадавшего и стабилизации жизненно важных функций сиотем организма. Прогноз доя жизни неопределенный.

17 степень тяжести (травма несовместимая с жизнью)

Выявляется либо тяжелое доминирующее повреждение етзпепяо важных органов (головного мозга, органов грудной клетка и живота), лйбо одновременное тяжелое повреждение трех и более анатомических областей, терминальный шок. В таких случаях проводятся консервативное лечение травм ОДС. Оперативные методы леченая по жизненным показани-йм, как правило, запаздывают и не способны существенно изменить состояние пострадавших. Прогноз для жизни не' благоприятный.

Дальнейший анализ клинических материалов мы проводам в соответствии с этой рабочей классификацией политравмы.

Среди 1161 больных множественные повревдения ОДС составив 71,6$, сочетавши - 28,4$. В структуре множественных повреждений ОДС преобладали травмы конечностей (67,6$) и травмы грудной клетки (26,0$), значительно реке встретились переломы костей таза

(3,0?) и позвоночника (3,4?).

Множественные переломы в пределах одной кости и костей одного сегмента была у 49,8? пострадавших. Множественные переломы в пределах одной конечности имелись у 3,7? больных, множественные переломы костей двух конечностей - у 5,5?, переломы костей рех и четырех конечностей - у 0,4?, переломо-вывихи - у 1,9? больных. Остальные множественные переломы включали повреждения костей грудной клетки, таза и позвоночника, которые встретились в совокупности - у 32,4? больных.

Всего у 562 (67,6?) больных с множественными переломами конечностей выявлено 690 переломов и других повреждений костей, в том числе повреждения голени (51,2?), стопы (13,0?), кисти (11,5?), плечевой кости (9,0?), предплечья (9,4?), бедра (4,8?) и другие переломы (1,1?).

Закрытые переломы конечностей при множественной травме ОДС составили 69,6?, открытие - 15,9?, травматических ампутаций было 8,3?, вывихов - 1,7?, переломо-вывихоа - 4,4?, сдавлений -0,1? случаев.

При множественных переломах ОДС преобладав больные с I и П степенью тяжести (96,6?) и только 3,4? большее имели Ш и 1У степень тяжести повреждений.

Пострадавшие с Щ степенью тяжести в половине случаев (50?) были представлены больными с размозженными переломами длинных трубчатых костей и отрцрама сегментов или всей конечности, .33,3? составили больные с множественными переломами ребер и.повреждением органов грудной югетки, 12,5? - больные о множественными осложненными переломами тел позвонков.

1У степень тяжести повреждений отмечена у двух больных о иногественнцми переломами ребер и повреждением органов грудной метки, у бального с переломом.костей голени, осложненным синдромом длительного'(¡давления конечности и у больного с раздавливанием отопы.

Среди болышх с сочетанной травмой ОДС преобладали пострадавшие с черепно-мозговой травмой (66,7?), о повреждениями костей конечностей (61,5?), грудной клетки (44,0?), таза (24,2?), позвоночника (22,1?), живота (13,3?).

При сочеданной травме у 203 больных с переломами конечностей Е^швлеко 259 лгрэломов и других повреждений. По локализации на- .

абалее часто встречались повреждения гслени (23,1%), предплечья (20,1$), стопы (13,1$) и бедра (12,4$), в меньшей степени - повреждения ключицы (11,6$), плеча (9,2$), лопатки (4,6$), кисти (3,5$) и надколенника (2,3$).

В структуре сочетанных переломов костей конечностей, так же как и при множественной травме, преобладали .закрытые переломы (78,8$), открытых переломов было 8,9$, травматических ампутаций - 1,9$, вывихов - 5,4$, переломо-вывихов - 4,6$ я сдавления -0,4$ случаев.

Состояние больных с множественной травмой было более легким, чем с сочеганной: при множественной травме больные с 1-П степенью тяжести составили 96,6$, а с Ш и 1У - лишь 3,4$, в то время как при сочеганной травме эти показателя была 64,8$ и 35,2$.

Общим дои пострадавших с сочетанной травной ОДС I и П степени тяжести является отсутствие повреждений внутренних органов живота, грудной клетки и внутричерепного кровотечения. У пострадавших с 111 степенью тяжеота имелись повреждения трех и белее анатом о-функци опальных областей (45,8$), черепа и груда ой клеш (11,7$), конечности и черепа (18,1$). Больные с 1У степенью тяжести имели повреждения трех и более анатомических областей (с конечностями) 36,3$, травму грудной клетка и черепа (22,7$), конечности и черепа (18,2$), грех и более анатомических областей (без конечноотей) - 13,6$.

В целом при политравме больные о I степенью тяжести составила 58,6$ случаев, со П степенью тяжести - 29,0$, с Ш степенью тяжести - 10,2$ в о 1У степенью тяжести - 2,2$.

Характеристика качества лечебно-диагностической

помощи пострадавшим с мяояеотвенныыи и сочетаниями повреждениями ОДС

Наибольшее число больных с политравмами доставлялось в стационары санитарным транспортам (74,2$), обратились в приемный покой самостоятельно 22,2$, доставлены попутной машиной 2,3$ пострадавших.

Основными направляющими лечебно-профилактическими учреждениями были скорая помощь (43,1$), травматологический пункт (20,5$), поликлиники (10,6$) и районные больницы (10,4$). При этом в 61в9$ мздицанских документов отсутствовала саедения об оказании меди-

далекой помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой ОДС на месте происшествия и на этапах эвакуации, что в значительной мере нарушает преемственность в оказании помощи.

Неудовлетворительными следует признать сроки госпитализации пострадавших с политравмой в стационары. Только 33,5$ срочных (Зольных госпитализируются в первые два часа, а до 7 часов после травмы - 56,3$ пострадавших. От 7 до 24 часов поступают в стационары 15,4$ и свыше 24 часов - 22,7$ больных.

Имеет место двух и трехэгапность в госпитализации пострадавших с политравмой из-за принадлежности их к различным ведомствам и территориально-административным районам города и области, а такие из-за отсутствия того или иного специализированного отделения в данной оольнице. Таной многоступенчатой госпитализации подверглись 4,4$ срочных бсяьных.

На догоспитальном этапе не в полной мере диагносцированы имеющиеся повреждения у 205 пострадавших с полятравмой, в том числе у 22,9$ больных не диагносцированы переломы костей конечностей, у 15,1$ - повреждения грудной метка, у 11,7$ - переломы костей таза, у 9,8$ - переломы позвоночника, у 4,4$ - черепно-мозговые травмы, по 1,5$ - повреждения органов живота и травматический шок, у 32,2$ пострадавших не диагносцированы несколько видов повреждений. Б группах больных с I степенью тяжести число пострадавших с недизгносцированндаи повреждениями составило 7,4$, со П степенью тяжести - 24,3$; с Ш степенью тяжести г 45,7$, с 1У степенью тяжести - 73,1$ больных (Л* = 0,44; = + 0,06). .'

Удельный вес больных с недиагносцированными повреждениями был наиболее высоким у пострадавших, обслуженных врачом скорой помощи (33,6$), фельдшером <Ш (17,1$), врачом участковых больниц (10,3$) и поликлиник (5,7$). Чаще всего не диагносцируются переломы мелких костей конечностей и краевые переломы (22,4$), травма грудной клетки (17,6$), переломы костей таза (15,0$), травматический шок (12,5$), переломы длинных трубчатых костей (11,5$), яовреждания позвоночника (10,2$), повреждения органов сивота (5,4$) о черепно-мозговой травмы (5,1$).

Как-показвл ваш внализ, медицинская помощь на догоспитальном этапа не оказывалась 45 (3,9$) пострадавшим с пера травмой, в том числе 22 дольным, соступившим без направления г'( Число боль-

ных о неоказанием медицинской помощью состарило у врачей спори'1 помощи 2,8%, поликлиник - 2,4$, травмпункта - 1,2$, у фельдшера ФАН - 2,0?;.

Из числа болышх с политравмой, которым оказанная помощь на догоспитальном этапе била известна, в 82,6$ случаев она ограничилась только одним из видов консервативного пособия.Транспортная иммобилизация применялась у 71,0$ пострадавших: введение обезболивающих средств производилось у 28,3$ больных, внутривенные инфузии использовались у 8,3$ больных, что следует признать явно недостаточным. Б структуре политравм больных с П п 1У степенью тякести било 144 (12,4$), но лишь 69 (5,9$) оказано несколько видов пособий, что тоге совершенно недостаточно.

Таким образом, имеются серьезные упущения в оказании помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой ОДС па догоспитальном этапе.

В г.Архангельске пострадавшие с политрзвмой поступают т лечение в четыре многопрофильные больницы, из них только областная клиническая больница имеет отделения всех профилей. Распределение больных по отделениям било следующим: 73,8$ пострздав-иих поступило в травматологические отделения, 14,3$ - в хирургические отделения, 6,6$ - в реанимационные, 3,6$ - в торакальное и 1,7$ больных - в нейрохирургическое отделение.

В травматологических, хирургических и торакальном отделениях пострадавшие с политравмой I и II степени тяжести составляли соответственно 93,4$, 91,6$ и 90,2$. В нейрохирургическое отделение 90$ больных поступили со П и И степенью тяжести. В реанимационное отделение 77,9$ пострадавших поступили с Ш и 1У степенью тяжести поля травмы ( /* =0,53; /Яр = +0,03).

В лечении пострадавших с политравмой в стационаре участвуют врачи многих специальностей (при сочетанной травме - в 63,9$, а при множественной - в 17,2$ случаев). Чаще привлекаются к консультациям и лечению больных в непрофильных отделениях врачи травматологи (27,3$), хирурги (11,5$), терапевты (8,9$) и невропатологи (7,0$). Тем не менее, случаи несвоевременной диагностики у больных с множественной и сочетанной травмой ОДС в стационарах составила 6,5$, в той числе при сочетанной травле -13,3$, при множественной травме - 3,7$.

На госпитальном этапе несвоевременная диагностика встреча-

лась при повреждениях грудной клетки в 7,7$, при травмах позвоночника - в 6,0$, таза - в 4,6$ и черепно-мозговой травме - в 0,4$, конечностей - в 2,8$ случаев. Среди повреждений костей конечностей наибольшая частота несвоевременной диагностики была отмечена при переломах мыщелков бедра (57,1$), при переломах ключицы (21,2$), при вывихах бедра (16,7$), при переломах мыщелков бшгыпеберцовой кости (15,4$) и лопатки (14,3$).

На основании актов патолого-анатомическвх а судебно-медицинских вскрытий у 27 (50$) умерших от множественной и сочетав-ной травмы установлены недиагносцированйые при жизни 30 повреждений и 19 осложнений общего характера.

Высокий уровень частоты недиагносцированных прижизненно повреждений отмечен у больных с наиболее тяжелыми травмами. Так, разрыв поджелудочной железы и гемоперитонеум не диагностированы в 100$ случаев, повреждение селезенка - в 22,2$, почки - в 16,7$,. печени - в 11,1$, субдуральная гематома - в 25,0$ случаев.

Не диагносцированы прижизненно отек головного о спинного мозга у 4-х больных, отек легких-у 4-х, бронхопневмония - у 8, панкреатит, менингит, почечная недостаточность - по одному больному.

Одним из показателей качества лечения больных с политравмой является объем и состав инфузионной терапии. Наш данные показали, что на госпитальном этапе она применяется недостаточно полно и только у 20,9$ больных. Наиболее чаото инфузии проводились у больных с сочетаиными повреждениями ОДС (43,3$) и почти в 5 раз реже у больных с множественными переломами (11,9$). По мере возрастания степени тяжести политравм частота и объем инфузионной терапии увеличивались, но явно не соответствовали необходимой потребности.

Гемотрансфузии производились у 9,9$ пострадавших о политравмой в количестве 1758,6 ш на одного больного в среднем.

Кровезаменители использовались у 18,3$ пострадавших в среднем по 5157,4 мл на одного человека.

Многокомпонентная инфузионная терапия применялась у 8,6$ пострадавших с политравмой в объеме 10668,4 мл на I человека.

При I степени тяжести она использовалась у 0,6$ больных, при П - у 9,8$, при Ш - у 43,2$, при 1У степени тяжести - у 53,8$ бальных.

У 109 (9,4?) пострадавших с поли трат ой наблюдался травматический шок, в том числе шок I степени - у 3G,7?t II степени -у 28,4?, Ш степени - у 25,7? и шок U степени - у 9,2? больных. У бальных о множественной травмой шок отмечен в 4,9?, при соче-танной травме - в 20,9? случаев.

Всего было оперировано 321 (27,6?) пострадавших с политравмой, им было сделано 376 операций. Операционная активность у пострадавших с. множественной травмой составила 26,5?, при сочетап-ной травме - 30,6?. У 3,7? больных выполнено по две и более операций.

В первые два часе после поступления со срочным показаниям оперировано 116 пострадавших, им выполнено 116 (30,9? от общего числа) операций: ПХО - 72, лапаротошй - 13, трепанаций черепа -8, металлоостеосинтвза - 9, ампутаций - 3, других операций - II.

В течение последующих 2-6 часов госпитализации было оперировано 19 больных, им выполнена 21 (5,6?) срочная операция: лапаро-томий - 5, IDCO - 3, трепанаций черепа - 3, металлоостеосинтвза -6, ампутаций - 2, прочих - 2.

В последующие часы поступления, то есть через 6-24 часов оперировано 10 больных, им сделано 10 (2,6?) операций: лапарото-мий - 3 п по одной ПХО, ламинэктомия, трепанация черепа, метал-лооотеосантез, открытое вправление вывиха, костная пластика.

В дальнейшем в течение 1-й и 2-й недели 33,2? операций производились в связи о дополнительно выявленными повреждениями или ах осложнениями, из них 69,6? операций - с целью коррекции и фиксации переломов в порядке отсроченного остеосинтеза.

В течениеЗ-й и 4-й недели выполнялись лишь операции остеосинтеза и до поводу осложнений травм конечностей (16,8?).

По истечении месяца после травмы и госпитализации оперировано 13 (4,1?) больных, им выполнена 41 (10,9?) операция в основном восстановительного характера: кожная и костная пластика; некрэктомая, остеосиитез.

Всего на конечностях выполнено 300 операций, что составило 79,Э? or общего числа оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой, в том числе: металлоостеосинтез - 170, ПХО - 68, кожяая плаотака - 20, некрэктомия -17, ампутация - 8, открытое вправление вывиха - 7, костная пластика - 3, прочие - 7.

Из 173 операций остеосинтеза переломов коотей конечностей

в аппарате Илиэарова выполнено 36,4$ оперативных вмешательств, внутрикостный мегаллоостеосйнтез - в 24,9$, остеооантез шурупами - в 23,7$, комбинированный металлоостеосингез - в 8,7$, накостный металлооотеосинтез - в 4,6$, прочие виды остеосиитеза -в 1,7$ случаев. При этом в зависимости от локализации перелома применялись различные методы остеосинтеза. Так, при переломах плечевой кости преобладал внутрикостный остеосинтез (35,0$), при переломах предплечья - метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Г.А.Илизарову (42,1$) и внутрикостный остеосинтез (36,8$), при переломах бедренной кости - внутрикостный металлооотеосинтез (56,5$), при переломах костей голени - метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Г.А.Илизарову (42,3$) и металлооогеосинтез щурупами (42,3$).

Послеоперационные осложнения составили 15,9$, из них встречались некроз кожи - в 40,0$, нагноение раны - в 31,7$, спицевое воспаление - в 6,6$, остеомиелит - в 3,3$, нагноение гематомы -в 3,3$, длительно незаживающие раны - в 1,7$ и прочие осложнения - в 13,4$ случаев.

Среди операций на конечностях послеоперационные осложнения часто наблюдалась при кожной пластике (30,0$), ПХО (28,9$) и при ампутациях (25,0$).

Послеоперационные осложнения отмечались при внутрикосгном мегаллоостеосинтезе в 16,3$ (нагноение раны, остеомиелит, некроз коки), при остеосш.тезе по методу Г.А.Илизарова в 11,1$ (спице-вое воспаление, неврит периферических нервов), при остеооинтеао шурупами - в 9,8$ и комбинированном металлоостеосинтезе - в 6,7$ операций.

Средние сроки возникновения послеоперационных осложнений в зависимости от их характера колебались от 5,6 до 57 дней ( Г = 0,72; tfr = ± 0,02).

У 68 (5,8$) больных диагностированы общие осложнения, из них наиболее часто встречались пневмония (45,6$), плевриты (7,4$) и пролежни (8,8$). У 19,2$ пострадавших было несколько осложнений.

Значительное количество местных и общих осложнений у больных с полигрзшаки следует объяснять не только тяжестью повреждений, но и недостатками методик, погреиностяыр хирургической техники, большой травматачноотью операций, дефектами послеопера-

ционного лечения и ухода за больными. Так, открытые методы ос-теосинтеза переломов костей конечностей наносят пострадавшему с политравмой дополнительную агрессию. При компрессионно-дист-ракционном остеосинтезе по Илизарову частота послеоперационных осложнений достигает II,1$, этот метод редко применяется для лечения переломов бедренной костя, особенно у больных с множественной и сочетанной травмой ОДС. Поэтому имеется необходимость в разработке новых аппаратов внеочэгового остеосинтеза.

Нами изучены исходы, ближайшие и отдаленные результаты лечения множественных и сочетанных травм. Выявлена умеренная степень прямой корреляционной связи между исходом стационарного лечения и степени тяжести политравмы (= 0,5; = ± 0,03).

Выписано на амбулаторное лечение 86,5$ и па работу - 0,1$ пострадавших. Стали инвалидами I группы - 5 человек, П группы -55 человек, Ш группы - 13 человек, всего 6,3$ пострадавших с политравмами, переведены в другое больницы 2,5$.

Летальность составила 4,6$: при сочетанной травме ОДС -14,9$, при множественной - 0,6$. При I степени тяжести повреждений летальность составила 0,3$, при П - 0,9$, при Ш - 19,5$, при IУ - 100$. В среднем при полигрзвме больные находились на стационарном лечении 26,6 дня, в том числе при I степени тяжести политравмы - 20,8+0,8 дня, при П - 31,6+3,1 дня, при Ш -44,7+3,6 дня и при 1У степени тяжести - 4,7±1,1 дня.

Основными причинами смерти пострадавших послужили тяжелая черепно-мозговая травма (62,9$), шок (14,8$), острая сердечнососудистая и дыхательная недостаточность (16,6$), тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия и острая почечная недостаточность по 1,9$ случаев.

Отдаленные результаты лечения через 5 лет после травмы прослежены у 232 (19,9$) пострадавших. Установлено, что 45,7$ из них работают на прежней работе, 34,1$ переменили работу по причинам, не связанным с травмой или не работают, 6,9$ переменила работу из-за травмы, 13,3$ больных стали инвалидами.

Таким образом, значительное число (Зольных с политравмой, длительные сроки их стационарного лечения, дефекты диагностики и лечения на госпитальном этапе приводят к мысли о целесообразности организации специализированного отделения в г.Архангельске для больных с множественной и оочетанной травмой ОДС.

Исхода из фактического использования коек этими больными, мы рзссчитали, что в г.Архангельске можно открыть специализированное отделение на 45 коек, размещенное на базе крупной многопрофильной (областной) больницы. Определены также необходимые для работы отделения потребности в оснащении, оборудовании.снабжении медикаментами, инфузионнюи средствами и т.д.

Для повышения эффективности лечения переломов при политравмах, с учетом некоторих недостатков сгощевого чрескостного осте-осинтеза нами разработано и внедрено в клиническую практику устройство для репозиции и фиксации отломков костей (A.c. 1454429), которое по своему конструктивному исполнению относится к стержневым аппаратам внешней односторонней фиксации.

Устройство cocí опт из двух разъемных планок, соединенных посредством одноосевого шарнира, причем планки имеют возможность дозированного продольного перемещения относительно друг друга посредством резьбовой штанги. Одна из планок, устанавливающаяся на дистальном фрагменте, снабжена репозиционным узлом с ползунами, в которые вставляются резьбовые шарнирные стержни диаметром 5 мм. С использованием данного устройства оперировано 10 больных а множественной и сочетзнной травмой ОДС. Производился остеосин-тез бедренной кости стержневым аппаратом. Остеосинтез производится закрытым способом. Под общим обезболиванием стержневой аппарат устанавливается но наружной поверхности бедра с наименьшим массивом мягких ткаьей. Исключается проведение стержней на заднюю и внутреннюю поверхность бедра, что предупреждает поврежде-¡ше кровеносных сосудов и нервов, способствует профилактике инфекционных осложнений, облегчается уход за пострадавшим, создаются возможности выполнения при необходимости последующих оперативных вмешательств.

13 каждой из отломков бодренной кости вводится не менее 3-х резьбошх стержней. Средние сроки выполнения операции 20-30 минут. Репозицию передома производим одномоментно, на операционном столе, или постепенно, с учетом общего состояния пострадавшего, дозированную нагрузку на поврежденную конечность разрешаем сразу .не после окончательной репозиции перелома и стабилизации стержневого аппарата. Одновременно обращаем внимание на мероприятия но профилактике контракту!) п смежных суставах конечности (Jli'K, г'иоспт).

I'.1

Переломы бодренной кости были крупноосколъчатьши, фрагментарными, косыми и поперечными со значительным смещением отломков. У четверых больных били открытие переломи бедра 1Б-НБ тип-). У всех оперированных больных достигнута полная консолидация переломов бедренной кости в сроки от 4 до 8 месяцев. Из осложнений лишь в одном случае был перелом резьбового стержня, который па исход лечения больного не повлиял.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ объективной оценки регенерата костной ткани, основанный на измерении разницы ком ой температуры в симметричных биологически активных точках (БА.Т) на здоровой и поврежденной конечностях, на туловище, то есть регистрации количественной зависимости между интенсивностью физиологического процесса в костной ткани (регенерата) и температурой в связанной с ней ЕЛТ. Пагли установлено,что у больных со сросшимися перелома;.«! длинных трубчатых костей минимальная разница температур в симметричных БАТ 1УШ, 27 УШ, 23УЛ, II У11 составляют не более 0,49°-+0,11° и в точках EAT различных каналов в проекции перелома - не более U,23°+0,05°.

Измерение температуры коки в ЕЛТ производили цифровым вольтметром (ф,266) с термопарой у 16 больных с переломом длинных трубчатых костей.

Таким образом, проведенное исследование показывает необходимость в совершенствовании организация специализированной помощи пострадавшим с множественной и сочстанной травмой ОДС в областном центре Северного региона.

BLSBOjiJi И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Б структуре госпитализации по поводу травм в г.Архангельске множественные и сочеташше повреждения составляют 12,9? и отличаются значительной тяжестью последствий: выход на инвалидность достигает 6,9?, летальность - 4,6?.

2. Организация специализированной помощи пострадавшим с поли трав;.! ой страдает существенными дефектами: многоэтапность эвакуации - у 4,4?, дефекты диагностики на догоспитальном этапе - у 17,7?, ни госпитальном - у 6,5? больных; выявлены недостатки в оказании медицинской помощи на всех этапах лечения и. в медицинских учреждениях разных уровней.

3. Для улучшения специализированной помощи пострадавшим с поли Tjxm :ой на догоспитальном этапе рекомендована организация в

г.Архангельске травматологической бригады скорой помощи.

4. Для улучшения специализированной помощи госпитализированным больным с множественной и сочетанной травмой определена потребность в стационарной помощи для этого контингента пострадавших - 45 коек и рекомендована организация специализированного отделения политравмы на базе областной клинической больницы.

5. Предложенный стержневой аппарат внешней фиксации позволяет существенно улучшить результаты лечения пострадавших с переломами длинных трубчатых костей яри политравме.

6. Разработанный в ходе исследования Способ оценки регенерата костной ткани позволяет улучшить традиционные клинические и рентгенологические метода контроля за сращением переломов.

СПИСОК РАБОТ, 0ПУЕЛШШВАШШ1 ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Автодорошшй травматизм по материалом Архангельской областной многопрофильной больницы/Актуальные аспекты дорожно-транспортного и производственного травматизма. - Л., 1982. - С.30-33 (Соавт.: Сидорелков О.К"., Медведев Г.М,).

2. Особенности дорожно-транспортного травматизма на Севере по материалам областной многопрофильной больницы г.Архангельска // Медико-биологические проблемы развития Европейского Севера. -Архангельск, 1983. - С.88-90.

3. Смертность и летальность от травм, несчастных случаев и отравлений в г.Арханп льске и меры по их сокращению // Смертность

и летальность при травмах.- Л.,1984.- С.35-39 (Соавт.: Сидореи-ков O.K., Дусь O.A., Клепикова P.A., Медведев Г.М. и другие).

4. Лечение последствий открытых переломов данных трубчатых кос-тей//Лечсние открытых переломов костей и их последствий.- М., 1985. - С.159-163 (Соавт.: Сидоренков О.К,, Медведев Г.М.).

5. Выбор метода лечения и технические решения операций при диафи-зарных переломах трубчатых костей // Травматизм, ортопедические заболевания и их лечение в условиях Севера. - Архангельск, 1988. - С.67-70.

6. Характеристика производственной транш у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в г.Архангельске // Травматизм, ортопедические заболевания и их лечение в условиях Севера. - Архангельск, I9B8. - С.71-75.

7. Опыт лечения больных с сочетанной травмой опорно-двигательного огшарата в условиях областного центра Северо—Заподиого региона

РСФСР // У Бессоюзный съезд травматологов-ортопедов: Тезисы докладов.- М., 1988, часть I. - C.II6-II7. (Соавт.: Сидорен-ков O.K.).

8. Авторское свидетельство 31454429 СССР. Устройство для репозиции и фиксации фрагментов костя / Матвеев Р.П.

9. Лечение переломов бедренной коота стержневым аппаратом внешней фиксации // Актуальные вопросы лечения травм и ортопедических заболеваний. - Петрозаводск, 1989. - С.44-45 (Соавт.: Обухов D.M.).

10 i Устройство для репозиции и фиксации отломков кости // Закрытые переломы длинных трубчатых костей.- Л., 1989,- С.43-46.

II. Лечение переломов бедра при множественной и сочетанной травме // У Всеросс. съезд травматологов-ортопедов: Тезисы докладов. -Ярославль, 1990, часть I. - С. 263-264 (Соавт.'.'Сидоре нков O.KJ.

Подписано к печати 11.10.91 г. ■ Формат бумаги 60 х 90 I/I6. Печ.л. 1,4. Уч.-изд.л,0,94. Гирая 150. Заказ № 392. Беоплатно

I6306I, г.Архангельск, наб.ш.Ленина, 112 Ротапринт ЦИДОМОДА